L’évaluation des Thérapies Cognitives et Comportementales de l’insomnie : revue de la littérature

1. Introduction

L’insomnie est décrite comme une maladie à part entière depuis une vingtaine d’années et constitue  le trouble du sommeil le plus répandu dans les pays industrialisés [1], [2]. L’insomnie se définit en tant que trouble portant sur l’initiation, le maintien ou la qualité du sommeil et ayant des répercussions sur le fonctionnement de l’individu concerné durant la journée et ce, malgré un contexte adéquat pour le sommeil de nuit [3].  Durant de nombreuses années, la pharmacothérapie était le seul traitement disponible pour la prise en charge des insomnies. Puis à partir des années 50, la possibilité de compléter ou de remplacer cette option par des thérapies psychologiques s’est développée, au point de s’installer définitivement au niveau des prescriptions de prise en charge de l’insomnie [4]–[6]. L’efficacité thérapeutique des TCC-I étant actuellement assez consensuelle [7]–[12]

Plus précisément c’est en 1959 que Schultz et Luthe rapportent les premiers résultats concluants du traitement d’un patient insomniaque en utilisant des techniques de relaxation. Mais il faudra attendre les années 70’ pour voir apparaître les premiers essais cliniques systématisés sur les effets de ces thérapies. Aussi, bien que ces essais aient été peu nombreux, les résultats furent suffisamment concluants pour développer le domaine de la recherche et susciter l’intérêt autour des traitements psychologiques et comportementaux de l’insomnie [13]. La tendance actuelle reste ancrée dans cette démarche avec une diminution notable ces dernières années des recherches orientées sur les traitements pharmaceutiques alors que les publication sur les effets des thérapies psychologiques et comportementales n’ont cessé d’augmenter dans le même laps de temps [14].

Cependant, les thérapies cognitives-comportementales n’ont pas directement été utilisées en leur forme actuelle. En effet, la première génération de thérapies cognitives-comportementales pour l’insomnie ou TCC-I envisageaient une approche fondamentalement comportementale de ce trouble centrée sur le conditionnement.  Ainsi, parmi les techniques utilisées, on retrouvait la technique du stimulus control consiste à récréer par conditionnement une association entre des stimuli temporaux et environnementaux et un endormissement rapide, les techniques de relaxation afin de réduire l’état d’excitation lié aux conditions d’endormissement et la restriction du temps au lit visant à développer un équilibre du rythme sommeil/éveil. La mise en place de principes d’hygiène du sommeil qui définissent et favorisent l’adoption de conditions environnementales et de comportements participant à un meilleur sommeil fait également partie de cette première génération de TCC-I. Ces techniques, bien qu’elles se soient montré d’une certaine efficacité dans le cadre de l’insomnie primaire pour traiter les problèmes liés à l’initiation du sommeil, ont mené à des résultats plus mitigés concernant les autres aspects tels que son maintien [15]–[17]. Puis avec les travaux de Ellis dans le courant des années 60’ et de Beck au début des années 70’, le cognitivisme s’insinue à la fois dans les TCC de manière générale et a des répercussions, dans le cadre qui nous occupe, sur la façon de considérer les TCC-I. Celles-ci adressent dorénavant la question des schémas de pensée et croyances afin de changer la fois les comportements, mais aussi les pensées liées au sommeil qui sont à la source de ces dérégulations de manière à avoir des effets thérapeutiques sur le long terme [16], [17]. Certaines études suggèrent que c’est bien l’association des dimensions cognitives et comportementales de la thérapie qui est intéressante en termes d’impact sur l’insomnie [15].

L’évaluation des effets de ces thérapies reste un enjeu central. En effet, l’évolution des théories et le caractère multidimensionnel de la problématique doivent transparaître dans les pratiques mises en place pour évaluer l’efficacité thérapeutique de ces techniques. Ce travail vise à examiner la question de l’évaluation des TCC-I afin de cerner les dimensions pertinentes, les outils et mesures disponibles, mais aussi de dresser en parallèle un tableau des méthodes et dispositifs actuels, leur efficacité et les perspectives qui en découlent.

2. Méthodologie

L’analyse de la littérature a été opérée pour une période de dix ans (2005-2015) grâce au moteur de recherche Pubmed avec pour mots-clés  « CBT » et « Insomnia » ; quarante articles ont été issus de cette première recherche (dont trois supprimés car non-pertinents). Les articles de synthèse et méta-analyses ont été privilégiés dans un souci d’exhaustivité. Cette  première recherche a permis de poser les bases conceptuelles qui ont ensuite été étayée par des recherches bibliographiques complémentaires pour un total de 81 articles.

3. Evaluation de l’efficacité des TCC-I

Concernant le dispositif temporel lié aux évaluations de l’efficacité des TCC-I, celui-ci est généralement divisé en une évaluation préalable à l’introduction du traitement (1 ou 2 semaines avant le début), une évaluation suivant le traitement de manière assez rapprochée (1 à 2 semaines également), ainsi qu’une période de suivi de plusieurs mois (3 à 6 généralement) afin de vérifier les effets à long terme du traitement mis en place [7]. Dans le cas où un traitement pharmacologique est administré, le consensus est de proposer une évaluation  de suivi à plus long-terme, au moins tous les six mois afin de contrôler l’efficacité, les effets secondaires, la tolérance aux molécules et prévenir le mauvais usage de celles-ci  [18]. Par ailleurs certains auteurs étendent ce raisonnements aux traitements non-pharmacologiques tels que les TCC-I car il est possible que les stratégies mises en place via ces thérapies ne soient ancrées au niveau comportemental que plusieurs mois après leur prescription, ce qui rend les évaluations classiques (3 à 6 mois) moins sensibles. Dès lors, de plus longues périodes de suivi, jusqu’à 24 mois après l’intervention, pourraient être intéressantes [17].

Afin de déterminer les effets de l’intervention thérapeutiques TCC sur l’insomnie, plusieurs paramètres peuvent être considérés. Ces indices peuvent être divisé de manière synthétique en deux grandes catégories : les mesures objectives versus subjectives de la qualité du sommeil.

La polysomnographie (PSG) [7], [19], [20] constitue la mesure objective la plus communément rencontrée au sein de la littérature scientifique. Cette technique permet la combinaison de différentes méthodes d’enregistrement et  permet la définition de mesures objectives telles que le temps total de sommeil, l’indice WASO (Wake After Sleep Onset) c’est-à-dire le temps passé éveillé après le début du sommeil et avant l’éveil complet, la qualité du sommeil (sleep efficiency) exprimée par le ratio temps de sommeil total/temps passé au lit, etc. L’actimétrie/actigraphie (mesures de l’activité notamment au travers de la détection des dépenses énergétiques et caloriques), qui permet d’enregistrer l’activité durant le sommeil de façon fiable et sur de longues périodes, est souvent recommandé en complément de la polysomnographie pour déterminer les rythmes circadiens ou les perturbations du sommeil. Elle s’avère particulièrement utile dans le cas de l’évaluation de nouveaux protocoles de TCC-I car elle présente l’avantage de pouvoir être réalisée tout au long du traitement, ce qui n’est pas le cas de la PSG [15], [21]. Ces techniques s’accompagnent d’une mesure itérative des latences à l’endormissement qui consiste à alterner durant une période contrôlée les période de sieste diurne et de réveil assisté afin de mesurer le temps s’écoulant entre la fermeture des yeux et l’endormissement (mesurés via la technique d’électroencéphalogramme) [18]. Cependant, certains auteurs remettent en cause l’utilité de la polysomnographie/actigraphie dans l’évaluation de l’insomnie en raison de son caractère coûteux et chronophage d’une part, mais aussi parce que, contrairement à d’autres troubles du sommeil, l’insomnie relève bien nosologiquement d’une plainte subjective et donc le traitement doit permettre d’améliorer cette plainte et pas les données objectives de qualité du sommeil [22]. Par ailleurs, certains individus avec une architecture « normale » du sommeil peuvent manifester des plaintes d’insomnie [23]. Certaines études mettent également en évidence la supériorité des outils cliniques sur cette technique en termes de sensibilité [24]. Au regard de ces données, les prescriptions consensuelles sont d’utiliser ces techniques dans des cas plus isolés (par exemple si le diagnostic est incertain ou si les mesures subjectives sont difficiles à collecter) mais pas dans un examen de routine [23]. Il s’avère toutefois que dans le cas d’essais cliniques, cette pratique reste courante [14]. Certaines des mesures spécifiques que cette technique rend possible (dont l’évaluation dissociative du sommeil lent profond et du sommeil paradoxal) peuvent en effet s’avérer utiles cliniquement et expérimentalement afin d’évaluer l’équilibre de l’architecture du sommeil, notamment dans le cas des insomnies sévères [25]. En termes de modalité d’utilisation, il est conseillé de réaliser la PSG dans les conditions de sommeil normales du patient et particulièrement dans le cas de l’insomnie pour laquelle cet environnement revêt une importance tout particulière dans la pathophysiologie du trouble. L’utilisation de deux examens pré-traitement est par ailleurs parfois indiquée pour annuler l’effet de nouveauté (perturbateur) du dispositif [26].

Parmi les indices mis en évidence à l’aide de ces techniques, certains font l’objet d’une analyse plus consensuelle en tant qu’indicateurs de sévérité des troubles ou d’efficacité thérapeutique. En l’occurrence, ce sont surtout les indices WASO, sleep latency, sleep efficiency et total sleep time qui sont utilisés pour l’analyse comparative pré-post traitement. Toutefois, certains indices doivent être interprétés avec prudence. C’est notamment le cas du total sleep time qui ne se modifie pas aussi rapidement que les autres dans le cas des TCC-I, notamment en raisons des procédures de restriction de temps de sommeil [17]. Par ailleurs, ces indices se sont également diversifiés au fil du temps, avec les évolutions théoriques et les avancées dans la compréhension de l’insomnie. Au départ, sans doute en perspective avec des critères nosologiques et descriptifs plus « basiques » de l’insomnie,  c’est surtout les sleep latencies, l’indice WASO et le temps de sommeil total. Puis avec l’évolution des critères, mais aussi des données épidémiologiques concernant l’hétérogénéité du temps de sommeil moyen, les recherches commencent à s’intéresser à l’efficacité du sommeil (sleep efficiency).Enfin, par rapport à l’importance des perceptions subjectives dans la définition même de l’insomnie, des mesures subjectives complémentaires telles que les interviews et questionnaires, sont venus s’adjoindre aux mesures courantes [27].

Certains auteurs affirment toutefois que les effets des TCC-I pourraient être plus marqués pour les mesures subjectives qu’objectives du sommeil, qui sont également essentielles si l’on considère l’importance des perceptions subjectives dans la définition de l’insomnie, d’où l’intérêt de recueillir en priorité ces informations aux moments-clés de l’évaluation [17].

Parmi les mesures subjectives de la qualité du sommeil, on retrouve généralement l’agenda du sommeil ou sleep diary/sleep log [16], [7] qui a pour objectif de retracer l’horaire précis veille-sommeil du patient. Dans cet agenda, le patient doit noter quotidiennement les informations concernant les heures et durée des siestes, l’usage de médicament ou d’alcool, l’heure du coucher, l’estimation du temps pour s’endormir, le nombre et la durée des réveils nocturnes, l’heure du réveil et du lever, la qualité du sommeil, etc. En général, cet agenda doit être complété au moins pendant deux semaines avant le début du traitement, durant le traitement, mais peut aussi servir de mesure de suivi à long terme [25], [28]. Ces agendas constituent une mesure privilégiée des troubles comme de l’efficacité du traitement en raison de leur sensibilité [25], [29].  Par ailleurs, une interview clinique orientée vers l’évaluation du sommeil est généralement utilisée. Au sein de cette interview, une attention particulière doit être portée aux facteurs participant au début de l’insomnie comme les facteurs de stress et les évènements de vie difficiles [25]. Cet entretien vise généralement à passer en revue de manière systématique les différents domaines liés à la plainte, aux horaires de sommeil, aux symptômes, aux activités durant la journée, aux conditions précédant le sommeil, etc. Cet examen peut également être orienté vers le dépistage des comorbidités courantes tels que certains troubles psychiatriques [18].

A ces techniques s’ajoute souvent l’utilisation de questionnaires visant à évaluer les perceptions subjectives, la qualité du sommeil mais aussi les comportements et symptômes liés à l’insomnie [30]. Ces questionnaires doivent correspondre au construct théorique de l’insomnie telle qu’elle est considérée actuellement, notamment en termes nosologiques. Ainsi, il est important d’évaluer non seulement les difficultés de sommeil dans leurs différentes formes, mais aussi leurs conséquences sur le fonctionnement durant la journée, et d’inclure à l’évaluation les dimensions cliniques associées tels que l’impact des difficultés ou les symptômes de dépression [31]. S’il en existe un certains nombres, seuls certains ont été spécifiquement construits pour l’évaluation des effets thérapeutiques. On peut citer le ISI (Insomnia Severity Index) qui est un questionnaire bref évaluant à la fois la sévérité de l’insomnie, l’insatisfaction par rapport au sommeil, les conséquences diurnes et leur importance, mais aussi la détresse liée à ces perturbations [32], [33].  Cette dimension de sévérité de l’insomnie représente une caractéristique importante car elle doit être prise en compte afin de pouvoir synthétiser les études disponibles concernant l’efficacité d’un traitement (i.e. les patients souffrant d’insomnie légère pourraient bénéficier d’un traitement qui s’avèrerait inefficace pour ceux avec insomnie sévère) [22]. Le PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index) évalue à la fois la qualité et la quantité de sommeil perçue et les conséquences dirunes [34] comporte davantage d’items mais est intéressant car son cut-off score présente un ratio sensibilité/spécificité extrêmement efficace [35].

D’autres dimensions liées aux troubles du sommeil et aux plaintes consécutives peuvent faire l’objet d’une évaluation plus spécifique. C’est le cas notamment de la fatigue, inhérente à l’insomnie et qui permet de circonscrire les conséquences diurnes, dont elle est la plus fréquente en termes de prévalence [36] et particulièrement liée avec la sévérité de l’insomnie [33]. Elle peut notamment être évaluée à l’aide de la Flinders Fatigue Scale (FFS) [36] ou encore le Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) [37] qui porte sur la fatigue générale, mentale et physique ainsi que sur la perte de motivation. La somnolence, différente de la fatigue, est aussi un indicateur conceptuel intéressant à considérer en termes de comorbidité. Elle peut en effet être le signe de présence d’apnées du sommeil ou de dépression concomitante. Elle peut être évaluée à l’aide de questionnaires auto-rapportés tels que la Stanford Sleepiness Scale (SSS) [38] si l’on souhaite se centrer sur le ressenti actuel, ou l’échelle d’Epworth [39]  qui évalue la somnolence comportementale sur une période plus large (i.e. mois précédents).

Par ailleurs, l’usage quotidien de médicaments peut être considéré comme une mesure relativement objective de la sévérité du trouble ou de l’efficacité d’un traitement (dans le cas d’une diminution de la consommation [40].

La dimension cognitiviste des thérapies engage aussi à approfondir certains domaines liés aux croyances et modes de pensées. Ainsi, la DBAS (Dysfunctional Bieliefs and Attitudes about Sleep Scale) [41] évalue spécifiquement différentes dimensions concernant les croyances et comportements liés au sommeil. La Self Efficacy Scale  ou SES [42], moins spécifique au domaine, peut également être proposée afin de voir dans quelle mesure les patients ont le sentiment d’exercer un contrôle suffisant sur le sommeil.

D’autres questionnaires peuvent également être utilisés de manière complémentaire afin d’évaluer des dimensions connexes. Ces dimensions sont liées avec une conception plus récente de l’insomnie et une meilleure connaissance de ses conséquences/des comorbidités courantes ; dont les troubles de l’humeur représentent un pourcentage majeur [14]. Des échelles plus générales comme la Beck Depression Inventory/BDI [43], le State-Trait Anxiety Inventory/STAY [44], l’échelle Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [45], le questionnaire de dépression de Pichot (QD) [46], le Penn State Worry Questionnaire (PSQ) [47] , le Worry Domaine Quesstionnaire (WDQ) [47] ou encore l’Inventory of Interpersonnal Problems (IIP) [48] peuvent donc également servir de point de repère en termes d’efficacité thérapeutique.

Par ailleurs, les dimensions de qualité de vie peuvent elles aussi faire l’objet d’une analyse plus spécifique, puisqu’elles sont intimement impactées par les troubles du sommeil. Le concept de healt-related quality of life (qualité de vie liée à la santé) est une composante particulièrement pertinente à circonscrire dans le cadre de l’insomnie. En effet, les objectifs thérapeutiques ne sont plus seulement de traiter le symptôme, mais aussi de prendre en compte la perspective des patients sur ces symptômes et leur évolution, ce qui implique de nouvelles formes d’évaluation.  Plus précisément, dans leur article concernant les mesures spécifiques de qualité de vie dans le cadre des troubles du sommeil, Timur et Sahin [49] suggèrent plusieurs outils permettant d’évaluer les altérations de la qualité de vie perçue en rapport avec des troubles du sommeil. Ces outils devraient permettre de cerner plus précisément l’impact de l’insomnie sur des dimensions fonctionnelles et pratique du quotidien du patient. On peut notamment citer le questionnaire SF-36 qui permet de tester les dimensions de qualité de vie dans le domaine médical et de la santé [50].

Enfin, d’autres mesures peuvent aider à déterminer la perception quant à l’efficacité d’un traitement donné. C’est le cas notamment du Therapy Evaluation Questionnaire  ou TEQ [51] qui concerne l’évaluation de divers domaines du traitement proposé comme la confiance envers celui-ci, la volonté de le poursuivre, sa capacité à aider les autres ; ainsi que des items liés aux thérapeutes (chaleur et compétence), ou de la CSQ-8  [52] qui permet d’évaluer la satisfaction du patient par rapport à la thérapie proposée.

 

4. Dispositifs thérapeutiques

Bien entendu, si les principes de base des TCC-I sont relativement constants, différents courants peuvent être identifiés et les conditions d’administration peuvent varier d’une étude à l’autre.

Ainsi, une variante relativement courante des thérapies « classiques » administrées individuellement est la TCC-I de groupe. Bien que les données disponibles sur la comparaison des formes individuelles et de groupes indiquent une supériorité des premières [53], les résultats concernant l’efficacité des TCC-I de groupe indiquent que les patients profitant de ce genre de traitement présentent des bénéfices non négligeables pour une série de variables liées à la qualité du sommeil et ressentent ces effets comme étant significatifs sur la qualité de leur sommeil (les effets de taille restant par ailleurs significatifs lors des périodes de suivi et indiquant ainsi un bénéfice potentiel à long terme), mais aussi pour des symptômes non traités comme la dépression ou la douleur [54]. On peut se demander dans quelle mesure, au-delà de la TCC, ce n’est pas l’effet du travail de groupe qui a spécifiquement fait évoluer ces composants. Ces résultats sont appuyés, plus récemment, par des données indiquant que les groupes d’éducation thérapeutique ont une efficacité sur la sévérité de l’insomnie, mais aussi sur la dépression et que l’effet sur l’insomnie se maintient jusqu’à trois mois après le traitement ; particulièrement dans le cas des insomnies sévères. En effet, pour l’étude considérée, les bénéfices les plus substantiels sont retrouvés à moyen terme comme à long terme chez les patients souffrant d’insomnie sévère à modérée en début de traitement [55]. Dès lors, formes de groupe semblent efficaces et doivent être envisagées comme une alternative sérieuse puisqu’impliquant concrètement des coûts moindres et favorisant vraisemblablement le lien social et la création d’une dynamique bénéfique sur les symptômes concomitants.

Par ailleurs, si les effets des thérapies cognitives-comportementales sont souvent comparés à ceux des thérapies pharmacologiques prises isolément, il est également possible d’envisager une combinaison des thérapeutiques. Les données disponibles à ce sujet indiquent que les thérapies combinées (TCC-I et médication) sont celles qui donnent les meilleures résultats en termes de taux de rémission post-traitement, tout du moins lorsque la médication est associée aux TCC-I dans une première phase avant de passer aux TCC-I seules [56].

Certaines études ont également évalué l’effet de thérapies dont les modalités de suivi étaient modifiées afin de favoriser leur accès et leur adhérence. Ces formes sont également généralement moins coûteuses que les approches traditionnelles.

Ainsi, on peut notamment citer les thérapies computer-based (via internet) ou délivrées par téléphone qui donnent de premiers résultats encourageants en termes de modifications des cognitions liées au sommeil et d’évolution du statut d’insomnie [57] ou dans le cas d’interventions de faible intensité ou à court terme [58], [59].

Le self-help constitue également une alternative moins coûteuse aux thérapies traditionnelles (en présentiel). Toutefois, une méta-analyse réalisée par Van Straten et Cuijpers [60] met en évidence des résultats relativement peu concluants pour ce genre de méthodes, avec en tout cas une infériorité thérapeutique sur les TCC-I traditionnelles, et de nombreuses failles méthodologiques dans les études recensées.

Enfin, les formes abrégées de thérapies traditionnelles semblent être une option satisfaisante pour le traitement des insomnies primaires. Ces formes abrégées consistent le plus généralement à raccourcir le temps en présentiel mais aussi à proposer en complément des « exercices » que le patient doit réaliser à domicile ; du matériel éducationnel additionnel tel que des enregistrements audio ou vidéo ou encore la réalisation de certaines sessions par téléphone. Tout comme les TCC-I classiques, elles mettent en jeu des stratégies à la fois comportementales (la restriction du temps au lit le plus souvent) et cognitives (identification des dysfonctions cognitives et biais cognitifs liés au sommeil et remise en perspective par rapport à la réalité/restructuration cognitive) ; ainsi qu’une composante éducationnelle (hygiène du sommeil). Les études évaluant l’efficacité de ce genre de thérapies mettent en évidence des résultats satisfaisants chez des individus présentant une insomnie primaire [61], [62] ainsi que dans le cas d’insomnie avec comorbidité [63], [64]. Afin d’améliorer la dynamique sociale et de réduire encore davantage les coûts liés aux prises en charge thérapeutiques, certaines études mettent l’accent sur des thérapies à la fois abrégées et administrées par groupe qui sont susceptibles d’améliorer significativement la qualité de sommeil objective (dont des réductions de l’indice WASO) et perçue [65]–[67].

Ces formes plus accessibles et moins coûteuses de thérapies représentent désormais un enjeu majeur pour la recherche et la clinique. Des données épidémiologiques récentes montrent ainsi qu’un patient sur cinq exprime des plaintes liées au sommeil dans le domaine des soins de santé et que pourtant, ces troubles sont mal reconnus, mal diagnostiqués et peu pris en charge [66]. Selon Swift et al. [68], ces formes de thérapies (brèves, de groupe, computer-based, etc.) représentent, de par leur efficacité et leur accessibilité, une forme réaliste, acceptable, pratique et efficace de thérapies qui a le potentiel de répondre aux besoins non pris en charge de la large partie de la population concernée par l’insomnie.

5. Conclusion 

Les thérapies cognitives et comportementales représentent un outil majeur dans le traitement de l’insomnie. L’évaluation diagnostique et des effets thérapeutiques a connu une évolution parallèle à celles de la compréhension théorique et nosologique de ce troubles, pour être à l’heure actuelle, fondamentalement multidimensionnelle et adresser non plus uniquement le symptôme, mais aussi ses conséquences fonctionnelles et psychoaffectives. C’est cette évaluation, dans sa pluralité, qui doit permettre de nourrir la réflexion quant aux choix des méthodes, à la population, etc. Ces méthodes, en l’occurrence, se veulent actuellement plus proches des besoins des patients. En effet, les chiffres peu encourageants sur l’accès aux soins appropriés malgré la prévalence des troubles du sommeil, mais aussi aux coûts des procédures classiques de traitement de l’insomnie, engagent à repenser fondamentalement les prescriptions en la matière en développant des formes de thérapies à la fois efficaces, pertinentes et moins coûteuses.

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