Comment un patient qui n’a pas pu bénéficier d’un examen peut-il se retrouver dans une situation de refus de soins de la part des professionnels ?

L’obésité constitue de nos jours un problème majeur dans la société, quelque soit la classe d’âge, le genre ou encore la classe sociale. En effet, en 2006, elle a touché plus de 300 millions d’individus à travers le monde, dont les prévalences respectives du surpoids et de l’obésité en France ont été de 41,6 et de 1,3 %[1]. Même si de nombreux efforts sont fournis sur le plan médical pour lutter contre l’obésité, nous ne pouvons pas en dire autant en ce qui ce qui concerne les conséquences psychologiques et sociales qui en découlent. Pour être plus précis, les personnes obèses font jusqu’à présent l’objet de stigmatisation et de discrimination dans de nombreux aspects de la vie quotidienne. Il faut noter que la stigmatisation du poids correspond aux attitudes et aux croyances négatives concernant le poids. Elles peuvent s’exprimer sous la forme de stéréotypes, de préjugés et de traitements injustes vis-à-vis des personnes en surpoids ou obèses. Et ce phénomène n’échappe pas au milieu de la santé, qu’il s’agisse des comportements adoptés à l’égard des soignants ou de l’adéquation des équipements médicaux.

Il s’agit donc d’un thème qui mérite tout son sens dans la mesure où le principe de non discrimination fait partie des droits fondamentaux du patient. Ce principe exige de tous les établissements de santé un égal accès aux soins à toute personne dont l’étant le nécessite. L’article L. 1110-3 du Code la Santé publique stipule qu’ : « Aucune personne ne peut faire l’objet de discrimination dans l’accès à la prévention ou aux soins »[2]. L’aspect particulier du problème réside justement dans le fait que malgré cela, la stigmatisation du poids demeure acceptable d’un point de vue social.

Pour illustrer ce problème et ses effets sur les soins de santé, il convient de relater une situation qui a particulièrement interpellée lors d’un stage d’IRM dans une clinique de Corbeil-Essonnes, auprès des manipulateurs en électroradiologies. Au cours de la troisième semaine de stage, une patiente de 48 ans de forte corpulence est venue pour un IRM du rachis lombaire. Après la vérification de la prescription de cette dernière et la préparation des matériels, il y a eu lieu de passer à la réalisation de l’examen. Pour ce faire, nous lui avons donné une chemise hospitalière et rassuré sur le déroulement de l’examen. Mais la chemise a été trop serrée pour la patiente et les tailles étaient uniques. En plus de cela, la patiente a affirmé que les matériels étaient inadaptés à sa constitution, le tunnel et la table mobile étant étroits. Ce qui a été confirmé par les manipulateurs présents. Il a été donc impossible de réaliser cet examen et nous lui avons proposé un autre rendez-vous dans une structure où les équipements et les matériels seraient spécialement adaptés aux personnes obèses. Face à ce refus de prise en charge, la patiente a manifesté de la tristesse, de la déception et de la honte. Ceci pour dire que même si l’IRM s’avère être la technique d’imagerie de référence pour le diagnostic ou le suivi d’un grand nombre de pathologies, cela ne signifie pas pour autant que tous les patients peuvent y avoir accès. Pour les patients obèses, la limitation est liée à la taille et à la forme du tunnel dans lequel le patient est censé être introduit lors de l’examen.

Au regard de cette situation d’appel, le questionnement de départ est le suivant : « Comment un patient qui n’a pas pu bénéficier d’un examen peut-il se retrouver dans une situation de refus de soins de la part des professionnels ? »

Toujours est-il que le refus de prise en charge, quelque soit le motif est considéré comme étant de la discrimination à l’égard du patient. Et cette stigmatisation du poids a un impact colossal sur le bien-être émotionnel et psychologique des personnes, d’où un risque élevé ou dépression et de tendances suicidaires. Mais ce n’est pas tout. Le refus de soin et la stigmatisation compromettent également la fréquentation des services de santé et la qualité de la prise en charge des patients. L’intérêt professionnel de notre étude réside donc dans la recherche d’alternatives visant à améliorer la qualité de prise en charge des personnes obèses dans les services d’IRM.

C’est pourquoi le sujet de notre recherche s’intitule : « L’impact de l’obésité sur la qualité de la prise en charge du patient : cas du service d’IRM ». A propos, un impact est une nouvelle situation issue de l’ensemble des effets, les effets étant les incidences d’une action sur le monde environnant, y compris les personnes[3]. Puisé de la langue anglaise, il désigne généralement en français les répercussions négatives d’un événement, d’un phénomène ou d’une action. Ici, nous parlons surtout d’impacts psychosociaux et organisationnels. Par ailleurs, l’obésité est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme étant « une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé »[4]. Cette accumulation résulte d’un déséquilibre entre l’apport calorique quotidien et les dépenses énergétiques. L’obésité peut par exemple être détectée via le calcul de l’Indice de Masse corporel (IMC) qui est le rapport entre le poids et la taille au carré. En matière de qualité, nous allons considérer la définition suivante de l’Institut de médecine des Etats-Unis (IOM) : « la qualité est la capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment »[5]. Cette définition a été retenue dans la mesure où elle est acceptée au niveau international grâce à sa flexibilité et à son adaptabilité à des contextes diversifiés, sachant que les services de santé désignent toutes unités de soins quelque soit le type d’établissement de santé. Cette définition s’applique à tous les professionnels de santé fournisseurs de soins. Quant à la prise en charge, elle concerne à la fois les volets médico-social et socio-économique. Pour notre part, il s’agit principalement d’étudier le volet médico-social qui regroupe diverses prestations, notamment les soins médicaux, les appareillages, les aménagements, l’éducation du patient, ainsi que l’accompagnement et le suivi du malade[6]. La prise en charge consiste à diminuer l’incidence d’une maladie tout en répondant aux besoins implicites et explicites des patients. En effet, la qualité de la prise en charge est assurée lorsque les besoins des patients sont satisfaits de manière équitable et conformément aux exigences professionnelles. En outre, selon le dictionnaire des soins infirmiers et de la profession infirmière, le patient désigne : « toute personne qui présente un ou plusieurs problèmes de santé pour lesquels elle a recours aux soins »[7]. Ce terme revêt une approche humaniste des soins sachant que les personnes malades ont chacun leur besoin et leur histoire. Quand bien même, dans la pratique, le terme « patient » peut être remplacé par des notions voisines tells que « malade », « usager » ou encore « bénéficiaire de soins ». En outre, l’Imagerie par Résonnance Médicale (IRM) correspond à une technique d’imagerie médicale irradiante et indolore visant à établir le diagnostic d’une maladie, et ce via la mesure du magnétisme à l’intérieur des principaux tissus biologiques de l’organisme à l’aide de gros aimants ou d’ondes de radiofréquence.[8] Le champ magnétique sera retranscrit sur ordinateur pour donner une image du dysfonctionnement ou de la pathologie à l’intérieur des tissus biologiques.

Ayant connaissance des concepts fondamentaux qui englobent le sujet, il convient de se poser les questions suivantes : Comment sont considérées les personnes obèses dans la vie en général et en milieu de soins en particulier ? Sont-ils priorisés dans leur prise en charge ? Pourquoi les professionnels de santé refusent parfois de les prendre en charge ? Quelles en sont les conséquences au niveau de chaque partie prenante? Quels facteurs influent sur la qualité de prise en charge du patient ? Ces questions se résument en une seule et unique problématique : De quelle façon l’obésité d’un patient impacte-t-elle la qualité de prise en charge du patient ?

Afin d’avoir une réponse concrète à cette imminente problématique, il apparaît logique de mentionner la méthodologie appliquée pour mener à bien nos travaux de recherches. En effet, il y a lieu de procéder principalement à des recherches bibliographiques pour les analyses théoriques et des enquêtes exploratoires auprès d’un hôpital disposant d’un service d’IRM pour les analyses empiriques.

En supposant comme hypothèse que les impacts qui découlent de la stigmatisation du poids ont une influence directe sur la perception de la qualité des soins prodigués, cette méthodologie a permis d’étaler une explication harmonieuse du sujet, de telle sorte que l’ouvrage puisse se diviser en deux chapitres bien distincts.

Dans un premier temps, il s’agit d’énoncer la revue de littérature qui met en exergue les approches théoriques et conceptuelles de notre sujet de recherche, tout en mettant l’accent sur les problèmes liés à la prise en charge des patients obèses dans les services d’IRM.

Dans un second temps, il convient d’expliciter les résultats de l’enquête exploratoire et les enseignements tirés des analyses. Ce second chapitre permettra en effet de confronter la théorie et la pratique, et ce en vue de confirmer ou d’infirmer notre hypothèse de recherche.

CHAPITRE I : REVUE DE LITTERATURE

Afin de connaître le sujet dans son intégralité, il s’avère d’une importance capitale de maîtriser les concepts clefs de notre recherche. Dans cette revue de littérature, il s’agit d’énoncer les généralités sur l’obésité et la technique d’imagerie médicale qu’est l’IRM. Et ce afin de pouvoir faire le lien entre cette technique et les problèmes liés à l’obésité. Nous allons donc aborder respectivement les thèmes suivants :

L’obésité comme phénomène de société ;
L’IRM comme technique d’imagerie médicale par excellence ;
La délicatesse de la prise en charge des patients obèses au service d’IRM.

1. L’obésité : un phénomène de société :

Le surpoids et l’obésité figurent aujourd’hui les problèmes de santé publique les plus préoccupants sous prétexte qu’il y aurait près de 1,5 milliard de personnes souffrant d’obésité dans le monde. Autrement dit, l’obésité est considérée comme étant un véritable phénomène de société. Ainsi, afin de connaître les généralités sur cette épidémie du XXIème siècle, il convient de mettre en avant :

La définition et les critères d’obésité ;
Les indicateurs clefs de l’obésité au niveau national ;
Les avantages et les inconvénients de l’étiquetage des personnes obèses.

1.1. Définition et critères de l’obésité :

Conséquence d’un déséquilibre calorique entre apports et dépenses, le surpoids et l’obésité se traduisent par un excès de masse grasse dans le corps. Il s’agit donc d’une pathologie chronique qui peut engendrer de nombreuses autres pathologies telles que l’infertilité, l’asthme, ou encore le diabète. Cette situation d’obésité ne vient généralement pas seul mais s’accompagne de quelques troubles psychologiques et sociaux[9]. Nous pouvons donc affirmer qu’une personne obèse est loin d’être en bonne santé sachant que la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social.

En effet, l’obésité peut être causée par plusieurs facteurs tels que l’hérédité, la culture alimentaire, la sédentarité (ou le manque d’activités physiques), l’arrêt du tabac ou encore les phénomènes hormonaux, notamment chez les sujets féminins. Ces nombreux facteurs peuvent se cumuler, ce qui rend difficile la lutte contre ce fléau. D’ailleurs, le maintien du poids, même chez les personnes non obèses, n’est pas chose facile.

Par ailleurs, il existe plusieurs manières de connaître le degré d’obésité d’une personne, sur la base de calculs scientifiques auxquels la plupart des médecins se fient. Nous pouvons par exemple citer :

L’Indice de Masse Corporelle (IMC)[10] qui mesure l’excès de poids chez un individu. Il se calcule par le rapport entre le poids en kilo et la taille en mètre au carré (IMC = poids [kg] / taille2 [m2]). Il s’agit ici de pondérer le poids en fonction de la taille. Ainsi, une personne a un poids normal si son IMC varie entre 20 et 25. Par contre, une personne est en surpoids si son IMC se situe entre 25 et 30. Enfin, une personne est considérée comme étant obèse si elle a un IMC supérieur à 30.

La mesure du tour de taille[11] (au niveau le plus proéminent du ventre). En effet, le tableau suivant le tour de taille spécifique aux hommes et aux femmes.

Tableau 1 : La mesure du tour de taille

Tour de taille	Femmes	Hommes
Idéal	Jusqu’à 80 cm	Jusqu’à 95 cm
Elevé	De 80 à 88 cm	De 95 à 103 cm
Trop élevé	Plus de 88 cm	Plus de 103 cm

Source : http://www.creapharma.ch/surpoids-definition.htm

L’index d’adiposité corporel (IAC) qui mesure le tour de hanche d’une personne. Cet indice vient compléter l’IMC depuis peu. Il se calcule de la façon suivante pour une personne adulte : % de graisse corporelle (IAC) = [circonférence de la hanche (cm) / taille (m) * √taille (m)] – 18. Le tableau ci-dessous montre les chiffres à connaître :

Tableau 2 : La mesure de l’Index d’Adiposité Corporel

IAC	Femmes[12]	Hommes[13]
Extrême maigreur	Entre 10 et 15%	Entre 6 et 10%
Maigreur	Entre 16 et 19%	Entre 10 et 15%
Idéal	Entre 20 et 32%	Entre 15 et 20%
Surpoids	Entre 33 et 38%	Entre 20 et 25%
Obésité	Plus de 38%	Plus de 25%

Source : http://www.creapharma.ch/iac-hommes.htm; http://www.creapharma.ch/iac-femmes.htm

Tels sont donc les indices qui permettent de confirmer l’obésité d’une personne. S’il en est ainsi, qu’en est-il de la prévalence de l’obésité au niveau national ?

1.2. Les indicateurs clefs au niveau national :

L’obésité est le cinquième facteur de risque de décès, sachant qu’elle fait au moins 2,8 millions de victimes tous les ans[14]. Pourtant, le taux d’obésité augmente de façon exponentielle au niveau mondial. En ce qui concerne la France en particulier, même si les taux d’obésité et de surpoids sont parmi les moins élevés de l’OCDE, nous pouvons constater qu’ils se sont accrus de manière régulière. Selon les enquêtes menées par l’ObEpi, la proportion des personnes obèses est passée de 8.5% à 14,5% entre 1997 et 2009, soit une hausse de près de 6,5% en 12 ans[15]. Aujourd’hui, environ 40% de la population souffre d’obésité et de surpoids[16].

En fait, le taux d’obésité présente des disparités socioéconomiques, notamment chez les hommes et les femmes. Pour être plus précis, les femmes ayant un faible niveau d’éducation ont plus de risques de devenir obèses comparées à celles dont le niveau d’éducation est plus élevé. Les hommes moins éduqués, eux, ont 1,8 fois plus de risques de devenir obèses en comparaison avec les hommes éduqués. Mais quelque soit la catégorie socioprofessionnelle, le taux d’obésité a augmenté considérablement chez les hommes comme chez les femmes, tel que l’illustre la figure ci-dessous :

Graphique 1 : Prévalence de l’obésité selon le niveau d’éducation en 1990 et 2010

Source : OECD (2014), « L’obésité et l’économie de la prévention : objectif santé », Indicateurs-clés – France, En ligne http://www.oecd.org/france/Obesity-Update-2014-FRANCE_FR.pdf

Il faut quand même remarquer que le taux d’obésité a augmenté plus rapidement chez les hommes les moins éduqués.

En ce que concerne l’obésité infantile, le taux a augmenté de 2,8% en 2010 chez les garçons et une stabilisation du taux d’obésité chez les filles :

Graphique 2 : Tendances passées et futures projections du surpoids et de l’obésité infantiles (enfants de 13 à 17 ans)

Source : OECD (2014), « L’obésité et l’économie de la prévention : objectif santé », Indicateurs-clés – France, En ligne http://www.oecd.org/france/Obesity-Update-2014-FRANCE_FR.pdf

Les enfants en surpoids ont plus de risques de devenir obèses à l’âge adulte et sont plus susceptibles de contracter des maladies cardio-vasculaires ou le diabète. D’où un risque de décès prématuré. En effet, plus de 42 millions d’enfants de moins de cinq ans étaient en surpoids en 2013[17].

Etant donné son évolution, l’obésité est donc une problématique complexe et multifactorielle qu’il convient de résoudre par des grands moyens. Mais en attendant, quels pourraient être les différents enjeux de l’obésité, notamment dans le domaine de la santé ?

1.3. L’obésité comme exemple d’étiquetage de groupes sociaux :

Le milieu des soins n’échappe pas à l’étiquetage des groupes sociaux dans les différentes pratiques quotidiennes. Cela comporte bien entendu de forts enjeux éthiques qu’il convient de maîtriser. Ainsi, nous allons mettre en évidence d’une part l’intérêt de l’étiquetage et de l’autre les dérives constatées.

1.3.1. L’intérêt de l’étiquetage[18]

Dans le domaine de la santé en particulier, l’étiquetage des groupes sociaux trouve son intérêt dans la définition de normes nécessaire à l’amélioration des pratiques professionnels et des moyens de sensibilisation. Les raisons de cet intérêt sont les suivantes :

En matière de santé publique, il existe des critères normatifs qui permettent de distinguer l’état d’une personne normale et celui d’une personne atteinte de pathologie. En effet, les écarts par rapport à la moyenne permettent de cibler des individus dans les programmes de prévention. Par exemple, le calcul de l’IMC ou la mesure du taux de cholestérol permet de distinguer une personne obèse d’une personne normale.

Les écarts par rapport aux normes permettent également de déterminer les divers comportements à risques qui nuisent à la santé des individus. Ainsi, les personnes souffrant d’obésité sont généralement associées à la malbouffe ou à une alimentation déséquilibrée.

Les personnes ayant des comportements à risque sont généralement appelés « groupes à risque » et désignent les populations cibles dans le cadre de la prévention et de la lutte contre l’obésité, facteur générateur de plusieurs maladies tels que le diabète, l’hypertension artérielle ou encore l’arthrose.

Force est de constater que la santé publique est une entreprise normative. Mais ces normes sont-elles toujours conformes aux différents codes éthiques ? Il y existe bien des dérives qui se traduisent par la stigmatisation des personnes obèses.

1.3.2. Les dérives constatées[19] :

Le processus d’étiquetage peut conduire à des dérives qui responsabilisent directement ou indirectement les personnes concernées. Aux yeux de la société, le ciblage de certaines personnes aux différentes campagnes de prévention et programmes d’intervention se justifie par leur incapacité à se conformer aux normes et aux valeurs sociales. Ainsi, les personnes obèses sont souvent associées à une connotation négative, telle que la paresse, l’irresponsabilité, ou encore l’irrationalité et surtout la malbouffe. L’effet pervers qui s’ensuit est que l’étiquetage social négatif engendre :

Des risques de stigmatisation[20] qui peuvent se manifester par des commentaires verbaux inappropriés tels que les insultes, les critiques négatives, ou les remarques malveillantes[21], voire même les agressions physiques. Ces stigmatisations fréquentes et parfois inconscientes qui reposent sur un jugement collectif, ne font que favoriser la désocialisation des personnes concernées. En guise d’exemple, des enfants en bas âge décrivent un enfant obèse comme étant un enfant « paresseux », « sale », « stupide », et « laid »[22].

Des risques de discrimination qui consistent à isoler ou ségréger les personnes par rapport à un ensemble plus large, de façon à restreindre leur droit et à leur appliquer un traitement plus défavorable. En milieu de soins par exemple, les personnes obèses ne bénéficient pas toujours des matériels et d’équipements adaptés à leur physiologie : les brassards de prise de tension sont souvent trop petits et les tables d’examen sont inadaptées aux personnes de très grande corpulence.

L’amalgame selon lequel les personnes faisant partie de groupes à risque sont responsables des effets de leur comportement sur leur santé, sans nuances pour les histoires de vie ou les conditions de vie particulières. Certaines personnes ont tendance à penser que les excès de poids et les facteurs d’obésité sont facilement contrôlables. Pourtant, l’obésité est bien une problématique multifactorielle dont les facteurs ne sont pas toujours contrôlables. Nous pouvons citer les prédispositions génétiques ou encore l’environnement. D’ailleurs, il existe des recherches qui ont prouvé que la majorité des personnes ayant suivi un régime amincissant n’arrive pas à maintenir son poids sur le long terme[23].

L’essentialisation qui vise à réduire l’identité d’un individu à certaines caractéristiques de l’un des groupes sociaux auquel il appartient. Les personnes souffrant d’obésité sont souvent personnifiées comme étant des individus paresseux, dépourvus d’autodiscipline, et peu A propos, de nombreuses études montrent que des stéréotypes négatifs sont fixés par les docteurs, le personnel infirmier, les diététiciens, les psychologues et d’autres professionnels de la santé en ce qui concerne les personnes obèses et en surpoids. [24]

Nous pouvons donc constater que le milieu de la santé connaît également des formes de discrimination et de stigmatisation qui nuisent au bien-être des personnes concernées. Mais avant de relater les conséquences de ces phénomènes sur les sujets obèses et sur la qualité des soins, il convient d’aborder les généralités sur l’examen d’imagerie de référence qu’est l’IRM. Mais qu’est-ce que l’IRM ? A quoi sert-elle ? Les patients obèses y ont-ils accès?

2. L’IRM : une technique d’imagerie médicale de haute volée

Sachant que l’objet de notre étude consiste en l’étude de la prise en charge des patients obèses aux services d’IRM, il apparait tout aussi logique qu’opportun d’énoncer les tenants et les aboutissants de l’IRM. Ainsi, il s’agit d’expliciter respectivement :

La définition et les objectifs de l’IRM ;
Les matériels et outils nécessaires à la réalisation de l’examen IRM ;
Le déroulement de la procédure ;
Les risques de l’utilisation de la machinerie IRM.

2.1. La définition et les objectifs de l’IRM :

L’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) est l’examen de référence pour la détection de nombreuses telles que les lésions cancéreuses. Il s’agit d’une technique non dangereuse en raison de l’absence de radiations. Comment pourrions-nous définir l’IRM ? Quel est l’objectif de son utilisation ?

2.1.1. Définition de l’IRM^[25]:

L’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) est une technique d’imagerie médicale non invasive et non irradiante avec une résolution en contraste plus ou moins élevée. Elle figure parmi les examens radiologiques à disposition des médecins et des patients tels que la radiographie, le scanner ou encore l’imagerie par ultrason. Elle permet de visualiser avec une très grande précision les différentes parties du corps humain telles que les organes, les membranes ou encore les articulations, de manière à affiner les diagnostics. A l’aide d’un aimant très puissant qui fait réagir les molécules d’hydrogène présentes dans le corps humain, l’IRM permet de créer des images ou plutôt des photographies à l’intérieur du corps. Ces photographies peuvent être perçues sur ordinateur sous formes de coupe. Ainsi, il appartient aux médecins de reconstruire en trois dimensions les images afin d’étudier des pathologies spécifiques. Par exemple, nous parlons d’angio-IRM lors de l’étude des vaisseaux sanguins, de cholangio-IRM lors de l’étude des voies biliaires et d’IRM cardiaque lors de l’étude du cœur.

L’IRM peut être utilisé par presque tous les patients et est une méthode de choix pour certains patients comme les nourrissons ou encore les personnes âgées dans la mesure où l’absence d’irradiation obéit à des règles très précises. En 2013, il y a eu 643 appareils d’IRM en France avec des disparités d’accès entre les différentes régions[26].

Connaissant désormais ce qu’est réellement l’IRM, il convient de relater son utilité et ses spécificités par rapport aux autres techniques d’imagerie médicale.

2.1.2. Les spécificités de l’IRM^[27]:

Dans certains cas, l’IRM permet de mieux localiser les pathologies présentes dans notre corps par rapport aux autres techniques d’imagerie médicales, notamment dans les régions du cerveau, de la moelle épinière, du rachis, des articulations, des voies urinaires, des voies digestives et des voies génitales sans oublier les artères. En effet, certaines lésions ne sont pas visibles sur les radiographies standards, l’échographie ou le scanner. Ainsi, elle permet de mieux :

détecter les tumeurs, les infections et les hémorragies et d’en préciser la nature (par exemple pour repérer les hernies discales au niveau de la colonne vertébrale ou les lésions inflammatoires au niveau du cerveau);
visualiser les structures musculaires (par exemple pour repérer les lésions ligamentaires ou méniscales) ;
connaître les caractéristiques de chaque lésion ;
contrôler l’efficacité de certains traitements médicaux et thérapeutiques.

La plupart des examens sont réalisés après injection de produits de contraste paramagnétiques par voie intraveineuse afin de mieux étudier les vaisseaux sanguins et de mieux distinguer les éventuelles anomalies dans les organes. L’agent de contraste le plus souvent utilisé en IRM est le gadolinium. L’injection de cet agent de contraste est non recommandée pour les femmes enceintes.

Mais ce type d’examen comporte également des limites en ce sens que certains organes du corps sont moins visibles par IRM : c’est le cas du poumon. C’est pourquoi l’examen d’IRM devrait être fait en complémentarité avec les autres techniques d’imagerie médicale.

Force est de constater que l’examen d’IRM est une véritable révolution dans le domaine de la santé. Que l’IRM soit fonctionnel ou paramétrique, les images transmises permettent de donner un maximum d’informations sur les différentes pathologies du patient. Mais de quoi est constituée cette technologie de haute volée ? Comment fonctionne-t-elle ?

2.2. Les matériels et outils nécessaires à la réalisation de l’examen[28] :

Lors de la réalisation de l’examen d’IRM, le patient est placé dans un puissant champ magnétique où les atomes d’hydrogènes du corps sont excités par des ondes de radiofréquence durant un certain laps de temps. L’énergie accumulée par les atomes sera retranscrite par ordinateur sous formes d’images. Afin de mener à bien cet examen, les matériels et équipements suivants sont nécessaires :

Dans la salle d’examen, nous pouvons trouver les équipements suivants :

La machine IRM qui ressemble à un tunnel d’une ouverture de 70 cm. Le tunnel est composé de bobines et d’aimants qui permettent l’initiation du champ magnétique principal, la sélection des coupes à explorer, et la localisation de la position des protons à explorer.

Figure 1 : Le tunnel de la machinerie IRM

Source : http://qcouturier.free.fr/TPEsite/page/IRM.html

L’aimant : il s’agit de l’élément fondamental de l’appareil. Son intensité peut varier en fonction de l’appareil. En général, les hôpitaux utilisent des aimants à haut champ allant de 1,5 Tesla à 3 Tesla d’intensité. Par ailleurs, il existe plusieurs types d’aimants selon leur résistance, mais les plus utilisés sont les aimants supraconducteurs composés constitués d’une bobine supraconductrice et d’un cryostat qui contient d’hélium liquide à -269°C. Ainsi, des champs magnétiques élevés peuvent obtenus sans avoir à consommer de courant électrique.
La bobine de gradient: les bobines créent des champs magnétiques qui s’additionnent et se soustraient aux champs magnétiques produites par l’aimant. Elles contribuent au codage des images dans l’espace. Lorsque ces dernières sont produites, les vibrations émettent des bruits caractéristiques du fonctionnement de l’appareil.

Les antennes qui sont les bobines réceptrices du signal. Elles doivent être adaptées aux différentes parties du corps à explorer. Il existe donc des antennes spécifiques pour la tête et des antennes spécifiques pour le corps entier. Mais il arrive également que l’antenne joue le rôle d’émetteur excitateur.

Figure 2 : Antennes spécifiques à l’IRM des membres inférieurs

Source : http://www.radiologie-provence.com/882-IRM_des_membres_inferieurs

Le lit mobile où est placé le patient. Il permettra de faire entrer le patient directement dans le tunnel, avec les antennes nécessaires.
La pompe à injection au cas où il y a lieu d’injecter le gadolinium afin d’améliorer le signal et la qualité de l’image.
Le moniteur IRM qui consiste à surveiller les mouvements et les comportements du patient.
La sonnette qui est mise à la disposition du patient dans la mesure où ce dernier voudrait intervenir ou interrompre l’intervention.
Le casque d’écoute qui consiste à entendre les consignes données par les manipulateurs, et à écouter des sons qui feront réagir certaines régions du cerveau ou à éviter les bruits déconcertants des machines.
L’écran de visualisation qui permet de voir en direct l’intervention en cours.
Le pupitre de commande derrière lequel se trouve le personnel médical et qui est séparé de la machine par une vitre protectrice. De l’autre côté de la vitre se trouve donc la salle de contrôle où est installé la chaîne informatique coordonnant l’ensemble de l’appareillage, la numérisation, le traitement et l’archivage des images.

Tels sont donc les matériels et équipements spécifiques à la réalisation d’un examen d’IRM. Il convient maintenant de mettre en exergue le déroulement de la procédure, de la prise de rendez-vous jusqu’à la prise en charge du patient.

2.3. Le déroulement de la procédure :

L’accueil et la prise en charge du patient dans les établissements hospitaliers figurent parmi les éléments déterminants de la qualité des soins. Ainsi, afin de pouvoir émettre un jugement sur les procédures constatées en pratiques, il convient d’évoquer la procédure standard concernant l’examen d’IRM.

2.3.1. La prise de rendez-vous[29] :

La prise de rendez-vous se fait généralement au secrétariat. Le patient devra fournir les informations ci-après :

La lettre du médecin et l’ordonnance qui confirmeront le type d’IRM à effectuer.
Les coordonnées postales et téléphoniques.
Le compte rendu des examens précédents qui permettront une comparaison.
Les antécédents médicaux qui serviront à connaître si le patient porte des objets métalliques tels que les pacemakers, ou si la patiente est enceinte. Bref, il s’agit de vérifier les contre-indications à la réalisation de l’examen. Il est recommandé de ne pas attendre le jour de l’examen pour signaler ces informations spécifiques à l’équipe médico-technique.

Le secrétariat, à son tour, informe le patient du délai d’attente avant l’obtention d’un rendez-vous. Ce délai varie en fait en fonction des établissements de santé. Mais entre-temps, le patient devra confirmer son rendez-vous pour l’examen quelques jours avant la date butoir[30].

Connaissant le déroulement de la prise de rendez-vous, il s’agit maintenant de s’orienter sur l’accueil du patient juste avant la réalisation de l’examen.

2.3.2. L’accueil du patient :

Le jour de l’examen, le patient devra également se prémunir des examens précédents (prises de sang, comptes rendus de chirurgie..), de l’ordonnance du médecin, de sa carte vitale actualisée, d’une pièce d’identité et d’un moyen de paiement pour le règlement de la facture. A l’heure indiquée sur la convocation, le patient devra se présenter au bureau des admissions puis prendre un ticket de consultation. Après avoir rempli les formalités d’admission, le patient signale son arrivée à l’accueil. Ainsi, le personnel chargé de l’accueil fera patienter le patient en salle d’attente[31].

Telle est alors la procédure d’accueil du patient juste avant la réalisation de l’examen. Il s’avère logique d’énoncer ensuite la procédure de prise en charge, c’est-à-dire au cours de laquelle le patient est accompagné en salle d’examen.

2.3.3. La prise en charge du patient ^[32]:

Juste avant l’examen, le manipulateur de radiologie informe le patient sur lé déroulement de l’examen et les vêtements à retirer. Ensuite, le patient devra passer dans une cabine pour se dévêtir et isoler toute pièce métallique en sa possession telle que les bijoux, les lunettes ou les prothèses, ainsi que toute carte magnétique. En même temps, l’équipe médicale devra consulter le contenu du dossier médical et vérifier s’il n’existe pas de contre-indications. C’est seulement après cela que le patient passe en salle d’examen.

Pendant l’examen, le patient est placé sur un lit mobile, le plus souvent sur le dos. Les manipulateurs lui fournissent un casque pour atténuer le bruit que fera la bobine et met à sa disposition une sonnette pour communiquer avec le personnel médical en cas de besoins. Dans le cas où un produit de contraste appelé Gadolinium a été prescrit, le manipulateur de radiologie place un cathéter dans une des veines des bras du patient. Puis, il place une antenne spécifique un niveau de la partie du corps à étudier. Après cela, le lit se déplace dans une sorte de tunnel éclairé, ventilé et aimanté, d’environ 2 mètres de long. A partir de ce moment, le patient doit rester immobile en respirant régulièrement pour obtenir une bonne qualité des images. L’antenne émet des ondes de radiofréquences et la machine IRM reçoit un signal qui sera converti en images par un ordinateur spécifiquement adapté à cela.

A la fin de l’examen qui dure entre 20 et 40 minutes, le patient est averti et le cathéter est retiré. Le patient peut enfin aller se rhabiller. Pendant ce temps, le médecin radiologue analyse et interprète les images obtenues par l’IRM tout en prenant en considération le dossier médical du patient. Il faut noter qu’il est tout de même important de lui signaler les opérations chirurgicales ou les traitements antérieurs sachant que les cicatrices qui en découlent sont susceptibles de modifier les images produites. Après l’analyse complète des images, le radiologue rédige un compte rendu qui est joint aux images. Et l’ensemble est remis au médecin traitant dans les plus brefs délais. Ce dernier se charge d’informer le patient sur les conduites à tenir.

Nous pouvons constater que l’examen IRM, bien qu’assez long, est loin d’être dangereux et peut être réalisé avec un maximum de confort. Mais bien entendu, la réalisation de cet examen n’est pas sans risques. Il existe des contre-indications à considérer et des précautions à prendre.

2.4. Les risques liés à la réalisation de l’examen[33] :

Comme tout procédé médical, l’examen IRM comporte des risques. Ces risques peuvent être liés à l’utilisation de l’aimant, à l’utilisation d’un produit de contraste ou tout simplement liés à l’état du patient. Afin de pouvoir faciliter notre analyse théorique, il s’agit de classer ces risques selon qu’ils aboutissent à des contre-indications ou à la prise de précautions.

Tableau 3 : Les risques relatifs à la réalisation de l’examen d’IRM

	Les contre-indications	Les problèmes nécessitant des précautions
Les risques liés à l’aimantation	– Existence d’un pacemaker en raison du risque d’interférence avec les signaux électromagnétiques émis par la machine (risque de décès ou de cécité). – Existence de neuro-stimulateurs et de pompe à insuline.	– Présence de matériel métallique à l’intérieur du corps tels que les clips vasculaires cérébraux, les objets métalliques intra-oculaires, les valves cardiaques, et les prothèses risquant de fausser les images. – Possession de dispositifs biomédicaux tels que les dispositifs transdermiques ou patchs. Précautions à prendre : compatibilité des matériels avec l’examen IRM
Les risques liés à l’injection des produits de contraste	– Interdiction d’injection de l’agent de contraste paramagnétique chez les femmes enceintes du fait du passage lent de la barrière placentaire et chez les femmes qui allaitent en raison de l’excrétion faible dans le lait maternel. – Interdiction d’injection de l’agent de contraste paramagnétique chez les personnes atteintes d’insuffisance rénale sévère	– Possibilité de formations d’hématomes sur la partie infusée. Précautions à prendre : application de soins locaux. – Possibilité de réaction allergique au produit se manifestant par des picotements aux yeux ou plus grave, par un arrêt cardio-respiratoire. Précautions à prendre : Prise de comprimés antiallergiques avant l’injection.
Les risques liés à l’état du patient	– Impossibilité de rester allongé du fait d’une insuffisance cardiaque. – Impossibilité de rentrer dans le tunnel de la machinerie du fait d’une très forte corpulence.	– Comportement claustrophobe pouvant gêner la réalisation de l’examen et nécessiter des mesures préventives Précautions à prendre : Prémédication, anesthésie locale. – Comportement de patients ayant des troubles psychiatriques ou étant pusillanimes. Précautions à prendre : Prémédication, anesthésie générale.

Source : http://www.uclmontgodinne.be/files/RMN.pdf

L’IRM est une technique d’imagerie médicale très révolue. Mais il existe des patients, qui, malgré eux, ne peuvent absolument pas avoir recours aux examens d’IRM, en raison de l’inadaptation des matériels. En conséquence, ce refus de soins qui découle des contre-indications peut être perçu négativement par les patients, de manière à influer sur la perception de la qualité des soins. Ainsi, qu’en est-il de la prise en charge des patients obèses dans les services d’IRM ?

3. La prise en charge des patients obèses au service d’IRM : une situation délicate

Pour les patients obèses, la réalisation de l’examen d’IRM est un véritable calvaire, voire même une impossibilité. Pourtant, le Code de la Santé Publique stipule que tous les patients doivent avoir un accès égal aux soins. Mais quels sont réellement les problèmes auxquels les patients sont confrontés lors de la réalisation de cet examen ?

3.1. Les problèmes liés à la prise en charge des patients obèses

Comme il a été énoncé précédemment, il existe bien un système d’étiquetage des groupes sociaux dans le milieu des soins. Les personnes obèses en particulier en souffrent directement ou indirectement, en raison de l’inadaptation des matériels et de la discrimination

3.1.1. L’inadaptation des matériels[34]:

Dans plusieurs hôpitaux, les soins prodigués aux personnes de très forte corpulence s’avèrent encore en dessous de la norme :

Les équipements médicaux ne sont pas conçus pour des corps de grandes dimensions.
Les blouses d’hôpital paraissent trop petites ;
Les appareils de mesure de pression artérielle et de pesée se sont pas adaptées aux personnes de très forte corpulence (les balances dépassent rarement les 120 ou les 150 kg);
Les tables d’examens semblent étroites ;
Les brancards ne sont pas suffisamment larges.

En ce qui concerne les examens d’IRM, les contraintes sont liées :

A la charge acceptable sur la table d’imagerie, sachant que pour les appareils standards, le poids se limite à 200 kg.
Au diamètre de l’abdomen qui restreint l’accès au tunnel de la machinerie, sachant que le diamètre des tunnels mesure en général 70 cm.
Aux lits et chariots-brancards d’échographie.
A la performance même des échographies sur les patients obèses.

Les IRM classiques ne sont donc pas la solution pour les personnes de très forte corpulence. Mais en plus de l’inadéquation des équipements et matériels, les patients obèses font l’objet de discriminations dans les services d’IRM.

3.1.2. La discrimination et le manque de volonté des soignants[35] :

La discrimination et le manque de volonté des soignants par rapport à la prise en charge des patients obèses ne sont pas spécifiques aux services d’IRM. Cela existe dans tous les environnements de soins. Mais en prenant des exemples non exhaustifs sur la prise en charge des patients obèses dans les services de radiologie, les personnes obèses se trouvent stigmatisées et ségrégées dans la mesure où :

les professionnels de santé adhèrent à des stéréotypes négatifs les concernant. Ces personnes obèses sont perçues par les médecins radiologues et les manipulateurs comme étant des personnes paresseuses, faibles et incapables.

L’inadaptation des matériels et équipements médicaux est considérée comme étant une forme de discrimination. Le non accès aux examens d’imagerie médicale implique une absence d’équité dans la prise en charge des patients.

Certains soignants raccourcissent le temps de consultations avec les patients obèses, et d’autres leur proposent moins de solutions pour leur rétablissement[36].

Les stéréotypes et attitudes des professionnels de santé envers les patients obèses étant particulièrement importants, il faut admettre que le refus et la négligence de soins qui en découlent ont un impact considérable sur le patient.

3.2. L’impact du refus de soins sur le patient :

L’inadaptation des matériels comme le manque de volonté des soignants de prendre en charge les patients atteints d’obésité ont des répercussions négatives sur ces patients. Ces répercussions génèrent un impact émotionnel et un impact sur la qualité des soins prodigués.

3.2.1. L’impact à court terme : le choc émotionnel

La stigmatisation des personnes en surpoids et atteintes d’obésité peut avoir des conséquences plus ou moins néfastes pour leur santé mentale et physiologique. Leur bien-être émotionnel et leur qualité de vie peuvent en être affectés, au point de manifester de la dépression, de l’anxiété, des comportements suicidaires. Ces sentiments de mal-être découlent du fait que les personnes stigmatisées en raison de leur poids perçoivent très négativement leur corps et ont une très faible estime d’elles-mêmes[37]. Ainsi, cette augmentation de la vulnérabilité peut conduire les personnes obèses à continuer à adopter des attitudes non recommandées comme :

L’adoption de comportements alimentaires malsains ;
Le développement des phénomènes de compensation (anorexie, boulimie, hyperphagie);
La négligence de la pratique des activités physiques et sportives ;

En effet, une enquête réalisée auprès de 47 patients obèses et ayant subi au cours de leur vie une chirurgie bariartrique pour perdre du poids a montré que la majorité d’entre elles aurait préféré avoir un handicap physique tel que la surdité ou la dyslexie plutôt que de souffrir d’une obésité massive[38].

Connaissant l’impact du refus de soins sur la santé mentale et le bien-être moral du patient, qu’en est-il des répercussions sur la qualité des soins ?

3.2.2. L’impact à long terme : la remise en question de la qualité des soins prodigués

Sur le long terme, la stigmatisation des patients obèses et le refus de soins à leur égard peuvent compromettre non seulement la fréquentation des services de santé, mais encore la qualité des soins. En effet, une étude menée auprès de 500 femmes obèses a montré que le risque d’annulation de rendez-vous ou de consultations était élevé, en raison d’expériences passées au cours desquelles ces personnes avaient ressenti un manque de considération et une certaine gêne liée à leur surpoids, sans parler de l’inadéquation des matériels médicaux[39].

En ce qui concerne la prise en charge des patients obèses dans les services d’IRM, nous pouvons constater que la qualité des soins est remise en cause sous prétexte que ces derniers sont victimes d’un manque d’équité dans l’accès aux soins. En effet, en se basant sur les travaux de l’OCDE sur les indicateurs de qualité, nous pouvons affirmer qu’il existe cinq dimensions principales de la qualité de soins:

Schéma 1 : Les dimensions prioritaires de la qualité de soins

Source: KELLY E, HURST J. (2006),” Health care quality indicators project: Conceptual framework paper”, OECD Health Working Papers, no.23, Paris: OCDE.

L’efficacité concerne la capacité de réalisation des résultats ou plutôt l’aptitude à améliorer l’état de santé du patient ou à satisfaire ses besoins en termes de résultats sanitaires. Elle peut être calculée par le taux de mortalité par cause spécifique ou alors le taux de survie.
La sécurité implique la prévention et la détection des évènements indésirables ou dommageables dans le processus de soins. Les indicateurs liés à la sécurité concernent par exemple la détection des infections ou encore les complications opératoires.
L’efficience correspond à la satisfaction optimale des besoins des patients au moindre coût et au temps prévu. Elle est étroitement liée à la notion d’efficacité et se mesure à travers les dépenses allouées aux soins.
L’accessibilité aux soins se rapporte à la facilité d’accès aux bons services et au bon moment. Elle est donc conditionnée par la disponibilité des services de santé et l’équité de la prise en charge des patients. Elle peut être mesurée par le délai d’attente des patients ou le temps d’accès aux soins.
La réactivité renvoie au respect des droits fondamentaux du patient, au principe de confidentialité et au soutien social, au sens de l’écoute et à la continuité des soins. Il s’agit en fait d’évaluer la manière dont les soignants prennent en charge les patients. Elle peut être mesurée à travers les enquêtes de satisfaction menées auprès des patients.

Aujourd’hui, les établissements de santé s’inscrivent dans une démarche qualité conformément au Manuel de Certification des établissements de santé qui préconise également la qualité des prestations en imagerie médicale. Ainsi, les exigences certifiables qu’il s’agit de prendre en compte dans notre étude sont[40] :

La qualité de l’accueil et des informations transmises au patient : le site d’imagerie assure la facilité d’accès au site d’imagerie, le respect du secret médical, le confort et le respect de la pudeur. Il informe également sur les facteurs de risques liés à l’examen, ainsi que sur le déroulement de la procédure.

L’organisation de la prise en charge des patients : les examens sont réalisés et interprétés dans le respect des bonnes pratiques professionnelles, notamment en ce qui concerne l’organisation des demandes d’examen et les conditions de réalisation des examens.

L’organisation de la démarche qualité dans le site d’imagerie : le site d’imagerie doit planifier et mettre en œuvre sa politique qualité tout en affectant les ressources nécessaires, en maîtrisant la documentation et la prise en charge des professionnels en formation.

L’amélioration de la démarché qualité : des indicateurs qualité[41] sont mis en place afin d’améliorer la prise en charge des patient. La qualité des soins est également améliorée à travers le traitement des événements indésirables, la gestion des réclamations, les revues de direction et les audits internes.

Force est de constater que la qualité des soins ou plutôt la qualité de la prise en charge du patient fait partie des exigences de la Haute Autorité de la Santé. Afin de pouvoir trouver des solutions au problème de la prise en charge des patients obèses dans les services d’IRM, il convient d’abord de mettre en évidence la réalité des faits. Ainsi, le chapitre suivant sera focalisé sur les analyses empiriques et les recommandations.

CHAPITRE II: ANALYSES EMPIRIQUES

Afin de pouvoir faire une comparaison entre la théorie et la pratique, nous avons réalisé des études empiriques consistant à connaître les avis des professionnels de santé concernant la prise en charge des patients obèses. Il s’agit donc dans ce chapitre d’énoncer la méthodologie utilisée pour cette démarche, de présenter les résultats d’enquêtes, d’en interpréter les résultats et de dégager les enseignements tirés de l’analyse de contenus.

1. La méthodologie de recherche :

L’exploration d’un phénomène comme la résolution de problèmes constituent les objets scientifiques d’un travail de recherche. Pour notre part, il s’agit d’expliquer la relation entre la prise en charge des patients obèses et la diminution de la qualité des soins, sachant qu’il en existe bien une. Ayant connaissances des fonctions de notre recherche, il convient d’en préciser la méthodologie. D’ailleurs, tout travail de recherche comporte une méthodologie. Il s’agit d’évoquer d’une part la méthodologie de collecte de données et de l’autre la méthodologie de traitement de données.

1.1. Méthode de collecte de données :

Afin de pouvoir comprendre les phénomènes étudiés, il apparaît logique de commencer par la collecte de données. L’énonciation de la méthode de collecte de données concerne le choix de la méthodologie d’approche, le choix des outils d’enquête, le choix de l’échantillon et le choix du questionnaire, sans oublier les limites de la recherche.

1.1.1. Le choix de la méthodologie d’approche :

Sachant que nous cherchons à comprendre la relation entre deux phénomènes dont la prise en charge des patients et la qualité des soins et que les données à étudier ne sont nullement quantifiables, le mode d’investigation approprié pour notre recherche empirique est donc l’approche qualitative. Contrairement à l’approche quantitative, il s’agit de comprendre et d’expliquer un fait ou un constat, et non de démontrer un fait ni de solutionner un problème. Pour mener à bien cette approche qualitative, nous nous sommes basées sur méthode quasi-clinique, c’est-à-dire une méthode consistant à étudier la situation professionnelle des soignants en service d’IRM et la relation que ces derniers ont avec leurs patients. Cette méthode trouve sa spécificité dans l’écoute active et dans la co-construction des sens donnés aux explications et interprétations des sujets concernés. De par cette méthode, nous pouvons donc analyser les professionnels dans leur agir professionnel, de façon à comprendre leur psychologie et leur pratique professionnelle.

Cette méthodologie d’approche est très souvent utilisée en médecine et en sciences sociales. Mais son aboutissement requiert effectivement l’usage d’un dispositif spécifique.

1.1.2. Le choix du dispositif de recherche :

Afin d’étayer notre recherche, nous avons choisi d’observer nos sujets d’étude à travers des enquêtes exploratoires basées sur des entretiens semi-directs. Il faut savoir que l’entretien permet de récolter des témoignages des personnes interviewées tout en respectant leur façon de s’exprimer, ainsi que leur façon de penser. Il existe donc une certaine fidélité par rapport aux cadres de références des interlocuteurs. Cette méthode est en effet une technique vivante permettant d’analyser le sens que les professionnels enquêtés donnent à leur pratique, notamment les expériences vécues, bonnes ou mauvaises. Par ailleurs, le caractère semi-directif de l’entretien permet aux personnes interviewées d’avoir une plus grande marge liberté dans leurs réponses et leurs interprétations des faits.

L’entretien semi-directif trouve son intérêt dans l’écoute du récit singulier des sujets concernés. Mais qui sont exactement ces sujets sont il est question dans notre enquête exploratoire ?

1.1.3. Le choix de l’échantillon :

Nous avons réalisé les enquêtes auprès de plusieurs catégories de professionnels appartenant à un même établissement hospitalier, notamment un cadre de santé et deux manipulateurs en IRM dont les expériences professionnelles permettent d’assurer la qualité des renseignements fournis. Autrement dit, ils doivent avoir passé de nombreuses années au sein du service d’IRM et expérimenté des prises en charges particulières telles que la prise en charge des patients obèses. Le tableau suivant décrit les informations particulières concernant les professionnels interviewés :

Tableau 4 : Informations particulières sur l’échantillon choisi

	Manipulateur A	Manipulateur B	Cadre de santé
Nombre d’années d’expériences	16 ans	14 ans
Parcours professionnel	– Radiologie conventionnelle – IRM	– Radiodiagnostic – Scanner – IRM	– Electroradiologie médicale – Cadre de santé IRM
Ancienneté dans le service IRM	14 ans	10 ans	20 ans

Source : Adaptation personnelle

Le choix de l’échantillon se justifie par la compétence des manipulateurs et des cadres dans la connaissance du déroulement de la procédure de prise en charge des patients venant pour un examen IRM. De plus, il serait judicieux de ne pas se limiter à l’interview des manipulateurs. Il faut également noter que les sujets interviewés ont été sélectionnés en fonction de leur expérience, de leur disponibilité, de leur volonté et de leur intérêt pour le thème de la recherche.

Après avoir justifié le choix de l’échantillon, il convient de mettre en évidence le choix du questionnaire, tout en relatant le déroulement des entretiens.

1.1.4. Le choix du questionnaire :

L’objectif du guide d’entretien consiste à connaître l’opinion des professionnels travaillant dans des services d’IRM en ce qui concerne la prise en charge des patients obèses, et ce afin d’en émettre un jugement sur la qualité des soins prodigués. Dans cette optique, il convient de :

Connaître la perception des patients obèses par les professionnels de santé.
Comprendre le déroulement de la prise en charge des patients depuis son entrée jusqu’à sa sortie.
Appréhender les problèmes et les enjeux liés à la prise en charge des patients obèses au service d’IRM
Prendre conscience de ses répercussions sur les patients et sur la qualité des soins.
Etre au courant des éventuelles recommandations pour l’amélioration des pratiques professionnelles.

Sachant que les questions posées à chaque professionnel interviewé sont les mêmes, les informations ci-dessous caractérisent le guide d’entretien (Cf. Annexe I) :

Nombre de thématiques: 4 (dont les informations particulières, le déroulement des rendez-vous, le déroulement de l’accueil et le déroulement de l’examen en salle d’IRM).
Nombre de questions: 14
Type de questions : ouvertes
Durée de l’entretien : 30 mn
Critère de confidentialité : respect de l’anonymat des personnes interviewées

Nous avons taché de rédiger des questions plus ou moins simples de manière à ce qu’elles soient très compréhensibles et objectives, et ce en vue de mettre l’interlocuteur à l’aise dans la formulation et la reformulation de ses propos.

Telles sont donc les raisons qui justifient l’intérêt et le choix du questionnaire d’enquête. Avant de présenter les résultats d’enquête proprement dit, il serait opportun d’expliciter les limites de notre dispositif de recherche.

1.1.5. Les limites du dispositif :

Comme première limite de la recherche, nous pouvons remarquer que l’échantillon prélevé pour la réalisation de l’enquête exploratoire n’est pas représentative de la population étudiée qui est l’ensemble des professionnels de santé ayant des expériences probantes en IRM. Ainsi, il nous est impossible de généraliser les résultats de la recherche. Par ailleurs, nous n’avons pas pu contrôler le fait que les manipulateurs ou les cadres de santé ont à un certain moment pris position dans leurs réponses. En effet, il est possible que les réponses apportées par les professionnels ne soient pas toujours ce qui se passe exactement dans les diverses pratiques professionnelles. Mais quand bien même les sujets concernés seraient partiaux dans leurs interprétations et jugements, un certain niveau de subjectivité est tolérable, voire même naturel. En plus de cela, les limites sont également d’ordre temporel en ce sens que le temps qui nous a été imparti n’ont pas permis de collecter des informations sur les patients obèses ni sur au nombre plus important de professionnels.

Le dispositif de recherche comporte quand même de nombreuses limites. Toutefois, cela ne nous a pas empêché d’obtenir des informations suffisantes et susceptibles d’aider dans l’analyse de contenus et la confirmation de l’hypothèse de recherche. Mais avant d’analyser le contenu de notre recherche, nous allons mettre en avant la méthodologie de traitement des données.

1.2. Méthode de traitement de données :

Après avoir collecté les données résultant des entrevues auprès des professionnels spécialisés en IRM, il y a eu lieu de les rassembler et de les traiter afin de former un contenu logique et compréhensible. Pour ce faire, nous avons opté pour une analyse catégorielle de façon à classer les idées selon leur champ sémantique. Il s’agit en fait de découper les propos des personnes interviewées en unités de sens, sachant qu’ « analyser le contenu (d’un document ou d’une communication) c’est, par des méthodes sûres dont nous aurons à faire l’inventaire, rechercher les informations qui s’y trouvent, dégager le sens ou les sens de ce qui est présenté, formuler et classer tout ce que contient ce document ou cette communication » [42].

En effet, après avoir établi une grille d’analyse et récolté les passages essentiels qui méritent d’être étudiés, nous avons catégorisé et reclassé comme suit les différentes idées relatives à la stigmatisation du poids des patients au service d’IRM et à la qualité de la prise en charge :

Perception de l’obésité par les professionnels :
Les signes de stigmatisation : mal du siècle/ fléau/ irrémédiable/ ces gens-là/ patient obèse/ gros IRM pour les animaux/ refus de prise en charge/ étrange, hors norme.
Les tentatives de non-discrimination : partie intégrante de notre activité/ problème de santé publique/ prise en charge comme un autre/ ne pas

Le déroulement de la procédure de prise en charge :
La prise de rendez-vous : interrogation téléphonique/ questionnaire/ essai/ dossier/ ordonnance/ poids/ contre-indication, délai.
L’accueil : pas d’accueil/ explication/ effets secondaires/ rassurer.
La réalisation de l’examen : pas d’équipement particulier/ tunnel/ anneau/ circonférence/ limites physiques à l’appareil.

Les recommandations des cadres de santé :
Sur le plan administratif : adaptabilité/ formation/ bonnes questions.
Sur le plan technique : IRM ouvert/ scanner/ échographie.

Les énumérations contenues dans les sous-catégories correspondent en fait aux différents mots-clés qui seront mis en évidence lors de l’analyse textuelle. Et cette analyse a été facilitée par l’utilisation de jeux de couleurs, de telle sorte que nous puissions déduire les forces et les faiblesses de la procédure de prise en charge des patients obèses au service d’IRM.

Connaissant la méthode selon laquelle nous avons traité nos données, il convient maintenant de mettre en lumière les analyses et les interprétations qui en résultent. Autrement dit, le paragraphe suivant consiste en la présentation des résultats de la recherche.

2. Présentation des résultats de la recherche :

La présentation des résultats constitue l’étape la plus cruciale de notre recherche empirique dans la mesure où elles permettent de vérifier notre hypothèse de recherche. Ainsi, il s’agit d’aborder d’une part l’analyse de contenus, et d’autre part l’interprétation et la discussion des résultats.

2.1. L’analyse de contenus :

Afin de retranscrire d’une manière méthodique les propos énoncés par les sujets concernés, il s’agit de suivre l’enchaînement qui a été évoqué dans la méthode de traitement des données. Dans cette optique, il y a lieu d’expliciter les trois points suivants :

La perception de l’obésité par les professionnels ;
La procédure de prise en charge des patients obèses ;
Les recommandations formulées par les professionnels.

2.1.1. La perception de l’obésité par les professionnels :

L’obésité des patients est perçue différemment par les professionnels de santé. Cette perception peut refléter la présence ou l’absence d’une forme de stigmatisation du poids qui se répercute sur l’idée que les patients ont de la qualité de la prise en charge. Pour en savoir plus à ce propos, il convient d’analyser cette perception sous deux angles, notamment les signes de stigmatisation et les tentatives de non-discrimination.

Les signes de stigmatisation :

Nous pouvons encore détecter certains signes de stigmatisation du poids chez les professionnels de santé, et tout particulièrement dans les services d’IRM. Cette stigmatisation peut être directe ou indirecte. Par exemple, le manipulateur B avance que : « Cela ne s’arrêtera jamais la population continuera à grossir d’où le nom fléau…Pour ma part c’est irrémédiable on peut juste ralentir le processus ». Le mot clé à retenir ici est le terme « irrémédiable ». Nous pouvons comprendre qu’il s’agit d’un fléau comme un autre car l’obésité touche des millions d’individus dans le monde. Mais l’obésité en soi est bien une solution remédiable, notamment dans le domaine de la médecine. Par ailleurs, lorsque nous demandons au manipulateur A s’il existe un personnel chargé spécifiquement de l’accueil, il nous répond que : « il n’y a pas d’accueil pour ces gens-là, cela dépend des manipulateurs du savoir être et du savoir faire ». L’usage du terme « ces gens-là » peut révéler une certaine forme de stigmatisation envers les patients obèses car cette expression insinue une différence d’appartenance à un groupe quelconque. Autrement dit, les patients obèses sont considérés comme étant un groupe distinct des patients de corpulence normale. D’ailleurs, le manipulateur A a stipulé que : « Les fauteuils amagnétiques sont pour des corpulences normales ». Il ne s’agit pas forcément d’un étiquetage social négatif mais peut concerner l’exigence de critères normatifs qui régissent le domaine de la santé. Nous pouvons par contre tolérer l’usage du terme « obèse » pour qualifier les patients ayant un poids très élevé. Après tout, les patients obèses se reconnaissent comme tels.

Les tentatives de non-discrimination :

De nombreux soignants tentent actuellement de briser le stéréotype que la société se fait des personnes obèses. Des efforts ont été entrepris au niveau de la considération à l’égard de ces patients. Ainsi, le cadre de santé nous affirme que : « Pour moi la prise en charge du patient obèse fait partie intégrante de notre activité dans la mesure où nous pouvons utiliser le matériel dont nous disposons… il ne s’agit pas d’un fléau. Il faut plus sensibiliser les professionnels et les constructeurs ». Le cadre de santé estime que les patients obèses sont des patients comme tous les autres et ont leur place et leur droit en tant que patients. Comme le relate le manipulateur B : « il est important de ne pas stigmatiser la personne, qu’il ait la même prise en charge que la personne qui est passé avant ». Par contre, l’obtention de ces droits est conditionné par la disponibilité et l’adéquation des matériels, d’où l’expression « dans la mesure où ». Nous allons développer cette idée dans les parties qui suivront. Outre cela, le manipulateur A a évoqué que : « L’obésité est un peu le mal du siècle… c’est un problème de sante publique pour lequel il faut intervenir rapidement ». S’il qualifie l’obésité comme étant un problème de santé publique et non un fléau c’est d’abord parce qu’il estime que l’obésité est loin d’être un fardeau et que ce problème lui concerne également. Se sentir concerné par un problème en particulier revient à dire que l’on éprouve une certaine compassion et de la compréhension, ce qui efface toute idée de stigmatisation à l’encontre des personnes obèses.

Telle est donc la perception de l’obésité et des patients obèses par les différents professionnels interviewés. Qu’en est-il alors du traitement de ces patients lors de leur prise en charge ?

2.1.2. La procédure de prise en charge des patients obèses :

En ce qui concerne cette partie, nous avons choisi de suivre le déroulement du processus rédigé dans la partie théorique. Dans cette optique, il y a lieu d’aborder respectivement la prise de rendez-vous, l’accueil et la prise en charge du patient en salle d’examen.

La prise de rendez-vous :

Il faut d’abord noter que la prise de rendez-vous peut se faire physiquement ou par téléphone. Dans le premier cas, le patient est censé remplir un questionnaire qui consiste à informer sur la taille du patient, son poids, le type d’examen qu’il compte faire en fonction de son ordonnance ou de ses prescriptions, et les contre-indications qui méritent d’être connues. Dans le second cas, les secrétaires procède à une interrogation téléphonique envers le patient. En effet, ces dernières sont déjà sensibilisées sur le poids limite que devrait avoir un patient qui est censé passé un examen d’IRM. Comme le stipule le manipulateur B, « Les secrétaires sont sensibilisées, normalement à l’interrogatoire téléphonique, elles demandent taille et poids donc on peut se faire une petite idée parce que les secrétaires savent bien qu’il y a un problème de circonférence ». Certes, il peut exister des éléments essentiels qui passent à travers le filet comme le port de prothèse et la possession d’appareils métalliques dans le corps, notamment lorsque les secrétaires ne posent pas les bonnes questions aux patients. Lorsque celles-ci ont un doute sur la capacité du patient à pouvoir rentrer dans l’appareil d’imagerie, elles préviennent les manipulateurs et proposent au patient un essai qui pourrait être effectué entre deux patients. A propos, le cadre de santé énonce que : « Quand le patient nous parait d’une taille ne correspondant pas au diamètre de la machine nous lui proposons de faire un essai si la machine est disponible. Dans le cas contraire, nous lui expliquons qu’il est possible de ne pas pouvoir réaliser l’examen du fait de son volume, nous sommes contraints à 60 cm de diamètre ». Cet essai est proposé lorsque les patients doivent rentrer tout leur corps dans le tunnel. S’il s’agit de l’examen du crâne par exemple, il peut ne pas y avoir de problèmes. Mais s’il s’agit de l’abdomen, le fait de rajouter une antenne sur l’abdomen risquera de compliquer les choses car cela rajoute de la circonférence supplémentaire au patient déjà obèse. En fonction de cela, les secrétaires organisent les rendez-vous des clients sur un planning de 2 à 3 semaines et préparent les dossiers des clients. Dans le cas ou l’essai échouent, les professionnels doivent prendre d’autres résolutions ou les orienter vers d’établissements disposant des moyens plus appropriés. Au moins, les patients obèses ne sont plus dirigés dans des écoles vétérinaires comme il a été fait auparavant. Selon le manipulateur A : « Pendant un temps les patients obèses on les orientait en école vétérinaire à la Maison Alfort. Il y avait un gros IRM pour les animaux ». Cette mesure n’est plus pratiquée en ce sens que les professionnels reconsidèrent le choc émotionnel et l’humiliation que les patients pourraient subir.

L’accueil :

Que soit pour un essai ou pour un vrai examen, le patient est dirigé vers une salle d’attente mais il n’existe pas de personnel spécifique à l’accueil des patients et encore moins des sièges spécifiques aux patients obèses. Selon le manipulateur B : « Il n’y a rien de spécifique, c’est spécifique aux champs magnétique mais pas par la personne obèses. Selon moi la personne obèse est prise en charge comme un autre ». Au regard de cette citation, nous nous demandons si le manipulateur agit avec indifférence ou tente-t-il de démontrer que les patients obèses ne sont pas des personnes handicapées. Cependant, lors de son accueil, le patient est informé du déroulement de l’examen, des risques et des effets secondaires qui peuvent surgir. Selon toujours le manipulateur B : « on dit à tout le monde comment se déroule l’examen car c’est le rôle du manipulateur, c’est de faire les meilleurs images pour le patient dans ce cadre-là il faut absolument expliquer aux patients, meilleure coopération, meilleure explication, moins de questions venant du patient, meilleure sera l’examen, moins de stress et donc meilleur diagnostic ». En effet, le risque pour le patient obèse qui peut subir un examen est que le fait de toucher l’anneau. Si l’antenne posée sur le patient est en contact avec le tunnel, cela de créer des arches électriques pouvant provoquer des brûlures sur le corps du patient. En ce qui concerne l’effet secondaire, il s’agit de l’échauffement tissulaire. Selon le manipulateur A : « Rassurer comme tous les autres patients, ce qui inquiète le plus pour ces patients c’est le fait de toucher le tunnel .On leur dit qu’est-ce qui est le plus important pour eux : toucher l’anneau ou réaliser l’examen .Ils finissent par prendre conscience et de se dire qu’effectivement qu’il faut faire l’examen ». Ainsi, lors de l’accueil du patient et juste avant le déroulement de l’examen, les manipulateurs ont pout rôle d’informer et de rassurer le patient pour que cet examen se déroule dans les meilleures conditions possibles.

L’examen d’IRM :

Sachant que nous avons abordé dans la partie théorique le déroulement de l’examen dans son intégralité, il ne s’agit pas dans ce paragraphe d’en faire l’assimilation, mais plutôt de noter les véritables problèmes concernant les matériels et les équipements médicaux. Pour commencer, nous devons affirmer que le poids du patient est très important dans la réalisation de l’examen dans la mesure où l’appareil va s’adapter en fonction du poids et taille du patient. D’après le manipulateur A : « c’est le S.A.R qui est calculé par l’appareil, c’est une énergie qui va être délivré par kilos du patient, c’est pour cela qu’il est important aux manipulateur d’adapter ces critères ». Par ailleurs, la table d’IRM supporte un poids maximum de 170 kg. Quand au tunnel de l’appareil, il mesure en général 60 cm de diamètre pour une machine de 1,5 Tesla et 70 cm de diamètre pour une machine de 3 Tesla. En aucun cas, il ne faudrait donc que le patient pèse plus de 170 kg au risque de détacher les alliages métalliques de la table d’IRM et il ne faudrait pas non plus qu’il ait une tour de taille de plus 60 cm ou 70 cm au risque de se brûler la peau. Dans le cas où le corps du patient dépasse ces limites, ce dernier se voit automatiquement refuser la prise en charge. Comme l’affirme toujours le manipulateur A : « Le rapport humain, ce n’est pas facile de trouver les mots justes pour lui dire qu’on ne peut pas lui faire…Si le patient fait 220 kilos, on ne peut rien faire, je lui explique que je ne peux pas lui faire l’examen ». Le manipulateur B ajoute que : « Il y aura toujours une phase de test, on ne refuse pas d’amblée. Maintenant si sa dépasse la norme on refuse la prise en charge ».

Dans cette mesure, le refus de prise en charge semble plutôt justifié mais crée chez le patient un certain sentiment de déception et d’humiliation. Par exemple, le manipulateur A stipule que : « du côté du patient cela le mais mal à l’aise aussi car il peut se sentir hors norme, il ne rentre pas dans la normalité, le patient se pose plein de question, se dénigre, se rabaisse…Le fait que le patient se sente humilié, étrange, hors norme par rapport aux autres, ils se sentent exclus ». Il s’agit d’un moment particulièrement éprouvant pour le patient obèse, dans la mesure où ils pourraient ressentir une certaine forme de discrimination engendrée par l’inadaptation des matériels et des équipements médicaux. Le fait de se sentir hors norme pourrait mettre en jeu la fréquentation des milieux de soins et d’une manière ou d’une autre, la qualité des soins se trouvera amoindrie.

Connaissant les différentes difficultés auxquelles les professionnels ont du faire face lors de la prise en charge des patients, qu’en est-il des recommandations qu’ils ont émises ?

2.1.3. Les recommandations formulées par les professionnels :

Ce ne sont pas les recommandations en elles-mêmes qui nous intéressent le plus dans ce paragraphe mais plutôt la capacité de réactivité des professionnels face aux difficultés rencontrées durant la prise en charge des patients obèses. Mais si les cas se sont révélés peu fréquents, les recommandations formulées ont été nombreuses. Il s’agit en fait d’expliciter les recommandations sur le plan administratif d’une part et celles sur le plan technique de l’autre.

Les recommandations sur le plan administratif :

Sur le plan administratif, les recommandations portent d’abord sur la qualité des informations que les secrétaires doivent soutirer auprès des patients obèses. En effet, les bonnes informations permettent une meilleure organisation. Comme le relate le manipulateur A : « Il y a plein de chose qui passe à travers le filet (prothèse, matériel métallique, etc…) malgré que ce soient les secrétaires car elles ne posent pas les bonnes questions, elles se contentent de prendre un rendez-vous de trouver une place sur le planning quand les délais sont de 2 ou 3 semaines ». Plutôt que le poids, il serait idéal de demander au patient son tour de taille. Ainsi, si son tour de taille dépasse le diamètre de la machine et que son examen concerne les parties proéminentes du corps telles que le ventre, il serait recommandé de ne point faire d’essai avec un appareil à gold standard. A ce propos, le manipulateur B confirme que : « D’après mon expérience, ce n’est pas le poids qui va limiter mais la circonférence ». Par ailleurs, le manipulateur A a révélé qu’il n’y avait pas d’accueil pour les patients obèses et que les professionnels n’étaient pas formés pour les prendre en charge. Les recommandations doivent donc également aller dans ce sens. La qualité de prise en charge dépend en fait de la compétence du personnel.

Les recommandations sur le plan technique :

Sur le plan technique, il s’agit effectivement de trouver des solutions intermédiaires à l’examen d’IRM classique, à moins d’utiliser l’antenne abdominal autour du genou pour un patient obèse venant pour un IRM du genou. Les professionnels interviewés s’accordent à dire qu’il serait préférable pour les patients obèses ayant un tour de taille de plus de 70 cm d’opter pour un IRM à champ ouvert. Toutefois, ils avancent que dans ce cas, la qualité de l’image est moins bonne que pour un IRM classique, en ce sens que le champ magnétique en jeu est moins puissant. Sinon, il y a lieu de recourir aux autres techniques d’imageries médicales existantes telles que le scanner ou encore l’échographie. Selon le manipulateur B : « Après il y a d’autres solutions pour quelques IRM. On peut faire un scanner exemple IRM du genou non faisable, on peut faire un arthroscanner…On peut remplacer un IRM par un écho, un scanner ». Cette solution est peu recommandée car il s’agit d’un examen invasif, c’est-à-dire comportant des risques d’irradiation.

Force est de constater que la prise en charge des patients obèses au service d’IRM comporte des points positifs et des points négatifs qui influent sur la qualité des soins. Comment allons-nous donc interpréter les résultats ?

2.2. L’interprétation et la discussion des résultats:

A partir de l’analyse de contenu que nous avons effectué précédemment, nous pouvons dresser le tableau suivant quant aux forces et aux faiblesses de la procédure de prise en charge des patients obèses :

Tableau 5 : Bilan de l’analyse

Les forces

Les faiblesses

Sur le plan technique

Réactivité des professionnels face aux difficultés rencontrées et offre de solutions intermédiaires.

– Inadéquation des matériels et des équipements médicaux.

– Salles d’attentes inadaptées aux patients obèses.

Sur le plan administratif

Compassion envers les personnes obèses et bonne capacité de communication des manipulateurs envers les patients.

– Désorganisation dans le processus de prise en charge.

– Manque de formation du personnel sur la prise en charge des patients obèses.

– Délai d’attente assez long pour l’obtention du rendez-vous.

– Considération de l’obésité comme un fléau et une solution irrémédiable.

Source : Adaptation personnelle

Au vu de ce tableau, nous pouvons remarquer que l’étiquetage des patients obèses au service d’IRM fait partie des faiblesses de la prise en charge. Cet étiquetage social négatif se manifeste par :

L’adoption d’une image sociale négative à l’égard de la situation d’obésité par l’usage des termes « fléau » et « irrémédiable ». La situation d’obésité ne devrait pas être vue comme une fatalité ni une épidémie incurable. Les personnes obèses méritent d’être appréciées au même titre que les personnes non obèses.

La pratique d’une attitude discriminante en défaveur des patients obèses via l’inégalité de traitement entre les personnes de corpulence normale et les patients obèses. Cela se prouve à travers :
l’inadaptation de la machinerie IRM au poids et à la tour de taille des patients obèses, ainsi que l’inadaptation des sièges installés dans les salles d’attente, probablement dus au rationnement budgétaire et donc de l’économie de coûts en termes d’investissements. La nouvelle machinerie IRM à champ ouvert n’est pas encore à la portée de tous les établissements mais commence à se propager de région en région.
L’absence de formations du personnel quant à la prise en charge des patients obèses. La pénurie de personnel ne permet pas aux professionnels d’être accompagnés correctement dans le développement de leur compétence. Malheureusement, ce sont les patients obèses qui en payent les frais et cela n’est pas près d’être remédié.

Ces différentes formes de stigmatisation et de discrimination ont un impact considérable sur la qualité de la prise en charge dans la mesure où elles portent atteinte aux droits fondamentaux des patients parmi lesquels il existe l’équité dans les soins prodigués. Nous pouvons donc confirmer l’hypothèse de recherche qui stipule que les impacts qui découlent de la stigmatisation du poids ont une influence directe sur la perception de la qualité des soins prodigués.

Par ailleurs, nous pouvons aussi la validé des approches théoriques énoncées dans le premier chapitre de notre étude, notamment celles concernant les différentes formes d’étiquetage sociaux dans le domaine de la santé et les impacts de ces étiquetages sur les patients et la qualité de soins prodigués. Toutefois, en ce qui concerne le déroulement de la procédure de prise en charge des patients pour un examen IRM, la pratique diffère un peu de la théorie car les établissements hospitaliers ont leur chacun leur propre procédure de prise en charge, notamment au niveau de la prise de rendez-vous et de l’accueil.

Ces interprétations nous ont permis de faire le lien avec notre partie théorique, de façon à pouvoir confirmer l’hypothèse de recherche. Cela étant confirmé, il convient désormais de mettre en avant les enseignements tirés de la recherche empirique.

3. Les enseignements tirés de la recherche :

La réalisation des recherches empiriques a été très enrichissante en raison de l’acquisition des de connaissances qui en découle. Ces connaissances ont permis d’une manière ou d’une autre de développer certaines perspectives professionnelles.

3.1. Les apprentissages :

Les travaux sur terrain ont permis de renforcer les connaissances déjà acquises durant le cursus universitaire et d’acquérir de nouvelles connaissances qui n’ont pas été enseignées en théorie. En effet, les entretiens menés auprès des manipulateurs en IRM et du cadre de santé ont permis de comprendre les véritables difficultés que rencontrent les patients obèses venant pour la réalisation d’un examen d’IRM, notamment lorsque cet examen concerne les parties de l’abdomen et du pelvis. Ils ont également permis de comprendre les attitudes des professionnels face à ces patients obèses.

Nous pouvons en déduire que les stigmatisations faites à l’égard des personnes en surpoids n’est pas forcément volontaire dans le domaine de la santé dans la mesure où la discrimination la plus fragrante concerne l’inadaptation des matériels et des équipements médicaux. Cette inadaptation résulte de l’insuffisance des moyens financiers des établissements financiers. Pourtant l’IRM de haut champ, qui est recommandé par l’unanimité des professionnels enquêtés, permet non seulement de diminuer la limitation d’accès liée au poids (poids limite supporté par la machinerie IRM : 250 kg) et à la morphologie du patient, mais encore d’explorer toutes les structures anatomiques de l’organisme. Bien entendu, les contraintes concernent non seulement les coûts mais encore la qualité des images. En effet, le champ magnétique produit par la machine est de l’ordre de 0,23 à 1 tesla[43].

Ces problèmes techniques, additionnés aux problèmes administratifs tels que le manque de formation de personnel constitue une forme de discrimination à l’égard des patients obèses et risque nuire à la qualité de la prise en charge des patients, notamment en ce qui concerne la qualité de l’accueil et l’organisation de la prise en charge de ces patients. L’accès aux soins fait partie intégrante de qualité des soins. Mais malgré ces difficultés, les professionnels travaillant au service d’IRM savent faire preuve de réactivité et de compassion à l’égard de ces patients, ce qui atténue le choc émotionnel du patient face au refus de prise en charge.

Force est de constater que cette expérience a été particulièrement intéressante en raison des expériences et des connaissances acquises. Ainsi, quelles perspectives professionnelles pourraient en découler ?

3.2. Les perspectives professionnelles :

Ayant conscience des principales difficultés existant au niveau de la prise en charge des patients obèses dans les services d’IRM et connaissant les différentes recommandations des professionnels quant à ces difficultés, nos perspectives professionnelles portent justement sur l’amélioration de cette prise en charge, de façon à diminuer la stigmatisation du poids dans les services d’imagerie médicale. Ainsi, il conviendrait de porter nos réflexions sur les pistes de recherches suivantes :

Sensibiliser la Direction pour placer les patients obèses au centre de la préoccupation, de façon à pouvoir inscrire l’usage effectif de l’IRM à champ ouvert en tant que projet d’établissement.

Anticiper les besoins en formation de personnel dans l’utilisation des nouveaux matériels et dans la prise en charge des patients à risques, c’est-à-dire non seulement ceux qui sont obèses mais également ceux sont doivent bénéficier d’une prise en charge particulière, de façon à faire des prises en charges particulières une discipline émergente qui prône la qualité des soins et la volonté du personnel.

Tels sont donc les différents enseignements tirés de la recherche. Il convient maintenant de finir ce mémoire par la rédaction d’une conclusion relatant les étapes du travail, l’intérêt de le recherche et résumant les perspectives professionnelles.

CONCLUSION

Dans son premier chapitre, ce mémoire a permis de comprendre les impacts de l’obésité sur les différentes représentations sociales. Nous avons pu conclure que l’obésité est un véritable phénomène de société qui touche toutes les catégories sociales et tous les âges et qui peut engendrer des étiquetages sociaux négatifs tels que la stigmatisation, la discrimination, l’amalgame et l’essentialisation. Ces étiquetages sont bien loin d’échapper au milieu des soins. Aujourd’hui, elle touche même les services d’imagerie médicale, et notamment les patients obèses venant pour un examen d’IRM. Il s’agit en fait d’une technique d’imagerie médicale non irradiante et qualitative de plus en plus demandée, mais qui comporte également des enjeux colossaux méritant d’être connus. En effet, l’IRM est contre-indiqué pour les patients obèses de plus de 170 kg et ayant un tour de taille de plus de 70 cm. Et cette pratique comporte également des effets secondaires. La prise en charge des patients obèses dans les services d’IRM est donc une situation particulièrement délicate dans la mesure où les matériels semblent inadaptés et que les professionnels ont tendance à stigmatiser le poids des patients.

La réalité de cette situation a été confirmée dans un second chapitre, à travers une clinique des situations, c’est-à-dire une enquête exploratoire basée sur des entretiens semi-directifs auprès des professionnels travaillant dans les services d’IRM, notamment deux manipulateurs et un cadre de santé. Les entretiens ont révélé l’existence de certaine forme de stigmatisation et de discrimination à l’égard des patients obèses au cours de son accueil et de sa prise en charge, principalement en raison de l’inadéquation des machineries IRM à la corpulence des patients obèses. A ceux-là s’ajoutent le manque de formation de personnel quant à leur prise en charge et la perception négative de l’obésité. Ce traitement défavorable se répercute inévitablement sur la qualité des soins, sachant que l’équité dans l’accès aux soins est un des déterminants de la qualité des soins.

A l’issue de cette recherche empirique, il y a donc lieu de noter que l’obésité d’un patient impacte considérablement la qualité de sa prise en charge en ce sens que l’inadéquation des équipements et des matériels à la prise en charge des patients obèses est considéré comme une atteinte aux droits fondamentaux du patient et un manquement aux principes de la qualité des soins. Nous pouvons donc confirmer l’hypothèse que les impacts qui découlent de la stigmatisation du poids ont une influence directe sur la perception de la qualité des soins prodigués.

Par ailleurs, les enseignements tirés de ces analyses qui ont enrichi les connaissances théoriques comme les connaissances pratiques concernent la compréhension des difficultés rencontrées par les patients obèses en milieu des soins et la connaissance des démarches entreprises par les professionnels pour affronter ces difficultés. Ainsi, les perspectives professionnelles pourraient s’orienter vers la sensibilisation de la hiérarchie et des équipes de soins pour faire de la prise en charge des patients obèses un projet commun et une discipline à part entière.

Force est de constater que les inégalités d’accès aux soins existent toujours et que les déterminants sociaux de la santé y jouent un grand rôle. Il est grand temps d’y remédier pour faire de ce monde, un monde meilleur. Selon Jacques PRIEUR (1914), « Penser et agir à contre-courant des manies et des modes du jour, c’est le commencement de la sagesse ». La nouvelle question qui se pose est alors la suivante : pouvons-nous passer d’un traitement défavorable à un traitement spécifique? Etant donné, le nombre grossissant de patients dans le monde et en France en particulier, les patients obèses peuvent-ils bénéficier d’une prise en charge particulière, voire même prioritaire au même titre que les personnes atteintes de pathologies graves ?

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ANNEXE I : Questionnaire d’enquête

Informations préliminaires :

L’objectif de notre étude consiste à connaître l’opinion des professionnels travaillant dans des services d’IRM en ce qui concerne la prise en charge des patients obèses, et ce afin d’en émettre un jugement sur la qualité des soins prodigués. Dans cette optique, il convient de :

Connaître la perception des patients obèses par les professionnels de santé.
Connaître le déroulement de la prise en charge des patients depuis son entrée jusqu’à sa sortie.
Connaître les problèmes et les enjeux liés à la prise en charge des patients obèses au service d’IRM
Connaître ses répercussions sur les patients et sur la qualité des soins.
Connaître leurs recommandations pour l’amélioration des pratiques professionnelles.

En effet, il s’agit d’enquêter auprès de 2 manipulateurs et 2 cadres en service d’IRM dont les expériences professionnelles permettent d’assurer la qualité des renseignements fournis. Pour mener à bien cette enquête exploratoire qui s’avère être notre méthode de recherche, il y a lieu de réaliser des entretiens semi-directifs auprès de chacun des interviewés. Les informations ci-dessous concernent le guide d’entretien :

Nombre de thématiques: 4
Nombre de questions: 14
Type de questions : ouvertes
Durée de l’entretien : 30 mn
Critère de confidentialité : respect de l’anonymat des personnes interviewées

Toutefois, les recherches se limitent à un aspect qualitatif. Autrement dit, l’échantillon considérée n’est pas représentatif mais permet quand bien même d’assurer la qualité des informations obtenues en termes de cohérence (nous ne pouvons pas contrôler le fait que certains d’entre eux pourraient prendre partie dans leurs réponses).

Questionnaire d’enquête :

Informations personnelles :

Pourriez-vous nous renseigner sur votre parcours professionnel et votre ancienneté au sein du service?
Comment percevez-vous l’obésité des patients? S’agit-il d’un fléau ou d’une solution remédiable ?

Déroulement de la prise de rendez-vous :

Comment se déroule la prise de rendez-vous pour un examen IRM ? (Qui fait la prise en charge, quelles sont les informations à soutirer ?, Combien de temps faut-il avant d’être accueilli ?)
Lorsque la personne est obèse, existe-il des indicateurs à considérer ? Comment sont retracées les informations ?
Quels types de résolutions sont pris pour ce type de patient ?

Déroulement de l’accueil du patient :

Existe-t-il des chaises ou des fauteuils spécifiques aux patients obèses dans la salle d’attente ?
Existe-t-il un personnel chargé spécifiquement de l’accueil ?
Fournissez-vous au patient les détails sur le déroulement de l’examen ? En ce qui concerne les contre-indications et les effets secondaires ?
Ce type d’examen est souvent redouté pour certains patients. Comment les rassurez-vous ?

Déroulement de la prise en charge en salle d’examen :

Avez-vous des équipements et matériels adaptés aux patients de très forte corpulence? (chemises, chaises, brancards) Connaissez-vous le poids supportable par les fauteuils de prélèvement ? par la table d’IRM ? Quelles sont les mensurations adaptées au tunnel de la machine ?
Dans la mesure où les équipements ne sont pas adaptés, comment vous y prenez-vous ? Refusez-vous de le prendre en charge ?
Hormis les aspects techniques, quelles difficultés avez-vous rencontrées lors de la prise en charge des patients obèses ?
Comment réagissent les patients à l’annonce d’un refus de prise en charge ? Avez-vous conscience des impacts que cela pourrait avoir sur la qualité des soins ?
Que leur recommandez-vous ? Existe-t-il des moyens qui facilitent la prise en charge des patients obèses ?

[1] Site officiel Santé Médecine (2015), « Prise en charge des patients adultes obèses », Rubrique Congrès, En ligne http://sante-medecine.commentcamarche.net/contents/568-prise-en-charge-des-patients-adultes-obeses

[2] Art. L 1110-3 du Code de la Santé Publique, modifié par la Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 – art. 54.

[3] Fonds pour la promotion des études préalables études transversales évaluations (1999), « Guide méthodologique : L’évaluation de l’impact », Prise en compte de l’impact et construction d’indicateurs d’impact, CIEDEL, p.12, En ligne http://www.agrhymet.ne/portailCC/images/pdf/guideImpact

[4] Fédération Wallonie-Bruxelles, Service Education permanente Question Santé (2013), « Surpoids et obésité : quand prévention rime avec discrimination », Communication, Bruxelles, En ligne http://www.questionsante.be/outils/Surpoids_obesite.html

[5] Institute of Medicine (2001), “Crossing the quality chasm : A new health system for 21st century”, Washington DC: National Academy Press.

[6] Haut Conseil de la santé publique (2009), « La prise en charge et la protection sociale des personnes atteintes de maladie chronique », Rapport de novembre 2009, p.17.

[7] AMIEC RECHERCHE, (2005), « Dictionnaire des soins infirmiers et de la profession infirmière », (3ème édition), Edition Masson.

[8] UCL de Mont-Godinne, « Que faut-il savoir avant une IRM ? », En ligne http://www.uclmontgodinne.be/files/RMN.pdf

[9] Conseil Scientifique (2013), « Prise en charge clinique d’une surcharge pondérale ou d’une obésité de l’adulte par le médecin généraliste », GT Obésité, Version 2.0, p.1, Luxembourg, En ligne http://www.conseil-scientifique.lu/fileadmin/files/GT_Obesite/Obesite.pdf

[10] Pharmanetis (2014), « Définition du surpoids – Définition de l’obésité – Quand parle-t-on de surpoids et d’obésité ? – Statistique obésité », Rubrique Définitions, en ligne http://www.creapharma.ch/surpoids-definition.htm

[11] Même source.

[12] Pharmanetis (2014), « IAC – Calculer son Indice d’Adiposité Corporel – Pour Femmes », en ligne http://www.creapharma.ch/iac-femmes.htm

[13] Pharmanetis (2014), « IAC – Calculer son Indice d’Adiposité Corporel – Pour Hommes », en ligne http://www.creapharma.ch/iac-hommes.htm

[14] Organisation Mondiale de la Santé (OMS), « Obésité et surpoids », Aide-mémoire N°311

[15] ObEpi (2009), « Enquête épidémiologique nationale sur le surpoids et l’obésité », Roche 2009, En ligne http://eipf.bas.roche.com/fmfiles/re7199006/cms2_cahiers_obesite/AttachedFile_10160.pdf

[16] OECD (2014), « L’obésité et l’économie de la prévention : objectif santé », Indicateurs-clés – France, En ligne http://www.oecd.org/france/Obesity-Update-2014-FRANCE_FR.pdf

[17] Organisation Mondiale de la Santé (OMS), « Dix faits sur l’obésité », En ligne http://www.who.int/features/factfiles/obesity/facts/fr/index2.html

[18] Revue « La santé de l’homme », (2012), « Stigmatisation : quel impact sur la santé ? », Institue National de Prévention et d’Education pour la Santé, numéro 419, p.9, En ligne http://www.inpes.sante.fr/SLH/pdf/sante-homme-419.pdf

[19] Revue « La santé de l’homme », (2012), « Stigmatisation : quel impact sur la santé ? », Institue National de Prévention et d’Education pour la Santé, numéro 419, pp.9-10, En ligne http://www.inpes.sante.fr/SLH/pdf/sante-homme-419.pdf

[20] La stigmatisation est vue comme étant un processus dynamique de dévaluation d’un individu aux yeux de la société. Il peut être visible ou invisible et se porter sur des aspects aussi bien corporels que comportementaux. Contrairement à la discrimination, la stigmatisation est socialement acceptée et donc légitime.

[21] The Obesity Society (2011), “Obesity, Bias, and Stigmatization”, En ligne http://www.obesity.org/resources-for/obesity-bias-and-stigmatization.htm

[22] HAS (2011), « Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours », Recommandations pour la pratique clinique, pp.20-21, En ligne http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-09/2011_09_30_obesite_adulte_argumentaire.pdf

[23] MANN T., TOMIYAMA A.J., WESTLING E., LEW A.M., SAMUELS B., CHATMAN J. (2007), “Medicare’s search for effective obesity treatments: diets are not the answer”, Am Psychol, p.33.

[24] PUHL R., (2009), « Stigmatisation de l’obésité : causes, effets et quelques solutions pratiques », Pratique clinique, Volume 54, Numéro 1, pp.26-27, En ligne https://www.idf.org/sites/default/files/attachments/2009_1_Puhl_FR.pdf

[25] Centre Léon Bérard, « Comprendre l’examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) », FNCLCC, p.355, En ligne http://www.centreleonberard.fr/Portals/0/Documents/parcours_de_soins/examens/SORIRM.pdf

[26] COUROUVE L., BUREAU I., DETOURNAY B., (2013), « Les insuffisances en matière d’équipements d’imagerie médicale en France : étude sur les délais d’attente pour un rendez-vous IRM en 2013 », Étude réalisée pour Imagerie Santé Avenir, pp.3-5, En ligne http://www.sfrnet.org/rc/org/sfrnet/htm/Article/2013/20130426-101458-362/src/htm_fullText/fr/2013-042%20ISA%20IRM%20Rapport%20v3-1.pdf

[27] Centre Léon Bérard, « Comprendre l’examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) », FNCLCC, p.355, En ligne http://www.centreleonberard.fr/Portals/0/Documents/parcours_de_soins/examens/SORIRM.pdf

[28] ACHMIROWICZ A., BECK J-B., DELOBEL P-Y., VIVARELLI C., (2004-2005), « Imagerie IRM interventionnelle », Projet MASTER MTS, Université de Technologie de Compiègne, En ligne http://www.utc.fr/~farges/master_mts/2004-2005/projets/imagerie_et_irm_interventionnelle/imagerie_et_irm_interventionnelle.html

[29] Centre Léon Bérard, « Comprendre l’examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) », FNCLCC, p.355, En ligne http://www.centreleonberard.fr/Portals/0/Documents/parcours_de_soins/examens/SORIRM.pdf

[30] Site officiel Centre Hospitalier Pierre Oudot, « Pour Prendre Rendez-Vous », En ligne http://www.ch-bourgoin.fr/hopital/radiologie-imagerie/pour-prendre-rendez-vous/

[31] Site officiel Centre Hospitalier Pierre Oudot, « Déroulement des examens», En ligne http://www.ch-bourgoin.fr/hopital/radiologie-imagerie/deroulement-des-examens/

[32] Centre Léon Bérard, « Comprendre l’examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) », FNCLCC, p.356, En ligne http://www.centreleonberard.fr/Portals/0/Documents/parcours_de_soins/examens/SORIRM.pdf

[33] UCL de Mont-Godinne, « Que faut-il savoir avant une IRM ? », En ligne http://www.uclmontgodinne.be/files/RMN.pdf

[34] BASDEVANT A., (2011), « Médecine et chirurgie de l’obésité »: p. 740 Lavoisier, En ligne
https://books.google.fr/books?id=Xm_zjI7Pcl8C&pg=PA740&dq=irm+contrainte+ob%C3%A9sit%C3%A9&hl=fr&sa=X&ei=c-zkVPyFKoHDUrLqgfAC&ved=0CCAQ6AEwAA#v=onepage&q&f=false

[35] HAS (2011), « Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours », Recommandations pour la pratique clinique, pp.20-21, En ligne http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-09/2011_09_30_obesite_adulte_argumentaire.pdf

[36] JANSSENS D., (2011), « Stigmatisation sociale et individuelle de l’obésité », Service d’Endocrinologie –

Hôpital Erasme, Cliniques universitaires de Bruxelles.

[37] PUHL R.M., HEUER C.A., (2010), “Obesity stigma : important considerations for public health”, Am J Public Health, p.28.

[38] RAND CS, MACGREGOR AM,(1991), “Successful weight loss following obesity surgery and the perceived liability of morbid obesity”, Int J Obes, p.9.

[39] PUHL R., (2009), « Stigmatisation de l’obésité : causes, effets et quelques solutions pratiques », Pratique clinique, Volume 54, Numéro 1, pp.27-28, En ligne https://www.idf.org/sites/default/files/attachments/2009_1_Puhl_FR.pdf

[40] VERZAUX L., SCHOUMAN-CLAEYS E., (2014), « Qualité et sécurité des soins, Gestion des risques liés aux soins, Démarche Qualité », En ligne http://www.sfrnet.org/rc/org/sfrnet/htm/Article/2013/20130813-085402-916/src/htm_fullText/fr/LV%20ESC%20DES%202014%20Qualit%C3%A9%20S%C3%A9curit%C3%A9.pdf

[41] Ces indicateurs qualité sont par exemple : l’exhaustivité du compte-rendu, le délai d’attente lors de la prise de rendez-vous ou la conformité des demandes d’imagerie.

[42] MUCCHIELLI R., (1984), « L’analyse de contenu des documents et des communications », Edition ESF, p. 17.

[43] LEROUGE S., (2008), « L’IRM s’ouvre à de nouveaux patients », Dossier n°7, p.17, en ligne http://www.allegrofortissimo.com/16-19.pdf

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