Résumé

Ce travail se veut être la synthèse de ce que j’ai appris sur le diabète, précisément le diabète de type I au cours de mes études et des situations que j’ai pu observer lors de mes stages

Le rôle de l’infirmier est prépondérant dans la prise en charge éducative et le suivi des patients diabétiques de type I.

Moins nombreux que les patients diabétiques type II, les patients diabétiques type I rencontrent de réelles difficultés dans l’application des précautions nécessaire au maintien de leur santé.

La qualité de la relation qui s’établit entre le soignant-soigné est très importante étant donné qu’elle impacte de manière généralement positive ou parfois négative non seulement la capacité d’observance du patient mais aussi la réceptivité de l’éducation thérapeutique.

L’éducation thérapeutique semble être un outil pour conduire le patient vers le pouvoir dit « l’empowerment » afin d’être autonome face à cette maladie chronique.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mots clés : diabète de type I, rôle de l’infirmière, relation soignant-soigné, éducation thérapeutique, autonomisation

 

Summary :

This work is intended as a summary of what I learned about diabetes, exactly the type I diabetes during my studies and situations that I have observed during my internship.

The role of thenurseis predominant intheeducational careand monitoring ofpatients with typeI.

Fewerpatientswith diabetestype II, type Idiabetic patientshave significant problemsin the implementation ofprecautionsnecessary to maintaintheir health.

The quality of the relationship established between the doctor-patient is very important as it impacts generally positive or negative sometimes not only the ability of patient compliance as well as the responsiveness of therapeutic education.

Therapeutic education seems to be a tool to drive the patient to power said « empowerment » to be autonomous face this chronic disease.

 

 

 

 

 

 

 

 

Keywords: diabetes type I, nursing role, doctor-patient relationship, therapeutic education, empowerment

 

Table des matières

1. Introduction. 6
2. Situation d’appel et questionnement 7

III.      Cadre de référence. 8

1. Le diabète : historique et épidémiologie. 8
2. Le diabète insulinodépendant ou DID ou diabète de type 1. 8
3. Complications liés au diabète de type 1. 9
4. Insulinothérapie. 17
5. Insuline. 17
6. Prise en charge du diabète 1. 24
7. Traitements médicamenteux. 24
8. Règles hygiéno-diététiques. 25
9. Observance thérapeutique du diabète. 25
10. Concept d’observance thérapeutique. 25
11. Facteurs liés à la pathologie. 26
12. Facteurs liés au traitement 26
13. Facteurs liés à l’environnement psychosocial du patient 26
14. Facteurs liés au patient 27
15. Facteurs liés au système de soin. 27
16. Education thérapeutique. 28
17. Définition de l’éducation thérapeutique. 28
18. Contexte et cadre juridique. 29
19. Rôle de l’infirmier dans l’éducation thérapeutique. 30
20. Relation d’aide : relation soignant-soigné. 30
21. Définition et principe des soins relationnels. 33
22. Méthodologie. 35
23. Entretien semi-directif. 35
24. Définition de l’entretien semi-directif et justification du choix. 35
25. Population étudiée. 35
26. Outil de collecte de données. 35
27. Résultats. 36

VII.    Discussion. 50

VIII.   Conclusion. 53

1. Bibliographie. 54
2. Annexes. 59

 

 

I.                    Introduction

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS),  une maladie chronique est un problème de santé qui nécessite une prise en charge à long terme. Cette définition regroupe les maladies non transmissibles (cancer, asthme…) dont le diabète, et les maladies transmissibles persistantes (VIH-SIDA), certaines maladies mentales (psychoses..) ou des atteintes anatomiques ou fonctionnelles (cécité, sclérose en plaques…)[1].

Cette pathologie dite « chronique » demande effectivement une hygiène de vie stricte ainsi qu’un suivi régulier des patients diabétiques. Il est essentiel de noter que dans le cas d’une maladie chronique, le traitement est géré au quotidien par le patient : une gestion qui entraine une modification du mode de vie du patient. Ce qui n’est pas sans engendrer des difficultés, notamment, sur la représentation de leur maladie, et le bien-fondé de leur traitement. De plus, les effets indésirables sont eux aussi imputables à la qualité de vie du patient.

Beaucoup d’entre eux reviennent dans le service pour un déséquilibre du diabète avec comme facteur principal la « non observance du traitement ». Comment l’infirmier(e) en secteur hospitalier peut-il aider le patient diabétique de type I à l’observance optimale de son traitement ?

Tout d’abord, le cadre de référence portant sur la maladie, ses mécanismes physiopathologiques, ses complications et son traitement sera délimité afin de bien cerner et comprendre le vécu des patients. Une enquête menée au niveau du personnel infirmier sera ensuite réalisée. Après, les résultats de cette enquête seront présentés et analysés. Enfin, une conclusion sera effectuée avec des éventuelles suggestions en référence aux résultats obtenus.

 

II.                 Situation d’appel et questionnement

Au cours d’un stage en troisième année dans un service d’endocrinologie, j’ai pris en charge madame X qui est diabétique insulinodépendant de type I depuis une vingtaine d’années.

Mère au foyer, madame X, âgée de 52 ans a six (6) enfants, dont deux vivent encore au domicile parental.

Madame X présente un important déséquilibre de son diabète : elle est très souvent en hyperglycémie d’où de multiples hospitalisations et de nombreuses éducations thérapeutiques.

Afin de comprendre ses multiples hospitalisations dues aux hyperglycémies, j’ai mené une enquête auprès de l’équipe soignante. Ainsi, madame X n’aurait pas compris les risque qu’elle encourt et surtout qu’elle aime la bonne cuisine et les bonnes choses de son pays méditerranéen. De plus, elle effectue ses dextros avec peu de régularité et donc le dosage de son insuline n’est pas adapté au protocole prescrit par l’endocrinologue.

Lors des multiples éducations thérapeutiques menées par les infirmières, la patiente aurait exprimé sa satisfaction et son enthousiasme pour son suivi personnel. Pourtant, quelques semaines plus tard, elle est de nouveau ré-hospitalisée une nouvelle action d’éducation est refaite.

Le jour de son éducation, avec l’aval de l’infirmière, je mène l’éducation de la patiente avec pour objectifs : lui expliquer comment surveiller ses glycémies, comment adapter l’insulinothérapie avec son  futur repas selon le protocole correctif et mais surtout lui faire comprendre qui n’est pas souhaitable de grignoter entre les repas vu que le grignotage modifie considérablement les glycémies.

Dès le début de la séance, madame X me rétorque : « j’aime bien manger, mais le diabète me pourri mon existence, je meure à petit feu dès que je vois un croissant».

Questionnement de départ :

Comment l’infirmière peut accompagner le patient à ajuster son mode de vie à son diabète ?

Comment le patient perçoit-il sa maladie ?

Quelle raison peut amener un patient diabétique à négliger son état de santé et à ne pas optimiser son suivi ?

L’infirmière peut-elle avoir une influence négative ou positive sur l’attitude du patient face à la gestion de son traitement ?

Suite à l’enquête Entred 2007-2010 (échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques) qui a conclut lors du congrès de la Société francophone que moins d’un tiers des diabétiques de type 1 se déclaraient observant, et surtout qu’en France, le diabète de type I  concerne 150 000 d’individus.

La problématique de cette étude devient alors :

Comment l’infirmier(e) en secteur hospitalier peut-il aider le patient diabétique de type I à l’observance optimale de son traitement ?

III.              Cadre de référence

A.                Le diabète : historique et épidémiologie

1.                  Le diabète insulinodépendant ou DID ou diabète de type 1

D’après l’OMS, l’année 2000, 171 millions de personnes ont déjà été atteintes par le diabète. En 2030, ce chiffre pourrait probablement doubler et atteindre environ 366 millions (fig. 1) de personnes.

Figure 01 : Nombre des personnes souffrant de diabète en 2000 et 2030 exprimé en millions[2]

Le diabète figure parmi les maladies métaboliques et se caractérise par une hyperglycémie chronique dont l’apparition est subséquente à la non production d’insuline par l’estomac ou encore quand l’insuline produite n’est pas correctement utilisée par l’organisme, ou l’association des deux : déficience de la sécrétion et de l’action de l’insuline[3].

Le diabète se caractérise par une hyperglycémie chronique [glycémies plasmatiques à jeun (>8 heures de jeûne) supérieures à 1.26 g/l (7mmol/l)][4].

D’après l’OMS, le diagnostic du diabète repose sur la mesure du taux de glycémie à jeun et de la glycémie sur plasma veineux deux heures après ingestion de 75g de glucose (test d’hyperglycémie provoquée par voie orale : HGPO). Ainsi, un patient est diabétique lorsque ses mesures de taux de glycémie à jeun ; à deux reprises, sont supérieurs à 1.26 g/l, et que son HGPO est supérieur ou égale à 2,00 g/l. Par ailleurs, un pourcentage d’hémoglobine glyquée supérieure 6.5% est aussi caractéristique du diabète[5].

En 1997, l’OMS a proposé une nouvelle classification des types de diabète[6] :

• le diabète de type 1 (diabète insulinodépendant)
• le diabète de type 2 (diabète non insulinodépendants)
• les « autres diabètes spécifiques » (diabètes secondaires)
• le diabète gestationnel

Le diabète de type 1 résulte de la destruction des cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas entraînant son incapacité à produire et à sécréter de l’insuline[7].

Le syndrome cardinal brutal est typique du diabète de type 1 conjointement à une polyuro-polydipsie, avec présence d’acétone dans les urines, et une polyphagie associé à un amaigrissement et une asthénie[8].

Le diabète de type 1 se caractérise par ailleurs par une hyperglycémie supérieure à 2 g/l et une haleine «de pomme reinette» spécifique.

L’infiltration des îlots de Langerhans par les lymphocytes T helper CD4 et les lymphocytes T cytotoxiques CD8 sont à l’origine de la destruction des cellules β[9] : c’est la réaction auto-immune.

2.                  Complications liés au diabète de type 1

L’augmentation de la concentration sanguine en sucre ou encore hyperglycémie est la conséquence du diabète non contrôlé qui peut entraîner de graves atteintes des systèmes organiques dont des complications rénales, des atteintes du système nerveux, des maladies cardio-vasculaires…

a)                  Complications aigues

(1)               Hyperglycémie

Dans le cas de grave déficience en insuline, l’acidocétose survient et peut fortement évoluer en coma acido-cétosique avec hyperglycémie. En effet, la pénétration cellulaire du glucose est inhibée par la carence insulinique qui va entraînée un état catabolique accompagné d’un état catabolique et d’une activation de la glycogénolyse et de la néoglucogenèse d’où une augmentation de la glycémie.

En réponse au manque d’insuline, le corps utilise les acides gras en tant que source énergétique : les triglycérides du tissu adipeux sont alors catalysés (lipolyse) en acides gras libres qui seront saisis par le foie et métabolisés en corps cétoniques.

Les corps cétoniques provoquent alors une acidose en abaissant le pH sanguin[10].

Figure 02 : Cétogenèse

L’hyperglycémie va engendrer la glycosurie qui est à l’origine d’une diurèse osmotique et d’une déshydratation généralement constante qui majore l’acidose.

Une majoration de la polyurie et de la polydipsie est observée avec apparitions de nausées, de vomissements et des douleurs abdominales qui peuvent occulter le diagnostic.

Des troubles de la conscience pouvant évolués vers le coma peuvent alors s’observer. Incontestablement, les signes de cétose s’aggravent durant l’acidocétose ce qui induit le patient dans un coma calme avec apparition d’aréflexie tendineuse conjointement à une déshydratation globale et des signes respiratoires de type polypnée rapide.

Le traitement en urgence comporte alors la restauration de la volémie et l’insulinothérapie qui consiste à corriger l’hyperglycémie et donc  l’acidocétose avec les désordres hydro-électrolytiques subséquents[11].

 

Figure 03 : Physiopathologie de l’acidocétose

(2)               Hypoglycémie

Les besoins non appropriés aux doses d’insuline ou des surdosages d’insuline, provoquant ainsi des malaises, sont les principales causes d’hypoglycémie qui peuvent engendrer un coma dit coma hypoglycémique qui est similaire à une crise d’épilepsie tout étant à la fois brutal et agité.

Le traitement de l’hypoglycémie consiste à administrer du sucre sous plusieurs formes : boissons sucrées, bonbons … lorsque le patient est conscient ou par voie intraveineuse de glucose à 30% ou encore d’injection musculaire de glucagon lorsque le patient est inconscient. Il est à noter qu’il y a contre indication lors de traitement par sulfamide[12].

b)                  Complications chroniques

(1)               Maladies cardiovasculaires

En tant que facteur favorisant le développement de l’athérosclérose[13][14] au niveau des artères, le diabète majore le risque d’obturation des vaisseaux sanguins localisés à proximité du cœur (infarctus), au niveau du cerveau (ictus) ou encore au niveau des pieds (gangrène).

Figure 04 : Physiopathologie du développement de l’athérosclérose chez le patient diabétique de type 1[15]

De plus, il a été observé que les maladies cardiovasculaires sont plus fréquentes (2 à 4 fois) chez les diabétiques[16].

(2)               Néphropathie

Complication rénale du diabète, la néphropathie diabétique, si mal traitée, peut évoluer en insuffisance rénale chronique.

En effet, les vaisseaux sanguins qui font office de filtre, pour l’élimination des toxines et des déchets, au niveau des reins peuvent être affectés par le diabète et entraîner la destruction progressive de ces derniers.

Figure 05 : Physiopathologie de la néphropathie diabétique

 

Figure 06 : Stades de la néphropathie diabétique[17]

(3)               Neuropathie

L’atteinte des nerfs ou neuropathie constitue une complication du diabète qui est encore mal connue par les patients.

L’hyperglycémie provoque une altération des nerfs à travers des modifications chimiques [18]:

• Formation de sucres-déchets toxiques, à savoir le sorbitol, qui vont entraver le bon fonctionnement du nerf
• Obstruction d’un micro vaisseau entraînant une micro-angiopathie et subséquemment la paralysie brutale du nerf.
• Fixation d’anticorps (identiques à ceux impliqués dans la réponse auto-immune) au niveau des troncs nerveux d‘où mal fonctionnement de ces derniers.

Les nerfs périphériques et ceux du système nerveux autonome sont les deux (02) principaux types de nerfs affectés par le diabète.

(4)               Rétinopathie

Initialement, la rétinopathie diabétique provoque l’épaississement de la membrane basale des capillaires rétiniens et une réduction des péricytes avec diminution du nombre de cellules endothéliales.

Subséquemment, une dilatation capillaire apparaît suivie d’une formation de micro-anévrismes et une occlusion des capillaires rétiniens. Il est à noter que l’obstruction des capillaires et artérioles rétiniens engendre une ischémie rétinienne[19][20].

 

 

Figure 07 : Rétinopathie diabétique : Comparaison d’une rétine normale avec une rétine de patient diabétique souffrant d’une rétinopathie[21].

 

(5)               Sensibilité aux infections

L’hyperglycémie de même que la fatigue résultante de la maladie exposent plus les diabétiques aux risques d’infections, particulièrement les infections dites épisodiques et qui affectent surtout la peau, les gencives, les voies respiratoires et l’appareil génito-urinaire.

Figure 08 : Complications du diabète[22]

 

B.                 Insulinothérapie

1.                  Insuline

Hormone responsable de la régulation de la concentration de sucre dans le sang, l’insuline est une hormone polypeptidique formée, après hydrolyse du peptide C, par deux chaînes de 21 et 30 acides aminés qui sont reliées entre elles par deux ponts disulfures (6, Fig.2- 1).

Figure 09 : Insuline

Secrétée par les cellules β des îlots pancréatiques (ilots de Langerhans) du pancréas, l’insuline exerce un effet normoglycémiant. En effet, la sécrétion d’insuline de l’ordre de 40μg/heure est fonction de la glycémie : après un repas, l’insuline présente au niveau des granules de sécrétion est déversée avant la libération d’insuline néo-synthétisée.

Lorsque la glycémie redevient normale (3,9 à 5,3mmol/l ou 0,7 à 0,9g/l), l’insulinémie diminue[23].

a)                  Régulation de la sécrétion d’insuline

(1)               Rôle des nutriments

(a)               Glucose

Principal agent immunostimulant, le glucose régule la sécrétion d’insuline dont le débit est intimement lié à la concentration glucosée du plasma lorsque les concentrations en glucoses sont comprises entre 0,80 et 5 g/l.

La stimulation de l’insulinosécrétion par le glucose s’effectue en deux (étapes) :

• Une première phase avec atteinte rapide d’un pic intense durant trois (03) minutes
• Une seconde phase durable et ascendante qui va tendre vers un plateau.

Figure 10 : Sécrétion de l’insuline : sécrétion basale et pulsatile

Durant ces deux (02) phases, les cellules β produisent un taux de sécrétion d’insuline équivalent à celui du glucose plasmatique afin de stabiliser la glycémie.

Le « transporteur de glucose » est responsable du stockage cellulaire du glucose qui a un double rôle : énergétique dans le cycle de Krebs pour la synthèse d’ATP nécessaire à la libération de l’insuline, signal de la sécrétion d’insuline[24].

Figure 11 : Régulation de la sécrétion d’insuline par le glucose

(b)               Nutriments non glucidiques

• Acides aminés

Floyd et al. ont mis en évidence l’effet insulinotrope de certains acides aminés[25].

La L-Leucine[26], compte tenu de ses paramètres métaboliques et ioniques, induit l’effet insulinotrope par un mode d’action similaire à celui des nutriments au niveau des cellules des îlots de Langerhans : la L-Leucine augmente par ailleurs la consommation d’oxygène[27] de même que la quantité de NADH et d’ATP, la L-Leucine réduit la perméabilité membranaire aux ions K⁺ et influe sur les mouvements des ions Ca^2+[28].

Par ailleurs, l’effet insulinotrope des acides aminés pourrait s’expliquer par leur action similaire aux nutriments et pour les acides aminés cationiques particulièrement par leur accumulation au niveau des cellules des îlots de Langerhans[29].

En outre, l’alanine, la glutamine et l’arginine stimulent directement ou en association avec le glucose la sécrétion d’insuline[30].

• l’alanine: a recours à un transporteur spécifique afin de pénétrer dans la cellule β dans laquelle elle sera transformée en pyruvate.

Le pyruvate va alors être convertit soit en Acétyl-CoA par la pyruvate déshydrogénase, soit en Oxaloacétate par la pyruvate carboxylase. Une augmentation d’ATP via le cycle de Krebs qui va conduire à l’élévation de la concentration intracellulaire de Ca²⁺ qui stimule l’exocytose de l’insuline.

• La glutamine métabolisée en α-cétoglutarate agit de la même manière que l’alanine.
• L’arginine provoque la sécrétion d’insuline suite à une dépolarisation directe de la membrane plasmique d’où augmentation de la concentration intracellulaire de Ca²⁺ qui stimule l’exocytose de l’insuline

La sécrétion de l’insuline peut aussi être augmentée par l’arginine, la lysine, la phénylalanine, la valine et la méthionine. Toutefois, leur action dépend de la concentration en glucose à l’intérieur des cellules β[31].

Bien qu’encore mal connu, le mode d’action des acides aminés sur la sécrétion d’insuline peut expliquer le fait qu’un repas équilibré et mixte élève moins la glycémie par rapport à un repas glucidique. De plus, leur mécanisme d’action ne concernerait pas directement sur la biosynthèse d’insuline mais lors du phénomène d’exocytose des granules d’insuline[32].

Figure 12 : Régulation de la sécrétion d’insuline par les acides aminés : Alanine, Glutamine

• Acides gras

Le taux plasmatique des acides gras libres (AGL) est augmenté après un repas riche en lipides et provoque ainsi une élévation de la réponse insulinique au glucose[33]. En effet, les AGL sont d’importants substrats qui interviennent dans le cycle de Krebs au niveau des cellules β des îlots pancréatiques[34][35].

Ils stimulent l’insulinosécrétion en présence de glucose. Toutefois, leur effet insulinotrope est faible par rapport au métabolisme oxydatif.

Outre le mécanisme mettant en jeu le métabolisme des acides gras en Acétyl-CoA et donc une augmentation de l’activité du cycle de Krebs et subséquemment à l’augmentation intracellulaire en Ca2+ et exocytose d’insuline, un récepteur membranaire GPR 40 à travers lequel une autre voie de signalisation de la sécrétion d’insuline a été découvert[36] : la liaison de l’acide gras au récepteur GPR 40 va activer la protéine Gq qui va alors stimuler la phospholipase Cβ pour convertir le PIP2 membranaire en IP3. L’IP3 en activant les récepteurs membranaires du réticulum endoplasmique va stimuler la libération intracellulaire de Ca²⁺ d’où libération de l’insuline.

Figure 13 : Régulation de la sécrétion d’insuline par les acides gras libres.

(2)               Rôle des ions

La libération de l’insuline par exocytose dépend de l’augmentation intracellulaire de Ca²⁺ qui est à l’origine de la migration des granules d’insuline à travers la liaison Calcium- Calmoduline[37].

 

Figure 14 : Mécanisme de libération d’insuline : Glucose et ions[38]

 

 

b)                  Régulation hormonale rapide

Les hormones pancréatiques à savoir l’insuline (hormone hypoglycémiante) et le glucagon (hormone hyperglycémiante) sont les principales hormones de régulation de la glycémie.

 

Figure 15 : Réponse endocrine à la glycémie

 

IV.             Prise en charge du diabète 1

A.                Traitements médicamenteux

Le traitement du diabète de type 1 repose essentiellement sur l’insulinothérapie dont le caractère substitutif par apport d’insuline exogène a pour objectif de se rapprocher le plus de la courbe de sécrétion physiologique de l’insuline.

Figure 16 : Sécrétion d’insuline chez une personne non diabétique[39]

La sécrétion endogène de l’insuline semble être reproduite fidèlement par la transplantation pancréatique, notamment la transplantation des îlots pancréatiques. Par ailleurs, elle n’obligerait plus les patients à la contrainte du traitement insulinique[40][41][42][43][44]. En effet, chaque îlot pancréatique est constitué par les différentes cellules endocrines qui jouent un rôle dans la régulation de l’homéostasie du glucose par la synthèse et la sécrétion d’hormones pancréatiques[45].

B.                 Règles hygiéno-diététiques

La pratique d’une activité sportive de manière régulière de même qu’une adaptation de l’alimentation sont les principales règles hygiéno-diététiques à suivre en cas de diabète de type 1[46].

Cela afin d’assurer une alimentation équilibrée et adaptée aux besoins du patient dans le but principal de contrôler la glycémie mais aussi pour éviter tout excès de poids et les éventuelles complications du diabète, notamment les maladies cardiovasculaires subséquentes.

C.                Observance thérapeutique du diabète

1.                  Concept d’observance thérapeutique

D’après l’OMS, l’observance thérapeutique, dont le terme est apparu pour la première fois en 1975, est « une concordance entre d’une part, le comportement d’une personne sur sa prise de médicaments, coordonnée à un régime ou changement de comportement et d’autre part, les recommandations d’un soignant»[47].

Durant la prise en charge d’un patient diabétique, il s’avère donc essentiel d’avoir un comportement approprié compte tenu du fait que l’observance ne pourra être remplie que dans l’acceptation et l’application des recommandations par le patient.

L’observance thérapeutique repose sur trois (03) principales notions qu’il est essentiel de suivre, à savoir :

• l’observance médicamenteuse (thérapie)
• l’observance hygiéno diététique (hygiène de vie)
• l’observance du suivi médical (suivi en structure et/ou avec des professionnels compétents dont l’infirmier).

D’ailleurs, afin de s’assurer de la bonne application de l’observance thérapeutique, celle-ci requiert des engagements nécessaires[48] :

• se soumettre à un dépistage
• commencer et poursuivre un traitement
• se rendre aux rendez vous médicaux
• prendre les thérapeutiques selon la prescription
• pratiquer une auto surveillance
• respecter les recommandations impliquant un changement du mode de vie
• éviter les comportements à risque
• réaliser les examens complémentaires et les suivis recommandés

2.                  Facteurs liés à la pathologie

Le diabète de type 1 fait partie des maladies chroniques asymptomatiques étant donné que le patient ne perçoit pas directement les symptômes et manifestations de la maladie, ce qui risque de lui induire une fausse idée : il ne pense pas qu’il est malade, donc il ne requiert pas de soins.

De son caractère chronique, le diabète de type 1 suppose en outre un amenuisement de l’observance du patient avec le temps[49] entraînant par la suit un désintéressement total de ce dernier pour son traitement[50] et provoquer un déni volontaire de sa maladie et de ses éventuelles complications[51].

3.                  Facteurs liés au traitement

Outre la contrainte imposée par le traitement, des effets indésirables peuvent survenir et « gêner » le patient à un tel point qu’il risque fortement de ne plus faire ses injections[52].

De surcroît, le patient pourrait avec le temps se lasser et ne plus suivre de manière assidue les prescriptions médicales dont principalement les règles hygiéno-diététiques relatives à son alimentation et à son activité sportive.

4.                  Facteurs liés à l’environnement psychosocial du patient

L’entourage du patient joue un rôle fondamental dans l’observance du traitement du patient diabétique. Effectivement, il est essentiel que son entourage, proche, soit réceptif à sa maladie et s’implique également dans sa prise en charge.

Le contexte socioculturel du patient semble alors être un facteur déterminant dans la réalisation de sa totale prise en charge.

L’hygiène et le rythme de vie du patient, donc ses habitudes, se répercutent aussi directement sur le traitement et l’observance du patient[53].

5.                  Facteurs liés au patient

Avant de pouvoir commencer tout traitement et l’observance qui va avec, l’acceptation de la maladie par le patient est la condition sine qua none de la réussite de l’observance thérapeutique.

Il est à noter qu’avant d’accepter sa maladie, le patient risque de faire une dépression qui pourrait altérer ses fonctions et capacités à suivre son traitement[54].

Le patient devra donc se sentir prêt et vouloir assurer son observance en effectuant des suivis dont la régularité implique une certaine contrainte.

6.                  Facteurs liés au système de soin

L’état du patient ne peut être évalué qu’avec un suivi thérapeutique régulier au cours duquel il est important de vérifier qu’il suit de manière adéquate son traitement et ses recommandations.

Il est alors primordial de conserver et de maintenir un certain aspect relationnel qui, en termes de régularité de suivi peut s’altérer au fil du temps. Les impacts seraient une sensation d’agression ressentie par le patient vis-à-vis de son corps, son comportement ou encore qu’il ne se sente pas prise en charge par le système de soin ou l’équipe de soin[55].

Le challenge tant pour le patient que pour le personnel soignant s’avère être effectivement le maintien d’un échange, d’une certaine relation entre les deux étant donné que le patient bien informé et se sentant en confiance puisque ayant un suivi personnalisé prendra facilement conscience des bienfaits et des dangers de son mode de vie et donc suivra son traitement sans complexe ni appréhension ou autres.

Il est essentiel qu’une confiance mutuelle s’instaure donc entre le soignant et le patient : concept d’alliance thérapeutique qui va reposer sur le partage d’expériences pour le soignant, et le compte rendu de son quotidien pour le patient. C’est de cet échange que prend place la notion de projet thérapeutique. D’ailleurs, l’autonomie du patient est largement améliorée par l’observance associée à un processus relationnel qui est le pilier de l’éducation thérapeutique.

 

D.                Education thérapeutique

1.                  Définition de l’éducation thérapeutique

Il est nécessaire de faire la distinction entre « éducation thérapeutique » et « éducation à la santé » vu qu’il n’y a pas de définition unanime de l’éducation du patient.

Le terme recouvre plusieurs niveaux d’activité, lesquels, dans la pratique courante peuvent s’imbriquer.

a)                  La promotion de santé :

C’est en 1986 lors de la conférence de l’OMS à Ottawa que fut évoquée pour la première fois l’idée d’éducation à la santé. La promotion pour la santé a été définie comme étant « un processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle- ci »[56]. Ainsi la personne va accéder aux informations sur le système de santé et de protection sociale, sur les maladies, les traitements et les manières de se protéger.

b)                  L’éducation du patient à sa maladie :

Elle est définie par Alain Deccache en 1989 : «l’éducation du patient est donc un processus par étape , intégré dans la démarche de soins , comprenant un ensemble d’ activités organisées de sensibilisation , d’ information , d’ apprentissage et d’ aide psychologique et sociale , concernant la maladie, les traitements , les soins , l’ organisation et les procédures hospitalières, les comportements de santé et ceux liés à la maladie, et destinées à aider le patient et sa famille à comprendre la maladie et les traitements, collaborer aux soins, prendre en charge son état de santé et favoriser un retour aux activités normales »[57].

Elle concerne donc les comportements de santé qui sont liés à la maladie, au traitement, à la prévention des complications et des rechutes. Elle se centre sur l’impact que la maladie peut avoir sur les autres aspects de la vie

c)                  La notion d’éducation thérapeutique du patient :

Améliorer et maintenir globalement la promotion de la santé, tels sont les même objectifs tant pour l’éducation thérapeutique que pour l’éducation à la santé. D’ailleurs, selon l’OMS, « l’éducation thérapeutique a pour but d’aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend les activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie. Cette démarche a pour finalité de permettre aux patients (ainsi qu’à leur famille) de mieux comprendre leur maladie et leurs traitements, à collaborer avec les soignants et à assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge afin de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie »[58].

Cependant l’éducation thérapeutique qui cible exclusivement le domaine de la prévention tertiaire et qui ne concerne que les personnes malades se distingue de l’éducation à la santé qui s’adresse à une population vaste et qui englobe tous les domaines de la prévention.

En effet, l’éducation thérapeutique en limitant le champ de l’éducation du patient au domaine de la thérapeutique, curative ou préventive requiert la disponibilité du personnel soignant.

L’éducation thérapeutique du patient consiste donc principalement à enseigner au patient une hygiène de vie spécifique et autonome que requiert sa maladie : soins, inconvénients …. Elle doit alors être conçue de manière à permettre au patient (ou à un groupe de patients et aux familles) de gérer le traitement de la maladie et de prévenir les complications, tout en maintenant ou en améliorant la qualité de vie.

2.                  Contexte et cadre juridique

L’émergence de l’ETP s’est fait dans le contexte de l’accroissement des maladies chroniques qui sont à l’origine de 60 % des décès pourtant évitable avec une meilleure prise en charge et information des patients.

En effet, les maladies chroniques touchent environ 20% de la population en France. Elles représenteront la plus importante source d’incapacité physique, mentale et sociale dans le monde d’ici 2020[59].

L’ETP consiste ainsi à prévenir et réduire les éventuelles complications et les états handicapants voire même réduire les décès prématurés compte tenu de leurs impacts importants sur la qualité de vie. Le malade doit s’adapter à son nouvel état.

C’est surtout la Loi HPST du 22 juillet 2009 qui inscrit définitivement l’ETP dans le parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques. Cette loi confère à l’ETP un cadre juridique fixé à l’article L.1161-1 du Code de la Santé qui la définit ainsi : « l’éducation thérapeutique du patient s’inscrit dans le parcours de soins du patient. Elle a pour but de rendre le patient autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie ».

La mise en place de l’ETP repose sur 4 étapes à savoir :

• élaborer un diagnostic
• définir un programme personnalisé d’ETP avec des priorités d’apprentissage
• planifier et appliquer les séances d’ETP individuelles, collectives ou en alternance.
• réaliser une évaluation des compétences acquises et du déroulement du programme.

3.                  Rôle de l’infirmier dans l’éducation thérapeutique

L’éducation thérapeutique du patient représente l’une des dimensions du soin infirmier. Pour faire face à la hausse des maladies chroniques, les techniques utilisées lors de l’éducation thérapeutique partent de l’enseignement de gestes techniques pour arriver à un programme à long terme qui est élaboré par une équipe pluridisciplinaire.

Par ailleurs, l’article R. 4311-3 : «Relèvent du rôle propre de l’infirmier ou de l’infirmière les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes. Dans ce cadre, l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires (…). Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. » conforte ce rôle de l’infirmier dans l’ETP.

De plus, le Code de Santé Public dans son article L. 4311-1 stipule qu’ : «Est considérée comme exerçant la profession d’infirmière ou d’infirmier toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu. L’infirmière ou l’infirmier participe à différentes actions, notamment en matière de prévention, d’éducation de la santé et de formation ou d’encadrement ».

4.                  Relation d’aide : relation soignant-soigné

a)                  Les différentes étapes de la relation.

Il convient d’aborder le concept de «relation,» parce qu’il semble être le point clé du quotidien de l’exercice d’infirmier. De plus c’est dans le cadre de la relation soignant- soigné que s’amorce le processus d’éducation.

D’ après Alexandre Manoukian : «une relation, c’est une rencontre entre deux personnes au moins, c’est à dire deux caractères, deux psychologies particulières et deux histoires »[60].

Selon Louis Malabeuf différentes étapes existent afin d’entrer en contact dans une relation soignant- soigné.

(1)               La relation sociale de civilité

Cette relation s’inscrit dans un rituel d’échange et de comportement agréable, sociable. Généralement, elle correspond à des propos banals, sans intérêts (parler de la pluie et du beau temps). Elle comporte une certaine distance relationnelle qui permet aux individus de se protéger de l’autre en évitant une implication trop importante. Elle permet de créer un climat de confiance dès l’accueil du patient.

(2)               La relation fonctionnelle

Elle est réalisée dans le but d’effectuer un recueil de données indispensable à la prise en charge. Ici le soignant conduit la relation dans le but d’acquérir certaines informations sur le patient et ses besoins et donc de mieux le connaître.

Dans le cadre de l’éducation thérapeutique, celle-ci pourra servir dans le processus de diagnostic éducatif.

b)                  Définition de la relation d’aide.

C’est un mode de communication thérapeutique : un échange verbal et non verbal qui permet, grâce à un climat de confiance, de mettre l’individu face à ses responsabilités.

Elle repose sur le postulat de Carl Rogers selon lequel « tout individu possède un potentiel suffisant pour gérer tous les aspects de sa vie » et que la relation d’aide « est une situation dans laquelle l’un des participants cherche à favoriser chez l’un ou l’autre ou les deux, une appréciation plus grande des ressources latentes de l’individu ainsi qu’une plus grande possibilité d’expression et un meilleur usage fonctionnel de ces ressources»[61].

Le rôle du soignant est d’aider le patient à trouver ses propres capacités. L’aide est centrée sur le potentiel de la personne dans le but de lui permettre de trouver sa solution au problème auquel elle est confrontée.

Elle passe par une écoute attentive de la part du soignant et par une attitude empathique c’est à dire compréhensive et sans jugement.

Il est nécessaire d’inclure le patient au centre du projet et de l’aider sans faire et/ou décider à sa place Elle ne peut débuter sans relation de confiance qui permet au patient d’exprimer ses affects (craintes, difficultés, émotions…).

Cette relation fait partie du rôle propre de l’infirmier.

c)                  Les éléments favorisant la relation d’aide

L’extrait du nouveau décret n°2002-194 du 11 février 2002 (en remplacement de celui du 15 mars 1993) paru dans le journal officiel de la république française, le 16 février 2002 stipule que le terme « accompagnement » peut être traduit par le terme « relation d’aide » conventionnelle dont les caractéristiques sont :

• le recueil du consentement de la personne
• l’engagement et l’assurance du respect de la confidentialité
• l’engagement et l’implication de la personne
• la possibilité d’interruption
• l’intentionnalité clarifiée
• l’assurance du respect du cheminement et de l’objectif de la personne
• l’assurance de non abandon

Pour Carl Rogers, la relation d’aide serait favorisée par les attitudes non directives que sont :

(1)               L’empathie:

« …être empathique consiste à percevoir avec justesse le cadre de référence interne de son interlocuteur ainsi que les raisonnements et émotions qui en résultent… C’est-à-dire capter la souffrance ou le plaisir tels qu’ils sont vécus par l’interlocuteur, en percevoir les causes de la même façon que lui… »[62]. L’ empathie est donc une attitude dont le but est de permettre à l’ infirmier de comprendre réellement ce que vit le patient , de lui faire comprendre qu’ on s’ intéresse à lui, et de l’ encourager à se livrer davantage par rapport à ce qui lui arrive.

(2)               L’écoute active ou écoute bienveillante

A été développée par le psychologue américain Carl ROGER. C’est une méthode qui consiste à mettre les émotions et les sentiments de manière tacite ou implicite par l’interlocuteur. L’écoute active consiste à saisir ce que le message veut dire, le reformuler pour en vérifier éventuellement la compréhension.

(3)               Le non jugement

Repose sur l’acceptation inconditionnelle du patient, sur le respect de sa dignité et sur une compréhension profonde de ce qu’il est et de ce qu’il vit. C’est accepter l’individu tel qu’il est, sans préjugé.

(4)               Le non verbal

Rassemble l’attitude et les gestes que le soignant peut faire envers la personne soignée. Avoir une bonne attitude s’est se mettre à la hauteur de son patient et être centré sur lui. On sait que le non verbal est souvent plus que le verbal. C’est par l’observation que l’on peut parfois détecter les émotions qui se dégagent du corps.

d)                  Les types de relation d’aide

La relation d’aide se présente sous deux formes ;

• la relation d’aide formelle : prévue au dossier avec des objectifs prédéterminés.
• La relation d’aide informelle : s’instaure en fonction des besoins que manifeste le patient.

 

e)                  La relation d’aide thérapeutique

Elle répond aux mêmes habilités que la relation d’aide si ce n’est que cette dernière est soumise à une intentionnalité et un déroulement précis, formalisé et objectivé à l’ avance par l’ensemble des participants. Elle est définie comme la capacité de « percevoir une démarche d’aide venant du patient et d’analyser la situation de soin. Une communication s’établit avec le patient afin de l’aider à prendre conscience de ses difficultés ».La relation d’aide thérapeutique est considéré comme étant un acte infirmier selon la loi du 11 février 2002. C’est une synthèse de tous les éléments de la relation d’aide qui s’inscrit dans un projet thérapeutique ayant pour but de faire prendre conscience au patient qu’il existe des moyens médicaux pour l’amener vers de nouveaux comportements.

Dans le cas du sujet traité ce serait l’observance thérapeutique. Cette relation suppose au préalable l’instauration d’une relation de confiance avec le patient.

5.                  Définition et principe des soins relationnels

Selon le Robert, « Une relation est une activité ou une situation dans laquelle plusieurs personnes sont susceptibles d’agir mutuellement les unes sur les autres ».

D’après Jacques Salomé, un soin relationnel est « un ensemble de gestes, de paroles, d’attitudes, d’actes et de propositions relationnelles tant dans le domaine du réel, que de l’imaginaire ou du symbolique pour lui permettre de se relier :

• à sa maladie ou à ses dysfonctionnements
• à son traitement
• à son entourage
• à lui-même
• à vous-même ou à l’accompagnant ».

Ainsi, le concept de soin relationnel ramène à l’expression « relation soignant-soigné » dont la relation (soignant-soigné) ou les interactions interpersonnelles[63] favoriserait la guérison rapide du patient. D’ailleurs, cinq (05) actes relevant du soin infirmier et du traitement médical sont retrouvés dans cette notion relationnelle du soin :

• «L’entretien d’accueil privilégiant l’écoute de la personne avec orientation si nécessaire » (Art. R4311-5-40°)
• «Aide et soutien psychologique» (Art. R4311-5-41°)
• «L’entretien d’accueil du patient et de son entourage » (Art. R4311-6-1°)
• «Activités à visée sociothérapeutique individuelle ou de groupe » (Art. R4311-6-2)
• «L’entretien individuel et utilisation au sein d’une équipe pluridisciplinaire de technique de médiation à visée thérapeutique ou psychothérapeutique »(Art. R4311-7-42°)

 

• Comment prendre en charge psychologiquement le malade ? Les caractéristiques de la relation d’aide

L’extrait du nouveau décret n°2002-194 du 11 février 2002 (en remplacement de celui du 15 mars 1993) paru dans le journal officiel de la république française, le 16 février 2002 stipule que le terme « accompagnement » peut être traduit par le terme « relation d’aide » conventionnelle dont les caractéristiques sont :

• le recueil du consentement de la personne
• l’engagement et l’assurance du respect de la confidentialité
• l’engagement et l’implication de la personne
• la possibilité d’interruption
• l’intentionnalité clarifiée
• l’assurance du respect du cheminement et de l’objectif de la personne
• l’assurance de non abandon

V.                Méthodologie

A.                Entretien semi-directif

1.                  Définition de l’entretien semi-directif et justification du choix

L’entretien peut être défini comme étant une situation d’interaction basée notamment sur la communication verbale entre au moins deux (02) personnes et portant sur un sujet ou thème donné.

L’entretien semi-directif permet à celui questionné de répondre librement aux questions ouvertes qui sont consignées dans un guide d’entretien, il s’agit de recueil de données plutôt qualitatives que quantitatives. Effectivement, l’entretien offre à l’interviewé la liberté d’exprimer à sa manière la façon dont il voit les choses relativement aux questions posées.

L’entretien semi-directif a été choisi étant donné la richesse et la précision des informations qu’il apporte et surtout parce qu’il est le plus adapté à la recherche. En l’occurrence, il est indispensable de comprendre et de cerner le vécu, le ressenti et le point de vue du personnel infirmier, par rapport à ce prise en charge surtout éducative, tout en gardant un contrôle sur le déroulement de l’entretien à travers le guide d’entretien de manière à ne pas dévier du sujet initial.

Le guide d’entretien est composé des cinq (05) questions suivantes :

• Depuis quand êtes-vous infirmier(e) ?
• Dans votre exercice professionnel, quelles difficultés de prise en charge rencontrez-vous auprès des patients diabétiques de type I ?
• Selon vous qu’elles sont les origines de ces difficultés?

*pour les patients ?

*et pour les soignants ?

• Comment peut-on aider les patients diabétiques à l’observance de leur thérapeutique?

*pensez-vous qu’il existe des moyens pour celle-ci ? Lesquels ?

*Et des outils? Lesquels ?

• Au regard de votre réflexion, l’éducation thérapeutique a-t-elle un impact sur l’observance du traitement chez les diabétiques de types I ?

2.                  Population étudiée

Le personnel infirmier responsable de l’éducation et du suivi de patient diabétique type 1 constitue la population étudiée dans cette enquête par entretien semi-directif.

3.                  Outil de collecte de données

Les données ont été retranscrites exhaustivement.

 

VI.              Résultats

a)                  Présentation des résultats bruts

(1)               Infirmier 01 :

-1- Depuis quand êtes-vous infirmier(e) ? Depuis 2004

-2-Dans votre exercice professionnel, quelles difficultés de prise en charge rencontrez-vous auprès des patients diabétiques de type I ?

Equilibrer la dose d’insuline.

-3-selon vous qu’elles sont les origines de ces difficultés?

*pour les patients ?

Le régime alimentaire

*et pour  les soignants ?

Protocole médical mal adapté.

-4-Comment peut-on aider les patients diabétiques à l’observance de leur thérapeutique?

En leur expliquant les consignes de base la nécessité de fa-+ire de l’exercice et les impacts du diabète.

*pensez-vous qu’il existe des moyens pour celle-ci ? Lesquels ?

L’éducation du patient

*Et des outils? Lesquels ?

Médecine préventive et les associations.

-5- Au regard de votre réflexion, l’éducation thérapeutique a-t-elle un impact sur l’observance du traitement chez les diabétiques de types I ?

Oui, parce que l’information va pousser le patient a le réflexion sur sa maladie qui le conduira a la pertinence de pec de celle-ci.

(2)               Infirmier 02 :

-1- Depuis quand êtes-vous infirmier(e) ? 2004

-2- Dans votre exercice professionnel, quelles difficultés de prise en charge rencontrez-vous auprès des patients diabétiques de type I ?

Les traitements peu ou mal suivi qui leur engendre des complications importantes.

-3-selon vous qu’elles sont les origines de ces difficultés?

*pour les patients ?

L’ethnie la barrière du langage, la famille peut ou trop présente, euh les habitudes de vie. Euh, ou il en est dans l’acceptation de sa maladie.

*et pour  les soignants ?

Euh nous a Lyon on avait les protocoles on était bien former le manque de temps mais tu es obligé de le prendre

*est ce que tu penses que la relation soignant soigne peut engendrer une difficulté ou pas ?

La relation avec le patient euh nous on est là pour aider le patient on n’est pas là pour le juger, après s’il y’a vraiment des difficultés faut passer la main on est une équipe on est plusieurs toi en tant que soignant tu es là pour éduquer le patient.

-4-Comment peut ’on aider les patients diabétiques à l’observance de leur thérapeutique?

*pensez-vous qu’il existe des moyens pour celle-ci ? Lesquels ?

Aider les patients s’est déjà connaitre ses habitudes de vie, s’adapter a lui.

*Et des outils? Lesquels ?

Les protocoles pour savoir adapter leurs doses insulines seuls fiches outils par le choix des lecteurs glycémiques

-5- Au regard de votre réflexion, l’éducation thérapeutique a-t-elle un impact sur l’observance du traitement chez les diabétiques de types I ?

Au niveau soignant faut être en adéquation avec le médecin du service. C’est vrai pour le patient un bien former va bien éduquer qu’on prend en charge rapidement à qui l’on explique bien les choses il faut l’accompagner au début.

(3)               Infirmier 03 :

-1- Depuis quand êtes-vous infirmier(e) ? 24 ans

-2-Dans votre exercice professionnel,  quelles difficultés de prise en charge rencontrez-vous auprès des patients diabétiques de type I ?

Euh tout dépend des patients, la difficulté s est la non -observance des traitements, du régime, les deux principales et les pieds diabétiques le fait qui se lève qu’il ne respecte pas ce qui a été prescrit.

-3-selon vous qu’elles sont les origines de ces difficultés?

*pour les patients ?

Je pense que pour le patients, il a ses croyances ce qu’il a compris et il est confronté à ce que le personnel lui renvois en sachant que quand quelqu’un pense avoir compris quelque chose s’est très difficile de euh de lui faire entendre qu’il y aurai une autre possibilité il a tendance a croire ce qu’il pense est la norme, mais aussi sa capacité d’acceptation du diabète

*et pour  les soignants ?

Moi je ne sais pas s’il y a une origine moi je me dis que l’éducation s’est y retourné et y retourné et encore y retourner, ça peut lasser certain soignant, moi ça m’a jamais gêné de répéter encore et encore s’est notre rôle, le rôle d’éducation, le rôle d’éducation c’est redire et re-redire c’est pour son bien.

On parlait de la relation d’éducation, il serait intéressant de dévier vers la relation soignant-soigné est ce qu’elle peut-être une des origines des difficultés de prises en charge ?

Euh ! moi je dirais que c’est peut-être comme tout information éducation, nous on est dans le registre de l’information et comme toute information le patient il en fait ce qu’il veut euh oui ça peut être une des causes de l’origine je veux dire que nous on parle d’information et lui il parle de sa vie de ce qu’il vit donc ce n’est pas tout à fait pareil de comment il s’approprie le diabète donc euh lui c’est pas de l’information ça peut-être de le colère de la tristesse euh des traitements bien gérer ou au contraire, car c’est comme ça qu’il nous le renvois.

-4-Comment peut-on aider les patients diabétiques à l’observance de leur thérapeutique?

*pensez-vous qu’il existe des moyens pour celle-ci ? Lesquels ?

*Et des outils? Lesquels ?

Il faut toujours les soutenir même s’il font pas bien je comprends votre point de vu moi je vous soumets le mien mais si on pouvait ce rencontrer quelque part ça serai super donc euh s’il arrive à un petit a changer un petit truc ce serai très bien c’est pas en les braquant qu’on arrive à faire quelque chose quand il sont prêt il le font y’a des fois des gens qui ne seront jamais prêt et feront ce qu’ils voudrons et malgré ça on doit aussi les accompagner

Est dans ce jamais prêt est ce vous mettriez le concept d’acceptation ? De toute façon y’a les stades de la maladie c’est bon pour le diabète aussi y’a des gens qui sont bloqués dans la colère ou dans la tristesse y’a des gens qui dirons toute leur vie c’est malheureux d’avoir du diabète ça ma rend triste, tu soigne des gens part rapport ou ils en sont ! C’est bon pour toute les maladies, l’acceptation c’est elle ne vient pas du faite qu’il ait compris ou pas elle vient du fait que c’est un  phénomène psychologique y’en qui trouve le bénéfice d’être malade c’est un mode de fonctionnement elle se sent vivre comme ça

Les outils, les livrets de suivi, la prescription du médecin le protocole.

Des moyens, rendez-vous avec le médecin, l’éducation du patient, l’infirmière à domicile, sauf que quand ils ont décidé que c’est comme ça pour les faire changer ben c’est dur.

-5- Au regard de votre réflexion, l’éducation thérapeutique a-t-elle un impact sur l’observance du traitement chez les diabétiques de types I ?

Oui, disons que si on, leur explique pas correctement bien le régime le traitement, va engendrer le déséquilibre du diabète, si les consignes ne sont pas comprise ça va impacté sur l’observance. L’éducation thérapeutique a un impact sur l’observance, mais aussi la sphère familiale car certain se repose sur leur compagnon pour la gestion du traitement ils ont l’impression d’être un peu spectateur et tu leur pose des questions ils ont rien compris heureusement qu’il y a l’épouse, sauf que malheureusement, si le compagnon décède ben ils sont perdu.

La religion peut impacter sur celle-ci notamment lors du ramadan.

(4)               Infirmier 04 :

-1- Depuis quand êtes-vous infirmier(e) ? 1981 -33 ans

-2-Dans votre exercice professionnel,  quelles difficultés de prise en charge rencontrez-vous auprès des patients diabétiques de type I ?

La motivation qui est difficile à amener et la contrainte de cette maladie chronique. Il est difficile à leur faire comprendre leur prise en charge.

-3-selon vous qu’elles sont les origines de ces difficultés?

*pour les patients ?

L’âge, la lassitude, la démotivation, une contrainte, la religion (ramadan)

*et pour  les soignants ?

La relation soignant-soigné peut avoir un impact positif ou négatif sur le traitement

-4 Comment peut-on aider les patients diabétiques à l’observance de leur thérapeutique?

L’éducation thérapeutique, le carnet de suivi.

*pensez-vous qu’il existe des moyens pour celle-ci ? Lesquels ?

*Et des outils? Lesquels ?

-5- Au regard de votre réflexion, l’éducation thérapeutique a-t-elle un impact sur l’observance du traitement chez les diabétiques de types I ?

Oui bien sûr, on implique même la famille pour favoriser celle-ci. Il est important de leur faire comprendre les mots équilibre du diabète.

(5)               Infirmier 05 :

-1- Depuis quand êtes-vous infirmier(e) ? 35 ans

-2-Dans votre exercice professionnel,  quelles difficultés de prise en charge rencontrez-vous auprès des patients diabétiques de type I ?

C’est plutôt l’adaptation de leur traitement, de la dose d’insuline, la non-observance qui entraine des complications non anodine (amputation, comas) vécu du diabète. L’acceptation doit avoir été faite, par exemple un patient peut-être non observant le matin un peu à midi et observant le soir. Y’a des évènements dans la vie du patient qui font qu’il revient en arrière. Ils en ont marre de leur diabète de type I, ils se piquent tout le temps chez les diabètes de type I ce qui les rend plus ou moins observant et après ils vont se rendre compte que cela les crèvent et que les conséquences de celle-ci apparaissent et plus tardivement les complications, mais il ne faut pas que cette non-observances soit trop longues sinon ils vont le payer très cher. C’est une maladie chronique

-3-selon vous qu’elles sont les origines de ces difficultés?

*pour les patients ?

La non observance, l’acceptation du diabète, en éducation thérapeutique ont doit donner une information fiable, loyale, cohérente, honnête a un patient ne pas lui mentir après il fait ce qu’il veut c’est sa vie. Ils n’osent pas appeler le service en cas de doutes et de difficultés et de trouve donc dans une impasse. Les médecines parallèles qui prose des solutions miracles pour guérir le diabète. La famille peut être positive ou négative. IL faut que le patient soit en mesure de s’adapter à sa maladie. L’alimentation a une place importante chez les diabétiques. La maladie est sournoise et silencieuse elle ne se sent pas ne se voit pas. La religion n’a pas d’impact la religion leur dit qu’il faut se soigner. Les habitudes sont aussi un frein. Les habitudes de vie (actif-inactif)

*et pour  les soignants ?

He bien oui selon l’ancienne méthode on est formater en tant qu’infirmier et médecin, vous devez prendre votre traitement, vous piquer le doigt, faires des examens on va droit dans le mur comme un parents avec son gamin dans l’obligation, on peut faire autrement, en tant que diabétique de type I c’est  bien que vous piquiez le doigt avant le repas pour voir ou vous en êtes pur ajuster votre bolus, on peut le présenter comme ça, par contre si on dit vous vous piquez 5 fois par jours y’en a qui le ferons même pas et il se balance des bolus au pif, s’en savoir souvent sous évaluer et qui leur créer des hyperglycémies. Il faut leur donner une information progressive sinon il ne la traitera pas, à l’essentiel pour leur prise en charge, il pourra toujours consulter le site internet pour avoir un complément d’information ça ne sera pas de la non information faut pas en dire trop autant retenir l’essentiel. Par contre question pratique c’est une participation, qu’est-ce que vous faite actuellement, on part de ce qu’il sait, de ses acquis, de ses habitudes avant on s’en fichait, maintenant c’est quand même plus adapter. L’autre importante et le manque de personnel et de temps.

La relation soignant-soigne peut aider, mais il restera toujours le problème du suivi des glycémies. C’est une relation particulière, c’est comme le professeur élève. Lors de ma pratique quand il y a une infirmière qui est diabétique le patient va donc être plus observant, car il a l’impression d’être comprit.

-4-Comment peut ’on aider les patients diabétiques à l’observance de leur thérapeutique?

*pensez-vous qu’il existe des moyens pour celle-ci ? Lesquels ?

A ma connaissance il y en pas ! C’est soit le suivi du patient à l’hôpital  ou encore l’orienter vers une association de diabétique (AJD-AFD). C’est au patient si vous avez un problème vous pouvez m’appeler, bon on est là mais s’en lu imposer. A l’hôpital ils sont sécuriser, une fois à domicile ils perdent se sentiments de sécurité et ça clache. Sinon il y a aussi le psychologue qui peut l’aider. Mais souvent ce qui va les rendre observant c’est la complication

*Et des outils? Lesquels ?

Les protocoles d’insulinothérapies.

-5- Au regard de votre réflexion, l’éducation thérapeutique a-t-elle un impact sur l’observance du traitement chez les diabétiques de types I ?

Oui et non oui dans la mesure où on n’est  plus dans l’obligation de soin vous devez faire mais l’info va être différente  on vous donne les clefs a vous de faire ce que vous en voulez tout en sachant que vos glycémies des trois mois soient bonne donc vous gérez votre truc on lui donne le pouvoir d’agir selon ses moyens de compréhension actuelles on peut aller très loin avec un patient jusqu’à la pompe. Il ne faut pas que l’éducation thérapeutiques soit un qu’arquant c’est très bien mais pas pour tout le monde faut pas non plus le mettre à toute les sauces y’a des gens que ça va paniquer complètement, y’en a qui ont besoin d’un cadre, un structure, l’éducation doit être singularisé et adapter à la personne et personnalisé. Faut pas la mettre à toute les sauces ça sert à rien. Y’ aussi la manière dont tu vends ton truc. Par rapport a l’observance la non observance il est plus simple que la personne soit dans le refus dans le choc ceux si seront observant par contre quand ils adhèrent trop vite ils chutent aussi très vite. il faut que le processus psychologique se fasse. Il faut limiter l’information a leur prise en charge après ils chercheront par eux même.

 

 

 

b)                  Synthèse des résultats

THEMES	SOUS THEMES	Infirmier 1	Infirmier 2	Infirmier 3	Infirmier 4	Infirmier 5
Déterminants sociaux	Années exercice	10 ans	10 ans	24 ans	33 ans	35 ans
Les difficultés de prise en charge	Observance du traitement		« Traitement peu ou mal suivi engendrant des complications Importantes »	«  tout dépend des patients non-observance du traitement, du régime, les deux principales et les pieds diabétiques le fait qui se lève qu’il ne respecte pas ce qui a été prescrit »		«  l’adaptation de leur traitement, de la dose d’insuline, la non-observance qui entraine des complications non anodine (amputation, comas) » « A l’hôpital ils sont sécuriser, une fois à domicile ils perdent se sentiments de sécurité et ça clache » « il est plus simple que la personne soit dans le refus dans le choc ceux si seront observant par contre quand ils adhèrent trop vite ils chutent aussi très vite ».
	Motivation Patient soignant			« moi je me dis que l’éducation s’est y retourné et y retourné et encore y retourner, ça peut lasser certain soignant »	« La motivation qui est difficile à amener » « la lassitude, la démotivation »	«  Ils en ont marre de leur diabète de type I, ils se piquent tout le temps chez les diabètes de type I ce qui les rend plus ou moins observant »
	Acceptation de la maladie chronique		« Où il en est dans l’acceptation de sa maladie »	«sa capacité d’acceptation du diabète » « et lui il parle de sa vie de ce qu’il vit donc ce n’est pas tout à fait pareil de comment il s’approprie le diabète » « lui c’est pas de l’information ça peut-être de le colère de la tristesse euh des traitements bien gérer ou au contraire, car c’est comme ça qu’il nous le renvois » « y’a les stades de la maladie c’est bon pour le diabète aussi y’a des gens qui sont bloqués dans la colère ou dans la tristesse, y’a des gens qui dirons toute leur vie c’est malheureux d’avoir du diabète ça me rend triste, tu soigne des gens part rapport ou ils en sont ! c’est bon pour toute les maladies, l’acceptation elle ne vient pas du faite qu’il ait compris ou pas elle vient du fait que c’est un  phénomène psychologique y’en qui trouve le bénéfice d’être malade c’est un mode de fonctionnement elle se sent vivre comme ça »	« Contrainte de la maladie chronique »	« vécu du diabète. L’acceptation doit avoir été faite », « Y’a des évènements dans la vie du patient qui font qu’il revient en arrière » «  C’est une maladie chronique » «  l’acceptation du diabète » « il faut que le processus psychologique se fasse ».
Origines des difficultés	ethnie		« L’ethnie»
	Religion, croyance			« Il y a ses Croyances il a tendance à croire ce qu’il pense est la norme » « La religion peut impacter sur celle-ci notamment lors du ramadan »	« religion (ramadan) »	« Les médecines parallèles qui proposent des solutions miracles pour guérir le diabète »
	Age				« L’âge »
	alimentation	«Le régime alimentaire »				« l’alimentation a une place importante chez les diabétiques »
	Entourage et famille		« famille peu ou trop présente »			« la famille peut-être positive ou négative »
	Habitude de vie		« les habitudes de vie »		« une contrainte »	« habitudes de vie (actif-inactif) sont aussi un frein », » Il faut qu’il soit en mesure de s’adapter à sa maladie »
	Compréhension des informations		« la barrière du  langage »	« ce qu’il a compris » « comme toute information le patient il en fait ce qu’il veut »	« Il est difficile à leur faire comprendre  leur prise en charge »	« Il faut leur donner une information progressive sinon il ne la traitera pas, à l’essentiel pour leur prise en charge, il pourra toujours consulter le site internet pour avoir un complément d’information ça ne sera pas de la non information faut pas en dire trop autant retenir l’essentiel ». « «Il faut limiter l’information à leur prise en charge après ils chercheront par eux même ».
	relation soignant-soigné		« s’il y a vraiment des difficultés faut passer la main, on est une équipe»	« il est confronté à ce que le personnel lui renvois »	« «La relation soignant soigné peut avoir un impact positif ou négatif sur la prise en charge »	La relation soignant-soigne peut aider » Lors de ma pratique quand il y a une infirmière qui est diabétique le patient va donc être plus observant, car il a l’impression d’être comprit. Sécurité de l’environnement hospitalier
	Facteur temps et formation		«  on était bien formés, la manque de temps, mais tu étais obligé de le prendre »			« selon l’ancienne méthode on est formater en tant qu’infirmier et médecin, vous devez prendre votre traitement, vous piquer le doigt, faires des examens »  « dans l’obligation », «  on peut faire autrement, en tant que diabétique de type I c’est  bien que vous piquiez le doigt avant le repas pour voir ou vous en êtes pour ajuster votre bolus, on peut le présenter comme ça » « le manque de personnel et de temps ».
Aide à l’observance des traitements	Accompagnement infirmier	«En expliquant les consignes de base »	«On est là pour aider le patient, on n’est pas là pour les juger, « Aider le patient c’est déjà connaitre ses habitudes de vie s’adapte à lui » « il faut l’accompagner au début »	« c’est très difficile de lui faire entendre qu’il y aurai une autre possibilité » « Il faut toujours les soutenir même s’il font pas bien » « quand ils sont prêt ils le font y’a des fois des gens qui ne seront jamais prêt et feront ce qu’ils voudront et malgré ça on doit aussi les accompagner »		« c’est une participation, qu’est-ce que vous faite actuellement, on part de ce qu’il sait, de ses acquis, de ses habitudes ».
	Connaissance de la maladie diabétique	« les impacts du diabète»				Suivi médical Les complications du diabète
Moyens mis en œuvres et  outils	Rôle éducatif du soignant	« Education du patient »		« moi ça m’a jamais gêné de répéter encore et encore s’est notre rôle, le rôle d’éducation, le rôle d’éducation c’est redire et re-redire c’est pour son bien » « Education du patient Infirmière à domicile Rendez-vous avec le médecin	« Education thérapeutique »	C’est une relation particulière, c’est comme le professeur élève.
	Moyen pour aide thérapeutique	« Médecine préventive » « Associations »				« C’est soit le suivi du patient à l’hôpital  ou encore l’orienter vers une association de diabétique (AJD-AFD) ».  « il y a aussi le psychologue qui peut l’aider ».
	Outils pour aide thérapeutique		« Les protocoles pour savoir adapter leur doses insulines seuls, fiches outils par le choix des lecteurs glycémiques »	« Livret de suivi, Prescription du médecin, le protocole »	Carnet de suivi	« si vous avez un problème vous pouvez m’appeler ». « les Protocoles d’insulinothérapie »
Impacte éducation thérapeutiques sur le patient		« Oui, parce que l’information va pousser le patient à la réflexion sur sa maladie qui le conduira à la pertinence de prise en charge de celle-ci »	« Au niveau soignant faut être en adéquation avec le médecin du service. C’est vrai pour le patient un bien former va bien éduquer  qu’on prend en charge rapidement à qui l’on explique bien les choses »	« Oui, » « si on ne leur explique pas correctement le régime le traitement, ça va engendrer le déséquilibre du diabète, si les consignes ne sont pas comprise ça va impacter sur l’observance » « L’éducation thérapeutique a un impact sur l’observance, mais aussi la sphère familiale car certain se repose sur leur compagnon pour la gestion du traitement »	Oui bien sûr, on implique même la famille pour favoriser celle-ci. Il est important de leur faire comprendre les mots équilibre du diabète	« en éducation thérapeutique ont doit donner une information fiable, loyale, cohérente, honnête a un patient ne pas lui mentir après il fait ce qu’il veut c’est sa vie ». oui dans la mesure où on n’est  plus dans l’obligation de soin vous devez faire mais l’info va être différente,  on vous donne les clefs à vous de faire ce que vous en voulez » « on lui donne le pouvoir d’agir selon ses moyens de compréhension actuelles » « Il ne faut pas que l’éducation thérapeutiques soit un qu’arquant c’est très bien mais pas pour tout le monde » « l’éducation doit être singularisé et adapter à la personne et personnalisé ».

 

VII.           Discussion

Les résultats des enquêtes effectués montrent que pour le personnel soignant, la communication a une place importante malgré que son instauration s’avère difficile surtout lorsque le patient est dans le déni. En effet, l’acceptation du patient est la condition sine qua none quant à la réussite de l’accompagnement.

Dans le cadre de cette étude, en termes d’ancienneté et par extrapolation d’expériences, les infirmiers ayant répondu au questionnaire n’ont pas moins de 10 ans d’ancienneté.

Dans la prise en charge de patients diabétiques de type 1, les difficultés rencontrées résident surtout dans l’équilibration de la dose d’insuline et la motivation des patients compte tenu de la contrainte imposée par cette maladie chronique. En effet, il s’avère difficile de faire comprendre au patient la nécessité du suivi et de la prise en charge. Autrement dit, il s’agit de concilier adaptation du traitement c’est-à-dire dose d’insuline et observance thérapeutique du patient.

Avant toute chose, l’acceptation de la maladie par le patient doit être effectuée. Effectivement, l’acceptation est importante au risque de primer les émotions qui ne vont qu’aggraver la maladie.

Pour se faire, le patient doit passer par différentes étapes dites travail de deuil. D’ailleurs, «le processus de maturation psychologique prend du temps, c’est le fait que la patient va pouvoir intégrer et accepter la pathologie. Chaque individu passe par certaines phases intermédiaires avant d’accéder à l’acceptation du handicap[64]»

Dans le cas du diabète 1 qui est une maladie chronique, deux processus de deuil peuvent s’observer [65]:

• le processus d’intégration conduisant à l’acceptation
• le processus de distanciation induisant vers le déni, le refus et la résignation

Il est à rappeler que la non-observance thérapeutique et un traitement mal suivi du patient entraîne des complications importantes dont fréquemment les pieds diabétiques, les amputations ou encore le coma.

Différents facteurs peuvent entraver l’observance thérapeutique :

D’une part au niveau du patient :

• le non acceptation de la maladie
• le non respect du régime alimentaire adéquat et/ou la religion (ramadan)
• l’ethnie
• la barrière du langage
• l’entourage, la famille
• les habitudes de vie
• les croyances
• les préavis
• la démotivation
• l’âge
• la lassitude
• les doutes lors de l’éducation thérapeutique
• les médecines parallèles qui proposent des solutions miracles.

D’autre part au niveau du personnel soignant par

– un protocole médical mal adapté d’autre part

– manque de temps dans l’application des protocoles ce qui suppose une certaine négligence des soins relationnels, notamment la mise en place de la relation soignant-soigné.

Toutefois, le fait que l’équipe qui prenne en charge le patient soit pluridisciplinaire représente un apport non négligeable vu qu’elle permet de bien encadrer le patient.

D’ailleurs, dans la résolution des problèmes des patients, particulièrement l’observance, l’ETP représente une aide étant donné son élaboration par une équipe pluridisciplinaire des professionnels de santé.

La relation soignant-soigné semble être abandonné au profit de l’éducation thérapeutique, ce qui pourrait constituer une difficulté de prise en charge. En effet, l’échange entre le patient et le personnel soignant risque d’être limité vu que l’un se pose en tant que donneurs d’informations, d’éducateurs sans chercher à instaurer la relation de confiance, et l’autre, le patient à l’image de l’élève sur le banc qui ne s’intéresse pas au cours fais ce que bon lui semble des recommandations.

Il est à rappeler la particularité de la relation entre le soignant et le soigné car c’est dans le cadre de cette relation que s’instaure le processus d’éducation thérapeutique.

Selon la mise en place des soins relationnels, la relation soignant-soigné peut avoir un impact positif ou négatif sur le traitement. Incontestablement, la formation initiale du personnel soignant les a formés en tant qu’infirmier et médecin et non en tant qu’éducateur. Le personnel soignant devrait alors éduquer progressivement le patient et le faire participer activement lors des suivis. L’essentiel étant que le patient se sente en confiance et que le soignant lui montre qu’il le comprend.

Le manque de personnel et de temps constituent en outre un obstacle à la prise en charge des patients.

Pour aider les patients diabétiques à bien effectuer leur observance thérapeutique, il est à la fois requis et nécessaire de les expliquer les consignes de base en ce qui concerne la nécessité de faire des exercices, et en les informant des éventuelles complications du diabète lors de leur éducation à travers la mise en place de médecine préventive et d’associations.

Ainsi, il est primordial de s’adapter au patient (relation soignant-soigné) afin de connaître ses habitudes de vie et le mettre en confiance. Il ne faut pas oublier de leur montrer un certain soutien afin de les motiver et les encourager à accepter leur maladie, particulièrement pour ceux qui sont encore dans le travail de deuil.

Ceci démontre l’intérêt de la mise en place des soins relationnels dans la relation d’aide qui selon Carl ROGERS est la : «Situation dans laquelle l’un des participants cherche à favoriser chez l’un ou l’autre ou chez les deux, une appréciation plus grande des ressources latentes de l’individu ainsi qu’une plus grande possibilité d’expression et un meilleur usage fonctionnel de ces ressources.»[66].

Les moyens nécessaires pour aider les patients à être observants restent les livrets de suivi qui comportent les prescriptions médicales. La venue à domicile du personnel infirmier pourrait également être efficace. En effet, le patient se sentant bien pris en charge et en confiance s’implique mieux dans son observance.

L’éducation thérapeutique semble alors avoir un impact non négligeable sur l’observance du traitement chez les diabétiques de types 1. Incontestablement, le fait de leur faire participer par les informations données va les pousser à réfléchir et à se documenter sur la maladie.

Un accompagnement du patient dès le début de sa maladie conjointement à l’éducation thérapeutique peut être pleinement bénéfique à l’observance du patient. De plus, l’implication de la famille ou de l’entourage proche semble améliorer l’observance thérapeutique dans le sens où ces derniers représentent un appui et s’impliquent également dans la gestion du traitement.

D’ailleurs Jacques CHALIFOUR conforte que : «La relation d’aide consiste en une interaction particulière entre deux personnes, l’infirmière et le client, chacune contribuant personnellement à la recherche et à la satisfaction d’un besoin d’aide présent chez ce dernier. Cela suppose que l’infirmière qui vit cette relation adopte une façon d’être et de communiquer qui soit fonction des buts poursuivis. Ces buts sont à la fois liés à la demande du bénéficiaire et à la compréhension que la professionnelle possède de son rôle.»[67].

Dans tous les cas, il est essentiel que le processus psychologique d’acceptation se fasse, autrement dit après la phase de déni et de deuil.

 

 

VIII.        Conclusion

La prise en charge des soins notamment l’observance thérapeutique chez le patient diabétique reste difficile malgré les protocoles d’éducation thérapeutique mis en place. En effet, pour percevoir et donc prendre en compte les besoins des patients, il est essentiel de considérer la détresse psychologique et morale des patients de même que leurs habitudes de vie dans leur accompagnement. D’où la mise en place de la relation d’aide qui se base principalement sur les soins relationnels, notamment la relation soignant-soigné.

L’éducation thérapeutique offre au patient l’opportunité d’avoir une certaine qualité de vie malgré la chronicité de la maladie, cela tout en prévenant les éventuelles et graves complications du diabète. D’ailleurs, l’éducation thérapeutique se doit de satisfaire aux besoins identifiés des patients. Toutefois, il est important de ne pas négliger les aspects psychologiques et sociaux étant donné qu’elle représente non seulement un travail médico-technique mais elle constitue aussi une prémisse psychosociale à l’accompagnement du patient.

Compte tenu de certaines étapes d’acceptation de la maladie du patient qui constitue la condition sine qua none de l’éducation thérapeutique et par la suite de l’observance, où certains moments sont plus opportuns à des actions données ou informations précises, à quel moment l’infirmière doit alors débuter l’éducation ?

Dans quelle(s) mesure(s) peuvent être explorés l’implication de l’entourage des patients dans l’éducation thérapeutique conformément aux moments où les besoins des patients se reflètent dans la thérapie ?

 

 

IX.              Bibliographie

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X.                Annexes

Annexe I : Grille des acceptations[68]

[1]. http://www.ars.centre.sante.fr, consulté le 10/02/1014.

[2] World Health Organization, International Diabetes Federation. Diabetes action now. An initiative of the World Health Organization and the International Diabetes Federation. 2004.

[3] Grimaldi A, dir. «Traité de Diabétologie .» 2e éd. Médecine-Sciences ; 2009.

[4] OMS. Le diabète. WHO. 2013. [consulté le 29 aout 2014] ; Disponible en

ligne : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/fr/index.html

[5] OMS. Le diabète. WHO.2013. [consulté le 29 aout 2014] ; Disponible en

ligne : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/fr/index.html

[6] Guillausseau PJ. « Classification and diagnostic criteria of diabetes: propositions of ADA and WHO.» Diabetes Metab 1997; 23(5):454-5.

[7] Site de l’InVS : Institut de veille sanitaire [en ligne]. Dossier thématique” Diabète ». Saint-Maurice 94. 2002 Avr.

[Consulté le 20 juin 2010]. Disponible sur : « http : //www.invs.sante.fr/diabete ».

[8] Grimaldi A, dir. «Traité de Diabétologie .» 2e éd. Médecine-Sciences ; 2009.

[9] Grimaldi A, dir. «Traité de Diabétologie .» 2e éd. Médecine-Sciences ; 2009.

[10] Grimaldi A, dir. «Traité de Diabétologie .» 2e éd. Médecine-Sciences ; 2009

[11] Grimaldi A, dir. «Traité de Diabétologie .» 2e éd. Médecine-Sciences ; 2009

[12] Grimaldi A, dir. «Traité de Diabétologie .» 2e éd. Médecine-Sciences ; 2009

[13] Djaberi R, Schuijf JD, Boersma E, et al. Differences in atherosclerotic plaque burden and morphology between type 1 and 2 diabetes as assessed by multislice computed tomography. Diabetes Care 2009; 32: 1507-12.

[14] Krantz JS, Mack WJ, Hodis HN, et al. Early onset of subclinical atherosclerosis in young persons with type 1 diabetes. J Pediatr 2004;145:452-7

[15] www.tellmed.ch/include_php/previewdoc.php?file_id=8962

[16] The Diabetes control and complications trial/Epidemiology of diabetes interventions and complications (DCCT/EDIC) study research group. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. Med 2005;353;2643-53

[17] http://rms.medhyg.ch/loadimg.php?FILE=RMS/RMS_284/RMS_284_0495/print_RMS_idPAS_D_ISBN_pu2011-08s_sa05_art05_img003.jpg

[18] La Neuropathie Diabétique par le Dr Herbreteau – Service de Neurologie Centre Hospitalier de Bretagne Sud – LORIENT ; (Consulté le 30 aout 2014) –Disponible en ligne : http://diabetique.blogspot.com/2010/05/la-neuropathie-diabetique-par-le-dr.html

[19] Grimaldi A, dir. «Traité de Diabétologie .» 2e éd. Médecine-Sciences ; 2009

[20] Gruessner AC, Sutherland DE.«Pancreas transplant outcomes for United States (US) and non-US cases as reported to the United Network for Organ Sharing (UNOS) and the International Pancreas Transplant Registry (IPTR) as of June 2004.» Clin Transplant 2005 ; 19(4):433-55.

[21] Arleo Eye Associates.2012. [consulté le 30 aout 2014] ; Disponible en ligne : http://arleoeye.com/?page_id=88.%202012

[22] http://1.bp.blogspot.com/_V1cROpujzZ0/S-QViKeavhI/AAAAAAAAADg/yTI_IQNhbc8/s1600/image.php.jpg

[23] Sauret V. «Isolement d’îlots de Langerhans humains : mise au point du procédé et établissement du dossier selon la réglementation en vigueur (arrêté du 23 janvier 2003, O n° 29 du 4 février 2003).» Lyon Univ. ;2003

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[30] http://www.facbio.com/content/index.php?option=com_content&task=view&id=74&Itemid=103&limit=1&limitstart=2

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[39] Dr.Ahmed HAKIM, Pr.Ag.Zouheir SAHNOUN – Laboratoire de Pharmacologie Faculté de Médecine de Sfax. (Consulté le 30 Aout 2014) ; Disponible en ligne sur : http://www.dematice.org/ressources/DCEM2/Pharmacologie/D2_phar_007/res/image_04.png

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[45] Pileggi A, Alejandro R, Ricordi C. Clinical islet transplantation. Minerva Endocrinol. 2006; 31(3):219-32. Review.

[46] http://www.eurekasante.fr/maladies/metabolisme-diabete/diabete-type-1.html?pb=alimentation

[47] OMS – Observance thérapeutique – 2003

[48] REACH G., 2006, Clinique de l’observance, l’exemple des diabètes, Éditions John Libbey Eurotext, page 12.

[49] REACH G., 2006, Clinique de l’observance, l’exemple des diabètes, Éditions John Libbey Eurotext, page 107.

[50] Dr MONTESI E., « Revue de la médecine générale », revue permanente, février 2003 – n°200, pages 82 à 84.

[51] Pharmacie des fontanilles – Observance dans les maladies chroniques –http://www.pharmacie-fontanilles.com/fiches-conseil/ressources/OBSERVANCE-DANS-LESMALADIES-CHRONIQUES.html, 2009, consulté le 30/08/2014

[52] REACH G., 2006, Clinique de l’observance, l’exemple des diabètes, Éditions John Libbey Eurotext, pages 107 à 110.

[53] TIV M. et associés – Observance thérapeutique des patients diabétiques de type I, Étude ENTRED 2007-2010 – http://www.em-consulte.com/article/276834 , 2010, Consulté le 30 Aout 2014.

[54] Pharmacie des fontanilles – Observance dans les maladies chroniques –http://www.pharmacie-fontanilles.com/fiches-conseil/ressources/OBSERVANCE-DANS-LESMALADIES-CHRONIQUES.html, 2009, consulté le 30/08/2014

[55] Dr SCHWARZINGER M. « La décision thérapeutique personnalisée, observance médicamenteuse », La collection Hippocrate, 11 février 2005, pages 5 à 6.

[56] Promotion de la sante – charte d’Ottawa : www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/…/Ottawa_Charter_F.pdf

[57]Pr ALAIN DECCACHE  université catholique de Louvain en 1989. Introduction a l’éducation thérapeutique : www.rsms.asso.fr/pages/10%20diaporamas/110519etpdaher2.pdf

[58]OMS 1998. Introduction à l’éducation thérapeutique : www.rsms.asso.fr/pages/10%20diaporamas/110519etpdaher2.pdf

[59] Plan 2007-2011 pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques. www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan2007_2011.pdf

[60] MANOUKIAN, A. ; MASSEBEUF, A. La relation soignant-soigné. 3éme édition. France : Lamarre. 2008. 223 pages. (Soigner et accompagner).

 

[61] Carl Rogers, (1902-1987) psychopédagogue américain, père fondateur de la psychologie humaniste) «La relation d’aide et la psychothérapie» (1942). Editions Sociales Françaises. 1970

[62] Carl Rogers, (1902-1987) psychopédagogue américain, père fondateur de la psychologie humaniste) «La relation d’aide et la psychothérapie» (1942). Editions Sociales Françaises. 1970.

[63] PEPLAU, H.E. (1909-1999, américaine, docteur en éducation), Relations interpersonnelles en soins infirmiers, 1952. Paris, InterEditions, 1995, pour la traduction française.

[64] GRIMALDI, 2004,– Relation médecin-malade, Masson, page 96

[65]Cf Annexe I – Grille des stades d’acceptation

[66] CarlRansom ROGERS(1902 -1987) psychopédagogue américain, père fondateur de la psychologie humaniste

[67] Jacques CHALIFOUR, professeur à la Faculté des sciences infirmières de l’Université Laval  (Québec), docteur en soins infirmiers et en psychologie.

[68] ofep.inpes.fr/uploaded/c7-4_seq01/7-4_seq01_materiel_3.pdf