Démarche qualité : le constat au sein du Centre de Santé des Fagnes

Mettre en évidence les facteurs qui permettraient la pérennisation de la démarche institutionnelle qualité, réaliser un état des lieux sur la démarche qualité, explorer le ressenti des responsables des différents départements (soins, techniques, administratifs) sur la politique qualité et les comparer.

Lieu :

Centre de Santé des Fagnes, Chimay

Méthodologie :

Etude mixte ; quantitative et qualitative. La partie quantitative vise à apporter une vision globale en matière de qualité et de gestion des risques par le biais de la grille d’accréditabilité développée par Santhea en 2013. La partie qualitative permet d’explorer le ressenti des responsables par le biais d’un guide d’entretien comprenant 8 questions ouvertes.

Sujets :

Pour la partie quantitative : la grille d’accréditabilité a été remplie avec l’aide de Madame la Chef de Département Infirmier et Madame la Responsable Qualité. Concernant la partie qualitative : 9 interviews ont été réalisées.

Résultats :

Des efforts sont encore à mener au sein du CSF dans le cadre de la démarche qualité. Cependant, des réalisations ont déjà été faites sur certains points, ce qui témoigne de la possible réussite de la démarche qualité.

Conclusion :

La nécessité de la démarche qualité au sein du CSF est incontestable. Des efforts sont déjà mis en œuvre, mais ils ne sont pas suffisants pour rendre effective la qualité au sein de l’hôpital. Ainsi, participation, communication, et attributions des ressources nécessaires à la démarche doivent être les mots d’ordre au CSF.

Mots clés :

Démarche – culture – gestion – organisation – qualité – santé

Abstract

Goals :

Venue :

Methodology :

Subjects :

Results:

Conclusion:

Keywords:

Liste des abréviations utilisées

AIHSHSN : Association Intercommunale Hospitalière du Sud Hainaut et du Sud Namurois

CACQS : Cellule d’Amélioration Continue et Qualité, Sécurité du Patient

CEI : Commission Electrotechnique Internationale

CPAS : Centre Public d’Action Sociale

CQHN : Centre pour la gestion de la qualité Hainaut – Namur

CSF : Centre de Santé des Fagnes

EOQ : European Organization for Quality

HAS : Haute Autorité de Santé

IBN : Institut Belge de Normalisation

ISA : International Society of Automation

ISO : International Organization for Standardization

JCI : Joint Commission International

KCE : Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé

MWQ : Mouvement Wallon pour la Qualité

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

SPF : Service Public Fédéral

Liste des graphiques

Résultats de la dimension stratégique
Résultats de la dimension culturelle
Résultats de la dimension structurelle
Résultats de la dimension technique
Résultats globaux des quatre dimensions du modèle de Shortell

Liste des tableaux

Arbre syntagmatique
Population de l’étude qualitative
Domaines
Classement des domaines par dimensions

1 Introduction

Assurer la bonne marche d’un organisme ou d’une structure dans lesquels interviennent beaucoup de personnes est une tâche difficile mais indispensable. En effet, dans toute entreprise, quel que soit son domaine d’activité, l’amélioration des services et de l’organisation interne de l’organisme nécessite différentes interventions spécifiques.

La démarche qualité est alors l’une de ces interventions visant à améliorer le fonctionnement et l’organisation internes de l’entité, ainsi que la qualité du service fourni par cette dernière.

Par définition, « La démarche qualité est l’ensemble des actions menées par une entreprise pour : améliorer la qualité et la gestion de la qualité, proposer de meilleurs produits, services ou prestations aux clients, faire évoluer les salariés. »^[1]

L’intérêt de la démarche qualité est donc multiple étant donné qu’elle agit, non seulement en interne c’est-à-dire sur les salariés et l’organisation, mais également sur les clients/patients par l’amélioration des produits ou services. En effet, la qualité de l’intervention de l’entité repose largement sur l’organisation et le fonctionnement internes de l’entité.

En outre, la démarche qualité peut et doit être appliquée dans différents types de structures dans lesquels on veut améliorer la qualité. Tel est alors le cas des établissements de santé, particulièrement dans les hôpitaux. En effet, même si la vocation première des hôpitaux n’est pas, à première vue, perçue comme celle des entreprises classiques opérant sur le marché, notamment par la nature de leur intervention, leur fonctionnement est néanmoins semblable à toute entreprise, nécessitant ainsi les mêmes interventions pour en assurer la qualité.

En effet, améliorer l’organisation interne d’un hôpital est une tâche indispensable, nécessitant ainsi l’application d’une démarche adéquate, à savoir la démarche qualité. Mais cette tâche n’est pas toujours facile ni évidente pour les responsables.

C’est la raison pour laquelle j’ai choisi de m’intéresser, dans le cadre de ce travail, à la mise en œuvre de la démarche qualité au sein de l’établissement hospitalier dans lequel je travaille. Ainsi, mon travail portera sur le thème suivant : Démarche qualité : le constat au sein du Centre de Santé des Fagnes.

Ce sujet va nous conduire à mieux comprendre la notion de démarche qualité, ses intérêts et ses enjeux, et plus particulièrement son application dans le cadre d’un établissement de santé.

La question générale qui va cadrer notre étude sera alors la suivante : quels sont les facteurs qui permettent le développement de la démarche qualité au sein du Centre de Santé des Fagnes ?

Afin de répondre à cette question, je vais dans un premier temps, m’intéresser aux études théoriques effectuées sur la démarche qualité, en général, et sur son application dans le cadre d’un hôpital. Pour mener à bien mon analyse, je vais également voir les caractéristiques propres qui font la spécificité des hôpitaux en Belgique.

Par la suite, j’effectuerai dans une partie empirique, des analyses plus pratiques, en menant notamment des enquêtes sur terrain. Une démarche qualitative et une approche quantitative seront alors adoptées afin d’obtenir au mieux des informations sur le sujet.

Cette approche va me permettre de dégager, en dernier lieu, les facteurs de développement de la démarche qualité, et ainsi proposer des mesures envisageables et des préconisations utiles à mon quotidien d’infirmier en chef au CSF.

2 Cadre théorique

Dans cette première partie, consacrée à l’étude théorique, je vais m’intéresser principalement aux principales notions qui intéressent le travail, à savoir la démarche qualité, le terrain de notre étude, c’est-à-dire les établissements de santé, et plus précisément les hôpitaux belges.

J’évoquerai ainsi successivement dans cette partie ce que l’on entend par démarche qualité en m’intéressant à ce concept, le cadre de l’étude, notamment à la démarche qualité appliquée dans les hôpitaux belges, et enfin un historique de la notion de qualité dans ces hôpitaux belges.

2.1 Le concept de démarche qualité, son importance, et son historique

2.1.1 Le concept de démarche qualité

Nous allons voir en premier lieu la notion de démarche qualité. Cette approche va nous permettre de mieux comprendre notre sujet, notamment les termes-clés de ce dernier.

Nous nous intéresserons alors d’abord aux définitions, avant de nous intéresser à ce que l’on appelle qualité centrée sur les soins.

Essai de définition : la notion de qualité

Une définition de la démarche qualité a déjà été donnée précédemment dans le cadre de l’introduction. Ainsi, nous allons nous intéresser ici à la place que tient la notion de qualité dans le monde entrepreneurial actuel.

Devenue un enjeu essentiel dans le monde du management, la qualité est, actuellement, au cœur des stratégies déployées par les entreprises afin d’assurer leur développement et leur croissance dans un environnement de plus en plus compétitif.

Le terme qualité revêt alors une importance grandissante au sein des entreprises, et ce, quels que soit leur taille et leurs activités. En effet, la qualité est un élément recherché dans tous les secteurs d’activité, mais certains sont plus nécessiteux d’une meilleure qualité que d’autres. C’est-à-dire que des entreprises appartenant à certains secteurs doivent garantir au mieux la qualité de leurs produits ou services, notamment lorsque ces derniers sont indispensables pour les clients. Nous pouvons citer comme exemples le domaine médical, ou encore les secteurs à forte concurrence.

Mais la recherche de la qualité n’est pas seulement faite dans l’intérêt des seuls consommateurs. Elle touche tous les acteurs de l’entreprise et de l’environnement en général. En effet, « […] on est passé aujourd’hui à un système de gestion de la Qualité totale qui s’intègre au plus profond de l’entreprise et vise à satisfaire non seulement le client, mais aussi le personnel, le donneur d’ordre, voire l’environnement extérieur à l’activité concernée. »[2] Sa portée est donc de plus en plus marquante, la rendant inhérente à toute organisation.

La « qualité », un terme au sens multiple

Dès que l’on s’intéresse à la définition du terme qualité donnée par les dictionnaires, nous pouvons apercevoir la multiplicité de son sens. En effet, le dictionnaire Larousse[3] donne plusieurs sens au mot « qualité », notamment par des significations diverses selon le contexte étudié. C’est ce qui peut entrainer de la confusion.

La qualité dépend « du type d’entité évaluée »[4].

D’abord, il s’agit de « l’aspect, manière d’être de quelque chose, ensemble des modalités sous lesquelles quelque chose se présente » ; ou encore de « l’ensemble des caractères, des propriétés qui font que quelque chose correspond bien ou mal à sa nature, à ce qu’on en attend ».

D’autres définitions sont encore données par le dictionnaire, mais les significations qui correspondent le plus à notre contexte sont les suivantes. La qualité désigne « chacun des aspects positifs de quelque chose qui font qu’il correspond au mieux à ce qu’on en attend », « ce qui rend quelque chose supérieur à la moyenne », ou encore un « trait de caractère, manière d’être que l’on juge positivement. »

Dans un contexte plus spécifique au marketing, notamment dans le cadre de ce travail, nous retiendrons la définition suivante : « un produit ou service de qualité est un produit dont les caractéristiques lui permettent de satisfaire les besoins exprimés ou implicites des consommateurs. »[5] C’est à travers cette définition que nous pouvons percevoir la qualité en tant que mode de management.

Selon la norme ISO, c’est « l’ensemble des propriétés et caractéristiques d’un produit ou d’un service qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire les besoins exprimés ou implicites. »[6]

D’après la définition de l’OMS, la qualité consiste à « Délivrer à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins. »[7]

Cette dernière définition est particulièrement intéressante du fait qu’elle concerne particulièrement le domaine médical, contexte de notre étude. La qualité est alors un concept très complexe qui impose aux établissements de santé, aux managers et à tout le personnel, une certaine exigence visant la satisfaction des clients dans tous les domaines. Cela met alors en exergue la nécessité d’une amélioration constante de l’organisation, de la gestion, des services et prestations, notamment par la démarche qualité.

Les enjeux de la démarche qualité

La démarche qualité présente différents avantages pour les entreprises et organisations, dont les établissements de santé comme les hôpitaux. Elle implique alors, de par sa complexité, différents acteurs.

Nous allons nous intéresser à ces acteurs ainsi qu’aux avantages de cette intervention.

Les acteurs touchés par la démarche qualité

La démarche qualité, dans un but d’amélioration d’une organisation, est un processus complexe qui implique différents acteurs. Cet objectif de la démarche qualité renvoie à une amélioration des performances des hôpitaux.

A première vue, une telle démarche peut n’impliquer que les seuls managers de l’organisation. Cependant, lorsque nous prêtons attention à l’objectif d’amélioration visé ainsi qu’aux rôles de chaque partie prenante dans l’organisation, c’est-à-dire dans le cadre d’un hôpital, l’on constate que tous les acteurs sont touchés par la démarche qualité.

D’abord, les patients sont les premiers à être touchés par la démarche qualité. En effet, la qualité est particulièrement liée à leur satisfaction, notamment par les exigences de qualité, les prestations et services effectués, ou encore les coûts de ces prestations. L’identification des besoins et des exigences des patients est ainsi importante du fait que l’amélioration repose largement sur cette dernière.

Ensuite, il y a le personnel et la direction qui sont impliqués et qui vont appliquer les mesures prises dans la démarche qualité. Afin de faciliter leurs interventions, les directives données au personnel doivent être claires et précises. Les ressources attribuées à la démarche qualité doivent également être appropriées dans le but d’assurer la réussite des interventions.

Et enfin, la démarche qualité implique également « les prescripteurs et organismes de tutelle auprès desquels la crédibilité de l’entreprise sera renforcée. » Il importe de rappeler que la démarche qualité est effectuée, le plus souvent, dans le but de se conformer aux règlementations imposées, pour ne citer que les normes ISO.

Les avantages d’une démarche qualité

La démarche qualité, un processus nécessitant un réel effort de la part de l’organisation, et notamment de la direction et du personnel est faite en vue d’obtenir différents avantages.

D’abord, la démarche qualité est effectuée dans le but de se conformer aux règlements en vigueur ainsi qu’aux nouvelles conditions imposées aux établissements de santé au regard des différentes évolutions sociales, scientifiques et technologiques, par exemple.

Ensuite, outre le fait qu’elle sert à assurer le développement de l’entité, à l’instar des autres stratégies marketing, la démarche qualité est également mise en œuvre dans le but de mieux organiser le fonctionnement et l’organisation de l’organisme, et ainsi à avoir de meilleurs résultats. En effet, une amélioration des conditions de travail ainsi qu’une bonne organisation du travail sont indispensables afin d’améliorer les services ou les produits fournis.

Dans notre cas, la démarche qualité va permettre de mieux organiser le travail, c’est-à-dire de redéfinir les rôles ainsi que les responsabilités de chaque acteur de l’hôpital, ou encore de mieux exploiter les compétences de chacun d’eux afin d’obtenir de meilleurs résultats. Il s’agit également de faciliter l’exercice de ses fonctions et responsabilités par chacun d’eux.

Enfin, l’un des avantages de la démarche qualité est de satisfaire et ainsi de fidéliser les clients. Ici, le but est de satisfaire les patients dans tous les domaines, notamment en répondant à leurs demandes et exigences, et ainsi à les encourager à venir dans notre établissement de santé. Pour ce faire, les hôpitaux, doivent d’abord chercher à déterminer les demandes des patients, d’étudier leur fonctionnement et structuration actuels, chercher les dysfonctionnements ou les faiblesses, et enfin rechercher les solutions et mesures adéquates à ces derniers.

2.1.2 Le cadre de l’étude : l’hôpital belge

Nous allons présenter ici le cadre de notre étude qui est un hôpital belge. Nous allons alors décrire la notion de qualité dans le cadre des hôpitaux en Belgique.

La notion de qualité dans les hôpitaux belges

La mise en œuvre de la démarche qualité dans les établissements de santé

Nous allons voir ici les clés d’une démarche qualité réussie. Plus précisément, nous allons nous intéresser aux dimensions qu’il faut maitriser dans le cadre d’une telle démarche ainsi que les caractéristiques qu’elle doit avoir.

Les dimensions à maitriser dans le cadre de la démarche qualité

La démarche qualité est, comme nous l’avons dit, un processus complexe et qui nécessite d’être étudiée pour être efficace. Ainsi, il ne faut pas la prendre à la légère, risquant alors de passer outre ses bienfaits et ses réels objectifs.

Pour ce faire, Shortell a développé les quatre dimensions qu’il faut maitriser dans le cadre de la mise en œuvre d’une démarche qualité afin d’appliquer les bonnes méthodes. [8]

Une dimension stratégique ;
Une dimension technique ;
Une dimension structurelle ;
Une dimension culturelle.

D’abord, Shortell a avancé que la dimension stratégique consiste à identifier de manière claire les buts poursuivis dans le cadre de la démarche qualité, les stratégies et les efforts à mener pour ce faire, ainsi que les éventuels avantages qu’elle va présenter au regard des objectifs généraux de l’organisation. En d’autres termes, la dimension stratégique sert à évaluer les actions à mener, les stratégies ainsi que leurs avantages par rapport au fonctionnement général de l’entité.

Concrètement, cette dimension sert à évaluer les domaines les plus essentiels, notamment ceux qui auront le plus d’impact positif sur la satisfaction des clients et le bon fonctionnement de l’entité. Cela permettra alors de mieux orienter les actions dans la démarche qualité et à mieux attribuer les ressources allouées à cette démarche d’amélioration.

Ensuite, il y a la dimension technique qui consiste à mettre en œuvre et organiser les actions et les stratégies précédemment planifiées. En effet, la dimension technique accompagne la mise en œuvre, notamment par la mobilisation des acteurs et la répartition des tâches entre eux, la planification, la surveillance, le suivi et les bilans des actions menées dans le cadre de la démarche qualité. Ainsi, cette dimension technique accompagne tout le processus et sert à préserver la qualité de la démarche.

La dimension technique est également importante du fait qu’elle touche également la communication. En effet, la communication est très importante dans cette dimension car elle assure la formation des parties prenantes.

Par ailleurs, il y a la dimension structurelle qui assure la structuration de l’organisation pour la mise en œuvre.

Enfin, il y a la dimension culturelle qui « s’intéresse aux croyances, valeurs, normes, représentations et comportements qui favorisent la mise en œuvre de la démarche qualité. »[9]

En effet, la bonne marche et la réussite de la démarche qualité dépendent largement des actions des acteurs du processus, c’est-à-dire de leur implication et de leur ressenti face à la démarche d’amélioration.

Pour ce faire, Shortell propose que l’on favorise l’esprit d’équipe pour créer une vision commune ainsi qu’une interaction dans les différentes étapes de la démarche. En outre, « l’approche client » doit également être exploitée, c’est-à-dire veiller à la proportionnalité et à l’adéquation des mesures aux attentes des clients.

Par ailleurs, il y a « la culture de la mesure » qui prône l’observation des faits dans la mise en œuvre et la prise de décision.

Dans un dernier temps, il précise qu’il importe de voir positivement les erreurs, c’est-à-dire savoir en tirer profit en apprenant de ces erreurs.

Les caractéristiques de la démarche qualité

Pour atteindre l’amélioration de la qualité dans tous les domaines de l’entité, la démarche qualité doit revêtir certaines caractéristiques[10] que nous allons évoquer ici.

D’abord, la démarche qualité est un mode de management, c’est-à-dire qu’elle entre dans les actes de gestion de l’entité, mais revêt une importance particulière du fait qu’elle vise une amélioration considérable de tous les secteurs et ce, à long terme.

Ensuite, elle est faite dans le but d’une amélioration, et donc de mieux satisfaire les clients qui sont les acteurs principaux au cœur du fonctionnement de l’entité. En effet, les clients sont les raisons d’être de toute entreprise, et donc, ils ont une place primordiale et sont au cœur de toute action menée dans cette entité. Ainsi, les besoins des clients doivent toujours être identifiés, analysés et pris en compte.

Par ailleurs, tous les acteurs, c’est-à-dire les professionnels, à savoir le personnel et la direction, doivent s’engager et se sentir responsables tout au long de la démarche.

En outre, la démarche doit être faite dans le respect des méthodes, notamment des dimensions à maitriser dans cette démarche pour faciliter le processus et s’assurer de sa réussite.

Enfin, la démarche doit toujours s’appuyer sur la situation réelle, c’est-à-dire qu’elle doit correspondre pleinement à la réalité au sein de l’établissement. C’est une manière d’adapter les mesures et les actions entreprises dans la démarche qualité aux réalités et donc en vue d’améliorer cette réalité. Les stratégies d’améliorations seront ainsi réalistes, réalisables, opportunes, et adéquates.

2.1.1 Une approche historique de la démarche qualité

Un historique de la démarche qualité en Belgique est fait par MWQ concernant divers domaines, dont celui de la santé.

En 1906, le CEI ou Commission Electrotechnique Internationale a été créé ainsi que les premières normes internationales. Ensuite, en 1926, il y a eu création de l’ISA (Fédération internationale des associations nationales de normalisation) et en 1947, le Comité Electrotechnique Belge.

En 1947, l’ISO (International Standard Organisation) a été instauré en remplacement de l’ISA, et neuf années plus tard, c’est-à-dire en 1956, il y a la création de l’EOQ (European Organization for Quality).

L’année 1958 est marquée, en matière de qualité, par la création de l’IBN (Institut Belge de Normalisation) tandis qu’en1975, il y a eu création de la première association pour la gestion de la Qualité, le CQHN (Centre pour la gestion de la qualité Hainaut – Namur). Nous assistons alors à une spécialisation de plus en plus précise des normes en matière de qualité.

En 1979, il y a eu lancement par l’ISO de l’étude de normes internationales d’assurance Qualité et en 1987, naissance des normes de la série ISO 9000.

3 Question et objectifs de recherche

3.1 Question de recherche

Quels sont les facteurs qui permettent le développement de la démarche qualité au Centre de Santé des Fagnes ?

3.2 Objectif principal

Mettre en évidence les facteurs qui permettraient la pérennisation de la démarche institutionnelle qualité.

3.3 Objectifs spécifiques

Réaliser un état des lieux sur la démarche qualité par le biais de la grille d’accréditabilité développée par Santhea en 2013.
Explorer le ressenti des responsables de la politique qualité au CSF
Comparer les deux

4 Matériel et Méthodes

4.1 Type d’étude

La présente étude est de type mixte : quantitative et qualitative. Nous avons choisi de lier les deux méthodes afin d’en ressortir toutes les informations nécessaires à notre analyse.

Cela permet de combiner méthodes quantitatives et méthodes qualitatives dans le processus de recherche afin de présenter « une vision plus complète du phénomène par l’intégration de différentes perspectives ».[11]

4.1.1 L’étude qualitative :

Afin de cerner les avantages de cette étude pour notre enquête, il est important de connaître les particularités de l’approche qualitative.

Par méthode qualitative, nous entendons le « Procédé d’investigation scientifique, utilisant un processus de communication verbale, pour recueillir des informations en relation avec l’objet d’étude ». (Grawitz, 1986)

La méthode qualitative sert notamment lorsque l’on veut avoir certaines informations en donnant plus d’importance au contenu et à la qualité de ces informations qu’aux chiffres et statistiques. Selon certains auteurs, « les données qualitatives se présentent sous forme de mots plutôt que de chiffres ».

Certains points font la différence entre méthodologies qualitative et quantitative, d’où l’intérêt de les mettre en commun dans le cadre d’un travail.

En effet, les deux méthodes diffèrent notamment par la nature des données collectées et les informations recueillies, et donc de leur apport par rapport au travail de recherche. Ainsi, si l’on veut avoir des données chiffrées, il faut faire primer la méthode quantitative, et si l’on veut mettre en exergue les informations plutôt que les chiffres, la méthode qualitative est la plus appropriée.

4.1.2 L’étude quantitative

Après avoir évoqué la méthode qualitative, nous allons tacher de définir la méthode quantitative qui est également utilisé dans le travail.

Elle permet d’établir des statistiques à partir des données chiffrées récoltées grâce à l’étude.

« Les données numériques apportent des preuves de nature quantitative » (Yin, 1984). A cet égard, la méthode quantitative est utilisée dans le but d’avoir des données quantifiables, que l’on peut quantifier, c’est-à-dire représentées par des chiffres.

Selon toujours les auteurs, « Une donnée quantitative est par essence une donnée complexe et ouverte. Ses contours sont flous, sa signification est sujette à interprétation et est inextricablement liée à son contexte de production, à sa valeur d’usage, ainsi qu’à son contexte d’appropriation » (Paillé et Muchielli, 2010)

En ce qui concerne les avantages conférés par la démarche qualitative, elle permet de connaître les opinions de certaines personnes sur le sujet de l’étude, et de récolter ainsi des informations intéressantes, voire inattendues. Ainsi, l’objectif est d’avoir des idées à exploiter, et non d’établir des statistiques ou des données chiffrées sur un sujet donné.

4.2 Site de l’étude

4.2.1 Choix du site

Le choix du Centre de Santé des Fagnes comme site de l’étude s’est fait naturellement. En effet, depuis février 2016, j’exerce la fonction d’infirmier en chef d’unité oncologie-pneumologie au sein de cet hôpital.

4.2.2 Présentation du Centre de Santé des Fagnes

Le Centre de Santé des Fagnes est le plus petit hôpital général de Belgique. Il fait partie de l’Association Intercommunale Hospitalière du Sud-Hainaut et du Sud Namurois (AIHSHSN) composée de :

4 communes associées : Chimay, Couvin, Froidchapelle et Momignies
2 CPAS : Chimay et Momignies

Il est situé à Chimay, ville de 9944 habitants[12] et est éloigné de 40 kilomètres de l’hôpital le plus proche ce qui lui permet de prospérer malgré sa faible capacité d’accueil[13].

Il dispose de 144 lits agréés :

54 lits de Médecine (D)
30 lits de chirurgie (C)
15 lits de maternité (M)
15 lits de pédiatrie (E)
7 lits de soins intensifs (I)
24 lits de gériatrie (G)
8 lits d’hôpital de jour médical
9 lits d’hôpital de jour chirurgical
5 lits d’hospitalisation provisoire
1 service d’urgence avec 1 SMUR agréé

En 2015, le CSF a enregistré 5167 admissions (hausse de 3,4% par rapport à 2014). Son taux d’occupation moyen était de 83,77% (hausse de 6,1%), sa Durée Moyenne de Séjour de 7,1 jours (hausse de 4,8%). Enfin, le CSF a enregistré 36692 journées d’hospitalisation (hausse de 8,3%)[14].

4.2.3 Autorisations préalables

J’ai obtenu l’autorisation orale de réaliser ma recherche au sein du CSF de la part de monsieur Jean-Paul Levant, directeur général de l’institution, du docteur Flamand, médecin chef ainsi que de madame Louppe, chef du département infirmier.

4.3 Description des étapes de recherche

L’objectif de cette étude était de décrire et d’analyser la Démarche institutionnelle qualité telle qu’elle est mise en place au Centre de Santé des Fagnes à Chimay. J’avais à cœur en plus de décrire la démarche qualité d’un point de vue objectif de recueillir les témoignages des acteurs qualité du CSF.

La recherche bibliographique s’est appuyée sur l’utilisation de mots-clés suivants repris dans l’arbre syntagmatique suivant :

Management

Qualité

Démarche

Culture

Hôpitaux

Management

Quality

Approach

Culture

Hospitals

La traduction en anglais a été réalisée à l’aide de l’outil Google Traduction. Les sources utilisées ont été trouvées dans les bases de données suivantes : Pubmed, Cible +, Google Scholar, Sciences Direct, Cairn InfoGoogle.

L’analyse de la littérature grise a été effectuée sur les sites internet d’instances de santé nationales et internationales (KCE, OMS) et sur les sites gouvernementaux (SPF Santé Publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement).

Une fois recueillis, les articles et publications ont été lus attentivement afin de permettre une analyse complète du contenu.

La bibliographie a été rassemblée grâce au logiciel ZOTERO® (http://www.zotero.org).

4.4 Collecte des données

4.4.1 Etude quantitative

La récolte des données a été faite selon la méthodologie de la « grille d’accréditabilité »[15] (annexe 3) développée par Santhea dans « L’accréditation des hôpitaux, l’indispensable phase d’éveil. »

Cette grille a été construite à partir de l’analyse de différents référentiels d’accréditation (HAS, JCI et accréditation Canada, d’une revue de littérature scientifique, d’enquêtes exploratoires auprès d’hôpitaux et de rencontres d’experts.) 16 domaines ont été tirés de cette analyse poussée :

Chaque domaine a été divisé en 2,3 ou 4 critères opérationnels :

Engagement de la direction :

L’établissement de soins développe et met en œuvre (planification, évaluation) une politique et des procédures associées pour la gestion de la qualité au niveau institutionnel, départements et unités.
L’établissement s’engage explicitement, par l’intermédiaire de son plan stratégique, dans l’instauration d’une culture qui reconnaît l’importance de la qualité et de sa gestion par des processus appropriés. L’hôpital dispose d’objectifs stratégiques et d’objectifs opérationnels dans le domaine de la qualité des soins et de la sécurité des patients.
Les initiatives en matière de qualité des soins et sécurité des patients sont appuyés et soutenues par la direction, entre autres par sa participation active aux différents comités qui concernent la qualité des soins et la sécurité des patients.

Organigramme :

L’établissement dispose d’un organigramme clair, actualisé et diffusé à l’ensemble du personnel.
La coordination de la politique qualité est clairement identifiable au niveau de l’organigramme.
Les liens hiérarchiques sont facilement repérables au niveau de l’organigramme
Des fiches de fonction reprenant les missions de chacun sont disponibles et accessibles pour l’ensemble du personnel.

Respect législation :

Le bilan des contrôles effectués et inspections, ainsi que leurs conclusions sont connus par l’ensemble de la direction.
L’établissement de soins a pris en compte les observations recommandées et formulées lors de ces contrôles.

Gestion participative :

Le personnel est soutenu dans la réalisation de ses plans d’action.
Le personnel s’implique dans l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins.
Le personnel est impliqué dans l’élaboration et l’évaluation de la stratégie, des politiques et des plans le concernant.

Implication de tous :

La direction s’engage à assurer l’entretien et le développement du système de gestion de la qualité et impliquer l’ensemble du personnel dans cet objectif.
Tous les départements et les employés, qui les composent, ont un rôle à jouer pour obtenir la qualité des produits et des services.
Le management de l’entreprise se compose de plusieurs fonctions interdépendantes, ayant un objectif commun, à savoir fournir des prestations de qualité aux patients.

Existence de procédures :

Des procédures existent.
Les procédures sont connues.
Les procédures sont mises à jour.

Gestion documentaire institutionnelle :

Un système de classement unique existe au sein de l’institution.
Le système de gestion documentaire permet un repérage aisé des documents.
Le système de gestion documentaire permet d’avoir une vision globale de la production documentaire de l’institution.

Gestion des projets :

Les améliorations mises en œuvre sont gérées selon une méthodologie de gestion de projets.
Chaque projet doit comporter des objectifs clairement définis qui permettent la satisfaction d’un besoin spécifique et particulier.
Les ressources disponibles sont allouées aux projets en fonction des priorités de l’institution.

Indicateurs :

L’organisation surveille ses propres indicateurs de processus.
L’organisation surveille ses propres indicateurs de résultats.

Gestion des compétences :

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés par secteur d’activité.
L’évaluation périodique du personnel est mise en œuvre.
Un plan de formation est mis en œuvre.
Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pas présents.

Canaux de communication :

Des canaux de communication existent et sont connus de tous les membres du personnel.
Le système d’information facilite l’accès en temps utile à des informations valides.
Le système d’information aide les professionnels dans leur processus de décision.

Système de déclaration des événements indésirables :

Un système de déclaration des événements indésirables est en place dans l’institution.
Une analyse des événements indésirables (analyse de causes) est organisée pour chaque signalement ; un plan de suivi est élaboré en cas de besoin (actions correctives).
L’efficacité des actions correctives est vérifiée.
Le traitement des événements indésirables priorisés, graves, ou potentiellement graves suit une méthodologie adaptée à leur niveau de gravité.

Mesure de la culture sécurité :

L’hôpital a effectué la mesure de la culture sécurité en utilisant un instrument validé et a concerné l’ensemble des départements par cette mesure.
Les résultats de la mesure de la culture sont analysés, interprétés et des actions correctives sont entreprises.

Satisfaction des patients :

La satisfaction des patients est évaluée selon une méthodologie validée et reconnue de manière institutionnelle.
Des actions d’amélioration sont mises en œuvre au niveau des secteurs d’activité et font l’objet d’un suivi.

Gestion des plaintes :

La gestion des plaintes est organisée au sein de l’institution.
Les plaintes sont traitées en lien avec les professionnels concernés.
Le plaignant est informé des suites données à sa plainte et des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Audit interne et auto-évaluation :

L’établissement conduit des autoévaluations et/ou audits sur ses principaux processus de production.
Les résultats des études et/ou audits donnent lieu à la mise en œuvre d’actions d’amélioration.

Ensuite, ces domaines ont été classés selon le modèle de Shortell[16] qui a identifié 4 dimensions permettant de développer une démarche qualité :

Dimension stratégique
Dimension culturelle
Dimension technique
Dimension structurelle

Notons qu’un même domaine peut concerner plusieurs dimensions :

Domaines du cadre de référence	Stratégique	Culturelle	Technique	Structurelle
Engagement de la direction	ü
Organigramme				ü
Respect législation			ü
Gestion participative		ü
Implication de tous				ü
Existence de procédures			ü
Gestion documentaire institutionnelle			ü
Gestion de projets	ü		ü
Indicateurs	ü		ü
Gestion des compétences	ü	ü
Canaux de communication		ü	ü
Système de déclaration des événements indésirables		ü	ü
Mesure de la culture sécurité		ü	ü
Satisfaction des patients		ü	ü
Gestion des plaintes			ü
Audit interne et autoévaluation		ü

En résumé : un cadre de référence comprenant 4 dimensions, 16 domaines et 2 à 4 critères par domaines :

4.4.2 Etude qualitative

4.4.2.1 Population étudiée

La population de l’étude est l’ensemble des acteurs impliqués dans le processus de mise en œuvre de la démarche qualité au CSF.

Voici un tableau la représentant :

Acteurs	Fonction
Monsieur Levant	Directeur Général
Monsieur le Docteur Flamand	Médecin chef
Madame Louppe	Chef du département infirmier
Monsieur Croquet	Directeur logistique
Monsieur Mathonet	Responsable des systèmes d’information et de la transition numérique
Madame Lemaître	Pharmacienne
Madame Marteleur	Pharmacienne
Madame Dagneaux	Infirmière chef de service, responsable qualité
Madame Hoet	Infirmière chef de service, cellule CACQS

4.4.2.2 Méthode de recueil des données

La collecte des données a été réalisée grâce à des entretiens individuels réalisés de juin à septembre 2016. Un courrier de demande d’interview personnalisé a été envoyé à l’ensemble des acteurs de la population. Toutes les personnes ont répondu positivement de différentes manières (accord oral en face à face, accord oral téléphonique, accord par mail). Ensuite, des rendez-vous ont été fixés pour la réalisation des interviews.

Chaque entretien a duré entre vingt minutes et une heure quinze. Afin de permettre une retranscription fidèle, ils ont été enregistrés à l’aide d’un enregistreur vocal numérique après accord des professionnels interviewés. De plus, les enregistrements ont été accompagnés de prise de note. Une personne sur les neuf interrogées (11,1%) n’a pas souhaité être enregistrée. C’est donc uniquement la prise de note qui a été utilisée afin de recueillir les données.

Le guide d’entretien est consultable en annexe 2.

Cette méthode a été choisie dans le but de rechercher auprès des personnes interrogées leurs avis, perceptions, impressions vis-à-vis de la démarche qualité.

4.4.2.3 Analyse des données :

Les entretiens ont fait l’objet d’une retranscription écrite et complète. Ils ont été ensuite analysés verticalement et horizontalement.

5 Résultats

5.1 Etude quantitative

Après la récolte des données faite en collaboration avec Madame la Chef de Département Infirmier et Madame la Responsable de la démarche qualité, toutes les réponses ont été encodées sur Microsoft Excel 2016. Quatre heures ont été consacrées à la distribution, récolte et encodage de la grille d’accréditabilité développée par Santhea en 2013.

5.1.1 Dimension stratégique

Pour chaque domaine de la dimension stratégique, la direction reconnaît qu’elle doit intégrer les éléments dans sa politique qualité mais n’a entamé aucune action concrète en la matière pour satisfaire à ce critère.

5.1.2 Dimension culturelle

Concernant la dimension structurelle, pour ce qui est des canaux de communication, la direction n’intègre pas cet élément dans sa politique qualité.

Si on regarde la gestion participative, la gestion des compétences, la mesure de la culture sécurité et l’audit interne et autoévaluation ; la direction reconnaît qu’elle doit intégrer les éléments dans sa politique qualité mais n’a entamé aucune action concrète en la matière pour satisfaire à ce critère.

Néanmoins, pour ce qui touche au système de déclaration des événements indésirables et à la satisfaction des patients ; la direction intègre ces éléments dans sa politique qualité et a engagé des actions ponctuelles en la matière ; elle identifie les problèmes à la source et met des actions correctives en place pour satisfaire à ce critère.

5.1.3 Dimension structurelle

Concernant la dimension structurelle, la direction reconnaît qu’elle doit impliquer tous les travailleurs dans sa politique qualité mais n’a entamé aucune action concrète pour satisfaire à ce critère.

5.1.4 Dimension technique

Pour la dimension technique, la direction n’intègre pas le respect de la législation, la gestion documentaire et les canaux de communication dans sa politique qualité.

L’existence de procédure, la gestion de projets, les indicateurs, la mesure de la culture sécurité et la gestion des plaintes sont des éléments que la direction reconnaît devoir intégrer dans sa politique qualité mais n’a entamé aucune action concrète en la matière pour satisfaire à ces critères.

5.1.5 Accréditabilité

5.2 Etude qualitative

Les entretiens individuels ont concerné 9 personnes. Les résultats des entretiens sont présentés selon les quatre dimensions du modèle de Shortell, utilisé pour le cadre de référence.

5.2.1 Dimension stratégique

Engagement de la direction :

A propos de l’engagement de la direction, celui-ci n’est que très peu évoqué par la direction elle-même. En effet, le nouveau médecin chef (qui n’a pris ses fonctions que depuis moins de 6 mois au moment de l’entretien) ne l’aborde pas. Il ne parle pas de la politique générale de l’hôpital en termes de qualité. Quand sont évoqués les moyens à mettre en œuvre pour développer une culture qualité, il pense qu’ils sont à leur maximum : « Ici, je pense que l’hôpital ne pourra pas allouer plus de ressources ».

Le directeur général est conscient que la qualité doit être développée au sein de la structure puisque selon lui, elle deviendra majeure dans le financement des hôpitaux : « C’est évidemment une place (la démarche qualité) qui doit monter en puissance et rapidement car on sent bien qu’au niveau du financement, des agréments, bientôt ce sera le maître mot, la qualité, la qualité partout ». Il évoque son implication personnelle qui à défaut d’être visible est faite du recueil d’informations sur l’avancement des projets qualité : « Le nursing est représenté par Anne-Sophie et donc par chacun des porteurs de projet qui régulièrement, quand je dis régulièrement, c’est une fois par mois, viennent nous donner un peu l’état d’avancement de leurs projets, de ce qu’ils mettent en place ».

L’expérience de terrain, marqueur de l’engagement de la direction est évoquée par une pharmacienne : « On n’a pas une direction qui nous pousse vers ça (la démarche qualité). Parce que, justement, ils ne sont pas assez sur le terrain à venir voir. […] j’ai l’impression que du dessus, je ne sais pas s’il y a vraiment une volonté, […] je trouve qu’il y a un élan qui doit venir de la direction et qui n’est pas assez fort ».

La responsable de la cellule CACQS évoque aussi cette présence sur le terrain : « Surtout être sur le terrain ! C’est ce qu’on appelle GENBA : c’est la personne, c’est la direction ou les cadres qui viennent se rendre compte sur le terrain de la réalité et des difficultés vécues. ». Elle regrette que ce ne soit pas le cas au CSF : « Malheureusement, on ne le voit jamais, il n’est jamais sur le terrain »

Le terme « politique qualité » n’est clairement évoqué par personne. Concernant celle-ci, le directeur général fait référence au plan stratégique de l’institution : « La qualité est déjà présente depuis quelques années dans le plan stratégique de l’hôpital mais il va falloir en 2017-2018 et suivantes, vraiment mettre l’accent, prioriser sur un projet »

Le plan stratégique est également évoqué par la chef de département infirmier. Pour elle, la qualité y est citée mais de façon plutôt vague : « Il n’y a pas vraiment je pense une stratégie qualité qui est définie. Elle est définie je pense de façon globale quand on prend le plan stratégique du CSF mais si on regarde de façon pratico-pratique comment est-ce qu’on fait ? Pour moi, ça n’est pas assez défini. Personnellement j’attendrai que ce soit beaucoup plus pratico pratique. »

Le Directeur informatique, présent dans l’institution depuis moins de 6 mois lors de l’entretien parle de « pilotage » : « Moi, mon point de vue, c’est que la démarche qualité doit être quelque chose de très intégré et piloté de manière transversale et probablement directement par la direction. »

Le Comité Qualité, élément clé d’une politique générale de qualité n’est que très peu abordé par les personnes interviewées. Seules les pharmaciennes le citent : « Maintenant, on fait partie du comité qualité ». Pour elles, le comité manque d’organisation et de structure : « Maintenant oui, au début pas, maintenant la pharmacie est dedans depuis peu. En fait au début la pharmacie était dedans puis n’était plus dedans et maintenant on est de nouveau dedans depuis 2 mois. Il n’y a eu qu’une réunion ».

Gestion des projets :

En ce qui concerne les projets, des efforts sont faits mais ils ne sont pas suffisants pour développer la qualité, selon les interviewés.

« Donc ça c’est très bien et on se rend compte que la qualité c’est vraiment un projet à part entière. Enfin, ça doit être un projet à part entière mais je pense que ça reste un vœu pieu et ça reste théorique, il faut quand même le dire. »

L’établissement présente alors des retards, que ce soit dans l’établissement des projets qui lui sont propres, que dans leur mise en œuvre.

Selon le Directeur général, «[…] Mais pour cela, il faut aussi de la méthodologie, il y a des projets qui nous sont imposés par la Santé Publique, d’autres qui sont laissés au libre choix de l’institution, mais on doit vraiment s’inscrire dans cette démarche et ce qu’il nous faut acquérir, ce sont plus des outils qui nous permettent de progresser, de nous évaluer dans une méthode de travail : là on est un peu en retard par rapport à des structures plus importantes que la nôtre ou ces structures disposent eux d’équipes un peu plus étoffées avec des qualiticiens, avec même des médecins qui sont attachés à l’établissement pour s’occuper de cela. Ici, évidemment, chez nous, vu la taille des équipes, c’est un peu complexe, on doit vraiment s’inscrire et on sait que l’on veut jusque fin 2018 réaliser toute une série de projets, ceux qui nous sont imposés bien sûr mais aussi dans d’autres projets qui sont la cellule CACQS, tout ce qui est algologie, tout ce qui touche au médicament, tout ce qui touche à l’identification du patient.»

Les personnes interviewées estiment qu’il y a une faible participation du personnel et des responsables, ainsi qu’un manque de volonté pour le développement des projets. Selon une pharmacienne, « Déjà, avoir de l’information pour tous. Parce que la cellule CACS, c’est bien, mais ça ne réunit que certaines personnes qui sont souvent des chefs de service ou des gens un peu plus haut. » Le responsable CACQS ajoute également : « Un petit mot sur les réunions du comité qualité. Il y en a mais on regrette régulièrement le manque de participation ou de motivation justement de la direction, alors que c’est leur domaine. »

En outre, les interviewés évoquent également l’absence de responsables qui s’occuperaient exclusivement de la qualité. Une pharmacienne a déclaré que « je pense qu’il manque vraiment quelqu’un qui ne fasse que ça. »

Indicateurs :

Même si les interviewés ont évoqué l’insuffisance des efforts menés pour instaurer et développer les stratégies de démarche qualité, des indicateurs sont soulevés par ces derniers dans leurs propos. Selon le Directeur général, « Le labo a été accrédité en qualité et donc toute la démarche qualité est bien implémentée au labo et il continue à se mettre à jour dans les démarches, dans les procédures. Et donc, c’est un des exemples qui a fonctionné et ils sont accrédités depuis 5-6 ans maintenant, si pas 7 ou 8. Donc voilà, quand on veut, ça fonctionne. Mais là on s’était appuyé sur une société externe, ils sont venus les guider pendant toute une année complète, tout un service. »

Gestion des compétences :

Les données que nous avons recueillies nous montrent que les compétences des ressources humaines du CSF ne sont pas suffisantes pour un établissement efficace de la démarche qualité et des stratégies à instaurer. Même si plusieurs acteurs participent déjà d’une manière ou d’une autre à l’amélioration de la qualité, la mise en œuvre de la démarche est principalement confiée à une seule personne, à savoir la responsable qualité qui s’occupe également des formations, de la gestion des stagiaires et des aides logistiques. En effet, selon le Directeur général, « […] je suis assez content du travail de la responsable qualité qui est toute seule à faire pas mal de choses. »

En outre, les interviewés estiment que la contribution de tous les personnels à la démarche n’est pas suffisante étant donné que la démarche qualité doit impliquer tous les acteurs. Le manque de formation et l’insuffisance d’impulsion de la part de la direction, l’absence d’aménagement entrainant un manque de temps du personnel, et le fait que différentes catégories soient écartées de la démarche, en sont des causes, selon les personnes que l’on a interviewées.

Selon une pharmacienne, « Déjà, avoir de l’information pour tous. Parce que la cellule CACS, c’est bien, mais ça ne réunit que certaines personnes qui sont souvent des chefs de service ou des gens un peu plus haut. »

Le responsable CACQS ajoute également : « Un petit mot sur les réunions du comité qualité. Il y en a mais on regrette régulièrement le manque de participation ou de motivation justement de la direction, alors que c’est leur domaine. »

5.2.2 Dimension culturelle

Gestion participative :

Notre enquête nous a permis de relever que la culture au sein du CSF ne privilégie pas la gestion participative, les interactions directes entre la direction et les responsables et le personnel en matière de qualité ainsi que l’intégration du personnel et des équipes dans les cellules et comités ne sont pas développés.

Selon la responsable qualité, « Il n’y a pas de représentant du personnel [dans la CACS], non, mais il n’y en a pas dans les autres institutions. Il n’y a pas non plus de patients, de membres d’associations de patients ; ça, dans certains hôpitaux, il y a mais il faut trouver le bon patient, un patient chronique mais qui n’est pas trop « chiant », qu’il ne vienne pas nous plomber, il ne faut pas qu’en sortant de la réunion, il aille tout raconter. C’est toujours délicat d’inclure un patient dans un comité. »

Et des personnes des équipes, pourquoi est-ce qu’il n’y en pas ? Il y a une raison ?

« Non, il n’y a pas de raison. La seule chose, c’est que plus on est en réunion, moins on est productif. Donc ce qu’on essaye de faire ici, c’est d’avoir des représentants hiérarchiques de plusieurs départements et que les infos montent et descendent surtout.

Nous, on l’a appelé CACS parce que c’est une petite institution dans cette cellule on parle de qualité, de sécurité et d’amélioration continue mais dans certains hôpitaux, il y a un comité de sécurité, un comité de qualité etc… Enfin, nous on ne peut pas se permettre d’avoir 20 comités donc dans celui qu’on a créé, on essaye d’avoir la hiérarchie qu’il y a un peu dans tous les autres. »

En outre, la culture au sein du CSF est caractérisée par l’absence d’implication des médecins dans le domaine qualité. En effet, contrairement au reste du personnel, les médecins se sentent moins impliqués par la démarche qualité développée au sein du CSF. Selon une pharmacienne, « Les médecins, je ne sais pas si c’est parce qu’ils n’ont pas beaucoup de temps ou si c’est parce qu’ils ne sont pas très… Bon parfois j’ai l’impression que eux ils font leur job et l’institution en elle-même, ce n’est pas trop leur problème. »

Selon les mots du Directeur général, « Le problème vient aussi et surtout des médecins. Les médecins étant indépendants. Bien sûr, ils souhaitent comme tout le monde faire de la qualité, ils ne vont jamais dire le contraire. Mais là, étant indépendants, ils ont, ils ne mettent pas ça comme priorité. »

Et enfin, le Médecin chef déclare également que « La difficulté du médecin en général, et pas spécifiquement du médecin du CSF, c’est qu’il a une culture qualité très personnelle donc « moi je soigne bien, je n’ai pas besoin nécessairement de conseils » … Et donc, c’est tout un changement de mentalité qu’il faut avoir et qui commence en formation, chez le médecin pour qui cette culture partagée de la qualité n’est pas évidente chez le médecin qui est très individualiste. Je ne critique pas en particulier un médecin du CSF, çà dépasse de loin le CSF mais c’est comme ça que je ressens les choses, après 20ans d’expérience. »

Gestion des compétences :

Selon les interviewés, la démarche qualité implique tous les acteurs du CSF, et notre enquête a fait ressortir que chacun prend sa part de responsabilité dans l’amélioration de la qualité comme il l’entend. En effet, l’absence de politique qualité et le manque de projets clairement définis, c’est-à-dire impliquant les objectifs, les moyens ainsi que les acteurs qui vont les mettre en œuvre, font que chaque acteur a sa propre conception de la qualité et pense y contribuer comme il l’entend.

En outre, le CSF ne dispose pas d’une personne spécifique en matière de qualité et qui ne s’occupe que de la qualité, c’est-à-dire un qualiticien.

Canaux de communication :

Concernant la communication, notre enquête a révélé une défaillance et un déficit en matière de communication dans le CSF. En effet, la majorité des interviewés sont conscients de cette insuffisance de la communication. Comme le dit le responsable CACQS, « Il y a un gros problème de communication dans l’hôpital, il y a un déficit de communication important. […] Il y a la communication médicale, il y a la communication à travers le csf.com, qu’on a dû arrêter car on n’avait plus de temps pour se réunir, on ne prenait plus le temps parce qu’on est dans le quotidien, nous aussi. On est nous aussi noyés dans le quotidien. »

Toutefois, le Directeur général estime qu’il y a quand même une réussite de la communication. « La difficulté de la culture qualité, ce n’est peut-être pas tellement au niveau du personnel salarié que le problème viendrait, parce que petit à petit on arrive à travers des informations, à travers la communication, à travers des réunions à petit à petit attirer l’attention et des chefs de service et du personnel de base.»

Selon la pharmacienne que nous avons interviewé, « Après je pense qu’au niveau communication, maintenant, il y a aussi le petit csf.com qui est mis au point justement. Il y a une cellule communication qui s’était mise en place. Et ça aussi, c’est important. Les gens voient qu’il y a quand même des choses qui se passent, des choses qui s’améliorent. Je crois qu’il faut encore en faire plus, je crois qu’il faut vraiment qu’il y ait des informations qui soient données, peut-être même au sein des services mais vraiment plus rapidement. »

Elle rajoute que « Je pense qu’il y a essentiellement un effort de communication à faire. »

Evénements indésirables :

Les évènements indésirables font partie des procédés bien implantés au sein du CSF pour le développement de la culture qualité. Cependant, ils ne sont pas considérés de la même façon par tous les départements. « Je pense qu’il y a toujours le département infirmier qui est très sensible à ça. Je ne suis pas convaincue que dans les autres départements, on y soit aussi sensible […] La radiologie, on ne les entend jamais parler de quoi que ce soit, on n’a jamais d’évènements indésirables, on ose espérer que tout se passe toujours bien en radio. Je n’en suis pas convaincue.», nous a dit le chef de département infirmier.

Le responsable qualité précise dans ses propos que les évènements indésirables sont pris en compte au sein du CSF et sont relevés régulièrement lors des réunions. L’analyse des évènements indésirables est ensuite assurée par les différents responsables, selon leur objet. Il soulève également qu’il y a de plus en plus de fiches d’évènements indésirables qui sont remplies grâce aux efforts menés dans ce sens.

« Oui, donc on se réunit tous les mois. Pour les évènements indésirables, bref rappel des modalités d’analyse, comment je fais pour analyser, alors analyser pourquoi ? Parce que quand on a un évènement indésirable, ça peut concerner un membre du personnel, un patient ou une infrastructure matérielle. Donc, quand c’est « patient », je les garde ; quand c’est « personnel », je fais déjà une petite analyse et bien souvent ça ne concerne que le médecin chef mais on pourrait appeler le conseiller en prévention pour régler le problème ; et tout ce qui est « infrastructure matérielle », j’en réfère à Mr Croquet ou à Mr Fontesse et ce sont eux qui gère.»

Le responsable CACQS, quant à lui, estime qu’il faut encore réaliser certains efforts pour améliorer la prise en charge des évènements indésirables.

« C’est à améliorer. C’est la base du LEAN ça. Le problème n’est pas honteux. Je crois que la majorité des problèmes, je crois que c’est 90%, c’est le manque de procédures standards. Et donc, il faut profiter justement de ces erreurs pour les analyser, pour aller jusqu’au bout et le faire avec les personnes concernées. Et puis en faire une procédure. »

Il relève, en outre, qu’il y a un manque d’informations qui entraine la réticence de tout un chacun en matière d’évènements indésirables.

« Je crois que d’abord, ils ont peur de dénoncer un problème. Ils ont toujours peur d’être responsables de… Ce n’est pas l’individu qui est responsable. Dans 10% des cas seulement c’est comme ça. Mais sinon, non, c’est un manque de connaissance, de diffusion, de standards. On en est vraiment loin et je suis un peu déçue parce que je trouve que ces évènements indésirables, c’est vraiment une richesse et il faut vraiment les exploiter autrement ou en tout cas, aller beaucoup plus loin. »

Culture sécurité :

En ce qui concerne la culture sécurité, des actions sont mises en œuvre au sein du CSF. Comme l’explique le responsable qualité, « Pour tout ce qui est « patient », on arrive à toutes les vigilances que j’avais déjà montrées quand on avait fait l’info-hall. Pour l’hémovigilance, il y a un groupe qui s’en occupe et quand j’en ai un cas, je le donne à Madame Louppe. Pour l’identito-vigilance, je donne la feuille à Madame Toussaint. Hygiène hospitalière, j’en parle avec Nadia. Tout ce qui est pharmacovigilance, mais on n’en a quasiment pas, on parle avec les pharmaciennes. Moi, je gère seule tout ce qui est lié aux accidents et incidents-patients mais c’est essentiellement des chutes. Il y a tout ce qui est matériovigilance, avant c’était une feuille sur intranet qui n’était pas connue donc maintenant, on a convenu avec Aline que tout ce qui est matériovigilance serait noté sur cette feuille donc je centralise, c’est beaucoup plus simple. Tout ce qui est vigilance nutritionnelle, tout ce qui est parentérale, ça concerne la pharmacie. »

Satisfaction des patients :

Concernant les patients et leur prise en charge, la majorité des personnes interviewées estiment que des efforts sont encore à mener dans la satisfaction des patients. En outre, ils estiment qu’il y a un manque de communication avec les patients, c’est ce qui fait que ces derniers ne ressentent pas l’existence d’une démarche qualité au sein du CSF.

Comme le dit le chef de département infirmier pour lequel la communication est la clé d’une culture qualité, « Se la faire approprier par les cadres, la communiquer plus et surtout au niveau des patients aussi pour qu’ils soient conscients qu’il y a vraiment un processus qualité. C’est pas parce qu’on est un petit hôpital qu’on ne doit pas communiquer là-dessus. »

Cependant, certains interviewés estiment que la satisfaction des patients est l’une des priorités de tout le personnel. Selon une pharmacienne, « Mais j’ai l’impression quand même que le patient est bien traité.»

Audit interne et autoévaluation :

Nos entretiens n’ont pas soulevé l’existence d’un audit ou d’une procédure d’autoévaluation bien définie au sein du CSF.

5.2.3 Dimension structurelle

Organigramme :

Vus les entretiens que nous avons mené, le CSF ne dispose pas d’un organigramme clair, structuré et connu de tous.

En outre, les liens hiérarchiques posent problème dans le cadre de la démarche qualité, comme le dit le chef de département infirmier « Et ça je pense que c’est quelque chose qui est difficile, parce que là aussi les gens qui s’occupent des projets n’ont pas toujours un statut hiérarchique et donc c’est difficile d’aller dire à quelqu’un qui est hiérarchiquement plus haut, tu dois faire ça tu dois faire ça quoi. Ça c’est parfois un peu difficile. »

Et enfin, les responsables qui s’occupent de la qualité et leurs rôles respectifs ne sont pas connus clairement par le personnel.

Selon le Médecin chef : « Alors je pense que tout le monde est impliqué dans la qualité, ça va de (sans hiérarchie) à la personne qui nettoie, à tout ce qui est logistique, à la cuisine, en passant par les soins… »

Implication de tous :

Au niveau de la structure, les intervenants estiment que les structures ne permettent pas l’implication de tous, notamment dans les cellules et les comités qualité.

Nous pouvons prendre parmi les interviewés la pharmacienne en chef qui estime que « pour le moment, c’est sur la tête de quelques personnes et ça ne suffit pas à faire avancer la qualité assez vite et comme on a le travail de routine à côté c’est difficile. »

Selon eux, il manque encore l’intégration du personnel, des médecins et des patients dans la démarche qualité.

5.2.4 Dimension technique

Respect législation :

Il y a un respect de la législation au sein du CSF vu que les projets imposés par le SPF sont les principaux projets établis et mis en œuvre en son sein.

Comme le dit la responsable qualité, « Il y a tout ceux demandés par le SPF, donc il y a le plan pluriannuel 2013-2017 avec 4 thèmes : les médicaments à haut risque, les soins transmuraux, la check-list et l’identito-vigilance.

Il y a, à côté de ça, toujours, les évènements indésirables, le « patient safety », qui lui est la suite du plan pluriannuel 2008-2012. Et donc ça, c’est à vie, enregistré… »

Existence de procédures :

Selon notre enquête, les procédures ne sont pas assez standardisées et ne sont pas connues de tous. « […] Parce qu’on se rend bien compte que dans le quotidien, on doit encore standardiser des procédures, il faut que tout le monde dise un petit peu les difficultés vécues. On manque cruellement de standards de procédures, ça c’est sûr. S’il y en a quelques-uns dans les soins, il y en a d’autres qui ne sont absolument pas connus du personnel et même des procédures standards de base de soin. […]Je crois que la majorité des problèmes, je crois que c’est 90%, c’est le manque de procédures standards », selon le responsable CACQS.

La pharmacienne déclare également que « On en parle beaucoup maintenant. On n’en parlait pas autant avant. Par contre, documenter, faire des procédures, ça c’est quelque chose qui n’est pas dans notre culture. »

Gestion documentaire institutionnelle :

Les informations obtenues au cours des entretiens ne nous révèlent pas l’existence d’une gestion documentaire institutionnelle.

Gestion de projets :

Concernant les projets, les ressources financières et humaines attribuées à ces projets sont encore très peu et insuffisantes. En effet, ce ne sont pas tous les projets qui sont financés mais certains seulement. En ce qui concerne les ressources humaines, il n’y a pas de personne spécialisée dans la démarche qualité, la qualité est gérée par une responsable qui s’occupe d’autres choses et par une équipe restreinte LEAN.

Selon la Pharmacienne chef, « Les ressources qui sont allouées… On n’a pas grand-chose en fait, il n’y a pas grands moyens qui sont développés, qui sont donnés. A part les moyens humains, les outils… les ressources non, je ne vois pas ce qu’on… non pour moi, il n’y a rien à disposition. »

Indicateurs :

Aucun indicateur de processus et de résultat n’est évoqué par les interviewés lors des entretiens.

Canaux de communication :

Le CSF doit veiller à implanter des canaux de communication exploitables dans le cadre de la démarche qualité. En effet, la communication et l’information sont parmi les principaux problèmes évoqués par les interviewés, et qui, selon eux, doivent nécessairement être développées pour avoir une amélioration de la qualité.

Système de déclaration des événements indésirables

Un système de déclaration des évènements indésirables est implanté au sein du CSF. La responsable qualité prend alors soin de les confier aux responsables touchés selon le service et les acteurs touchés par les évènements afin que des mesures plus appropriées soient prises en ce sens.

Mesure de la culture sécurité :

En ce qui concerne la culture sécurité, des actions sont mises en œuvre au sein du CSF. La culture sécurité est bien implantée sous la direction de la responsable qualité qui implique les autres responsables selon les domaines concernés.

Satisfaction des patients :

Notre enquête a révélé que les patients sont au cœur des priorités au sein du CSF. En effet, chaque acteur, quel que soit le département et le service auxquels il appartient, a toujours pour principale mission de satisfaire le patient, selon les interviewés.

Gestion des plaintes :

Et enfin, en ce qui concerne la gestion des plaintes, une procédure de gestion des plaintes est instaurée au sein du CSF. Chaque plainte reçue est alors traitée avec les responsables concernés.

6 Discussion

6.1 Etude quantitative

L’étude quantitative que nous avons réalisée, à l’aide de la grille d’accréditabilité de Santhea nous a permis de voir que plusieurs points nécessaires au développement de la qualité ne sont pas intégrés dans les projets qualité du CSF.

En effet, les parties prenantes, à savoir la direction et les responsables, sont conscients de la nécessité de leur mise en œuvre, mais ils reconnaissent n’avoir rien fait jusque-là pour ce faire.

Cette réticence peut s’expliquer par le fait qu’il y a un manque de conviction au niveau des décideurs, notamment par rapport à la nécessité de la démarche qualité et ses éventuels bienfaits pour l’établissement. En outre, le manque de ressources, que ce soit financières ou humaines, vicie également de manière importante cette réticence dans l’intégration de la démarche qualité et ce qu’elle implique au niveau organisationnel, structurel, technique et culturel au sein du CSF.

6.2 Etude qualitative

Quant à l’étude qualitative, nous avons vu que, dans la majorité des domaines évoqués, des efforts sont encore à mener en vue d’une amélioration et d’une intégration de la qualité au sein du CSF.

D’abord, aucune politique qualité n’est véritablement instaurée au sein du CSF, rendant ainsi flous les objectifs en termes de qualité, ainsi que les moyens et les actions à mener pour les atteindre. Aucune évaluation ne peut donc être faite en ce sens. Ainsi, chacun a ses propres visions et conceptions de ce que l’on entend par qualité et ce qu’elle représente pour l’établissement. De ce fait, il n’y a pas de visions communes en matière de qualité.

Une certaine réticence quant à la mise en œuvre de la démarche qualité est soulevée par notre enquête, notamment au niveau de la direction et des médecins. Cela est d’autant plus regrettable puisque toutes les personnes que nous avons interviewées sont conscientes de l’importance de la qualité et veulent participer, développer, et faire avancer la démarche qualité au sein du CSF en agissant selon les moyens dont ils disposent. Cependant, il y a un manque d’encadrement et plusieurs points restent flous pour les parties prenantes étant donné que les différentes structures vont chacune à leur rythme en dehors de toute vision communément établie.

Ensuite, le manque de moyens, tant financiers qu’humains, et de formations est également soulevé. Cela constitue un handicap majeur étant donné qu’étant un processus non moins important pour l’établissement, la qualité nécessite un certain investissement. L’absence de prévision claire impliquant les objectifs, les moyens et les stratégies adéquats rendent difficile l’attribution de ressources à la démarche.

Et enfin, les interactions entre les différents acteurs, notamment des gens de la direction avec le reste du personnel, ainsi que les canaux de communication sont insuffisants, selon toujours notre enquête. Or, la communication et les interactions figurent parmi les points les plus importants à observer dans le cadre d’une démarche qualité.

Cependant, des points positifs ont déjà été réalisés, pour ne citer que le cas des événements indésirables et de la satisfaction des patients. En effet, des efforts ont déjà été menés dans ce sens, c’est ce qui représente de l’espoir quant à la possibilité de réussite de la démarche qualité quand les efforts nécessaires sont faits à tous les niveaux, c’est-à-dire au cours de la prise de décisions jusqu’à leur réalisation et suivi.

6.3 Synthèse des deux

Les résultats des deux études que nous avons menées nous font réfléchir sur ce qui a déjà été réalisé au sein du CSF et sur les efforts qui sont encore à mener dans l’avenir.

En effet, l’existence de certains points qui ont déjà permis de développer la culture qualité au sein du CSF nous montre qu’investir en matière de qualité peut engendrer des changements positifs sur le fonctionnement et donc sur les services réalisés au sein de l’établissement. Presque tous les acteurs, du personnel aux responsables et décideurs, sont conscients de la nécessité de la démarche qualité et tout ce qu’elle implique. Cependant, des mesures sont encore nécessaires afin d’y parvenir.

D’abord, il est nécessaire de former et d’informer tous les acteurs de l’établissement sur la qualité et leurs rôles respectifs dans sa mise en œuvre. Une bonne communication ainsi que des séances de formations sont alors nécessaires pour ce faire.

Ensuite, l’intervention d’une personne spécialisée dans le domaine de la qualité, et qui n’aura pour tâche que la démarche qualité est également nécessaire afin d’avoir une vision ainsi que des projets globaux sur l’ensemble de l’établissement. Aussi, les plateformes dédiées à la qualité (les cellules et les autres structures) doivent être plus inclusives et facilement accessibles, intégrant tous les niveaux des différentes structures.

Enfin, la réussite de la démarche qualité dans certains départements, notamment le labo, doit servir d’exemple et peut témoigner de la possible réussite de la démarche qualité. Comme le dit le Directeur général, « Le labo a été accrédité en qualité et donc toute la démarche qualité est bien implémentée au labo et il continue à se mettre à jour dans les démarches, dans les procédures. Et donc, c’est un des exemples qui a fonctionné et ils sont accrédités depuis 5-6 ans maintenant, si pas 7 ou 8. Donc voilà, quand on veut, ça fonctionne. Mais là on s’était appuyé sur une société externe, ils sont venus les guider pendant toute une année complète, tout un service. »

7 Conclusion

Nous avons vu tout au long de notre étude que la démarche qualité est un processus indispensable dans le cadre d’un établissement de santé. Nous avons voulu alors analyser de manière concrète la place que tient la démarche qualité au sein du CSF, et sa mise en œuvre. Une étude mixte a alors été menée, c’est-à-dire une enquête quantitative par la grille d’accréditabilité développée par Santhea, d’une part, et une enquête qualitative à l’aide du modèle de Shortell, d’autre part.

Menées auprès des responsables qualité du CSF, ces études nous ont révélé que divers points sont encore à améliorer au sein du CSF pour une amélioration effective de la qualité.

En effet, que ce soit au niveau de la planification ou de la mise en œuvre des projets qualité, le manque de participation effective de toutes les parties prenantes, le manque de ressources et de communications vicient le développement de la qualité au sein du CSF.

Cependant, le développement de certains points comme les évènements indésirables et la présence de plateformes regroupant certains responsables pour l’amélioration de la qualité nous montrent qu’une volonté existe au niveau de acteurs et que des efforts sont menés pour y parvenir.

8 Bibliographie

In www.qualite.ooreka.fr
MWQ/ Portail MWQ/ Historique de la démarche Qualité/ avril 09, p.1
In www.larousse.fr
Les principes généraux de la qualité, ADSP n° 35 juin 2001, p.23
definitions-marketing.com consulté en ligne le 10 juin 2016
iso.org consulté en ligne le 10 juin 2016
who.int consulté en ligne le 1er juin 2016
ANAES, p.19
Principes de mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé, Agence Nationale d’accréditation et d’Evaluation en Santé, Avril 2012, p.20
, p.18
Larue Caroline, Loiselle Carmen G., Bonin Jean-Pierre, Cohen Robin, Gélinas Céline, Dubois Sylvie, Lambert Sylvie, « Les méthodes mixtes stratégies prometteuses pour l’évaluation des interventions infirmières. », Recherche en soins infirmiers 2/2009 (N° 97), p. 50-62
URL : www.cairn.info/revue-recherche-en-soins-infirmiers-2009-2-page-50.htm.
DOI : 10.3917/rsi.097.0050.
ville-de-chimay.be
Rapport au Roi, Arrêté royal du 8 décembre 1986, Moniteur belge, 12 décembre 1986.
Association Intercommunale Hospitalière du Sud Hainaut et du Sud Namurois, Rapport d’activité 2015
Herbaux, Denis ; Lecocq, Dan ; Gainvorste, Dominique ; Zandecki, Nathalie ; Laurent, Marius ; Jacquerye, Agnès ; [et al. L’accréditation des hôpitaux : l’indispensable phase d’éveil : Proposals to create a friendly environment in French-speaking Belgian hospitals for the accreditation process
Shortell SM, Bennett CL, Byck GR. Assessing the impact of continuous quality improvement on clinical practice : what it will take to accelerate progress. Milbank Q. 1998 ; 76(4) :593-624, 510.

9 Annexes

Annexe 1 : Guide d’entretien

Guide d’entretien :

1. Description brève de la personne interrogée (fonction, ancienneté) …

2. Pouvez-vous me parler des valeurs de notre institution ? (Dimension culturelle)

3. Quelle place tient la démarche qualité au CSF ? Quel est votre point de vue ? (Dimension stratégique : stratégie institutionnelle ? dimension culturelle : culture qualité)

4. Est-elle organisée, structurée ? Si oui comment ? Qu’en pensez-vous ? Voyez-vous des points d’amélioration ? (Dimension technique et structurelle)

5. De quelle manière les projets qualité sont-ils développés ? Y-a-t-il une méthode spécifique ? (Dimension technique)

6. Quels sont les outils et ressources alloués au développement de ces projets ? (Dimension technique et structurelle)

7. Comment est développée la « culture qualité » ? Cette vision est-elle, selon vous, partagée par l’ensemble des agents ? (Dimension culturelle)

8. Que faut-il favoriser, encourager, afin qu’elle le soit ? Quels sont les moyens mis en œuvre pour y parvenir ? (Dimension culturelle, stratégique)

Annexe 2 : Courrier type de demande d’entretien

Jean-Baptiste Dubost

3 rue des Horbes

14 résidence Le Clos des Horbes

59132 Ohain

France

0033(0)687/96/45/72

Objet : Mémoire Sciences de la Santé Publique

Madame, Monsieur,

Je réalise actuellement un mémoire de fin d’études afin de clôturer mon Master en Sciences de la Santé Publique à l’Université Libre de Bruxelles.

Il s’agit d’une étude mixte (quantitative et qualitative) portant sur la démarche institutionnelle qualité au sein de notre hôpital.

Pour la partie qualitative, j’aimerai interviewer les acteurs impliqués dans le processus qualité du Centre de Santé des Fagnes.

En votre qualité de […], je souhaiterai recueillir votre témoignage lors d’un entretien individuel d’une heure maximum qui sera enregistré si vous le permettez et ce afin de faciliter le traitement des données.

En cas de refus d’enregistrement, j’utiliserai la prise de notes.

Je garantis que les informations récoltées ne seront utilisées que pour cette étude et que votre anonymat sera respecté.

Pour plus de renseignements et afin de se fixer un rendez-vous, vous serait-t-il possible de me donner réponse par mail : jb.dubost@gmail.com / j.dubost@csf.be ou par téléphone au 060/218140.

Je vous remercie par avance et vous prie d’agréer Madame Monsieur mes salutations respectueuses.

Jean-Baptiste Dubost, infirmier chef onco-pneumo

Annexe 3 : Grille d’accréditabilité

[1] In www.qualite.ooreka.fr

[2] MWQ/ Portail MWQ/ Historique de la démarche Qualité/ avril 09, p.1

[3] In www.larousse.fr

[4] Les principes généraux de la qualité, ADSP n° 35 juin 2001, p.23

[5] www.definitions-marketing.com consulté en ligne le 10 juin 2016

[6] www.iso.org consulté en ligne le 10 juin 2016

[7] www.who.int consulté en ligne le 1^er juin 2016

[8] ANAES, p.19

[9] Principes de mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé, Agence Nationale d’accréditation et d’Evaluation en Santé, Avril 2012, p.20

[10]Ibid., p.18

[11] Larue Caroline, Loiselle Carmen G., Bonin Jean-Pierre, Cohen Robin, Gélinas Céline, Dubois Sylvie, Lambert Sylvie, « Les méthodes mixtes stratégies prometteuses pour l’évaluation des interventions infirmières. », Recherche en soins infirmiers 2/2009 (N° 97) , p. 50-62
URL : www.cairn.info/revue-recherche-en-soins-infirmiers-2009-2-page-50.htm.
DOI : 10.3917/rsi.097.0050.

[12] www.ville-de-chimay.be

[13] Rapport au Roi, Arrêté royal du 8 décembre 1986, Moniteur belge, 12 décembre 1986.

[14] Association Intercommunale Hospitalière du Sud Hainaut et du Sud Namurois, Rapport d’activité 2015

[15] Herbaux, Denis ; Lecocq, Dan ; Gainvorste, Dominique ; Zandecki, Nathalie ; Laurent, Marius ; Jacquerye, Agnès ; [et al. L’accréditation des hôpitaux: l’indispensable phase d’éveil: Proposals to create a friendly environment in French-speaking Belgian hospitals for the accreditation process

[16] Shortell SM, Bennett CL, Byck GR. Assessing the impact of continuous quality improvement on clinical practice: what it will take to accelerate progress. Milbank Q. 1998; 76(4):593-624, 510.

télécharger le document intégral

Nombre de pages du document intégral:55

€24.90