PARTIE I : APPROCHE THEORIQUE

 

1. L’état nutritionnel du patient

 

Un déséquilibre entre les apports et les besoins énergétiques et protéiques d’un patient peut généralement mener à une dénutrition protéino-énergétique (DPC ou dépression protéino-calorique). Ce problème peut engendre une infection, augmente la durée de convalescence à cause d’un retard de réponse immunitaire, et donc prolonge l’hospitalisation.

La DPC survient d’habitude lors d’une mauvaise évaluation de l’état nutritionnel du patient surtout lorsque le patient est atteint d’une pathologie influençant son alimentation[1]. Une évaluation nutritionnelle permet au personnel hospitalier de juger de l’apport nutritionnel idéal, les réserves de l’organisme et de prévenir une DPC. Elle est ici nécessaire pour choisir de l’utilisation immédiate et différée du support nutritionnel.

Dans le cas d’un patient sous ventilation mécanique, le support nutritionnel tient une place importante dans la mesure où les voies de digestion naturelles sont « obstruées » par les instruments aidant la respiration du patient. Ce qui fait que généralement, l’évaluation de l’état nutritionnel est souvent délaissé et ne fait pas vraiment partie des procédures de routine durant l’admission et le séjour hospitaliers[2].

 

1. Méthode d’évaluation nutritionnelle

Il n’y a aucune manière certaine de caractériser exactement via un paramètre isolé l’état nutritionnel d’un patient. Pour détecter une DPC ou en mesurer le degré, cette évaluation nécessite de prendre en compte plusieurs paramètres constituant un ensemble d’informations vitales. Nous allons dans cette partie de notre étude, faire une synthèse des différentes méthodes d’évaluation nutritionnelle utilisées dans le milieu hospitalier.

 

1. L’anamnèse nutritionnelle

Afin de recueillir les informations concernant les habitudes alimentaires et métaboliques du patient, l’anamnèse nutritionnelle est utilisée et consiste en une interview du patient ou d’un de ses proches. Seront demandées :

• Les apports nutritionnels du patient durant les 3 derniers jours
• Les modifications de l’alimentation depuis l’apparition de la pathologie et de son traitement
• Les restrictions alimentaires sur le plan religieux
• Les intolérances
• Les renseignements sur le régime alimentaire (utilisation de suppléments nutrtionnels, vitamines…)
• Les maladies ayant un impact sur les dépenses énergétiques
• Les effets secondaires d’ordre nutritionnel par rapport aux traitements et les réponses subjectives du patient vis-à-vis du traitement.
• Les capacités physiques
• L’état psychologique et intellectuel, l’asthénie…

Au final, l’anamnèse nutritionnelle permet que de faire une certaine rétrospective des spécificités du patient sur le plan nutritionnel.

 

1. L’anthropométrie

L’un des avantages de l’utilisation de l’anthropométrie est que les mesures nécessaires à l’évaluation sont faciles à évaluer selon le degré d’handicap physique de la personne traitée. E plus, les méthodes utilisée ne nécessitent pas de moyens matériels énormes et sont non invasives. Parmi les informations utilisées se trouvent les éléments que nous allons citer ci-après.

La taille

La taille est mesurée via un ruban métrique et via les affirmations du patient ou de ses proches car certaines erreurs, même infimes peuvent avoir des répercussions sur l’évaluation. C’est par la mesure de la distance qui sépare le talon du genou ou l’envergure des deux bras étendus que l’on peut juger de la taille corporelle de l’individu en cas de flexum articulaire et/ou de déformation du squelette axial.

Le poids 

La mesure du poids, réalisé par exemple avec un élévateur est d’une importance capitale dans les mesures anthropométriques. Il est préférable de peser le patient à jeun le matin après miction, et sans beaucoup d’habits pour ne pas fausser les mesures. Il arrive que des fluctuations pondérales d’environ 1à1.5 kg surviennent chez un adulte moyen (60 à 70 kg) et il est préférable de ne pas interpréter ce genre de données[3]. Il est aussi concevable que les instruments de mesure et l’état d’hydratation du patient peuvent justement faire varier le poids du patient si bien qu’il est imprudent de se lancer dans l’interprétation des différentes fluctuations pondérales d’un tel ordre.

Il est nécessaire que le personnel médical qui se charge de ces mesures tienne compte des possibilités d’œdèmes sous-cutanés, pulmonaires, des apports et pertes d’eau.

Afin d’évaluer le poids actuel du patient, il est possible de réaliser un calcul par rapport à son poids habituel (poids « de forme ») comme suit :

% PH  = PA x 100/PH

PH étant le poids habituel et PA le poids actuel

Il est aussi possible d’évaluer ces mesures par rapport à la perte pondérale en fonction du temps. Ainsi, plus cette perte est rapide plus il est peu aisé de l’empêcher et de générer un anabolisme par support nutritionnel.  Statistiquement, une perte pondérale de 2% du poids habituel en une semaine équivaut à un amaigrissement de 5% en 1 mois ou 10% en 180 jours[4]. Une perte de poids involontaire équivaut normalement à l’existence d’un risque de DPC.

L’indice de masse corporelle

L’indice de masse corporelle (IMC) est le rapport entre le poids et la taille de l’individu. Elle se calcule grâce à la formule[5] :

Poids (kg) / Taille (m)²

Le résultat peut être interprété comme suit (Tableau 1)

 

Indice de masse corporelle (kg/m²)	Interprétation
<13	Dénutrition grade IV
13,0-15,9	Dénutrition grade III
16,0-16,9	Dénutrition grade II
17,0-18,4	Dénutrition grade I
18,5-25	Poids normal
25,1-30	Surcharge pondérale
30,1-35	Obésité grade I
35,1-40	Obésité grade II
>40	Obésité grade III

 

Tableau 1 : Interprétation de l’indice de masse corporelle[6]

 

L’un des handicaps de l’interprétation citée précédemment est qu’elle ne prend pas en compte l’âge ou le sexe de  l’individu, ainsi que sa forme corporelle. En effet, certaines divergences peuvent exister quant au sexe de l’individu étant donné que la taille et le poids d’un homme sont différents, de même pour une personne réalisant un régime pour la musculation ou pour du mannequinat. Il est aussi possible de prendre en compte dans les mesures anthropométriques la circonférence brachiale ou les plis cutanés qui ne sont pas vraiment très précises et dont la reproductibilité est presque impossible car peut varier d’un examinateur à un autre.

 

1. Le statut clinique

Il est possible de prévenir la DPC grâce à des signes physiques et cliniques indiquant des carences spécifiques (Tableau 2)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Organes	Signes cliniques	Déficits nutritionnels
Cheveux	Dépigmentation Fragilité	Protéines, cuivre
Ongles	Cassants, fragiles   Concaves	Protéines, zinc, acide pantothénique Fer, chrome
Yeux	Xérophtalmie Conjonctivite Pâleur conjonctivale   Proéminents	Vitamine A Vitamine B2 Acide folique, fer, vitamine B12 Iode
Lèvres	Fissures aux commissures	Vitamine B2
Gencives	Gonflées hémorragiques	Vitamine C
Langue	Atrophie papillaire, rouge vif Fissurée Hypertrophique Mycose	Vitamines B2, B3, fer Vitamine B3 Vitamine B12 Zinc
Peau	Pétéchies et purpura Hyperkératose folliculaire   Eczéma craquelé Intertrigo, mycoses Œdèmes périphériques Dermatite	Vitamines C, K Vitamine A, acides gras essentiels Acides gras essentiels Zinc, chrome Protéines Vitamines B6, B2, B3, zinc, acides gras essentiels
Squelette	Rachitisme, ostéomalacie	Vitamine D, calcium
Nerfs	Neuropathie périphérique Démence	Vitamines B1, B6, B3 Vitamine B12
Muscles	Atrophie	Protéines, énergie

 

Tableau 2 : Liste des signes cliniques et des carences correspondantes

 

1. La composition corporelle

Parmi les méthodes prenant en compte la composition corporelle, nous pouvons par exemple  citer l’impédance bioélectrique qui permet de prendre en compte la composition corporelle du patient. Les principaux avantages sont que les outils utilisés sont pratiques et la méthode peu coûteuse et aussi non invasive que celle utilisée lors d’une anthropométrie[7].

Le principe se base sur le rapport entre l’impédance (Z), constituée par la résistance pure du conducteur et de la réactance produite par la capacitance des membranes cellulaires, les interfaces tissulaires et les tissus non ioniques, la longueur (L) et le volume (V) d’un conducteur :

V = ρL²/Z (ρ = résistivité en Ohm) [58,59]

Sur le patient, L correspond à sa taille, V au volume de la masse non grasse.

Les valeurs de composition corporelles peuvent être interprétées de deux façons :

• Sur la base d’une valeur absolue dans le cas d’un seul sujet dont on veut faire un suivi longitudinal
• Sur la base de percentiles dans le cas d’un suivi de plusieurs individus d’un même âge et d’un même sexe.

Les désavantages de ce procédé sont :

• Les limitations techniques
• Les difficultés d’interprétation des résultats (à cause de déséquilibres hydro-électrolytique aigus)

Parmi les méthodes mesurant la composition corporelle, nous pouvons aussi citer l’absorptiométrie biphotonique à rayons X ou la tomographie informatisée qui ont le principal désavantage de l’impossibilité de les utiliser quotidiennement à cause des risques d’irradiation. Néanmoins ces méthodes permettent de mesurer la masse grasse, maigre et osseuse avec une certaine précision.

 

 

1. Laboratoire[8]

Il est également possible d’évaluer l’état nutritionnel du patient grâce aux dosages biologiques sanguins, urinaire ou tissulaires. Ainsi, seront mesurés :

• L’albumine
• Le préalbumine ou tranthyrétine
• La protéine C-réactive et osmolarité
• L’IGF-1 (Insulin-like Growth Factor I)
• Les électrolytes
• Les vitamines et les éléments-trace

Les résultats seront interprétés grâce aux indices nutritionnels comme :

• L’évaluation subjective globale (SGA)
• L’indice de risque nutritionnel (NRI)
• L’indice de pronostic nutritionnel (PNI)
• L’indice pronostique inflammatoire et nutritionnel (PINI)

 

2. Apports nutritionnels recommandés

 

1. Appréciation des besoins caloriques

Afin que le patient ne souffre pas d’une DPC, il est nécessaire pour l’examinateur d’identifier les besoins énergétiques du patient dans le but de la mise en place d’un support nutritionnel. Comme nous avons pu le constater précédemment, il existe plusieurs méthodes d’évaluation des besoins nutritionnels et caloriques du patient.

Afin de mesurer les dépenses énergétiques du patient sous ventilation mécanique, qui est le plus souvent alité à cause de son état, il est d’usage d’utiliser l’équation de Harris et Benedict afin d’en tirer les Dépenses Energétiques de Repos. Le principal avantage de cette équation et qu’elle prend en compte dans ses paramètres l’âge, la taille, le sexe, le poids du patient. Mais étant donné qu’elle est basée sur des calculs effectués sur des individus sains, il est possible qu’il y ait un petit décalage entre les résultats et la DER réelle d’un patient. Cela nécessite la prise en compte de l’état de l’individu sur le plan psychologique, psychique et physiologique[9]. La surabondance de nutriments ou son manque peut mener à des effets négatifs tels la dénutrition ou l’immunosuppression ce qui augmente le risque de morbidité et de décès[10].

 

1. L’apport en macronutriments

C’est l’adéquation entre glucides, lipides et protides qui doivent subvenir aux apports caloriques recommandés.

Les glucides doivent constituer 30 à 70 % des apports caloriques (2 à 5 g/kg/j) et peuvent être composés par les glucides contenus dans les compositions nutritionnelles entérales/ou parentérales et les perfusions[11].

Les protides quant à eux sont sensés subvenir 15 à 25 % des besoins énergétiques (1,2 à 1,5 g/kg/j) à partir de la phase d’hypermétabolisme. Néanmoins un apport supérieur n’est pas prouvé améliorer la survie du patient[12].

Les lipides par contre devront donner au patient 15 à 25 % des apports caloriques. Si cette prescription est dépassée, le patient a une chance élevée d’être victime d’immunosuppression et de stéatose hépatique[13].

1. Apport en eau et en électrolytes

Il est bien sûr important d’avoir un apport en eau adapté à la situation physique du patient. Ainsi, pour 1 Kcal reçu, il faut 1ml d’eau pour que les besoins de base du patient soient comblés[14]. Il faut tenir compte des pertes flagrantes et les pertes insensibles lors de l’administration d’eau. Même si un apport en électrolyte n’est pas vraiment systématiquement nécessaire, un désordre sur le plan hydro-électrolytique peut entraîner des troubles du rythme cardiaque ou aggraver la défaillance respiratoire. Il est donc conseillé de réaliser une surveillance biologique afin de palier à ce genre de problèmes[15].

1. Apport en micronutriments

Il est impossible de ne pas subvenir aux besoins d’ordre micronutrionnels comme les besoins en vitamines et oligo-éléments. En effet, plusieurs d’entre eux ont des effets antioxydants qui vont renforcer la défense anti-oxydante endogène[16]. D’après les recommandations de l’American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) les antioxydants doivent être administrés aux grands brûlés, polytraumatisés, et aux patients sous ventilation mécanique[17]. Ainsi, le taux de mortalité peut diminuer à 28 jours[18].

L’un des micronutriments qui suscite le plus d’intérêts est le sélénium, car permet de protéger l’individu d’un risque d’insuffisance rénale, de complications infectieuses et des dysfonctions  grâce à la régulation de l’immunité et de la fonction endothéliale. Nous pouvons voir dans le tableau 3 les apports recommandés en micronutriments.

 

 

 

 

 

Vitamines/ Oligo-éléments	Dose entérale	Dose parentérale
Vitamine A	1000 µg	3300 UI
Vitamine C	60 mg	100 mg
Vitamine E	8 à 10 mg	10 mg
Sélénium	55 à 70 µg	30 à 60 g
Zinc	12 à 15 mg	2,5 à 4 mg
Cuivre	2 mg	0,5 à 1,5 mg
Manganèse	5 mg	0, 1 mg

 

Tableau 3 : Besoins journaliers en vitamines et oligo-éléments[19]

 

1. L’immunonutrition

Par immunonutrition, nous parlons de supplément nutritionnel afin de moduler les paramètres inflammatoires et immunitaires du patient pour prévenir de complications et autres dysfonctionnements d’organes[20].

 

Parmi les nutriments supplémentaires, nous pouvons par exemple citer :

• La glutamine, un substrat de la synthèse protéique servant aussi d’antioxydant, et aide à l’action du système immunitaire car est le substrat essentiel de ses cellules.
• L’arginine, un acide aminé qui stimule aussi les cellules immunitaires et donc la résistance aux infections. Le bilan azoté aussi est plus facilement normalisé grâce à son action
• Les acides gras polyinsaturés oméga-3 qui améliorent la réponse inflammatoire et immunitaire.

Comme nous pouvons donc le voir, l’estimation des besoins des patients en macronutriments, micronutriments, vitamines, oligo-éléments et en immunonutriments est vitale à l’adéquation des apports avec l’état de l’individu en question et donc permet d’améliorer sa condition physique et aussi éventuellement, mentale.

Nous allons dans la partie suivante, essayer de comprendre l’utilisation des moyens d’administration de ces nutriments et de les comparer.

 

1. La nutrition entérale

 

1. Définition et spécificités

La nutrition entérale est un soutien nutritionnel qui permet l’administration des nutriments essentiels à la survie du patient grâce à une sonde naso-gastrique ou naso-intestinales. Lors d’une gastrotomie sonde est directement reliée à l’estomac tandis que lors d’une jéjunostomie, la sonde est reliée à l’intestin grêle proximal.

Ce mode de nutrition assistée reste une référence en la matière car malgré son coût qui soit moins élevé que d’autres méthodes de nutrition, elle est plus physiologique et moins invasive. Elle permet aussi de ne pas accroitre le risque de complications infectieuses[21], de désorganisation du foie, et est souvent associée à une durée d’hospitalisation moins longue.

 

2. Indications et contre-indications

Parmi les avantages les plus flagrants, nous pouvons voir :

• Qu’il subvient aux apports caloriques azotés
• Qu’il protège la barrière intestinale
• La protection de la barrière intestinale améliore la modulation des réponses inflammatoires
• La modulation des réponses immunes est aussi activée par la protection de cette barrière intestinale
• Qu’il prévient de l’atrophie de la muqueuse digestive et en maintient le système
• Qu’il permet à l’individu de subvenir à ses besoins nutritionnels par l’utilisation d’une seule solution.

 

Ces avantages permettent :

• Le décroissement des translocations bactériennes
• La dégression de l’hyperperméabilité intestinale
• L’amenuisement de la production de cytokines et de radicaux libres
• D’où la diminution de l’intensité de la réponse inflammatoire et une meilleure protection contre les infections et les dysfonctionnements d’ordre organiques[22]

 

Parmi les contre-indications à l’utilisation de la nutrition par voie entérale, nous pouvons citer :

• Une dysfonction gastroduodénale persistante, notamment quand le patient vomit et qu’il y a existence de résidus supérieurs à 250 millilitres toutes les 6 heures malgré que le traitement intègre l’utilisation de prokinétiques
• La présence d’une ischémie ou fistule digestive à haut débit
• Une obstruction des voies intestinales
• Une pathologie provoquant des chocs non contrôlés.

 

3. Critères de choix

Lors d’un support nutritionnel par voie entérale, il existe généralement deux types de solutions que l’on peut administrer.

 

Les solutions standards

Les solutions standards sont comme leur nom l’indique, les plus utilisés car correspondent à plusieurs indications. Elles se différencient par les caractéristiques suivantes :

• Elles sont polymériques, ce qui veut dire qu’elles sont composées d’azote sous forme de protéines/polypeptides longs, des lipides sous forme de triglycérides à longue chaine (TCL) et de glucide sous forme d’amidon partiellement hydrolysé
• Elles sont soit isocaloriques, soit hypercaloriques ce qui veut dire qu’elles possèdent au minimum 1 kcal/ml
• Elles contiennent des fibres (solubles et insolubles) qui aident au transit digestif

 

Les solutions spécifiques

Ces solutions n’ont pas réellement de caractéristiques propres et sont très variées. Nous pouvons du moins les regrouper en deux catégories :

• Les solutions semi-élémentaires : ces solutions sont généralement composées d’oligopeptides qui sont de l’azote sous forme de protéines partiellement hydrolysées, de lipides sous forme de triglycérides à chaine moyenne (TCM). Ces solutions représentent de bonnes alternatives lors de l’intolérance digestive aux solutions standards
• Les solutions spécifiques : ces solutions sont des solutions modifiées pour subvenir à des besoins spécifiques et demandent une prescription spéciale généralement donnée par le service de diététique du centre hospitalier.

Nous pouvons schématiser comme suit les différentes étapes de la mise en place et la mise en route d’un support nutritionnel par alimentation entérale.

Gastronomie endoscopique (GPE) ou sonde naso-gastrique ou naso-intestinale

Voie chirurgicale Gastronomie ou Jejunostomie

L’alimentation peut débuter 1 à 2 heures après le placement

La sonde doit rester 24 heures en décharge

Apport de solution dosé à 20 ml/heure durant 6 heures

Evaluation de la présence de résidu gastrique et de sa quantité inférieure ou supérieur à 250 ml/6heures

Si inférieure

Si supérieure

Ne pas arrêter la nutrition entérale et soit conserver le dosage de 20 ml/h soit le diminuer. Refaire une évaluation toutes les 6 heures

Augmenter le début et refaire une évaluation toutes les 6 heures

Refaire le même processus jusqu’à atteindre un appel diététique 25 à 30 kcal/kg/j 1 à 1,5 g de protéines/kg/j

Eventuellement administrer prokinetiques et des solutions spécifiques ou des solutions plus adaptés à l’état du patient

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Schéma 1 : Processus de mise en place et de mise en œuvre d’une nutrition entérale

 

 

1. La nutrition parentérale

Nous allons maintenant voir dans cette partie une autre manière de combler les besoins nutritionnels d’un patient sous ventilation mécanique, la nutrition parentérale.

 

1. Définition et spécificités

La nutrition parentérale est l’administration par voie intraveineuse des éléments nutritifs pour aider à la survie du patient et à son rétablissement.

Cette méthode nutrition est la meilleure alternative lors de l’impossibilité de réaliser une nutrition par voie entérale. On peut utiliser les veines périphérique pour ce mode de nutrition si le produit a une osmolarité inférieure à 850 mOsm/l et/ ou quant la nutrition ne s’étend pas sur une longue durée.

Si par contre, les produits utilisés pour la nutrition ont une osmolarité élevée, il est conseillé de réaliser la cathétérisation d’une veine centrale jugulaire ou sous-clavière. Cette recommandation doit tout aussi être respectée pour les nutritions à long terme et quand la nutrition via les veines périphériques ne permettent pas de répondre aux besoins nutritionnels du patient[23].

La nutrition par voie parentérale permet d’administrer sous forme de solution par voie intraveineuse :

• Des macronutriments tels les acides aminés, les lipides et les glucides
• Des micronutriments comme les électrolytes, les oligoéléments et les vitamines

 

2. Indications et contre-indications

Nous pouvons regrouper les indications absolues de la nutrition parentérale comme suit :

• Malabsorption importante anatomique ou fonctionnelle
• Obstruction intestinale aigüe ou chronique
• Echec de l’atteinte des besoins recommandés par voie entérale

La nutrition par voie parentérale, malgré qu’elle soit la meilleure alternative à la nutrition par voie entérale, ne peut pas vraiment la substituer car n’apporte pas les mêmes bénéfices que le soutien nutritionnel par voie entérale. Etant donné qu’aucun élément ne passe vraiment par le système digestif, il peut en survenir de complications. Voilà pourquoi, quand il est encore possible d’utiliser la voie entérale, il est préférable de délaisser la nutrition parentérale.

Ainsi, la nutrition parentérale ne peut aider que quand il y a contre-indication à l’utilisation de la nutrition entérale ou quand les besoins du patients ne sont comblés qu’à moitié par ce moyen de soutien nutritionnel pendant au moins 3 à 5 jours consécutifs. En effet, vu que parfois, la nutrition par voie entérale n’apporte pas suffisamment d’énergie ou de nutriments à cause des risques de rejets. Si bien qu’il est alors plus prudent d’utiliser la voie parentérale.

 

3. Critères de choix

 

Solutions ternaires

Il est d’usage, d’utiliser lors d’une nutrition parentérale, des mélanges ternaires comme solution. Ceux sont caractérisé par leurs poches tri-compartimentées, contenant chacune du glucose, une solution d’acides aminés et une émulsion lipidique.

Solutions binaires

Dans le cas où le patient a une intolérance à l’administration d’une solution ternaire contenant des lipides, il est alors recommandé des mélanges de solutions binaires, qui par contre sont composée de poches bi-compartimentées, contenant chacune une solution de glucose et une solution d’acides aminés.

Les lacunes de ces solutions

Les mélanges de solutions binaires et ternaires provoquent parfois un déficit conséquent en électrolytes étant donné qu’ils n’en contiennent que très peu. Il en est de même quant à leur quantité de vitamines et d’oligo-éléments. Il est donc souvent indispensable d’administrer ces éléments selon les besoins du patient via une perfusion sur une ligne parallèle.

Lors de la mise en route de cette méthode de nutrition, les solutions contenant des lipides doivent être perfusées en moins de 24 h après leur connexion et s’il y a un reste, celui devra être éliminé. Il est pourtant conseillé de prescrire la moitié du volume prévu pour la journée durant justement cette première journée. Il est ensuite préférable de diminuer de moitié le débit de la perfusion sans oublier le relais avec la voie entérale.

 

Conclusion

Il est mis à la disposition du personnel deux moyens principaux d’administrer les nutriments dont un patient a besoin pour améliorer son état de santé ou pour se maintenir en vie. Parmi ces méthodes de nutrition, nous avons donc essayé de comprendre les modalités d’utilisation de la nutrition par voie entérale et la nutrition par voie parentérale. Nous pouvons quand même noté que malgré les apports en vitamines et oligo-éléments plus conséquents, il y a souvent un déficit d’apport calorique dans l’utilisation de la voie entérale.

Malgré qu’il est préférable de prioriser la nutrition par voie entérale, la voie parentérale peut non seulement servir d’alternative mais aussi de moyen complémentaire quand l’objectif calorique n’est pas atteint après 3 à 4 jours en utilisant la première méthode.

Nous n’avons pas encore pu en parler dans les détails dans cette première partie, mais une surveillance des différents facteurs de santé doit être effectuée pour vérifier si les méthodes adoptées correspondent vraiment à l’état physique du client.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAPHIE

 

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[8] Ce sujet étant extrêmement vaste et nécessitant beaucoup de temps dans son explication, nous allons nous contenter d’en faire une revue par manque de temps et de place

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[18] Op. Cit. Visser J. Micronutriments : do small things matter ?

[19] Idem

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