La toxicomanie

 

 

Introduction

Partie 1- Contexte de l’étude

1-1- Etymologie

1-1-1- Origine du concept de toxicomanie

1-1-2- Facteurs et signes

1-1-3- Conséquences

1-2- Contextes

1-2-1- Contexte historique

1-2-2- Contexte socioculturel

1-2-3- Aspects juridiques

Partie 2- Les aspects psychologiques et sociaux

2-1- Approche de la toxicomanie

2-1-1- Le comportementalisme

2-1-2- La théorie neuro biologique

2-1-3- Période de dépendance

– Dépendance physique

– Dépendance psychique

2-1-4- Effets de la drogue

2-1-5- Théories psychopathologiques

2-2- Témoignages des toxicomanes

2-2-1- Témoignages de toxicomanes

2-2-2- Evolutions

Partie 3– Les aspects médicaux

3-1- Historique et controverse

3-1-1- Approche socio-comportementaliste

3-1-2- Importance de l’approche mère-enfant

3-2- La psychomotricité au sein d’une communauté thérapeutique

3-2-1- Traitement pour la famille

3-2-2- Direction vers un programme de traitement

3-2-3- En cas de complication

Conclusion

 

 

Introduction

De nombreuses personnes sont atteintes  de la toxicomanie dans le monde. La majorité d’entre elles n’en sont pas conscientes. L’effet de dépendance n’est pas toujours ressenti.

L’objectif de cette étude serait de cerner cette maladie. Ainsi, dans la partie 1 de cette étude, nous parlons du contexte de la toxicomanie : Nous aborderons le concept de la toxicomanie, des facteurs et signes qui permettent de reconnaitre la toxicomanie.

Ensuite, nous aborderons les aspects psychologiques et sociaux où nous parlerons de ses conséquences, nous en profiterons pour relever quelques témoignages de toxicomanes.

Pour finir, nous parlerons des aspects médicaux : Nous évoquerons le traitement au niveau social, mais également les médicaments à prendre en compte en cas de sévrage.

 

Partie 1- Contexte de l’étude

1-1- Etymologie

1-1-1- Origine du concept de toxicomanie

Provenant du grec : toxikon ou « poison » et mania ou « folie », la toxicomanie signifie la dépendance physique et psychologique à des produits toxiques sans explication thérapeutique . On parle souvent d’addictions car les manières de consommer ont progressé pour les poly toxicomanies; ils choisissent :

– alcool,

–  médicaments,

– drogues diverses,

– synthétiques ou naturelle, etc.

Les utilisations de ces produits tendent à évoluer vers un besoin incontrôlable de poursuivre la  consommation du produit, devenant une sorte de routine puis de dépendance.

D’après l’Organisation mondiale de la santé (OMS), on peut définir la toxicomanie selon quatre critères bien distincts :

Figure : Définitions de l’OMS

Source : Propres investigations

 

A partir de cette figure, nous pouvons voir un certain cycle : une envie, un besoin, une augmentation de dose, une dépendance aux produits consommés, et enfin des conséquences néfastes. Ces conséquences peuvent être sur le plan social, économique, ou personnel (émotion,…)

Il arrive que le terme toxicomanie soit utilisé sur le plan psychiatrique car de nombreuses personnes évoquent que la « manie » signifie forcément folie. Ce n’est pas tellement faux au final vu que le poison consommé mène vers la folie puisqu’il pousse aux excès , dérives et déchéances.

D’autres personnes parlent de toxicomanie comme la consommation de produits utilisés comme substances psychotropes ou drogues ; certains associent la toxicomanie à toute consommation de produits psychotropes sans faire une distinction sur les types de consommation :

– Consommation occasionnelle

– Consommation problématique

….

A partir de l’année 1960, l’OMS a choisi d’utiliser le terme de dépendance pour expliquer la toxicomanie.

Le site Vulgaris Medical définit la toxicomanie comme : »l’utilisation de substances qualifiées de psychotropes (action sur le psychisme au sens large) susceptibles d’entraîner un phénomène de tolérance (tolérer ce que l’organisme devrait rejeter) et d’accoutumance. L’accoutumance est un phénomène qui s’installe progressivement dans l’organisme, et se traduit par la nécessité d’augmenter les doses de la drogue que le toxicomane consomme, pour en obtenir l’effet habituel. »[1]

Le site Santé Médecine quant à lui parle de : la dépendance physique et/ou psychologique à une ou plusieurs substances, recherchées pour leurs effets euphorisants, enivrants, excitants ou hallucinogènes. Entrent dans cette catégorie les dépendances au cannabis, à la cocaïne, à l’alcool, au tabac, à certains médicaments (comme les amphétamines ou les tranquillisants). Toutes ces « drogues » ne sont pas illicites.

 

1-1-2- Facteurs et signes

Globalement, il existe plusieurs circonstances qui peuvent conduire à une consommation problématique de psychotrope :

– Les facteurs sociétaux : comme hyper individualisme, le fait de vouloir se surpasser sur le plan professionnel, scolaire, sportif,…

– Les facteurs sociaux

– Les facteurs familiaux

– Les facteurs individuels : trouble de la personnalité, hyperactivité,…

– Les facteurs génétiques

Les paragraphes suivants détailleront davantage chaque cas.

On appelle « facteurs de risques » les éléments qui contribuent à accélérer la vulnérabilité des sujets par rapport à l’abus d’alcool et/ou d’autres drogues. Ils peuvent donc conduire ces sujets vers des situations problématiques et situationnelles, qui les mèneront par la suite à l’abus.

 

INDIVIDUELS	LIES AU MILIEU DE VIE	LIES AU CONTEXTE (ENVIRONNEMENT)
Les troubles du comportement	La présence de conflits familiaux	Normes permissives et la valorisation de certains modèles de consommation
L’esprit de rébellion	Des conduites parentales inadéquates	Les politiques ou les législations
Un tempérament difficile	La fréquence de pairs déviants	L’exclusion sociale
Le manque d’intérêt pour l’école	Un membre de la famille qui a une consommation inappropriée	Les politiques ou les législations qui affectent directement ou non l’accessibilité financière, physique et légale aux substances peuvent favoriser l’aggravation ;
Les échecs scolaires		La pauvreté
L’âge du début de la consommation, seul ou avec les pairs, est un indice prédictif		La désintégration des quartiers

Tableau : Les facteurs de risques de la toxicomanie

Source : http://www.actiontox.com

Par ailleurs, il est possible que certaines personnes soient prédisposées à être toxicomane. [2]

 

1-1-2-1- Les facteurs prédictifs sociaux

Les facteurs sociaux sont les plus connus. Les facteurs de risque concernent :

– l’âge et le sexe (d’après les données, l’homme est beaucoup plus fragile que la femme, tout comme l’adolescent est plus sujet à la toxicomanie que les adultes).

– Le milieu social fréquent (si la personne vit dans un milieu défavorisé, les risques sont beaucoup plus nombreux)

– L’absence du père : Il a été effectivement remarqué que le manque d’un père à ses côtés prédisposent la personne à se consoler vers la drogue

– L’alcoolisme familial : De nombreux cas ont été traités pour ce risque.[3]

– L’automédication

1-1-2-2- Les facteurs de risques familiaux

Il existe aussi des types de familles qui peuvent être génératrices de toxicomanie. Il s’agit des:

– Familles avec une structure trop souple

– Familles avec une structure trop rigide

La structure ici concerne la manière de gérer les relations entre individus.

La structure trop souple signifie qu’il n’y a pas vraiment de limite dans ce que les autres pourraient faire, ou ne pas faire. A l’inverse, la structure trop rigide entraine une certaine frustration chez les individus car les interdits deviennent excessifs et omniprésents.

Ces deux structures ont un point commun : le caractère irrationnels de la relation, les enfants n’ont pas la possibilité de s’exprimer, ou de s’adapter aux milieux sociaux extérieurs. Outre ces facteur de risque, on peut aussi citer la violence, sexuelle ou non.[4]

 

1-1-2-3- Les facteurs de risques individuels

Le déclenchement des risques dépendent de la personnalité de chaque jeune. Outre les problèmes psychologiques et/ou psychiatriques, il faut savoir que les jeunes les plus sujets à ce type de risques ne concernent pas les plus turbulents. Au contraire, ce sont les adolescents discrets ou encore introvertis : ils ne s’expriment pas, gardent ce qu’ils peuvent ressentir, ils n’aiment pas échanger. Ce qui les poussent ainsi à aller chercher du réconfort, de la confiance dans la drogue. Ils pensent ainsi y résoudre ses problèmes[5].

1-1-3- Conséquences

La toxicomanie n’agit pas uniquement sur la personne dépendante de la drogue. En effet, il s’agit également d’un phénomène de société. A titre d’exemple, on peut parler des accidents causés sur la route, ou dans le travail.[6]

1-1-3-1- Conséquence judiciaire

De nombreux pays comme la France interdisent la consommation, l’usage ou la possession de psychotropes[7] qui entrainent des sanctions pénales selon le cas : une obligation de soins, un emprisonnement s’ajoutant à une amende.

Au niveau de certains pays, la consommation d’un psychotrope est toléré; dans d’autres pays, par contre, elle est interdite. En règle générale, tout dépend des psychotropes consommés :

– En France, l’alcool est autorisé

– Aux Pays Bas ou au Jamaïque , la consommation du Canabis est illégale mais tolérée.

1-1-3-2- Conséquence sanitaire

En dehors des effets de la  toxicomanie sur le psychisme, la consommation peut aussi entrainer des conséquences physiques :

– Dépendance

– Maladies opportunistes,

– Accoutumance

Et pourtant ces conséquences physiques peuvent mener jusqu’à la mort de la victime en cas de surdose ou de certaines complications, apparition de cancer, etc. En somme, les conséquences dépendent des produits consommés et de son rythme de consommation.

A titre d’exemple, les toxicomanies sont sujets à 5 à 10 fois plus de risques de décès par rapport à une population qui ne consomme pas.[8]

Les psychotropes entrainant le plus de décès sont le tabac : environ 4 millions de morts par an dans le monde (environ 62 morts sur 100.000habitants), dont 60.000 en France.

Certaines personnes choisissent l’injection intraveineuse comme mode de consommation, ou encore l’inhalation par voie nasale. Cela entraine la propagation du VIH et de l’Hépatite C. En effet, selon certaines études, les abus entrainent une désinhibition et donc des rapports sexuels non protégés.[9]

1-1-3-3- Délinquance

La probabilité de la délinquance est plus élevée chez les usagers de psychotropes, et particulièrement ceux qui sont habitués de l’alcool, de l’héroïne ou de la cocaïne. Cet abus entraine des violences conjugales, des vols, diverses infractions, voire la prostitution. Il faut savoir que les conséquences peuvent dépendre des psychotropes[10]:

– L’alcool entraine les violences conjugales

– L’héroïne par contre entraine la vente de drogues ou encore la prostitution.

Aux Etats Unis, certaines études ont démontré que 80% de la population a forcément utilisé des psychotropes avant son emprisonnement; plus de 30% de cette population avait effectivement accompli des infractions après avoir consommé ces produits; 20% de cette population a avoué agir pour obtenir de la drogue.[11]

 

De nombreuses hypothèses expliquent que l’addiction entraine des délits criminels pour assouvir les besoins de consommation. Certaines personnes sont aussi capables d’agir avec des risques plus élevés sous l’influence de psychotropes : vol à main armée, banditisme, ..[12].

1-2- Contextes

1-2-1- Contexte historique

Avant le début du XIX^e siècle, de nombreux produits toxiques étaient utilisés selon leurs usages traditionnels ou encore médicaux. Puis vinrent les progrès scientifiques entrainant la consommation pour un but hédoniste : l’objectif était de rechercher du plaisir, de trouver de l’inspiration pour des œuvres artistiques ou des inventions scientifiques. [13]

Puis entre 1810 et 1820, des discours sont apparus pour permettre l’utilisation de deux psychotropes entrainant la dépendance, dont l’opium et l’alcool.[14] Ensuite, à partir de l’année 1840, un usage abusif a été constaté sur de nombreux produits comme le chloroforme, la coca, la morphine, le chloroforme, l’éther[15]. Plus la consommation augmentait, plus la science donnait divers termes pour désigner chaque produit. [16]

En 1849, le suédois Magnus Huss parle du concept d’alcoolisme, puis l’éthérisme, le cocainisme, et enfin le morphinisme. En 1853, l’aliéniste Renaudin décide de catégoriser les intoxications comme des entités pathologiques. Il parle lors de manie pour expliquer les comportements des personnes. D’où l’appellation morphinomanie, cocainomanie, mais l’alcoolisme garde ce même terme. Ce n’est qu’en 1880 qu’apparait la toxicomanie, un terme générique désignant toutes ces appellations.[17]

Durant les années 1950, les recherches ont pu montrer la différence non négligeable entre la dépendance physique et la dépendance psychique. Et pourtant, cette distinction n’est pas toujours évidente dans une clinique. Dans les pays occidentaux, la toxicomanie a été classée parmi les moyens d’aider les ouvriers anglais à éviter la fatigue. Ce n’est qu’en 1970 que l’injection de psychotropes a été vue comme un problème majeur de santé, ce qui a amené à la mise en place de règlementation internationale.[18]

 

1-2-2- Contexte socioculturel

Il apparait ne notion de tolérance socioculturelle, selon laquelle dans un pays où une substance est fabriquée et donc normalement utilisée de manière traditionnelle, un état d’équilibre relatif prend place entre ce produit et ses utilisateurs.

Ce produit est assimilé dans comme une coutume sociale, mystique ou religieux. Cette coutume s’associe d’une tradition de l’usage de la substance transportant des prescriptions d’utilisation, les quantités à assimiler, les dangers se rapportant à  son usage, etc. D’après certains auteurs, c’est le manque de référentiel socioculturel qui entrainerait les complications  attachées à certains produits. Cette tolérance socioculturelle montre le fait que certains produits très utilisés et entrainant des problèmes de santé publique (dont la toxicomanie) soient vus comme généralement inoffensifs évitant quelque fois à toute réglementation dans certains pays du monde (consommation d’alcool en Occident, khat au Yémen). [19]

La manière de voir la toxicomanie évolue selon les avancées de la science ou encore des règlementations mises en place. Ainsi, jusqu’aux années 1960, la toxicomanie est vue comme un souci anecdotique. Puis à partir des années 1970, on parle de consommation problématique comme par exemple la consommation de drogues, dans les pays occidentaux. Cela touche effectivement la santé publique. Le toxicomane était alors vu comme un vrai malade, qui ne pouvait rien faire face à son addiction, et dont la seule solution serait l’abstinence. Il est perçu comme le « mauvais garçon » et reflète une mauvaise image sur autrui.

Par ailleurs, certains psychiatres comme Claude Olievenstein ont tenté de donner un autre angle de cette vision pour catégoriser ces consommations.[20] Le toxicomane occidental consomme des produits bien précis comme : [21]

– l’héroine,

–  la cocaine,

– le haschich ou champignons hallucinogènes

– Le LSD

Le but étant de rechercher des sensations précises, qui peuvent stimuler, ou calmer selon le besoin. Ainsi, la prise en charge de ces personnes était peu développé, et était faite dans des services de psychiatrie ou par des communautés thérapeutiques.

La psychothérapie était alors l’une des méthodes de traitement ambulatoire pour les toxicomanes. A travers les années, les conduites toxicomaniaques sont comprises. Ainsi, il n’a pas été difficile  d’expliquer les comportements, mais cela n’a pas non plus permis d’améliorer la manière de les traiter. Les toxicomanes ne souhaitaient pas encore être pris en charge et les rechutes étaient nombreuses. Ainsi, de nombreux praticiens psychiatriques se sont résignés.[22]

Ce n’est que dans les années 1980, après la propagation du SIDA et des hépatites que ces derniers ont été obligés d’effectuer un changement radical pour amoindrir les risques, comme en Suisse et aux Pays Bas.[23]

1-2-3- Aspects juridiques

Suite aux constats suivants  :

 » 8. Vivement préoccupée par l’augmentation de la toxicomanie dans les Etats membres du Conseil de l’Europe, notamment parmi les jeunes ;

9. Estimant que les dispositions et mesures juridiques relatives au contrôle de la production, du commerce, de la distribution et de la consommation des drogues, et à la répression des formes illégales d’utilisation de ces produits doivent être améliorées et ne peuvent être rendues efficaces que par une action concertée sur le plan national et international ;
10. Considérant que la toxicomanie soulève une vaste gamme de problèmes complexes et délicats qui ne peuvent être traités uniquement par des mesures juridiques, et que les Etats membres du Conseil de l’Europe devraient augmenter considérablement les crédits affectés à la solution de ces difficultés ;
11. Convaincue que des informations et des recherches bien plus complètes sur les divers aspects de la toxicomanie et les effets à long terme de l’abus des drogues sur l’individu et la société tout entière sont nécessaires, si l’on veut déterminer avec précision les mesures, juridiques et autres, qu’il convient de prendre ;
12. Jugeant néanmoins qu’une action immédiate est indispensable en raison de l’urgence du problème, »

Voici ce qui a été décidé par l’Assemblée Parlementaire[24] :

13.1. de proposer, sur la base du texte annexé à la présente recommandation, titre A, des mesures juridiques à prendre d’urgence dans les Etats membres ;

13.2. d’inviter les Etats membres qui ne l’ont pas encore fait à adhérer à la Convention unique de 1961 sur les stupéfiants et à appuyer les efforts de l’Organisation des Nations Unies tendant à l’élaboration d’un protocole additionnel à cette convention, relatif aux substances psychotropes ;

13.3. de promouvoir une attitude commune des Etats membres à l’égard du problème de la toxicomanie, et de formuler une politique européenne qui puisse servir de base à une action et à des pratiques juridiques coordonnées, en tenant compte des suggestions contenues dans le texte annexé à la présente recommandation, titre B ;

13.4. d’examiner l’opportunité de créer, dans le cadre du Conseil de l’Europe, un Comité européen de la toxicomanie, en vue de renforcer la coopération en Europe occidentale et de contribuer aux travaux de l’Organe international de contrôle des stupéfiants des Nations Unies, de l’Organisation internationale de police criminelle (Interpol) et de l’Organisation mondiale de la Santé.[25]

 

1-2-3-1- Les conventions internationales

Le cadre juridique international applicable aux drogues est formé par trois conventions internationales qui unissent les États signataires et les contraignent à un remplacement dans leur législation interne.

Le tableau suivant détaille ces trois conventions[26] :

 

La convention unique sur les stupéfiants de 1961, modifiée par un protocole en 1972 qui met en place la « liste des stupéfiants ». Principaux produits visés : opium, morphine, héroïne, méthadone, codéine, cocaïne, cannabis … 179 États avaient ratifié cette convention au 1er novembre 2002. La convention de 1971 sur les substances psychotropes qui met en place « la liste des substances psychotropes ». Principaux produits visés : MDMA (ecstasy), LSD, amphétamines, buprénorphine, benzodiazépines … 172 États avaient ratifié cette convention au 1er novembre 2002. La convention de 1988 contre le trafic illicite de stupéfiants et de substances psychotropes qui renforce la coopération internationale dans la lutte contre le trafic sous toutes ses formes. Elle prévoit également le contrôle de 23 substances utilisées pour la fabrication illicite de stupéfiants : les « précurseurs chimiques ». 166 États avaient ratifié cette convention au 1er novembre 2002.

 

Ainsi, ces trois conventions précitées obligent aux Etats les ayant adoptées cinq types d’obligations  à savoir[27] :

 

 

1-2-3-2- La loi française du 31 décembre 1970 sur les stupéfiants

En France, la loi sur les stupéfiants se base sur quatre (4) axes principaux :

• punition en cas d’utilisation
• alternative de soin à la sanction de l’usage nommée « injonction thérapeutique ».
• condamnation sévère du trafic et de ses bénéfices
• proscription de la publicité pour l’utilisation et le commerce des stupéfiants, incorporée à une provocation.

Il faut savoir que la loi ne fait aucune différence entre les substances stupéfiants. En effet, les sanctions seront les mêmes pour l’usage de chacun d’eux. Selon la loi, il n’y a aucune différence entre la consommations de cocaïne et de cannabis. Le cas est identique en cas de commerce de ces produits.

Les codes [28]

La prévention en milieu scolaire est traitée par le Code de l’Education. L’usage, ainsi que la présentation favorables des stupéfiants, sont traités dans le Code de la Santé Publique. L’alternative de soins et l’organisation des soins sont également traitées dans le Code de la Santé Publique Le trafic de produits stupéfiants est traité dans les articles 222-34 et suivants du Code Pénal, ainsi que dans les articles 414 et 415 du Code des Douanes. La procédure d’intervention des services de police est dérogatoire au droit commun : la garde à vue peut durer 4 jours au lieu de 48 heures et des perquisitions sont possibles de nuit, ces points sont traités dans le Code de Procédure Pénale.. La conduite de véhicule à moteur sous effet de stupéfiants est traitée dans le Code de la Route.

 

 

 

 

 

Partie 2- Les aspects psychologiques et sociaux

 

2-1- Approche de la toxicomanie

2-1-1- Le comportementalisme

D’une façon générale, la manière de pensée comportementaliste n’a rien à voir avec l’usage de drogue ou d’éventuels fondements psychologiques. Elle repose de l’existence de motivations inconscientes.

Dans les structures comportementalistes, on pense que la drogue s’est liée de manière accidentelle sur un organisme sain, et qu’il fallait juste faire le nécessaire pour éviter que la mauvaise habitude prenne place pour que l’organisme sain refasse surface.[29]

Cela peut être vrai pour les toxicomanies encore récentes. En effet, les sujets n’ont pas forcément besoin de consulter, et ils peuvent s’en défaire un peu plus facilement.

Plus le cure de sevrage physique ne passe pas par des complications, autant il semble difficile de rester dans l’abstinence longtemps. La répétition des rechute suite au sevrage physique peut mener l’entourage à adopter à un traitement radical, qui sera fait à l’insu du toxicomane étant donné qu’il ne souhaite pas toujours se faire soigné.

Ce qui provoque les nombreuses structures et stratégies de soins différentes offrant plusieurs traitements radicaux.

Pascal Couderc  dans les toxicomanies prend un exemple : « La postcure d’APT® dans l’Ain, crée par Jane Birkin. Dans cette postcure on propose un temps de travail de deux mois avec des psychothérapies tous les jours. Au préalable il est demandé au patient d’être complètement sevré de méthadone et de tous médicaments, ce qui n’est pas sans risque lorsque l’on a affaire à une pathologie état limite ou psychotique qui peut se décompenser en l’absence de médicaments et sous la pression du travail psychothérapeutique intensif. L’objectif étant ici comme ailleurs d’en finir radicalement avec les conduites toxicomaniaques. »

 

 

2-1-2- La théorie neuro biologique

Concernant le plan neurobiologique, un consentement scientifique a été fait sur le fait que la majorité des substances psychoactives opèrent sur les circuits neuronaux appelés « de la récompense », en accélérant les neurones de l’aire tegmentale ventrale ainsi que leurs projections dopaminergiques d’un côté sur le cortex préfrontal et de l’autre sur le noyau accumbens.

 

 

Les manifestations d’auto-administration chez l’animal et les fonctions de renforcement seraient aussi les mêmes.[30]

En plus, il semble que, quelle que soit la substance utilisées, les manifestations de dépendance  sont en fonction des perturbations de ces circuits neurochimiques, et particulièrement la voie dopaminergique mésolimbique.

Cette dépendance s’explique, à l’arrêt de l’usage des substances, par un syndrome de sevrage. Les symptômes et l’intensité sont différentes en fonction du produit en cause.

Il faut rappeler néanmoins que depuis un certain temps, la tendance est d’alléger la problématique de l’addiction à un simple problème de produits.

Les théories relevées et le compte rendu des informations cliniques révèlent à l’inverse que cette affaire n’est pas uniquement une simple affaire de molécules. Cette tendance ne fait qu’approuver les dires de la société d’un côté, et les addictés ensuite, qu’en effet, cette situation est le fruit de désordres chimiques.[31]

 

2-1-3- Période de dépendance – Théorie psychanalatique

 

Source : http://psychoparis.com

Si nous parlons d’un point de vue psychanalytique, nous pouvons affirmer que l’homme se forge à partir de son état de dépendance primaire, en le surpassant.

Son état commence par l’effet de la dépendance. Il faut essayer d’observer le nouveau né qui attend en pleurs la tétée, puis de le regarder en pleine succion pour assimiler ce qu’est la dépendance du nourrisson par rapport à sa mère, tant dans la manière dont il souffre parce qu’il a faim, que dans la quiétude paradisiaque de l’accomplissement.[32]

L’état de la dépendance suit donc la matrice suivante : [33]

Source : Propres investigations

Le fait que la mère soit absente conduit l’enfant à fonder le besoin au désir. « C’est le manque qui, introduisant la dimension temporelle de l’attente, constituera le désir ».[34]

Le fait d’avoir accès au désir mais également à un sujet capable d’amour conditionne la qualité des satisfactions et des séparations.

2-1-4- Théories psychopathologiques

Le toxicomane tend à observer des éléments psychopathologiques provenant de chacune des grandes structurations psychologiques, sans qu’il soit évident de les classer dans l’un des modèles suivants[35] :

– La Psychose.

– La Perversion

– La Névrose.

– Les Etats Limites

Bien qu’il soit certain que chaque toxicomane soit différent, et que les personnalités sont divergentes, et donc à des structures psychiques différentes, les traitements sont parfois d’ordre psychiatrique dans cette perspective psychopathologique, et donc on a recours à des médicaments.

Selon les chercheurs et les cliniciens, on ne devient pas toxicomane par hasard, et que cela résulte d’un problème de maturation de la personnalité.

Selon CI. Olievenstein le problème de la drogue résulte de trois paramètres interdépendants : – la rencontre du produit,

–  d’une personnalité et

– d’un moment socioculturel.[36]

2-1-4-1- La psychose

 

Source : http://psychoparis.com

 

2-1-4-2- La perversion

Source : http://psychoparis.com

 

2-1-4-3- La névrose

Source : http://psychoparis.com

2-2- Témoignages des toxicomanes

2-2-1– Témoignage d’une jeune femme toxicomane 

« J’ai une personnalité excessive qui est dominée par la peur et c’est beaucoup pour ça et pour calmer une angoisse une espèce de tension, que j’ai encore d’ailleurs et avec laquelle j’apprends à vivre ; j’ai consommé pour me calmer; c’était l’effet inverse mais c’était ce que je recherchais ; à partir du moment où je consomme il y a une espèce de compulsion qui se produit en moi. Avec la volonté j’ai beau me dire « ça n’est pas bon, c’est pas la peine », c’est plus fort que moi, c’est quelque chose de physique, une compulsion qui envahit ma volonté ! »

2-2-2- Témoignage d’une jeune toxicomane 

« à l’époque çà servait à structurer ma vie ; je me levais, j’avais besoin de consommer, je faisais ce qu’il fallait, j’étais en manque, je cherchais l’argent pour obtenir ce dont j’avais besoin ; je structurais ma vie comme ça, la drogue structurait ma vie, sinon j’étais face à moi et à toutes mes angoisses, c’est dans ce sens là que je pense que c’était une structure ; si je n’avais pas eu ça je pense que je serais devenue folle »!

2-2-3- Témoignage d’un toxicomane 

« j’ai commencé à consommer des drogues dites douces à l’âge de dix-huit ans, puis ça a été vite une consommation pour essayer de rendre la vie plus supportable. Essayer de remplir quelque chose qui pourrait s’appeler la peur. J’ai toujours eu cette sensation de peur et je me suis aperçu qu’en consommant ce produit j’arrivai à combler cette espèce de manque, le manque de confiance en moi et la peur par rapport aux autres, et très vite ça été quelque chose qui a été nécessaire dans ma vie ;

 

« Dans une soirée avec des amis il fallait que je tombe. J’avais une expression comme ça : « je me finissais » et puis le lendemain matin j’étais mal et il fallait que je recommence, jusqu’au jour où j’ai rencontré un produit qui était encore plus miraculeux parce que plus pratique à prendre ; je n’ai jamais utilisé de seringue, mais c’était extrêmement pratique de pouvoir faire une ligne comme ça ; au début quand j’ai découvert ce produit c’était très bien parce que une ligne ça durait pendant plusieurs heures.

 

Et du coup c’était très bien parce que il n’y avait plus d’angoisse, plus d’anxiété, c’était vraiment quelque chose de miraculeux ; je me rappelle très bien d’ailleurs quand j’ai goûté l’héroïne pour la première fois de ma vie j’ai eu l’impression d’avoir trouvé ce que je cherchais et cette sensation là est encore très nette aujourd’hui.

 

2-2-4- Témoignage d’un autre toxicomane 

« c’est-à-dire qu’au départ il y a un grand malheur chez les toxicomanes et c’est chez 99 % des cas; ça vient d’un grand malheur d’une solitude d’un manque d’amour ; c’est pas pour rien qu’on appelle ça le manque, le manque de drogues, mais avant le manque de drogue il y a le manque d’amour ; de toute façon il y a un gros vide dans la personne et donc dans la mienne! »

 

 

Partie 3– Les aspects médicaux

3-1- Historique et controverse

3-1-1- Approche socio-comportementaliste

Le modèle des communautés thérapeutiques signifie la dé-psychiatrisation et la démédicalisation. L’objectif étant éducatif, et souhaite changer les comportements jugés déviants. Ainsi, le toxicomane est vu comme une personne émotionnellement immature, qui a préféré se droguer pour éviter de faire face à la réalité ainsi que les contraintes extérieures.

La prise en charge par les communautés thérapeutiques ne repose donc pas d’une pathologie psychiatrique mais plutôt d’une conduite socialement déviante. En d’autres termes, le toxicomane relève des problèmes de socialisation.[37]

En conséquence, la communauté thérapeutique a pour but de resocialiser et ainsi de permettre à la personne d’éviter son style de vie antérieur par plusieurs moyens :

Schéma : Objectifs de la communauté thérapeutique

Source : Propres investigations

 

 

Ces différents changements doivent être accompagnés par un groupe d’appartenance et donc prenant la forme de la communauté thérapeutique. Le résident, qui est le toxicomane, sera invité individuellement au sein du groupe pour parler, réfléchir et discuter de ses comportements. Le but étant d’analyser ses éventuelles motivations pour bannir la toxicomanie. Cela prend ainsi la forme « thérapeutique ».

 

 

3-1-2- Importance de l’approche mère-enfant

Nous avons vu dans les parties précédentes les conséquences et/ou les probabilités que la personne soit toxicomane à cause des relations familiales. Dans cette section, nous essayerons donc de comprendre ce phénomène pour pouvoir y remédier.

Pendant la petite enfance, il existe plusieurs cas qui explique la « juste distance » entre la mère et son enfant :

1. Le manque ou l’abus

Nous parlons de manque ou d’abus car il arrive que la mère ne soit pas assez présente, ou au contraire, materne trop son enfant. Cela peut pourtant entrainer une trace psychique d’un sentiment d’abandon pour l’enfant si jamais la mère est absente. Ainsi, l’usage de drogues apparait comme une mesure échappatoire pour lutter contre la dépression, ou encore le sentiment d’abandon. Parfois, la personne culpabilise car il pense que c’est à cause de lui et de ses actions que sa mère l’a abandonné, il va jusqu’à se détester lui même et se réconforter dans la consommation de drogues.

2. La surprotection

La mère est trop présente, s’implique trop dans la vie de la personne et va même jusqu’à l’étouffer.

3. Mauvaise connaissance de son enfant

Il arrive que la mère ne connaisse pas assez son enfant, interprète ses cris pour un besoin de nourriture systématique.

4. Aucune prise en compte des besoins de l’enfant

Certaines mères anticipent les besoins de son enfant, et ne l’écoute pas. Il y aurait donc un sentiment de frustration chez l’enfant, et aurait un sentiment de manque. Cela s’appelle le manque de manque

5. La situation extrême

Parfois la mère est trop présente, mais pas assez dans certains cas. Elle écoute son enfant quand elle le souhaite, mais pas toujours. L’enfant traduit cela par un rejet et peut entrainer la mort de l’enfant.[38]

6. Une maltraitance

Les maltraitances physiques, et particulièrement chez les jeunes filles conduisent à des troubles au niveau des comportements sociaux : la délinquance,…

Elles auront également des blessures affectives suite à ces maltraitances. Les parents n’ont pas toujours consciences de leurs réactions, ou restent indifférents.

7. Des parents déjà dépendants

Il arrive que ce sont d’abord les parents qui sont dépendants : alcoolisme chez le père, dépression chronique chez la mère,…

En somme, la séparation, entrainant un sentiment de rejet sera ensuite remplacée par une dépendance toxicomaniaque poussant vers la consommation de drogue.[39]

3-2- La psychomotricité au sein d’une communauté thérapeutique

« Le psychomotricien est, à mon sens, le professionnel de la santé le plus à même de travailler au niveau du « corps propre » du malade, en restituant cette approche dans la dimension psychologique, et par rapport au fonctionnement de la pensée. »[40]

 

Le psychomotricien a pour objectif de favoriser la relaxation et l’apaisement du sujet. Elle assure également les démarche de soins et les dynamiques de changements. Son but est donc de modifier les comportements observables du patient.

 

 

3-2-1- Traitement pour la famille

Le psychomotricien en psychiatre adulte a pour rôle d’assurer une approche psycho éducative des familles en donnant son point de vue sur la maladie, ses expériences avec les patients. En effet, il a été montré que la prise en charge de la famille dans un programme psychéducatif fait baisser le taux  de rechutes des maladies à moitié, le même taux que suite à la prise de médicaments. Ainsi, l’adoption de ces deux méthodes : l’approche psychéducatif et la prise de médicaments peuvent assurer l’évolution du malade, ainsi que la qualité de vie de la famille.

Généralement, la prise en charge se fait au niveau psychologique et psychiatrique. Le but étant : [41]

– D’informer sur la maladie et sa prise en charge

– De communiquer les techniques pour faire face à la maladie : gestion du stress, amélioration de la communication pour la résolution des problèmes.

Il faut savoir que ce type de traitement n’est pas un groupe de parole. Il est certain que les échanges doivent se faire, mais l’idée est surtout d’avoir un savoir-faire et des connaissances.

Ce groupe n’est pas catégorisé comme « thérapeutique » car les participants ne sont pas là parce qu’ils sont malades mais pour affronter une situation difficile.[42]

Le but de ce traitement est de permettre aux familles de comprendre la situation des toxicomanes et notamment pour gérer les problèmes ci-après :

 

Selon certaines études, les familles se sentaient mieux après ce type de traitement. Au niveau des patients, les taux de rechutes étaient deux fois plus faibles dans le cas où la famille a profité du programme psycho éducatif. Par ailleurs, la réinsertion sociale et la réinsertion au travail du toxicomane sont plus nombreuses.

3-2-2- Direction vers un programme de traitement

La toxicomanie est vue comme une maladie qui a besoin de soins particuliers et multidimensionnels. En effet, la personne toxicomane a certainement vécu de nombreux problèmes pour arriver à ce stade, et nécessite ainsi une prise en charge à dimension médicale, sociale, psychiatrique, psychologique, et judiciaire.

Les soins donnés à ces types de personnes se catégorisent en trois perspectives bien distinctes :

 

Concrètement, la toxicomanie est traitée en suivant les phases suivantes :

Phase 1 : Aide à la désintoxication

Elle est donnée aux personnes qui ont besoin d’une attention médicale particulière. Dans le cas ou des soins intensifs sont nécessaires, le toxicomanie sera admis dans un centre hospitalier spécialisé.

Phase 2 : Programme intensif en résidence

Ce programme est assuré entre 21 à 28 jours. Il s’agir de faire des lectures, des travaux individuels, des rencontres si nécessaires avec des personnes spécialistes et également des séances de groupe.

Durant ce programme, il sera également objet de faire :

–  un examen médical complet;

– un plan de traitement personnel;[43]

– des séances journalières de relaxation;

– une détermination psychologique si nécessaire;

– une exploration des motifs de rechute qui aide à assurer lessituations difficiles qui surviennent après le traitement.[44]

L’identification des facteurs de rechute et un plan d’action permettant de mieux faire face aux situations parfois difficiles qui se présentent après le traitement.

Phase 3 : Suivi hebdomadaire

Cette phase se fait durant une période de 12 semaines, soit un soir par semaine. Elle est faite à partir de groupes de discussion. Le but étant de donner un soutien complet durant les premiers mois de traitement. Sont également mis en place, des groupes de motivation si nécessaires.[45]

Phase 4 : Suivi mensuel

Le suivi mensuel dure environ 12 mois, et est fait une demi-journée par mois. La personne est invitée à partager son vécu, ses joies, et les éventuelles difficultés rencontrées à la suite de sa première année d’abstinence.

 

3-2-3- En cas de complication

Nous avons vu précédemment que le traitement de la toxicomanie se fait au niveau de sa famille, sans aide thérapeutique, ou si nécessaire, au sein d’un centre spécialisé[46].

Dans cette nouvelle section, nous étudierons les cas de complication, les produits à utiliser, les formes de présentation de la gravité de la toxicomanie.[47]

Etat	Caractéristiques cliniques	Gestion
Convulsions	– le plus souvent : crises épileptiques tonico cloniques brèves et non focales, survenant 2 à 3 jours après le dernier verre d’alcool	– prévention : administrer oralement, toutes les 1 2 heures, au moins 3 doses de 20 mg de diazépam, même si le patient a obtenu un score de <10 à l’Échelle d’évaluation du sevrage de l’alcool de l’Institut clinique (CIWA Ar, version révisée) – la phénytoïne est inefficace – cas à examiner : 1ère convulsion chez un patient de plus de 40 ans ; crises isolées ; délai prolongé après le sevrage; traumatisme crânien
Delirium tremens	– survient 3 à 5 jours après le dernier consommation d’alcool, peut durer plusieurs jours – souvent lié à une chirurgie ou une maladie grave – désorientation extrême relativement aux autres personnes, aux endroits et au temps – hallucinations vives, souvent visuelles, que le patient croit réelles – délire paranoïde, agitation – parfois : fièvre, transpirations, tremblements, vomissements, hypertension, tachycardie – parfois, aucun effet secondaire autonome – souvent pire la nuit – une mort subite peut s’ensuivre après une arythmie due à une hypokaliémie et à un excès de catécholamine	– prévention : usage précoce et régulier de diazépam (souvent, plusieurs centaines de mg) – administrer une injection intramusculaire d’halopéridol contre l’agitation grave – prescrire des antipsychotiques atypiques contre le délire – effectuer un remplacement liquidien et une équilibration électrolytique dynamique – la nuit, le patient a souvent besoin d’une personne de compagnie – si le patient est désorienté et essaie de partir, lui administrer la Formule 1 – au possible, éviter les appareils de contention – si le diazépam n’a aucun effet sur l’hyperactivité autonome grave, diriger le patient vers des soins intensifs – effectuer une intubation ou administrer du propofol ou une injection intraveineuse de lorazépam
Hallucinations sans délire	– généralement tactiles, mais parfois auditives ou visuelles – le patient sait où il est, et sait que ses hallucinations ne sont pas réelles	– les antipsychotiques à faible dose ont un effet – si le patient est en état de sevrage grave, lui prescrire au moins 3 doses de diazépam (les antipsychotiques abaissent le seuil épileptogène)
Perturbations de l’équilibre électrolytique	– souvent, faible taux de potassium et de magnésium – peut déclencher une arythmie	– évaluer les conditions de base ; effectuer une surveillance quotidienne et une équilibration électrolytique jusqu’à atténuation du sevrage
Arythmies	– risque de tachyarythmie supraventriculaire ou ventriculaire – risque accru dans les cas suivants : faibles taux de potassium ou de magnésium, myocardiopathie, patients âgés, sevrage grave, usage de cocaïne	– effectuer un moniteur cardiaque – effectuer un traitement anti-arythmique standard – effectuer un traitement agressif du sevrage – surveiller pour la possibilité de myocardiopathie sous jacente, surtout si le patient a également une cirrhose (états souvent concomitants)
Syndrome de Wernicke-Korsakoff [48]	– Wernicke : encéphalopathie, ataxie, ophtalmoplégie – Korsakoff : non traité, il entraîne un déficit permanent de la mémoire à court terme – il peut être difficile de diagnostiquer un patient en état d’intoxication ou de sevrage – les épisodes subcliniques répétés peuvent entraîner une démence	– écarter toute autre cause d’encéphalopathie ou de nouvelle perte de mémoire – administrer, une fois par jour pendant 3 jours, une injection intramusculaire de 100 mg de thiamine – si la présence de ce syndrome est fortement soupçonnée (p. ex., ophtalmoplégie), administrer une fois par jour une injection intraveineuse de 100 mg de thiamine – ne pas faire d’injection intraveineuse de dextrose avant d’avoir fait une injection intramusculaire de thiamine (la thiamine fait partie du métabolisme du glucose)[49]

Tableau : Gestion des complications du sevrage de l’alcool

Source : https://knowledgex.camh.net

 

Conclusion

Pour conclure, nous pouvons dire que la toxicomanie peut être traitée assez facilement, dans la mesure où la personnes concernée accepte et assume son état. En effet, nous avons pu voir dans les parties traitées que la famille joue un rôle très important dans le début de la toxicomanie, et donc, la guérison du toxicomane dépend de la prise de conscience de son entourage et particulièrement de sa famille.

Par ailleurs, des traitements médicamenteux peuvent aussi s’avérer nécessaire selon le cas de chaque patient.

Cette étude nous a donc permise de relever l’importance de la relation familiale sur la santé d’une personne, et ce qu’elle peut lui apporter pour assurer sa guérison.

 

Bibliographie

1. Amal Hachet, Pascal Hachet, Le toxicomane sur le divan. Nouvelles pratiques, nouveaux défis, éditions In Press (ISBN 978-2-84835-257-2).
2. Claude Olievenstein, Écrits sur la toxicomanie Ed Universitaires, 1973.
3. Fernando Geberovich, No satisfaction : psychanalyse du toxicomane, Albin Michel, 2003, 312 pages.
4. Herbert Rosenfeld, La toxicomanie & La psychologie de la toxicomanie et de l’alcoolisme. Revue de la littérature psychanalytique 1964, dans États psychotiques, PUF Fil Rouge, 1976 ;
5. Jean Bergeret (psychanalyste), Toxicomanie et personnalité, PUF, 1982, Que sais-je ? (ISBN 2130370098) ;
6. Jean Bergeret (psychanalyste), Michel Fain, Le psychanalyste à l’écoute du toxicomane, Dunod 1981 ;
7. Pierre Fédida, L’addiction d’absence. L’attente de personne dans Clinique des toxicomanes, Ed Eres 1995 (ISBN 2-86586-362-X)

 

 

 

 

 

 

 

 

[1] http://www.vulgaris-medical.com

[2] Turk Psikiyatri Derg. 2009 Spring;20(1):5-13. Psychopathology and temperament in parents of adolescents with substance use disorders: a controlled study Yüncü Z, Kesebir S, Ozbaran B, Celik Y, Aydin C.

[3] http://www.stethonet.org/

[4] Herbert Rosenfeld, La toxicomanie & La psychologie de la toxicomanie et de l’alcoolisme. Revue de la littérature psychanalytique 1964, dans États psychotiques, PUF Fil Rouge, 1976 ;

 

[5] Claude Olievenstein, Écrits sur la toxicomanie Ed Universitaires, 1973.

 

[6] J Affect Disord. 2005 Mar;85(1-2):217-30. Proposal for a bipolar-stimulant spectrum: temperament, diagnosticvalidation and therapeutic outcomes with mood stabilizers. Camacho A, Akiskal HS.

[7] Un psychotrope est une substance qui agit principalement sur l’état du système nerveux central en y modifiant certains processus biochimiques et physiologiques cérébraux, sans préjuger de sa capacité à induire des phénomènes de dépendance, ni de son éventuelle toxicité

[8]   Drogues et dépendances, données essentielles [archive], mars 2005, OFDT.

↑ Drogues illicites et délinquance : regard sur les travaux nord-américains [archive],

[9] Yasmina Salmandjee, Les drogues, Tout savoir sur leurs effets, leurs risques et la législation, Eyrolles, coll. « Eyrolles Pratique »,‎ 2003 (ISBN 2-7081-3532-5)

[10] Toxicomanie et trouble de la personnalité borderline [archive] sur www.toxicomanie.us

[11] Drogues illicites et délinquance : regard sur les travaux nord-américains [archive], Tendances, novembre 2001, OFDT

[12] Claude Olievenstein, Écrits sur la toxicomanie Ed Universitaires, 1973.

 

[13] Fernando Geberovich, No satisfaction : psychanalyse du toxicomane, Albin Michel, 2003, 312 pages.

 

[14] Denis Richard, Jean-Louis Senon, Marc Valleur, Dictionnaire des drogues et des dépendances, Larousse,‎ 2004 (ISBN 2-03-505431-1)

[15] ibidem

[16] Turk Psikiyatri Derg. 2009 Spring;20(1):5-13. Psychopathology and temperament in parents of adolescents with substance use disorders: a controlled study Yüncü Z, Kesebir S, Ozbaran B, Celik Y, Aydin C.

[17] J Affect Disord. 2001 Jul;65(2):105-15. Drug abuse and bipolar disorder: comorbidity or misdiagnosis? Sherwood Brown E, Suppes T, Adinoff B, Rajan Thomas N.

[18] Herbert Rosenfeld, La toxicomanie & La psychologie de la toxicomanie et de l’alcoolisme. Revue de la littérature psychanalytique 1964, dans États psychotiques, PUF Fil Rouge, 1976 ;

 

[19] Jean Bergeret (psychanalyste), Toxicomanie et personnalité, PUF, 1982, Que sais-je ? (ISBN 2130370098) ;

 

[20] Claude Olievenstein, Il n’y a pas de drogues heureux, Le Livre de Poche,‎ 1977, rééd. en 1998 (ISBN 2253020060)

[21] J Affect Disord. 2001 Jul;65(2):105-15. Drug abuse and bipolar disorder: comorbidity or misdiagnosis? Sherwood Brown E, Suppes T, Adinoff B, Rajan Thomas N

[22] Jean Bergeret, Michel Fain, Marc Bandelier :Le Psychanalyste à l’écoute du toxicomane, Ed.: Dunod, 1991, Coll.: Inconscient et culture, ISBN 2040113983

[23] Mark Geyer :Le traitement psychanalytique des toxicomanes in Journal des Psychologues, n0 162, novembre 1998

[24] Author(s): Assemblée parlementaire

Origine: Discussion par l’Assemblée le 21 septembre 1970 (13e séance) (voir Doc. 2815 et Doc. 2830, rapports de la commission des questions sociales et de la santé, et de la commission des questions juridiques). Texte adopté par l’Assemblée le 21 septembre 1970 (13e séance).

 

[25] Fernando Geberovich, No satisfaction : psychanalyse du toxicomane, Albin Michel, 2003, 312 pages.

 

[26] Jean-Paul CARCEL « Conseils Aide et Action contre la Toxicomanie »: http://www.caat.online.fr

[27] Jean Bergeret (psychanalyste), Toxicomanie et personnalité, PUF, 1982, Que sais-je ? (ISBN 2130370098) ;

 

[28] http://www.caat.online.fr

[29] ·  Jean Bergeret (psychanalyste), Toxicomanie et personnalité, PUF, 1982, Que sais-je ? (ISBN 2130370098) ;

[30] ·  Herbert Rosenfeld, La toxicomanie & La psychologie de la toxicomanie et de l’alcoolisme. Revue de la littérature psychanalytique 1964, dans États psychotiques, PUF Fil Rouge, 1976 ;

[31] Fernando Geberovich, No satisfaction : psychanalyse du toxicomane, Albin Michel, 2003, 312 pages.

 

[32] Claude Olievenstein, Écrits sur la toxicomanie Ed Universitaires, 1973.

[33]   Fernando Geberovich, No satisfaction : psychanalyse du toxicomane, Albin Michel, 2003, 312 pages.

[34] http://psychoparis.com

[35] Fernando Geberovich, No satisfaction : psychanalyse du toxicomane, Albin Michel, 2003, 312 pages.

 

[36] Amal Hachet, Pascal Hachet, Le toxicomane sur le divan. Nouvelles pratiques, nouveaux défis, éditions In Press (ISBN 978-2-84835-257-2).

[37] Amal Hachet, Pascal Hachet, Le toxicomane sur le divan. Nouvelles pratiques, nouveaux défis, éditions In Press (ISBN 978-2-84835-257-2).

 

[38] Herbert Rosenfeld, La toxicomanie & La psychologie de la toxicomanie et de l’alcoolisme. Revue de la littérature psychanalytique 1964, dans États psychotiques, PUF Fil Rouge, 1976

[39] CALZA et CONTANT, Psychomotricité, p. 213

[40] E. LOONIS, Notre cerveau est un drogué

[41] Herbert Rosenfeld, La toxicomanie & La psychologie de la toxicomanie et de l’alcoolisme. Revue de la littérature psychanalytique 1964, dans États psychotiques, PUF Fil Rouge, 1976

[42] Pierre Fédida, L’addiction d’absence. L’attente de personne dans Clinique des toxicomanes, Ed Eres 1995 (ISBN 2-86586-362-X)

 

[43] Pierre Fédida, L’addiction d’absence. L’attente de personne dans Clinique des toxicomanes, Ed Eres 1995 (ISBN 2-86586-362-X)

 

[44] http://www.lefaitmedical.ch

[45] http://www.lefaitmedical.ch

[46] Pierre Fédida, L’addiction d’absence. L’attente de personne dans Clinique des toxicomanes, Ed Eres 1995 (ISBN 2-86586-362-X)

 

[47] https://knowledgex.camh.net

[48] https://knowledgex.camh.net

[49] https://knowledgex.camh.net