Table des matières

1. Introduction. 3
2. Situation d’appel et questionnement 4

III.      Cadre conceptuel 5

1. La douleur 5
2. Evaluation de la douleur en médecine d’urgence. 6
3. Prise en charge thérapeutique de la douleur en médecine d’urgence. 10
4. CADRE PRATIQUE.. 23
5. Méthodologie. 23
6. Type d’enquête. 23
7. Population cible. 23
8. Résultats. 24
9. Recueil des données. 24
10. Synthèse des données : tableau de synthèse des entretiens. 24
11. DISCUSSION.. 28
12. CONCLUSION.. 31

VII.    BIBLIOGRAPHIE.. 32

VIII.   ANNEXES. 33

 

 

 

I.                    Introduction

D’après l’Organisation Mondiale de la Santé, « La qualité des soins, c’est délivrer à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins »^[1].

En se référant aux urgences, qui demandent et nécessitent une réponse, autrement dit une prise en charge rapide et efficace face à une situation non prévue qui est apparue brutalement, la qualité des soins répond-t-elle toujours à cette définition de l’OMS ? Surtout que l’urgence peut être vitale, fonctionnelle, ressentie ou encore sociale ?

Le principal facteur évalué étant la douleur, comment son évaluation, sa prise en charge peuvent-elles être effectuées afin que le patient soit rapidement soulagé ? D’autant plus qu’aux urgences, es la rapidité ainsi que la qualité d’exécution des gestes techniques doivent primer ?

Dans un premier temps, le cadre conceptuel de la douleur ainsi que sa prise en charge thérapeutique en médecine d’urgence sera réalisé.

Dans un second temps, une enquête sur le personnel infirmier travaillant dans le service des urgences sera effectuée afin de définir les difficultés rencontrées aux urgences.

Finalement, des solutions, des perspectives seront dégagées afin que la prise en charge aux urgences, notamment de la douleur soit optimale.

 

 

II.                 Situation d’appel et questionnement

Aux urgences de St Georges, un mardi, l’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO) est absente alors que l’activité est très intense : beaucoup de patients dans le service des urgences, salle d’attente pleine et un grand nombre de patients dont le pronostic vital est engagé.

Avec l’infirmière, on accueille Mme O.qui souffre de douleur abdominale. A son arrivée, Mme O. est installée dans un box dans lequel ses constantes hémodynamiques sont prises. Le résultat de l’évaluation de sa douleur sur EVA (échelle visuelle analogique) est de 7/10.

A la sortie du box, l’infirmière de dire : « oui c’est du Pipo, EVA à 7, elle a mal depuis 3 jours, je ne pense pas qu’elle est à 7/10 on va dire 2/10 ». Sur ses dires, elle ne prévient pas le médecin de l’arrivée ni de la douleur de la patiente qui a du attendre encore une (01) heure avant d’être prise en charge.

Au vu de ce fait, l’activité dense des urgences a-t-elle un impact sur la prise en charge du (des) patient(s) ? Particulièrement, les patients qui ne sont pas en urgence vitale et dont le pronostic vital n’est pas engagé seront systématiquement négligés lorsqu’il y a une telle activité aux urgences ?

Des questions se posent-alors :

• L’activité au niveau des urgences est-elle la même que les autres jours ?
• Pourquoi la patiente a-t-elle du attendre une heure avant qu’un médecin la consulte lui prodiguer des soins?
• Pourquoi l’IDE a sous estimé la douleur (EVA) de la patiente?
• Pourquoi l’IDE n’a pas informé le médecin de l’arrivée de la patiente ainsi que du résultat de l’évaluation de sa douleur ?
• Y a t-il un protocole de prise en charge de la douleur? A t-il été respecté?
• L’EVA des patients est-elle évaluée systématiquement à l’entrée des patients?
• Est-ce que l’absence de l’IAO est à l’origine de la mauvaise gestion de l’affluence aux urgences?

Ce questionnement amène la question de départ suivante :

En quoi l’activité aux urgences impact sur la prise en charge de la douleur des patients par l’infirmière?

 

 

III.              Cadre conceptuel

A.                La douleur

La douleur est définie selon l’International Association for the Study of Pain (IASP), en 1976, comme une : «expérience désagréable émotionnelle et sensorielle associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrite en termes d’un tel dommage »[2].

La douleur est alors subjective et repose principalement sur le ressenti du patient, d’où sa difficulté à être évaluer quantitativement et qualificativement. De plus, elle n’est pas systématiquement reliée à une lésion, un dommage.

Anand et Craig encouragent alors, en 1996, notamment dans les cas d’enfants nouveau-nés ou qui ne peuvent encore s’exprimer correctement, le recours aux techniques d’évaluation adaptées à ce genre de cas[3].

D’ailleurs, le Code de la Santé Publique (CSP) stipule de nombreux articles relatifs à la douleur :

«Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.»[4]

«Les établissements de santé, publics ou privés, et les établissements médicosociaux mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent»[5]

«La direction générale de la santé prépare la politique de santé publique définie à l’article L. 1411-1 et contribue à sa mise en œuvre… Elle participe à la mise en œuvre des politiques de lutte contre la douleur et d’accompagnement de la fin de vie»[6]

60% des patients aux urgences sont sous la proie de douleur aigüe qui constitue le principal motif de requête de soins[7], d’ailleurs par rapport à la douleur chronique, la douleur aigüe constitue le signal d’alarme quant à l’atteinte de l’intégrité de l’organisme.

 

 

B.                 Evaluation de la douleur en médecine d’urgence

En médecine d’urgence, deux procédés d’évaluation sont utilisés :

• Le recours à l’autoévaluation est effectué dans le cas de patients communicants
• L’hétéro évaluation est mise en place et adaptée aux patients non communicants

a)                  Autoévaluation

Trois (03) méthodes dites échelles d’autoévaluation utilisées aux urgences sont recommandées : l’échelle visuelle analogique (EVA), l’échelle numérique (EN) et l’échelle verbale simple (EVS).

Figure 01 : Représentation des trois échelles d’autoévaluation unidimensionnelles

(1)               Échelle Visuelle Analogique (EVA)

L’échelle visuelle analogique (EVA) est utiliser afin de pouvoir l’intensité de la douleur à l’aide d’une réglette bifaces pour le patient et pour le soignant.

Sur la face présentée au patient, un trait horizontal d’environ 10cm part, à gauche, d’une extrémité avec le qualificatif « pas de douleur » vers, la droite, une extrémité avec le qualificatif « douleur inimaginable ».

Une graduation de 0 à 10 se trouve sur la face soignant, le déplacement de la réglette effectué par le patient de son côté correspond alors à un chiffre montrant l’intensité de la douleur du côté du soignant qui adaptera donc le traitement antalgique en fonction.

Ainsi : une cotation supérieure à 3/10 nécessite une thérapeutique antalgique adaptée avec :

– De 0 à 3 : douleur faible

– De 3 à 5 : douleur modérée

– De 5 à 7 : douleur intense

– > 7 : douleur extrêmement intense

L’échelle visuelle analogique, la plus répandue, est l’échelle d’autoévaluation de référence du fait de son excellente reproductibilité en médecine d’urgence. En effet, Bijur et al. ont démontré qu’entre deux mesures EVA effectuées à une (01) minute d’intervalle avait une variation moyenne de 2mm à 9mm quelle que soit l’intensité de la douleur, cela outre le traitement antalgique[8]. D’ailleurs, Todd et al.ont montré une variation minimum d’au moins 13mm dans l’évaluation clinique de patient après un traitement antalgique efficace[9].

En outre, que ce soit pour l’évaluation de douleur aigüe, chronique ou de douleurs liées ou non avec un cancer, l’usage de l’EVA est également fiable, sensible et validée.

(2)               Échelle Numérique (EN : 0 à 10)

L’Echelle Numérique (EN) permet au patient, par écrit ou oralement, de noté l’intensité de sa douleur sur une échelle de 0 à 10 où : 0 est définie par « douleur absente » et la note maximale 10 par « douleur maximale imaginable ».

Echelle d’auto-évaluation sensible, reproductible, fiable et validée tant pour les douleurs aiguë que chronique.

Malgré que l’échelle d’auto-évaluation numérique soit moins sensible, son principe d’utilisation est très proche de l’EVA.

La forme d’utilisation de l’EN, orale ou écrite, doit être la plus adaptée à l’état du patient. D’ailleurs, des évaluations séparées peuvent se faire lorsque le patient présente plusieurs sites douloureux indépendants.

(3)               Échelle verbale simple (EVS)

Composée de cinq (05) items descriptifs que sont : absence de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense, douleur extrêmement intense, l’Echelle verbale simple ou EVS est employée pour évaluer l’intensité de la douleur tant aiguë que chronique et s’utilise dans toutes les structures de soins.

Simple, reproductible et sensible, cette échelle verbale peut être utilisée à partir de 4ans à travers des mots simples adaptés aux enfants comme « un peu, moyen ou encore beaucoup » complémentairement au geste, chez l’enfant d’âge scolaire, les qualificatifs utilisés seront « pas de douleur, un peu, moyen, beaucoup, très fort ».

Bref, cette échelle s’adapte à tout âge, même chez les personnes âgées avec altération cognitive.

La nécessité de mise en place de traitement antalgique a lieu avec une cotation supérieure à 1/4.

b)                  Hétéro évaluation

(1)               Échelle Algoplus

L’échelle Algoplus est une échelle d’hétéro évaluation qui spécialement adaptée, validée et fiable à l’évaluation de la douleur aiguë en médecine d’urgence[10].

Elle comporte cinq (05) items comportementaux comme suit :

 

 

C.                 Prise en charge thérapeutique de la douleur en médecine d’urgence

Le traitement antalgique est d’autant plus efficace qu’il est instauré précocement tout en étant adapté au patient.

Pour induire l’analgésie, il existe deux (02) principes que sont :

• la titration médicamenteuse (traitement et posologie adaptés aux besoins du patient) ;
• l’association thérapeutique, définissant l’analgésie multimodale

a)                  Traitements non médicamenteux

(1)               Moyens physiques

Afin de lutter contre la douleur, les moyens physiques utilisés portent soit[11] [12] [13] [14] [15] :

• sur l’immobilisation par l’aide d’attelles, de colliers cervicaux ou encore de traction
• sur l’usage du froid qui s’avère être un anti-inflammatoire local lors des douleurs traumatiques, les brûlures ou encore les douleurs viscérales
• sur l’utilisation du chaud qui aide dans les contractures musculaires et la destruction des venins thermolabiles

(2)               Approche psychologique

L’approche psychologique suppose le professionnalisme de l’infirmier à travers une attitude empathique, informative et explicative quant aux examens effectués et actes accomplis ou à faire afin que le patient adhère et coopère facilement dans sa prise en charge, favorisant ainsi la guérison et pouvant même faire office de placebo.

Incontestablement, comme le souligne Carl Rogers « …être empathique consiste à percevoir avec justesse le cadre de référence interne de son interlocuteur ainsi que les raisonnements et émotions qui en résultent… C’est-à-dire capter la souffrance ou le plaisir tels qu’ils sont vécus par l’interlocuteur, en percevoir les causes de la même façon que lui… »^[16].

D’ailleurs, La communication est essentielle dans la prise en charge des patients vu qu’elle permet, verbale ou non-verbale d’identifier les besoins du patient qui a, selon Salome, comme tout homme : « Besoin de se dire, besoin d’être entendu, besoin d’être reconnu, besoin d’être valorisé, besoin d’intimité et besoin d’exercer une influence sur nos proches ».

b)                  Traitements médicamenteux systémiques

(1)               Paracétamol

Le paracétamol, bien que son mécanisme d’action ne soit pas encore parfaitement clarifié[17], semble diminuer la synthèse de prostaglandines algogènes, avec une sélectivité plus marquée pour les prostaglandines centrales par l’inhibition de la cyclo-oxygénase3[18] [19].

En effet, le paracétamol inhiberait les prostaglandines centrales du système nerveux en bloquant la cyclo-oxygénase3 qui est responsable de leur synthèse. Ne possédant pas de propriétés anti-inflammatoires et antiagrégant plaquettaire comme les AINS dont le mécanisme d’action inhibe les COX-1 et COX-2. Il semble évident que le paracétamol puisse agir sur une autre cyclo-oxygénase dénommée cyclo-oxygénase3.

Figure 01 : Hypothèse du mécanisme d’action du paracétamol[20]

Récemment, une autre hypothèse suppose une action anti-sérotoninergique du paracétamol. Effectivement, le paracétamol inhiberait la production de sérotonine qui, synthétisée par les neurones sérotoninergiques, est responsable de la douleur et de sa transmission au niveau des neurones empêchant ainsi la transmission neuronale de la douleur dans les synapses.

L’administration du paracétamol se fait per os ou par voie intraveineuse lente. La posologie est de 1g toutes les six heures, toutefois, la deuxième prise peut être administrée deux heures après la première.

En postopératoire, une synergie additive du paracétamol et de la morphine a été mis en évidence dans les cas de chirurgies majeures. Effectivement, l’association de morphine et de paracétamol permettait une épargne morphinique de 20 %[21].

(2)               AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens

Agissant sur les prostaglandines algogènes par inhibition des cyclo-oxygénases 1 et/ou 2[22] [23], les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont une rapide efficacité et sont douées d’une spécificité antalgique propre.

La classe des AINS comportant l’aspirine, l’ibuprofène et beaucoup d’autres molécules s’administre par voie générale (orale, rectale ou injectable) ou par voie locale (crème, pommade, etc.), à l’exception du kétoprofène dont l’administration se fait par voie intraveineuse à la posologie de 100 mg toutes les huit heures ou 50 mg toutes les six heures[24] [25] dans le traitement initial étiologique des coliques néphrétiques en urgence[26].

Bien que permettant une épargne morphinique de 30% à 50%[27] en postopératoire, la prescription d’AINS doit se faire avec prudence pour éviter l’altération de la fonction rénale, de certains patients sensibles qui présentent une hypovolémie, une déshydratation, insuffisance rénale, et chez les personnes âgées.

 

Figure 02 : Mécanisme d’action des AINS

(3)               Anesthésie de contact : EMLA®

L’anesthésique de contact EMLA® est une émulsion anesthésique contenant comme principes actifs deux anesthésiques locaux que sont la lidocaïne et la prilocaïne.

Diffusant régulièrement à travers la peau et/ou les muqueuses, les anesthésiques s’amarrent au niveau des terminaisons nerveuses afin de d’induire un bloc tonique et phasique[28], de manière spécifique, totale et réversible de la conduction nerveuse. En effet, la fixation sur le canal s’effectue notamment pendant le stade ouvert et le stade inactivé des structures nerveuses[29] [30] [31].

 

Figure 03 : Fixation de la lidocaïne sur le canal sodique

(4)               Mélange gazeux équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote 50/50 (MEOPA)

Ce mélange gazeux analgésique et anti hyperalgésique (anti-NMDA) incolore et indolore se diffuse rapidement. Le MEOPA possède une action centrale malgré le fait que sa durée de même que sa durée d’action ne relève que de l’ordre de quelques minutes.

Le MEOPA est contre-indiqué en cas de traumatismes crâniens associés à des troubles de la conscience, de traumatismes maxillo-faciaux, présence d’un pneumothorax, d’embolies gazeuses de même que dans le cas des patients présentant un risque d’hypoxie.

D’utilisation aisée par l’intermédiaire d’un masque à réserve, l’usage du MEOPA est sûr tant que les contre-indications et les modalités d’utilisation sont respectées[32] [33]. Ainsi, lors de sa délivrance l’obus, qui requiert la température de stockage et d’utilisation de moins de 0°, doit se faire verticalement. De plus, son usage ne nécessite pas une oxygénothérapie de relais sauf  dans le cas de besoin spécifique propre à la pathologie ou encore à une sédation associée[34].

En urgence, le recours au MEOPA présente un grand intérêt étant donné qu’il peut être administré comme coanalgésique ou en attendant une analgésie parentérale plus puissante pour des gestes douloureux comme la suture, la réduction de luxation, ou encore la mobilisation d’un patient traumatisé.

(5)               Morphiniques

En médecine d’urgence, les morphiniques nécessitent l’instauration de protocoles de soins incluant des modalités d’administration et de surveillance de la douleur afin d’éviter tout risque de complications graves comme la détresse respiratoire, notamment en analgésie postopératoire[35].

Les antalgiques morphiniques se répartissent en deux principales familles que sont les morphiniques agonistes et les morphiniques agonistes antagonistes.

En cas de douleurs moyennes subséquentes à des entorses, des plaies ou fractures périphériques non chirurgicales, les morphiniques utilisés sont ceux dont l’administration se fait par voie entérale tels le dextropropoxyphène en association avec le paracétamol, ou encore la codéine, toujours en association avec le paracétamol.

La morphine, d’origine naturelle, est le morphinique de référence en médecine d’urgence[36] [37], particulièrement pour traiter des douleurs sévères par exacerbation de nociception.

La titration de la morphine repose sur un principe qui permet une adaptation de l’analgésie en fonction des besoins du patient. Ainsi, la première dose se fera le plus rapidement possible tout en minimisant l’apparition d’effets indésirables tels les nausées, les vomissements ou encore une dépression respiratoire. Toutefois, les recommandations de la Société française de médecine d’urgence (SFMU) et celles de la société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) sont différentes respectivement pour les urgences intra hospitalières et pour les urgences extrahospitalières, particulièrement dans la recommandation d’administration d’un bolus initial de 0,05 mg/kg (SFAR)[38] à 0,1 mg/kg (SFMU)[39].

Effectivement, il est à noter que le respect des recommandations qui englobent le bolus initial, les délais entre les injections de même que la posologie de la titration amène rapidement une efficacité significative de manière générale[40]. D’ailleurs, en postopératoire, une interdépendance a été observée entre l’EVA initiale et la posologie de morphine requise pour assurer l’efficacité de l’analgésie[41].

Figure 03 : Titration par la morphine d’après le Dr Philippe GORCE [42]

(6)               Antalgiques de palier 2

Selon l’OMS, les antalgiques de palier 2 intermédiaires entre le paracétamol et les AINS qui sont les antalgiques de palier 1 et les morphiniques de palier 3 sont indiquées dans le traitement de douleur faible à modérée, notamment lorsque les antalgiques de palier 1 s’avèrent inefficaces.

La classe des antalgiques de palier 2 regroupent des opioïdes faibles, comme la codéine, dérivé hémi synthétique de la morphine, et le tramadol, dérivé hémi synthétique de la méthadone et sont principalement représentés par la codéine (méthylmorphine) associée au paracétamol, le dextropropoxyphène seul ou associé au paracétamol et le tramadol[43].

Seul le tramadol (Topalgic®, Zamudol®, Contramal®) qui est un opioïde faible, agissant par inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, est administré par voie parentérale. La titration du Tramadol s’effectue avec des bolli de 50 à 100 mg toutes les 20 minutes suivie d’un entretien de 50 à 100 mg toutes les six heures.

Tableau 01 : Antalgiques de palier 2

 

(7)               Adjuvants coanalgésique

(a)               Kétamine

L’utilisation de la kétamine, qui est un antagoniste des récepteurs NMDA, à de faibles doses : de 0,15mg/kg à 0,30mg/kg permet, en postopératoire, d’obtenir des effets anti hyperalgésiques qui diminuent significativement la consommation de morphine[44].

Il est à noter que l’hyperalgésie se définit comme la facilitation du passage de la douleur localisée dans la corne dorsale de la moelle subséquemment à une douleur aiguë persistante et/ou par l’administration d’un opioïde[45].

(b)               Sédatifs-anxiolytiques

Les sédatifs-anxiolytiques ne sont pas des antalgiques à proprement parler, mais s’avèrent nécessaires lors d’angoisse malgré une analgésie efficace. Toutefois, par la sédation qu’ils entraînent, les effets des opioïdes s’en trouvent majorés en termes d’effets sédatifs ce qui exige un usage requérant une grande prudence. De plus, une étude a démontré que le midazolam à la dose de 0,05 mg/kg associé au fentanyl augmente de manière significative l’impact de l’hypoxémie et des apnées[46]. D’ailleurs, Wright et al. ont montré la survenue, en médecine d’urgence d’une dépression respiratoire chez 0,5 % des patients ayant été traité avec du midazolam en association avec du fentanyl[47].

c)                  Traitements des traumatismes de la face et des membres : Anesthésiques locaux et analgésie locorégionale

Le recours aux anesthésiques locaux et à l’analgésie locorégionale n’est réalisé que dans les traumatismes des membres et de la face. Effectivement, en médecine d’urgence, le principal intérêt de l’analgésie locorégionale ou ALR porte sur l’absence relative d’effets secondaires tant sur le point neurologique, hémodynamique que ventilatoire[48].

De plus, les ALR figurent dans les recommandations de la SFAR, SFMU et des SAMU de France[49].

Deux principes de base déterminent le choix des techniques retenues :

• Evaluation du rapport bénéfice/risque de la technique envisagée qui doit être adapté au contexte de l’urgence ;
• Minimisation du risque d’interférence avec une probable technique d’anesthésie locorégionale ultérieure, surtout lorsqu’il y a nécessité d’effectuer un éventuel geste chirurgical d’urgence.

(1)               Conditions de réalisation d’une ALR

Bien que l’injection de 2ml à 3ml d’anesthésique local ne requière pas un protocole mobilisant la mise en place d’une voie veineuse et/ou d’appareils de surveillance[50], il est essentiel de prendre des précautions pour la sécurité du patient, particulièrement lorsque la dose du bloc analgésique utilisé est similaire à celle d’AL lors d’une anesthésie locorégionale « chirurgicale ». Dans ce cas, il est requis de suivre le protocole de sécurité comme la pose d’une voie veineuse périphérique, un monitorage adapté …[51] Surtout que les anesthésiques locaux (AL) peuvent induire une toxicité neurologique centrale et cardiaque potentielle s’il y a une élévation brutale de leur concentration plasmique : cas d’une injection intra vasculaire accidentelle[52].

De ce fait, la lidocaïne adrénalinée ou non est l’AL qui présente le meilleur ratio efficacité/sécurité dans ce contexte, malgré sa durée d’action assez limitée par rapport à des agents plus puissants tels la bupivacaïne et la ropivacaïne[53].

(2)               ALR indiquées en médecine d’urgence

(a)               Bloc fémoral

Pour les plaies du genou ainsi que la fracture de la diaphyse fémorale, le bloc fémoral s’avère adapté pour induire une analgésie efficace[54] [55]. Effectivement, le bloc fémoral offre d’excellentes conditions analgésiques lors de mobilisation et de transport de blessés. De plus, au niveau du service des urgences, le transfert indolore du patient est également constaté après un bloc fémoral. Corrélativement, ce bloc s’avère aussi efficace pour l’analgésie des fractures du col fémoral[56]. En outre, le bloc fémoral ne présente pas de contre-indication majeure et spécifique à ce bloc sauf pour des infections locales, des brûlures et/ou plaies localisées au niveau de la zone de ponction.

(b)               Blocs des nerfs du pied

Le pied et l’avant pied étant innervés par cinq (05) branches d’innervation sensitive, les blocs des nerfs du pied s’avèrent efficaces dans le prendre soin de plaies du pied comme une suture, détersion ou encore exploration, et lors d’extraction de corps étrangers[57]. De plus, les blocs des nerfs du pied peuvent se faire selon la localisation des lésions.

(c)               Blocs tronculaires

Pour la suture de plaies spécifiques à certaines parties, soit l’avant-bras ou la main, et d’exploration des membres supérieurs, les blocs tronculaires s’avèrent efficaces[58].

(d)               Neurostimulateur

L’usage d’un neurostimulateur est préférable pour les gestes d’urgence au niveau du coude,

(e)               Bloc de la gaine des fléchisseurs

Le bloc de la gaine des fléchisseurs est adapté dans les cas d’actes localisés sur les doigts comme les sutures de plaies, excision partielle ou repositionnement d’ongles, réduction de luxation interphalangienne, de panaris…

Cependant, il est essentiel de proscrire les solutions adrénalinées lors de proximité d’artères terminales.

(f)                 Anesthésie tronculaire

L’anesthésie tronculaire est adaptée pour les sutures de plaies multiples dont les localisations sont variées et se répartissent au niveau de la face et du cuir chevelu[59].

(g)               Blocs supraorbitaire, supratrochléaire, infraorbitaire et mentonnier

Quatre blocs peuvent être réalisés pour la face, que ce soit unilatéralement ou bilatéralement[60].

Ainsi, les blocs supraorbitaire et supratrochléaire sont adaptés au front et aux paupières supérieures, le bloc infraorbitaire pour la joue et la lèvre supérieure) et le bloc mentonnier pour le menton et la lèvre inférieure.

Spécialement, la suture de plaies cutanées du nez requiert des blocs bilatéraux complémentairement à un bloc du rameau nasal externe, un bloc du nerf alvéolaire inférieur…[61]

(h)               Autres indications d’ALR

Concernant la proximité de l’œil, il est essentiel de recourir à un antiseptique non alcoolique qui n’irrite pas l’œil. De plus, lors de la ponction, il faut tenir compte du risque d’hématome ou encore de plaie de l’œil.

En médecine d’urgence, la pratique de l’analgésie locorégionale par des médecins nonanesthésistes doit strictement se conformer à la réglementation et aux recommandations en vigueur[62].

 

 

IV.              CADRE PRATIQUE

A.                Méthodologie

1.                  Type d’enquête

a)                  Entretien semi-directif

L’entretien peut être défini comme étant une situation d’interaction basée notamment sur la communication verbale entre au moins deux (02) personnes et portant sur un sujet ou thème donné.

L’entretien semi-directif permet à celui questionné de répondre librement aux questions ouvertes qui sont consignées dans un guide d’entretien, il s’agit de recueil de données plutôt qualitatives que quantitatives. Effectivement, l’entretien offre à l’interviewé la liberté d’exprimer à sa manière la façon dont il voit les choses relativement aux questions posées.

L’entretien semi-directif a été choisi étant donné la richesse et la précision des informations qu’il apporte et surtout parce qu’il est le plus adapté à la recherche. En l’occurrence, il est indispensable de comprendre et de cerner le vécu, le ressenti et le point de vue du personnel infirmier, par rapport à ce prise en charge en urgences, tout en gardant un contrôle sur le déroulement de l’entretien à travers le guide d’entretien de manière à ne pas dévier du sujet initial.

2.                  Population cible

Le personnel infirmier travaillant dans le service des urgences constitue la population étudiée dans cette enquête par entretien semi-directif.

 

 

B.                 Résultats

1.                  Recueil des données

Les données ont été retranscrites exhaustivement

2.                  Synthèse des données : tableau de synthèse des entretiens

	Entretien 01	Entretien 02	Entretien 03	Entretien 04
Ancienneté	15 mois Deuxième poste	3 ans Premier poste	Poste aux urgences, pool de la clinique 7 ans	2 ans et 10 mois diplômé depuis Novembre 2007
Qualités d’une infirmière aux urgences	Anticipation/organisation : Triage des patients selon l’urgence et la gravité des symptômes rencontrés   Priorisation des soins : Gestion des boxes (entrées/sorties/hospitalisation)   Rapidité/ dextérité : Affluence accrue Turn over important Nécessité d’une prise en charge rapide et efficace	Rapidité Patience Sens de l’Organisation des les soins Travail d’équipe	Vivacité Polyvalence Empathique Savoir rester calme	Savoir prioriser les soins Rapidité Dextérité Dynamisme Ecoute empathique
Difficultés rencontrées	Agressivité du patient/famille : temps d’attente, l’affluence, pathologies non urgentes   Cause : charge de travail	Impatience des patients Agressivité   Cause : confrontation à la maladie/mort	Urgences non urgentes	Impatience
Moment amoindrissement relation soignant-soigné	Temps d’attente estimé trop long Patient aux urgences, très algique   Tentative d’apaisement des tensions par discussion ou négoce avec le patient et la famille   Contrainte temps : « je ne peux pas me permettre de prendre 20 à 30 min pour entrer dans du relationnel »	Trop d’attente et besoins non pris en charge du patient   Dans la mesure du possible	Difficulté relationnelle lors de l’agressivité des patients. Difficulté relationnelle à force de recevoir de « la bobologie »   Impatience du patient   Confrontation : urgence, soins « je pense que nous sommes là pour soigner mais il faut remettre les choses dans leur contexte. Ce ne sont pas de vrais urgences et nous ne travaillons pas pour nous faire insulter »	Souffrance   Prescription médicale et vérification de la bonne prise en charge de la douleur. Ecoute des patients
Augmentation brutale de l’affluence	Soignant : Stress Nervosité, Besoin de plus de concentration afin d’éviter les erreurs   Patient: Nervosité Angoisse Perte de confiance envers le personnel soignant.   Organisation: Engorgement des urgences Difficultés de gestion des boxes	Soignant : Réflexion pour organisation précise   Patient : Franchise quant à l’augmentation du délai d’attente « Le fait de dire les choses diminue l’agressivité des patients. » Explication du déroulement du triage «  Le patient qui n est pas au courant va sans cesse nous interpeller dans les couloirs pour se plaindre et savoir ou ça en est pour lui. »	Soignant : Fatigue (30 mn de pause pour 12h de travail) Patient : Nervosité Agressivité Questionnements   Organisation : Concentration avec une bonne ambiance entre soignant et si possible soignant soigné car le rire et la bonne humeur est important	Pression supplémentaire
Bienfaits si communication de qualité lors d’affluence aux urgences	Soignant : Contentement sur le travail Facilitation des soins Diminution du stress Patient : Apaisement, Sérénité, Coopération et adhésion lors des soins Organisation : pas de changements flagrants	Communication est la base dans un service d urgence   Déstressant Diminution de l’agressivité	Positif – se sentir bien en tant que soignant – le patient se sente bien pour une -meilleure prise en charge avec une relation de confiance entre soignant et soigné	Gestion de l’affluence si écoute et communication (information) auprès des patients et des familles

 

 

 

 

V.                DISCUSSION

En termes d’ancienneté, les infirmières ont toutes plus d’un an d’expérience en poste aux urgences : l’ancienneté variant de 15 mois à 7ans.

Les urgences étant définies par la circulaire de la direction des hôpitaux du 14 Mai 19915 comme étant : « l’accueil de tout patient arrivant à l’hôpital pour des soins immédiats et dont la prise en charge n’a pas été programmée qu’il s’agisse d’une situation d’urgence lourde ou d’une urgence ressentie»[63]. Certaines qualités sont requises pour une infirmière aux urgences, à savoir : le fait de savoir s’organiser et d’anticiper afin d’assurer rapidement le triage des patients selon l’urgence et la gravité des symptômes rencontrés. Autrement dit, savoir prioriser les soins tout en ayant de la rapidité et de la dextérité, notamment lors d’affluence accrue car les urgences nécessitent une prise en charge rapide et efficace outre la gestion des boxes (entrées/sorties/hospitalisation).

D’ailleurs, le rôle infirmier aux urgences est régit par  des textes de lois :

• L’article L.473 du code de la santé publique qui identifie la profession d’infirmier ainsi que les différentes dimensions du soin en urgences.
• Le décret 93.221 du 16 février 1993, relatif aux règles de la profession d’infirmier énonce la conduite infirmière à suivre et tenir face à l’urgence.
• Le décret 93.345 du 15 mars 1993 stipule les actes l’exercice professionnel aux urgences.

De plus, la patience et la capacité à savoir rester calme sont de rigueur étant donné que les patients des urgences sont des patients particuliers qui sont en situation de crise[64] selon les psychologues. D’ailleurs, Gerald Caplan définit la période de passage aux urgences comme « une période relativement courte de déséquilibre psychologique chez une personne confrontée à un événement dangereux qui représente un problème important pour elle, et qu’elle ne peut fuir ni résoudre avec ses ressources habituelles de solution de problème»[65].

De ce fait, une attitude empathique est requise outre la capacité de travailler e équipe complémentairement à la polyvalence afin que les soins et leurs organisation puissent se dérouler de la manière la plus rapide et efficace possible.

D’ailleurs, selon Guy Leboterf, « la compétence d’un professionnel se reconnaît à sa capacité à gérer efficacement un ensemble de situations professionnelles. Pour cela, il devra savoir combiner et mobiliser plusieurs compétences ou ressources[66]. »

Surtout que les principales difficultés rencontrées résultent de l’impatience des patients, impatience qui engendre un certain comportement agressif du patient et même de la famille qui accompagne le patient. La principale cause de ce temps d’attente assez long pour un service des urgences est de prime abord la charge de travail, notamment lors d’affluence accrue des urgences, ensuite par la réaction qu’amène le fait d’être aux urgences où l’on se retrouve confronté à la maladie, voire à la mort, et enfin à cause des dits « bobologies » des patients qui ne sont pas à proprement parler des cas d’urgences, en d’autres termes « des urgences non urgentes ».

Bien que le temps au relationnel soit assez limité aux urgences, il est essentiel de préciser le moment d’amoindrissement de la relation soignant-soigné afin de comprendre les comportements des patients aux urgences.

Il s’avère alors que dans le cas de patient très algique, la durée du temps d’attente est estimée trop longue entraînant le non prise en charge des besoins du patient. Malgré qu’il y ait dans la majorité des cas des tentatives d’apaisement, dans la mesure du possible, via la discussion ou encore la négociation par l’infirmière, la contrainte temps ne permet pas de trop s’étaler. D’ailleurs une des infirmières interviewées de dire que : « je ne peux pas me permettre de prendre 20 à 30 min pour entrer dans du relationnel ».

La difficulté relationnelle semble ainsi être la source de l’agressivité des patients à part les cas non urgents. En effet, un bon nombre de patients se présentant aux urgences ne présentent pas de gravité nécessitant l’arrivée aux urgences, un trop bon nombre de cas qui semble « irriter » certaines infirmières : « je pense que nous sommes là pour soigner mais il faut remettre les choses dans leur contexte. Ce ne sont pas de vrais urgences et nous ne travaillons pas pour nous faire insulter ».

Face à la douleur et à la souffrance des patients, des difficultés sont également rencontrées dans l’évaluation et la vérification de la bonne prise en charge de la douleur.

Dans des cas d’augmentation brutale de l’affluence des patients aux urgences, le soignant perçoit du stress et de la nervosité ce qui engendre un effort supplémentaire pour se concentrer afin d’éviter les erreurs. Outre cela, la fatigue du soignant est exacerbée car il n’y a que 30 mn de pause pour 12h de travail. Bref, une pression supplémentaire est ressentie par le soignant lors d’affluence accrue des patients aux urgences.

Pour le patient, la nervosité et l’angoisse sont aussi présentent compte tenu du délai d’attente qui s’allonge dans le temps, et parallèlement à une possible perte de confiance envers le personnel soignant.

Or, l’engorgement des urgences génère des difficultés au niveau de l’organisation dans la gestion des boxes, ce qui peut amener des questionnements chez le patient et par la suite une insatisfaction. D’ailleurs, Claude Curchaud confirme que « face à une organisation et à des conditions de travail insatisfaisantes, les soignants développent des stratégies de défenses individuelles […], pour limiter leur souffrance. Elles renforcent à leur tour l’insatisfaction des patients générant alors un cercle vicieux contraire au développement de bonnes relations »[67].

Pour y faire face, l’infirmière recours à la franchise étant donné que «le fait de dire les choses diminue l’agressivité des patients ». D’ailleurs, «Le patient qui n’est pas au courant va sans cesse nous interpeller dans les couloirs pour se plaindre et savoir ou ça en est pour lui».

De plus, l’importance de la compétence relationnelle est stipulée dans  de nombreux articles de loi, notamment l’article R. 4311-2 du décret n°2004-802 du 29 juillet 2004 du Code de la santé publique qui affirme que « Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. […] Ils ont pour objet, […] de participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, […][68]»

Côté organisation, outre la difficulté de gestion des boxes, l’affluence accrue aux urgences peut favoriser la concentration du personnel soignant si de plus cela apporte une certaine ambiance entre les soignants et si possible entre le soignant soigné car le rire et la bonne humeur sont importants.

S’il existe alors une communication de qualité lors d’affluence aux urgences, les soins s’en trouveraient facilités car le soignant arrivera à faire coopérer, s’adhérer aux soins le patient qui s’en trouvera plus serein et apaisé. En outre, la pression du soignant retombée, le stress diminué, un sentiment de contentement sur le travail éprouvé, une meilleure prise en charge est effectuée avec l’établissement de la relation de confiance entre le soignant et le soigné étant donné que l’agressivité a nettement diminuée, voire même inexistante et une meilleure gestion de l’affluence via les informations auprès des patients et des familles est constatée.

 

 

 

VI.              CONCLUSION

Pour conclure, il s’avère que l’efficacité de la prise en charge de la douleur en médecine d’urgence requiert une évaluation adaptée de son intensité ainsi que de sa prise en charge personnalisée au patient, cela à travers un travail d’équipe pluridisciplinaire impliquant l’adhésion des soignants aux protocoles thérapeutiques ainsi que la coopération du patient aux soins.

Or, la principale difficulté rencontrée aux urgences porte sur le relationnel compte tenu la contrainte temps qui semble amoindrir la dimension humaine qui existe et devrait primer entre le soignant et le patient. Outre la maîtrise de la pratique, les écoutes et attitudes empathiques sont essentiels à une meilleure qualité de la prise en charge des patients aux urgences.

Aux urgences, le travail se déroule au sein d’une équipe pluridisciplinaire, il est donc primordial que chaque professionnel de santé composant l’équipe doit connaître ses limites et savoir demander de l’aide si le besoin s’en fait sentir.

Quels moyens relationnels complémentaires peuvent-être mis en place pour améliorer la qualité de la prise en charge, notamment de la douleur aux urgences ?

 

 

VII.           BIBLIOGRAPHIE

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VIII.        ANNEXES

Annexe I : Carte heuristique

[1] Rapport ANAES, 1999

[2] MERSKEY H, ALBE-FESSARD DG, BONICA JJ, et al. Pain terms : a list with definitions and notes on usage : recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain, 1979, 6 : 249-52.

[3] ANAND KJ, CRAIG KD. New perspectives on the definition of pain. Pain, 1996, 67(1) : 3-6.

[4] Article L1110-5 du CSP

[5] Article L1112-4 du CSP

[6] Article R1421-1 du CSP

[7] Cordell WH, Keene KK, Giles BK, Jones JB, Jones JH, Brizendine EJ. The high prevalence of pain in emergency medical care. Am J Emerg Med 2002;20:165—9.

[8] Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Reliability Reliability of the visual analog scale for measurment of acute pain. Acad Emerg Med 2001;8:1153—7.

[9] Todd KH, Funk KG, Funk JP, Bonacci R. Clinical significance of reported changes in pain severity. Ann Emerg Med 1996;27:485—9.

[10] Dumas F, Nguyen L, Kierzek G, Rat P, Pourriat JL. Établissement d’une échelle comportementale d’évaluation de la douleur aiguë chez la personne agée non communicante (résumé). JEUR 2007;20(Suppl. 1):66—7.

[11] Olivier M, Lecoules N, Quintard M. Prise en charge thérapeutique d’une douleur aiguë en médecine d’urgence chez l’adulte et le grand enfant. La revue des SAMU 2007;186:25—34.

[12] Le Bars D, Willer J-C. Physiologie de la douleur. Encyclopédie m´edico-chirurgicale 2004, 36-020-A-10.

[13] Fuzier V, Bounes V, Olivier M. Cryothérapie, une nouvelle approche de la douleur aux urgences. In: Ducasse JL, editor. DEQUAD Urgences. Paris: Arnette; 2004. p. 83—90.

[14] Mayer JM, Ralph L, Look M, Erasala GN, Verna JL, Matheson LN, et al. Treating acute low back pain with continuous low-level heat wrap therapy and/or exercise: a randomized controlled trial. Spine J 2005;5:395—403.

[15] Geistdoerfer P. Les poissons venimeux. In: Goyffon M, Heurtault J, editors. La fonction venimeuse. Paris: Masson; 1995. p. 109—15.

[16] Carl Rogers, (1902-1987) psychopédagogue américain, père fondateur de la psychologie humaniste) «La relation d’aide et la psychothérapie» (1942). Editions Sociales Françaises. 1970.

[17] Scherpereel P. Analgésiques non morphiniques. In: Fondation Européenne d’Enseignement en Anesthesiologie, editor. Pharmacologie en anesthésiologie (2e éd.). Paris : Pradel ; 1998. p. 215—37.

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[19] Kis B, Snipes JA, Busija DW. Acetaminophen and the cyclooxygenase-3 puzzle: sorting out facts, fictions, and uncertainties. J Pharmacol Exp Ther 2005;315:1—7.

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[21] Remy C, Marret E, Bonnet F. Effects of acetaminophen on morphine side-effects and consumption after major surgery: meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth 2005;94:505—13.

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[62] SFAR. Recommandations pour la pratique clinique. Les blocs périphériques des membres chez l’adulte. 2 mars 2003. Paris: Elsevier ; 2004. Texte court disponible sur : http://www.sfar.org/s/article.php3?id article=184.

[63] Circulaire n°DH.4B/DGS 3E/91-34 du 14 mai 1991 relative à l’amélioration des services d’accueil des

urgences dans les établissements hospitaliers à vocation général : guide d’amélioration.

[64] Annexe III : « processus de la crise » tiré de « l’intervention en situation de crise », santé mentale au Quebec

de Lecomte Y. et Lefebre Y.,

[65] Lecomte Y. et Lefebre Y., « l’intervention en situation de crise », santé mentale au Quebec, vol 11, n°2, 1986,

page 123. Consultable sur http:/id.erudit.org/iderudit/030352ar

[66] FORMARIER Monique, « les concepts en sciences infirmières », Maillet édition, arsi, paris 2009, page 108.

[67] CURCHOD Claude, « Relation soignants-soignés, prévenir et dépasser les conflits », édition Masson, Issyles-

Moulineaux, 2009, page 23.

[68] Code de la santé publique ; livre III ; Auxiliaires médicaux ; profession d’infirmier ; chapitre 1, section I,

actes professionnels.