La grossesse gémellaire

 

 

 

PLAN

 

INTRODUCTION

 

PROBLEMATIQUE

 

OBJECTIF DE L’ETUDE

 

1. Rappels théoriques

 

1. Définitions

1.1. Grossesse gémellaire

1.2. Jumeaux

2. Particularités des jumeaux

2.1. Grossesse gémellaire dizygote ou les faux jumeaux

2.2. Grossesse gémellaire monozygote ou les vrais jumeaux

2.3. Grossesse multiple et œuf clair

2.4. Jumeaux semi-monozygotes

2.5. Jumeaux: dominant et dominé dans l’utérus

3. Typologie des grossesses gémellaires
4. Statistiques et prévalence dans la population
5. Particularités de la grossesse gémellaire

5.1. Des désagréments non négligeables

5.2. Accouchement prématuré

5.3. Des impacts psychologiques

5.4. Déroulement des trois trimestres

5.5. La prise de poids

6. Complications de la grossesse gémellaire

6.1. Conséquences fœtales et néonatales non spécifiques des grossesses gémellaires

6.2. Conséquences fœtales et néonatales spécifiques des grossesses gémellaires

7. Facteurs déterminants de la gémellité
8. Surveillance de la grossesse gémellaire

8.1. L’échographie

8.2. Le doppler de l’artère ombilicale

8.3. Au cours du premier trimestre

8.4. Au cours du deuxième trimestre

8.5. Au cours du troisième trimestre

 

1. Cadre pratique de la grossesse gémellaire

 

1. Etude réalisée sur des femmes enceintes de jumeaux

1.1.  Introduction

1.2. Matériel et méthode

1.3. Résultats

1.4. Discussion

1.5. Témoignage d’une femme enceinte de jumeaux

2. Recommandations pratiques

2.1. L’alimentation

2.2. Le calme et le repos

2.3. Le traitement par l’acide folique

2.4. Vivre sa grossesse au fil des mois

2.5. Les aides et prestations spécifiques aux naissances multiples

 

RECOMMANDATIONS

 

CONCLUSION

 

BIBLIOGRAPHIE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INTRODUCTION

 

D’une part, le nombre de grossesses multiples a augmenté de 80% depuis les années 70 dû notamment aux traitements contre l’infertilité du couple.  Et aujourd’hui, 1 grossesse sur 80 aboutit à la naissance de jumeaux.

D’autre part, en dépit des progrès obstétrico-pédiatriques, les complications sont évidemment plus fréquentes que pour une grossesse unique, d’où une surveillance accrue et adaptée.

Certes, la grossesse gémellaire du point de vue médicale n’est pas une « maladie » mais celle-ci présente des particularités dont il faudra tenir compte pour la surveillance de la grossesse, la santé de la parturiente, l’évolution des foetus, et la naissance.

En particulier, la prématurité reste le principal facteur à risque de la grossesse gémellaire. En effet, 50 % des femmes enceintes de jumeaux accouchent avant 37 semaines, donc prématurément. De plus, les risques liés à la prématurité sont nombreuses car seuls 85% des bébés nés prématurément survivent à la naissance.

 

 

 

PROBLEMATIQUE

 

Face à une telle multiplication de ce type de grossesse, comment surmonter les problèmes liés à la grossesse gémellaire tels que la prématurité?

 

 

 

OBJECTIF DE L’ETUDE

 

Nous étudierons alors dans un premier temps l’aspect dit « théorique » de la grossesse gémellaire depuis les ouvrages, publications ou revues spécialisées jusqu’aux statistiques françaises réalisées sur le sujet. La deuxième partie du mémoire synthétisera en premier lieu les données des patientes archivées à la maternité de Bordeaux. En second lieu, elle permettra de tirer les recommandations après confrontation de l’approche théorique et de l’approche  pratique. Enfin, la conclusion donnera les enseignements et formulera les hypothèses selon les similitudes ou différences évoquées précédemment.

 

 

 

 

 

 

1. Rappels théoriques

 

Abordons la première partie de ce mémoire en définissant les termes « grossesse gémellaire » et « jumeaux » utiles à la compréhension du reste de l’ouvrage, et dont nous allons maintes fois faire référence.

 

1. Définitions

 

• Grossesse gémellaire

 

On entend par grossesse gémellaire le développement simultané de deux fœtus dans un même utérus, donc de jumeaux qui naissent le même jour.

Celle-ci peut être suspectée au début de la grossesse grâce au taux des HCG (hormone de grossesse) dans le sang ou les urines qui est élevé par rapport à la date d’ovulation. De plus, l’échographie peut révéler la présence de deux embryons dès la 6^ème semaine de grossesse, ils ont alors un mois. Mais d’autres indices sont également repérables dès le début. Les malaises sont démultipliés : nausées, fatigue, besoin d’uriner plus fréquemment, etc…

En outre, une grossesse gémellaire doit être surveillée plus qu’une autre. En effet, l’utérus se dilate plus rapidement et le taux d’hormones est plus élevé, donc les désagréments sont plus fréquents et la fatigue plus importante, les varices apparaîtront aussi plus facilement.

Une grossesse gémellaire est d’emblée très médicalisée. Les examens échographiques des deux fœtus permettent effectivement de surveiller leur croissance et de s’assurer de l’absence de malformations. Jusqu’à 18 semaines d’aménorrhée, une visite toutes les trois semaines est nécessaire, puis tous les quinze jours et enfin toutes les semaines. Ces visites permettent de contrôler les principaux facteurs de risques.

Cependant, une grossesse gémellaire se développe aussi bien qu’une grossesse ordinaire mais il faut plus de repos et des visites plus fréquentes surtout en fin de grossesse. Par conséquent, il faut aussi se montrer doublement attentif aux recommandations du gynécologue et il est préférable de s’arrêter de travailler dès la 24^ème semaine d’aménorrhée. Ces dispositions permettent d’atténuer les risques de naissances prématurées quoi que certains obstétriciens puissent parfois privilégier une naissance avec 2 semaines d’avance.

Comment un tel type de grossesse peut-il arriver ? Certes il existe un facteur héréditaire quand il y a déjà des jumeaux dans la famille mais la probabilité augmente aussi avec l’âge et le nombre de naissances. Aujourd’hui, les grossesses multiples sont aussi le plus souvent dues à un traitement de stérilité féminine ou à une fécondation in vitro.

Mais qu’entend-on exactement par le terme « jumeaux » ?

 

• Jumeaux

 

 

Il existe une certaine ambiguité à propos du sens du mot « jumeaux ». Cette ambiguité apparaît dans la distinction entre vrais et faux jumeaux.

Littéralement, le terme jumeau se réfère à tous les individus ou l’un de ceux-ci qui ont partagé le même utérus et qui sont nés le même jour. Les triplés sont donc 3 jumeaux et les quadruplés 4 jumeaux. Mais dans le langage courant, on parle habituellement de jumeaux pour désigner une naissance double.

 

 

2. Particularités des jumeaux

 

Il s’agit de bébés naissant le même jour, certes, mais qu’est-ce qui fait leur spécificité par rapport aux bébés « normaux » ?

D’abord, les jumeaux peuvent être classés en fonction de leur zygocité soit du nombre d’œufs fécondés. On peut ainsi distinguer les jumeaux monozygotes des jumeaux dizygotes.

 

2.1.      Grossesse gémellaire dizygote ou les faux jumeaux

 

Environ 70% des grossesses gémellaires concernent des « faux » jumeaux. C’est une grossesse issue de la fécondation de deux œufs ou ovules. Les faux jumeaux sont génétiquement différents, donc ils sont semblables à des frères et sœurs nés à différentes époques. Ils peuvent être du même sexe ou de sexe différents mais avec des groupes sanguins différents, de même leur morphologie peut être différente.

Il est  à noter que ce type de grossesse est toujours biamniotique bichoriale. En effet, il existe, dans ce cas de grossesse, deux cavités amniotiques et chaque fœtus se développe dans une cavité amniotique propre à lui, indépendamment de l’autre. De plus, on trouve y deux placentas séparés mais on peut voir dans certains cas une seule masse placentaire par la fusion des deux placentas. Mais même dans ce cas là, la membrane qui sépare les deux cavités amniotiques ou cloison inter-ovulaire est composée de quatre couches soit de deux amnios et deux chorions. Donc, il n’existe pas de circulation sanguine commune par des anastomoses vasculaires.

Il s’avère important de savoir que la procréation médicalement assistée (PMA) est parfois responsable de l’augmentation de ce type de grossesse.

 

En outre, on peut avoir affaire, dans ce type de grossesse, à des cas particuliers comme ceux qui suivent.

D’abord, il peut arriver d’avoir une grossesse hétérotopique appelée également grossesse ditopique ou encore combinée. Il s’agit d’une grossesse gémellaire bi-ovulaire caractérisée par la nidation d’un œuf à l’intérieur de la cavité utérine (grossesse intra-utérine) et la nidation d’un autre l’œuf à l’extérieur de l’utérus (grossesse extra-utérine).

En outre, il existe la superfétation. C’est l’implantation d’une nouvelle grossesse dans un utérus qui contient déjà une grossesse en développement. Ce type de grossesse est déjà connu chez certains mammifères.

Enfin, il peut s’agir d’une superfécondation. Cela arrive quand a lieu la fécondation de deux ovules à peu près en même temps par des spermatozoïdes provenant de deux mâles différents. Dans ce cas, les faux jumeaux ont deux pères différents. Cela donne la possibilité d’avoir à la naissance un enfant blanc et un enfant noir.

 

Quelle est la part de l’hérédité dans la gémellité dizygote ?

La prédisposition génétique qui favorise leur venue est à rechercher du côté maternel, puisque le futur père n’influence en rien la double ovulation originelle.

 

• Grossesse gémellaire monozygote ou les vrais jumeaux

 

Il s’agit d’une grossesse issue de la division d’un œuf fécondé unique. Dans ce cas, les jumeaux sont génétiquement identiques, donc ils ont les caractères apparents et latents, le même sexe, le même groupe sanguin, la même couleur des yeux, etc… On peut dire qu’il s’agit de la même personne en « deux exemplaires ». Ils se ressemblent comme un individu et son reflet comme deux gouttes d’eau car ils partagent le même patrimoine génétique donc le même ADN et sont bien évidemment du même sexe. Cependant, certains facteurs environnementaux, voire quelques modifications de gènes chez l’un ou l’autre des jumeaux, peuvent entraîner des différences minimes.C’est ainsi que l’empreinte digitale, leur voix, l’iris de leurs yeux peuvent être différents car ils ne dépendent pas uniquement de l’ADN.

 

 

Pourquoi des jumeaux monozygotes ?

On ne le sait pas vraiment. Mais certaines observations laissent à penser que la gémellité monozygote est plus fréquente chez les femmes très jeunes, ou à l’inverse, chez les femmes à grossesse tardive. De même, une ovulation ayant lieu après le 14^ème jour du cycle menstruel, pourrait donner lieu à un gamète de « qualité différente », d’où une séparation en deux d’un œuf prévu pour être unique.

 

Quelle est la part de l’hérédité dans la gémellité monozygote ?

L’hérédité est bien sûr un facteur de risque. Si tous les membres de votre famille sont des jumeaux, les risques ou les chances d’en avoir sont élevées. Ainsi, les femmes jumelles ont deux fois plus de jumeaux que la population générale. Par ailleurs, les groupes sanguins A et O sont plus fréquents chez les jumeaux dizygotes.

 

Par ailleurs, selon la durée qui sépare la fécondation de la division de l’œuf fécondé, on peut distinguer plusieurs types de la placentation donc un nombre varié de cavité amniotique et de chorion.

 

• Grossesse gémellaire monozygote biamniotique bichoriale

La division de l’œuf unique fécondé survient rapidement, dans un délai inférieur ou égal à deux jours par rapport à la fécondation ou la grossesse est encore au stade de 2 à 4 blastomères. Ainsi, chaque jumeau se développe dans une cavité amniotique propre à lui et  la membrane qui les sépare est composée de quatre couches soit de  deux amnios et de deux chorions. Le chorion est la paroi externe enveloppant l’embryon et formé par des replis de l’allantoïde. L’amnios est l’annexe de l’embryon la plus interne constituant une poche remplie de liquide dans lequel baigne le fœtuset qui est appelé également poche des eaux.

 

Certes, les deux placentas peuvent être distincts et séparés, mais ils peuvent fusionner ensemble pour former une seule masse placentaire.

Il est à noter que ce type de grossesse représente 30 % des grossesses gémellaires monozygotes.

 

• Grossesse gémellaire monozygote biamniotique monochoriale

La division de l’embryon survient dans un délai supérieur à 2 jours et inférieur à 8 jours par rapport à la fécondation soit au stade de la morula et avant la formation de l’amnios.

Par conséquent, chaque jumeau se développe dans une cavité amniotique propre à lui, la cloison inter-ovualire est composée de deux couches qui sont les deux amnios. En outre, il y a une seule masse placentaire avec un seul chorion ; dans ce cas la circulation sanguine commune est possible par des anastomoses vasculaires artérielles ou veineuses.

Ce cas arrive dans 68 à 69 % des grossesses gémellaires monozygotes.

 

• Grossesse gémellaire monozygote monoamniotique monochoriale

La division de l’embryon survient dans un délai supérieur à 7 jours et inférieur à 14 jours par rapport à la fécondation soit au stade de développement embryonnaire où la cavité amniotique est déjà formée avec embryon à deux feuillets.

De ce fait, les deux jumeaux se développent ensemble dans une cavité amniotique unique. Donc, il existe une seule masse placentaire, un seul amnios et un seul chorion. Les anastomoses vasculaires entre les deux circulations sont constantes, mais ne comportent pas d’anastomoses profondes, comme en témoigne l’absence de syndrome transfuseur-transfusé.

Deux cas peuvent se présenter :

Si la séparation survient avant le 12^ème jour de la fécondation, il se forme deux vésicules ombilicales et deux cordons.

Mais si la séparation est survenue au 12^ème ou 13^ème jour par rapport à la fécondation, il se forme une seule vésicule ombilicale et un seul cordon bifurqué vers les deux jumeaux séparés.

Ce type de grossesse représente 1 à 2 % des grossesses gémellaires monozygotes.

 

• Grossesse gémellaire monozygote monoamniotique monochoriale dit avec monstre double

On a, dans ce cas, des jumeaux conjoints ou siamois.

 

Les siamois résultent d’un clivage de l’oeuf après la fécondation qui donne naissance aux jumeaux vrais. Mais ce clivage peut s’effectuer plus ou moins précocement après la fécondation. C’est la précocité du clivage qui conditionne l’intimité des rapports entre les jumeaux au cours de la grossesse.
Si ce clivage a lieu dans les deux premiers jours après la fécondation, un chorion et un amnios se forment pour chacun des deux embryons. Ils possèdent ainsi chacun leurs enveloppes propres. Si le clivage se produit entre le 3^ème et le 7^ème jour, ce qui arrive dans 70 % des cas, chaque embryon possède son amnios mais ils partagent le même chorion. Si la scission se produit après le 8ème jour, chorion et amnios sont communs et les deux embryons ne sont pas séparés par la moindre membrane.
Toutefois,  si ce clivage de l’ovocyte a lieu plus tard encore, la séparation entre les deux parties ne peut plus être complète et on aboutit à des siamois. Le fait est heureusement très rare: 1 naissance pour 75 000 soit moins de 1 % des jumeaux homozygotes.

Actuellement, grâce à l’échographie systématique, la plupart de ces cas sont dépistés précocement et la grossesse interrompue.

 

Deux théories expliquent la fusion des jumeaux conjoints. D’abord, la division incomplète de la masse embryonnaire qui survient tardivement soit dans un délai égal ou supérieur à 14 jours par rapport à la fécondation.

Par ailleurs, la théorie la plus récente voit la survenue des jumeaux conjoints par la fusion secondaire et partielle de deux disques embryonnaires monozygotes déjà séparés. Dans cette théorie, il existe deux éventualités :

• Soit la fusion des disques embryonnaires se fait à la surface sphérique de la vésicule vitelline (théorie extra-sphérique)
• Soit la fusion se fait à l’intérieur de la cavité amniotique (théorie endosphérique)

Selon cette théorie, les deux disques embryonnaires peuvent fusionner en différents points et sous angles variés, et le résultat, une grande variété de types de fusion entre les jumeaux conjoints.

Ces grossesses sont caractérisées par la présence d’un seul placenta, un seul chorion, un seul amnios donc une seule cavité amniotique.

En outre, à propos du cordon, on peut distinguer deux types de jumeaux conjoints :

• Les jumeaux conjoints eusomphaliens : chaque co-jumeau possède son propre cordon
• Les jumeaux conjoints monomphaliens : un seul cordon alimentant les deux jumeaux fusionnés

La grossesse donnant naissance à des jumeaux conjoints représente 1 cas pour 30 000 à 100 000 naissances.

 

Dans la classe des jumeaux conjoints, on distingue les jumeaux conjoints symétriques et les jumeaux conjoints asymétriques.

 

D’une part, on a les jumeaux conjoints symétriques qu’on peut distinguer selon leur zone d’union :

• Les omphalopages: Les fœtus sont joints par la région abdominale, face à face.
• Les throracopages: Les fœtus sont joints par la région thoracique, face à face. Ils représentent 70% des jumeaux conjoints. Dans les cas où de la fusion ventrale est étendue, on peut rencontrer des jumeaux conjoints omphalo-thoracopages.
• Les céphalopages: Les fœtus sont joints par la région céphalique et thoracique, face à face, donc deux têtes fusionnées en une seule, une seul face en avant et deux rachis latéraux.
• Les ischiopages: Les fœtus sont joints par la région pelvienne (les hanches), les corps fusionnés dans le même axe, les têtes en sens opposé. Ils représentent 6 % des jumeaux. conjoints.
• Les parapages caudaux dicéphales : Les fœtus sont joints latéralement au niveau du tronc. Il en résutlte : un tronc unique, avec deux rachis, l’un à côté de l’autre, deux membres supérieurs (ou trois ou quatre) et deux membres inférieurs (ou trois ou quatre), un seul cordon ombilical et enfin deux têtes.
• Les diprosopes: Ils sont composés d’une seule tête à deux visages, un seul tronc et quatre membres.
• Les craniopages: Les fœtus sont joints par les sommets de leurs crânes. Ils représentent 2  % des jumeaux conjoints.
• Les rachipages : Les fœtus sont joints par les régions rachidiennes donc dos à dos.
• Les pygopages: Les fœtus sont joints par leurs fesses dos à dos. Ils représentent18 % des jumeaux conjoints.

 

D’autre part, on a les jumeaux conjoints asymétriques ou jumeaux parasites. On peut y distinguer :

• Les fœtus parasites ou fœtus in fœtu (endoparasite) :

C’est l’inclusion d’un fœtus (fœtus parasite) à l’intérieur d’un autre fœtus (autosite ou fœtus hôte). Parfois il s’agit de plusieurs fœtus parasites. Ce type d’anomalie se présente le plus souvent comme étant intra-abdominale, rétropéritonéale vascularisée par l’aorte du fœtus hôte. Mais la localisation peut être aussi pelvienne, intracrânienne, caudale, etc… L’anomalie peut être mise en évidence chez le fœtus hôte par échographie, mais la découverte est parfois plus tardive, à la naissance ou beaucoup plus tard dans la vie ou lors d’une autopsie.

• Les jumeaux parasites exoparasites :

De temps en temps, il s’agit des segments d’un fœtus parasite incomplet qui fusionnent sur le fœtus hôte de l’extérieur.

• Les fœtus acardiaques (acardia) :

Elles se caractérisent par une atrophie du cœur secondaire à une perfusion passive, une conséquence de la présence d’anastmoses profondes massives apportant du sang hypoxique à basse pression et perfusant mieux les segments inférieurs du jumeau acardiaque.

 

• Grossesse multiple et œuf clair

 

Le nom d’œuf clair est donné au sac gestationnel sans formation embryonnaire. Normalement à partir du moment où on a un sac gestationnel de plus de 20 mm de diamètre dans son grand axe, on doit visualiser l’embryon. Cependant, en cas d’œuf clair, le sac peut parfois dépasser largement cette limite sans pouvoir mettre en évidence la présence de l’embryon.

L’oeuf clair peut se voir aussi dans les grossesses multiples où un des sacs gestationnels est sans embryon, mais il est possible aussi que l’ensemble des sacs gestationnels soient sans embryon.

 

• Jumeaux semi-monozygotes

 

Il s’agit d’un cas très exceptionnel qui vaut cependant la peine d’être évoqué. Il s’agit de la fécondation d’un même ovule par deux spermatozoïdes différents. En effet,  lors de la dernière étape de maturation de l’ovule, celui-ci se divise en deux, donnant l’ovule qui sera fécondé et un « globule polaire » qui a le même patrimoine génétique que l’ovule et qui sera en principe détruit. Or, il arrive que celui-ci ne disparaisse pas et qu’il soit fécondé par un spermatozoïde. Ce qui donnera lieu à des jumeaux semi-zygotes.

De ce fait, ils ont le même patrimoine génétique maternel, mais leur ADN paternel sera différent, car issu de deux spermatozoïdes différents. Ils peuvent donc être de sexe différent et se développeront dans une grossesse qui sera bichoriale biamniotique. Il est à noter qu’il faut effectuer une recherche dans l’ARN mitochondrial pour les distinguer des jumeaux dizygotes dans la biologie moléculaire.

 

• Jumeaux: dominant et dominé dans l’utérus

 

Mises à part les ressemblances génétiques, les jumeaux identiques ne sont pas si identiques que ça, même dans l’utérus. En effet, les ultra-sons révèlent que dès la 10^ème semaine de grossesse, deux jumeaux commencent à agir de façon différente. Et ce n’est pas une coïncidence : le « dominant » reste dominant jusqu’à la naissance, l’écart devenant même plus marqué à mesure que le temps passe, et ce, en dépit du fait qu’arrivé au 9^ème mois, les jumeaux ont bien moins d’espace pour bouger.

Chez les jumeaux monozygotes, le degré de ressemblance, donc celui d’identité, est en relation avec la précocité où s’opère la division entre les embryons dans l’utérus maternel. Plus la division est précoce, moins les jumeaux monozygotes auront tendance à développer des différences au niveau psychique.

 

 

1. Typologie des grossesses gémellaires

 

D’une part, les grossesses gémellaires peuvent se distinguer par leur zygocité, comme on l’a vu précédemment. De ce fait, on a des grossesses gémellaires monozygotes, hétérozygotes ou semi-monozygotes.

 

D’autre part, on peut classer les grossesses gémellaires selon leur type placentaire.

Ainsi, les jumeaux dizygotes correspondent toujours au type placentaire biamniotique bichoriale.                              

Quant aux jumeaux monozygotes correspondent à trois types placentaires possibles :

• Biamniotique/bichoriale : Les jumeaux ont alors deux poches des eaux et deux placentas.
• Biamniotique/monochoriale : Les jumeaux ont alors deux sacs amniotiques et un seul placenta.
• Monoamniotique/monochoriale : Les jumeaux ont alors une seule poche des eaux et un seul placenta.

Il est à noter que la grossesse est un peu plus difficile dans ce cas et doit être étroitement surveillée. En effet, les cordons ombilicaux des fœtus peuvent s’enrouler, ce qui risque d’entraîner, dans des cas extrêmes, le décès de l’un d’eux.

 

Par ailleurs, on distingue les monozygotes hétéroalléliques ou hétérocaryotes aractérisant des vrais jumeaux issus d’un seul œuf mais dont les chromosomes ne sont pas tous identiques.

 

4.      Statistiques et prévalence dans la population

 

Aujourd’hui, le nombre de jumeaux ou triplés de la population mondiale est estimé à environ 125 millions soit 1,9 % de la population, dont seulement 10 millions de « vrais jumeaux » monozygotes. En particulier, en France, il naît, en moyenne, des jumeaux pour 85 naissances et l’on estime à 15 000 le nombre de naissances multiples par an. Cependant, seulement 8 % de ces jumeaux sont monozygotes.

Les grossesses gémellaires sont de 6 pour mille, elles augmentent avec l’âge pour atteindre le pourcentage de 13 pour mille à 40 ans. De plus, le taux de naissance de jumeaux varie significativement d’une ethnie à une autre. Ce taux a fortement augmenté ces dernières décennies dans les pays industrialisés.

 

Voici les statistiques des naissances de multiples en France de 1998 à 2007, selon les données de l’Institut National des Statistiques et des Etudes Economiques (INSEE).

 

 

	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Jumeaux	10553	10967	11483	11479	11431	11754	12058	12508	12737	12578
Triplés	240	209	211	226	233	205	214	232	226	198
Quadruplés et +	6	6	5	8	5	4	2	6	0	6
Total naissances	738 080	744 791	774 782	770 945	761 630	761 464	767 816	774 365	796896	785985
Jumeaux	14,30 ‰	14,72 ‰	14,82 ‰	14,89 ‰	15,01 ‰	15,44 ‰	15,70 ‰	16,30 ‰	15,98 ‰	16 ‰
Triplés	0,33 ‰	0,28 ‰	0,27 ‰	0,29 ‰	0,31 ‰	0,27 ‰	0,28 ‰	0.30 ‰	0.28 ‰	0.25‰
Quadruplés et +	0,01 ‰	0,01 ‰	0,01 ‰	0,01 ‰	0,01 ‰	0,01 ‰	0,00 ‰	0.01 ‰	0 ‰	0.01‰

Source : INSEE, 2008

 

Si le nombre de grossesse multiple a « explosé » dans les années 1980-1990, c’est essentiellement dû aux traitements contre l’infertilité du couple. En effet, en cas de procréation médicale assistée (PMA), un couple possède 25% de chances d’avoir des jumeaux contre 1,6% naturellement.

Nous constatons cependant depuis 2001 une stabilisation du taux de grossesse multiple à 1,5%. La meilleure gestion des traitements contre l’infertilité, en particulier par la limitation du nombre d’embryons réimplantés lors des fécondations in vitro (FIV), a réduit le nombre de grossesse multiples en particulier le taux de grossesse multiple de haut rang c’est-à-dire supérieur à deux enfants. De plus, quand une stimulation ovarienne est nécessaire, les médecins ne déclenchent l’ovulation que si l’ovaire n’abrite qu’un seul follicule et non plusieurs comme cela arrive parfois à la suite de ces traitements. Avec un seul ovule libéré, en effet, le risque de grossesse multiple est infime.

D’ailleurs, l’imagerie médicale actuelle permet de connaître rapidement le nombre de foetus et de limiter celui-ci lorsqu’il s’avère particulièrement élevé.

En outre, l’âge de la mère constitue un autre facteur d’augmentation des grossesses multiples. En effet, l’allongement de l’âge maternel qui est de 26,5 ans en 1977 contre 29,4 ans en 2001 expliquerait un tiers à un quart des cas de grossesses multiples. Le risque d’une grossesse multiple naturelle est de 5,8‰ à 20 ans contre 13‰ entre 35 et 39 ans soit un risque multiplié par 2,2 en cas de grossesse tardive. Surtout que 65 % des mères ayant recours aux techniques de PMA ont plus de 35 ans.

Les jumeaux monozygotes  représentent environ un tiers des grossesses gémellaires et les dizygotes près de deux tiers.

 

Par ailleurs, en France, on estime que la mortalité foeto-infantile est 3 fois plus importante pour une grossesse gémellaire qu’en cas de grossesse simple soit 17,7 ‰ contre 5,4‰.

En effet, la mortalité fœtale est considérablement augmentée lors des grossesses gémellaires à savoir :

• La mortalité périnatale (morts nés à partir de 22 semaines d’aménorrhée ou SA jusqu’à 6 jours de vie) est de 5 à 10 fois plus élevée que dans les grossesses simples.
• La mortalité néonatale (décès des enfants de 0 à 27 jours révolus) est 6 fois plus élevée. En effet, l’enquête périnatale française de 1995 trouve 2,5% d’enfants décédés à la maternité en cas de grossesse gémellaire versus 0,2% en cas de grossesse simple.
• La mortalité postnatale (décès des enfants entre 28 jours et la fin de la 1^ère année) est 2 fois plus élevée

 

 

1. Particularités de la grossesse gémellaire

 

Les données du précédent paragraphe montrent qu’attendre deux bébés n’est pas exceptionnel. Pour autant, que la grossesse gémellaire soit relativement banale n’empêche pas qu’on doive tenir compte de ses particularités. En effet, celle-ci reste toujours une grossesse assez spécifique nécessitant une surveillance prénatale sérieuse afin de prévenir et à surveiller les éventuels problèmes.

Par conséquent, les grossesses gémellaires sont d’office classées par le corps médical dans les grossesses à risques. Pourquoi ?

 

5.1.      Des désagréments non négligeables

 

Avant toute chose, il ne faut pas oublier que grossesse « spéciale » signifie suivi médical « spécial ». Les échographies sont plus fréquentes que pour une grossesse classique et les examens du col de l’utérus plus réguliers, dans le but d’évaluer la prématurité, celle-ci étant 8 fois plus important en cas de grossesse gémellaire.

Puis, parce que les grossesses gémellaires entraînent souvent des malaises plus importants chez la future maman. Du fait de la prise de poids plus rapide due à la présence de deux fœtus au lieu d’un, maux de dos, essoufflements, problèmes de digestion, mais aussi  risques accrus d’albuminurie et d’œdème, de toxémie gravidique (pré-éclampsie) ou d’hypertension artérielle, sont omniprésents. Outre ces problèmes, d’autres désagréments sont associés à la grossesse gémellaire : plus de risques de rétention d’eau, de varices, de diabète gestationnel et d’anémie. En effet, sur le plan nutritionnel, il faut plus de folates et de fer, et les futures mamans sont plus souvent anémiées car les deux bébés épuisent leurs réserves. Par ailleurs, les nausées et vomissements étant extrêmes, cela peut être source de déshydratation à long terme.

Bref, toutes possibilités sont à écarter et demandent donc un suivi plus fréquent. Ceci explique aussi que le congé de maternité commence plus tôt afin de permettre une période de repos plus longue. Il faut effectivement un solide métabolisme pour mettre au monde deux bébés en même temps.

Certes, les petits maux de la grossesse sont grosso modo les mêmes que ceux d’une grossesse simple, mais certains symptômes peuvent apparaître plus précocement ou plus systématiquement entre autre à cause du volume que les bébés prennent dans l’utérus. Peuvent alors survenir les désagréments suivants :

• La constipation due aux hormones relâchant le muscle intestinal qui devient alors paresseux. Il faut alors boire un grand verre d’eau le matin à jeun, et veiller à bien s’hydrater d’une manière générale.
• Les nausées sous l’effet des hormones. Boire de l’eau gazeuse pourrait aider.
• Les reflux gastro-œsophagiens dus au fait que l’estomac, poussé par les fœtus qui ont besoin de place pour grandir, provoque des remontées acides en particulier la nuit, lorsque la femme enceinte est allongée. Essayer de dormir en position semi-assise afin de limiter le reflux semble un bon remède.
• Le sommeil perturbé dû au volume non négligeable du ventre, aux contractions, aux angoisses mais aussi aux bouffées de chaleur
• Les vergetures dues à la distension rapide de la peau par rapport à une grossesse simple. Une prise de poids régulière et contrôlée peut limiter les dégâts. Bien hydrater sa peau avec des crèmes adaptées peut aussi aider à éviter les zébrures.
• Les infections urinaires qui, à long terme, peuvent endommager les reins. Mieux vaut consulter un médecin dans ce cas.
• La poitrine douloureuse avec des sensations de tiraillement et un plus grand volume. Pour se soulager, tenter un jet d’eau fraîche sur la poitrine au moment de la douche peut être efficace.
• Les jambes lourdes, toujours à soulager avec une douche fraîche

 

Ensuite, la gémellité peut générer des pathologies qui lui sont  propres. En effet,  la prématurité est un phénomène courant dans ce cas, puisque la moyenne pour ces grossesses est d’une durée de 8 mois au lieu de 9. Il est important de préciser que des jumeaux naissent « avant terme » si c’est avant 35 semaines d’aménorrhée, contre 39 pour des enfants « uniques ». De même, il existe un peu plus de risque de faire une fausse-couche dans le cas de jumeaux, notamment pour les monozygotes, que pour un enfant unique.

Par ailleurs, les hémorragies peuvent être favorisées si le placenta est trop gros dans un utérus plus tendu, et s’il se retrouve trop près du col. Il peut exister en outre un déséquilibre circulatoire entre les bébés quand il n’y a qu’un seul placenta, entraînant un déficit de développement chez l’un des deux.

En outre, des malformations chez l’un des bébés ou un retard de croissance peuvent également venir compliquer la grossesse. Le risque de retard de croissance intra-utérin est très important en cas de grossesse gémellaire. A ce sujet, dans les rares grossesses gémellaires où les bébés partagent la même poche amniotique et le même placenta, il y a un risque que l’un des deux jumeaux monopolise le débit sanguin à son compte et se développe plus rapidement aux dépens de l’autre. En cas d’écart important, la décision de pratiquer une césarienne peut être prise afin d’écourter la grossesse.

Enfin, l’accouchement lui-même est un peu plus compliqué. En effet,  il dure un peu plus longtemps puisqu’ un temps de pause est observé entre la naissance des deux bébés, et il est également possible qu’une césarienne soit nécessaire si l’un des bébés souffre. Néanmoins, l’expulsion elle-même ne présente pas de problème particulier car les bébés sont en général de petite taille.

 

Face à de tels risques, certaines précautions doivent d’être prises. Ainsi, pour pallier cette fatigue plus intense ou asthénie, il est fortement conseillé à la future maman de se reposer plus fréquemment, de modérer ses activités et de limiter ses déplacements, le but étant de mener le plus loin possible cette grossesse en évitant une trop grande prématurité. D’ailleurs, la maman s’arrêtera en général de travailler 12 semaines avant le terme, voire 14 avec les congés pathologiques.

De ce fait, les conseils suivants doivent être suivis :

• Faire la sieste car c’est au moment du sommeil que sont produites les hormones de croissance indispensables au développement du fœtus.
• Consommer une alimentation saine et équilibrée, riche en protéines,  pour maîtriser la prise de poids. Il faut également que l’alimentation puisse apporter suffisamment de calories et de nutriments essentiels comme le calcium, le fer, l’acide folique, le magnésium, etc…
• Limiter les longs trajets en voiture à partir du cinquième mois
• Se faire aider à la maison

 

5.2.      Accouchement prématuré       

 

La prématurité représente la première grande complication des grossesses gémellaires et la première cause de mortalité. La durée d’une grossesse gémellaire est en moyenne inférieure de trois semaines par rapport à une grossesse unique.

Par ailleurs, les risques liés à la prématurité ne sont pas anodins. Seulement 85% des bébés nés prématurément survivent à la naissance.

Par conséquent, il en ressort que l’objectif essentiel du suivi de la grossesse gémellaire se doit d’être la prévention de la prématurité. Vie saine et repos dès les premiers mois de grossesse sont les clés pour un accouchement à terme.

Par contre, un accouchement tardif n’est pas non plus conseillé.

 

5.3.      Des impacts psychologiques

 

On constate surtout, lors de grossesse gémellaire, un risque de dépression accrue dans les années qui suivent l’accouchement. En effet, l’arrivée de plusieurs enfants simultanément interroge chez la patiente ses capacités d’attachement et d’empathie car cela brouille l’arrivée idéalisée d’un enfant.
Dans certains cas rares, des patientes demandent à pratiquer une interruption volontaire de grossesse pour gémellité car elles culpabilisent et se sentent incapables de s’occuper de deux enfants à la fois.

 

5.4.      Déroulement des trois trimestres

 

• Premier trimestre :

Durant les trois premiers mois de la grossesse, il est important d’avoir un suivi régulier avec le gynécologue soit une à deux fois par mois, afin que celui-ci puisse repérer s’il y a des anomalies au niveau des fœtus, par exemple l’hypotrophie, ou tout simplement pour suivre le déroulement de la grossesse.

Quant à la femme enceinte, au niveau de son état physique, est sujette à des nausées, de la fatigue ou encore des malaises. Cependant, cela est tout à fait normal. C’est à ce stade que l’envie de manger davantage va survenir et c’est pendant ces premiers mois qu’il faut arriver à se contrôler, car ceux qui suivent sont beaucoup plus importants dans la prise de poids.

• Deuxième trimestre :

A partir du quatrième mois, il est préférable d’arrêter toute activité physique telle que sport et travail. A partir du cinquième mois, il faut également arrêter les déplacements en voiture. La fatigue, quant à elle, reste toujours présente. C’est à ce stade que l’on commence à sentir les premiers mouvements.

 

• Troisième trimestre :

Ce dernier trimestre reste le plus fatigant et le plus éprouvant pour la mère, que ce soit au niveau physique ou psychologique. Le ventre devient de plus en plus lourd, l’utérus se contracte plus facilement et la fatigue perdure. Le plus important reste toujours le repos et surtout le calme. L’évènement se rapprochant de plus en plus, il ne faut surtout pas se laisser envahir par le stress car cela peut nuire au bon déroulement de la grossesse.

 

5.5.      La prise de poids

 

Certes, qui dit grossesse dit prise de poids. Celle-ci est évidemment plus importante en cas de grossesse gémellaire. Ainsi, la prise de poids moyenne et idéale se situe entre 12 et 15 kilos. C’est une moyenne qui va varier en fonction de la corpulence initiale de la femme concernée. De ce fait, la prise de poids peut être plus importante chez une femme avec un poids initial faible, et au contraire, une femme corpulente peut ne prendre que peu de poids supplémentaire sans mettre en danger ses bébés.

Penser à équilibrer son alimentation sur 4 repas car le goûter ne doit pas être négligé dès le début de la grossesse. Cependant, il n’est pas nécessaire de multiplier les rations par deux ni d’avoir recours aux grignotages afin d’éviter les dérapages trop violents. Les aliments trop gras ou trop sucrés sont également à limiter.

Quoi qu’il en soit, il n’est pas question pour une femme enceinte de suivre un régime amaigrissant. Les quelques kilos en trop se perdront progressivement après l’accouchement.

 

 

1. Complications de la grossesse gémellaire

 

En dépit des progrès obstétrico-pédiatriques, il s’agit d’une situation à haut risque, aussi bien pour l’évolution de la grossesse que pour l’accouchement en raison des complications maternelles qu’elle entraîne et du taux de mortalité périnatale élevée. La mortalité périnatale est 5 à 10 fois plus élevée en cas de grossesse gémellaire qu’en cas de grossesse unique. Elle est deux fois plus élevée dans les grossesses monochoriales que dans les grossesses bichoriales. Le type de placentation joue donc un rôle dominant.

Les grossesses gémellaires sont étroitement surveillées car elles peuvent entraîner des complications parfois très graves. Pour les bébés, le risque principal reste la prématurité. Pour la mère, c’est l’hémorragie. En effet, des complications peuvent se développer à tout moment pendant et après une grossesse multiple. Il s’agit notamment des complications médicales qui peuvent affecter :

• Soit la mère et les fœtus, telles que la fausse couche, le travail prématuré et/ou la naissance prématurée, la pré-éclampsie, le diabète gestationnel, des graves problèmes de placenta
• Soit les fœtus avant la naissance comme le syndrome du jumeau fantôme

Il est à noter que quand il y a plus de trois fœtus dans l’utérus, les risques d’invalidité ou de décès sont plus élevés pour chaque fœtus supplémentaire. En outre, l’accouchement de premiers jumeaux peut être compliqué par la dilatation stationnaire ou encore la rupture précoce des membranes.

Par ailleurs, les jumeaux occupent une place importante dans les unités de néonatologie, car ils nécessitent parfois des soins spécialisés ou intensifs au cours des premiers jours de leur vie. La morbidité particulière de ces enfants est essentiellement en rapport avec la grande fréquence de la prématurité, de l’hypotrophie et de pathologies qui leur sont spécifiques tel que le syndrome des jumeaux transfuseur-transfusé.

 

6.1.      Conséquences fœtales et néonatales non spécifiques des grossesses gémellaires

 

La prématurité

 

Un bébé prématuré est un bébé qui naît à moins de 37 semaines de grossesse, et pourtant, 50% des grossesses gémellaires ont accouché avant 37 SA. Dans le cas d’une grossesse gémellaire, le risque d’accouchement prématuré donc de déclenchement précoce du travail est 10 fois plus élevé entre 26 et 30 SA par rapport aux grossesses simples. Il n’est plus que 7 fois plus élevé dans la tranche 31-34 SA. Bref, c’est surtout la très grande prématurité qui se voit augmenter lors des grossesses gémellaires car la surdistension utérine augmente le risque de prématurité. En effet, les grossesses gémellaires constituent 16% de la grande prématurité alors qu’elles représentent seulement 2% des naissances et 1% des grossesses.

Par ailleurs, on parle de grande prématurité quand la naissance intervient entre 28 et 32 semaines d’aménorrhée et de très grande prématurité pour une naissance avant 28 semaines.

En outre, le risque de prématurité varie avec le type de grossesse gémellaire. C’est parce qu’il existe une relation entre la prématurité et la zygocité. En effet, les grossesses dizygotes bichoriales ont le taux de prématurité le plus bas (34,2%). Les grossesses monozygotes monochoriales ont la prématurité la plus élevée (51%). Les grossesses monozygotes bichoriales ont un taux intermédiaire (42,3%). A quoi donc la prématurité est-elle due ?

 

 

Deux catégories de prématurés

D’une part, le bébé qui naît entre la 35^ème et la 36^ème semaine est généralement peu exposé. Souvent, il est simplement fragile et est placé dans un centre ordinaire de prématuré. Parfois même, on le laisse près de sa maman. Le contact avec sa mère peut faire des miracles et est considéré comme la meilleure des thérapies.

 

D’autre part, le bébé qui naît à moins de 35 semaines de grossesse et pèse moins de 2 kilos doit faire l’objet de soins particuliers. Il est en effet exposé à de multiples complications.

Il a de la peine à respirer (risque d’apnée) et cela peut avoir de graves conséquences pour son cerveau s’il n’est pas assez approvisionné en oxygène. D’où la nécessité d’un monitorage cardio-respiratoire. En outre, il peut se refroidir (hypothermie) car il est encore incapable de réguler sa température, c’est pourquoi on le place dans un incubateur qui surveille la température en permanence. Il est parfois incapable de téter (succion-déglutition imparfaite) et son estomac a une petite capacité. Donc, il faut le nourrir fréquemment par sonde ou par perfusion. Le lait maternel est dans ces cas-là très important car le bébé ne digère pas bien certains aliments comme les graisses.

Par ailleurs, le bébé prématuré est évidemment très sensible aux infections. Comme il est incapable de fabriquer assez de sang, il faut parfois lui en transfuser. De plus, il faut le placer dans une atmosphère humide car il ne transpire pas n’ayant pas les glandes nécessaires.

 

Quoi qu’il en soit, les nouveau-nés prématurés ont généralement besoin de soins dans une unité néonatale de soins intensifs jusqu’à ce qu’ils soient suffisamment résistants et autonomes pour rentrer chez eux et recevoir une alimentation conventionnelle comme le lait maternisé ou le lait maternel.

 

Les causes d’un accouchement prématuré

Certes, il est logique que l’utérus soit plus distendu en cas de grossesse gémellaire, ce qui entraîne des contractions, une ouverture prématurée du col de l’utérus ainsi qu’une rupture précoce des membranes.

Mais il existe d’autres facteurs pouvant déclencher un accouchement prématuré, comme des accidents, certaines causes permanentes ou bien certains facteurs socio-économiques.

D’abord, quand est-il des accidents ? Un traumatisme, par exemple un accident de voiture, surtout violent, peut entraîner un accouchement prématuré.Mais, une intervention chirurgicale est elle aussi susceptible de provoquer l’accouchement quelques jours plus tard. En outre, les maladies infectieuses aiguës, attrapées à partir du 6^ème mois, peuvent de même entraîner un accouchement avant terme.

Par ailleurs, certaines causes permanentes en sont également à l’origine. Il peut s’agir de causes locales comme des malformations utérines ou un col plus assez fermé qui, de ce fait, laisse le bébé s’échapper. Mais des cas de causes générales peuvent également se présenter, comme certaines maladies maternelles telles que la toxémie ou le diabète. En effet, celles-ci peuvent déclencher le travail avant terme. De ce fait, il arrive parfois que le gynécologue interrompe la grossesse avant la date prévue pour l’accouchement quand le bébé souffre de la maladie maternelle. C’est une décision difficile à prendre car il faut choisir entre les risques de la prématurité et ceux de la souffrance du bébé dans l’utérus.

Enfin, la prématurité peut être la conséquence de certains facteurs socio-économiques. D’abord, la fatigue de la maman peut augmenter le risque d’accouchement prématuré. En outre, les conditions de travail, la distance entre le domicile et le lieu de travail, la longueur des trajets avec les transports en commun et les travaux ménagers jouent également un rôle important. En effet, d’après les statistiques, l’accouchement prématuré touche plus les femmes appartenant à un niveau social moins élevé, c’est pourquoi le repos légal de 6 semaines avant l’accouchement est important. Si le travail est pénible, le gynécologue pourra même conseiller un repos plus long.

Cependant, toutes les causes d’accouchement prématuré ne sont pas encore connues et il est donc impossible, dans un tiers des cas, de prévenir la prématurité.

 

La menace d’un accouchement prématuré

Pour la future maman, la menace se traduit essentiellement par l’apparition anormale de contractions utérines. Le ventre se durcit et les contractions peuvent être douloureuses.

Par ailleurs, voici les signes annonciateurs d’un travail prématuré, que la femme enceinte doit signaler à son médecin s’ils se produisent :

• Pression pelvienne accrue c’est-à-dire comme si les bébés poussaient vers le bas
• Sensation de plénitude ou de lourdeur
• Douleur ou pression au bas du dos ou changement de type de mal au bas du dos
• Écoulement de liquide du vagin, soit comme un jet soudain ou une fuite lente
• Saignement vaginal
• Mucosités épaisses s’écoulant du vagin, crampes comme lors des menstruations ou douleur au ventre, avec ou sans diarrhée.
• Contractions
• Fièvre, frissons, étourdissements, vomissements, mal de tête grave, enflure soudaine ou grave des pieds, des mains ou du visage.

Toutefois, certaines femmes vont seulement se sentir différentes.

 

Face à cela, il faut s’étendre, prendre des antispasmodiques et prévenir directement son gynécologue. Si les contractions sont intenses ou si elles s’accompagnent de la perte des eaux, il faut se rendre en urgence à la maternité.

Si la future mère a perdu les eaux, on l’hospitalise et on vérifie s’il n’y a pas d’infection. On essaie de maintenir la grossesse pour faire bénéficier à l’enfant d’un traitement par corticoïdes pour la maturation des poumons. A l’examen échographique ou clinique, on vérifie alors le col de l’utérus. Cette échographie joue alors un rôle essentiel pour confirmer la menace et ne pas donner des médicaments inutilement. L’aspect et l’ouverture du col de l’utérus renseignent sur une menace d’accouchement prématuré. On vérifie également la vitalité du fœtus.

Si la femme a des contractions, on va commencer par lui faire répondre à un interrogatoire. Ensuite, on fera une échographie et un monitoring ainsi qu’une prise de sang pour écarter le risque infectieux. Cela permet d’apprécier l’efficacité des contractions, la longueur et l’état du col.

En fonction du terme de la grossesse et de l’état du col de l’utérus, le cerclage, beaucoup moins utilisé qu’autrefois, peut avoir une utilité. Il s’agit d’un fil placé autour du col pour le maintenir fermé.

La plupart du temps, les futures mères partent rassurées et l’hospitalisation n’est pas nécessaire. Il est inutile de maintenir les futures mères strictement alitées. Une activité raisonnable réduit le risque de phlébite sans pour autant augmenter la probabilité d’accouchement prématuré. C’est pourquoi le temps d’hospitalisation est généralement limité à 48 heures, le temps de faire les examens et les traitements nécessaires.

Mais un repos au lit le plus total sera alors exigé et des médicaments servant à mettre l’utérus au repos et à stopper les contractions seront pris. Cependant, si le risque est trop important, la femme enceinte peut même se faire hospitaliser. Cela peut être néfaste à cause des embolies qui peuvent se former car ces femmes doivent souvent rester alitées un long moment en cas de menace d’accouchement prématuré.

Mais dans certains cas, on ne peut malheureusement pas empêcher l’accouchement prématuré.

 

Les conséquences d’un accouchement prématuré

En apparence, le bébé qui naît prématurément n’a évidemment pas le même aspect qu’un bébé qui naît à terme. Il a la peau plus rouge et plus fine. Ses veines sont très visibles et le duvet est encore très abondant. Par contre, il n’a quasiment pas de cheveux, ses ongles sont peu développés et les fontanelles sont larges et peu tendues.

 

 

En outre, les risques liés à la prématurité sont nombreuses car seuls 85% des bébés nés prématurément survivent à la naissance. A 5 ans, 10% des grands prématurés présentent une déficience motrice et 12% d’entre eux sont atteints de déficiences intellectuelles. De plus, 20 à 40 % des grands prématurés sont atteints de déficits neurosensoriels, comportementaux et respiratoires.

Les conséquences pédiatriques peuvent être dramatiques. Les enfants de moins de 1000 g sont transférés en réanimation dans tous les cas. Lorsque le poids de naissance est compris entre 1000 et 1500 g, 80% d’entre eux sont transférés en réanimation néonatale. Lorsque le poids est compris entre 1500 et 2500 g, 20% sont transférés et au delà de 2500 g de poids de naissance, seulement 1% des enfants sont transférés. Il existe donc une relation directe entre le poids de naissance ou le terme et le risque de morbidité néonatale. La prématurité est à l’origine d’autres risques: dysplasie broncho-pulmonaire séquelle de la maladie des membranes hyalines, hémorragie intracrânienne, entérocolite ulcéro-nécrosante.

Les conséquences de la prématurité sont effectivement diverses, à savoir :

• La mortalité périnatale:

On estime que le poids statistique de la prématurité augmente à lui seul d’un facteur 5 le risque de mortalité périnatale.

• Le handicap grave:

Il est à noter qu’il n’y a pas de différence spécifique aux jumeaux. On évalue à 14% le risque d’un handicap grave chez un enfant né avant 33 SA. On estime que 5 à 10% des bébés présentant un handicap grave sont des jumeaux alors qu’ils ne représentent que 2,4 % de la population générale comme nous l’avons déjà vu.

Les nouveau-nés, en raison d’une naissance prématurée, souffrent plus souvent de troubles et de dysfonctionnements au niveau des poumons, du cerveau, du cœur, et des yeux. Lorsque la naissance prématurée a lieu avant la 28^ème semaine d’aménorrhée, ces troubles peuvent être extrêmes comme un retard mental, une paralysie cérébrale, des troubles d’apprentissage, la cécité ou la surdité.

• La maladie des membranes hyalines (MMH):

Chez les jumeaux, on retrouve 11% de MMH alors que ce taux n’est que de 2% dans la population générale. Cette maladie entraîne une détresse respiratoire.

Et pourtant,  comme s’il s’agissait d’un phénomène de compensation chez le fœtus prématuré, la maturation des poumons se fait plus rapidement.

 

Selon le niveau de prématurité, il existe des risques plus importants. En effet, le grand prématuré c’est-à-dire né avant la 33^ème semaine d’âge gestationnel, présente d’autres risques plus ou moins importants tels que :

• une insuffisance respiratoire
• une hypoglycémie, hypocalcémie ou ictère
• une immaturité digestive imposant une nutrition par voie veineuse puis une alimentation très progressive
• des surinfections liées à un environnement et aux cathéters
• des accidents neurologiques : hémorragie dans les ventricules cérébraux et surtout lésions destructrices de la substance blanche du cerveau (leucomalacie périventriculaire), première cause d’infirmité motrice cérébrale.
• des séquelles sensorielles plus exceptionnelles

 

Par conséquent, il en ressort que l’objectif essentiel du suivi de la grossesse gémellaire se doit d’être la prévention de la prématurité. Vie saine et repos dès les premiers mois de grossesse sont les clés pour un accouchement à terme. Pour cela, il faut en finir avec la cigarette dont la consommation augmente de façon significative le risque de fausse couche, de décollement de placenta, d’accouchement prématuré, mais aussi le risque de retard de croissance voire malformation et mort fœtale sans compter que cela augmente également le risque de mort subite du nourrisson. Il en est de même pour l’alcool qui a un effet dévastateur sur le développement de l’enfant, même pris occasionnellement et même à faibles doses.

 

Cependant, il n’est pas non plus question d’avoir recours à un accouchement tardif. En effet, on a remarqué que 50% des grossesses gémellaires ont accouché avant 37 SA car le minimum de mortalité s’observe pour les grossesses entre 36 et 38 SA. Le nombre de MFIU inexpliquées augmente effectivement après 38 SA.

De ce fait, on propose alors le déclenchement des grossesses gémellaires après 38 SA.

Quoi qu’il en soit, il faut toujours tenter de garder les bébés le plus longtemps possible jusqu’à la date prévue du terme, sauf s’il apparaît des complications bien sûr.

 

La naissance

Par ailleurs, pour ce qui est de la naissance par voie basse, les jumeaux sortent en général à dix minutes d’intervalle et la seule présentation qui pose vraiment un problème et donc peut nécessiter une césarienne, c’est quand le premier bébé est en siège alors que l’autre se présente par la tête, avec le risque qu’ils « s’accrochent » l’un à l’autre. De plus, les dystocies sont nombreuses soit par distension utérine pour le premier jumeau soit par la présentation inhabituelle surtout pour le deuxième jumeau. La surveillance des deux fœtus pendant l’accouchement soit l’enregistrement du rythme cardiaque des fœtus est souvent difficile à réaliser dans de bonnes conditions.

 

L’hypotrophie 

Les bébés qui naissent à terme et pèsent moins de 2,5 kilos ne sont pas des prématurés mais des bébés hypotrophiques. Leurs naissances sont moins fréquentes que celles des bébés prématurés.

Le bébé hypotrophique est resté dans l’utérus le temps normal d’une grossesse mais ne s’est pas développé comme la plupart des futurs nouveau-nés. Il peut même peser moins d’un kilo, c’est-à-dire trois fois moins qu’un bébé normal. Il a une peau desséchée, jaune et qui pèle parfois. Néanmoins, sa taille correspond à la moyenne.

 

Dans le cas d’une grossesse gémellaire, la croissance est parallèle à celle des enfants uniques jusqu’à 32-34 semaines, puis la différence s’accentue pour être franche à 36 semaines. Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est défini par un poids inférieur au 10^ème percentile. Environ 1 jumeau sur 2 est hypotrophe car son poids de naissance est situé au dessous de cette valeur. Il représente la deuxième cause de mortalité périnatale des jumeaux. De la même façon, il est responsable d’une augmentation importante de la morbidité. Le risque de mort périnatale serait effectivement de 10 % pour une différence de poids de naissance de 20 % entre les jumeaux.

En outre, plusieurs causes peuvent être invoquées comme l’hypertension artérielle (HTA) maternelle, l’insuffisance de perfusion placentaire due à la surdistension utérine et les anastomoses vasculaires. Dans les grossesses bichoriales, le retard de croissance intra-utérin survient dans plus de la moitié des cas, n’affectant en général qu’un seul jumeau. Les lésions observées sur le placenta sont essentiellement de type vasculaire maternel. Dans les grossesses monozygotes, la discordance entre les jumeaux est souvent due à des échanges vasculaires dans le cadre d’un syndrome transfuseur-transfusé. Cette asymétrie de croissance est dangereuse quand elle dépasse 20 %.

Par ailleurs, le dépistage repose sur les échographies répétées. Les échographies du 2^ème trimestre c’est-à-dire vers 20 et 24 semaines sont importantes pour bien dater le début du RCIU, car une déviation de la norme déjà présente à ce terme et/ou la différence de quantité de liquide amniotique dans les deux poches orientent le diagnostic étiologique soit vers une malformation et/ou une aberration chromosomique, soit vers un syndrome transfuseur-transfusé. De plus, l’échographie faite précocement au début de la grossesse permet de déterminer le terme à la mesure de la longueur cranio-caudale des deux embryons puis régulièrement une fois par mois une échographie est réalisée permettant de mesurer le diamètre bipariétal, le périmètre céphalique, le périmètre abdominal et la longueur du fémur des deux jumeaux.

Le plus souvent, le retard de croissance apparaît chez les jumeaux au 3^ème trimestre  de la grossesse. Il peut être lié à la limitation des apports nutritifs venant de la mère. L’hypotrophie grave, définie par la mesure du poids de naissance inférieure au 3^ème percentile des courbes de référence expose au risque d’anoxie anténatale, per-partum et postnatale avec ses conséquences cérébrales telles que hémorragies cérébrales et risques d’handicap, métaboliques comme l’hypoglycémie et hématologiques comme la thrombopénie et les troubles de la coagulation.

Le diagnostic de retard de croissance intra-utérin chez l’un des jumeaux ou chez les deux jumeaux doit entraîner des mesures obstétricales précises telles que la surveillance (rythme cardiaque fœtal, quantité de liquide amniotique et Doppler), l’hospitalisation ainsi que la décision de terminer la grossesse.

 

Deux cas peuvent alors se présenter : soit un seule jumeau est hypotrophique soit ce sont les deux.

 

D’une part, dans le cas d’un seul jumeau hypotrophique, s’il n’y a pas d’anomalie morphologique, le risque à court terme est celui de la mort fœtale de celui-ci. Par conséquent, les précautions suivantes doivent être prises :

• Définir le degré de discordance car le risque est surtout grand lorsque la discordance de poids atteint ou dépasse 20 %.
• Ne pas interrompre la grossesse gémellaire lorsqu’un des jumeaux est en danger de mort immédiate, c’est-à-dire lorsqu’il y a un tracé plat à l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal si la grossesse n’a pas atteint au moins 32 à 34 semaines, en l’absence de service de réanimation capable de prendre en charge ce type de malade.
• Envisager un déclenchement sous enregistrement continu au moins de l’enfant hypotrophe ou une césarienne si, après 35 à 36 semaines, la discordance est très nette.

 

D’autre part, si les deux jumeaux sont hypotrophiques, l’extraction n’est justifiée que devant la souffrance fœtale d’un des jumeaux diagnostiquée sur l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal, en tenant compte du poids estimé et du terme.

 

Enfin, il faut nourrir un bébé hypotrophique comme un bébé « normal ». Cela pose quelques menus problèmes et nécessite plus de patience.

 

La souffrance fœtale aiguë

Dans ce cas, le second jumeau est souvent exposé à l’anoxie per-partum. Ce fait est rapporté à une présentation anormale, au retard à l’expulsion du jumeau, ou bien à la possibilité relativement fréquente d’une procidence du cordon ou d’un décollement placentaire.

 

6.2.      Conséquences fœtales et néonatales spécifiques des grossesses gémellaires

 

Le syndrome transfuseur-transfusé (STT)

 

Une sous-alimentation de l’un des deux bébés au profit de l’autre fait aussi partie des difficultés qui peuvent venir perturber le bon déroulement de la grossesse. En effet, le syndrome transfuseur-transfusé est une complication des grossesses gémellaires monochoriales qui arrive dans 10 à 15% des cas du fait d’un déséquilibre important des anastomoses artério-veineuses. Cette différence est également liée à une compétition entre les deux territoires placentaires.

En effet, le STT est dû à la présence d’anastomoses vasculaires placentaires entre les deux circulations fœtales et à l’établissement d’un flux artério-veineux uni directionnel à partir duquel un jumeau transfuse l’autre. Le type de grossesse concerné étant monozygote, celle-ci est caractérisée par des communications entre les vaisseaux sanguins des deux placentas. L’artère du premier jumeau est en communication avec la veine du second. Du fait des pressions, le passage de sang s’effectue de l’un vers l’autre. Ce déséquilibre conduit à une altération du débit du donneur, alors que le receveur compense cette surcharge en produisant plus de liquide amniotique, ce qui est également problématique.

La manifestation peut être chronique. Dans ce cas, le risque est d’aboutir à la naissance de bébés de poids différents, l’un gros pléthorique très rouge et souffrant de polyglobulie avec hyperviscosité sanguine, l’autre amaigri, pâle, hypotrophié et anémié. Le jumeau transfuseur présente le plus souvent un retard de croissance intra-utérin (RCIU), et a des risques de complications.

Le jumeau transfusé alors présente une biométrie souvent supérieure au 90^ème percentile, une grosse vessie et des œdèmes, parfois un œdème généralisé et souvent une hypertrophie des organes: cœur, foie, reins. Cependant, le critère le plus unanimement reconnu est la discordance entre les volumes de liquide amniotique avec un oligo-amnios sur le fœtus donneur et un hydramnios sur le receveur. Il existe donc une grosse vessie conséquence de la polyurie chez le receveur et une absence de vessie chez le donneur qui est en oligurie. Mais la différence de taille entre les deux fœtus n’est pas un critère essentiel du diagnostic.

En outre, le STT peut également se manifester de façon aigüe. De ce fait, au moment de l’accouchement, il peut entraîner une anémie aigue avec un risque important de mauvaise adaptation à la naissance mais sans différence de poids et de taille.

 

Par ailleurs, le syndrome transfuseur-transfusé apparaît généralement au 2^ème trimestre de la grossesse. Le diagnostic n’est pas toujours fait avec certitude pendant la grossesse. On le suspecte fortement grâce à l’échographie après mise en évidence d’une inégalité de croissance des deux jumeaux.

Les risques qui s’ensuivent sont l’avortement, l’accouchement prématuré, ou la mort in utero du fœtus  transfuseur. Cette mort peut entraîner des complications chez le jumeau survivant en particulier au niveau cérébral. L’explication n’est pas univoque, on ne sait pas s’il s’agit de troubles vasculaires cérébraux liés à la chute du débit cérébral chez le survivant ou dus à la libération dans sa circulation de thromboplastines provenant du jumeau mort. Pour le jumeau transfusé, le risque est lié à l’hydramnios qui entraîne une surdistension de l’utérus. La conséquence peut être la rupture prématurée des membranes et une entrée en travail trop précoce qui se solde souvent par la mort.

Fort heureusement, ce syndrome est rare, et des traitements existent. Cependant, on ne peut pas éviter un tel syndrome, mais il faut le repérer le plus tôt possible pour le traiter avant la survenue de complications graves. Le STT s’il n’est pas détecté suffisamment tôt puis traité, augmente les risques d’invalidité et de maladies génétiques.

C’est pour cette raison que l’on surveille particulièrement les grossesses multiples, avec un suivi échographique tous les 14 jours et avec une visite mensuelle chez le professionnel de santé.

Le diagnostic n’est pas toujours fait avec certitude pendant la grossesse. On le suspecte fortement grâce à l’échographie après mise en évidence d’une inégalité de croissance des deux jumeaux et une diminution de la quantité de liquide amniotique.

 

Sans traitement, le pronostic périnatal est mauvais aboutissant à la mort de 90% des enfants par différents mécanismes. Il peut s’agir d’une fausse couche ou d’une prématurité extrême due à l’hydramnios du receveur, d’une cardiomyopathie du receveur, d’un retard de croissance extrême du donneur, de lésions ischémiques cérébrales secondaires à des variations hémodynamiques aiguës.

Concernant le traitement, certaines équipes d’obstétriciens se propose de coaguler au laser les anastomoses entre les deux circulations fœtales. Beaucoup d’enfants ont pu être sauvés grâce à cette méthode. Des amniocentèses répétées permettent également de traiter l’hydramnios, mais ne guérissent pas la cause du syndrome.

 

Les malformations congénitales

 

Certes, la fréquence des malformations d’un enfant en cas de grossesse gémellaire dizygote n’est pas plus importante qu’en cas de grossesse unique mais, la fréquence des malformations congénitales est multipliée par 3 en cas de grossesse monozygote.

Par ailleurs, une vraie difficulté est la prise en charge de ces grossesses lorsqu’il existe une malformation chez l’un des jumeaux et que l’autre est normal. Le moment optimal pour le dépistage des malformations en échographie est compris entre 20 et 22 semaines d’aménorrhée.

 

D’une part, les malformations spécifiques de la gémellité monozygote monochoriale monoamniotique sont représentées par les monstres doubles, le fœtus in fœtu et les monstres acardiaques. Dans les grossesses gémellaires monoamniotiques, le risque de malformations atteint 10%. En effet, les troubles de fermeture du tube neural, les anomalies génito-urinaires et les cardiopathies dominent. Par ailleurs, certaines malformations sont spécifiques aux grossesses gémellaires comme le fœtus acardiaque concernant 1% des grossesses monozygotes et les fœtus « siamois » concernant 1 naissance sur 75 000 et 1% des grossesses monozygotes.
D’autre part, les malformations non spécifiques les plus fréquentes sont les troubles de fermeture du tube neural, l’hydrocéphalie, les fentes faciales ainsi que les cardiopathies. Ces associations malformatives comprennent des anomalies vertébrales, anales, cardiaques, trachéales, œsophagiennes, rénales et des membres.

Quant aux malpositions fœtales dues au manque de place et aux présentations du siège, elles sont responsables d’un plus grand nombre de luxations congénitales, de plagiocéphalies et de torticolis.

 

Et pourtant, la survenue d’une malformation grave lors d’une grossesse gémellaire pose d’importants problèmes puisque la réalisation d’une interruption thérapeutique de grossesse (ITG) est impossible, seule l’interruption sélective est possible.

Ainsi, la découverte d’une anomalie grave qui justifierait en cas de grossesse unique la décision d’interruption de grossesse pour motif thérapeutique pose, en cas de gémellité, des problèmes pratiques, psychologiques, et éthiques complexes.

Cependant, le recours à l’interruption de la grossesse pour motif thérapeutique est exclu du fait de la présence d’un jumeau normal. L’alternative est de réaliser une interruption sélective de grossesse qui porte sur le jumeau malformé. La technique consiste à entraîner un arrêt cardiaque chez le jumeau atteint par injection dans son cordon de chlorure de potassium.

Le point fondamental est alors le repérage du jumeau atteint. Cette identification est simple en cas de malformation évidente à l’échographie ou lorsque les sexes des jumeaux sont différents. Lorsqu’il s’agit d’une anomalie chromosomique ou génétique sans expression échographique chez des jumeaux de même sexe, le repérage peut être plus complexe.

Il est à noter que ceci peut être réalisé en cas de gémellité bichoriale. En effet, le foeticide sélectif ne peut pas être réalisé en cas de grossesse monochoriale, car peuvent exister des communications vasculaires placentaires.

 

Les anomalies chromosomiques

 

Pour les maladies de transmissions auto-récessives, le risque en cas de grossesse dizygote est de 37,5 % d’avoir l’un des enfants atteint, et de 6.25% que les deux enfants soient atteints. La probabilité d’avoir au moins un enfant atteint est donc de 43,75 %.

 

Le cas des siamois

 

La naissance de siamois est un phénomène exceptionnel. Il s’agit de jumeaux monozygotes dont la séparation en deux se fait encore plus tardivement et de manière incomplète, il s’agit donc de jumeaux soudés l’un  l’autre. Les fœtus restent, en effet, réunis par une partie d e leur corps. En fonction de l’endroit et de la façon dont les organes vitaux sont accolés, on peut envisager l’éventualité d’opérer des siamois à la naissance.

La fréquence de naissance de siamois est de 1 naissance pour 75 000, soit 1% des naissances de jumeaux monozygotes, concernant les filles à 70 %.

Heureusement, grâce à l’échographie, on peut dépister très précocement des siamois et avoir accès à l’interruption médicale de grossesse.

 

Le fœtus acardiaque

 

La fréquence du jumeau acardiaque est de 1% des grossesses monozygotes et de 1 naissances sur  30 000 .Ce sont des anastomoses artério-artérielles et veino-veineuses qui sont à l’origine de cette pathologie. Cette anomalie se développe en raison de la présence d’anastomoses artério-artérielles et veino-veineuses entre les deux jumeaux. Le cœur est absent ou très anormal. Au moins 50% des jumeaux « pompes » vont décéder soit d’une défaillance cardiaque conséquence de la surcharge cardiaque imposée par la vascularisation de la masse acardiaque, soit d’un accouchement prématuré conséquence d’un hydramnios. Le risque majeur, outre la prématurité, est donc l’insuffisance cardiaque du jumeau normal.

Pour y remédier, la prise en charge a évolué vers l’occlusion du cordon ombilical du jumeau acardiaque soit par coagulation  soit par laser sous contrôle direct par fœtoscopie, l’injection de substances sténosantes dans la veine ombilicale ou l’administration de tonicardiaques à la mère.

 

Le cas du jumeau parasite

 

Parfois, lorsque comparé à l’autre, un des jumeaux ne parvient pas à croître suffisamment vite. Dans ce cas, il se comporte tel un parasite pour l’autre en l’empêchant de continuer sa croissance. En pathologie, c’est parfois très difficile à distinguer d’un tératome. C’est également une situation rare. Ce cas est appelé « isciopagus ». On a, par exemple, le cas d’une petite fille Indienne, qui possède 4 bras et 4 jambes mais qui a pu se faire opérer.

Par ailleurs, on peut également avoir le cas d’un fœtus in fœtu soit un fœtus parasite inclus dans un autre dit fœtus hôte.

 

La Mort Fœtale In Utero (MFIU) et mortalité périnatale

 

La mort d’un jumeau malheureusement est une éventualité non exceptionnelle au cours de la grossesse. Ce risque touche 6‰ des grossesses simples mais 2 à 7 % des grossesses gémellaires. En particulier, dans les grossesses gémellaires monoamniotiques le taux de MFIU atteindrait 50 % en raison des risques liés aux cordons.

Il s’avère important de remarquer qu’un des motifs essentiels de la MFIU concerne les jumeaux transfuseurs-transfusés observés lors de grossesses monochoriales. Les causes de décès peuvent être non spécifiques (insuffisance placentaire, malformation fœtale,…) ou spécifiques des grossesses gémellaires (pathologie funiculaire du cordon ombilical, nœud sur le cordon, syndrome transfuseur-transfusé,…). Mais souvent aucune cause n’est retrouvée.

La mort in utero d’un jumeau peut s’accompagner de lésions neurologiques d’origine vasculaire chez le survivant.

Quant aux conséquences maternelles, elles comprennent les répercussions psychologiques et les exceptionnels troubles de la coagulation.

Les conséquences fœtales, quant à elles, dépendent de la chorionicité et de la cause.  Les lésions, principalement cérébrales mais aussi rénales ou digestives, se constituent en anténatal dès le décès. Le mécanisme retenu actuellement est en rapport avec une hypotension brutale entraînant une anémie aiguë et une hypoxie sévère chez le survivant suivi d’une ischémie viscérale.

En règle générale, il est sage de prévoir un transfert in utero vers un centre de périnatalogie de niveau III avant 34 SA. Un traitement tocolytique est à envisager avec une attitude expectative selon l’étiologie.

Malheureusement, en cas de pathologie maternelle, le seul moyen de prévention est l’extraction précoce qui pose le dilemme d’aggraver la morbidité d’un jumeau pour sauver l’autre, et ce dès la viabilité du fœtus. En effet, la MFIU d’un des jumeaux entraîne un risque non négligeable pour l’autre quand il s’agit de jumeaux monochoriaux. En effet, des lésions graves du fœtus survivant ont été décrites en particulier au niveau du cerveau et du rein. Elles peuvent être également digestives, cutanées ou pulmonaires. Des cas de gangrènes distales ont été rapportés. Au niveau cérébral, il s’agit de la destruction de certaines zones du cerveau avec porencéphalie. Ces lésions sont difficiles à reconnaître avant la naissance par les échographies ou par la résonance magnétique nucléaire.

Toutefois, si le décès survient après la maturité fœtale, l’accouchement doit être envisagé. En cas de souffrance fœtale chronique, une surveillance attentive peut permettre de réaliser une césarienne si nécessaire. Toutefois, cette césarienne entraîne une naissance prématurée du jumeau en danger qui peut être parfois sauvé. Mais cette naissance prématurée peut être préjudiciable à l’autre jumeau qui ne présentait pas de souffrance fœtale chronique, mais peut souffrir de son immaturité après la naissance.

 

Bref, quelle que soit la qualité du suivi de la grossesse, on dispose de peu de moyens pour prévenir l’éventuelle mort in utero d’un jumeau.

 

Le syndrome du jumeau fantôme ou perdu

 

Un embryon sur dix aurait un jumeau qui ne survit pas et disparaît au début de la grossesse. Ce syndrome serait à l’origine d’un sentiment de nostalgie, de mal-être ou de culpabilité inexpliqué qui perdure toute la vie et qui affecte la personnalité et la vie de nombreuses personnes.

 

La pré-éclampsie

 

La pré-éclampsie est une affection de la femme enceinte qui regroupe plusieurs symptômes comme une hypertension artérielle, une présence de protéines dans les urines ou protéinurie et une prise de poids avec œdèmes au niveau des mains, des chevilles et des pieds. Cependant, comme les causes ne sont pas bien identifiées, il est difficile de prévenir ce risque. De plus, le traitement dépend de la gravité de l’état de la femme enceinte. Il inclut toutefois la prise de médicaments, le repos au lit, le monitoring du fœtus, et un accouchement anticipé.

 

L’avortement précoce ou fausse-couche

 

En cas de grossesse gémellaire, il existe un risque plus élevé d’avortement du 2^ème trimestre suite à un arrêt soudain du développement embryonnaire, les facteurs suivants le favorisant :

• l’âge de la mère, le risque de FC doublant à partir de 35 ans, et atteignant un chiffre de 50% au-delà de 40 ans.
• un surmenage physique, une malnutrition, un choc psychologique, les grossesses rapprochées

 

La grossesse gémellaire prolongée

 

La mort in utero inexpliquée des jumeaux augmente dès 38 SA et cette augmentation est comparable à celle des morts in utero des enfants uniques après 41 SA. Il s’agit d’une augmentation des cas de souffrance fœtale et du risque de mort in utero ou per-partum. Les risques semblent liés à la diminution de la capacité du placenta, d’échanger l’oxygène, le gaz carbonique et les substrats énergétiques.

Par conséquent, l’attitude pratique proposée est le déclenchement de l’accouchement aux alentours de 38 SA ou l’instauration d’une surveillance particulièrement attentive à partir de 38 semaines.

 

 

 

D’autres pathologies de la grossesse gémellaire

 

• Les retards de croissance

La surdistension utérine augmente aussi le risque de retard de croissance, surtout en fin de grossesse d’autant plus qu’elle gêne la circulation sanguine utero-placentaire et favorise ainsi le risque d’hypertension gravidique, première cause de retard de croissance intra-utérin.

• L’hypertension artérielle

Le HTA serait 3 fois plus fréquente dans le cas d’une grossesse gémellaire. Il est vrai que pour certains, il n’y a pas de différence de risque entre grossesse mono et dizygote. Mais, pour d’autres le risque serait plus important pour les dizygotes.

• Le diabète gestationnel

Les cas de diabète gestationnel sont accrus dans le cas de grossesse gémellaire. De plus, il serait 2,6 fois plus fréquent dans les grossesses dizygotes que dans les grossesses monozygotes.

• Le placenta prævia

La femme enceinte de jumeaux peut également avoir des problèmes de placenta comme le décollement du placenta ou placenta prævia qui peuvent être fatals.

• L’hydramnios

En outre, on peut également avoir affaire à l’hydramnios. Il s’agit d’un excès de liquide amniotique dans l’utérus. Il provoque souvent des accouchements prématurés et peut avoir des conséquences sur la santé de la mère telles que des œdèmes et des difficultés respiratoires. Le traitement peut inclure des médicaments et l’élimination du liquide amniotique par ponction.

• Les infections urinaires

Par ailleurs, la femme enceinte peut subir des infections urinaires à traiter avec des antibiotiques, des hémorragies post-partum, qui peuvent nécessiter une transfusion sanguine, ou encore le recours à la césarienne. C’est généralement le cas lorsque l’un des fœtus n’a pas tourné la tête vers le bas à temps pour la naissance.

• L’enroulement des cordons en cas de grossesse monoamniotique
• Le HTA précoce avec risque d’hypotrophie fœtale
• Les menaces d’accouchement prématuré (MAP)

La corticothérapie est indiquée en cas de MAP avant 34 semaines d’aménorrhée, la surveillance de la croissance de chacun des enfants et le dépistage des complications par des consultations fréquentes.

• La mortalité de la mère

Même s’il reste heureusement rarissime, le risque de mortalité chez la mère est multiplié par 3 dans le cas d’une grossesse multiple en raison d’une possible hémorragie du post-partum.

• La mortalité périnatale

La mortalité périnatale est 7 fois plus élevée en cas de grossesse gémellaire qu’en cas de grossesse unique, 2% de toutes les naissances sont des jumeaux, 12% de tous les prématurés sont des jumeaux et 15% de la mortalité néonatale est attribuée aux jumeaux. Il est montré que la mortalité périnatale est 2 fois plus élevée pour les grossesses monochoriales que pour les grossesses bichoriales et justifient donc d’une surveillance clinique et échographiques plus intensives. La mortalité périnatale est de 30‰ pour le premier jumeau et de 50 ‰ pour le second jumeau.

 

 

1. Facteurs déterminants de la gémellité

 

Historiquement, environ 1 grossesse humaine sur 80 soit 1,25 % donne naissance à des jumeaux. Le pourcentage de jumeaux dizygotes varie selon les groupes ethniques : le moins fréquent en Asie, le plus fréquent en Afrique. C’est dans l’ethnie des Yorubas que la fréquence est la plus élevée.

L’utilisation à grande échelle des médicaments de fertilité qui causent une hyperovulation est la cause principale de ce que certains ont appelé une « épidémie de naissances multiples ». Aux Etats-Unis, en 2004 et 2005, le taux de naissance des jumeaux au sens strict (2 naissances) a atteint 3,22 % du nombre total de naissances vivantes. En 2006, le taux avait légèrement baissé pour l’ensemble des mères soit 3,21 %, mais atteignait 3,68 % pour les Noires.

On retrouve un phénomène similaire dans les autres pays développés. En France, le pourcentage d’accouchements doubles dans le total des accouchements a atteint 1,63 % en France métropolitaine en 2005 contre 0,89 % en 1972, diminuant jusqu’à 1,61 % en 2006 et 2007.

En 2006, 12 737 femmes ont accouché de jumeaux et 200 de triplés en France. En 35 ans, l’augmentation de ce type de grossesse a augmenté de 80%.

 

Quels sont donc les facteurs susceptibles de conditionner les grossesses gémellaires ? En ce qui concerne les gémellités homozygotes, il ne semble pas exister de facteurs évidents susceptibles de les provoquer. Il n’en est pas de même pour les gémellités hétérozygotes.

Mais comment est-ce possible d’abord ? D’après les scientifiques, les facteurs explicatifs sont multiples. Enfin, tout dépend s’il s’agit de vrais ou faux jumeaux. Pour les vrais jumeaux  issus d’un seul œuf divisé en 2, le mystère reste entier.  Surtout que la proportion de jumeaux monozygotes reste stable : 3 naissances pour 1000 enfants, et ce depuis que le monde est monde, et quels que soient les pays.

 

Certes, de nombreux autres facteurs ont été déterminés ou proposés. On peut citer entre autres :

• La parité

Plus la parité d’une femme est importante, c’est-à-dire plus elle a eu d’enfants, plus elle a de chances d’avoir des jumeaux.

• L’alimentation favorisant les produits laitiers

Il est vrai que les produits laitiers augmentent la concentration d’une hormone de croissance appelée IGF (Insuline Like Growth Factor), laquelle joue un rôle dans l’ovulation. A la suite d’une étude faite sur les populations Yorubas du Nigéria, on a pu constater que non seulement les femmes Africaines ont naturellement un taux élevé d’IGF mais en plus il a été remarqué que certains légumes telles que les patates douces contiennent une substance ressemblant aux œstrogènes, hormones nécessaires à l’ovulation. De ce fait, leur consommation en grande quantité par certaines femmes en Afrique, entraînerait aussi un taux élevé de grossesses gémellaires.

• La taille et la corpulence

Plus une femme est grande et corpulente que la moyenne, plus elle a des chances d’avoir des jumeaux

• La saison

Plus de jumeaux naissent l’été.

• Certaines situations particulières telles que la Première Guerre Mondiale en France
• La luminosité

En théorie, il se pourrait que la lumière ait une influence sur une glande hormonale située dans le cerveau, laquelle entraînerait des ovulations multiples. C’est la raison avancée pour expliquer le nombre plus élevé de naissances gémellaires entre janvier et avril donc une fécondation au cours des mois les plus lumineux. C’est aussi l’hypothèse en faveur des grossesses multiples dans les régions scandinaves, où le soleil de minuit des étés aux très courtes nuits, pourrait induire une poly-ovulation.

 

Mais cela reste des suppositions et l’efficacité de ces mesures n’est pas garantie du tout.

Les causes de la gémellité monozygote sont encore mal connues aujourd’hui. En effet, il n’existe pas un, mais plusieurs facteurs déterminant une grossesse gémellaire. Il n’y a donc aucun moyen de programmer des jumeaux.

Cependant, la probabilité de grossesse avec jumeaux dizygotes est favorisée par les facteurs suivants chez la femme :

 

• Le recours à des techniques de reproduction assistée qui favorisent l’ovulation multiple
• L’origine noire africaine, en particulier de l’Afrique de l’Ouest.

En effet, les Asiatiques sont celles qui ont le moins de grossesses gémellaires : 3 pour 1000 naissances, contre 8 pour 1000 chez les Caucasiennes, et 16 pour 1000 chez les Africaines. Ceci est certainement dû au taux d’hormones, responsable d’une poly-ovulation et de la qualité de la nidation au niveau de l’utérus.

• L’âge élevé

Dans certaines populations, la probabilité est la plus élevée entre 30 et 40 ans. Après 35 ans, les poly-ovulations sont fréquentes chez les femmes. Mais les anomalies de développement sont aussi fréquentes, d’où un taux de fausse-couche un peu plus élevé. Par conséquent, la fréquence des grossesses gémellaires dizygotes augmente jusqu’à 37 ans puis diminue. Ainsi, à 20 ans, on a naturellement 5,8 chances pour 1000 d’avoir des jumeaux, contre 13 pour 1000 après 35 ans.

• La prédisposition individuelle ou familiale autre que raciale ou ethnique signalée par une ou des grossesses multiples antérieures chez la femme ou ses parents.

C’est vrai pour la gémellité dizygote mais pas pour les monozygotes. En effet, le facteur héréditaire existe bel et bien  pour les grossesses gémellaires mais il se transmet seulement par les femmes, puisqu’il s’agit d’une prédisposition à émettre plusieurs ovules qui pourraient être fécondés en même temps. Donc, ça ne vaut que pour les faux jumeaux. Certaines études ont effectivement montré que les jumelles ont deux fois plus de jumeaux que les autres mères.

• Les hormones

Il s’agit des FHS, LH, œstrogène et progestérone dont dépend l’ovulation. Or, le taux élevé de certaines hormones peut entraîner des ovulations nombreuses, et par conséquent  plusieurs fécondations, donc une grossesse gémellaire.

 

La procréation médicalement assistée (PMA)

La grossesse de faux jumeaux est le plus fréquent depuis l’avènement de la procréation médicalement assistée. Afin d’augmenter les chances de fécondation, les ovaires sont stimulés et produisent en même temps plusieurs ovules, capables d’être fécondés. On peut ainsi avoir des grossesses doubles, mais aussi triples ou quadruples, en sachant que pour des raisons de risque médical, il est rare que plus de trois embryons soient réimplantés. Il est  à noter qu’en cas de FIV, le risque de monozygotie n’est pas exclu puisque l’œuf peut également se diviser après avoir été replacé dans l’utérus.

En outre, les femmes qui prennent des médicaments de fertilité, donc stimulant la production d’ovules, ont le plus de chances d’avoir des grossesses multiples allant de 25 à  plus de 30 %.

Dans beaucoup de cas, il s’agit en effet de grossesses induites par un traitement hormonal ou bien par fécondation in vitro (FIV).

Toutefois, la maîtrise du nombre d’embryons est plutôt difficile. Et le problème des médecins, en cas de traitement de PMA est surtout d’empêcher ou de limiter au maximum la survenue d’une grossesse gémellaire qui reste une grossesse à risques. C’est la raison pour laquelle la part des naissances triples s’est stabilisée ces dernières années, avec la diminution du nombre d’embryons implantés, ainsi qu’avec la réduction embryonnaire proposée aux parents.

 

Bref, en dehors des traitements visant à stimuler l’ovulation ou la fécondation in vitro, la fréquence des grossesses de faux jumeaux est très variable en fonction de l’âge de la mère, de l’ethnie, de la géographie, de la période de l’année, ou des familles.

 

 

8. Surveillance de la grossesse gémellaire

 

Une grossesse gémellaire n’est pas une grossesse classique. De ce fait, elle implique une surveillance accrue du médecin et des examens plus nombreux que pour une grossesse simple.

Considérée comme plus risquée, une grossesse gémellaire suppose une surveillance médicale plus importante, avec des examens spécifiques et plus fréquents, pour éviter toutes sortes de complications et prévenir surtout la naissance prématurée de ses jumeaux.

Le principal risque invoqué pour une grossesse gémellaire est celui de la naissance prématurée des bébés. Ce n’est toutefois pas la seule complication dans la mesure où les grossesses multiples sont considérées comme des grossesses à risques. Par rapport à une femme enceinte d’un enfant, la future maman de jumeaux est physiquement plus faible.

Les risques courus par les bébés jumeaux sont d’être prématurés, fragiles et de petit poids, à la naissance.
Quant à la future maman, elle peut vivre une grossesse et un accouchement difficiles, et rencontrer des problèmes d’albuminurie, de très grande fatigue, et d’anémie. C’est pourquoi elle passe un examen clinique mensuel jusqu’à 24 semaines d’aménorrhée, puis bimensuel de 24 à 34 semaines d’aménorrhée, et hebdomadaire après 34 semaines d’aménorrhée. Elle sera systématiquement mise au repos, après 24 semaines d’aménorrhée, même s’il n’y a pas de signe d’accouchement prématuré.

 

Par conséquent, la surveillance médicale d’une grossesse gémellaire comprend toute une série d’examens, régulièrement effectués, tout au long des trois trimestres pour éviter que ne persistent des taux de mortalité périnatale élevés et de prématurité considérable des jumeaux. Il s’agit de politiques de suivi plus adaptées pour les grossesses gémellaires.

 

8.1.      L’échographie

 

Ainsi, pour les grossesses uniques, il y a au minimum sept consultations obligatoires et trois échographies, avec un rendez-vous mensuel dès le deuxième trimestre. Par contre, les grossesses multiples nécessitent généralement davantage d’échographies, pour mesurer la croissance de chaque enfant et un suivi beaucoup plus rapproché.

L’échographie sera mensuelle pour les grossesses bichoriales et tous les 14 jours pour les monochoriales. De plus de cette chorionicité dépendra le type de prise en charge en cas de complications. De ce fait, l’échographie morphologique est idéalement réalisée vers 20 semaines d’aménorrhée car elle est souvent plus difficile au terme usuel de 22 semaines.

Le suivi médical est effectivement plus strict chez la femme enceinte de jumeaux. Alors que les visites prénatales se font habituellement tous les mois, elles se feront toutes les trois semaines pour ce type de grossesse. Le métabolisme d’une femme attendant des jumeaux change en effet beaucoup plus rapidement.

Un suivi à domicile par une sage-femme une fois par semaine peut même être préconisé à partir de la 20^ème semaine d’aménorrhée, dans le courant du 5^ème mois.

 

8.2.      Le doppler de l’artère ombilicale

 

Comme l’hypotrophie fœtale est l’une des complications majeures des grossesses gémellaires, de diagnostic et de surveillance difficile, le doppler materno-fœtale est une exploration particulièrement adaptée à cette situation. L’index diastolique nul (IDN) prédit un pronostic péjoratif pour l’hypotrophie. Le délai moyen entre la découverte d’un IDN chez un jumeau et la survenue d’anomalies du rythme cardiaque fœtal ou d’une mort fœtale in utero est de 4,66 semaines. En cas de doppler pathologique, la mortalité périnatale est importante.

En particulier, l’analyse des dopplers permet d’apprécier la gravité du syndrome transfuseur-transfusé. Le doppler couleur permet même de visualiser les anastomoses placentaires.

 

Bref, une grossesse gémellaire a toutes les chances de se développer aussi bien qu’une grossesse ordinaire, si elle est bien suivie.

Les examens médicaux spécifiques d’une grossesse gémellaire sont essentiels pour les raisons suivantes :

• prévenir l’accouchement prématuré
• dépister un éventuel retard de croissance in utéro (RCIU), mais aussi un risque de toxémie, notamment signalé par des problèmes de tension artérielle et la présence de protéinurie
• réaliser une échographie mensuelle, pour biométrie complète des jumeaux, avec établissement d’une courbe de croissance
• rechercher, une fois par semaine, dès 20 semaines d’aménorrhée une protéinurie
• prendre la tension artérielle, à partir de 24 semaines d’aménorrhée, tous les quinze jours
• prendre la mesure de l’index de résistance placentaire des jumeaux, en cas de ralentissement de la croissance

Il est à noter que ces examens sont répartis tout au long de la grossesse.

 

8.3.      Au cours du premier trimestre

 

Toujours effectué avant la fin du 3^ème mois, par examen échographique, le diagnostic précoce d’une grossesse gémellaire permet de prendre très vite les mesures nécessaires de surveillance médicale les mieux adaptées, notamment pour prévenir les risques d’accouchement prématuré. Cette échographie établit également s’il s’agit de vrais ou faux jumeaux, à savoir si les futurs bébés sont placés dans une même poche ou dans deux poches, si le placenta est unique ou encore si chaque fœtus est relié à son propre placenta. Mais, la palpation peut mettre également en évidence plusieurs pôles fœtaux. Et l’auscultation peut retrouver deux foyers de battements cardiaques fœtaux différents et dont la fréquence est différente.

Quoi qu’il en soit, l’échographie du premier trimestre est la pierre angulaire de la surveillance de ces grossesses. Elle doit contrôler la vitalité, dater, étudier la morphologique précoce et dépister les anomalies chromosomiques. Elle doit de plus préciser le type de placentation car elle ne pourra plus être formelle dans bien des cas aux deuxième et troisième trimestres.

Puis, l’échographie est réalisée systématiquement à partir de la 12^ème semaine d’aménorrhée, la grossesse se calculant à partir du premier jour des dernières règles. A ce stade, elle permet de diagnostiquer une grossesse gémellaire dans 100% des cas. Mais on peut déjà visualiser deux sacs gestationnels dès la 5^ème semaine et observer deux embryons et deux cœurs qui battent dès la 7^ème semaine. Les échographies seront fréquentes afin de repérer une éventuelle hypotrophie des fœtus

Par ailleurs, l’attente de jumeaux est plus fatigante pour la mère et provoque plus de troubles  tels que nausées, digestion difficile, mal au dos, jambes lourdes, varices, constipation, essoufflement, etc…Elle entraîne également des risques d’albuminurie et d’œdème, mais aussi des problèmes d’hypertension, de diabète gestationnel et d’infections urinaires. Le suivi sera d’autant plus intensif pour la grossesse à un seul placenta, dite aussi monozygote, afin de contrôler le bon développement de chaque fœtus.

En outre, dès le premier trimestre, les futurs parents doivent choisir et contacter la maternité, pour définir le plan de surveillance. L’établissement doit être de préférence de niveau III, car elle est équipée en technologies de surveillance et couplée avec un service de soins et réanimation néonatal.
Il est à noter que les risques de prématurité sont nettement plus élevés avec des jumeaux car la durée moyenne des grossesses gémellaires est de 37 semaines d’aménorrhée, ce qui veut dire que la moitié des jumeaux naissent vers le 8^ème  mois. Mais à ce stade, cette prématurité n’est pas considérée comme grave.

En revanche, pour des bébés qui naissent entre la 33^ème et 35^ème semaine, si la mère a accouché dans une maternité de niveau I, ils seront transférés dans une maternité de niveau II pour des soins en unité de néonatalogie. Si les enfants sont nés à moins de 33 semaines, ils sont transférés dans une maternité de niveau III. A ce stade, ils doivent être suivis par une unité de réanimation néonatale spécialisée dans la grande prématurité : ils souffrent souvent de détresse respiratoire, ont des difficultés pour se nourrir ou pourraient souffrir d’une infection étant très fragiles sur le plan immunitaire.

D’où l’intérêt de bien choisir la maternité où l’on va accoucher car on ne sait jamais à quoi s’attendre.

Toutefois, la surveillance peut être également réalisée à domicile, si cela s’avère nécessaire pour éviter les déplacements, avec le concours du médecin de famille ou d’une sage-femme. En effet, une grossesse bien surveillée limite la plupart des risques.

 

8.4.      Au cours du deuxième trimestre

 

Généralement, les consultations et les examens sont plus fréquents, avec un rythme bimensuel notamment pour la recherche d’albuminurie dans les urines, et hebdomadaire pour certaines analyses.

Le médecin vérifie toujours s’il n’y a pas de risques d’accouchement prématuré, de toxémie et de retard de croissance in utéro (RCIU).

Très vite, le médecin prescrit à la future maman de plus grandes périodes de «repos pathologiques», après 24 semaines d’aménorrhée, tout en lui recommandant de limiter, voire de cesser les longs trajets en voiture, ceci dès le 5^ème mois ainsi que de réduire ses activités au bureau et à la maison. Il peut aller jusqu’à imposer un arrêt de travail à la mère, dès le 6^ème mois. Le repos est effectivement nécessaire pour lutter contre la prématurité.

Par ailleurs, la mère doit prendre également des comprimés de fer et folates  plus tôt, pour prévenir l’anémie et mieux répondre à une stimulation hormonale plus forte. Le médecin peut également lui recommander d’augmenter son apport calorique, notamment par une consommation un peu plus importante de protéines.

Avec deux bébés, la future maman aura un ventre plus imposant, mais elle y ressentira, aussi, beaucoup plus d’agitation. Elle pourra alors commencer la préparation à l’accouchement, plus tôt que les autres femmes, dès le 5^ème mois. En outre, avec le volume des bébés, dès le 6^ème mois de grossesse, la future maman aura la même allure qu’une femme sur le point d’accoucher. D’où la prescription de repos par le médecin. Le congé de maternité est de toute manière plus long. En effet, la durée totale des congés pour une grossesse gémellaire est de 34 semaines et de 46 semaines pour une grossesse de triplés ou plus. Mais les arrêts de travail suite à des contractions peuvent être prescrits dès le 4^ème mois de grossesse.

 

8.5.      Au cours du troisième trimestre

 

En fin de grossesse, la surveillance médicale est toujours aussi étroite, pour suivre la bonne croissance de chaque fœtus et déceler les risques éventuels de naissance prématurée.
Le rythme régulier des examens est ainsi maintenu, qu’il s’agisse des échographies ou des analyses d’urine bimensuelles et parfois hebdomadaires, pour dépister tous risques d’albuminurie.
Le plus souvent, le médecin prescrit un apport supplémentaire en fer et en calcium pour la future maman et un repos quasi-complet, car l’utérus est de plus en plus distendu, favorisant ainsi les contractions. Le ventre maternel s’alourdit de plus en plus et cette surcharge de poids rend les déplacements physiques de la mère plus difficiles.

L’objectif des examens, au cours du dernier trimestre, est de mener la grossesse le plus près possible du terme, même si la durée moyenne d’une grossesse gémellaire est de 8 mois.
Bien qu’il soit hautement médicalisé, l’accouchement de jumeaux peut être parfois imprévisible.
Mais il peut être également déclenché par l’équipe médicale, pour éviter tout risque de vieillissement du ou des placentas.

 

Enfin, outre les différents examens médicaux, les futures mères de jumeaux ont parfois besoin d’un soutien psychologique. La grossesse peut être moins bien vécue, du fait à la fois de troubles physiologiques accentués comme les maux de dos ou les problèmes de circulation et d’une prise de poids très rapide. Il s’agit également de prévenir les dépressions post-natales qui sont trois fois plus élevées dans le cas de grossesses gémellaires.
Pourquoi ne pas joindre des groupes de paroles dédiés existant dans certaines maternités? Des réunions y sont organisées pour les parents concernés avec les médecins, un psychologue et des représentants d’associations qui proposent une aide matérielle par des réseaux d’achats groupés, des prêts, de la location de matériel de puériculture.

 

Bref, non seulement un suivi médical strict est obligatoire pour éviter les fausses couches et l’accouchement prématuré mais en plus, un soutien psychologique s’avère important.

 

 

 

1. Cadre pratique de la grossesse gémellaire

 

 

1. Etude réalisée sur des femmes enceintes de jumeaux

 

• Introduction

 

Malgré tous nos efforts, les grossesses gémellaires sont marquées par un taux de prématurité supérieur à 40 %. Par conséquent, il est nécessaire de mieux comprendre les raisons du caractère limité des efforts de la prévention qui ne semble efficace que pour le groupe de la prématurité extrême.

 

• Matériel et méthode

 

L’analyse porte sur 554 femmes enceintes de jumeaux et interrogées après leur accouchement dans toutes les maternités du département des Hauts-de-Seine. Pour chaque accouchement gémellaire, étaient interrogées deux femmes témoins. Le questionnaire qui leur était proposé par un enquêteur médecin ou sage-femme portait sur les facteurs de risque de prématuré et sur les mesures de prévention pour réduire la survenue prématurée de la naissance.

 

Voici des essais thérapeutiques contrôlés et politiques de prévention mis en œuvre afin de prévenir la prématurité et réduire la mortalité périnatale en cas de grossesse gémellaire :

 

Le repos au lit

L’idée de l’action préventive du repos est connue du grand public. En voulant améliorer les résultats en cas de grossesse gémellaire, on peut envisager à imposer un repos strict au lit, parfois à l’hôpital aux patientes à partir de 6 mois de grossesse. Des études rétrospectives comparant les patientes qui ont accepté cette proposition et d’autres qui n’ont pas voulu s’y soumettre, a suggéré un effet bénéfique de cette mesure. Toutefois il ne s’agit pas d’essais contrôlés, les patientes ne sont donc pas strictement comparables.

Une autre étude où l’on prescrit le repos au lit ou à l’hôpital entre 28 et 32 semaines. Les résultats en cas de repos ou non sont identiques en ce qui concerne la mortalité périnatale.

On peut donc conclure à l’inutilité du repos au lit à l’hôpital entre 28 et 32 semaines en cas de grossesse gémellaire.

 

Les bêtamimétiques

Des essais thérapeutiques contrôlés de l’utilisation des bêtamimétiques à titre prophylactique au cours du 3^ème trimestre ont été réalisés au cours de grossesses gémellaires. Les résultats de ces essais sont tous négatifs. Il n’est donc pas justifié de prescrire ces médicaments de façon systématique d’autant que la survenue de complications maternelles de ces médicaments semble plus fréquente en cas de grossesses multiples.

 

Comme nous venons de le voir, toute une série d’essais thérapeutiques contrôlés montre que différentes techniques étudiées, repos au lit à l’hôpital, bêtamimétiques à titre préventif, n’ont pas le pouvoir de prévenir la prématurité ni de réduire la mortalité périnatale. Parallèlement à ces résultats négatifs, une série de publications montre que des politiques de suivi spécifique pour les grossesses gémellaires permettent d’obtenir une réduction des risques de mortalité et de morbidité.

 

La politique de Sholtes

Elle consiste à réaliser d’abord un dépistage précoce des grossesses gémellaires par une échographie dès le premier trimestre. Puis, il est nécessaire de la suivre avec beaucoup d’attention pour éviter la prématurité la plus précoce et reconnaître toutes les hypotrophies fœtales. Pour ce faire, un suivi clinique et échographique est effectué au moins mensuellement. De plus, le suivi hebdomadaire par une sage-femme à domicile est conseillé pendant le second trimestre de la grossesse.

Cette politique met, par ailleurs, en évidence l’importance de la réduction d’activité physique de la patiente, notamment au cours du second trimestre.

La prise en charge psychologique semble également essentielle. Par contre, les hospitalisations systématiques sont inutiles sauf en cas de menace d’accouchement prématuré ou d’autres complications. Le cerclage est également inutile. Mais, le transfert maternel est recommandé entre 25 et 34 SA.

Concernant les médicaments, la prise systématique de tocolytiques s’avère inutile. Quant aux corticoïdes, ils ne sont administrés qu’en de menace d’accouchement prématuré avant 34 semaines d’aménorrhée. La consommation de fer doit, par contre, être renforcée.

Bref, cette politique a  permis de réduire la prématurité et d’améliorer les résultats en termes de mortalité périnatale.

 

• Résultats

 

La prématurité est de 45 % pour les femmes enceintes de jumeaux contre seulement 3,9 % pour les grossesses uniques.

Les interventions de prévention ont été proposées à toutes les femmes enceintes de jumeaux. La première échographie a permis de reconnaître la grossesse gémellaire et de corriger éventuellement le terme. La prescription d’arrêt de travail a été proposée en moyenne à 22 semaines aux femmes enceintes de jumeaux contre 28 semaines aux femmes portant un seul enfant. De plus, toutes les femmes enceintes de jumeaux avaient reçu une information sur le risque de prématurité et sur les précautions de vie quotidienne capables de diminuer ce risque.

 

D’abord, l’enquête montre que les interventions de prévention ont été proposées à toutes les femmes enceintes quel que soit leur niveau social ou éducatif, quel que soit leur revenu, quelle que soit l’origine de la grossesse gémellaire (ovulation induite ou ovulation spontanée), quel que soit le type de maternité dans laquelle les femmes devaient accoucher. Malgré cette intervention massive sur toutes les femmes, le taux global de prématurité n’a pas varié et reste à 45 % comme dans la plupart des études de la littérature. Notre série montre cependant que la prévention est efficace dans la prévention de naissances des prématurés de 26 à 31 semaines.

 

En outre, les enfants jumeaux sont plus souvent hypotrophes à la naissance, et l’importance de l’hypotrophie est associée aux facteurs de risques habituels de celle-ci comme la faible taille de la mère, le faible poids de celle-ci avant le début de la grossesse, la faible prise de poids. L’existence d’une hypotrophie peut être l’indication d’une prématurité par décision médicale par déclenchement ou césarienne.

De plus, les résultats des différentes enquêtes épidémiologiques sont très hétérogènes et contradictoires. La raison en est que les malformations fœtales sont rares, les grossesses gémellaires également, et il faut des populations extrêmement importantes et des périodes d’observation longues pour tenter d’évaluer la fréquence des malformations chez les jumeaux.

La mesure des différences entre notre série et celle de populations analogues pour le recrutement montre toute l’importance de cette réduction de la prématurité extrême se marquant par le faible taux de mortalité néonatale (de 28 premiers jours à 10 pour 1 000 naissances).

 

Par ailleurs, les mères de jumeaux ont eu plus de consultations prénatales que les mères d’enfant unique et elles ont été presque trois fois plus nombreuses à être hospitalisées. Les mères de jumeaux ont été légèrement plus nombreuses que les autres femmes à ne pas avoir consulté l’équipe médicale de la maternité. En revanche, quand elles ont consulté cette équipe, elles ont eu plus de consultations que les mères d’enfant unique.

En outre, la prise en charge de l’accouchement est beaucoup plus active en cas de grossesse gémellaire, en particulier par une planification très fréquente de l’accouchement. Les césariennes avant travail ont été trois fois plus fréquentes que pour les grossesses uniques (36,2 % contre 12,1%) et les déclenchements ont été également un peu plus nombreux (25,0 % contre 19,6 %). Au total 50,2 % des jumeaux versus 19,1 % des enfants uniques sont nés par césarienne.

Sur l’ensemble des naissances, mort-nés inclus, le taux de prématurité est de 44,9 % au lieu de 5,8 pour les enfants uniques, soit un risque multiplié par 7,7. Le pourcentage d’enfants de poids inférieur à 2500 grammes est respectivement de 56,3 % et 6,2 % dans ces deux groupes, soit un risque multiplié par 9. L’excès de risque est observé aussi bien pour la prématurité modérée que pour la grande prématurité. Ainsi 6,3 % des jumeaux naissent avant 32 semaines au lieu de 1,4 % des enfants uniques.

De plus, l’état de santé à la naissance se caractérise par plusieurs risques. Au total 40,0 % des jumeaux ont été transférés dans un autre service ou ont fait l’objet d’une hospitalisation particulière au sein de la maternité, au lieu de 6,7 % des enfants uniques. Parmi les enfants transférés ou ayant eu une hospitalisation particulière, il faut noter que 18,5 % ont été envoyés dans un autre établissement.

Les mères de jumeaux présentent également des risques élevés pour leur propre santé. Dans notre enquête, on constate qu’elles ont été plus souvent transférées en réanimation ou en soins intensifs que les mères d’enfant unique.

 

• Discussion

 

La prématurité persiste à un taux très élevé malgré le fait que les précautions de prévention de prématurité soient bien proposées et bien acceptées par les femmes enceintes de jumeaux.

L’hypothèse la plus plausible est la relation entre l’hypotrophie fatale et le déclenchement spontané (ou provoqué) de la naissance. En dehors des cas ou l’hypotrophie est la raison d’une intervention médicale, il existe plusieurs raisons pour penser que l’hypotrophie puisse être à l’origine de la prématurité spontanée si fréquente des jumeaux.

 

Par ailleurs, les fœtus  hypotrophes subissent une accélération de leur maturation mesurable par l’accélération de leur maturité pulmonaire ou neurologique. Il est probable que le processus d’avance maturative implique aussi le processus de contrôle hormonal de l’accouchement. C’est pourquoi les efforts de prévention de la prématurité sont inefficaces pour la plupart des jumeaux, après que les fœtus aient mis en œuvre le processus de déclenchement de la naissance.

 

La prévention de la prématurité pour les jumeaux est par contre efficace dans l’extrémité gauche de la distribution sur les durées de grossesse de la prématurité extrême, de 26 à 31 semaines, avant que le processus d’avance maturative ne se déclenche. Cette efficacité modeste en nombre de naissances est cependant d’importance majeure en réduisant le nombre d’enfants soumis au risque de prématurité sévère expliquant les différences très importantes observées en mortalité néonatale dans notre étude (10 pour mille) quand elle est comparée à des populations analogues du Nord de l’Angleterre, Lowry (27 pour mille) ou de la ville de New York, Chervenak (60 pour mille).

 

 

Bref, à l’heure actuelle, les connaissances scientifiques et médicales ne permettent pas d’évaluer avec fiabilité les risques d’accouchement prématuré et encore moins de les prévoir.

 

• Témoignage d’une femme enceinte de jumeaux

 

Comment avez-vu su que vous attendiez des jumeaux ?

Il y avait des possibilités de grossesse double puisque j’avais pris un médicament inducteur d’ovulation, donc nous savions que les risques étaient un peu plus grands, mais nous n’y pensions pas vraiment.

J’ai eu des doutes en voyant le taux de HCG mais en sachant que cette indication est peu fiable. C’est resté au niveau de la plaisanterie entre mon mari et moi. Jusqu’à ce que j’aie des saignements qui me poussent à consulter aux urgences de ma maternité vers un mois de grossesse. On m’a fait une échographie et l’interne m’a dit « Ah, mais Madame… c’est une grossesse gémellaire! »

 

Quand avez-vous su que c’était des « faux jumeaux » ?

Vers un mois et demi de grossesse, j’ai dû faire une autre échographie plus poussée, et l’échographe m’a dit que c’était des faux jumeaux.

 

Comment s’est déroulée la grossesse ?

Un peu difficile, avec des saignements en début de grossesse qui m’ont forcé à annuler des vacances et à rester un peu alitée, puis des vomissements sans cesse, même la nuit, pendant 3 semaines. J’avais perdu 7 kg et je me sentais un peu faible.

Et puis vers 3 mois et demi, je me suis sentie vraiment bien, mon gynécologue n’avait pas voulu prendre de risques et me faire reprendre le travail car ma première grossesse avait été vraiment difficile, donc j’ai pu me reposer quand je le voulais.

Et puis à 29 SA mon col était ouvert à 2cm, donc on m’a hospitalisée trois jours pour surveillance et pour un traitement avec des injections de cortisone pour accélérer la maturation des poumons au cas où les bébés se décideraient trop tôt. Et j’ai été alitée jusqu’à 36 SA.
Mais au final, ça ne s’est pas trop mal passé, j’ai évité l’hospitalisation à part ces 3 jours, et j’ai pu être à la maison sous surveillance pour m’occuper aussi de mon ainée, c’était important que je sois là avec elle.

 

Et l’accouchement ?

Les bébés étaient bien placés, le plus bas avait la tête en bas, et l’autre était en siège, une situation idéale. On n’a donc pas du tout envisagé de césarienne. Mon gynécologue avait juste peur que je parte trop tard pour la maternité car j’accouche rapidement.

Et finalement après 2 mois alitée, j’ai pu me lever à 36SA, marcher, monter en voiture… une vie normale pendant 15 jours ! J’en rêvais !

Il a été décidé de me déclencher à 38SA, mon col étant hyper favorable car étant ouvert à 3cm, tout s’est passé merveilleusement !

On m’a fait tout de suite une péridurale, puis on m’a mis en perfusion l’ocytocine, et 3 heures plus tard mon fils est arrivé… et sa sœur a présenté ses fesses 4 minutes plus tard.

Mon fils avait un peu souffert pendant l’accouchement donc il est resté avec sa sœur en couveuse avec un peu d’oxygène pendant 2 heures, et on m’a ramené d’abord ma fille qui a tout de suite tété, puis mon fils. Nous sommes restés tous les trois pendant un bon moment, je n’avais plus la notion du temps.

 

 

 

 

 

1. Recommandations pratiques

 

Donner naissance à des jumeaux implique non seulement un suivi médical plus rapproché mais aussi et surtout le respect de certaines règles pour veiller au bon déroulement de la grossesse.
Il s’agit également de prévenir les appréhensions et inquiétudes des futurs parents face aux risques de prématurité, de complications ou encore de fausses couches.

Nous allons alors aborder, dans cette partie du mémoire, quelques conseils pratiques que la femme enceinte de jumeaux notamment devrait suivre.

 

• L’alimentation

 

Les besoins de la femme enceinte

Côté alimentation et gain de poids, même si une femme enceinte peut manger à sa faim tout au long de sa grossesse, il est tout de même indispensable de les régler, dès les premiers mois. En raison d’un taux d’hormones deux fois plus élevé et d’une quantité de liquide amniotique plus importante, les femmes en attente de jumeaux ont tendance à véritablement changer de silhouette.

De plus, puisque chaque déplacement nécessite un effort considérable, l’appétit sera de plus en plus important. Mais il faudra alors faire très attention dès le début parce que l’essentiel de la prise de poids survient à la fin de la grossesse.

 

Il est toutefois important de privilégier particulièrement les aliments riches en protéines. La future maman doit aussi s’assurer avec son médecin que son taux de fer et son taux de calcium soient parfaits. En effet, il faut augmenter la consommation de certains nutriments essentiels pour la croissance et le développement du fœtus.

En général, l’anémie et les troubles cardio-vasculaires apparaissent plus fréquemment dans une grossesse gémellaire. Si la future maman peut consommer au moins 300 calories de plus, protéines, minéraux, vitamines et acides gras essentiels par bébé et par jour, elle doit opter plutôt pour une alimentation saine, équilibrée et variée pour mieux optimiser sa forme et son tonus. Il est important de remarquer, par exemple, qu’en début de grossesse, 33% environ des calories sont nécessaires à la formation du placenta et à l’augmentation de volume des seins et de l’utérus. Une alimentation équilibrée permet normalement de couvrir les besoins énergétiques d’une femme enceinte.

 

Par contre, tout au long de la grossesse, il faudra veiller au respect des précautions suivantes :

• Ne pas sauter de repas
• Faire 4 ou 5 repas équilibrés chaque jour soit un petit déjeuner, une collation vers 11 h, un déjeuner, un goûter et un dîner
• Prendre un véritable petit déjeuner
• Mangez deux fois mieux et non deux fois plus
• Consommer des fruits sous la forme de jus de fruit pressé ou sans sucre au petit déjeuner ou au goûter
• Ne pas grignoter entre deux repas
• Manger lentement en mâchant tranquillement
• Boire beaucoup, entre 1,5 et 2 litres d’eau par jour afin de diminuer les risques d’infection urinaire et de constipation

De plus, les compléments alimentaires ne sont pas conseillés aux femmes enceintes. En effet, une femme enceinte en bonne santé, sans carence particulière, n’a pas nécessairement besoin de consommer des compléments alimentaires, sans prendre l’avis de son médecin. La vitamine A consommée en excès, par exemple, peut provoquer des malformations.

 

Les aliments à privilégier

Certains aliments sont à privilégier afin d’assurer la bonne croissance des fœtus et donc du bon déroulement de la grossesse.

Il s’agit notamment des aliments suivants :

• Le calcium

Le calcium est essentiel pour la santé des os et pour la constitution du squelette de bébé.

Il est apporté par le lait et les produits laitiers, à consommer en trois ou quatre portions par jour. Par contre, les compléments alimentaires contenant du calcium sont déconseillés.

• La vitamine D

La vitamine D augmente les possibilités de l’organisme à absorber le calcium des aliments. Elle est présente dans les poissons gras, le saumon, la sardine, le foie, les œufs et dans les produits laitiers.

Les besoins en vitamine D sont doublés pendant la grossesse, afin de constituer celles du bébé.

Comme les femmes enceintes, de jumeaux surtout, en manquent souvent notamment en fin de grossesse et en hiver, une dose unique d’une ampoule de vitamine D est conseillée au début du 6^ème  ou 7^ème  mois, période pendant laquelle le bébé grandit le plus et fabrique son ossature.

• Le fer

Un apport suffisant en fer est indispensable, surtout en fin de grossesse, ceci afin d’éviter un risque de baisse des globules rouges à l’origine d’une anémie, situation qui pourrait augmenter les risques de prématurité et de faible poids du bébé. Par conséquent, consommer régulièrement les aliments qui contiennent du fer comme les œufs, le poisson, la viande, les légumes secs, les lentilles, les haricots blancs, les pois chiches, les oléagineux, les épinards… devrait suffire en général. De plus, il est recommandé de consommer des agrumes ou du brocoli donc qui contiennent de la vitamine C, afin de favoriser l’absorption du fer. Cependant, un traitement à base de fer peut également être prescrit si l’apport en fer est insuffisant ou si une anémie est constatée. Mais, il ne faut pas prendre de fer sous la forme de médicament ou d’aliments enrichis ou de compléments alimentaires. En effet, cet apport peut être néfaste en cas d’hypertension artérielle, de diabète ou si le tabac n’a pas été interrompu.

• Les folates ou vitamine B9

Les légumes verts tels les épinards, cressons, endives, laitue,… sont riches en vitamine B9 qui intervient dans le développement du fœtus. En effet, une carence en vitamine B9 peut entraîner une anomalie du développement du placenta, un retard de croissance du fœtus et des anomalies neurologiques ainsi qu’une augmentation du risque de prématurité. De ce fait, un traitement de vitamine B9 est conseillé avant la conception, dès l’arrêt de la contraception jusqu’à la fin du deuxième mois de grossesse.

• L’iode

L’iode est indispensable pour assurer le fonctionnement de la glande thyroïde et le bon développement du cerveau du bébé. Il se trouve dans les crustacés et poissons de mer, les œufs, le lait et les produits laitiers mais aussi le sel iodé.

Le médecin doit parfois prescrire un traitement médicamenteux en cas de carence en iode.

• Les glucides

Les glucides constituent l’essentiel de l’alimentation du fœtus. Pour en bénéficier, il faut consommer des sucres lents comme les féculents, les céréales et le pain par exemple.

• Les protéines

Les protéines se trouvent souvent dans les viandes, poissons, œufs et produits laitiers.

• Les fruits

Ils sont à consommer sans modération, notamment pour lutter contre la constipation au cours de la grossesse, en plus des fibres.

• Les fibres

On les retrouve dans les légumes verts et le pain complet.

• Le poisson

Le poisson est un aliment qu’il faut privilégier car il apporte des quantités suffisantes en iode, sélénium, vitamine D, vitamine B12 et surtout en oméga 3, des substances indispensables au bon développement du bébé et à la construction de son cerveau.

 

 

Les aliments et boissons qu’il faut éviter

Par contre, certains aliments sont à proscrire afin d’éviter leurs impacts négatifs sur le développement des fœtus et sur la femme enceinte. Ainsi, il conseillé de limiter la consommation de certains aliments comme :

• Les « excitants » tels que le thé, le café, le coca-cola
• Le soja et les produits à base de soja

En effet, ces produits contiennent des phyto-œstrogènes qui peuvent avoir des répercussions chez les bébés. Par prudence, il est recommandé de limiter la consommation de ces aliments à un par jour au maximum et d’éviter totalement les compléments alimentaires en contenant.

• L’alcool et le tabac

Ils sont à éviter absolument car augmentent le risque de prématurité et de faible poids de l’enfant à la naissance.

• Les graisses

La consommation du beurre, de l’huile ainsi que des plats trop riches en graisses est à diminuer afin de limiter la prise de poids.

• Les produits sucrés tels que confiseries et pâtisseries

Leur consommation doit être limitée pour la même raison que les graisses mais aussi pour réduire les risques de diabète.

• Le foie

Il est recommandé d’éviter de consommer du foie car les foies des animaux contiennent de fortes concentrations de vitamine A pouvant représenter des risques pour le fœtus.

• Les allégés
• Les édulcorants

 

La prise de poids

Par ailleurs, la prise de poids moyenne pour une grossesse gémellaire varie entre 12 et 15 kilos. Mais, la prise de poids durant la grossesse varie d’une femme à une autre. Elle dépend effectivement de la morphologie, de la taille et du poids habituel et est souvent plus importante chez les femmes minces et moins importante chez les femmes plutôt fortes.

En outre, la prise de poids est progressive tout au long de la grossesse. D’abord, elle est modérée au cours du premier trimestre car le bébé grandit très peu au cours de cette période. Puis, elle progresse ensuite à partir du 4^ème mois, donc elle varie de 4 à 5 kilos au cours de la première moitié de la grossesse. Enfin, elle est plus importante en fin de grossesse car le bébé grandit davantage, pour atteindre 12 kilos au moment de l’accouchement.

Comme il semble désormais acquis que le poids du bébé est lié au poids habituel de la maman ainsi qu’à son Indice de Masse Corporelle (IMC) avant le début de sa grossesse, il est donc primordial de convaincre les femmes qui souhaitent avoir un enfant de surveiller leur poids et effectuer un régime, s’il est nécessaire, au moment de la prise de cette décision. En effet, la consultation pré-conceptuelle de plus en plus recommandée dès la décision de concevoir un enfant, aborde bien évidemment les problèmes du surpoids avant la grossesse.

Enfin, la surveillance du poids s’effectue au moins deux fois par mois, le matin à jeun et toujours sur la même balance. Et lorsque la prise de poids est élevée, il est nécessaire de prendre l’avis du médecin qui suit la grossesse.

 

Les risques des femmes présentant un surpoids important ou une obésité

Au cours de leur grossesse, les femmes dont l’IMC  dépasse 25 peuvent présenter :

• Une poussée d’hypertension artérielle
• Un diabète gestationnel
• Une aggravation du risque de césarienne
• Une augmentation du risque de phlébite
• Une augmentation des risques de problèmes du bébé nécessitant un transfert en réanimation

Par contre, une femme dont l’IMC est compris entre 18,5 et 25 dans les mois précédant sa grossesse a toutes les chances d’accoucher d’un enfant de poids normal.

 

Quoi qu’il en soit, tous les régimes sont contrindiqués au cours de la grossesse, sauf ceux prescrits par le médecin lors de la survenue, par exemple, d’un diabète gestationnel.

 

• Le calme et le repos

 

Malgré les risques encourus, les femmes enceintes de jumeaux doivent toujours rester calme. L’angoisse et le stress favorisent en effet les fausses couches. Parce que dès les premiers mois, nausées et malaises fatigueront facilement la future maman, le repos est alors de mise. Il convient de modifier le volume de travail ou carrément de cesser toute activité professionnelle selon le conseil du médecin. À partir de la 24^ème semaine d’aménorrhée, le repos est systématique. Les déplacements en voiture sont également à réduire au strict minimum à partir du 5^ème mois.

À partir du sixième mois, une femme attendant des jumeaux part normalement en congé de maternité. Elle en profite alors pour se reposer pleinement puisque son ventre aura considérablement pris du volume.

En outre, du fait de son poids élevé, l’utérus se contracte également facilement. Les jumeaux naissent souvent à 8 mois. Il faut alors que la mère pense à la naissance de ses jumeaux de la manière la plus sereine possible pour ne pas accoucher encore plus tôt et en faire de grands prématurés.

En plus de ne pas se fatiguer davantage avec ses tâches quotidiennes et son  activité professionnelle avec le poids qu’elle porte, car cela augmente le risque d’accouchement prématuré, une femme enceinte de jumeaux doit également veiller à sa posture. Elle doit aussi éviter de transporter des charges lourdes, pour ne pas aggraver les douleurs dorsales et pelviennes. Les changements du corps maternel influent également sur la position de son centre de gravité de la femme ; il peut même être nécessaire de porter une ceinture de grossesse, par la suite, si le ventre devient trop lourd.

Les sensations de serrements ou de contractions, mais aussi d’essoufflement s’atténuent, lorsqu’on la future maman se détend et se repose.

Enfin, pendant le sommeil, il y a une plus grande sécrétion d’hormones de croissance nécessaires au développement des bébés. C’est pourquoi il est également conseillé de faire des siestes pendant la journée.

Bref, le calme et le repos sont et restent donc les meilleurs alliés pour mener le plus loin possible la grossesse gémellaire.

 

• Le traitement par l’acide folique

 

Un traitement d’acide folique permet de diminuer les risques de malformations neurologiques du fœtus. En effet, une carence en acide folique peut provoquer un défaut de fermeture du tube neuronal du fœtus.

Les femmes enceintes de jumeaux, ne s’alimentant pas suffisamment ou celles ayant eut plusieurs grossesses rapprochées sont plus particulièrement exposées.

De ce fait, selon les recommandations de la Haute autorité de santé, il est conseillé de débuter ce traitement avant la conception, c’est à dire à partir du moment de l’arrêt d’une contraception. Certes la durée du traitement est déterminée par le médecin mais elle se prolonge en moyenne 8 semaines après le début de la grossesse.

 

• Vivre sa grossesse au fil des mois

 

Il est évident que deux enfants impliquent une grande organisation, tout au long de la grossesse.

 

 

Le premier trimestre de grossesse

Après 6 semaines d’aménorrhée et avant le 3ème mois, l’examen échographique permet de confirmer une grossesse gémellaire, qu’il faudra surveiller plus fréquemment, au rythme de consultations médicales mensuelles, voire toutes les trois semaines. Il s’agit de veiller au bon développement in-utero des deux futurs bébés, mais surtout de prévenir une éventuelle hypotrophie des fœtus.

Et même si les risques existent, il faut s’efforcer de rester sereine, pour ne pas se laisser gagner par le stress, les angoisses et la nervosité face à la stimulation hormonale plus forte, à la surcharge pondérale et au volume plus important de l’utérus qui est 1,5 fois plus gros que lors d’une grossesse unique. En outre, les malaises, les nausées et la fatigue sont plus fréquents, dès les premiers mois. De plus, l’appétit risque d’être fortement stimulé ainsi que les différents métabolismes et il ne faut pas trop prendre de poids au début, car le gain de poids est plus important en fin de grossesse.

L’attitude à adopter est celle de se dire que chaque semaine passée est une semaine gagnée, au sens même d’une victoire.

 

Le second trimestre de grossesse

Les examens médicaux et échographiques se poursuivent et les changements physiques de la future maman sont de plus en plus visibles. On remarque également que le taux d’hormones et la quantité de liquide amniotique sont bien plus importants. De plus, la fatigue est toujours présente, en raison de l’augmentation du volume sanguin. C’est pourquoi la future maman doit absolument se reposer, soit en aménageant son temps et ses conditions de travail avec l’aide du médecin, soit en cessant son activité professionnelle. Dès le 4^ème mois, il est possible de pratiquer l’haptonomie pour mieux communiquer avec chacun de ses bébés et les sentir bouger différemment, ou encore de recourir à la sophrologie pour gérer la douleur.

Généralement, la mise au repos doit être systématique au-delà de 24 semaines d’aménorrhée, même s’il n’y a pas de signe d’accouchement prématuré, et elle doit être pleinement effective entre la 30^ème et la 34^ème semaine.

A partir du 5^ème mois, il faut limiter au minimum les déplacements en voiture. Le corps de la femme enceinte travaillant toujours autant, il vaut mieux avoir une alimentation plus riche en protéines et en apport calorique, tout en veillant à ne pas prendre de surpoids.

 

Le troisième trimestre de grossesse

Le dernier trimestre est le plus éprouvant, physiquement et psychologiquement pour la future maman. La prise de poids s’accentue et le ventre maternel devient lourd. De plus, l’utérus est de plus en plus distendu et se contracte assez facilement. La fatigue est encore plus pesante car l’effort à fournir pour bouger est plus grand, et l’inquiétude plus présente, car le jour J de l’accouchement se rapproche, et pouvant même se produire plus tôt que prévu. D’où la nécessité de prendre les choses avec calme et d’être bien entourée pour mieux supporter cette dernière étape.

C’est pourquoi le repos est plus indispensable que jamais, en fin de grossesse, pour prévenir les risques de prématurité, mais aussi les précautions pour aborder l’accouchement, plus sereinement. Le plus souvent, le congé de maternité d’une femme enceinte de jumeaux commence au 6^ème mois. L’alimentation doit également rester équilibrée et variée, même s’il faut prévoir un apport en fer et en calcium supplémentaire les derniers mois.

Par ailleurs, la durée moyenne d’une grossesse gémellaire est de 8 mois et les jumeaux nouveau-nés sont donc prématurés ; certains d’entre eux auront alors besoin de soins intensifs, jusqu’à ce qu’ils atteignent un poids normal. En allaitant ses bébés, la maman augmentera leur protection immunitaire.

 

 

 

 

• Les aides et prestations spécifiques aux naissances multiples

 

Les familles de multiples bénéficient d’aides et de prestations spécifiques, pendant et après la grossesse.

 

Le congé de maternité

D’abord, en ce qui concerne le congé de maternité, en cas de grossesse gémellaire, il est de 12 semaines avant la date prévue d’accouchement et de 22 semaines après la date prévue d’accouchement, soit un total de 34 semaines. Pour les grossesses triples ou plus, il est de 24 semaines avant la date prévue d’accouchement et de 22 semaines près la date prévue d’accouchement soit un total de 46 semaines.

Depuis avril 2007, la loi prévoit que la salariée peut demander, sous réserve de l’avis favorable du professionnel de santé qui suit sa grossesse, à reporter une partie de son congé prénatal après l’accouchement. Ce report ne peut pas dépasser 3 semaines quelque soit la grossesse. Dans le cas d’une grossesse gémellaire, il est donc possible de ne prendre que 9 semaines de congé prénatal pour avoir 25 semaines de congés en période post-natale, la durée totale du congé de maternité étant toujours de 34 semaines.

 

Le congé de paternité

Celui-ci est de 21 jours dont 3 jours avant l’accouchement et 18 jours après dans le cas d’une grossesse gémellaire contre 14 jours seulement dans le cas d’une grossesse simple.

 

Les allocations familiales

Du côté des prestations versées par la Caisse d’Allocations Familiales (CAF), la Prestation Accueil du Jeune Enfant (PAJE), soumise à conditions de ressources, comprend la prime à la naissance, l’allocation de base, un complément de libre choix d’activité et un complément de libre choix de mode de garde.

Ainsi, au cours du 7^ème mois de grossesse, la prime de naissance est attribuée autant de fois qu’il y a d’enfants à naître.

En outre, l’allocation de base est attribuée par famille, mais en cas de naissances multiples, il est versé autant d’allocations de base que d’enfants nés lors du même accouchement.

Enfin, en cas de cessation d’activités, le complément de libre choix est attribué en cumul avec les allocations de base. En cas de naissance gémellaire, la durée du versement de l’allocation complément de libre choix d’activité et du congé parental est de 3 ans maximum.

 

 

 

RECOMMANDATIONS

 

Que peut faire une femme enceinte de jumeaux, pour réduire les risques de naissance prématurée?

 

• Consulter un obstétricien c’est-à-dire un médecin qui se spécialise dans les accouchements.
• Faire déterminer dès que possible si elle attend plus d’un bébé.
• Consulter un obstétricien c’est-à-dire un médecin qui se spécialise dans les accouchements.
• Consulter un spécialiste en périnatologie qui lui fournira des soins en cas de problèmes de santé alors qu’elle attend des jumeaux.
• Déterminer par des tests si les bébés sont dizygotes ou monozygotes.
• Les femmes qui attendent deux bébés ou plus doivent manger davantage et prendre davantage de poids qu’une femme attendant un bébé seulement.

Les recherches nous indiquent que la prise de poids au cours des 28 premières semaines est importante pour la santé des bébés. Voici un guide pour la prise de poids lors d’une grossesse dans le cas de jumeaux :

• 9 kg à 20 semaines de grossesse
• 14 kg à 28 semaines de grossesse
• 18 kg à 36-38 semaines de grossesse

• Prendre des rendez-vous réguliers avec son médecin.
• S’informer concernant les grossesses à naissances multiples et sur ce à quoi n peut s’attendre.
• S’attendre à avoir des rendez-vous supplémentaires pour des échographies et des analyses de laboratoire.
• Arrêter de fumer.
• S’éloigner des gens qui fument car la fumée secondaire est dangereuse pour la mère et les bébés.
• Essayer de réduire le stress dans sa vie.
• Se reposer même quand on n’est pas fatigué. Prendre le temps de s’asseoir et de se relaxer. Il n’est pas recommandé d’être allongée sur le dos mais su le côté pour augmenter la circulation sanguine.
• Il est important de connaître les signes précurseurs du travail prématuré et de les signaler à son médecin car il pourrait être possible de retarder le travail prématuré de quelques jours ou plus s’il est détecté tôt.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONCLUSION

 

Pour conclure, les grossesses gémellaires doivent être considérées comme des grossesses à risques. Elles doivent être particulièrement bien surveillées, dans le but de prévenir au moins la grande prématurité et ses conséquences.

En cas de menace d’accouchement prématuré ou de pathologie fatale, il est nécessaire de favoriser les transferts avant la naissance vers des centres périnataux correctement équipés où toutes les décisions pourront être prises en véritable collaboration obstétrico-pédiatrique. En effet, seule la programmation de l’accouchement, en liaison avec les obstétriciens et le service de réanimation, permet de disposer d’un environnement médical et matériel efficace. C’est le rôle du pédiatre de maternité que d’y veiller.

Il faut notamment rappeler l’intérêt primordial de la prévention d’un certain nombre de pathologies en rapport avec la prématurité (détresse respiratoire, hémorragie intra-ventriculaire) par la corticothérapie anténatale. Les pathologies entraînées par la mort d’un jumeau in utero, ou par la présence des anastomoses entre les deux jumeaux, reste une préoccupation majeure. L’amélioration du pronostic fœtal pourrait être obtenue par un suivi régulier des grossesses, la réorganisation des services de santé maternelle et infantile et d’obstétrique.

En outre, on dispose de plusieurs traitements qui agissent sur la détente musculaire et psychologique afin de retarder la naissance. Il existe également un traitement hormonal qui fait actuellement l’objet d’un essai clinique et qui permettrait de prolonger la grossesse à condition de vérifier l’absence d’infection, la bonne vitalité du fœtus et la longueur du col.

Cependant, on continue à se heurter à la difficulté de trouver les véritables raisons d’une mise en route prématurée du travail d’accouchement. Malgré quelques avancées récentes, on connaît trop peu le mécanisme qui induit la naissance. On ne peut donc s’attaquer qu’aux causes et on est obligé de se contenter de traiter les symptômes, c’est-à-dire les contractions quand elles surviennent trop tôt.

Par ailleurs, les progrès sont plutôt du côté de la prise en charge néonatologique. On sait mieux prévenir la détresse respiratoire du prématuré, on combat mieux les problèmes nutritionnels et on sait mieux prendre en charge sa surveillance neurologique. Donc, les enfants qui naissent prématurément ont aujourd’hui moins de séquelles. Mais ce n’est certainement pas une raison pour baisser la vigilance face aux risques de prématurité.

 

Enfin, le soutien des parents aussi bien sur le plan matériel que psychologique doit être pris en compte par l’ensemble de l’équipe de suite de couches et relayé par les structures médicosociales de proximité.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAPHIE

 

• Muriel Descamps, Les jumeaux, Editions Le Cavalier Bleu, 2003
• Muriel Descamps, Des jumeaux, quelle aventure!, Josette-Lyon, 2004
• Dr Edwige Antier, Attendre mon enfant aujourd’hui, Editions Le Livre de Poche
• Pons J.C. , Les grossesses multiples, Doin Editeurs, 1991
• Hureaux, J. Bouille, Pédiatrie en maternité, Editions Flammarion, 1999
• GROUCHY, Jumeaux, mosaïques, chi mères et autres aléas de la fécondation, Paris Medsi, 1980
• Papiernik, D. Cabrol, Obstétrique, Editions Flammarion, 1995
• Richard, Prévention de la prématurité en cas de grossesse multiple, Progrès en Néonatalogie, Editions Karger, 1988