DEVELOPPEMENT DU RESEAU DE SANTE ET DU LIEN VILLE-HOPITAL GRACE A L’IMPLICATION DE LA DIETETICIENNE LIBERALE

 

 

1. Introduction

 

La diététique au service d’un mode de vie.

La diététique est une discipline de la médecine qui a trait à l’alimentation et à la nutrition.  Son essor vient du constat qu’avec le mode de vie contemporain, des problèmes de santé surviennent du fait d’une mauvaise considération de l’alimentation comme un facteur essentiel à la santé humaine. En effet, avec une prépondérance de la société de consommation (surproduction, grande variété de produits, de choix et de présentation, etc.), on ne fait plus attention à ce que l’on mange et à la conséquence sur l’organisme.

On prend ainsi la mesure de l’importance de la diététique dans l’actuel contexte de vie, surtout en France. D’ailleurs, c’est la raison pour laquelle l’on voit à longueur de temps des campagnes d’information et de sensibilisation, sur différents supports médiatiques, visant à cette éduquer/conseiller les gens par rapport aux aspects alimentaires et nutritionnels.

La prise en charge de la santé au niveau des politiques publiques est une priorité au niveau de l’Etat. La mise en place des réseaux pour répondre à une aspiration d’amélioration de l’efficience et de l’efficacité du système de santé est donc une déclinaison de cette politique adoptée afin d’atteindre deux objectifs principaux à savoir : « assurer une meilleure organisation du système de santé » et « améliorer l’orientation du patient[1] ». En effet, cette démarche[2] vise à rapprocher les patients du système de soin afin de mieux satisfaire aux besoins exprimés par la population, éviter les cloisonnements entre les différentes entités et services œuvrant dans le domaine de la santé, et ainsi d’offrir la meilleure prise en charge de patients et des différentes affections.

 

Particulièrement au niveau de la « diététique », ce travail aura pour but d’étudier la possibilité de mise en place/développement d’un réseau de santé ville-hôpital grâce à l’implication d’une diététicienne[3] libérale. La problématique qui sous-tend la démarche s’énonce comme telle : Comment une diététicienne libérale peut-elle contribuer au développement du réseau de santé et du lien ville-hôpital ?

 

Afin de traiter de la question, le plan se divisera en trois parties distinctes.

Un premier chapitre traitera des rôles et attributions de la diététicienne, en appuyant sur les différences et les particularités qui existent entre ces deux modes d’exercice : diététicienne exerçant en tant que libéral (qu’on assimilera à diététicienne libérale), et diététicienne en milieu hospitalier (qu’on assimilera à diététicienne hospitalière pour la suite de l’étude).

A la suite de quoi, une deuxième partie abordera la question d’un réseau de santé, plus particulièrement d’un réseau de santé ville-hôpital, à travers le contexte de sa mise en place, ses rôles ainsi que son mode de fonctionnement.

Une dernière partie sera consacrée à l’étude d’un cas : la mise en place d’un réseau de santé ville-hôpital grâce à l’implication de la diététicienne libérale. Aux premiers abords, les perspectives d’une structure à mettre en place sera développé, ce qui conduira à traiter des démarches à suivre dans ce cadre. Au final, il sera question des outils et procédures à mettre en place pour l’effectivité de l’étude.

En dernier lieu, une partie conclusive sera abordée, avec un aperçu de points saillants de l’étude et des perspectives d’avenir qui découlent de l’étude menée.

 

 

 

 

 

 

 

2. Développement

 

• Rôles et attributions de la diététicienne libérale

 

• Qu’est ce qu’un(e) diététicien(ne) ?

Le diététicien est le « professionnel médical formé à la nutrition et à son application pratique »[4]. Selon l’article L4371-1 de la loi n°2007-127 du 30 Janvier 2007, le principal rôle du diététicien est de « dispenser des conseils nutritionnels et, sur prescription médicale, de participer à l’éducation et rééducation nutritionnelle des patients atteints de troubles du métabolisme et de l’alimentation (…) »[5]. En tant que professionnel de santé, le diététicien élabore individuellement une alimentation de qualité et équilibrée pour chaque patient en tenant compte de ses besoins physiologiques et de  son état pathologique.

De par les modes de vie et les caractères de l’alimentation actuelle, on remarque, depuis les années 90, la prolifération d’une pathologie nutritionnelle préoccupante, que l’OMS appelle « épidémie mondiale de l’obésité »[6]. En effet, l’obésité concerne de nos jours un bon nombre de la population, partout dans le monde, et ce, au niveau de toutes les catégories sociales. C’est surtout un problème de mode d’alimentation. De ce fait, les principales mesures de correction et de prévention consisteront principalement à rétablir un équilibre nutritionnel. C’est un problème, qui exige surtout l’expertise d’un professionnel de santé approprié tel un diététicien.

La spécialisation « en diététique » (diététicien(ne)) a été instaurée en France dès 1949, la première école de diététique de Marseille ayant été celle de « La Cadanelle »[7]. Toutefois, la reconnaissance et la règlementation concernant le métier ne furent adoptées qu’en 2007 à travers la loi 2007-127[8]. Auparavant, le métier fut régi par les textes portant « Code de la Santé Publique » (titre VII du livre III, quatrième partie). Le titre de « diététicien », quant à lui était protégé par les textes de la  loi n° 86-76 du 17 janvier 1986.

Dans d’autres pays, par contre, le métier de diététicien a été reconnu plus tôt. Par exemple, au Canada, la spécialisation a vu le jour en 1902 ; dans les années 1920, pour les cas des USA et du Japon ; au cours des années 1930, pour la Grande-Bretagne et l’Allemagne[9], etc.

La formation du diététicien dure 2 ans, sanctionné par l’obtention du BTS (Brevet de Technicien Supérieur) en diététique ; comprenant en gros des études théoriques,  des stages en restauration collective et dans des établissements de santé. Et pour l’obtention de la DUT (Diplôme Universitaire de Technologie), il faudrait un an de « spécialisation » en plus. Récemment, la mise en place d’un nouveau cursus de formation est en cours avec le nouveau système LMD (Licence- Master- Doctorat).

Après l’obtention du diplôme, le diététicien peut exercer dans des plusieurs domaines tels : un établissement de santé, dans les collectivités, dans le secteur libéral, dans l’industrie agroalimentaire ou pharmaco diététique, dans l’enseignement, dans le domaine du sport, etc.

Actuellement, la France compte plus de 6000 diététiciens dont : 14% exercent dans la restauration collective, recherche, communication, industrie ; 26% travaillent en libéral et les 60 % restants travaillent dans les établissements de santé[10].

 

La présente étude, s’intéressera en ligne de fond à l’option d’une diététicienne libérale dans le cadre de la prise en charge de l’obésité infantile.

 

Mais avant toute chose, rappelons brièvement ce qu’est : l’obésité infantile.

 

L’obésité, de par sa définition est « un état caractérisé par un excès de masse adipeuse (…) dans diverses zones grasses de l’organisme »[11]. On le définit par rapport à l’indice de masse corporelle (IMC), que présente un individu, par rapport à son poids, à son âge, à sa taille et au sexe. Par exemple, l’IMC qui indique une corpulence normale se situe entre 18,5 et 25 (Kg/m²) ; au dessous de cet indice, on qualifie l’individu de maigre, voire de sous-alimenté, tandis qu’un IMC au dessus de 25 (Kg/m²) signale un surpoids et un état d’obésité[12]. Pour les enfants (de 3 à 17 ans), le problème de surpoids et d’obésité concerne respectivement 14,3% et 3,5% des Français en 2006[13].

L’obésité infantile est une pathologie nutritionnelle qui a pu être engendré par des facteurs génétiques et des facteurs comportementaux (alimentation, facteurs psychologiques et facteurs physiques, etc.). En conséquence, le risque que l’enfant reste obèse jusqu’à l’âge adulte est estimé à près de 80% des cas[14]. Ainsi, c’est un cas qui ne doit pas être minimisé car il peut avoir d’importants impacts tant sur la santé que sur la psychologie et la vie sociale de l’enfant.

 

• La diététicienne libérale

Dans l’exercice d’une profession libérale (travaillant dans un cabinet en ville), le diététicien intervient pour répondre à un besoin de soin en ville et de prévention[15]. Ainsi, la consultation et l’accompagnement d’un individu peuvent être totalement indépendants (formation, activité de conseil, etc.) ou complémentaires à des consultations médicales prescrites (traitement d’une maladie, suivi, etc.). En d’autres termes, le patient peut donc consulter un diététicien libéral de sa propre volonté ou sur recommandation médicale.

Toutefois, dans les deux cas, la démarche de soin diététique respecte toujours la « Charte du diététicien » et les recommandations déontologiques élaborées par l’AFDN.

Cette charte du diététicien est basée sur 4 principes : le respect des principes et d’objectivité, la promotion de la santé et du bien-être de la personne consultante en lui proposant les possibilités d’optimiser pleinement leur potentiel de santé, l’engagement à s’exercer en tant que professionnel objectif et en dernier lieu, la reconnaissance des compétences des autres professions visant à une collaboration pluridisciplinaire[16].

 

Le déroulement des consultations diététiques.

Les consultations diététiques sont accomplies pendant 30 minutes à une heure environ. Le nombre des consultations varie en fonction de l’état du patient et du but du traitement, et de ses attentes.

• La consultation initiale

La consultation initiale étant la plus étendue car elle doit permettre de reconnaitre toutes les données pertinentes au traitement afin de proposer les meilleures solutions.

En effet, la consultation initiale doit permettre l’élaboration du diagnostic diététique de l’individu.

Ce constat diététique permet de définir l’état du patient, du point de vue nutritionnel. Ainsi, à partir des évaluations et estimations qualitatives et quantitatives des consommations alimentaires, on peut déterminer le modèle alimentaire de l’individu (par exemple : hyper-énergétique, sédentaire, anarchique, etc.).

De cette façon, le diététicien et le patient peuvent déterminer le(s) objectif(s) diététique(s) qui permettront d’orienter les consultations de suivi du patient (rééquilibrer l’alimentation, améliorer un bilan sanguin, etc.). De cette façon, par la suite, ils planifient ensemble les actions spécifiques à mettre en œuvre et  le diététicien accommode des recettes et recommandations à son patient.

Dans le cas d’un complément de traitement sollicité par un médecin traitant, ce bilan diététique est communiqué au médecin demandeur.

• Les consultations de suivi

Des consultations de suivi permettent par la suite de compléter le bilan diététique et d’apprécier les éventuelles corrections et rééquilibrages alimentaires proposées par le diététicien.

 

Au fur et à mesure du temps et en fonction des objectifs posés préalablement qui ont été atteints ou non, le diététicien peut clore la démarche (avec une visite de contrôle annuelle) ou orienter vers un nouveau cycle de consultations plus espacées.

 

Le suivi diététique des enfants et adolescents.

Dans le suivi diététique d’un enfant, la consultation initiale se déroule de la même façon qu’une consultation classique. L’enfant est accompagné de l’un ou de ses deux parents. Le diététicien adapte sa démarche par rapport à la courbe de corpulence[17] de l’enfant, ses attentes, ses besoins et de son état de santé.

Les séances peuvent se dérouler, quelques fois, sans la présence des parents.

Les objectifs sont fixés à trois : l’enfant, le(s) parents(s)et le professionnel.

 

Egalement, les consultations de suivi permettent de compléter le bilan diététique et de répondre aux différentes interrogations de l’enfant et des parents.

 

La seule différence avec les adultes, est qu’il peut y avoir des ateliers sous forme de jeu, pour que l’enfant soit davantage acteur et impliqué dans la démarche.

 

Les contraintes dans l’exercice d’une diététicienne en libéral

Soulignons tout d’abord que les consultations et prises en charge diététiques ne sont pas, en général, remboursées par la sécurité sociale. En effet, certaines mutuelles prennent en chargent effectivement de quelques consultations par an[18] (3 à 5 consultations annuelles), mais ces mesures sont loin d’être suffisantes pour inciter les patients à consulter de leur propre gré un diététicien.

Ainsi, les débouchés sont encore assez limités et la plupart des diététiciens en ville doivent garder en parallèle une autre activité[19].

Toutefois, comme grand avantage, le patient pourrait consulter un diététicien libéral à des horaires qui lui sont facilement accessibles. Ainsi, on peut dire que le diététicien de ville a plus de proximité envers ses patients.

 

• La diététicienne hospitalière

Par rapport à la diététicienne libérale décrite ci-dessus, la diététicienne hospitalière participe à la prise en charge globale du patient au niveau d’un établissement de santé (hôpital, centre de soins spécialisé, etc.).

En effet, au niveau de l’établissement de santé, le patient est, tout d’abord, administré dans le centre pour une nécessité précise (une maladie, des crises, etc.) ; ainsi, la démarche de suivis diététiques est préconisée pour accompagner les soins et interventions intégrés au projet de soins global.

En milieu hospitalier donc, on exerce directement en collaboration multidisciplinaire ; le médecin traitant oriente le patient vers un traitement et un suivi diététique et le diététicien  accommode et prescrit des recommandations à son patient par rapport au traitement de la pathologie à prendre en charge.

 

Après avoir vu les attributions de la diététicienne dans la prise en charge du patient, la partie suivante sera axée sur l’élargissement de cette prise en charge dans le cadre de la mise en place d’un réseau de santé, plus particulièrement, à savoir : la définition d’un réseau de santé, pourquoi est-ce nécessaire étant donné la configuration actuelle de la prise en charge des patients dans le domaine de la diététique, et enfin, quelles sont les modalités de sa mise en place ?

 

• Le réseau de santé ville-hôpital

Un réseau de soins peut se définir comme étant une « organisation professionnelle composée d’une équipe multidisciplinaire travaillant ensemble autour d’un patient »[20].

Une autre définition parle du réseau de santé comme constituant « une forme organisée d’action collective apportée par des professionnels en réponse à un besoin de santé des individus et/ou de la population, à un moment donné, sur un territoire donné[21] ».

De par ces deux définitions, on peut donc établir que le réseau de santé est tout d’abord une organisation composée de plusieurs professionnels multidisciplinaires, œuvrant collectivement pour apporter une réponse à un besoin de santé exprimé par une catégorie de la population, et ce sur un territoire bien défini.

Les enjeux de la mise en place/développement des réseaux de santé sont clairement énoncés en regard de l’article L. 712-3-2 du Code de la santé publique^[22], puis particulièrement selon l’article 29 de l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996, portant réforme de l’hospitalisation publique et privée, selon ces termes :

« En vue de mieux répondre à la satisfaction des besoins de la population (…) les établissements de santé peuvent constituer des réseaux de soins spécifiques à certaines installations et activités de soins (…), ou à certaines pathologies. Les réseaux de soins ont pour objet d’assurer une meilleure orientation du patient, de favoriser la coordination et la continuité des soins qui lui sont dispensés et de promouvoir la délivrance de soins de proximité de qualité (…) ».

 

Il existe deux types de compréhension du terme « réseau ».

• D’un côté, il y a une compréhension qualifiée d’extensive[23]. Ce premier aspect se rapporte au fait que l’on comprend le terme de « réseau » comme étant une restructuration du système de soins. Dans ce cas, on est face à une logique de recomposition, de mise en place d’actions complémentaires, à travers une coopération des entités mises en réseau, avec toutes les activités de support nécessaires au bon fonctionnement du système (aspects juridiques, aspects financiers concernant une possibilité de prise en charge par la Sécurité Sociale, etc.).

 

• De l’autre côté, il y a la compréhension qualifiée de restrictive[24]. C’est l’organisation du réseau de soins (de santé) autour d’une pathologie, ou d’une catégorie particulière de la population, à travers l’organisation du parcours du patient dans le cadre du système de soins qui permet cette deuxième appréhension du terme «réseau de santé ».

 

 

• Contexte de la mise en place du réseau de santé dans la branche de la diététique

Le Plan National Nutrition Santé (PNNS) 2011-2015 a conduit à la mise en place d’un réseau de partenariat entre « les professionnels de la santé, de libéraux, d’hospitaliers, de la santé scolaire et de la protection maternelle et infantile autour de la prise en charge et de la prévention de l’obésité pédiatrique »[25]. L’objectif de ce partenariat est que chaque acteur puisse concourir à chaque niveau d’intervention à la diminution des risques d’obésité pédiatrique.

Dans ce cadre, des messages sanitaires ont été diffusés, incitant les individus  à intégrer les conduites alimentaires suivantes :

• « Manger au moins 5 fruits et légumes par jour » ;
• « Pour votre (la) santé, éviter de manger trop gras, trop sucré, trop salé » ;
• « Pour votre (la) santé, éviter de grignoter entre les repas » ;
• « Pour votre (la) santé, pratiquer une activité physique régulière ».

Selon l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA), les habitudes alimentaires se prennent dès le plus jeune âge. En conséquence, l’élaboration d’une alimentation équilibrée à partir de la petite enfance permet de prévenir et d’éviter les éventuels problèmes alimentaires tels que l’obésité. C’est dans ce contexte qu’on a orienté plus particulièrement le présent recueil dans l’étude de cas de l’obésité infantile.

 

Dans le temps, la prise en charge des patients dans le domaine des consultations diététiques a connu une évolution organisationnelle. En effet, des aspects du processus de la prise en charge du patient ne sont plus mis en  place dans le cadre de la nouvelle forme d’organisation adoptée dans le cadre de la consultation, puis du suivi des patients à la suite du diagnostic établi (cf. tableau 1). Ce tableau de comparaison montre les différences dans la prise en charge des patients avant, pendant et après le stage.

Tableau 1 : Comparaison des organisations dans la prise en charge des patients

ORGANISATION PRECEDENTE	ORGANISATION ACTUELLE
AVANT LE STAGE   –          Le patient recevait les documents d’information + carnet alimentaire. –          Les soignants du patient recevaient une lettre de participation au stage REPPOP[26]. –          Entretien individuel pédiatre / diététicienne et patient → diagnostic éducatif.	AVANT LE STAGE   –          Le patient reçoit les documents d’information + carnet alimentaire, si admission par le médecin pédiatre.
PENDANT LE STAGE   –          Réunion de synthèse du diagnostic éducatif en équipe de soin. –          Négociation des objectifs entre le patient et les professionnels. –          Réunion avec le patient et l’équipe de soin pour fixer les objectifs de sortie. –          Remise d’un questionnaire de satisfaction en fin de stage.	PENDANT LE STAGE   –          Réunion de synthèse du diagnostic éducatif en équipe de soin. –          Négociation des objectifs entre le patient et les professionnels. –          Réunion avec le patient et l’équipe de soin pour fixer les objectifs de sortie. –          Remise d’un questionnaire de satisfaction en fin de stage.
APRES LE STAGE   –          Carnet de suivi = support commun pour tous les intervenants de l’établissement, médecin traitant / scolaire. –          Compte rendu de sortie était transmit au médecin traitant. –          Coordination entre tous les correspondants médicaux REPPOP des différents départements.	APRES LE STAGE   –          Pas de coordination entre les différents correspondants.

Source : auteur

Ce qui ressort principalement de cette nouvelle organisation est un manque de coordination entre les différents acteurs qui œuvrent dans la prise en charge des patients. En effet, au terme des consultations, si auparavant une coordination des différents intervenants était effectuée, à la lumière de la nouvelle organisation mise en place, ceci n’est plus d’actualité.

D’autre part, le partage des connaissances, facteur essentiel dans la mise en place du patient au centre du processus de prise en charge, afin de pouvoir mettre en œuvre une efficacité au niveau des différentes interventions, est également une lacune constatée dans la nouvelle organisation adoptée. Ce qui nous amène à émettre la suggestion selon laquelle la mise en place d’un réseau de soin dans le cadre de la prise en charge des patients dans le domaine de l’obésité infantile est une démarche incontournable.

 

• Rôles

Ainsi, la satisfaction des « besoins de la population » est le but principal de la mise en place du « réseau de santé ». A cet effet, trois objectifs contribuent à l’atteindre, à savoir :

• Assurer une meilleure orientation du patient

Par rapport aux besoins et attentes du patient, le réseau doit pouvoir apporter une possibilité d’aiguillage de ce dernier, de par la composition même du réseau qui doit-être multidisciplinaire. Ainsi, la prise en charge effective de la demande sera traitée au mieux par l’équipe en fonction du cas rencontré, de la pathologie, de la demande effectuée.

En effet, qui dit « réseau de santé » sous-entend également « réseau de soins »[27], c’est-à-dire constitution d’un panel de professionnels à même de traiter les différents cas qui se présentent.

• Favoriser la coordination et la continuité des soins dispensés

La trajectoire du patient, que ce soit avant les soins, durant les soins, ou après les soins doit se passer avec le plus de fluidité possible. Pour rendre cela faisable, le développement d’un réseau de santé est une réponse adéquate vu que sa structure permet la réduction au strict minimum de la taille de l’unité opérationnelle effective, capable de la performance requise dans l’apport des soins désirés.

• Promouvoir la délivrance de soins de proximité de qualité

Se rapprocher des patients est également un des objectifs de la mise en place des réseaux de santé. En effet, ils permettent de prodiguer aux patients un service beaucoup plus proche des patients que celui donné au niveau des hôpitaux, car le suivi de ces patients peut se faire à domicile, en fonction de l’organisation établie au niveau du réseau mis en place.

Par ailleurs, au vu de l’équipe mise sur pied, composée de professionnels de différents horizons, la capacité de mise en place et de mise en œuvre de soins au niveau des patients est améliorée. Ainsi, actuellement, il existe aux environs de 700 réseaux de santé établis en France, dont le financement est sous la responsabilité de la FIQCS[28].

La mise en place en place du réseau de santé répond donc à deux finalités. En premier, permettre à une équipe de coordonner ses activités afin de mettre le patient au cœur du système mis en place. En second lieu, réduire les dépenses relatives aux soins et aux suivis requis par le patient.

 

 

• Fonctionnement

Le fonctionnement d’un réseau de santé suit un principe fondamental : coordonner les différentes activités de plusieurs professionnels afin de mettre sur pied une structure efficiente et efficace dans la prise en charge des patients, sur un territoire délimité.

Ainsi, deux mots-clés ressortent, à savoir coordination et structure. L’importance de ces deux aspects résume parfaitement le fonctionnement d’un réseau de santé. En effet, ces deux critères vont toujours de pair dans la mise en place d’un système de réseau de santé, afin de pouvoir mettre au service des patients la meilleure prise en charge possible.

A cet effet, au fil des points suivants seront détaillés les diverses aspects du fonctionnement de cette structure de prise en charge.

En premier lieu, la mise en place d’une cellule de coordination pour la prise en charge de l’obésité infantile sera le noyau central du système. De cette cellule de coordination partiront les différents flux d’actions/activités en rapport avec la coordination des différents acteurs, intervenants, entités qui œuvreront dans le cadre du réseau.

Cette cellule de coordination sera sous la responsabilité d’un coordinateur, qui aura la tâche d’animer la cellule, de mettre en relation les différents intervenants du réseau : les patients et/ou leur entourage, le personnel soignant, les entités supports telles des instances de tutelle ou financières (caisses d’assurance, mutuelle, Sécurité sociale, etc.).

 

En second lieu, mettre sur pied une équipe de professionnels multidisciplinaires capables de mettre en place des actions coordonnées dans la prise en charge du parcours des patients au sein du système mis en place. Ces professionnels assureront les différentes tâches inhérentes à cette prise en charge, dont principalement les activités de soins, de suivi, ainsi que de prévention au niveau des patients identifiés et entrant dans le système.

 

Tableau 2 : Tableau comparatif de la logique traditionnelle et la logique de réseau

	Logique traditionnelle	Logique de réseau
Cible des services de santé	Des individus	Un groupe / une population / une pathologie
Rôle des professionnels de santé	Répondre à une demande	Répondre à un besoin
Responsabilité des professionnels de la gestion	Paiement à l’acte	Forfaitisation (au moins partielle)
Qui planifie ?	Les autorités sanitaires	Les groupes concernés (professionnels en milieu ambulatoire, équipes hospitalières, autorités locales et sanitaires nationales, associations de patients, d’usagers, etc.)

Source : adapté de l’ANAES, 1999

Le but est de pouvoir axer les actions de soins sur la continuité et la régularité des interventions, tout en faisant optimisant les ressources à disposition, tant matérielles que personnelles, dans le but de fournir aux patients un service adapté à leurs besoins.

Ainsi, la logique de réseau de santé implique donc autant les autorités sanitaires que les professionnels de santé concernés. Le cible ne se limite plus aux individus mais concerne tout un groupe voire toute la population dans une zone délimitée, et les professionnels de la santé répondent à un besoin et non à une simple demande[29].

 

Parallèlement, la mise en place des réseaux permet la prise en charge des patients d’une manière plus cohérente et avec une dynamique toute autre[30] au travers de sa fonction principale de coordination (cf. tableau 2).

 

 

• Cas de la diététicienne libérale : étude de la mise en place d’un réseau de santé ville-hôpital

Comme on vient de montrer dans le premier chapitre (cf. 2.1 Rôles et attributions de la diététicienne libérale), la diététicienne de ville exerce individuellement pour répondre aux besoins de soins en ville des individus, d’une collectivité, etc. Certes, elle peut intervenir suite à une recommandation médicale émanant d’un médecin traitant, mais dans le sens inverse, si elle requiert plus d’examens dans le suivi de ses patients, la chaîne est interrompue, car ces derniers vont poursuivre leurs parcours vers d’autres acteurs du système da santé.

D’où la nécessité de mettre en place un réseau de santé ville-hôpital, pour s’assurer d’une prise en charge et d’un accès plus rationnel aux systèmes de soins.

En effet, pour améliorer la prise en charge d’une pathologie nutritionnelle (telle que l’obésité), l’implication d’une diététicienne de ville est la plus appropriée. D’un coté, si elle intervient au moment opportun, les risques de complication qui exigeront une hospitalisation des patients sont écartés. En parallèle, cette coopération contribue à une diminution des couts par rapport aux séjours longs et couteux de l’hôpital.

D’un autre coté, la mise en place d’un réseau ville-hôpital pallie également les obstacles tels que la restriction de débouchés d’une diététicienne libérale. En effet, en s’élargissant dans un système de réseau, ses compétences seront plus reconnues et plus appréciées et elle ne serait plus isolée pour se faire connaitre dans le milieu professionnel.

 

• Perspectives de structure à mettre en place

Le système de réseau ville-hôpital autour d’une pathologie spécifique n’est pas un concept récent. En effet, cette structure, « qui est généralement tourné vers une population spécifique », est déjà mise en place dans la prise en charge de certaines pathologies dont le suivi nécessite une action soutenue dans le temps (comme dans le traitement de la tuberculose, du sida, du diabète, etc.). Ainsi, cette structure peut tout aussi bien être adoptée dans la prise en charge de l’obésité.

 

Le rôle de la diététicienne dans cette démarche sera donc primordial. Elle sera le « pivot » du système. Son premier rôle sera axé sur la fonction de coordination des activités du réseau qu’elle va mettre en place. Dans la présente étude, le domaine d’exercice du réseau se définira autour de la prise en charge de l’obésité infantile. Pour ce faire, plusieurs étapes seront nécessaires pour arriver à mettre en place une structure efficace et pertinente.

 

En premier lieu, dans la mise en place de la structure, il faudra tout d’abord déterminer l’objet du réseau à mettre en place : un réseau de prise en charge de l’obésité infantile.

C’est un type de pathologie nutritionnelle qui commence à avoir de l’ampleur au niveau des enfants actuellement. L’obésité telle quelle n’a pas d’impact direct sur la santé de l’enfant mais, au fil des années, cet état peut entrainer des « problèmes cardiovasculaires, articulaires, respiratoires, orthopédiques,…, pouvant même aboutir à une mortalité précoce »^[31].

 

En second lieu, on procèdera à l’identification des membres de l’équipe nécessaire à la mise en place de la structure : diététicien(s), les collègues dans la profession des soins, les usagers, les médecins, etc.

Il faut souligner l’aspect non contraignant nécessaire de l’adhésion au projet de mise en place du réseau. En effet, le réseau se base sur les actions volontaires de ses membres, il n’y a pas de problème d’hiérarchie, les membres doivent s’associer de leur plein gré à la démarche. La continuité des actions du réseau dans le temps, et donc sa pérennité sera assurée du moment que chaque intervenant du réseau ait donné pleinement son accord pour sa participation aux actions du réseau, sans passer par une initiative d’adhésion émanant d’une institution quelconque[32].

En termes fonctionnels, les points suivants présentent les différentes activités qui seront opérées au niveau du réseau mis en place :

• Activation du fonctionnement du réseau à la demande de la diététicienne, et/ou d’un médecin traitant ou hospitalier.
• Réunion d’une équipe pluridisciplinaire pour une évaluation. Ce sera en fonction des besoins et des choix du patient, en l’occurrence dans notre cas, l’enfant et/ou son entourage (parents) proche de l’enfant ; des ressources financières et moyens à disposition dans le cadre de la demande.
• Mise en commun des compétences et connaissances aboutissant à un projet d’accompagnement initial qui finalise l’action,
  • Détermination des objectifs de chaque intervenant du réseau
  • Détermination des coûts du projet
  • Détermination des possibilités d’aide au travers des entités financières (Caisse assurance maladie, mutuelles, etc.).
• Soumission du projet à la personne intéressée, négociation de certains aspects si nécessaire, en tenant compte de ses préférences, et de ses choix.
• Réunions de coordination périodiques pour évaluer le projet de suivi adopté, adaptation à l’évolution si nécessaire.

Une fois cette perspective de structure à mettre en place établie, les démarches requises pour arriver à la mettre en place seront l’objet de la prochaine partie.

 

• Démarches à suivre

Afin de mettre effectivement en place la proposition de structure de santé sus énoncée, des démarches sont nécessaires.

La première étape consistera tout d’abord à effectuer un état des lieux en répondant aux points suivants :

• Détermination de la densité de soins en libéral dans la région

Cela permettra d’avoir une idée de l’offre en matière de santé disponible au niveau de la délimitation territoriale qui sera définie. Comparé aux besoins de la population, l’offre pourra être évaluée, et cela va permettre une orientation sur l’importance de la structure à mettre en place afin de pouvoir se démarquer dans la proposition des offres de services. Notons que l’existence d’un centre hospitalier à proximité, dans le territoire d’exercice peut également être un facteur conséquent dans la mise en œuvre de cette évaluation.

• Etat des lieux de la concurrence

L’existence d’un réseau qui est déjà mis en place, et œuvrant également dans le même domaine est également un aspect essentiel à aborder. En effet, cela peut aboutir à une révision des objectifs initiaux de la structure à mettre en place, afin de se caler sur des canaux d’activités pas encore explorés, et de se spécialiser sur une gamme d’offre de soins particulière, afin de pouvoir satisfaire aux attentes et aux lacunes de l’offre de santé déjà proposé.

• Organisation de la coordination entre libéraux et hospitaliers

La conjugaison des efforts de mise en parallèle des activités hospitalières et en libéral est un point important dans la démarche de mise en place des réseaux de santé. Dans ce sens, mettre fin au cloisonnement imperceptible qui limite la coordination des efforts des protagonistes en matière d’offre de santé est le principal souci. A cet effet, deux objectifs sont à atteindre, diminuer les coûts inhérents à une prise en charge complètement hospitalière, sans pour autant mettre en péril la qualité des services offerts, et parallèlement, permettre aux différentes structures de se partager les compétences et les technicités dont ils sont les garants. Ainsi, trois points peuvent être identifiés dans le but de mettre en place cette organisation :

• Identifier les entités/services à contacter pour la mise en place de la structure.
• Mettre en place la gestion de la structure (cellule de coordination) pour pouvoir gérer les flux d’informations/données.
• Mise en relation avec les entités avec lesquelles le réseau va travailler.

La deuxième étape de la démarche comporte par la suite les différentes phases de contractualisation avec les gestionnaires des réseaux porteurs de l’appui à la coordination. Cette démarche aura pour but de permettre aux instances en charge de la coordination des activités des réseaux au niveau territorial de se concerter avec le réseau de santé mis en place afin de « les engagements pris par les réseaux pour une évolution de leur activité et de fixer des indicateurs de suivi et d’évaluation précis[33] ».

Il ne faut pas perdre de vue l’objectif de la structure à mettre en place, à savoir : faciliter la coordination des professionnels de santé de la région d’exercice pour améliorer la prise en charge des malades ayant des problèmes nutritionnels (cas de l’obésité infantile), à domicile, dans une optique de prévention / suivi / éventuellement traitement.

• Outils à mettre en place

Dans le cadre du réseau à mettre en place, un certain nombre d’outils sont nécessaires afin de veiller au bon fonctionnement de la structure.

Tout d’abord, une « Charte » sera nécessaire afin que les membres du réseau soient sur la même longueur d’onde quant aux aspirations, à la conduite des activités, à la manière d’aborder les activités au sein du réseau, etc. Cela permettra d’asseoir une objectivité et un professionnalisme dans la démarche, et fera office de garantie au niveau tant des professionnels que des patients, sur la qualité des services fournis.

Ensuite, dans l’optique d’une mise en commun, et d’une mise à niveau des compétences des membres, des formations ayant trait à la prise en charge particulière dans le domaine de l’obésité infantile sera nécessaire. En effet, les professionnels de différents horizons mis à contribution au sein du réseau peuvent ne pas être à même d’appréhender cette situation particulière. Dans le temps, au fur et à mesure de l’avancement des activités du réseau, ces séances de formation pourront être orientées vers une démarche de capitalisation des compétences et des acquis en termes d’expériences engrangées par chaque intervenant du réseau.

La mise en place d’un système d’information au sein du réseau est également un outil indispensable au bon fonctionnement de ce dernier. En effet, avec les divers flux qui existent au sein du réseau telle la compilation ou la consignation des données (patients et personnel soignant), des acquis en termes de prise en charge, de situations particulières au niveau des activités, etc., il est indéniable que sans un système d’information performant, l’échange des informations et plus spécialement celles concernant les patients seraient grandement compromis.

En dernier, un processus d’auto-évaluation des actions effectuées dans le cadre du réseau sera également à mettre en place. Pour ce faire, deux types de processus peuvent être évalués dans les réseaux à savoir :

• Les processus de prise en charge des personnes cibles.

Ceux-ci concerneront donc les processus de soins, de prévention qui seront effectués dans le cadre du réseau

• Les processus organisationnels

Ceux-ci concerneront les questions de coordination des intervenants, de mise en place de formation, surtout les aspects fonctionnels liés à la coordination du réseau.

3. Conclusion

 

Cette étude porte sur une interrogation particulière, à savoir, « comment une diététicienne libérale peut-elle contribuer au développement du réseau de santé et du lien ville-hôpital ? »

 

D’après les concepts abordés, effectivement, la mise en place d’un tel réseau est une possibilité de réponse qu’on pourrait aborder et mettre en œuvre. En effet, cette démarche est une réponse qui rejoint les aspirations d’amélioration du paysage de la santé, à travers une amélioration de l’accès aux soins, mais également une amélioration de la prise en charge des patients grâce à une structure particulière, coordonnée et efficacement organisée.

 

La mise en place d’un réseau est-il la réponse adéquate pour apporter les solutions effectives dans le cadre de la prise en charge de l’obésité infantile ?

Tout d’abord la mise en place des réseaux de santé répond à une volonté de mieux correspondre l’offre de santé par rapport aux besoins des patients. La continuité de l’offre des soins, est un aspect fondamental, nécessaire à l’offre de soins de qualité.

 

Le réseau de santé se pose comme étant une alternative de rapprochement entre les actions menées strictement en milieu hospitalier, et les actions de soins menées en ambulatoire. En effet, le réseau fait le lien entre ces deux mondes en se présentant comme un lien entre ces deux milieux.

 

L’obésité infantile est une pathologie comme une autre, elle nécessite une prise en charge, qui, à tout égard, revêt autant d’importance que toute autre pathologie. Cependant, elle se caractérise par l’importance des actions de suivi effectué au niveau des patients concernés. De ce fait, les actions entreprises dans ce sens seront de longue haleine, afin de contribuer efficacement à l’atteinte des objectifs de santé requis.

 

Par ailleurs, l’offre se rapproche plus d’un service de proximité, nécessaire à l’établissement d’un rapport continu entre les différents acteurs de l’intervention (personnel soignant, patients, entourage, etc.). Ainsi, l’on retrouve implacablement la nécessité de prendre en charge ce type d’affection dans le cadre d’un système qui s’apparente au plus à un réseau de santé.

 

De par ses fonctions de coordination des actions et des activités menées en vue d’atteindre les objectifs initialement fixés, le réseau de santé est un champ d’application optimisé des dynamiques qui sous-tendent les volontés premières des différentes catégories de corps œuvrant dans le domaine de l’offre de santé. Sa mise en place n’est cependant pas aussi facile que l’on pourrait le croire, à moins de respecter des règles et des conditions, incontournables, en vue d’apporter efficacement des réponses proportionnées aux besoins et attentes de la population en matière de soins et d’offre de santé.

 

Au final, contribuer au développement du système de santé, en diversifiant l’offre en matière de santé, au travers de la mise en place des réseaux de santé est une démarche qui se veut être une réponse optimisée, coordonnée, efficace aux besoins formulés par un système de santé se rapprochant inexorablement des patients, avec leurs besoins et leurs attentes au cœur de l’offre, plus particulièrement, dans le cadre de la prise en charge de l’obésité infantile.

 

 

Bibliographie :

 

• Association Française des Diététiciens Nutritionnistes (AFDN), « Stratégie pour une installation en libéral réussie », Juillet 2010.
• Actualité et dossier en santé publique (ADSP), « Réseaux de santé et filières de soins. Le patient au centre des préoccupations », Septembre 1998, no 24, p 12-52.
• Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé, « Principes d’évaluation des réseaux de santé », Août 1999.
• Capitan Anne Laure, « L’obésité infantile en France », 2012, p 3-27
• Isabelle Plu et al., « Modalités et enjeux de la communication externe des réseaux de santé : l’expérience d’un réseau d’accès aux soins », Santé Publique 2009/2 (Vol. 21), p. 173-181. DOI 10.3917/spub.092.0173

Document téléchargé depuis www.cairn.info – – – 41.188.50.29 – 05/03/2016 08h41. © S.F.S.P.

• Mathilde H., Isabelle C., « Diététicien, un métier au cœur des enjeux de santé », Communiqué de presse AFDN, 13 Mars 2013
• Michèle Grosjean et al., « La négociation constitutive et instituante. Les co-configurations du service en réseau de soins », Négociations 2004/2 (no 2), p. 75-90. DOI 10.3917/neg.002.075

Document téléchargé depuis www.cairn.info – – – – 05/03/2016 08h42. © De Boeck Supérieur

• Régine Bercot, « La coopération au sein d’un réseau de santé. Négociations, territoires et dynamiques professionnelles », Négociations 2006/1 (no 5), p. 35-49. DOI 10.3917/neg.005.0035

Document téléchargé depuis www.cairn.info – – – 41.188.50.29 – 05/03/2016 08h40. © De Boeck Supérieur

 

• http://www.infirmiers.com/ressources-infirmieres/nos-collegues/le-metier-de-dieteticien.html
• http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_reseaux_de_sante.pdf
• anaes.fr
• dphu.org/uploads/…/books/books_2153_0.pdf
• dphu.org/uploads/attachements/books/books_2463_0.pdfv
• hcsp.fr/explore.cgi/ad241252.pdf
• mangerbouger.fr/pro/IMG/pdf/RapportRicour-Nutritrion-EtablissementsSante.pdf
• medetic.com/docs/06/reseau-ville-hopital.pdf
• msa.fr/lfr/documents/11566/3520736/MSA+-+Fiche+technique+-+Coordination+Ville-Hopital.pdf
• resodys.org/Qu-est-ce-qu-un-reseau-de-soin-un
• repop.fr
• onisep.fr/Mes-infos-regionales/Centre/Dossiers/Les-metiers-de-la-sante-et-du-social2

 

 

 

ANNEXES

 

Interprétation du calcul de l’IMC (recherche de BORYS et TREPPOZ[34], in CAPITAN Anne Laure, 2012)

 

IMC (kg/m2)	Interprétation des résultats
Moins de 16,5	Dénutrition
16,5 à 18,5	Maigreur
18,5 à 25	Corpulence normale
25 à 30	Surpoids
30 à 35	Obésité modérée
35 à 40	Obésité sévère
40 et plus	Obésité morbide ou massive

 

Représentation des courbes de corpulence chez les filles et les garçons de 0 à 18 ans.

Avec l’IMC, cette courbe permet de déterminer véritablement l’état d’obésité de l’enfant.

 

 

Source : Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapée, in CAPITAN, 2012

 

[1] Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée

[2] Principes d’évaluation des réseaux de santé, ANAES, 1999

[3] Pour la suite de l’étude aucune différence ne sera établie entre « diététicien » et « diététicienne », les deux termes auront trait au métier de la personne qui exerce son activité dans la discipline de la « diététique »

[4] AFDN, 2013

[5] id

[6] CAPITAN, 2012, p.3

[7] http://www.infirmiers.com/ressources-infirmieres/nos-collegues/le-metier-de-dieteticien.html consulté le 14-03-16

[8]La Loi n° 2007-127 du 30 janvier 2007 ratifie l’ordonnance n° 2005-1040 du 26 août 2005 relative à l’organisation de certaines professions de santé et à la répression de l’usurpation de titres et de l’exercice illégal de ces professions et modifiant le code de la santé publique (Titre résultant de la décision du Conseil constitutionnel n° 2007-546 DC du 25 janvier 2007)

[9]GALTIER (Université Paris-Descartes), « Rôle et place du diététicien ».

[10] GALTIER, « Rôle et place du diététicien ».

[11] Définition du dictionnaire de Médecine Flammarion, in CAPITAN Anne Laure, 2012, L’obésité infantile en France, p.3

[12] Surpoids (IMC de 25-30) / Obésité modérée (IMC de 30-35) / Obésité sévère (IMC de 35-40) / Obésité morbide (IMC >40). (Selon l’interprétation de l’IMC de BORYS et TREPPOZ – cf Annexe)

[13] D’après les études de l’ENNS (LEMOINE, Jean-François et OBERKAMPF, Bernadette, op. cit., p. 3, in CAPITAN, 2012, p. 4)

[14] Selon le rapport d’information d’Assemblée nationale sur la prévention de l’obésité, 2008 (BORYS, Jean-Michel. Idées reçues : L’obésité. Paris : Cavalier Bleu Eds, coll. « Idées Reçues », 2007, in CAPITAN, 2012, p.14)

[15] AFDN, 2010. Stratégie pour une installation en libérale réussie. p.3

[16] Charte de déontologie du Diététicien Nutritionniste, AFDN 2014.

[17] Cf Annexes

[18] GALTIER, « Rôle et place du diététicien ».

[19] Diététicienne, www.onisep.fr/Mes-infos-regionales/Centre/Dossiers/Les-metiers-de-la-sante-et-du-social2

[20] gemto.free.fr/reuK13sept04Resaux.pdf consulté le 06-03-2016

[21] ANAES, 1999

[22] Id.

[23] DUPRE Christine in Actualité et dossier en santé publique n° 24 – septembre 1998

[24] Id.

[25] REPOP – Réseaux pour la prise en charge et la prévention de l’obésité en pédiatrie. <http://www.repop.fr>

[26] Réseaux pour la prise en charge et la prévention de l’obésité en pédiatrie

[27] DUPRE Christine in Actualité et dossier en santé publique n° 24 – septembre 1998

[28] Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé ? Ministère chargé de la santé. Direction générale de l’offre des soins. Octobre, 2012.

[29] ANAES, 1999, « Principes d’évaluation des réseaux de santé », Logique des réseaux de santé, p21.

[30] PATTE Didier in Actualité et dossier en santé publique n° 24 – septembre 1998, pp 15-17

[31] BORYS, et al., in CAPITAN, 2012, p.25

[32] LARCHER Pierre in Actualité et dossier en santé publique n° 24 – septembre 1998, pp 21-29

[33] Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé ? Ministère chargé de la santé. Direction générale de l’offre des soins. Octobre, 2012. pp 12-13

[34]BORYS, Jean-Michel et TREPPOZ, Sophie, 2004 in CAPITAN, 2012,  p.5