De la gestion des risques de maltraitance à la bientraitance en EHPAD

Au 1er janvier 2010, l’Insee recensait en France 1 314 920 personnes âgées de plus de 85 ans. En 2015, elles seront plus de 2 millions. Ces constats laissent affirmer que la population gagne en espérance de vie, et parallèlement, les missions assignées aux établissements hébergeant des personnes en phase de vieillissement doivent être réévaluées afin d’atteindre leurs objectifs.

Avec l’évolution de la condition physiologique, cognitive et intellectuelle des personnes accueillies, l’accompagnement assuré par les établissements d’hébergement doit nécessairement s’aligner à de nouveaux besoins. De plus, compte tenu des spécificités des usagers pris en charge, ces accompagnements sont multidimensionnels : physiques (aide à la mobilité par exemple), sociaux (lutte contre l’isolement au sein de l’établissement), relationnels (accompagner l’usager dans l’expression interpersonnelle). Ils sont donc complexes (dimension objective), éventuellement difficiles (dimension subjective), et doivent être accomplis dans le strict respect de la dignité humaine. Cet impératif est explicitement mentionné à l’article 12 de la Charte des droits et liberté de la personne accueillie, annexée à la loi 2002 – 2 : « Le respect de la dignité et de l’intégrité de la personne est garanti. », ainsi qu’en préambule à la Charte des droits et liberté de la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance » (2007, ministère du travail, des relations sociales et de la solidarité).

Le vieillissement de la population est un sujet fréquent dans les sujets d’actualité et la recherche de la bientraitance est un des volets importants dans la prise en charge globale de ces personnes âgées.

En effet, à l’heure actuelle, de plus en plus d’institutions voient surgir ou ressurgir des cas de violences, de maltraitances de la part des familles, d’établissements d’accueils, plusieurs rapports en font part : l’ONU, le Conseil de l’Europe, l’Union Nationale des associations de parents et amis de personnes handicapées mentales (UNAPEI) ou encore des rapports de commissions d’enquête faisant suite à des travaux parlementaires.

La maltraitance est un concept difficile à définir, comme l’a souligné l’UNAPEI dans son livre blanc de juillet 2004, “le terme de maltraitance est aujourd’hui largement utilisé pour décrire une infinité de situations où se dévoile la souffrance d’une personne vulnérable”.

Ce livre blanc insiste sur le fait que la maltraitance, contrairement à une idée peut être trop répandue, ne sont pas que sexuelles et ne concernent pas que les enfants. Plusieurs définitions de la maltraitance existent, “cette notion est définie d’une manière imprécise et difficile à appréhender”, selon le rapport de la commission d’enquête du sénat.

Ce sujet de la maltraitance- bientraitance m’a particulièrement questionné dans l’EHPAD ou j’exerce, c’est pourquoi il me semble que le contexte actuel de l’EHPAD ne favorise pas des pratiques professionnelles empreintes de bientraitance, de bien être auprès des usagers. Dans ce cadre j’ai donc choisi de traiter le sujet suivant : « De la prévention des risques de maltraitance^[1] à la promotion de la bientraitance en EHPAD. »

En effet, j’ai exercé la fonction de chef de service pédagogique au sein d’un club de prévention puis dans une Maison d’enfants à caractère social durant plusieurs années. Ayant acquis un certain nombre de compétences et d’expériences, j’ai souhaité donner à ma carrière de nouvelles perspectives professionnelles, d’acquérir et valider de nouvelles compétences en intégrant la formation CAFERUIS en 2013.

Dans le cadre de ma de formation, j’ai effectué un stage, en tant que cadre intermédiaire, dans le secteur médico-social et plus particulièrement dans le secteur des personnes âgées, à l’EPHAD du CCAS de Lille, au sein de la résidence Rachel Meresse. Celui-ci m’a permis de m’ouvrir à un environnement que je méconnaissais et d’acquérir ainsi de nouvelles connaissances.

Dans une position de cadre intermédiaire, après une période d’immersion au sein de la résidence, j’ai pu observer que dans le cadre de la prise en charge des résidents, certaines pratiques d’accompagnement à l’œuvre étaient hétérogènes ou inadaptées. Ces dernières sont observables directement dans l’action et concernent les différents aspects de la prise en charge dans un contexte et une organisation donnée. Ces pratiques inadaptées peuvent être qualifiées de maltraitance involontaire ou de passive. En effet, ce sont ces petites négligences au quotidien à l’égard des résidents

C’est ma position de cadre qui m’a permis d’avoir une vision complexe de l’établissement, et me motive pour préconiser ces améliorations, respectueuses de la spécificité des personnes handicapées appréhendées dans leur cadre de vie, en accord avec le projet d’établissement. Ces préconisations tiennent également compte des difficultés rencontrées quotidiennement par l’équipe pluridisciplinaire. Ma réflexion débutera par l’interrogation suivante :

« Comment, accompagner et soutenir les pratiques professionnelles dans une démarche de bientraitance en tant que cadre intermédiaire garant de la qualité des prestations ? »

Cette thématique transversale constitue une place centrale dans les missions des établissements sociaux et médico-sociaux. La loi du 2002-2 rappelle dans son article 2 « l’action sociale et médico-sociale est conduite dans le respect de l’égale dignité de tous les êtres humains, pour répondre de façon adaptée aux besoins de chacun ». La prévention des risques de maltraitance et promotion de la bientraitance trouve ses fondements dans le respect la personne de sa dignité et sa singularité. C’est un droit fondamental qui interroge la dimension éthique professionnelle la plus élémentaire.

Impulsée par la loi 2002 -2 puis renforcée par le plan « bientraitance » 2007^[2] en direction des personnes âgées dépendantes, ce plan marque le premier pas vers une politique de promotion de la bientraitance et de prévention des risques de la maltraitance. Cette thématique récurrente et complexe touche plus particulièrement des personnes en situation de vulnérabilité et de dépendance. Celle-ci est devenue une priorité nationale inscrite au cœur des politiques publiques et des dispositifs d’évaluation et d’amélioration continue de la qualité.

Mener une réflexion sur la prévention des risques de maltraitance et la promotion de la bientraitance en EHPAD revient en premier lieu de travailler sur l’effectivité du respect des droits des usagers et la bientraitance^[3]. Celle-ci a pour corolaire l’accompagnement des professionnels dans l’adaptation des pratiques afin de répondre aux besoins spécifiques des usagers.

Par ailleurs, il y a sans doute de ma part, la volonté d’interroger la fonction de cadre intermédiaire en évolution, dans ses missions spécifiques^[4], son rôle, son positionnement et son mode de management dans un contexte donné et notamment, en lien avec les recommandations de l’Agence National d’Evaluation des Etablissements et des Services sociaux et médico- social (ANESM.)

Ce choix repose également sur une proposition de la direction de l’EPHAD. En effet, dans la continuité des actions engagées sur la prévention des risques de maltraitance et suite à des échanges avec la directrice, une demande m’a été formulée : mener une réflexion sur un projet de déploiement d’action en faveur de la bientraitance à partir d’un diagnostic de terrain au sein de la résidence R. Meresse.

Engagée dans une dynamique de changement, la commande institutionnelle s’inscrit dans le droit fil de l’évolution des politiques publiques et l’amélioration des pratiques professionnelles au regard du projet d’établissement, de la convention tripartite et de la démarche d’amélioration continue de la qualité.

Le projet pour ce travail de mémoire est d’intégrer complètement ma nouvelle pratique de cadre puisque j’ai été recrutée récemment dans cette structure en pleine mutation.

L’enjeu pour moi est donc aujourd’hui de renforcer l’action de ma direction à travers ma propre expérience, tout en profitant de l’expérience professionnelle de celle-ci pour asseoir ma toute nouvelle fonction. Mes objectifs sont de fédérer l’équipe professionnelle autour d’une démarche commune, l’engager dans un questionnement et une réflexion sur l’organisation et les pratiques du service afin de les améliorer. Il faut en effet optimiser les moyens actuels à disposition en développant de nouvelles compétences collectives et individuelles afin de pouvoir gérer des situations complexes mais également pour améliorer le sens donné à l’exercice du travail socio-éducatif en direction du public accueilli.

Ce dossier d’expertise aura pour finalité, face à une situation identique de déterminer quels sont les moyens et stratégies à mettre en œuvre pour procéder à l’instauration de conditions de travail satisfaisantes et adaptées aux situations de la population accueillie par l’établissement. Mon principal objectif étant de promouvoir la bientraitance au sein de l’établissement.

La démarche projet, que j’ai élaboré et mis en œuvre pour répondre à cette problématique s’appuie sur deux hypothèses de compréhension et d’action.

La Première hypothèse porte sur l’accompagnement des pratiques professionnelles.

Le développement des pratiques bientraitantes nécessite un accompagnement permettant aux professionnels une appropriation individuelle et collective d’une démarche de bientraitance intégré dans un processus d’amélioration continue.

Ma deuxième hypothèse s’intéresse au rôle, à la place du cadre intermédiaire et aux pratiques managériales mobilisées dans ce contexte.

La gestion de projet basé sur le management participatif est un levier pour le déploiement d’action bientraitante. C’est un outil managérial qui favorise à la fois, l’adhésion, la mobilisation et l’implication dans une dynamique collective où l’équipe devient un élément porteur du projet.

Dans une première partie, je présenterai l’établissement dans lequel se situe ma réflexion ainsi que les éléments de contexte du projet.

Dans une seconde partie en référence à ma question de départ, j’établirai un diagnostic de la situation qui conduira mon analyse étayée par des apports théoriques et méthodologiques acquis au cours de ma formation mais également à partir de lectures.

Enfin, dans une troisième partie, j’exposerai la stratégie et la mise en œuvre du projet-action dans une démarche participative.

Première partie : Le contexte du projet

Le contexte du projet : la problématique est assise sur la focale : politiques publiques, le projet d’établissement convention tripartite et l’évolution des caractéristiques de la population

I – L’évolution des politiques publiques en faveur des personnes âgées

Par l’effet combiné de l’allongement de la durée de la vie et de la baisse de la fécondité, les personnes âgées de plus de 60 ans représentent 22% de la population française soit 14,5 millions d’individus, soit 23% de la population totale.

Selon la DRESS^[5] , elles seront plus de 17 millions en 2020 et 23 millions en 2050 soit respectivement 29% et 35% de la population totale.

Même si le vieillissement n’implique pas nécessairement la dépendance, il n’en demeure pas moins que l’âge moyen auquel la prévalence de la dépendance commence à augmenter est estimé au alentour de 80 ans. En 2020 les personnes âgées dépendantes représenteront 4 millions et 7 millions en 2040^[6]

Ces évolutions démographiques conjuguées aux constats que l’actualité de l’été 2003 ne dément pas, incitent le gouvernement à réagir et à mettre en place un certain nombre de réformes pour répondre aux besoins actuels et futurs desdites personnes âgées. Depuis, 2003 les gouvernements successifs se sont emparés de cet enjeu majeur en engageant un certain nombre de réformes pour relever le défi à la fois social, médical, politique et financier.

A cet effet, divers plans nationaux ont été mis en place, et la création des EHPAD répond à cette volonté nationale de protection des droits des personnes âgées.

A- Les plans nationaux

1 – Le plan vieillissement solidarité 2004 2007

Le plan vieillissement solidarité fait suite notamment aux conséquences de la canicule de l’été 2003, les mesures clés du plan^[7] visent principalement :

De donner aux personnes âgées dépendantes le libre choix de rester chez elles en facilitant le maintien au domicile par le développement des services de soins à domicile et des places en accueil de jour et temporaire ;
De moderniser, et créer de nouvelles places en EHPAD ainsi que le renforcement de la médicalisation^[8]

Par ailleurs, il prévoit le principe d’une prise en charge collective de la dépendance pour assurer le financement des actions en faveur des personnes âgées et handicapées en instituant par la loi du 30 juin 2004^[9], la journée de solidarité.

Les différentes mesures préconisées ainsi que les objectifs associés posent les premiers jalons notamment d’une politique en faveur de la prise en charge de la dépendance. Sa mise en œuvre à permis notamment d’augmenter le nombre de places d’accueil en EHPAD avec le choix d’accroitre la dimension médicale. Bien que prévu pour s’achever en 2007, le plan «Vieillissement et solidarité» à été relayé par le plan « solidarité Grand Age »/

2 – Le plan Solidarité Grand Age 2007 2012

Dans la continuité du plan précédent, l’objectif du Plan Solidarité Grand Age est d’anticiper la transformation démographique, d’adapter le dispositif et l’offre de prise en charge à la diversité des attentes et des besoins et des choix des personnes âgées dépendantes.

Tout en poursuivant le processus de médicalisation^[10] des EHPAD les mesures contenues dans les grands axes^[11] du plan intègre des objectifs quantitatifs importants de création de places nouvelles en établissement et de services ainsi que des l’objectifs qualitatifs notamment la démarche qualité, une culture de l’évaluation et un dispositif de lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance.

Ce plan est complété par le Plan Alzheimer 2008-2012^[12] qui a permis notamment de déployer des plates- formes d’accompagnement et de répit, des équipes spécialisées Alzheimer en SSIAD, des pôles d’activités et de soins adaptés (PASA) et des unités d’hébergement renforcé (UHR).

La politique engagée dans le cadre du plan Vieillissement et solidarités, comporte un effort significatif de l’accroissement de l’offre^[13] sur l’ensemble des modes de prise en charge des personnes âgées dépendantes. Elle s’est traduite notamment par une forte augmentation de la création de place en EHPAD repartie sur l’ensemble du territoire, avec un effort destiné au maintien et au soutien à domicile.

Aujourd’hui, le maintien et au soutien à domicile est un enjeu majeur intégré dans la loi d’orientation « Adaptation à la société aux vieillissements »^[14]. Les orientations définies par les politiques nationales tendent à faire évoluer et à diversifier les modes de prise en charge des personnes âgées dépendantes en perte d’autonomie.

A la frontière de la santé et du social, les EHPAD représentent une alternative, une offre possible pour l’hébergement et l’accompagnement des personnes âgées dépendantes. En 2014, on dénombre 7752 EHPAD en France accueillant 59 200 personnes âgées dépendantes^[15].

B – La création des EHPAD : une réponse concrète aux besoins évolutifs des personnes âgées

Dans le cadre de la mise en œuvre des diverses politiques publiques retraçant la bientraitance des personnes vieillissantes, la mise en place des EHPAD fait partie de la mise en effectivité des cadres théoriques d’accompagnement de ces personnes vulnérables.

« Un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), anciennement dénommé « maison de retraite », est une structure médicalisée ayant vocation à accueillir des personnes âgées. »^[16]

Aussi, les deux principaux critères d’admission en Ehpad sont les suivants :

-Etre âgé de plus de 60 ans ;

-Etre en situation de dépendance, physique ou psychologique.

Les EHPAD sont ainsi des structures spécialement dédiés aux personnes vieillissantes en situation de dépendance.

La population accueillie est une population qualifiée de « vieille » ou « vieillissante », c’est-à-dire dont la moyenne d’âge se situe entre 60 et 70 ans. « De l’âge adulte à la fin de vie, la vieillesse est une transition continue et progressive, celle des modifications biologiques, sociales, psychologiques. Mais n’a-t-on pas aussi l’âge que l’autre vous donne ?». Ces populations qualifiées comme vieilles peuvent aussi être atteintes de la maladie d’Alzheimer.

L’avancement de l’âge, ainsi que la maladie, peuvent se manifester de diverses manières selon les typologies propres de chaque personne :

« Une personne peut avancer en âge sans jamais souffrir d’une pathologie psychiatrique.
Une personne peut souffrir depuis son plus jeune âge d’un trouble psychiatrique, en permanence ou par épisodes. Ces troubles d’apparition précoce vieillissent plus ou moins bien avec l’avance en âge.
Une personne peut n’avoir jamais souffert d’un trouble psychiatrique et, brutalement ou insidieusement, commencer à en souffrir tardivement à la fin de la vie. Ainsi, aucune personne ne peut se déclarer à l’abri d’un épisode de décompensation psychologique. L’entourage des personnes âgées méconnaît cette réalité cruelle et tarde à reconnaître l’existence d’un tel trouble : « Mais il n’a jamais été comme cela avant !». Le trouble d’apparition tardive le plus fréquent est le trouble de l’adaptation réactionnel à un événement de vie. Ce trouble peut être caractérisé par la prédominance d’un vécu anxieux, d’un vécu dépressif, ou même d’un vécu délirant. »[17]

Aussi, les pathologies les plus connues chez les personnes âgées, atteintes ou non de la maladie d’Alzheimer, sont les suivantes :

-Les plaintes d’insomnie

-Les plaintes corporelles

-La dépression, manifestation de la douleur morale

Les personnes âgées, compte tenu de leurs spécificités, ont besoin d’une structure qui puisse leur assurer et garantir une prise en charge adaptée à leurs besoins. D’où la création des EHPAD, structures mises en place en vue de répondre à ces objectifs.

II – Présentation de l’établissement

A- Les missions

Pour répondre à l’évolution démographique et à l’accroissement des besoins des personnes âgées dépendantes plus de 60 ans, depuis 2001 en application de la reforme de la tarification^[18] les maisons de retraite médicalisées se sont progressivement transformées en EHPAD. En 2001 et 2007, 67% des établissements d’hébergement pour personnes âgées (EHPA) se sont transformés en EHPAD^[19].

La création des EHPAD est soumise désormais à une procédure d’autorisation préalable conjointe du Président du Conseil général et du Directeur général de l’Agence régionale de santé^[20] . Ils doivent être autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux pour l’ensemble de sa capacité et doivent conclure avec l’agence régionale de santé et le Conseil général une convention tripartite pluriannuelle instaurée par la loi 2002 – 2 rénovant l’action sociale et médico-sociale.

B – Le cadre juridique

ETS encadré par la loi 2002 2

La loi 2002-2^[21] est expressément la loi sur la bientraitance. Elle a recentrée l’usager au cœur du dispositif, elle garantit les droits et les devoirs des personnes accueillies par la mise en place de différents outils (projet d’établissement, projet personnalisé, contrat de séjour afin de formaliser l’accompagnement de la personne, charte des droits et des libertés de la personne accueillie..).

La loi introduit également une obligation d’évaluation qui oblige les établissements à avoir une qualité des pratiques en lien avec les problématiques des usagers accueillis. Toutes les actions menées doivent se recentrer sur l’usager. En parallèle à cela l’Agence Nationale de l’Evaluation et de la qualité des établissements et des services sociaux et médico sociaux (ANESM) a pour but de développer le thème essentiel aujourd’hui, qu’est celui de la “bientraitance”^[22].

Elle publie en 2012, une enquête nationale sur le sujet de “la bientraitance des personnes accueillies en Maison d’accueil spécialisée et en foyer d’accueil médicalisé”, elle prend en compte les différentes dimensions de l’accompagnement (vie quotidienne, vie sociale et soins), ce qui permet à chaque institution de s’évaluer sur l’accompagnement des personnes accueillies.

ARS crée par la loi HPST

La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, et la loi de financement de la Sécurité sociale 2010 a apporté de sérieuses modifications au contexte des établissements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, crée, dans son article 118, les Agences Régionales de Santé. Elles sont le pilier de la réforme du système de santé. Les ARS se substituent aux directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales, à l’Agence régionale de la santé, au groupement régional de santé publique (GRPS), à l’union régionale des caisses d’assurance maladie (Urcam), à la mission régionale de santé (MRS), et à la Cram rebaptisée Carst (caisse d’assurance retraite et de la santé au travail).

La raison d’être des ARS est d’assurer un pilotage unifié de la santé en région, de mieux répondre aux besoins et d’accroître l’efficacité du système.

Dans cette optique, la création des EHPAD est soumise à une procédure d’autorisation préalable conjointe du Président du Conseil général et du Directeur général de l’Agence régionale de santé^[23] . Ils doivent être autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux pour l’ensemble de sa capacité et doivent conclure avec l’agence régionale de santé et le Conseil général une convention tripartite pluriannuelle instaurée par la loi 2002 – 2 rénovant l’action sociale et médico-sociale.

La convention tripartite a pour vocation de définir notamment les axes stratégiques d’évolution des établissements. Elle est centrée sur des objectifs de gestion, de qualité de l’accompagnement des personnes âgées et la mise en œuvre des politiques publiques.

Dans le cadre des objectifs à atteindre, la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont un axe de la qualité non négociable que les établissements s’engagent à déployer par la mise en œuvre d’actions concrètes.

C- Le financement : Le principe de financement issu de la réforme accompagne les politiques de vieillesse : prise en compte de la dépendance

Le principe de financement est issu de la réforme de la tarification notamment avec la loi du 24 janvier 1997 qui instaure l’allocation spécifique de dépendance^[24], complété par les décrets du 26 avril 1999^[25] et de mai 2001 font évoluer notamment la tarification binaire basée sur l’hébergement et le soin vers une tarification ternaire basée sur l’hébergement le soin et la dépendance. Ces réformes successives accompagnent les politiques de vieillesses et permet de prendre en compte la dépendance face à l’évolution croissante des besoins exprimés. Il repose plus particulièrement sur la transparence des coûts et des prises en charge, le renforcement de moyens médicaux et la solidarité envers les personnes dépendantes.

Le budget dépendance et hébergement est délivré par le Conseil Général et le budget soin est délivré par l’assurance maladie par le biais l’Agence Régionale de santé. Le budget de fonctionnement lié à la signature d’une convention tripartite pluriannuelle se répartit en trois sections de tarification :

Le tarif hébergement^[26] est entièrement à la charge du résident ou de sa famille. Pour les établissements habilités à l’aide sociale, le Conseil Général, sous certaines conditions de ressources, peut prendre à sa charge le tarif hébergement. Dans ce cas pour les personnes non solvables, le Conseil général récupère 90% des ressources de la personne âgée et peut dans le cadre de l’obligation alimentaire définie par le code civil, demander aux ayants droit de contribuer aux frais de prise en charge.

Le tarif dépendance^[27] est variable en fonction du degré de dépendance, il est évalué par le médecin coordonnateur en fonction de la grille A G G I R. Il est à la charge de la personne accueillie, qui en fonction de ses ressources peut bénéficier de l’Allocation personnalisée d’autonomie (A.P.A) financé par le conseil général. L’APA ne couvre jamais la totalité du tarif dépendance, une partie reste à charge du résident quel que soit son niveau de revenu. Les résidents non solvables peuvent solliciter une prise en charge au titre de l’aide sociale. Le tarif est fixé, pour chaque établissement, selon les moyens définis dans la convention tripartite.

Le tarif des soins recouvre les soins techniques et des soins de base^[28] sont entièrement pris en charge par l’assurance maladie.

D- Focus sur la résidence Rachel Mersse

1 – Les moyens humains

Une équipe pluridisciplinaire

L’équipe qui assure la prise en charge et l’accompagnement au quotidien des vingt-six résidents est composée de deux infirmiers, de sept aides – soignantes, cinq auxiliaires de vie, une Aide médio psychologique un agent d’accueil et d’animation.

De plus, elle dispose d’un mi temps de cadre intermédiaire, d’un temps de médecin coordonnateur, et depuis 2013 d’un infirmier qui coordonne le travail des infirmières, une psychologue, d’un ergothérapeute et une psychomotricienne à mi-temps qui interviennent sur l’ensemble des résidences.

Des ressources externes complémentaires : des réseaux et des partenariats

Force est de préciser que l’EHPAD est inscrit dans un réseau gérontologique locale^[29] et à développé des partenariats notamment avec l’équipe de soins en psycho gériatrie du CHU de LILLE et l’équipe mobile des soins palliatif du groupe hospitalier de Loos Haubourdin. Des ressources et des compétences externes complémentaires et mobilisables pour des demandes ciblées dans le cadre de l’accompagnement et prise en charge des résidents et des formations pour les professionnels.

Cela représente une équipe et des ressources externes aux compétences variées permettant une complémentarité et des interventions afin de répondre aux besoins des résidents.

Aussi bien les ressources internes que celles externes convergent leurs missions dans la recherche d’un accompagnement de qualité au bénéfice des usagers pris en charge au sein de l’Etablissement.

En effet, prodiguer un accompagnement de qualité au bénéfice de personnes déficientes intellectuelles, déjà âgées et vieillissantes encore, implique de comprendre que le vieillissement est un processus. Il se manifeste dans les dimensions :

Physiologiques : diminution de certaines capacités motrices, des défenses immunitaires de l’organisme… ;
Psychologiques : les fonctions cognitives telles que la mémorisation peuvent être atteintes, l’humeur peut changer au fil des années ;
Sociales : les attentes envers autrui se modifient, et le cercle familial et relationnel évolue.

Ces dimensions sont imbriquées dans un continuum qualifié de « bio – psycho – social ». Elles sont naturellement interdépendantes (par exemple, des changements relationnels peuvent affecter l’humeur, or l’humeur conditionne le désir de relation, etc.). Il est essentiel de comprendre cette interdépendance des phénomènes sociaux, physiologiques et psychologiques pour élaborer des modalités adaptées d’accompagnement des personnes dans cette phase de leur vie.

Il est également fondamental de repérer l’existence de différences – de capacités, de besoins, etc. – selon les personnes, et de s’attendre à ce que ces différences évoluent au fil des années. Car le vieillissement des personnes handicapées mentales (conséquence première de la maladie d’Alzheimer) s’inscrit, comme pour toute personne, dans le cadre d’un parcours de vie. Les besoins qui évoluent peuvent se décliner notamment en termes de soins, d’animation, de vie sociale. L’accompagnement des personnes handicapées vieillissantes nécessite d’abord une adaptation de l’animation de la vie quotidienne.

Cette adaptation doit se faire à différent niveaux : assouplissement des rythmes de vie, sollicitation et maintien des acquis en respectant une plus forte fatigabilité et une possible diminution des capacités sensorielles, fonctionnelles et cognitives.

2 – La population accueillie (résidence R Mersse)

L’EHPAD qui fera l’objet de cette étude prend en charge deux types de populations:

Les personnes adultes vieillissantes en situation de dépendance

L’arrêté du 13 Mars 1985, publié au journal Officiel, dispose que : « la personne âgée est une personne plus âgées que la moyenne des autres personnes de la population dans laquelle elle vit » « Dans l’opinion courante, ce concept sous entend souvent que cette personne n’a plus d’activités rémunérée et qu’elle a des capacités diminuées ».

Les personnes touchées par la maladie d’Alzheimer

La maladie d’Alzheimer peut en effet être décrite comme suit :

« La maladie d’Alzheimer est une maladie dégénérative qui engendre un déclin progressif des facultés cognitives et de la mémoire. Peu à peu, une destruction des cellules nerveuses se produit dans les régions du cerveau liées à la mémoire et au langage. Avec le temps, la personne atteinte a de plus en plus de difficulté à mémoriser les événements, à reconnaître les objets et les visages, à se rappeler la signification des mots et à exercer son jugement.

En général, les symptômes apparaissent après 65 ans et la prévalence de la maladie augmente fortement avec l’âge. Cependant, contrairement aux idées reçues, la maladie d’Alzheimer n’est pas une conséquence normale du vieillissement.

La maladie d’Alzheimer est la forme de démence la plus fréquente chez les personnes âgées; elle représente environ 65 % des cas de démence. Le terme démence englobe, de façon bien générale, les problèmes de santé marqués par une diminution irréversible des facultés mentales. La maladie d’Alzheimer se distingue des autres démences par le fait qu’elle évolue graduellement et touche surtout la mémoire à court terme, dans ses débuts. Cependant, le diagnostic n’est pas toujours évident et il peut être difficile pour les médecins de différencier la maladie d’Alzheimer d’une démence « à corps de Lewy », par exemple. »^[30]

Aussi, la maladie se manifeste extérieurement par des démences. Pour le citoyen lambda, la démence est souvent assimilée à la folie. Et il n’a pas tout à fait tord puisque « démence » vient du latin « demens » signifiant « folie », « perte d’esprit ». Ce mot peut avoir une connotation péjorative et l’auteur J. Maisondieu renvoie même ce terme à un « diagnostic d’exclusion ». En effet, on sait que ce mot est apparu avant le XIVème siècle et qu’il était définit, dans l’Encyclopédie de Diderot et d’Alembert, comme une « paralysie de l’esprit, caractérisée par une abolition des capacités à raisonner »^[31]. A l’époque, les patients souffrant de démence étaient nommés « idiots » ou « débiles », mais il s’agissait de termes médicaux. Aujourd’hui, c’est deux mots sont employés de façon dépréciative par le grand public et le terme démence y reste associé. Que se cache-t-il derrière ce terme ? Jean-Etienne Esquirol, psychiatre français né en 1840, établi la première définition scientifique de la démence : « la démence est une affection cérébrale caractérisée par l’affaiblissement de la sensibilité, de l’intelligence, de la volonté »^[32]. Il est le premier à la définir en tant que pathologie.

En général, les personnes touchées par la maladie d’Alzheimer présentent en effet les spécificités suivantes :

Des troubles de la mémoire (amnésie)
Des troubles du langage (aphasie)
Une apraxie (troubles des gestes)
Une agnosie (troubles de la reconnaissance)
Des troubles des fonctions exécutives

Ci-dessous les données sur les populations accueillies par l’EHPAD étudié :

Des données sociales
La Moyenne d’âge à l’admission est passée de 80 ans en 2006 à 83 ans en 2012, avec 71% de femmes, et 29 % d’hommes,
la majorité d’entre eux sont originaires de Lille et les communes avoisinantes
13 % arrivent directement de leur domicile et 87 % des foyers logement, d’institutions ou des centres hébergement de réinsertion sociale.
60 % n’ont plus de lien avec leur famille ou des proches
70% sont non solvables (le relais est alors pris par l’aide sociale) contre 60 % en 2006 et 75 % sont sous tutelle.

Des données des durées de séjours
Les durées de séjour sont de plus en plus courtes (5 ans contre 8 ans en 2006) et parallèlement l’entrée est de plus en plus tardive suite à l’effet des politiques sociales relatives au maintien à domicile.
On comptabilise 7% de sorties par an correspondant à des décès.

Des données liées aux problématiques et pathologies
Notamment des pathologies en lien avec la dépendance liée à l’alcool (maladie de Korsakoff,) des pathologies liées à la dépendance physique ou du fait de troubles cognitifs, handicaps psychiques ou mentaux et trois cas de démences.

Des données liées à la dépendance et aux besoins de soin
Le GMP^[33] est de 690 en 2012 contre 444 en 2007
Le PMP et le PATHOS

III – Le cadre législatif, les politiques publiques et la bientraitance

A- Cadre légal et règlementaire

Les dispositions légales exprimées ci-dessous doivent recevoir pleine application au sein de l’EHPAD car l’appuieraient dans le cadre de la promotion de la bientraitance :

Annexes XXIV de 1989

Ces annexes sont plus précisément le décret n°89-798 du 27 octobre 1989 remplaçant les annexes XXIV, XXIV bis et XXIV ter au décret du 9 mars 1956 modifié fixant les conditions techniques d’agrément des établissements privés de cure et de prévention pour les soins aux assurés sociaux, par trois annexes concernant, la première, les conditions techniques d’autorisation des établissements et des services prenant en charge des enfants ou adolescents présentant des déficiences intellectuelles ou inadaptés, la deuxième, les conditions techniques d’autorisation des établissements et des services prenant en charge des enfants ou adolescents présentant une déficience motrice, la troisième, les conditions techniques d’autorisation des établissements et des services prenant en charge des enfants ou adolescents polyhandicapés.

Ces dispositions légales touchent plus précisément les conditions d’ouverture et d’exercice de leurs activités par les EHPAD. En effet, la loi dispose clairement que : « Les établissements ou services agréés au titre de l’annexe XXIV bis abrogée doivent, dans un délai maximum de deux ans à compter de la date de publication du présent décret, déposer une demande d’autorisation au titre de la nouvelle annexe XXIV bis instituée par le présent décret, conformément aux dispositions de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 susvisée. ». Aussi, aucun EHPAD n’est censé exercer des activités sans une existence légale.

Loi de Janvier 2002

La loi 2002- 2^[34] pose comme enjeux l’adaptation des établissements aux besoins et attentes des usagers. Elle s’affiche délibérément comme une loi « bientraitance » et met en évidence la prévention de la maltraitance et définit les conditions de la bientraitance.

Elle place l’usager au cœur du dispositif, recentre l’établissement sur leurs missions, les contraint à adapter leur prestations au regard de la spécificité des publics accueillis, garantie ses droits fondamentaux : le respect, la dignité, l’intégrité, la vie privée, l’intimité et la sécurité de la personne.

Par ailleurs, la loi introduit l’évaluation^[35] des pratiques professionnelles sur la base notamment des recommandations des bonnes pratiques de l’ ANESM, ce qui nous oblige à réinterroger nos postures et pratiques dans une démarche de bientraitance afin de répondre aux problématiques, aux besoins et aux attentes des résidents.

En somme, elle fournit aux établissements les outils pour répondre aux risques de maltraitance et au développement de pratiques professionnelles bientraitantes. Mais pour les EHPAD ceci, est renforcé par des mesures spécifiques.

Les recommandations de bonnes pratiques professionnelles publiées par l’Agence Nationale de l’Evaluation et de la Qualité des Etablissements et Services sociaux et médicaux-sociaux

Ces recommandations sont structurées en plusieurs chapitres :

– une introduction éclaire le lecteur sur le contexte et les problématiques ;

– les enjeux définissent les buts à atteindre et précisent les effets attendus pour les personnes accompagnées/accueillies ;

– les déclinaisons concrètes des recommandations précisent les actions à mettre en œuvre pour atteindre ces buts ;

– les illustrations présentent, à titre d’exemple, des expériences développées localement. La vocation des illustrations est uniquement d’éclairer le propos. Elles n’ont pas de caractère exhaustif et ne sont pas des recommandations ;

– les points de vigilance attirent l’attention du lecteur sur des problématiques importantes ou des pratiques spécifiques ;

– les repères juridiques rappellent le cadre de la loi. Ils ne sont pas exhaustifs.

Ci-dessous quelques exemples des recommandations formulées par l’ANESM :

« La personnalisation de l’accompagnement des personnes accueillies dans les centres d’accueil pour demandeurs d’asile (Cada) »
« Prise en compte de la souffrance psychique de la personne âgée : prévention, repérage, accompagnement »
« Qualité de vie en MAS-FAM (volet 2) : Vie quotidienne, sociale, culture et loisirs »
« Qualité de vie en MAS-FAM (volet 1) : Epression, communication, participation et exercice de la citoyenneté »
« L’accompagnement à la santé de la personne handicapée », ….^[36]

La majorité de ces recommandations sont encore en cours de réalisation pour la plupart des centres d’hébergement de personnes handicapées.

Loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées

C’est cette Loi qui a prévu, pour la première fois, une définition du handicap, en son deuxième article, en disposant que : « Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant »^[37]

Décret no 2006-555 du 17 mai 2006 relatif à l’accessibilité des établissements recevant du public, des installations ouvertes au public et des bâtiments d’habitation et modifiant le code de la construction et de l’habitation :

La principale disposition de cette Loi est énoncée à l’article R. 111-19-2 qui se formule comme suit : «Est considéré comme accessible aux personnes handicapées tout bâtiment ou aménagement permettant, dans des conditions normales de fonctionnement, à des personnes handicapées, avec la plus grande autonomie possible, de circuler, d’accéder aux locaux et équipements, d’utiliser les équipements, de se repérer, de communiquer et de bénéficier des prestations en vue desquelles cet établissement ou cette installation a été conçu. Les conditions d’accès des personnes handicapées doivent être les mêmes que celles des personnes valides ou, à défaut, présenter une qualité d’usage équivalente. ».

L’esprit de la réglementation est de supprimer le plus grand nombre possible d’obstacles au déplacement et à l’usage des bâtiments et de leurs équipements pour des personnes qui, bien qu’ayant une déficience motrice, sensorielle ou intellectuelle, sont capables de vivre de façon indépendante et autonome.

B- Les politiques nationales

1 – Le plan bientraitance 2007

En effet, face au vieillissement de la population et à l’augmentation des personnes dépendantes en EHPAD, la lutte contre la maltraitance et le développement de la bientraitance sont des questions récurrentes et une préoccupation de tous les acteurs institutionnels. Ce thème s’inscrit dans une politique nationale de prévention et développe dans le plan une série de mesures spécifiques Depuis 2007 cette thématique de santé émergeante suite à des phénomènes de maltraitance médiatisé les pouvoirs publics se sont centrés sur la prévention de la maltraitance et le développement de la bientraitance des personnes âgées^[38] . Ce phénomène complexe touche plus particulièrement les personnes en situation de vulnérabilité et de dépendance.

Le plan de développement de la bientraitance et du renforcement de la lutte contre la maltraitance en dix mesures s’articule autour de deux axes[39] :

-Développer une culture de la bientraitance dans les établissements

Création de l’Agence nationale d’évaluation sociale et médico-sociale.
Une démarche d’amélioration de la qualité dans les établissements.
Sensibiliser et former les personnels à la bientraitance.
Augmenter les effectifs dans les établissements et valoriser les métiers.
Améliorer le cadre de vie des résidents.

-Renforcer la lutte contre la maltraitance

Faciliter les signalements de maltraitance.
Désigner dans chaque DDASS un “correspondant maltraitance”.
doubler le nombre des inspections dans les établissements.
Veiller à l’application des sanctions et assurer un meilleur suivi des contrôles.
Elargir l’action du Comité national de vigilance contre la maltraitance.

2 – L’opération bientraitance 2008 : les deux recommandations phares de l’ANESM

L’opération Bientraitance^[40] en direction des personnes âgées développe une politique de prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance à travers une série de mesures dont : l’inscription dans le projet d’établissement d’une politique de prévention de la maltraitance et de développement de la bientraitance et l’auto-évaluation ciblée sur le déploiement des pratiques de bientraitance.^[41]

Du plan 2007 découle l’instruction ministérielle du 22 mars 2007 qui prévoit la création de l’ANESM. Dans la même logique en 2008, l’ANESM^[42] publie deux recommandations phares :

– La bientraitance, définition et repères pour la mise en œuvre^[43] : Cette recommandation définit les principes fondamentaux de la bientraitance afin d’éclairer la pratique des professionnels ;

– la mission du responsable et le rôle de l’encadrement dans la prévention et le traitement de la maltraitance que les Établissements et les professionnels devront s’approprier et à laquelle il se réfère pour construire une démarche de bientraitance dans le cadre de leurs missions spécifiques afin de garantir l’effectivité des droits des usagers et répondre à leurs besoins.

Ces politiques publiques nationales sont déclinées et mises en œuvre au niveau régional par l’agence régionale de santé^[44] et au niveau du département par le schéma départemental pour les personnes âgées.

IV – Le projet d’établissement et la bientraitance.

A – De la gestion des risques de maltraitance à la bientraitance

Définition par le Conseil de l’Europe de la maltraitance

En 2011, l’EHPAD s’est engagé dans une politique de lutte contre la maltraitance, un préalable au développement d’une culture de bientraitance, en référence à la définition donnée par le conseil de l’Europe en 1987.

En effet, le conseil de l’Europe définit la maltraitance comme étant « tout acte ou omission commis par une personne, s’il porte atteinte à la vie, à l’intégrité corporelle ou psychique ou à la liberté d’une autre personne, ou compromet gravement le développement de sa personnalité et/ou nuit à sa sécurité financière^[45] »

De ce fait, un certain nombre de dispositifs et d’outils ont été mis en place au sein de la résidence :

En 2001 Mise en place d’outil juridique : des préalables au développement d une culture de bientraitance

Pour cela, a été mise en place une procédure^[46] et un protocole de signalement des faits de maltraitances et gestion de crise. Cet outil va permettre de recenser tous les agissements des professionnels à l’endroit des usagers, qui seraient jugés contraires aux normes de bientraitance préétablies.

Parallèlement à cet outil de diagnostic des agissements « maltraitants », des fiches événements indésirables^[47] ont été instaurées, traitées et analysées par la responsable qualité ou la direction dans le but de mettre en place des actions correctives.

Ce qui fait que les agissements contraires aux Normes de bientraitance seront directement corrigés par la Direction, le « gardien de la Bientraitance » au sein de l’établissement.

Mise en place d’un dispositif gestion des risques usagers : l’enjeu est d’aller au-delà de la gestion des risques axés essentiellement sous le versant médical

Les aspirations ainsi que les attentes personnelles des usagers ont commencé à être pris en compte par l’établissement, et cela dans le but d’assurer un accompagnement « multi dimensionnel », qui ne se limite pas uniquement au niveau de la prise en charge médicale, mais qui prend en compte les spécificités de chaque usager.

Par ailleurs, l’ensemble des professionnels a bénéficié deux demi-journées de sensibilisation sur la maltraitance dispensées par le médecin ainsi qu’une information sur les différents outils.

L’enjeu est d’aller au-delà de la gestion des risques de maltraitance axée principalement sur le versant médical et la sécurité des soins et d’instaurer une démarche de bientraitance à partir d’une vision globale d’accompagnement et de prise en charge des résidents.

La bientraitance est un axe transversal du projet établissement 2012

La réactualisation du projet de l’EHPAD en 2012 s’inscrit dans une planification territoriale, intègre l’ensemble des politiques publiques et fait référence aux recommandations de l’ANESM. Il pose les principes d’action et les orientations stratégiques pour les années à venir pour répondre à l’évolution des besoins des personnes âgées dépendantes. Les différents axes stratégiques sont déclinés à travers des objectifs, en précisant les actions et les moyens à mettre en œuvre.

La réécriture s’est appuyée notamment sur l’évaluation interne et a permis de remettre à plat les pratiques institutionnelles. Dans la continuité des actions engagées notamment sur la lutte contre la maltraitance, la promotion de la bientraitance est un axe transversal aux cinq volets^[48] du projet établissement de 2012. Force est de constater que cet axe est également intégré dans le plan d’action qualité 2013 – 2014.

B – Le projet d’établissement un document de référence, un outil auquel je vais me référer pour conduire le changement

Le projet d’établissement est un document de référence pour l’ensemble des professionnels, c’est également pour le cadre intermédiaire un outil de la conduite changement auquel je vais me référer.

En effet, le Projet d’établissement contient les objectifs, les visions communes de chacun des membres de l’équipe. Le cadre a comme mission la détermination de ces objectifs compte tenu des spécificités des missions de chacun, et des résultats attendus de lui. A cet effet, le projet d’établissement sera le document de référence qui guidera la conduite du changement au sein de l’EHPAD, et cela en réorientant les visions et les objectifs vers la bientraitance des usagers.

Deuxième partie : Le diagnostic, une étape incontournable

La mise en œuvre de la démarche projet s’est déroulée autour de trois étapes clés : le diagnostic, l’élaboration du plan d’action et un plan de communication. Le diagnostic s’est fait en trois temps en utilisant trois outils de recueil de données.

I – Méthode de recueil de données : exposé des outils et des méthodes d’investigation

A – Lectures documentaires

La lecture des différents documents disponibles, régissant l’EHPAD a été fortement enrichissant pour l’élaboration du projet, via la constatation des divers dysfonctionnements (pratiques allant à l’encontre des Normes de bientraitance). Ces documents sont notamment : le projet d’établissement, les différents textes de Lois régissant le domaine de l’EHPAD, les textes et dispositions légales sur la bientraitance, …

B – Observations directes

Lors de mes différentes observations, j’ai constaté que, dans le cadre de l’accompagnement et la prise en charge des résidents dans le quotidien, les postures et les pratiques étaient hétérogènes. Certaines pratiques que l’on pourrait qualifier de « maltraitances involontaires^[49] » étaient inadaptées et peuvent parfois paraître anodines. Elles concernent les différents aspects de la prise en charge et sont observables dans l’action. Cela peut être : le manque d’aide dans les actes de la vie quotidienne, faire à la place de la personne, l’oubli de la personne, l’absence d’explication aux actes de soins réalisés à son égard, le désintéressement à l’expression d’une souffrance ou l’automatisme des tâches.

Quelques exemples pour mieux comprendre (cf. Annexe nº 2).

Mais j’ai également observé des pratiques respectueuses des résidents : les professionnels ne tutoient pas les résidents, frappent à la porte de la chambre avant d’entrer, ferment la porte de la chambre lors des toilettes…

Assistant régulièrement aux réunions instituées au sein de la structure, j’ai pu constater que les temps d’échanges et de partage d’information sur les pratiques professionnelles et l’accompagnement des prises en charge au quotidien étaient principalement axés sur l’aspect médical. Les transmissions ciblées journalières inter équipes animées par l’infirmière en poste étaient très établies et portaient essentiellement sur la prise en charge médicale du résident : les plans de soin, l’application des protocoles, le traitement médicamenteux. Les transmissions d’informations concernant les résidents n’étaient pas appréhendées dans une prise en charge globale de la personne (médico psycho sociale en référence à son projet individualisé)

C – Entretiens avec les professionnels : entretien semi-directif

Les rencontres et les échanges entre les professionnels, le médecin coordonnateur ou l’équipe paramédicale concernant leur pratique, ou la prise en charge du résident sont des temps individuels informels in situ. Sur des temps informels, les professionnels échangent parfois sur leurs difficultés quant à la prise en charge des résidents.

Mais en dehors de ces échanges informels, des échanges formels ont été développés via l’entretien semi-directif.

Le choix de l’outil

L’outil choisi pour réaliser l’interview avec quelques professionnels de l’établissement est les entretiens semi directifs. J’ai spécialement choisi ce type d’entretien dans le souci de rechercher des résultats de qualité et authentiques, c’est-à-dire conformes à la liberté d’expression des personnes interviewées et aux besoins du réalisateur du mémoire.

La trame de l’outil

La préparation d’un Guide d’entretien était à l’ordre du jour de la préparation de la mission de réalisation de la partie empirique. Il convient d’abord de préciser que le guide d’entretien a été le même pour les différentes populations concernées, afin que les divergences et les convergences d’opinions soient facilement perceptibles.

GUIDE D’ENTRETIEN
*Objectifs de la question*	*Question posée*
Constatation des particularités de l’établissement de soins et des missions incombant à la personne interviewée	Quelles sont les particularités de cet EHPAD et des usagers qui y sont pris en charge? Quelles sont les attributions relatives à votre fonction au sein de cet établissement? Combien de temps passez vous généralement avec les populations accueillies
Evaluer les ressources du professionnel	Quelles sont les ressources que vous utiliser pour assurer la réussite de la prise en charge des usagers ? Etes-vous au courant des normes de bientraitance dans l’accompagnement de ces usagers et effectuez-vous cette prise en charge conformément aux normes légales de bientraitance?
Prise de connaissance des difficultés rencontrées dans la prise en charge respectueuse des principes de bientraitance des résidents	Selon vos propres expériences, à quels types de difficultés avez-vous fait face dans le cadre de la prise en charge des résidents, et l’application des normes et principes de la bientraitance?
Suggestions d’amélioration des normes de prise en charge nutritionnelle pour un but de bientraitance	Quelles suggestions d’amélioration préconisez-vous pour une prise en charge nutritionnelle conforme aux normes de bientraitance?

II – Analyse du recueil des données ou les éléments de compréhension

La réalisation de ces démarches empiriques a permis de relever les facteurs favorisant les pratiques inadaptées, et les besoins de l’EHPAD formulés par les interviewés, face aux dysfonctionnements qu’ils ont révélés.

A- Les facteurs favorisant des pratiques inadaptées

La dépendance et la vulnérabilité

De par son rattachement au CCAS de Lille, l’EHPAD^[50] accueille des personnes âgées dépendantes les plus vulnérables^[51], cumulant parfois plusieurs pathologies. La plupart des résidents sont en situation de précarités, non solvables et isolés socialement. La conjugaison de ces divers éléments constitue potentiellement un facteur de risque de maltraitance.

En effet, plus elles sont dépendantes, plus le risque de potentiel de maltraitance est élevé. « La maltraitance n’est pas un risque hypothétique et lointain, mais bien incontournable, liée aux pratiques de tout professionnel au contact des personnes vulnérables. Le risque est toujours présent^[52] »

La dépendance et la vulnérabilité des résidents sont en soi un facteur à risque et constituent une donnée essentielle dans l’ajustement des pratiques des professionnels, mais également dans l’ajustement des besoins spécifiques des résidents.

Par ailleurs, pour la majorité des résidents l’EHPAD est le dernier lieu de vie ; certains professionnels sont en difficulté par rapport à ces situations.

Absence de cadre de référence sur la notion de bientraitance

De manière spontanée et très convenue, les professionnels définissent la bientraitance en référence implicite à la loi de 2002 2 et à la charte des droits et libertés des personnes accueillies ou par le contraire de la maltraitance. Or, selon l’ANESM, la bientraitance n’est pas le contraire de la maltraitance. La bientraitance est « une culture inspirant des actions individuelles et des relations collectives au sein de l’établissement. Elle vise à promouvoir le bien-être de l’usager en gardant à l’esprit le risque de maltraitance. Elle ne se réduit, ni à la l’absence de maltraitance, ni à la prévention de la bientraitance.» C’est une notion contextuelle et non figée reposant sur des exigences et des fondamentaux incontournables (cf. annexe n° 3).

Dans leurs pratiques au quotidien, l’ensemble des professionnels évoque une absence de repères communs par rapport à la notion de bientraitance, même si certains ont bénéficié d’une formation, il y a plus de trois ans.

« On n’agit pas tous de la même manière … » Cela est parfois source de conflit entre les différents membres de l’équipe « on ne va pas tous dans le même sens…on a des pratiques différentes…une résidente qui s’oppose ou refuse de faire sa toilette, certains les stimulent, insistent… d’autre pas … pour l’aide au repas certain vont aider à découper leur viande d’autres non…ils disent qu’il faut maintenir l’autonomie du résident… »

Les outils de la loi 2002-2 et notamment les chartes des droits et des libertés des personnes accueillies sont connues par les professionnels, néanmoins ils ne sont pas totalement incarnés dans les postures et pratiques professionnelles^[53]. En l’absence de représentation^[54] commune, reposant sur une culture et des valeurs partagées sur la bientraitance, chacun se réfère et agit en fonction de son propre système de valeurs, sa culture et son identité professionnelle. Cette absence de socle de références génère des pratiques parfois inadaptées qui ne garantissent pas un accompagnement et prise charge adaptée aux besoins spécifiques des résidents.

Des temps de transmissions centrés sur les problématiques médicales

Les temps de transmission, espace d’échange d’information sur l’accompagnement, sont ciblés essentiellement sur les tâches, les problématiques médicales et la continuité des soins. De culture sanitaire appartenant à un modèle médical reposant sur une vision de l’usager objet de soin. Or, l’EHPAD est un lieu de vie et de soin et a notamment pour mission la mise en place d’un accompagnement global.

L’appropriation de la notion et la démarche de bientraitance^[55] par l’ensemble de l’équipe permettraient de développer des pratiques communes ajustées et évaluables dans la durée, mais également d’appréhender l’accompagnement individualisé dans sa globalité (médico psycho sociale) en lien avec le projet de vie du résident.

À partir de cette vision globale de l’accompagnement, les observations et la mise en place d’actions par les professionnels seraient retranscrites lors des transmissions orales et écrites. L’accompagnement des résidents ne se limite pas à la juxtaposition des pratiques professionnelles isolées. La bientraitance nécessite des regards croisés reposant sur la complémentarité des fonctions et des compétences. Or, L’équipe de R. Meresse est dotée de compétences diversifiées.

Absence de groupe de parole

La répétition des tâches ancre les pratiques dans le quotidien et ne leur permet pas de prendre de la distance et d’être dans le soin relationnel ce qui questionne quant au sens donné à leur travail. En outre, au regard de l’évolution des profils des populations accueillies, les professionnels sont confrontés à des pathologies parfois complexes et à des prises en charge difficiles notamment l’accompagnement en fin de vie^[56] . Ceci met bien souvent en difficulté les équipes sur le plan émotionnel et engendre un sentiment d’impuissance, d’échec, une mise à distance ou de l’indifférence. Ces comportements sont en réalité des mécanismes de défense.

Le médecin coordonnateur^[57] peut intervenir lors des transmissions, à la demande des équipes pour apporter un éclairage, des conseils ou mettre en place des protocoles spécifiques ; ses interventions sont ponctuelles et irrégulières et ne permettent pas d’apporter un soutien aux équipes de manière continue. Ces deux éléments sont de surcroit des facteurs de risque de démotivation, de stress, d’usure professionnelle ou de burn-out.

Conscients de certains de leurs dysfonctionnements, lors des entretiens, plusieurs professionnels ont évoqué des pistes d’actions qui permettraient une avancée vers la bientraitance des résidents et des professionnels.

Leurs propositions portent essentiellement sur des actions de sensibilisation sur la bientraitance pour l’ensemble des professionnels et des actions formations continues pour réactualiser leur connaissance notamment au regard des situations accompagnement en fin de vie. Si la formation est pour eux nécessaire, des groupes de parole de manière régulière sont tout aussi importants. «…il faut des piqures de rappel.. »

Les besoins spécifiques et différenciés des résidents nécessitent une adaptation des pratiques professionnelles qui ne peut être traitée de manière ponctuelle ou isolée. Cela relève d’un dispositif d’accompagnement et d’une stratégie opérationnelle globale, d’une vision d’ensemble à l’échelle du service et en lien avec le projet d’établissement et le Plan d’action Qualité qui permet une appropriation d’une démarche d’amélioration continue des pratiques professionnelles bientraitantes.

Au regard du diagnostic, j’ai proposé de mettre en place un projet – action en référence aux documents internes : le projet d’établissement et le plan d’action qualité 2012-2014 et externes^[58] . Autant d’opportunités et des leviers sur lesquels je peux m’appuyer pour lever certains freins, impulser et mettre en œuvre une démarche projet dans un processus de travail participatif.

Un contexte favorable pour la mise en œuvre du projet, d’autant plus que l’établissement dispose des ressources internes et externes mobilisables, et que la présence du cadre dans le management du projet garantira sa réussite.

Troisième partie : Stratégie et mise en œuvre du projet

I – La Stratégie managériale

La question de changement est un processus inévitable et est un processus « naturel » par lequel doit passer obligatoirement une organisation qui veut s’aligner aux exigences légales de la Bientraitance.

Dans le cadre de la conduite des ressources (internes et externes) vers la bientraitance des usagers, on assiste à une redéfinition du rôle du manager. Il est à la fois le médiateur, le garant du développement des collaborateurs, et le garant de la réussite de tous les projets déployés par l’organisation. C’est ainsi que « Le projet devient un outil et un vecteur du changement non seulement de l’organisation mais également du management ».

C’est ainsi que les stratégies managériales du manager, chef de projet, joue un rôle majeur dans la conduite d’un projet, et dans la marche vers la réussite de sa mise en œuvre.

A – Stratégies mises en place

Dans le cadre de la mise en œuvre du coaching du projet, le fait de définir une stratégie opérationnelle constitue un élément déterminant, un facteur clé dans la conduite et la réussite du projet. A cet effet, diverses stratégies ont été mises en place au sein de l’EHPAD, par le chef de projet, à savoir :

au niveau du pole médico- social : Retour du diagnostic auprès de la direction et de l’équipe du pole médio sociale et constitution et mise en place d’un groupe projet en incluant et mobilisant les expertises des acteurs stratégiques incontournables (médecin coordonnateurs infirmier coordonnateur et psychologue) à l’élaboration et à la déclinaison du projet
Au niveau de l’équipe : Retour du diagnostic en présence de l’équipe projet et présentation du projet en incluant certaines de leurs propositions
Management participatif

Dans le cadre du déploiement de ces stratégies, on peut résumer que la personne cadre tient un rôle primordial dans les différentes phases du projet : la définition des orientations stratégiques du projet, le suivi de l’application effective des objectifs du Projet, l’accompagnement et la motivation des ressources dans les diverses phases de réalisation du projet.

1 – La personne cadre dans la définition des orientations stratégiques du projet

En effet, le chef de projet est chargé de définir les objectifs, les visions communes de chacun des membres de l’équipe dans les diverses phases de réalisation du projet qu’il pilote. Le cadre a comme mission la détermination de ces objectifs compte tenu des spécificités des missions de chaque acteur impliqué dans la démarche, et des résultats attendus de lui.

Aussi, les objectifs sont en effet la clé de voute de la réussite de tout projet, puisque c’est par la définition de ces objectifs que la vision commune sera instaurée, et que les tâches de chaque professionnel, compte tenu de chaque objectif et sous objectif, seront clairement déterminées. Et l’atteinte de ces objectifs, notamment la réalisation des projets prédéfinis, est le garant de la performance de l’établissement, conformément à l’adage : « Celui qui n’a pas d’objectifs ne risque pas de les atteindre ».

Ce qui fait que certes, la personne cadre (qui assure le rôle de manager du projet) a un rôle important à jouer dans la réalisation des projets mis en place, mais elle doit toutefois le faire en collaboration avec tous les professionnels de l’établissement.

Une fois ces visions et ces objectifs clairement définis, le chef de projet a aussi la mission d’instaurer un système de suivi de l’application effective de ces objectifs par chacun des collaborateurs.

2 – Le chef de projet : acteur principal de l’instauration d’un système de suivi de l’application effective des objectifs du Projet

Dans le cadre du suivi de l’avancement du projet, le manager sera en charge d’effectuer périodiquement une évaluation au niveau de chaque acteur du projet. De par cette évaluation, on peut constater que le collaborateur est efficace ou efficient dans l’exercice de ses fonctions. Est efficace le collaborateur qui atteint les objectifs de travail et qui répond à toutes les exigences du travail, mais est plus qu’efficace, donc efficient, le collaborateur qui dépasse ces objectifs et qui fait mieux que les autres dans le processus de production. Ainsi, la théorie fait ressortir que la performance est la combinaison de cette efficacité à l’efficience. L’organisation est performante si ses acteurs sont à la fois efficaces et efficients. Aussi, la mise en place d’un système d’évaluation permettra aux responsables du Projet d’effectuer un suivi de l’application effective des termes du projet par les différents acteurs.

3 – Le chef de projet et son rôle de motivateur des acteurs du projet

Certes, le cadre en charge du management du projet tient un rôle primordial en tant que leader dans la mise en place du nouveau projet, mais, comme ce dernier est destiné à être un outil à l’usage de tous les professionnels de l’EHPAD, il est important de soulever que les salariés et les usagers apportent leurs parts de briques dans la mise en œuvre effective de cet outil de travail. A cet effet, ils doivent être motivés à exercer leurs tâches pour que les résultats de performance soient atteints.

En effet, dans le système d’organisation actuel, un personnel motivé et qui atteint son plus haut niveau de performance est toujours à la base de la réussite d’une organisation et ainsi du développement d’un Projet de l’entreprise. Le chef de projet, en tant que leader, doit savoir favoriser la motivation du personnel, afin que ce dernier puisse déployer sa pleine compétence dans l’atteinte des objectifs de succès du Projet, afin que les personnes responsables puissent déployer les moyens nécessaires pour susciter cette motivation.

Aussi, compte tenu de ces missions, les compétences attendues du leader, du manager de projet, sont multidisciplinaires :

Les compétences techniques : correspondent aux capacités et connaissances techniques qui permettent au manager d’organiser et d’accomplir son travail d’une manière efficace et efficiente. Ce type de compétences est plus requis pour les managers de terrains (les opérationnels : chefs d’équipes de travail, les superviseurs, etc.).
Les compétences conceptuelles : se réfèrent aux capacités de réflexion et d’analyse qui permettent au manager de prendre recul, d’adopter une vue d’ensemble de la situation et d’apporter des solutions efficaces aux problèmes rencontrés. Ces compétences sont très essentielles pour les cadres dirigeants.
Les compétences en relations humaines : renvoient aux capacités d’établir et maintenir des relations interpersonnelles et de travailler efficacement avec ses collaborateurs. Ce type de compétence joue un rôle décisif pour les trois catégories des managers dans l’exercice réussi de leur mission.

Une fois que la personne cadre a compris ces missions qui lui incombent, le projet a été monté et mis en place. Les diverses déclinaisons du plan d’action étudié par le cadre seront explicitées dans la prochaine partie.

II – Déclinaison du plan d’action et mise en œuvre du projet

Le projet qui sera mis en œuvre répondra à la finalité et à l’objectif général ci-dessous :

-Finalité du projet : Promouvoir une politique de bientraitance auprès des personnes âgées dépendantes

-Objectif général : Favoriser l’appropriation une démarche de bientraitance dans les postures et pratiques professionnelles en référence au projet d’établissement et aux recommandations de l’ANESM.

Selon les affirmations de Jean Paul Jeannin : « Un projet est un processus d’action construit à partir d un diagnostic d’une situation, du choix des objectifs cohérents par rapport à cette situation et les moyens à mettre en œuvre pour répondre à une problématique précise. Les actions articuler entre elles, visant à transformer la situation initiale insatisfaisante. Les résultats sont mesurables et programmés dans le temps »[59]. Aussi, pour répondre aux visions préalablement déterminées, le projet se décline en plusieurs actions.

A – Une vision partagée de la bientraitance

A cet effet, il sera constitué un Groupe de travail qui sera en charge de la réflexion et définition opérationnelle de la bientraitance en référence aux recommandations de l’ANESM. A l’issue du travail de ce Groupe de travail devra ressortir un document appelé : « Guide de Bientraitance ». Le Guide de Bientraitance qui sera élaboré par le Groupe de travail servira de repère commun, à la disposition de tous les professionnels, dans le cadre de la prise en charge des usagers selon les normes de Bientraitance préconisées par les dispositions légales, notamment les recommandations de l’ANESM.

L’élaboration de représentations partagées, d’où puisse découler des normes de conduite au sein de l’établissement, et a pour objectif d’améliorer la cohérence de la prise en charge. Il ne s’agit pas d’encourager les professionnels à se comporter de façon identique et stéréotypée, mais de leur fournir des outils communs d’analyse de l’accompagnement à la vie quotidienne, notamment dans la prise en charge des personnes âgées conformément aux normes de bientraitance recommandées par les dispositions légales.

Les démarches à emprunter, dans le cadre de la mise en place de ce Guide de Bientraitance sont multiples :

-Identification des ressources composant le Groupe de Travail

Toutes les ressources nécessaires seront identifiées : les ressources humaines, les compétences nécessaires, les ressources financières, …Le tableau suivant aidera le chef de projet dans l’élaboration de cette phase d’identification des ressources :

PROJET DE PROMOTION DE LA BIENTRAITANCE
Action : Elaboration « Guide Bientraitance »
*Ressources humaines*		*Ressources financières*		*Temps de réalisation*
*Nom acteurs*	*Missions*	*Montant estimé*	*Affectation des ressources*	*Date début prévisionnel*	*Date fin prévisionnel*	*Délai prévisionnel*
Chef de projet	Planification du projet/élaboration tableau de bord		Formation des acteurs
Juriste maitrisant les textes sur la Bientraitance	Analyse des dispositions textuelles		Descente sur terrain
Evaluation du projet	…
…

-Elaboration des tâches de chaque ressource composant le Groupe de Travail

Toutes les missions et les tâches incombant à chaque acteur seront explicitement déterminées par le chef de projet.

–Instauration des visions communes sur l’accompagnement des usagers : délimitation des objectifs de la mise en place du Guide

Pour que les acteurs qui seront impliqués puissent s’approprier du Guide de Bientraitance, ils ont d’abord besoin de savoir les objectifs ainsi que les enjeux de la mise en place du Guide, dans le cadre de l’instauration des pratiques « bientraitantes » au sein de l’établissement. Concrètement, les objectifs de la mise en place du Guide seront de :

-Fournir un document relatant toutes les exigences légales dans les diverses phases d’accompagnement des personnes âgées ;

-Eclaircir les professionnels sur les modalités normatifs de prise en charge ;

-Déterminer et communiquer aux professionnels de l’EHPAD tous les enjeux de la promotion de la Bientraitance.

B – Mise en place d’un groupe analyse des pratiques

L’analyse des pratiques consiste à réunir les professionnels en présence d’un animateur (dans la plupart des cas, un psychologue extérieur à l’institution), dans le but de communiquer entre pairs les difficultés rencontrées au quotidien, notamment dans le cadre de la prise en charge nutritionnelle, et la façon dont elles ont été surmontées par certains membres de l’équipe.

Bien conduite, l’analyse suscite, outre une transmission de l’expérience, l’émergence de représentations partagées dans la prise en charge des usagers. Transmission de l’expérience après analyse et représentation partagées permettent à l’équipe d’adapter finement son accompagnement à la prise en charge en fonction des caractéristiques évolutives des résidents, tout en prenant en compte celles des membres de l’équipe.

La mise en place de telle méthode de communication des savoirs entre les professionnels :

-Favorise la coopération des personnels : via la transmission des informations utiles en temps réel, l’harmonisation des actions de chaque collaborateur dans la prise en charge des personnes âgées,

-Favorise les échanges,

-Permet d’instaurer une relation de confiance entre les professionnels.

C – Des démarches de formations

Toujours dans le cadre de la promotion de la bientraitance, il sera prévu une action de formation de tous les professionnels de l’EHPAD, et cela en collaboration avec l’équipe mobile de soins palliatifs.

Le plan de formation et d’accompagnement doit avoir comme objectif le perfectionnement de la capacité de prise en charge de tous les professionnels de l’EHPAD. L’accompagnement est défini comme : « Une fonction qui, dans une équipe pédagogique, consiste à suivre une personne et à cheminer avec lui durant une période plus ou moins brève afin d’échanger à propos de son action, d’y réfléchir ensemble et de l’évaluer”.^[60].

L’enjeu de la formation est que les professionnels ne sauront convenablement accompagner que dans la mesure où ils l’ont été eux – même. Il est possible de pallier dans une large mesure au manque d’expériences dans la prise en charge nutritionnelle par le biais d’actions de formation internes.

Ces sessions auront pour objectif de diffuser au sein de l’équipe l’expérience et les outils d’analyse élaborés par des tiers. Elles peuvent porter explicitement sur le grand – âge, ou aborder des problématiques plus transversales. Il s’agit là de thématiques au sujet desquels le regard porté par l’ensemble de la société évolue en ce moment, et on peut raisonnablement prévoir que les attentes manifestées par les résidents vont évoluer également, d’où découle la nécessité de prévoir des interventions. Celles – ci pourront être par le plan de formation interne.

L’idée et le concept d’accompagnement ont pris une certaine ampleur ces dernières années et envahissent presque tous les domaines professionnels tels que la thérapeutique, le management, ou bien l’éducation. L’accompagnement est de nos jours la forme de formation la plus adéquate pour des professionnels voulant se perfectionner dans un domaine précis.

Les différentes méthodologies de l’accompagnement, dans le cadre de l’amélioration du savoir des professionnels de l’établissement, dans le cadre de la recherche de la bientraitance dans la prise en charge, sont nombreuses :

L’information :

L’accompagnateur, doit normalement avoir un niveau supérieur par rapport à son accompagné, afin qu’il puisse mener à bien sa mission d’accompagnement. Et c’est ainsi qu’il doit informer l’accompagné des spécificités de la profession et par ainsi des interventions, afin que ce dernier puisse s’améliorer.

Le conseil

L’accompagnateur qui sera chargé de l’accompagnement doit avoir un niveau hiérarchique supérieur à ses accompagnés, ce qui fait qu’il est doté de plus d’expériences et de savoir faire, ce qui le met en position favorable pour donner conseil à accompagner et partager ses expériences, afin que les éducateurs ainsi que les assistants sociaux puissent évoluer dans le bon sens et gérer mieux les nouvelles missions qui leur seront assignées, compte tenu des nouveaux enjeux de leur profession.

La rectification

La rectification constitue la correction des faux pas faits par l’accompagné, et se rapproche de la mission de conseil.

Le contrôle

L’accompagnateur partage ses expériences, émet des suggestions et oriente les actions de l’accompagné. Ce qui signifie qu’il aussi pour mission de contrôler aussi bien l’effectivité de l’application des suggestions par l’accompagné que l’évolution du niveau de l’accompagné. Dans la relation d’accompagnement, les deux protagonistes acceptent de « s’intervaloriser », dans la poursuite d’un objectif commun.

D – La charte bientraitance des professionnels

La troisième action, dans le projet d’instauration d’une démarche de bientraitance au sein de l’EHPAD réside dans la co- construction d’un outil de référence commune en lien avec l’action 1 « charte bientraitance – engagement des professionnels ». Ci-dessous un exemple de Charte des droits et libertés de la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance :

« Lorsqu’il sera admis et acquis que toute personne âgée en situation de handicap ou

de dépendance est respectée et reconnue dans sa dignité, sa liberté, ses droits et ses

choix, cette charte sera appliquée dans son esprit. »

Choix de vie

Toute personne âgée devenue handicapée ou

dépendante est libre d’exercer ses choix dans la vie quotidienne et de déterminer son mode de vie.

Cadre de vie

Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance doit pouvoir choisir un lieu de vie -domicile personnel ou collectif – adapté à ses attentes et à ses besoins.

Vie sociale et culturelle

Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance conserve la liberté de communiquer, de se déplacer et de participer à la vie en société.

Présence et rôle des proches

Le maintien des relations familiales, des réseaux amicaux et sociaux est indispensable à la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance.

Patrimoine et revenus

Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance doit pouvoir garder la maîtrise de son patrimoine et de ses revenus disponibles.

Valorisation de l’activité

Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance doit être encouragée à conserver des activités.

Liberté d’expression et liberté de

Conscience

Toute personne doit pouvoir participer aux activités associatives ou politiques ainsi qu’aux activités religieuses et philosophiques de son choix.

Préservation de l’autonomie

La prévention des handicaps et de la dépendance est une nécessité pour la personne qui vieillit.

Accès aux soins et à la compensation des

handicaps

Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance doit avoir accès aux conseils, aux compétences et aux soins qui lui sont utiles.

Qualification des intervenants

Les soins et les aides de compensation des handicaps que requièrent les personnes malades chroniques doivent être dispensés par des intervenants formés, en nombre suffisant, à domicile comme en institution.

Respect de la fin de vie

Soins, assistance et accompagnement doivent être procurés à la personne âgée en fin de vie et à sa famille.

La recherche : une priorité et un devoir

La recherche multidisciplinaire sur le vieillissement, les maladies handicapantes liées à l’âge et les handicaps est une priorité. C’est aussi un devoir.

Exercice des droits et protection

juridique de la personne vulnérable

Toute personne en situation de vulnérabilité doit voir protégés ses biens et sa personne.

L’informationL’information est le meilleur moyen de lutter contre l’exclusion.

III – Le plan de communication au service du projet

L’utilisation d’une méthodologie de communication stratégique est aussi un des plans d’action que j’ai mis en place, en tant que chef de service, dans le cadre de la mise en place du projet.

La communication est le moyen de transmission des informations depuis les leaders du projet à tous les personnels impliqués par le changement. Certes, la communication est utile et permet de voir les détails du projet, ainsi que les avancées relatives à son application effective, mais en plus de cela, la communication en temps de réalisation d’un projet doit être beaucoup plus stratégique, et cela afin de manager efficacement le projet.

A – Le plan de communication au service du Projet : une communication stratégique

Qu’est-ce-qu’une communication stratégique ?

– construite pour déclencher l’action

Ce qui signifie que la communication doit avoir un objectif, mais ne pas se limiter à la seule fonction d’information. Elle doit véhiculer une idée et susciter la motivation, la volonté d’action chez les personnes communiquées.

C’est ainsi que les stratégies de communication doivent être bien étudiées pour atteindre les communiqués et les convaincre, non seulement à s’approprier le projet, mais à agir en conformité aux exigences du projet.

-Accessible à des acteurs de niveaux différents

Notons que dans le cadre de mise en œuvre d’un projet, plusieurs personnes et acteurs sont impliqués. Alors que compte tenu de la hiérarchie dans une organisation, les personnels ont des niveaux différents, et donc aussi plusieurs niveaux de perception de l’information.

Et c’est justement dans ce cas qu’il faut que les leaders du changement établissent des moyens de communication stratégiques, c’est-à-dire accessibles à tous les niveaux.

– facilement compréhensible

En effet, les acteurs du projet sont déjà pleins d’incertitude face au changement impliqué par la mise en œuvre du projet, ce qui signifie que leur cerveau présentera naturellement une certaine paresse dans la récolte et la compréhension des informations véhiculées, vu qu’ils ne sont déjà pas enthousiastes à quitter leur situation actuelle pour aller vers « l’inconnu ».

Aussi, pour susciter la compréhension puis la motivation, les informations véhiculées doivent être facilement détectables, compréhensibles à tous les niveaux intellectuels dans une organisation.

A cet effet, la communication stratégique était située à divers niveaux :

En amont, pendant et en aval
En interne, elle se situe à plusieurs niveaux :
Au niveau de la direction et responsable qualité (reporting régulier)
Au niveau du groupe projet : réunion de coordination
Au niveau de l’équipe, cadre lors des réunions de direction
Au niveau de l’ensemble des professionnels de l’établissement et des résidents (article rédigé par les professionnelles et publié dans le journal de EHPAD) Valorisation des professionnels et assurer une communication interne
Au niveau du CVS (pour information et avis)

B- Le contenu d’une communication stratégique en temps de changement

Quel doit être le contenu d’une communication stratégique ?

-Les grandes lignes du projet :

La communication doit retracer les grandes lignes du projet, depuis le point de départ jusqu’au point d’arrivée. La vision doit aussi être clairement déterminée dès le départ, afin qu’elle soit ancrée dans l’esprit de chacun.

En effet, la première étape de l’orientation du changement est la construction d’une vision partagée, ensuite, peu importe le chemin emprunté, il faut juste qu’il parvienne à la vision commune.

-Les actions à entreprendre :

Les grandes lignes ainsi que la vision à atteindre déterminées, les actions à entreprendre et les moyens à mettre en œuvre pour réaliser la vision doivent être contenues dans les informations communiquées.

On peut citer ntre autres, le pourquoi, le comment, le processus de mise en œuvre des diverses actions, les signes de reconnaissance.

-Les comportements à adopter par chaque acteur.

En fonction de chaque situation, le cadre qui assure le management du Projet doit toujours adopter le bon canal de communication, face à la diversité des moyens de communication, comme expliqué par le schéma suivant[61] :

De même, il doit utiliser le langage le plus approprié, compte tenu de chaque interlocuteur[62] :

CONCLUSION

L’accompagnement des personnes handicapées vieillissantes est exposé à des spécificités auxquelles l’EHPAD, en tant que structure de promotion de la bientraitance, se doit de répondre. Les accompagnements doivent être conformes à exigences légales et règlementaires préétablies. Mais force est de préciser que l’alignement à ces exigences peut devenir problématique dès que le fonctionnement de l’établissement n’est plus optimum.

A cet effet, le présent mémoire se charge de proposer une démarche efficace de la mise en place, du suivi et de la promotion de la Bientraitance au sein d’un EHPAD, confronté à de sérieuses difficultés de fonctionnement dans le cadre de la prise en charge des personnes âgées en situation de dépendance.

Mes propositions sont donc de fédérer l’équipe pluridisciplinaire autour d’une démarche commune, d’engager questionnement et réflexion sur les équipements et les pratiques du service, et de faire émerger des pratiques conformes aux Normes légales de Bientraitance. L’établissement et ses acteurs méritent que les moyens actuellement à disposition soient optimisés en renforçant les compétences collectives et individuelles, afin de gérer correctement des situations complexes mais également pour améliorer le sens donné à l’exercice du travail socio-éducatif en direction du public accueilli.

Ce stage ainsi que mon expérience professionnelle et ma formation viennent étayer les propos de Patrick Lefèvre qui dit : « Qu’être responsable d’un service rejoint à occuper un statut et une position sociale qui aurait fonction entre autre de promouvoir tout ce qui peut permette la valorisation du projet de service, le développement des prestations, leur qualité, tout autant que l’optimisation des compétences humaines et le développement de la technicité des équipes. Il est celui qui recentre le débat capable d’apprécier la globalité d’une situation. Il est là pour mobiliser et apporter une culture commune qui s’élabore, s’entretient et se dynamise au quotidien ».

Il convient toutefois de préciser que le déploiement de ce Projet est naturellement synonyme de changement au sein de l’organisation, du fait que c’est un procédé nouveau pour tous les collaborateurs, une étape nouvelle, de nouvelles expériences. Ce qui signifie que sa mise en œuvre exige inévitablement la participation active de l’ensemble des parties prenantes et une appropriation collective de la démarche.

Toutefois, telle participation effective ne sera possible que par le déploiement de sa faculté de leadership par la personne cadre en charge du management du projet. Il faut faire en sorte que tous les membres de l’équipe soient intégrés dans la démarche du projet, et motivés pour les réaliser. Ceci car, le travail d’équipe tient une place centrale dans la réalisation de tout projet.

Selon Roger Muchielli, « Une équipe, ça se construit, l’esprit d’équipe ça se cultive. […] Il faut se doter des moyens appropriés pour faire d’un groupe, une équipe orientée vers la réalisation d’un but commun et pour maintenir vivante l’équipe ainsi constituée. ».

Cette étude ainsi que les recherches pragmatiques comme ont été fortement bénéfiques et enrichissantes du point de vue de mes connaissances personnelles. Elle m’a permis de me perfectionner tout en réfléchissant aux conditions d’optimisation du service.

BIBLIOGRAPHIE

Textes de référence :

Déclaration universelle des droits de l’Homme, ONU, 1948
Convention européenne des droits de l’homme et des libertés fondamentales, 1953, amendée en juin 1940
Loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale
Loi 2005 -102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées
Circulaire DGCS/2A/2010/254 du 23 juillet 2010 relative au renforcement de la lutte contre la maltraitance des personnes âgées et des personnes handicapées et au développement de la bientraitance dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant de la compétence de l’ARS

Ouvrages :

Thierry CHAVEL « La conduite humaine du changement »mars 2002 éditions
Dynamique des groupes, Jean Marie Aubry, Editions De L’Homme, 1994
Zucman E., 2011, Auprès de la personne handicapée, une éthique de la relation partagée, Eres
Gabbaï, P., 1998, La démence sénile chez les personnes déficientes intellectuelles, CREAHI Champagne Ardenne et Fondation de France.
Aubret J., Gilbert P. (2003). Valorisation et validation de l’expérience professionnelle, Paris : Dunod.

Breitenbach N., 1999, Une saison de plus, handicap mental et vieillissement. Desclée de Brouwer
Billé M., 2004, La chance de vieillir, essai de gérontologie sociale. L’Harmattan.
Zucman E., 2011, Auprès de la personne handicapée, une éthique de la relation partagée, Eres
Guinchard, P., 2006, Mieux vivre la vieillesse. Les éditions de l’atelier.
Villez, A., 2005, Adapter les établissements pour personnes âgées, Dunod.
INSEE, 2010, Projections de la population pour la France métropolitaine à l’horizon 2050.
Agence Nationale de l’Évaluation et de la Qualité des Établissements et Services Sociaux et Médico-sociaux (ANESM), 2008 : LA BIENTRAITANCE : DÉFINITION ET REPÈRES POUR LA MISE EN ŒUVRE».
Gabbaï, P., 1998, La démence sénile chez les personnes déficientes intellectuelles, CREAHI Champagne Ardenne et Fondation de France.
Loisy, J. (Dir.), Le vieillissement des personnes handicapées, CREAHI Aquitaine, 1987

Consultations internet :

Agence Régionale pour la Santé : « www.ars.sante.fr »
Agence Nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico sociaux (ANESM), la bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre. Recommandation de bonnes pratiques, août 2008.
Allo Maltraitances des personnes âgées et/ou des personnes handicapées : « www.alma-france.org »
Haute autorités de santé (HAS) – la maltraitance « ordinaire » dans les établissements de santé -2009
Ministère des affaires sociales et de la santé « www.social-sante.gouv.fr »
Rapport ministériel « promouvoir la bientraitance dans les établissements de santé » de janvier 2011
SOLRES 92
Le livre Blanc de l’UNAPEI -2000

[1] Il s’agit des risques à priori c’est-à-dire des risques, potentiels, prévisibles afin de pas exposer inutilement des personnes à un risque et des risques à posteriori : il s’agit de risques avérés, « d’événement, d’accidents » qui témoignent l’existence d’un risque et, ce afin d’en tirer des enseignements. Définition donnée par le comité National de vigilance contre la maltraitance.

[2] Le plan développement de la bientraitance et renforcement de la lutte contre la maltraitance du 14 Mars 2007 est la huitième mesure du plan Solidarité Grand Age 2007-2012.

[3] Ici je fais particulièrement référence à la recommandation cadre « la bientraitance : Définitions et repères pour la mise en œuvre ». ANESM. 2008.

[4] « Missions du responsable et rôle de l’encadrement dans la prévention et le traitement de la maltraitance ». Recommandation ANESM. 2008.

[5] Source : Etudes et résultats-DRESS- N°877. Février 2014 « l’offre des établissements d’Hébergement pour personnes âgées en 2011 »

[6] Source : Rapport de la cour des comptes – Novembre 2005

[7] Cf. Annexe 1

[8] Notamment par la poursuite des signatures des conventions tripartites.

[9] Loi du 30 juin 2004 relative à la solidarité des personnes âgées et handicapées.

[10] En introduisant de nouveaux critères de financement dans le cadre de la politique de conventionnement qui à pour corolaire l’augmentation du taux d’encadrement du personnel para médical en fonction du degré de dépendance des résidents.

[11] Cf. Annexe : 2

[12] Ce plan ministériel succède, aux deux premiers plans de lutte contre la maladie Alzheimer, mis en place respectivement en 2001 et 2004.

[13] Dans le cadre du plan : 42 503 places en EHPAD ont été autorisées et 37500 installées fin 2012, contre 21 629 places autorisées et 20 576 installées en SSIAD, accueil se jour et accueil temporaires. Les pouvoirs publics ont privilégiés la création EHPAD. Caisse Nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Dossier presse du 10 juillet 2012

[14] Loi d’orientation :

[15] Source : KPMG 2014

[16] Source : http://vosdroits.service-public.fr/particuliers/F763.xhtml

[17] Source : Gérontologie et Société, Jean Claude MONFORT, 2001, Éditeur : Fond. Nationale de Gérontologie

[18] La loi du 24 janvier 1997 (cf. annexe)

[19] Source : l’offre des établissements pour personnes âgées en 2007. Dress, mai 2009

[20] Les Agences Régional de Santé ont été crée par la loi du 19 juillet 2009, Hôpital, Patient, Santé, Territoire

[21] Loi 2002-2 du 02 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale

[22] 2008 : premier plan du programme de travail de l’ANESM

[23] Les Agences Régional de Santé ont été crée par la loi du 19 juillet 2009, Hôpital, Patient, Santé, Territoire

[24] APA remplace l’allocation spécifique de solidarité, Elle a été créée par la loi 2001-647 le 20 juillet 2001 cette loi à pour but de renforcer la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie en leur permettant des aides nécessaires dans l accompagnement des actes de la vie quotidienne.

[25] Décret n° 99- 316 du 26 avril 199 modifié par le décret n° 2001-388 du 4 mai 2001 fixe les modalités réglementaires de financement et tarification des EHPAD.

[26] Le frais hébergement recouvrent les dépenses relatives à l’hôtellerie, la pension complète, les frais de blanchissage du linge et l animation.

[27] Le tarif dépendance couvre toutes les dépenses relatives à la perte d’autonomie notamment les aides concernant les actes essentiels à vie quotidienne.

[28] Les soins recouvrent un ensemble de prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge d’affection somatiques et psychiques et des prestations paramédicales correspondant aux soins d’entretien, d’hygiène et de confort.

[30] Source : http://www.passeportsante.net/fr/Maux/Problemes/Fiche.aspx?doc=alzheimer_pm

[31] (Histoire de fous)

[32] (ESQUIROL, 1838, p. 219)

[33] La grille AGGIR mesure le niveau de perte d’autonomie de la personne se distingue en 6 niveau de 1 à 6. Le GIR1 correspond au plus fort degré de perte d’autonomie physique et psychique, le GIR 5 et 6 correspondent aux personnes dépendantes ou valides. La pondération de l’ensemble des GIR des résidents permet de déterminer le GIR moyen pondéré (GMP)

Le PATHOS détermine le besoin de soins.

[34] Loi n° 2002 2 rénovant l’action social et médico social

¹¹ Article L312-8 du code de l’action sociale et des familles crée l’obligation pour l’établissement et des services de procéder à une évaluation de leurs activités et la qualité des prestations qu’ils délivrent, notamment au regard des recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM

[36] Source des recommandations : http://www.anesm.sante.gouv.fr/spip.php?page=article&id_article=692

[37] Loi disponible via le lien : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000809647&dateTexte=&categorieLien=id

(Consulté le 04 septembre 2014)

[38] Notamment face à des faits de maltraitance en établissement pour personnes âgées dépendantes médiatisés

[39] Voir Plan pour la Bientraitance disponible via le lien : http://www.social-sante.gouv.fr/espaces,770/personnes-agees-autonomie,776/dossiers,758/maltraitance-bientraitance,785/plan-pour-la-bientraitance,6217.html

[40] L’opération bientraitance est lancée en 2008 par V. Létard secrétaire d’état à la solidarité et personnes âgées

[41] Sur la base d’un questionnaire élaboré par l’ANESM et diffusé aux EHPAD en 2009 et 2010, afin de faire un état des lieux des actions bientraitance.

[42] L’objet de l’agence Nationale Evaluation des services sociaux et médico sociaux est « de développer, à travers la promotion des pratiques d’évaluation et ’une culture de bientraitance au sein des établissements »

[43] Cette recommandation est une recommandation cadre, elle formule les principes directeurs d’une culture de bientraitance constitue un cadre de référence pour l’ensemble des recommandations de ANESM.

[44] Article 118 de la loi hôpital santé patient territoire « les ARS contribuent avec le service de l’état compétent et des collectivités territoriales à la lutte contre la maltraitance et au développement de la bientraitance dans l’établissement et services de santé et médico- social »

[45] Cette définition reprise par la recommandation de l’ANESM, est complétée par la classification que le conseil de l’Europe à établi en 1992. Ainsi, la maltraitance comprend : les violences psychiques ou morales, les violences matérielles ou financières les violences médicales ou médicamenteuses, les négligences actives et les négligences passives.

[46] L’élaboration de la procédure et du protocole s’appuient notamment sur l’instruction ministérielle DGSAS du 22 mars 2007 et la circulaire n° DGCS/2A /254 du 23 juillet 2010 relative au renforcement de la lutte contre la maltraitance dans les établissements médico-sociaux

[47] Des événements risquant de compromettre la santé, la sécurité des personnes.

[48] Projet de vie, de soin, d’animation, projet qualité et le projet social.

[49] La maltraitance involontaire se distingue de la maltraitance délictuelle, elle n’est pas sanctionnée par la loi pénale. C’est un ensemble de dysfonctionnement qui produit des formes de maltraitance involontaires des professionnels envers les usagers.

[50] Indépendamment de l’évolution intrinsèque des populations, le secteur public accueille des personnes âgées dont le niveau de dépendance est plus important que le secteur privé en raison de la mise en place des filières d’aval avec les hôpitaux.

[51] La vulnérabilité étant l’état de fragilisation sociale, physique, psychologique, affectant les personnes consécutif à un état de dépendance social forte envers autrui liées à l’âge, à l’état de santé, à la position sociale. Enquête qualitative Janvier 2005, n° 370. DRESS.

[52] Mission du responsable d’établissement et le rôle de l’encadrement dans la prévention et traitement de la maltraitance. Recommandations 2008.ANESM

[53] Les professionnels se sont appropriés des outils de la loi 2002-2 de manière fonctionnelle.

[54]La représentation est un système d’interprétation des réalités qui régit les relations entre individus au sein de leur environnement physique et social et va déterminer leur comportement ou leur pratique.

[55] Ici je fais référence à la définition de la bientraitance de la démarche et des quatre fondamentaux incontournables l’ANESN

[56] La fin de vie est encadrée d’un point de vu juridique, mais on ne peut réduire la question à un aspect réglementaire.

Au sein de la résidence R. Meresse, il existe des protocoles de soins et un protocole de décès auxquels se refirent les professionnels. L’équipe mobile des soins palliatifs n’intervient auprès des résidents à la demande de l’établissement.

²⁹Le temps du médecin coordonnateur est reparti sur les six résidences

[58] Le cadre législatif et réglementaire notamment la loi 2002 2 et les recommandations de l’ANESM

[59] Source : http://www.sosreseaux.com

[60] Dictionnaire de la Formation et du Développement Personnel (1996, éd. ESF)

[61] Source : http://www.coachinggap.com/partage-experiences.html

[62] Source : http://www.coachinggap.com/partage-experiences.html

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