En quoi le stress impacte-t-il sur la compétence d’un infirmier débutant face à une urgence vitale ?

Introduction

1. L’urgence

Nous avons parlé dans le cadre de notre situation d’appel, d’un cas particulier d’urgence vitale. Il nous semble utile donc de commencer notre réflexion en partant de la définition de ce qu’est l’urgence vitale afin de comprendre les enjeux relatifs à cette situation et le comportement que les soignants adoptent pour prendre en charge les patients dans ce cas.

1. Définition de l’urgence vitale

L’urgence vitale est une situation caractérisée par une détresse de la fonction vitale, qui peut conduire à tout instant à un arrêt cardiaque chez le patient[1]. Par rapport à toutes les autres situations d’urgence, l’urgence vitale suppose que la vie de l’individu est fortement menacée. Ce terme englobe les « situations d’aggravations, de décompensation ou aiguës du tableau clinique d’une personne dont la prise en charge médicale est estimée ne pouvant être différée par le soignant en charge du patient »[2].

Dans ce cas, le patient est en état de choc ou susceptible d’évoluer rapidement vers un état de choc. Ce dernier peut être hémorragique suite à une rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale ou dans le cas d’une femme enceinte, la rupture d’une grossesse extra-utérine. L’hémorragie peut parfois découler de certaines affections telles que la rupture d’une tumeur hépatique sous capsulaire, rupture de la rate, etc. Dans la plupart des cas, le patient peut présenter un malaise couplé à des douleurs abdominales. Le choc peut être septique, ce qui suppose une perforation digestive. Le patient sent de la douleur au moindre geste. Sinon, il est également possible que le choc septique découle d’une infection des voies biliaires[3]. Elle peut entre autre se manifester par la perte de connaissance.

L’urgence vitale a lieu lorsqu’une des fonctions vitales notamment, la respiration, la circulation et la fonction neurologique présentent des anomalies.

• Les urgences vitales causées par le dysfonctionnement respiratoire

Il y a une situation d’urgence vitale quand les voies aériennes sont obstruées et que le patient peut faire un arrêt cardiaque. Ces voies permettent en effet l’entrée d’air et la sortie de dioxyde de carbone. Ainsi, la présence d’un obstacle dans ces voies nuit à la respiration de l’individu. L’obstacle pourrait être un corps étranger inhalé par la personne ou un corps qui a été introduit suite à un accident. Il peut dans certains cas, découler de l’abolition des réflexes de sécurité, tels que les vomissements, la chute de la langue en arrière, les fausses routes. Il se peut également que les muscles ventilatoires soient mal commandés suite à des dysfonctionnements localisés au niveau des centres nerveux du cerveau.

La difficulté respiratoire peut résulter de facteurs environnementaux tels que l’appauvrissement de l’air en oxygène, ce qui cause une suffocation dans le cas d’incendies. Après un accident, les mouvements peuvent être diminués avec une mauvaise ventilation. Ceci est rencontré lorsque les côtes sont fracturées, ou quand le patient souffre d’une crise d’asthme. Enfin, l’obstruction des voies aériennes arrive quand l’oxygène n’est plus distribué dans l’organisme suite à des pathologies cardiaques ou suite à une hydrocution.

L’obstruction des voies aériennes sont à l’origine de l’hypoxie tissulaire et cérébrale, ce qui pourrait conduire à des séquelles telles que l’encéphalopathie anoxique irréversible. Le patient peut aussi perdre connaissance et présenter des arrêts organiques suivi d’un arrêt cardiaque causé par une asystolie impliquant l’anoxie tissulaire[4].

• L’urgence vitale causée par des anomalies au niveau de la circulation sanguine

Les hémorragies pour leur part, correspondent à une « effusion d’une quantité de sang plus ou moins importante hors d’un vaisseau sanguin ». L’hémorragie peut être causée par un traumatisme lié à des chocs, des blessures, des chutes ou encore des lésions d’organes par décélération. Mais elles peuvent également avoir des causes non traumatiques tels que les anévrismes, les ulcères, les varices œsophagiennes, les cancers, les prises d’aspirine, les anticoagulants, les troubles de la coagulation.

Les hémorragies peuvent être externes quand le sang s’écoule par une plaie dans le cas d’une blessure par exemple. Parfois, elles peuvent être extériorisées, ce qui implique une fuite de sang hors du corps par un orifice naturel. Il existe des hémorragies internes supposant que le sang s’écoule à l’intérieur du corps et créé un hématome. Le sang qui s’écoule à l’intérieur du corps peut rester dans une cavité telle que le péritoine ou le péricarde, etc. Les hémorragies peuvent conduire à des collapsus correspondant à une baisse soudaine de la pression sanguine dans les artères. Au cas où l’hémorragie est trop importante, alors la pompe cardiaque se désamorce, ce qui conduit à l’arrêt cardiaque[5].

• L’urgence vitale liée à des dysfonctionnements neurologiques

Cet aspect de l’urgence vitale se manifeste par une perte de connaissance momentanée ou permanente, aussi appelée inconscience. Elle est causée par un traumatisme crânien direct ou indirect. L’individu peut perdre conscience lorsqu’il subit une hémorragie intracrânienne spontanée ou provoquée ; ou quand une maladie neurologique apparaît ou évolue. C’est le cas par exemple d’une épilepsie ou d’une tumeur cérébrale, etc. L’inconscience conduit à des difficultés respiratoires causées par une obstruction des voies aériennes suite à une chute de la langue en arrière. L’inconscience peut provoquer une perte des réflexes de sécurité du carrefour aéro-digestif couplé à une altération de la toux et de la déglutition. Ceci conduit aussi à une obstruction partielle ou totale des voies aériennes supérieures suite à un écoulement des liquides présents dans la gorge tels que la salive et le sang, dans les voies respiratoires et les poumons. La perte de connaissance pourrait induire une pneumopathie d’inhalation secondaire ou à une hypoxie par hypoventilation centrale affectant les centres respiratoires[6].

Chez les diabétiques, le coma est une des urgences vitales les plus fréquentes. Elle est causée par l’hypoglycémie, l’acidocétose diabétique, l’hyperosmolarité ou l’acidose lactique. Le coma peut survenir à moins de 0,3 g/L. Les symptômes cliniques d’hypoglycémie sont peu spécifiques et très diversifiés : mains moites, sueurs froides, pâleurs des extrémités et du visage, tremblement des extrémités ou tachycardie avec des palpitations, troubles de rythmes, poussées hypertensives, sensations de malaises avec asthénie, troubles de concentration, sensation de dérobement des jambes, céphalées avec des impressions vertigineuses. Les patients peuvent entre autre présenter des troubles psychiatriques tels que la confusion aigue, l’agitation, les troubles de l’humeur et du comportement, état pseudo-ébrieux, crises convulsives généralisées ou localisées, déficiences motrices, et troubles visuels. Ces différents symptômes constituent des signes indiquant la nécessité de resucrage du patient afin d’éviter le coma hypoglycémique. Cet état pourrait conduire à des lésions cérébrales définitives telles que la démence, le déficit cérébral et l’épilepsie[7].

2. Les enjeux de l’urgence vitale

La situation d’urgence est particulièrement délicate dans la mesure où le soignant se trouve confronté à la nécessité de faire une évaluation rapide de l’état général du patient et de prévenir dans un second temps que son état ne se dégrade. Le risque vital constitue l’enjeu principal dans une situation d’urgence. Devant de telle situation, le soignant doit réanimer, soulager, protéger et sauver le malade. Dans ce cadre, la progression rapide de l’état du patient impose au soignant d’agir vite. Or, dans une situation d’urgence, le temps manque. Paradoxalement, cette situation nécessite beaucoup de calme et surtout une non-précipitation fréquemment observée chez les professionnels compétents. Certes, dans une situation d’urgence, l’évaluation doit être rapide mais non précipitée pour éviter de faire des fausses évaluations de l’état général du patient et de fausses identifications de son mal. Cette première démarche peut se faire en quelques minutes, sans pour autant risquer de sombrer dans une décision irréfléchie. Ce qui suppose une grande responsabilité de la part du soignant (Allin-Pfister, 2008).

Etant donné que la situation d’urgence soit brutale et inattendue, alors, sa survenue peut induire aussi une anxiété chez le patient. Différents sentiments se mêlent dans cette situation : peur de mourir, de souffrir, du résultat du diagnostic, et des traitements. Dans ce cas, le patient peut se montrer parfois très agressif, ce qui ne manque pas d’impacter sur les soignants qui le prend en charge. Il existe aussi des cas où le patient se montre très renfermé sur elle-même, ce qui ne permet pas non plus d’établir une bonne relation avec le soignant, élément essentiel dans la prise en charge du patient en situation d’urgence. Outre à cela, l’anxiété et le stress du patient peuvent conduire à des effets somatiques augmentant le risque vital de la situation, ce qui nécessite encore de l’investissement de la part du soignant pour diminuer autant que faire se peut les angoisses du patient et ses propres peurs (Allin-Pfister, 2008).

L’infirmier en urgence doit entre autre faire face à de nombreuses contraintes. En effet, il est amené à prendre des décisions rapidement. Non seulement, il doit faire preuve de rapidité, mais doit aussi prodiguer des soins techniques et relationnels avec le patient. Les conditions de travail peuvent parfois s’avérer particulièrement difficiles ou stressants : les bruits, la qualité de l’éclairage, la température, la technicité des soins, la charge psychique qu’il doit assumer devant la pathologie du patient, l’anxiété des personnes qui viennent accompagner le patients ainsi que du patient lui-même (Calmes, 2007).

L’urgence vitale comporte des enjeux éthiques. Dans le cadre où le patient dans la plupart des cas, n’est pas apte à s’exprimer, le soignant pourrait mettre en œuvre des actions qui sont contre la volonté de celui-ci. Par ailleurs, parmi ceux qui peuvent encore s’exprimer 2 à 20% seulement sont capables de connaître les risques de tels ou tels refus. Il s’agit d’une situation délicate dans laquelle, le patient veut que son droit fondamental soit reconnu tandis que le soignant doit prendre une décision dans le sens de la protection du malade, ou dans un certain sens, la bienfaisance (Boles, 2010). Cette situation illustre donc l’enjeu éthique du respect de la volonté du patient.

Parfois, le médecin se trouve dans une situation d’urgence qui est causée ou aggravée par l’état même du patient comme les patients âgés et dont la fin de vie pourrait survenir à tout moment. L’enjeu dans ce cas est de manquer aux éthiques professionnelles et aux devoirs de préserver la vie alors qu’il est aussi impensable de faire un acharnement thérapeutique sur le patient. La limitation ou l’arrêt de thérapeutiques actives dans le cadre d’une situation d’urgence paraît être une décision délicate à prendre. Cette décision s’appuie principalement sur la conviction et les impressions du soignant, et notamment, sur son impression que la fin de vie va survenir à un délai très court[8].

Un autre enjeu de la situation d’urgence vitale est constitué par le discernement du moment propice pour déclencher l’alerte. Il ne s’agit pas uniquement d’agir quand l’état du malade est critique, mais d’anticiper la dégradation rapide de la maladie. Souvent, les gestes routiniers n’arrivent pas à soulager le patient si bien que son état régresse et évolue vers l’arrêt cardiaque et la mort du patient. Devant cette situation, le soignant va se sentir responsable de la mort du patient et inapte à faire son travail, ce qui augmente son stress.

Il n’est pas rare non plus de rencontrer que les soignants ont une faible expérience dans le domaine de la prise en charge des patients en situation d’urgence. Devant le patient, il ne peut que faire une appréciation subjective de son état, ce qui pourrait conduire à la négligence de certains facteurs qui ne sont pas visibles directement. Enfin, il y a la lenteur du transfert du patient en salle de réanimation, ce qui pourrait mettre en danger sa vie.

Les différentes failles observées dans les prises en charge des patients en situation d’urgence vitale pourraient être causées par l’hétérogénéité de la composition de l’équipe d’intervention. Cette hétérogénéité peut être observée non seulement au niveau de la spécialisation des soignants mais aussi au niveau de leur âge, de leur compétence, de leur nombre d’années de services, etc. Dans ce cadre il est évident que l’expertise des soignants influence la qualité des soins prodigués dans la mesure où elle influence la capacité de détection de la sévérité des maladies et sur la qualité de la mesure des constantes vitales du patient[9].

Etant donné que l’urgence vitale suppose une situation non prévue qui survient de manière brutale, le pronostic vital est nécessaire et doit se faire à court terme. Mais cela demande une certaine expérience dans le domaine de l’urgence et la maîtrise de plusieurs maladies ou incidents qui peuvent conduire à tel ou tel état du patient. Certes, des critères permettant d’orienter l’établissement de ce diagnostic a été mis en place notamment, en faisant un bilan vital de la fonction neurologique, ventilatoire et circulatoire. Mais le temps d’évaluation du patient reste très restreint, alors que son état continue à s dégrader. Devant une telle situation, il est nécessaire de mettre en place d’autres critères permettant de classer les patients qui pourraient évoluer vers une situation d’urgence vitale en se basant sur le fait que le pronostic vital est menacé à court terme. La considération de cette situation devrait conduire à l’évitement de la dégradation de l’état du malade afin de pallier à la décomposition rapide de l’une des trois grandes fonctions. La présence de plusieurs personnes mobilisées autour du malade requiert entre autre, une bonne organisation du service d’urgence.

Par ailleurs, pour faire face à une situation de détresse vitale, les soignants doivent faire preuve d’un certain calme, de sérénité, et d’une perspicacité, d’une préparation et d’un entraînement. Les connaissances acquises par le soignant doivent être adaptées  aux pratiques de terrains et permettre de lui attribuer toutes les connaissances de base permettant de faire face à un exercice quotidien de l’urgence. Mais dans ce cadre, l’enjeu réside sur la capacité de l’individu à mobiliser toutes les connaissances qu’il a acquises au fil de plusieurs années ou de plusieurs mois afin de faire face à cette situation stressante[10].

L’expérience constitue de ce fait un enjeu majeur dans le cadre de la prise en charge et la qualité de soin dans le cadre d’une urgence vitale. Mais il existe aussi d’autres facteurs qui peuvent intervenir et influencer la qualité de soin en situation d’urgence vitale. Par exemple, l’organisation des différentes personnes qui sont amenées à intervenir dans le cadre d’une situation d’urgence vitale, l’harmonisation et l’organisation du lieu dans lequel, le patient est accueilli, la mise en place de procédures permettant aux soignant d’agir le plus rapidement possible et de manière plus efficace, l’accessibilité d’un équipement spécifique surtout, si la situation se présente en dehors de l’hôpital. L’enjeu de la situation d’urgence vitale réside entre autre sur la mobilisation des ressources nécessaires aussi bien matérielles qu’humaines. Il est évident que les jeunes recrus ne peuvent pas avoir les expériences des professionnels qui ont déjà accompli plusieurs années de services pendant lesquelles, ils ont construit des postures bien particulières pour faire face aux stress liés aux situation d’urgence. Toutefois, ce  manque pourrait être compensé par des formations continues et des remises à jour des connaissances en ce qui concerne la prise en charge des urgences vitales[11].

3. La prise en charge des patients en situation d’urgence vitale

Les moyens et les matériels déployés pour faire face à l’urgence vitale s’inscrivent dans une procédure spécifique appelée Chaîne de survie intra-hospitalière ou CSIH. Cette chaîne est composée de quatre maillons qui sont l’alerte, la réanimation cardio-pulmonaire, la défibrillation et la réanimation médicalisée. L’alerte se fait par un appel d’un numéro  spécifique et disponible 24h/24 afin de mobiliser les personnels. Ensuite, la réanimation cardio-pulmonaire est réalisée. L’équipe d’urgence doit disposer d’un chariot d’urgence, d’un défibrillateur semi-automatique. Au cas où il manque une équipe d’urgence, alors un médecin réanimateur ou un urgentiste accompagne l’infirmier. Le suivi de tous ces gestes est réalisé par un comité institutionnel de suivi composé par le médecin référent, le directeur de l’établissement, le directeur des soins et le président de la Commission Médicale d’Etablissement[12].

Devant une situation d’urgence vitale, le soignant doit d’abord éliminer toutes les sources réelles ou potentielles de danger pouvant atteindre le malade, le soignant ou la personne qui l’accompagne. Au cas où la source du danger ne peut pas être éradiquée, alors le soignant doit retirer le patient de cette zone potentiellement dangereuse. Après s’être assuré de la sûreté du lieu, le soignant procède à un diagnostic permettant de mettre en œuvre des actions thérapeutiques. Dans l’immédiat, le soignant regarde s’il existe une hémorragie visible ou une obstruction des voies aériennes. Pour éviter l’arrêt cardiaque, il effectue le bilan des trois fonctions vitales : les fonctions neurologique, respiratoire et circulatoire (Naudin et al., 2011).

La posture à adopter par l’infirmier dans le cadre d’une urgence vitale dépend du diagnostic du patient. Pour faire le bilan de la fonction respiratoire, le soignant doit identifier une possible obstruction aigüe des voies aériennes et surveiller la respiration du patient. Dans ce cas, la fréquence, l’amplitude, le rythme, et la dyspnée lors de la respiration sont surveillés. En cas de diagnostic d’une obstruction des voies aériennes, alors le soignant doit évacuer les obstacles à la respiration du patient.

Dans le cas d’une obstruction partielle des voies aériennes se manifestant par les toux après une bouchée, les bruits, l’élimination de fragments alimentaires ou de gouttes de liquide lors de la toux, le soignant évacue rapidement le contenu de la bouche avec le doigt. Si le patient peut encore intervenir, le soignant peut lui demander de tousser, et le met par la suite sous oxygénothérapie au masque haute concentration en position demi-assise. Dans le cas d’une obstruction complète des voies aériennes, qui se manifeste par l’absence de bruit audible, alors l’infirmier doit amener directement le chariot d’urgence pour pouvoir commencer l’intubation du patient. Lors de la désobstruction des voies aériennes, le soignant doit veiller à ne pas aggraver l’obstacle fait par l’objet ou le liquide à l’intérieur de l’organisme. Les gestes à entreprendre en cas de situation d’urgence vitale dépendent entre autre de l’âge du patient. Ainsi, la désobstruction des voies aériennes supérieures chez un adulte se fait par la méthode de Hemlich, tandis que celle des nourrissons et des enfants se fait par la méthode de Mofenson.

Dans le cadre d’une hémorragie, l’individu peut présenter des troubles de la conscience. Il est pâle et sue. Il a des sensations de malaises. Ses extrémités sont froides et son pouls devient rapide. Pour arrêter le sang, le soignant procède à une compression manuelle. Ensuite, il réalise un pansement compressif uniquement sur les membres supérieurs et inférieurs de manière à ce que le pouls puisse être perçu en aval de la plaie. Le patient est allongé afin de limiter les risques liés à l’hypotension.

S’il s’avère impossible d’arrêter le sang alors l’infirmier fait un garrot entre le cœur et la plaie pour comprimer l’artère contre l’os dans le cas d’une plaie avec corps étranger ou plaie sur fracture ouverte, etc. L’heure de pose doit être notée pour connaître le temps d’ischémie du membre.

Après ces démarches, le soignant oxygène le patient dès que possible avec un masque à haute concentration permettant de saturer en oxygène la circulation sanguine et de préserver par la suite les organes principaux tels que le cerveau et le cœur. La fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et la pression artérielle sont ensuite suivies. L’infirmier doit alerter le médecin et mettre en place une voie veineuse en fonction de l’évolution clinique du patient.

Dans le cas de l’atteinte des fonctions neurologiques, l’analyse de la conscience du patient est effectuée. Pour ce faire, le soignant donne des ordres simples au patient. Par exemple, « ouvrez les yeux », « serrez-moi les mains »,  « parlez-moi ». Au cas où le patient n’est pas capable d’y répondre malgré les stimulations verbales ou motrices, alors le patient est inconscient.

L’analyse de la conscience du malade peut aussi se faire par l’utilisation du Score de Glasgow établi comme suit :

• Ouverture des yeux
• Spontanée 4
• Stimulation verbale 3
• A la douleur 2
• Aucune 1
• Réponse verbale
• Orientée 5
• Confuse 4
• Inappropriée 3
• Incompréhensible 2
• Aucune 1
• Réponse motrice
• Obéissance aux ordres 6
• Flexion adaptée 5
• Flexion non adaptée 4
• Décortication 3
• Décérébration 2
• Aucune 1

Au cas où la perte de conscience est causée par une obstruction des voies aériennes, alors l’infirmier bascule la tête en arrière pour lui faire une sub-luxation de la mâchoire du patient et appréciation de la ventilation.

Au cas où le patient est inconscient mais respire, alors il faut le mettre à une position latérale de sécurité (PLS) tout en veillant à ce qu’il n’y ait pas de lésion de rachis pendant la manœuvre. Au cas où le patient est inconscient et ne respire pas, ce qui implique déjà un arrêt cardio-respiratoire, alors l’infirmier procède directement au massage cardiaque externe et une ventilation artificielle[13].

1. Le stress

Après avoir exposé les différentes situations d’urgence, les enjeux et les postures à adopter, nous allons maintenant nous focaliser sur la notion de stress, notion fréquemment évoquée aussi bien dans la sphère privée que dans la sphère professionnelle et qui semble avoir des impacts psychologiques, comportementaux, et organisationnels importants pour les entreprises mais aussi pour les établissements de santé. Nous allons expliquer ce terme et en définir les causes d’une manière générale, avant d’entrer dans les manifestations du stress dans une situation d’urgence et ses impacts sur la prise en charge du patient.

1. Définition du stress

Moisson et Roques (2005) [14]définissent le stress comme étant « une relation entre une personne donnée et un environnement donné dans laquelle l’individu considère que les sollicitations de l’environnement mettent à l’épreuve dépassent ses capacités d’ajustement. Elle se traduit par une altération du bien-être et peut conduire à des stratégies d’ajustement ». Cette définition montre que le stress est le produit de la relation que l’individu entretient avec son environnement. Dans cette relation, ce sont les pressions exercées par l’environnement sur l’individu qui causent le stress.

Le stress se manifeste par la fatigue, la difficulté à se lever le matin, des migraines, des maux d’estomac, des allergies, des irritations cutanées. Du point de vue psychologique, il s’accompagne toujours de sentiments de frustration, d’abandon et d’anxiété. Il peut provoquer soit un repli sur soi ou au contraire, une agressivité envers soi-même ou envers les autres. Ainsi, le stress correspond à un dysfonctionnement, un désordre que l’individu est amené à ajuster afin de retrouver son état stable.

Le stress pourrait être appréhendé sous deux angles différents. Il peut être un fait culturel et social, ou un fait scientifique. Le stress peut être à la fois la cause ou la conséquence d’une situation. Mais il a été observé que le stress constitue une condition de la vie humaine. Au niveau social, le stress est la conséquence de l’évolution de la sphère personnelle et professionnelle de l’individu qui est caractérisée par de nombreuses tensions. Parmi les tensions dans la sphère professionnelle, il y a l’augmentation des exigences des entreprises en ce qui concerne la productivité et la qualité de travail de l’employé. L’apparition de nombreuses pressions au niveau du milieu professionnel oblige d’autre part, les employés à s’adapter et à améliorer leurs performances. Dans la société actuelle, les personnes qui ne font pas preuve de cette capacité d’adaptation, de cette flexibilité et d’une compétence élevée dans le cadre de leur travail tendent à être éliminées à cause de la multitude de critères de sélectivité pour l’obtention d’un poste, ou dans le cadre d’une évolution de poste, d’une augmentation de salaire, etc. A cela s’ajoute, les différentes modifications observées au niveau du lieu de travail. En effet, il a été trouvé que les charges de travail tendent à augmenter. A cela s’ajoutent l’intensification des tensions envers les collègues et envers les autres personnes avec lesquelles, l’individu est amené à fréquenter (Massoudi, 2009).

Mais le stress ne peut pas être appréhendé uniquement au niveau social, mais aussi au niveau scientifique. C’est un fait qui résulte de processus psychologiques complexes dans lesquels, l’individu adopte une certaine perception des différentes pressions que l’environnement exerce sur lui et les différentes stratégies qu’il met en œuvre dans le but de répondre à cet environnement. Cela constitue une réaction physiologique de l’être pour faire face aux sollicitations de son milieu. C’est ainsi que le stress a été considéré comme étant une relation établie entre l’individu et son environnement. Dans cette relation, l’individu fait une évaluation de son environnement qu’il peut percevoir comme étant exigeant ou comme étant dangereux pour son bien-être (Massoudi, 2009).

Du point de vue médical, le stress correspond à des changements physiques induits par une situation stressante. Mais ces changements sont opérés dans le cadre d’une adaptation vitale de l’individu pour faire face à des évènements sans cesse changeants, ce qui nécessite la mise en place de réactions adaptées aux situations auxquelles, il faut faire face. Ainsi, le stress permet de s’adapter aux différentes situations et à différentes stimulations rencontrées dans le milieu de vie ou dans le milieu professionnel. Vu sous cet angle, le stress ne constitue pas une maladie ou un fait négatif, mais un processus biologique destiné à assurer la survie de l’individu et de la société elle-même. Les difficultés arrivent quand la cause ou la stimulation du stress perdure, et que l’organisme n’arrive plus à rétablir l’équilibre, causant ainsi des malaises qui peuvent se présenter sous forme de troubles physiques ou psychologiques. Dans ce cas, on parle de stress pathologiques rencontré quand les situations sont trop contraignantes et que l’individu ne peut ni intervenir, ni fuir (Zablocki, 2009).

Quand les situations stressantes se répètent, l’individu va modifier sa psychologie, en adoptant la distanciation avec ses sentiments et avec les autres. Cette démarche, si elle permet au début de prendre du recul devant une situation délicate, va aussi conduire au non considération des émotions et des sensations positives. L’individu se trouve donc dans une impasse où les choses qui lui servaient pour se faire plaisir n’arrivent même plus à dissiper son stress. Le stress va donc bloquer les sensations et les émotions de l’individu, ce qui constitue le syndrome de l’inhibition. Ce syndrome se caractérise par le fait que l’individu ne va pas tenter d’intervenir pour faire face à la situation, mais se contente d’encaisser les différentes pressions jusqu’à ce que son corps ou son mental n’en puissent plus. Ceci se manifeste par exemple par les infarctus, les hémorragies cérébrales, les accidents et le suicide (Zablocki, 2009).

Les réponses de l’individu tout comme sa perception de la situation stressante varient en fonction de l’individu. Les réponses aux stress dépendent de l’individu, en fonction de son vécu, de son expérience, de son éducation, de son patrimoine génétique. Les actions pour lutter contre le stress devraient donc plus se focaliser sur les conséquences néfastes de celui-ci. En effet, ce sont les réponses au stress qui peuvent nuire à la santé, ce qui nécessite une gestion préalable des stresseurs. Dans ce cadre, le stress devrait être exploité afin qu’il devienne un moteur, un inducteur de faits positifs plutôt qu’un obstacle à l’accomplissement de l’individu (Zablocki, 2009).

Moisson et Roques (2005) [15]parlent d’une stratégie d’ajustement afin de calmer le stress. Ces stratégies peuvent être appréhendées au niveau cognitif et comportemental. Les stratégies développées par l’individu varient en fonction du contexte qui a créé le stress. Ainsi, il existe des stratégies qui visent à intervenir sur les causes, d’autres qui tentent de réguler les émotions désagréables qui pourraient découler de la situation et enfin, des stratégies ayant pour objectif d’agir directement sur les manifestations du stress, en cherchant une autre occupation. Bien que la stratégie d’ajustement soit l’initiative de l’individu, elle peut être facilitée par d’autres personnes ou par l’entreprise.

2. Manifestation du stress chez le soignant en situation d’urgence

Nous sommes d’abord amenés à analyser ce qui se passe chez le soignant durant les premières secondes où il se trouve confronté au patient en situation d’urgence. Quand le soignant est appelé pour une situation d’urgence, il déploie d’abord des processus de raisonnement non analytiques ou intuitifs, basés sur une interprétation globale et partielle des données contextuelles et des données cliniques qui sont directement observables (Pelaccia et al., 2011).

Le stress est fréquent chez les soignants surtout chez les jeunes infirmiers. Il  résulte de la peur ou de l’angoisse de ne pas faire bien son travail, d’avoir commis des erreurs dans le cadre de la prise en charge du patient. Mais il résulte aussi de l’insatisfaction personnelle des jeunes infirmiers en ce qui concerne le travail qu’ils ont accompli, de leur relation avec les patients ou avec les autres membres de l’équipe. Les jeunes infirmiers peuvent sentir que leur formation a été insuffisante pour prendre en charge correctement le patient. Ceci est couplé à une importante charge de travail qui amenuise la qualité de soin prodigué. Enfin, la peur d’être confronté à la mort du patient pourrait aussi constituer un facteur de stress pour le patient (Dartiguepyerou, 1999).

Devant de telles situations, le soignant peut manifester des tremblements lors de la pose de certains matériaux médicaux ce qui conduit à l’échec de l’opération. Ses gestes sont mal coordonnés, accélérés et deviennent brutaux. Le stress du soignant dans une situation d’urgence vitale pourrait provenir de la grande responsabilité face à l’état  du malade. En effet, il est bien conscient que l’état du malade est déjà critique et que la moindre erreur pourrait lui être fatale. Par ailleurs, il est aussi conscient des conséquences juridiques en cas de faute professionnelle.

A cela s’ajoute la peur de ne pas pouvoir se servir du matériel délicat, de ne pas arriver à rassurer le patient et de l’inconnu notamment, les membres du service dans le cas d’un jeune diplômé. Avec le temps, le stress de soignant peut diminuer, mais il perdure toujours. Le stress du soignant est renforcé lorsque le patient devient aussi tendu et que sa famille demande des informations supplémentaires concernant l’état de leur proche. Le stress pourrait être dû au manque de collaboration entre les différentes équipes ce qui a pour conséquence de réduire la qualité du service rendu au patient[16].

La fatigue causée par le stress peut amener le soignant à adopter un comportement de fuite devant le patient. Dans cette optique, il est possible qu’il adopte les bonnes gestes techniques pour améliorer l’état du patient, mais il ne va pas montrer une attitude ou une posture aidante vis-à-vis du patient. Le stress se manifeste entre autre par la difficulté pour le soignant à prendre du recul et d’évaluer la situation dans son ensemble. Le soignant va diminuer sa capacité d’écoute, ce qui ne manque pas d’impacter sur la qualité de soin prodigué. Ceci pourrait expliquer le fait que souvent, le soignant se concentre sur les soins techniques, et oublie de parler, de soutenir et de rassurer le patient, notamment, de lui faire connaître le soin qui lui est administré[17].

Les soignants qui exercent dans le domaine des urgences sont classés souvent parmi les catégories des tendus, manifestant un développement de l’état d’épuisement émotionnel. Les soignants dans l’unité des urgences ont par ailleurs l’impression de ne pas bénéficier du soutien des supérieurs hiérarchiques, ce qui conduit encore à des tensions supplémentaires[18]. L’enchaînement de stress dans le cadre du travail du soignant pourrait aboutir à l’épuisement professionnel également appelé en anglais burn-out. Cette situation est très fréquente chez les personnes qui ont idéalisé leur métier et qui se trouvent confrontées subitement à la dure réalité du travail. Cet état se manifeste par un épuisement, une fatigue permanente et excessive conduisant à des explosions émotionnelles qui ne sont pas adaptées à la situation rencontrée. Cet état se rencontre quand la personne devient hypersensible aux moindres situations et se sent attaquée. Il conduit à la frustration de la personne sans qu’elle puisse s’exprimer, ce qui l’amène à se cacher derrière la froideur, l’indifférence (Choque et Choque, 2007).

Cet épuisement professionnel se caractérise entre autre par la déshumanisation de sa relation avec ses pairs, sa famille, son entourage et notamment le malade qu’il prend en charge. Il n’arrive plus à montrer de l’empathie pour le patient si bien que ce dernier devient plus un objet qu’un sujet de soin. A ce stade, l’individu n’accepte plus les remarques de ses pairs ni même de la hiérarchie. Il tente de résister à tous les changements qui surviennent. Or, avec les attitudes négatives qu’il adopte envers ses pairs et envers ses patients, il va aussi encaisser des retours négatifs de la part du patient, ce qui ne va faire qu’augmenter son mal-être. Le soignant dans ce cas, ne va pas pouvoir s’accomplir puisqu’il aura une image déformée de lui-même. Il aura l’impression d’avoir perdu ses compétences, d’avoir l’impression que personne ne pourra plus jamais l’aider. Quand ces pensées négatives l’absorbent, il va déployer toute son énergie dans le but de combattre son stress, ce qui ne lui donne plus que très peu de temps et de ressources pour s’occuper des autres et notamment, des patients (Choque et Choque, 2007).

3. Les impacts du stress sur la prise en charge du patient

Le stress ne conduit pas uniquement à des répercussions négatives, mis peut parfois avoir des conséquences positives sur la qualité des soins. Le stress peut constituer des stimulants ou des facteurs de motivation pour les soignants dans la prise en charge des patients (Calmes, 2007). Hans Selye cité par Lepretre (2013)[19] met en relief le Syndrome Général d’Adaptation (SGA) au stress qui comporte trois phases distinctes. La première phase correspond à la phase d’alarme pendant laquelle, les différents symptômes de stress se manifestent. Elle est suivie par la phase de résistance pendant laquelle, l’organisme est stimulé par différentes modifications physiologiques mais cette phase ne doit pas être trop longue sinon, l’organisme va s’épuiser et d’autres symptômes tels que la céphalée, les insomnies, les tensions musculaires apparaissent. La dernière phase est la phase d’épuisement où l’individu a mobilisé et a utilisé toute ses ressources, ce qui le conduit à une fatigue aussi bien psychologique, physique que biologique.

Cependant, il existe des cas où le stress cause le manque de confiance en soi de la part du soignant (Calmes, 2007). Dans ce cadre, il ne sera plus en mesure de faire des échanges positifs avec le patient. Il peut montrer des attitudes négatives envers le patient, surtout pendant la relation d’aide, qui, pourtant, est requise par le patient vu qu’il a besoin d’être rassuré et d’être soutenu pour diminuer ses angoisses[20].

• La compétence

Nous avons montré que l’urgence vitale est une dure épreuve pour le soignant mais également pour le soigné. C’est une situation délicate qu’il convient de gérer afin de limiter les répercussions négatives. Cela relève de la compétence de chaque individu à maintenir son rôle afin d’optimiser la prise en charge. A présent, nous allons apporter des explications en ce qui concerne la compétence, comment un individu peut acquérir ces différentes compétences, les facteurs qui l’influencent ainsi que sa relation avec le stress.

1. Définition de la compétence

Zarifian (2004) propose une définition et une modélisation de la compétence. Il définit la compétence comme étant une faculté ou une intelligence. L’auteur donne trois définitions de  la compétence :

• « prise d’initiative et de responsabilité de l’individu sur des situations professionnelles auxquelles il est confronté»
• « intelligence pratique des situations qui s’appuie sur des connaissances acquises et les transforme avec d’autant plus de force que la diversité des situations augmente»
• « faculté à mobiliser des réseaux d’acteurs autour des mêmes situations, à partager des enjeux, à assumer des domaines de responsabilité»

Cette définition souligne la notion de responsabilité dans la compétence, ce qui implique que la personne compétente a des devoirs, des obligations envers la société, l’entreprise, les autres personnes de son entourage familiale ou professionnelle. Chaque individu doit être apte à tenir son rôle.

L’acquisition et la mobilisation des connaissances se basent sur la confrontation à plusieurs situations professionnelles. Certaines situations sont redondantes, ce qui permet déjà à l’individu de connaître les gestes, le comportement permettant d’y faire face. Chaque situation devrait être considérée dans son contexte afin de tirer des conclusions en ce qui concerne les différents comportements et postures à prendre devant telle ou telle situation. Les gestes, les savoirs sont amenés à être améliorés au fil du temps. Le cadre et le contexte  constituent donc deux éléments essentiels dans le cadre de la compétence, mais cette dernière ne peut être mesurée que sur la base des situations. C’est la réaction, les agissements de l’individu face à la situation qui va déterminer s’il est effectivement compétent ou non. Ainsi, la compétence pourrait être appréhendée uniquement au niveau de la relation de l’individu avec la situation. La connaissance ne peut pas être un pilier de la compétence à moins qu’elle ne soit utilisée à bon escient et qu’elle n’opère des transformations effectives (Zarifian, 2004).

Pour Boumane et al. (2006)[21], « la compétence est la capacité d’une personne (acteur) à agir et réagir avec la pertinence requise pour réaliser une activité dans une situation de travail. L’acteur est au cœur d’un processus qui consiste à sélectionner, combiner et mobiliser ses connaissances, son savoir-faire, ses aptitudes et comportement d’une part, et des ressources de l’environnement d’autre part, en vue d’accomplir une mission définie par l’entreprise ». Ces auteurs affirment que la compétence peut être appréhendée au niveau individuel ou au niveau collectif. Mais ces deux niveaux de compétences sont intimement liés dans la mesure où la compétence collective résulte de la synergie des compétences de chaque individu composant l’organisation

La compétence ne suppose pas uniquement que l’individu possède tous les savoirs mais qu’il sache entre autre, les exploiter et les utiliser. Un individu compétent sait agir devant la situation professionnelle qui se présente. En effet, il n’est pas rare que les employés ou les dirigeants aient des savoirs, des savoir-faire et des savoir-être requis pour faire face à une situation et pourtant, ils ne peuvent pas ou n’arrivent pas à agir avec compétence devant une situation délicate. Or, dans le domaine professionnel il ne s’agit pas d’avoir uniquement des connaissances, mais de les appliquer, de les utiliser à bon escient. Ainsi, il est demandé que les employés aient des savoir-faire techniques englobant des qualités personnelles telles que la capacité d’écoute, le sens de l’économie, l’initiative, etc. Dans ce cas, un employé est évalué sur la base de sa capacité à réaliser une activité et la façon qu’il a choisie pour l’accomplir. (Le Boterf, 2010).

Le Boterf (2010) affirme que la compétence nécessite la mobilisation de deux grandes catégories de ressources que sont les ressources personnelles possédées et exploitées par les personnes, et les ressources de support qui ne sont pas innées chez la personne mais qu’elles doivent s’approprier. Pour agir de manière efficace et avec compétence, chaque individu est amené à établir une pratique professionnelle pertinente permettant de contrôler une situation précise. Cette pratique est constituée par une combinaison de plusieurs ressources en savoirs, savoir-faire et savoir-être. Le savoir-faire peut être routinier. Dans ce cas, il est acquis suite à plusieurs années d’expériences, et sont mobilisées de manière automatique. Comme leur nom l’indique,  le savoir-faire routinier suppose une habitude, une réaction habituelle adoptée quand l’individu se trouve confronté à une situation précise. L’automatisme permet de faire des économies d’attention et d’efforts pour les consacrer à d’autres activités nécessitant plus de vigilance. Les savoir-faire routinier permettent entre autre d’améliorer l’habileté et la sûreté du geste.  Mais ce type de ressource pourrait conduire à l’adoption d’une réponse mal adaptée suite à une mauvaise représentation de la situation. Elles sont utilisées uniquement pour agir, réagir et répondre à une situation particulière.

Le Boterf (2010) met en évidence l’existence d’autres ressources permettant à l’individu d’agir avec compétence. En effet, les trois premières ressources précédemment citées ne peuvent en aucun cas être exhaustives. Ce sont en général, les ressources qui sont souvent énoncés dans le cadre de référentiels de travail permettant de faciliter la prise de décision et le choix de la posture ou du comportement à prendre en compte dans le cadre d’une situation bien précise. Mais il existe d’autres ressources qui sont déjà inhérentes à l’individu.

Parmi elles, il y a les ressources pour comprendre, c’est-à-dire, les ressources mobilisées par l’individu pour diagnostiquer, évaluer un problème, une situation, un fait, etc. Ces ressources pour comprendre permettent d’identifier les différents acheminements, les causes, les conséquences d’un évènement, les différents caractéristiques, d’un fait, d’un évènement et d’anticiper les situations qui pourraient découler des évènements, etc. Par conséquent, ce type de ressources aide l’individu à connaître les actions à entreprendre pour résoudre la situation, pour éviter les problèmes, pour améliorer la situation, etc. Sont classées dans cette catégorie, les savoirs scientifiques et théoriques, les démarches intellectuelles et cognitives et les ressources de sensibilité émotionnelle.

Il y a entre autre, les ressources conditionnelles indicatrices du moment propice pour agir et les circonstances dans lesquels, ces différentes actions peuvent et doivent être menées. Ce genre de ressource peut être acquis mais il est moins fréquent, que l’individu les mobilise. Ce sont en général, l’environnement familial ou professionnel qui exerce des pressions obligeant l’individu à les utiliser (Le Boterf, 2010).

L’auteur cite aussi les ressources pour coopérer qui permettent d’établir des liens de coopération avec d’autres personnes. Ces ressources s’inscrivent de ce fait, dans le cadre de la compétence collective, permettant d’atteindre les objectifs collectifs sans omettre pour autant, les objectifs individuels. Les ressources pour coopérer  mettent en place et maintiennent les relations de solidarité et l’entraide mutuel pour que les autres arrivent aussi à atteindre leurs objectifs. Dans ces ressources, il y a les savoirs sur les processus, l’aptitude de l’individu à organiser le travail, à harmoniser et à coordonner les différentes activités, l’aptitude à travailler avec d’autres personnes, les capacités relationnelles impliquant l’écoute, l’empathie, les capacités rédactionnelles, la maîtrise et le savoir-faire concernant les technologies de communications, les capacités linguistiques.

Le Boterf (2010) met en exergue les ressources pour progresser, pour s’adapter, pour éviter la répétition des erreurs et la consolidation des actes ou les comportements ayant apporté leurs fruits, ainsi que l’acquisition de nouvelles connaissances. Sont englobées dans ces ressources, les capacités d’apprentissage, la capacité de réflexion critique, les capacités d’imagination, les savoir-faire en créativité, les savoir-faire d’échange et de mutualisation des pratiques.

Les ressources de guidage sont celles qui guident les pratiques du professionnel au travail. Elles englobent par exemple, les  ressources de guidage émotionnel permettant de limiter les risques liés au non maîtrise des émotions, les ressources de guidage cognitif qui englobent encore la capacité à construire les représentations opératoires des situations à traiter, la maîtrise du raisonnement dans le domaine d’activité. Cette ressource concerne par exemple, le raisonnement clinique, le raisonnement expérimental, le raisonnement stratégique, et le raisonnement scientifique. Enfin, parmi les ressources de guidage cognitif, Le Boterf (2010) a cité les schèmes opératoires qui permettent de guider les pratiques professionnelles et la répartition des ressources à mobiliser. Les ressources de guidage professionnel impliquent les différentes règles de l’art dans le domaine d’activité de l’entreprise, les conduites à adopter au sein de la collectivité, ce qui aboutit à l’établissement des relations de confiance.

2. La transmission de compétence d’un expert professionnel à un novice

La transmission de compétence s’inscrit dans le cadre d’une relation particulière entre le professionnel expérimenté et le novice. Sa transmission est reliée aux situations à laquelle, l’individu est amené à confronter. Chez les soignants, la transmission des compétences est en lien avec les situations cliniques ce qui implique l’existence de plusieurs familles de situations cliniques. Les différentes situations pouvant être exploitées dans le cadre de la transmission de savoirs et de compétences chez les soignants dépendent du parcours professionnel de l’expert professionnel qui va transmettre son acquis au novice. La transmission de savoir implique aussi une relation entre l’expert et le novice, ce qui fait que la relation constitue bien un outil permettant de transmettre la compétence.  La transmission de la compétence ne peut pas être standardisée. Elle dépend de la situation, du vécu et des activités ayant été entreprises par l’expert novice, mais aussi, des spécificités du novice, de ses objectifs, de son caractère[22].

La construction, la transmission et le développement de la    compétence chez un individu trouve sa racine dans et par l’action. Dans ce cadre,  l’expert pourrait effectuer un geste, une posture, une réponse pour faire face à une situation particulière que le novice va analyser. Pour être compétent dans l’exercice de son métier en effet, les employés ont dû affronter plusieurs situations qui ont induit des modifications au niveau de leurs acquis initiaux, leurs savoirs théoriques. Ces gestes se sont petit à petit consolidés dans leurs mémoires et ont fini par devenir des gestes automatiques qu’ils utilisent dans le cadre d’une situation bien précise. La répétition de l’acte permet au novice de comprendre comment le professionnel expérimenté a agi pour répondre à telle ou telle situation, mais la répétition des gestes de l’éducateur ne permet pas au novice de s’approprier de toutes les compétences de ce dernier. Par ailleurs, toutes les situations qui peuvent se présenter dans le lieu de travail ne peuvent pas toutes être relatées. Ainsi,  le professionnel expérimenté peut faire un partage avec le novice. Quand la compétence est transmise au novice, ce dernier doit faire en sorte de le développer soit une action par le travail, soit une analyse réflexive après coup ou débriefing, par l’intervention didactique.

Plusieurs formes de relations peuvent s’établir entre le professionnel expérimenté et le novice qui veut acquérir les compétences de son aîné. Nous pouvons par exemple citer le tutorat, le compagnonnage, l’accompagnement, etc. De même, différentes modalités peuvent aussi permettre la transmission de compétence, mais il a été trouvé que c’est la formation par alternance qui permet d’acquérir le plus de savoirs, de savoir-faire, dans le cadre professionnel. La formation par alternance suppose une alternance entre une situation réelle et une situation didactique transposée et simplifiée[23].

Wittorski (2007)[24] propose cinq principales voies pour développer la compétence chez l’individu. Il s’agit notamment de

• La formation sur le tas exigeant que l’individu soit confronté à de nouvelles situations professionnels. Ce dernier va être obligé de faire son métier en faisant des tâtonnements. Il se peut même qu’il fasse des erreurs mais ce procédé va permettre de développer sa logique d’action.
• La formation alternée qui renvoie à la révision des savoirs techniques acquis en classe et la production de compétence en stage. Ce modèle s’inscrit dans le cadre d’une logique de réflexion et d’action.
• L’analyse des pratiques d’entreprise ou de l’organisme, impliquant la formalisation des compétences implicites produites dans l’action et de les transformer en savoir d’actions. Dans cette démarche, les compétences sont verbalisées et transformées en savoirs qui peuvent être communiqués aux autres. Cette démarche s’inscrit dans le cadre d’une logique de réflexion sur l’action.
• La définition anticipée de nouvelles pratiques par les employés. Dans ce cas, les employés définissent en avant, de nouvelles pratiques en tenant compte des critères de qualité, de productivités et de toute autre exigence requise par l’entreprise. Ces actions définies à l’avance vont être utilisées lors de leur retour au travail. Cette démarche s’inscrit dans le cadre d’une logique de réflexion pour l’action.
• L’intégration des savoirs théoriques acquis par la formation à la connaissance de l’individu, afin que celui-ci puisse avoir les compétences requises pour faire face à la situation. Cette démarche s’inscrit dans le cadre d’une logique de l’intégration/assimilation.

Bien que plusieurs formes de relations existent entre le professionnel expérimenté et le novice, il a été trouvé que le compagnonnage est la forme de transmission de savoirs la plus fréquente.  La transmission renvoie à une interaction entre les deux acteurs expert et novice au cours d’une situation problème, un guidage du novice par l’expert afin que ce dernier acquière les compétences requises pour exercer sa mission au sein de l’établissement. Les savoirs transférés par l’expert au novice ne peuvent résulter que de sa confrontation à ses propres expériences professionnelles antérieures suite à plusieurs années de service. L’expérience pourrait en effet être considérée comme étant une épreuve conduisant à la transformation de l’individu et qui pourrait aussi causer chez lui, des transformations du comportement, d’attitude, de pensées, etc. (Boutte, 2007).

3. Les facteurs influençant la compétence

Perry-Kollo (2010) a stipulé que la compétence n’est pas immuable. Elle change en fonction du contexte, du temps. La compétence peut mourir avec le temps. De même son mode de transmission d’une génération à une autre, d’un individu à un autre, ne peut pas être figée dans le temps. Ces évolutions sont les résultantes de l’accélération des changements techniques et sociaux dans la société actuelle. Une compétence peut s’effacer lorsqu’elle n’est pas fréquemment utilisée, quand elle n’est pas couramment sollicitée. Les compétences disparaissent aussi lorsque les personnes qui l’ont détenue disparaissent sans pour autant transmettre leurs compétences à d’autres personnes. Elle peut disparaître lorsque les conditions sociales ne permettent plus sa mise en œuvre ou quand son objet a disparu. La compétence peut disparaître lorsqu’elle n’est plus transmise en tant que compétence isolée et se trouve de ce fait absorbée dans une compétence englobante.

La compétence est influencée par le contexte et le temps. Ainsi, sa maîtrise repose que la capacité de l’individu à mettre en œuvre des pratiques de changements aux évolutions environnementales et aux contextes. Le temps conditionne la disparition, l’évolution ou la création de la compétence. Elle peut être retrouvée lorsque des traces existent pour permettre de la retrouver. Sa transmission nécessite une description et une maîtrise approfondie des circonstances qui l’ont créée, et les possibles éléments environnementaux qui pourraient influencer sur elle (Perry-Kollo, 2010).

La compétence est fondée sur la situation, les vécus et l’expérience professionnelle de l’individu. La confrontation à de nouvelles situations oblige l’individu lui impose de faire une actualisation de son acquis, de ses connaissances et des différents savoirs qu’il a construit au fil des années. La survenue d’une nouvelle situation permet de rompre les réponses automatiques que l’individu tente de mettre en place pour répondre aux facteurs environnementaux. Les situations peuvent être complètement différentes des situations qu’il aurait pu voir lors de sa formation. Pour faire face à cette situation, il doit donc faire un diagnostic dans cet environnement et de développer une réponse adéquate. Face à l’urgence, il est contraint de mettre en place des corrélations performantes entre les différents paramètres de situations. Quand il fait l’expérience à plusieurs reprises de certaine situation, il va développer des structures stables de comportements qui soient adaptées à sa personnalité, à ses tendances intellectuelles et relationnelles et à l’environnement dans lequel il vit. Le contexte développe donc la compétence d’une personne (Reinbold et Breillot, 1993). Dans cette optique, nous admettons que chaque individu possède ses propres acquis lors de sa formation, de son stage et de son vécu professionnel. Il a consolidé ces différents savoirs pour pouvoir mener à bien ses missions et pourtant, quand il va rencontrer de nouvelles situations, il va être obligé de remettre en question les différents acquis jusque là accumulés.

La compétence est définie par le niveau social de l’apprenant. Les compétences varient en fonction de l’environnement dans lequel se développe l’individu. Mais elle varie également en fonction du lieu de formation de l’individu et du mode de recrutement de l’individu. Ainsi, les compétences d’un employé varie et se modifie en fonction de l’évolution des institutions de formations. La compétence acquise par la personne dépend entre autre des compétences de son éducateur, ou du professionnel expérimenté. La compétence à laquelle aspire le novice s’inspire forcément de la compétence qu’il a décelée chez l’expert. La construction de la compétence professionnelle est construite sur la base de l’évolution politique et culturelle dans laquelle se développe l’entreprise (Marsault, 2004).

Si nous admettons que la transmission de compétence va du professionnel expérimenté qui va transmettre son savoir à un novice qui va le remplacer dans le cadre professionnel, alors, nous pourrions dire aussi que la compétence de l’individu est influencée par la compétence, les acquis, les vécus professionnels et les expériences de celui qui lui transmet son savoir. Plusieurs situations peuvent se présenter en effet au sein de l’établissement de santé et pourtant, elles ne pourraient pas être étudiées par la dyade composée par l’expert et le novice. Nous estimons de ce fait, que l’expert va uniquement se focaliser sur les situations qu’il maîtrise, celles qu’il a déjà rencontrées. De ce fait, la perception de cette compétence, ou les acquis de l’expert vont influencer les compétences de l’individu.

Le milieu professionnel, l’environnement de travail pourrait avoir des impacts sur la compétence de l’individu. En effet, chaque lieu de travail possède ses spécificités, ce qui permet à l’individu d’adapter son comportement et son mode de vie pour s’y adapter. La connaissance de l’environnement dans lequel se produit la situation problème conditionne sa réaction, sa réponse, son comportement. Plus l’individu possède d’amples connaissances sur le contexte interne ou externe de l’activité professionnelle, plus sa réponse sera plus adaptée à la situation problème. Mais une fois de plus, ces connaissances découlent de l’expérience et des parcours professionnels de l’individu (Le Boterf, 2011).

4. Le stress peut-il faire baisser la compétence ?

Les situations d’urgence sont des situations stressantes. Mais dans ces situations, les soignants doivent faire preuve d’une certaine compétence dont le raisonnement clinique. Cette compétence correspond au processus cognitif mis en place par l’individu afin de faire les diagnostics et de mettre en œuvre par la suite, des actions thérapeutiques. Cette compétence est celle dont devrait faire preuve les urgentistes. Par conséquent, elle conditionne la qualité de la prise en charge du patient en situation d’urgence vitale. Cette compétence découle notamment de la mémorisation à long terme de connaissances organisées qui permettent de raisonner. Cela implique que le soignant a été confronté à plusieurs reprises à cette situation ce qui lui permet d’avoir déjà une certaine « idée » en ce qui concerne la décision à prendre. Cependant, le contexte peut impacter négativement sur le raisonnement de l’individu (Pelaccia et al., 2011). Pour faire face au stress, les soignants peuvent opter pour une distanciation du patient. Ceci est considéré comme étant un mécanisme de défense contre le stress (Grelot, 2010).

Roques et Roger (2004)  ont caractérisé les liens qui existent entre le stress et la compétence des infirmières qui travaillent dans les services d’urgence. Dans leur étude, les auteurs ont mentionné que le stress est une réaction qui permet à l’homme de faire face au danger, et notamment, de fuir quand une menace réelle se présente. Mais dans cette démarche, les employés ne peuvent pas toujours mettre en œuvre des stratégies d’ajustement pour faire face aux situations stressantes. Les réactions et les répercussions du stress varient en fonction de l’individu. C’est ainsi que des individus de type A se montrent très susceptibles aux stress et à la surcharge de travail. Ces catégories s’opposent aux individus de catégorie B.

Dans le cadre professionnel, la compétence réside sur la faculté de l’individu à mobiliser les ressources à sa disposition. Pour les soignants dans le service d’urgence, les situations stressantes sont la gravité de la situation du patient, les éléments imprévisibles, le manque de temps, la mauvaise relation avec la hiérarchie, les relations tendues avec les pairs, la personnalité du soigné surtout quand ce dernier se montre difficile, la pressions des personnes qui accompagnent le malade. Roques et Roger (2004) ont identifié quatre dimensions du stress notamment, la crise situationnelle, les relations internes, les relations externes et les tensions personnelles qui peuvent agir sur la compétence des soignants. Les différents impacts de ces facteurs de stress sont résumés sur le tableau suivant :

Tableau 1 : Les caractéristiques des dimensions du stress

Dimension du stress	Enoncés	Effet sur la compétence	Importance
Crise situationnelle	Gravité de la situation Evènements imprévisibles	Plutôt positif	Plutôt forte
Relations internes	Relation avec la hiérarchie Entente avec les collègues	Plutôt négatif	Plutôt forte
Relations externes	Personnalité du soigné Pression du public	Plutôt négatif	Plutôt forte
Tensions personnelles	Manque de temps Difficulté dans la vie privée	Plutôt négatif	Plutôt faible

Source : Roques et Roger (2004)

Trois dimensions sur quatre ont toutes présenté des impacts négatifs sur la compétence. Une seule uniquement, notamment, les situations de crise situationnelle telle que la gravité de la situation et les évènements imprévisibles ont permis de stimuler la compétence des soignants en urgence. En effet, elle valorise l’identité professionnelle de l’intervenant, et fournit la satisfaction permettant de faire face à la situation ayant un enjeu élevé. En d’autres termes, cette dimension du stress constitue un défi professionnel qui va plus motiver le soignant à mobiliser ses ressources qu’à ne pas le faire (Roques et Roger, 2004).

Tout le reste tend à diminuer la compétence. Les pressions relationnelles internes englobant les pressions internes et les dysfonctionnements au niveau de l’organisation de soin constituent des facteurs de stress causant la diminution de la compétence, en limitant l’action et l’extériorisation de l’énergie. Etant donné que le travail dans la situation d’urgence relève de plusieurs compétences, de plusieurs générations et de plusieurs aptitudes, les mauvaises relations internes conduisent à la perturbation du développement de l’activité de l’employé. Quand l’acteur ne peut plus extérioriser son énergie par voie psychique ou motrice, le sujet subit une tension psychique qui finit par entraîner le dérèglement des fonctions somatiques. La somatisation de l’individu conduit à son inhibition. Ces catégories de stress conduisent en effet à un sentiment d’impuissance et à une incapacité à faire face aux situations qui se présentent. Or, la compétence nécessite que l’individu ait l’impression de pouvoir agir sur la situation ou sur l’environnement  (Roques et Roger, 2004).

Les pressions relationnelles extérieures pour leur part, peuvent être extériorisées mais ne sont considérés que dans le cadre de défis professionnels. Ces pressions sont en effet difficiles à maîtriser si bien que les individus qui y sont soumis n’arrivent pas à mettre en place la stratégie efficace pour ajuster cette situation de stress. Outre à cela, ce stress n’est pas compensé par un sentiment de satisfaction professionnelle, ce qui la rend particulièrement difficile pour le sujet stressé. Les tensions personnelles telles que la manque de temps conduisent pour leur part à une frustration de l’individu, ce qui l’empêche de fournir un travail de qualité (Roques et Roger, 2004).

1. Le stress dans une situation d’urgence : Quelles alternatives pour le soignant novice ?

Nous avons démontré que le stress a des impacts négatifs sur la compétence alors que celle-ci est fortement requise dans les situations d’urgence vitale. Nous avons montré aussi que la compétence est dépendante des vécus professionnels de l’expert qui va transmettre son acquis au novice, des vécus et de la formation du novice qui va recueillir ces compétences et les appliquer et de l’environnement dans lequel se produit la situation, qui va être analysée par la dyade. Il est évident que par le biais du transfert de compétences et la formation en alternance, le novice s’approprie de nouvelles connaissances, de savoirs, savoirs faire et savoir être et savoir techniques. Ainsi, même s’il n’est pas doté de plusieurs années d’expériences, il sait les agissements et les comportements à prendre devant telle ou telle situation. Seulement, ses compétences se trouvent inhibées par le stress, ce qui nous pousse à chercher des alternatives au stress du soignant dans les situations d’urgence.

Apprendre à gérer son stress

Comme nous l’avons souligné, le stress n’est pas une maladie mais bel et bien une réaction normale face à l’environnement professionnel ou privé. Ce n’est donc pas le stress que nous devons combattre parce qu’il est même une source de motivations ou de dynamisme pour nous, mais la manière dont nous adoptons pour répondre aux situations stressantes. Choque et Choque (2007) rappellent que le stress implique différents processus psychologiques afin de se protéger des menaces et de maintenir son équilibre psychique. L’adaptation de l’individu découle des différents savoirs et acquis qu’il a accumulé au cours de sa formation. Ces connaissances lui permettent de déclencher des mécanismes mentaux permettant de se défendre, de se développer, de résoudre les conflits et de diminuer les tensions.

La gestion des émotions

Les émotions ne peuvent être séparées du métier de soignant. Les responsabilités sont nombreuses et demandent beaucoup d’investissements de la part du soignant. En contre partie, ce dernier attend souvent de la part du patient une certaine reconnaissance pour les différents actes de soins qu’il fournit à l’endroit du malade, mais également, pour les différentes relations de soins qui contribuent à soulager le malade. Mais la plupart du temps, cette compétence de la part du soignant n’est pas toujours reconnue par les patients ou par leurs proches, ce qui conduit à une forte déception du soignant, sa frustration pouvant aller même jusqu’à son usure professionnelle ou burn – out. La gestion des émotions requiert un travail émotionnel.

Le travail émotionnel est entrepris entre l’infirmier et les autres membres de l’équipe pour contrôler ses émotions et ses représentations de son propre métier, de la maladie, de la mort, du patient et des proches de celui-ci. Cette démarche a pour objectif de contrôler les réactions des patients. Il peut se présenter sous deux grandes formes : le contrôle de l’humeur et de l’émotivité du moment, et le travail sur les représentations, la façon de percevoir, et de ressentir les évènements pénibles.

Dans le cadre du contrôle de l’humeur, le soignant se retire provisoirement de son travail  et de la relation avec le patient et ses proches. Cette forme de distanciation permet à l’infirmier de prendre du recul en ce qui concerne le patient afin que les remarques de ce dernier ne puissent pas l’heurter. Mais ceci ne peut se faire à moins qu’un collègue ne vienne prendre le relais. Cette limite impose au soignant de ne pas prendre à cœur les différentes remarques et les affirmations négatives concernant son travail, ainsi que les agressivités du patient. Pour ce faire, il est nécessaire de faire une séparation du moi personnel et du moi professionnel, ce qui implique une différenciation de la personne et de sa fonction afin que la personne ne souffre pas des appréciations négatives pesant sur la fonction infirmière.

Dans le cadre de l’action menée sur les représentations ou le sens de la situation, le soignant pourrait tenter de donner une explication à l’agressivité du patient ou de ses accompagnateurs : conséquence de son état de santé, angoisse, etc. De même, devant une situation délicate comme la mort par exemple, la représentation devrait être positivée afin de pouvoir se résigner à la situation. Dans cet exemple, la mort pourrait être interprétée comme étant un simple passage, une délivrance d’une longue maladie ou de la souffrance terrestre, etc. Cependant, cette démarche ne pourrait pas être fructueuse à moins que d’autres personnes appartenant au service ne partagent aussi les convictions ou les représentations du soignant qui doit confronter la situation délicate. Or, cela ne peut être évident à moins qu’il existe une stabilité et une vie sociale au sein de l’équipe, ce qui n’est pas toujours évident. La cohésion de l’équipe pourrait s’avérer particulièrement difficile surtout, dans la mesure où de nouveaux soignants arrivent. Avec leurs idéaux et leurs propres représentations, les différences pourraient faire éclater l’équipe toute entière. Cela nécessite donc, une initiation des jeunes infirmiers. Une autre démarche consiste à parler de ses émotions négatives avec autrui pour construire un sens acceptable des causes des émotions négatives[25].

Devant une situation délicate, prendre du recul.

La prise de recul est une nécessité pour le soignant afin de l’aider à bien analyser la situation en question, mais également, afin de pouvoir éliminer les stress inutiles. En effet, différentes pressions peuvent exister dans le domaine professionnel mais certains d’entre elles peuvent être éliminées. D’une manière générale, le stress conduit à une mauvaise réponse de la part de l’individu, ce qui provoque des résultats négatifs entraînant de plus en plus de stress. Ainsi, la prise de recul permet de connaître la réponse qui serait la plus adaptée. Le soignant doit prendre une certaine distance, sans pour autant porter préjudice à la qualité de sa relation avec le soigné (Choque et Choque, 2007).

Dans ce cadre, le stress  peut être évité puisque dans certains cas, il résulte de l’individu lui-même. Pour illustrer ce fait, l’individu devrait par exemple songer à diminuer autant que faire se peut les charges et les tensions inutiles telles que les réunions qui n’apportent pas de résultats, le fait de stationner ou de rester dans un endroit trop bruyant qui ne permet pas de se concentrer et de se déstresser, poursuite d’objectifs irréalistes qui conduisent à des illusions, à la frustration et enfin, à la déception (Choque et Choque, 2007).

Apporter le soutien aux personnes stressées

Les personnes stressées quelquefois, se sentent rejetées, ou n’arrivent pas à s’intégrer au sein de l’équipe. Le rejet, l’agressivité du patient ou de ses accompagnateurs, les conflits au sein de l’équipe ainsi que l’impression de ne pas être reconnu pour les différentes actions qu’il a menée sont facteurs de stress. Le stress pourrait dans ce cas de figure, découler du sentiment d’être « lâché » par les siens. Afin d’améliorer la compétence des soignants et surtout de ceux qui doivent affronter les situations d’urgence, le soutien social pourrait être considéré comme étant une démarche permettant de motiver et d’améliorer la compétence de l’individu.

Le soutien social permet de  gérer ou de limiter le stress des soignants et des employés. Le soutien social pourrait être considéré  selon Amiel-Lebigre et Gognalons-Nicolet cité par Moisson et Roques (2005) [26]comme étant « tout ce qui lui permet de se sentir exister par rapport aux autres, d’être aimé, estimé et d’avoir un sentiment d’appartenance à un groupe, fût – il le couple conjugal ou le groupe professionnel ».

Le soutien pourrait être émotionnel ou instrumental. Le soutien émotionnel correspond à une écoute et une empathie envers la personne stressée. Le soutien instrumental pour sa part, se manifeste par la procuration d’une aide tangible telle que l’assistance matérielle, un conseil, un savoir lui permettant d’avancer dans sa mission. Cette aide peut être procurée par les proches du soignant, ses supérieurs hiérarchiques, ses collègues. Les soutiens organisationnels et sociaux peuvent être représentés dans le tableau suivant, selon George et al. Cités par Moisson et Roques (2005)[27].

Tableau 2 : Caractéristiques du soutien organisationnel et du soutien social dans une conceptualisation fonctionnelle (d’après George et al., 1993)

Soutien organisationnel	Soutien social
Il y a une fonction d’information pour aider les individus à interpréter et à comprendre un stresseur potentiel et pour lui faire face	Il permet d’avoir une estime de soi et de se sentir accepté par le groupe
Il donne les moyens pour combattre le stress	Il renforce le compagnonnage, le sentiment d’affiliation et détourne du stresseur lui-même à travers les occupations sociales.
Exemple : La formation sur les modalités d’évolution du SIDA donnée à des infirmières chargées de malades en phase terminale	Exemple : Les encouragements des collègues

 

Gérer l’urgence ?

Puisque le stress résulte de la situation d’urgence elle-même, il pourrait être envisagé de gérer la situation d’urgence elle-même. Pour cela, il existe différentes démarches possibles. Nous avons exposé que le stress et la peur de la part du soignant survient subitement, quand il se trouve confronté à une situation problème à laquelle, il ne pouvait pas s’attendre. Ainsi, la gestion de l’urgence par  le novice lui-même pourrait se faire par le biais de la prévision des différents scénarios possibles, l’établissement d’objectifs stratégiques, l’organisation des différentes activités au sein du service et la coopération avec les supérieurs hiérarchiques ou les professionnels expérimentés dans le cadre d’une communication de l’intégralité de la démarche à prendre en cas de situation d’urgence afin que le novice soit mieux préparé à la situation.

Autres actions

La gestion du stress est une notion importante pur améliorer la compétence du soignant quand il se trouve confronté à une situation délicate telle que la situation d’urgence vitale. Mais la gestion de stress ne peut être faite à moins que l’infirmier ne s’y soit entraîné petit à petit. Cela demande une « écoute » de son propre corps afin de pouvoir gérer le stress. Pour ce faire, le soignant pourrait discerner les différents besoin du corps. Dans ce cadre, l’individu peut envisager un repos, une détente, un peu de ballade, etc. Ces démarches permettent de dépenser l’énergie accumulée suite au stress. Il est également nécessaire que le soignant ait un sommeil régulier et une alimentation équilibrée et pratique des activités relaxantes. Le soignant peut aussi libérer ses tensions en extériorisant par exemple ses sentiments, par les cris, les pleurs, etc.

Le stress et les différentes perceptions du stress implique la psychologie de l’individu. Nous avons affirmé que les soignants se sentaient particulièrement vexés lorsque leurs efforts n’étaient pas reconnus par le patient ou quand il a l’impression de ne pas être à la hauteur de la mission qu’il accomplit. Dans ce cadre, l’estime de soi constitue un moyen permettant de gérer le stress et d’améliorer la compétence du soignant. L’estime de soi pourtant, se construit dès le jeune âge de l’individu mais quand il atteint la maturité, elle est fortement influencée par le regard et le jugement portée à l’endroit de la personne. Dans ce cadre, il est nécessaire de développer une estime de soi élevée afin de pouvoir mener à bien sa mission. La confiance en soi constitue entre autre, un autre moyen pour gérer le stress, mais elle est intimement liée à l’estime de soi.

Une bonne estime de soi  permet de développer la capacité d’adaptation et de gestion du stress afin que l’individu soit apte à se lancer dans une action nouvelle, à prendre des décisions sans hésiter, à solliciter un soutien social, à prendre des initiatives pour faire face aux obstacles. Une bonne estime de soi permet aussi de considérer un échec plutôt comme un évènement exceptionnel qu’une incapacité de la part de l’individu. Elle permet de fixer des objectifs précis et de renoncer aux objectifs qui ne peuvent être réalisés. En outre, elle permet de conduire à une stabilité émotionnelle.

Puisque les familles des patients et les patients eux-mêmes soient à l’origine du stress des soignants, ces derniers pourraient de ce fait, établir une relation de confiance avec le patient et sa famille. Cela nécessite l’évitement d’un débordement émotionnel, et la surprotection[28].

Quand le soignant novice devrait-il être aidé ?

C’est une question apparemment anodine tant la prise en charge du patient est délicate et pourtant, nous avons mis  en évidence que d’une manière générale, les soignants qui sont confrontés à une situation d’urgence connaissent très bien les postures à adopter et les démarches à suivre pour sécuriser le patient des différentes menaces et pour le protéger de toute forme de dégradation de son état. Et pourtant, le stress conduit souvent à des inhibitions en lien avec le sentiment d’incapacité, ou de trop grande responsabilité qui ne pourrait pas être assumées par le jeune novice. Et dans toutes ces situations, devant ces différentes étapes, il est difficile de discerner à quel moment, le soignant urgentiste requiert-il le soutien, l’aide de ses pairs ?

Pour répondre à cette question, Moisson et Roques (2005) ont souligné deux grands cas qui causent le stress le professionnel de santé, ce qui requiert de ce fait, l’aide d’autres personnes. Il s’agit notamment du moment où le soignant est intercepté par la famille et les proches du patient et le moment où le patient travers une période difficile c’est-à-dire, quand son état est particulièrement inquiétant. En cas de perte du patient en effet, le soignant a l’impression d’être incompétent, d’avoir manqué à son devoir, ce qui impacte sur la prise en charge des autres patients[29].

Conclusion

Cette étude nous a permis d’analyser l’importance du stress surtout dans une situation d’urgence vitale. En effet, cette situation particulière nécessite le déploiement de toutes les compétences de la part du soignant afin qu’il puisse faire  un bilan correct et apporter des réponses adaptées à la situation. En cas d’urgence vitale, le soignant se trouve confronté à une nécessité d’assurer la survie du patient, l’accomplissement de son métier et le respect des différents codes éthiques et des règlements régissant la profession des soignants. Ceci représente une grande responsabilité et requiert aussi beaucoup d’investissements pour le soignant. Elle constitue de ce fait, une situation stressante, mais le stress est particulièrement important pour les jeunes soignants qui viennent d’intégrer le service.

Certes, la transmission de compétences entre un expert et un novice s’avère difficile et pourtant, en se basant sur l’expérience du professionnel expérimenté, la dyade peut explorer des situations pertinentes et qui sont fréquemment rencontrées dans le cadre d’un domaine bien précis. La formation suivie par le novice est complétée ainsi par les savoirs qu’il a acquis sur terrain avec son tuteur. Dans cette optique, il possède déjà toutes les compétences requises pour faire face à la situation d’urgence vitale.

Le fait d’intégrer récemment le service ne devrait pas donc constituer un obstacle pour le déploiement des différentes ressources à la disposition du novice. Mais cette entreprise requiert des efforts beaucoup plus au niveau personnel tels que l’estime de soi, la distanciation par rapport à un échec sans pourtant sombrer dans le piège de la froideur ou de l’indifférence face à la souffrance du patient, la confiance en soi et en ce qui a été transmis par ses aînés. Après ces efforts individuels, le novice pourrait solliciter toujours l’aide de ses aînés et de ses pairs afin de parfaire sa mission. Cela demande une cohésion au sein de l’équipe, une bonne organisation des activités de soin au sein de l’établissement. Cela ouvre donc la voie à une autre perspective de recherche qu’est l’harmonisation des activités en situation d’urgence vitale.

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[2] Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim, Prise en charge des urgences vitales, http://www.hli-soultz-issenheim.org/doc-internes/pdf/GESTION%20DOCUMENTAIRE/PROTOCOLE/MEDICAL/SPTM002V1urgence%20vitale.pdf

[3] De Saussure, W., Andereggen, E. et Sarrasin, F. 2010. « Quand référer aux urgences un patient présentant des douleurs abdominales ? Revue Médicale Suisse, 6 : 1546 – 1549, http://rms.medhyg.ch/numero-259-page-1546.htm

[4] AFGSU – 3 – Les urgences vitales : obstruction des voies aériennes, hémorragie, inconscience, http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/afgsu-3-les-urgences-vitales-obstruction-des-voies-aeriennes-hemorragie-inconscience.html

[5] AFGSU – 3 – Les urgences vitales : obstruction des voies aériennes, hémorragie, inconscience, http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/afgsu-3-les-urgences-vitales-obstruction-des-voies-aeriennes-hemorragie-inconscience.html

 

[6] AFGSU – 3 – Les urgences vitales : obstruction des voies aériennes, hémorragie, inconscience, http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/afgsu-3-les-urgences-vitales-obstruction-des-voies-aeriennes-hemorragie-inconscience.html

[7] Menon, E. et Ribeiro, C. 2011. Les comas diabétiques, http://sofia.medicalistes.org/spip/IMG/pdf/Les_comas_diabetiques.pdf

[8] Dumont, R., Asehnoune, K., Pouplin, L., Volteau, C, Simonneau, F. et Lejus, C. 2010. « Limitation ou arrêt thérapeutiques actives en situations d’urgence. Le point de vue des anesthésistes réanimateurs », Annales françaises d’anesthésie et de réanimation, 29 (6), pp 425 – 430, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0750765810000511

[9] Ducros, L. 2013. La détection des patients à risque d’arrêt cardiaque : un enjeu réaliste ? http://www.sfmu.org/urgences2013/urgences2013/donnees/pdf/023_Ducros.pdf

[10]Reynders, S., Gloeckler, C., Aymard, Jc, et Levraut, J. L’infirmière aux urgences en Europe .quel tri pour l’urgence vitale ? http://sofia.medicalistes.org/spip/IMG/pdf/L_infirmiere_aux_urgences_en_Europe-_Quel_tri_pour_l_urgence_vitale.pdf

[11] Potin, M., Pittet, V., Bumand, B., Staeger, P., Vallottton, L. et Yersin, B. 2008. “Urgences vitales au cabinet medical: implications pour la formation et l’équipement du médecin de premier recours”. Revue médicale Suisse, n° 167, http://rms.medhyg.ch/numero-167-page-1768.htm

[12] Brethes, A et Thicoïpé, M. Prendre en charge les urgences vitales à l’hôpital., http://sofia.medicalistes.org/spip/IMG/pdf/Prendre_les_urgences_vitales_en_charge_a_l_hopital.pdf

[13] AFGSU – 3 – Les urgences vitales : obstruction des voies aériennes, hémorragie, inconscience, http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/afgsu-3-les-urgences-vitales-obstruction-des-voies-aeriennes-hemorragie-inconscience.html

[14] Moisson, V. et Roques, O. 2005. La responsabilité sociale face au stress professionnel. Working  Paper n° 732, Centre d’Etudes et de Recherche sur les Organisations et la gestion, http://www.iae-aix.com/fileadmin/files/cerog/wp/732.pdf

[15] Moisson, V. et Roques, O. 2005. La responsabilité sociale face au stress professionnel. Working Paper n° 732  du Centre d’Etudes et de Recherche sur les Organisations et la Gestion, http://www.iae-aix.com/fileadmin/files/cerog/wp/732.pdf

[16]Lepretre, C. 2013. Concilier stress et prise en soin d’un patient chez les infirmiers urgentistes. TFE Institut de Formation en Soins Infirmiers Centre Hospitalier d’Arras, 60p., http://www.infirmiers.com/pdf/tfe-charlotte-lepretre.pdf

[17]Lepretre, C. 2013. Concilier stress et prise en soin d’un patient chez les infirmiers urgentistes. TFE Institut de Formation en Soins Infirmiers Centre Hospitalier d’Arras, 60p., http://www.infirmiers.com/pdf/tfe-charlotte-lepretre.pdf

[18] Chakroun, W., Rejeb, I, Kammoun, L., Nasri, A., Ghnainia, T., Chaari, A., Ksibi, A., Bouaziz, M et Rekik, N. 2013. « Evaluation du stress chez  le personnel des urgences : enquête dans un service d’urgences tunisien », Annales françaises d’anesthésie et de réanimation, 32 (9), pp. 565 – 571,  http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0750765813010186

[19]Lepretre, C. 2013. Concilier stress et prise en soin d’un patient chez les infirmiers urgentistes. TFE Institut de Formation en Soins Infirmiers Centre Hospitalier d’Arras, 60p., http://www.infirmiers.com/pdf/tfe-charlotte-lepretre.pdf

[20]Lepretre, C. 2013. Concilier stress et prise en soin d’un patient chez les infirmiers urgentistes. TFE Institut de Formation en Soins Infirmiers Centre Hospitalier d’Arras, 60p., http://www.infirmiers.com/pdf/tfe-charlotte-lepretre.pdf

 

[21] Boumane, A., Talbi, A., Tahon, C. et Bouami, D. 2006. Contribution à la modélisation de la compétence. MOSIM (Modélisation, Optimisation et Simulation des Systèmes : Défis et opportunités ), du 3 au 5 avril 2006, Rabat, Maroc, http://talbi.voila.net/Recherches/MOSIM_06_boumane.pdf

[22] Galle-Gaudin, C., Hirsh, G., Mallet, D. et Denis-Delpierre, N. 2013. Apprentissage de la compétence relationnelle chez les internes en médecine palliative.  Acte du 2^ème congrès international francophone de soins palliatifs et 23^ème congrès du réseau de soins palliatifs du Québec, « A la rencontre de nos diversités » du 5 au 7 mai 2013, au Palais des congrès de Montréal, Québec, Canada, http://www.aqsp.org/wp-content/uploads/2013/06/D3_Nathalie-Denis.pdf

[23] Pastré, P. Les compétences professionnelles et leur développement, La revue de la CFDT, http://benhur.teluq.uquebec.ca/SPIP/inf4018/IMG/pdf/Pastre.pdf

[24] Wittorski, R. 2007. De la fabrication des compétences, http://hal.archives-ouvertes.fr/docs/00/17/26/96/PDF/art-edpte-135.pdf

[25] Loriol, M.2001. la fatigue, le stress et le travail émotionnel de l’infirmière. Prévenir, (40), pp. 183 – 188., http://halshs.archives-ouvertes.fr/docs/00/36/13/00/PDF/Prevenir.pdf

[26] Moisson, V. et Roques, O.  2005. La responsabilité sociale face au stress professionnel. Acte du 16^ème Conférence de l’AGRH – Paris Dauphine, du 15 au 16 septembre 2005, http://www.reims-ms.fr/agrh/docs/actes-agrh/pdf-des-actes/2005moisson-roques0103.pdf

[27] Moisson, V. et Roques, O.  2005. La responsabilité sociale face au stress professionnel. Acte du 16^ème Conférence de l’AGRH – Paris Dauphine, du 15 au 16 septembre 2005, http://www.reims-ms.fr/agrh/docs/actes-agrh/pdf-des-actes/2005moisson-roques0103.pdf

[28] La gestion du stress au travail, La revue de référence infirmière Soins, 2011, http://www.mnh.fr/telechargement/SOINS-TAP2011-1.pdf

[29] Moisson, V. et Roques, O.  2005. La responsabilité sociale face au stress professionnel. Acte du 16^ème Conférence de l’AGRH – Paris Dauphine, du 15 au 16 septembre 2005, http://www.reims-ms.fr/agrh/docs/actes-agrh/pdf-des-actes/2005moisson-roques0103.pdf