1. L’organisation hospitalière et la loi HPST.
2. L’organisation hospitalière avant et après la loi HPST.

1) L’organisation hospitalière en général

2) L’organisation des services des urgences

3) Le statut des urgentistes

1. La loi HPST et ses conséquences psychosociales sur les médecins urgentistes.

1) Explication de la loi HPST

2) L’évolution du statut du médecin urgentiste

3) Les conséquences psychosociales de la loi HPST sur les urgentistes

III. L’identité du médecin urgentiste

1. Définition du médecin urgentiste

• Définition

• Sa formation

• Les lieux de travail de l’urgentiste

1. Les attributions de l’urgentiste

• Rôles principaux dans le SAU

• Autres attributions

1. Qu’est-ce qu’être urgentiste ?

• La vie d’un urgentiste au travail

• Les qualités requises pour être urgentiste

• Les conséquences du métier d’urgentiste.

1. L’organisation hospitalière et la loi HPST.
2. L’organisation hospitalière avant et après la loi HPST.

1) L’organisation hospitalière en général

Avant l’instauration de la loi HPST, l’hôpital était une structure à deux sommets : le pouvoir administratif et le pouvoir médical.

Les membres d’un établissement hospitalier se composaient du directeur, du conseil d’administration dont faisaient partie le maire de la ville, les élus, le directeur, le président de la Commission Médicale d’Etablissement, le conseil exécutif qui est une parité entre le corps médical et le corps de direction composée de huit membres, et les autres commissions comme la Commission des Soins Infirmiers.

L’hôpital était organisé en pôles d’activités, de telle sorte que chaque pôle ait une autonomie. A la direction d’un pôle, il y avait le chef de pôle, puis, l’organisation s’élargit en bureau de pôle, en conseil de pôle, en projet de pôle, et enfin en délégation de gestion et contractualisation interne. Cette organisation « divisionnalisée » a permis de déléguer le rôle de surveillance et de contrôle dans toute la structure hospitalière.

La ligne hiérarchique existait au-dessus de plusieurs pôles avec, à sa tête, le sommet stratégique composé du pouvoir médical et du pouvoir administratif. Cet ensemble est supporté par une structure logistique et technique. Mais chaque pôle possède aussi son sommet stratégique, son centre opérationnel et ses structures techniques et logistiques.

Avec le « Plan Hôpital » en 2007, il y a eu modification de certaines instances dans l’organisation des hôpitaux publics français. Le conseil d’administration a été renforcé en nombre, car 21 membres y siègent ainsi que 3 collèges. Il a aussi été doté de plus de pouvoir notamment dans les prises de décisions sur les pôles.

Les compétences du directeur ont été réaffirmées. Il y a eu création de la CSIRMT ou Commission des Soins Infirmiers Médico-techniques et de Rééducation.

L’ancienne organisation hospitalière démontre un équilibre du pouvoir entre directeur et médecins.

Actuellement, les hôpitaux sont organisés en pôles d’activités, faisant substitution aux services et départements. Ces pôles sont sous la responsabilité d’un praticien titulaire qui possède une autorité sur l’ensemble des équipes soignantes et d’une délégation de gestion du directeur.

• L’organisation des services des urgences

Le service des Urgences d’un hôpital, souvent appelé ATU pour « Accueil et Traitement des Urgences » fonctionne de manière continue 24 heures sur 24. Le service est censé recevoir en permanence les malades et les blessés qui viennent de manière spontanée ou amenés par des véhicules de secours et prendre en charge les situations de détresse ou d’urgence vitale. Cet accueil doit se faire de façon non sélective, tous les jours de l’année et inclut les urgences psychiatriques.

Pour fonctionner correctement, le service comporte en général une partie administrative, une partie consultative et une partie mobile.

La partie administrative a pour rôle de s’occuper des questions financières relatives à l’assurance maladie et aux facturations.

La partie consultative consiste en professionnels de la santé qui restent sur place pour recevoir les patients et leur octroient les soins d’urgence.

La partie mobile, quant à elle, est la structure mobile d’urgence et de réanimation ou « SMUR », qui a pour rôle d’intervenir dans l’hôpital ou en dehors, usant de véhicules d’interventions équipées pour prendre en charge des situations d’urgence vitale.

Les noms des services d’urgences peuvent varier selon les hôpitaux, mais les fonctions restent sensiblement identiques. Deux types de services d’urgences existent en France : les SAU ou Pôles spécialisés et les unités de proximité.

Dans un SAU, l’infirmier d’accueil et d’orientation (IAO) reçoit le patient en premier, effectue la prise des paramètres vitaux et fait appel à un médecin urgentiste ou un interne pour effectuer son examen clinique. C’est à l’urgentiste d’établir un diagnostic et de prescrire les soins, et de les réaliser, ou de transférer le patient dans un autre établissement si le besoin de référer est urgent. Il fait appel à un spécialiste lorsqu’un diagnostic est posé et qu’il a besoin d’un avis spécialisé. Le médecin urgentiste gère le service.

Pour qu’un hôpital public ou privé puisse détenir un Service d’Urgences de type SAU, il doit préalablement être en mesure de traiter des pathologies en hospitalisation et être doté au minimum de services de médecine interne, d’unité de réanimation, de services de chirurgie viscérale et orthopédique. Le minimum requis en termes d’infrastructures est constitué de deux salles d’opération avec salle de réveil en annexe avec la possibilité d’opérer tous les jours et à n’importe quelle heure, de services d’imagerie médicale et de biologie pour pratiquer les examens complémentaires.

Le personnel d’un service des urgences travaille en équipe qui doit comprendre au moins en plus du médecin urgentiste, deux infirmiers, des aides-soignants et éventuellement des auxiliaires de puériculture, une assistante sociale et  un agent d’accueil. Tout le personnel doit avoir reçu une formation aux urgences.

La partie consultation du service comporte trois zones distinctes, celle de l’accueil, celle des examens et du matériel de déchocage et celle de l’hospitalisation de courte durée. Mais plusieurs services sont équipés de salles appelées « plan blanc » qui permettent de traiter massivement des patients, utiles dans le cas d’accidents qui ont fait de nombreuses victimes.

Le deuxième type de service d’urgence,  « l’unité de proximité » est une structure plus petite qui ne peut prendre en charge que des cas restreints mais dont le fonctionnement est identique à celui du SAU. Ce service relaie les cas qu’il ne peut traiter à un autre établissement, un autre service ou un autre pôle spécialisé d’accueil. L’unité de proximité fournit tous les jours de l’année et 24 heures sur 24 des soins courants de médecine générale ou de psychiatrie ainsi que des actes de petite chirurgie et de prélèvements biologique pour examen. L’établissement doit avoir un service de médecine pour les hospitalisations et des services d’imagerie et de biologie.

Il est géré par un médecin urgentiste qui accueille et examine les patients à n’importe quelle heure. Le personnel comporte aussi un infirmier, des aides-soignants et des agents de service. Ce type de service est organisé, à l’image du SAU, en trois zones : la zone d’accueil, d’examen, et d’hospitalisation de courte durée.

L’organisation de ces deux types de services d’urgence se fait de la même manière. Pour fournir des soins de proximité, il existe un SAMU par département, implanté généralement dans un centre hospitalier universitaire.

Une fois arrivé dans le pôle ou le service, un malade emmené par le SAMU suit un circuit prédéterminé, ne variant que sensiblement selon les structures. Tout d’abord, il passe au tri de l’infirmier d’accueil et d’orientation pour la prise de ses paramètres vitaux. Selon qu’il y ait une menace sur son pronostic vital ou non, il passe en sas de déchocage ou dans la salle d’hospitalisation à court terme. Le malade passe ensuite dans un box d’examen où un médecin urgentiste senior l’examine. Des examens complémentaires lui sont prescrits puis un traitement de première intention, notamment pour la prise en charge de la douleur. Si son état oriente vers une pathologie précise, le médecin urgentiste fera appel à l’avis d’un spécialiste. Le malade est hospitalisé pour la journée en vue d’une observation ou en préparant pour une intervention chirurgicale.

D’autres circuits sont possibles comme le retour immédiat à domicile ou le transfert dans un pôle plus approprié. Lors d’un retour à domicile, le relais de la prise en charge est pris par le médecin-traitant du malade. Dans le cas où la spécialité requise n’est pas disponible sur place, le malade sera transféré vers un pôle avec contrat-relais.

La hiérarchisation dans un service d’urgences se fait de telle façon que le médecin urgentiste sénior, souvent titulaire d’un CMU ou d’un DESC est à la tête de l’équipe soignante. Viennent ensuite les internes et enfin les étudiants en médecine. Mais l’équipe est complétée des paramédicaux.

3) Le statut des urgentistes

Dans l’ancienne organisation hospitalière, le statut d’urgentiste, en tant que praticien hospitalier reposait sur un socle stable. Une fois engagée dans la fonction, le praticien n’avait pas à craindre à la perte de son poste. Les hôpitaux publics étaient des endroits où le médecin avait son droit de parole, autrement que dans son travail de soins. Il y a eu création du poste de praticien hospitalier contractuel.

Le travail des médecins était reconnu pour leur utilité et à leur juste valeur. Licencier un médecin, urgentiste de surcroit, n’était pas une banalité.

De plus, dans les syndicats, les urgentistes avaient une liberté d’expression et pouvaient dénoncer ce qui ne fonctionnait pas dans les hôpitaux. C’est le cas du manque de personnels ou de matériels adéquats pour assurer la prise en charge des patients.

Les médecins, chefs de service ou de pôle, faisant partie des structures administratives des hôpitaux, décidaient en même temps que le conseil d’administration, offraient leur avis pour toute prise de décision concernant le fonctionnant d’une unité ou d’un service. L’urgentiste a vécu dans la confraternité avec les autres membres du conseil d’administration de son service ou de son hôpital.

En tant que chef de service ou de pôle, le médecin urgentiste avait une garantie de son emploi et les urgentistes de la fonction publique pouvaient bénéficier des avantages du titre de praticien hospitalier ou PH. Cette garantie d’emploi existait sans aucune discrimination de sexe ni de parité.

Enfin, le socle statuaire du médecin urgentiste était reconnu car sa rémunération était en conséquence du temps de travail. Les repos de garde étaient convenablement rémunérés. Le travail de nuit était comptabilisé dans la rémunération.

Malgré tout, l’urgentiste n’a pas toujours été reconnu comme un médecin spécialiste et a été  maintes fois considéré comme le « médecin du triage ».

1. La loi HPST et ses conséquences psychosociales sur les médecins urgentistes.

1) Explication de la loi HPST

La loi HPST pour « Hôpital, Patients, Santé et Territoire » est une loi française qui a été promulguée le 21 juillet 2009. Elle est également appelée la « Loi Bachelot » car elle a été préparée par le ministre de la santé de l’époque, Roselyne Bachelot.

La loi HPST est une loi qui porte réforme de l’hôpital, en relation avec les patients, à la santé ainsi qu’aux territoires. Elle se veut porteuse d’une réforme profonde de la régulation de la démographie médicale.

Les réformes revendiquées par cette loi ont été faites suite à l’échec de la dernière réforme de 2002 au vu des déficits budgétaires des hôpitaux chiffrés annuellement à 800 millions d’euros. Elles ont ainsi pour objectif de ramener les hôpitaux publics à l’équilibre budgétaire pour le budget 2012.

La loi HPST est née d’un projet de loi et est composée de textes dont certains reprennent un rapport émis en avril 2008 par Gérard Larcher, ancien sénateur des Yvelines et ancien président de la Fédération des Hôpitaux Français, et soumis au Président Nicolas Sarkozy. Le projet de loi a donc constitué un prolongement à ce rapport.

Le rapport Larcher, à la source de la loi HPST, suggère entre autres mesures, que les hôpitaux soient regroupés dans des communautés hospitalières de territoires, appelés aussi CHT. Pour permettre un tel regroupement, une allocation prioritaire aux CHT a été prévue dans les crédits d’investissement du plan Hôpital 2012. Les Communautés Hospitalières de Territoire fonctionnent de telle façon que les établissements de grande taille assurent les soins de pointe tandis que les établissements de petite taille se focalisent sur les soins de suite et les soins gériatriques. La loi prévoit la création de 300 CHT en regroupant les hôpitaux actuellement existants.

Le rapport Larcher préconisait le renforcement de la gouvernance en donnant plus de pouvoir au directeur d’hôpital. Cela limiterait le rôle du conseil d’administration d’un hôpital à un rôle de surveillance.

Le rapport Larcher est à l’origine d’une évolution du statut de plus de 40000 praticiens hospitaliers, de ce fait, une supplémentation de leur salaire en fonction de leur activité.

Les cliniques privées sont aussi mentionnées dans ce rapport et sont incitées à participer aux missions de service public comme la permanence des soins ou l’aide médicale aux démunis.

Pour faciliter l’adoption du projet de loi, il fut question de la création de bourses d’une valeur mensuelle d’environ 1200 euros  pour encourager les étudiants en médecine à s’installer dans les zones où les médecins manquent. Mais cela fut l’ouverture d’un débat car les médecins revendiquaient leur liberté d’installation.

L’adoption de la loi HPST eut quand même lieu le 24 juin 2009, bien qu’elle ait été partiellement censurée par le Conseil constitutionnel du fait des mesures qu’elle préconise et qui sont considérées comme expérimentales, qu’aucun délai ni modalité d’évaluation n’ait été précisé.

Une disposition qui tendait à changer le nom de l’Ecole Nationale Supérieure de Sécurité Sociale fut déclarée anticonstitutionnelle. Malgré cela, la loi fut promulguée le 21 juillet 2009.

Un an après que la loi ait été promulguée, les textes d’application ont été totalement rédigés. Il y a en tout environ 140 textes pris dont 8 sont des ordonnances.

La loi HPST préconise en premier lieu une organisation  régionale de la santé. Au niveau territorial, des modifications sont apportées. On assiste à la création des Agences Régionales de la Santé ou ARS qui sont des regroupements des Agences Régionales d’Hospitalisation ou ARH, les DDASS, les Caisses Régionales d’Assurance Maladie ou CRAM, les Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie ou URCAM. Le rôle premier des Agences Régionales de Santé est la coordination des hôpitaux, des maisons de retraites et des médecins de ville, que ceux-ci soient généralistes ou spécialistes.

La loi HPST est aussi porteuse d’un changement dans la gouvernance des hôpitaux. Comme il a été dit dans le rapport Larcher, la facilitation de la coopération entre hôpitaux publics et cliniques privées est de mise. Un pouvoir plus étendu a été octroyé au directeur de l’hôpital. Le but de tels remaniements serait de « débloquer la vie d’hôpital » afin de donner un patron unique à l’hôpital. Ce directeur pourrait être recruté sur CV et du secteur privé, mais ne sera plus systématiquement une personne diplômée de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique. Ainsi, des conseils de surveillance ont vu le jour dans la direction hospitalière. Le conseil de surveillance détient le pouvoir de se prononcer sur la stratégie hospitalière à adopter, contrôle la gestion et donne son avis sur la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Le maire n’est plus président de droit de ce conseil qui comprend alors au maximum 15 membres issus de 3 collèges.

Des réajustements sur l’accès des malades aux soins ont également été prévus par la loi HPST. Elle prévoit un accès plus équitable aux soins en tentant de lutter contre l’inégale répartition des professionnels de la santé sur le territoire français. C’est le but du repeuplement en médecins des zones considérées comme des déserts médicaux. Mais la loi prévoit de respecter le principe de la liberté d’installation des médecins libéraux. Toujours dans la même visée d’équité des soins, la loi prévoit des sanctions financières aux médecins ou dentistes qui refusent d’octroyer des soins à des patients titulaires d’une AME ou Aide Médicale d’Etat, des patients étrangers sans papiers ou sans ressources, ou à des patients titulaires d’une Couverture Maladie Universelle (CMU).

Au niveau de la Santé Publique, la loi HPST prévoit qu’on interdise totalement la vente d’alcool aux mineurs. Quant à l’accès à la contraception, il est plus facile, du fait de la possibilité pour le pharmacien de fournir des contraceptifs oraux même si l’ordonnance n’est plus valide ou que la date d’expiration de celle-ci est dépassée. La loi prévoit aussi un élargissement des compétences des sages-femmes et autres professionnels de la santé et leur permet de faire un suivi gynécologique et de prescrire des contraceptifs aux patientes en bonne santé.

La loi prévoit une réforme des ordres professionnels dans le domaine de la santé. Si auparavant, le renouvellement se faisait par tiers, il se fait désormais par moitié.

Enfin, avec le décret du 20 mai 2010, des organismes à but non lucratif ont pu assurer la gestion d’établissements de santé non PSPH.

La question sur le mode de direction de l’hôpital est un point qui a soulevé de multiples critiques au niveau des médecins. La loi HPST donne au directeur de l’hôpital le pouvoir total de définir la politique médicale, de nommer et de licencier le personnel, médecins compris, qu’ils soient praticiens ou chefs de service. Nommé par le ministre de la Santé, simultanément avec le ministre de la Recherche pour les CHU, après interrogation du président du conseil de surveillance, le directeur est l’émissaire légal de l’établissement, dont il assure la gestion et la conduite générale. Il ordonne les dépenses et les recettes et est responsable du bon fonctionnement de tous les services.

Le conseil de surveillance de l’hôpital comprend trois catégories de membres : des représentants des collectivités territoriales, des représentants du corps médical et des personnels hospitaliers, des personnes qualifiées et des représentants des usagers.

Le conseil de surveillance se prononce sur les directions stratégiques de l’établissement et dresse une vérification continue sur la gestion et la santé financière de l’établissement. Il discute de l’organisation des pôles d’activité et des structures internes. Il dispose de compétences élargies en matière de coopération entre établissements. Il émet son avis sur la politique d’amélioration de la qualité, de la gestion des risques et de la sécurité des soins.

Le directoire est un organe collégial qui a pour rôle d’approuver le projet médical, de préparer le projet d’établissement et conseiller le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement.

Il est présidé par le directeur et le président de la CME (commission médicale d’établissement) est son vice-président. Le CME est un des organes consultatifs d’un hôpital. A côté, il y a le comité technique d’établissement (CTE), la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT), le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) et le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN).

Cela réduit le pouvoir du médecin à un avis consultatif au sein de la Commission Médicale d’Etablissement. Les sociologues voient cette réforme comme une extension de la chaine de pouvoir politique car depuis le Ministère de la Santé, elle passe par le directeur des Agences régionales de Santé pour aller vers le directeur d’hôpital en éclipsant le pouvoir des médecins ainsi que leurs intérêts. Certains observateurs voient dans cette réforme une réduction de la logique médicale mais plus de place à l’économie. L’hôpital serait donc plus similaire à une entreprise.

Dans chaque établissement hospitalier universitaire est créé un comité de recherche en matière biomédicale et de santé consulté sur les matières déterminées par voie réglementaire, notamment sur les modalités dans lesquelles le centre hospitalier organise sa politique de recherche conjointement avec les universités ou autres organismes de recherche ayant passé une convention d’association au fonctionnement du CHU.

Selon le professeur Debré de l’hôpital Cochin et député de Paris, la loi HPST amène un mal-être au sein du corps médical : « Nous sommes en révolte parce que nous croyons que le pouvoir qu’ont les médecins de proposer un projet médical pour l’hôpital ne leur appartiendra pas : ce sera le directeur qui l’aura, avec une vision uniquement comptable. »

D’ailleurs, le fait que le directeur d’hôpital puisse être recruté sur CV et du secteur privé implique la possibilité d’avoir des directeurs d’hôpitaux dénués de tout souci médical et uniquement intéressé à rééquilibrer la comptabilité.

2) L’évolution de l’organisation de services d’urgences et du  statut du médecin urgentiste

L’organisation des services des urgences après l’instauration de la loi HPST est étroitement liée à l’organisation hospitalière.

Le management de l’hôpital est transformé avec le transfert accru des choix stratégiques de l’hôpital vers l’Agence Régionale de Santé et le corollaire de renforcement des décisions opérationnelles à l’échelon du directeur uniquement.

Les fonctions du médecin urgentiste restent les mêmes sur le plan des soins mais il n’a plus aucun droit de parole sur les décisions relatives à l’administration. L’urgentiste ne sera alors concerné que par son rôle dans le diagnostic et la prise en charge des patients et l’encadrement s’il est sénior. S’il fait partie de la Commission Médicale d’Etablissement, il aura une mission consultative dans les questions adminstratives avec le directoire mais son rôle se limite à donner un avis qui ne sera pas obligatoirement pris en compte. Le fonctionnement du service dans sa partie « soins » reste toutefois inchangé.

Le statut du médecin urgentiste a été bouleversé par l’avènement de la loi HPST. Tout d’abord, avec la mise en place de plans d’économies drastiques par les Agences Régionales de Santé (ARS), la garantie de l’emploi n’existe plus. En effet, l’élaboration de plans de licenciements et de projets de regroupements ébranle le socle statuaire du médecin de la fonction publique hospitalière. Les postes publics peuvent être supprimés sans préavis, quel que soit le titre ou la fonction du médecin concerné. D’ailleurs, le statut de PH ou praticien hospitalier a été modifié. Le médecin est alors soit praticien hospitalier à temps plein, soit praticien hospitalier à temps partiel.

Avec la transformation des hôpitaux publics en entreprises soumises à des managements technocratiques rigides, le médecin perd son statut et son travail devient de moins en moins reconnu.

Le travail du médecin est méprisé par le directoire en place, qui prend à lui tout seul, toutes les décisions relatives à la vie de l’hôpital. Le statut de l’urgentiste déjà peu reconnu auparavant s’est alors empiré.

Les horaires de travail sont de plus en plus pourvus de temps additionnels sans qu’ils soient correctement rémunérés. Le repos de garde des urgentistes est aussi menacé par la commission européenne.

Les médecins jouissent moins de la liberté d’expression syndicale car les directoires d’hôpitaux leur offrent moins l’occasion de s’exprimer.

Le centre national de gestion ou CNG est devenu le pôle emplois des médecins. Le recrutement, la nomination ainsi que les autres dispositions relatives à la pratique dans la fonction publique sont désormais de son ressort.

Le recrutement d’un médecin urgentiste se fait par le directeur général du CNG sur proposition des directeurs généraux d’Agences Régionales de Santé. Il se fait selon une liste de postes à recrutement prioritaire préalablement établie par le CNG et selon les schémas régionaux d’organisation sanitaire. L’engagement du praticien hospitalier est conclu pour une durée de 5 ans non renouvelable pour un même établissement. Ces dispositions sont précisées par un arrêté ministériel du Ministère chargé du budget et de la santé.

Lors d’une vacance de postes, les postes disponibles sont mentionnés dans les établissements publics de santé sans mention du site et du pôle. Le CNG a fait en sorte qu’aucune disposition ne précise la fréquence de publication de poste. Un arrêté ministériel a fixé les caractéristiques du poste, en particulier la position du praticien dans l’établissement de santé. Le dépôt de candidature se fait auprès du CNG. Dans le cadre de mutation interne, la candidature est adressée au directeur de l’hôpital. Bien qu’il ne puisse signer qu’un engagement à servir dans le même établissement, le médecin hospitalier peut signer plusieurs conventions au cours de sa carrière.

Le pouvoir de nomination de l’urgentiste hospitalier est aussi détenu par le directeur du CNG. La procédure de nomination se fait de la façon suivante : le chef de pôle propose au directeur d’établissement une ou plusieurs candidatures reçues, ensuite, le président de la CME ou Commission Médicale d’Etablissement est consulté afin qu’il donne son avis sur les candidatures proposées, puis, si un candidat est retenu par le directeur, il sera proposé au directeur général du CNG pour qu’il fasse une nomination. Si aucun candidat n’est proposé, le CNG est tout de même informé, et aucune nomination ne peut être faite. Une fois la nomination faite, elle est notifiée au médecin hospitalier et au directeur de l’établissement.

En absence de poste, le praticien est placé en disponibilité d’office ou licencié avec indemnité.

L’affectation d’un urgentiste sur un poste dans un service ou un pôle d’activité est prononcée par le directeur de l’hôpital. Une fois la nomination dans l’établissement faite, c’est au directeur de procéder à l’affectation dans le pôle sur avis du président de la CME de l’établissement.

Le délai d’installation du praticien hospitalier est de deux mois à compter de la notification de sa nomination. Le non-respect de ce délai d’installation entraine un rapport de sa nomination et si c’est poursuivi, il ne pourra plus candidater pendant trois ans. Le procès-verbal d’installation est envoyé au CNG par le directeur de l’hôpital une fois que le médecin est installé.

Quel que soit le statut d’un candidat à un poste de praticien hospitalier et qu’il a passé le concours national, la période probatoire de douze mois lui est appliquée. Pendant ce laps de temps, il ne percevra pas la prime spéciale d’engagement exclusif de service public et n’aura pas le droit d’exercer une activité libérale.

3) Conséquences psychosociales de la loi HPST sur les urgentistes

La loi HPST a engendré une crise dans les hôpitaux publics qui n’a pas épargné les médecins urgentistes. La lutte pour l’obtention d’un véritable statut a déjà commencé en France depuis une vingtaine d’années avec la création de l’Association des Médecins Urgentistes de France ou AMUF.

Considérée par cette association comme une régression sociale, la situation a été source de plusieurs grèves et manifestations pour la défense du statut d’urgentiste.

Le malaise est source de la quête d’un véritable statut pour le métier, afin que la médecine d’urgence soit reconnue comme une vraie spécialité et qu’elle soit respectée.

La loi Bachelot remet en question toutes les valeurs fondamentales du service public hospitalier, fragilise le statut des médecins hospitaliers et pourrait leur faire perdre leur autonomie professionnelle. Pour faire face aux changements imposés par cette loi, les urgentistes se regroupent en syndicats pour dénoncer ce qu’ils considèrent comme injustices autour de leur métier, notamment l’amélioration des conditions de travail.

Des sociologues voient chez les médecins de la fonction publique, dont les urgentistes sont en révolte du fait de la perte de leur droit à proposer un projet médical pour les hôpitaux, un droit qui leur appartenait et dont ils faisaient usage pour le bien des patients alors qu’un directeur aurait une vision uniquement comptable.

De ce fait, on observe une lassitude au travail chez bien des urgentistes, subissant aussi une marginalisation sociale. Poursuivant le métier pour assumer leur choix de carrière, certains finissent par subir un burn out syndrom, ce qui est peu amélioré  par le travail et le stress qu’il génère mais aussi bien par absence d’une vie affective correcte.

Le malaise des médecins hospitaliers s’exprime par le découragement et la colère. Les multiples réunions syndicalistes parlent d’un empilement des tâches des praticiens hospitaliers, d’une surcharge de leur activité sans moyen supplémentaire et d’aucune visibilité sur l’avenir  de leur carrière. Leur rôle dans les hôpitaux n’est plus ce qu’il était auparavant, c’est-à-dire de grande importance. Les médecins se sentent déposséder de leurs outils de décisions à travers les CME ou Commissions médicales d’établissement vu que le nouveau rôle de la CME a été instauré par la loi HPST.

Avec les nouvelles procédures de nomination par le directeur d’établissement en passant par le CNG, les médecins ressentent une perte de leur indépendance dans cette nouvelle hiérarchie médicale.

Des regards critiques sont portés sur le fonctionnement et la vie des hôpitaux publics depuis la mise en œuvre effective de la loi Bachelot. Le nouveau système de gouvernance  et l’organisation interne n’auraient pas apporté le progrès supposé. Au vu de l’absence d’amélioration des choix publics et du contexte budgétaire, les médecins hospitaliers se posent des questions sur leur avenir.

Les médecins perçoivent que l’hôpital est en train d’être aligné sur la clinique alors que la loi impose aux hôpitaux de conserver leurs obligations antérieures. Cette comparaison est faite en matière d’activité et de financement. Les syndicalistes se mettent à évaluer l’efficacité des Agences Régionales de Santé avec déjà la difficulté de la mise en route de cette instance et sa complexité interne.

Le personnel médical a bénéficié d’amélioration mais sans financement. Il n’y a aucun contrôle des effectifs des praticiens et de l’organisation de leurs activités. On note une certaine crise de confiance envers les comités directeurs.

III. L’identité du médecin urgentiste

1. Définition du médecin urgentiste

1) Définition

Selon le Larousse, l’urgentiste est le médecin qui s’occupe principalement des urgences.

2) Sa formation

La formation d’un médecin urgentiste se fait durant 11 années après l’obtention du baccalauréat. Il poursuit ensuite le parcours d’un médecin généraliste mais sa formation est complétée par une formation de 2 ans pour l’obtention d’un Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires de médecine d’urgence ou d’une formation en Anesthésie Réanimation.

3) Les lieux de travail de l’urgentiste

Le médecin urgentiste peut travailler dans une  structure publique ou privée. Il peut exercer de manière libérale.

L’urgentiste peut travailler dans un service d’urgence de type SAU ou pôle spécialisé, aussi bien que dans une unité de proximité. En libéral, il peut exercer dans des structures privées comme des cabinets ou des cliniques d’urgence.

1. Les attributions de l’urgentiste

1) Rôles principaux dans le service

Le travail d’un médecin urgentiste comporte plusieurs attributions, différentes selon son niveau d’expériences et la structure dans laquelle il travaille.

Bien que les attributions de l’urgentiste soient bien déterminées, du fait de l’absence de contrôle sur la venue des patients, les horaires ne sont pas délimités. Il lui faut une flexibilité car il pourra être amené à faire une tâche à un instant et devoir urgemment une autre dans les minutes qui suivent, et sans qu’il ne puisse programmer.

L’urgentiste a comme première attribution de recevoir le patient lorsqu’il n’y a pas d’infirmier d’accueil et d’orientation pour le faire. Sinon, il aura à examiner le patient après que l’infirmier ait recueilli toutes les données personnelles. L’urgentiste a pour rôle d’établir un diagnostic ou une présomption de diagnostic. Il évalue l’urgence de la situation et fait une prescription pour sa prise en charge. Il peut aussi être amené à administrer les traitements en absence d’interne ou d’infirmier.

Le métier de médecin urgentiste consiste à évaluer le plus rapidement possible la gravité de l’état des patients. Dans le cas d’une urgence vitale, l’urgentiste administre les soins d’urgence (intubation, oxygénation, déchocage, réanimation).

Le médecin urgentiste s’occupe de leur prise en charge médicale et les oriente, en fonction de son diagnostic, vers le service correspondant à leur pathologie (toxicologie, cardio-respiratoire, médico-social, pédiatrique…). Il doit aussi être capable de poser des perfusions et d’organiser le monitorage du patient : placer des électrodes, réaliser un électrocardiogramme, mesurer des paramètres vitaux.

2) Autres attributions

L’encadrement des internes du service fait partie des tâches du médecin urgentiste. En tant que sénior, il a un rôle dans l’apprentissage pratique de ses internes. En moyenne, un urgentiste encadre trois internes dans un service d’urgences. La présence d’un interne de garde à qui il peut déléguer certaines tâches peut lui être utile  mais cela devient un problème lorsque le nombre d’internes à encadrer tend à croitre.

Les tâches principales d’un urgentiste sont très souvent entravées par des tâches annexes mais qui concourent au déroulement du service des urgences. Une étude a montré qu’un urgentiste prend ou passe en moyenne quatre appels téléphoniques par heure durant sa garde.

En dehors de son service, mais toujours dans le cadre de sa garde ou de son travail, le médecin urgentiste peut être amené à accompagner les ambulances lors d’appels d’urgence nécessitant une évacuation sanitaire ou une hospitalisation. Il assure le transport médicalisé du patient en compagnie d’un ambulancier et d’un infirmier urgentiste. Il prend en charge la mise en condition du patient et l’administration des premiers soins, et assure la sécurité du patient. De ce fait, il en est responsable durant toute la durée du trajet jusqu’à l’arrivée au service ou au pôle où le patient doit être amené.

Le médecin urgentiste endosse une responsabilité médico-légale car il est souvent amené à établir des certificats médicaux de constatation pour des patients victimes d’accidents ou de traumatismes.

1. Qu’est-ce qu’être urgentiste ?

1) La vie d’un urgentiste au travail

Etre urgentiste, c’est accepter un métier très surchargé car les services d’urgences doivent être opérationnelles 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. L’organisation des services  se faisant généralement sur la base de tours de gardes en rotations de 24 heures, le métier demande au médecin d’être opérationnel à n’importe quelle heure lorsque c’est son tour d’être à la réception. Cela sous-entend une disponibilité pendant toute la durée de la garde.

L’urgentiste doit aussi s’adapter à n’importe quel flux de patients. Bien que cette affluence soit variable selon les jours, il se doit d’être prêt à gérer une situation difficile comme ce qui se passerait lorsqu’un accident fait de nombreuses victimes à la fois, et que toutes ces personnes sont adressées au même service ou au même pôle. Il doit alors garder la même productivité car il est impossible de réduire le flux des patients. Il doit être en mesure de faire un tri des entrées selon le niveau d’urgence des pathologies.

Le métier d’urgentiste demande beaucoup d’adaptabilité car ses activités varient toutes les deux minutes.

Lors d’une étude faite sur 100 urgentistes parisiens, hommes et femmes inclus et pris dans différentes structures hospitalières ou libérales, il a été découvert que la plupart des urgentistes exerçait ce métier par pure vocation. Leur choix s’est fait lorsqu’ils ont été en 3^ème cycle d’études médicales.

Le principe de la continuité des soins et des missions de service public exigent d’eux une grande disponibilité. De ce fait, les tours de gardes se font toutes les 4 nuits. Leur temps hebdomadaire de travail excède de loin les 35 heures car certains affichent plus de 65 heures par semaine.

Le statut d’un urgentiste français est souvent précaire du fait de sa situation non considérée comme un spécialiste, bien qu’il soit spécialiste des urgences.

L’urgentiste est aussi un médecin polyvalent car il est en mesure de détecter rapidement l’urgence et décide rapidement de sa prise en charge. La variabilité des pathologies qui se présentent devant l’urgentiste est à l’origine de sa multiplicité d’exercices.

Selon cette enquête, les médecins qui choisissent les urgences sont souvent des jeunes médecins issus de milieux favorisés, qu’ils ont une vie de couple et ont des enfants. Le métier demande donc aussi la capacité à concilier la vie de famille et les exigences temporelles.

Cette même enquête a révélé qu’à leurs quelques heures perdues, les urgentistes se divertissaient en pratiquant un sport ou en faisant de l’art. Mais du fait du stress occasionné par leur métier, les urgentistes sont pour la plupart en surcharge pondérale et grands consommateurs de café. Plusieurs sont tabagiques ou prennent des anti-anxiolytiques de façon significative. Beaucoup d’urgentistes souffrent aussi de troubles gastro-intestinaux, comme les ulcères de stress, et de ce fait, prennent régulièrement des antiulcéreux.

Etre urgentiste, c’est aussi prendre le risque de ne pas être reconnu comme un spécialiste alors qu’on endosse de très grandes responsabilités sans toujours avoir les moyens adéquats pour accomplir leur travail. C’est prendre le risque de s’épuiser physiquement et psychologiquement et de contracter un « burn out syndrom ». Il s’agit d’une réaction agressive due à la lassitude au travail, la marginalisation sociale et le désinvestissement familial ou affectif, occasionnant des épisodes d’agressivité et des attitudes d’impatience.

2) Les qualités requises pour être urgentiste

Le métier d’urgentiste est un métier exigeant. En d’autres termes, il demande du médecin d’être réactif, méthodique et organisé. L’urgentiste doit savoir s’adapter à toutes les situations, car dans sa pratique quotidienne, il en côtoie les plus graves et doit savoir les gérer avec sang-froid.

Le métier demande également des qualités personnelles telles que le tact car l’urgentiste peut être amené à être une interface entre l’hôpital et la famille. Dans certains cas, il doit lui-même faire la déclaration d’un éventuel décès à la famille ou leur faire part d’un diagnostic difficile à exprimer.

Etre urgentiste demande aussi une grande flexibilité en matière de temps, surtout lorsque le flux des patients s’accroit, et par conséquent le volume de travail difficile à organiser. De ce fait, il n’est pas toujours évident de pouvoir prendre ses repas à des heures régulières ou de faire des pauses lorsqu’il le souhaite.

Etre urgentiste demande un véritable dévouement car à la différence des autres spécialités médicales, il demande à ce que l’on soit toujours disponible et opérationnel vu que la venue des patients, parfois des cas où le pronostic vital est menacé, n’est jamais prévisible.

Une bonne résistance physique et psychologique est donc une condition nécessaire pour pouvoir réussir dans ce métier.

3) Les conséquences du métier d’urgentiste

Effectivement, du fait de ce travail sous pression à un rythme variable, l’urgentiste peut souffrir d’épuisement psychique et physique. Une étude sur les urgentistes a révélé que la plupart d’entre eux ne souhaitaient pas poursuivre ce métier à vie mais s’arrêter plus tôt.

De plus, dans les circonstances actuelles, les médecins sont soumis à de grandes responsabilités car l’obligation de résultat devient émergente, bien qu’auparavant, la médecine ne fût soumise qu’à une obligation de moyens.

Les patients deviennent eux aussi, de plus en plus exigeants et demandent à avoir des réponses rapides sur le diagnostic et l’évolution des patients.

Les répercussions de telles situations peuvent se faire sur la vie privée de l’urgentiste ainsi que sur sa santé.

Beaucoup d’entre eux affichent des symptomatologies évoquant ce trouble psychologique sans toutefois oser franchement en parler. Des signes évocateurs de  fatigue et de dépression se montrent après plusieurs années de service.

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