PLAN

 

INTRODUCTION 

 

1. GENERALITES 
2. Rappels sur les lipides
3. Définition

2.1. Le diagnostic d’hyperlipidémie

2.2. Classification des dyslipidémies

2.3. Anomalies lipidiques : manifestations et conséquences

2.4. Les types de dyslipidémies

2.4.1. Les hyperlipidémies

2.4.2. Les hypolipidémies

3. Le bilan lipidique

3.1. Les valeurs de la dyslipidémie 

3.2. Dyslipidémie et dépistage

4. Facteurs de risque modifiables et non modifiables

 

1. ETAT DES LIEUX
2. Epidémiologie 

1.1. Généralités

1.2. Prévalence de la dyslipidémie en France

2. Panorama des anomalies lipidiques

 

III. LES MODALITES THERAPEUTIQUES

1. Les moyens thérapeutiques 
2. Recommandations de prise en charge 
3. Rôle du pharmacien dans la prise en charge des patients 

 

CONCLUSION

 

RESUME

 

ANNEXES

 

BIBLIOGRAPHIE

 

INTRODUCTION

 

Quatre maladies chroniques, dont les maladies cardiovasculaires, le cancer, les maladies respiratoires chroniques et le diabète ont été annoncées par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) comme étant les principales causes de mortalité dans le monde en 2008. Selon l’évaluation de l’OMS, dans les 10 prochaines années, le taux de mortalité causé par les maladies chroniques va augmenter de 17% et sera le plus élevé dans les régions de l’Afrique (27%) et de l’Est Méditerranée (25%). Heureusement plus de 80% des maladies cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux, de diabète sucré de type 2, en termes  d’incidence, et près d’un tiers des cancers pourraient être évités grâce à des interventions appropriées pour réduire l’effet des facteurs de risque. 

La dyslipidémie, en tant que facteur de risque de maladie cardiovasculaire, s’identifie à un trouble du métabolisme des lipoprotéines, qu’il s’agisse de la surproduction de lipoprotéines ou d’une éventuelle carence. Les dyslipidémies peuvent se manifester par une élévation de l’ensemble de cholestérol, du « mauvais » cholestérol,  des concentrations en triglycérides et une diminution du « bon » cholestérol dans le sang. 

La dyslipidémie concerne plusieurs études et se rencontrent dans de nombreuses situations, y compris le diabète, cause fréquente de la lipidémie. La dyslipidémie, se voit chez les enfants, les adolescents et les adultes, et est devenue une condition clinique fréquente, surtout en raison de l’augmentation de la prévalence du surpoids et de l’obésité. Le traitement dépend du type de dyslipidémie, c’est à dire, si la cause est familiale ou si la dyslipidémie est insérée dans l’image globale du syndrome métabolique. 

Tout peut alors porter à croire que l’essentiel de la thérapie de la dyslipidémie se base sur celle des facteurs de risques. Le traitement non médicamenteux peut être préféré, dans ce sens, pour de nombreuses raisons, y compris les effets néfastes de médicaments, contre-indications ou réactions allergiques à médicaments, perceptions des effets indésirables des médicaments, ou préférence personnelle pour les thérapies naturelles ou alternatives. Une approche plus agressive d’intégration de la gestion des dyslipidémies est recommandée pour améliorer les résultats thérapeutiques afin de minimiser les effets négatifs et réduire les coûts des soins de santé. 

C’est dans ce sens que s’inscrit notre travail, dans la mesure où étant une pathologie chronique, la dyslipidémie fait partie des maladies chroniques et nécessite donc une prise en charge pluridisciplinaire, considérant, donc, la place du pharmacien. Afin de comprendre tout ceci, nous situerons, dans un premier temps, la pathologie dyslipidique dans son contexte et son concept. Nous terminerons par survoler le rôle du professionnel pharmaceutique dans ce cadre.

 

1. GENERALITES

 

En France, la majorité des adultes présentent un problème lipidique, dont la dyslipidémie. En effet, la dyslipidémie constitue l’une des principales causes de la pathologie cardiovasculaire, la forme la plus fréquente de la dyslipidémie dans ce cas étant l’hypercholestérolémie. Cependant, la dyslipidémie ne constitue pas une fatalité, la normalisation du cholestérol étant dépendant de l’application de mesures hygiéno-diététiques simples. 

 

1. Rappels sur les lipides

Les lipides constituent un groupe de composés chimiquement divers qui sont peu solubles dans le milieu aqueux de la cellule. Les principaux lipides sont constitués par le cholestérol, les triglycérides et les phospholipides.

Le cholestérol est essentiel pour la croissance et la viabilité des cellules. Il peut être obtenu à partir de l’alimentation ou synthétisé de novo. L’absorption des triglycérides est essentiellement complète tandis que celle du cholestérol varie entre 30 à 50 %. La synthèse endogène du cholestérol dans le foie est contrôlée par l’étape limitant sa production impliquant l’enzyme microsomale 3-hydroxy- 3-méthylglutaryl-CoA reductase (HMG-CoA).

Les lipides sont transportés dans le plasma en tant que composants de complexes de lipoprotéines. Les lipoprotéines sont des particules sphériques complexes composées de centaines de lipides et de molécules de protéines. Les protéines appelées apolipoprotéines occupent la surface des lipoprotéines. Celles-ci servent d’interface supplémentaire entre les lipides et les milieux aqueux et jouent un rôle important dans la régulation du transport des lipides et le métabolisme des lipoprotéines.

Les lipoprotéines ont été classées sur la base de leur densité.

 

Lipoprotéines	Densité (g/dL)	Diamètre (nm)	Lipides (%)
			TG           Chol        PL
Chylomicrons	0.95	75-1200	80-95	2-7	3-9
VLDL	0.95-1.006	30-80	55-80	5-15	10-20
IDL	1.006-1.019	25-35	20-50	20-40	15-25
LDL	1.019-1.063	18-25	40-50	40-50	20-25
HDL	1.063-1.210	5-12	15-25	15-25	20-30

 

Tableau 1: Caractéristiques des classes de lipoprotéines majeures

 

La figure suivante représente la classification des lipoprotéines.

Figure 1: Classification des lipoprotéines

 

On distingue ainsi :

• Les chylomicrons: transportent les triglycérides alimentaires dans l’intestin grêle par la lymphe dans le plasma.
• Les lipoprotéines de basse densité (VLDL): transportent le cholestérol et les triglycérides  de synthétisés de manière endogène.
• Les lipoprotéines de basse densité (LDL): Ce sont les principaux transporteurs du cholestérol, et sont absorbées par les récepteurs LDL sur des hépatocytes et des cellules périphériques, libérant ainsi la composante de cholestérol pour une utilisation cellulaire.
• Les lipoprotéines de haute densité (HDL): ce sont les médiateurs du transport inverse du cholestérol des tissus périphériques vers le foie.

Un élevé des lipoprotéines, à l’exception des HDL, est à la base de toutes les dyslipidémies.

Il existe trois principales voies responsables de la production et du transport des lipides dans le corps. Ces voies comprennent : 

• la voie exogène, 
• la voie endogène, et 
• la voie de transport inverse du cholestérol.

 

• Voie exogène des lipides (alimentaire)

Après la digestion et l’absorption des graisses alimentaires, les TG et le cholestérol sont conditionnés pour former les chylomicrons, dans les cellules épithéliales de l’intestin. Les chylomicrons circulent à travers le système lymphatique intestinal. Dans le sang, les chylomicrons circulent et interagissent avec les capillaires du tissu adipeux et les cellules musculaires pour libérer les TG au tissu adipeux pour y être stocké et être à disposition de l’organisme pour les besoins énergétiques. L’enzyme lipoprotéine lipase (LPL) hydrolyse les TG et les acides gras libres sont libérés. Certains des composants des chylomicrons sont « reconditionnés » dans d’autres lipoprotéines.

 

• Voie endogène : 

La voie endogène implique la synthèse des lipoprotéines dans le foie. Les TG et les esters de cholestérol sont générés par le foie et encapsidés dans des particules de VLDL et ensuite libérés dans la circulation. Les VLDL sont ensuite traités par la LPL dans les tissus pour libérer les acides gras et le glycérol. Une fois traitées par la LPL, la VLDL devient un vestige de VLDL. La majorité des restes de VLDL sont repris par le foie via le récepteur de LDL, et les particules résiduelles restantes deviennent des IDL, une lipoprotéine à densité plus inférieure que les VLDL. Une partie des particules d’IDL doit être réabsorbée par le foie (à nouveau par le récepteur des LDL) , mais d’autres particules d’IDL sont hydrolysées par la lipase hépatique pour former des LDL, une particule inférieure à l’IDL. C’est la LDL qui est la porteuse principale de cholestérol circulant dans le corps.

 

• Transport inverse du cholestérol : 

Le transport inverse du cholestérol se réfère au processus par lequel le cholestérol est éliminé des tissus et est retourné vers le foie. Le HDL est la lipoprotéine clé impliquée dans le transport inverse du cholestérol et le transfert des esters de cholestérol entre les lipoprotéines.

 

Figure 2 : La synthèse lipidique, métabolisme et transport

 

2. Définition

La dyslipémie ou dyslipidémie est une « modification pathologique primitive ou secondaire des lipides sériques ». Textuellement, le mot dyslipidémie fait référence à une « anomalie du taux de graisses dans le sang », les lipides représentant un ensemble diversifié de molécules (cholestérol, acides gras libres, phospholipides, triglycérides). En effet, les lipides sont insolubles dans l’eau, et donc insolubles dans le sang, et se retrouvent transportés par des protéines, dont les  LDL et les HDL, le chylomicrons et les VLDL. Aussi, « la dyslipidémie correspond à une modification qualitative ou quantitative d’un ou plusieurs paramètres des lipides sériques. La dyslipidémie athérogène correspond à une ou plusieurs des anomalies suivantes : hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, diminution du HDL-cholestérol, augmentation du LDL-cholestérol ». Selon l’AFSSAPS, « les patients dyslipidémiques sont définis par une augmentation des taux sériques du cholestérol et/ou des triglycérides. Ils ont de ce fait, le plus souvent, un risque accru de développer une athérosclérose dont les complications chimiques posent de graves problèmes de santé, en particulier lorsque sa localisation est coronaire ».

L’hyperlipidémie, ou hyperlipoprotéinémie, est un trouble commun dans les pays développés et constitue la principale cause de la maladie coronarienne. Elle résulte les des anomalies dans le métabolisme des lipides ou le transport des lipides plasmatiques ou un trouble dans la synthèse et la dégradation des lipoprotéines plasmatiques. 

Lorsqu’on se réfère à la dyslipidémie comme étant «  une modification qualitative ou quantitative d’un ou plusieurs paramètres des lipides sériques », cela suppose que des dosages avec des références existent et servent d’indicateurs biologiques. Ce sont ces indicateurs lipidiques qui constituent l’essentiel des facteurs de risque cardiovasculaire. En outre, ces indicateurs portent sur les différentes formes du cholestérol sanguin et des triglycérides.

Comme on le sait, le cholestérol est insoluble dans le sang, il y est donc transporté sous plusieurs formes :

• le LDL-cholestérol (Low Density Lipoprotein) ou mauvais cholestérol, et 
• le HDL-cholestérol (High Density Lipoprotein) ou bon cholestérol. 

Les protéines chargées du transport sont :

• l’Apolipoprotéine B pour le LDL-cholestérol et 
• l’Apolipoprotéine Al pour le HDL-cholestérol.

Dans les pays occidentaux, industrialisés, les déficits en lipides sanguins appelés hypolipidémie ou hypolipémie sont rares. 

Par contre, l’hyperlipémie ou hyperlipidémie, surcharge globale des lipides sanguins, sont bien fréquentes.  On peut distinguer : 

• l’excès de cholestérol ou hypercholestérolémie, et 
• l’excès de triglycérides ou hypertriglycéridémie.

 

2.1. Le diagnostic de dyslipidémie

Le terme de « dyslipidémie », de nos jours, est de plus en plus utilisé pour décrire une modification anormale du profil lipidique, en remplacement de l’ancien terme « hyperlipidémie » qui fait référence à des niveaux anormalement élevés de graisses dans le sang. Ces graisses comprennent le cholestérol et les triglycérides. Elles sont importantes pour le fonctionnement de notre, mais lorsqu’elles sont élevées, elles peuvent être à l’origine de maladies cardiaques et d’accidents vasculaires cérébraux. 

L’hyperlipidémie se manifeste par une hypercholestérolémie et/ou une hypertriglycéridémie. Cependant, l’hypercholestérolémie est l’hyperlipidémie la plus courante. Les lipides qui sont impliqués dans l’hypercholestérolémie sont constitués par le cholestérol, un composant essentiel de la membrane cellulaire et un précurseur de la synthèse des triglycérides et de l’hormone stéroïde, source d’énergie importante. 

En général, l’hyperlipidémie est sans symptôme apparent, elle est découverte et diagnostiquée lors d’un examen de routine ou d’évaluation pour l’athérosclérose impliquée dans les maladies cardiovasculaires. 

Cependant, les dépôts de cholestérol peuvent être formés chez des individus avec des formes familiales de la maladie ou des personnes à très haut taux de cholestérol dans le sang. Chez les personnes présentant une hypertriglycéridémie, plusieurs lésions primaires  peuvent être développées à travers leur organisme : une pancréatite (grave inflammation du pancréas) qui peut être mortelle peut également être développée, secondaire aux taux extrêmement élevés de triglycéride. 

La dyslipidémie elle-même ne provoque habituellement aucun symptôme mais cela n’est plus le cas dès que les taux sont élevés, ou pendant une durée assez longue et où on peut voir apparaître : 

• une maladie vasculaire symptomatique dont la maladie coronarienne, 
• des maladies artérielles périphériques,
• une pancréatite aiguë avec des niveaux élevés de TG (> 1000 mg / dL [> 11,3 mmol / L]) 
• des xanthomes tendineux au niveau du talon d’Achille, du coude, du genou et des articulations métacarpophalangiennes. 

Les patients atteints de la forme homozygote de l’hypercholestérolémie familiale peuvent avoir des xanthomes tubéreux et plantaires, avec des taches jaunâtres plates ou légèrement surélevées. Les xanthomes tubéreux sont des nodules fermes indolores, généralement situés sur les faces d’extension des articulations. Les patients avec des augmentations trop importantes de TG sont souvent sujets à des xanthomes éruptifs sur le tronc, le dos, les coudes, les fesses, les genoux, les mains et les pieds. Les patients atteints de dysbêtalipoprotéinémie peuvent avoir des xanthomes tubéreux et palmaires.

Une hypertriglycéridémie sévère (> 2000 mg / dL [> 22,6 mmol / L]) peut donner aux artères et aux veines rétiniennes un aspect blanc crème (de lipémie rétinienne). Des taux de lipides extrêmement élevés donnent également un aspect lactescent du plasma sanguin. Les symptômes peuvent comprendre des paresthésies, des manifestations dyspnéiques, voire une confusion.

La dyslipidémie est suspectée chez les patients présentant des complications physiques, caractéristiques de dyslipidémie (de l’athérosclérose par exemple). 

Les troubles lipidiques primaires sont soupçonnés devant des patients qui présentent des signes physiques de dyslipidémie : 

• apparition de la maladie athéroscléreuse prématurée (<60 ans), 
• antécédent familial de maladie athéroscléreuse, 
• taux de cholestérol sérique> 240 mg / dl (> 6,2 mmol / L). 

Dans les causes secondaires de la dyslipidémie, les tests de mesure de la glycémie à jeun, des enzymes hépatiques, de la créatinine, de l’hormone stimulant la thyroïde (TSH), et de protéine urinaire devraient être systématiques chez ces patients atteints de dyslipidémie nouvellement diagnostiquée.

En outre, le dépistage « universel », en utilisant le profil lipidique à jeun (CT, TG, HDL cholestérol et LDL cholestérol) doit être effectué chez tous les enfants entre 9 et 11 ans (ou à 2 ans si les enfants ont des antécédents familiaux d’hyperlipidémie sévère ou prématuré). 

La mesure du taux de lipides doit être accompagnée par une évaluation des autres facteurs de risque cardiovasculaire, définis comme :

• Le diabète sucré
• Le tabagisme, 
• L’hypertension artérielle,
• Les antécédents familiaux de coronaropathie dans un 1er-degré de sexe masculin avant 55 ans ou un 1er-degré de sexe féminin avant 65 ans. 

Le LDL est fortement associé à un risque plus élevé, tandis que le HDL est associé à un risque plus faible de maladie coronarienne. La diminution du taux des lipides sanguins grâce à la thérapie diététique ou pharmacologique a été montrée pour réduire l’incidence des évènements athérosclérotiques. Puisque l’augmentation du taux des lipides, et son évolution,  est toujours observable jusqu’à l’âge adulte, les adolescents atteints d’hyperlipidémie sont également plus à risque de maladie coronarienne. Les conséquences de taux anormalement élevés de lipides et d’autres facteurs de risque cardiovasculaire pendant l’enfance et l’adolescence sont liées à la sévérité de l’athérosclérose vue dans les autopsies de jeunes adultes. 

L’hypercholestérolémie se développe à la suite d’un métabolisme anormal des lipoprotéines, principalement à la suite de la réduction de l’expression ou de l’activité du récepteur des LDL, et par conséquent la diminution de la clairance hépatique des LDL à partir du plasma. Ce mécanisme est classiquement admis dans l’hypercholestérolémie familiale et lorsque un excès de graisse ou de cholestérol saturé est ingéré. 

En outre, une production excessive de VLDL par le foie, comme on le voit dans l’hyperlipidémie familiale combinée et des états de résistance d’insuline tels que l’obésité abdominale et le diabète de type 2, peut également induire l’hypercholestérolémie ou la dyslipidémie mixte.

La théorie actuelle est celle de l’événement déclencheur dans l’athérogénèse, dans laquelle les lipoprotéines contenant l’apoprotéine B-100 sont conservées dans l’espace sous-endothélial, par l’intermédiaire d’une interaction de charge induite par la matrice et les protéoglycanes extracellulaires. 

Ceci permet à certaines espèces réactives d’oxygène de modifier les phospholipides et le cholestérol non estérifié à la surface des petites particules de LDL. Les LDL circulant peuvent également être repris dans les macrophages via les récepteurs non programmés. À la suite de l’oxydation des LDL, des isoprostanes sont formés. Les isoprostanes sont produits de façon stable, avec des radicaux libres catalysés de l’acide arachidonique et des isomères structurels de prostaglandines classiques. 

Une forte association existe entre les concentrations plasmatiques de LDL oxydés et les maladies coronariennes. Les mécanismes par lesquels les LDL oxydés favorisent l’athérosclérose sont multiples et correspondent à :

• des dommages de l’endothélium, 
• l’induction de facteurs de croissance, et 
• le recrutement des macrophages et des monocytes. 

L’état d’hypercholestérolémie conduit invariablement à une accumulation excessive de LDL oxydés au niveau des macrophages, les transformant ainsi en cellules « mousse ». La destruction de ces cellules peut conduire à d’autres dommages secondaires à la libération de l’oxygène des radicaux libres et des enzymes intracellulaires. 

Il s’agit d’une maladie métabolique complexe qui concerne le métabolisme des lipides et des lipoprotéines, l’étiologie exacte n’étant pas pleinement cernée. Le type familial peut impliquer des défauts de production de la lipoprotéine lipase et / ou Apoprotéine C- II, un cofacteur nécessaire à l’activité de la lipoprotéine lipase. Ce défaut provoque un défaut de ventilation des chylomicrons et du VLDL, et se traduit par des taux excessifs de triglycérides circulants. Il s’agit de la concentration élevée de triglycérides qui est responsable de signes cliniques. 

Les lipides sont transportés dans le sang comme lipoprotéines. La conséquence de l’hyperlipidémie est qu’avec le temps, elle peut provoquer un athérosclerose, et ainsi, le risque de maladie coronarienne et d’AVC est augmenté. Toutefois, du point de vue scientifique, le taux de cholestérol seul n’est pas constitutif de la pathologie. Le risque de maladie cardiaque à venir dépend aussi de nombreux autres facteurs qui influent sur ​​ la circulation du sang dans les vaisseaux. 

Lorsqu’on associe l’ensemble des troubles du métabolisme des lipides dans les dyslipidémies, on parle surtout du cholestérol et des triglycérides, essentiellement apportés par l’alimentation mais également par synthèse endogène hépatique. 

 

2.2. Classification des dyslipidémies

Une classification des dyslipidémies a été proposée par Fredrickson, dont le principe repose sur l’électrophorèse des protéines. A cette classification, on peut ajouter les baisses du c-HDL, qu’elles soient isolées ou isolées ou adjointes à d’autres troubles lipidiques. 

Aussi, notons déjà que les dyslipidémies peuvent être secondaires aux évènements médicaux suivants :

• hypothyroïdie, 
• syndrome de Cushing, 
• syndrome néphrotique, 
• stéatose hépatique alcoolique, 
• prise médicamenteuse (oestroprogestatifs, corticoïdes, rétinoïdes, anti- rétroviraux).

 

Type	Concentration sérique du cholestérol et des triglycérides	Lipoprotéines affectées
I	cholestérol légèrement élevé ; triglycérides élevés	Chylomicrons augmentés VLDL normales
IIa	cholestérol > 2.50 g/l ; triglycérides normaux	LDL augmentées   apoB, apoA1 élevés
IIb	cholestérol et triglycérides élevés	LDL et VLDL élevés
III	cholestérol élevé ; triglycérides très élevés	excès de LDL
IV	cholestérol normal ; triglycérides très élevés	VLDL augmentées
V	cholestérol un peu augmenté ; triglycérides très élevés

 

	Aspect du sérum à jeun	Chol	TG	Lp	Athérogénicité	Fréquence	Type
I	Lactescent	↑	↑↑↑	CM	–	<1%	Hypertriglycéridémie majeure
II a	Clair	>2,5g/l	N	LDL	+++	10%	Hypercholestérolémie majeure
II b	Opalescent	↑	↑	VLDL +  LDL	+++	40%	Dyslipidémie mixte
III	Opalescent	↑	↑↑↑	IDL	+++	<1%	Dyslipidémie mixte
IV	Trouble	N	↑↑↑	VLDL	+	45%	Hypertriglycéridémie majeure
V	Opalescent	↑	↑↑↑	VLDL + CM	+	5%	Hypertriglycéridémie majeure

 

Tableau 2 : Classification des dyslipidémies selon Fredrickson

 

2.3. Anomalies lipidiques : manifestations et conséquences

Comme dit précédemment, il peut n’y avoir aucun symptôme associé à la dyslipidémie et il est possible de ne la détecter que lors d’un examen de routine. Parfois, des anomalies lipidiques peuvent être diagnostiquées pour la première fois chez une personne qui souffre d’un infarctus du myocarde ou d’un accident vasculaire cérébral. Des nodules indolores appelés xanthomes peuvent être vus sur tout le corps, elles sont dues à des dépôts intra- et extracellulaires du cholestérol.

La dyslipidémie est un facteur de risque majeur de l’athérosclérose, processus de maladie qui affecte la circulation artérielle coronaire, cérébrale et périphérique.

 

• La maladie coronarienne

De multiples facteurs de risque ont une relation de causalité à l’étiologie de la maladie coronarienne. Cependant, il est clair que la dyslipidémie joue un rôle central. L’essentielle des preuves est constituée par les taux élevés de cholestérol total (CT) et le cholestérol des lipoprotéines de basse densité (c-LDL). Une association inverse a également été démontrée entre les niveaux de cholestérol des lipoprotéines de haute densité (c-HDL) et l’apolipoprotéine A-1, et le risque de maladie coronarienne. Des niveaux élevés de triglycérides à jeun (TG) sont aussi un facteur prédictif de la maladie coronarienne , mais la contribution indépendante de TG est difficile à prouver en raison de son association habituelle avec des niveaux réduits de c-HDL, les niveaux élevés de petites particules athérogènes très denses de LDL, et le syndrome métabolique. Les taux à jeun élevés de non c-HDL et l’apolipoprotéine B sont également fortement prédictive du risque de maladie coronarienne. Les changements de mode de vie thérapeutiques sont des compléments importants à la gestion pharmacologique de la dyslipidémie. 

Ainsi, des troubles lipidiques génétiquement déterminés et métaboliquement induits, tels qu’ils se manifestent dans plusieurs types de dyslipidémie, ont été démontrés comme étant directement reliées au développement de la maladie coronarienne. 

Des recherches cliniques et épidémiologiques ont lié les facteurs métaboliques, nutritionnels, génétiques et les facteurs du mode de vie au développement de la maladie coronarienne. De toute évidence, l’effort doit être orienté vers l’identification du facteur prédominant sous-jacent responsable chez un patient donné et l’application de mesures appropriées pour les contrôler. Ces efforts seraient récompensés par l’arrêt de la progression et induire la régression des lésions artérielles.

Depuis plus de deux décennies, les différentes disciplines de promotion de la santé ont mené des recherches pour identifier l’hypertension et le tabagisme, facteurs de risque modifiables de la maladie coronarienne. Plus récemment, des chercheurs ont ajouté la dyslipidémie à la liste des facteurs de risque de cette maladie coronarienne. L’intérêt pour le domaine en rapide évolution a continué de croître.

Le développement prématuré de maladie coronarienne est une caractéristique importante de plusieurs types de dyslipidémies métaboliquement induites ou génétiquement déterminées. Ils comprennent : 

• l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote, 
• l’hyperlipidémie familiale combinée, 
• la dys-bêta-lipoprotéinémie familiale, 
• l’hypo-alpha-lipoprotéinémie primaire (faibles taux de HDL) et 
• l’hypertriglycéridémie familiale. 

 

• Hypercholestérolémie familiale hétérozygote 

Ce défaut génétique conduit à un dysfonctionnement des LDL, ce qui provoque l’élévation de taux de c-LDL à 2-3 fois celle de la population générale. Il est estimé se produire dans environ 0,2% de la population américaine. Les patients présentant une hypercholestérolémie familiale ont tendance à manifester des « arcus » cornéens, xanthomes tendineux, et une maladie coronarienne prématurée, en particulier.

 

• Hyperlipidémie combinée familiale 

Les patients atteints de ce trouble auraient des élévations de VLDL et des taux de LDL pour tenir compte de l’hypercholestérolémie et l’hypertriglycéridémie. Cependant, comme ils modifient leur vie et les habitudes alimentaires, les patients peuvent avoir des périodes de qui dénotent une élévation soit des VLDL (triglycérides) principalement ou du taux de LDL (cholestérol). Sauf pour une incidence accrue de maladie coronarienne, ils ne manifestent généralement pas d’autres résultats cliniques caractéristiques.

 

• Dysbêtalipoprotéinémie familiale 

Le défaut génétique de cette dyslipidémie réside dans la synthèse d’une forme anormale de la structure de l’apolipoprotéine E (apo E). Il a été montré que l’apo E-III et E-IV isoformes dans le VLDL ont une forte affinité pour les récepteurs de LDL, tandis que l’isoforme apo E-I1 des patients présentant cette pathologie a une affinité réduite pour les récepteurs de LDL. Par conséquent, les patients accumuleraient des restes de chylomicrons et de VLDL dans leur circulation pour provoquer des élévations assez équilibrées des deux taux, de cholestérol plasmatique et de triglycérides. Ces patients ont tendance à développer des maladies artérielles périphériques et coronaires accélérées. 

 

• Anti-alpha-lipoprotéinémie Primaire (Hypo-HDL)

Les taux optimaux de HDL plasmatiques (> 52 mg / dl chez les hommes et > 66mg/dl pour les femmes) sont des facteurs de protection contre la maladie coronarienne. Le HDL semble éliminer le cholestérol à partir des tissus et le transporter vers le foie pour être  métabolisé et anabolisé. En outre, le HDL peut agir également dans la stabilisation de la prostacycline et l’amélioration de ses effets antithrombotiques et fibrinolytiques. Des taux élevés de HDL peuvent réduire l’absorption de LDL par les cellules endothéliales par inhibition compétitive du récepteur de liaison des LDL.

 

• Hypertriglycéridémie familiale

Un niveau de triglycérides plasmatiques élevé n’apparaît souvent pas comme un facteur de risque indépendant de maladie coronarienne, selon l’analyse statistique multivariée des données provenant d’études épidémiologiques. Cette constatation n’exclut pas nécessairement une participation indirecte ou même une association directe de triglycérides dans l’athérogenèse. 30 Ce dernier argument est confirmé dans une étude de sang des parents proches des patients atteints de coronaropathie prématurée. Ils ont souvent une hypertriglycéridémie. Ce phénotype est associé à une augmentation des concentrations plasmatiques des triglycérides et de l’apo B avec une partie de VLDL et d’IDL. Le démantèlement des VLDL (riches en TG) conduit à la formation de LDL, l’échange et le transfert des lipides et des apolipoprotéines entre les grandes classes de lipoprotéines. Ces interrelations complexes ont dépassé la capacité des modèles statistiques et conduit les épidémiologistes à diminuer l’importance de l’hypertriglycéridémie comme un facteur de risque de maladie coronarienne.

 

Des études biochimiques et cliniques ont été effectuées pour découvrir la responsabilité génétique et métabolique des anomalies du transport du cholestérol, des triglycérides, des apolipoprotéines et dans chacune des dyslipidémies précitées. L’accent est mis sur le rôle des dyslipidémies dans l’athérogenèse, mais il est clair que certains types peuvent également exercer un effet néfaste sur la fonction plaquettaire et les cellules endotheliales, la coagulation, et le métabolisme de la fibrinolysine et de la prostacycline.

 

• Dyslipidémie et accidents vasculaires cérébraux (AVC)

L’AVC est un terme qui décrit un événement clinique causé par une occlusion ou une hémorragie dans la vascularisation artérielle du système nerveux central entraînant des infarctus du tissu. Il est l’une des conséquences les plus dévastatrices de la maladie vasculaire. La formation d’athérome est la source de la pathogenèse de l’AVC thrombo-embolique. Les études d’observation suggèrent que dans une dyslipidémie particulièrement élevé de c-LDL, de c-HDL bas et de taux élevés de TG sont des facteurs de risque importants d’accident vasculaire cérébral thrombo-embolique.

 

• La maladie artérielle périphérique (PAD)

La maladie artérielle périphérique se manifeste le plus souvent par une athérosclérose systémique dans laquelle la lumière artérielle des extrémités inférieures devient progressivement occluse par une plaque d’athérosclérose. Des concentrations élevées de lipoprotéines sont importantes dans le développement de la PAD. Il existe des preuves croissantes que l’athérosclérose dans la circulation périphérique doit être considérée de la même manière que l’athérosclérose dans la circulation coronaire. Les patients atteints de la PAD, même en l’absence d’un antécédent d’infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral, ont à peu près le même risque relatif de décès de causes cardiovasculaires que les patients ayant des antécédents de maladie coronaire ou vasculaire cérébrale.

 

En somme, les chylomicrons et les VLDL ne sont pas directement athérogènes, probablement parce qu’ils sont trop grands pour pénétrer dans l’artère. Toutefois, les produits cataboliques des chylomicrons et VLDL sont athérogènes. Des taux plasmatiques élevés de HDL sont associés à un risque plus faible de maladie coronarienne. Il est largement admis que les HDL protègent contre l’athérosclérose, en facilitant le transport inverse du cholestérol, à savoir la capacité des HDL à admettre l’excès de cholestérol des tissus et le retour vers le foie soit directement, soit par l’intermédiaire d’autres lipoprotéines.

 

2.4. Les types de dyslipidémies 

Selon le taux de lipides dans le sang, on distingue :

• les hyperlipidémies et 
• les hypolipidémies.

 

2.4.1. Les hyperlipidémies

C’est l’augmentation des concentrations plasmatiques d’un ou de plusieurs des composants lipidiques qui définissent les hyperlipidémies. Les concentrations sur lesquels porte l’analyse sanguine sont : 

• celle du cholestérol, dont l’élévation au delà de la normale définit une hypercholestérolémie, et 
• celle des triglycérides, dont l’augmentation du taux au delà de la normale définit une hypertriglycéridémie. 

Dans les pays industrialisés, les hyperlipidémies sont des pathologies fréquentes dans lesquelles elles sont largement indissociables aux pathologies cardiovasculaires (pour les hypercholestérolémies). 

Le terme « dyslipidémie athérogène » désigne une combinaison de l’élévation des triglycérides et des particules de LDL de petite densité, et une réduction du HDL-cholestérol.

La dyslipidémie peut résulter d’une production ou d’un manque de d’absorption des particules de lipoprotéine, à un défaut au niveau des apolipoprotéines ou une déficience des enzymes métaboliques. Les voies et les moyens de métabolisme des lipides dans le corps humain reflète les interactions du processus génétique, la complexité des processus biochimiques influencés par des troubles médicaux, médicamenteux, et / ou des facteurs environnementaux. 

Une hyperlipidémie peut être primitive ou secondaire. Les hyperlipidémies essentielles ou primitives sont généralement des maladies génétiques et la classification de Frederickson en constitue la nosologie repose. 

Une dyslipidémie primaire (hypercholestérolémie familiale par exemple) se rapporte généralement à un défaut de nature génétique dans le métabolisme des lipides qui provoque une élévation anormale des taux de lipides.  Plusieurs troubles monogéniques ont été définies qui conduisent à des dyslipidémies de type différent, mais dans de nombreux cas, l’étiologie est polygénique. Ces troubles affectent les niveaux de lipoprotéines plasmatiques par une surproduction de lipoprotéines et / ou diminution de la clairance.

Une dyslipidémie secondaire peut être due à un grand nombre de raisons : les facteurs environnementaux (régime riche en graisses saturées ou un mode de vie sédentaire), les maladies endocriniennes (type 2 le diabète, l’hypothyroïdie, etc), et les causes médicamenteuses (diurétiques thiazidiques, progestatifs, stéroïdes anabolisants, etc), comme vu précédemment. De nombreux états pathologiques sont associés à la dyslipidémie légère ou même sévère, même en l’absence d’anomalie génétique sous-jacente. Le tableau suivant énumère les troubles courants qui entraînent des anomalies lipidiques.

 

Hypercholestérolémie	hypothyroïdie, maladie obstructive du foie, syndrome néphrotique, anorexie mentale, porphyrie aiguë intermittente;  médicaments: progestatifs, la cyclosporine, les diurétiques thiazidiques
Hypertriglycéridémie	obésité, diabète sucré, grossesse, insuffisance rénale chronique;  lipodystrophie, maladie de stockage du glycogène, alcool, chirurgie de dérivation; stress;  Septicémie; hépatite aiguë;  SLE; gammapathie monoclonale; Drogues: œstrogènes, les bêta-bloquants, des glucocorticoïdes, résines liant les acides biliaires, les diurétiques thiazidiques
Faible taux de HDL	diabète Type 2, l’arthrite rhumatoïde, la malnutrition,  obésité, tabagisme,  bêta-bloquants, stéroïdes anabolisants

 

Tableau 3 : Diagnostic étiologique

 

• Pathogenèse des hyperlipidémies

Durant les dernières années, de grands progrès ont été réalisés  dans notre compréhension du métabolisme des lipoprotéines et de  la causalité de l’hyperlipidémie. Ces progrès ont  dû en partie à l’étude de patients qui semblaient présenter un minimum de  défauts dans le métabolisme des lipoprotéines. Les enquêtes de suivi portant sur les défauts métaboliques spécifiques chez ces patients ont révélé des anomalies qualitatives dans la structure et la fonction des apolipoprotéines, le système lipolytique, et les récepteurs de la surface cellulaire pour les lipoprotéines. Le développement des techniques de traceurs isotopiques, en particulier l’analyse multicompartmentale, a facilité l’élucidation des défauts quantitatifs de transport des lipoprotéines responsables pour les autres dyslipoprotéinémies. Au cours des dernières années, il a été possible d’intégrer ces découvertes et créer une image plus cohérente du système complexe de transport des lipides plasmatiques et des anomalies qui peut se produire à l’intérieur de l’organisme. 

Le danger de l’hyperlipidémie réside dans le surplus de cholestérol circulant dans le sang, constituant la base de la plaque qui borde les artères. Cette plaque ralentit l’écoulement du sang à travers les artères, ce qui est particulièrement dangereux lorsqu’il se produit au niveau du cœur. La maladie coronarienne peut se manifester par une angine de poitrine, voire la crise cardiaque. Cette plaque, dit précédemment, comme  peut également se détacher de la paroi de l’artère et circuler dans le corps, ce qui provoque une maladie artérielle périphérique ou un accident vasculaire cérébral.

Tout le monde a besoin d’une certaine quantité de cholestérol pour être en bonne santé. Quand la quantité de cholestérol dans le sang est trop élevée, cela constitue la condition à la constitution d’hyperlipidémie. Le cholestérol du corps n’a pas besoin de se combiner avec les graisses et d’autres substances pour former la plaque, une substance dure qui recouvre les à l’intérieur de paroi des artères et ralentit le flux sanguin à travers eux. 

En soi, le cholestérol élevé ne provoque pas de symptômes. Beaucoup de personnes ne découvriront le fait qu’ils sont sujets à une hypercholestérolémie qu’après formation de la ne plaque, sauf si le patient est soumis a des contrôles réguliers qui effectuent les tests basiques en laboratoire. Un taux élevé de cholestérol peut causer silencieusement l’accumulation de plaque dans les artères jusqu’à ce que les symptômes d’une pathologie particulière apparaissent. 

Il existe plusieurs types de cholestérol. Les tests de laboratoire mesurent typiquement les lipoprotéines de basse densité (LDL), les lipoprotéines de haute densité (HDL), et le cholestérol total. Le cholestérol est porté par la circulation sanguine sous forme de minuscules faisceaux de protéines couverts avec de la graisse (appelées lipoprotéines). 

Le LDL est souvent désigné comme le «mauvais» cholestérol, tandis que le HDL est souvent appelé «bon» cholestérol parce qu’il transporte le cholestérol supplémentaire pour le foie, où il est éliminé de l’organisme.

 

• Concentrations de l’hyperlipidémie

Sauf pour l’hypertriglycéridémie sévère, une élévation des lipides plasmatiques produit rarement des effets nuisibles immédiats. Le danger de l’hyperlipidémie prolongée  réside dans l’accélération de la formation de l’athérosclérose. Pour cette raison, l’hyperlipidémie peut raisonnablement être définie comme des concentrations de lipides qui améliorent l’athérogenèse. De quelles concentrations s’agit-il donc? 

Certains chercheurs estiment que la corrélation entre le cholestérol plasmatique et l’athérogenèse est linéaire à la concentration sanguine de cholestérol; si cela peut être vrai, plusieurs études épidémiologiques suggèrent que le risque de maladie coronarienne commence à augmenter fortement à partir d’un taux de cholestérol au-dessus  de 200 mg / dl. Si un tel seuil pour le risque de maladies coronariennes existe, l’hypercholestérolémie peut être définie comme une concentration en dessus de ce niveau. 

Bien qu’une partie importante des concepts qui portent sur l’hypercholestérolémie tendent à correspondre à cette définition, de nombreux épidémiologistes estiment que cette  l’hypercholestérolémie est en grande partie, en effet, responsable de la forte prévalence de la maladie athéroscléreuse dans le monde occidental. Au cours des dernières années, il y a eu une acceptation croissante de ce point de vue, bien que la plupart des théories maintiennent le fait que le terme hypercholestérolémie doit être limité à des niveaux supérieurs à 5% de distribution de la population. Cette dernière approche ignore cependant la relation entre le taux élevé de cholestérol et le risque d’athérosclérose, lien  difficilement démontrer. 

Certains auteurs  affirment que le taux de triglycérides sont, en effet, étroitement lié au risque de maladie coronarienne même au sein d’une plage dite « normale ». Des études épidémiologiques antérieures ont montré que le taux plasmatique de triglycérides est corrélé positivement avec le risque de maladie coronarienne. Cependant, les concentrations de triglycérides perdent leur valeur prédictive lorsque les données sont soumises à une analyse multifactorielle où que d’autres facteurs de risque sont pris en considération. 

La vérité est que les mécanismes responsables de l’accélération du phénomène d’athérosclérose chez les patients atteints d’hypertriglycéridémie sont inconnus. En outre, la présence ou l’absence de taux élevés de triglycérides peuvent être plus prédictif de la maladie coronarienne, plus que le niveau d’élévation. Quelle que soit la nature de la relation, le fait demeure que l’hypertriglycéridémie est présente dans un effectif disproportionné des patients 

Trois facteurs, la nutrition, la génétique et les maladies métaboliques lipidiques peuvent (secondaires) en augmenter les concentrations plasmatiques. L’importance du mode alimentaire a longtemps été sujet aux controverses et dont le débat influencera les recommandations sur la prévention diététique de la maladie coronarienne. En effet, les épidémiologistes ont traditionnellement favorisé la causalité alimentaire de l’hypercholestérolémie alors que les enquêteurs cliniques et scientifiques de base ont souligné le rôle des facteurs génétiques. Les preuves sont nombreuses et justifient les deux théories : les facteurs alimentaires peuvent causer des hausses inhabituelles des taux de lipides chez les  personnes qui sont génétiquement disposés. En outre, les formes secondaires d’hyperlipidémie sont plus fréquentes. 

 

Total Cholesterol

<200                                                           Modéré 200-239                                                      Limite haut ≥ 240                                                          Elevé

LDL Cholesterol

<100                                                           Optimal 100-129                                                      Moyennement optimal 130-159                                                      Limite haut 160-189                                                      Elevé ≥190                                                           Très élevé

HDL Cholesterol

< 40                                                            Faible ≥ 60                                                            Elevé

Triglyceride

< 150                                                          Normal 150-199                                                      Limite haut 200-499                                                      Elevé ≥ 500                                                          Très élevé

 

Tableau 4: Valeurs des LDL, HDL, cholesterol et des triglycérides

 

2.4.2. L’hypolipidémie

Une hypolipidémie correspond à une diminution de la lipoprotéine plasmatique pouvant être provoquée par des facteurs génétiques ou à des causes secondaires. Elle est généralement asymptomatique et diagnostiquée fortuitement par un dépistage de routine des lipides. Le traitement des hypolipidémies secondaires consiste à traiter les troubles sous-jacents. Le traitement des hypolipidémies primaires est souvent inutile, mais les patients atteints de certaines maladies génétiques nécessitent de fortes doses de vitamine E et de suppléments alimentaires de graisses et d’autres vitamines liposolubles.

L’hypolipidémie est définie comme un taux de cholestérol total (CT) <120 mg / dL (<3,1 mmol / L) ou lipoprotéines de faible densité (LDL) cholestérol <50 mg / dl (<1,3 mmol / L). Les causes secondaires sont beaucoup plus fréquentes que les causes primaires et incluent tous les éléments suivants:

• Hyperthyroïdie,
• Les infections chroniques (y compris l’infection de l’hépatite C) et d’autres états inflammatoires,
• Causes hématologiques et autres cancers,
• Dénutrition (notamment du fait de la consommation d’alcool chronique),
• Malabsorption.

La découverte fortuite d’un bas niveau de cholestérol LDL chez un patient qui ne prend pas de médicament hypolipémiant doit inciter à une évaluation de diagnostic, y compris les mesures d’AST, ALT, et l’hormone stimulant la thyroïde, une évaluation négative suggérant une cause primaire possible.

Il y a 3 principaux troubles dans lesquels des mutations génétiques uniques ou multiples se traduisent par une sous-augmentation de la clairance du LDL :

• Abêtalipoprotéinémie (syndrome de Bassen-Kornzweig):
• Hypobêtalipoprotéinémie:
• La maladie de rétention des chylomicrons.

 

3. Le bilan lipidique

Essentielle dans  la stratégie de prévention des maladies cardiovasculaires, le bilan lipidique en constitue un des éléments de la première étape. 

En effet, ce dernier permet de déterminer les taux des paramètres qui sont reconnus dans leur association au risque de survenue d’une maladie cardiovasculaire: 

• du LDL-cholestérol, 
• du HDL-cholestérol et 
• des triglycérides. 

En termes de maladies cardiovasculaires, la diminution de l’incidence, faisant partie d’une intervention efficiente dans le cadre d’une prise en charge globale du risque d’athérosclérose, est parallèle à la réduction du LDL-cholestérol. 

Aussi, la recommandation qui porte sur la diminution des triglycérides et l’augmentation du HDL-cholestérol pourrait avoir son intérêt dans la diminution risque d’athérosclérose, bien qu’il soit encore incertain.

 

3.1. Les valeurs de la dyslipidémie 

Pour faire le diagnostic de l’hyperlipidémie, il faut disposer de ces 3 données essentielles : 

• l’analyse des antécédents, 
• l’examen clinique et 
• les examens biologiques.

Pour le diagnostic de l’hyperlipidémie, les niveaux de cholestérol total (cholestérol des lipoprotéines de basse densité, le cholestérol des lipoprotéines de haute densité et des triglycérides) sont mesurés dans un échantillon de sang. Il est important de noter que le profil lipidique doit être mesurée chez tous les adultes âgés de 20 ans et plus, et la mesure doit être répétée tous les 5 ans. 

L’alimentation peut également augmenter, temporairement, les taux de triglycérides c’est la raison pour laquelle il est nécessaire de jeûner au moins 12 heures avant de prélever des échantillons sanguins. Les prises de sang sont effectuées spécifiquement de sorte à identifier le trouble spécifique lorsque les taux de lipides dans le sang sont très élevés. 

Le dépistage d’une dyslipidémie repose sur l’EAL (exploration d’une anomalie lipidique) :

• « Tous les adultes (< 80 ans) doivent être dépistés des lors qu’ils ont un facteur de risque mais il n’est pas justifie de répéter ce bilan lorsqu’il est normal.
• En cas de valeurs anormales, une confirmation est indispensable.
• On peut individualiser en pratique clinique courante trois grands types de dyslipidémies selon le phénotype : l’hypercholestérolémie pure, l’hypertriglycéridémie pure et l’hyperlipidémie mixte avec augmentation conjointe de la cholestérolémie et de la triglyceridemie.
• Ces phénotypes regroupent des génotypes multiples et un malade porteur d’une anomalie génétique unique peut présenter au fil du temps des phénotypes lipidiques multiples. Il n’y a donc pas de relation d’équivalence stricte génotype-phénotype dans le domaine des dyslipidémies ».

Souvent, le patient est diagnostiqué dans le cadre d’une prévention primaire.

Chez les personnes connues hyperlipidémiques, il est nécessaire de répéter le bilan décrit dans le dépistage (EAL) au moins une fois durant la période stable de la maladie métabolique tout en considérant les variations des paramètres lipidiques. 

On peut rencontrer plusieurs situations lorsque le cholestérol total est augmenté et les triglycérides normaux:

• augmentation du LDL-c : doit être pris en charge
• augmentation isolée du HDL-c : habituellement protectrice et ne nécessite pas de prise en charge thérapeutique spécifique.

 

VALEURS DES TRIGLYCERIDES	EXAMENS COMPLEMENTAIRES
triglycérides supérieurs à 3,4 g/l	disposer du dosage direct du LDL-c  différencier hyperlipidémie de type IV (LDL-c inférieur à 1,60 g/l) et hyperlipidémie mixte de type IIb (LDL-c supérieur à 1,60g/l).
triglycérides supérieurs à 2 g/l	rechercher de lipoprotéine anormale (hyperlipidémie de type III) par une électrophorèse des lipoprotéines
triglycérides supérieurs à 10 g/l	test de décantation pour recherche de chylomicrons

 

Tableau 4 : Indication et bilan lipidique

 

En somme, c’est l’EAL qui constitue, dans la très grande majorité des cas, l’examen de base pour diagnostic d’une dyslipidémie. 

Il est nécessaire, dans le cadre de la prévention primaire, de répéter ce bilan pour affirmer le diagnostic. La prescription d’un bilan plus spécialisé se justifie lorsque les triglycérides sont supérieurs à 4g/l.

Par contre, un seul bilan est le plus souvent suffisant en prévention secondaire, car la mise en route du traitement ne doit pas être interrompue et contrariée. Aussi, chez ces patients, il n’est pas obligatoire de répéter le bilan lipidique à cause de l’obligation de mise en route rapide du traitement. Le contrôle du bilan lipidique peut être effectué à 1 mois spécialement en cas d’hypertriglycéride.

En somme, le bilan lipidique peut se résumer comme suit :

 

Dosage du cholestérol	cholestérol total supérieur ou égal à 2,20 g/l.  répéter le dosage en cas de découverte d’une hypercholestérolémie avant de porter un diagnostic définitif
Dosage des triglycérides	limites de références des triglycérides comprises entre 1,50 et 2,00 g/l (1,7 et 2,3 mmol/L) en fonction de l’âge  Si augmentation confirmée : recherche d’une cause secondaire d’hypertriglycéridémie (nouveau contrôle du bilan après phase d’intervention diététique suffisante avec respect de jeûne de 12 heures)
Dosage du HDL cholestérol	réalisation par des méthodes de précipitation ou par des méthodes directes 0,45 g/L chez l’homme et 0,55 g/L chez la femme
Dosage du LDL cholestérol	par des techniques d’ultracentrifugation évalué par la formule de Friedewald à partir des valeurs du cholestérol total, du HDL cholestérol et des triglycérides

Sources : Modalités de dépistage et diagnostic biologique des dyslipidémies en prévention primaire », Anaes, 

Octobre 2000.

 

Catégorie Patients ayant une élévation du LDL Cholestérol	Valeur d’instauration traitement diététique	Valeur Cible	Valeur d’instauration traitement médicamenteux	Valeur cible
Prévention primaire des hommes < 45 ans ou femmes non ménopausées n’ayant aucun autre facteur de risque	> 2,20 g/L (5,7)++ mmol/L	< 1,60 (4,1)	Pas d’indication en première intention
Prévention primaire des hommes de moins de 45 ans ou femmes non ménopausées n’ayant aucun autre facteur de risque après échec diététique			> 2,20 (5,7)++ Malgré un suivi diététique pendant 6 mois	< 1,60 (4,1)
Prévention primaire des sujets ayant un autre facteur de risque	> 1,60 (4,1)	< 1,60 (4,1)	> 1,90 (4,9)	< 1,60 (4,1)
Prévention primaire des sujets ayant au moins deux autres facteurs de risque	> 1,30 (3,4)	< 1,30 (3,4)	< 1,60 (4,1)	< 1,30 (3,4)
Prévention secondaire des sujets ayant une maladie coronaire patente	> 1,30 (3,4)	< 1,00 (2,6)	> 1,30 (3,4) malgré un suivi diététique pendant 3 mois	< 1,00 (2,6)

Source : « Prise en charge chez l’adulte des Hypercholestérolémies » Références Médicales Opposables

 

Tableau 5 : Diagnostic biologique

3.2. Dyslipidémie et dépistage

Outre le dépistage automatique chez le sujet adulte, certaines situations prédisposent à un dépistage obligatoire à court terme.

 

CRITERES D’EXAMEN	SPECIFICTE
Haut risque vasculaire	antécédents personnels de pathologie cardiovasculaire athéroscléreuse (maladie coronaire, accident vasculaire cérébral, artériopathie des membres inférieurs, sténose des artères rénales,…) quel que soit l’âge de survenue de l’épisode ischémique antécédents familiaux d’athérosclérose précoce : épisode ischémique chez un parent du premier degré (père, mère, frères, soeurs), avant 55 ans s’il s’agit d’un homme, 65 ans d’une femme, quelle que soit la topographie artérielle (coronaire, cérébrale, périphérique).  présence d’un facteur de risque de l’athérosclérose quel que soit l’âge : tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans, hypertension artérielle même normalisée par le traitement, diabète, obésité androïde, syndrome métabolique ». mode de vie induisant un risque vasculaire : déséquilibre alimentaire tel qu’une consommation importante de graisses saturées d’origine animale
Hyperlipidémie	antécédents familiaux d’hyperlipidémie : présence d’une hyperlipidémie chez un parent du premier degré présence de dépôts lipidiques extra-vasculaires (xanthélasma, arc cornéen) avant 50 ans faisant suspecter une hypercholestérolémie somnolence post-prandiale ou douleur abdominale récurrente (suspicion d’une hypertriglycéridémie) traitement susceptible d’induire une hyperlipidémie (particulièrement une hypertriglycéridémie) : pilule estro-progestative, rétinoïde prescrit pour l’acné, antiviraux pour le SIDA, corticoïdes pathologies responsables d’une hyperlipidémie secondaire : insuffisance rénale chronique, syndrome néphrotique, diabète
Circonstances particulières	avant la reprise d’une activité physique chez un sujet >40 ans pour l’obtention d’un contrat d’assurance
Cas des enfants	en cas d’hyperlipidémie familiale (particulièrement une hypercholestérolémie familiale) en cas de dépôts lipidiques extra vasculaires en cas d’antécédent cardiovasculaire précoce dans la famille lors de l’existence d’une stéatose hépatique ou d’une rétinite pigmentaire à la recherche d’une abétalipoprotéinémie lors de la survenue d’une pancréatite faisant suspecter une hypertriglycéridémie majeure.

Tableau 6 : Dépistage

Toutefois, il existe quelques règles à la réalisation du bilan, pour que ce dernier soit valide : 

• prélèvement sanguin effectué après un jeûne de 12 heures
• à distance de tout processus pathologique (2 à 3 mois après un épisode infectieux, chirurgical, ischémique…)
• chez un patient victime d’un accident cardiovasculaire le bilan lipidique doit être fait dans les 24 heures qui suivent.

C’est par l’exploration d’une anomalie lipidique (EAL) que se base la prescription de la détermination des taux du cholestérol total, des triglycérides et du HDL-cholestérol. 

 Le LDL-cholestérol est calculé par la formule de Friedewald :

 

LDL-cholestérol (g/l)= cholestérol total (g/l) – HDL-cholestérol (g/l) – triglycérides (g/l)/5
si les triglycérides sont inférieurs à 3,4 g/l. 

Lorsque cette formule ne peut pas être appliquée, c’est-à-dire lorsque la valeurs des triglycérides est supérieure à 3,4 g/l, le LDL-cholestérol peut être alors par une méthode directe et la mesure du HDL-cholestérol s’effectue après que les lipoprotéines contenant l’apolipoprotéine B par le mélange acide phosphotungstique-magnesium ait précipité, le surnageant après précipitation. Cette dernière reste la méthode référence, tandis que la méthode directe permet une validation du dosage du HDL-c jusqu’à une triglycéridémie de 8 à 10 g/l.

La méthode directe peut également être appliquée à la mesure du LDL-cholestérol si l’on ne dispose d’aucune méthode spécifique. Toutefois, la méthode directe est déconseillée d’utilisation dans le cas où la valeur des triglycérides est supérieure à 8 g/l, ou si on est en présence d’hyperlipidémie de type III.

L’analyse doit être refaite une à 2 semaines plus tard pour confirmer celle-ci dans le cas d’une anomalie de l’un des paramètres ci-dessous :

• LDL-cholestérol, 
• HDL-cholestérol, 
• triglycérides. 

La répétition de l’analyse à distance su justifie aussi s’il existe une dissimilitude bien différenciée entre les deux bilans, et doit objectiver la recherche d’une cause responsable de la variation :

• état de jeûne, 
• changement important de l’alimentation, 
• adoption d’un traitement.

Si l’hypertriglycéridémie semble nette, il faut s’assurer de l’opalescence du sérum ou plasma, sinon le diagnostic  d’une hypertriglycéridémie est abandonnée et on adopterait celui  d’une hyperglycérolémie, sans manifestation clinique connue.

Ce sont les valeurs observées dans la population qui constituent la base des  normes de concentrations lipidiques et ne correspondent pas à un niveau de risque, aucune valeur normale ne pouvant donc être fournie.

Dans le cas où le bilan lipidique suivant se présente chez un sujet sans facteur de risque, il peut être considéré comme normal :

• LDL-cholestérol < 1,60 g/l
• Triglycérides < 1,50 g/l
• HDL-cholestérol > 0,40 g/l.

En somme, l’EAL (exploration d’une anomalie lipidique) constitue l’examen clé du dépistage.

 

4. Facteurs de risque modifiables et non modifiables

L’étiologie peut être classée en causes primaires et secondaires.

Les principales causes sont dues à des mutations de gènes uniques ou multiples résultant de la perturbation de la production ou l’absorption du LDL et de triglycérides. Ils varient en localisation de défaut dans le mode de transmission génétique, la prévalence, les caractéristiques cliniques et le traitement. Au moins 18 entités distinctes ont été décrites. La suspicion d’un trouble lipidique primaire devrait être particulièrement élevée chez les patients :

• atteints de la maladie athéroscléreuse prématurée, 
• ayant des antécédents familiaux de la maladie athéroscléreuse, 
• avec un taux de cholestérol sérique significativement élevé (> 240 mg / dl), 
• avec des signes physiques de l’hyperlipidémie. 

Les dyslipidémies primaires sont le plus fréquemment observées chez les enfants et les jeunes adultes et sont responsables seulement d’un petit pourcentage de cas chez les adultes.

La plupart des cas adultes de dyslipidémie sont de nature secondaire. 

Dans les civilisations occidentales, la sédentarité et la consommation excessive de graisses saturées en acides gras et de cholestérol sont les causes secondaires les plus importants. Les causes secondaires communes de l’hypertriglycéridémie sont : 

• le diabète, 
• la consommation excessive d’alcool, 
• l’obésité et 
• certains médicaments de prescription. 

Certaines conditions médicales sont généralement associées à la dyslipidémie, dont :

• l’insuffisance rénale, 
• le diabète, 
• l’hypothyroïdie, 
• la maladie hépatique cholestatique, et 
• la dépendance à l’alcool. 

Certains médicaments, y compris à des doses élevées ont également été impliqués dans l’apparition de degrés d’intensité légère à modérée de la dyslipidémie, dont : 

• les diurétiques thiazidiques, 
• les œstrogènes par voie orale, 
• les glucocorticoïdes, 
• les stéroïdes anabolisants, et 
• les antipsychotiques atypiques comme l’olanzapine et clozapine. 

L’utilisation des antipsychotiques atypiques, tels que l’olanzapine et clozapine, et les bêta-bloquants sans sympathomimétique intrinsèques ou à activités alpha-bloquants est associée à des niveaux de HDL-cholestérol réduit.

Ainsi, la plupart du temps, l’hyperlipidémie est causée par les habitudes de vie (obésité, oisiveté, tabagisme) ou les conditions thérapeutiques médicales. 

Le diabète constitue une cause secondaire particulièrement importante à cause du fait que les patients présentent souvent une combinaison athérogène avec : 

• un haut taux de triglycérides; 
• une élévation des fractions de LDL et un faible taux de HDL (dyslipidémie diabétique, hypertriglycéridémique hyperapo B). 

Les patients atteints de diabète de type 2 sont particulièrement à risque. Ici, la maladie diabétique peut être, en effet, une conséquence de l’obésité, un mauvais contrôle du diabète, ou les deux, ce qui peut augmenter les acides gras circulants libre (AGL), conduisant à une augmentation hépatique très importante des VLDL. Il y ensuite un transfert des TG et du cholestérol LDL et HDL, favorisant la formation de LDL et HDL de riches en TG. 

Aussi, la dyslipidémie diabétique est souvent exacerbée par l’augmentation de l’apport calorique et la sédentarité qui caractérisent les modes de vie de certains patients atteints de diabète de type 2. Les femmes atteintes de diabète peuvent être exposées à des risques de maladie cardiaque.

L’âge précis après lequel les patients n’ont plus besoin de dépistage n’a pas été établi, mais il semblerait que cela concerne les patients de 80 ans, en particulier en présence d’une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. Les patients avec un antécédent familial de maladie cardiaque devraient également être examinés.

 

LES FACTEURS DE RISQUES
Non modifiables	Age : Il existe un décalage de 10 ans entre les hommes et les femmes, en effet la femme bénéficie d’une « protection œstrogénique » qui disparaît à la ménopause	la mortalité et la morbidité augmente avec l’age Homme de 50 ans ou plus et Femme de 60 ans et plus Chez les patients diabétiques on ne tient pas compte de la différence de sexe
	ATCD familiaux de maladies coronaires précoces	IdM (infarctus du myocarde) ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin IdM ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin
Modifiables	tabagisme actuel ou arrêté  depuis moins de 3 ans	Recrudescence actuelle du tabagisme chez les femmes on observe une explosion du nombre de personne ayant des risques cardio-vasculaire arrivant vers 50-60 ans. (165 000 décès prévus pour 2050
	HTA permanente traitée ou non
	diabète de type II	« Epidémie du 21ème siècle» le plus important des risques cardiovasculaires : risque multiplié par  15
	C-HDL < 0.40g/L	quel que soit le sexe
	ATCD de maladies coronaires ou vasculaires avérées.

 

Tableau 7 : Les facteurs de risques

 

1. ETAT DES LIEUX
2. Epidémiologie 

Il existe très peu de données épidémiologiques sur la prévalence des dyslipidémies chez les sujets sains français.

 

1.1. Généralités

Les données et publications sur la distribution des lipides en France sont rares. Toutefois, il existe des publications effectuées en Guadeloupe et dans le centre-ouest de la France qui portent sur le sujet et relatent des données obtenues à partir des résultats d’examens de santé. La population cible à partir de laquelle ces données ont été extraites est Il constituée par une population adulte.

Ainsi, les centres MONICA français ont publié, en 2005, une étude dont les échantillons sont représentatifs de la population générale et qui excluaient les malades porteurs de maladie cardiovasculaire ou traités par un médicament hypolipidémiant. Cette étude a mis en exergue la prévalence des différentes dyslipidémies chez les personnes qui n’ont pas eu accès (pas en contact) au système de soin : mes résultats reflètent bien la prévalence des dyslipidémies en France. 

On au pu conclure alors, que dans le cas de la France :

• l’hypercholestérolémie pure constitue la pathologie rencontrée la plus fréquemment sur 30 % de la population adulte qui est atteinte de ce type de maladie. 
• baisse isolée du HDL-cholestérol représente la deuxième anomalie la plus rencontrée dans 12 % des cas. 
• La prévalence de l’hyperlipidémie mixte et de l’hypertriglycéridémie est faible probablement à cause du fait de la distribution préférentielle du traitement hypolipidémiant par les médecins généralistes dans ce type d’affection.

En 2006-2007, dans l’Etude Nationale Nutrition Santé, des échantillons représentatifs de la population générale ont été sujets à la réalisation d’un bilan biologique complet. Dans ce cadre, les critères de définition de la dyslipidémie concernent les sujets : 

• présentant une hypertriglycéridémie supérieure à 1,50 g/L, 
• porteurs d’une hypercholestérolémie avec un LDL-cholestérol dépassant 1,60 g/L et 
• porteurs d’un faible taux de HDL-cholestérol avec des valeurs inférieures à 0,40 g/L. 

Dans cette même étude, l’analyse qui porte sur la dyslipidémie concerne également les sujets traités par des moyens thérapeutiques médicamenteux. Ainsi, les résultats de l’Etude Nationale Nutrition Santé (ENNS) informe sur la prévalence importante en France, quelle que soit la classe d’âge, des anomalies biologiques lipidiques, notamment : 

• la classe d’âge des personnes atteintes de maladie cardiovasculaire : sujets de 55 à 74 ans,
•  la prévalence des dyslipidémies chez l’homme : 67 %.

C’est de cette manière que s’expliquent les objectifs des recommandations françaises qui ciblent le LDL-cholestérol. En effet, ce dernier a reconnu comme ayant fait sa preuve pour être considéré comme critère intermédiaire de son intérêt pour déterminer le pronostic cardiovasculaire. 

Chez les sujets à haut risque, l’étude SPOT a comptabilisé 35 % des patients comme étant situés en dessous de la valeur seuil du LDL-cholestérol de 1 g/L.  Ceci suppose que les objectifs thérapeutiques recommandés sont très faiblement atteints par la totalité des patients coronariens, malgré une préconisation de  la Société Européenne de Cardiologie depuis le d’un seuil de LDL-cholestérol à 0,80 g/L pour les patients à haut risque, depuis le mois d’août 2007.

En outre, il ne faudrait pas oublier rôle majeur joué par les autres dyslipidémies, bien que le LDL-cholestérol constitue la cible principale chez les patients à haut risque, notamment : 

• le cholestérol HDL bas, 
• l’association hypertriglycéridémie/HDL bas.

 

1.2. Prévalence de la dyslipidémie en France

En terme épidémiologique, une étude transversale a évalué la prévalence des dyslipidémies en France, pour permettre une comparaison aux données obtenues (par rapport à une précédente étude datant de 10 ans auparavant. 

Les inclusions de l’étude Mona Lisa ont eu lieu de 2006 à 2007 et portaient sur un ensemble de personnes, composées d’hommes et de femmes âgés de 35 à 74 ans, dont la sélection s’est effectuée par tirage sur les listes électorales, avec une constitution par strates sur le sexe, l’âge et la taille des communes. 

En tout, 4800 personnes ont été concernées par l’étude à Strasbourg, Toulouse et Lille, avec un effectif de 3600 personnes âgées de 35 à 64 ans. 

Il en est sorite les résultats suivants :

• « L’hypercholestérolémie a été définie par un LDL-c > 4,1 mmol/L (1,6 g/L), l’hypertriglycéridémie par des TG > 2,3 mmol/L (2 g/L) et une faible HDLémie par un HDLc < 1,05 mmol/L (0,4 g/L) chez les hommes et HDLc < 1,3 mmol/L (0,5 g/L) chez les femmes.
• La prévalence de l’hypercholestérolémie a été mesurée à partir des patients ayant un LDL-c supérieur à 4,1 mmol/L, ou un cholestérol total (CT) supérieur à 6,45 mmol/L (2,5 g/L) en cas de TG supérieurs à 4,56 mmol/L (4 g/L), ou des patients traités par hypolipémiant (dans ce cas, les auteurs ont fait l’hypothèse que le traitement médicamenteux hypolipémiant était prescrit à bon escient c’est à dire à des patients hypercholestérolémiques) ».

En 2006 à 2007, dans la population française :

• la dyslipidémie concernerait 48% de la population adulte âgée de 35 à 64 ans
• la prévalence de l’hypercholestérolémie était de 36,9% des adultes âgés de 35 à 64 ans (9,1 millions de personnes),
• 27,5% présentait une hypercholestérolémie pure, 
• 3,1% une hypercholestérolémie mixte, 
• 4,1% une hypercholestérolémie associée à une faible cholestérolémie des HDL 
• 1,8% présentait les trois anomalies lipidiques,
• l’hypertriglycéridémie pure concernait 2,4% de la population des 35-64 ans,
• 51,5% de la population étudiée ne présentait aucune forme de dyslipidémie et 
• 12,5% des personnes incluses étaient sous traitement hypolipémiant. 

Parmi les sujets qui sont traités par des molécules hypolipémiantes, on a noté les moyennes suivantes :

• LDL-c de 3,35 mmol/L (erreur standard : +/- 0,05) (1,3 g/L +/- 0,02), 
• TG de 1,71 mmol/L (erreur standard : +/-0,05) (1,5 g/L +/- 0,04) et 
• CT de 5,47 mmol/L (erreur standard : +/-0,05) (2,12 g/L +/- 0,02) ;

Tandis que celle de la population non traitée, les chiffres sont :

• LDL-c de 3,64 mmol/L +/-0,02, 
• TG de 1,33 mmol/L +/- 0,02, et 
• CT de 5,7 mmol/L +/-0,02.

 

2. Panorama des anomalies lipidiques

Plus que les pathologies lipidiques, ce sont l’ampleur de leurs conséquences sur la population française qui sont les plus étonnants, 30 % des Français ayant une concentration un  le niveau socioculturel, il existe des disparités, et concernent particulièrement les femmes.

La particularité dans le concept de la dyslipidémie est que l’on peut avoir :

• un taux de triglycérides élevé et un taux de cholestérol normal, ou
• un taux de cholestérol élevé et un taux de triglycérides normal, ou
• les deux taux élevés.

Une étude a évalué la prévalence de ces différentes dyslipidémies dans un échantillon représentatif de la population française.

Figure 3 : Prévalences des dyslipidémies en France
(standardisées pour l’âge et le sexe avec des intervalles de confiance à 95 %)

La pathologie lipidique la plus fréquente dans la population française est donc l’hypercholestérolémie pure, tout en étant  est un facteur de risque majeur dans le mécanisme d’athérogenèse. On a noté des patients qui présentaient une concentration sérique trop élevée de cholestérol total, une grande majorité d’entre eux avaient un taux de LDL-Cholestérol > 1,60 g/L, valeur de seuil définie par l’Afssaps. 

Selon l’existence de facteurs de risque et de  cette valeur seuil établie, on a pu définir les points suivants :

 

NOMBRE DE FACTEURS DE RISQUE	CONCENTRATIONS DE LDL-CHOLESTEROL
Absence de facteur de risque	inférieures à 2,20 g/l (5,7 mmol/l)
Un facteur de risque	inférieures à 1,90 g/l (4,9 mmol/l)
Deux facteurs de risque	inférieures à 1,60 g/l (4,1 mmol/l)
Plus de deux facteurs de risque	inférieures à 1,30 g/l (3,4 mmol/l)
Prévention secondaire ou à risque équivalent	inférieures à 1 g/l (2,6 mmol/l)

 

Tableau 8 : Concentrations selon les facteurs de risque

 

Après l’hypercholestérolémie pure, c’est le faible taux de HDL, déterminant important dans le risque de survenue de maladie cardiovasculaire, qui constitue la deuxième anomalie lipidique la plus souvent rencontrée. En effet, on le sait, le HDL-Cholestérol est le facteur considéré comme protecteur de la maladie coronarienne.

 

III. LES MODALITES THERAPEUTIQUES

Pour cerner le prise ne charge thérapeutique, il est nécessaire de rappeler que la survenue de pathologies cardio-vasculaires est soumis à certains facteurs de risque, dont  les taux trop bas de HDL-cholestérol ou des taux sanguins trop élevés de LDL-cholestérol, ceci étant confirmé par bon nombre d’études.  C’est cela qui explique, d’ailleurs, qu’il faut, en premier lieu, dans la modalité de prise en charge d’une dyslipidémie, repose les mesures hygiéno-diététiques, notamment l’éviction de la sédentarité et l’adoption d’une habitude nutritionnelle adapté. L’instauration d’un traitement médicamenteux ne se justifie que lorsque celles-ci se révèlent insuffisantes. 

 

1. Les moyens thérapeutiques

En prévention primaire, la prise en charge thérapeutique du malade atteint de dyslipidémie se constitue de trois étapes.

 

• Confirmation de l’étiologie primaire de la dyslipidémie  

Avant de traiter les dyslipidémies avec des hypolipémiants, il est nécessaire de :

• écarter les causes secondaires de dyslipidémie, 
• traiter la maladie causale, ou 
• stopper le traitement allié à la dyslipidémie. 

Certaines situations sont physiologiques et n’ont pas à être traitées, notamment l’hypercholestérolémie et l’hypertriglycéridémie liées à la grossesse.

 

• Evaluation du risque cardiovasculaire  

Cette étape d’évaluation s’inscrit dans une démarche de prévention primaire dans le but d’aider à trancher sur les procédés thérapeutique à entreprendre. La particularité de la maladie coronaire est son caractère multifactoriel, exigeant la prise en compte de tous les  facteurs de risque dans l’évaluation du risque général. 

A cet effet, il est habituel, dans la pratique quotidienne, d’effectuer une addition de tous les facteurs de risque présents chez le malade. Le nombre de facteurs de risque, ainsi que leur intensité, conditionne le niveau de risque du patient dyslipidémique. Il existe certains facteurs de risque qui le restent malgré leur antériorité :

• tabagisme arrêté depuis moins de 3 ans, est 
• l’hypertension artérielle traitée, 
• diabète de type 2  traité.

 

• Objectifs thérapeutiques 

Dans le traitement de la dyslipidémie, c’est la concentration sérique du LDL-cholestérol qui en constitue le paramètre décisionnel. En effet, l’objectif principal des traitements hypolipidémiants est incontestablement la réduction de la LDL-cholestérolémie.

A cet effet, doivent bénéficier d’un traitement diététique, tous les patients ayant : 

• un risque d’événement cardiovasculaire élevé, 
• un LDL-cholestérol > 1,60 g/l (4,1 mmol/l). 

Selon l’importance de l’effectif des facteurs de risque, le but du traitement doit viser l’atteinte des concentrations de LDL-cholestérol inférieures à la valeur suscitée, valeur fixée consensuellement selon les recommandations européennes et internationales actuelles).

 

1.1. Prise en charge nutritionnelle du patient dyslipidémique

Le traitement de la dyslipidémie peut réduire le risque de maladies cardio-vasculaires. Dans les pays industrialisés et non-industrialisés, la prévalence de la dyslipidémie est en augmentation, donc la gestion de la dyslipidémie constitue un pilier de la pratique clinique de routine à la fois dans le domaine de la santé publique que chez les cliniciens. Bien que les avantages du traitement qui vise la réduction du taux de lipides aient été démontrés comme étant des plus concluants, le rôle du régime alimentaire dans la dyslipidémie doit être considéré, en plus. 

L’alimentation joue un rôle important dans les concentrations de lipoprotéines et constitue la première étape de l’intervention thérapeutique chez les patients atteints de dyslipidémie. Comprendre les relations entre les déterminants alimentaires et la dyslipidémie et l’effet de l’alimentation sur les concentrations des lipoprotéines peuvent aider à identifier les changements alimentaires nécessaires pour réduire les risques pour la santé.

Les changements alimentaires, y compris la réduction des apports en graisses saturées et en cholestérol, ont pour conséquence d’augmenter les apports d’acides gras polyinsaturés (poisson, fruits et légumes). Ceci aboutira à une réduction énergétique et aura ainsi des effets bénéfiques sur les concentrations de lipoprotéines. Un important aspect portant sur l’alimentation est que les habitudes alimentaires sont l’effet du régime alimentaire dans son ensemble et peuvent donc donner un aperçu, au-delà des effets décrits, des éléments nutritifs ou des aliments simples. En outre, d’autres aspects de l’alimentation, y compris celle à base de plantes, phytochimique, et diététique (stanols et stérols végétaux) jouent également un rôle important dans la prévention et l’amélioratoin de la concentration de lipoprotéines.

Dans bon nombre de cas, l’instauration d’un traitement diététique bien adapté aide à éviter l’institution d’un traitement médicamenteux. Ceci explique la nécessité d’une motivation certaine et suffisante du médecin et du patient à l’égard de sa prescription. De manière essentielle, modifier le régime alimentaire vise à réduire la consommation des graisses animales et l’ajustement d’une éventuelle surcharge pondérale, si besoin. Aussi, il lui faut être associé à une forme positive.

Le traitement diététique est recommandé à tous les malades n’étant pas sujets à des taux optimaux, et dont le but du traitement sera adapté selon les facteurs de risque présents. 

Aussi, le traitement diététique sera entretenu aussi longtemps que possible.

 

TRAITEMENT DIETETIQUE	limiter l’apport en acides gras saturés (graisses d’origine animale), au profit des acides gras mono ou poly-insaturés, augmenter de la consommation en acides gras poly-insaturés oméga 3 (poissons), augmenter de la consommation de fibres et de micronutriments naturels (fruits, légumes et produits céréaliers), limiter du cholestérol alimentaire, voire l’utilisation d’aliments enrichis en stérols végétaux.  limiter la consommation d’alcool,  contrôler le poids et de corriger une sédentarité excessive
HYPERCHOLESTEROLEMIE	remplacer le beurre par des huiles végétales (mono et poly-insaturées essentielles), par des margarines « molles » qui ne sont pas en emballage papier (car saturées) ou par des produits enrichis en stérols végétaux, éviter la charcuterie, à l’exception du jambon maigre, privilégier le poisson aux dépens de la viande, limiter la consommation des produits laitiers les plus riches en graisses, ne pas consommer plus de deux œufs par semaine, assurer un apport suffisant en fibres, en privilégiant la consommation de fruits, de légumes, de pain, céréales et de féculents ; consommation d’alcool est acceptable (< 30 g/j).  équilibre alimentaire notamment en calcium. corriger une surcharge pondérale (IMC ≥ 25 kg/m2) et favoriser la pratique d’une activité physique minimale régulière (30 minutes de marche par jour)
HYPERTRIGLYCERIDEMIE ET HYPERLIPIDEMIES	Consommation excessive d’alcool : le traitement repose sur la suppression des boissons alcoolisées Syndrome plurimétabolique :  – suppression de l’alcool et limitation des fruits (sensibilité croisée entre fructose et alcool) ; la réalisation d’un test diagnostique d’abstinence de boissons alcoolisées durant 5 à 7 jours évalue la susceptibilité de la triglycéridémie à la consommation de boissons alcoolisées ; – limitation nette des sucres simples ; – restriction calorique en cas d’excès pondéral. Hyperlipidémies mixtes : correction de la surcharge pondérale lorsqu’elle existe et pratique régulière d’un exercice physique d’intensité modérée.

 

Tableau 9 : Prise en charge nutritionnelle

 

En France, le Programme national nutrition santé (PNNS) a été crée et appliqué en 2001, puis en 2006, et prolongé en 2011, le but général étant l’amélioration de l’état de santé global de la population en intervenant sur la nutrition. Le PNNS est associé au Plan Obésité (PO) dans son application.

 

LEVIERS STRATEGIQUES DU PNNS

l’information, la communication et l’éducation pour orienter les comportements alimentaires et l’activité physique pour tous ;  l’amélioration de l’environnement alimentaire et de l’environnement physique pour faciliter la mise en œuvre de comportements favorables pour la santé pour tous ;   l’organisation du système de dépistage et de prise en charge des troubles nutritionnels ; la formation des professionnels dont l’activité influence l’alimentation et l’activité physique de la population ; la surveillance et l’évaluation pour assurer le pilotage opérationnel du programme.

OBJECTIFS DETERMINES PAR LE HAUT CONSEIL DE SANTE PUBLIQUE

1. Réduire l’obésité et le surpoids dans la population Stabiliser la prévalence de l’obésité et réduire le surpoids chez les adultes Diminuer la prévalence de l’obésité et du surpoids chez les enfants et les adolescents 2. Augmenter l’activité physique et diminuer la sédentarité à tous les âges Augmenter l’activité physique chez les adultes Augmenter l’activité physique et lutter contre la sédentarité chez les enfants et les adolescents 3. Améliorer les pratiques alimentaires et les apports nutritionnels,  notamment chez les populations à risque Augmenter la consommation de fruits et légumes Réduire la consommation de sel Augmenter les apports en calcium dans les groupes à risque Lutter contre la carence en fer chez les femmes en situation de pauvreté Améliorer le statut en folates des femmes en âge de procréer Promouvoir l’allaitement maternel 4. Réduire la prévalence des pathologies nutritionnelles Dénutrition, Troubles du comportement alimentaire

Tableau 10 : Le PNNS

 

1.2. Traitement médicamenteux des dyslipidémies 

Dans le cadre d’une prévention primaire, il faudra avant tout d’attendre trois mois après l’instauration du régime alimentaire bien conduit. A partir de là seulement, si l’objectif du traitement n’est pas atteint, un traitement hypolipémiant peut être institué. Bien effectivement, il est indispensable de poursuivre le régime diététique.

Par contre, le régime diététique est tout de suite associé à la thérapeutique médicamenteuse, dans le cas d’une prévention secondaire, tout cela en prenant soin de corriger également des autres facteurs de risque qui sont identifiés (sédentarité, tabagisme, surpoids…).

En tant qu’hypolipémiants, l’objectif de ces molécules est de réduire les concentrations sériques du LDL-cholestérol, du cholestérol total et/ou des triglycérides, et, en même temps, de favoriser l’augmentation du taux sanguin et du HDL-cholestérol.

En France, il existe trois classes thérapeutiques disponibles et qui sont mieux évaluées que les autres : 

• les statines, 
• l’association fibrates et résine, 
• la colestyramine.

Aussi, deux nouvelles classes d’hypolipémiants sont récentes dans l’arsenal thérapeutique :

• les inhibiteurs de l’absorption intestinale du cholestérol, représenté principalement par l’ézétimibe, 
• l’acide nicotinique (vitamine B3).

 

MOLECULES	INDICATIONS
Les statines ou inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase	enzyme clé de la synthèse du cholestérol baisse de 20 à 50% de la concentration de cholestérol total, de 25 à 60%, la concentration du LDL-cholestérol et de 15 à 30%, la concentration des triglycérides augmentation de 5 à 12% de la concentration de HDL-cholestérol.  Molécules commercialisées en France : atorvastatine, fluvastatine, pravastatine, rosuvastatine et simvastatine Indiquées dans les hypercholestérolémies isolées ou associées à une hypertriglycéridémie en complément d’un régime adapté et assidu.
Les inhibiteurs de l’absorption intestinale du cholestérol : L’ézétimibe	dose de 10 mg/jour + statine (10 mg/jour) : permet une diminution supplémentaire du cholestérol hypercholestérolémie primaire :  réduit significative du cholestérol total (13%), LDL-cholestérol (19%), Apo B (14%) et triglycérides (8%) et augmentation du  HDL-cholestérol (3%).  en deuxième intention + statine : effet plus marqué sur le LDL-cholestérol (baisse de 25%) Hypercholestérolémie familiale homozygote : diminution  significative du LDL-cholestérol (15%) Indications : hypercholestérolémie primaire (comme traitement adjuvant au régime), hypercholestérolémie familiale homozygote (en association à une statine comme traitement adjuvant au régime), sitostérolémie homozygote (comme traitement adjuvant au régime).
Les fibrates	Diminution de la synthèse hépatique des lipoprotéines baisse du cholestérol total et du LDL-cholestérol (10 à 30%), augmentation de la concentration sanguine de HDL-cholestérol (10 à 15%), baisse de la concentration sanguine des triglycérides (40 à 50%) formes commercialisées en France : fénofibrate, bézafibrate, ciprofibrate, gemfibrozil Indications : hypercholestérolémies et hypertriglycéridémies endogènes de l’adulte, isolées ou associées, en complément d’un régime adapté et assidu.
Les résines échangeuses d’ions	colestyramine diminue la concentration sanguine de cholestérol total ainsi que celui du LDL-cholestérol colsevelam + statine : diminution supplémentaire du LDL-cholestérol Indications : hypercholestérolémie primaire isolée
L’acide nicotinique	augmentation spécifique de la concentration de HDL-cholestérol (hyperHDLmiant)
Autres	Vitamine E Les huiles de poisson riches en acides gras polyinsaturés en oméga 3 Activateurs des « peroxisome proliferator-activated receptor » (PPARs) Inhibiteurs de la Cholesteryl Ester Transfer Protein (CETP) Inhibiteurs de l’AcylCoenzymeA-Cholestérol-Acyl-Transférase (ACAT) Inhibiteurs de la Microsomal Triglyceride Transfer Protein (MTP)

 

Tableau 11 : Le traitement m&dicamenteux

 

2. Recommandations de prise en charge 

Les objectifs du traitement de la dyslipidémie sont principalement fondés sur des résultats d’essais cliniques. Dans presque tous les essais hypolipidémiants, le taux de LDL-C a été utilisé comme indicateur de la réponse au traitement. 

Par conséquent, la LDL-C reste l’objectif principal du traitement dans la plupart des stratégies de gestion de la dyslipidémie.

La récente « Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration » (CTT) qui regroupe plusieurs méta-analyses et essais portant sur170 000 patients a confirmé que la réduction de la maladie coronarienne est dose-dépendante du C-LDL. 

Les lignes directrices concernant la prévention des maladies cardiovasculaires dans la pratique clinique recommandent fortement de moduler l’intensité de l’intervention préventive en fonction du niveau de l’ensemble des risques CV. Par conséquent, les objectifs devraient être moins exigeants lorsque le risque CV totale soit faible, modéré, élevé ou très élevé.

Chaque réduction de 1,0 mmol/l (40 mg/dL) du taux de LDL-C est associée à une réduction correspondante de 22% de la mortalité et de la morbidité due à la maladie cardiovasculaire. 

En extrapolant à partir des données disponibles, une réduction absolue à un niveau de LDL-C  de 1,8 mmol/L (moins de 70 mg/dL) ou au moins une réduction relative de 50 % du taux de LDL-C fournit le meilleur bénéfice en termes de réduction de la maladie cardiovasculaire. Chez un grand nombre de patients, c’est ce que l’on peut réaliser avec la  statine, en monothérapie. Par conséquent, pour les patients présentant un risque cardiovasculaire très élevé, la cible de traitement pour la valeur du LDL-C est de 1,8 mmol/L (moins de 70 mg/dL) ou une réduction de LDL-C initiale ≥ 50 %.

Pour les sujets à risque élevé, les concentrations cibles sont extrapolées à partir de plusieurs essais cliniques, et un taux de LDL-C de 2,5 mmol/L (moins de 100mg/dL) doit être considéré comme secondaire. En effet, les objectifs de la thérapie, pour les personnes à haut risque, sont basés sur l’extrapolation de données et, par conséquent, l’évaluation clinique est nécessaire avant la mise en place d’un plan de traitement final. Les cliniciens devraient à nouveau évaluer l’état clinque pour éviter la mise en œuvre prématurée ou inutile du traitement hypolipémiant. La considération du mode de vie aura un impact important à long terme sur la santé, et les effets à long terme de la pharmacothérapie doivent être balancés avec les effets secondaires potentiels. 

Pour les sujets à risque modéré, l’atteinte d’un taux de LDL-C de 3 mmol/L (moins de 115 mg / dL) doit être prise en considération. Des études d’évaluation et la mise en œuvre d’essais portant sur la justification de l’utilisation des statines en prévention primaire ont été effectuées, notamment l’essai d’intervention évaluant la rosuvastatine a pu démontré que les populations qui sont porteuses à la fois d’un taux de LDL-C de 2,0 mmol/L (moins de 80 mg/dL ) et un niveau de CRP à haute sensibilité de 2,0 mg/L possédaient le taux de maladies cardiovasculaires le plus bas. 

Actuellement, la détermination de la CRP à haute sensibilité constitue une cible secondaire de traitement, n’étant pas recommandée chez tout le monde et étant fondée sur les données disponibles. Cependant, elle peut être utile chez les personnes qui approchent sensiblement de la catégorie à haut risque, afin de mieux stratifier le risque CV global. Les cliniciens devraient utiliser l’évaluation clinique lors de l’examen pour une  intensification du traitement en prévention secondaire ou dans la prévention primaire du patient à haut risque.

Si le LDL-C est utilisé, les objectifs devraient être fixés à 2,6 mmol/L (moins de 100 mg/dL) et 3,3 mmol/L (moins de 130 mg/dL) chez les patients présentant un risque CV très élevé et élevé. Si l’apo B est disponible, les objectifs sont de 80 mg / dL et 100 mg / dL chez les patients présentant des risques CV très élevé et élevé.  

 

3. Rôle du pharmacien dans la prise en charge des patients

Au cours du XXème siècle, la fonction principale du pharmacien se cantonnait à l’accomplissement unique des préparations spéciales destinées à un malade particulier. Cependant, la mondialisation et le progrès concernent aussi le monde médical, et ceci dans le sens où les traitements médicamenteux ont évolué, se sont complexifiés et multipliés, et les nouvelles technologies se sont développées. On a alors assisté à une certaine dépossession du secteur médical en faveur de l’industrie avec l’apparition et la montée de la spécialité pharmaceutique. Ceci s’apparente essentiellement à un transfert de compétences.

C’est ce concept de transfert de compétences qui a pu permettre au corps pharmacien de se cadrer de façon plus précise dans sa responsabilité d’intervention et d’action dans le domaine de la santé publique, à travers sa collaboration dans les actes préventifs et de dépistage. Aussi, ces derniers s’inscrivent dans les prérogatives de santé et de développement économique, à travers l’offre, la distribution et le suivi des produits de santé. 

Les atouts du pharmacien résident dans son savoir et son savoir-faire technique dans le domaine du médicament, y compris le positionnement de ce dernier. En outre, le pharmacien possède des aptitudes techniques d’analyse du processus thérapeutique et dans la validation de la prescription (contre-indications et interactions médicamenteuses, prescriptions multiples, posologies…). Le but s’inscrit dans un principe d’éviction de tout accident lié au médicament et d’une garantie d’adaptation entre traitement et profil du malade, pour permettre d’atteindre les résultats cliniques admis préalablement. En effet, le pharmacien joue un rôle important lorsqu’il se retrouve confronté à son traitement, et agit pour optimiser les démarches thérapeutiques, toujours dans le but d’optimiser le traitement et faciliter l’atteinte des objectifs d’amélioration de la qualité de vie du patient. 

L’observance et l’adhésion du patient au traitement sont améliorées par le pharmacien  grâce a ses connaissances qui portent sur une pathologie, permettant au patient une meilleure compréhension de cette dernière, ainsi que de ses traitements, sans omettre de prendre en compte les spécificités, les difficultés et les contraintes individuelles qui leurs sont associées, en vue d’une adaptation. 

En outre, une fonction essentielle est attribuée au suivi pharmaceutique, et particulièrement chez les patients polymédiqués et en cas de pathologies chroniques et chez. En effet, le suivi pharmaceutique permet : 

• une optimisation thérapeutique de manière personnelle et individualisée au patient, 
• une réduction des risques iatrogènes en assurant la bonne utilisation du médicament 
• une éviction d’une éventuelle surconsommation. 

C’est vers le décloisonnement du médicament et une orientation vers la personne que l’évolution de la pratique officinale s’oriente aujourd’hui. 

 « …Le pharmacien dispensateur de médicaments, doit alors clairement se présenter comme un partenaire compétent et compréhensif de la personne au seuil de cette nouvelle vie : il s’agit de permettre l’évocation des craintes, des doutes, des représentations, même les plus irrationnelles, d’offrir un soutien confiant, de souligner la progression des étapes … ». La démarche d’acceptation et de prise en charge thérapeutique du patient étant primordiale, le  pharmacien est aussi actionnaire du « projet thérapeutique ».

Un profond remaniement de l’organisation actuelle du système de santé est abordé par la loi HPST, en reconnaissant un rôle de premier plan au pharmacien comme professionnel de santé, le but visant l’amélioration et la facilitation de la prise en charge des malades, pour lui permettre de garantir d’un nouveau cadre juridique. 

Les fonctions du pharmacien sont redéfinies et de nouvelles missions additionnelles sont créées : 

• Il participe aux soins de premiers recours comme les actes de prévention, de dépistage et d’information. 
• Il favorise l’amélioration de la qualité de vie des patients et permet de faire des économies santé, 
• Il aide à améliorer l’observance, pratiquer des actes éducatives de santé, suivre et surveiller la démarche thérapeutique, orienter les patients dans le système de soins. 
• Il participe à la continuité des soins, fait le lien entre les spécialités médicales et la coordination ville/hôpital. 

L’article 38 et son décret d’application offre au pharmacien de pouvoir réaliser des bilans thérapeutiques pour permettre une optimisation les effets, notamment dans le cas d’un suivi de protocole thérapeutique d’un traitement chronique. 

Aussi, « le rôle du pharmacien ne se limite pas strictement à l’unique distribution de produits médicamenteux… mais à un rôle beaucoup plus élargi … d’informateur et de conseiller afin de faciliter et d’augmenter la compliance du patient/client face à la prise (et au respect) du traitement prescrit. En effet, le pharmacien est considéré et reconnu comme une source d’information crédible, accessible et disponible d’autant plus qu’il est en première ligne avec les patients /clients ».

Désormais, on attribue au pharmacien le statu de professionnel de santé à part entière, dont les fonctions visent à améliorer la prise en charge et la qualité de vie des malades, particulièrement ceux atteints de maladies chroniques. 

 

CONCLUSION

 

La pathologie dyslipidémique compte parmi les maladies chroniques impossibles à traiter, caractérisées par une absence de symptomatologie et dont l’objectif de la prise en charge vise essentiellement la prévention de la survenue potentielle de pathologies cardio-vasculaires. Les dyslipidémies présentent tous les critères d’une maladie difficile à prendre en charge et les caractéristiques pour lesquelles le patient adhère assez péniblement à la démarche thérapeutique. 

Le danger de la dyslipidémie est tellement grand que même dans la gestion globale du risque cardio-vasculaire, il faut intégrer la prise en charge du patient dyslipidémique atteint de dyslipidémie, la prise en compte et l’éviction des facteurs de risque, notamment ceux qui sont modifiables. Le but de cette prise en charge réside dans la prévention primaire ou la prévention secondaire de toute complication, et particulièrement celles d’ordre cardio-vasculaires.  Les problématiques que pose la dyslipidémie sont secondaires à son caractère aphasique et a long terme, et en particulier lorsqu’on parle de la problématique de l’observance et d’adhésion thérapeutique. 

Une réduction significative des risques liés aux dyslipidémies peuvent être obtenues avec l’application des mesures hygiéno-diététiques et l’expansion étendue de molécules thérapeutiques garanties et efficientes. Le but est de limiter de façon évidente le risque et ainsi d’encourager une amélioration du pronostic des malades, que leur prise en charge soit inscrite dans le cadre d’une prévention primaire, secondaire ou tertiaire. Il est alors incontestable qu’un certain degré d’optimalité est essentiel à la prise en charge de cette maladie, pour laquelle il est requis du malade le besoin de modification de son mode et ses habitudes de vie. Cependant,  l’absence du suivi thérapeutique est volontiers lorsque la prise en charge en elle-même semble peser trop lourd sur le mode habituel de vie du patient.

Dernièrement, la question du soin centré sur le patient est à l’origine de la modification progressive du comportement des soignants et du système de soins, pour contribuer à un aboutissement sur une approche générale et organisée entre les divers professionnels de santé. En effet, il s’agit surtout de faire en sorte que cette prise en charge soit facilement approprié par le patient, afin d’encourager l’autonomisation de ce dernier dans la vie avec sa pathologie chronique et qu’une amélioration de la qualité de vie soit possible pour ce dernier.

Aujourd’hui, on se tourne vers le pharmacien, fort de ses compétences et connaissances, sa position stratégique dans le processus thérapeutique et la démarche de soins. Le pharmacien est désormais premier acteur dans la prise en charge et l’accompagnement du malade atteint de maladie chronique : c’est tout cela qui garantit la légitimité du rôle de ce professionnel de santé.  

 

RESUME

 

Plus que simple pathologie, la dyslipidémie représente un véritable facteur prédisposant à un bon nombre de maladies à la fois chroniques et graves. Et inversement, ces dernières peuvent représenter un facteur de risque à la survenue de la pathologie dyslipémique. Ceci suggère que malgré la mobilisation du monde médical autour de la dyslipidémie, celle-ci reste un problème de santé publique majeur. 

C’est dans cette optique que s’inscrit le Plan Nutritionnel de Nutrition et de Santé, instauré par la HCSP, en 2001, 2006, puis en 2011. Mais la législation va plus loin, en attribuant au pharmacien un rôle plus important et prépondérant, pour être plus proche du patient et l’institué dans une véritable démarche éducative. En effet, c’est souvent cette approche éducative qui semble manquer à tout patient atteint de maladie chronique, pour être lié à une observance et au sentiment d’empowerment à l’égard de leur prise en charge thérapeutique.

 

BIBLIOGRAPHIE

 

1. Alwan A (2008). 2008–2013 action plan for the global strategy for the prevention and control of noncommunicable diseases. Report World Health Organization
2. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé. Modalités de dépistage et diagnostic biologique des dyslipidémies en prévention primaire. Paris: Anaes. 2000;  
3. Dictionnaire de Médecine Flammarion, 7ème édition, 2001, 1064p.
4. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Saint-Denis: AFSSAPS. 2005.
5. Azezli A, Kubat A. Lipide’s place of the hyperlipidemia treatment. Turkey Clinics J Int Med Sci. 2005;1(20):42‑8.
6. Côté G. Les dyslipidémies : dépistage, diagnostic et traitement. 2008.
7. Shamir R, Fisher EA. Dietary therapy for children with hypercholesterolemia. Am fam Physician 2000; 61(3):675-682, 685-676.
8. Skalen K, Gustafsson M, Rydberg EK, et al. Subendothelial retention of atherogenic lipoproteins in early atherosclerosis. Nature. 2002;417:750-754.
9. Reilly MP, Pratico D, Delanty N, et al. Increased formation of distinct F2 isoprostanes in hypercholesterolemia. Circulation. 1998;98:2822-2828
10. Tsimikas S, Brilakis ES, Miller ER, et al. Oxidized phospholipids, Lp(a) lipoprotein, and coronary artery disease. N Engl J Med. 2005;353:46-57.
11. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis. A perspective for the 1990s. Nature. 1993;362:801-809.
12. Leon AS, Bronas UG. Dyslipidemia and risk of coronary heart disease: Role of lifestyle approaches for its management. American Journal of Lifestyle Medicine. 2009;3(4):257‑73.
13. Tziomalos K, Athyros VG, Karagiannis A, Mikhailidis DP. Dyslipidemia as a risk factor for ischemic stroke. Current topics in medicinal chemistry. 2009;9(14):1291‑7.
14. Hirsch AT, Gotto AM. Undertreatment of dyslipidemia in peripheral arterial disease and other high-risk populations: an opportunity for cardiovascular disease reduction. Vascular Medicine. 2002;7(4):323‑31.
15. Misra A, Luthra K, Vikram NK. Dyslipidemia in Asian Indians: determinants and significance. JAPI. 2004;52:137‑42.
16. Adams LB. Hyperlipidemia. Guidelines for Adolescent Nutrition Services (2005). 2005;109‑24.
17. Libbey J. Hyperlipidemies – 50 situations pratiques. Collectif ARCOL, Eurotext, 1995, 161p.
18. Grundy S., Bilheimer D., Blackburn H., Brown WV., Kwiterovich P. 0., Mattson F., Schonfeld G., WH Weidman. 1982. Rationale of the diet-heart statement of the American Heart Association. Cirdation.65839A-854A0
19. Hulley S., Rosenman RH., Bowol RD., and Brand RJ. 1980. Epidemiology as a guide to clinical decisions: the association between triglyceride and coronary heart disease. N. Engl. J.Med.304: 1383-1389
20. Miller NE. 1984. Why does plasma low density lipoprotein concentration in adults increase with age? Lancet.1:263-267.
21. Elmehdawi RR. Hypolipidemia: A word of caution. The Libyan journal of medicine. 2008;3(2):84.
22. Brucker E., Bonnet J., Luc G., Bayer P., Farnier M. Les examens à pratiquer devant une dyslipidémie. Les recommandations de la NSFA – Mai 2005.
23. Assmann G, Schulte H. Relation of high-density lipoprotein cholesterol and triglycerides to incidence of atherosclerotic coronary artery disease (the PROCAM experience). Prospective Cardiovascular Munster study. Am J Cardiol. 1992 ;70:733-737.
24. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke : systematic review and meta-analysis. Brit Med J. 2003 ;326:1423.
25. Bongard V, Ferrieres J. Item 129: Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention. Disponible sur: http://www.fmp-usmba.ac.ma/umvf/UMVFmiroir/campus-numeriques/campus-cardiologie/enseignement/cardiologie2/site/html/cours.pdf
26. Brucker E., Bonnet J., Luc G., Bayer P., Farnier M. Les examens à pratiquer devant une dyslipidémie. Les recommandations de la NSFA – Mai 2005.
27. Joussein-Remacle S., Delarche N., Bader H., Lasserre R., Estrade G. Facteurs de risque de l’infarctus du myocarde du sujet jeune : registre prospectif sur un an  Original Research Article Annales de Cardiologie et d’Angéiologie, Volume 55, Issue 4, August 2006, Pages 204-209.
28. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem. 1972 ;18:499-502.
29. Tosi I, Toledo-Leiva P, Neuwirth C, et al. Genetic defects causing familial hypercholesterolaemia: identification of deletions and duplications in the LDL-receptor gene and summary of all mutations found in patients attending the Hammersmith Hospital Lipid Clinic. Atherosclerosis. 2007;194:102-111.
30. Weir MR, Moser M. Diuretics and beta-blockers: is there a risk for dyslipidemia? Am Heart J. 2000;139:174-183.
31. Mooradian AD. Dyslipidemia in type 2 diabetes mellitus. Nature clinical practice endocrinology & metabolism. 2009;5(3):150‑9.
32. Cullen P. Evidence that triglycerides are an independent coronary heart disease risk factor. The American journal of cardiology. 2000;86(9):943‑9.
33. Ferrieres J, Ruidavets JB, Perret B, Dallongeville J, Arveiler D, Bingham A, Amouyel P, Haas B, Ducimetiere P. Prévalence des dyslipidémies dans un échantillon représentatif de la population française. Arch Mal Coeur Vaiss, 2005 ; 98 : 127-32.
34. Unité de surveillance et d’épidémiologie nutritionnelle (Usen). Etude Nationale Nutrition Santé (ENNS, 2006) – Situation nutritionnelle en France en 2006 selon les indicateurs d’objectif et les repères du Programme National Nutrition Santé (PNNS). Institut de veille sanitaire, Université de Paris 13, Conservatoire national des arts et métiers, 2007. 74 p. Disponible sur www.invs.sante.fr
35. Ferrieres J., Lablanche JM., Pouchain D., Girerd X., Krempf M., Nguyen G., Glanddier PY. Evaluation biologique des résultats du traitement hypolipémiant en France – Etude SPOT. Arch Mal Cœur Vaiss, 2005; 98: 58-62.
36. Ferrieres J. Prévalence des différentes dyslipidémies en France. [cité 18 févr 2014]; Disponible sur: http://www.realites-cardiologiques.com/wp-content/uploads/2010/11/0214.pdf
37. Ferrières J, Bongard V, Dallongeville J, Arveiler D, Cottel D, Haas B, et al. Trends in plasma lipids, lipoproteins and dyslipidemias in French adults, 1996-2007. Arch Cardiovasc Dis 2009;102(4):239-301
38. Amouyel P, Institut Pasteur de Lille, Université Louis Pasteur de Strasbourg, Inserm de Toulouse. Maladies cardiovasculaires : présentation des tous premiers résultats de l’étude Mona Lisa. Dossier de presse. Lille: Institut Pasteur; 2008.
39. HAS. Efficacité et efficience des hypolipémiants: une analyse centrée sur les statines. Saint-Denis La Plaine: HAS. 2010;
40. Van Ganse E, Laforest L, Burke T, Phatak H, Souchet T. Mixed dyslipidemia among patients using lipid-lowering therapy in French general practice: an observational study. Clinical therapeutics. 2007;29(8):1671‑81.
41. Farnier M, Bonnet F, Bruckert E, Ferrières J, Paillard F. Quand proposer une association d’hypolipémiants chez un patient non à l’objectif thérapeutique sous monothérapie? Recommandations de la NSFA. Archives des maladies du coeur et des vaisseaux. 2007;100(6-7):569‑81.
42. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Saint-Denis: AFSSAPS. 2005;
43. Hooper L, Summerbell CD, Higgins JP, Thompson RL, Capps NE, Smith GD, Riemersma RA, Ebrahim S. Dietary fat intake and prevention of cardiovascular disease: systematic review. Bmj 2001; 322: 757-63.
44. Goff DC Jr, Bertoni AG, Kramer H, Bonds D, Blumenthal RS, Tsai MY, eat al (2006) Dyslipidemia prevalence, treatment, and control in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA): gender, ethnicity, and coronary artery calcium. Circulation. 113:647-656.
45. Rideout TC, Harding SV, Marinangeli CP, Jones PJ (2010) Combination drug-diet therapies for dyslipidemia. Transl Res. 155:220-227.
46. Musunuru K (2010) Atherogenic dyslipidemia: cardiovascular risk and dietary intervention. Lipids. 45:907-914.
47. Bahadoran Z, Mirmiran P, Hosseinpanah F, Hedayati M, Hosseinpour-Niazi S, Azizi F (2011) Broccoli sprouts reduce oxidative stress in type 2 diabetes: a randomized double-blind clinical trial. ur J Clin Nutr. 65: 972-977.
48. Martin A, Chauliac M, Combris P, Delamaire C, Razanamahefa L, Soler L-G, et al. Le Programme National Nutrition Santé (PNNS) et l’offre alimentaire. Cahiers de Nutrition et de Diététique. 2011;46(2):S26‑S35.
49. Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP), Ministère de la Santé. PNNS 2011-2015. http://www.sante.gouv.frflMG/pdf/PNNS_ZOI1—2015.pdf
50. Farnier M. Nouvelles approches médicamenteuses dans le traitement des dyslipidémies. Médecine Thérapeutique Endocrinologie & Reproduction. 2002;4(4):252‑9.
51. Olsson A.G. 2001. Statin therapy and reductions in low-density lipoprotein cholesterol : initial clinical data on the potent new statin rosuvastatin. Am J Cardiol 87 (suppl.) : 33B-36B.
52. Van Heek M, Davis H. Pharmacology of ezetimibe. Eur Heart J 2002; Suppl J: J5-J8
53. Davidson M.H., Dillon M.A., Gordon B., et al. 1999. Colesevelam hydrochloride (Cholestagel) : a new, potent bile acid sequestrant associated with a low incidence of gastrointestinal side effects. Arch Intern Med 159 :1893-1900.
54. Tall A.R. 1993. Plasma cholesteryl ester transfer protein. J Lipid Res 34 : 1255-1274.
55. Burnett J.R., Wilcox L.J., Telford D.E., et al. 1999. Inhibition of ACAT by avasimibe decreases both VLDL and LDL apolipoprotein B production in miniature pigs. J Lipid Res 40 : 1317-1327.
56. Wilder D.E., Savoy Y.E., Pettini J.L., et al. 2001. The microsomal triglyceride transfer protein inhibitor CP-346,086 decreases total, VLDL, and LDL cholesterol and triglycerides by up to 70% in experimental animals and in humans. Circulation 104 (suppl. II) : 176 (abstract).
57. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670–1681.
58. Murphy SA, Cannon CP, Wiviott SD, de Lemos JA, Blazing MA, McCabe CH, Califf RM, Braunwald E. Effect of intensive lipid-lowering therapy on mortality after acute coronary syndrome (a patient-level analysis of the Aggrastat to Zocor and Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy- Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 trials). Am J Cardiol 2007;100:1047–1051.
59. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, Genest J, Gotto AM, Kastelein JJP, Koenig W, Libby P, Lorenzatti AJ, MacFadyen JG, Nordestgaard BG, Shepherd J, Willerson JT, Glynn RJ. Reduction in C-reactive protein and LDL-cholesterol and cardiovascular event rates after intitiation of rosuvastatin: a prospective study of the JUPITER trial. Lancet 2009;373:1175–1182
60. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias, European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818.
61. Baudet M, Daugareil C, Ferrieres J. Prévention des maladies cardiovasculaires et règles hygiéno-diététiques. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie. avr 2012;61(2):93‑98.
62. Rapport de l’Académie nationale de Pharmacie. Evolution des pratiques professionnelles en pharmacie d’officine. Oct 2005. 
63. David P-M, Locher F. Évolution de la pratique pharmaceutique en contexte de redéfinition des territoires de la santé : ce que les sciences humaines et sociales peuvent apporter à la formation du pharmacien. Ann Pharm Fr. juill 2010; 68(4):205Ŕ11.
64. Ordre National Des Pharmaciens. Le Pharmacien d’Officine au cœur du système de soins. mai 2004. Disponible en ligne : www.snapo.org
65. Jacquemet S., Certain A., (2000), Education thérapeutique du patient : rôles du pharmacien, in Bulletin de l’Ordre, juillet 2000, 367, pp 269-275.
66. Décret n° 2011-375 du 5 avril 2011 relatif aux missions des pharmaciens d’officine correspondants. Journal Officiel du 7 avril 2011.
67. O’Loughlin J., Masson P., Déry V., Fagnan D., (1999), The role of community pharmacists in health education and disease prevention : a survey of their interests and needs in relation to cardiovascular disease, in Preventive Medicine, 1999, 28, pp324-331.
68. Jacquat D., Morin A., Education thérapeutique du patient : propositions pour une mise en œuvre rapide et pérenne, Rapport au premier ministre. juin 2010. Disponible en ligne : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr