Mémoire portant sur les hallucinations dans les démences.
HALLUCINATION DANS LES DEMENCES. QUEL TRAITEMENT ?
Sommaire
- Introduction. 2
- Situation d’appel : Cas clinique de Mme M.. 3
- Présentation du patient 3
- Mode de vie. 3
- Antécédents. 3
- Diagnostic. 3
- Prise en charge. 4
- Cadre pratique : 6
- Questionnaire experts. 6
- Questionnaire acteur de terrain. 6
- Discussion autour de la banque de données bibliographiques. 9
- Les pathologies psychiatriques chez la personne âgée. 9
- Dépression : 9
- Suicide et comportements préjudiciables. 9
- Névrose d’angoisse. 9
- Paranoïa. 10
- Mécanismes de défenses chez les personnes âgées. 10
- Prise en charge de la démence : efficacité de la prise en charge pluridisciplinaire. 10
- A domicile. 10
- En institution. 11
- Prise en charge. 12
- Analyse de l’article : 14
« Symptômes comportementaux et psychologiques des démences : aspects cliniques ». 14
VIII. Conclusion et perspectives. 17
I. Introduction
Mme M. souffre de troubles de comportement accompagnés d’hallucinations à prédominance visuelle.
L’hallucination peut être définie comme une mauvaise perception visuelle dont le caractère irréel du sujet/objet observé n’est pas distinct. Il s’agit généralement de confusions et/ou de déformations d’objets inertes ou animés[1].
Symptôme caractéristique de la démence, notamment la démence à corps de Lewy, les études montrent que 25% des patients atteints de démence souffrent également d’hallucinations. Il apparaît en outre qu’il existe une corrélation entre l’installation de dépression et l’apparition des hallucinations qui constitue la première cause d’admission en institution.
Il est alors intéressant de voir comment a été effectué la prise en charge de Mme M tout en faisant un état bibliographique des pathologies psychiatriques de la personne âgée afin de pouvoir spéculer sur le traitement de l’hallucination dans les démences suite à l’entretien effectué avec un acteur sur le terrain et l’analyse d’article.
II. Situation d’appel : Cas clinique de Mme M
A. Présentation du patient
Mme M. âgée de 77ans, célibataire et sans enfants souffre d’une démence de type Alzheimer. Elle a été adressée dans un service de médecine gériatrique par son médecin traitant suite à des troubles de comportement et des hallucinations à prédominance visuelle.
Subséquemment à l’introduction de l’inhibiteur d’Acétylcholinestérase (Exelon) en hôpital de jour gériatrique, les troubles du comportement ont été majorés.
B. Mode de vie
Etant célibataire et sans enfants, la patiente vit seule avec son frère dans leur ferme.
Mme M. a été adressée par son médecin traitant à l’hôpital de jour gériatrique le 05 Juillet 2013 pour troubles psycho-comportementaux à types d’idées délirantes, d’hallucinations ainsi que de déambulations diurnes et nocturnes.
C. Antécédents
Les antécédents médicaux de la patiente sont :
- hypertension artérielle
- diabète insulinodépendant
- BPCO
- démence de type Alzheimer
- cholécystectomie
- cure de canal carpien
Actuellement, sont traitement comporte du :
- Stagid 700mg à prendre 3 fois par jour
- Bisoprolol à raison de 10mg par jour
- Hyperium à 1m par jour
- Lansoprazole pour une dose de 15mg par jour
- 2 bouffées de Seretide par jour
- 1 comprimé de Stilnox au coucher
D. Diagnostic
Après l’interrogatoire de la famille et vu ses antécédents, la patiente Mme M.ne présente pas d’ancien antécédent d’ordre psychiatrique.
Par ailleurs, l’état nutritionnel de la patiente est correct.
L’évaluation cognitive verbale de la patiente Mme M. montrait :
- un MMS à 19 sur 3
- une orientation à 7 sur 10
- un rappel immédiat à 3 sur 3
- un rappel différé à 1 sur 3
- attention et calcul 0 sur 5 (simple niveau intellectuel)
- épreuve de langage 8 sur 8
A la fin de la consultation, le gériatre a conclu alors un syndrome dysexécutif qui peut correspondre à une atteinte cérébro-vasculaire (nécessite une confrontation par imagerie) sans trouble mnésique franc.
La présence d’hallucination suppose une maladie à corps de Lewy, sans symptomatologie extrapyramidale évident.
E. Prise en charge
Compte tenu des troubles du comportement de Mme M., le Gériatre a proposé d’initier un inhibiteur de l’Acétylcholinestérase.
Quelques temps après, les troubles du comportement se sont majorés, rendant le maintien à domicile difficile voire dangereux.
C’est ainsi que le 09 Septembre 2013, la patiente a été transférée dans un service de Médecine Gériatrique pour adaptation thérapeutique.
Les constantes hémodynamiques de la patiente sont normales. De pus, Mme M. est calme et se laisse examiner.
Un trouble ménisque modéré et une désorientation temporelle ont été diagnostiqués.
L’examen neurologique ne montre pas de signe cérébelleux ni extrapyramidal et les paires crâniennes sont intègres.
L’examen cardio-pulmonaire ne montre pas de particularité
Bien que la patiente soit calme, tous les traitements susceptibles d’entraîner des troubles du comportement et une agitation ont été arrêtés, à savoir l’Exelon et le Stilnox.
La nuit suivant son entrée, des hallucinations visuelles et auditives sont apparues. En effet, Mme M. pense voir des chevaux dans la chambre et entendre sa mère demander de l’aide à l’étage en-dessous.
L’interne de garde a alors prescrit 2 ampoules de Tiapridal en injection intramusculaire de même qu’une contention.
Un traitement par Leponex de 12,5mg a également été initié en association avec du Seresta à faible dose, le traitement semble efficace.
Alors que sa sortie était organisée, le bilan biologique de contrôle a montré une diminution significative de son taux de globules blancs (4500 à l’entrée contre 3000 quinze jours plus tard).
La sortie a donc été reportée et le Leponex arrêté pour être remplacer par du Zyprexa 5mg le soir.
Malheureusement, dès l’arrêt du Leponex, les hallucinations sont réapparues, plus intenses que d’habitude.
Les neuroleptiques habituels (Tiapridal) et les benzodiazépines (Valium) sont bien supportés mais n’ont pas beaucoup d’effets.
La patiente est alors devenue intenable, déambulant toute la journée et la nuit.
De plus, Mme M. a maigri de façon significative avec une perte d’environ 4 kilos en trois semaines.
Le psychiatre a alors été consulté, ce dernier a préconisé de maintenir, en association avec un Benzodiazépine (Valium), le Zyprexa à une dose un peu plus élevée, soit 7,5mg.
En l’absence d’amélioration, l’instauration d’un Thymorégulateur type Depakote est effectuée.
Mme M. continue à avoir des hallucinations en permanence.
Une semaine plus tard, des tremblements et une hypersudation sont apparus sans trouble de conscience, faisant suspecter un syndrome malin du Neuroleptique.
Immédiatement, le traitement Neuroleptique a alors été arrêté pendant 3jours.
III. Problématique
Un service de gériatrie se doit d’apporter des soins rapides et efficaces dans la prise en charge personnalisée des personnes âgées qui présentent une pathologie aigue. Généralement, cette prise en charge est à la fois globale et pluridisciplinaire afin de répondre au mieux aux attentes des patients tant au niveau qualité de soins, que de projet de vie.
En moyenne, la durée du séjour est de 10 jours et est fonction des problèmes rencontrés.
Toutefois, il s’avère que des problèmes sont rencontrés tel :
- Des interrogatoires et examens cliniques non contributifs à la démence des patients atteints de troubles psychos comportementales.
- Prise en charge non personnalisée et mal adaptée suite au manque d’informations et de ressources humaines qui entraînent l’isolement des malades
- Les antécédents psychiatriques des patients sont rarement pris en compte de même que les antécédents médicaux : l’absence de suivi médical conjointement au changement de médecin peut expliquer cela.
- L’absence de diagnostic précis
Dans l’exemple du cas clinique de cette étude, le malade a été adressé au service par un médecin remplaçant un vendredi soir pour troubles du comportement accompagné de déambulation, hallucination et d’insomnie. Le courrier d’adresse fait référence à une suspicion de démence à corps de Lewy avec :
- scanner sans atteinte cérébrale
- bilan biologique correct
- introduction de neuroleptique dans le traitement
Le traitement non adapté au cas de la patiente a ainsi provoqué une dégradation importante de son état clinique notamment sa fonction cognitive en affectant grandement son autonomie. Son hospitalisation devant par conséquence être prolongée, la patiente a été transférer dans un service de gérontopsychiatrie.
Il est alors essentiel de pouvoir poser un diagnostic de certitude par élimination des autres causes des troubles de comportement et en tenant compte du :
- a) syndrome confusionnel par atteinte somatique (douleurs, constipation, infections, désaffération sensorielle, troubles ioniques, atteinte neurologiques …)
- b) iatrogénie (antécédents médicamenteux, effets secondaires et toxicité…)
- c) pathologies psychiatriques (démences, dépression, anxiété, psychoses …)
De ce fait, il est systématique de mettre en place une prise en charge pluridisciplinaire avec traitement médicamenteux ou non. De surcroît, une évaluation de l’efficacité du traitement et des soins, au-delà de quelques jours, permet de réajuster la prise en charge ou une éventuelle réorientation vers un établissement plus adapté.
IV. Cadre pratique :
A. Questionnaire experts
B. Questionnaire acteur de terrain
L’entretien avec un acteur de terrain a été effectué avec la collaboration du Docteur Fromentin du Service de Gérontopsychiatrie de l’ESPM de Gourmelun sis à Quimper.
- En dehors des problèmes somatiques, l’angoisse et la dépression sont souvent à l’origine des troubles du comportement des personnes âgées démentes. Prescrivez-vous de façon particulière les traitements antidépresseurs?
Aucune règle particulière n’est appliquée, tout dépend de l’état général et de la symptomatologie du patient.
En cas de dépression mélancolique, la sertraline ou l’anafranil sont souvent utilisés.
Le deroxat ou l’effexor sont prescrits lors d’angoisse généralisée ou encore de dépression hostile.
Pour la dépression délirante l’effexor est aussi utilisé pour son effet plus ou moins neuroleptique.
- Une recommandation particulière doit-elle s’appliquer quant à la durée du traitement antidépresseur?
La recommandation habituelle est à suivre tout en maintenant une surveillance de l’état des personnes âgées qui est réellement importante afin de suivre l’évolution de la dépression et d’adapter le traitement.
Toutefois, en cas d’association avec un neuroleptique, il est conseillé de diminuer progressivement l’antidépresseur afin de rechercher la dose minimale efficace. De plus, l’association de neuroleptique avec certains antidépresseurs est contre-indiquée. Il est alors fortement recommandé de vérifier l’absence de contre indication lors de la prescription.
- Le traitement antidépresseur doit-il être suspendu lors d’hospitalisation avec insuffisance rénale aigue ou d’hyponatrémie ?
L’hyponatrémie secondaire au traitement antidépresseur s’installe souvent dans les 3 premières semaines du traitement d’où l’importance des surveillances biologiques.
En cas d’insuffisance rénale ou d’atteinte hépatique, le traitement antidépresseur doit être arrêté soit définitivement soit ponctuellement en attendant la reprise fonctionnelle des organes atteints.
La réévaluation de l’état du patient doit aussi être systématique lors de l’hospitalisation.
Il est essentiel avant tout arrêt définitif du traitement antidépresseur de se renseigner auprès de la famille ou encore du médecin traitant.
- Après plusieurs essais de classes thérapeutiques en cas de dépression persistante, vers quelle alternative doit se tourner le médecin traitant à part l’hospitalisation dans un service de médecine ou un court séjour gériatrique ?
L’effet d’un antidépresseur n’est ressenti qu’au bout de 2 à 3 semaines (en moyenne) alors que la durée moyenne d’un séjour est de 10 jours environ avec 2 vacations d’un psychiatre de liaison et 4 vacations hebdomadaire de psychologue. Le temps et les moyens ne permettent donc pas la prise en charge de la dépression persistante sauf pour le traitement des problèmes somatiques associés.
Le centre médico-psychiatrie (CMP) peut prendre en charge les personnes âgées souffrant de dépression persistante, qui après évaluation seront orientées vers un service adapté lors de l’impossibilité du maintien de la prise en charge à domicile.
De surcroît, il existe un CMP de secteur dont le rôle consiste en l’évaluation, la prise en charge, le suivi ainsi que l’orientation du patient vers un service adapté.
D’ailleurs, en patient dépressif n’a rien à faire en service de médecine aiguë où l’activité est intense et produit beaucoup de bruits qui sont sources de stress et d’angoisse.
- Que pense-vous de la sismothérapie chez les personnes âgées atteintes de dépression?
Compte tenu du fait que le recours à la sismothérapie n’a pas encore été effectué au sein du service de gérontopsychiatrie depuis son arrivée, le Dr Fromentin n’a émis aucun avis.
- L’antidépresseur tricyclique n’est pas recommandé chez les sujets âgés, pourtant vous en prescrivez toujours.
Effectivement, l’antidépresseur tricyclique n’est pas prescrit en première ni en deuxième intention. Son recours n’est réalisé qu’après échec de plusieurs antidépresseurs, c’est le cas ici des 02 personnes dans le service qui sont actuellement sous anafranil. Le traitement via un antidépresseur cyclique constitue en quelque sorte le traitement de la dernière chance.
Aucun problème n’a été rencontré à ce jour, d’ailleurs les personnes qui en ont bénéficiés semblent aller mieux.
Toutefois, avant la prescription, quelques règles sont à suivre, à savoir :
– consultation cardiologique, si le cardiologue émet des réserves, l’antidépresseur n’est pas prescrit.
– surveillance maximale le premier mois du traitement (durée moyenne de séjour étant d’environ 30 jours)
– commencer à faible dose (25mg) et augmenter progressivement si nécessaire
Le cas de Mme H. illustre bien le traitement à base d’antidépresseur tricyclique :
Mme H est âgée de 85 ans et est admise ici il y a 6 semaines pour dépression sévère avec symptôme psychotique congruent à l’humeur. En effet, Mme H. ne sortait plus de chez elles depuis 4 ans : elle était dans l’incapacité de marcher et provoquait par conséquence l’épuisement de l’aidant principal.
Au bout de 4 semaines de traitement par l’anafranil à une dose de 25mg, Mme H est devenue une autre personne malgré la présence de petits éléments dépressifs dans son discours. En effet, Mme H. a un Mini Mental State Examination (MMS) de 27/30 et un périmètre de marche 10m. Son retour à domicile est par ailleurs envisagé à moyen terme.
- Dans la démence à Corps de Lewy et la maladie de Parkinson, vous-est-il déjà arrivé de prescrire des neuroleptiques autres que les neuroleptiques atypiques comme zyprexa ou leponex ?
Le recours au rispredal est nécessaire dès fois.
En cas d’hallucination, si les troubles ne mettent pas en danger la vie du patient(e) et celle de son entourage, aucun traitement n’est prescrit. D’ailleurs, le traitement médicamenteux ne résout pas tout.
En outre, la prescription de neuroleptique chez les sujets âgés se base principalement sur le rapport bénéfice risque. En effet, les sujets âgés tolèrent mal les neuroleptiques : 02 accidents sont d’ailleurs survenus dans le service avec du leponex à petite dose (1/4 de comprimé de 25mg).
Il est essentiel d’informer systématiquement la famille sur les risques encourus par tel traitement avant la prescription. De surcroît, il est important de fixer ses objectifs thérapeutiques avec la famille et les soignants en cas de trouble psycho comportementaux.
V. Discussion autour de la banque de données bibliographiques
Les recherches ont été effectuées de prime abord sur GOOGLE (Annexe II) avec les mots clés tels que : hallucination, démence, hallucination et démence, troubles psychiatriques chez les personnes âgées. De cette rechercher avec GOOGLE, certains articles intéressants sous pdf ont été trouvés à savoir : « Troubles psycho-comportementaux de la démence » qui est issu de la faculté de Médecine de Rennes et écrit par ou encore, « La démence à corps de Lewy » qui correspond au cas clinique de cette étude et issu du site du www.chupps.jussieu.fr.
Par ailleurs, pour avoir les bases se rapportant au thème, l’utilisation de la plate forme Learneo a été nécessaire.
Ensuite, afin d’entrer dans les détails notamment les aspects scientifiques du thème, PUBMED (Annexe III) et les Bibliothèques de l’Université Libre de Bruxelles (Annexe IV) ont été abordée en triant les résultats par pertinence en termes de date : les moins de 5ans de préférence, et d’articles scientifiques ou encore de publications scientifiques y compris à comité de lecture et avec texte intégral libre d’accès.
Enfin, Google Scholar (Annexe V) a été requis pour avoir plus de livres et autres articles PDF concernant le sujet, bien évidemment les paramètres de recherches restent les mêmes avec recherches par mots-clés et par date la plus récente. Si certains articles intéressants ne sont pas disponibles sur Google Scholar, la recherche peut être effectuée de manière complémentaire sur PubMed et autres.
A. Les pathologies psychiatriques chez la personne âgée
Avec les progrès de la médecine, l’espérance de vie est rallongée entraînant l’émergence de nouvelles pathologies causées principalement par le vieillissement que ce soit au niveau physique que psychique.
1. Dépression :
La dépression affecte généralement les personnes âgées tant chez les hommes que chez la femme. Caractérisée par un sentiment de dépréciation et de baisse d’estime de soi ainsi qu’une angoisse liée au futur, la dépression peut aussi s’accompagner d’anorexie, d’insomnie et de constipation …
2. Suicide et comportements préjudiciables.
Facteur non négligeable en cas de troubles psychiques, le pourcentage de suicide s’accroît avec l’âge. En effet, de nombreuses causes peuvent induire voire même exacerber les crises suicidaires chez la personne âgées à savoir : la retraite incluant indirectement ou non l’insécurité au niveau financier, le sentiment d’être rejeter et isoler lors de l’entrée en institution, réaction face à la découverte d’une physiopathologie ou maladie mentale qui va limiter voire restreindre et porter atteinte à son actuel qualité de vie.
3. Névrose d’angoisse
Encore appelée hypocondrie, la névrose d’angoisse traduit une certaine forme d’anxiété pathologique envers la santé qui prend des proportions excessives et se manifeste par une détresse psychologique conséquence de pensées négatives tant intrusives qu’angoissantes. En effet, dans l’hypocondrie, les pensées angoissantes de la personne âgée se portent principalement sur une ou des parties de son corps qu’elle croit malade ou blessée. Certaines études portent à croire que la maladie servirait juste de justificatif pour montrer un certain besoin de dépendance.
4. Paranoïa
Sentiment perçu comme nocif et préjudiciable éprouvé à l’envers de personnes ou de forces extérieures, la paranoïa peut engendrer un état grave qui se traduit par l’impression du patient d’être attaqué par des inconnus, des forces étranges.
Il a été constaté que plus la personne vieillit, plus la paranoïa de par l’augmentation des réactions paranoïaques est exacerbée. Cette majoration des effets pourraient s’expliquer par la fréquence des troubles de la perception, notamment de la surdité associée à un déficit visuel chez les personnes âgées.
5. Mécanismes de défenses chez les personnes âgées
Mécanismes dits d’adaptation qui s’apparentent à des réflexes, les mécanismes de défense peuvent se traduire par des automatismes inconscients qui sont libérés par des sentiments intérieurs.
Sept types de mécanismes de défenses sont alors constatés, à savoir :
- Projection
- Fixation
- Régression
- Déplacement
- Contre phobiques
- Idéalisation
- Mémoire sélective
B. Prise en charge de la démence : efficacité de la prise en charge pluridisciplinaire
La prise en charge d’un patient atteint de démence commence par l’entourage ou les personnes proches du malade. Effectivement, les proches peuvent manifester un refus de la maladie comme une sorte de déni. Il est alors essentiel que l’entourage consulte afin de pouvoir établir un diagnostic de la maladie. De plus, cela permet de justifier et d’adapter le traitement via la communication.
La prise en charge peut s’effectuer à domicile ou dans un établissement spécialisé selon la gravité de la maladie.
1. A domicile
Le but de la prise en charge à domicile réside dans l’aide du patient par la prise en charge des symptômes notamment somatiques associés à la démence, dont particulièrement la dépression.
En parallèle, il est requis à l’entourage une certaine limite de tolérance face aux troubles du comportement de la personne âgée qui peuvent survenir et agir en conséquence c’est-à-dire sans agressivité ni violence face aux éventuels problèmes qui peuvent survenir.
Le grand défi dans la prise en charge à domicile réside aussi dans le maintien de l’autonomie du patient. Inévitablement, les moments de toilette doivent être adaptés et organisés de manière à ne pas dérouter le patient tant au niveau spatial que temporel. Cela, outre la sécurisation de toute chambre de l’habitat : cuisine, salle de bain qui pourrait s’avérer dangereux pour le patient.
La vie sociale représente également un facteur non négligeable dans la prise en charge de la démence.
De ce fait, il est important que la famille soit informée de la maladie et des éventuelles difficultés qui peuvent survenir. De plus, il est essentiel que la famille sache où s’adresser lorsque le maintien à domicile devient impossible.
En outre, préparer la famille à l’inéluctable dégradation de l’état du patient constitue une obligation vu que dans cette maladie, le patient va perdre progressivement ses facultés et l’essentiel consiste à maintenir son autonomie. En fait, il s’agit de prendre en compte et de prioriser le côté affectif en apportant du bien-être à la personne souffrant de démence.
2. En institution
Dans toute prise en charge de démence, l’objectif consiste à maintenir le patient à une certaine autonomie. En institution, la présence d’une équipe pluridisciplinaire favorise grandement cette autonomie tout en personnalisant la prise en charge.
a) Différentes techniques et approches thérapeutiques
- Orientation par la réalité :
Cette approche consiste à amener le patient à la réalité durant les repas ou autres afin que le patient puisse avoir des repères.
- Thérapies comportementales :
La communication étant primordiale dans la prise en charge, les thérapies comportementales consistent à faciliter l’échange via la verbalisation quand cela est encore possible ou le geste : communication non verbale. Cette technique est couramment utilisée vu l’importance du côté émotionnel.
- Thérapies cognitives
- Stimulations
- Psychothérapie
Figure 01 : Investissement dans la prise en charge de la démence
3. Prise en charge
Après l’établissement du diagnostic de certitude de la démence, sa prise en charge doit tenir obligatoirement compte de l’évolution naturelle de la maladie dont la symptomatologie comme illustrée dans les figures 3 et 4[2].
Figure 02 : Evolution naturelle de la démence
Figure 02 : Evolution de la symptomatologie-1
Figure 03 : Evolution de la symptomatologie-2
VI. Analyse de l’article :
« Symptômes comportementaux et psychologiques des démences : aspects cliniques »
V. Camus , L. Zawadzki N. Peru , K. Mondon , C. Hommet , P. Gaillard. Annales Médico-Psychologiques 167 (2009) 201–205.
S’apparentant aux symptômes non cognitifs de l’Alzheimer, les symptômes comportementaux et psychologiques des démences (SCPD) sont difficiles à maîtriser. De ce fait, l’échelle standardisée d’évaluation des SCPD a été admise comme outil de référence dans la réalisation de l’inventaire neuropsychiatrique et dont les résultats montrent 4 types cliniques comportementaux stables quelles que soient l’origine de la pathologie démentielle et son stade. Ces facteurs sont : l’hyperactivité, la psychose, l’affectivité et l’apathie.
La maladie d’Alzheimer, notamment les syndromes qui y sont associés intéressent de plus en plus les chercheurs et professionnels de la santé mentale compte tenu de l’évolution des connaissances et la nouvelle approche pluridisciplinaire dans le diagnostic et la prise en charge de la maladie, particulièrement les phases principales. Effectivement, la psychiatrie ne se limite plus comme étant la dernière alternative dans la prise en charge de la maladie lorsqu’il devient impossible de garder le patient à domicile, elle apporte son aide dès le diagnostic qu’il soit précoce ou différentiel mais surtout durant les soins dans le traitement des symptômes qui s’y apparentent tant au niveau fonctionnel que comportemental. Il est en effet essentiel de prévenir et de prendre en charge l’éventuel découragement des proches et la morbidité psychiatrique subséquente. Ainsi, l’intervention de la psychiatrie se fonde surtout outre le diagnostic, dans la caractérisation de la maladie et le traitement des symptômes non cognitifs à savoir l’affectif et le comportemental.
Le concept de symptômes comportementaux et psychologiques des démences plus connu sous le sigle SCPD remonte aux années 1980 suite aux diverses publications portant sur l’impact de ces symptômes sur les proches qui s’occupent de patient atteint particulièrement de pathologie psychiatrique chronique. Inévitablement, les comportements du patient déteignent tant au niveau social que physiologique[3][4][5]. C’est ainsi que deux initiatives ont été entreprises par l’association internationale de psychogériatrie (International Psychogeriatric Association [IPA]) qui met en place la notion de « symptômes psychologiques et comportementaux » plus connu sous le terme de Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)[6]. D’une part, il s’agit de spécifier les symptômes psychologiques qui sont subjectifs au patient (anxiété, dépression, hallucinations, troubles du sommeil …) et ceux issus de l’observation directe du patient (problème d’équilibre, agressivité, fugues …). Et, la mise en place d’évaluation standardisée des symptômes associés à la démence d’autre part. Bien que certains outils (validés en français), ne tiennent compte que soit de l’ordre comportemental ou de l’ordre affectif tels que la Cornell Scale fors Depression in Dementia ou encore la Dementia Mood Assessment Scale[7], le choix semble se fixer à l’outil pluridimensionnel que représente l’Inventaire Neuropsychiatrique (NPI)[8][9].
L’European Alzheimer’s Disease Consortium [EADC] regroupe une équipe multidisciplinaire qui est composée de centres experts dans le diagnostic et la prise en charge de la maladie d’Alzheimer en Europe. Le consortium se penche particulièrement sur les symptômes comportementaux et psychologiques des démences. En se basant sur les scores de l’échelle de l’Inventaire NeuroPsychiatrique (NPI), il a été mis en évidence que les symptômes les plus fréquents sont l’apathie, l’anxiété, la dépression, l’irritabilité, l’agitation, les comportements moteurs aberrants, les troubles de l’appétit et du sommeil et les symptômes psychotiques dont le délire et les hallucinations[10]. Ces symptômes sont alors regroupés en facteur « hyperactivité´», facteur «symptômes psychotiques », facteur « affectivité» et facteur «apathie»[11] afin de mieux cibler les traitements. Il est à noter que ce sont les mêmes symptômes ou presque qui se retrouvent chez les patients souffrant de la maladie d’Alzheimer, de démence vasculaire et de démence à corps de Lewy[12].
De surcroît, les impacts de ces symptômes sur la qualité de vie du patient sont aussi évalués[13] afin d’établir le profil comportemental du patient et d’ajuster ou rectifier le traitement au fur et à mesure de l’évaluation de l’efficacité étant donné l’existence de corrélation directe entre le profil clinique comportemental et la qualité de vie du patient atteint de la maladie d’Alzheimer[14].
Ainsi, il est essentiel d’adopter une approche transdisciplinaire dans la prise en charge des patients qui sont atteints de la maladie d’Alzheimer et/ou développent des symptômes apparentés. En effet, cette pluridisciplinarité permet d’une part à la compréhension de la maladie et contribue fortement à une meilleure prise en charge de la maladie d’autre part.
VII. Synthèse
Selon un acteur sur le terrain, aucune règle particulière n’est appliquée dans le traitement des symptômes de personne souffrant de démence : tout dépend de l’état général et des symptômes présentés par le patient.
Le cas de la patiente illustre bien le traitement à base d’antidépresseur tricyclique. En effet, outre ses hallucinations, elle présente aussi une dépression sévère avec symptôme psychotique congruent à l’humeur.
La prescription d’antidépresseur pour traiter les troubles somatiques tels l’angoisse et la dépression n’étant pas systématique. Il est essentiel de bien poser le diagnostic et lors de prescription d’antidépresseur suivre la recommandation habituelle en maintenant une surveillance de l’état des personnes âgées qui est réellement importante. Le suivi de l’évolution de la dépression et la réévaluation de l’état du patient étant nécessaire afin d’adapter le traitement.
Généralement, un neuroleptique peut être administré tout en diminuant progressivement l’antidépresseur afin de rechercher la dose minimale efficace, étant donné que certaines associations neuroleptiques-antidépresseurs présentent des contre-indications.
Il est à noter qu’en cas d’hallucination, si les troubles ne mettent pas en danger la vie du patient(e) et celle de son entourage, aucun traitement n’est prescrit. Nécessairement, il est évident que la prise en charge multidisciplinaire tient compte de l’évolution de la symptomatologie de la démence et contribue fortement à une meilleure prise en charge de la maladie.
VIII. Conclusion et perspectives
La prise en charge de la démence, notamment les symptômes l’accompagnant à l’origine des troubles de comportement nécessite l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire et l’établissement d’un diagnostic de certitude avant tout traitement médicamenteux.
Par ailleurs, la dégradation de l’état de la patiente, dans le cadre de cette étude, illustre les difficultés encore rencontrées dans le traitement des démences. Bien que l’objectif de la prise en charge de patient souffrant de troubles psychiatriques repose sur le maintien de l’autonomie de ce dernier, il s’avère nécessaire de procéder et de suivre les approches thérapeutiques adéquates.
De surcroît, tout au long de la maladie, il est essentiel de suivre l’évolution de la symptomatologie en prenant en compte les recommandations habituelles et les avis d’autres spécialistes.
Bref, toute prescription chez les sujets âgés se doit de se baser principalement sur le rapport bénéfice risque.
Le profil comportemental du patient impactant sur sa qualité de vie, un suivi régulier et une évaluation de l’efficacité des traitements administrés sont requis afin d’ajuster le traitement, d’où l’intérêt d’une approche trans et pluridisciplinaire de la démence.
Les démences altérant les fonctions sociocognitives du patient, dans quelle mesure le côté émotionnel pourra-il être préserver ?
IX. Résumé
Mme M. âgée de 77 ans souffre de troubles de comportement accompagnés d’hallucinations à prédominance visuelle dont la présence suppose une maladie à corps de Lewy, sans symptomatologie extrapyramidale évident.
Aucune règle particulière n’est appliquée dans le traitement des symptômes de personne souffrant de démence : tout dépend de l’état général et des symptômes que présentes le patient.
La prescription d’antidépresseur pour traiter les troubles somatiques tels l’angoisse et la dépression n’étant pas systématique. Il est essentiel de bien poser le diagnostic lors de prescription d’antidépresseur et de suivre la recommandation habituelle. De plus, il existe une corrélation entre l’installation de dépression et l’apparition des hallucinations qui constitue la première cause d’admission en institution.
La dégradation de l’état de la patiente illustre les difficultés encore rencontrées dans le traitement des démences. Bien que l’objectif de la prise en charge de patient souffrant de troubles psychiatriques repose sur le maintien de l’autonomie de ce dernier, il s’avère nécessaire de procéder et de suivre les approches thérapeutiques adéquates tout en tenant compte tout au long de la maladie de l’évolution de la symptomatologie.
La prise en charge de la démence, notamment les symptômes l’accompagnant à l’origine des troubles de comportement, nécessite l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire et l’établissement d’un diagnostic de certitude avant tout traitement médicamenteux de même qu’un suivi régulier du profil comportemental du patient.
X. Références bibliographiques
- http://www.franceparkinson.fr/docs/les-hallucinations.php?p=77&id=140
- Pr Pascal COUTURIER. Prise en charge de la Démence de type Alzheimer. Journée EHPAD-ARS du 27 Juin 2012
- Gilleard CJ, Gilleard E, Gledhill K, Whittick J. Caring for the elderly mentally infirm at home: a survey of the supporters. J Epidemiol Commun Health 1984; 38: 319–25.
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- Zawadzki L. Lien entre représentations sociales de la maladie et sentiment de fardeau des aidants familiaux des patients souffrant de la maladie$d’Alzheimer. Thèse de doctorat en médecine, faculté de Médecine: Université François Rabelais de Tours; 2008, 140 p.
XI. Annexes
Annexe I : « Symptômes comportementaux et psychologiques des démences : aspects cliniques »
Camus , L. Zawadzki N. Peru , K. Mondon , C. Hommet , P. Gaillard. Annales Médico-Psychologiques 167 (2009) 201–205.
Annexe II : Capture d’écran pour les recherches sur GOOGLE
Annexe III : Capture d’écran pour les recherches sur PubMed
Annexe IV : Capture d’écran pour les recherches dans les Bibliothèques de l’Université Libre de Bruxelles
Annexe V : Capture d’écran pour les recherches sur GOOGLE SCHOLAR
Annexe VI : Evaluation psychiatrique de la psychose chez la personne âgée
[1] http://www.franceparkinson.fr/docs/les-hallucinations.php?p=77&id=140
[2] Pr Pascal COUTURIER. Prise en charge de la Démence de type Alzheimer. Journée EHPAD-ARS du 27 Juin 2012
[3] Gilleard CJ, Gilleard E, Gledhill K, Whittick J. Caring for the elderly mentally infirm at home: a survey of the supporters. J Epidemiol Commun Health 1984; 38: 319–25.
[4] Sanford JR. Tolerance of debility in elderly dependants by supporters at home: its significance for hospital practice. BMJ 1975; 3(5981):471–3.
[5] Wimo A, Ljunggren G, Winblad B. Costs of dementia and dementia care: a review. Int J Geriat Psychiatry 1997; 12 : 841–56.
[6] Finkel S, Costa e Silva JA, Cohen G, Miller S, Sartorius N. Behavioural and psychological signs and symptoms of dementia: a consensus statement on current knowledge and implications for research and treatment. Int Psychogeriatr 1996;497–500.
[7] Camus V, Schmitt L, Ousset PJ, Micas M. Dépression et démence : contribution a` la validation française de deux échelles de dépression : « Cornell Scale for Depression in Dementia », « Dementia Mood Assessment Scale ». Encéphale 1995;21:201–8.
[8] Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg-Thompson S, Carusi DA, Gornbein J. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994; 44 : 2308–14.
[9] Robert PH, Medecin I, Vincent S, Staccini P, Cattelin F, Goni S. L’inventaire neuropsychiatrique : validation de la version française d’un instrument destiné à évaluer les troubles du comportement chez les sujets déments. Année Gerontol 1998;5:63–87.
[10] Petrovic M, Hurt C, Collins D, Burns A, Camus V, Liperoti R, et al. Clustering of behavioural and psychological symptoms in dementia (BPSD): a European Alzheimer’s disease consortium (EADC) study. Acta Clin Belg 2007;62:426–32.
[11] Aalten P, Verhey FR, Boziki M, Bullock R, Byrne EJ, Camus V, et al. Neuropsychiatric syndromes in dementia. Results from the European Alzheimer Disease Consortium: part I. Dement Geriatr Cogn Disord 2007;24:457–63.
[12] Aalten P, Verhey FR, Boziki M, Brugnolo A, Bullock R, Byrne EJ, et al. Consistency of neuropsychiatric syndromes across dementias: results from the European Alzheimer Disease Consortium. Part II. Dement Geriatr Cogn Disord 2008;25:1–8.
[13] Hurt CS, Robert PH, Byrne EJ, Verhey FR, Camus V, De Deyn PP, et al. Non-pharmaceutical treatments for BPSD: what is really helping? Int Psychogeriatr 2005;17:110 [Abstract].
[14] Zawadzki L. Lien entre représentations sociales de la maladie et sentiment de fardeau des aidants familiaux des patients souffrant de la maladie$d’Alzheimer. Thèse de doctorat en médecine, faculté de Médecine: Université François Rabelais de Tours; 2008, 140 p.
Mémoire de fin d’études de 37 pages.
€24.90