SOMMAIRE

INTRODUCTION			2
PARTIE I. DIAGNOSTIC DU BESOIN SOCIAL PAR RAPPORT A L’EHPAD			2
	CHAPITRE 1. BESOINS SOCIAUX CROISSANTS PAR RAPPORT A L’EHPAD		2
		SECTION 1. LES BESOINS SOCIAUX A GAP	2
		SECTION 2. CAS DE L’EHPAD JEAN MARTIN	5
	CHAPITRE 2.CAPACITE D’ACCUEIL DES EHPAD		7
		SECTION 1. INFRASTRUCTURE ET TYPOLOGIE DE L’OFFRE	7
		SECTION 2. DEMANDE ET SATURATION EN TERMES D’HEBERGEMENT EN EHPAD	9
PARTIE II. EXIGENCES SOCIALES VIS-A-VIS DE L’EHPAD			11
	CHAPITRE 1. ACCROISSEMENT DU NOMBRE DE LA DEMANDE		11
		SECTION 1. UNE DEMANDE CROISSANTE	11
		SECTION 2. UNE DEMANDE EVOLUTIVE	12
	CHAPITRE 2. NECESSITE D’EXTENSION DE L’EHPAD		15
		SECTION 1. EXTENSION DES INFRASTRUCTURES D’ACCUEIL	15
		SECTION 2. STRATEGIE DE DEVELOPPEMENT DE L’EHPAD	16
CONCLUSION			19

 

 

INTRODUCTION

L’EHPAD – établissement d’hébergement des personnes âgées dépendantes – est un complexe immobilier qui accueille les personnes âgées dépendantes ayant atteint les 60 ans et plus. Suivant les données de l’INSEE, à partir de l’année 2000, la France enregistre une amélioration de l’espérance de vie moyenne de la population allant à 80 ans. Ce qui conduit à une prévision d’augmentation des effectifs de personnes requérant potentiellement une prise en charge pour cause de perte d’autonomie. Ce qui fait l’objet des missions des établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes.

Les EHPAD regroupent plusieurs formes d’institutions ayant pour mission de s’occuper des personnes âgées, de les aider dans leur dépendance, à savoir les maisons de retraites, les centres médico-sociaux… une réforme de la pratique et du fonctionnement de ces établissements a conduit à leur regroupement : loi du 24 janvier 1997, complétée par les décrets d’avril 1999 et de mai 2001, modifiée par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2003.

Toujours est-il que face à cette tendance croissante de l’effectif des personnes âgées, les structures d’accueil der l’EHPAD restent encore insuffisante. Toutefois, l’Etat a mis en place un système d’attraction des investisseurs à s’orienter vers la création d’infrastructures en EHPAD via une réforme fiscale sur ce domaine. D’autant plus que les EHPAD sont un des investissements les plus rentables dans l’immobilier. Investir dans une résidence médicalisée (EHPAD) est un placement sûr.

L’EHPAD permet, au travers de sa vocation patrimoniale pour se constituer un complément de retraite avec des revenus non fiscalisés, de ses nombreux avantages fiscaux grâce au statut de loueur meublé, des revenus garantis par le gestionnaire et d’un capital parfaitement entretenu, d’obtenir la sécurité et la protection de son investissement. L’investissement en EHPAD est le placement idéal pour la retraite car il permet d’obtenir des revenus supplémentaires nets d’impôt. Néanmoins, le fonctionnement doit suivre les règlementations surtout en matière de prise en charge et de suivi des personnes dépendantes, tant sur le plan activité que sur le plan sanitaire.

Cette étude porte sur les besoins en structure d’EHPAD de la ville de Gap et de ses alentours. Elle tend à démontrer l’existence d’un «besoin social » pérenne (et même croissant à long terme) justifiant l’accroissement de capacité d’hébergement de l’EHPAD, pour répondre aux besoins de la population de la zone d’habitation du Gapençais. Il s’agit à cet effet de faire un constat du besoin social par rapport à l’EHPAD (Partie I) et des exigences sociales vis-à-vis de l’EHPAD Jean Martin (Partie II). La méthodologie de recherche porte essentiellement sur des recherches sur internet.

 

PARTIE I. DIAGNOSTIC DU BESOIN SOCIAL PAR RAPPORT A L’EHPAD

Sur une vision d’équilibre, l’évolution de l’EHPAD suit la tendance démographique. En effet, l’augmentation en nombre de la population âgée tend à accroître le besoin d’assistance exprimé en besoin par rapport à l’EHPAD.

 

CHAPITRE 1. BESOINS SOCIAUX CROISSANTS PAR RAPPORT A L’EHPAD

Une entrée en institution apparaît de plus en plus comme la solution à une phase de fin de vie pour laquelle le maintien à domicile n’est plus possible. Dans le passé, les EHPAD accueillaient des personnes âgées désireuses de ne pas vivre seules, mais qui pouvaient demeurer relativement autonomes dans l’exécution des actes de la vie quotidienne. Si ces cas existent encore aujourd’hui, ils sont très largement marginaux face au souhait principal des personnes âgées qui consiste à rester aussi longtemps que possible à leur domicile. La diminution structurelle du taux de prévalence de la dépendance par âge, appariée au souhait du maintien à domicile, font que ces dernières entrent plus tardivement en institution et plus fréquemment en situation de dépendance.

De facto, la perte d’autonomie à des stades plus ou moins avancés concerne ainsi près de 9 personnes sur 10 vivant en maison de retraite ou en unité de soins de longue durée, avec souvent un cumul de problèmes physiques et psychiques touchant la faculté de réaliser des gestes de la vie courante et les capacités d’orientation ou de cohérence. Au-delà du strict aspect médical, l’établissement a pour avantage d’offrir une prise en charge intense, 24 heures sur 24, difficile à mettre en place à domicile. Les EHPAD répondent et répondront donc de plus en plus à l’urgence médicale et sociale, ce qui pose la question de la mixité des établissements et du déficit d’offre à destination du « 3e âge » valide.

Section 1. LES BESOINS SOCIAUX A GAP

La ville de Gap fait partie de la région de Provence-Alpes-Côte d’Azur. Elle compte environ 40 000 habitants dont la structure est également affectée par le rallongement de l’espérance de vie de la population. Etant donné que les besoins sociaux relatifs à l’EHPAD se rapportent à l’évolution de la population, il convient de connaître les caractéristiques de la population gapençaise.

1. Caractéristiques de la population gapençaise

La population Gapençaise est fortement caractérisée par une grande dominance de la population active à raison de 56,38% en 2006. Néanmoins, une situation observée sur l’ensemble de la France, l’effectif des personnes âgées de 65 ans et plus atteint presque les 20%. Et ce constat tend à s’accroître dans les années à venir du fait du rallongement de l’espérance de vie. En 2006, 15% de la population représentent les personnes âgées de 60 à 75 ans, et les personnes ayant plus de 75 ans dans les 10%.

 

Tableau n°1 : Population de Gap par tranche d’âge en 2006

 

2. Besoin en EHPAD

Le secteur des Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées est en constante évolution et est voué à un avenir plus que prometteur puisque porté par des phénomènes démographiques à forte inertie.

Le vieillissement de la population est inéluctable et assure au secteur une visibilité sur le long terme et des perspectives de croissance substantielles. L’allongement de l’espérance de vie et l’arrivée à la retraite des générations du papy boom depuis 2005 conduiront à :

• une augmentation de la part des 60 ans et plus dans la population lors des prochaines décennies (de 21 % de la population elle atteindrait le tiers en 2040) ;
• une hausse encore plus conséquente de la population dite «très âgée» (entre 2000 et 2050) :

• + 34 % pour les personnes âgées de 65 à 74 ans.
• + 125 % pour les 75-84 ans.
• + 262 % pour celles ayant au moins 85 ans (ces vingt prochaines années, le nombre de personnes de plus de 85 ans va passer de 1 à 2 millions, en 2050 elles seront 5 millions).

Plus d’un tiers des personnes âgées de cette même population deviennent dépendantes et ne peuvent plus assumer une ou plusieurs des quatre tâches essentielles de la vie quotidienne : se laver, se nourrir, s’habiller, se déplacer.

 

Section 2. CAS DE L’EHPAD JEAN MARTIN

L’EHPAD Jean Martin est une maison de retraite ayant un statut d’association dotée d’une reconnaissance d’utilité publique selon la loi du 1^er juillet 1901, dont la mission concerne particulièrement le domaine social et sanitaire. Toujours dans le cadre prévu par cette loi, l’activité de l’association est à but non lucratif.

1. Particularités de la maison de retraite

Les différents établissements d’accueil de personnes âgées sont fréquemment dénommés de façon générique et indifférenciée « maisons de retraite ». Pourtant des distinctions essentielles existent entre ces différents centres qu’il convient d’appréhender avec la plus grande rigueur.

Les maisons de retraite sont principalement destinées aux personnes âgées qui ne peuvent plus assumer seules une vie autonome, Elles doivent fournir un certain nombre de services dont :

• La prise en charge médicale. Celle-ci peut être personnalisée en fonction des besoins de chaque locataire. Des dispositifs de sécurité sont également prévus (parties communes, escaliers, salles de bains, appel d’urgence…)
• La restauration. Des repas adaptés aux régimes particuliers (diabète, cholestérol…) sont également prévus.
• Une surveillance permanente par un personnel qualifié.
• Un service hôtelier (entretien des chambres et du linge)

Des activités de loisirs et d’animations peuvent également être prévues par ces établissements, parfois même dans le cadre d’un projet de vie qui donne un sens à la cohabitation des personnes hébergées en les faisant toutes participer au même projet.

Depuis peu, une nouvelle dénomination est affectée aux maisons de retraite, celle d’établissements d’hébergement de personnes âgées et dépendantes (EHPAD). Celle-ci sera valable dès lors que les maisons de retraite auront signé une convention tripartite avec le Conseil Général et l’autorité compétente pour l’assurance maladie. La date butoir pour la signature des conventions est fixée au 31 décembre 2005. Désormais la tarification desdits EHPAD est corrélée au degré de dépendance des personnes hébergées.

2. Les points forts et points faibles de l’EHPAD Jean Martin

Les établissements pour personnes âgées peuvent être privés ou publics. La majorité des structures publiques accueillant des personnes âgées dépend des collectivités locales (communes, communauté de communes ou départements). Les structures publiques représentent encore aujourd’hui plus de 50 % des places installées toutes catégories d’établissements confondues et 56 % des places en EHPAD et Unités de Soins Longue Durée.

• Une maison de retraite publique

Les maisons de retraite publiques ne diffèrent pas de leurs homologues du secteur privé pour ce qui est de leur fonctionnement et des prestations qu’elles proposent. En effet, elles peuvent être médicalisées ou pas, accueillir des personnes aux degrés d’autonomie très divers et fonctionnent grâce à un personnel du médical et du paramédical hautement qualifié. Les soins et traitements nécessaires sont dispensés de la même manière que dans les maisons de retraite du secteur privé.

Mais, si les maisons de retraite publiques font des pieds et des mains pour économiser et se contenter d’un standing moyen, c’est avant tout pour conserver une tarification avantageuse pour leurs pensionnaires et ainsi rester abordable à toute personne qui nécessiterait leurs services. Les maisons de retraites privées elles, n’hésitent pas, au même titre que le ferait un hôtel par exemple, à proposer des tarifs plus élevés en fonction du standing de leurs établissements.

Comme souvent, il faut donc choisir entre luxe et porte-monnaie car pour conserver un coût de séjour raisonnable, les maisons de retraite publiques n’hésitent pas à se serrer la ceinture sur les « petits plus » qui font la différence entre une vie confortable et une très confortable.

• Caractéristiques du service

Les maisons de retraite publiques sont des infrastructures d’accueil des personnes âgées rattachées aux communes et aux départements. Leur gestion et leur fonctionnement sont donc tributaires de ces embranchements de l’Etat. Les maisons de retraite publiques sont accessibles à toutes les couches de la population. Le mécanisme d’aide sociale permet de réduire amplement le prix payé par les personnes hébergées ou leur famille. Les personnes âgées ne disposant que de très faibles ressources financières peuvent choisir ce type d’établissement.

La maison de retraite constitue sans doute la solution d’accueil la plus complète pour les personnes âgées. Mis à part le suivi médical permanent auprès des résidents ou encore les services disponibles (blanchisserie, restauration, …), l’hygiène et le cadre étudié des locaux, les maisons de retraite offrent un cadre de vie qui permet aux personnes âgées d’avoir une nouvelle vie sociale avec d’autres résidents et les membres du personnel. De plus, selon l’établissement d’accueil, des chambres individuelles, des restaurants ou cantines, des animations personnalisées…. sont mises à la disposition des résidents.

Les maisons de retraite ont cependant certains inconvénients. En effet, il faut savoir que les places sont rares et que les coûts financiers occasionnés sont souvent très élevés même pour des services de base. Dans tous les cas, il faut se défaire des préjugés selon lesquels les familles des personnes âgées choisissent la maison de retraite pour se « défaire d’une charge». L’objectif étant l’épanouissement de la personne âgée, pour s’assurer de son bien-être et répondre à ses besoins, il faudrait qu’elle prenne part à la décision et que son avis soit pris en compte.

L’hébergement est le service primordial dans une maison de retraite. Elles proposent des quartiers privatifs aux personnes âgées qui peuvent, la plupart du temps, accommoder l’espace qui leur est alloué à leur guise. Les pensionnaires peuvent donc amener du mobilier pour aménager leur pièce individuelle ou leur appartement. Les soins médicaux sont aussi très importants et c’est pour cela que certaines maisons de retraite se spécialisent dans l’assistance médicale des personnes âgées dont les aptitudes ont diminuées ou qui nécessitent une assistance permanente.

 

CHAPITRE 2. CAPACITE D’ACCUEIL DES EHPAD

Face à une forte estimation de l’évolution de la structure démographique de Gap, les EHPAD doivent tenir compte de deux constats importants de la filière :

• disposer de capacités d’accueil suffisantes pour répondre à l’accroissement du besoin de prise en charge.
• médicaliser les structures pour accueillir des personnes de plus en plus dépendantes et/ou atteintes de pathologies (notamment la maladie d’Alzheimer).

A ce titre, il est important de noter que le nombre de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer devrait atteindre 1,2 million en 2020 contre 960 000 en 2004. Les besoins en Résidences Médicalisées augmentent donc à grande vitesse : il faudrait déjà 80 000 lits supplémentaires pour la période 2006 – 2010.

Toutefois, les crédits consacrés par l’Etat en faveur de la dépendance restent insuffisants face à ces enjeux : la solution devra venir de la coopération renforcée entre public et privé. Les établissements privés devraient être les mieux placés pour tirer parti de cette situation.

Selon la DREES, les capacités d’accueil des établissements commerciaux privés ont augmenté de 21 % entre 1996 et 2003 contre seulement 7 % pour l’ensemble du secteur. La gestion de maisons de retraite et d’EHPAD est une affaire de spécialistes. Un bon gestionnaire doit s’engager financièrement dans ses Résidences et s’entourer d’un personnel compétent pour assurer un développement à la fois social et économique.

Section 1. INFRASTRUCTURE ET TYPOLOGIE DE L’OFFRE EXISTANTE

• 1. Infrastructures

Au nombre de 60%, les maisons de retraite publiques accueillent donc plus de la moitié des personnes âgées souhaitant être prises en charge dans un établissement d’accueil. Si aucune différence majeure ne réside entre les deux types d’établissement en termes d’accueil et de prestations, il faut néanmoins avouer que les maisons de retraite publiques sont souvent de qualité moindre lorsque l’on parle de bâtiments, de locaux et de matériel.

En effet, tout ce qui est de l’ordre des infrastructures est fourni par l’Etat, moins regardant sur la qualité et le standing des meubles et autres appareils qui se veulent avant tout efficaces et fonctionnels. Intégrer une maison de retraite publique signifie donc accepter de vivre dans un environnement où souvent, le design et la beauté de l’objet n’est vraiment au centre des préoccupations.

Au 31 décembre 2007, 10300 établissements d’hébergement pour personnes âgées proposaient 684000 places à 657000 résidants. En application de la réforme de la tarification, tous les établissements accueillant des personnes âgées dépendantes deviennent progressivement des EHPAD en signant des conventions tripartites. Fin 2007 sur les 10300 établissements d’hébergement pour personnes âgées on dénombrait 6855 EHPAD pour environ 515000 places, soit une taille moyenne de 75 places par EHPAD.

 

• 1. La répartition des EHPAD selon le statut et la taille est la suivante[1] :

Tableau 2 : Répartition-structure des EHPAD en fonction du statut et de la taille

Statut	<25 places	de 25 à 49	de 50 à 69	de 70 à 89	de 90 à 149	>150 places	total	nb places
Public	121	665	833	852	724	276	3 471	283 170
Privé non lucratif	119	329	561	618	284	41	1 952	136 085
Privé commercial	90	337	311	404	283	7	1 432	95 380
Total	300	1 331	1 705	1 874	1 291	324	6 855	514 635

 

Tableau 3 : Répartition-structure des EHPAD en fonction du statut et de la taille

Statut	<25 places	de 25 à 49	de 50 à 69	de 70 à 89	de 90 à 149	>150 places	total
Public	2%	10%	12%	12%	11%	4%	51%
Privé non lucratif	2%	5%	8%	9%	4%	1%	28%
Privé commercial	1%	5%	5%	6%	4%	0%	21%
Total	5%	19%	25%	27%	19%	5%	100%

 

Les établissements publics représentent 51% des EHPAD et ont une capacité moyenne plus élevée que les EHPAD à statut privé (82 places en moyenne pour le public contre 70 pour le privé non lucratif et 67 pour le privé commercial). Les très gros EHPAD sont essentiellement dans le public (85% des EHPAD de plus de 150 places sont publics) et les très petits majoritairement dans le privé (63% des EHPAD de moins de 25 places sont privés).

• 1. Inadéquation de la filière prise en charge et manque de structure passerelle

Dans l’idéal d’un parcours résidentiel linéaire de l’autonomie à la dépendance lourde, il s’agit de partir du domicile pour arriver à l’établissement médico-social, voire sanitaire, sachant qu’il existe des passerelles d’une offre à l’autre. Le fait est que les attentes sociales bousculent les cloisonnements professionnels et institutionnels entre social, médico-social et sanitaire, avec notamment une demande accrue de prise en charge pluridisciplinaire médico-psycho-sociale.

Face à ce désir de continuum d’offre, on observe des inadéquations fréquentes dans la prise en charge qui concerneraient par exemple environ 20 % des personnes âgées hospitalisées (durées de prises en charge trop longues et/ou le risque d’hospitalisme à défaut de solutions d’aval). Deux causes majeures sont identifiées : d’une part, les faiblesses de l’organisation interne des services (insuffisance de court séjour gériatrique, absence d’avis gériatrique et d’évaluation, insuffisante programmation des séjours…), d’autre part, l’insuffisance de développement et de coordination du panel des réponses médico-sociales (réseaux gérontologiques, accueil de jour, hébergement temporaire, maisons de retraite médicalisées…) en matière de prise en charge de la dépendance.

Cet état ne doit pas faire oublier les progrès déjà en cours avec la médicalisation rapide des anciennes maisons de retraite et de certains logements foyers passés EHPAD conventionnés, la mise en place de réseaux gérontologiques locaux qui placent en leur cœur un hôpital ou encore l’élaboration de schémas gérontologiques et PRIAC. Il s’agit d’éviter des ruptures dans le parcours résidentiel des personnes âgées, et pour ce faire, dépasser le clivage sanitaire et médico-social, et mettre en cohérence les schémas d’organisation des soins, pour améliorer la réponse aux besoins et la fluidité de l’ensemble du dispositif. La persistance de lignes de fracture risque en revanche d’avoir pour conséquence immédiate le report de la charge de la coordination sur les personnes âgées et leurs familles, mais également la difficulté de construire les formules intermédiaires parmi lesquels l’accueil de jour ou l’hébergement temporaire.

Ces modes de prise en charge répondent pourtant à des besoins spécifiques de proximité et d’accompagnement des aidés, mais également des aidants. Ces offres souffrent généralement d’une trop faible visibilité, d’un déficit de structuration et de difficultés budgétaires et administratives (saisonnalité de la demande, taux d’occupation de 61 % en moyenne en 2006), pression de l’hébergement permanent, faible rentabilité (à lier au surcoût du transport), inadéquation du plateau technique, réticences des financiers et parallèlement insuffisante solvabilité de la personne âgée.

• 1. Offre soumise aux disparités territoriales

L’offre est caractérisée par une claire disparité en termes de capacités d’accueil. Le Sud est déficitaire en termes d’équipement (maisons de retraite, logements-foyers et USLD) et de capacité d’accueil, relativement à la forte densité de population âgée résidente sur ses terres, à l’instar des régions de Provence-Alpes-Côte d’Azur, Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées. L’Ouest et l’Est sont en revanche les régions les mieux dotées. Le contraste Nord-Sud s’atténue cependant lorsque l’on considère l’offre globale de soins infirmiers. Les aides au maintien à domicile servent ainsi de palliatif aux disparités de répartition des EHPAD.

La France compte en moyenne 5,3 soignants infirmiers pour 1 000 personnes de 70 ans et plus. Néanmoins, de fortes variations départementales subsistent, qui peuvent être le fait de politiques départementales spécifiques (autorisations d’ouverture délivrées par les Conseils Généraux), d’une priorité donnée à la politique de maintien à domicile, ou tout simplement de la non pertinence des limites administratives.

 

Section 2. DEMANDE ET SATURATION EN TERMES D’HEBERGEMENT EN EHPAD

Actuellement selon les données de l’INSEE, environ 12 millions de personnes ont plus de 60 ans et 1,2 million d’entre elles ont dépassé 85 ans. Cet allongement de la durée de vie s’accroît au fil des ans et les plus de 60 ans seront plus de 21 millions à l’horizon 2040. Les 10 000 établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et leurs 640 000 lits ne satisfont pas la demande[2].

Il ressort de l’étude MSI[3] que malgré l’augmentation de la capacité d’accueil des établissements pour personnes âgées, la marché national reste en sous-capacité et pourrait absorber 175 établissements de 80 chambres par an pendant 30 ans. Et en l’état de la situation présente, les besoins en « lits » d’hébergement pour personnes âgées dépendantes ont été évalués à 120.000.

Si on présente en chiffre les caractéristiques de la demande et son estimation pour le futur, on peut en déduire que :

• L’âge moyen des personnes âgées en EHPAD est de 85 ans ; que seulement 15 % des personnes de ces établissements ont entre 75 et 85 ans.
• Le nombre de personnes âgées dépendantes est de 1 million et 700 000 personnes sont atteintes de la maladie d’Alzheimer.
• Il est prévu un doublement des personnes âgées dépendantes entre 2005 et 2030.
• Sur le plan démographique, on va assister à deux grandes tendances :
  • Une demande forte vers les départements du sud (l’attrait du soleil et le rapprochement du lieu de résidence des enfants)
  • Une concentration dans des départements ruraux avec l’inconvénient du départ des jeunes générations de ces départements.
• La moyenne nationale du taux d’équipement est actuellement de 16 % (soit 16 lits pour 1000 personnes de plus de 75 ans) avec des disparités importantes. Par exemple, en Loire atlantique, le taux d’équipement est de 21 %.
• La durée moyenne d’utilisation par les personnes âgées dépendantes d’une EHPAD est aujourd’hui de 2 ans.
• 50 % des EHPAD sont municipaux et 30 % Associatifs.

 

PARTIE II. EXIGENCES SOCIALES VIS-A-VIS DE L’EHPAD JEAN MARTIN

Avec le phénomène de vieillissement de la population, de nombreuses familles des personnes âgées optent pour les maisons de retraite. Leur service d’aide et d’assistance médicale constitue leur plus grand attrait. Quel que soit le type d’établissement, les maisons de retraite tentent de fournir un service de qualité pour combler le besoin d’assistance des personnes âgées, dû à leur perte progressive d’autonomie et leur apporter le maximum de confort.

CHAPITRE 1. ACCROISSEMENT DU NOMBRE DE LA DEMANDE

Le déterminant de la demande en EHPAD est l’évolution démographique. L’estimation d’un imminent changement de structure de la population gapençaise, et même de toute la France, annonce un rôle important que vont tenir les établissements d’hébergement des personnes âgées. Le marché de l’EHPAD est caractérisé par un déséquilibre, déjà dans la situation démographique actuelle, représenté par une demande en excès par rapport à l’offre, mais qui ne témoigne pas d’une répartition égale sur tout le pays. En ce qui concerne l’EHPAD Jean Martin à Gap, la demande en EHPAD est constante mais évolutive.

Section 1. UNE DEMANDE CROISSANTE

1. Condition démographique

L’EHPAD est porté par des phénomènes démographiques à forte inertie. La population de grand âge va fortement progresser dans les années à venir. La France va connaître une profonde mutation de la structure de sa population, du fait de l’allongement de la durée de vie, l’élévation du niveau de vie et l’arrivée à l’âge de la retraite des baby boomers : les chiffres sont à cet égard éloquents. En part relative, les plus de 60 ans représenteront ainsi a minima 33 % de la population française en 2040, contre environ 21 % en 2000.

Revus en terme absolu, ces chiffres signifient que si l’on comptait environ 10 millions de français de plus de 65 ans en 2005, ils seront de l’ordre de 18 millions en 2050 soit une croissance totale de 185 %… Cette hausse est inégale en fonction du décile concerné : + 45 % pour la population de 65-74 ans, + 78 % pour les 75-84 ans, + 288 % pour les plus de 85 ans. Conséquence logique, le poids des personnes âgées de + de 85 ans devrait croître de 2 à 8 % en l’espace de 50 ans.

Cette augmentation se traduit par une progression mécanique du nombre de personnes âgées fortement dépendantes (2 % des 70 ans sont dépendants contre 30% des 90 ans2). Le nombre de plus de 60 ans classés en GIR 1 à 4 dépasse d’ores et déjà le million si l’on se réfère aux données des bénéficiaires de l’APA. Il est néanmoins important de noter que la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées constituent aujourd’hui la principale cause de dépendance lourde des personnes âgées et donc également une des causes principales d’entrée en institution. Elle touche 850 000 personnes en France, un chiffre qui représente 18 % des personnes de plus de 75 ans. Dans les années à venir, les coûts humains et financiers de la prise en charge de ce type de maladies vont s’alourdir (systématisation des diagnostics, prise en charge plus précoce, progrès de la prise en charge et des traitements…), avec 225 000 nouveaux cas déclarés chaque année. En cas de dépendance « physique », les progrès en matière de maintien à domicile (téléassistance, adaptation de logements…) permettent, jusqu’ à un certain point bien sûr, de conserver une alternative à l’entrée en institution.

L’INSEE montre que la ville de Gap a bénéficié d’une croissance moyenne de la population de 0,4% par an. En 2007, les personnes âgées de 60 ans et plus comptent 25% de la population total, dont 15% de la population sont entre 60 et 74 ans et 10% de 75 ans et plus. En 2008, l’EHPAD Jean Martin enregistre à la liste d’attente pour admission 143 personnes dont les 133 sont des Gapençais alors que la Maison Jean Martin ne peut accueillir que 63 personnes. Par rapport aux statistiques 2007 – personnes en liste d’attente évaluées à 127 personnes – la demande se voit croissante.

2. Des besoins croissants et une attente forte en matière de choix et de qualité

Une montée en qualité des établissements d’accueil est également un enjeu de taille pour l’EHPAD. Cet enjeu est relatif à la réglementation, plus drastique sur les normes d’hygiène et de sécurité notamment dans le cas du conventionnement tripartite qui nécessite un passage devant le CROSMS. Mais cette hausse répond également à des attentes des résidents : on observe une montée en gamme en rapport avec des revendications consuméristes : les personnes âgées de 85-90 ans en 2015-2020 se situent en effet davantage comme « acteurs décisionnaires » de leur parcours de vie et ils ont ainsi des exigences particulières et légitimes (possibilités de déplacement, accessibilité des équipements publics ou commerciaux, maintien du lien social).

Section 2. UNE DEMANDE EVOLUTIVE

La demande en EHPAD est également portée par des évolutions sociétales mais largement contrainte économiquement. Une diminution probable à terme du nombre d’aidants familiaux favorise la demande d’hébergement et de soins, malgré le souhait du maintien à domicile.

1. Préférence à l’EHPAD

Nombre de personnes âgées sont maintenues à domicile du seul fait de l’intervention familiale, et plus précisément des femmes (épouses, filles), même si les hommes participent davantage qu’avant à cette prise en charge (gestion du budget et du patrimoine mais aussi parfois soins directs aux personnes). Or, si dans les prochaines années, le nombre de personnes âgées dépendantes va augmenter fortement, cette hausse mérite d’être mise en perspective avec une diminution probable à terme du nombre d’aidants potentiels informels (le plus souvent le conjoint ou les enfants, voire dans un second temps les voisins, amis, etc.…). Tout d’abord, la génération des 40- 59 ans sera moins nombreuse en 2015 que celle des personnes âgées. Ensuite, la disponibilité des enfants pour aider leurs parents âgés fragiles tend à devenir une ressource de plus en plus rare (travail des femmes, individualisme, changement des modèles familiaux, séparation). Enfin en termes économiques, l’aidant peut être lui-même déjà retraité au moment où il doit accompagner financièrement son parent.

En outre, nous l’avons vu, la génération qui atteint l’âge de la retraite aujourd’hui ne souhaite pas être à la charge d’un proche. Aussi, si le maintien des personnes âgées dépendantes à leur domicile1 ou à celui de leurs familles reste le vœu de huit Français sur dix en 20052, en revanche, l’accueil chez soi n’est plus la solution la plus fréquemment prônée. Toujours selon une enquête d’opinion de la Drees, entre 2002 et 2005, les Français interrogés envisagent de moins en moins de vivre dans un établissement spécialisé, soit environ quatre Français sur dix. L’enjeu de l’adaptation des logements, de l’amélioration de l’accessibilité des copropriétés et de leur sécurisation devient dès lors essentiel. A noter que l’hébergement en maison de retraite est davantage privilégié pour des raisons sécuritaires (57 % contre 34 % rester à domicile) et d’isolement social (55 % contre 38 %), alors que pour être « bien soigné », « accompagné », et surtout « vivre agréablement », les personnes interrogées privilégient le domicile (44 % contre 45 % ; 25 % contre 62 % ; 16 % contre 75 %)…

Enfin, le choix de l’institution dépend également du niveau de ressources des personnes âgées. A revenus mensuels net du foyer inférieur à 1 000 euros, seuls trois Français sur dix environ envisagent cette solution. Cette proportion s’élève à quatre personnes sur dix parmi celles qui ont un revenu net compris entre 1 000 euros et 1 900 euros et près de cinq personnes sur dix pour celles dont le revenu mensuel net du foyer excède 1 900 euros… De même, si les personnes aisées peuvent plus facilement avoir le choix entre prise en charge à domicile et en institution, en revanche, les personnes relativement défavorisées économiquement n’ont souvent d’autre choix que de recourir à un établissement habilité à l’aide sociale.

2. Un choix conditionné financièrement

Le niveau moyen des retraites des ménages devrait encore progresser quelque temps sur sa lancée du fait de l’arrivée de générations en moyenne plus riches que les précédentes en raison notamment de l’activité des femmes. Le patrimoine des générations qui seront dépendantes dans les 20 prochaines années est également globalement plus important que celui des générations qui les ont précédés mais également des générations qui vont leur succéder. Il existe donc de fortes disparités en fonction des tranches d’âge concernées : le patrimoine moyen des tranches d’âge de 50 à 65 ans d’aujourd’hui est environ deux fois plus élevé que le patrimoine moyen actuel des 85 ans et plus1. En outre, si le patrimoine constitue bien un élément fondamental de comparaison, cela ne doit pas masquer le fait que la part du patrimoine dans le revenu est excessivement fluctuante selon la catégorie socio professionnelle du retraité. De même, il existe de très fortes disparités dans les niveaux de pensions en général (hommes/femmes, indépendants/fonctionnaires…).

Si l’on considère maintenant les charges que peuvent assumer la « génération pivot » des 50-59 ans, celles-ci peuvent être tout à fait significatives. Ils peuvent encore avoir des enfants à charge – mais ne touchent plus d’allocations familiales –, et commencer à assumer parallèlement la charge de leurs parents qui peuvent être en situation de perte d’autonomie. Pour les moins de 40 ans, et tout particulièrement les moins de 30 ans, le niveau de retraite est également incertain (cotisation immédiate, éventuellement difficultés d’insertion, faiblesse des revenus monétaires, augmentation du prix de l’immobilier…). En 2005, si l’on dénombre 2 actifs pour 1 retraité inactif de plus de 60 ans, ce ratio tombera à 1,5 actif par retraité en 2020. En 2050, le report pourrait se situer à un actif pour un inactif retraité…

3. Participation du pouvoir public

De plus en plus de personnes se montrent favorables à l’intervention des pouvoirs publics dans la prise en charge des personnes âgées dépendantes[4]. 65 % des personnes interrogées se prononcent pour le caractère universel des prestations dépendance, estimant qu’elles doivent bénéficier à tous sans distinction de catégorie sociale ou de statut professionnel.

En matière d’aide, l’Etat et plus globalement la puissance publique entend s’engager fermement, visant l’amélioration de l’accessibilité financière des différentes composantes de l’offre, voire la neutralité des choix en termes financiers pour les usagers. Il est ainsi réaffirmé comme axe prioritaire du Plan Solidarité Grand Age 2007-2012 la volonté d’assurer pour l’avenir le financement solidaire de la dépendance, afin de garantir un haut niveau de protection sociale face à la dépendance.

On constate par ailleurs une nette amélioration des dispositifs d’aides sociales permettant d’assurer la couverture d’une partie des frais de la vie à domicile ou du séjour en institution. En 2004, le total d’aides personnelles au logement pour les personnes âgées en établissement a atteint 560 millions d’euros. S’additionnent l’aide sociale à l’hébergement (ASH) qui représente 2 milliards d’euros et pour laquelle le nombre de bénéficiaires est évalué à 112 000 personnes au 31 décembre 2005, ainsi que des aides fiscales avec les réductions d’impôts et abattements forfaitaires. Pour autant, la complexité des aides et les lacunes du système d’information sont réelles : en effet, les structures d’information comme les CLIC souvent méconnues de la population, les mécanismes institutionnels particulièrement compliqués et les intervenants divers et variés.

 

CHAPITRE 2. NECESSITE D’EXTENSION DE L’EHPAD

Le secteur de l’hébergement de personnes âgées bénéficie de fondamentaux de croissance solide. Il dispose en outre d’un cadre réglementaire favorable suite à la réforme du système tarifaire, à la signature des conventions tripartites et au plan national « Solidarité Grand Âge » lancé en juin 2006 qui a pour objectif d’accroître progressivement les moyens des EHPAD accueillant des personnes lourdement dépendantes.

Ce contexte favorable génère de nouvelles opportunités de développement tout en mettant les groupes d’EHPAD face à de nombreux défis :

• rénover le bâti afin de répondre aux besoins d’une population de plus en plus dépendante (création d’unités spécifiques Alzheimer, adaptation des locaux, nouvelles formules d’hébergement…) ;
• développer des services de maintien à domicile. Outre les recettes supplémentaires générées, cette stratégie permet aux groupes d’EHPAD de se positionner en amont de l’organisation de la prise en charge de la dépendance, le maintien à domicile constituant souvent l’étape préalable à l’entrée en institution ;
• profiter de la fragilité financière des petites structures pour se développer via des opérations de croissance externe susceptibles de dégager ultérieurement des économies d’échelle ;
• réunir les moyens financiers pour accompagner la croissance. Pour y répondre, l’externalisation du patrimoine immobilier par cession des murs est une des options privilégiée, modifiant ainsi les modèles économiques.

 

Section 1. EXTENSION DES INFRASTRUCTURES D’ACCUEIL

Les principales missions de l’EHPAD est d’accompagner les personnes âgées depuis leur autonomie à leur dépendance lourde, de leur fournir une assistance principalement médicale et de donner un nouveau foyer pour leur vieillesse. L’EHPAD est un lieu où se déroule une partie de l’existence de la personne âgée. Il est donc important que les résidents s’y sentent bien. A Gap, les moyens humains et techniques sont en place pour offrir aux ainés les conditions indispensables à leur bien être lors de ce parcours de vie. Afin de faire face aux attentes des personnes qui y sont intégrées et à l’accroissement de la demande, l’EHPAD doit de ce fait assumer une extension majeure en infrastructures d’accueil

Les règlementations en vigueur sur les infrastructures de l’EHPAD consistent à donner aux personnes hébergées et à leurs familles l’assurance d’un bon environnement à vivre. Cela concerne principalement le domaine sanitaire. C’est l’un des principaux éléments qui aident les personnes âgées à s’adapter à sa nouvelle vie, dans sa dépendance par exemple. C’est également une condition importante qui détermine la qualité des soins que l’établissement procure à ses clients-patients.

Le cadre environnemental de l’EHPAD doit correspondre aux services que l’établissement propose et également aux personnes accueillies. En effet, dans la plupart des cas, arrivées à un certain stade de la vie, les personnes âgées, notamment en dépendance quel que soit le niveau, leur bien-être est conditionné par le milieu et le climat, raisons de l’entrée en EHPAD. L’établissement Jean Martin bénéficie de l’avantage de se situé géographiquement dans le sud qui représente un grand attrait pour les personnes âgées. Une analyse de la tendance démographique future de la France et de prévision d’investissement en EHPAD précise que le sud est l’implantation idéale des nouveaux EHPAD du fait de sa condition climatique, adaptée au besoin environnemental des résidents.

 

Section 2. STRATEGIE DE DEVELOPPEMENT DE L’EHPAD

Compte tenu des prévisions sur l’évolution de la structure de la population, sur les flux probables de la demande en EHPAD et sur les attentes envers l’EHPAD, chaque établissement doit convenir d’une stratégie de développement. En effet, ces estimations ouvrent des nouveaux défis pour la filière, mais surtout, l’EHPAD devient un investissement porteur, ce qui prévoit également l’accroissement en nombre de la concurrence.

1. L’augmentation des besoins en personnel et professionnalisation des intervenants

Afin d’aboutir à une gestion exemplaire et d’offrir une meilleure qualité des services, l’EHPAD doit envisager l’accroissement de l’effectif du personnel intervenant. Il faut, en effet, à la fois faire face à l’augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes et renforcer le taux d’encadrement pour offrir une prise en charge de meilleure qualité.

Que ce soit en termes de formation initiale ou de formation continue, la prise en charge de cette population âgée fragile, variée, ayant des besoins évolutifs ne peut s’appuyer que sur des professionnels de santé formés à la gériatrie, mais aussi des professionnels sociaux et administratifs formés à la gérontologie. La formation continue est un critère de qualité suivi par le référentiel Angélique dans le cadre de la convention tripartite. Il est cependant sur ce volet peu ambitieux.

Le rôle du médecin coordonnateur dans le suivi du plan de formation, de sa pertinence pour l’institution donnée et de l’évaluation de l’efficacité de cette formation sur le terrain est fondamental, (pour autant qu’il en ait réellement le temps). Cette formation médicale et sociale, gériatrique et gérontologique doit être validée dans sa forme et son contenu par les universitaires de la discipline gériatrique et gérontologique pour en conserver la cohérence.

2. L’amélioration du contenu, de la qualité et de la coordination des prestations fournies

La politique de modernisation des établissements porte non seulement sur le personnel mais aussi sur le cadre d’accueil : mise aux normes de sécurité, rénovation et amélioration du cadre de vie, développement de démarches qualité. Le type de prise en charge est également appelé à évoluer : comme l’entrée en établissement est de plus en plus tardive, le niveau de dépendance des personnes accueillies s’élève, ce qui rend nécessaire une adaptation des modalités de prise en charge, notamment médicale. Outre l’effort entrepris pour promouvoir la qualification des intervenants, elle passe par la recherche d’une meilleure continuité entre services et d’une plus grande coordination entre les différents intervenants et par des démarches d’évaluation.

Avec le phénomène de vieillissement de la population, de nombreuses familles des personnes âgées optent pour les maisons de retraite. Leur service d’aide et d’assistance médicale constitue leur plus grand attrait. Quel que soit le type d’établissement, les maisons de retraite tentent de fournir un service de qualité pour combler le besoin d’assistance des personnes âgées, dû à leur perte progressive d’autonomie et leur apporter le maximum de confort. Qu’ils soient rattachés au secteur public ou au secteur privé, ces établissements prennent en charge les personnes encore autonomes et celles qui nécessitent un soutien médical complexe.

Choisir d’intégrer une maison de retraite peut être difficile pour certaines personnes. La décision est cependant impérative dans certains cas. En effet, la famille et les proches peuvent manquer du temps et de la compétence nécessaires pour s’occuper de leurs parents. Le recours à un service d’assistance à domicile est une solution envisageable mais dans la majorité des cas, le placement en maison de retraite est considéré comme la meilleure option. Il faut alors prévoir ce placement bien avant qu’il soit nécessaire puisque le choix d’une maison de retraite peut s’avérer complexe d’autant plus qu’il en existe de nombreux types.

3. La tarification du service

Les EHPAD[5] correspondent aux établissements médico-sociaux d’hébergement ayant signé une convention tripartite. Cette convention est fixée sur la base du respect d’un cahier des charges applicable aux établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes et a valeur d’engagement dans une démarche d’assurance qualité ( référentiel Angélique), de la part de tous les partenaires c’est à dire les responsables d’établissement et les autorités de tutelle.

La convention tripartite repose sur la mise en œuvre de cinq principes :

• la transparence des coûts et des prises en charge,
• le renforcement des moyens médicaux,
• la solidarité envers les personnes âgées dépendantes,
• la démarche « qualité »,
• la mise en œuvre d’un partenariat à travers les conventions tripartites.

 

Elle détermine trois tarifs :

1. un tarif hébergement, déterminé annuellement par le préfet.
2. un tarif dépendance, (celle ci étant évaluée par la grille AGGIR), gradué en fonction du niveau de dépendance et dont le montant est arrêté par le président du Conseil Général
3. un tarif soins versé directement par l’Assurance Maladie à l’établissement.

 

4. Une coopération médicale et sanitaire

Afin de garantir aux résidents hébergés une qualité optimale de soins lorsqu’ils sont malades, les EHPAD travaillent en réseau avec les structures sanitaires gériatriques pour une prise en charge optimale des épisodes aigus ou de rééducation en SSR dans le cas de besoin d’un plateau technique.

A l’inverse, elle est le lieu de référence lorsqu’il y a besoin d’une institutionnalisation d’un malade âgé qui du fait de son handicap ne peut rentrer à son domicile. Cette appartenance à une filière est très variable d’une région à l’autre en fonction de la nature administrative de l’EHPAD. Qu’il s’agit d’une EHPAD relevant du centre hospitalier général, elle se fera plus naturellement que s’il s’agit d’une EHPAD, privée à but lucratif.

Néanmoins, la recherche de son inscription dans une filière gériatrique quelle qu’elle soit est la garantie d’une qualité de prise en charge adaptée aux besoins toujours évolutifs et changeants de la population âgée fragile. Cette inscription exige de la part des différents professionnels de la gériatrie, médicaux ou non un apprentissage (pas encore acquis) de l’ouverture et de la coordination. Le développement des CLIC (comité local d’information et de coordination) traduit cette évolution culturelle positive.

5. La diversification du service : structure passerelle

L’EHPAD peut proposer des structures « passerelles » entre domicile et institution. L’accueil de jour, dont le développement est à l’ordre du jour du plan démence et du plan solidarité et vieillissement (il est prévu de financer 13.000 places d’accueil de jour). Le but de cette structure est de permettre une prise en charge thérapeutique des personnes âgées malades, en général atteintes d’une pathologie démentielle, une à plusieurs journées par semaine, afin de stimuler les capacités restantes, assurer un soutien psychologique du patient et indirectement de sa famille.

Il est financé par un prix de journée, à la charge de la personne, pouvant être pris en charge dans le cadre de l’APA (au moins le transport pour se rendre dans le lieu), voire avec l’aide de l’Aide Sociale du département. Cette structure est à clairement distinguer de l’hôpital de jour dans le sens où il ne s’agit pas d’un lieu où se font des diagnostics. Il n’est cependant pleinement cohérent que s’il s’inscrit, lui aussi dans une filière gériatrique complète.

L’hébergement temporaire, qui permet de solutionner des situations passagères de crise à domicile lorsque cette dernière est due à une rupture des aides en place (vacances, hospitalisation de l’aidant principal et/ou carence temporaire des aides professionnelles) mais aussi de permettre à la personne âgée de se rendre compte par elle même de la réalité institutionnelle et de sa capacité à s’y adapter.

La difficulté principale pour les gestionnaires d’établissement est de pouvoir compter sur des séjours dont la durée est clairement déterminée au départ, ce qui est souvent infirmé du fait de la fragilité de la population accueillie et des multiples raisons amenant à des adaptations du projet initial.

 

CONCLUSION

L’entrée en établissement spécialisé comme l’EHPAD est une étape assez délicate pour les personnes âgées et dépendantes. Cela est une conséquence logique de l’allongement de l’espérance de vie de la population française[6]. L’EHPAD est de ce fait face à de nombreux défis à entreprendre : assurer sa mission d’assistance envers les personnes âgées et dépendantes, accompagner le développement des résidents et leur intégration, donner des services de qualité et conformes aux normes…

La ville de Gap suit également la tendance de vieillissement de la population française en générale et enregistre un nombre assez élevé de personnes en perte d’autonomie et à dépendance lourde. Ce phénomène tend à accroître la demande en EHPAD qui est disproportionnée de l’offre, une situation à laquelle les acteurs économiques  tentent de résoudre par une approche investissement durable : allègement du système fiscal dans la filière par le pouvoir public, une technique pour attirer les investisseurs potentiels.

Cette attente vis-à-vis de l’EHPAD est jusqu’à présent en évolution maîtrisée. Il reste à attendre du développement des établissements existant, tel le cas de l’EHPAD Jean Martin, pour faire face à cette demande croissante, dans cette filière conditionnée par les règlementations et normes en vigueur. Néanmoins, on peut envisager des évolutions possibles de l’évolution de l’équilibre du marché des EHPAD : l’amélioration de l’état de santé de la population vieillissante d’une part avec l’augmentation de l’espérance de vie sans incapacité, et l’amélioration des systèmes de prise en charge en réseau des malades âgés permettant de prévenir l’apparition de dépendance majeure incompatible avec un maintien à domicile d’autre part.

[1] Source : enquête EHPA 2007

[2] Source Argus de l’Assurance 12 mars 2004

[3] MSI est un cabinet bien implanté dans le secteur des études de marché et réputé pour fournir des données récentes et détaillées.

[4] Enquête d’opinion DREES

[5] Le 31/12/2003, sur l’ensemble des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, 8500 sont concernées par la réforme de la tarification et devraient officiellement devenir EHPAD, mais à cette date, seuls 2500 établissements, soit 29,5% ont signé la convention tripartite. L’avenir du fait de la décentralisation est à l’élaboration d’une convention bipartite entre l’établissement et le conseil général qui aura la gestion de la dépendance et du soin.

[6] C’est également un fait observé dans l’ensemble du monde.