PLAN

 

RESUME

 

ABREVIATIONS ET GLOSSAIRE

 

INTRODUCTION

 

PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES

 

1. La gonarthrose

 

1. Définition et physiopathologie
2. Epidémiologie et facteurs de risque
3. Diagnostic

3.1. Diagnostic clinique

3.2. Diagnostic radiologique

4. Handicap et retentissement sur la qualité de vie
5. Modalité de prise en charge thérapeutique

 

1. La viscosupplémentation comme traitement de la gonarthrose

 

1. Base de la viscosupplémentation
2. Mécanisme d’action de la viscosupplémentation
3. Les produits disponibles sur le marché international
4. Indications et technique

4.1. Indications et contre-indications

4.2. Description de la technique

4.2.1. Précautions et mise en garde

4.2.2. Modalités d’administration

5. Cadre légal et conditions de remboursement

 

III. Les autres traitements

 

1. L’infiltration de corticoïdes

1.1. Les corticoïdes intra-articulaires

1.2. Les synoviorthèses à l’acide osmique et à l’yttrium 90

1.3. Les corticoïdes péri-articulaires

2. Le lavage articulaire

 

 

DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE DELA REVUE DE LITTERATURE

 

1. Le cadre d’étude : recherche documentaire

 

1. Méthodologie
2. La recherche documentaire

 

1. Critères de sélection

 

1. Les critères d’inclusion
2. Les critères d’exclusion
3. Grilles de lecture retenues

 

TROISIEME PARTIE : RESULTATS

 

1. Contexte méthodologique

 

1. Méthodologie de l’étude
2. Les intervenants
3. Méthodes de recherche pour l’identification des études
4. Collecte et analyse des données
5. Risque de biais dans les études incluses

 

1. Evaluation critique

 

1. Description de l’étude
2. Les interventions

2.1.   Artz (Artzal, Supartz)

2.2. Durolane® (NASHA – Acide Hyaluronique Stabilisé d’origine Non     Animale)

2.3.   Hyalgan®

 

III. Efficacité de la viscosupplémentation

 

1. Paramètre d’évaluation de l’efficacité

1.1. Sur la douleur

1.1.1. Sur la douleur au repos

1.1.2. Sur la douleur à la mise en charge et à l’activité

1.2. Sur la gêne fonctionnelle

1.3. Sur l’auto-évaluation globale des patients

2. Viscosupplémentation et autres traitements
3. Innocuité et effets indésirables décrits

 

QUATRIEME PARTIE : DISCUSSION

 

1. Place de la viscosupplémentation dans les traitements de la gonarthrose

 

1. Gonarthrose et douleur
2. Efficacité et sécurité de Hylan GF20

 

1. Indication de l’injection d’acide hyaluronique dans le traitement de la gonarthrose
2. Efficacité de l’injection intra-articulaire d’acide hyaluronique
3. Indications d’injection

 

III. Qualité et biais de mon travail

 

CONCLUSION

 

RECOMMANDATIONS

 

BIBLIOGRAPHIE

RESUME

 

La gonarthrose, se manifestant cliniquement par une douleur articulaire associée habituellement à une inflammation de l’articulation locale, entraînant, à long terme, une incapacité fonctionnelle réduisant même l’indépendance du sujet. En termes de prise en charge thérapeutique, les modalités concernent les traitements pharmacologiques, notamment analgésiques ou anti-inflammatoires. La viscosupplémentation, autre modalité thérapeutique de la gonarthrose, consiste en l’injection  d’un dérivé d’une substance physiologique, représenté par l’acide hyaluronique, chargé d’apporter lubrification au cartilage. La majorité des viscosuppléments ont un poids moléculaire inférieur à 2 900 kDa, représentés par l’hyaluronate de sodium.

Les études concernant la viscopplémentation comme traitement de la gonarthrose couvre une importante disponibilité parmi toutes les études scientifiques réalisées et figurent dans plusieurs revues de littérature. Ce qui explique la sélection des études auxquelles nous avons eu recours pour l’établissement de notre présent rapport, études présentant une qualité méthodologique satisfaisante. L’essentiel de notre recherche documentaire sur la viscosupplémentation,  sur une période allant de 1997 à 2012, synthétise une méta-analyse et 16 ECR. Pour la méta-analyse comme pour les ECR, les indicateurs confèrent une importante hétérogénéité concernant le nombre de sujets comme pour la méthodologie.

L’indicateur d’évaluation globale des patients pour le soulagement des symptômes pour Hyalgan et Hylane GF20 montre une différence cliniquement significative contre le placebo en termes d’amélioration chez les sujets traités par viscosupplémentation.

Concernant l’efficacité de la viscosupplémentation sur la douleur de la gonarthrose au repos, l’ensemble des études montre une différence statistiquement significative en termes d’amélioration comparé au placebo. En effet, malgré le fait qu’entre groupe expérimental et groupe témoin, la différence soit moindre, celle-ci est statistiquement significative cliniquement. Le temps de soulagement de la douleur semble plus important entre la 5^ème et la 13^ème semaine post-injection, durée pouvant varier avec la nature du produit, et plus longue avec l’Hylane GF20. Aussi, les études montrent que, même sur la gêne fonctionnelle, notamment à la marche, dans laquelle une étude a spécifié qu’une seule injection d’hylane peut être suffisamment efficace.

 

 

 

ABREVIATIONS ET GLOSSAIRE

 

OMS :             Organisation Mondiale de la Santé

IMC :              Indice de Masse Corporelle

EVA :              Echelle Visuelle Analogique

ACR:               American College of Rheumatology

WOMAC:       Western Ontario and McMaster Ontario Index

AINS:              Anti Inflammatoires Non Stéroidiens

EULAR :         European League Against Rheumatism

PGE:               Prostaglandine E

FDA:               Food and Drug Administration

HAS :              Haute Autorité de Santé

CCLIN :          Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales

ARHP:            Association of Rheumatology Health Professionals

OARSI :          Osteoarthritis Research Society International

DMP :             Différences Moyennes Pondérées

SMD :             Différences Moyennes Standardisées

RR :                 Risque Relatif

AAOS:            American Academy of Orthopaedic Surgeons

NASHA :        Non-Animal, Stabilized Hyaluronic Acid

ECR :              Essais Cliniques Randomisés

RCT :              Essais Cliniques Randomisés

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INTRODUCTION

 

DIEPE définit l’arthrose comme étant « une maladie chronique, dégénérative et non inflammatoire affectant le cartilage et l’os sous-chondral des articulations, principalement celles du genou, de la hanche, du rachis cervical et lombo-sacré, des mains et des pieds (Dieppe et al 2002).

En pratique, l’arthrose ne correspond pas à une pathologie mais plutôt à un syndrome constitué par la finalité de diverses pathologies articulaires. Selon l’OMS, l’arthrose est « la résultante des phénomènes mécaniques et biologiques qui déstabilisent l’équilibre entre la synthèse et la dégradation du cartilage et de l’os sous-chondral. Ce déséquilibre peut être initié par de multiples facteurs: génétiques, de développement, métaboliques et traumatiques. L’arthrose touche tous les tissus de l’articulation diarthrodiale et se manifeste par des modifications morphologiques, biochimiques, moléculaires et biomécaniques des cellules et de la matrice cartilagineuses conduisant à un ramollissement, une fissuration, une ulcération et une perte du cartilage articulaire, une sclérose de l’os sous-chondral avec production d’ostéophytes et de kystes sous-chondraux. Quand elle devient symptomatique, l’arthrose entraîne douleur et raideur articulaires, un éventuel épanchement articulaire avec des degrés variables d’inflammation locale » (OMS, 1994).

Parmi les affections articulaires, l’arthrose est la plus fréquente avec une prévalence générale estimée à 52% des adultes pour une seule localisation, contre 85% chez les sujets plus âgés.

Dans la pratique médicale, l’arthrose constitue la seconde cause d’invalidité concernant la population de plus de 60 ans avec un taux de 10%. Parmi les facteurs de risques, difficilement connus, l’âge et le sexe féminin sont mis en évidence, tandis que l’obésité constitue, chez la femme, un facteur de risque de gonarthrose et traumatismes à répétition chez l’homme. La notion d’hérédité est mise en évidence dans le cas de l’arthrose des doigts et la gonarthrose (Mazierès et al. 2000).

L’EULAR établit en 2003 les dernières conférences de consensus concernant la prise en charge thérapeutique de la gonarthose. Il en ressort que :

• La prise en charge optimale de l’arthrose du genou nécessite la combinaison d’un traitement non pharmacologique et un traitement pharmacologique.
• Le traitement de l’arthrose du genou doit être établi en fonction de :
• des facteurs de risque du genou (obésité, facteurs mécaniques défavorables, activité physique),
• des facteurs de risques généraux (âge, co-morbidité, polymédication),
• du niveau de douleur et de handicap,
• du signe de l’inflammation (notamment un épanchement),
• de la localisation et du degré des dommages structurels
• La prise en charge non pharmacologique devrait inclure un suivi médicale régulier, de l’exercice physique avec pour objectif principal une réduction de poids, du matériel orthopédique et ergothérapeutique adapté tel les cannes et semelles,
• Les applications topiques telles que les AINS et la capsaïcine ont une efficacité clinique et sont sûrs.

Chez les patients présentant un risque gastro-intestinal accru, on utilisera un AINS non sélectif accompagné d’un protecteur gastrique ou un inhibiteur spécifique de Cox II. Depuis 2003, l’usage de ces derniers est controversé.

• Les analgésiques opioïdes, sont des alternatives utiles pour les patients chez qui les AINS et les inhibiteurs sélectifs des Cox II sont contre-indiqués, inefficaces et/ou mal tolérés.
• L’administration per os de sulfate de glucosamine, de chondroïtine sulfate, d’insaponifiables de soja et d’avocat, de la diacérhéine et de l’acide hyaluronique ont un effet symptomatique et peuvent avoir un effet structural.
• L’injection intra-articulaire d’un corticostéroïde de longue durée est indiquée dans les cas de douleur d’un genou érythémateux, notamment quand cette douleur s’accompagne d’un épanchement.
• La prothèse articulaire doit être envisagée en dernier lieu chez des patients dont les radiographies mettent en évidence une arthrose du genou évoluée, accompagnée de douleurs résistantes, et au retentissement social majeur causant un véritable handicape.

Dans son évolution, l’arthrose du genou proprement dite ou gonarthrose peut contribuer à l’installation d’un handicap parfois important, en rapport avec la douleur et à la gêne fonctionnelle (Cefalu et Waddell, 1999).

La prévalence de la gonarthrose est de 10 à15 % chez les sujets âgés de plus de 60 ans (Felson et Anderson, 2002), l’âge et l’obésité constituant les principaux facteurs de risques dans cette pathologie.

Actuellement, aucun traitement curatif définitif n’existe encore pour pallier à cette maladie. Le recours reste symptomatique, notamment dans :

• la réduction de l’intensité de la douleur
• le maintien de la mobilité articulaire
• et la réduction de la gêne fonctionnelle

Les interventions peuvent porter sur des volets non pharmacologiques, pharmacologiques systémiques, intra-articulaires ou chirurgicaux. (Sarzi-Puttini et al. 2005).

Dans cette idée de traitement, la notion de viscosupplémentation a été découverte vers 1987, mais son utilisation n’a été révélée que récemment. En effet, avec l’acide hyaluronique que contient le liquide synovial, on a pu découvrir que celui-ci a un rôle majeur dans l’homéostasie articulaire. Le concept de viscosupplémentation est né d’une découverte : dans la gonarthrose, la viscosité du liquide syniovial diminue, la quantité et la structure biochimique du liquide sont altérées. (Fajardo et Di Cesare, 2005).

Ainsi, il s’agit de remplacer le liquide synovial pathologique de l’articulation concernée par un composé d’acide hyaluronique le plus pur possible et le plus proche de l’acide hyaluronique dit « natif ». Le but est de restituer à l’articulation malade et au liquide synovial qu’elle contient, ses propriétés physiologiques et viscoélastiques. (Gosh et Guidolin, 2002.

Dans la littérature moderne, et depuis son avénement, l’efficacité de la viscosupplémentation est sujet à controverse dans les communautés scientifiques internationales. (Marshall, 2000).

 

Notre travail est une revue de littérature complète qui analyse, à travers la sélection et la lecture critique d’articles scientifiques pertinents,  le traitement de la gonarthrose par injection d’acide hyaluronique. Les critères principaux retenus sont son efficacité par rapport aux autres moyens de traitement de la gonarthrose, la satisfaction du patient, la période de rémission de la douleur et le gain de mobilité pour le patient.

La question principale de l’étude est : « Y a-t-il encore une place pour la viscosupplémentation dans le traitement de la gonarthrose en 2012? Si oui, quelle est sa place dans la stratégie de hiérarchisation du médecin ? La revue de la littérature internationale de 2003 à 2012 nous apporte-t-elle des nouveautés sur le rôle à jouer de la viscosupplémentation par rapport aux dernières recommandations édictées par la communauté scientifique telles qu’elles apparaissent dans l’EULAR 2003 ? »

La question secondaire de l’étude s’intéresse à la place des autres thérapeutiques et la gradation dans la prise en charge de la gonarthrose.

PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES

 

Dans les pays développés, l’arthrose constitue la source principale de morbidité. Elle représente le premier motif de consultation dans le cabinet du médecin généraliste en France, consultations estimées à environ 13 millions par an. Sur 100 000 personnes, l’incidence estimée de la gonarthrose est de 240 cas, contre 100 cas pour l’arthrose digitale et 80 cas pour la coxarthrose (Bourgeois, 2005). Cette étude prend donc toute sa mesure dans une prise en charge globale et multidisciplinaire, où généraliste et spécialiste se répondent.

1. La gonarthrose
2. Définition et physiopathologie

L’arthrose est définie comme étant une arthropathie dégénérative chronique associée ou non à une réaction inflammatoire. Selon les auteurs (Dieppe et Lohmander, 2005 ; Iannone et   Lapadula, 2003 ; Blanco et al. 1998), elle est définie anatomiquement par:

• une réduction du nombre des chondrocytes (cellules)
• des lésions cartilagineuses
• des remaniements osseux
• une synovite

Cette destruction du cartilage, conséquence de l’inflammation de la synoviale, entraîne la production d’enzymes, dégradant encore plus les composantes cartilagineuses, dont l’acide hyaluronique, favorisant la réduction de la viscosité du liquide (Mandelbaum  et Waddell, 2005 ; Martel-Pelletier, 2004). Les propriétés du liquide synovial sont la protection, la lubrification, l’amortissement de choc et un rôle anti-inflammatoire majeur (Moreland, 2003)

Dans l’arthrose, le genou est un site privilégié. Cliniquement, la gonarthrose, est caractérisée par :

• des douleurs, source d’handicap fonctionnel et sans corrélation radio- clinique
• une augmentation du volume du genou
• et une limitation douloureuse à la flexion avec flessum ou non

Cette arthropathie peut être primitive ou secondaire à des traumatismes articulaires, des infections ou de divers troubles héréditaires, congénitaux, métaboliques ou neurologiques. (Moskowitz et al. 2004).

Dans la gonarthrose, la lésion principale est constituée par :

• la dégradation du cartilage
• une hyperactivité de l’os sous-chondral
• et une production d’ostéophytes

Entre la synthèse du cartilage et de l’os sous-chondral et la dégradationde ce dernier,  des  processus mécaniques et biologiques sont responsables de l’équilibre. C’est l’homéostasie indispensable à tout organe vivant.

La destruction de la matrice extra-cellulaire est la conséquence de la production des médiateurs provenant du tissu synovial, et de la sécrétion d’enzymes protéolytiques par l’os sous-chondral. Or le cartilage ne possède pas de récepteur nociceptif. La destruction provient de l’atteinte de l’une ou plusieurs structures qui possèdent ces récepteurs de la douleur, notamment l’os sous-chondral, la synoviale, les ménisques, le structure capsulo-ligamentaire et le périoste.

La gonarthrose peut entraîner une incapacité fonctionnelle et une immobilité ultérieure due à une douleur chronique et une ankylose articulaire, source de perte d’autonomie. Dans les épisodes d’arthrose, on peut noter des périodes de rémission et de poussée symptomatique (Buckwalter et al. 2001). La gonarthrose est donc par excellence une maladie chronique dégénérative qui affecte au combien la qualité de vie du patient. Elle représente le modèle de la maladie chronique qui altère durablement et significativement la vie du patient. En ce sens, elle peut être quantifiée de façon la plus objective possible à travers un questionnaire. Il s’agit du SF36 (annexe 1) sur lequel nous aurons l’occasion de revenir dans les études de la seconde partie. Ainsi la gonarthrose apparait comme un excellent modèle dans la prise en charge du médecin généraliste devant répondre aux cinq missions de la médecine générale. Ainsi le médecin « référent » devra-t-il assurer pour la gonarthrose la mission de (mettre la référence de la WONCA) :

• Le premier recours : le médecin généraliste est en première ligne pour recueillir les plaintes et les signes fonctionnels du malade atteint de gonarthrose. Il doit gérer le premier les poussées aigues inflammatoires en attendant de pouvoir proposer un geste plus pérenne comme la viscosupplémentation.
• L’approche globale : la gonarthrose fait intervenir tous les champs interpersonnels du patient, sa perception de la maladie, son vécu au long cours, sa façon de la gérer. Cette approche nécessite d’intégrer les facteurs environnementaux, économiques et sociaux de façon à gérer au mieux la maladie chronique.
• La continuité des soins : le généraliste assure le suivi de la gonarthrose sans rompre la chaîne des soins, et en s’assurant du transfert interdisciplinaire des données avec le rhumatologue et les autres intervenants que sont l’infirmière, le pédicure, l’ergothérapeute, l’aide ménagère.
• La coordination des soins : le médecin traitant mobilise les ressources adaptées au malade pour gérer au mieux la gonarthrose, il intègre la sphère familiale et sociale du malade, et vérifie la pertinence des mesures mises en place.
• Le rôle de santé publique : le médecin traitant se fait le relais du rhumatologue au jour le jour, dans une notion de prévention de la maladie, puis d’information, d’éducation et permet ainsi de mieux appréhender la maladie sur le territoire.

Aussi, devons-nous par la même occasion, définir certains termes techniques qui nous serviront tout au long de notre étude :

• Infiltration : intromission par injection dans une articulation d’une substance, au niveau de la cavité articulaire
• Injection intra articulaire d’un agent thérapeutique : le geste est le même que lors d’une infiltration, mais sa prescription et sa réalisation sont réservées au médecin rhumatologue ou au rééducateur.
• Synoviorthèse : consiste en une injection intra articulaire d’agent thérapeutique afin de débarrasser l’articulation d’une synoviale pathologique, hypertrophique. Le geste est à visée symptomatique  et préventive contre toute déformation, inflammation et destruction articulaire.

 

Figure 1 : Profil anatomique du genou

 

Figure 2 : Le genou, vue de face

 

 

 

2. Epidémiologie et facteurs de risques

 

Selon la définition, clinique ou radiologique, les populations cibles et leurs âges, dans lequel l’incidence maximale est entre 70-79 ans, la prévalence de la gonarthrose varie. D’après des enquêtes canadiennes concernant la santé dans les collectivités :

• l’arthrite et le rhumatisme concernent 11,5 % de la population (7,5 % pour les hommes et 15,3 % pour les femmes) (Statistiques Canada, 2002),
• l’arthrose constitue l’affection rhumatismale la plus fréquente (Santé Canada, 2003),
• les sujets âgés de 25 à 64 ans étaient les plus concernés par l’arthrose symptomatique avec un taux de 7% pour les hommes et 11,8 % pour les femmes pour les personnes sans emploi, contre 2,9 % des hommes et 4,4 % des femmes salariés (Rossignol, 2004).

Selon le siège de l’arthrose, bilatérale dans deux tiers des cas, l’atteinte peut être :

• fémoro-patellaire dans 88% des cas
• fémoro-tibiale interne dans 67% des cas
• et fémoro-tibiale externe dans 16% des cas

Une majorité des études et publications nous proviennent du continent nord américain. La prévalence de la gonarthrose symptomatique, aux États-Unis, est :

• négligeable chez les moins de 35 ans
• varie entre 10 et 15 % chez les 60 ans et plus

Cette augmentation de la prévalence après 50 ans s’avère être bien plus importante chez les femmes que chez les hommes (Davis et al. 1991).

D’après les auteurs (Felson et al. 2000), les facteurs de risques liés au développement de la gonarthrose sont à la fois mécaniques, c’est-à-dire locaux et environnementaux d’une part, et systémiques de l’autre:

• Facteurs systémiques :plus l’âge l’avance, plus la prévalence et l’incidence de la gonarthrose augmentent, essentiellement chez la femme noire après 50 ans. Outre ces facteurs, la part génétique du risque de gonarthrose est illustrée dans plusieurs travaux  notamment, mettant également en valeur le rôle d’un traitement oestroprogestatif substitutif (Felson et al. 1992);
• Facteurs biomécaniques locaux :outre l’hérédité, l’âge et le sexe, l’obésité, les traumatismes et le surmenage de l’articulation favorisent également l’apparition de la gonarthrose (Moskowitz et al. 2004). En effet, les traumatismes articulaires importants ou répétés entraînent des lésions au niveau des ligaments croisés ou au niveau des ménisques. Parallèlement à cela, les activités qui consistent en un port de lourde charge, agenouillement et accroupissement entraînent une gonarthrose. Les traumatismes articulaires sont également fréquents dans les activités sportives, dont les plus incriminés sont les sports de combat et les sports collectifs qui usent, à répétition, l’articulation. En outre, l’obésité constitue un facteur de risque important dans l’apparition et de progression radiologique de la gonarthrose, où l’indice de masse corporel IMC (ou BMI en anglais) est fortement associé à la gonarthrose, d’après une étude marocaine (Mounach et al. 2003). Cette action par l’obésité se fait par l’augmentation des pressions infligées au genou  de façon mécanique. A cette action purement physique générée par la gravité viennent s’ajouter des anomalies métaboliques. En effet, des substances synthétisées par les adipocytes, comme la leptine et l’adiponectine, sont à l’origine de la genèse de lésions cartilagineuses. Au même titre que l’inégalité des membres inférieurs et le port de talons hauts (> 5cm), la gonarthrose peut également être favorisée par la présence de vices architecturaux (genu-varum, genu-valgum, genu-flessum et genu-recurvatum) à travers la surpression sur un compartiment par rapport aux autres.

 

3. Diagnostic

 

Le diagnostic de gonarthrose repose sur l’interrogatoire, les examens cliniques et paracliniques (Dieppe et Lohmander, 2005). Il s’agit du classique trépied sur lequel s’appuient la médecine générale et la rhumatologie.

 

3.1. Diagnostic clinique

 

Si l’on considère la gonarthrose fémoro-tibiale interne comme type de description pour le diagnostic positif, on observe le tableau clinique suivant :

• Signes fonctionnels : maqués par la douleur, mais dont l’intensité n’est pas en corrélation avec les signes radiologiques. Cette douleur, ou gonalgie, est de type mécanique, diffusée, mais souvent localisée, notamment  au niveau compartiment interne du genou. Son irradiation suit la face antérieure de la jambe. Lors d’une laxité ligamentaire ou à l’occasion d’un épanchement, des épisodes de dérobement peuvent être rapportés. L’intensité de la douleur est évaluée par l’échelle visuelle analogique (EVA), qui peut être intermittente ou continue, associée, habituellement à une raideur articulaire matinale durant moins de 30 minutes (Hinton et al. 2000).
• Signes physiques : à la position debout, l’inspection recherche une déviation axiale des membres inférieurs, de type flessum irréductible ou genu-recurvatum de profil, ainsi qu’un kyste poplité postérieur. A la marche, on recherche une majoration d’un trouble statique, voire une boiterie. Lors du décubitus dorsal, on note une augmentation du volume du genou, résultat de la présence de pannicule adipeux, épanchement, recherché par le choc rotulien et le signe de flot, ou déformation des extrémités osseuses. La douleur est souvent exacerbée par l’extension et/ou la flexion du membre, souvent diffuse sur l’interligne médiale articulaire. Aussi, avec l’examen des hanches et un examen ostéo-articulaire complet, l’examen recherche également:

• une amyotrophie quadricipitale (mesure comparative du périmètre quadricipital en centimètres)
• les stabilités antéro-postérieures (tiroir antérieur et postérieur, manœuvre de Lachman)
• les laxités ligamentaires interne et externe les manœuvres méniscales

L’American College of Rheumatology (ACR) a élaboré des critères diagnostiques de la gonarthrose (Altman et al. 1986) dans lesquels les caractéristiques cliniques et radiologiques pour établir le diagnostic de gonarthrose sont :

• la douleur articulaire
• l’ostéophytose marginale et
• l’un des critères suivants :
• âge supérieur à 50 ans
• raideur articulaire matinale d’une durée de moins de 30 minutes
• crépitation articulaire à la mobilisation active du genou

 

3.2. Diagnostic radiologique

 

Comme vu précédemment, le diagnostic est également confirmé par des signes radiologiques caractéristiques, malgré le fait que la corrélation entre tableau clinique et ces derniers varie selon les malades (Hinton et al. 2002).

Devant des signes cliniques de gonarthrose, les radiographies systématiques à demander sont les radiographies:

• cliché comparatif de face des deux genoux en position debout (la mise en charge peut faire apparaître un pincement articulaire ou une désaxation)
• le cliché en Schuss (30° de flexion), debout, explore la zone portante des condyles, donc la zone le plus à risque ce qui fait ce type de cliché très intéressant dans les arthroses débutantes
• profil en charge, en extension
• défilé fémoro-patellaire

+/- bassin de face et/ou rachis lombaire F+P

+/- orthopangonogramme

Les signes fondamentaux recherchés de l’arthrose sont :

• le pincement de l’interligne articulaire interne
• l’ostéophytose marginale
• la condensation des berges articulaires
• les géodes sous-chondrales

Les autres examens complémentaires de la radiographie sont :

• l’échographie : pour détecter un kyste poplité ou guider une ponction évacuatrice éventuelle, et mieux préparer le geste de viscosupplémentation s’il existe un doute
• le scanner spiralé multi-barrettes : pour l’étude précise du cartilage fémoro-patellaire et fémoro-tibial, qui a rendu l’exploration scannograhique fine bien plus rapide mais qui ne remplace pas ou ne se substitue pas à la radiologie standard
• l’IRM : uniquement dans les syndromes douloureux aigus ou rebelles dans lesquels on recherche d’autres pathologies associées (ostéonécrose fracture rupture méniscale…), ou pour détecter de profondes lésions chondrales et apprécier qualitativement et quantitativement le cartilage,
• l’arthroscanner : pour objectiver des lésions localisées invisibles, avec précision, sur clichés standards, surtout au niveau du compartiment fémoro-patellaire.

 

 

 

 

Figure 3 : Gonarthrose tri-compartimentale sévère sur la radiographie de face et de profil

 

C’est l’échelle de KELLGREN et LAWRENCE (Kellgren et Lawrence, 1957) qui classe les stades de la maladie selon l’évolution radiologique, se traduisant en critères cliniques d’évolution de la maladie :

• le stade 0, ou absence de gonarthrose : image radiologique normale
• le stade I, ou gonarthrose douteuse : pincement de l’interligne articulaire avec ou sans présence de petits ostéophytes de signification douteuse
• le stade II, ou gonarthrose légère ou qualifiée de « certaine minime » : ostéophytes bien définis, avec faible diminution ou sans diminution de l’espace articulaire
• le stade III, ou gonarthrose modérée : pincement modéré de l’espace articulaire présence d’ostéophytes de moyenne importance, sclérose sous-chondrale avec ou sans déformation traduisant une arthrose dite « évoluée »
• le stade IV, ou gonarthrose grave : pincement grave de l’espace articulaire avec sclérose sous-chondrale, déformation et présence de gros ostéophytes

 

 

 

 

 

4. Handicap et retentissement sur la qualité de vie

Avec la coxarthrose, la gonarthrose constitue une des maladies qui cause le plus d’incapacité fonctionnelle. En effet, l’évolution de la gonarthrose se fait par poussées, habituellement lente. Dans le cas de la gonarthrose destructrice, cette évolution est rapide et se caractérise par la destruction intégrale du cartilage pendant une durée inférieure à 24 mois. Comme l’expression de la douleur dans la gonarthrose est disproportionnelle aux signes radiologiques, son évaluation est clinique grâce aux:

• échelles verbale de LIKERT et  visuelle analogique « EVA »
• indices algofonctionnels à savoir :
• le WOMAC : auto-questionnaire qui explore la douleur, la raideur et la fonction (annexes 4)
• l’indice de Lequesne (annexes 5)
• les indices de qualité de vie : l’HAQ, ou Health Assessment Questionnaire, et le SF 36 (annexes 6)

L’évaluation radiologique, quant à elle, se fait par la mesure de la hauteur de l’interligne articulaire (0,25 mm/an) sur les radiographies standards.

 

5. Modalité de prise en charge thérapeutique

 

La prise en charge de la gonarthrose optimale nécessite  l’association de traitements pharmacologiques et non pharmacologiques, donc multidisciplinaire (Jordan et al. 2003). En ce sens, elle est une maladie à prise en charge multi disciplinaire et doit se conduire en parallèle sur de nombreux fronts.

Cette prise en charge doit considérer :

• les facteurs de risque du genou (facteurs mécaniques et physiques)
• les facteurs de risque généraux (âge, affections associées et plurithérapie)
• l’intensité de la douleur et du handicap
• les signes inflammatoires locaux (hydarthrose)
• les lésions structurales (localisation et degré)

Concernant la prise en charge non médicamenteuse, elle sera axée sur :

• l’éducation du patient : qui porte sur l’information concernant sa maladie, ses facteurs de risques, les éventuelles évolutions, les traitements existants, l’économie articulaire et son apprentissage
• l’entretien des amplitudes articulaires et l’endurance musculaire selon des exercices réguliers
• l’auto-rééducation à réaliser à domicile
• l’avantage d’utilisation des aides techniques et le grand allier que représente l’ergothérapie adaptée personnalisée (cannes, semelles)
• l’utilisation des chaussures à semelles souples, en prenant soin d’éviter les chaussures à hauts talons
• la réduction de toute surcharge pondérale

De façon générale, l’éducation tient une place considérable dans la prise en charge et consistera en l’enseignement des malades et de leur entourage, sur la nécessité d’une intervention psychosociale, perte de poids, exercices supervisés, physiothérapie et ergothérapie, et de programmes d’auto-prise en charge.

Les traitements pharmacologiques comprennent :

• le soulagement de la douleur par le paracétamol, antalgique de première intention, à une dose régulière de 3-4 g/j,
• l’application locale d’AINS et de capsaicine, permettant de ne pas subir les éventuels effets indésirables des AINS en systémique, tout en obtenant un soulagement supérieur,
• la prise, par voie générale, d’AINS est nécessaire chez les patients pour lesquels le paracétamol est inefficace. Quant aux antalgiques opiacés, ils sont utiles pour servir de traitement alternatif chez les patients chez qui les AINS sont contre indiqués, mal tolérés ou inefficaces,
• l’action sur les symptômes de la maladie par des anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente par voie per os (sulfate de glucosamine, chondroïtine sulfate, diacérhéine, et acide hyaluronique), dont l’activité anti-inflammatoire est prouvée, bien qu’inférieure à celles des AINS, selon un retard estimé à environ 4 semaines, associé à un effet rémanent de 2 à 3 mois après l’arrêt du produit. La tolérance est excellente mais la littérature scientifique internationale n’a produit aucune étude assez puissante pour démontrer leur efficacité et/ou supériorité face au placebo (Mounach et al. 2008),
• l’infiltration de corticoïdes locaux est indiquée lors des poussées douloureuses de la maladie, et particulièrement si celle-ci est associée à un épanchement. Divers produits comme l’hexacétonide de triamcinolone (Hexatrione®), corticoïde fluoré puissant, ou les radio-isotopes (Yttrium 90) aident à réaliser les synoviorthèses, utilisés dans les arthroses avec épanchement réfractaire
• un traitement de la gonarthrose réservé au milieu hospitalier rhumatologique consiste en un lavage articulaire qui vise à irriguer, avec du sérum physiologique, l’articulation. Ceci permet d’évacuer les métalloprotéases, les cytokines, les débris cartilagineux, les éventuels cristaux de pyrophosphate de calcium ou d’hydroxyapatite, toutes ces substances contribuant à l’inflammation synoviale, source de douleurs (Mounach et al, 2008),
• en cas de douleurs rebelles qui s’accompagne d’une impotence fonctionnelle et d’une destruction à la radiographie, l’indication chirurgicale de l’arthroplastie de genou peut être envisagée. Toutefois, elle n’est pas indiquée chez les sujets âgés de moins de 60 ans, sauf maladie inflammatoire ou arthrose post-traumatique. Il s’agit là d’un traitement chirurgical définitif qui devrait être classé dans la catégorie « curatif ». Cet acte lourd est le dernier ressort de tout l’arsenal thérapeutique du médecin, et doit être pleinement réfléchi. Les résultats en termes de douleur post-opératoire sont présentés par une étude, qui met en évidence, notamment, la place d’une mobilité passive continue et la réduction progressive de la douleur, ainsi que la place de la physiothérapie chez des patients opérés d’arthroplastie du genou (Denis, 2004).

Actuellement, un traitement reconnu de la gonarthrose est la viscosupplémentation par les injections intra articulaires d’acide hyaluronique. En pratique, elle est indiquée en l’absence de poussée congestive et en cas d’échec du traitement médical classique.

Des recommandations sur la prise en charge des patients atteints de gonarthrose ont été rédigées par l’ACR et l’European League Against Rheumatism, dont la dernière version date de 2003(EULAR) (Jordan et al. 2004). Selon l’ACR, « il n’existe aucun traitement curatif connu et aucune preuve qu’un traitement puisse prévenir, retarder ou inverser l’évolution de la maladie ».

A cet effet, les objectifs du traitement de la gonarthrose sont :

• le soulagement de la douleur
• le rétablissement de la mobilité
• la réduction de l’incapacité fonctionnelle
• et l’amélioration de la qualité de vie qui semble être la clé du suivi de la maladie et de sa répercussion multi environnementale

Ainsi, la prise en charge se fonde sur les modalités thérapeutiques suivantes :

• les traitements non pharmacologiques
• les traitements pharmacologiques par voie orale ou topique
• les traitements intra-articulaires
• les traitements chirurgicaux

 

1. La viscosupplémentation comme traitement de la gonarthrose

 

Comme vu précédemment, c’est l’acide hyaluronique contenu dans le liquide synovial qui lui confère les propriétés élastiques et visqueuses, indispensables aux fonctions physiologiques du cartilage (Kelly et al. 2004).Cet acide hyaluronique dérive de la sécrétion des synoviocytes de type B et des chondrocytes, par l’action de l’enzyme Hyaluronic Acide Synthase de la matrice cartilagineuse. Il contribue au maintien de l’intégrité de la structure des aggregans, macromolécules de cette matrice extra cellulaire. Il est le garant de l’homéostasie de ce milieu à l’équilibre parfois précaire et délicat. En réalité, l’acide hyaluronique contribue à l’hydratation des aggregans, assurant les propriétés fonctionnelles tissulaires nécessaires à la mise en charge articulaire par la résilience et l’élasticité du cartilage (Punzy, 2001). Quant à la propriété de lubrification du cartilage de l’acide hyaluronique, des études ont soulevé des doutes sur ce rôle, car elle reviendrait plutôt à la lubricine, autre macromolécule du liquide synovial (Jay et al. 2000). Toutefois, les propriétés sont multiples et sont rôle primordial dans la bonne mécanique du genou et de sa trochlée.

Au niveau des chondrocytes, l’acide hyaluronique est également responsable de la préservation de l’intégrité tissulaire. En effet, par l’intermédiaire du récepteur cellulaire CD44, la molécule pourrait participer à l’ancrage et au maintien des protéoglycans au niveau des chondrocytes (Chow et al. 1997).

En outre, il semblerait également que l’acide hyaluronique intact possède un effet de protection contre l’envahissement par les cellules inflammatoires de l’espace articulaire (Moreland, 2003). Ce rôle de fonction messager est de plus en plus exploré. Il s’agit là de la fonction même d’homéostasie et d’intégrité des messages et barrières physiologiques.

Quant à la quantité du liquide synovial, un genou sain humain en contient moins de 2 ml avec une concentration en acide hyaluronique (poids moléculaire de 4 000 à 5 000 kDa) qui varie entre 2 et 4 mg/ml (Dougados, 2000).

Le maintien de l’homéostasie articulaire et de la capacité fonctionnelle normale  fait également partie des attributs essentiels de l’acide hyaluronique (Marshall, 2000).

La réduction du taux et du poids moléculaire de l’acide hyaluronique, dans la gonarthrose, influe obligatoirement sur bon nombre de fonctions physiologiques et protectrices du liquide synovial. En effet, elle peut favoriser la précipitation de la dégénérescence articulaire et, ainsi, l’apparition de symptômes cliniques (Wright et al. 2000).

Le concept de la viscosupplémentation, inspiré par l’évolution des connaissances sur la pathogenèse arthrosique, est désormais admis comme étant une modalité thérapeutique de la gonarthrose.

En pratique, il s’agit de  drainer le liquide synovial pathologique d’une articulation par arthrocentèse, puis d’injecter un dérivé de l’acide hyaluronique, par la même voie, qui est censé agir comme agent de remplacement de l’acide hyaluronique original. Ceci permet  permettrait de restituer au liquide synovial ses propriétés physiologiques et viscoélastiques participant à la réduction des phénomènes inflammatoires et de la dégradation du cartilage articulaire.

A cet effet, le traitement contribue à la préservation de la mobilité et de la fonction articulaire, en sus de son action antalgique (Pelletier et Martel-Pelletier, 1993).

 

1. Base de la viscosupplémentation

L’acide hyaluronique est un polysaccharide isolé par MEYER et PALMER en 1934, qui participe dans la viscosité du liquide articulaire. C’est en 1966 que les premières injections d’acide hyaluronique sont faites chez des chevaux victimes d’arthropathies traumatiques. Le relai est pris, en 1970, par les ophtalmologues pour servir dans le traitement chirurgical de la cataracte. C’est également en 1970 que les essais cliniques sur des genoux humains malades commencent, et qui se sont vus multipliés ces deux dernières décennies. Récemment, l’acide hyaluronique retrouve également son application dans les traitements anti-rides en injection sous-cutanée dans le derme superficiel et le derme profond.

Figure 4 : Chaîne polysaccharidique de l’acide hyaluronique

Le poids moléculaire de l’acide hyaluronique est d’environ 5 millions de daltons, épousant une forme de double hélice. Cette molécule est sécrétée par les chondrocytes et les synoviocytes de type B. Il est à la fois présent avec une importante concentration dans le liquide articulaire à l’état libre et dans la capsule et les couches superficielles du cartilage, dans lesquelles la molécule forme le squelette où viennent s’ancrer les protéoglycans. Il est peu dégradé dans la synovie, et est évacué, en partie, par les flux transsynoviaux surtout, sous l’influence des mouvements articulaires. Une autre partie de la quantité d’acide hyaluronique est dégradée par la synoviale par l’intermédiaire de la hyaluronidase. Le reste est évacué dans la circulation lymphatique.

L’évolution de la concentration d’acide hyaluronique et de son poids moléculaire est inversement proportionnelle avec l’âge : plus l’âge avance, plus la concentration de l’acide hyaluronique augmente et son poids moléculaire diminue. Par contre, dans l’articulation arthrosique, la réduction concerne à la fois la concentration et le poids moléculaire. Ceci est attribuable à :

• l’exsudation plasmatique dissolvant l’acide hyaluronique
• la polymérisation moins efficace
• la dégradation accélérée

Ainsi, on assiste à l’augmentation de la sensibilité du cartilage en faveur de son agression mécanique à cause de la diminution de son élasticité et sa viscosité. A cause de sa structure réticulée, le rôle de protection imputable à l’acide hyaluronique est très large et peut aller jusqu’à :

• servir de barrière aux cellules et aux médiateurs de l’inflammation
• intercepter les débris macromoléculaires et diminuer leur agressivité
• interférer directement avec les nocicepteurs articulaires

In vitro, l’acide hyaluronique :

• réduit la production d’acide arachidonique et de PGE2 induite par le processus inflammatoire
• réduit la dégradation par des fragments de fibronectine de la matrice cartilagineuse
• améliore l’agrégation des protéoglycans au niveau des couches superficielles du cartilage, ce qui aura pour effet de réactiver la synthèse endogène de l’acide hyaluronique, de bonne qualité (Balazs et Denlinger, 1993).

2. Mécanisme d’action de la viscosupplémentation

 

C’est en 1960 que le concept de viscosupplémentation a été proposé, initialement, par BALAZS (Balazs, 2004).

Ce concept de viscosupplémentation participe à l’augmentation des propriétés rhéologiques (écoulement, élasticité, plasticité et viscosité) du liquide synovial et du cartilage articulaire dont le mécanisme d’action, selon bon nombre d’auteurs (Fajardo et Di Cesare, 2005), s’appuie sur des propriétés plus biochimiques que mécaniques de l’acide hyaluronique.

En effet, l’acide hyaluronique possède une activité inhibitrice de certaines enzymes qui détériorent la matrice cartilagineuse, les métalloprotéases (Julovi et al. 2004), tout en favorisant la synthèse  protéinique de la matrice extracellulaire du cartilage (chondroïtine, kératine sulfate, protéoglycans).

En outre, la molécule exogène faciliterait également la production d’acide hyaluronique endogène au niveau de l’articulation.

L’acide hyaluronique a aussi des effets significatifs sur la production des médiateurs inflammatoires, pour lutter contre le processus inflammatoire.

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Entre autres, il contribuerait à :

• la réduction de la production des cytokines pro- inflammatoires IL-1β, TNFα
• la réduction de la production de la prostaglandine E2
• la réduction de la production de radicaux libres d’oxygène et d’oxyde nitreux (Gomis et al. 2004)

Un effet protecteur du cartilage ou chondroprotecteur a été également été évoqué, à partir d’expériences menées chez des animaux (Gosh et Guidolin, 2002).

Cet effet chondroprotecteur a également mis en évidences chez l’homme, d’après quelques études cliniques (Cubukcu et al. 2005).

Ainsi, il a été démontré que l’effet chondroprotecteur de l’acide hyaluronique impliquerait la réduction de l’apoptose, ou mort cellulaire programmée, des chondrocytes, un des principaux processus à l’origine de la dégradation du cartilage. Ceci a été démontré selon des études sur des chondrocytes humains en culture (Lisignoli et al. 2001). Il s’agit là d’une étude clé pour le principe même de l’injection de hyaluronane dans le genou. Cette étude met en évidence le transfert génétique pour favoriser la réparation du cartilage en présence d’atteintes dégénératives. Ce transfert de gènes permet l’expression des enzymes contenus dans les tissus articulaires qui rétablissent les composants polysaccharidiques et/ou des facteurs protéiques anti-cytokiniques. En outre, elle met en évidence que l’apport externe d’acide hyaluronique stimule à nouveau la synthèse d’acide hyaluronique (Smith et Gosh, 1987), et empêche la libération d’acide arachidonique et la synthèse d’interleukin E2.

Enfin, un effet antinociceptif a aussi été attribué à l’acide hyaluronique (Lussier et al. 1996). La molécule d’acide hyaluronique influe directement sur la conduction nerveuse par son action sur la réduction de l’activité des nerfs sensitifs articulaires.

En outre, les processus comme l’inhibition de la synthèse de la prostaglandine E, la bradykinine, ainsi que la production de substance P participent à l’action anti-douleur et aident à expliquer le soulagement des symptômes des patients (Gomis et al. 2004).

 

3. Les produits disponibles

 

En matière de viscosuppléments, le tableau suivant contient quelques viscosuppléments à base :

• d’hyaluronate de sodium (poids moléculaire de l’ordre de 500 à 2 900 kDa)
• d’hylane G-F 20 (poids moléculaire de 6 000 kDa)
• et d’acide hyaluronique stabilisé non animal (NASHA, pour Non-Animale, Stabilized Hyaluronic Acid) (poids moléculaire > 100 000 kDa)

En France, il existe 123 marques d’acides hyaluronique disponibles sur le marché.

Il est à noter que le volume et le nombre d’injections, la durée de vie moyenne dans l’articulation et les effets sur le patient dépendent des différences de poids moléculaire (Bellamy et al. 2003) principalement, mais pas seulement. Il faut considérer tous les aspects rhéologiques de la molécule, à savoir :

• son procédé de fabrication et de purification
• le taux d’endotoxines résiduelles après extraction et purification
• le taux de dégradation par les enzymes natives du corps humains, les hyaluronidases, lui-même dépendant du taux de réticulation de l’acide.

Ce taux de réticulation est essentiellement fonction des adjuvants mis dans les cuves d’acide hyaluronique qui permettent de rendre sa structure native plus cohésive. L’une des molécules principalement utilisées est le BDDE.

Il s’agit dans la plupart du temps de construire des chaînes d’acide hyaluronique plus compactes et cohésives dans leur nature tridimensionnelle. Ce procédé passe par des techniques brevetées inhérentes à chaque laboratoire médical. La majorité consiste à enrouler la molécule sur elle-même, ou bien alors à enrouler deux bruns d’acide entre eux, par l’intermédiaire de ponts di-sulfures.

Viscosuppléments disponibles
VISCOSUPPLEMENTS (Fabricants)	POIDS MOLECULAIRE (kDa)	CONCENTRATION	NOMBRE D’INJECTIONS HEBDOMADAIRES (Volume)
A base d’hyaluronate de sodium
Nuflexxa (Biotechnology General [Israël])	2400-3600	1%	1 (2,0 ml)
Fermathron (BiometOrthopedics)	1000	1%	3 à 5 (2,0 ml)
Hyalgan (FidiaFarmaceutici)	500 à 730	1%	3 à 5 (2,0 ml)
NeoVisc (Stellar International)	800 à 1500	1%	3 à 5 (2,0 ml)
Orthovisc (AnikaTherapeutics)	1000 à 2900	1,5%	3 à 4 (2,0 ml)
Ostenil (TRB Chemedica AG)	1200	1%	3 à 5 (2,0 ml)
Sup Artz (SeikagakuCorporation)	620 à 1170	1%	5 (2,0 ml)
Suplasyn (Bioniche Pharma Group)	500 à 730	1%	3 (2,0 ml)
A base d’hylane G-F 20
Synvisc (GenzymeBiosurgery)	600	0,8%	3 (2,0 ml)
A base d’acide hyaluronique stabilisé non animal (NASHA)
Durolane	>100000	2%	1 (3,0 ml)

 

Tableau 1 : Les viscosuppléments

 

4. Indication et technique

 

La viscosupplémentation comme traitement symptomatique de la gonarthrose a été approuvée aux Etats-Unis par la Food and Drug Administration (FDA), équivalent de notre Haute Autorité de Santé (HAS) en France, notamment chez les patients qui ne répondent pas aux traitements non médicamenteux et médicamenteux.

L’injection du viscosupplément est étalée sur une série de une à cinq injections de 2 à 3 ml par voie intra-articulaire, à une semaine d’intervalle, en ambulatoire.

L’acide hyaluronique doit être injecté de façon strictement intra-articulaire, dans lequel les infiltrations sont faites avec de simples repères cliniques, la meilleure voie, genou en extension, étant la voie latéro-patellaire externe.

Avant toute injection intra-articulaire, il est vivement recommandé d’aspirer tout épanchement articulaire du genou, malgré le fait que l’injection soit plus aisée, 30% sur les injections sur genoux secs étant moins pratiques que d’autres (Kelly et al. 2003).

Dans le cas d’un genou sec, il est nécessaire de :

• mettre la rotule en subluxation
• obtenir d’un reflux après 1 à 2 cc de lidocaïne
• vérifier, après l’injection, la présence de bruits à type de gargouillis : correspondant à l’acide hyaluronique mélangé à l’air, en mettant le genou flexion-extension.

En termes de suivi, aucun n’est spécifique, mais à titre de recommandation, il faudra éviter l’exercice physique pendant les 24 à 48 heures suivant chaque injection (Wind  et  Smolinski, 2003).

 

4.1. Indications et contre-indications

 

La viscosupplémentation est médicalement nécessaire pour les patients souffrant de gonarthrose qui répondent aux critères de sélection suivants (Aetna, 2008):

• Traitement conservateur : par la thérapie physique et la pharmacothérapie (AINS, l’acétaminophène jusqu’à 1 g 4 fois / jour et / ou de crème capsaïcine), ont été tentées dans chaque articulation à traiter et n’ont pas donné lieu à une amélioration fonctionnelle après au moins 3 mois ou le patient présente des intolérances au traitement conservateur en raison des effets secondaires indésirables
• Présence de gonarthrose symptomatique
• Absence de réponse au traitement par aspiration et injection intra-articulaire de corticoïdes
• Incapacité fonctionnelle liée à la douleur (la marche, la station debout prolongée)
• Absence d’autres pathologies à l’origine de la douleur, telles que les autres maladies articulaires
• Absence de contre-indications à l’injection

En règle générale, la conduite à tenir pendant l’acte d’injection de l’acide hyaluronique est résumée comme suit:

• respecter la hiérarchie des traitements antérieurs à l’infiltration (traitements non pharmacologiques et pharmacologiques)
• si la radiographie est strictement normale : la viscosupplémentation n’est indiquée qu’après mise en évidence d’une chondropathie (d’où la réalisation d’un arthroscanner)
• l’injection d’acide hyaluronique est réservée aux genoux symptomatiques, et n’a pas d’indication préventive
• l’information du patient concernant les éventuels risques infectieux, réactions locales et effets retardés est obligatoire ; le repos post-injection conseillé
• la traçabilité de l’acide hyaluronique comme dispositif doit être respectée (conservation de l’étiquette avec référence du lot dans le dossier médical)

Dans la mesure où les symptômes de la gonarthrose réapparaissent, la viscosupplémentation peut être répétée (Waddell et al. 2005). Ces séries d’injections sont indiquées pour les patients qui ont répondu à la série précédente et selon les circonstances suivantes:

• Au moins 3 mois se sont écoulés depuis la dernière série d’injections
• La dose d’AINS a été réduite (ou d’autres analgésiques ou des anti-inflammatoires) au cours d’une période de 3 mois suivant la précédente série d’injections
• Le dossier médical du patient note une amélioration significative de la douleur et la capacité fonctionnelle à la suite des injections précédentes.

Généralement, les contre-indications de la viscosupplémentation sont :

• infection cutanée à proximité de l’articulation
• œdème veineux ou lymphatique
• allergie à l’acide hyaluronique ou à ses dérivés
• infection active généralisée
• trouble de la coagulation

Outre la gonarthrose, l’injection d’acide hyaluronique s’étend à d’autres sites :

– Coxarthrose : ou arthrose de la hanche,  l’injection est indiquée dans les coxarthroses douloureuses. L’amélioration est semblable selon le nombre d’injections : 5 injections, avec 3 infiltrations espacées de 3 semaines à 1 mois

– Arthrose de cheville : dans les chevilles douloureuses sous contrôle radio ou échographique

– Omarthrose : ou arthrose de l’épaule, dans laquelle les injections sont indiquées uniquement en cas de rupture de coiffe avec stade radiologique modéré

Les effets secondaires de l’acide hyaluronique après son injection sont exceptionnels depuis son utilisation, et consistent surtout, dans 10% des cas, en l’apparition de réaction douloureuse, de synovite ou d’arthrite pseudo-septique très exceptionnelle après l’injection.

Pour avoir le minimum d’effets indésirables et le maximum d’efficacité, l’aspiration articulaire doit être adéquate suivant une technique d’injection précise (Wobig, 1999)

 

4.2. La technique proprement dite

 

En termes de technique, certains points sont à mettre en exergue pour veiller à la qualité du geste.

 

4.2.1. Les précautions à prendre

 

• Information du patient : elle est essentielle et doit aborder :
• le déroulement du geste
• les risques éventuels
• les bénéfices espérés

Le consentement éclairé du patient est obligatoire pour l’exécution du geste, par une information à la fois orale et écrite.  Aussi, les informations données au patient doivent être consignées dans le dossier. La relation de confiance et la coopération thérapeutique médecin-patient sont primordiales.

• Asepsie : aucun consensus sur les processus d’asepsie n’existe. De manière générale, elle comporte:
• la zone à injecter ne doit comporter aucune plaie ni lésion cutanée évolutive
• à cause du risque de lésions cutanées et du risque d’infection, la zone concernée ne doit pas être rasée au préalable

Le médecin doit respecter :

• le lavage des mains : qui doit se dérouler en présence du patient à l’aide d’un savon liquide en flacon non-rechargeable. Il faut ensuite s’essuyer les mains avec des essuie-mains en papier, dont le dernier utilisé servira à refermer le robinet
• la combinaison hydro-alcoolique est obligatoire, avant tout contact direct avec un patient, notamment avant tout acte de soin invasif
• proscription du port de bijoux, ongles longs et vernis, et de longues manches
• port obligatoire de blouse propre
• port de masque pour éviter la projection de flug
• port de gants, stériles ou non

L’asepsie du matériel consiste en l’utilisation de matériel stérile à usage unique.

Le CCLIN (Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales) recommande pour les ponctions articulaires un protocole d’antisepsie en 4 temps (CCLIN, 2000) (niveau de preuve de catégorie I avec des antiseptiques type polyvidone iodée, chlorhexidine alcoolique, dérivés chlorés ou autre antiseptique ayant une activité comparable) :

• nettoyage ou détersion : à l’aide d’un savon antiseptique dans le but d’éliminer une partie de la flore cutanée de façon mécanique
• rinçage : au sérum physiologique ou avec de l’eau stérile
• séchage : avec des compresses stériles, pour éviter la dilution de l’antiseptique
• badigeonnage : qui consiste en l’application proprement dite du produit antiseptique qui doit être associable au savon utilisé lors de la détersion. L’objectif du badigeonnage est de réduire le nombre des bactéries sur la zone concernée. Il s’agit de débuter au point d’injection « en coquille d’escargot », puis s’éloigner progressivement, sur 15-20 cm de diamètre.

La « Technique no touch », désinfection sur zone large autour du point prévu d’injection, permet la réduction principale des risques septiques pendant la réalisation du geste. « Technique no touch » signifie ne pas toucher les zones et tout ce qui est éventuellement contaminant. Cette technique concerne aussi :

• l’aiguille d’injection et sa base, notamment en termes de décapuchonnage, en évitant de prendre appui sur la base de l’aiguille
• la manière de purger la seringue en faisant attention à ne pas laisser couler des gouttes le long de l’aiguille, qui devient contaminante et devient vecteur potentiel de germes entre mains manipulatrices et aiguille
• Vérifier la date de péremption des produits utilisés
• Expliquer le geste au fur et à mesure : dans le but de rassurer le patient et de le mettre en confiance
• Précautions pour protéger l’opérateur :
• porter des gants, un masque, une blouse, et éventuellement des lunettes
• se vacciner contre l’hépatite B
• proscrire le recapuchonnage des aiguilles
• mettre la boite à aiguille à portée de main
• Matériel utilisé : les matériels servant à la détersion et au badigeonnage doivent appartenir à la même famille d’antiseptiques, et choisis selon les antécédents des patients. Les autres matériels à utiliser sont :
• les compresses stériles
• le matériel de pansement
• les aiguilles : adaptée au site infiltré, fine pour réduire le risque infectieux, les douleurs, le reflux du produit sur le trajet de piqure
• Gants : les gants stériles ne sont pas obligatoires et sont réservés  pour des gestes plus difficiles, comme les infiltrations profondes
• le masque

Le tableau suivant montre les antiseptiques de plusieurs catégories selon le CCLIN.

 

Chlorhexidine	Hibiscrub® (solution moussante) et badigeonnage avec Chlorhexidine aqueuse 0,05% Gilbert®	-irritante pour les muqueuses si concentration > 0,02%
Halogénés	Polyvidone iodée : détersion à l’aide de Bétadine® scrub 4% et badigeonnage avec Bétadine® solution dermique 10%	-contre-indiquée en cas d’hypersensibilité à l’iode ou allergie aux produits de contraste iodés -en utilisation simultanée avec les dérivés mercuriels peut former des composés caustiques
	Chlorés: Dakin COOPER® stabilisé 0,5%	-utilisation particulière en cas d’accident d’exposition au sang (AES) -la lumière accélère la dégradation du produit
Associations d’antiseptiques majeurs	Chlorhexidine 0,25%, Chlorure de benzalkonium 0,025% et alcool benzylique	-utilisée comme antiseptique sur peau saine et plaies peu profondes -effet nécrosant sur les muqueuses (notamment génitales)

 

Tableau 2: Catégories d’antiseptiques selon CCLIN

 

 

4.2.2. Description du geste

 

Lors de l’injection, plusieurs voies d’accès à l’articulation sont réalisables, et sont choisies selon la présence ou non d’un épanchement et selon les habitudes du manipulateur. Parmi les voies, on peut distinguer :

• les voies latérales
• les voies antéro-latérale
• les voies antéro-médiale

Les voies latérales s’avèrent plus efficaces à 93% sur un genou ayant un épanchement, contre 71% et 75% pour les 2 autres.

Les techniques d’optmisation de l’injection sur genou sec ont été expérimentées par une équipe de médecins de Marseille afin d’augmenter la précision du geste intra articulaire. Cette

« technique du reflux » consiste à injecter 1 cc de lidocaïne :

• s’il y a reflux, l’aiguille est considérée comme étant en intra articulaire
• s’il n’y a pas reflux, la procédure peut être répétée jusqu’à 10 cc de lidocaïne, dose maximale.

VOIES	Indications particulières	Position du patient	Point de ponction	Direction de l’aiguille	Volume injecté
supra-patellaire externe	en présence d’épanchement articulaire	décubitus dorsal, genou en extension de façon à avoir le quadriceps relâché	1 cm au-dessus et 1 cm en dehors du côté supéro-externe de la rotule	perpendiculaire à l’axe du membre et parallèle au plan du lit	1-2ml
sous-patellaire externe		en décubitus dorsal avec le genou en extension (subluxation externe)	à 1 cm au-dessous et 1 cm en dehors du coin supéro-externe de la rotule	perpendiculaire sur l’axe de la jambe, légèrement ascendant, avec le biseau de l’aiguille vers le haut	1-2ml
supra-patellaire interne	en présence d’épanchement articulaire		1 cm au-dessus en 1 cm en dedans du coin supéro-interne de la rotule avec la même direction que pour la voie supéro-externe
sous-patellaire interne		subluxation interne	1 cm au-dessous et 1 cm en dedans du coin supéro-interne de la rotule	perpendiculaire à l’axe de la jambe, légèrement oblique vers le bas, en suivant la direction de la facette interne de la rotule
antéro-interne		en décubitus dorsal au assis avec genou fléchi à 90°	en dedans du tendon rotulien, 1 cm au-dessous de la pointe de la rotule, dans une zone dépressible	antéro-postérieure jusqu’au contact du condyle interne. L’aiguille est retirée légèrement et on peut infiltrer

 

Tableau 3 : Les vois d’abord d’injection

 

 

En général, une injection dure 10 à 15 minutes, 1 à 3 fois, en fonction de l’efficacité, à 1 semaine d’intervalle en dehors des poussées aigues d’arthrose.

 

 

 

 

 

 

Figure 5 : Injection de l’acide hyaluronique

 

 

5. Cadre légal et conditions de remboursement

 

Seuls les rhumatologues, les médecins rééducateurs, et les chirurgiens orthopédiques sont habilités à prescrire et à pratiquer les injections d’acide hyaluronique. Les produits destinés au traitement de la gonarthrose par la viscosupplémentation sont ceux qui ont obtenu une AMM, avec marquage CE, et sont les seuls qui sont remboursés par la sécurité sociale, de l’ordre d’une fois par an et par genou.

En Juillet 2007, a été adopté que seul le genou bénéficie du remboursement, 1 fois par an, avec un remboursement sur la base de 117 € pour la gonarthrose, prise en charge à 65% par la Sécurité Sociale.

III. Les autres traitements

 

Bien que l’on ait déjà vu en entier les modalités thérapeutiques de la gonarthrose, nous allons détailler dans cette dernière partie ce qu’il en est réellement.

 

1. L’infiltration de corticoïdes

 

La prescription de l’infiltration de corticoïdes se pose lorsque les traitements anti-inflammatoires et antalgiques habituels n’ont pas réussi à soulager une poussée inflammatoire ou en cas de contre-indication.

Généralement, l’infiltration permet un résultat plus satisfaisant par rapport aux autres traitements car une grande du produit injecté reste dans l’articulation. En quelques heures, son action sur l’inflammation et sur la douleur s’effectue. Cet effet peut se prolonger jusqu’à un ou deux mois.

L’infiltration par corticoïdes constitue un traitement de choix lors de poussées de gonarthrose, dans laquelle l’articulation est superficielle et facile à ponctionner.

Toutefois, une majoration de la douleur peut être observée dans les heures après l’infiltration, mais disparait spontanément et  ne contre-indique pas une nouvelle initiative d’infiltration.

Après trois infiltrations par articulation dans l’année, il est inutile de renouveler l’expérience si ces dernières n’ont pas eu l’effet escompté.

 

1.1. Les corticoïdes intra-articulaires

 

Le but, ici, est d’empêcher toute sécrétion de protéases par les chondrocytes et par la synoviale. Selon des études faites, l’apaisement de la douleur et l’amélioration des amplitudes articulaires liées au corticoïde sont :

• pendant 1 à 2 semaines après l’infiltration : supérieurs à celui du placebo
• puis, l’effet du corticoïde est équivalent à celui du placebo, avec une amélioration symptomatique entre 36 % à 81 % des patients

Dans ces études (Friedman et Moore, 1980 ; Gafney et al. 1995 ; Wright et al. 1960 ; Ann et al. 1980) :

• la dose injectée de corticoïdes est relativement faible
• le mode d’action du corticoïde utilisé, qu’il soit rapide ou retard, n’est pas vraiment considéré
• l’injection est faite une seule fois, contrairement à la pratique habituelle et régulière à 8 jours d’intervalle, où l’amélioration est visible mais incomplète après une première injection

L’efficacité potentielle de l’infiltration de corticoïde qui repose sur un repos articulaire post-infiltration fait partie de la logique thérapeutique (Chakravarty, 1994).

 

1.2. Les synoviorthèses à l’acide osmique et à l’yttrium 90

 

Le but des synoviorthèses est d’éliminer toute inflammation synoviale réactionnelle par cautérisation de la membrane synoviale chimiquement ou par irradiation. En règle générale, ce type d’injection s’associe systématiquement au corticoïde retard, notamment l’hexacétonide de triamcinolone.

A cet effet, les synoviorthèses sont indiquées dans les hydarthroses du genou avec ou sans chondrocalcinose. Les études sur l’efficacité des synoviorthèses sont rares, et ont montré que l’amélioration des symptômes est considérable chez les sujets avec début de chondrocalcinose (Hilliquin et al. 1996), ou de gonarthrose associée à une hémarthrose (Cayla et al. 1982).

 

1.3. Les corticoïdes péri-articulaires

 

Ce type d’injection est généralement indiqué dans les cas de méniscite, dans laquelle la douleur est précise, et localisée à la partie moyenne de l’interligne fémoro-tibiale interne, sans accrochage intra-articulaire, associée à une inflammation de la synoviale péri-méniscale, secondaire à une lésion méniscale et/ou cartilagineuses adjacentes.

Il s’agit d’effectuer une infiltration de corticoïde dans la zone douloureuse, avec le genou fléchi à 90°. L’aiguille fine est introduite au niveau de la partie moyenne de l’interligne interne, entre condyle et plateau.

Avec l’injection du corticoïde, l’aiguille infiltre la synoviale péri-méniscale et la capsule interne riche en nocicepteurs, quand on l’a retire.

 

2. Le lavage articulaire

 

Le lavage articulaire consiste à retirer de façon mécanique tout ce qui irrite la synoviale:

• les cytokines (IL1, TNFα)
• les métallo-protéases de l’articulation
• les produits de dégradation du cartilage
• les débris cartilagineux
• les cristaux de pyrophosphate de calcium

D’autres processus, tels la distension capsulaire, sont avancés pour justifier l’effet profitable du lavage.

Le lavage arthroscopique, jusqu’à deux litres, est afficace s’il est suivi d’une rééducation isolée. (Livesley et al. 1991)

Le lavage articulaire à l’aiguille de 2 mm de diamètre confirme :

• l’efficacité du traitement médical qui associe moyens médicamenteux et rééducation de kinésithérapie par contractions isométriques musculaires (Ike et al. 1992)
• l’efficacité du débridement arthroscopique associé au lavage articulaire (Chang et al. 1993)

L’effet symptomatique du lavage articulaire dure de quelques mois à un an, et peut être répété.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE DE LA REVUE DE LITTERATURE

 

1. Le cadre d’étude

 

Ma thèse est une revue de la littérature. Par définition, ce rapport de recherche et de lecture synthétise les idées les plus pertinentes. Elle participe à l’élaboration d’une hypothèse à partir des publications parues à ce jour. Cette revue se veut pertinente. Elle s’appuie sur des grilles de lecture validées, et des critères de sélection rigoureux.

 

1. Méthodologie

 

Ma thèse s’assimile à une étude qualitative. Elle recoupe plusieurs études de nature qualitatives ET quantitatives. Les données recueillies sont qualitatives ET quantitatives. Le but est descriptif.

C’est d’ailleurs cet aspect descriptif qui différencie une étude qualitative d’une étude quantitative dont le principe est basé sur la mesure et la quantification des données par unité de mesure (Morgan et Smircich, 1880).

Ma recherche qualitative vise à:

• Analyser les commentaires et réflexions critiques qui discutent de questions théorique et méthodologique en relation avec la recherche qualitative
• Décrire et analyser les méthodologies axées sur des études expérimentales et méthodologiques
• Synthétiser des articles inscrits dans la transcription de l’historique, de connaissances, de développement concernant une approche de recherche
• Mettre en exergue les comptes-rendus existants de travaux méthodologiques pertinents et reconnus par le corps médical

Il ne s’agit donc pas d’énumérer une liste d’études. Je cherche à approfondir les résultats de mes recherches afin d’en dégager une véritable synthèse, et de répondre à la question principale « Y a-t-il encore une place pour la viscosupplémentation dans le traitement de la gonarthrose en 2012? Si oui, quelle est sa place dans la stratégie de hiérarchisation du médecin ? La revue de la littérature internationale de 2003 à 2012 nous apporte-t-elle des nouveautés sur le rôle à jouer de la viscosupplémentation par rapport aux dernières recommandations édictées par la communauté scientifique telles qu’elles apparaissent dans l’EULAR 2003 ? »

L’essentiel de l’étude documentaire porte sur la période qui s’étale entre 1998 et 2012. L’axe majeur est donné entre 2003 et 2012. Ces études sont dominées par :

• 1 méta-analyse
• 10 revues systématiques
• 16 essais cliniques randomisés (ECR ou RCT)

Par définition :

• Une méta-analyse : réunit une multitude d’analyses empiriques qui traitent de la même question de recherche qui permet d’exploiter le grand nombre de ces études en termes de méthodologie et de résultats (Cucherat et al. 2010)
• Une revue systématique : constitue une démarche scientifique et critique de la revue de littérature dont l’élaboration dépend des critères établis selon Cochrane Collaboration Handbook (Bland et al. 1995).
• Un essai clinique randomisé : dans lequel les essais réalisés sur les patients sont en double aveugle avec une méthodologie de répartition aléatoire des cas versus témoins.

 

2. La recherche documentaire

 

2.1 Les bases de données :

 

Les recherches ont intégrés l’ensemble des bases de données médicales scientifiques de renoms et reconnus internationalement. La recherche est exhaustive. Elle intègre notamment :

• PubMed®/MEDLINE®
• CRITICAL CARE®
• SCIENCE DIRECT®
• The COCHRANE LIBRARY®

Les études ont été prises en considération quelle que soit la langue de publication. La langue anglo-saxonne domine largement la recherche.

Les études publiées s’appuie également directement sur les sociétés savantes de rhumatologie:

• l’ACR (American College of Rumathology)
• l’ARHP (Association of Rheumatology Health Professionals)
• l’EULAR (European League Against Rheumatism)
• l’OARSI (Osteoarthritis Research Society International)

Dans le cadre d’une recherche exhaustive, la littérature dite « grise » version papier a été intégrée, soit directement, soit après la lecture d’un premier article l’appelant en référence. Il s’agit en priorité de l’« Annals of Internal Medicine® », du « Lancet® », et du « British Medical Journal® ».

Ces recherches s’appuient sur les dernières recommandations de l’EULAR, parue en 2003. Ma thèse est assimilée à une « mise à jour » de l’EULAR 2003.

 

2.2 Les mots clés :

 

Les mots clés ou « key words » sont :

• « viscosupplémentation »
• « knee »
• « osteoarthrosis »

La combinaison utilisée respecte l’algorythme de recherche tel que le préconise les moteurs de recherche tel PubMed®. Le champ de mon étude est très étroit et permet de prendre en considération toutes les études existantes sans exception du moment qu’elles sont référencées.

 

1. Critères de sélection

 

Un grand nombre d’études est disponible. L’analyse de la viscosupplémentation dans la gonarthrose doit se baser sur l’efficacité et l’innocuité des résultats à partir de critères de sélection précis.

Aussi, dans notre rapport, des critères de sélection ont été définis au préalable. C’est une variable fixe qui ne change pas au cours de l’étude. Ils constituent la base de notre grille de lecture. On distingue :

• les critères d’inclusion ou critères positifs : qui conceptualisent les caractéristiques que doivent présenter les études pour être incluses
• les critères d’exclusion ou critères négatifs : qui décrivent les caractéristiques que les études ne doivent pas présenter pour être inclus dans le présent rapport

 

1. Les critères d’inclusion

 

Les critères de sélection positifs sont:

• La réputation de la revue de publication : elle dépend de la méthodologie propre de l’étude, et concerne la fiabilité des résultats de l’étude et son approche de référence lorsque l’on évoque la question de recherche.

Je retiens les revues source de la Cochrane Library® et celle de la base de 22 millions d’articles de PubMed®

• Le nombre de patients recrutés (n) : plus le nombre de patients qui subissent l’évènement est grand, plus l’étude est fiable en termes d’objectivité et donc de recevabilité. Je ne retiens que les études avec (n) supérieur à 20.
• Les statistiques de l’étude et leur méthodologie :
• Le petit « p » de la prévalence : représentant le pourcentage d’atteinte de l’événement sur une population définie dans le cadre de l’étude
• Le caractère significatif ou pas de « p » par rapport à l’Odd ratio R de l’étude : qui correspond à la relation entre le taux de prévalence et le rapport des risques absolus de l’étude
• Le caractère en double aveugle : qui compare deux traitements, ou un traitement à un placebo, pour un résultat des plus objectifs possibles quant à l’efficacité du premier, outre le fait que l’expérimentateur ne soit pas au courant du groupe auquel le patient appartient.

Je ne retiens que celles là.

• Le caractère multi centrique de l’étude : qui doit se dérouler simultanément dans plusieurs lieux différents garantissant une plus grande sélection de la population et la réduction des erreurs liées à la sélection. Je ne retiens que celles là.
• Le caractère international de l’étude. Je retiens principalement ces études
• La chronologie : je ne garde que les études après 2003, puisque l’EULAR avait déjà synthétisé les précédentes dans sa recommandation. Je m’axe sur les études à partir de 2009 essentiellement, gage de contenu actualisé.

 

 

 

 

2. Les critères d’exclusion

 

Les critères positifs énoncés ci-dessus, grâce à leur application garantissent la qualité de l’étude. Les critères négatifs serviront à exclure les études qui ne feront pas partie de notre synthèse. A cet effet, une étude sera exclue, si elle rempli à un ou plusieurs de ces critères. Un seul critère suffit pour l’exclure :

• L’article n’est pas publié dans les revues scientifiques citées précédemment
• Le nombre de patients (n) recrutés est inférieur à 20.
• L’étude manque de puissance. L’étude ne conclut pas. L’étude n’est pas concluante.
• Si une des caractéristiques méthodologiques n’est pas remplie, c’est-à-dire :
• La notion de prévalence (p) ne se dégage pas de l’étude, l’étude n’est pas significative
• Les facteurs risques de l’étude ne sont pas mentionnés
• L’étude n’est pas menée en double aveugle
• L’étude est mono-centrique
• Le caractère international de l’étude n’est pas reconnu, n’est pas précisé, est inconnu
• Une omission ou lacune rend l’étude ininterprétable
• Les biais de sélection reconnus dans la discussion de l’étude sont manifestes

 

3. Grilles de lecture retenues

 

Avec mes critères de sélection, les revues systématiques ne remplissent pas les conditions nécessaires à ma thèse. La thèse retient essentiellement une méta-analyse puissante et seize essais cliniques randomisés. La discussion reprend l’essentiel des résultats que j’ai obtenu.

 

 

 

 

 

 

 

TROISIEME PARTIE : RESULTATS

 

Ce chapitre détaille les études retenues afin de trouver place de la viscosupplémentation dans le traitement de la gonarthrose.

Je commence par une évaluation critique des études sélectionnées, notamment la méta-analyse établie par la Cochrane Library®, qui me permet de synthétiser les résultats quant à l’efficacité de la viscosupplémentation. Je termine par l’exposition des risques, de la tolérance et des contre-indications.

 

1. Contexte méthodologique

 

1. Méthodologie de l’étude

 

Dans la méta-analyse de la Cochrane, chaque essai évalue un ou plusieurs viscosupplément(s). Il a été évalué indépendamment par deux examinateurs pour sa qualité méthodologique à l’aide d’un outil validé, la grille de lecture PRISMA. Toutes les données ont été extraites de façon critique et vérifiées par un second examinateur. Les mesures continues des résultats ont été analysées comme étant des différences moyennes pondérées (DMP) avec des intervalles de confiance à 95% (IC). Toutefois, lorsque des échelles différentes ont été utilisées pour mesurer le même résultat, les différences moyennes normalisées (SMD) ont été utilisés. Les variables dichotomiques ont été analysés par le risque relatif (RR).

 

Les essais cliniques randomisés de viscosupplémentation sélectionnés pour le traitement concernent  les patients atteints de gonarthrose, à caractère simple et double aveugle sur des études contre placebo, à base comparative. Au moins l’une des quatre mesures fondamentales de résultats, fixées par OMERACT III devaient être déclarées (Bellamy, 1997) :

• la douleur
• la fonction physique
• l’évaluation globale du patient par auto ou hétéro-évaluation
• le recours à l’imagerie pour les études d’un an ou plus d’un an

 

 

 

2. Les intervenants

 

Le diagnostic des patients sélectionnés, hommes et femmes, a été classé grâce à l’un des critères diagnostiques ci-dessous:

• le diagnostic selon les critères de classification publiés ACR (Altman 1986)
• le diagnostic selon l’algorithme développé par Altman (Altman, 1991)
• le diagnostic sur la base des données cliniques et / ou radiographiques détaillées

Tous les viscosuppléments utilisés à ce jour pour le traitement de l’arthrose du genou chez l’homme ont été pris en compte, pour évaluer la viscosupplémentation, notamment les dérivés d’hyaluronane et hylan. Les traitements de contrôle placebo (solution saline, arthrocentèse) sont présents. Les autres traitements actifs sont aussi présents à titre comparatif.

 

3. Méthodes de recherche pour l’identification des études

 

Pour la recherche bibliographique, elle retrouve sur :

• MEDLINE® : de 1966 à la semaine 2 Juillet 2003 (n = 156 identifiés), avec mise à jour de Janvier (semaine 1) en 2006 (n = 92)
• EMBASE® : de 1988 à la semaine 29 de 2003 (n = 255)
• PREMEDLINE® : du 21 Juillet 2003 (n = 8)
• Current Contents® : du 17 Septembre 2000 (n = 36)
• le registre central de la Cochrane Library® (CEN-TRAL®) : de 2003 (n = 52)

La recherche électronique a été complétée manuellement par des références bibliographiques et des résumés publiés dans des conférences ou dans des numéros spéciaux de revues spécialisées, jusqu’à la fin de Décembre 2005.

MEDLINE® et EMBASE® ont été initialement utilisés pour identifier tous les essais cliniques relatifs à l’utilisation de la viscosupplémentation pour le traitement de l’arthrose.  Les recherches dans MEDLINE pour les essais cliniques étaient basés sur la stratégie de recherche Cochrane® (Dickerson, 1994; Haynes, 1994).

 

Le MeSH® a été ajouté à la recherche. Les mots clés sont cette fois « arthrite dégénérative »  et « gonarthrose », et cela dans toutes les sous-rubriques, de façon à ne méconnaitre aucune étude.

 

Les listes de références extraites de publications ont également été manuellement vérifiées, outre les citations des recherches électroniques, parmi elles :

• American College of Rheumatology (ACR)
• Ligue Asie-Pacifique des Associations de Rhumatologie (APLAR)
• European League Against Rheumatism (EULAR)
• International Ligue des Associations de rhumatologie (ILAR)
• Organisation panaméricaine de la Ligue des associations de rhumatologie (PANLAR)
• Osteoarthritis Research Society International (OARSI)
• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)

Il n’y avait aucune restriction de langue.

En tout, soixante-six essais avec un score de qualité médiane de 3 (de 1 à 5) ont été identifiés. Les périodes de suivi varient entre le jour de la dernière injection et dix-huit mois. Parmi les essais :

• quarante essais comprenaient des comparaisons de hyaluronane/hylan et le placebo (solution saline ou arthrocentèse)
• dix essais ont inclus des comparaisons intra-articulaire (IA) de corticoïdes
• six essais ont inclus des comparaisons avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
• trois essais ont inclus des comparaisons de physiothérapie
• deux essais ont inclus des comparaisons de l’exercice
• deux essais ont inclus des comparaisons de l’arthroscopie
• deux essais ont inclus des comparaisons de traitements conventionnels
• et quinze essais ont inclus des comparaisons entre autres hyaluronanes / hylan.

Les analyses mises en commun sur les effets de viscosuppléments contre placebo contrôlent généralement l’efficacité de cette classe d’intervention.

 

4. Collecte et analyse des données

 

Les critères d’inclusion étaient fondés sur les caractéristiques d’intérêt. Les critères d’inclusion étaient les suivants:

• diagnostic de l’arthrose du genou posé chez les participants
• essai contrôlé randomisé
• la spécification explicite du traitement comparatif
• données publiées sur les mesures des résultats pertinents
• analyse statistique, notamment avec l’intention de l’approche de traitement de l’étude

Les données issues des essais ont été extraites par un auteur (JC) et vérifiées par un second examinateur (VR). Pour la mise à jour, un critique (JC) extrait les données et un second examinateur (NB) a vérifié l’extraction des données.

Un formulaire de collecte de données a été développé pour la collecte de données.

Les données quantitatives ont été analysées comme non ajustés après le test (Lund, 1988). En termes de suivi, les points sélectionnés ont été définis selon les semaines passées après injection :

• 1 à 4 semaines après injection (dernière injection)
• 5 à 13 semaines après injection
• 14 à 26 semaines après injection
• et de 45 à 52 semaines après injection

Si deux évaluations de suivi ont été menées au sein de l’un des points de temps définis, seuls les résultats de la plus tardive ont été sélectionnés pour l’inclusion.

Pour les données mesurées sur la même échelle, les différences moyennes pondérées (DMP) ont été calculées.

Lorsque la douleur et la fonction ont été mesurées sur des échelles différentes, nous avons défini une hiérarchie des mesures de la douleur et de la fonction, puis utilisé les différences moyennes normalisées (SMD) à travers les essais (Hedges, 1985; Petitti 1994).

En l’occurrence, une approche variable par variable pour l’extraction des données a été entreprise afin d’éviter tout risque potentiel résultant de l’approche hiérarchique, ce qui aurait exclu les variables plus ou moins sensibles de l’examen. Les commandes CMS pour les différentes unités ont été utilisées en divisant la différence moyenne entre le traitement et le contrôle par l’écart type.

Pour tous les essais regroupés, l’hétérogénéité a été testée avec un test du chi carré. Un modèle-effet fixe a été utilisé, sauf si l’hétérogénéité est significative (P <valeur 0,10), auquel un cas sur les effets aléatoires (RE) a été utilisé.

La fenêtre RevMan® permet à un seul modèle, de fixer pour un résultat, les résultats présentés sur le modèle correct. Seules les valeurs de p inférieures à 0,05 sont signalées dans le texte de la section des résultats.

Pour les données de résultats catégoriques avec deux catégories, le risque relatif (RR) a été calculé (Petitti 1994).

La valeur de ρ a été fixée à 0,4, une estimation prudente de la corrélation entre le taux initial et post-test. Cette valeur de ρ est très proche des valeurs de ρ générées par les analyses basées sur des données de Hylan GF20 . Ces essais signalent à la fois l’intervalle et les scores de changement. Si l’intervalle est rapporté, le SD a été calculé comme intervalle divisé par 4.

Dans les comparaisons de deux hyaluronanes, la « nouvelle » hyaluronane a été considérée dans le traitement et l’« ancienne » hyaluronane commercialisée a été considérée comme le témoin contrôle.

La politique de la Cochrane® respecte les dénominations internationales communes. Dans mon cas, la viscosupplémentation, une exception a été faite pour des raisons de clarté et pour permettre aux médecins d’identifier plus facilement les produits en cours de révision. L’éthique nous impose ce choix. Les produits d’acide hyaluronique sont normalement identifiés par leurs noms de propriété puisque c’est le seul label exclusif qui offre aux médecins  un langage clair pour comprendre le produit décrit.

Dans cette revue, notamment, je décris les produits conformément aux noms couramment utilisés par les fabricants, les fournisseurs et les médecins.

 

5. Risque de biais dans les études incluses

 

La qualité méthodologique a été évaluée par deux examinateurs (NB et JC). Un troisième examinateur (GW) a réévalué ces évaluations et a agit à titre d’arbitre en cas de désaccord. La qualité de la méthodologie des essais a été évaluée par des critères recommandés par JADAD et al. (Jadad, 1996). Cet instrument a un score maximum de 5 points. Un score de un point est accordé pour chacun des points suivants:

• si l’étude a été décrite comme étant randomisée (1 point)
• si l’étude a été décrite comme double aveugle (1 point)
• et s’il y avait une description des abandons ou des retraits (1 point)

Deux points supplémentaires sont accordés si la méthode de randomisation est décrite et qu’elle était appropriée (par exemple un ordinateur générateur) (1 point), et si la méthode du double aveugle a été décrite de façon appropriée (placebo identique, par exemple) (1 point).

Deux points peuvent être déduits si la méthode de randomisation est inappropriée (par exemple les patients randomisés selon la date de naissance) (-1 point), ou si le mécanisme de double insu est inapproprié (comparaison par exemple d’un comprimé oral versus injection IA sans double placebo) (-1 point).

 

1. Evaluation critique

 

1. Description de l’étude

 

Les critères méthodologiques de l’essai sont :

• randomisation
• contrôlée
• à l’aveugle: simple, double, observateur masqué
• conception: groupes parallèles, en cross-over
• nombre de centres; variables de stratification, utilisation lavage
• type d’analyse: selon le protocole, en intention de traiter

Les caractéristiques de la population à l’étude sont :

• pays où l’étude s’est déroulée
• âge moyen
• pourcentage de patients de sexe féminin
• la durée moyenne de la maladie, le nombre aléatoire
• les critères d’inclusion/exclusion
• les valeurs de référence des résultats

Les interventions concernent:

• la description des traitements expérimentaux et de contrôle
• l’utilisation de la thérapie simultanée

Les critères d’évaluation sont:

• primaires (signalés)
• secondaires

La dissimulation de la répartition a été évaluée selon les critères suivants:

• les essais comparatifs appropriés cachés (randomisation centrale; numérotés ou codés en bouteilles ou en conteneurs, les médicaments sont préparés par les pharmacies; numérotés en série, opaques, enveloppes scellées)
• inadéquate (alternance ou référence à un nombre record de cas ou la date de naissance)
• claire (les auteurs n’ont pas fait état d’une approche de dissimulation de la répartition du tout, ou ont fait état d’une approche qui ne compte pas dans l’une des deux catégories ci-dessus) (Schulz, 1995).

 

Le Score de JADAD considère lui les points suivants:

• présence / absence d’épanchement
• si la maladie bilatérale
• les critères de sélection
• affiliation de l’essai avec l’industrie et conflits d’intérêt (par exemple, le parrainage, la paternité, l’analyse statistique)

 

2. Les interventions

 

Les résultats sont présentés par produit.

Une évaluation indépendante par produit est recommandée car ces produits diffèrent dans leur poids moléculaire, concentration, calendrier de traitement, et le mode de production (Altman, 2003; Croix Bleue, 1998).

En outre, puisque la réponse dépend du temps, et peut différer entre les variables du résultat, la réponse a été présentée sur un sous-produit, basée par variable et par temps de chaque produit.

À la fin de l’évaluation du produit par produit, une section est basée sur la sous-classe (mise en commun) des résultats. Il faudra noter les nombreuses différences dans la conception des études tout en lisant les résultats de cette analyse. La section discussion aborde certaines de ces questions.

 

2.1. Artz (Artzal, Supartz)

 

• Description des études

 

Neuf essais sur Artz (Seikagaku Corporation) ont été inclus :

• Sept comparaisons de Artz contre placebo (Day 2004; Karlsson 2002; Lohmander 1996; Puhl 1993; Shichikawa 1983a; Shichikawa 1983b; Wu 1997)
• et trois comprenaient des comparaisons de Artz contre hyaluronane / hylan produits: Hylan GF20 (Karlsson 2002), la BDNI-101 (Tsukamoto 1995; Yamamoto, 1994) et SLM-10 (Kawabata, 1993)

En ce qui concerne la qualité méthodologique, le score de JADAD moyen était de 4,3 sur 5, avec :

• trois essais de score 5 (Day, 2004; Karlsson 2002; Puhl 1993)
• trois essais de score 4 (Lohmander 1996; Shichikawa 1983a; Shichikawa

1983b)

• et un score d’essai 3 (Wu, 1997)

La répartition était :

• « adéquate » dans trois essais (Puhl 1993; Shichikawa 1983a; Shichikawa 1983b)
• et « claire » (non indiquée) dans quatre essais (Jour, 2004; Karlsson 2002; Lohmander 1996; Wu, 1997)

Deux essais randomisés, en double aveugle, contrôlés par placebo, et multicentriques ont été réalisés:

• une en France (Bourgeois)
• et une au Royaume-Uni (Byrd), mais n’ont été publiées donc non retenues

Dix-sept études, rapportés entre 1982 et 2005, ont été exclues (Arizono 1997; Dahlberg 1994; Fuji 1994; Hashimoto 1992; Honma 1989; Igarashi 1983; Iseki 1983; Iwasaki 1993; Kawakami1993; Namiki 1982; Oshima 1983; Shibata 1993; Suzu 1990; Takeuchi, 1993; Tang, 2004; Tang 2005; Yoh 1989).

Day et al. fait état d’une durée de 18 semaines, d’ERC contrôlées par placebo, en double aveugle, réalisées dans 17 centres en Australie comparant cinq injections hebdomadaires de Artz à cinq injections hebdomadaires de solution saline sur 240 patients atteints d’arthrose du genou (Day, 2001; Day 2004). Une différence significative n’a été signalée entre les deux groupes de comparaison pour chaque critère de jugement évalué. Au total, 482 effets indésirables ont été signalés, mais seulement 81 de ces effets étaient probablement ou certainement liés au médicament (n = 50 Artz, n = 31 solution saline). La tolérance a été signalée comme étant excellente, car environ 95% des patients ont terminé le programme de traitement complet. La douleur au site d’injection et l’inflammation, qui était légère et de courte durée, a été l’événement indésirable le plus fréquent et se produit chez environ 10% des patients. Plus précisément, seuls les patients ayant eu une gonarthrose unilatérale, d’intensité légère à modérée, au niveau fémoro-patellaire sans symptômes cliniques importantes, et qui n’étaient pas obèses morbides ont été recrutés. Les deux approches latérales et médiales ont été utilisées pour les injections intra-articulaires de ce processus. Cependant, la même approche a été utilisée pour toutes les injections chez un même patient.

KARLSSON et al. A ont déclaré que des ECR contrôlés par placebo (solution tampon phosphate salin), en groupes parallèles, en double aveugle, ont été effectués dans 19 centres en Suède, comparant trois injections hebdomadaires de Artzal® (Astra Läkemedel) à trois injections hebdomadaires de hylane GF 20® (Roche), trois fois par semaine chez 210 patients atteints d’arthrose du genou (Karlsson, 2002). Tous les patients, quel que soit le traitement, ont montré une amélioration clinique pendant les 26 premières semaines de traitement. Le produit hyaluronane / hylan offre une plus longue durée en termes de bénéfice clinique par rapport au placebo. Toutefois, une durée significativement plus longue du bénéfice clinique a été réalisée lorsque les données des produits d’hyaluronane ont été regroupées. Le traitement a été interrompu en raison d’effets indésirables chez un nombre similaire de patients dans chacun des groupes de traitement. Dans cette revue, la référence KARLSON 2002a se réfère à la comparaison Artzal® versus placebo (2002a KARLSSON), et la référence KARLSSON  2002b se réfère à la GF Hylan GF20 versus placebo  (2002b Karlsson (UDC)) et la référence KARLSSON 2002c se réfère à l’Artzal® contre Hylane GF 20® de comparaison (2002c Karlsson (AVS)). L’ERC de KARLSSON (Karlsson 2002) concernant les critères d’inclusion se fonde sur l’ERC Lohmander (Lohmander 1996): patients âgés de 60 ans ou plus, avec un indice de référence Lequesne au dessus de 10, et contrôlés radiographiquement dans l’Ahlbäck grade I-II. Un score de Lequesne de 8 à 10 points représente un handicap grave. La chirurgie est indiquée pour les scores de 10 à 12 points et plus.

Dans les grades de l’Ahlbäck :

• le grade I est classé comme  un rétrécissement de l’espace articulaire (avec ou sans sclérose sous-chondrale); le pincement étant défini par un espace inférieur à 3 mm ou inférieur à la moitié de l’espace dans l’autre compartiment (ou dans le genou homolatéral) ;
• le grade II est classé comme l’oblitération de l’espace articulaire (2003d Karlsson, Magilavy 2003)

LOHMANDER et al. Ont rapporté une durée des ECR de 20 semaines, contrôlés par placebo, en double aveugle, réalisés dans huit centres au Danemark, en Finlande, en Norvège et en Suède comparant cinq injections hebdomadaires de Artzal® à cinq injections hebdomadaires de solution saline sur 240 patients atteints d’arthrose du genou (Lohmander 1996), les données des patients ont été classés selon l’âge (40 à 60 ans, 61 à 75 ans) et le score de l’indice de Lequesne (4 à 10, supérieur à 10). Bien que les deux groupes se soient améliorés par rapport à la situation de départ, à la fin de l’étude, il n’y avait aucune différence entre les deux groupes. Cependant, lorsque les deux variables de classification ont été utilisés, les analyses Artzal® ont été jugée plus efficaces que celles de la solution saline chez les plus âgés (plus de 60 ans) atteints de symptômes plus sévères (Lequesne supérieur ou égal à 10). Bien qu’aucun événement indésirable grave n’ait été signalé, sept patients (n = 2 Artz, une solution en suspension n = 5) ont été retirés de l’étude en raison d’effets indésirables. La gravité de l’inflammation au site d’injection était significativement plus élevée dans le groupe Artz®.

PUHL et al. ont déclaré une durée  d’ECR de 18 semaines, en groupes parallèles, en double aveugle,  réalisés dans 25 centres en Allemagne comparant cinq injections hebdomadaires de Artz® à cinq injections hebdomadaires de solution en suspension (0,25 mg d’hyaluronate de sodium par 2,5 ml) dans 209 patients atteints d’arthrose du genou (Puhl 1993). Une différence statistiquement significative a été rapportée dans l’indice de Lequesne (le critère d’évaluation principal) en faveur du groupe Artz®  lors de la troisième injection jusqu’à la fin du processus. Dans une publication ultérieure (Puhl 1997), une sous-analyse a confirmé les conclusions de la Lohmander et al. (Lohmander 1996) en ce que les patients de plus de 60 ans avec un score de Lequesne supérieur à 10 étaient les plus susceptibles de bénéficier du traitement. Les réactions locales au site d’injection ont été signalées dans un nombre similaire dans les deux groupes (n = 4 Artz®, solution saline n = 5) et tous étaient de courte durée avec une gravité mineure. Cet essai exclu les patients avec un épanchement articulaire excessif (supérieure de 100 ml) (Puhl, 1993).

SHICHIKAWA et al. ont déclaré une durée des ECR de cinq semaines, en groupes parallèles, en double aveugle, d’ECR réalisés dans 38 centres au Japon comparant cinq injections hebdomadaires de Artz® (hyaluronate de sodium 1,0%) associées à un comprimé de placebo (couché lactose), administré trois fois par jour après repas, contre cinq injections hebdomadaires de solution en suspension (0,25 mg, hyaluronate de sodium 0,01%) plus un comprimé placebo (lactose couché) administré trois fois par jour après chaque repas chez 228 patients atteints d’arthrose du genou (Shichikawa 1983a). Un contrôle statistiquement significatif en faveur de différences par rapport à Artz®  a été rapporté concernant l’efficacité et l’utilité finale. Aucun événement indésirable systémique n’a été rapporté. Les réactions locales ont été rapportées par quatre patients du groupe témoin et un patient dans le groupe Artz®. Un patient du groupe témoin avait interrompu le traitement en raison d’effets secondaires. Toutefois, les biais de conception suivants ont été relevés:

• le suivi a été limité à une semaine après la dernière injection
• les patients avec pincement de l’interligne articulaire grave et la persistance nette d’un épanchement synovial ont été exclus
• les patients ont été enregistrés dans le journal de symptômes tous les jours;
• les auteurs ont attribué une partie de la douleur locale à la procédure d’injection

(Shichikawa 1983a).

WU et al. ont déclaré une durée de 26 semaines, contrôlés par placebo, en double aveugle d’ERC effectués dans un centre unique en Chine comparant cinq injections hebdomadaires de Artz® contre cinq injections hebdomadaires du solvant pour Artz® chez 90 patients atteints d’arthrose du genou (Wu, 1997). L’efficacité a été rapportée de façon statistiquement significative  pour Artz®  par rapport au placebo dès la première semaine après la cinquième injection, et jusqu’à trois mois. Au cours de l’essai, aucun effet indésirable n’a été signalé. Le problème de conception qui suit a été noté:

• les patients présentant une déplétion et un rétrécissement de l’espace articulaire avec de grandes quantités d’un épanchement synovial ont été exclus (Wu, 1997).

 

2.2. Durolane®  (NASHA – Non-Animale acide hyaluronique stabilisé)

 

• Description des études

 

Un ECR a été inclus comparant Durolane®  au placebo (Altman 2004).

ALTMAN et al. ont rapporté une durée de 26 semaines, d’ECR contrôlés par placebo, en double aveugle et réalisés dans 18 centres au Canada (6 centres), en Suède (5 centres) et les États-Unis (7 centres) comparant une injection unique de Durolane®  (synthétisé par les streptocoques, 60 mg) à une seule injection de solution saline (chlorure de sodium tamponnée) chez 347 patients atteints d’arthrose du genou (Altman, 2004). Les auteurs ont signalé que, bien que les scores de WOMAC et la qualité de vie se soient améliorés dans les deux groupes, il n’y avait pas de différences entre les deux groupes. Il y avait peu d’événements indésirables. Les auteurs ont conclu que les données d’efficacité ont pu être confondues par l’inclusion de patients atteints d’arthrose sur d’autres sites dans une analyse basée uniquement sur des patients avec arthrose du genou qui montre une plus grande réponse au Durolane®  qu’au placebo. En ce qui concerne la qualité méthodologique, l’essai est marqué 5 sur 5 sur l’échelle JADAD® et obtient des points pour les deux randomisations et les détails du caractère aveugle. Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du changement de base depuis les écarts-types pour réajuster le post-test.

 

2.3. Hyalgan®

 

• Description des études

 

Vingt-neuf essais contrôlés randomisés ont été inclus avec Hyalgan®  (commercialisé aussi sours le nom de Hyalart® et Polyreumin®) (Fidia Pharmaceutical Corporation, l’Italie, dérivé de crêtes de coq), dont 26 seulement sont sélectionnés.

• 14 comparaisons versus placebo sont inclues (Altman, 1998; Bragantini 1987; Bunyaratavej 2001; Carrabba 1995; Corrado 1995; Creamer 1994; Dougados 1993; Formiguera Sala 1995; Grecomoro 1987; Henderson, 1994; Huskisson 1999; Jubb 2003; St. J. Dixon, 1988; Tsai 2003)
• 3 étaient des comparaisons avec les produits hyaluronane (McDonald, 2000; romain 2000; Brown 2003),
• 5 étaient des comparaisons avec les corticostéroïdes (Frizziero 2002; Leardini 1987; Leardini 1991; Pietrogrande 1991, contre l’acétate de méthylprednisolone; Jones 1995, contre triamci-nolone acétate)
• une comparaison avec les AINS (Altman 1998)
• une comparaison avec une préparation homéopathique (Zeel Compositum) (Nahler 1998)
• une comparaison avec le mucopolysaccharide acide polysulfurique ester (Graf 1993), comparaison par rapport au traitement conventionnel (Listrat 1997)
• et une comparaison de schémas thérapeutiques (Karras 2001)

La fréquence d’injection varie entre les études (3, 4 et 5 fois par semaine en-projections). En ce qui concerne la qualité méthodologique le score JADAD® moyen est de 2,81 sur 5 avec un score d’essai 5 (Henderson, 1994) :

• 7 essais de notation 4 (Altman, 1998; Bunyaratavej 2001; Frizziero 2002; Huskisson 1999; Jones, 1995; Jubb 2003; St. J. Dixon 1988)
• 6 essais de notation 3 (Carrabba 1995; Corrado 1995; Formiguera Sala 1995; Forster 2003; Grecomoro 1987; Huang 2005)
• 10 essais notation 2 (Bragantini 1987; Creamer 1994; Dougados 1993; Graf, 1993; Karras 2001; Leardini 1987; Leardini 1991; Listrat 1997; Pietrogrande 1991; Tsai 2003)
• et 2 essais de notation 1 (Brown, 2003; Miltner 2002)

Encore une fois, en ne considérant que les 26 essais dans lesquels Hyalgan® a été désigné. Vingt-trois études ont été exclues (Aglas 1997; Carrabba 1992; D’Agnolo 1988; Dahlberg 1994; Frizziero 1993; Frizziero 1997; Frizziero 1998; Grecomoro 1992; Hamburger 2004; Kotz 1999; Mazzocato 1987; Mensitieri 1995; Milini 1989; Pasquali Ronchetti 2001; Pavelka 2002; Pipino 1990; Punzi 1988; Rao 2001; Scali, 1995; Sieliwonczyk 1997; Turajane 2005; Turajane 2005a; Zamora-Quezada 2004).

ALTMAN et al. ont rapporté une durée de 26 semaines, d’ECR contre placebo et naproxène contrôlée, en double aveugle et double placebo, stratifiés, en groupes parallèles,  réalisés dans 15 centres aux États-Unis comparant cinq injections hebdomadaires de Hyalgan® plus un placebo par voie orale deux fois par jour à cinq injections hebdomadaires de placebo salin par voie orale ou le naproxène 500 mg deux fois par jour chez 495 patients souffrant d’arthrose du genou (Altman, 1998). Seulement 67% des patients ont terminé l’étude. Hyalgan® a été plus efficace (soulagement de la douleur et fonction améliorée) que le placebo et aussi efficace que le naproxène avec moins d’effets secondaires. La douleur au site d’injection était plus fréquente dans le groupe Hyalgan® et des effets gastro-intestinaux indésirables étaient plus fréquents dans le groupe naproxène. Plusieurs problèmes de conception sont notés:

• le groupe placebo a reçu un traitement actif sous la forme de 4 g de paracétamol et une arthrocentèse avec aspiration le liquide synovial, si nécessaire
• le groupe naproxène n’a pas reçu d’arthrocentèse, mais une injection sous-cutanée
• une vidéo de formation a été fournie à tous les sites
• un critère de succès a été défini comme une taille d’effet de 0,25 mm
• les données relatives à tous les critères d’évaluation secondaires ont été analysées uniquement pour les patients qui ont terminé les 26 semaines de suivi puisque l’intention de traiter l’analyse détecte seulement une petite différence entre les groupes placebo et Hyalgan® dans la mesure du résultat primaire (douleurs pendant le test de marche de 50 pieds),
• l’administration supplémentaire de 500 mg d’acétaminophène jusqu’à 4000 mg / jour a été autorisé.

Les analyses n’ont pas montré statistiquement de différences significatives entre les trois bras de l’étude.

BRAGANTINI et al. ont rapporté une durée de 60 jours, contrôlée par placebo, en simple aveugle, en groupes parallèles d’ECR effectués dans un centre unique en Italie comparant trois injections hebdomadaires de Hyalgan® (à la fois 20 mg et 40 mg) à trois injections hebdomadaires de solution saline chez 55 patients atteints d’arthrose du genou (Bragantini 1987). Les deux niveaux de dosage de Hyalgan® étaient significativement supérieurs au placebo. Quatre patients ont présenté une douleur locale à type de brûlure après l’injection avec Hyalgan® mais ces réactions ont disparu en peu de temps. Dans cette revue, nous avons seulement utilisé la dose de 20 mg Hyalgan® pour la comparaison avec une solution saline.

BROWN et BEINAT ont fait état d’une durée de six semaines, en groupes parallèles, d’ECR dans un centre unique en Angleterre comparant cinq fois par semaine les injections de Hyalgan® à trois injections hebdomadaires de hylane GF 20® chez 54 patients atteints d’arthrose du genou (Brown 2003 ). Cet essai a été interrompu, sur environ 50% de l’effectif terminé, en raison d’une fréquence élevée de réactions inflammatoires aiguës avec Hylan G-F 20®. Le protocole prévoyait une taille d’échantillon de 50 à 100 patients randomisés dans chaque groupe. L’essai a été conçu pour durer six mois. Le nombre de patients qui ont développé une flambée douloureuse du genou était de 6 sur 29 dans le groupe hylane GF 20® contre 0 sur 25 dans le groupe Hyalgan®. La différence est statistiquement significative en termes d’amélioration de la douleur pour Hyalgan®. Deux points de conception de l’étude ont été relevés:

• cet ECR a été réalisé dans un contexte de pratique clinique
• la randomisation a été basée sur le consultant à qui le patient a été référé

BUNYARATAVEJ et al. ont rapporté une durée de six mois, contrôlée par placebo, en double aveugle d’ECR réalisée dans trois centres en Asie (Chine, Malaisie, Thaïlande) comparant quatre injections hebdomadaires de Hyalgan® à quatre injections hebdomadaires de solution saline sur 49 patients atteints d’arthrose du genou (Bunyaratavej 2001). Des différences statistiquement significatives en faveur de Hyalgan® ont été signalées un mois après le traitement, la douleur a diminué et la mobilité des articulations a augmenté. Aucun événement local ou systémique indésirable lié au traitement n’a été observé. Aucune mesure de dispersion n’a été rapportée pour le groupe solution saline pour la douleur sur le mouvement actif, ni pour les deux groupes de traitement pour la douleur. Par conséquent, cet examen comprend la sécurité, mais pas de données d’efficacité. En outre, l’acétaminophène (paracétamol) jusqu’à 3000 mg par jour a été autorisée.

CARRABBA et al. ont déclaré une période de six mois, contre placebo et arthrocenthèse contrôlée, en double aveugle, en groupes parallèles d’ECR effectués dans un centre unique en Italie comparant trois schémas posologiques de Hyalgan® (un, trois et cinq injections hebdomadaires) à cinq arthrocentèses hebdomadaires ou cinq injections hebdomadaires de solution saline chez 100 patients atteints d’arthrose du genou (Carrabba 1995). Les cinq groupes ont reçu une arthrocentèse à la visite initiale. Un effet significativement supérieur de cinq et trois injections de Hyalgan® a été démontré en comparaison avec un placebo, arthrocentèse et une injection de Hyalgan. Quatre patients ont rapporté des réactions locales mineures après l’injection. Cette critique ne rend pas compte des résultats basés sur un bras d’injection d’Hyalgan®. La référence de 1995 met en évidence la comparaison de cinq injections d’Hyalgan® contre une injection de solution saline (Carrabba 1995) :

• la référence 1995a se réfère aux trois injections de solution saline par rapport à Hyalgan® (Carrabba 1995a),
• la référence 1995b se réfère aux cinq injectionq d’Hyalgan® contre l’arthrocentèse (Carrabba 1995b),
• et la référence 1995c se réfère aux trois injections d’Hyalgan® versus arthrocentèse (Carrabba 1995c).

Dans cet ECR, le paracétamol (acétaminophène) a été autorisé. Cependant, seulement 15% des patients l’ont utilisé au départ, et il n’y avait pas de changement dans l’usage au cours de la durée de l’essai.

CORRADO et al. font état d’une durée de deux mois, contrôlés par placebo, en double aveugle d’ECR effectués dans un centre unique en Italie comparant cinq injections hebdomadaires de Hyalgan® à cinq injections hebdomadaires de placebo (eau, chlorure de sodium, phosphate de sodium) chez 40 patients atteints d’arthrose du genou (Corrado, 1995). Une différence significative en faveur de Hyalgan® a été signalée pour la douleur et l’amplitude des mouvements. Deux patients ont été victimes d’un «traumatisme accidentel» au genou au cours de traitement.

CREAMER et al.  ont rapporté une durée de neuf semaines, contrôlés par placebo, simple

aveugle, d’ECR effectués dans un centre unique en Angleterre comparant cinq injections hebdomadaires de Hyalgan® à cinq injections hebdomadaires de solution saline chez 12 patients atteints d’arthrose du genou bilatérale (Creamer, 1994). Cette étude a examiné le mode d’action de l’acide hyaluronique. Il n’a pas été conçu pour évaluer l’efficacité clinique. Aucun effet bénéfique clinique n’a été trouvé pour Hyalgan® par rapport au placebo. Douze effets indésirables ont été rapportés par sept patients. Cinq réactions locales (douleur et gonflement), considérées comme sévères, ont été notées sur trois genoux traités Hyalgan® et deux genoux sous placebo.

Plusieurs problèmes de conception ont été relevés:

• chaque patient a agi comme son propre contrôleur
• le paracétamol jusqu’à 4 g par jour a été autorisé
• les évaluations d’imagerie, IRM et 99m Tc balayages d’os scintigraphiques, ont été réalisées
• et quatre des genoux traités et six des genoux placebo n’avaient qu’une maladie fémoro-patellaire

DOUGADOS et al. ont déclaré une durée d’un an, contrôlés par placebo, en simple aveugle d’ECR effectués dans un centre unique en France comparant quatre injections hebdomadaires de Hyalectin® à quatre injections hebdomadaires de solution saline chez 110 patients atteints d’arthrose du genou (Dougados 1993). Une plus grande amélioration a été observée dans le groupe Hyalectin® par rapport au groupe placebo pour la douleur et la fonction (Lequesne) dans l’évaluation précoce et de l’évaluation globale du médecin sur l’efficacité et l’indice de Lequesne à long terme. Neuf patients n’ont pas reçu tous les quatre injections: quatre dans le groupe Hyalectin® (deux en raison de l’injection douloureuse, une manque d’efficacité, et une amélioration) et cinq dans le groupe placebo (une due à l’injection douloureuse, une manque d’efficacité, trois pour des raisons non liées au traitement). Plusieurs problèmes de conception ont été relevés:

• cet ECR consiste en un programme d’injection de quatre Hyalgan®
• des tests unilatéraux ont été utilisés dans l’analyse statistique
• le médecin qui a administré l’injection a également terminé l’évaluation clinique.

FORMIGUERA SALA et ESTEVE De MIGUEL ont rapporté une durée de 90 jours, contrôlés par placebo, en double aveugle d’ECR réalisés dans un seul centre en Espagne comparant cinq injections hebdomadaires de Hyalgan® à cinq injections hebdomadaires de solution saline chez 36 patients atteints d’arthrose du genou (Formiguera Sala 1995). Il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes à 35 jours. Cependant, au jour 90, des différences statistiquement significatives en faveur de Hyalgan® ont été rapportées pour les mesures des résultats en termes de douleur. Trois patients de chaque groupe ont signalé une douleur qui « pourrait être attribué à la voie d’administration et les particularités individuelles des patients ». Plusieurs problèmes de conception ont été relevés:

• l’approche supéro-externe avec le patient en décubitus dorsal a été suivie pour les injections
• la population de l’étude comprenait 36 ​​patients, mais 40 articulations
• quatre patients ont été recrutés à deux reprises: deux recevant un placebo à un genou et Hyalgan® dans l’autre, un patient recevant Hyalgan® dans les genoux séparés à chaque fois, un patient ayant reçu un placebo dans le même genou à deux reprises,
• le traitement dans le second groupe a eu lieu peu de temps après le premier genou a été traité.

FORSTER et al. ont rapporté une durée d’un an, en groupe parallèle d’ECR dans un centre unique en Angleterre comparant cinq injections hebdomadaires de Hyalgan® à lavage arthroscopique (deux litres saline à 0,9% au moins) avec une portée générale ou rachianesthésie chez 38 patients atteints d’arthrose du genou (Forster, 2003; Forster, 2003a).

Aucune différence significative entre les deux groupes n’a été observée dans les mesures de résultats cliniques à n’importe quel point d’évaluation. Deux patients du groupe Hyalgan® ont signalé une douleur au site d’injection après une seule injection.

FRIZZIERO et PASQUALI RONCHETTI ont rapporté une durée de six mois, en groupes parallèles, en simple aveugle d’ECR effectués dans un centre unique en Italie comparant cinq injections hebdomadaires de Hyalgan® à trois injections hebdomadaires de l’acétate de méthylprednisolone chez 99 patients du genou (Frizziero 2002). Les auteurs ont constaté une différence initiale statistiquement significative en faveur de méthylprednisolone acétate-nisolone au jour 35, mais pas au jour 180. L’effet clinique avec Hyalgan® est apparu de façon plus graduelle, mais a duré plus longtemps que celle de l’acétate de méthylprednisolone. Les évaluations arthroscopiques ont montré que Hyalgan® était supérieur à l’acétate de méthylprednisolone dans la réduction de l’étendue et la qualité des lésions du cartilage. Aucun effet indésirable n’a été rapporté dans le groupe Hyalgan® contre deux patients dans le groupe méthylprednisolone, l’un ayant entraîné le retrait de l’essai. Cet ECR a été l’un des essais qui ont examiné les effets structurels de Hyalgan® utilisant à la fois des examens arthroscopiques et microarthroscopiques.

GRAF et al. ont déclaré une période de six mois, contrôlés en simple aveugle d’ECR réalisés dans un seul centre en Allemagne comparant Hyalgan® une fois par semaine (sept injections) à l’AMP de l’ester (13 injections) sur 60 patients atteints d’arthrose du genou (Graf, 1993). A la fin de la phase de traitement, l’amélioration du score était significativement meilleure dans le groupe Hyalgan®. Les auteurs ont rapporté une apparition plus rapide de soulagement de la douleur avec Hyalgan®. A la fin de l’essai, plus de patients dans le groupe Hyalgan® étaient libres de tout symptôme ou nettement améliorés. Il y avait une relation causale entre le médicament d’étude pour six événements indésirables dans le groupe Hyalgan® et les deux événements indésirables dans le groupe MPA. Cet ECR était le seul essai où un calendrier d’injection Hyalgan® a été suivi.

GRECOMORO et al. ont déclaré une durée de  60 jours, contrôlés par placebo, en double aveugle d’ECR effectués dans un centre unique en Italie comparant trois injections hebdomadaires de Hyalgan® à trois injections hebdomadaires de tampon phosphate chez 34 patients atteints d’arthrose du genou (Grecomoro 1987). Une différence significative entre les traitements a été signalée pour toutes les variables cliniques évaluées. Dans le groupe Hyalgan®, la douleur était à la fois rapide et durable. Aucun signe fâcheux ou symptôme n’a été signalé. Deux patients se sont retirés tôt dans le groupe placebo, pour des raisons sans rapport avec le traitement.

HENDERSON et al. ont déclaré une période de cinq mois, contrôlés par placebo, double aveugle d’ECR réalisés dans un seul centre en Angleterre de cinq injections hebdomadaires de Hyalgan® à cinq injections hebdomadaires de véhicules dans plus de 91 patients atteints d’arthrose du genou (Henderson, 1994). Les patients ont été répartis en deux groupes en fonction de la sévérité radiologique. Aucune différence significative n’a été trouvée entre les deux groupes. Le taux de rendement à celui des AINS prescrits antérieurement ou autre analgésique, était significativement inférieur dans le groupe Hyalgan® de patients atteints d’une maladie bénigne. Les réactions locales (douleur et gonflement) ont été observées chez 47% des patients dans le groupe Hyalgan® contre 22% dans le groupe placebo. Plusieurs problèmes de conception ont été relevés:

• tous les patients sauf un avaient une atteinte bilatérale
• les injections étaient dans l’espace fémoro-patellaire avec une approche médiale et
• il y avait un pourcentage élevé de retraits (38%).

HUANG et al. ont rapporté une durée d’un an, en simple aveugle d’ECR réalisés dans un seul centre à Taiwan comparant les isocinétiques musculaires renforçant les exercices seuls à:

• l’exercice isocinétique et traitement par ultrasons d’impulsion pour des tissus mous péri-articulaire douloureuse,
• l’exercice isocinétique, le traitement par ultrasons d’impulsion douloureuse pour des tissus péri-articulaire douce et intra-articulaires Hyalgan® 5 injections par semaine, et
• l’absence de traitement autre que des exercices de réchauffement (Huang 2005).

Les trois traitements actifs des groupes ont significativement réduit la douleur, l’invalidité et l’augmentation de pointe musculaires après le traitement et à la fin de l’étude. Le groupe de traitement actif, y compris Hyalgan® a montré une forte augmentation de la vitesse de marche et la diminution du handicap après le traitement et à un an de suivi. Les auteurs ont conclu qu’une « thérapie intégrée y compris l’échographie, exercice de renforcement isocinétique, l’acide hyaluronique intra-articulaire et la thérapie est proposée pour la gestion de l’arthrose du genou ». Pendant la phase de traitement, neuf patients ont abandonné l’étude en raison d’une douleur insupportable induite par l’exercice prescrit, alors que trois patients se sont retirés en raison de la faiblesse musculaire. Au cours de la période de suivi, 13 patients ont été perdus de vue. La mesure de l’autonomie du mouvement du genou a été normalisée. Tous les patients ont reçu des exercices de réchauffement de 20 minutes après l’application des compresses chaudes, suivis d’une gamme passive des exercices de mouvement sur un vélo électrique stationnaire pendant 5 minutes sur deux genoux avant de commencer les exercices de renforcement musculaire.

HUSKISSON et DONNELLY ont rapporté une durée de six mois, le placebo-contrôlés, à double aveugle, en groupes parallèles d’ECR effectués dans un centre unique en Angleterre comparant cinq injections hebdomadaires de Hyalgan® à cinq injections hebdomadaires de solution saline chez 100 patients atteints d’arthrose du genou (Huskisson 1999). La supériorité de Hyalgan® par rapport au placebo a été démontrée. Les réactions locales ont eu lieu dans le même nombre dans chaque groupe: sept patients dans chaque groupe l’articulation arrondie, un épanchement était présent chez trois patients dans le groupe placebo et un patient dans le groupe Hyalgan®. Cette étude a été menée en Angleterre pour redéfinir l’efficacité de Hyalgan® par rapport au placebo (Henderson, 1994).

JONES et al. ont rapporté une durée de six mois, en double aveugle, en groupes parallèles d’ECR effectués dans un centre unique en Angleterre comparant cinq injections hebdomadaires de Hyalgan® à une injection de triamcinolone hexacétonide suivie par quatre injections de solution saline à 63 patients atteints d’arthrose du genou bilatérale (Jones 1995). Le traitement actif, qui a été randomisé, a toujours été réservé au genou la plus malade. La thérapie placebo n’a pas été randomisée, et, par conséquent, aucune donnée n’a été extraite des comparaisons entre Hyalgan® et une solution saline. Aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les groupes dans l’intention de traiter l’analyse. Toutefois, dans l’analyse, beaucoup moins de douleurs ont été observée dans le groupe Hyalgan® avec d’autres paramètres qui montrent une tendance similaire en faveur de Hyalgan®. 68% des patients ont abandonné l’étude, la majorité en raison du manque d’efficacité. En 29 semaines, seulement 26% des patients hexacétonide de triamcinolone et 38% des patients Hyalgan® sont restés dans le processus.

JUBB et al. ont rapporté une durée d’un an, contrôlés par placebo, en double aveugle d’ECR réalisés dans 17 centres au Royaume-Uni comparant trois injections hebdomadaires de Hyalgan® à trois injections hebdomadaires de solution saline sur 408 patients atteints d’arthrose du genou (Jubb 2001a; 2001b Jubb; Jubb 2001c; Jubb 2001d; Jubb 2003). Le traitement a été répété deux fois de plus à quatre mois d’intervalle. Le but de cette étude était d’étudier les changements structurels mesurés par le pincement articulaire (le critère de jugement principal). Les différences statistiquement significatives en faveur de Hyalgan® ont été trouvées pour les critères de jugement de la douleur. Puisque l’analyse primaire n’a pas montré de différence entre les deux groupes en ce qui concerne le pincement articulaire, les auteurs ont effectué une analyse sur la largeur d’espace de référence commun. Les patients atteints, radiologiquement, de maladies (moins de 4,6 mm) ont noté moins de progression de pincement articulaire lorsqu’ils sont traités avec Hyalgan®. Au total, 7,2% des patients Hyalgan® et 3% des patients solution saline ont été retirés prématurément en raison d’événements indésirables, 2,4% et 1,5%, respectivement, en raison des effets indésirables locaux. Des effets locaux ont été rapportés par 36,1% des patients Hyalgan® et 27,5% des patients salines. Les événements indésirables graves, tous dus à des maladies concomitantes, ont été signalés par 13% des patients Hyalgan® et 7% des patients salines.

KARRAS et al. ont rapporté une durée d’un an, en groupe parallèle d’ECR effectués dans un centre unique en Grèce comparant cinq injections hebdomadaires tous les six mois de Hyalgan® à trois injections hebdomadaires tous les trois mois de Hyalgan® chez 200 patients atteints d’arthrose du genou (Karras 2001). L’objectif était de comparer l’efficacité des deux schémas. Les auteurs ont rapporté que le régime de trois d’injection était plus efficace que le schéma de cinq injections. A l’exception des trois cas de douleur locale, il n’y avait pas d’effets secondaires rapportés.

LEARDINI et al. ont déclaré sur une durée d’un an, en simple aveugle, en groupes parallèles d’ECR effectués dans un centre unique en Italie comparant trois injections hebdomadaires de Hyalgan® à trois injections hebdomadaires de méthylprednisolone acétate-nisolone (AMP) chez 36 patients atteints d’arthrose du genou (Leardini 1987). Aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les deux groupes dans les évaluations cliniques. Les réactions locales ont été signalées chez trois patients dans le groupe AMP par rapport à quatre patients du groupe Hyalgan®. Cette étude fait état de résultats sur 40 articulations des 36 patients (dont quatre avec maladie bilatérale).

LEARDINI et al. ont rapporté sur une durée de 60 jours, ouverts, en groupes parallèles d’ECR performés dans un centre unique en Italie comparant trois injections hebdomadaires de Hyalgan® à trois injections hebdomadaires de 6-acétate de méthylprednisolone (6-MPA) chez 40 patients atteints d’arthrose du genou ( Leardini 1991). Les évaluations terminées une semaine après la fin du traitement, a montré que Hyalgan® était comparable à 6-MPA. A long terme, des différences significatives des résultats sur la douleur ont été observées en faveur de Hyalgan®. Tous les patients ont terminé le traitement. Aucune réaction locale ou systémique n’a été signalée. Dans cette étude, tous les patients ont été maintenus « au repos » pendant deux jours après injection.

LISTRAT et al. ont rapporté une durée d’un an, ouvert, en groupes parallèles d’ECR performés dans un centre unique en France comparant trois injections hebdomadaires de Hyalgan® tous les trois mois pour un total de neuf injections à un traitement conventionnel chez 39 patients atteints d’arthrose du genou ( Listrat 1997). Tous les patients ont subi une arthroscopie du genou avant randomisation. Une différence statistiquement significative en faveur de Hyalgan® a été trouvée pour l’indice de la qualité de vie. Une différence statistiquement significative pour deux des trois paramètres structurels a été trouvée en faveur de Hyalgan®. 40% des patients Hyalgan® ont rapporté des réactions locales transitoires (douleur) associées à l’injection. Cette étude a évalué les effets potentiels modificateurs de structure d’effet de Hyalgan®. L’arthroscopie a été filmée et évaluée par un évaluateur dit aveugle. Les résultats d’efficacité primaires étaient les paramètres arthroscopiques.

MILTNER et al. ont fait état d’une durée de sept semaines, d’ECR, comparant le genou droit et le genou gauche, réalisés dans un seul centre en Allemagne comparant cinq fois par semaine d’injections de Hyalart® dans le genou avec facultés affaiblies contre aucun traitement dans le genou controlatéral, avec un effectif de 43 patients atteints d’arthrose du genou (Miltner 2002; Schneider, 1997). L’objectif de cette étude était d’évaluer l’effet de Hyalart® et la force musculaire isocinétique. Cette étude pilote a montré que Hyalart® a été efficace en ce qui concerne les résultats cliniques (douleur et fonction de relaxation) ainsi qu’aux résultats fonctionnels (couple maximal et travail total).

SCHNEIDER et al. ont publié une évaluation préliminaire de cet essai en allemand basé sur 18 patients (Schneider 1997). Plusieurs problèmes de conception ont été relevés:

• tous les patients avaient une maladie bilatérale
• le groupe témoin n’a reçu aucun traitement
• le suivi a été limité à une semaine après la dernière injection.

PIETROGRANDE et al. ont rapporté une durée de 60 jours, ouvert, en groupes parallèles d’ERC réalisés dans trois centres en Italie comparant cinq injections hebdomadaires de Hyalgan® à trois injections hebdomadaires de 6-acétate de méthylprednisolone chez 90 patients atteints d’arthrose du genou (Pietrogrande 1991). Bien que les deux traitements réduirent les symptômes de la maladie, 6-AMP a une action plus rapide mais dont la durabilité est moindre que celle de Hyalgan®. Lors de l’évaluation finale, des différences significatives ont été observées entre les traitements pour les mesures d’impact. Un patient du groupe Hyalgan® a eu une réaction locale qui a disparu spontanément, mais le patient a été retiré en raison d’un manque d’efficacité. Aucune réaction indésirable systémique n’a été rapportée dans les deux groupes.

St. J. DIXON et al. ont fait état d’une durée de 48 semaines, contrôlés par placebo, en double aveugle, en groupes parallèles d’ECR réalisés dans trois centres en Angleterre comparant Hyalgan® (jusqu’à onze injections réparties sur 23 semaines) et solution saline (0,2 mg de hyaluronate de sodium) chez 63 patients atteints d’arthrose du genou (St. J. Dixon, 1988). La gonalgie a été significativement réduite dans le groupe Hyalgan® par rapport au groupe placebo. Aucune différence n’a été notée concernant la fonction, telle que mesurée par les activités de la vie quotidienne. Des éventuels événements indésirables liés au traitement (Hyalgan®) sont survenus chez trois patients:

• hémarthrose développée chez un patient
• le volume de l’épanchement augmenté chez un patient
• et une phlébite développée chez un patient.

Dix patients n’ont pas terminé l’essai. Cinq patients du groupe placebo se sont retirés plus tôt à cause de l’augmentation de l’intensité de la douleur, tandis que cinq patients se sont retirés dès le début dans le groupe Hyalgan®: un en raison d’une déchirure du ménisque, et un autre pour genou indolore. Aucune mesure de dispersion n’a été signalée pour la douleur sur le mouvement, la douleur au repos ou aux activités de la vie quotidienne et, par conséquent, les données d’efficacité ne sont pas inclues dans cette revue. Seules les données de sécurité sont incluses dans cette revue. C’est le seul ECR où jusqu’à 11 injections de Hyalgan® ont été utilisées.

TSAI et al. ont fait état d’une durée de 25 semaines, contrôlés par placebo, multicentriques, en double aveugle d’ECR réalisés à Taiwan comparant cinq injections hebdomadaires de Hyalgan® à cinq injections hebdomadaires de solution saline chez 200 patients atteints d’arthrose du genou (Tsai 2003). Des différences statistiquement significatives ont été observées en faveur de Hyalgan® sur la douleur sur 50 pieds,  l’indice de douleur de l’arthrose WOMAC® et de la fonction physique.

 

1. Efficacité de la viscosupplémentation

 

1. Efficacité

 

La synthèse des résultats figurant dans la méta-analyse concernant l’efficacité de la viscosupplémentation pour le traitement de la gonarthrose est complexe. En effet, vu le nombre élevé d’indicateurs concernant les résultats et les différents instants de mesure de chacun de ces indicateurs qui varient selon les périodes de suivi, l’exposé des résultats pose le problème de la synthèse des résultats. Pour autant, ce travail se veut exhaustif, notamment en termes de produits d’injection disponibles sur le marché. Cela permet en pratique clinique la comparaison en termes d’efficacité et d’innocuité de la viscosupplémentation pour le traitement de la gonarthrose.

Ces principaux résultats concernent la facilitation de compréhension de la synthèse, outre les enjeux de la viscosupplémentation pour le traitement de la gonarthrose, limitée à la comparaison entre viscosuppléments et placebo, selon la douleur (au repos, à la mise en charge et à l’activité), la gêne fonctionnelle et l’évaluation globale de l’efficacité thérapeutique par le patient lui-même et par le professionnel. Mes résultats ne considèrent pas l’évaluation radiologique, insuffisamment sensible en termes de suivi sur des périodes de temps corrélativement courtes.

 

1.1. Sur la douleur

 

1.1.1. Sur la douleur au repos

 

Les ECR de la méta-analyse ont présenté les effets de la viscosupplémentation sur la douleur, notamment au repos avec des indicateurs et des mesures d’effet différents.

LO et al. (Lo et al. 2003) affirment que l’apaisement de la douleur est supérieur dans le groupe traité par viscosupplémentation en comparaison au groupe qui a reçu du placebo. La différence statistiquement significative est plutôt modeste cliniquement. Le résultat statistique doit toujours être pondéré par sa pertinence clinique réelle.

Il existe également une différence statistiquement significative quant à la notion de dispersion des études sélectionnées, qui indiquent un risque dans la publication. Par la comparaison des différences de score de douleur au début de l’étude et les valeurs post-test des patients placebo, on estime que 79 % de l’effet acquis du groupe expérimental pourrait être attribuable à l’effet placebo de l’injection. ALTMAN et al. ont d’ailleurs mentionné ceci dans un ECR concernant l’acide hyaluronique comparant l’injection d’un placebo, seul ou associé à un anti-inflammatoire per os. Dans les deux groupes placebos, le soulagement obtenu confirme l’hypothèse selon laquelle l’arthrocentèse en elle-même assure un effet de soulagement.

WANG et al. confirment l’existence d’un soulagement, bien que modéré, de la douleur au repos chez les patients traités par viscosupplémentation en comparaison à ceux qui ont un placebo (Wang et al. 2004). Malgré une différence statistiquement significative sur toute la durée d’étude, aucune différence significative n’existe entre les groupes après adaptation pour le score de douleur ni pour l’écart moyen compté au moment où l’effet du traitement est maximal. En outre, des différences significatives dans les moyennes de l’ensemble des indicateurs concernant le traitement chez les sujets de moins de 65 ans ont été notées par l’analyse de sous-groupes. Au-dessus de 65 ans, il semble que le traitement soit moins avantageux et chez les patient à stade radiologique avancé.

ARRICH et al. (Arrich et al. 2005) ont ordonné les résultats des ECR concernant la douleur au repos et ont obtenu une diminution statistiquement significative de la douleur entre 2 et 6 semaines post-injection (8,7 mm sur l’EVA allant de 0 à 100 mm). Toutefois, les auteurs interpellent sur l’interprétation de ces résultats par combinaison des études strictement hétérogènes. Une différence modérée de 15 mm sur une EVA de 100 mm formulerait un effet significatif clinique selon une étude de WELLS et al. (Welles et al. 1993). Malgré l’effet statistiquement significatif cliniquement modeste, aucune différence entre les groupes n’a été observée 10 semaines et plus après injection. Ceci est aussi valable pour les résultats de BELLAMY (Bellamy et al. 2006), dont l’étude a permis d’obtenir, avec l’Hyalgan®, une diminution  de la douleur au repos allant de 6 mm (1 à 4 semaines post-injection) à 10 mm (5 à 13 semaines post-injection). L’ Hylan GF20 contribuerait à obtenir une diminution statistiquement significative de la douleur au repos en comparaison au placebo, avec des progrès sur l’EVA plus importantes de 5 à 13 semaines post-injection. Ce produit favoriserait la diminution des douleurs pendant la nuit, avec une efficacité maximale de 5 à 13 semaines post-injection.

L’étude de MODAWAL et al démontre les différences dans les scores de douleur à l’activité et au repos combinés (EVA de 0 à 100 mm) (Modawall et al. 2005). Les différences moyennes pondérées (DMP) sont modérément significatives pour la majorité des comparaisons, malgré une taille réduite de l’effet quand les ECR de bonne qualité sont combinées. Aussi, un important effet placebo est attribuable à l’arthrocentèse, l’effet maximal survenant simplement une semaine post-injection.

En somme, les ECR, à travers la méta-analyse présentent une diminution statistiquement significative de la douleur au repos chez les sujets traités par viscosupplémentation dans l’ensemble des études examinées. La différence entre groupe expérimental et groupe témoin reste modérée, voire moindre que la différence significative sur le plan clinique. Aussi, la période de soulagement de la douleur se situe entre la 5^ème et la 13^ème semaine post-injection, avec l’hylane GF20.

 

1.1.2. Sur la douleur à la mise en charge et à l’activité

 

L’effet de la viscosupplémentation sur le soulagement de la douleur à la mise en charge et à l’activité concerne plusieurs ECR, selon des indicateurs de résultats et des mesures d’effet différents.

ESPALLARGUES et al. montrent que chez les patients traités par viscosupplémentation (Hylane GF20), six fois plus de patients ont eu un soulagement de la douleur à la mise en charge 12 semaines post-injection (EVA = 80-100 mm) et un apaisement du mouvement le plus pénible (EVA = 80-100 mm). Ces résultats statistiquement significatifs sont fondés sur la combinaison de deux études (n = 172) très hétérogènes concernant le soulagement du mouvement le plus douloureux à 12 semaines post-injection.

WANG et al. affirment que les scores moyens de douleur liée à l’activité sont inférieurs dans le groupe traité par viscosupplémentation, avec une différence modérée qui varie entre 5,4 et 13,4 %. Cette amélioration, comme pour la douleur au repos, n’est pas significative que chez les patients âgés de moins de 65 ans et ceux à un stade radiologique moins avancé.

ARRICH et al. ont observé un effet profitable de la viscosupplémentation pour le soulagement de la douleur pendant ou après l’activité, qui serait présent entre 10 et 14 semaines post-injection, plus marqué entre à 22 à 30 semaines post-injection. L’amélioration n’était pas significative en dehors de ces périodes.

Pour le soulagement de la douleur à la mise en charge, l’effet bénéfique de la viscosupplémentation a été noté par BELLAMY et al. avec les deux viscosuppléments et lors des mesures effectuées à 1-26 semaines, avec un pic entre 5 et 13 semaines post-injection. Ceci variait selon le produit utilisé : l’efficacité de l’Hylane G-F 20® (réduction de 12,5 à 22,5 mm sur une EVA allant de 0 à 100 mm) est supérieure à celle de l’Hyalgan® (réduction de 2,6 à 9,0 mm sur une EVA allant de 0 à 100 mm).

Les résultats des ECR concernant le soulagement de la douleur à la mise en charge et à l’activité présentent un bénéfice certain pour les patients traités avec la viscosupplémentation. Une amélioration clinique significative dépend du type de produit utilisé. Le soulagement observé est plus important avec Hylane GF20. Le traitement à l’Hylane G-F 20® clinique a aussi l’avantage d’être efficace rapidement, à 5 semaines post-injection.

 

1.2. Sur la gêne fonctionnelle

 

L’effet de la viscosupplémentation comparée à celui d’un placebo concernant l’amélioration de la fonction articulaire est présenté dans plusieurs ECR où la réduction de cette gêne indiquée par les patients est plutôt modérée mais non significative parfois. Un écart entre perception des sujets et des médecins sur l’amélioration clinique peut exister. Les rhumatologues sont trois fois plus nombreux à dire que le traitement a été un succès (EVA de 0-20 mm) dans le groupe des sujets traités par viscosupplémentation que dans le groupe placebo (Espallargues et al. 2003).

Il existe un lien entre signification statistique et effet clinique réel qui est difficile à établir pour les mesures de scores comme l’indice de Lequesne ou le WOMAC®, avec une amélioration significative à 5-13 semaines post-injection.

En outre, BELLAMY et al. (BELLAMY et al. 2006) ont montré une différence significative à l’indice de Lequesne et au WOMAC® apparaissait entre 1-4 semaines, 5-13 semaines post-injection.

En somme, il existe de grandes variations dans l’amélioration fonctionnelle du genou après l’utilisation de la viscosupplémentation, dont les résultats varient d’un effet non significatif à des améliorations fonctionnelles extraordinairement importantes.

 

1.3. Sur l’évaluation globale des patients

 

Les principaux indicateurs de résultats examinés des ECR concernent généralement l’efficacité contre la douleur et sur la fonction articulaire.

Dans l’étude d’ESPALLARGUES et al. concernant l’Hylane G-F 20®, une amélioration globale de l’état des patients traités a été notée à 12 semaines post-injection (ESPALLARGUES et al. 2000).

BELLAMY et al. indiquent que le nombre de patients qui ont noté une amélioration de l’état de santé était deux fois et demi supérieure dans le groupe Hyalgan® en comparaison du groupe placebo après 5 à 13 semaines. Des effets bénéfiques plus modérés se continuent jusqu’à 26 semaines post-injection. Toutefois, si on considère l’ensemble des patients traités avec l’Hyalgan® ou l’ Hylane GF20, il n’existe aucune  différence significative concernant l’évaluation globale par les patients (BELLAMY et al. 2006).

En somme, les résultats affirment que l’amélioration globale de l’état de santé chez les patients traités par viscosupplémentation est très considérablement positive.

 

2. Viscosupplémentation et autres traitements

 

BELLAMY et al. ont, en même temps, étudié la comparaison entre viscosupplémentation et autres traitements médicaux de la gonarthrose, notamment   injection intra-articulaire de corticostéroïdes (méthylprednisolone, triamcinolone hexacétonide, bétaméthasone) avec ou sans anesthésiant, lavage arthroscopique, produits pharmacologiques (AINS, acétaminophène, diacéréine et mucopolysaccharides).

 

3. Innocuité : les effets indésirables

 

Les effets indésirables après traitement par viscosupplémentation sont secondaires et provisoires, incluant douleur au point d’injection, inflammation et réactions cutanées localisées.

Les résultats montrent que l’innocuité de la viscosupplémentation est très bonne, en règle générale. Ces événements indésirables mineurs comprenaient la douleur et l’enflure au point d’injection, tandis que les événements majeurs sont très rares chez les sujets traités avec des viscosuppléments à base d’hyaluronate de sodium et environ de 1%  pour les  genoux traités avec le viscosupplément à base d’Hylane GF 20.

Une légère augmentation de la fréquence des événements indésirables a été notée, concernant les événements mineurs cliniques (douleur au point d’injection) plus fréquents chez les sujets ayant reçu la viscosupplémentation que chez ceux qui avaient eu le placebo.

 

 

 

 

 

 

 

 

QUATRIEME PARTIE : DISCUSSION

 

 

A travers ce chapitre, je synthétise les résultats précédents. En ressort un rapport objectif et fiable. Il concerne surtout la mise en relief des résultats de la revue, pour en ressortir des conclusions validées.

La recherche rhumatologique a connu son apogée en termes d’innovation technologique avec la viscosupplémentation. En effet, ce type de résultats servira aux spécialistes comme aux médecins généralistes dans leur orientation thérapeutique concernant les patients atteints de  gonarthrose.

Nous commencerons donc par discuter la place de la viscosupplémentation dans le traitement de la gonarthrose, puis son efficacité et son indication dans la pratique quotidienne.

Il s’agit également de discuter de la pertinence des résultats, les biais rencontrés et sa qualité même de l’étude.

 

1. Place de la Viscosupplémentation dans les traitements de la gonarthrose

 

1. Gonarthrose et douleur

 

En termes d’efficacité de la viscosupplémentation  dans le traitement des patients atteints d’arthrose du genou, le rôle de l’élastoviscosité des viscosuppléméents est mis en exergue. Hylane GF20 est considérablement et statistiquement et significativement plus efficace pour soulager la douleur arthrose du genou. La supériorité de Hylane GF20 est démontré à la fois par une amélioration moyenne en EVA et le pourcentage de patients qui étaient asymptomatiques à la fin d’une période d’évaluation de 12 semaines.

D’autres études ont montré que les patients ont connu une amélioration par rapport au départ dans la douleur arthrose du genou après injection intra-articulaire des préparations HA de solution saline.

Des études ont également montré que l’ Hylane GF20 avait une plus grande efficacité durable dans l’effet que ce soit une injection de solution saline ou une arthrocenthèse.

L’efficacité de Hylan G-F 20® par rapport à des traitements de contrôle intra-articulaire a été démontré dans d’autres études. Certains ont démontré des différences statistiquement significatives par rapport à une injection de solution saline intra-articulaire.

Ceci corrobore également les études comportementales et neurophysiologiques sur la douleur chez les animaux. La plus grande efficacité de la solution avec élasto-viscosité supérieure est démontrée dans le traitement de l’arthrose du cheval et dans les études neurophysiologiques chez le chat.

Toutes ces études ont montré que l’effet analgésique est lié au grand poids moléculaire, ce qui a entraîné élasto-viscosité supérieure des solutions administrées d’hyaluronane ou d’hylane en faveur de la douleur de la gonarthrose (Wobig et al. 1999).

 

2. Efficacité et la sécurité de Hylane GF20

 

WOBIG et al. ont noté une spectaculaire amélioration dans les six variables utilisées pour évaluer l’amélioration dans les articulations touchées par l’arthrose du genou lorsqu’ils sont traités avec Hylan G-F 20®. Après trois injections, l’amélioration a été principalement contenue au cours de la période de suivi chez un nombre important de patients. Selon les résultats utilisés, 39% à 82% des patients traités étaient libres ou presque sans douleur (symptômes) à 12 et 26 semaines. Le traitement salin était beaucoup moins efficace pour toutes les mesures, avec moins de 15% des patients dans la réalisation complète ou presque complète du soulagement de la douleur des articulations portantes et plein mouvement indolore à 10 et 24 semaines après la dernière injection.  Le traitement de secours a été requis par seulement 11% des patients Hylane GF20 au cours de 26 semaines de suivi. En revanche, 53% des patients traités par une solution saline ont nécessité un traitement de secours. L’observance du patient était excellente, avec tous les patients inscrits qui terminent le traitement. Aucun effet secondaire local n’a été identifié chez les patients traités avec Hylane G-F 20®. Les résultats de cette étude confirment ceux de plusieurs autres essais de viscosupplemention avec Hylane G-F 20® pour l’arthrose du genou. Ainsi, l’Hylane G-F 20® est efficace pour soulager la douleur et améliorer la mobilité chez les patients. Un régime de trois injections hebdomadaires confère à long terme (jusqu’à à 6 mois) la réduction de la douleur et augmente la mobilité. Le traitement semble être bien toléré, sans effets secondaires locaux dans cette étude (Wobig et al 1999).

 

1. Indication de l’injection d’AH dans le traitement de la gonarthrose

 

1. Efficacité de l’injection intra-articulaire d’acide hyaluronique

 

L’étude de NAVARRO-SARABIA et al. a évalué l’efficacité et l’innocuité des injections intra-articulaires d’acide hyaluronique répétées chez les patients souffrant d’arthrose du genou,  ayant montré un soulagement symptomatique de la douleur et une amélioration de la fonction et de l’évaluation du patient mondiale au cours d’une période de suivi de 40 mois. A la fin de l’étude, le pourcentage de répondeurs selon les critères OARSI 2004 était de 22% plus élevé dans le groupe HA que dans le groupe placebo (p = 0,004). La conception AMELIA nous permet d’avoir une meilleure compréhension de la réponse clinique des patients symptomatiques souffrant d’arthrose du genou soumis à des injections d’acide hyaluronique. AMELIA a été en mesure de détecter les symptômes systématiques des effets encore 1 an après le cycle de la dernière administration, nous donnant des informations sans précédent sur le profil thérapeutique de l’acide hyaluronique. Dans l’ensemble, l’utilisation de médicaments de secours pendant l’étude était faible. Bien que la consommation moyenne de paracétamol était de 23% inférieure dans le groupe d’acide hyaluronique, les différences n’étaient pas statistiquement significatives, probablement en raison de la forte dispersion des données. Certes, le mode d’utilisation des médicaments de secours de contrôle est une limitation de l’étude parce que les patients ont participé à chaque visite d’évaluation sur la fréquence et les doses de consommation, mais il n’a pas été remis en main, menant à l’enregistrement insuffisante et une inexactitude inhérente. Dans tous les cas, l’analyse conclut que l’utilisation de médicaments de secours n’interfère pas avec l’évaluation du résultat clinique. Les effets indésirables étaient rares et portaient sur la procédure d’administration. Tous étaient de courte durée et d’intensité légère ou modérée. Les résultats d’AMELIA révèlent que des cycles répétés d’injections intra-articulaires d’AH améliorent non seulement les symptômes de l’arthrose du genou au cours de la période du cycle, mais exercent aussi une forte action pendant au moins 1 an après les dernières injections (NAVARRO-SARABIA et al. 2011).

 

2. Indications d’injection

 

Ces dernières années, la viscosupplémentation par des produits dérivés d’acide hyaluronique est revenu constamment dans la stratégie de gestion de l’arthrose primaire du genou. Les directives de divers traitements publiés par l’American Academy of Orthopaedic Surgeons et de l’American College of Rheumatology proposent des injections au début du paradigme de traitement, avant et pendant la thérapie par AINS et lorsque ces traitements sont contre-indiqués, inefficaces ou cause des événements indésirables.

Plusieurs produits à base d’acide hyaluronique sont disponibles pour le traitement de l’arthrose du genou. Ces préparations diffèrent sensiblement par leur poids moléculaire, les propriétés rhéologiques, temps de séjour dans l’articulation et la concentration. L’effet sur l’arthrose fémoro-patellaire a également été rapporté. Bien qu’il y ait une acceptation générale des effets bénéfiques de l’acide hyaluronique, il existe encore un débat sur le degré d’efficacité de ces produits.

Des résultats similaires à notre étude démontrant l’efficacité pour un maximum de 1 an en faveur de l’acide hyaluronique  ont été rapportés. Une série rapporte une amélioration de la douleur après un délai d’un mois après le début des injections Hylane GF 20® dans 99% des patients. Dans d’autres études, l’effet thérapeutique de hyaluronate de sodium a été observé dès 1 semaine après la première injection. La sévérité de la douleur à l’inclusion a été corrélée au degré d’amélioration des injections d’acide hyaluronique avec les patients ayant une douleur intense au départ démontrant une plus grande réponse. Cette hétérogénéité dans le degré d’efficacité dans nos différentes études peut porter sur des facteurs de conception de l’étude et de composition des préparations d’acide hyaluronique. Plus d’efficacité a été rapportée avec les répétitions d’injections de hyaluronate de sodium de 4 à 6 mois d’intervalle.

L’impact de l’âge et du degré radiologique de l’arthrose dans l’efficacité clinique n’est pas clair. Certaines suggèrent que les patients âgés de plus de 65 ans et ceux de l’arthrite au stade radiographique avancé étaient moins susceptibles de bénéficier de l’injection intra-articulaire d’acide hyaluronique.

Il existe une différence significative dans l’ampleur de l’efficacité entre ces deux classes d’agents en faveur de l’agent de poids moléculaire plus élevé. Hylane GF 20® a des propriétés rhéologiques qui sont qualitativement similaires au liquide synovial physiologique. La suggestion que les propriétés mécaniques et viscoélastiques des produits d’acide hyaluronique contribuent aux effets thérapeutiques semble logique. L’incidence des événements indésirables locaux varie de 1% à 8% des patients. Cette grande variation est attribuée au poids moléculaire des produits d’acide hyaluronique. De manière significative, cette incidence est plus élevée chez les patients qui ont eu plus d’une injection d’ Hylane GF20.

Selon CHEVALIER et al., une seule injection intra-articulaire d’Hylane GF 20® est efficace pour obtenir de façon significative un soulagement pertinent de la douleur, telle que mesurée par WOMAC A1 (douleur en marchant) pendant 26 semaines, avec une différence modeste par rapport au placebo. La douleur pendant la marche est particulièrement pertinente pour l’évaluation de soulagement des symptômes et a été choisi comme critère primaire d’efficacité dans d’autres études de Hylane GF20 ou autre hyaluronane. L’innocuité des doses accrues à 6 ml traduit une amélioration des avantages en termes de risque pour le patient (Chevalier et al 2009).

 

III. Les biais de l’étude

 

Malgré le nombre des études et la qualité méthodologique de celles-ci, mon travail présente des limites, notamment en rapport avec les critères de sélection que j’ai établie au début de la synthèse.

En effet, certains points n’ont pas été respecté, que ce soit pour la méta-analyse ou pour les ECR, notamment pour :

• le caractère double aveugle de certaines études
• le caractère international
• le caractère multicentrique (certaines études ne se sont déroulées que dans un seul centre)
• le nombre des patients sélectionnés, qui pouvait être restreint, notamment en rapport avec les retraits au cours de l’étude

S’ajoute à ceux-ci, le fait que dans une revue de littérature, il n’est pas impossible, et même très fréquent que des bases de données, pourtant pertinentes et capables de réorienter l’étude, n’aient pas été consultées. Ceci peut constituer, en effet, un biais considérable dans l’exposition de nos résultats.

Aussi, les critères de sélection, eux-mêmes peuvent être erronés, notamment en relation avec la sélection des bases de données de recherche elles-mêmes qui faussent le jugement quant à la pertinence ou non d’une étude. En outre, ce rapport a été rédigé par moi-seul, réduisant encore plus le biais de subjectivité dans ce rapport et ne recevant aucune critique objectif exogène. Par ailleurs, cette subjectivité aurait pu m’influencer sur le choix d’un auteur particulier et de son travail, me privant d’autres études, pourtant jugées pertinentes et devant être obligatoirement citées.

Toutefois, malgré ces limites de mon rapport, il me faut évoquer les effets positifs quant à la rédaction d’une revue de littérature. D’abord, une revue de littérature, généralement réservée aux spécialistes, car les études qui y figurent concernent des cas de spécialité, offre au médecin généraliste, éventuellement à tout personnel de santé de se tenir au courant d’un cas en particulier, cas dont il pourrait ignorer la pratique moins que la théorie. En effet, à travers ceci, il est clair que cela puisse profiter aux généralistes, dans le sens où ils s’informent, se tiennent au courant, renouvellent leurs connaissances et améliorent les anciennes pratiques. Aussi, le plan méthodologique d’une revue de littérature, classiquement bien structurée permet au lecteur une lecture rapide et simple du contenu de la revue, pour une auto-amélioration et une information presque gratuite.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONCLUSION

 

La viscosupplémentation joue un rôle important dans le soulagement symptomatique  de la gonarthrose, effet thérapeutique qui peut s’étaler sur plusieurs semaines.

Cependant, si l’efficacité du traitement peut être significative par rapport à celle du placebo, c’est la limite de la signification clinique qui fait la différence.

La viscosupplémentation, ne présentant aucun effet secondaire majeur, est bien tolérée. Ceci a été démontré. Le doute sur la place de la viscosupplémentation dans le traitement de la gonarthrose est totalement éradiqué. Certaines des études confirment même l’efficacité d’une unique injection, notamment sur la douleur et l’incapacité fonctionnelle que la gonarthrose engendre. L’indication portant sur l’âge n’a révélé aucune particularité quant à la disponibilité du traitement. Selon les études, les groupes ayant eu recours à la viscosupplémentation ont rarement eu besoin de traitement de secours, que ce dernier soit analgésique ou anti-inflammatoire.

Ces diverses réalités posent le médecin généraliste devant la nécessité de connaître cette option thérapeutique qui s’offre à tout patient souffrant de gonarthrose symptomatique en échec thérapeutique. L’omnipraticien se doit d’orienter le patient au mieux et au plus vite vers le spécialiste pour une prise en charge optimale. Le facteur économique entre en jeu, devant le coût onéreux que représente la viscosupplémentation répétée.

Aussi, les études passées en revue remettent bien en question la pertinence des critères de l’EULAR 2003 quant à  la place de l’acide hyaluronique dans le traitement de la gonarthrose. En effet, généralement, l’EULAR de 2003 prône les traitements pharmacologiques en termes d’efficacité sur la douleur de la gonarthrose, réalité qui a bien changée dans le domaine de la rhumatologie, du moins dans la littérature scientifique, qui admet petit à petit la viscosupplémentation comme traitement de la gonarthrose, dans la douleur et le soulagement de la gêne fonctionnelle. Aussi, les recommandations de l’EULAR 2003 mériteraient une actualisation.

Aujourd’hui, en 2012, de nombreux progrès ont été fait en rhumatologie, notamment concernant la gonarthrose. En effet, dans sa définition même, la gonarthrose ne concerne plus uniquement le cartilage mais l’articulation toute entière. Aussi ne parle-t-on plus « d’une » arthrose au singulier, mais « d’arthroses », considérant les nouvelles étiologies métabolique et hormonale. En outre, le diagnostic des arthroses, actuellement, se réalise toujours grâce à la radiologie. La clinique objective quant à elle une réduction du mouvement. Et plus important, il s’avère que peu importe le traitement entrepris, y compris la viscosupplémentation, la destruction articulaire semble une fatalité. Ceci remet en question, non pas l’efficacité de la viscosupplémentation, mais son indication dans le traitement de la gonarthrose avancée. Il est à parier que l’avenir nous réserve de nouvelles formes de  traitements, comme les thérapies de modulation immunologique.

Dans ce sens, il apparait évident que les recommandations EULAR doivent absolument être mises à jour, non seulement aujourd’hui mais dans l’avenir qui sera certainement marqué par encore plus de progrès. Un effort devrait être réalisé en termes de sensibilisation et d’information concernant la diffusion de ces recommandations, notamment auprès des généralistes, en première ligne face aux  patients.

Enfin, je précise que face à l’ampleur que prend la gonarthrose sur le plan mondial, la sensibilisation concernant l’efficacité révolutionnaire de la viscosupplémentation sur la qualité de vie du patient doit être prônée et encouragée. Cependant, le coût pose le réel problème de l’accessibilité au soin et représente une gageure pour la santé publique. En France, la prise en charge annuelle par l’assurance maladie est de trois injections d’acide hyaluronique dans la gonarthrose.  3,5 millions de français consultent chaque année pour gonarthrose, avec une prévalence de 1,6 à 9,4% chez l’adulte, et une pose de 50.000 prothèses de genou par an.

 

RECOMMANDATIONS

 

La place qu’occupe la gonarthrose, maladie chronique au combien invalidante, et l’augmentation de l’incidence du vieillissement des populations, justifie des efforts pour de nouveaux traitements plus efficients.

En matière de viscosupplémentation, la compréhension des processus  d’action, de l’efficacité, de l’innocuité et des indications cliniques particulières est indispensable. J’encourage à la réalisation d’un plus grand nombre d’études, selon des indicateurs de résultats cliniquement pertinents, menées au sein de populations cliniques présentant :

• différents stades de gravité de la gonarthrose
• divers problèmes médicaux limitant l’utilisation d’autres interventions médicales et chirurgicales afin de réactualiser la hierarchie de la viscosupplémentation dans les protocoles thérapeutique.

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