RESUME

La non-conformité est un phénomène qui ne concerne pas uniquement les LBM. Présent dans de nombreux domaines, c’est une des plus grandes problématiques en raison desquelles la démarche qualité est mise  à mal. Dans le cadre de mes stages et de mon parcours professionnel, j’ai souvent été confronté à différents cas de non conformités. Ce mémoire porte sur la non-conformité des prélèvements à la réception. Une situation qui traduit en quelque sorte le manque de professionnalisme  des équipes, mais également des problèmes de méthodes et de procédures sur lesquels doit agir le manager de proximité. Je vais, justement, aborder dans ce mémoire le rôle du manager dans l’accompagnement des équipes de soins afin que celles-ci s’impliquent davantage dans la démarche qualité. D’un point de vue pratique, cela se manifestera par une réduction significative des retours portant sur la non-conformité des prélèvements.

Les exigences en termes de qualité dans les LBM sont strictes, car la qualité du service rendu en dépend. Le positionnement du cadre de proximité est d’autant plus important, car il est l’un des principaux acteurs du Programme qualité. L’éradication des non-conformités doit passer par des actions de fond, par une résolution de tous les problèmes possibles à leur source. Les lois et les normes en vigueur appuient les missions du manager, mais celui-ci doit également mettre en œuvre un système de management adapté.

 

 

SUMMARY

Non-compliance is a phenomenon that does not only concern laboratories for medical analysis. Present in many fields, it is one of the biggest problems due to which the quality approach is undermined. As part of my internships and my professional career, I have often been confronted with various cases of non-conformities. This submission concerns the non-conformity of the samples at the reception. This situation reflects, in a way, the lack of professionalism of the teams, but also the problems of methods and procedures that the local manager must act on. I will address in this brief the role of the manager in the accompaniment of the teams so that they are more involved in the quality process. From a practical point of view, this will be demonstrated by a significant reduction in returns related to the non-conformity of the samples.

The quality requirements in laboratories for medical analysis are strict, as the quality of the service rendered depends on them. The positioning of the proximity manager is all the more important because it is one of the main actors of the Quality Program. The eradication of non-conformities must go through substantive actions, by resolving all possible problems at their source. The laws and standards in force support the missions of the manager, but he must also implement an appropriate management system.

 

SOMMAIRE

INTRODUCTION.. 5

La situation de départ 5

Du trajet au projet de recherche. 5

La problématisation. 6

Le contexte. 7

Les concepts. 8

Le questionnement et les hypothèses. 8

Le plan du mémoire. 9

PREMIERE PARTIE : Démarche qualité en vue de l’amélioration des pratiques professionnelles  10

Chapitre I : Origine et application de la démarche qualité dans le domaine de la santé. 10

1. La qualité et son évolution au cours du temps. 10
2. Le management de la qualité. 12
3. La démarche qualité en santé. 16

Chapitre II : Vers la résolution des cas de non-conformité des prélèvements. 19

1. Les normes et les règlementations. 19

     La norme NF EN ISO 15189. 19

     L’accréditation du laboratoire et la démarche de certification des établissements de santé. 20

2. Le management et le rôle du cadre de proximité. 22

     La communication. 22

     L’accompagnement des équipes de soins. 24

DEUXIEME PARTIE : Analyse documentaire, observation et investigations sur le terrain. 28

Chapitre III : Les choix méthodologiques. 28

1. Présentation et justification des choix méthodologiques. 29

     La méthode. 29

     La posture de chercheur 30

2. Les outils de recueil de données. 31

Chapitre IV : L’analyse des données et l’interprétation des résultats. 33

1. Les catégories d’analyse. 33
2. Les résultats. 35

Chapitre V : Les perspectives. 40

1. Faire mieux connaitre la démarche qualité. 40
2. Sensibiliser les équipes de soins. 41
3. Réaffirmer les missions du cadre de proximité et le management en général 42

CONCLUSION.. 43

BIBLIOGRAPHIE.. 45

ANNEXES. 49

 

INTRODUCTION

La situation de départ 

Lors de mon passage dans différents établissements publics et privés en France ou en outre-mer, j’ai été interpellé par l’importance du nombre de non-conformités à la réception des prélèvements au laboratoire. Conformément à la norme NF EN ISO 15189, le laboratoire est responsable de cet acte de prélèvement même s’il se réalise en dehors de ses murs. En effet, cela fait partie des prérequis pour l’accréditation du laboratoire et s’inscrit dans la démarche de certification des établissements de santé.

Pour remédier aux contraintes auxquelles est soumis le laboratoire, plusieurs mesures ont été prises. Les contrats de service, les rappels de la conformité dans les services ainsi que des interventions faites en réunion de cadres n’ont eu que peu d’effets. Les écarts sont toujours présents.

 

Du trajet au projet de recherche

Dès le début de la formation de technicien de laboratoire, j’ai été confronté à la rigueur dans la pratique professionnelle. La vigilance que l’on doit apporter pour choisir un matériel adapté, et identifier tous les échantillons est aussi omniprésente. Cette rigueur se renforce et prend tout son sens durant ma première expérience professionnelle en qualité de préparateur en parfumerie. Ce travail consiste à peser les différentes huiles essentielles naturelles et les composés chimiques de synthèse entrant dans la composition des bases aromatiques des parfums. Ces opérations de pesée demandent de la précision et de la vigilance pour incorporer les bons éléments dans la composition des bases aromatiques qui sont utilisées pour l’élaboration des parfums. Si un ou des écarts de quantité ou de qualité sont commis lors de toutes les étapes de pesée, la base aromatique préparée risque de ne pas être conforme au contrôle qualité de validation final. Cela constitue une cause de rejet du lot et une perte financière pour l’entreprise. Outre ces aspects techniques s’ajoute la confidentialité tournant autour des formules des parfums, c’est une des priorités car les enjeux économiques sont énormes.

Après cette première expérience très formatrice en production industrielle, j’ai retrouvé dans tous les postes de biologie que j’ai occupées, les exigences de rigueur, de vigilance, de précision, de qualité et de confidentialité. J’ai passé 15 ans dans différentes fonctions dans des laboratoires de biologie en secteur public ou privé en France métropolitaine. [Citer les établissements]. J’ai également pratiqué 10 ans de biologie en départements et territoires d’Outre-mer, [Citer les établissements].

En vue de l’obtention du diplôme de Cadres de Santé, j’ai décidé de mener une  réflexion ainsi qu’un travail de recherche sur la non-conformité dans la phase pré-analytique. Etant technicien de laboratoire et détenteur du certificat de préleveur sanguin, je sais à quel point le risque de non-conformité est grand. En effet, dans le prélèvement sanguin, c’est la maitrise du geste en lui-même qui est difficile.  Mais une fois ce geste technique acquis, tout se déroule correctement grâce aux procédures du manuel de prélèvement de l’établissement de santé. Il existe, en effet, plusieurs étapes à suivre pour réaliser le prélèvement correctement : l’identification du patient, le choix du matériel de prélèvement, l’ordre des tubes à respecter, les indications à mentionner sur les contenants et les prescriptions, les conditions à respecter pour le patient et le transport des prélèvements.

J’ai maintes fois occupé un poste à la réception de divers laboratoires. Et ce parcours m’a également fait découvrir l’ampleur des non-conformités. J’ai reçu à plusieurs reprises des bilans sanguins sans identité, des identités discordantes entre les tubes et ordonnances, et antécédent informatique. Mais également des examens prélevés sur un tube ne permettant pas de réaliser l’analyse demandée ou bien dont la qualité ne permettait pas de réaliser l’analyse comme un tube coagulé ou une quantité de sang insuffisante. Sans compter les consignes de transport (délai, température, obscurité . . .) ou bien le conditionnement du patient non respecter. Ce qui amène à avoir une posture réflexive quel que soit l’établissement.

Le non-respect de certaines pratiques retarde ou entrave le travail du laboratoire. A cela s’ajoutent la perte de temps et une surcharge de travail pour le laboratoire et l’équipe de soin, un stress supplémentaire pour le patient qu’il faut à nouveau prélever, un diagnostic et une prise en charge médicale retardé, voire des conséquences irrémédiables allant jusqu’au décès du patient (ActuSoins 2013).  Cette dérive de pratique sur la phase pré-analytique désorganise également le travail du laboratoire et des services de soins. Il émerge un questionnement sur la manière d’aider les services de soins pour faire diminuer ces non-conformités.

Il faut admettre que cette situation résulte en grande partie d’un manque d’attention du soignant ou d’une méconnaissance ou non-respect des exigences et des procédures. D’où l’importance indéniable du rôle du cadre de proximité.

 

La problématisation 

Comment le cadre de proximité du laboratoire peut-il accompagner les équipes des services de soins pour diminuer le nombre de non-conformité ?

Il est essentiel, à mon sens,  d’étudier en profondeur l’accompagnement des équipes dans la démarche de certification de l’établissement de santé au regard de la norme NF EN ISO 15189.

 

Le contexte 

La biologie médicale fait partie intégrante de la prise en charge du patient, elle n’échappe pas aux mutations du monde de la santé ni aux évolutions exigeantes et contraignantes de la réglementation. Les nouvelles obligations impactent directement les organisations et les acteurs concernés. La non-conformité de l’acte de prélèvement concerne de très près le laboratoire surtout avec l’apparition de la norme NF EN ISO 15189. Il convient de s’attarder un peu sur l’évolution réglementaire qui a conduit à cette norme :

• La loi du 11 Juillet 1975 (http…hosmat.fr) a régi les Laboratoires de Biologie Médicale (LBM) et s’intéresse principalement au cadre juridique des directeurs pour l’exploitation d’un laboratoire d’analyses de biologie médicale.
• En 1994, le Guide de Bonne Exécution des Analyses médicale (GBEA), modifié en 1999 est une étape importante. Il est conçu par des biologistes et le système d’assurance qualité. Il est uniquement basé sur les procédures et les conditions d’exécution des analyses.

Devant les enjeux de la qualité, une obsolescence s’est fait ressentir.

En Avril 2006, (http…social-sante.gouv.fr, 2006) le rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) indique que les coûts et les statuts juridiques sont très avantageux mais pas justifiés au regard de la qualité des actes et du service rendu aux patients.

S’ensuit le rapport Ballereau (2008) qui ouvre un nouveau cadre réglementaire : La loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire (HPST) du 21 Juillet 2009.

A partir de ce stade, l’article L.6221-1 du Code de la Santé Publique, rend la procédure d’accréditation des laboratoires obligatoire (Légifrance, 2010). Par décret du 19 Décembre 2008, le Comité Français d’Accréditation (COFRAC) est nommé unique instance nationale d’accréditation.

C’est ainsi qu’est née la norme de référence NF EN ISO 15189, la dernière version en vigueur est celle de 2012. C’est une norme qui s’applique à la fois en France (NF), en Europe (EN) et au niveau internationale (ISO). Le niveau d’exigence le plus haut est la norme internationale ISO 15189.

Les concepts 

La norme NF EN ISO 15189 s’appuie sur le management de la qualité articulé sur 8  notions essentielles :

• L’orientation client
• Le leadership
• L’implication du personnel
• L’approche processus
• L’approche système
• Le développement des relations mutuellement bénéfiques avec les fournisseurs
• L’approche factuelle pour la prise de décision
• L’amélioration continue ou roue de Deming.

 

L’accréditation est un système de management de la qualité, il permet une harmonisation des pratiques, une plus grande rigueur dans les méthodes et l’organisation du travail. Pour que ce système s’exprime aussi bien sur les compétences organisationnelles que techniques, les services de soins ont besoin  d’être accompagnés pour la réalisation de la phase pré-analytique et répondre aux exigences de l’accréditation pour les prélèvements de biologie. D’où mon intérêt pour le traitement de :

• La communication de la problématique d’accréditation du laboratoire au service de soins
• L’accompagnement des équipes de soins dans la démarche d’amélioration de la qualité en vue de la lutte contre la non-conformité.

Les définitions de l’accréditation et de la certification ainsi que la description des non-conformités doivent également être maitrisées par les équipes de soins. [Définitions]

 

Le questionnement et les hypothèses 

Les divers mouvements de réforme, même s’ils sont justifiés en mettant en avant une amélioration constante de la qualité au profit du patient, impactent directement les organisations. Ce processus fait apparaître des dysfonctionnements sur la phase pré-analytique, ce qui montre la nécessité d’une meilleure appropriation du management de la qualité par tous les acteurs des services de soins. Cette appropriation passe par la communication de notre problématique d’accréditation et par un accompagnement pour que leurs pratiques correspondent à nos attentes au regard de la norme ISO 15189. Nous présentons ainsi notre question :

La phase pré-analytique selon la norme ISO 15189 :

Comment le cadre de proximité du laboratoire peut-il accompagner les équipes des services de soins pour diminuer le nombre de non-conformités ?

 

Cette question est cependant susceptible d’évoluer et d’être modifiée au fur et à mesure de nos recherches et de l’étude de nos hypothèses :

• Les non-conformités sont occasionnées par des écarts de pratiques au regard des exigences.
• Une signalisation des non-conformités quand celles-ci se présentent et un bilan annuel réglementaire des non conformités suffisent-ils à sensibiliser les services de soins ?
• Comment se positionne le cadre de proximité de laboratoire et quel est son rôle auprès des services de soins pour communiquer sa problématique, accompagner les équipes de soins avec pour objectif la diminution du nombre des non-conformités des prélèvements de biologie ?

 

Le plan du mémoire

J’ai choisi la méthode d’enquête l’entretien semi-directif pour explorer mes hypothèses, sur la base du questionnaire en annexe 1. Mes recherches théoriques et mes investigations sur le terrain ont permis la réalisation de ce mémoire articulé sur deux grandes parties.

Ainsi, je traiterai dans une première partie la démarche qualité en vue de l’amélioration des pratiques professionnelles. La seconde et dernière partie de ce travail portera sur les méthodologies de recherche et d’analyse de données.  

PREMIERE PARTIE : Démarche qualité en vue de l’amélioration des pratiques professionnelles

Chapitre I : Origine et application de la démarche qualité dans le domaine de la santé

1. La qualité et son évolution au cours du temps

La qualité peut être définie de trois façons (Doucet, p5, 2010) : « manière d’être, bonne ou mauvaise de quelque chose » ou « supériorité, excellence en quelque chose » ou bien « l’objet ou le service qui convient bien, qui n’a pas de défaut ». Ici la qualité est opposée au défaut, un objet de qualité n’a pas de défaut, cette notion s’adresse également aux services et aux organisations.

Les premières traces de la notion de qualité remontent à près de 40 siècles. Dès l’époque des Babyloniens, un code gravé dans une stèle, recense déjà toutes les règles qui visent à vérifier la qualité des produits finis.

Au XVe siècle avant J.-C, Nous retrouvons chez les Egyptiens, des contrôleurs indépendants qui contrôlent le travail des tailleurs de pierre.

Au IVe siècle avant J.-C les Grecs rédigent des textes de normes pour la fabrication de chevilles en bronze.

Beaucoup plus tard, au XIIe siècle, les Anglais mettent au point une technique d’échantillonnage pour le contrôle de la teneur en métal précieux et le poids des monnaies.

Dès le Moyen Âge, Etienne Boileau[1]dresse le cahier des charges des principaux métiers de l’époque.

A la renaissance, les artistes suivent également un cahier des charges à respecter strictement sous peine de ne pas être rémunérés.

Sous Louis XIV, au XVIIe siècle, période dite préindustrielle, le secrétaire d’Etat Jean-Baptiste Colbert déclare le 3 Août 1664 : « Si nos fabriques imposent, à force de soin, la qualité supérieure de nos produits, les étrangers trouveront avantage à se fournir en France et leur argent affluera dans les caisses du royaume ».

La révolution française apporte des éléments en matière de qualité en uniformisant le système métrique des poids et mesures en 1794.

A travers les âges, nous constatons que : « La qualité est une notion ancienne, mais le concept qualité, lui, apparaît plus récemment avec le développement de la production industrielle de masse au cours des années 20 » (Martinez, 2001a, p18). C’est l’époque du Taylorisme[2] où le travail est segmenté pour assurer un objectif de production. La qualité des produits industriels est inférieure à la qualité des produits artisanaux, cependant la demande est supérieure à l’offre, ce qui maintient un niveau de vente élevé. Quand la tendance s’inverse, pour maintenir les marchés, les entreprises instaurent un contrôle qualité externe et indépendant qui vérifie la conformité de leur production à différents moments clés de la production.

Henri Fayol est à l’origine du management. Sur la deuxième page de la préface de son ouvrage rédigée par Mr Jean-Pierre Detrie, sa célèbre phrase décrit les grands principes de la gestion globale d’une entreprise : « administrer, c’est prévoir, organiser, coordonner et contrôler »(Fayol, 1916,).Dans le but d’assurer la diminution du gaspillage, tout en optimisant les ressources dans le but d’obtenir une production à moindre coût.

L’Association Française de Normalisation (AFNOR) est créée en 1926, elle est à l’origine de l’Organisation International de normalisation, en Anglais l’International Standardization Organization (ISO). Les normes ISO ne sont cependant appliquées qu’à partir de 1947.

Pendant la 2^ème guerre mondiale, l’industrie américaine d’armement fait évoluer la maîtrise de la qualité d’une manière significative avec des outils qui sont toujours utilisés de nos jours comme les abaques statistiques encore appelé Military Standard. A l’issus de la 2^ème guerre mondiale toute l’économie du Japon est à reconstruire. Des experts en gestion d’entreprises américains sont mandatés. Parmi eux un certains Mr Deming[3] qui est à l’origine du principe de l’amélioration continue de la qualité. Pour lui la qualité dépend de l’implication de tous les acteurs de l’entreprise. Sa théorie apparaît aux Etats Unis et dans le reste du monde à partir des années 1980, alors que dès 1960, l’application de son management au Japon permet une production de qualité égale mais à un prix de revient nettement inférieur.

Par la suite, dans le programme spatial américain, les exigences de qualité sont développées à l’extrême avec le concept de zéro défaut et du bien fait du premier coup de M. Philip B Crosby[4]où « les objectifs de qualité peuvent être atteints par la prévention et non après coup » (Crosy, 1979).

En parallèle, l’assurance qualité connait un essor dans les secteurs industriels des hautes technologies et du nucléaire, elle s’instaure progressivement dans tous les domaines.

Chaque secteur développe ses propres référentiels d’exigence de qualité sous forme de normes techniques coordonnés par l’International Standardization Organization.

Pour conclure, le système de production évolue au gré du temps et des innovations techniques. Il passe d’un monde de production artisanale à un mode de production industrielle. La qualité passe d’un simple contrôle de la qualité du produit à un système de management de l’entreprise par la qualité.

 

2. Le management de la qualité

Pour définir le management de la qualité nos recherche nous amène à consulter La Lettre du Manager (N°382, Mars 2000), et nous relevons que « le Management n’exige pas seulement du bon sens, de l’expérience, et diverses aptitudes : il demande que l’on ait, à un niveau suffisant, la maitrise de plusieurs disciplines, la connaissance de divers principes, la familiarité avec quelques théories. Et il demande un effort permanent pour entretenir et développer –à tous les niveaux de l’entreprise- tout un faisceau de compétences ».

En se basant sur le système de management de la qualité nous suivons un guide qui permet l’amélioration des performances d’un établissement ou d’un organisme.

Pour distinguer les différents managements de la qualité nous faisons appel à la norme internationale ISO 9001 (http// …qualité.org) qui nous permet d’identifier les 8 grands principes de management de la qualité :

• L’orientation client :le management de la qualité se base sur la satisfaction de la clientèle où l’entreprise est à l’écoute. Elle comprend les besoins de ses clients, mais anticipe aussi leurs attentes et leurs exigences. Un processus de communication s’engage pour analyser et évaluer leur satisfaction. Il traite les réclamations dans un but d’amélioration récurrente de l‘activité commerciale et de sa propre image. Ainsi l’obtention de résultats qui durent dans le temps permet de conserver la confiance de sa clientèle, mais aussi de contribuer dans le temps aux performances de l’organisme. L’entreprise bénéficie donc de la satisfaction et d’une fidélisation de sa clientèle en même temps qu’elle élargir sa clientèle et ses ventes.
• Le leadership : les managers et la direction des établissements énoncent l’orientation de leur stratégie pour impliquer tout le personnel dans une démarche volontaire. Autour d’objectifs motivants et de valeurs communes, ils construisent un environnement favorisant le développement et l’amélioration. Dans cette politique de communication l’établissement et le personnel montrent leur capacité pour coordonner les processus et atteindre les objectifs fixés. Les managers qui se comportent en exemple dans l’organisme créent et soutiennent des valeurs. Dans un climat de confiance ils s’assurent que le personnel est bien en possessions de toutes les ressources, formations utiles et nécessaire pour mener à bien ses missions. En responsabilisant et en encourageant l’engagement dans le management de la qualité, le personnel doit impérativement bénéficier d’une reconnaissance pour avoir contribué à cette politique qualité.
• L’implication du personnel :Pour progresser, une entreprise implique et responsabilise son personnel. Le système de management de la qualité s’appuie sur les aptitudes, la confiance et le rôle de chacun au sein de l’organisation. En habilitant son personnel et en respectant ses valeurs, l’établissement gère efficacement les compétences de chaque individu pour atteindre ses objectifs en termes de qualité.

En partageant son expérience et ses compétences, le personnel est en mesure d’identifier les freins dans les processus. Cette collaboration permet de prendre des initiatives qui débouchent sur une amélioration de la compréhension des objectifs à tous les niveaux de l’organisme. Elle a pour but de montrer l’attention que nous accordons au partage des valeurs et à la créativité.

• L’approche processus :Pour un maximum d’efficacité, le système de management de la qualité gère les activités de l’établissement et les ressources par une approche de processus. Une fois que les processus de l’entreprise sont identifiés avec leurs caractéristiques et la manière de les surveiller, ils permettent à l’entreprise d’atteindre ses objectifs stratégiques. En identifiant les responsabilités et les obligations correspondant au management de la qualité, chaque processus clé est piloté et peut donc être analysé afin de proposer un axe d’amélioration. L’optimisation des performances par un management des processus donne la possibilité d’utiliser efficacement les ressources et de réduire les obstacles inter fonctionnels. Les résultats deviennent ainsi plus prévisibles et plus cohérents avec les orientations stratégiques de l’établissement.
• Management de la qualité par approche système : la compréhension et la gestion de l’entreprise comme un système de processus interdépendants pour atteindre un objectif bien spécifique, améliore d’une manière certaine son efficacité. Cette meilleure vision du fonctionnement de l’organisation limite les dysfonctionnements. Ce type de management est une approche transversale globale qui clarifie les rôles et les responsabilités des pilotes de processus. Il formalise et structure les processus tout en assurant une meilleure cohérence et maîtrise de l’organisation.

 

• Développer des relations mutuellement bénéfiques avec les fournisseurs : Une entreprise et ses fournisseurs établissent des liens mutuellement bénéfiques qui permettent l’augmentation de leurs capacités à créer de la valeur. Pour cela, il est nécessaire de comprendre les intérêts des partenaires, de définir clairement leurs obligations et d’évaluer régulièrement leurs performances. Une fois les parties intéressées identifiées, il convient de hiérarchiser les relations entre elles, de mettre en commun et partager les informations dans le but d’équilibrer les gains sur le court terme et les considérations sur le long terme. Cette mise en place d’activités collaboratrices en matière de développement et d’amélioration permet d’évaluer les échanges d’informations et d’accroitre les initiatives d’amélioration. La finalité est de gérer au mieux la chaine d’approvisionnement et d’assurer un flux stable de produits et de services.
• L’approche factuelle pour la prise de décision : Tout manager sait qu’il s’expose à un risque quand il prend une décision. Une aide à la prise de décision est l’utilisation de tableaux de bord qui regroupent toutes les informations suffisantes, fiables, exactes, et sûres. En suivant des indicateurs pertinents nous utilisons un outil qui répond au besoin et facilite le choix du manager. Il est ainsi possible de mettre en place des actions fondées sur des preuves tout en s’appuyant sur l’expérience et l’intuition. Ces tableaux de bord permettent également d’analyser, de comprendre et de démontrer les performances de l’établissement. Cette amélioration du processus décisionnel procure une amélioration de l’efficacité opérationnelle, une meilleure évaluation des performances des processus et la faculté de réaliser les objectifs. C’est aussi une plus grande capacité à passer en revue et à remettre en question le changement des opinions et des décisions.

 

• L’amélioration continue:c’est l’objectif permanent de l’organisation. Elle est représentée par un cycle d’action communément dénommé roue de Deming ou cycle PDCA[5]. Dans le système de management de la qualité cela permet l’augmentation des performances internes et externes ainsi qu’une meilleure satisfaction de la clientèle. Ce cycle continu permet d’identifier les dysfonctionnements et d’analyser les résultats pour proposer une amélioration des actions, mais crée aussi de nouvelles opportunités avec la mise en place d’actions correctives et préventives. Il touche tous les niveaux de l’organisation, il identifie et reconnaît l’amélioration aussi bien progressive que soudaine. Il prend en compte toutes les améliorations dans le développement des produits, des services et des processus. Ce système passe en revue, audite et suit la planification, la mise en œuvre, la réalisation et les résultats des axes d’améliorations. Il met en évidence l’aptitude d’anticipation et de réactivité face à des facteurs de risque. Ce système développe et met en place les projets d’amélioration mais vérifie aussi que le personnel possède les compétences pour réaliser et valoriser les projets d’améliorations. Cette compétence passe par la formation du personnel qui applique les outils et les méthodes pour réaliser les objectifs d’amélioration.

L’amélioration continu ou roue de Deming ou cycle PDCA est symbolisée par le schéma suivant : (Fernandez, http…piloter.org)

 

Plan	Définir les objectifs de l’entreprise, Analyser les demandes, Lister les actions pour y parvenir, Faire un planning des actions à mener, En calculer le coût
Do	Tester quelques actions pour vérifier leur efficacité, Modifier ces actions ou les appliquer à l’ensemble de l’entreprise.
Check	Analyser les résultats, Estimer les coûts, Calculer les délais.
Action	Analyser ce qui peut encore être amélioré, Recommencer le processus à partir de l’étape Plan.

 

 

Selon l’illustration de Deming, une cale est placée sous la roue pour éviter de revenir en arrière.  Cette dernière symbolise l’entretien d’un système formel avec des procédures claires, écrites et accessibles, des audits réguliers et des actions correctives mesurable.

Nous pouvons donc conclure qu’ « assurer la qualité consiste à définir et à mettre en œuvre de façon systématique les dispositions nécessaires pour fonder la confiance par la preuve, tant de façon interne à l’entreprise qu’à l’égard des clients » (Martinez, 2001b, p20).

Ainsi, le système de management de la qualité garantie à la structure organisationnelle l’intégration des processus, procédures, et ressources nécessaires pour assurer la politique qualité et ainsi répondre au mieux aux demandes et attentes de sa clientèle.

 

3. La démarche qualité en santé

La qualité des soins est une préoccupation majeure des usagers mais aussi des soignants. Le système de soins est en perpétuelle évolution, il doit s’adapter aux nouvelles techniques et aux exigences législatives.

« Le développement des démarches qualité a débuté au XXe siècle dans le secteur industriel, puis dans les services, avant de s’étendre à l’évaluation des politiques, au monde sanitaire et au secteur médico-social » (De Gaillande, 2007a, p.414).

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définie en 1982 l’évaluation de la qualité des soins comme un moyen « qui doit permettre de garantir à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques lui assurant le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour le même résultat, au moindre risque iatrogénique, pour sa plus grande satisfaction en termes de procédure, résultats, contacts humains à l’intérieur du système de soin » (Hurlimann, Juin 2011a, p.24).

Pour en arriver à ce stade et assurer un bon service, les établissements de santé se sont conformés à l’évolution et aux exigences règlementaires du système de soin. Ces changements de démarche de gestion et d’amélioration de la qualité répondent aux attentes des patients et des prescripteurs. Ils se basent essentiellement sur l’évolution du système de management de la qualité issu des normes ISO.

C’est avec la loi N°91-748 du 31 juillet 1991 (Légifrance, 1991), que l’évaluation médicale apparaît dans le secteur sanitaire. L’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins est accentuée en 1997 par le décret N°97-311 (Légifrance, 1997) qui recentre l’évaluation médicale en créant l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en santé (ANAES).

L’ordonnance du N°96-346 du 24 Avril 1996 (Légifrance, 1996) est appliquée à partir du 23 Avril 2001, elle sollicite la mise en œuvre d’une procédure de certification au sein des établissements publics et privés.

La prise en compte des besoins et des attentes des usagers sont valorisés et légiférés par la loi du N° 2002-2 du 2 Janvier 2002 (Légifrance, 2002).

Un tournant important est pris dans le monde de la santé par le décret N° 2004-1139 du 26 Octobre 2004, qui crée la Haute Autorité de Santé (HAS). C’est un organisme indépendant d’expertise scientifique qui assiste les pouvoirs publics dans la prise de décisions cohérentes. La HAS réunit les missions de l’ANAES et différentes commissions ou fonds de promotion pour faire de la qualité un levier d’amélioration de l’efficience du système de santé. Dès le 31 Décembre 2006, elle accompagne les établissements de santé publics ou privés dans la démarche de certification. Cette « démarche permanente de progrès centrée sur la satisfaction des exigences de la qualité, en premier lieu celles tournées vers le patient et la sûreté de fonctionnement […] elle met en jeu une autoévaluation interne couplée à une évaluation externe. » (De Gaillande, 2007b, p.415). L’activité et la qualité sont ainsi évaluées en les comparant aux référentiels de bonnes pratiques. Ces résultats d’évaluation sont transmis à l’HAS qui les communique à l’Agence Régionale de l’Hospitalisation, pour en faire une publication accessible à tous les usagers.

Le public est en effet à la recherche d’une quête de confiance dans la qualité des soins. Cependant cette vision de qualité des soins est plus une appréciation globale du vécu des soins sur la qualité du confort et des attentes des patients vis-à-vis du personnel qu’une réelle évaluation technique des soins réalisés, même si le public y reste attentif.

Les professionnels de santé sont également sensibles à la qualité des soins au niveau de l’appréciation des compétences techniques. Ils sont également attentifs à la qualité des relations et de la communication avec le patient pour maintenir la confiance avec celui-ci.

Les organismes financeur de la santé s’intéressent aussi de très près à la qualité des soins. Ils sont à la recherche de l’efficience du système de santé mais sont très attentifs à la satisfaction des usagers en ce qui concerne la qualité de l’accessibilité de l’offre de soin qui est à leur disposition. Ainsi « la maîtrise des coûts intègre la qualité des soins » (Hurlimann, Juin 2011b, p.23.) et  les professionnels de santé emettent des avis divergents, il pense que la reduction des coûts exigé ne permet pas de garantir la qualité des soins.

Le management de la qualité est entré tardivement dans le système de santé, même si certaine pratique en faisaient usage sans cadre réglementaire. Les professionnels de santés ont des craintes quand à l’utilisation du management de la qualite. Sous pretesque d’éfficience et de maîtrise des coûts cela leur semble être un outil pour fair diminuer le nombre d’établissement de santé. L’usager qui est au centre de ces tensions bénéficie de cette amélioration de la qualité et y est attentif.

 

Chapitre II : Vers la résolution des cas de non-conformité des prélèvements

La mise en œuvre d’une démarche qualité et d’une gestion des risques repose sur la gestion des non-conformités. Les laboratoires et établissements de santé n’échappent pas à cette règle. Dans la gestion des non-conformités, il faut prévoir plusieurs outils et critères d’identification de tous les écarts possibles, une évaluation et un classement des situations dites non-conformes ainsi que des mesures correctives. C’est ainsi que se met en place la démarche d’amélioration continue de la qualité des collaborations et des prestations.

En ce sens, il existe plusieurs normes auxquelles les laboratoires doivent se conformer pour recevoir leur accréditation. Le manager de proximité occupe une fonction clé dans cette démarche et doit disposer de toutes les ressources et les compétences nécessaires pour mobiliser l’ensemble des équipes. Avant d’aborder les missions du manager, une mise en contexte par la présentation des normes et de la démarche d’accréditation s’impose.

1. Les normes et les règlementations

La démarche qualité doit se baser sur un référentiel afin d’aboutir à des répercussions positives rapidement et pour que celles-ci s’inscrivent sur le long terme. Dans le secteur de la santé, une telle démarche est essentielle pour l’accréditation laquelle permet de mesurer la performance d’un établissement par rapport à une norme.

• La norme NF EN ISO 15189

Dans le cadre des laboratoires de biologie médicale, la norme NF EN ISO 15189 définit les lignes directrices auxquelles les activités ou les produits doivent se conformer afin de garantir une bonne qualité du service rendu. Elle vise une amélioration des pratiques professionnelles, de l’organisation interne et de la collaboration avec les autres établissements. L’objectif ultime de la norme NF EN ISO 15189 est d’assurer la fiabilité des services de manière durable.

En France, cette norme est homologuée NF EN ISO 15189:2012 et se base sur la norme ISO 9001 également relative à la qualité. C’est une sensibilisation des laboratoires de biologie médicale à une démarche d’amélioration continue de la qualité, qui soulève tout particulièrement le management.

Plusieurs paramètres doivent être considérés pour respecter la norme :

• Le management de la qualité en place dans la structure : à renforcer par le biais de l’identification des différentes sources de non-conformités, des plaintes et réclamations des équipes et des clients, des actions correctives…
• Les paramètres techniques : le management du personnel, le matériel de travail et les locaux, les procédures liées aux analyses et les méthodes de délivrance des résultats.

Le programme qualité n’est jamais détaché de la gestion des risques et de l’approche processus visant l’amélioration du fonctionnement interne. La révision de la norme NF EN ISO 15189 en 2012 met, en effet, l’accent sur ces 2 principes.

Le respect de cette norme est indispensable pour tout établissement désirant recevoir l’accréditation par le COFRAC.

• L’accréditation du laboratoire et la démarche de certification des établissements de santé.

« L’accréditation peut être définie comme la reconnaissance formelle de la compétence d’un laboratoire, d’un organisme d’inspection ou d’un organisme certificateur à réaliser des activités spécifiques bien définies et examinées lors de l’audit d’accréditation. »[6]

L’histoire de l’accréditation des laboratoires de biologie médicale est riche en lois à ne citer que celle du 11 Juillet 1975 relative aux « laboratoires d’analyses de biologie médicale et à leurs directeurs et directeurs adjoints » qui concerne l’évaluation externe de la qualité. Il y a également eu le guide de bonne exécution des analyses en 1994 rappelant les exigences en termes de qualité. « Le Guide de bonne exécution des analyses (GBEA) est un référentiel officiel et opposable qui impose aux laboratoires de biologie médicale publics et privés la mise en place d’une réflexion et d’une formalisation des pratiques dans un cadre obligatoire et réglementaire. Ce guide porte aussi bien sur le personnel (organigramme, compétence, sécurité) que sur les installations (aménagement, entretien, sécurité) ou les équipements (instrumentation, matériels et réactifs, informatique) sans oublier l’élimination des déchets. »[7]

La mise en œuvre des recommandations de ce guide implique la mise en place de procédures et outils de travail favorisant la traçabilité des activités.

L’ordonnance n°96-344 du 24 avril relative à la réforme de l’hospitalisation publique et privée énonce l’indispensabilité de l’accréditation des établissements de santé : « afin d’assurer l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements de santé publics et privés doivent faire l’objet d’une procédure externe d’évaluation dénommée accréditation ». L’objectif de l’accréditation en biologie médicale est de garantir la fiabilité des examens de biologie médicale réalisés et la qualité de la prestation médicale offerte par un laboratoire de biologie médicale[8]. Après la loi n° 2013-442 du 30 mai 2013, toutes les prestations d’un LBM doivent être accréditées. C’est le COFRAC sur la base de normes internationales (la NF ISO 15189 pour la France) qui est en charge de l’accréditation.

Cette accréditation devient en 2004, la certification basée également sur la fiabilité des pratiques professionnelles et de la qualité des services. « La certification est une activité par laquelle un organisme reconnu, indépendant des parties en cause, donne une assurance écrite qu’une organisation, un processus, un service, un produit ou, des compétences professionnelles sont conformes à des exigences spécifiées dans un référentiel. »[9] Il s’agit d’une évaluation externe qui a lieu tous les 4 ans. La certification se fait suivant le Référentiel d’évaluation des centres de santé.

 

Le référentiel a vocation à être utilisé par tous les types de centres de santé. Il traite tous les aspects importants de leur activité. Ces aspects concernent directement ou indirectement le service rendu au patient, et plus largement à la population du territoire d’implantation.

→ Il s’agit d’apprécier la capacité des centres de santé à s’organiser en fonction des besoins et des attentes du patient, en lien avec les autres prestations offertes sur le territoire de santé accès aux soins, fonctionnement en réseau, caractère global de la prise en charge, etc.

→ La philosophie et les méthodes de l’amélioration continue, qui représentent un système reconnu de gestion de la qualité, sont prises en compte : le référentiel insiste sur la définition d’une politique qualité (intégrant la gestion des risques), la mise en œuvre d’actions d’amélioration, etc.

→ La sécurité est une dimension majeure de la qualité des soins et correspond à l’une des attentes principales des patients vis-à-vis du système de santé. Le référentiel détaille certaines bonnes pratiques en matière d’hygiène, de désinfection, et de stérilisation.[10]

 

Le cadre de proximité doit s’engager et mobiliser les équipes dans la démarche qualité en vue de respecter les recommandations du référentiel de certification. Pour y voir plus clair, je vais aborder tous les points clés du management d’un établissement de santé dans la sous-partie suivante.

2. Le management et le rôle du cadre de proximité

Il y a au moins 3 missions principales du cadre de proximité dans la lutte contre les non-conformités :

• L’évaluation des conséquences des non-conformités pour le laboratoire et le client
• L’évaluation des causes de non-conformités
• La mise en œuvre des actions correctives et mesure de leur efficacité dans le temps

Mais afin de bien asseoir la démarche, il est essentiel de commencer par impliquer tous les acteurs par le biais de la communication et de l’accompagnement. La présence des non-conformités en milieu de santé est un phénomène dont les origines remontent à bien longtemps. Et s’il est un facteur d’expansion des pratiques et situations non conformes, c’est bien le manque de connaissance sur la qualité elle-même. En effet, des prestations et services conformes aux normes sont de meilleure qualité. Cette culture qualité doit alors être présente dans tout établissement ambitionnant réussir sa démarche qualité et sa gestion des risques. Elle doit également être connue, pratiquée et maitrisée par toutes les équipes.

• La communication

La communication occupe une place des plus importantes dans le management. Pour illustrer cela, j’ai choisi l’école de Palo Alto qui définit 4 grands principes dans la communication :

• Les deux niveaux de sens dans la communication : l’information transmise et les relations entre les individus qui communiquent
• La dualité dans la communication d’un message : la langue de communication (qui favorise la compréhension du message ; le mode d’expression ou la gestuelle.
• La ponctuation des échanges : cela concerne la suite des échanges après la communication d’une information et traduit les réactions des deux parties
• La métacommunication désigne le fait de toujours vouloir se justifier pour communiquer ; ou d’imposer aux autres ce que l’on souhaite communiquer

Ces 4 principes peuvent tous créer des perturbations. C’est pourquoi, il est essentiel de savoir communiquer. A mon sens, il est de la mission du manager d’instaurer un environnement propice à la communication et à toutes sortes d’échanges. C’est sans nul doute un des moyens à mettre en œuvre pour réduire les risques de non-conformité.

Ainsi, pour communiquer la problématique d’accréditation du laboratoire aux services de soins, je propose la régularisation des réunions d’information, de formation et de partage. Il faudra commencer par partager la culture Qualité de façon à ce que chacun en comprenne les dimensions et tous les avantages que l’établissement pourrait en tirer.  La connaissance des normes et des démarches d’accréditation doit faire suite à cela afin de mobiliser toutes les parties prenantes dans les actions nécessaires pour améliorer la qualité des services à tous les stades de la collaboration.  Ces réunions doivent être systématiques et bien organisées afin de ne pas perdre de leur pertinence et de leur efficacité. En effet, dans de nombreux établissements, de tels espaces d’échanges et de communication sont quasi inexistants ou existent mais sont juste utilisés de manière routinière.

Par ailleurs, il est important de bien communiquer sur la démarche d’amélioration continue de la qualité. Cela permet d’anticiper les situations conflictuelles. Avec une bonne communication autour du projet, il est plus facile de :

• instaurer la collaboration entre les équipes
• préparer tous les collaborateurs aux changements
• faire évoluer la démarche qualité

Pour ce faire, il faut que chaque communication ait une suite et soit efficace. Le modèle de communication proposée par SHANNON et WEAVER (1949) est intéressant. Il s’agit du modèle informationnel. En effet, il faut nécessairement commencer par informer les équipes sur l’accréditation et la démarche qualité, car le niveau de connaissance sur ces sujets est assez faible, ce qui laisse les cas de  non-conformités se multiplier. Le modèle de communication de SHANNON et WEAVER s’adapte à l’environnement dans lequel l’information est transmise. Il laisse au récepteur la possibilité d’analyser les données qu’il reçoit pour mieux les comprendre. Le codage et le décodage définissent la transmission des informations dans le modèle de SHANNON et WEAVER comme l’indique le schéma ci-après :

La communication informationnelle passe par plusieurs étapes :

• Expression du message par codage
• Transmission du message avec les « bruits environnementaux»
• Réception du message codé et décodage pour la réception
• Compréhension plus ou moins bonne du message en fonction de la qualité des étapes

Cela fait transparaitre le fait que toute information doit être transmise dans un environnement propice à sa compréhension. Je soutiens que dans le contexte de toute entreprise dont les LBM, les réunions d’information sont les outils les plus efficaces pour vulgariser la démarche qualité et faire connaitre l’accréditation à toutes les équipes.

La communication doit aller de pair avec l’accompagnement afin que la démarche qualité soit efficace, efficiente et s’inscrive sur le long terme. Le modèle de SHANNON et WEAVER peut ainsi être complète par la communication cybernétique de WIENNER caractérisée par la boucle de rétroaction. Ce modèle s’intéresse à la dynamique de la communication comme indiqué dans le schéma ci-après :

• L’accompagnement des équipes de soins

L’accompagnement des équipes de soins dans la démarche d’amélioration de la qualité en vue de la lutte contre la non-conformité peut se faire de plusieurs manières. Tout manager et cadre de proximité doit connaitre les différentes formes d’accompagnement de façon à pouvoir bien choisir la méthode la mieux adaptée en fonction des situations qui se présentent.  Il m’a paru essentiel de voir les formes d’accompagnement qui peuvent s’appliquer dans le management d’une équipe de soins.

• Le counselling

Provenant du vieux français « consel »[11] et du latin « consilium », le counselling est un mode d’accompagnement faisant référence à  l’idée de résolution, plan, mesure, dessein, projet – et des gestes et valeurs qui les président : délibération, réflexion et décision, sagesse, prudence et habileté.[12]Dans le domaine de l’accompagnement, le counselling a été initié par Carls Rogers dans les années 1950-1960. Il se définit comme une relation d’aide centrée sur la personne et une approche non directive. Les 4 principes du counselling peuvent très bien être appliqués dans l’accompagnement des équipes de soins. Il s’agit de :

• L’écoute active
• La congruence
• L’empathie
• Le regard positif inconditionnel

Par ces méthodes, le cadre de proximité commence par intervenir au niveau individuel, par comprendre les caractéristiques qui pourraient avoir une influence sur le comportement de chacun.  Le couselling implique une confiance en l’autre. Il consiste à lui donner des informations, non des conseils, pour qu’il puisse lui-même rechercher des solutions avec ses propres ressources et capacités.  Dans le management, le counselling génère la participation de chaque membre du groupe au projet.

• Le parrainage

C’est l’équivalent du sponsoring. Le parrainage est l’idée d’introduire un individu dans un domaine particulier. La personne la plus à même à faire du parrainage doit avoir plus d’expérience que le parrainé. Ce mode d’accompagnement revêt une dimension relationnelle importante marquée par l’engagement réciproque.

• Le mentoring

Il s’agit d’une forme d’accompagnement centrée sur l’éducation et les conseils. Le mentor aide à comprendre les valeurs et les principes propres à chaque domaine. Dans le cadre de cette recherche, une telle méthode d’accompagnement pourrait s’avérer efficace dans le sens ou elle permet à l’individu de comprendre en quoi les non-conformités empêchent la mise en œuvre de la démarche qualité continue et quels en sont les risques pour l’établissement. Le mentoring implique les échanges, la transmission de savoir et de savoir-faire.

• Le compagnonnage

La philosophie du compagnonnage réside dans cette veille constante à ne pas dissocier les trois composantes de sa mission : apprendre, pratiquer et transmettre.[13] L’introduction de nouveaux outils et procédures de travail en vue dans le cadre de la lutte contre les non-conformités implique beaucoup de pratique. C’est en effet avec les pratiques que les mesures correctives choisies peuvent être ajustées et adaptées aux réelles situations de travail. Dans le compagnonnage, le partage et le retour d’expérience sont au centre de  l’accompagnement. Il s’agit là d’une méthode efficace et favorable à l’amélioration continue des services.

• Le tutorat

Le tutorat est un encadrement visant une meilleure insertion professionnelle et une compréhension des valeurs de l’entreprise. Le tutorat se trouve alors à la croisée de deux logiques, productive et éducative, et défini comme dispositif de formation en situation de travail[14]. Cet accompagnement est adapté à ce domaine de recherche.  Une formation à la démarche qualité et la gestion des risques, la mise en place de nouvelles procédures et méthodes de travail en vue de l’éradication des non-conformités ont, en effet, de réelles répercussions sur les conditions de travail et l’efficacité des équipes. Le cadre de proximité occuperait dans le cadre du tutorat la fonction d’encadrement.

• Le coaching

Apparu dans le monde sportif, le coaching est lié au domaine de l’action en termes de performance ou d’efficacité. D’après Le Robert le coach est une personne chargée de l’entraînement d’une équipe ou d’un sportif. Dans le Larousse, le coaching est une action de conseil individuel ou d’accompagnement de collaborateur. Délivré (2002) définit le coaching comme une série d’entretiens individuels entre une personne (le coaché) et un professionnel (le coach) qui ont pour but d’aider la personne à atteindre un objectif et réussir sa vie personnelle ou professionnelle[15]. Dans toutes ces définitions, le coaching vise un changement et c’est le coach qui accompagne ce changement. Le  cadre de proximité peut ainsi jouer le rôle de coach dans la mise en place de la démarche qualité et la gestion des risques, d’autant plus lorsque les équipes ne connaissent que peu ces notions.

Il appartient au cadre de choisir le mode d’accompagnement qu’il estime le plus approprié à sa démarche. Les sessions peuvent également se présenter sous plusieurs formes. J’ai retenu ces 3 modèles d’accompagnement adaptés au domaine de la santé.

• Accompagnement thérapeutique

Suivant le principe d’Hippocrate, l’accompagnement thérapeutique vise un retour aux sources. « L’important est de mobiliser les ressources (le « répondant ») de la personne face à un dysfonctionnement passager et non de se substituer à elle en lui fournissant le remède.»[16]. Le principe n’est pas de proposer des solutions mais d’aider à trouver les solutions en soi. Dans le cadre de la démarche qualité, le cadre de proximité pourra se servir de cette méthode pour aider les équipes de soins à faire face aux changements et à vouloir changer. Car, l’éradication des non-conformités passe obligatoirement par une révision des pratiques professionnelles, à un retour à la conformité.

• Accompagnement maïeutique

Pour Socrate, «Les gens qu’on interroge, pourvu qu’on les interroge bien, trouvent d’eux-mêmes les bonnes réponses.». C’est de là qu’est née l’approche maïeutique. Dans ce type d’accompagnement, il faut poser des questions qui fassent bien s’exprimer la personne interrogée. Le but est de lui faire « accoucher » (le terme maïeutique venant du grec maieutikè qui signifie accoucher) des connaissances. Dans l’accompagnement des équipes de soins, cette technique peut être utilisée par le manager pour permettre à chacun de faire un travail sur Soi, de se poser aussi les bonnes questions et de trouver les réponses par soi-même. Cette approche incite à se remettre en question, à s’interroger sur ses capacités et son savoir.

• Accompagnement initiatique

« Le but de l’accompagnement initiatique est le changement de statut par le biais de rites de passage. La personne accompagnée passe du statut de passif à celui d’actif, c’est-à-dire comme membre actif de sa communauté. »[17]. Dans l’accompagnement dans la démarche qualité et la gestion des risques, par l’élimination des différents cas de non-conformités en LBM, le cadre de proximité peut user de cette méthode. Il pourra ainsi mieux impliquer les équipes dans le projet de l’établissement et les sensibiliser dans l’utilisation des outils et procédures mis en place ensemble pour améliorer les conditions et les méthodes de travail, et par voie de conséquence, les services.

L’éradication de la non-conformité est une étape clé dans l’amélioration de la qualité des services en laboratoire. Il est évident que le cadre de proximité joue un rôle important dans cette démarche, mais qu’à lui seul il ne pourra pas arriver à changer ou à recadrer les pratiques. Je préconise le management participatif où tous les acteurs de l’établissement s’impliquent et se mobilisent dans la recherche de solutions.

DEUXIEME PARTIE : Analyse documentaire, observation et investigations sur le terrain

Chapitre III : Les choix méthodologiques

Cette recherche fait le tour des problèmes de non-conformités dans les laboratoires et se veut être qualitative. C’est pour moi un travail qui véhicule des changements en m’aidant à mieux me positionner en tant que futur cadre. Mes choix méthodologiques sont justifiés par ces finalités de recherche. Les données obtenues pour la réalisation et l’enrichissement de ce mémoire proviennent de sources primaires (par une revue de la littérature, plus exactement des ouvrages traitant sur le sujet) et de sources secondaires provenant des investigations sur le terrain. Il s’avère important de s’attarder sur cette partie méthodologique qui, certainement, constitue la base de la pertinence des informations et connaissances obtenues et acquises.

1. Présentation et justification des choix méthodologiques

• La méthode

L’entretien est une méthode de recueil d’informations pratique et efficace dans le sens où il permet de parler directement avec la personne concernée. « Cette situation met en scène des comportements explicites, verbaux, para-verbaux et non-verbaux et des mécanismes cognitifs de sélection d’informations. »[18] Il existe trois grands types d’entretiens. Pour en choisir, il faut d’abord bien connaitre le but de la recherche et les informations recherchées auprès des personnes à interroger.

L’entretien directif se base sur des questions posées dans un ordre précis. Ces questions sont préparées en amont et visent un recueil rapide d’informations.  L’entretien libre ou non directif est un échange libre, le discours est ouvert sur tous les thèmes se rapportant à la recherche. Ce type d’entretien ne demande pas une préparation de question. Les informations obtenues peuvent être très nombreuses et riches, mais pas toutes pertinentes pour l’étude. Quant à l’entretien semi-directif, il se situe entre ces deux méthodes. Les discours ou plus exactement les informations sont regroupées par thème. L’entretien semi-directif permet de recueillir des informations de qualité, nécessaires à l’étude.  Pour Blanchet et al, il s’agit d’une « … pratique sociale ou /et un dispositif de recherche dont la définition minimale est la suivante: c’est un entretien principalement entre deux personnes (il peut être étendu à un groupe), un interviewer et un interviewé conduit et enregistré par l’interviewer. »[19]

J’ai choisi d’utiliser comme méthode d’enquête l’entretien semi-directif pour explorer mes hypothèses. Chaque entretien commence par une brève présentation de la recherche durant laquelle je détaille le contexte et l’objet de l’étude. J’explique également à mon interlocuteur le pourquoi de l’échange, la raison pour laquelle il a été choisi pour répondre au questionnaire. Même si les connaissances qui ressortiront du mémoire seront partagées, nous avons convenu de confidentialité des échanges. Les sources des informations transmises au cours des discussions ne sont donc pas révélées.

Pour mieux me concentrer à l’entretien et pour ne rien rater de ce que dit mon interlocuteur, j’ai décide d’enregistrer les conversations. Les questions composant mon guide ne sont pas très nombreuses, mais elles sont semi-ouvertes et laissent donc à la personne interroger la totale liberté de s’exprimer. Ainsi, la durée des entretiens n’est pas prédéfinie, mais dépend uniquement de la progression de la discussion et de la disponibilité de chacun.

• La posture de chercheur

L’intérêt que je porte à l’égard de l’objet de cette recherche vient du désir d’approfondir mes compétences managériales et d’expérimenter la démarche qualité et la gestion des risques sur une problématique existante dans plusieurs établissements : la non-conformité.  Cette motivation interne est renforcée par le caractère actuel de ce sujet. Une observation des pratiques, comme dans les différents établissements où je suis passé, montre à quel point la non-conformité est présente dans les LBM et constitue un des premiers blocages dans l’amélioration des services.

Mon intérêt pour ce sujet a grandi au fur et à mesure de l’avancement de ce mémoire. Il est, certainement, lié à mes préoccupations professionnelles. Les difficultés que j’ai pu rencontrer dans la réalisation de ce travail m’ont aidé à m’adapter à diverses situations et à la recherche de solutions, des rôles clés d’un cadre de proximité.

Avec ce travail et en interaction avec tous les acteurs concernés par l’objet de cette recherche, je souhaite mettre en place un savoir partagé concernant la prise en charge des non-conformités en LBM. Ce travail ambitionne proposer à ces acteurs de nouvelles opportunités de réfléchir sur leurs pratiques en s’appropriant les outils proposés et les résultats. Les nouvelles connaissances et les nouvelles compréhensions pourront être expérimentées dans le milieu professionnel.

En résumé, cette recherche est de nature qualitative et possède plusieurs dimensions :

• Nomothétique : car elle permet de se repositionner par rapport aux missions d’un cadre de proximité, de comprendre autrement la problématique de non-conformité par une observation participative et des échanges avec les acteurs concernés.
• Politique (au sens large du terme) : car elle incite au changement et aboutit à des changements dans les pratiques professionnelles
• Pragmatique : car elle permet de mettre en pratique les compétences managériales et de mener des recherches ciblés en vue de résoudre une problématique d’actualité. Cette recherche est à une action, et elle cherche à faire agir tous ceux qui en sont concernés.
• Ontogénique : car elle favorise le développement personnel par les relations avec les autres acteurs de santé. Cette recherche autour des non-conformités m’a inclus dans les personnes directement concernées par les pratiques non conformes.

La réalisation de ce mémoire est non seulement motivée par l’obtention du diplôme, mais elle a surtout une visée professionnelle. Je terminerais par cette affirmation de Perrault Soliveres «La recherche peut se trouver ainsi au service de la professionnalité, comme la professionnalité au service de la recherche, se découvrant, se métamorphosant mutuellement dans leurs aspects les plus irréductiblement vivants.»[20] (2001 : 46).

2. Les outils de recueil de données

Afin de bien comprendre les rapports des acteurs de la santé et surtout ceux qui sont quotidiennement confrontés aux problématiques de non-conformité avec cette recherche, l’entretien est un outil de recueil de données efficace. L’avantage de l’entretien c’est d’abord de permettre un échange libre, l’autre peut s’exprimer et donner son point de vue. Le choix des thèmes s’est basé sur l’objectif de cette recherche et le questionnaire a été élaboré de façon à faciliter la retranscription et l’exploitation des réponses.

Les questions, en annexe 7, sont testées par un biologiste responsable d’un laboratoire de biologie partiellement habilité, en attente de son deuxième audit COFRAC pour une accréditation de 50% des examens qu’il réalise.

Le questionnaire s’adresse aux cadres de laboratoire, cadres de service de soins et référents qualité ou directeurs des soins, afin de confronter la représentation qu’ils ont d’une même problématique. Il s’articule autour de 4 thèmes :

• La démarche qualité
• L’accréditation
• Les non-conformités
• Les mesures correctives

Le professionnel de santé donne son positionnement par rapport à la démarche qualité, fait part de sa fonction et de sa contribution et évoque les lacunes qu’il constate ou a constaté au sein de son service et son établissement. Le but des entretiens est de faire une certaine évaluation des connaissances, un bilan des non-conformités rencontres et des actions mises en place pour les résoudre mais surtout de voir les perspectives d’amélioration en vue d’une démarche qualité efficace et pérenne.

 

 

Chapitre IV : L’analyse des données et l’interprétation des résultats

Dans le cadre de mes investigations sur terrain, j’ai organisé des entretiens avec un cadre supérieur de santé du pôle laboratoire et une directrice des services de soins infirmiers. Ces personnes ressources sont représentatives des 2 acteurs les plus concernés par les non-conformités. Les questions portent sur la certification des établissements de santé, l’accréditation du laboratoire de biologie et sur la phase pré-analytique, plus particulièrement sur les non-conformités des prélèvements des examens de biologie. Les résultats de cette étude sont plus qualitatifs étant donné que je me suis concentré sur les faits pouvant influer de près ou de loin sur l’expansion des pratiques non-conformes dans les laboratoires d’analyse.

1. Les catégories d’analyse

L’analyse des données secondaires, plus exactement des données issues des enquêtes sur terrain, peut se faire de plusieurs manières. Dans cette étude qualitative, mon but est d’identifier les éventuels freins au suivi des procédures et par la même occasion de mieux cerner les problèmes de non-conformité. Comme il est question d’analyser les réponses entretien par entretien et thème par thème, j’ai choisi la méthode d’analyse de contenu. Les analyses syntaxique et lexicale des entretiens ne seront pas présentées dans ce mémoire, même si elles font partie intégrante de l’analyse de contenu. Par souci d’efficacité et de pertinence, je me contenterai d’évoquer les faits en rapport avec ma question de recherche et mes hypothèses.

Je n’ai pas utilisé un logiciel d’analyse de contenu, mais une grille d’analyse manuelle. J’ai regroupé les réponses par thématique. Pour chaque thème, les réponses sont analysées par confrontation. Ce qui permet de faire une synthèse dite horizontale. Toutes les réponses données par une personne interviewée permettent de faire une synthèse verticale. Cette méthode est très souvent utilisée dans le marketing afin de cibler les besoins des consommateurs et adapter les produits et services. A mon sens, elle est efficace dans une étude dont le but est d’éradiquer les non-conformités. En effet, c’est par la connaissance des pratiques professionnelles et des difficultés des équipes que peuvent se mettre en place des solutions efficaces et ciblées.

• L’analyse horizontale a pour but de comprendre les réponses de chaque individu pour un thème donné.
• L’analyse verticale sert à savoir ce qui a été répondu par un individu pour l’ensemble des thèmes donnés.
• La synthèse horizontale permettra de savoir ce que l’ensemble des individus a répondu à un thème donné.
• La synthèse verticale permettra de synthétiser ce que chaque individu a répondu à l’ensemble des thèmes donnés.[21]

Cette analyse est pertinente quand on cherche à mettre en œuvre des modèles explicatifs de pratiques ou de représentations[22].  Elle est d’autant plus pratique en raison de la taille de  mon échantillon.

Les informations issues des entretiens qui sont liées à ces hypothèses seront présentées ci-après. Par souci de lisibilité, je commencerai par regrouper les questions par thème. Les 3 thèmes ne sont autres que les 3 hypothèses ci-dessus.

Thème 1 : Le management de la qualité est méconnu

Questions sur :

• la certification de l’établissement : les modalités et la participation
• l’accréditation du laboratoire : les modalités et la participation

Thème 2 : Un bilan annuel réglementaire sur les non-conformités est insuffisant pour sensibiliser les services de soins

Questions sur les non-conformités des prélèvements de biologie : les cas rencontrés, la transmission et la communication, l’utilisation du manuel de prélèvement

Thème 3 : Le positionnement du cadre de laboratoire contribue à faire diminuer les non-conformités

Questions sur les actions mis en place par le cadre de proximité ainsi que les actions proposées.

2. Les résultats

Mes investigations sur terrain ont renforcées mes hypothèses de départ en soulevant que :

• Le management de la qualité est méconnu

« … sur la certification on n’est pas très preneur…on se tient au courant de ce qui se passe au niveau de l’établissement et c’est tout »[23]. Cela traduit un certain manque d’engagement vis-à-vis de la démarche qualité. Et en ce qui concerne l’accréditation du laboratoire dépendant de la qualité des services, c’est perçu comme une obligation. Or, la démarche qualité doit être volontaire pour aboutir à une réussite. Nous pouvons déjà noter que dans le laboratoire, cette culture qualité n’est pas ancrée dans les pratiques professionnelles. C’est essentiellement le responsable qualité qui endosse toutes les responsabilités et le reste de l’équipe se tient uniquement au courant de ce qui se passe. Les équipes s’appuient sur le responsable assurance qualité qui leur rappelle leurs missions par le biais des outils comme les fiches de postes, les habilitations du personnel, etc.

Contrairement à ce qui se passe au niveau du laboratoire, la certification est plus connue dans les services des soins, ou du moins, les équipes sont engagées dans la procédure. La mise en place des 21 pilotes de processus  en coopération avec la direction qualité en est la preuve. L’organisation interne est plus cohérente car chacun prend en main ses missions. « … la direction des soins a emmener l’ensemble des cadres de santé … on peut dire que la certification a été une réussite grâce … puisque si nous avons une remarque sur le dossier patient et sur le management de la qualité, aucun processus de soin n’a été remis en question… »[24]. En ce qui concerne l’accréditation, elle toujours est laissée entre les mains du responsable direct. « Je fais entièrement confiance à la cadre supérieure de santé qui maîtrise ca sur le bout des doigts » [25]… L’accréditation du laboratoire n’est pas du tout connue par les autres services. La directrice des soins infirmiers a, par exemple, évoqué lors de l’entretien « c’est vraiment le chef de pole du laboratoire qui est responsable de ça en coopération avec la cadre supérieure et puis un cadre de santé et un praticien hospitalier qui sont spécifiquement axé. Voilà la cadre supérieure m’en tient informé, mais je n’ai pas d’implication opérationnelle dans cette accréditation… » [26]

Je dirais que le management de la qualité n’est pas méconnu mais plutôt qu’il n’implique par tous les services. Les responsables qualité sont les plus concernés par la démarche, le reste de l’équipe se tient uniquement informé de ce qui se passe et attend les consignes pour corriger ou améliorer ses pratiques.

En réponse à cette problématique, ce qu’il faut mettre en place c’est le management stratégique par la qualité. Cette idée est également soutenue par la directrice des soins infirmiers qui a bien voulu répondre à mon questionnaire. Dans un établissement de santé, ce type de management est approprié, car il se positionne un peu plus au niveau opérationnel et donc implique plus les pratiques et les acteurs. Enfin, il ne suffit pas de porter à la connaissance de tous les principes et avantages de la démarche qualité, il faut également que les actions mises en place soient déployées dans tous les services.

• Un bilan annuel réglementaire sur les non-conformités est insuffisant pour sensibiliser les services de soins.

Les entretiens ont révélé que les différents services sont informés des cas de non-conformités. Dans le laboratoire, la non-conformité des prélèvements se manifeste de plusieurs manières :

• Mauvais tube
• Erreurs d’identité
• Absence de renseignement
• Absence de consentement
• Et même l’absence de prélèvement : « C’est-à-dire que certains examens se font sur la même nature de tube mais au niveau du laboratoire, au niveau organisationnel et technique on exige plusieurs tubes et ils n’en mettent qu’un par exemple. » [27]

Dans le service des soins, la non-conformité se manifeste par :

• Les erreurs d’étiquettes
• Les erreurs d’identito vigilance : « les étiquettes des patients sont compilées dans des classeurs, avec différents documents , les bons de transport, la carte de sécu et les étiquettes patients, donc quand il y a des changement de chambres, du classeur, on cherche l’étiquette du patient, et il y a eu des changement de chambres , donc il peut rester une étiquette d’une planche de l’ancien patient, voyez, et c’est cette manipulation du classeur qui peut générer cette erreur identito -vigilance, cette erreur d’étiquette. » [28]

La transmission de ces cas de non-conformités se fait de manière systématique, « … les non-conformités présentes sont toutes saisies au moment de l’enregistrement informatique du dossier du patient… » [29] Les cas de non-conformités sont communiqués tous les 2 mois.  Plusieurs procédures ont été mises en place pour les éviter.

Le pole laboratoire a, par exemple, mis en place l’outil informatique pour la prescription connectée. Ce qui a éliminé les erreurs d’identification des prélèvements. Malheureusement, tout changement qui n’est pas bien maitrisé peut entrainer une désorganisation au sein du service. Ainsi, faute d’accompagnement efficace sur l’utilisation des nouvelles procédures, d’autres problématiques sont apparues, «  … après voilà, la prescription connectée a amené d’autres soucis… » [30]

Le service des soins inventorie chaque erreur d’identito-vigilance dans ce qu’ils appellent Fiche d’Evènement Indésirable. Une cellule d’identito vigilance analyse ces fiches. Les erreurs sont ainsi mieux analysées et les mesures correctives s’appliquent directement au niveau opérationnel.

Bref, le bilan réglementaire est indispensable voire obligatoire pour améliorer les services, mais il ne suffit pas pour sensibiliser les équipes. Celles-ci ont besoin de mesures plus axées sur la pratique. A mon avis, la prescription connectée est une solution des plus efficaces. Il faudra seulement bien maitriser son utilisation afin qu’elle ne véhicule pas d’autres formes de désorganisation. Enfin, même si les outils informatiques facilitent le travail et le suivi, ils ne doivent pas être à la commande, car c’est ainsi que se créent la routine et les méthodes de travail robotiques qui sont vite épuisantes et ennuyeuses. Chaque changement apporté dans les pratiques professionnelles doit être accompagné par une formation, une mise en contexte, un retour d’expérience, etc. Et c’est dans ce cadre qu’intervient le manager de proximité. Il doit veiller à  ce que les solutions choisies soient déployées dans les différents services, mais également à ce qu’elles soient comprises et prises en compte par tous.

• Le positionnement du cadre de laboratoire contribue à faire diminuer les non-conformités

Pour appuyer les informations évoquées précédemment, j’ai également retenu de mes entretiens les éléments suivants qui traduisent le positionnement du cadre de laboratoire. Le cadre du laboratoire doit collaborer avec le service des soins pour essayer de déterminer les causes des non-conformités afin de mettre en place des actions sur le terrain[31] . Ainsi, les deux services peuvent facilement coordonner leurs actions en vue d’une amélioration de la collaboration et de la qualité des prélèvements. Pour conscientiser sur les problèmes de non-conformité, il me semble intéressant de prendre un cas comme celui évoqué par le cadre supérieur de santé du pôle laboratoire.

Ils ont pris un exemple de prélèvement destiné à un traitement aux anticoagulants sur lequel il n’y avait pas de renseignements thérapeutiques. Le cadre s’est rendu avec une technicienne de laboratoire dans le service des soins afin de demander pourquoi les renseignements étaient absents et pourquoi ils sont nécessaires. « Les choses qui sont évidentes pour nous ne le sont pas forcément pour les soignants » [32]. Certaines informations devraient également être fournies par le médecin. Mais celui-ci n’en a pas toujours le temps et délègue aux IDE qui délèguent au personnel du laboratoire…

Je pense qu’il est important que chacun assume à son niveau ses missions pour que les pratiques soient plus harmonieuses et cohérentes. C’est ainsi qu’on peut éradiquer totalement les problèmes de non-conformité. Le cadre de proximité a alors pour fonction  indispensable de mener des actions sur le terrain, à l’instar de ce qu’on a vu précédemment. Comme disait le cadre du pole Laboratoire, « Le contact que l’on peut avoir avec les professionnels, là où ça ne va pas pour essayer d’écouter leur difficulté et puis pour donner nos contraintes, oui qu’ils entendent nos contraintes parce que ça doit marcher dans les deux sens… » [33] est essentiel et il n’y a que le travail de terrains qui peut faire diminuer les non-conformités[34]. Le cadre doit s’intégrer aux pratiques, les connaitre et identifier tous les facteurs de difficultés dans les services. La traçabilité vient après.      

 

 

Chapitre V : Les perspectives

A l’issue de cette recherche, je propose 3 perspectives d’amélioration des services du laboratoire en vue d’éradiquer progressivement et complètement les problèmes de non-conformité :

• Faire mieux connaitre la démarche qualité
• Sensibiliser les équipes de soins
• Réaffirmer les missions du cadre de proximité et le management en général

Ces actions font partie intégrante de la démarche qualité et s’il y a une chose importante sur laquelle il faut se concentrer, c’est sur la démarche qualité elle-même. Une fois que le cadre de proximité maîtrise la démarche, il sera plus facile pour lui de sensibiliser les équipes. Cela implique certainement une réaffirmation des missions du cadre de proximité et quelques rappels sur le management en général.

1. Faire mieux connaitre la démarche qualité

Pour ce faire, il faut se baser sur le guide élaboré par l’ANAES[35] qui s’adresse aux responsables de gestion des établissements, au corps médical, aux responsables qualité et tout professionnel concerné de près ou de loin par l’évaluation et l’accréditation des établissements de santé.

Pour bien comprendre les principes de la démarche qualité, il est essentiel de connaître les grandes phases de son apparition dans le domaine de la santé. En résumé, il s’agit d’une dynamique d’amélioration continue axée sur les méthodes et pratiques professionnelles et les aspects humains. La démarche qualité vise à améliorer les services tout en prévenant les risques, c’est d’ailleurs pour cela qu’elle est toujours associée à la gestion des risques. Pour faire connaitre la démarche, il est important de revenir sur ses fondements. Dans le cadre de la santé, la qualité peut être schématisée comme suit :

 

Il est donc important pour tout professionnel de santé de disposer d’un sens de l’écoute sans a priori, c’est-à dire d’être suffisamment ouvert et capable de prendre en charge les exigences des clients, des usagers, des patients. La qualité qu’elle soit exigée par le client ou proposée par l’établissement, est toujours mesurée par le service rendu, donc elle est centrée sur les destinataires du service.

Pour améliorer le service rendu, il faut un minimum d’organisation interne, et c’est là qu’intervient le manager de proximité. Il s’agit en quelque sorte de la notion de leadership. Les équipes ont besoin d’un meneur qui les conduit et les accompagne dans la démarche qualité, et ce, dans toutes les phases de leur travail. Cela implique une amélioration du système de communication, de la collaboration entre les équipes et surtout d’une harmonisation des pratiques professionnelles. C’est ainsi que se met en place le management participatif. Lorsque les équipes sont conscientes de l’importance de la démarche qualité et des rôles qu’elles ont à y jouer, il est plus facile de les sensibiliser.

2. Sensibiliser les équipes de soins

Il est important que les équipes de soins comprennent bien la portée de la démarche qualité ainsi que les différents enjeux managériaux qu’elle représente. La démarche qualité est un enchaînement de pratiques et d’actions visant le même objectif : garantir la qualité du service rendu. Les équipes de soins ont ainsi un grand rôle à jouer dans l’éradication des problèmes de non-conformités, car ces problèmes apparaissent dès la préparation des prélèvements.

Pour sensibiliser les équipes, le cadre de proximité peut utiliser l’approche par processus. En effet, cette approche se base sur le fait que chaque acteur a son rôle à jouer pour atteindre un objectif précis. Cela implique une amélioration de l’aspect organisationnel des établissements en vue d’une collaboration plus efficace des équipes.

Il ne suffit pas de transmettre les problèmes et d’évoquer les sources du dysfonctionnement des services, il faut également connaitre leurs répercussions sur les autres services. Cette prise en compte des facteurs de non-conformité suivant une méthode transversale permet une meilleure orientation des actions correctives. Pour sensibiliser les équipes, les failles des services et leurs répercussions doivent être connues de tous.

3. Réaffirmer les missions du cadre de proximité et le management en général

Ici, il s’agit uniquement des missions relatives à la lutte contre les non-conformités, et donc à la révision des pratiques professionnelles et du système d’organisation interne. La démarche qualité doit être inscrite dans les actions quotidiennes, elle doit être pratiquée par tous les acteurs de l’établissement, et c’est au cadre de proximité de s’en assurer. Il convient ainsi de mettre en place une gestion quotidienne des cas de non-conformités dans le sens où chaque dysfonctionnement rencontré est lié à une cause et peut aboutir à une conséquence plus grave. C’est justement pour éviter cette récidive qu’il est important d’agir directement sur les petits problèmes de qualité du quotidien qui peuvent vite devenir de mauvaises habitudes et dont les conséquences sur le long terme peuvent être graves.

Accompagner les équipes dans leur quotidien fait partie des missions du manager. Je résumerais cet accompagnement en ces 4 volets :

• Sensibilisation à la démarche qualité : partage d’expérience, formation
• Animer la pratique de la démarche
• Suivre les résultats de la démarche
• Proposer des actions correctives

 

CONCLUSION

Dans le domaine de la santé, les problèmes de non-conformité peuvent se manifester de plusieurs manières : un patient non satisfait, un dysfonctionnement au niveau d’un service, un problème de dossier, ou comme le cas des laboratoires, des prélèvements mal ou non identifiés… La non-conformité concerne tous les écarts existants et possibles au sein d’un service ou d’un contrat de service. Dans tous les cas, ces écarts sont le premier symptôme de la défaillance du système Qualité. J’ai été plusieurs fois confronté à cette problématique, raison pour laquelle j’ai décidé de me lancer dans cette recherche. Je suis particulièrement intéressé par la posture du cadre de proximité, sa responsabilité par rapport au Programme Qualité d’un établissement incluant la communication et l’accompagnement des équipes.

Une fois les équipes informées de la problématique d’accréditation et lorsque la Qualité devient une valeur partagée par tous les membres du personnel, il est possible de redresser la situation et d’éradiquer tout signe de non-conformité. Cela passe bien évidemment par une évaluation des dysfonctionnements observés et soulevés, que ce soit par les équipes ou par les patients. Ainsi naissent les mesures correctives, qui doivent également être le fruit d’une concertation avec tous les acteurs de la qualité. Le manager intervient comme conducteur de la démarche, mais chaque membre de l’équipe doit être considéré comme une force de proposition. C’est ainsi que se renforce le management participatif.

La résolution de la non-conformité se fait sur le long terme et devient effective par la modification des pratiques professionnelles, par la mise en place de plusieurs outils et procédures de travail bien étudiés. Pour ce faire, il est tout d’abord nécessaire de comprendre les perceptions de la qualité et de la non-conformité par les patients et les équipes de soins. Le manager de proximité aide ses collaborateurs à répondre efficacement et positivement aux attentes des patients. Ceux-ci considèrent la qualité comme la réponse rapide et adaptée à leur demande. Les critères émanant des patients en ce qui concerne la qualité sont souvent subjectifs. Mais ils doivent être pris en compte, car contribuent au développement des offres de soins et de services. Pour les équipes de soins, la qualité se mesure par la maitrise technique et la faculté d’adaptation aux demandes des patients quelles qu’elles soient. La démarche d’amélioration continue de la qualité repose sur la prise en charge globale des exigences des patients et des professionnels de santé.

Au delà de la réponse ponctuelle que l’on peut proposer  pour rendre les prélèvements « corrects », il est indispensable de mettre en place une démarche d’amélioration continue de la qualité. Et c’est, là encore, une fonction clé du cadre de proximité. Une telle démarche s’avère également efficace dans le cadre de la gestion des risques et l’amélioration des services rendus, et donc, de la satisfaction des patients. L’avantage avec la démarche qualité, c’est qu’elle ne prend pas uniquement en compte les services et les patients, mais met au centre de toutes les actions le personnel. Celui-ci verra s’améliorer progressivement ses conditions de travail, développera son sentiment d’appartenance à la structure et ce sont là des conditions sine qua non à la pérennisation des actions de l’établissement.

Mon parcours dans plusieurs établissements publics et privés m’a permis de mieux comprendre la complexité de la démarche qualité et la gestion des risques, surtout face aux cas de non-conformité rencontrés en laboratoire de biologie médicale. J’ai pu enrichir mes compétences techniques et managériales par l’analyse des pratiques professionnelles et la recherche de solutions durables à la non-conformité.  Pour évaluer l’efficacité de la démarche, il faut conduire régulièrement des évaluations et les accompagner de mesures correctives. Dans le domaine de la santé comme dans le secteur industriel, où la démarche qualité est née, les besoins sont en continuelle évolution, et c’est par des mises à jour continues des pratiques que tout établissement puisse parvenir à satisfaire ses clients.             

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ANNEXES

Annexe : questionnaire de l’enquête de terrain

Questionnaire réalisé par Frédéric PECHENET, élève à l’Institut de Formation des Cadres de Santé de Tours.

Dans le cadre d’un travail de recherche réalisé pour la rédaction d’un mémoire, mes questions portent sur la certification des établissements de santé, l’accréditation du laboratoire de biologie et sur la phase pré-analytique, plus particulièrement sur les non-conformités des prélèvements des examens de biologie.

L’entretien garanti l’anonymat de la personne, du service et de l’établissement, seule sa fonction est mentionnée.

Pour une confrontation des réponses cet entretien semi-directif est destiné à au moins un cadre de laboratoire, à une IDE et à un cadre de service de soins si possible.

	Questions principales	Questions de relance
Question d’amorce	Quelle est votre fonction et depuis combien de temps l’exercez-vous ?
Hypothèse 1	Pouvez-vous me parler de la certification de l’établissement	Qu’elles en sont les modalités ? Comment y participez-vous ?
Hypothèse 1	Pouvez-vous me parler de l’accréditation du laboratoire	Qu’elles en sont les modalités ? Comment y participez-vous ?
Hypothèse 2	Pouvez-vous me parler des non-conformités des prélèvements de biologie	Lesquelles rencontrez-vous ? Comment vous sont-elles communiquées ? Les services ont-ils accès au manuel de prélèvement et sous quelle forme ?
Hypothèse 3	Qu’elles sont les actions que vous avez mis en place ?	Qu’elles sont les actions que vous proposez pour diminuer les non-conformités ?

 

 

[1]Etienne Boileau (1210-1270), 1^erprévôt de Paris, a publié « Le Livre des Mestier »

[2] Organisation scientifique du travail et du management scientifique élaboré par Frederick Winslow Taylor (1856-1915), ingénieur américain.

[3]William Edwards Deming (1900-1993), statisticien américain.

[4]Philip B.Crosby (1926-2001), homme d’affaire américain et auteur, inventeur du concept zéro défaut et du coût de la non-qualité.

[5]Plan (Planifier, prévoir), Do (Faire), Check (Vérifier), Act (Agir)

[6] Daniel PIERRE, Accréditation des laboratoires de biologie médicale. Rôle du Cofrac in Revue hospitalière de France N ° 531 – Novembre – Décembre 2009

[7] https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01167478/document

[8] COFRAC. SH-REF-02 Recueil des exigences spécifiques pour l’accréditation des laboratoires de biologie médicale selon la norme NF EN ISO 15189:2012 [Internet]. 2013 [cité 10 août 2014]. Disponible sur: http://www.cofrac.fr/download/documentation/SHREF-02.

[9] « Panorama certification ». www.afnor.org consulté le 28.01.2017.

[10] HAS. Référentiel d’évaluation des centres de santé. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/referentiel_evaluation_centres_sante.pdf

 

[11] Greimas, 1986-1968, Dictionnaire de l’Ancien Français, éd. Larousse

[12] Maela PAUL, « Accompagnement », Recherche et formation [En ligne], 62 | 2009, mis en ligne le 01 septembre 2013, consulté le 06 février 2017. URL : http://rechercheformation.revues.org/435 ; DOI : 10.4000/rechercheformation.435

[13] id

[14] id

[15] François Délivré, 2002, Le metier de coach. : Spécificités – Rôles – Compétences. Editions d’organisation, 456p.

[16] C2R BOURGOGNE., (2004) Le concept d’accompagnement. Note de synthèse effectuée à partir de l’intervention de Maela PAUL. URL http://a.pdc.free.fr/IMG/pdf/_Le_concept_d_accompagnement_MAELA_PAUL.pdf

 

[17] id

[18] A. BLANCHET (1991), Dire et Faire Dire : l’Entretien, A. Colin, Paris, p. 19.

[19] BLANCHET A. et al: (1985), L’entretien dans les sciences sociales, Bordas, Paris, p.7

[20] Perrault Soliveres A. (2001), Praticien-chercheur : défricher la nuit, in Mackiewicz, M.-P. (éd.). Praticien et chercheur. Parcours dans le champ social, Paris, L’Harmattan, p. 41-53

[21] Didier Roche, 2009, Réaliser une étude de marché avec succès, Groupe Eyrolles, Editions d’Organisation. URL : http://www.eyrolles.com/Chapitres/9782212542547/Chap3_Roche.pdf

 

[22] Laboratoire PopInter, Déroulement des enquêtes quantitatives et/ou qualitatives, Département de Sciences Sociales – Faculté de Sciences Humaines et Sociales – Université de Paris 5 René Descartes. URL : https://joseph.larmarange.net/IMG/pdf/deroulement_enquete.pdf

 

[23] Source : entretien

[24] Source : entretien

[25] Source : entretien

[26] Source : entretien

[27] Source : entretien

[28] Source : entretien

[29] Source : entretien

[30] Source : entretien

[31] Source : entretien

[32] Source : entretien

[33] Source : entretien

[34] Source : entretien

[35] L’action de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) vise à améliorer la qualité des soins offerts à la population par les organisations de santé et par l’ensemble des professionnels de santé. http://www.requa.fr/documents/projets/anaes-demarche-qualite-en-es-1315811095.pdf