Titre : Les besoins des personnes âgées à domicile aux limites du rôle propre infirmier

Problématique : Quels sont les limites du rôle propre infirmier vis-à-vis des besoins des personnes âgées à domicile ?

Introduction

Les pays européens se trouvent confrontés aux enjeux démographiques de taille : la réduction du taux de natalité, tandis que l’espérance de vie augmente. Cela résulte en l’augmentation des personnes âgées, et des personnes en retraite alors que le nombre de jeunes actifs va diminuer. Le vieillissement de la population va impacter sur l’économie des pays de l’Union Européenne. Pour les prochaines décennies, la charge des familles va augmenter avec la prise en charge de leur parent âgé et les dépenses sociales allouées aux personnes d’âge avancé vont aussi augmenter.

Au début de l’an 2014, les personnes âgées  de 65 ans et plus représentaient 18,5% de la population européenne. Mais ce chiffre a déjà augmenté de 0,3% par rapport à la proportion de personnes âgées de l’année précédente. Avec l’âge, le taux de dépendance augmente aussi. En 2014, le taux total de dépendance lié à l’âge était de 51,8%, soit deux personnes actives pour une personne dépendante[1]. En France, en 2050, la proportion de personnes âgées de 85 ans et plus va être multipliée en quatre. En France, en 2014, 15 millions de personnes sont âgées de 60 ans et plus.

Ainsi, pour faire face au phénomène de vieillissement de la population, un projet de loi a été établi dans le but de renforcer l’adaptation de la société au vieillissement de la population. Mais avec ce projet de loi, la nouvelle tendance est à la recherche des produits permettant de satisfaire les besoins des seniors. Dans le domaine technologique, des produits pour les seniors sont conçus. Ces différents produits et services sont destinés à réduire autant que faire se peut la dépendance. En  effet, 63% des Français se sentent impliqués dans la prise en charge du vieillissement et la dépendance qui s’en suit. Ces personnes impliquées sont d’abord, les aidants naturels, puis les personnes âgées elles-mêmes[2].

Dans ce cadre, la plupart des personnes âgées souhaitent rester chez eux plutôt que d’entrer dans des institutions. Le 1^er janvier 2016, la relative à l’adaptation de la société au vieillissement est appliquée. Cette loi ordonne la prise de mesures allant dans le sens de l’amélioration de la vie quotidienne des personnes âgées et de leurs proches, le soutien et la prévention de ces deux parties pour garder l’autonomie de la personne âgée sans pour autant affecter la vie et la santé des aidants naturels[3]. Le domaine de la santé et des soins va aussi dans ce sens.

Les infirmiers comme d’autres soignants sont aussi amenés dans le cadre de leurs rôles propres à satisfaire aux besoins des personnes âgées. La prise en charge à domicile nécessite le déploiement d’infirmiers libéraux. Cette prise en charge est différente de celle prodiguée dans les établissements. Mais elle comporte aussi de nombreux enjeux. Dans cette étude, nous tentons de répondre à la question inaugurale suivante : Quels sont les limites du rôle propre infirmier vis-à-vis des besoins des personnes âgées à domicile ?

L’objectif de notre étude est de déterminer les différents besoins des personnes âgées et d’évaluer par la suite, la capacité des infirmiers libéraux à répondre à ces attentes. Ainsi, dans la première partie de notre étude, nous allons analyser le concept de besoin et les besoins spécifiques des personnes âgées à domicile. Par la suite, nous allons aborder le concept de rôle propre et délimiter par conséquent, le champ d’action des infirmiers. Puis, nous allons déterminer le concept de prise en charge afin de pouvoir appréhender les charges qui reviennent à l’infirmier. La deuxième partie de notre étude sera consacrée à l’analyse du terrain.

Partie 1. Analyse conceptuelle

1. Le concept de besoin
2. La définition du besoin
3. Définition générale

Du point de vue étymologique, le mot « besoin » vient du francique bisunnia, qui signifie soin. Le dictionnaire français Larousse en donne plusieurs définitions :

• « Exigence née d’un sentiment de manque, de privation de quelque chose qui est nécessaire à la vie organique.
• Sentiment de privation qui porte à désirer ce dont on croit manquer, nécessité impérieuse
• Chose considérée comme nécessaire à l’existence
• Etat qui résulte de la privation du nécessaire ; indigence, dénuement»[4]

Ces différentes définitions soulignent toutes la notion d’une privation et d’une nécessité qui en résulte. Ainsi, nous pourrions dire que le besoin d’une personne se fait sentir lorsque celle-ci est privée d’une chose et l’acquisition du facteur dont elle a besoin peut conditionner dans certains cas, sa survie.

La psychologue Sylvie Scaon (2009 : 74 – 78) rejoint cette idée en mentionnait que le besoin ne peut être séparé de la nécessité vitale, la recherche de la satisfaction afin de retrouver un état d’équilibre et la  présence de facteurs de satisfaction qui permet de pallier au besoin. Dans le domaine des soins palliatifs, les besoins peuvent être d’ordre physique, psychologique, social et spirituel. Il existe entre autres, les besoins physiologiques auxquels, tout être humain est soumis tels que le sommeil, la respiration, l’élimination, etc. ainsi que les besoins psychologiques englobant la recherche de la sécurité et la maîtrise des situations auxquels, la personne se trouve. Puis, il y a les besoins sociaux qui font que les malades cherchent une certaine considération de la part de leurs proches et des personnes qui s’occupent d’eux. Les besoins spirituels pour leur part, fait référence aux différentes pratiques spirituelles qui permettent à l’individu de donner un sens à son existence voire même, à sa souffrance.

Ettore Rocca, professeur affilié aux études sur Søren Kierkegaard à la Faculté de Théologie de l’Université de Copenhagen (2008 : 29) souligne aussi le fait que  le besoin est à la base de la survie de l’être humain qu’il décrit comme étant « un être besogneux ». L’auteur donne des critères et des éléments qui permettent de définir le concept de besoin. Ainsi, il affirme : « Pour avoir la notion de besoin, on doit avoir la conception d’un état normal ou parfait de quelque chose. Le manque par rapport à cet état parfait génère un besoin. D’autre part, si le besoin a été satisfait, on n’a plus le manque ». Cette définition donnée par Rocca, semble attirer l’attention que le besoin implique la recherche de la perfection et la recherche de facteurs permettant de combler le manque. Dans cette optique, cette définition est en accord avec les définitions précédentes qui impliquent la nécessité d’atteindre un état d’équilibre et la survie. Mais la différence de Rocca par rapport aux autres auteurs qui ont travaillé sur la notion de besoin, réside sur son implication de la notion de la perfection ou d’un état optimal.

Le psychologue américain Abraham Maslow, cité par Kotsou (2008 : 65) fait partie des auteurs qui ont contribué à l’étude de la notion de besoin. Maslow se singularise par sa psychologie humaniste relatant la nécessité pour l’homme de satisfaire ses besoins physiologiques, de sécurité, d’amour, d’estime et d’accomplissement de soi pour développer son psychisme. Mais par rapport à ses pairs, Maslow affirme que ces différents besoins n’ont pas la même valeur. Ainsi, il a conçu la pyramide  (figure X) permettant de hiérarchiser ces différents besoins. Les besoins physiologiques se trouvent à la base de cette pyramide et au sommet se place les besoins d’accomplissement de soi. Cependant, l’individu ne peut arriver au sommet de la pyramide à moins de ne passer c’est-à-dire, de satisfaire les besoins dans les niveaux inférieurs.

Besoins de sécurité (physique et psychologique) Santé, emploi, confiance, propriétés personnelles, stabilité

Besoins d’amour et d’appartenance Etre accepté, aimé, compris, appartenir à un groupe (famille, couple, nation …)

Besoins d’estime de soi Etre respecté, se sentir utile et compétent, réussir

Besoins physiologiques Survie, faim, soif, repos, abris, sexualité

Besoins d’accomplissement de soi Apprendre, se développer, évoluer créer

Figure 1: La pyramide de Maslow

1. Les différents types de besoins selon Virginia Henderson

L’infirmière et chercheuse américaine Virginia Henderson définit aussi les besoins fondamentaux de l’être humain. Les besoins qu’elle a identifiés rejoint les autres types de besoins mentionnés par les auteurs précédents, mais elle souligne la nécessité pour chaque individu d’agir selon ses croyances et ses valeurs religieuses. Virginia Henderson citée par Rioufol et al. (2009 : 10 – 11), cite 14 besoins fondamentaux. Ces besoins fondamentaux impliquent les processus physiologiques fondamentaux, la nécessité de se protéger par la personne ainsi que des besoins en lien avec son ouverture au monde. Ces besoins fondamentaux sont :

• Le besoin de respirer incluant la recherche d’un cadre environnemental propre et calme
• Le besoin de boire et de manger c’est-à-dire que la personne peut manger selon ses goûts et que sa nourriture soit équilibrée et en quantité suffisante
• Le besoin d’éliminer : Il s’agit pour la personne d’éliminer les déchets, ce qui est relié aussi à son hygiène de vie, son alimentation et son état de santé. L’élimination devrait se faire dans le respect de sa propre personne.
• Le besoin de se mouvoir et de maintenir une bonne posture : Ce besoin est en lien direct avec la nécessité d’autonomie. Ainsi, la personne est indépendante et libre de se déplacer selon son gré.
• Le besoin de dormir et de se reposer : Ce besoin est lié à l’anxiété de la personne. Il n’est pas suffisant de garantir que la personne prise en charge dorme, mais il est également nécessaire d’assurer que son sommeil soit de bonne qualité.
• Le besoin d’être propre, de soigner et de protéger ses téguments : La toilette est une nécessité fondamentale pour chaque individu pour assurer sa santé et son bien-être. Mais dans le milieu du soin, il arrive que les patients refusent de se laver ou soient réticents au fait de se déshabiller pour prendre son bain lorsqu’il n’est plus autonome
• Le besoin de maintenir la température du corps dans la limite de la normale, impliquant la constatation d’une fièvre et la capacité de la personne à supporter la température ambiante dans son environnement.
• Le besoin de se vêtir et de se dévêtir : Les vêtements constituent un moyen permettant à toute personne de communiquer avec les autres personnes. Selon son état de santé, l’individu peut se montrer particulièrement exigent ou au contraire, devenir indifférent à son apparence extérieure.
• Le besoin d’éviter les dangers : Cela implique d’une part, la nécessité pour l’individu d’éviter tout risque de maladie ainsi que des risques d’ordre social. Il peut par exemple chercher des moyens pour éviter les agressions des autres lorsqu’il se trouve dans un milieu où des personnes deviennent dangereuses aussi bien pour elles-mêmes que pour autrui.
• Le besoin de communiquer : C’est un besoin qui ne peut être satisfait à moins de ne considérer l’entourage de la personne prise en charge : sa famille, ses amis. Dans certains cas, les patients se replient sur eux-mêmes mais dans la grande majorité des cas, ils recherchent de la compagnie. Cela inclut donc les relations entre les patients, entre les patients et leurs proches et enfin, entre les patients et les personnels soignants.
• Le besoin de s’occuper en vue de se réaliser : Ce besoin est en lien avec la profession de la personne et ses aspirations. Les patients peuvent encore éprouver de l’espoir pour réaliser de nombreux projets ou au contraire, désespérer et éprouver un sentiment d’inutilité. Ce dernier est un obstacle à l’accomplissement de l’individu.
• Le besoin de se recréer : Ce besoin implique les passe-temps de la personne, ses centres d’intérêts, ses activités.
• Le besoin d’apprendre : L’individu peut éprouver une envie d’apprendre. Seulement, son état de santé ou sa capacité de mémorisation peut limiter fortement cette capacité.
• Le besoin d’agir selon ses croyances et ses valeurs : Ce besoin est relatif à la conviction religieuse de la personne. Les convictions religieuses peuvent aider les personnes à trouver un sens dans leur maladie. Mais cela relève aussi des pratiques religieuses demandées par la personne ou par sa famille à être pratiquée et qui peuvent engendrer des conflits avec le corps médical.

2. Les différents types de besoins chez les personnes âgées
3. Les caractéristiques des personnes âgées

Après avoir survolé les différentes théories et les besoins ayant été identifiés par les chercheurs issus de différentes disciplines, il nous semble intéressant d’aborder à présent les caractéristiques et les spécificités des besoins chez les personnes âgées. Les personnes d’âge avancé peuvent être classées en deux catégories : la première regroupe les jeunes âgés ayant entre 65  et 80 ans, la deuxième correspond aux vieux âgés ayant plus de 80 ans. Les vieux âgés sont des personnes dont l’état de santé est plus dégradé par rapport aux jeunes vieux. Outre à cela, c’est le groupe le plus proche de la fin de vie, ce qui les pousse à recourir aux aides de soignants et de proches aidants[5].

Les personnes âgées se caractérisent de prime abord par leur fragilité. Ceci résulte de la diminution des réserves de l’organisme se traduisant par la diminution de l’albumine plasmatique, de la vitamine D3, du taux de cholestérol ainsi que du débit de filtration glomérulaire. Il est évident que cette fragilité expose les sujets âgés à plusieurs risques dont la perte d’autonomie, l’hospitalisation répétitive suite à différents évènements (chutes et maladies). Avec l’âge, les personnes âgées sont aussi sujettes à des perturbations physiologiques mais le fait le plus marquant est la dégradation de la force musculaire. D’autre part, les personnes âgées ne peuvent plus exercer des activités nécessitant une force physique élevée. Elles sont susceptibles d’attraper des maladies très facilement à cause de la dérégulation immunitaire et neuroendocrinienne (Celarier et al., 2009 : 27).

La fragilité des personnes âgées se manifestent de différentes manières. Dans la plupart des cas, les sujets âgés sont souvent fatigués ainsi, ils réduisent leurs activités. Avec les dysfonctionnements physiologiques, ils présentent souvent une perte de poids et un ralentissement de la vitesse de marche. Mais ces différents faits observables traduisent des altérations au niveau cellulaire notamment, le stress oxydatif, la réduction de la taille du télomère, affectant ainsi l’intégrité de l’ADN. La perte de poids est très fréquente chez les sujets âgés fragiles. Et pourtant, ce fait n’est pas suffisant pour déduire la fragilité étant donné que le poids de l’individu peut varier en fonction de son hydratation. La perte de poids pourrait aussi découler d’une mauvaise nutrition de la personne âgée (Celarier et al., 2009 : 28). Les personnes âgées sont souvent polypathologiques et sujettes à des maladies liées au vieillissement tel que la démence, les risques liés aux troubles moteurs, etc. Il n’est pas rare que les personnes âgées présentent aussi des maladies iatrogènes. Ces sujets sont souffrent souvent physiquement, moralement, mais également, psychologiquement (Puisieux, 2012 : 11).

La fragilité suppose que les personnes âgées diminuent leurs dépenses en énergie afin de pouvoir faire face à la fatigue et aux différentes dégradations causées par le processus de vieillissement. Dans ce cadre, les personnes d’âge avancé procèdent à un véritable changement de leur mode de vie pour économiser le plus d’énergie et pour acquérir un certain confort. Cependant, force est de constater que les risques de chutes et d’être exposé à des risques ou à des dangers non seulement du point de vue sanitaire mais également du point de vue social et financier. Les personnes âgées cessent dans la plupart des cas leurs activités, ce qui les expose à des risques et à des insécurités pécuniaires. Par ailleurs, leur statut au sein de la société s’accompagne de changements radicaux qui peuvent les désorienter. La société actuelle donne de l’importance au jeunisme. Et dans ce sens, les personnes âgées sont tentées de s’intégrer dans des situations leur mettant en concurrence avec les jeunes (Mantovani et al., 2008 : 39 – 40).

La constatation de la dégradation de leur santé, les différents changements qui s’opèrent dans leur vie, ainsi que leurs situations sociales font que souvent, les personnes d’âge avancé sont susceptibles de présenter des désordres mentaux dont le plus observé est la dépression. Non seulement cet état augmente en fonction de la progression de l’âge de la personne, mais également, avec la diminution de ses ressources. Ainsi, les personnes n’ayant que des faibles revenus sont les plus enclines à présenter des dépressions. De même, les personnes qui ne bénéficient pas du support et de l’appui de ses proches présentent souvent des signes de dépression. La dépression est plus prédominante chez les femmes que chez les hommes. L’habitat de l’individu constitue un autre facteur pouvant influencer la dépression chez les personnes âgées. Ainsi, les personnes qui vivent au sein de la communauté sont plus susceptibles de ne pas présenter de la dépression[6].

1. Les besoins généraux

En général, les personnes âgées ont besoin de soins et d’accompagnement leur permettant de rester autonomes. L’autonomie peut être considérée du point de vue financière. Une personne âgée détenant des moyens financiers peut se payer des services et peut également vivre plus confortablement par rapport à celle qui n’en possède que peu. Mais il y a également, l’autonomie fonctionnelle permettant à la personne âgée de se mouvoir, de se déplacer, d’accomplir les gestes et les tâches quotidiennes. Or, il a été constaté que le maintien de cette autonomie est difficile à réaliser vu que les personnes âgées en général, sont des personnes fragiles et présentent déjà une polypathologie. Certaines maladies telles la démence et la maladie d’Alzheimer par exemple, constituent des maladies très fréquentes qui portent préjudice à la satisfaction du besoin d’autonomie et d’indépendance chez les personnes âgées (Balard et Somme, 2011 : 88). Le degré d’autonomie de la personne âgée peut être défini en fonction de plusieurs facteurs présentés dans l’échelle de Katz également connu sous le nom d’échelle d’autonomie pour les activités de base de la vie quotidienne (ADL).

Tableau 1 : Echelle d’autonomie de Katz pour les activités de base de la vie quotidienne (source : Puisieux, 2012 : 623)

Activités / description	Score
Hygiène corporelle –          Autonome –          Aide partielle pour une partie du corps –          Aide pour plusieurs parties du corps ou toilette impossible	0 ½ 1
Habillage –          Autonome pour le choix et l’habillage –          S’habille mais besoin d’aide pour se chausser –          Besoin d’aide pour choisir ses vêtements, pour s’habiller ou reste partiellement ou complètement déshabillé	0 ½ 1
Aller aux toilettes –          Autonome –          Doit être accompagné, besoin d’aide –          Ne va pas aux WC, n’utilise pas le bassin, l’urinoir	0 ½ 1
Locomotion –          Autonome –          Besoin d’aide –          Grabataire	0 ½ 1
Continence –          Continent –          Incontinence occasionnelle –          Incontinence permanente	0 ½ 1
Repas –          Autonome –          Aide pour couper la viande ou peler les fruits –          Aide complète ou alimentation artificielle	0 ½ 1

Les besoins de personnes âgées ne sont pas à considérer uniquement au niveau de la réalisation des tâches quotidiennes, mais également, au niveau de leur capacité à prendre des décisions, à réfléchir. Or, le vieillissement peut aussi s’accompagner de troubles cognitifs affectant l’autonomie de la personne âgée. En général, le vieillissement est mal accepté par les personnes âgées. L’adaptation à ce processus physiologique se fait progressivement et au prix de grands efforts[7]. Dans cette optique, les personnes âgées ont besoin d’assurance et de communication de la part de leurs entourages.

Les personnes âgées montrent le besoin de lien social et affectif. Ceci pourrait expliquer la raison de l’adhésion de 51% de seniors dans des associations. Par ailleurs, le concept d’un vieillissement réussi ne peut être séparé de la conservation des liens sociaux. Ces liens donnent à la personne âgée le sentiment d’être encore utile pour la société et contribue de ce fait, à augmenter sa capacité d’adaptation à la société, dans un contexte de ségrégation des âges. Avec le temps, il n’est pas rare que des familles se séparent et cette rupture se fait sentir chez les personnes âgées séparées de leurs enfants. De même, au sein des sociétés occidentales, les gouffres entre les individus âgés et les moins âgés augmentent de plus en plus. Ainsi, les personnes âgées requièrent de plus en plus d’échanges. Mis à part cela, il a été constaté que les personnes âgées peuvent aussi souffrir de l’éloignement géographique des membres de leurs familles, ainsi que la disparition de leurs conjoints. Dans certains cas, leur fragilité physique et psychologique les éloigne aussi de leurs proches et de leurs familles. Ces derniers peuvent dans certains cas, préférer les placer dans des institutions que de les maintenir à domicile (Belmin et al., 2009 : 41).

Par rapport à la pyramide de Maslow, nous pouvons constater que les personnes âgées présentent des difficultés à satisfaire leurs besoins physiologiques. En effet, le vieillissement de l’organisme s’accompagne de modifications physiologiques limitant la capacité des personnes âgées à faire face aux stress et aux maladies. Ainsi, elles deviennent dépendantes de plusieurs médicaments pour pouvoir s’adapter. Les limitations fonctionnelles sont aussi sources de dépendance des personnes âgées. Selon le degré de dépendance fonctionnelle, les personnes âgées vont avoir besoin de soins provenant de leurs proches mais aussi de professionnels (Belmin et al., 2009 : 4).

1. Les besoins spécifiques

Afin de pouvoir déterminer les besoins spécifiques des personnes âgées vivant à domicile, il nous semble important de déterminer de prime abord, l’importance et la représentation du « chez moi » ou du domicile pour les personnes âgées. Le domicile est un élément permettant à l’individu d’acquérir un certain statut social. La fin de vie à domicile constitue un des objectifs que les personnes âgées cherchent à atteindre et à maintes reprises, le maintien à domicile  a été rapporté comme étant un facteur permettant à l’individu de satisfaire d’une part, son besoin de sécurité, mais aussi son bien-être psychologique. Pour les personnes âgées, le maintien à domicile lui permet d’avoir un certain contrôle sur sa vie lorsqu’il se trouve incapable d’arrêter le processus de vieillissement et toutes les dégradations qu’il entraîne. Pour les personnes âgées à domicile, le fait d’ rester jusqu’à la fin de vie est un besoin à satisfaire pour restaurer les différentes dégradations physiques (Flament, 2015 : 49).

Les personnes âgées vivant à domicile ont plus besoin du soutien et de l’assistance de leurs aidants naturels et de leurs familles afin de pouvoir accomplir les activités de la vie quotidienne. Ainsi, le besoin d’appartenance et d’amour de la part de leurs proches est beaucoup plus important chez les personnes âgées à domicile par rapport à celui des personnes âgées placées dans des institutions (Mantovani et al., 2008 : 27). Il a été démontré qu’une personne âgée sur quatre a besoin de l’aide de son entourage pour faire les activités de la vie quotidienne. 75% des personnes âgées vivant à domicile bénéficient de cette aide de l’entourage[8].

Par rapport aux autres personnes qui vivent en communauté dans les établissements ou des institutions, les personnes âgées qui résident à domicile montrent le besoin d’apporter et de connaître les significations des choses, des évènements. La signification des évènements constitue une des forces permettant de motiver et de vitaliser les personnes âgées, en les aidants à comprendre le monde et à avoir des objectifs. Les personnes âgées vivant à domicile se caractérisent pat un fort sentiment d’isolement et de solitude mêlés à une perte d’indépendance. Dans ce cas, les sujets n’arrivent plus à trouver les raisons d’être, les raisons de vivre, la signification des choses, ce qui les conduit à une dépression et à un mal-être[9]. Les personnes âgées vivant à domicile requièrent de ce fait, une amélioration de leur environnement, et l’accomplissement d’activités qui pourraient les valoriser ainsi que des relations sociales (Tolson et al., 2011 : 186).

L’avancée en âge s’accompagne de douleurs. Mais il a été remarqué que les personnes âgées vivant à domicile ne bénéficient pas ou peu des prises en charge de la douleur. Celle-ci est rarement évaluée par les soignants dans le cas des personnes vivant à domicile (Tolson et al., 186). Dans ce cadre, les personnes âgées à domicile ont besoin d’une considération et d’une prise en charge de leur douleur.

Les personnes âgées vivant à domicile présentent des besoins d’assistance pour réaliser les activités et pour organiser leurs soins. Ainsi, ils ont besoin d’assistance de la part de leurs aidants naturels, mais également de tous les autres acteurs impliqués dans l’organisation et l’attribution de leurs soins. La surveillance permet de prévenir les accidents (Saraceno, 2010 : 33). Pour illustrer ce fait, les personnes âgées peuvent souffrir de maladies affectant la cognition et il est probable qu’elles peuvent se perdre lorsqu’elles sortent ou oublier de prendre leurs médicaments. Elles ont besoin d’assistance pour préparer leurs repas et pour surveiller leur état de santé. Etant donné que la personne âgée vive à domicile, l’entretien de celui-ci ne peut donc être séparé de la prise en charge, ainsi que la surveillance des dangers potentiels pouvant conduire à des accidents menant à la perte d’autonomie (Lavoie et Guberman, 2009 : 142).

3. Les soins destinés aux personnes âgées à domicile
4. Les soins pour les personnes âgées dépendantes

Le maintien des personnes âgées dépendantes à domicile requiert d’une part, la détermination de leurs besoins sociaux et sanitaires avant de pouvoir organiser les soins et les aides à domicile. La première démarche consiste à évaluer le degré de dépendance de la personne âgée. Par la suite, le soignant procède au bilan étiologique et donne ses conseils pour les soins et la prise en charge du patient âgé. Les conseils doivent tenir compte de la spécificité du cas du sujet : caractéristiques de ses aidants naturels, contexte social et financier, etc. (Belmin et al., 2009 : 6).

Le degré de dépendance varie d’une personne âgée à une autre. De même, les besoins varient aussi. Les personnes âgées qui restent à domicile présentent certes, des dégradations qui peuvent les empêcher parfois de prendre des décisions, de se mouvoir, etc. mais il a été constaté que leur dépendance est en générale partielle. Ainsi, la dépendance dépend aussi des circonstances. Celles qui souffrent de troubles cognitifs par exemple, peuvent encore se mouvoir ou faire certaines activités physiques. Les soins à leur donner doivent de ce fait tenir compte de ces spécificités (Agich, 2009 : 186).

Le respect et la promotion de l’autonomie de la personne incite les soignants et les aidants à concevoir un environnement propice lui permettant de vivre confortablement malgré son handicap. Cela devrait être suivi d’une formation et d’une aide pour l’adaptation de la personne à son environnement et aux différentes incommodités découlant de son mal. Les relations entre l’infirmier et la personne prise en charge jouent un rôle important dans cette optique (Agich, 2009 : 190).

Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) mais également, les services d’aides à domicile (SAD) constituent les acteurs qui interviennent pour aider les personnes âgées présentant des dépendances physiques ou mentales. Mais il a été constaté que les troubles cognitifs sont plus difficiles à gérer à domicile par rapport à la dépendance physique. En effet, les professionnels doivent concevoir des exercices permettant de stimuler les patients pendant la journée[10].

Les SSIAD se chargent de donner les soins d’hygiène et de réduire autant que faire se peut, les risques d’élévation du degré de dépendance du sujet. Ils sont gérés par des infirmiers coordonnateurs qui gère toute l’équipe composées d’infirmiers qui se chargent de la surveillance du patient et des actes infirmiers classiques tels que les pansements, les piqûres, etc., ainsi que des aides-soignants qui aident les personnes âgées dans la réalisation des activités de la vie quotidienne telles que la toilette, l’aide pour s’habiller, etc. En fonction des besoins spécifiques du patient, l’infirmier coordonnateur peut être amené à collaborer avec des kinésithérapeutes, des pédicures-podologues, des ergothérapeutes[11].

Devant la constatation de l’augmentation du nombre de personnes âgées et la fragilité et la dépendance accompagnant le vieillissement, le Conseil national de l’Ordre des Infirmiers ont défini le 28 juin 2011 les rôles de l’infirmier devant la dépendance. Dans cette optique, l’augmentation de la dépendance des sujets pousse les infirmiers à attribuer des soins curatifs et d’aider les personnes âgées à entretenir leur vie. Les différents soins apportés par les infirmiers devraient converger vers l’amélioration de la qualité de vie du patient pris en charge en fonction de ses souhaits et des ressources à sa disponibilité. Outre les soins infirmiers qu’ils donnent, ces soignants doivent aussi s’assurer que la personne âgée prise en charge bénéficie aussi d’aides au niveau médico-social et social. Les infirmiers assurent entre autres l’accompagnement des patients et de leurs proches ainsi que du suivi de leur état de santé.

Les infirmiers donnent des soins techniques tels que le suivi de la prise de médicaments, le soins de plaies, les piqûres, etc. pour les personnes dépendantes. Mais ils donnent aussi entre autres, des soins préventifs par l’intermédiaire de la surveillance générale, l’éducation thérapeutique, etc. Enfin, les soins apportés par les infirmiers aux personnes âgées dépendantes à domicile sont d’ordre relationnel. Dans cette optique, ils aident les patients à accomplir certaines activités de la vie quotidienne, offrent du soutien psychologique, voire accompagnent les aidants qui se trouvent aussi souvent fatigués moralement et physiquement suite à la prise en charge du parent âgé ou du conjoint[12].

1. Le rôle de la famille et des aidants naturels

La famille et les proches de la personne âgée à domicile jouent un rôle important dans le maintien de la personne âgée à domicile mais également, dans l’appui psychologique, moral et financier de celle-ci. Non seulement, ces personnes assurent l’accomplissement des activités de la vie quotidienne, mais également aident les personnes âgées à se déplacer, à faire leurs toilettes, voire même, à les aider dans la gestion de leur budget. Il n’est pas rare que des personnes âgées bénéficient des appuis financiers de leurs proches (Hagmann, 2008 : 48 – 49). Les aides donnés par les proches et les aidants naturels s’inscrivent dans le cadre d’une responsabilité familiale. Ainsi, il n’est pas étonnant que les aidants naturels ne recourent aux services de soignants que lorsqu’ils ne peuvent plus accomplir leurs tâches et leurs devoirs envers leurs parents âgés (Lavoie et Guberman, 2009 : 138).

Les aidants naturels des personnes âgées à domicile sont majoritairement constitués par les conjoints, puis par les enfants. Mais les rôles tenus varient d’un aidant à un autre. Ainsi, les rôles tenus et accomplis par le conjoint ne peuvent pas toujours être similaires à ceux réalisés par les enfants. De même, le genre conditionne aussi la prédisposition de l’aidant naturel à aider le proche âgé. En effet, 70% des aidants naturels sont des femmes. Les aidants interviennent dans le cadre du soutien psychologique et physique du parent âgé (Belmin et al., 2009 : 44).

Il faut noter cependant, que les aidants naturels sont aidés par les professionnels des soins à domicile dans le cadre d’un partenariat. Le professionnel de soin donne des formations aux aidants tandis que ceux-ci agissent comme des auxiliaires ou des aides-soignants pour les parents âgés. En d’autres termes, les responsabilités sont partagées entre les deux parties (Lavoie et Guberman, 2009 : 145).

Les aidants naturels ont aussi besoin d’appui pour qu’ils puissent accomplir leurs tâches. Ainsi, il est nécessaire de déterminer leur charge de travail, les différents aides qu’ils offrent aux parents âgés (Saraceno, 2010 : 38). Cette mesure est prise dans le but d’éviter l’épuisement des aidants naturels et de diminuer par conséquent, le recours aux services publics de soins à domicile (Lavoie et Guberman, 2009 : 137).

L’appui d’un conjoint ou d’un parent âgé qui montre une dépendance partielle ou totale à domicile ne manque pas de bouleverser l’environnement familial et social du sujet. Les relations avec le parent ou le conjoint âgé ne sont plus les mêmes qu’auparavant. En effet, c’est à lui que s’adresse en premier le sujet pris en charge pour l’aider à faire les gestes de la vie quotidienne, mais également, pour l’écouter, l’aider dans sa souffrance. L’aide fournie par la famille au parent âgé s’inscrit dans le cadre de l’appui de celui-ci à rester autonome et à renforcer son identité que le temps tend à dégrader (Meyrieux, 2009 : 95).

Outre à cela, la prise en charge de personne âgée n’est pas sans impact financier pour la famille. Il n’est pas rare de rencontrer des familles qui éprouvent beaucoup de difficultés pour assurer les frais des soins. Par ailleurs, cette prise en charge surprend souvent la famille qui ne s’y attendait pas du tout. C’est dans ces cas que les aides sociaux sont les plus sollicités puisque les familles n’osent pas toujours demander de l’aide financière pour appuyer leurs proches (Meyrieux, 2009 : 95).

Il faut noter cependant que l’aide ne consiste pas uniquement à faire des investissements financiers. La famille s’engage aussi dans une tâche lourde de conséquence et qui pourrait impacter sur leur propre vie. Les aidants sont amenés à accompagner leurs proches à accomplir les tâches quotidiennes (aide pour la toilette, la préparation de la nourriture, etc.). Et bien que la famille souffre en même temps que le patient pris en charge, il doit faire preuve d’une grande souplesse et attention pour comprendre l’autre, le parent âgé. L’aidant doit être proche physiquement de l’aidé afin que celui-ci puisse atténuer sa peur et sa souffrance. L’aidant familial en effet, est censé apporter de la sécurité à la personne âgée (Meyrieux, 2009 : 96).

Il est donc évident que la vie de la famille sera impactée par la prise en charge du patient. Il n’est pas rare que les membres de la famille venant à l’aide de son conjoint ou d’un de ses parents souffrent de stress permanent et éprouve un sentiment de culpabilité devant son impuissance face aux désavantages de l’âge. Comme les nouvelles conditions de vie actuelles renforcent l’éclatement des familles, la prise en charge ne peut que se répercuter négativement sur la vie et les relations de famille. Puis vient la fatigue physique et psychologiques mêlée à différents troubles comme les troubles du sommeil, du comportement alimentaire, des troubles cardio-vasculaire (Meyrieux, 2009 : 96) et dans ces cas, le soutien apporté par l’infirmier ne devrait pas uniquement être focalisé sur le sujet âgé mais également, sur sa famille.

1. L’accompagnement en fin de vie

L’accompagnement des personnes âgées en fin de vie leur procure un bien-être et parfois même, aide à l’augmentation de leur chance de survie (Tolson et al. 2011 : 186). L’accompagnement en fin de vie renvoie toujours à l’attribution de soins palliatifs qui, selon Bénédicte Duzan et Pascale Fouassier, toutes deux travaillant dans le domaine de la gériatrie (2011 : 233) correspond à « un modèle particulier de soins comportant une triple dimension clinique, organisationnelle et éthique ». Selon ces auteures, le soin palliatif a pour objectif d’assurer autant que faire se peut, la qualité de vie du patient en prenant en charge ses douleurs et ses souffrances, sans oublier celles de ses proches.

Pour les personnes âgées, le domicile ou l’institution pourrait constituer le dernier lieu où elles vont habiter et où, probablement, elles vont mourir. Dans la majorité des cas, si la situation le permet, l’équipe soignante va veiller à ce que la fin de vie de la personne ait lieu dans son domicile et près de ses proches. D’autre part, il incombe aussi aux soignants d’accompagner aussi les aidants et la famille des patients dans cette expérience incontournable (Duzan et Fouassier, 2011 : 233).

Pour les infirmiers, la fin de vie constitue toujours une situation problématique dans la prise en charge dans la mesure où cette phase implique des questionnements éthiques. D’une part, la liberté de la personne de continuer le traitement, le choix de sa famille et ce qui est bien pour le patient. Dans certains cas, les familles de la personne en fin de vie se trouvent dans un désarroi total lorsqu’ils connaissent le diagnostic. Il n’est pas rare qu’ils demandent de ne plus s’acharner sur leur proche, d’arrêter le traitement et de laisser le parent âgé, s’en aller doucement. Mais il a été observé que les patients et leurs familles ne sont pas toujours très conscients de l’efficacité de certaines technologies et de certains médicaments à atténuer la souffrance et à maintenir la vie (Perrin, 2015 : 62).

La formation des infirmiers et leurs pratiques dans les différents établissements, leur permettent d’établir une relation de soin permettant d’accompagner le malade en fin de vie et ses proches. Cela implique l’accompagnement pour que la personne puisse mourir dans la dignité et de préférence, chez elle. Les infirmiers sont les mieux placés pour donner des conseils en ce qui concerne les différentes options permettant de prendre ne charge la douleur et la souffrance, les difficultés pour chaque scénario, etc. (Perrin, 2015 : 62 – 63).

Dans l’accompagnement en fin de vie, la famille joue toujours un rôle prépondérant. En effet, les personnes âgées, sentant leur fin s’approcher, se confient souvent à un membre de leur famille qu’à un professionnel de la santé. Dans cette optique, ce confident pourrait aider à satisfaire les besoins de la personne âgée. Par ailleurs, ce confident va aussi prendre la décision pour le malade au cas où celui-ci n’est plus apte à prendre une décision pour lui-même. Les membres de la famille sont les plus à mêmes de comprendre et de connaître et de faire valoir les valeurs et la culture familiale. Il est aussi un superviseur de l’accomplissement des derniers souhaits de la personne en phase terminale (Perrin, 2015 : 72).

L’infirmier pour sa part, se charge d’informer et de d’accompagner aussi la famille du sujet. Il prend part dans l’information et l’éducation des proches du patient en ce qui concerne les différents soins attribués dans le cadre des soins palliatifs. Il se positionne comme étant un avocat qui défend l’intérêt du patient afin qu’il bénéficie du meilleur soin. Ainsi, l’infirmier intervient dans l’établissement d’un plan de soin pour le malade et dans sa mise en application. Dans cette optique, l’infirmier est amené à évaluer les valeurs, les souhaits et les préférences du patient (Perrin, 2015 : 78).

Mais l’accompagnement en fin de vie à domicile est beaucoup plus difficile par rapport à celui réalisé dans un établissement. Certes, le fait de mourir chez soi, procure une certaine assurance au patient en phase terminale. Mais si ce cadre est sécurisant dans la mesure où ce dernier arrive à y trouver des repères, le maintien à domicile s’avère difficile pour les membres de la famille. Le domicile en effet, ne constitue pas un lieu de soin et en ce sens, certains aidants ne parviennent pas à trouver les ressources leur permettant d’aider leurs proches. C’est la raison qui les pousse dans certains cas à envoyer leurs proches à l’hôpital où celui-ci pourrait bénéficier de l’aide de professionnels de soins[13].

1. Le concept de rôle propre infirmier
2. Définition du rôle propre infirmier
3. Définition et cadre législatif

La reconnaissance des rôles propres infirmiers suppose la reconnaissance de leur autonomie et leur capacité à collaborer avec les médecins. Dans cette optique, l’infirmier peut agir en tant que partenaire et non pas en tant que subordonné du médecin. Ses compétences lui permettent de prendre certaines décisions et d’agir pour le bien du patient[14].

Les actes professionnels de l’infirmier sont définis par le Code de la Santé publique. L’article R4311-1 stipule que la profession infirmière comprend « l’analyse, l’organisation, la réalisation de soins infirmier, et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d’éducation à la santé »[15].

L’article R4311-2 pour sa part, les caractéristiques des interventions infirmières. Celles-ci peuvent être préventives, curatives ou palliatifs. Mais l’intervention infirmière ne se résume pas uniquement à l’attribution de médicaments aux patients compte tenu de leurs états, mais comprend également l’aspect relationnel. Les différentes démarches de soin et les initiatives de soins entreprises par l’infirmier doivent se faire dans le respect des droits de la personne et doit tenir compte de ses spécificités physiologiques, psychologiques, économiques, sociales et culturelles[16].

Le rôle propre infirmier est déterminé par l’article R4311-3. Cet article souligne que l’infirmier a l’obligation d’entretenir et de veiller à la continuité de la vie. Il intervient dans le maintien de l’autonomie d’une ou d’un groupe de personne. C’est la raison pour laquelle, l’infirmier peut prendre des initiatives et faire des soins en fonction des besoins qu’il a discerné chez le sujet qu’il prend en charge. L’infirmier est donc apte à faire un diagnostic, formuler des objectifs de soins et d’entreprendre des activités en conséquent. Dans cette démarche, l’infirmier peut concevoir des protocoles de soins avec le reste de l’équipe soignante. D’autre part, l’infirmier établit, exploite et gère les dossiers de soin[17].

L’article R. 4311 – 4 stipule que dans la réalisation de ses activités sanitaires, sociales et médico-sociales, l’infirmier peut être aidé par des aides-soignants, des auxiliaires de puériculture, des spécialistes médico-psychologiques. La sollicitation de l’aide de ces experts requiert l’encadrement et la responsabilité de l’infirmier.

Le rôle propre suppose selon l’article R.4311 – 5 du Code de la Santé Publique, que l’infirmier accomplisse des actes permettant de donner du confort et d’assurer la sécurité de la personne prise en charge ainsi que l’environnement de celle-ci. C’est la raison pour laquelle, il relève du rôle propre de l’infirmier d’informer le patient et ses proches aidants sur sa santé, sur les démarches à suivre, etc. Pour cela, l’infirmier intervient pour assurer l’hygiène du patient et de son environnement, son équilibre alimentaire. Il observe aussi les différents facteurs permettant d’améliorer la prise en charge, en enregistrant certaines données comme la température, les pulsations, la pression artérielle, le rythme respiratoire, le volume de la diurèse, le poids, les mensurations, les réflexes pupillaires, les réflexes de défenses cutanées, l’état de conscience et la douleur de la personne.

L’infirmier doit entre autres aider la personne qu’il prend en charge à prendre ses médicaments. Son rôle consiste aussi à surveiller la prise de médicaments et suivre l’évolution de l’état de la personne ainsi que d’éventuels effets négatifs. En fonction des caractéristiques de la maladie du patient et de son handicap, l’infirmier doit l’aider à s’installer. Il surveille et prépare également le patient pour le sommeil, le repos, le lever. Il intervient pour administrer et utiliser les équipements médicaux si besoin est. L’infirmier doit apporter son aide psychologique au patient et détecter chez lui tout trouble du comportement. L’infirmier doit détecter et évaluer les risques de maltraitance de la personne.

Selon l’article R. 4311 – 6, dans le cadre de la santé mentale, l’infirmier assurer l’entretien d’accueil du patient de ses proches. Il intervient aussi dans le domaine sociothérapeutique. Une attention particulière est accordée aux personnes en chambre d’isolement. Puis, il assure la surveillance du respect des engagements thérapeutiques établis entre le médecin, l’infirmier et le patient[18].

1. Le diagnostic infirmier

Selon Doenges et al. (2012 : 7), « le diagnostic infirmier est un jugement clinique sur les réactions d’une personne, d’une famille ou d’une collectivité aux problèmes de santé présents ou potentiels ou aux processus de vie. Il sert de base au choix des interventions de soins visant l’atteinte des résultats dont l’infirmière est responsable ». Le diagnostic infirmier ne peut pas être assimilé à un diagnostic médical ou à une intervention infirmière. Il consiste à déterminer le problème du patient et notamment, les signes qui pourraient aider dans sa prise en charge. Le diagnostic infirmier consiste également à déterminer l’évolution de l’état du patient et à définir puis à accomplir les critères de soins ou directives de l’établissement (Doenges et al., 2012 : 61).

Le diagnostic infirmier l’amène donc à détecter les besoins non satisfaits par la personne âgée qu’il prend en charge et de trouver les moyens permettant de les satisfaire. Ainsi, par rapport aux 14 besoins communiqués par Virginia Henderson, les diagnostics de l’infirmier sont présentés dans le tableau suivant

Tableau 2 : Diagnostic des besoins non satisfaits du patient (adapté par l’auteur à partir du site du Syndicat National des Infirmières et Infirmiers Libéraux, http://www.sniil.fr/index.php/exercer-en-liberal/notre-exercice/38-exercer-en-liberal/dsi/129-diagnostic-infirmier-anadi-selon-les-14-besoins-fondamentaux-de-virginie-henderson)

Besoins énumérés par Virginia Henderson	Diagnostics
Respirer	–          Dégagement inefficace des voies respiratoires –          Incapacité de maintenir une respiration spontanée –          Intolérance au sevrage de la ventilation assistée –          Mode de respiration inefficace –          Perturbation des échanges gazeux –          Risque élevé de suffocation
Boire et manger	–          Déshydratation –          Déficit nutritionnel –          Excès de volume liquidien (œdème) –          Excès nutritionnel –          Incapacité (partielle ou totale) d’avaler –          Incapacité (partielle ou totale) de s’alimenter –          Risque élevé d’aspiration (fausse route) –          Risque élevé de déshydratation
Eliminer	–          Altération de l’élimination urinaire –          Constipation –          Constipation colique –          Diarrhée –          Incapacité (partielle ou totale) d’utiliser les toilettes –          Incontinence fécale –          Incontinence urinaire à l’effort –          Incontinence urinaire fonctionnelle –          Incontinence urinaire par réduction du temps d’alerte –          Incontinence urinaire réflexe –          Incontinence urinaire vraie (totale) –          Pseudo-constipation –          Rétention urinaire
Se mouvoir et maintenir une bonne posture	–          Altération de la mobilité physique –          Diminution de l’irrigation tissulaire –          Diminution du débit cardiaque –          Intolérance à l’activité –          Risque élevé de dysfonctionnement neurovasculaire périphérique –          Risque élevé de syndrome d’immobilité –          Risque élevé d’intolérance à l’activité
Dormir et se reposer	–          Fatigue –          Perturbation des habitudes de sommeil
Se vêtir et se dévêtir	–          Incapacité (partielle ou totale) de se vêtir et de soigner son apparence
Maintenir la température du corps dans les limites de la normale	–          Hyperthermie –          Hypothermie –          Risque élevé d’altération de la température corporelle –          Thermorégulation inefficace
Etre propre et soigné, et protéger ses téguments	–          Atteinte à l’intégrité de la muqueuse buccale –          Atteinte à l’intégrité de la peau –          Atteinte à l’intégrité des tissus –          Incapacité (partielle ou totale) de se laver et d’effectuer ses soins d’hygiène –          Risque élevé d’atteinte à l’intégrité de la peau
Eviter les dangers	–          Altération des mécanismes de protection –          Altération des opérations de la pensée –          Anxiété marquée/extrême –          Anxiété modérée –          Chagrin (deuil) dysfonctionnel –          Chagrin (deuil) par anticipation –          Confusion aigüe –          Confusion chronique –          Déni non constructif –          Difficulté à se maintenir en santé –          Diminution de la capacité adaptative intracrânienne –          Douleur aigüe –          Douleur chronique –          Dysrefléxie –          Gestion inefficace du programme thérapeutique (prise en charge inefficace du programme thérapeutique) –          Gestion (prise en charge) inefficace du programme thérapeutique par la collectivité/la famille/l’individu lui-même –          Incapacité de s’adapter à un changement dans l’état de santé –          Négligence de l’hémicorps (droit ou gauche) –          Non-observance –          Perturbation chronique/situationnelle de l’estime de soi –          Perturbation de l’identité personnelle –          Perturbation de l’image corporelle –          Perturbation du champ énergétique –          Peur –          Réaction post-traumatique –          Recherche d’un meilleur niveau de santé –          Risque élevé d’accident –          Risque élevé de trauma –          Risque élevé de violence envers soi ou envers les autres –          Risque élevé d’infection –          Risque élevé d’intoxication –          Syndrome d’interprétation erronée de l’environnement
Communiquer avec ses semblables	–          Altération de la communication verbale –          Altération de la perception sensorielle (auditive, gustative, kinesthésique, olfactive, tactile, visuelle) –          Isolement social –          Perturbation des interactions sociales –          Risque de sentiment de solitude
Agir selon ses croyances et ses valeurs	–          Bien-être spirituel : actualisation potentielle –          Détresse spirituelle –          Perte d’espoir –          Sentiment d’impuissance
S’occuper en vue de se réaliser	–          Conflit décisionnel –          Difficulté dans l’exercice du rôle d’aidant naturel –          Incapacité d’organiser et d’entretenir le domicile –          Perturbation dans l’exercice du rôle –          Perturbation de la dynamique familiale –          Risque élevé dans l’exercice du rôle parental –          Stratégies d’adaptation défensives –          Stratégies d’adaptation familiales inefficaces –          Stratégies d’adaptation individuelle inefficaces –          Stratégies d’adaptation inefficaces d’une collectivité –          Syndrome de déracinement (syndrome d’inadaptation à un changement de milieu) –          Troubles de la mémoire
Se récréer	–          Manque de loisirs
Apprendre	–          Manque de connaissances

1. L’initiative de soins

La loi permet à l’infirmier de prendre des initiatives dans l’exercice de ses fonctions. Ainsi, selon l’article R.4311-3 du Code de la Santé Publique, « relèvent du rôle propre de l’infirmier ou de l’infirmière les soins lié aux fonctions d’entretien et e continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes. Dans ce cadre, l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires… Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectif de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers »[19].

Le rôle propre de l’infirmier implique sa capacité et ses compétences à prendre des initiatives de soins. La considération de l’infirmière comme étant une personne ayant suivi la formation adéquate et détenant des compétences lui permettant d’agir non comme subordonné du médecin, mais comme son collaborateur. Il relève du rôle propre de l’infirmier de prendre des initiatives dans le domaine des soins d’accueil, l’évaluation de la douleur, de la dépendance de l’individu qu’il prend en charge. L’infirmier est aussi apte à établir une relation d’aide avec le patient et de venir en aide aussi à la famille de celui-ci. Outre à cela, l’infirmier peut décider de surveiller les signes vitaux du malade et d’évaluer l’adéquation et l’efficacité des médicaments et des soins proposés au patient, sans nécessairement demander l’avis d’un médecin. Il peut également faire des soins permettant d’entretenir la vie du patient et son hygiène que ce soit en institution ou à domicile (Le Neurès, 2008 : 10).

Dans son entreprise, l’infirmier peut solliciter l’aide d’autres professionnels de la santé tels que les aides-soignants, les aides médico-psychologiques. L’infirmier est libre de collaborer avec ces professionnels s’il juge que l’état du patient a besoin de prise en charge multidisciplinaire. Il faut noter cependant que les professionnels ainsi sollicités par l’infirmier restent sous sa responsabilité. Il est donc indispensable qu’il s’assurer des compétences de ses collaborateurs pour mener à bien sa mission. Les qualités des collaborateurs qui viennent aider l’infirmier doivent entre autres répondre aux exigences du point de vue moral et juridique. Le cursus et la formation du collaborateur pourrait constituer dans ce cas, un élément permettant de jauger ses compétences en la matière (Le Neurès, 2008 : 11).

1. La gestion des soins

La gestion de soin implique la hiérarchisation des activités de soins à réaliser auprès des patients. Dans cette optique, l’infirmier doit déterminer les activités prioritaires ainsi que les résultats attendus. Après cette démarche, il est apte à déterminer les actions à mettre en œuvre et procède par la suite, à la rédaction des activités de soins. Dans cette entreprise, l’infirmier doit faire intervenir le sujet et ses proches (Doenges et al., 2012 : 7).

La gestion des soins requiert certaines habiletés et des compétences de la part de l’infirmier. En effet, il est indispensable qu’il parvienne à tenir en compte du contexte, des caractéristiques du sujet et de son environnement familial, de sa culture. Il lui revient entre autres de déterminer les différents besoins du patient et de son entourage et d’identifier les soins à apporter en prenant soin de respecter les règles déontologiques et éthiques. Par ailleurs, l’infirmier doit aussi discerner les différents besoins spécifiques de l’individu qu’il prend en charge en fonction de son état de santé (détresse, deuil, fin de vie, déni, refus, conflit, agressivité). Cela demande des compétences en matière de communication, de relation thérapeutique et d’analyse (Coudray et Gay, 2009 : 11).

A partir de cette première démarche, il est désormais possible de concevoir les protocoles de soins et de fractionner ces protocoles en différentes tâches. Ces dernières vont par la suite être hiérarchisées. La hiérarchisation des tâches suit également une logique de coordination des activités entre les différents collaborateurs (acteurs de santé, social, aide à domicile) de l’infirmier. En ce sens, l’infirmier doit donner les informations nécessaires à chaque intervenant afin qu’il puisse adapter les soins qu’il apporte selon les besoins du patient. Cela permet d’assurer la continuité des soins et leur agencement logique. Mais outre à cela, les informations et la gestion des soins ainsi réalisées par l’infirmier permettent aussi de sécuriser les activités de soins. En effet, les soins comportent des risques que l’infirmier est amené à réduire autant que faire se peut (Coudray et Gay, 2009 : 12).

En d’autres termes, la gestion de soins suppose la « réorganisation du travail de manière à utiliser le plein potentiel des compétences de chacun en s’appuyant sur les possibilités qu’offrent les lois professionnelles », ce qui ne peut être réalisée sans « révision du mode de distribution des soins, plans de travail, activités de formation pour une mise à niveau des compétences des intervenants »[20].

1. La gestion des dossiers de soins

La constitution de dossier de soin relève du rôle propre de l’infirmier. Le Decret n°2004 802 du 29 juillet 2004, article R4311 – 3 stipule que « l’infirmier est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins ». Cela est aussi complété par l’article R4312 – 28 attestant que « L’infirmier ou l’infirmière peut établir pour chaque patient un dossier de soins contenant tous les éléments relatifs à son rôle propre et permettant le suivi du patient ».

Le dossier de soin ou dossier patient (DPA) constitue un outil de travail très important pour l’ensemble de l’équipe soignante parce qu’il permet d’avoir les informations concernant le patient. De ce fait, c’est à partir de ce dossier que les soins seront conçus et organisés. En d’autres termes, le dossier de soin assure la continuité des soins et d’améliorer les offres de soins en veillant à un meilleur agencement entre les différents professionnels de santé. Le dossier de soin contient les informations concernant les soins dispensés par les paramédicaux, le rôle propre de l’infirmier, ainsi que le projet de soins[21].

La traçabilité et la lisibilité des informations contenues dans le dossier de soins constituent donc un critère de fiabilité de ce dossier. Ainsi, l’infirmier va veiller à une meilleure rédaction du contenu et une meilleure utilisation du dossier de soin. Le suivi de la traçabilité de ce dossier peut se faire à partir d’éléments permettant l’évaluation. Ces éléments sont présentés dans le tableau suivant :

Tableau 3 : Eléments de traçabilité dans le dossier de soins (source : http://www.iledefrance.paps.sante.fr/fileadmin/ILE-DE-FRANCE/PAPS/Vie_professionnelle/APPP/Dossier_de_soins_version_Def.pdf)

Eléments relatifs à l’entrée	Précisions
Les renseignements administratifs	Etiquette : nom patronymique, prénom, date de naissance, sexe, numéro du séjour IPP : identification permanente du patient Adresse : du domicile ou de la structure d’hébergement (maison de retraite, centre d’accueil, …) Date d’entrée Pôle, service Personne à prévenir : nom, adresse, n° de téléphone, liens de parenté (enfant, mère…) Personne de confiance
Les éléments réglementaires	Ils sont définis dans le guide d’utilisation propre à chaque hôpital : anonymat, patient mineur, patient hospitalisé sous contrainte, sous X et/ou sous secret, patient gardé à vue, militaire, mesure de protection juridique (tutelle…) Inventaire
Le motif d’hospitalisation	Les professionnels paramédicaux peuvent écrire dans le dossier de soins le motif d’hospitalisation, voire le diagnostic médical, en contrôlant la fiabilité des informations auprès du médecin ou dans le dossier médical
Le Recueil de Données Initial (RDI)	Le RDI correspond aux données recueillies lors des 24 premières heures de l’admission. Il comprend : –          La description de la personne soignée en s’appuyant sur l’observation et l’examen clinique réalisés par l’infirmière (dont le poids et la taille) et l’analyse de ses besoins : mobilité, communication, élimination, respiration etc. Il est possible d’utiliser un modèle conceptuel en soin (ex : le modèle de Virginia Henderson mais il en existe d’autres) ; –          L’évaluation de la douleur et des risques (ex : escarre, chute, dénutrition etc.) ; –          Le mode de vie (habitudes d’hygiène, consommation de tabac, drogues, alcool…), les attentes du patient (croyances, rites…) ; –          Les éléments enrichissant les données médicales L’analyse de l’ensemble de ces informations permet à l’infirmier d’identifier les problèmes de santé Le RDI peut être présenté sous forme d’une macro-cible d’entrée si les infirmiers utilisent les transmissions ciblées Le RDI est actualisé (réajusté) en fonction de l’évolution de l’état de santé du patient et de la durée du séjour

Mais l’avancée technologique actuelle conduit de plus en plus à l’informatisation des données et des dossiers de soin.

2. Le rôle de l’infirmier envers les personnes âgées
3. Diagnostic des besoins des personnes âgées

Les personnes âgées dans la plupart des cas, présentent une incapacité partielle ou non à réaliser les activités de la vie quotidienne. Dans ce cadre, la personne prise en charge sollicite toujours une aide extérieure notamment, l’infirmier pour pouvoir l’aider. Dans la plupart des cas, cet appel est souvent mal vécu puisqu’il conduit à des modifications au niveau du mode de vie. Parfois, cela peut conduire à rapprocher beaucoup plus les membres de la famille que le rapprochement avec l’étranger, considéré comme étant un intrus. La dépendance entre autres, est source de mal être pour la personne âgée prise en charge parce qu’elle confronte à des situations infantilisantes et dévalorisante (le fait d’être habillé par une autre personne, d’être nourri par une autre personne, etc.). Par ailleurs, la dépendance trouble aussi la vie de couple. En effet, l’ « autre » est considéré non plus sur un même piédestal, mais sur une relation aidant-aidé, soignant-soigné (Goursaud et Siebert, 2008 : 35).

L’autonomie de la personne âgée doit être évaluée grâce à la grille Aggir. A l’issue de cet exercice, il est possible de classer les patients en six Groupes Iso-Ressources (GIR) présentés dans le tableau suivant :

Tableau 4 : Groupes Iso-Ressources (source : http://www.ehpadhospiconseil.fr/maison-retraite/la-grille-aggir)

GIR 1	Personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales sont gravement altérées ou qui nécessitent une présence indispensable et continue d’intervenants
GIR 2	Personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions intellectuelles ne sont pas totalement altérées et dont l’état exige une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante. Personnes âgées dont les fonctions mentales sont altérées, mais qui ont conservé leurs capacités de se déplacer
GIR 3	Personnes âgées ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui ont besoin quotidiennement et plusieurs fois par jour d’être aidées pour leur autonomie corporelle
GIR 4	Personnes âgées n’assumant pas seules leur transfert mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l’intérieur de leur logement. Elles doivent parfois être aidées pour la toilette et l’habillage
GIR 5	Personnes âgées ayant seulement besoin d’une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage
GIR 6	Personnes âgées n’ayant pas perdu leur autonomie pour les actes essentiels de la vie courante

Les démences et notamment la maladie d’Alzheimer peuvent être évaluées par le biais du test de Folstein ou MMS (Mini Mental State). Laurence Hugonot-Diener[22] présente ce test comme étant « instrument clinique, standardisé, d’évaluation des fonctions cognitives conçu pour un dépistage rapide des déficits cognitifs, notamment en gériatrie (10 minutes) ». Le test consiste à poser 30 questions réparties dans 7 catégories présentées dans le tableau suivant

Tableau 5 : Les différents points principaux du test de Folstein

Exercice/thème	Nombre de points
Orientation dans le temps	5
Orientation dans l’espace	5
Rappel immédiat de trois mots	3
Attention	5
Rappel différé de trois mots	3
Langage	8
Praxies constructives	1
Total des points	30

La démence peut être suspectée à partir de 24/30 (Goursaud et Siebert, 2008 : 31).

Il faut noter cependant, que les informations ne doivent pas être uniquement tirées au niveau du patient, mais également au niveau de son entourage. L’infirmier vérifie que la démence n’est pas accompagnée d’autres maladies en faisant un examen somatique, un entretien psychologique ou psychiatrique ainsi qu’une évaluation psychométrique. Les examens biologiques et la tomodensimétrie cérébrale peuvent être pratiquées (Goursaud et Siebert, 2008 : 31).

Etant donné que plusieurs troubles voire, des maladies accompagnent le vieillissement, il est très probable que les personnes âgées présentent des troubles iatrogéniques. La prise de nombreux médicaments maximise en effet, les risques d’effets secondaires. Les troubles médicamenteuses peuvent se manifester à travers les malaises et les chutes, la confusion mentale et les troubles digestifs (Goursaud et Siebert, 2008 : 33).

1. Interventions de l’infirmier devant les besoins identifiés

Les aides apportés par l’infirmier auprès des personnes âgées concernent d’une part, les soins pour faire face aux maladies et aux souffrances. D’autre part, il appuie aussi le patient à travers les relations qu’il entretient avec celui-ci. Les échanges entre l’infirmier et le sujet permettent l’établissement d’un environnement plus agréable, plus propice aux dialogues et aux connectivités[23].

En ce qui concerne les altérations mentales présentées par le malade souffrant de confusion, l’infirmier veille à ce que le bruit ne vienne pas perturber le malade. Les agitations et la contention doivent aussi être évitées. Devant ce genre de patient, il est indispensable que l’infirmier adopte une communication adéquate. Dans cette optique, il est nécessaire de regarder la personne et de lui donner aussi une opportunité pour bien communiquer en se mettant à sa hauteur. Le ton doit être calme et rassurant. Il est également nécessaire de bien écouter et d’être attentif aux dires du patient afin de pouvoir le rassurer et le calmer (Goursaud et Siebert, 2008 : 30).

En cas de démence et en fonction de l’altération mentale, l’infirmier accompagne le patient dans la réalisation des gestes de la vie quotidienne et donne les soins selon les prescriptions du médecin. L’autonomie physique de la personne doit être préservée autant que faire se peut en encourageant le patient et ses proches à faire des activités quotidiennes ludiques. Le lien social du sujet doit être conservé sinon amélioré. Etant donné que la personne souffre de démence, il est nécessaire que l’infirmier surveille son hydratation et sa nutrition. Comme le sujet habite chez lui, sa famille joue un rôle direct dans sa prise en charge. Dans cette optique, l’infirmier accompagne aussi la famille du patient souffrant de démence. L’aide d’association de soutien des familles des déments peut être conseillée. L’infirmier peut aussi évaluer l’intérêt et demander l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie) et demander si besoin est, une protection juridique du patient (Goursaud et Siebert, 2008 : 31).

Afin d’éviter les troubles liés à la prise de nombreux médicaments, l’infirmier doit se montrer attentif aux plaintes de son patient. Il doit aussi analyser les traitements prescrits et demander l’avis du médecin en cas de détection de prescription pouvant causer des troubles chez le sujet. Mais il a été observé que les patients âgés peuvent aussi faire une automédication ou ne pas prendre correctement leurs médicaments. Le rôle de l’infirmier consiste donc à vérifier l’observance de son patient envers le traitement. Il vérifie que le patient prend bien ses médicaments et lui demande ses ressentis (Goursaud et Siebert, 2008 : 34).

3. Les limites du rôle propre de l’infirmier
4. Les problèmes éthiques

Dans certains cas, les personnes qui sont prises en charge à domicile refusent les soins apportés par les aidants et leurs proches, rendant ainsi plus difficile l’accompagnement et la prise en charge par les infirmiers. En effet, d’une part, son rôle pousse l’infirmier à satisfaire les besoins des patients qu’ils prennent en charge. D’autre part, il reste impuissant devant l’obligation morale et éthique de respecter les vœux et les demandes des patients. Pourtant, dans le cas des personnes âgées maintenues à domicile, les différents soins apportés sont sensés garder l’autonomie de la personne. Souvent, les personnes âgées manifestent leur désir d’autonomie et leur liberté en refusant les aides et les soins qui leur sont apportés. Or, leurs cas peuvent s’avérer critique et peuvent même menacer leur autonomie et leur survie. Dans ce cas précis, l’infirmier se trouve dans une impasse (Balard et Somme, 2011 : 86 – 87).

Les questions éthiques soulignent en effet, la considération de l’individu avant tout autre facteur. Dans cette optique, chaque personne prise en charge à domicile devrait être respectée. Dans la mesure où ces personnes âgées ne présentent qu’une faible dépendance partielle, elles devraient donc être considérées comme étant des sujets aptes à prendre des décisions et à agir de leurs propres chefs. En d’autres termes, les personnes âgées vivant à domicile sont libres et ne sont aucunement soumises à des règles d’institution. Dans cette optique, elles sont libres de vivre leur vie tel qu’elles l’entendent et sans supervision ou prise en charge spécifique. Et pourtant, de tels agissements ne peuvent être acceptés par les aidants et les professionnels de santé étant donné que la personne âgée peut parfois prendre des décisions qui ne sont pas toujours bonne pour sa santé et son bien-être (Agich, 2009 : 186).

Les infirmiers et les aidants naturels peuvent être tentés de ne pas considérer les souhaits et l’unicité de la personne jugeant que celle-ci n’a pas la compétence ni la réactivité lui permettant de prendre des décisions, de choisir entre ce qui est bien et ce qui est mal. Parfois même, les sujets pris en charge sont considérés comme étant les principaux dangers pour eux-mêmes. Or, cela impacte sur la capacité de l’individu à interagir avec son environnement et augmente de ce fait les risques d’accidents et de maladies. Les enjeux sont plus élevés chez les personnes âgées dont les gestes sont limités par des objets permettant leur contention physique (Agich, 2009 : 190).

Dans certains cas, l’indifférence peut conduire à la maltraitance des sujets âgés. Les soins ne sont pas adéquats et les personnes âgées peuvent souffrir du manque d’attention et de soins apportés par les infirmiers et leurs collaborateurs. Une étude sur les causes de la maltraitance de personnes âgées dans un service de gériatrie a permis de constater que les maltraitances découlent principalement des conflits et des disputes entre les infirmiers et les aides-soignants. Ainsi, une mauvaise gestion de l’équipe de soin mobilisée autour du patient sont sources de désorganisation au sein de l’équipe et d’une mauvaise qualité des services rendus[24].

1. Les enjeux liés à la prise en charge de la personne dans le cadre familial et privé

L’aide apporté par la famille et les proches est souvent considéré comme étant une démarche naturelle et spontanée. Pourtant, force est de constater que ces aidants naturels ne s’impliquent pas toujours dans la prise en charge de la personne âgée. Ainsi, certains d’entre eux considèrent la personne âgée comme étant un fardeau. Mis à part cela, les aidants naturels peuvent aussi subir des stress voire même, de tomber malades. Dans cette optique, la prise en charge ne devrait pas uniquement être considérée au niveau de la personne âgée, mais également au niveau de ses aidants naturels (Belmin et al., 2009 : 44).

D’autre part, il a été constaté que les aidants naturels sont en faible nombre par rapport aux aidés. Le contexte démographique est tel que le nombre de personnes âgées va encore augmenter pour les années à venir suite à une amélioration des conditions de vie. Or, les aidants naturels sont les personnes âgées entre 50 et 79 ans. Cette fourchette d’âge va augmenter de 10% uniquement à l’avenir. Dans cette optique, il y aurait plus de demandes que de personnes disponibles pour aider les personnes âgées (Belmin et al., 2009 : 45).

Les aidants naturels constituent des acteurs importants dans le cadre de la prise en charge des personnes âgées fragiles. Cependant, les activités de ces derniers pourraient être limitées. En effet, les aidants qui sont pour la plupart des femmes, doivent s’occuper et s’organiser pour assurer leurs tâches quotidiennes, leurs rôles de mères de famille et d’aidants du parent âgé (Saraceno, 2010 : 33).

La prise en charge des personnes âgées vivant à domicile nécessite un partenariat entre les professionnels et les proches aidants. Cependant, il est fréquent de constater que les relations entre les deux parties soient considérées par l’une ou l’autre partie comme étant un partenariat. Du côté des professionnels, les aidants naturels offrent une collaboration pour mettre en place et accomplir le plan de soin. Or, dans cette collaboration, la répartition de tâches est inégale. En ce sens, les professionnels croient accomplir toutes les tâches incluant l’aide donnée au parent âgé pour la réalisation des activités quotidiennes tandis que les aidants naturels se contentent de regarder et de surveiller le travail des professionnels (Lavoie et Guberman, 2009 : 140).

Outre à cela, le partenariat suppose un partage d’informations équitable entre les deux parties. Le professionnel veille à ce que la famille et les proches du parent âgé disposent de toutes les informations et bénéficient d’une formation leur permettant de prendre soin de leurs parents âgés. Mais de leur côté, ils doivent aussi communiquer à ces professionnels leurs observations concernant l’évolution de l’état de santé de la personne âgée. Cela permet d’améliorer la prise en charge du patient, mais il n’est pas rare que les professionnels ne savent ni l’état de santé, ni l’évolution du comportement des patients qu’ils prennent en charge. Or, cela influence négativement, la qualité de la prise en charge (Lavoie et Guberman, 2009 : 140).

La famille de l’autre côté, perçoivent l’accompagnement de la personne âgée comme étant, le soutien moral par le biais de la présence aux côtés du patient. Ainsi, les familles ne sont pas toujours conscientes des aides qu’elles doivent apporter à leurs proches âgés et pensent qu’il est du ressort des professionnels de soin de s’occuper physiquement du parent âgé. Le rôle de la famille est donc perçu par celle-ci comme étant l’assurance du bien-être émotif de la personne, de sa surveillance dans le but d’éviter ses accidents, sa socialisation et son appui afin qu’il puisse toujours tenir son rôle dans la société (Lavoie et Guberman, 2009 : 142).

Les aidants naturels présentent aussi des attentes vis-à-vis des professionnels de soins à domicile. Or, ces attentes ne sont pas satisfaites, ce qui cause des ruptures et de conflits qui ne manquent pas d’impacter sur la qualité de la prise en charge. En effet, les proches attendent des professionnels qu’ils reconnaissent leurs expériences et leurs acquis, qu’ils soient consultés et écoutés. En d’autres termes, les aidants naturels demandent à s’impliquer de plus en plus lors des prises de décisions. En effet, les professionnels de soins tendent aussi à prendre des décisions en fonction de ce qu’ils pensent être le mieux pour le patient, sans demander l’avis des proches qui, pourtant, vont accomplir les tâches de soins et appuyer leurs parents âgés (Lavoie et Guberman, 2009 : 144).

1. Autres limites

L’infirmier pourrait être limité dans l’exercice de ses fonctions par l’augmentation des personnes âgées qu’elle prend en charge. En effet, le vieillissement de la population s’accompagne inexorablement de l’accroissement de la demande d’assistance et de prise en charge Or, cela pourrait porter préjudice à la qualité des prises en charge qu’ils vont fournir. Par ailleurs, les demandes d’assistance et de soin à domicile vont être plus élevées par rapport aux autres demandes (Ekman et al., 2012 : 133).

Il a été remarqué que l’expression de la souffrance par les personnes âgées peut se manifester à travers l’agressivité, le refus de soin ou encore, le repli sur soi. Mais ces différents comportements peuvent impacter sur celui du soignant. Parfois, l’infirmier peut ressentir aussi un malaise ou une souffrance à force de voir la souffrance de la personne âgée. Il peut aussi entrer dans une phase de refus de la situation notamment, de la déchéance de la personne prise en charge (Goursaud et Siebert, 2008 : 35).

• Le concept de prise en charge

1. La notion de prise en charge

Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) définit la prise en charge comme étant un acte dont « l’objectif à long terme serait de diminuer l’incidence des maladies, ce qui mécaniquement aboutirait à une réduction au moins relative des coûts liés à ces maladies ; l’objectif à court terme serait, … de diminuer l’incidence des conséquences liées à ces maladies ». La prise en charge peut être médico-sociale ou socio-économique. Dans le premier cas, elle se manifeste à travers des soins médicaux, l’attribution d’appareillage, l’aménagement de l’environnement, la formation thérapeutique des sujets malades, l’accompagnement, le suivi des patients souffrant de maladies chroniques. Dans le deuxième cas, la prise en charge se manifeste à travers l’aide apportée pour assurer l’insertion sociale de l’individu, le maintien de son autonomie et de sa dignité et l’aide financière[25].

La prise en charge thérapeutique quant à elle, consiste d’une part, à donner les soins aux patients qui ont besoin de ceux-ci, et d’autre part, de prendre soin aussi de ces sujets (Hartemann-Heurtier et Eschwège, 2013: 37). Mais cette démarche ne peut se faire à moins de ne considérer les caractéristiques de l’individu et de sa maladie. Ainsi, une prise en charge ne peut aucunement être la même pour des personnes différentes. Elle doit être adaptée à chaque situation et à chaque maladie. Dans la prise en charge de la douleur par exemple, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) vise à réduire la douleur. En cas de douleur sévère, le patient peut être traité à la morphine. Le traitement doit être fait le plus tôt possible, à des horaires fixes et avec une posologie adaptée. Selon l’état du patient, et le niveau de douleur, le médecin peut prescrire des antalgiques non opioïdes, des opioïdes faibles et enfin, des opioïdes forts[26].

La prise en charge sera encore différente pour une autre maladie. Dans le cas de l’asthme par exemple, la prise en charge consiste à donner une éducation thérapeutique au malade afin qu’il puisse s’adapter et adopte une hygiène de vie nécessaire pour sa santé. D’autre part, l’éducation thérapeutique va aussi lui permettre de réduire les risques encourus. Cette éducation vient compléter le traitement pharmacologique afin d’avoir un contrôle optimal de la maladie[27]. La HAS recommande dans le cadre de la prise en charge des personnes âgées, la prévention des chutes et de la dénutrition. Par ailleurs, il est aussi indispensable d’améliorer la prescription médicamenteuse. Mais cela implique une prévision des différents facteurs qui peuvent conduire à des faux diagnostics et par conséquent, à des prescriptions inadaptées à la situation du patient. Ces dernières peuvent en effet conduire soit à une prise excessive de médicaments, soit à une insuffisance de traitement, qui ne risque pas de satisfaire les besoins du patient[28].

Dans ces différents exemples que nous avons analysé, nous constatons que la prise en charge commence dès le premier contact avec le patient et se poursuite parfois jusqu’à la fin de vie ou à la fin de la maladie. Il comprend un ensemble de soins médicamenteux et non médicamenteux, et des relations de soins basées sur la communication entre le patient et le soignant, mais également, entre les soignants et d’autres intervenants aussi qui peuvent améliorer la prise en charge. Dans ce cadre, nous pourrions dire que la prise en charge constitue un ensemble de démarches de soins faisant intervenir des médicaments ou non, destinés à guérir, sinon à atténuer les impacts négatifs de la douleur et de la maladie prise en charge. La prise en charge commence dès le premier contact avec le patient et se termine avec le dernier moment passé avec lui.

2. Les différentes démarches de prises en charge

La prise en charge des personnes âgées est une démarche centrée sur la personne et promouvoir son autonomie. La conception d’une démarche de prise en charge des personnes âgées devrait tenir compte de certains paramètres sociaux et culturels. Ainsi, la personne âgée devrait prendre part dans la conception de sa propre démarche de prise en charge (Tolson et al., 2011 : 185).

Pour les personnes âgées fragiles, la Haute Autorité de la Santé (HAS) en 2013[29] a défini quatre principales démarches pour réduire la perte d’autonomie :

• Initiation et lancement de l’évaluation : Ceci est la première démarche faite par le médecin, mais l’infirmier peut aussi l’aider dans cette tâche. Après évaluation, les professionnels de santé peuvent orienter leurs patients vers d’autres spécialistes ou des acteurs sociaux qui peuvent les aider.
• Synthèse de l’évaluation : Elle consiste à vérifier si toutes les dimensions de la prise en charge ont été considérées. Par la suite, cette synthèse sera partagée entre les différents professionnels de santé afin de pouvoir tirer les conclusions concernant les soins à lui allouer. Au cas où l’évaluation laisse apparaître des anomalies ou des contradictions, alors il est nécessaire de faire une deuxième évaluation de la situation par un gériatre.
• Etablissement de démarche de prévention : Il comprend la hiérarchisation des problèmes à résoudre et la projection de risques pouvant être encourus par le patient. Les aidants naturels de celui-ci pourraient aussi intervenir pour améliorer la prise en charge. Leurs propos seront alors pris en compte. En cas de détection de risques majeurs de chutes, le patient peut bénéficier d’un programme d’activité physique. Outre ces propositions, l’équipe soignante peut également entamer un programme d’éducation thérapeutique destinée à aider les personnes à s’alimenter.
• Faire un Plan Personnalisé de Santé (PPS) et un suivi de sa réalisation : Le suivi suppose que les préconisations et les dates de suivi sont déterminées. Les mises en œuvre et l’évolution de la situation sont observées[30].

Partie 2.  Analyse empirique

1. Méthodologie
2. Entretien semi-directif
3. Principe de la méthode

Dans le cadre de notre étude, nous avons adopté une méthode qualitative consistant à faire des entretiens semi-directifs auprès des personnes ressources et de compléter les données par une méthode quantitative basée sur une enquête directive. Dans cette démarche nous avons établi deux questionnaires que nous avons partagés à nos répondants.

• La méthode de l’entretien semi-directif

L’entretien semi-directif est une démarche qualitative permettant de collecter des données qualitatives provenant de personnes ressources. Contrairement à l’entretien directif dans lequel, le chercheur pose des questions bien précises, l’interviewer se base sur une grille d’entretien dans le cadre de l’entretien semi-directif. Les questions sont ouvertes et ne sont pas posées dans un ordre chronologique bien précis. Par conséquent, ses interventions se font en fonction de la situation et de l’environnement de l’entretien. Elles sont imprévisibles. Pour collecter les données, l’interviewer retient uniquement quelques questions focales et les principaux thèmes de sa recherche, lui servant de points de repères. De même, les réponses du répondant ne sont pas prévues. Il peut s’exprimer librement, mais dans ce cas, le rôle de l’interviewer consiste surtout à recentrer la discussion sur le thème d’intérêt (De Ketele et Roegiers, 2009 : 146).

L’entretien semi-directif est une forme intermédiaire entre l’entretien directif et l’entretien libre. Mais pour mieux saisir les caractéristiques de l’entretien semi-directif par rapport aux deux autres méthodes, leurs caractéristiques respectives sont représentés dans le tableau suivant :

Tableau 6 : Synthèse des caractéristiques des différents types d’entretiens (source : De Ketele et Roegiers, 2009 : 146)

Entretien dirigé	Entretien semi-dirigé	Entretien libre
Discours non continu, qui suit l’ordre des questions posées	Discours « par paquets », dont l’ordre peut être plus ou moins bien déterminé selon la réactivité de l’interviewé	Discours continu
Questions préparées à l’avance et posées dans un ordre bien précis Information partielle et raccourcie	Quelques points de repère (passages obligés) pour l’interviewer Information de bonne qualité, orientée vers le but poursuivi	Aucune question préparée à l’avance Information de très bonne qualité, mais pas nécessairement pertinente
Information recueillir rapidement ou très rapidement	Informations recueillie dans un laps de temps raisonnable	Durée de recueil d’informations non prévisible
Inférence assez faible	Inférence modérée	Inférence exclusivement fonction du mode de recueil

 

• La collecte de données par le questionnaire d’enquête

Le questionnaire d’enquête est un outil permettant de recueillir des informations concernant un thème précis auprès d’un échantillon cible. Cet outil est utilisé après avoir identifié un problème au niveau d’une population. Il convient alors de collecter et d’analyser des données quantitatives permettant de tirer des conclusions générales. L’enquête par questionnaire est utilisée par exemple lors de l’étude de marché ou dans le cadre de l’identification des besoins d’une population d’étudiants, etc. Il est aussi conseillé dans le cadre de problèmes complexes où différents facteurs interviennent. C’est la raison qui pousse les soignants par exemple à distribuer des questionnaires pour discerner les différents facteurs de propagation de maladies, l’étude des différents facteurs qui interagissent dans la fragilisation des personnes âgées, etc. (De Ketele et Roegiers, 2009 : 26).

La qualité du questionnaire conditionne la qualité et la fiabilité des résultats obtenus. Ainsi, il doit être bien établi. Sa construction passe par la formulation d’objectifs bien précis suivie de l’identification des variables à analyser. Les objectifs mènent à la formulation d’hypothèses. C’est à partir de ces dernières que le chercheur formule ses questions afin que celles-ci soient bien pertinentes et que les résultats arrivent à satisfaire les attentes (De Ketele et Roegiers, 2009 : 27). Sa construction constitue donc une étape majeure dans la fiabilité des données acquises.

Le cas le plus fréquemment rencontré lors de la construction du questionnaire est le commencement par des questions globales et moins personnelles et de terminer par des questions qui concernent l’identité du répondant, comme le montre la figure suivante :

Figure 2 : Structure générale du questionnaire (source : http://www.cterrier.com/plateformedemo/fiches-pdf/3-sphinx/f-sphinx-m2.pdf)

A partir des objectifs définis par le chercheur dès le début de son travail, il formule des questions lui permettant d’avoir les données qu’il cherche. Pour ce faire, il utiliser des termes simples et pose des questions neutres. Le questionnaire peut être distribué en face-à-face, par téléphone, par voie postale ou par Internet[31].

1. Avantages

• La méthode de l’entretien semi-directif

La méthode de l’entretien semi-directif permet d’avoir une meilleure compréhension des représentations de la personne ressource par rapport à un entretien directif. En permettant au répondant de s’exprimer librement, le chercheur peut analyser les différentes perceptions de la personne détentrice d’informations. Outre à cela, l’entretien semi-directif ne demande pas beaucoup de temps ni d’investissements financiers (De Ketele et Roegiers, 2009 : 146).

L’entretien semi-directif est le plus approprié pour vérifier des faits, pour connaître les points de vue, les perceptions, les propositions et les réactions des personnes ressources. Ainsi, cette méthode qualitative est importante dans le cadre de l’évaluation. Les informations concernant le thème de recherche sont approfondies. De même, le chercheur peut aussi apercevoir au fil de sa discussion, le comportement des répondants et en déduire des informations intéressantes[32].

Il a été rapporté que l’entretien semi-directif est le plus adapté dans le domaine de la santé. Il a été utilisé dans de nombreux cas pour décrire les comportements des malades. Cependant, cette méthode peut également être utilisé dans d’autres champs de recherche comme la sociologie, l’anthropologie, les soins infirmiers, le management, le travail social. L’engouement des chercheurs pour cette approche méthodologique vient du fait qu’il permet d’approfondir les connaissances de la personne ressource concernant le sujet d’étude.

L’entretien semi-directif donne de nombreuses informations sur le thème de recherche et permet de ce fait, de comprendre les faits, les phénomènes, les comportements étudiés. Les informations constituent dans la plupart des cas, des descriptions des faits et invite le chercheur à faire une révision de ses acquis avant l’entretien. C’est ainsi qu’il s’avère parfois indispensable de reformuler les questions à poser[33].

• La méthode du questionnaire

En mettant en place une suite de questions standardisées, le questionnaire permet au chercheur de recueillir des données auprès d’un nombre conséquent de répondants. Il est facile de distribuer les questionnaires surtout à l’heure actuelle où la nouvelle technologie de l’information et de la communication facilite la diffusion et la discussion sans frontière de temps ou d’espace. Le questionnaire permet alors un travail à grande échelle à temps réduit. En effet, le plus souvent, les questionnaires sont plus faciles à répondre par rapport aux questions ouvertes posées dans le cadre de l’entretien libre ou semi-directif.

Etant donné que les questions soient standardisées, les réponses obtenues ne sont pas biaisées par la personnalité de l’interviewer ni  des relations entre le chercheur et le répondant. En plus, celui-ci peut adapter le rythme de la réponse qu’il donne. Certains peuvent répondre calmement, d’autres vont essayer d’y répondre plus rapidement[34].

1. Inconvénients

• La méthode de l’entretien semi-directif

Mais l’entretien semi-directif comporte aussi des limites. En effet, bien qu’il permette d’avoir de nombreuses informations concernant un thème donné, il a été constaté que la taille de l’échantillon est relativement faible. Or, cela ne permet pas de généraliser les résultats tirés de ce type d’entretien. D’autre part, c’est une technique de collecte de données qui demande une certaine compétence afin de pouvoir conduire, tenir et interpréter les résultats provenant des entretiens. Durant la discussion en effet, comme les questions sont libres et que le répondant peut s’exprimer aussi librement, il est très probable que le répondant tende à répondre de côté. Ainsi, il appartient au chercheur de relancer la discussion, et de s’assurer de la compréhension de ce que l’autre veut dire en reformulant ou en soulignant les points importants de son discours.

Enfin, la qualité des informations qui seront exploitées dans le cadre de l’entretien semi-directif dépend directement de la qualité et des connaissances de la personne ressource. Parfois, ces dernières connaissent la vérité mais ne veulent pas s’affirmer tandis que d’autres ont la volonté de répondre, mais ne disposent pas de toutes les ressources intellectuelles lui permettant de répondre aux questions posées. Dans l’un ou dans l’autre cas, le résultat sera inexploitable. Ainsi, le choix de l’informateur s’avère crucial pour la réussite de l’entretien semi-directif[35]. Il faut noter aussi que les réponses apportées par l’informateur peuvent varier en fonction de leurs situations sociales et des relations qu’ils entretiennent avec l’interviewer. L’empathie peut être un facteur de modification des propos tenus par le répondant. Dans cette optique, le chercheur doit toujours tenir une bonne distance par rapport à son informateur.

Cette méthode qualitative ne permet pas d’avoir des informations très précises, mais plutôt globales et descriptives. En ce sens, si elle peut décrire les manifestations d’un fait, le comportement et le point de vue du répondant, elle ne permet pas au chercheur d’expliquer les faits.  Outre à cela, les propos tenus par les répondants peuvent dans certains cas exiger que le chercheur revienne sur certaines étapes ou démarche de sa recherche afin de mieux cerner tel ou tel fait[36].

• Le questionnaire

Le questionnaire peut tenter le chercheur à penser que les réponses qu’il obtient révèlent une vérité imminente. Or, ce n’est pas toujours le cas surtout lorsque l’échantillon est de petite taille ou non représentatif (De Ketele et Roegiers, 2009 : 26).

Il a été constaté que dans la plupart des cas, le questionnaire comprend des réponses déjà formulées que le répondant coche en fonction de ce qu’il pense. Mais avec de telles démarches, le chercheur ne peut pas faire des relances ou reformuler ses questions. De même, le répondant se trouve aussi limité dans ses propos. Par conséquent, il n’est plus possible de compléter les informations en formulant de nouvelles questions dans le cadre d’une enquête par questionnaire. En plus, le chercheur ne peut pas connaître véritablement l’identité du répondant comme ce qui se passe dans le cadre d’un entretien semi-directif[37].

1. Rappel des objectifs et justification du choix de la méthode

Notre étude a pour objectif de déterminer les limites du rôle propre de l’infirmier dans le cas de la prise en charge des personnes âgées à domicile et plus particulièrement en ce qui concerne leurs besoins. Dans cette optique, il nous semble que la perception de l’infirmier joue un rôle important dans sa capacité à répondre aux besoins de ses patients. Ainsi, nous pensons qu’une mauvaise interprétation de la notion de besoins pourrait affecter la qualité du travail de l’infirmier envers la personne âgée à domicile. C’est la raison qui nous a poussé à entreprendre des entretiens semi-directifs destinés à comprendre les ressentis des infirmiers lorsqu’ils se trouvent face aux personnes âgées et à leurs familles, les difficultés qu’ils rencontrent etc.

Mais comme l’entretien semi-directif ne permet pas d’avoir des données quantitatives, ni  de poser des questions à un nombre plus conséquent d’individus, nous avons adopté la démarche quantitative par le recours au questionnaire. A travers cette méthode, nous visons à déterminer si la majorité des infirmiers sont aptes à comprendre et à définir la notion de besoins et les différents soins qui doivent être apportés aux patients. Dans ce cadre, le questionnaire nous semble l’outil le plus important pour recueillir ces données[38].

2. Mise en œuvre des entretiens
3. Présentation de l’échantillon étudié

Les études ont été menées auprès de 54 infirmiers libéraux. Le but de mener des enquêtes auprès de cet échantillon est de connaître leurs perceptions et leurs points de vue en ce qui concerne leurs rôles propres.

1. Réalisation des enquêtes

Les enquêtes auprès des infirmiers libéraux ont été faites grâce à la distribution de questionnaires auprès des répondants. Le premier questionnaire visait à déterminer les différentes perceptions des infirmiers concernant le concept de « rôle propre ». 22 termes associés aux besoins des patients ont été présentés dans le questionnaire. Pour chaque terme, le répondant est amené à déterminer si le terme est proche ou éloigné de ce qu’il conçoit comme étant son rôle propre. A l’issue de cet exercice, il est possible de faire une évaluation de la conception du rôle propre par les infirmiers libéraux. Les termes présentés sont les suivants : attente, demande, désir, détresse, envie, frustration, impériosité, insatisfaction, intention, manque, nécessité, perte, plainte, plaisir, préférence, réponse, sensation, souhait, souffrance, tendance, utilité, volonté.

A l’issue de cette première démarche, nous avons aussi réalisé une étude de consensus en intégrant à l’intérieur d’un texte tous les termes associés à la notion de rôle propre infirmier. Le texte proposé était focalisé sur le besoin de boire. Les termes associés ont été soulignés. Le répondant est donc amené à lire dans un premier temps et par la suite, de donner son degré d’accord avec le contenu du texte. Le lecteur coche le pourcentage qu’il lui semble le plus approprié.

La troisième étude consistait à mener une enquête semi-directive auprès des infirmiers libéraux. L’objectif de cet entretien est de déterminer les différents lieux et les moments où se passent les demandes particulières de la part des patients ou de leurs aidants. Par la suite, la signification de ces différents lieux pour l’infirmier et pour le patient et ses aidants a été analysée au même titre que les besoins des patients.

1. Résultats

Evaluation des termes associés à la notion de besoin par les infirmiers libéraux

Tableau 7 : Evaluation entre la distance entre les termes cités et la notion de besoin (n=54)

Rôle propre termes	De ce rôle, le terme en est : proche à à à à à à à à à à à à à à à éloigné
Besoin	X
Attente	14                                       40
Demande	50                                       04
Désir	16                                       27                                            11
Détresse	48                                       06
Envie	17                                      28                                             09
Frustration	37                                       15                                            02
Impériosité	50                                        04
Insatisfaction	54
Intention	10                                       31                                            13
Manque	50                                       04
Nécessité	54
Perte	47                                       07
Plainte	54
Plaisir	10                                      44
Préférence	49                                             05
Réponse	54
Sensation	50                                      04
Souhait	54
Souffrance	54
Tendance	04                                      02                                              48
Utilité	54
Volonté	06                                     27                                               21

 

Ce tableau nous montre qu’à l’unanimité, le  besoin est proche des termes suivants : insatisfaction, nécessité, plainte, réponse, souhait, souffrance et utilité. Pour 92,60% (50 répondants sur 54) des répondants, le besoin est très proche de la demande, de l’impériosité, du manque et de la sensation. Pour 88,89%  (48 sur 54) des répondants, le besoin peut être associé à la détresse. 88,89% des répondants aussi estiment que le besoin est une notion éloigné du terme tendance. Entre 75% et 90% des répondants (entre 40 et 49 répondants sur 54) trouvent que la notion de besoin n’est ni éloigné ni proche des termes : attente, plaisir et préférence.

L’analyse des résultats montrent que dans la plupart des cas, le besoin est associé à des termes ayant des connotations négatives comme le montre le tableau suivant :

Tableau 8 : Occurrence des différentes catégories de termes associées à la notion de besoin

Termes mentionnées	Nombre d’occurrences
Termes associées à connotation négative proches de la notion de besoin
Détresse	48
Frustration	37
Impériosité	50
Insatisfaction	54
Manque	50
Perte	47
Plainte	54
Souffrance	54
Total	394
Termes associées marquant un souhait proches de la notion de besoin
Attente	14
Demande	50
Désir	16
Envie	17
Intention	10
Nécessité	54
Souhait	54
Utilité	54
Total	323
Termes associées à connotative positive proches de la notion de besoin
Plaisir	10
Préférence	0
Réponse	54
Sensation	50
Tendance	04
Volonté	06
Total	124

Nous pouvons constater à partir de ce tableau que le terme besoin a dans 394 de cas, un sens négatif marqué par l’insatisfaction ou le manque pouvant conduire à des frustrations ou à la souffrance de la personne exprimant des besoins particuliers. Mais dans 323 cas également, le terme besoin marque aussi un souhait, ce que le patient attend des infirmiers libéraux et de leurs équipes. Dans 124 cas seulement, le besoin a une connotation positive.

La phrase de consensus

49 réponses ont été reçues. Un des répondants estime que les termes proposés étaient interchangeables et n’impactent pas significativement sur le sens du texte. Les réponses sont résumées dans le tableau suivant :

Tableau 9 : Degré d’accord du lecteur avec le contenu du texte

Degré d’accord	Nombre de répondants pour chaque degré
0%	0
5%	0
10%	0
20%	0
25%	0
30%	0
35%	0
40%	0
45%	0
50%	1
55%	0
60%	0
65%	0
70%	0
75%	1
80%	1
90%	3
95%	35
100%	8

 

Ce tableau montre que la grande majorité des répondants (71,42%) sont d’accord à 95% avec le contenu du texte.

Analyse du contenu

• Les moments pendant lesquels, les demandes sont les plus importantes

Les répondants ont mentionné que le moment d’arrivée et le moment de départ, constituaient les moments cruciaux pendant la prise en charge. Cependant, dans 80% des cas, le moment de départ s’avère beaucoup plus important par rapport au moment d’arrivée. Peu importe la durée du temps alloué aux salutations et à l’accueil, ces moments restent toujours des moments très intenses. En effet, c’est pendant ces moments que les rapports établis entre le demandeur constitué par le patient ou son aidant et le soignant sont les plus importants. Il a été remarqué qu’au moment de départ, le rapport qui s’établit est principalement de personne à personne que de soignant à aidant/patient. C’est l’humanitude qui est mise en valeur. Dans ce cas, c’est l’homme dans sa spécificité qui est considéré.

• Les lieux de demande

L’endroit qui se trouve derrière la porte d’entrée est le lieu crucial dans les relations entre le soignant et l’aidant/patient. Cet endroit est représenté par le hall ou le petit couloir. Du point de vue symbolique, ces lieux constituent à la fois le lieu d’accès et le lieu de séparation pendant la mort ou la naissance. Sa signification est d’autant plus importante que c’est le premier endroit d’arrêt pendant la premier jour de prise en charge du patient. L’accueillant poursuit souvent avec la phrase ; « Je vous montre le chemin » ou « Il faut que je vous montre, c’est un peu compliqué ».

Pour les répondants, l’endroit juste derrière la porte d’entrée constitue l’entrée d’une labyrinthe. Le chemin qui mène au patient est balisé. Il présente des endroits, des chambres interdites. Les proches par conséquent, accompagnent toujours l’infirmière quand elle part, comme si elle pouvait se perdre. D’autre part, cette labyrinthe constitue aussi le lieu de prise de décision. C’est à ce niveau que se fait la délibération et la décision devant telle ou telle demande du patient. Mais le labyrinthe n’est pas seulement un lieu, mais aussi l’ensemble de lois, de règles, de codes, de possibilités et de compétences de l’infirmier. A cela s’ajoute le labyrinthe de réactions de la part des demandeurs en cas de refus. Ces réactions sont principalement imprévisibles pour l’infirmier.

• Les besoins des patients et/ou de leurs aidants

Les patients et leurs aidants se montraient attentifs aux gestes effectués pendant les soins. L’intérêt qu’ils portent à ces gestes sont manifestés par les questions qu’ils posent à l’infirmier pendant le soin. Les demandeurs n’expriment leurs besoins qu’au moment de l’arrivée ou du départ en général. Les besoins exprimés sont en rapport avec le contexte de soin. Les besoins exprimés portent principalement sur les conséquences du soin que la vie privée du patient et de ses proches, sur l’évolution de son état de santé et sur le pronostic concernant sa maladie. La proximité physique constitue un des besoins les plus fréquemment exprimés par les patients. Néanmoins, pour l’infirmier libéral, cette proximité reste cordiale et courtoise.

• Discussion

Le terme « besoin » a une connotation négative. Les perceptions des infirmiers libéraux ayant répondu aux questions corroborent les définitions avancées par différents auteurs selon lesquelles, le besoin  se manifeste lorsqu’il y a un manque qui n’a pas été comblé et qui cause de la souffrance chez l’individu. Il s’agit également d’une demande qui n’a pas été satisfaite (Scaon, 2009 ; Larousse). Nous pouvons donc en déduire que les besoins sont bien détectés par les infirmiers libéraux. De ce fait, nous pensons qu’ils sont aussi conscients des besoins qu’ils doivent satisfaire chez les patients dans le cadre de leurs rôles propres. Or, cela a été rapporté comme étant un des facteurs permettant d’améliorer la qualité des soins offerts aux patients. Selon le HSCP, la réponse aux besoins implicites et explicites des patients constitue un facteur de qualité des soins. Mais dans ce cadre, il ne s’agit pas uniquement de considérer les besoins déterminés par les observations et les analyses des infirmiers, mais de tenir en compte également, des besoins perçus par les patients[39].

Lors des entretiens avec les répondants, nous avons pu constater que les relations entre le soignant et le soigné sont plus forts lors de l’arrivée mais surtout, au moment du départ. Les demandes des patients se font juste derrière la porte d’entrée, un espace qui est un lieu de naissance et d’entrée dans le cercle intime de la famille, des proches du patient. Dans cette optique, il nous semble nécessaire dans le cadre de la prise en charge des patients âgés et de leurs proches, de faire attention aux différents gestes et comportements à adopter lors de l’arrivée et du départ. Nous connaissons actuellement, que ce sont les deux périodes les plus cruciales et qu’à ces moments, les sujets se trouvent juste derrière la porte, il nous paraît donc plus avantageux de renforcer les liens et les rapports avec les patients pendant ces moments de vulnérabilité.

L’amélioration de la prise en charge pourrait se faire à travers les règles de politesse et le respect envers le patient et ses proches. Le domicile implique en effet, une intimité entre les différents habitants. Ainsi, si le sujet ouvre la porte à l’infirmier et le laisse s’introduire à l’intérieur de la maison, il existe déjà une marque d’acceptation de l’infirmier comme étant « un proche », une personne vivant à l’intérieur de la maison et qui, de fait, au fil du temps, va être considérée comme étant partie intégrante de la famille. Cela pourrait renforcer les relations de confiance entre le patient et le soignant. Or, la confiance du soigné en la compétence et la bonne foi de son soignant constitue un des besoins primordiaux des personnes âgées.

Conclusion

A l’issue de cette étude, nous pouvons conclure que des améliorations doivent encore être faites dans le domaine de la prise en charge du patient et de sa famille. Les infirmiers libéraux se trouvent confrontés à deux enjeux majeurs : assurer des soins de bonne qualité envers les patients et donner aussi leur appui aux familles des personnes âgées. Le maintien à domicile est beaucoup plus difficile par rapport à l’entrée de la personne âgée dans une institution dédiée à la prise en charge des patients. Cela vient du fait que les infirmiers ne peuvent pas être toujours présents pour satisfaire les besoins des demandeurs. Dans cette optique, le partenariat entre infirmier et aidant naturel constitué par le conjoint et les enfants adultes de la personne âgée. Or, il a été remarqué que la prise en charge des parents âgés se fait au détriment de la vie familiale et professionnelle des patients âgés. Les contraintes sont d’autant plus fortes lorsque le degré de dépendance s’élève. Dans ce cas, la famille se trouve dans l’obligeance de demander l’intégration de leurs proches dans des établissements.

Nos études ont également permis de connaître que les relations entre le patient et le soignant, entre le soignant et l’aidant naturel constitue l’un des besoins majeurs de la personne âgée. Certes, le soignant administre des soins médicamenteux au soigné, mais il a été observé que ceux-ci ne parviennent pas à donner des résultats lorsque la communication entre le patient et l’infirmier n’est pas bien établi. Le domicile est un lieu plus convivial, permettant de faire des échanges plus faciles et plus détendus par rapport à l’hostilité des maisons de retraites ou d’autres établissements. Le patient compare les services rendus par les intervenants et attend beaucoup de la part des soignants.

Notre enquête a permis de constater que les demandes ne sont pas toujours formulées à longueur de la journée. Il existe des moments et des lieux sensibles où le patient s’exprime « à cœur ouvert » et peut être plus ouvertement sur ce qu’il ressent, ce qu’il attend et ses impressions. Dans ce cadre, l’infirmier pourrait optimiser les relations et les échanges lors de son arrivée et au moment de son départ, de manière à trouver à travers les dires du patient et/ou de ses aidants naturels, leurs attentes, leurs exigences. C’est à ce moment donc que l’attention de l’infirmier doit être le plus élevé afin de pouvoir répondre aux besoins de l’autre d’être écouté et surtout d’être compris.

Notre contribution a permis d’évaluer les connaissances et les perceptions des infirmiers libéraux en ce qui concerne la notion de besoins. D’autre part, elle permet également de jauger les impressions des infirmiers libéraux lorsqu’ils se déplacent aux domiciles de leurs patients afin de les soigner, de les aider. Ainsi, cette étude apporte des éléments permettant de mieux comprendre les infirmiers libéraux afin de pouvoir les aider aussi puisque leurs tâches est lourde dans la mesure où ils assurent des travaux physiques mais également mentaux et moraux.

Néanmoins, nous avons pu observer des limites de notre étude. En premier lieu, elle parle des besoins tels qu’ils sont perçus par les infirmiers. Or, la qualité de soin ne peut être améliorée à moins que les infirmiers satisfassent les besoins qu’ils perçoivent et que ceux-ci soient en adéquation avec les besoins perçus par les patients. Dans la plupart des cas, les patients ne sont pas conscients de leurs besoins physiologiques, mais demandent par contre, la satisfaction de leurs besoins d’appartenance, ce qui implique la compréhension et la relation soignant-soigné.

Outre à cela, nous avons évalué les différentes perceptions des infirmiers en nous basant sur leurs connaissances des termes associés. Mais ces données à notre avis, devraient encore être couplées aux données quantitatives concernant la satisfaction des besoins des patients. Or, nous n’avons pas pu réaliser cette étude. Ainsi, cette première recherche a ouvert la voie à une autre étude dans laquelle, nous essayerons de répondre à la question suivante : les besoins détectés chez le patient par les infirmiers sont-ils les mêmes que ceux perçus par les demandeurs ? Sont-ils satisfaits des soins qui leurs sont offerts ?

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[1] Structure et vieillissement de la population, http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Population_structure_and_ageing/fr consulté le 2 mai 2016.

[2] NOTHIAS Jean-Luc, 2014, Vieillissement et dépendance : 2 français sur 3 se sentent concernés, http://sante.lefigaro.fr/actualite/2014/07/04/22570-vieillissement-dependance-2-francais-sur-3-se-sentent-concernes consulté le 2 mai 2016.

[3] La loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement, http://www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr/actualites/la-loi-relative-ladaptation-de-la-societe-au-vieillissement consulté le 2 mai 2016

[4] http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/besoin/8907

[5] HAUGAN Gørill, INNSTRAND Siw and MOKSNES Unni, 2013, « The effect of nurse – patient interaction on anxiety and depression in cognitively intact nursing home patients”, Journal of Clinical Nursing, doi: 10.1111/jocn.12072, p. 1, https://www.researchgate.net/publication/235893425_The_effect_of_nurse-patient_interaction_on_anxiety_and_depression_in_cognitively_intact_nursing_home_patients consulté le 25 mars 2016

[6] HAUGAN Gørill, INNSTRAND Siw and MOKSNES Unni, 2013, « The effect of nurse – patient interaction on anxiety and depression in cognitively intact nursing home patients”, Journal of Clinical Nursing, doi: 10.1111/jocn.12072, p. 2, https://www.researchgate.net/publication/235893425_The_effect_of_nurse-patient_interaction_on_anxiety_and_depression_in_cognitively_intact_nursing_home_patients consulté le 25 mars 2016

[7] BADEY – RODRIGUEZ Claudine, 2008, « Familles et professionnels en gérontologie : quelles difficultés ? Quelle place pour chacun ? »  Recherche en soins infirmiers, vol 3, n°94, http://www.cairn.info/revue-recherche-en-soins-infirmiers-2008-3-page-70.htm consulté le 8 avril 2016.

[8] BERENGERE Davin, PARAPONARIS Alain et VERGER Pierre, 2009, « Entre famille et marché : déterminants et coûts monétaires de l’aide formelle et informelle reçue par les personnes âgées en domicile ordinaire », Management & Avenir, vol.6, n°26, pp. 190 – 204, http://www.cairn.info/resume.php?ID_ARTICLE=MAV_026_0190,  consulté le 25 mars 2016

[9] HAUGAN Gørill, INNSTRAND Siw and MOKSNES Unni, 2013, « The effect of nurse – patient interaction on anxiety and depression in cognitively intact nursing home patients”, Journal of Clinical Nursing, doi: 10.1111/jocn.12072, p. 2, https://www.researchgate.net/publication/235893425_The_effect_of_nurse-patient_interaction_on_anxiety_and_depression_in_cognitively_intact_nursing_home_patients consulté le 25 mars 2016

 

[10] RAINFRAY M., Gériatrie et patients âgés, disponible sur http://www.edimark.fr/Front/frontpost/getfiles/14061.pdf consulté le 28 avril 2016

[11] THOMASSO Marie-Christine, 2011, Les soins infirmiers à domicile, disponible sur http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/maisons-retraite/articles/soins-infirmiers-domicile.htm consulté le 28 avril 2016.

[12] Ordre National des Infirmiers, 2011, La prise en charge infirmière de la vulnérabilité chez les personnes âgées : un rôle essentiel de soins, d’accompagnement et de coordination dans tous les lieux de vie, disponible sur http://www.ordre-infirmiers.fr/assets/files/000/positions/position_dependance.pdf, consulté le 29 avril 2016.

[13] En résumé. Quelles sont les conditions d’une fin de vie à domicile ? http://www.soin-palliatif.org/actualites/resume-quelles-sont-conditions, consulté le 30 avril 2016

[14] LHEUREUX Florent, « Représentations professionnelles, satisfaction au travail et choix de carrière des personnels infirmiers : le rôle des valeurs d’autonomie », PTO, vol.16 , n°4, Numéro spécial : Hôpital, soins, management, consulté le 16 avril 2016

[15] Code de la santé publique, https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?idArticle=LEGIARTI000006913888&idSectionTA=LEGISCTA000006190610&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20160416, consulté le 16 avril 2016.

[16] Code de la santé publique, https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?idArticle=LEGIARTI000006913888&idSectionTA=LEGISCTA000006190610&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20160416, consulté le 16 avril 2016.

[17] Code de la Santé publique, article R4311-3, https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006913890&dateTexte=&categorieLien=cid, consulté le 16 avril 2016.

[18] Syndicat National des Professionnels Infirmiers. Textes juridiques : Règles et actes professionnels (dit décret de compétence), http://www.syndicat-infirmier.com/Regles-et-actes-professionnels-dit.html consulté le 22 avril 2016

[19] Syndicat National des Professionnels Infirmiers. Textes juridiques : Règles et actes professionnels (dit décret de compétence), http://www.syndicat-infirmier.com/Regles-et-actes-professionnels-dit.html consulté le 22 avril 2016

 

[20] BOUCHER Josée et BORDES Stéphanie, « Hiérarchisation des soins : expérience d’un changement planifié au soutien à domicile », https://www.oiiq.org/sites/default/files/uploads/pdf/l_ordre/ordres_regionaux/ORIILL/2012/oriill_hierarchisation_des_soins_2012.pdf, consulté le 1 mai 2016.

[21] Le dossier de soins : contenu, utilisation, évaluation. 2012, http://www.iledefrance.paps.sante.fr/fileadmin/ILE-DE-FRANCE/PAPS/Vie_professionnelle/APPP/Dossier_de_soins_version_Def.pdf consulté le 1 mai 2016

[22] HUGONOT – DIENER Laurence, Mini-Mental-Status de Folstein (MMS) version GRECO consensuelle, http://pedro.weiss.free.fr/telechargement/3emeANNEE/fichiers-IFSI/MlleBoyaud_150509-11h/MiniMentalStatus-Folstein.pdf consulté le 29 avril 2016.

[23] HAUGAN Gørill, INNSTRAND Siw and MOKSNES Unni, 2013, « The effect of nurse – patient interaction on anxiety and depression in cognitively intact nursing home patients”, Journal of Clinical Nursing, doi: 10.1111/jocn.12072, p. 2, https://www.researchgate.net/publication/235893425_The_effect_of_nurse-patient_interaction_on_anxiety_and_depression_in_cognitively_intact_nursing_home_patients consulté le 25 mars 2016

 

[24] ESMAN S., NIMIS J. & MOLINIER P., 2009, « Problématiques éthiques liées à une organisation inadéquate du care entre infirmières et aides-soignantes dans un service de gériatrie », Ethiques & santé, vol. 6, n°1, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1765462909000038 consulté le 25 mars 2016.

[25] Rapport du Haut Conseil de la Santé Publique, 2009, La prise en charge et la protection sociale des personnes atteintes de maladie chronique, http://www.hcsp.fr/explore.cgi/hcspr20091112_prisprotchronique.pdf. Consulté le 1 mai 2016

[26] Les principes de la prise en charge, http://www.arcagy.org/infocancer/traitement-du-cancer/prise-en-charge-de-la-douleur/les-principes-de-la-prise-en-charge.html consulté le 1 mai 2016.

[27] « Principes généraux de la prise en charge de l’asthme », Revue des maladies respiratoires, vol. 19, n°2, http://www.em-consulte.com/rmr/article/151360 consulté le 1 mai 2016.

[28] Haute Autorité de Santé, 2009,  « plan « bien vieillir » : Améliorer la prise en charge des personnes âgées », La lettre d’information de la Haute Autorité de Santé, n° 15, http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-01/lettre_has_15.pdf consulté le 1 mai 2016.

[29] HAS, 2013, Comment prendre en charge les personnes âgées fragiles en ambulatoire ? http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-01/fps_prise_en_charge_paf_ambulatoire.pdf consulté le 1 mai 2016

[30] HAS, 2013, Comment prendre en charge les personnes âgées fragiles en ambulatoire ? http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-01/fps_prise_en_charge_paf_ambulatoire.pdf consulté le 1 mai 2016

 

[31] Méthodologie d’élaboration d’un questionnaire, http://www.cterrier.com/plateformedemo/fiches-pdf/3-sphinx/f-sphinx-m2.pdf, consulté le 2 mai 2016.

[32] Réaliser un entretien semi-directif, https://eureval.files.wordpress.com/2014/12/ft_entretien.pdf consulté le 1 mai 2016

[33][33] IMBERT Geneviève, 2010, « L’entretien semi-directif : à la frontière de la santé publique et de l’anthropologie », Recherche en soins infirmiers, vol. 3, n° 102,  http://www.cairn.info/revue-recherche-en-soins-infirmiers-2010-3-page-23.htm consulté le 2 avril 2016.

[34] Questionnaire, http://www.esen.education.fr/conseils/recueil-de-donnees/operations/construction-des-outils-de-recueil/questionnaire/ consulté le 2 mai 2016.

[35] Réaliser un entretien semi-directif, https://eureval.files.wordpress.com/2014/12/ft_entretien.pdf consulté le 1 mai 2016

[36] IMBERT Geneviève, 2010, « L’entretien semi-directif : à la frontière de la santé publique et de l’anthropologie », Recherche en soins infirmiers, vol. 3, n° 102,  http://www.cairn.info/revue-recherche-en-soins-infirmiers-2010-3-page-23.htm consulté le 2 avril 2016.

[37] Questionnaire, http://www.esen.education.fr/conseils/recueil-de-donnees/operations/construction-des-outils-de-recueil/questionnaire/ consulté le 2 mai 2016.

 

[38] Questionnaire, http://www.esen.education.fr/conseils/recueil-de-donnees/operations/construction-des-outils-de-recueil/questionnaire/ consulté le 2 mai 2016.

 

[39] HURLIMANN Claire, 2001, « Approche conceptuelle de la qualité des soins », adsp, n°35, http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=ad352328.pdf. Consulté le 2 mai 2016.