Comment le tabagisme serait-il mieux pris en charge chez un usager polytoxicomane en CSAPA ?

Ayant des sources très lointaines, la toxicomanie fait partie intégrante des dernières décennies. Le nombre de toxicomanes ne cesse d’augmenter et on peut noter une intensification du phénomène au cours des vingt dernières années. Ces personnes, considérées en tant que « patients » quand elles fréquentent les CSAPA, bénéficient de la prise en charge de professionnels qualifiés tels que des médecins, des infirmiers ou encore des éducateurs. L’infirmier a pour principale rôle de prendre en charge les personnes de manière globale. Cependant, force est de constater que le tabagisme n’est que très eu, voire pas pris en charge chez les usagers polytoxicomanes, cela malgré le fait que le tabac figure en tête de liste en tant que cause de mort évitable. C’est ainsi que j’ai choisi de traiter dans ce travail la prise en charge du tabac chez un usager polytoxicomane en CSAPA. Pour cela, j’essaierai de répondre à la question Comment le tabagisme serait-il mieux pris en charge chez un usager polytoxicomane en CSAPA ?

Ce travail s’organise en trois parties. Dans un premier temps, je vais présenter la problématique mettant en évidence l’importance de la prise en charge du tabagisme et aboutissant à ma question de départ. Dans une deuxième partie, je présenterai un cadre conceptuel et dans une troisième partie, je présenterai les résultats d’enquêtes que j’ai menées auprès des professionnels en CSAPA de la Draille et de la région.

Problématique

Comme je l’ai annoncé en introduction, le tabac est peu ou pas pris en charge chez les usagers polytoxicomanes dans les CSAPA. Lors de mes stages pratiques, j’ai eu l’occasion de faire la même observation. Cependant, j’ai pu relever quelques chiffres ahurissants relatifs à l’addiction en tabac et autres produits illicites.

Concernant la consommation de tabac, la France compte quelques 16 millions de fumeurs dont 32% de fumeurs occasionnels (âgés de 15 à 85 ans), 36% d’hommes et 28% de femmes. Pour les personnes âgées de 18 à 34 ans, près de 50% sont des fumeurs. Par ailleurs, le tabac concerne un adolescent sur trois et sa prévalence atteint 55% chez les hommes de 26 à 34 ans, et 46% chez les femmes de 20 à 25 ans[1].

Il me parait aussi intéressant de parler des autres substances illicites au vu des chiffres très élevés relatifs à la consommation. Ainsi, on recense :

– 150 000 consommateurs actifs d’héroïne

– 200 000 consommateurs problématiques de cannabis

– de plus en plus de consommateurs de cocaïne[2]

En France, près de 40 000 cas de cancers par an sont dus à l’addiction aux substances psychoactives. Le plus souvent, le tabac, l’alcool et le cannabis sont les produits psychoactifs les plus consommés.

Face à ces chiffres, je me demande pourquoi le tabagisme reste très peu pris en charge, plus particulièrement auprès des toxicomanes en CSAPA. Comme le tabagisme a des effets néfastes sur la santé, entrainant notamment le cancer et la mort, une meilleure prise en charge pourrait réduire le nombre de morts évitables.

Questionnement

– Pourquoi le tabagisme est-il fréquent chez le fumeur ?

– Dans quelle mesure le tabagisme est-il une source de danger pour le consommateur ?

– Quels sont les effets du tabagisme chez le fumeur ?

– Quelles sont les conséquences graves du tabagisme chez le fumeur ?

Ces questions m’amènent à formuler ma question de départ.

Question de départ

Comment le tabagisme serait-il mieux pris en charge chez un usager polytoxicomane en CSAPA ?

Cadre contextuel

1- Généralités sur les CSAPA

1-1- Création des CSAPA

Le plan gouvernemental 2007-2011 concernant la prise en charge et la prévention des addictions mentionne la création des CSAPA et dont le socle législatif est la loi du 2 janvier 2002. En effet, ce texte a permis l’instauration du plan 2004-2008 sur la lutte contre les drogues licites et illicites.

Les CSAPA ont pour but de permettre aux usagers toxicomanes d’accéder à un véritable dispositif médico-social en addictologie assurant ainsi une prise en charge des conduites addictives et de l’individu dans sa globalité.

1-2- Les missions des CSAPA

« L’accueil, l’information, l’évaluation médicale, psychologique et sociale et l’orientation de la personne concernée ou de son entourage. L’équipe peut également aider au repérage des usages nocifs.

La réduction des risques liés à la consommation ou au comportement en cause

La prise en charge médicale (bilan de santé, sevrage) et psychologique (soutien, psychothérapie individuelle ou familiale, groupes de parole)

La prescription et le suivi de traitements médicamenteux, dont les traitements de substitution aux opiacés,

La prise en charge sociale et éducative, qui comprend l’accès aux droits sociaux et l’aide à l’insertion ou à la réinsertion.

L’accueil des jeunes et de leur entourage dans le cadre de Consultations Jeunes Consommateurs est une mission non obligatoire du CSAPA. Cela est possible dans les locaux ou dans les antennes délocalisées de certains CSAPA »[3].

La plupart des CSAPA sont généralistes mais certains peuvent conserver une spécialisation de leur activité en direction de certains produits ou conduites addictives.

Les centres assurent des soins ambulatoires, et peuvent également gérer des services de soins résidentiels dans un cadre individuel ou collectif tels les réseaux d’appartements thérapeutiques, les centres thérapeutiques résidentiels, les réseaux de famille d’accueil.

Les CSAPA accueillent :

– les personnes confrontées à une addiction à l’alcool, aux drogues illicites

– les personnes atteintes d’une addiction à l’égard de pratiques (sexualité, jeux, anorexie/boulimie etc.)

– l’entourage des personnes atteintes d’addiction : parents, famille, conjoints, amis

2- Le CASPA La Draille

2-1- Création du CSAPA

Le CSAPA La Draille a été créé en 1999 suite à une mission généraliste. Son principal but fut de développer des stratégies appropriées pour aider un public au profil précaire vis-à-vis de la consommation de drogues. L’équipe de la Draille a mené des actions pour un repérage de la population en difficulté : il s’agit du premier travail réalisé lors de la première année. Il a ensuite permis de mener une réflexion plus profonde et de donner par la suite des réponses adéquates au public concerné en considérant comme paramètres essentiels la situation géographique, professionnelle, sociale, structurelle et médicale.

Aujourd’hui, le centre La Draille a pour objectif général d’accueillir toute personne faisant face à une problématique addictive pouvant être liée à la consommation d’une ou de plusieurs substances psycho-actives. Dans le domaine médical en particulier, les actions consistent en l’évaluation de l’état sanitaire de la personne, en la prévention, en la prise en charge de petits soins médicaux, en l’orientation des personnes vers des médecins généralistes ou spécialistes, ou encore vers les dispositifs de soins généralistes ou spécialisés.

2-2- Ses actions et ses spécificités

Concernant les spécificités du CSAPA de La Draille, il convient de distinguer trois axes principaux que je résumerai dans le tableau 1.

	Axe 1	Axe 2	Axe 3
Type de la prestation	Les prestations auprès des usagers	Les actions collectives	Réseau « fil santé Cévennes »
Thème	L’accueil et l’accompagnement des personnes bénéficiaires du RSA		Organisation et animation d’un réseau de professionnels sur le thème de la santé
Actions	– accueil des patients – réduction des risques – traitement de substitution aux opiacés – accompagnement socio-éducatif, médical, infirmier, psychologique et administratif des patients – orientation vers les dispositifs adaptés – information et prévention – service de domiciliation	– information et prévention – formation	– rencontres à thèmes – groupe d’échange des pratiques – logement des jeunes – violences intra-familiales

3- La prise en charge du tabac chez les usagers des CSAPA

3-1- Le tabac et la polytoxicomanie

Le tabac est un consommé de trois manières : fumé, prisé ou chiqué. Mais quelle que soit la forme, la consommation de cette substance est toujours dangereuse, et plus encore quand le consommateur est déjà un toxicomane.

Les traitements de la polytoxicomanie sont pris en charge dans les CSAPA.

3-2- Le tabac et la précarité

L’analyse de la consommation de tabac met en évidence des variations selon l’appartenance sociale des personnes. Des études montrent que le tabagisme est en diminution dans la population générale, alors qu’on a l’effet contraire dans les populations précaires. Les consommateurs dits « précaires » reconnaissent que le tabac est pour eux un besoin, qu’il procure du plaisir et satisfait des besoins (gestion de la solitude, du stress etc.). Beaucoup de fumeurs en situation de précarité connaissent les risques qu’ils encourent et estiment qu’ils ne fumeraient pas « tant que cela ».

Démarche exploratoire

1- Présentation de la population et de la méthodologie choisies

1-1- Présentation de la population

J’ai choisi de mener un entretien auprès des professionnels de la Draille afin de recueillir des réponses pertinentes et dans le but de trouver une réponse à ma problématique.

1-2- Présentation de la méthodologie choisie

J’ai choisi de rédiger un questionnaire afin de laisser aux personnes interrogées suffisamment de temps pour répondre. De plus, convenir d’un rendez-vous pour un entretien individuel m’a été difficile.

Dans mon questionnaire, j’ai choisi des questions formées pour une raison de commodité. En effet, ce type de questionnaire est composé de réponses préétablies. Les personnes interrogées n’ont qu’à cocher les cases. Par ailleurs, il présente de nombreux avantages, entre autres la facilité de la collecte des réponses. De plus, les interviewés peuvent plus facilement exprimer leur réponse et ils peuvent bien réfléchir au pour et au contre de la question. Compte tenu de ces avantages, les questions fermées constituent un outil à privilégier dans les enquêtes.

2- Analyse sur les CSAPA de la région

J’ai choisi de mener une enquête auprès des professionnels des autres CSAPA de la région afin de faire après une analyse comparative des réponses obtenues.

2-1- Informations personnelles sur les personnes interrogées

Cette représentation graphique nous montre que le tiers des personnes interrogées sont des éducateurs. Par ailleurs, il y a autant de médecins que d’IDE. Au vu du nombre des éducateurs, des médecins et des IDE, l’approche sur la dangerosité de la consommation de tabac devrait être primordiale lors de la prise en charge des consommateurs.

2-2- Réponse à la question « abordez-vous la consommation de tabac lors des entretiens avec les usagers polytoxicomanes ? »

74% des répondants ont mentionné qu’ils abordent la consommation de tabac lors des entretiens avec les usagers polytoxicomanes. Ces chiffres pourraient laisser penser que les effets néfastes du tabagisme sont indiqués aux consommateurs polytoxicomanes.

2-3- Formation en tabacologie

Seul un pourcentage assez faible des répondants ont mentionné avoir été formés en tabacologie : 6 médecins, 1 éducateur, 2 IDE et 2 psychologues. Cela pourrait donc expliquer le fait que la question de tabagisme n’est que très peu abordé par les professionnels des CSAPA.

2-4- Possession de supports de prévention et de soins concernant le tabac

32 répondants ont déclaré que les CSAPA dans lesquels ils travaillent possèdent des supports de prévention et de soins contre le tabac. Ce chiffre montre que la sensibilisation des consommateurs n’est pas absente malgré le fait que l’on constate toujours que les polytoxicomanes continuent à consommer du tabac et même si cela est interdit.

Les supports utilisés par les centres sont indiqués dans ce tableau.

Type de support	Nombre de personnes ayant indiqué le support
Flyers, brochures	16
Affiche	1
Test de dépendance	6
Test de CO et spiromètre	1
Dossiers de consultation tabac	3

Selon mon avis, les supports utilisés dans les centres devraient être efficaces et donner de bons résultats pour la sensibilisation des polytoxicomanes quant à leur consommation en tabac. De plus, les supports mentionnés ont l’avantage de donner aux lecteurs l’occasion de lire et de bien réfléchir à ce qui est écrit.

2-5- Existence d’une consultation en tabacologie dans le centre

Les 2/3 des répondants ont déclaré qu’il y a une consultation en tabacologie au sein des centres CSAPA dans lesquels ils travaillent. Malgré l’existence de centres dans lesquels il n’y a pas de consultation, je pense qu’une bonne prise en charge des consommateurs polytoxicomanes devrait avoir lieu.

2-6- Orientation d’un usager polytoxicomane sur une consultation de tabacologie à l’extérieur

La majorité des professionnels des centres CSAPA de la région ont dit ne pas avoir orienté les usagers polytoxicomanes sur une consultation de tabacologie à l’extérieur.

2-7- Efficacité des traitements de substitution à la nicotine selon les personnes interrogées

90% des professionnels de CSAPA de la région pensent que les traitements de substitution à la nicotine sont efficaces. Je me suis toujours demandé pourquoi la sensibilisation des polytoxicomanes reste toujours faiblement abordée.

2-8- Avis des personnes interrogées sur la gratuité des traitements et son influence sur la démarche d’arrêt et de réduction du tabac

Selon les professionnels des CSAPA de la région, la gratuité des traitements peut être bénéfique pour la démarche d’arrêt et de réduction de la consommation en tabac. Je suis alors amenée à penser que le coût des traitements est encore élevé pour les consommateurs, ce qui pourrait être un facteur limitant la diminution du nombre des consommateurs polytoxicomanes.

2-9- Influence du fait d’être fumeur sur le positionnement de l’intervenant quant à la prise en charge de l’addiction au tabac

La plupart des personnes interrogées dans la région pensent que la prise en charge du tabac par le professionnel n’est pas influencée par le fait d’être fumeur.

J’ai obtenu les réponses ci-après :

Selon les fumeurs

Le fait d’être fumeur constitue un avantage car cela permet de créer plus facilement un lien thérapeutique différent, à noter que les usagers sont, dans ce cas, plus compréhensifs. Par ailleurs, la projection de son propre vécu dans l’échange peut être un facteur créant plus de proximité.

Selon les ex-fumeurs

Un personnel fumeur est moins enclin à questionner sur les consommations de tabac. Un médecin pense qu’il lui semblait moins légitime d’aborder la question quand il était fumeur et que c’est devenu plus facile quand il a arrêté de fumer. En effet, la prise en charge pourrait manquer d’objectivité et de crédibilité et il était plus difficile d’encourager l’arrêt de la consommation en tabac.

Selon les non-fumeurs

L’entretien auprès des usagers tabagique est plus facile quand le professionnel n’est pas fumeur. Ce propos est émis par un psychologue. Un IDE non-fumeur mentionne qu’heureusement il n’a pas tous les maux que les consommateurs de tabac ont.

2-10- Remarques faites par les personnes interrogées

A la fin de mon questionnaire, j’ai demandé aux professionnels de la région s’ils avaient des remarques à faire. J’ai alors pu recueillir 16 réponses que je regrouperai dans ce tableau.

Type de professionnel	Remarques faites
Psychologue	– demande de formation spécifique – utilisation d’une approche pscyhothérapeutique globale pour la prise en charge du tabac car celle-ci relève d’éléments communs aux autres addictions – pas assez de prise en charge en tabacologie
Médecin	– le tabac n’a pas a priori sa place au centre hospitalier – la prise en charge en tabacologie est probablement insuffisante et pas assez urgente à prendre en charge
IDE	– manque d’appareillages – discussion rare concernant l’addiction au tabac pendant les réunions de synthèse – prise en charge plus importante du tabac ces dernières années

Dans un second temps, j’ai choisi d’interroger des professionnels travaillant au centre CSAPA La Draille.

3- Analyse sur les CSAPA La Draille

3-1- Informations personnelles sur les personnes interrogées

Dans le CSAPA La Draille, la majorité des personnes interrogées sont des éducateurs. Les médecins, les IDE et les psychologues sont au même nombre. Comme il y a 3 éducateurs au sein du centre, je pensais à premier abord que la question de tabagisme et de la dangerosité correspondante devrait être abordée lors de la prise en charge des consommateurs polytoxicomanes.

3-2- Réponse à la question « abordez-vous la consommation de tabac lors des entretiens avec les usagers polytoxicomanes ? »

Interrogés s’ils abordent les consommations de tabac avec les usagers ou non, la majorité des répondants (c’est-à-dire 6, soit 46%) ont répondu par l’affirmative. 39% ont mentionné ne pas aborder le sujet avec les consommateurs tandis que 15% des répondants n’ont pas donné de réponse. Ces chiffres me laissent penser que la question est encore mal abordée auprès des polytoxicomanes qui ne sont alors que très peu informés. Cela pourrait être un facteur aggravant les conséquences du tabagisme.

3-3- Formation en tabacologie

4 personnes ont répondu avoir été formées en tabacologie dont un médecin, un éducateur, un IDE et un psychologue. Les autres répondants, à part un IDE (qui a répondu n’avoir eu que peu de formation en tabacologie), ont déclaré qu’ils n’ont pas reçu de formation. Ces chiffres peuvent donc expliquer pourquoi le tabagisme n’est pas pris en charge chez les polytoxicomanes fréquentant le centre.

3-4- Possession de supports de prévention et de soins concernant le tabac

8 personnes ont répondu avoir des supports de prévention et de soins concernant le tabac dans le centre. Ce chiffre nous laisserait déjà penser que le tabagisme est un problème qui devrait être abordé malgré le fait que le personnel du centre ne soit pas suffisamment formé en tabacologie.

Les personnes interrogées ont mentionné que les supports sont les suivants :

– des flyers et brochures

– des affiches

– des dossiers de consultation tabac

– des tests de CO et spiromètre

Les supports mentionnés par les répondants me semblent pertinents pour prendre en charge le tabagisme chez les fumeurs. Comme il s’agit essentiellement de supports écrits, je pense que les usagers ont davantage de temps pour prendre en compte ce qui est écrit dans les supports. Cependant, ce type de support peut présenter l’inconvénient de ne pas avoir plus de considération que les supports verbaux.

3-5- Existence d’une consultation en tabacologie dans le centre

Tous les répondants ont affirmé qu’il y a une consultation en tabacologie au sein du centre CSAPA La Draille.

3-6- Orientation d’un usager polytoxicomane sur une consultation de tabacologie à l’extérieur

Toutes les personnes interrogées ont répondu sur la question de l’orientation des usagers polytoxicomanes sur une consultation à l’extérieur. Toutefois, la majorité des répondants ont répondu par la négative.

3-7- Efficacité des traitements de substitution à la nicotine selon les personnes interrogées

10 répondants ont affirmé que les traitements de substitution à la nicotine sont efficaces. Compte tenu des chiffres mentionnés sur la graphique, je me demande pourquoi les polytoxicomanes continuent toujours de fumer du tabac alors que les traitements de substitution sont efficaces d’après le personnel de la Draille.

3-8- Avis des personnes interrogées sur la gratuité des traitements et son influence sur la démarche d’arrêt et de réduction du tabac

La majorité des répondants disent que la gratuité des traitements peut influer positivement sur la démarche d’arrêt et de réduction du tabac. Cela laisse donc prétendre que le coût constitue un des facteurs qui freinent la réduction en nombre de la consommation de tabac par les polytoxicomanes

3-9- Influence du fait d’être fumeur sur le positionnement de l’intervenant quant à la prise en charge de l’addiction au tabac

Oui : 2 médecins, 3 éducateurs, 1 IDE, 2 psychologues, 1 chef de service, 1 stagiaire

Non : 1 IDE

La majorité des répondants s’accordent à dire que le fait d’être fumeur peut avoir une influence sur la prise en charge du tabac.

Par ailleurs, on a pu recueillir quelques réponses sur cette question.

Selon les fumeurs

– banalisation de la consommation de tabac chez les patients

– minimisation de la problématique relative à ce produit

– il est compliqué d’être objectif quand on fume pour accompagner les patients fumeurs

– meilleure compréhension

Selon les ex-fumeurs

– Cela peut servir à mieux comprendre le vécu quotidien d’un fumeur et ce qui se joue lors d’un sevrage

Selon les non-fumeurs

– effet-miroir, position du professionnel

– manque de crédibilité dans le discours

– le rapport de non-fumeur est détaché des addictions liées au tabac

3-10- Remarques faites par les personnes interrogées

– l’addiction au tabac est souvent considérée comme secondaire (associée à d’autres produits)

– l’insuffisance de formation

– l’addiction au tabac n’est pas la priorité des professionnels, il y un discours différent de la part du personnel médical qui sensibilise sur les dangers graves liés au tabac

– on devrait avoir plus d’info sur le tabagisme

– ce n’est pas prioritaire

– la tabacologie est peu prise en compte si ce n’est pas le produit d’entrée ou pathologie associée grave

4- Synthèse des analyses et réflexion

D’une manière générale, les réponses données par les professionnels de la région et du centre CSAPA La Draille sont similaires. A travers les réponses que j’ai recueillies, j’ai pu noter que le tabagisme reste un sujet faiblement abordé par les professionnels dans les CSAPA. De plus, la sensibilisation n’est pas très fréquente bien que plusieurs supports soient utilisés tels que les flyers, les brochures, les affiches etc. Cependant, mes lectures personnelles lors de ma recherche documentaire m’ont renseignée sur la dangerosité de la consommation en tabac. Cette substance dont la consommation est considérée comme licite n’est pas sans danger pour le fumeur. En analysant les propos que j’ai recueillis auprès des professionnels, je peux alors dire que le manque de formation et de sensibilisation est un facteur qui fait que la prise en charge du tabagisme soit très peu développée.

Conclusion

Ce travail écrit m’a été enrichissant aussi bien au niveau personnel qu’en tant que futur professionnel. Depuis le début, j’ai été consciente que l’écriture de ce mémoire me demandait de m’investir en temps. Il m’a été un peu difficile de trouver des documents lors de ma recherche bibliographique, vu que le tabagisme chez les polytoxicomanes n’est que faiblement abordé par les auteurs. Cependant, cela ne m’a pas empêché d’avancer et de faire surtout le lien entre ce que j’ai trouvé dans les articles et ce que j’ai vécu sur le terrain.

Pour répondre à ma question de départ, j’ai mené une enquête auprès de professionnels du CSAPA La Draille et j’ai pu alors recueillir quelques réponses. Je peux conclure que la majorité des professionnels n’ont pas bénéficié de formation en tabacologie et que pour eux, une formation serait une solution pour mieux prendre en charge les usagers polytoxicomanes.

Bibliographie

Charlesworth A, Glantz SA., « Smoking in the movies increases adolescent smoking: a review », Pediatrics, vol. 116, n^o 6,‎ 2005

« Convention cadre de l’OMS pour la lutte anti-tabac », sur whqlibdoc.who.int (OMS),‎ 2003

Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL., « Actual causes of death in the United States, 2000 », JAMA, vol. 291,‎ 2004

Mosse, Rapport CNRS « La prise en charge des toxicomanes », mars 1997

[1] Tabac, info-service

http://www.tabac-info-service.fr/Vos-questions-Nos-reponses/Chiffres-du-tabac

[2] Le tabac en quelques chiffres

[3] Drogues alcool tabac info service – http://www.drogues-info-service.fr

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