docudoo

GESTION ET PREVENTION DU RISQUE MEDICO-LEGAL DE LA SAGE FEMME EN SALLE DE NAISSANCE

 

 

RESUME

En obstétrique, notamment en salle de naissance, le risque médico-légal autrefois presque inexistant occupe actuellement une place non négligeable. De surcroît, la médiatisation des accidents médicaux renvoi dans la plupart des cas à une image tendancieuse stipulant une faute là où il n’y en a pas dans la majorité des cas.

Le cadre juridique et légal de l’exercice de la profession de la sage femme étant assez limité, des mesures et des protocoles ainsi que des perspectives sont mis en œuvre dans le but de limiter les probables procédures médico-légales.

Incontestablement savoir anticiper le risque médico-légal est une chose, savoir gérer les échecs en est une autre.

Ainsi un listing des situations pouvant présenté un risque médico-légal a été effectué en parallèle avec l’instauration d’une conduite à tenir en cas de risque médico-légal.

Des perspectives d’évolution impliquant un meilleur encadrement des étudiants et une mobilisation des acteurs intervenants en salle de naissance sont en outre proposées, notamment une amélioration de la réactivité en cas d’APP.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mots-clés : risque médico-légal, sage femme, situation à risque médico-légal, listing, conduite à tenir, réactivité.

 

 

SOMMAIRE

RESUME.. 2

SOMMAIRE.. 3

GLOSSAIRE.. 5

INTRODUCTION.. 6

  1. Profession de sage femme : cadre légal 7
  2. Profession de sage femme (sagefemme). 7
  3. Compétences. 8
  4. Obligations. 10
  5. a) Obligation de renseigner. 10
  6. b) Obligation de soigner. 11
  7. c) Obligation de suivi 11
  8. d) Secret professionnel 12
  9. Code de déontologie. 12
  10. Le risque médico-légal (RML). 12
  11. Responsabilités. 13
  12. Responsabilité pénale. 13
  13. Responsabilité disciplinaire. 13
  14. Responsabilité civile ou administrative. 14
  15. Pratique en salle de naissance. 14
  16. Eléments à valeur médico-légale. 14
  17. Partogramme. 14
  18. Monitoring. 15
  19. Imprégnation méconiale du liquide amnniotique. 16
  20. pH au sang cordon. 17
  21. Score d’Apgar. 17
  22. Actes relevant des compétences de la sage femme. 18
  23. En l’absence de médecin. 18
  24. En présence de médecin. 18

III.        Contexte actuel 19

  1. Poursuites. 19
  2. Jurisprudence. 19
  3. Procédures de jugement 19
  4. Conduite à tenir en cas de complications obstétricales à RML.. 19
  5. Prévention du RML.. 19
  6. Identification des situations à RML.. 19
  7. Situations à RML.. 20
  8. a) Obstétrique. 20
  9. b) Prénatal 20
  10. Gestion du RML.. 21
  11. Gestion médicale. 21
  12. Gestion psychologique. 21
  13. Gestion médico-légale. 21
  14. Amélioration de la réactivité face au RML : cas de l’Asphyxie per partum (APP). 21
  15. Axes de réflexion. 22
  16. Pédagogie médicale. 22
  17. Encadrement des étudiants. 22
  18. Rôle des professionnels, des enseignants. 22

CONCLUSION.. 24

BIBLIOGRAPHIE.. 25

ANNEXES. 26

Annexe 01 : Règlement grand-ducal du 30 avril 2004 portant sur les modalités des consultations complémentaires pouvant être exécutées par la sage-femme. 26

Annexe 02 : Règlement sur les cas nécessitant une consultation d’un médecin ou un transfert de la responsabilité clinique à un médecin. 28

Annexe 03 : Les risques obstétricaux. 30

 

 

 

GLOSSAIRE

APP : asphyxie per partum

ATP : Adénosine Triphosphate

CO: gaz carbonique

IMC : infirmité motrice cérébrale

LA : liquide amniotique

O2 : oxygène

RCF : rythme cardiaque fœtal

RCIU : retard de croissance intra-utérin

RML : risque médico-légal

SA : semaines d’aménorrhées

 

 

 

 

INTRODUCTION

De réels progrès ont été observés dans le domaine de l’obstétrique et notamment de la néonatalogie suite au programme national périnatal (1970- 1972) dont le but est de réduire de manière significative les décès et séquelles imputables à la grossesse et à l’accouchement.

En même temps que la pratique médicale qui a grandement évoluée avec les nouvelles technologies, un haut niveau de professionnalisme est requis aux professionnels de la Santé tout en respectant les lois et règlements.

La profession de sage femme interpelle plus d’un de par son cadre juridique assez spécifique et surtout de par la quasi présence du risque médico-légal en salle de naissance. Effectivement, la majorité des séquelles et handicaps du nouveau-né seraient le corollaire d’une surveillance de grossesse et/ou périnatale déficiente.

Dans quel cadre juridique s’exerce cette profession de sage femme ?

Dans quelles mesures le risque médico-légal peut-il être prévenu ?

Quelle est alors la conduite à tenir en cas de situation à risque médico-légale ?

 

 

I.                   Profession de sage femme : cadre légal

A.                Profession de sage femme (sagefemme)[1]

La profession de sage femme est définit par l’Organisation mondiale de la santé OMS comme étant : « Une personne qui a suivi un programme de formation reconnu dans son pays, a réussi avec succès les études afférentes et a acquis les qualifications nécessaires pour être reconnue ou licenciée en tant que sage-femme. Elle doit être en mesure de donner la supervision, les soins et les conseils à la femme enceinte, en travail et en période post-partum, d’aider lors d’accouchement sous sa responsabilité et prodiguer des soins aux nouveau-nés et aux nourrissons. Ses soins incluent des mesures préventives, le dépistage des conditions anormales chez la mère et l’enfant, le recours à l’assistance médicale en cas de besoin et l’exécution de certaines mesures d’urgence en l’absence d’un médecin. Elle joue un rôle important en éducation sanitaire, non seulement pour les patientes, mais pour la famille et la préparation au rôle de parents et doit s’étendre dans certaines sphères de la gynécologie, de la planification familiale et des soins à donner à l’enfant. La sage-femme peut pratiquer en milieu hospitalier, en clinique, à domicile ou en tout autre endroit où sa présence est requise. »[2].

La sage femme ou maïeuticien[3] est une personne qui va accompagner via des conseils, soins et une surveillance, la femme enceinte tout au long de sa grossesse et notamment pendant l’accouchement et le post partum. En effet, la sage femme a la responsabilité du déroulement de l’accouchement normal dès le début du travail jusqu’à la délivrance. Elle dispense les soins à la mère et au nouveau-né, et peut pratiquer la réanimation immédiate néonatale si cela s’avère nécessaire.

Article L4151-1 du code de la santé publique : «L’exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation psychoprophylactique à l’accouchement, ainsi qu’à la surveillance et à la pratique de l’accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l’enfant, sous réserve des dispositions des articles L. 4151-2 à L. 4151-4 et suivant les modalités fixées par le code de déontologie de la profession, mentionné à l’article L. 4127-1 »

Par ailleurs, la loi HPST du 21 juillet 2009 autorise les sages femmes à faire des consultations de suivi gynécologique et à prescrire des méthodes préventives et contraceptives auprès de femmes en bonne santé.

Article L5134-1du code de la santé publique :

« I.-Le consentement des titulaires de l’autorité parentale ou, le cas échéant, du représentant légal n’est pas requis pour la prescription, la délivrance ou l’administration de contraceptifs aux personnes mineures.

La délivrance aux mineures des médicaments ayant pour but la contraception d’urgence et qui ne sont pas soumis à prescription médicale obligatoire s’effectue à titre gratuit dans les pharmacies selon des conditions définies par décret. Dans les établissements d’enseignement du second degré, si un médecin, une sage-femme ou un centre de planification ou d’éducation familiale n’est pas immédiatement accessible, les infirmiers peuvent, à titre exceptionnel et en application d’un protocole national déterminé par décret, dans les cas d’urgence et de détresse caractérisés, administrer aux élèves mineures et majeures une contraception d’urgence. Ils s’assurent de l’accompagnement psychologique de l’élève et veillent à la mise en œuvre d’un suivi médical.

II.-Les contraceptifs intra-utérins ainsi que les diaphragmes et les capes ne peuvent être délivrés que sur prescription d’un médecin ou d’une sage-femme et uniquement en pharmacie ou dans les centres de planification ou d’éducation familiale mentionnés à l’article L. 2311-4. La première pose du diaphragme ou de la cape doit être faite par un médecin ou une sage-femme.

L’insertion des contraceptifs intra-utérins ne peut être pratiquée que par un médecin ou une sage-femme. Elle est faite soit au lieu d’exercice du praticien, soit dans un établissement de santé ou dans un centre de soins agréé.

III.-Les sages-femmes sont habilitées à prescrire les contraceptifs locaux et les contraceptifs hormonaux. La surveillance et le suivi biologique sont assurés par le médecin traitant.

Dans les services de médecine de prévention des universités, la délivrance de médicaments ayant pour but la contraception, et notamment la contraception d’urgence, s’effectue dans des conditions définies par décret. Ces services s’assurent de l’accompagnement psychologique de l’étudiant et veillent à la mise en œuvre d’un suivi médical. »

1.                  Compétences

Le champ d’intervention de la sage femme en tant que profession médicale à compétence définie est déterminé par le code de la santé publique :

L.4151-1 : « L’exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation psychoprophylactique à l’accouchement, ainsi qu’à la surveillance et à la pratique de l’accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l’enfant, sous réserve des dispositions des articles L. 4151-2 à L. 4151-4 et suivant les modalités fixées par le code de déontologie de la profession, mentionné à l’article L. 4127-1. »

Une grossesse normale et singulièrement un accouchement eutocique sont les conditions sine qua none de la pratique de l’examen postnatal par la sage femme.

A condition de transférer la femme à un médecin an cas de une situation pathologique, la sage femme peut faire des consultations de suivi gynécologiques de même que des consultations de contraception et de prévention.

  1. 4151-3 : « En cas de pathologie maternelle, fœtale ou néonatale pendant la grossesse, l’accouchement ou les suites de couches, et en cas d’accouchement dystocique, la sage-femme doit faire appel à un médecin. Les sages-femmes peuvent pratiquer les soins prescrits par un médecin en cas de grossesse ou de suites de couches pathologiques. »

Le champ d’application des compétences de la sage femme est traduit par l’article R.4127-318. Le décret n° 2012-881 portant modification du code de déontologie des sages-femmes paru le 17 juillet 2012 actualise les dispositions réglementaires du code de la santé publique relatives à la déontologie des sages-femmes. De ce fait, l’article R.4127-318 atteste de la législation des dispositions préexistantes tout en prônant l’évolution des techniques médicales et professionnelles notamment celles apportées par la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009. Par conséquent son interprétation est élargit vers un certain nombre d’actes non listés mais qui relèvent toujours du champ d’intervention des sages femmes.

Ainsi :

I.1° « La sage-femme est autorisée à pratiquer l’ensemble des actes cliniques et techniques nécessaires au suivi et à la surveillance des situations non pathologiques et au dépistage de pathologie, concernant :

  1. Les femmes à l’occasion du suivi gynécologique de prévention et de la réalisation de consultations de contraception ;
  2. Les femmes pendant la grossesse, l’accouchement et durant la période postnatale ;
  3. Le fœtus ;
  4. Le nouveau-né« 

Antérieurement, ce point ne stipulait que « l’échographie dans le cadre de la surveillance de la grossesse »

Par ailleurs, il a été établi que l’emploi du terme « dépistage » est largement préféré à la liste précise des examens à effectuer qui ne sont subséquemment plus limités à ceux énumérés dans l’ancienne version de l’article R 4127-318 CSP, à savoir :

L’échographie de surveillance

2º Le frottis cervico-vaginal au cours de la grossesse et lors de l’examen postnatal mentionné à l’article L. 2122-1 ;

3º L’amnioscopie de fin de grossesse ;

4º La surveillance électronique de l’état du fœtus et de la contraction utérine pendant la grossesse et au cours du travail ;

5º Le prélèvement de sang fœtal par scarification cutanée et la mesure du pH du sang ;

6º L’oxymétrie du pouls fœtal ;

I.2° : La sage femme est notamment autorisée à pratiquer :

  1. « L’échographie gynéco-obstétricale », (Le Conseil National de l’Ordre évoque quant à lui les « échographies focalisées »).
  2. « L’anesthésie locale au cours de l’accouchement » (texte inchangé) ;
  3. « L’épisiotomie, la réfection de l’épisiotomie non compliquée et la restauration immédiate des déchirures superficielles du périnée » (texte inchangé) ;
  4. « La délivrance artificielle et la révision utérine ; en cas de besoin, la demande d’anesthésie auprès du médecin anesthésiste-réanimateur peut être faite par la sage-femme » : la référence à « à l’exclusion des cas d’utérus cicatriciel » a été supprimée. En effet, le nouveau code de déontologie concède aux sages femmes cette compétence naguère réservée aux médecins.
  5. « La réanimation du nouveau-né dans l’attente du médecin » (texte inchangé) ;
  6. « Le dépistage des troubles neurosensoriels du nouveau-né » (texte inchangé) ;
  7. « L’insertion, le suivi et le retrait des dispositifs intra-utérins et des implants contraceptifs » : complémentairement à l’article L.5134-1 CSP qui stipule que « les sages-femmes sont habilitées à prescrire les contraceptifs locaux et les contraceptifs hormonaux »
  8. « La rééducation périnéo-sphinctérienne en cas de troubles consécutifs à un accouchement » (texte inchangé) ;
  9. « Des actes d’acupuncture, sous réserve que la sage-femme possède un diplôme d’acupuncture délivré par une université de médecine et figurant sur une liste arrêtée par les ministres chargés de la santé et de l’enseignement supérieur, ou un titre de formation équivalent l’autorisant à pratiquer ces actes dans un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen » (texte inchangé – arrêté du 02 Novembre 2009).

II « La sage-femme est également autorisée, au cours du travail, à effectuer la demande d’analgésie loco-régionale auprès du médecin anesthésiste-réanimateur. La première injection doit être réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur. La sage-femme peut, sous réserve que ce médecin puisse intervenir immédiatement, pratiquer les réinjections par la voie du dispositif mis en place par le médecin anesthésiste-réanimateur et procéder au retrait de ce dispositif ». Dans cette nouvelle disposition, la qualification en tant qu’anesthésiste-réanimateur du médecin procédant la première injection pour l’analgésie loco-régionale (ALR) est requise. L’obligation de la sage femme « d’informer le gynécologue-obstétricien » de la demande d’ALR n’est plus exigée étant donné que ce dernier en est rarement informé dans la pratique d’après le Conseil National de l’Ordre. De surcroît, la référence à « l’exclusion de la période d’expulsion » a été enlevée du fait que l’ALR n’est plus d’aucune nécessité à cette étape de l’accouchement.

III Rappel et confirmation de l’article L 4151-3 : « Dans le cadre des dispositions de l’article L. 4151-3, la sage-femme est autorisée à réaliser les examens cliniques et techniques prescrits par un médecin en cas de pathologie maternelle ou fœtale identifiée ». Indubitablement, en cas de grossesses pathologiques et requérant la prescription du médecin, la sage femme pourra réaliser « tous les examens, sans exclusion » y afférent.

2.                  Obligations

Dans le cadre de sa profession, la sage femme tout autant qu’un médecin se voit dans :

a)                  Obligation de renseigner

L’obligation de renseigner fait inéluctablement suite au principe de l’inviolabilité du corps humain conformément à l’article 16 du code civil qui prône impérativement le respect du corps humain en condamnant toute atteinte à sa dignité :

  • Article 16 du Code civil : « La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l’être humain dès le commencement de sa vie. »
  • Article 16-1 du Code civil : « Chacun a droit au respect de son corps. Le corps humain est inviolable. Le corps humain, ses éléments et ses produits ne peuvent faire l’objet d’un droit patrimonial. »
  • Article 16-2 du Code civil : « Le juge peut prescrire toutes mesures propres à empêcher ou faire cesser une atteinte illicite au corps humain ou des agissements illicites portant sur des éléments ou des produits de celui-ci. »
  • Article 16-3 du Code civil : « Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui. Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir. »

L’obligation de renseigner consiste ainsi à obtenir un consentement libre et éclairé de la personne qui se soumet à des soins[4]. En effet, la sage femme se doit d’informer la parturiente sur le déroulement de l’accouchement et des soins ainsi que sur les probables complications pouvant se produire et les procédures s’y afférents (nécessité de transfert vers un médecin).

Outre les avis et les conseils prodigués, la sage femme doit notamment donner les explications indispensables à la compréhension de la patiente quant au bon déroulement des soins.

Par ailleurs, dans le cas où la parturiente a une possibilité de choisir des soins, la sage femme devra lui donner un maximum d’informations afin que le choix soit éclairé.

b)                  Obligation de soigner

Compte tenu du champ de pratique limité de la sage femme, la loi promulgue l’obligation de soigner de cette dernière comme étant tout acte, dans les conditions normales de l’accouchement, de soins et de prestations professionnels nécessaires durant la grossesse, le travail, l’accouchement et en période post-partum.

Incontestablement, la sage femme se doit d’assister la parturiente et son bébé en leur prodiguant des soins de santé consciencieux et conformes que ce soit au niveau scientifique qu’humain et/ou social, cela de façon continue et de manière personnalisée et sécuritaire[5].

c)                  Obligation de suivi

Le suivi médical effectué et habilité par la sage femme consiste à surveiller le déroulement de la grossesse de même que les activités effectuées à titre préventif et éducatif pour la santé de la mère et du bébé. Cet encadrement comporte :

  • Les examens médicaux prénatals :

D’après le code de la santé publique, sept (07) examens médicaux prénataux sont obligatoires.

Idéalement, le premier examen prénatal devrait s’effectuer avant la fin du troisième mois de grossesse (15 SA), et les six autres à un mois d’intervalle, du quatrième mois de grossesse à l’accouchement.

 

  • Des examens médicaux dits intercurrents peuvent survenir suite à un évènement non prévisible ou à la demande de la femme enceinte (état de santé de la mère et/ou du fœtus/bébé) afin d’évaluer un besoin supplémentaire et s’assurer du bon déroulement de la grossesse.

 

  • Préparation à l’accouchement et à la parentalité : complémentaire au suivi médical de la grossesse, ce concept traduit l’accompagnement, plus précisément l’encadrement de la femme et/ou des futurs parents afin qu’ils puissent se préparer activement à l’arrivée d’un nouvel membre dans la famille par des actions et attitudes adaptées de la période anténatale à la période postnatale.
  • L’examen médical postnatal qui est obligatoire dans les huit (08) semaines suivant l’accouchement[6]. C’est durant cet examen que sont envisagé la rééducation périnéale et la planification des naissances en plus de l’examen gynécologique.

De surcroît, selon l’Ordre des sages-femmes :

« Le suivi de la sage-femme va bien au-delà de la stricte naissance du bébé. La relation entre la sage-femme et la future maman commence dès le début de la grossesse et dure jusqu’à la période postnatale. La professionnelle est là tout au long des processus physiologiques normaux se présentant au cours de la grossesse ainsi que pendant et après l’accouchement. Elle guide la femme et sa famille à traverser cette grande étape de transformation »[7].

d)                 Secret professionnel

Le secret professionnel régit par l’article 226-13 du Code pénal consiste en la non divulgation d’informations et/ou de tout renseignement médical ou personnel à des tierces personnes relatifs à une personne soignée. De plus, l’article 9 du Code civil promeut le respect à la vie privée de tout un chacun.[8]

3.                  Code de déontologie

Regroupant les droits et devoirs des sages femmes, le code de déontologie relate les règles professionnelles à respecter que la sage femme devra s’engager à assurer avec conscience et dévouement, et dont les dispositions s’imposent à celles inscrites au tableau de l’ordre et à celles exécutant un acte professionnel dans les conditions prévues à l’article L. 4112-7 ainsi qu’aux étudiants sages-femmes mentionnés à l’article L. 4151-6.[9]

B.                 Le risque médico-légal (RML)

Le risque médico-légal qui autrefois ne figurait presque pas parmi les inquiétudes professionnelles, fait dorénavant partie entière de la pratique médicale en particulier en gynécologie obstétrique.

La notion de risque médico-légal s’est amplifiée à cause de poursuites en justice effectuées par des patients contre des médecins qui se font de plus en plus fréquentes.

Ce concept qui est traduit comme un contrat moral se fonde sur la confiance mutuelle entre le médecin, lié par le serment d’Hippocrate, et le patient. En effet, un lien à la fois réciproque et réel unit le praticien et le patient, lien où devoirs et droits se comprennent et se complètent.

Aujourd’hui, les malades pour un certain nombre de raisons dont particulièrement l’avancée des techniques médicales ne conçoivent presque plus ce type de contrat de confiance mutuel. Indubitablement, ils se comportent comme des clients, des « acheteurs – consommateurs de soins » délaissant quelque peu le côté humain de la « transaction ». Le médecin est alors « payé » afin de corriger un état, dénouer un gêne, soulager une douleur … avec « à la clé » une obligation de résultat car tout préjudice même des moindres est prétexte à réparation.

C.                 Responsabilités

Etant une profession médicale (article R 4127-313 du Code de la Santé publique), la responsabilité de la sage femme peut être définie comme étant l’obligation morale ou juridique de répondre de ses actes et subséquemment les conséquences de ceux-ci[10].

La sage-femme se devra toujours d’agir en priorité dans l’intérêt de la santé et de la sécurité de ses patientes et nouveau-nés (2ème alinéa de l’article R.4127-348 du Code de la santé publique)

1.                  Responsabilité pénale

La responsabilité pénale est engagée dès lors qu’une transgression du code pénal (atteintes involontaires à l’intégrité de la personne, manquement au secret professionnel…) par la sage femme est constatée.

Elle sera alors poursuivie « personnellement » pour des actes qu’elle a effectués ou omis de faire, et non commis par quelqu’un d’autre comme un membre de l’équipe présent dans la salle de naissance c’est à dire une responsabilité individuelle.

La sage femme sera assignée selon l’infraction commise soit devant le tribunal de police ou le tribunal correctionnel voire même la cour d’assise. Faire appel et pourvoir en cassation sont possibles respectivement en Correctionnelle et auprès de la Cour de cassation.

Aucun système d’assurance[11] n’étant possible en cas d’amende ou de peine de prison[12], la sage femme devra assumer seule cette responsabilité.

Les principales violations du Codé pénal applicables aux sages femmes sont au nombre de trois (03) :

  • Fautes « contre l’humanisme » : non assistance à personne en danger, non respect du secret professionnel et création de faux certificats.
  • Homicide et blessures involontaires
  • Homicide et blessures volontaires

Chaque faute est sanctionnée par la loi et relativement à sa gravité les peines peuvent aller d’une simple amende à l’emprisonnement.

2.                  Responsabilité disciplinaire

L’existence d’infraction au code de déontologie, énonçant la norme de conduite à suivre, des sages femmes fait appel à la responsabilité disciplinaire et est ainsi jugée par le Conseil de l’Ordre des sages femmes. Les instances rencontrées sont notamment :

  • Chambre disciplinaire de première instance qui est sous l’égide des conseils interrégionaux
  • Chambre disciplinaire de seconde instance ou encore chambre disciplinaire nationale qui siège auprès du Conseil National de l’Ordre

C’est au Conseil d’état qu’un recours en cassation est possible.

Les sanctions de la responsabilité disciplinaire peuvent être [13][14]:

  • un avertissement
  • un blâme
  • une interdiction temporaire d’exercer
  • une interdiction temporaire d’exercer dans des institutions publiques
  • la radiation de l’ordre des sages femmes

3.                  Responsabilité civile ou administrative

Le patient dans ce type de responsabilité réclame des dommages et intérêts suite à un (des) dommage(s) qu’il a subi. Autrement dit, il s’agit dans ce cas de responsabilités indemnitaires.

On parle de responsabilité civile ou administrative dans le cas où la sage femme se trouve dans l’obligation de réparer le préjudice occasionné à la patiente sans motif légitime.

Elle est dite civile quand la responsabilité engage une sage femme travaillant dans le privé. Le juge civil mène alors le jugement.

Elle est dite civile quand la responsabilité engage un établissement public hospitalier. Le tribunal administratif prend alors l’affaire en charge.

Une « triple preuve » doit être présentée avant que cette responsabilité médicale soit engagée :

  • Preuve qu’il a « faute » de la sage femme
  • Preuve d’un « dommage » pour la patiente ou le bébé
  • Preuve d’un « lien de causalité » entre la « faute » et le « dommage » occasionné

La (les) faute(s) peuvent être d’ordre technique ou bien une violation des droits de l’homme. Quant aux préjudices, ils peuvent être corporel, patrimonial, économique ou encore moral.

II.                Pratique en salle de naissance

A.                Eléments à valeur médico-légale

1.                  Partogramme

Définit par l’OMS comme étant : « enregistrement graphique des progrès du travail et des principales données sur l’état de la mère et du fœtus »[15], le partogramme est un outil qui permet de détecter toute anomalie(s) et complication(s) durant la progression du travail accélérant ainsi le temps de prise de décision et la mise en œuvre de mesures telles le transfert à un médecin, l’accélération ou la terminaison du travail. Ainsi, la tenue du partogramme réduit manifestement le risque de dystocie, de souffrance fœtale, de rupture utérine et autres complications éventuelles.

En effet, le partogramme de part ses composantes permet d’illustrer graphiquement chaque étape du travail en fonction du temps, il permet ainsi :

  • la surveillance obstétricale du travail :

– l’évolution de la dilatation du col, de 0 à 10 cm et de 1cm par heure normalement

– la qualité du col : consistance, raccourcissement, effacement,

– la descente du fœtus

– les contractions utérines : le nombre de contractions par période de 10 minutes et la durée des contractions mesurées en secondes.

 

  • la surveillance fœtale :

– le RCF : auscultation (au stéthoscope de Pinard) toutes les 15 minutes pendant et juste après une contraction utérine

– la présentation : évaluer la variété, le degré de flexion ainsi que l’apparition d’un chevauchement important des os du crâne ou d’une bosse séro-sanguine à 1h d’intervalle.

– la poche des eaux : si la poche est rompue, vérifier la qualité du liquide amniotique à savoir la couleur, la consistance et la présence de vernix. Signaler (flèche) dans le cas de rupture artificielle de la poche des eaux.

 

  • la surveillance maternelle :

Vérifier toutes les heures le(s)

– pouls, tension artérielle, température, urines (volume, couleur)

– événements intercurrents : métrorragies, comportement, tolérance à la douleur….

– conduite thérapeutique notée, datée et signée : administration médicale per os ou en perfusion.

Particulièrement, une perfusion d’ocytocine est symbolisée par une ligne horizontale qui en indique le début et la durée.

Le partogramme, notamment sa tenue lors de l’accouchement s’avère ainsi être un document médico-légal de référence qui permet :

  • la synthèse des éléments de surveillance maternelle et fœtale
  • le schéma de la progression du travail
  • la prise rapide de décision

 

 

2.                  Monitoring

Le monitoring fœtal encore connu sous le nom de surveillance fœtale via un appareil de mesure « cardiotocographe » permet l’enregistrement du RCF et des contractions utérines.

Tableau 01 : Classification suédoise de K.G Rosen adaptée à celle de la FIGO [16]

Une durée excessive du travail, un problème mécanique ou encore un gêne occasionné par le cordon ombilical sont autant de paramètres qui peuvent provoquer la souffrance fœtale.

Le risque de souffrance fœtale peut alors être déterminé à temps par le biais de l’interprétation des enregistrements RCF.

3.                  Imprégnation méconiale du liquide amnniotique

Conséquence du passage du méconium (premier excrément du nouveau né) dans le liquide amniotique, l’imprégnation méconiale traduit la souffrance fœtale. En effet, l’inhalation de méconium par le fœtus peut provoquer une détresse respiratoire chez ce dernier résultant de possibles obstructions des voies respiratoires qui peuvent être à l’origine de lésions pulmonaires.

Cette imprégnation peut être observée soit [17]:

  • Au moment de la rupture de la poche des eaux
  • Ultérieurement, après un liquide amniotique émis clair

La survenue d’une pneumopathie encore appelé pneumonie chimique, après la naissance, est la conséquence directe du syndrome d’inhalation méconiale.

4.                  pH au sang cordon

La mesure du pH au sang cordon (obligatoirement sur l’artère et avant la première inspiration du nouveau-né) constitue un excellent moyen de surveillance du bien être fœtal et néonatal.

Physiologiquement, le métabolisme cellulaire fœtal est de type aérobie[18], autrement dit la transformation du glucose en énergie s’effectue en présence d’O2 et produit de l’ATP tout en libérant de l’eau et du CO2.

En cas de métabolisme anaérobie faisant suite à une asphyxie fœtale (privation d’oxygène), le glucose est converti en pyruvate qui sera dégradé en ions H+ et en lactates (acide lactique).

Exprimée sous la forme de pH (potentiel d’hydrogène), la concentration sanguine de
[H+] = 4.108 mol/L, doit être constante physiologiquement avec une valeur normale de pH = 7,40 (pH = – log [H+]).

Dès lors qu’il y a altération des échanges materno-fœtaux et selon la gravité de la privation d’oxygène, il y a souffrance fœtale se  traduisant par la diminution du pH au cordon et qui peut être soit une hypoxémie (baisse de la teneur en O2 du sang artériel circulant équivalent au début d’une acidose métabolique), soit une hypoxie (baisse d’O2 atteignant les tissus périphériques – acidose métabolique installée) soit une asphyxie (baisse d’O2 atteignant les organes centraux – acidose métabolique profonde).

L’asphyxie intrapartum traduite par un pH<7,00 et une acidose métabolique du nouveau né[19], peut occasionner à court et long terme une paralysie cérébrale notamment l’IMC, des troubles cognitifs, une épilepsie, une surdité ou des troubles neurovisuels.

D’où l’intérêt de la mesure systématique du pH au cordon qui constitue de ce fait un élément à valeur médico-légale.

5.                  Score d’Apgar

Etablit en 1953 par Virginia Apgar, le score d’Apgar permet d’évaluer l’état de santé du nourrisson dès sa naissance en d’autres termes estimer son adaptation à la vie extra utérine permettant par la suite de déterminer la conduite à tenir.

Rapide et indolore, l’évaluation consiste à noter sur une échelle allant de 0 (état de mort apparent) à 10 (état optimal) le résultat

Les paramètres du score d’Apgar respectivement cotés à 1 minute (guide à la réanimation néonatale immédiate) puis à 5 minutes (témoin de l’acclimatation à la vie extra utérine – établissement de pronostic) de vie du nouveau né sont :

  • le rythme cardiaque
  • les mouvements respiratoires
  • la tonicité musculaire
  • la couleur de la peau
  • la réactivité

Dans des cas particuliers, une évaluation du score d’Apgar est effectuée à 10 minutes de vie afin d’apprécier l’évolution du nourrisson.

Ainsi, quand le score d’Apgar se situe entre :

7 à 10 : le nouveau né est en bonne santé, la conduite peu agressive consistera en un simple dégagement des voies respiratoires et facultativement un apport d’oxygène.

4 à 7 : détresse du nouveau né, nécessité de soins allant à une probable intervention si aucune amélioration rapide n’est observée, le nourrisson sera désobstrué, perfusé et recevra de l’oxygène au masque.

Moins de 4 : grave détresse du nouveau né requérant des procédures de réanimations d’urgence avec un éventuel transfert si aucune amélioration rapide et significative.

En général, l’ordre d’altération des paramètres du score d’Apgar est le suivant :

  1. la couleur de la peau
  2. les mouvements respiratoires
  3. la tonicité musculaire
  4. la réactivité
  5. le rythme cardiaque

Sous traitement, l’ordre de restauration des paramètres du score d’Apgar est le suivant [20]:

  1. le rythme cardiaque
  2. la réactivité
  3. la couleur de la peau
  4. les mouvements respiratoires
  5. la tonicité musculaire

B.                 Actes relevant des compétences de la sage femme

En obstétrique, les compétences professionnelles de la sage femme sont limitées par les textes suivants :

  • articles 13, 18 et 25 du Décret n°91-779 du 8 août 1991 portant Code de déontologie des sages-femmes,
  • articles L.369 et suivants du Code de la Santé Publique
  • Circulaire DGS/SDO/OA n° 38 du 29 juillet 1992 relative au Code de déontologie des sages-femmes.

1.                  En l’absence de médecin

Selon le Règlement sur les critères généraux de compétence et de formation des sages femmes, la présence d’un médecin en salle de naissance n’est pas requise dès lors que la grossesse et l’accouchement se déroulent normalement.

2.                  En présence de médecin

L’article L.369 du Code de la Santé publique, le Règlement sur les cas nécessitant une consultation d’un médecin ou un transfert de la responsabilité clinique à un médecin et du Règlement sur les risques obstétricaux et néonataux soulignent que la sage-femme se doit de faire appel à un médecin obstétricien dès lors que le travail et l’accouchement présentent un risque ou que des complications surviennent.

Notamment lorsque la parturiente présente les critères qui suivent :

  • grossesse multiple
  • signes ou symptômes de prééclampsie (hypertension liée à la grossesse) ou d’éclampsie
  • suspicion d’une disproportion fœto-maternelle
  • début de travail prématuré (avant l’âge gestationnel de – 37 0/7 semaines)
  • présentation non céphalique du fœtus en début de travail
  • dépassement de DPA (41 6/7 semaines)
  • mort fœtale in utero
  • présence de pathologie ou de risque cités à l’annexe 02.

III.             Contexte actuel

A.                Poursuites

Bien que les problèmes des responsabilités médicales soient de plus en plus médiatisés, la tendance actuelle de la fréquence des poursuites les revoit à la baisse.

Chiffrer précisément la fréquence des poursuites médico-légales est ainsi sujet à controverse et s’avère peu probable étant donné l’absence de données officielles.

Entre 1977 et 1987, Malicier[21] a estimé que la fréquence des poursuites a doublée.

D’après le Sou Médical (principal compagnie d’assurance médicale), la fréquence de dossiers recensés augmentent chaque année : de 12 par an durant la période de 1950 à 1978, le nombre de poursuites est passé de 25 par an de 1994 à 1996.

B.                 Jurisprudence

La jurisprudence a évoluée de façon significative et proportionnelle avec l’élargissement du champ de la responsabilité médicale. Les juges sont de plus en plus rigoureux et pointilleux quant à la précision des informations données et à la prudence des décisions.

C.                 Procédures de jugement

Depuis l’évolution de la jurisprudence, se constate une réelle augmentation du nombre de condamnation pénale ainsi qu’une nette aggravation des sanctions pénales qui sont intimement liées à un diagnostic mal effectué ou encore à des décisions inopportunes.

IV.             Conduite à tenir en cas de complications obstétricales à RML

A.                Prévention du RML

1.                  Identification des situations à RML

Identifier les situations à RML n’est pas une tâche facile.

Effectivement :

  • Les causes d’une poursuite diffèrent selon le point de vue de la patiente et celui de la sage femme : les erreurs médicales évidentes pouvant occasionnées de lourdes conséquences peuvent ne pas susciter des poursuites.
  • Les préjudices et dommages n’apparaissent pas nécessairement aussitôt après l’incident initial, cas du retard psychomoteur.
  • Il existe certain cas où la prévention du RML est quasi impossible, cela survient singulièrement dans l’apparition d’évènements fâcheux alors qu’aucune faute médicale n’a été suspectée tandis qu’ultérieurement la patiente constate une faute imaginaire.

2.                  Situations à RML

Qualifiées de situations à RML sont celles qui reviennent fréquemment et qui présentent un risque élevé d’impacts médico-légaux.

a)                  Obstétrique

  • Préjudice maternelle :
  • Décès maternel : fréquence élevée des poursuites judiciaires (environ 2 cas sur 6)
  • Lésions périnéales sévères, ruptures de sphincter avec séquelles, fistules vésico-vaginales ou recto-vaginales : causées par des extractions instrumentales mal maîtrisées, ces préjudices requièrent des interventions chirurgicales.
  • Complications subséquentes à la césarienne : infection, oubli de compresses.
  • Préjudice fœtal :
  • L’asphyxie périnatale avec décès, particulièrement l’encéphalopathie anoxo-ischémique du nouveau né, représente 22 cas sur 77[22]. Sont ainsi mis en cause : la surveillance de la grossesse et notamment celle du travail, le mode d’accouchement (retard de césarienne) et la qualité des soins néonataux.
  • Paralysie obstétricale du plexus brachial conséquence ou non d’une dystocie des épaules.
  • Lésions traumatiques du fœtus résultantes d’extractions instrumentales : embarrure, lésion oculaire, paralysie faciale (forceps) ; hématome sous-cutané extensif (vacuum extractor). Rarement des cas de fracture de membre (accouchement difficile) ou de plaie fœtale (césarienne) peuvent aussi s’observer.
  • Les complications infectieuses néo-natales, particulièrement décès par méningite ou septicémie à streptocoque B, Escherichia coli ou herpès virus soulèvent la question sur la qualité de la surveillance de l’accouchement et celle des soins périnataux.

b)                  Prénatal

  • Préjudice lié au diagnostic prénatal classique :

Il s’agit notamment de complications subséquentes à des prélèvements en particulier l’amniocentèse.

  • Préjudice lié à l’échographie : représenté par l’augmentation des plaintes pour « non-diagnostic de malformations fœtales lors d’échographies de surveillance ». En effet, le dommage est réel pourtant il n’est pas forcément rattaché directement à l’acte médical lui-même.
  • Malformation des membres
  • Malformation cardiaque

L’évaluation est ainsi faite sur la qualité de l’examen échographique à savoir notamment la qualification des échographistes et l’appareillage.

B.                 Gestion du RML

Il s’avère primordial de bien définir les dommages causés quand survient le médico-légal.

1.                  Gestion médicale

Relevant du concept de l’équipe médicale, il faut informer les médecins et les services pouvant être concernés : réanimation néo-natale, réanimation.

2.                  Gestion psychologique

Il est essentiel d’instaurer et d’entretenir la communication afin de limiter le RML :

  • Etablir un contact étroit et permanent avec la patiente et/ou son entourage et assumer
  • Fournir des explications claires et cohérentes : description, circonstance, temps
  • Répondre à toute demande d’explications

3.                  Gestion médico-légale

Constituer le dossier médico-légal afin de se préparer à d’éventuelles suites médico-légales :

  • Réunir tous les éléments du dossier à savoir les observations, les examens complémentaires, les examens échographiques, le compte rendu des examens cliniques … En cas de poursuites ultérieurement, il est primordial de respecter le secret professionnel.
  • Organiser une réunion de synthèse.
  • Demander une autopsie ou une autopsie médico-légale (si refus de parents) en cas de décès fœtal ou maternel afin de fournir une explication quant aux les causes du décès.
  • Signaler l’incident.

C.                 Amélioration de la réactivité face au RML : cas de l’Asphyxie per partum (APP)

L’asphyxie per partum (APP) est la première cause de conflit médico-légal en obstétrique. En effet, elle peut être à l’origine de dysfonctionnements de l’ensemble des fonctions du nourrisson, notamment l’encéphalopathie anoxo-ischémique qui peut induire de graves séquelles neurologiques ultérieures[23] telles : IMC, paralysie cérébrale. Le risque d’APP étant par ailleurs difficile à évaluer.

 

Une importance capitale doit être alors accordée quant aux délais de prise de décision et les procédures entreprises. Anticiper par la reconnaissance des situations pouvant aboutir à une APP s’avère primordial.

Habituellement, les situations à risques de l’APP reconnues sont :

  • Prématurité ou terme dépassé
  • Suspicion de RCIU ou macrosomie
  • Utérus cicatriciel
  • Antécédent de décès néonatal
  • Grossesse gémellaire
  • Présentation par le siège
  • Oligo ou Hydramnios
  • Pré-éclampsie
  • Saignements
  • Fièvre > 38°
  • Age > 35 ans
  • Dysthyroïdie maternelle
  • Diabète antérieur à grossesse ou diabète gestationnel mal équilibré
  • RCF anormal et/ou LA méconial et/ou Doppler ombilical anormal
  • Rupture prématurée des membranes > 24 heures
  • Grossesse après traitement d’infertilité

Prioriser ces situations à risques dans le dossier médical et instaurer subséquemment une conduite à tenir afin que l’équipe qui prendra en charge l’accouchement soit informée et puisse réagir à temps pourraient réduire ainsi l’APP.

L’utilité d’un « débriefing » concernant des cas d’accouchements anormaux est ainsi mis en exergue étant donné que le recueil de critères de risques permettrait notamment de reconnaitre et de gérer une APP suspectée ou non.

D.                Axes de réflexion

1.                  Pédagogie médicale

Père de l’enseignement moderne de la médecine, Abraham Flexner a prescrit dans les années vingt l’introduction des sciences dans le cursus médical.

Il a par ailleurs mis en place le concept d’hôpital universitaire où sont effectués l’intégration des soins, l’enseignement et de la recherche.

En effet, l’efficacité de la médecine est le corollaire de la compétence des praticiens autrement dit la qualité de la pédagogie et de la formation reçue.

2.                  Encadrement des étudiants

Durant leur stage, les étudiants rencontrent souvent des difficultés qui peuvent être comblées par la présence même d’un enseignant référent en salle de naissance et une communication améliorée entre tous les intervenants à savoir : étudiants, sages femmes et équipe pédagogique.

3.                  Rôle des professionnels, des enseignants

Les professionnels et les enseignants ne devraient pas se limiter à l’enseignement « pur » des pratiques médicales.

Ainsi sont quémandées quelques perspectives d’amélioration comme :

  • Adaptation du calendrier des stages à celui de l’enseignement théorique
  • Visite guidée en salles de naissance avant les stages
  • Cours récapitulatif des actes
  • Préparation aux stages par des travaux dirigés et des travaux pratiques, notamment l’utilisation de mannequin lors de l’apprentissage : projet de simulation
  • Rencontre entre tous les intervenants avant le début des stages

 

 

CONCLUSION

La sage femme occupe une place prépondérante en gynécologie-obstétrique compte tenu des obligations de résultat que requiert sa profession. En effet, les maître-mots sont le bien-être et la sécurité de la patiente et du bébé.

La responsabilité médicale étant sujette à des nuances et de probables contradictions pouvant mener à confusion comme le cas d’un préjudice différé de l’acte médical sans qu’il y ait eu réelle faute médicale, l’exercice de la profession se doit d’être accompli avec une grande prudence et une attention particulière aux patientes.

Face à une pression médico-légale, désormais omniprésente notamment dans le domaine néonatal, qui est de plus en plus ressentie, divers moyens de surveillance et d’expertise ainsi que des mesures préventives sont mises en œuvre

Ainsi, afin de prévenir le RML, des protocoles précis de type anticipation (identification et listing) sont élaborés en fonction des situations à RML facilitant et améliorant ainsi la prise de décision et par conséquent l’amélioration de la réactivité.

Une conduite à tenir en cas de risque médico-légal est aussi établie par le biais de l’instauration d’une communication qui va favoriser la confiance et prôner la prise en charge de(s) la responsabilité(s) ainsi que la considération de l’aspect médical, médico-légal et surtout psychologique de la situation.

Concilier tous les acteurs médicaux qui interviennent en salle de naissance à savoir : les étudiants, les enseignants, les sages femmes et les professionnels de la Santé ; constitue une avancée significative dans la prévention et la gestion du RML en obstétrique. Pourtant avec la polémique actuelle concernant le statut des sages femmes, des difficultés sont rencontrées. La question se pose alors : quelles sont les mesures à prendre afin que ces divergences d’opinions n’interfèrent pas dans la bonne pratique médicale ?

 

 

 

BIBLIOGRAPHIE

  1. Boog G. La souffrance fœtale aigue. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001 ; 30 : 393-432
  2. c.Q., art. 10, 11
  3. Cécile Bordarier – Souffrance cérébrale asphyxique du nouveau-né à terme – Encyclopédie médico-chirurgicale, pédiatrie 2002, volume 4, S 60 
  4. http://www.dictionnaire-juridique.com/definition/secret-secret-professionnel.php
  5. http://www.ordre-sages-femmes.fr/NET/img/upload/2/1431_Codeded%C3%83%C2%A9ontologiedessages-femmes-versionau19juillet2012.pdf
  6. http://www.sage-femme.be/wp-content/uploads/2010/08/définition-international-de-la-sage-femme.pdf
  7. LANSAC J, BODY G, PERROTIN F, MARRET H. Pratique de l’accouchement. 3ème édition. Masson
  8. Locatelli A, Regalia AL, Patregnani C, Ratti M, Toso L, Ghidini A. Prognostic value of change in amniotic fluid color during labor. Obstet Gynecol Surv 2005 ; 60(7) : 425-6
  9. LSSSS, supra note 17, art. 5
  10. Malicier D, Miras A, Feuglet P, Faivre P. La responsabilité médicale. Données actuelles. Éditions A. Lacassagne Éditeur, Lyon, 1992, p. 31-34
  11. Malicier D, Miras A, Feuglet P, Faivre P. La responsabilité médicale. Données actuelles. Éditions A. Lacassagne Éditeur, Lyon, 1992, p. 31-34
  12. Merger-Pélier M. Le métier de sage-femme. Manuel juridique de la sage-femme. Bordeaux : les Études hospitalières. 2012
  13. Osfq, supra note 3 (à spécificité de la pratique)
  14. Série du Sou Médical
  15. Site du conseil de l’ordre des sages-femmes : www.ordre-sages-femmes.fr
  16. Site du conseil de l’ordre des sages-femmes : www.ordre-sages-femmes.fr
  17. Soutoul J-H. La sage-femme face aux juges. Paris : Ellipses/ Marketing ; 1996
  18. THOULON JM. Rythme cardiaque fœtal. In : THOULON JM, PASQUIER JC, ANDRA P. La surveillance du travail. Paris : Masson, 2003,67-90. (Pratique en gynécologie-obstétrique)
  19. Uzan S, Berkane N, Verstraete L, Mathieu E, Bréart G. L’équilibre acido-basique du fœtus pendant le travail : physiopathologie et moyens d’exploration. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ; 32 (suppl au n°1) : 1S68-1S78
  20. World Health Organization. The partograph: the application of the WHO partograph in the management of labour. Report of WHO multicentre study, 1990-1991. Geneva: WHO; 1994

 

 

 

ANNEXES

Annexe 01 : Règlement grand-ducal du 30 avril 2004 portant sur les modalités des consultations complémentaires pouvant être exécutées par la sage-femme.

 

Nous Henri, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau,

Vu la loi modifiée du 20 juin 1977 ayant pour objet : 1. d’instituer le contrôle médical systématique des femmes enceintes et des enfants en bas âge ; 2. de modifier la législation existante en matière d’allocations de naissance, et notamment son article 1er,

Vu l’avis du Collège médical ;

Vu l’avis du Conseil supérieur de certaines professions de santé ;

Notre Conseil d’Etat entendu ; Sur le rapport de Notre Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale et de Notre Ministre du Trésor et du Budget et après délibération du Gouvernement en Conseil ;

Arrêtons :

Art. 1er. Sans préjudice des dispositions du règlement grand-ducal modifié du 11 décembre 1981 réglementant les études et les attributions de la profession de sage-femme, les consultations complémentaires pouvant être exécutées par une sage-femme au cours de la grossesse ou au cours du post-partum ou pendant la période d’allaitement maternel ont pour objet de contribuer à la surveillance de la grossesse ainsi que de transmettre aux parents ou futurs parents des connaissances adéquates pour assurer au quotidien le bien-être de leur enfant.

Art. 2. Dans le cadre de cette transmission de gestes et de pratiques courants la sage-femme établit un programme de préparation individualisée. Elle donne notamment des informations sur la physiologie et les modifications physiques et psychiques en rapport avec la grossesse et fournit des explications et des conseils en matière d’hygiène, d’alimentation et de protection de la mère ou future mère et de l’enfant né ou à naître.

Art. 3. Au cours du post-partum et de la période d’allaitement maternel, la prestation de consultations complémentaires par la sage-femme a notamment pour but de faciliter le passage de la maternité au domicile ainsi que l’adaptation au nouvel environnement tout comme la poursuite de l’allaitement et de contribuer à la surveillance des suites de couches de la femme accouchée. La sage-femme preste tous soins et conseils utiles permettant d’élever le nouveau-né dans les meilleures conditions, et elle conseille la mère pendant toute la période de l’allaitement au sein. Pour la réalisation des objectifs énumérés au présent article, la sage-femme collabore avec tout autre prestataire de soins de santé ainsi qu’avec tout intervenant du domaine social.

Art. 4. Les consultations complémentaires à exécuter par la sage-femme dans le cadre du présent règlement sont au nombre de deux, dont le premier a lieu au cours de la grossesse et le second au cours du post-partum.

Art. 5. Le coût des consultations complémentaires correspond au coefficient de 6,50 points. Le montant du coût s’obtient en multipliant le coefficient par la valeur de la lettre-clé correspondant à la nomenclature des sages-femmes. Les coefficients et lettre-clé dont question ci-dessus sont ceux prévus à l’article 65 du Code des assurances sociales. Le coût des consultations complémentaires, ainsi que celui de l’indemnité de déplacement et des frais de voyage, est à charge de l’Etat. L’indemnité de déplacement ainsi que les frais de voyage sont calculés conformément aux dispositions du règlement grand-ducal du 19 mars 1999 concernant la nomenclature des actes et services des sagesfemmes pris en charge par l’assurance-maladie. Les modifications y relatives que subira ce règlement seront d’application.

Art. 6. Les consultations complémentaires visées par le présent règlement ne sont pas prises en compte pour l’obtention de l’allocation de naissance.

Art. 7. La sage-femme consigne ses observations dans le carnet de maternité ainsi que dans le carnet de santé prévus aux articles respectivement 4 et 8 de la loi modifiée du 20 juin 1977 ayant pour objet 1. D’instituer le contrôle médical systématique des femmes enceintes et des enfants en bas âge ; 2. De modifier la législation existante en matière d’allocations de naissance.

Art. 8. Notre Ministre de la Santé et Notre Ministre du Trésor et du Budget sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent règlement qui sera publié au Mémorial.

Le Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale                    Château de Berg, le 30 avril 2004

Carlo Wagner                                                                         Henri

 

Le Ministre du Trésor et du Budget,

Luc Frieden

 

 

Annexe 02 : Règlement sur les cas nécessitant une consultation d’un médecin ou un transfert de la responsabilité clinique à un médecin

 

Loi sur les sages-femmes (chapitre S-0.1, a. 5, 1er al., par. 3)

SECTION  I CONSULTATION

  1. La sage-femme initie une consultation d’un médecin dans les cas de consultation obligatoire prévus par l’une des annexes du présent règlement et s’assure qu’une consultation soit tenue dans un délai raisonnable, compte tenu de la gravité de la condition de la femme ou de l’enfant et du préjudice qui pourrait en découler.
  2. 455-2004, a. 1.
  3. La sage-femme informe la femme des motifs d’une consultation.
  4. 455-2004, a. 2.
  5. La sage-femme fournit au médecin consulté tous les renseignements et les documents pertinents à la consultation, en précisant le cas de consultation visé à l’une des annexes du présent règlement.
  6. 455-2004, a. 3.
  7. À la suite de cette consultation, la sage-femme informe la femme des résultats de celle-ci et, en tenant compte des recommandations médicales :

1°    elle poursuit son suivi ;

2°    elle poursuit son suivi pendant l’épisode de soins simultanés ;

3°    elle transfère la responsabilité clinique de la femme ou de l’enfant à un médecin conformément aux articles 6 à 10.

  1. 455-2004, a. 4.

SECTION II TRANSFERT

  1. La sage-femme transfère la responsabilité clinique de la femme ou de l’enfant à un médecin dans les cas de transfert obligatoire de cette responsabilité prévus par l’une des annexes du présent règlement.
  2. 455-2004, a. 5.
  3. La sage-femme informe la femme des motifs du transfert.
  4. 455-2004, a. 6.
  5. La sage-femme prend les mesures appropriées pour faciliter le transfert en fonction de la nature du cas de transfert obligatoire.
  6. 455-2004, a. 7.
  7. La sage-femme qui se trouve avec la femme ou l’enfant au moment du transfert l’accompagne jusqu’à la prise en charge médicale lorsque les circonstances le requièrent.
  8. 455-2004, a. 8.
  9. La sage-femme fournit au médecin tous les renseignements et les documents pertinents à la prise en charge de la femme ou de l’enfant, en précisant le cas de transfert visé à l’une des annexes du présent règlement.
  10. 455-2004, a. 9.
  11. Dans les cas où le transfert est obligatoire et où l’urgence, la distance à parcourir ou les conditions climatiques le rendent impossible, la sage-femme doit obtenir d’un médecin un avis par téléphone ou par un autre moyen de communication approprié.
  12. 455-2004, a. 10.

 

 

 

 

Annexe 03 : Les risques obstétricaux

 

  1. A) Maladies qui peut influencer de façon négative la grossesse actuelle ou l’accouchement :
  2. tuberculose active ;
  3. anomalies de la coagulation ou thrombocytopénie ;
  4. maladie de l’appareil urinaire ;
  5. hypertension artérielle ;
  6. diabète insulino-dépendant ;
  7. maladie d’Addison ;
  8. maladie de Cushing ;
  9. maladie de Crohn ;
  10. colite ulcéreuse ;
  11. hyperthyroïdie ;
  12. amputation du col, conisation, malformations utérines ;
  13. myomectomie sous muqueuse ;
  14. myomectomie de myome intra-mural ou intersticiel ;
  15. opération d’une fistule périnéale ;
  16. anémie : HB moins de 100 g. / litre ne répondant pas au traitement ;
  17. cardiopathies ;
  18. antécédents thrombo-emboliques ;
  19. insuffisance respiratoire ;
  20. collagénose ;
  21. maladies hépatiques ;
  22. maladies neurologiques ;
  23. maladies psychiatriques ;
  24. séro-conversion en cours de grossesse pour les maladies infectieuses suivantes : toxoplasmose, rubéole, C.M.V. et herpès ;
  25. séropositivité au VIH et Sida ;
  26. maladies transmises sexuellement : gonorrhée, syphilis, chlamydia ;
  27. cancer ;
  28. hémorragie sous-arachnoïdien ;
  29. scléroses en plaques ;
  30. B) Risques liés aux antécédents obstétricaux ou à une pathologie gravidique :
  31. incompatibilité Rh ou présence d’anticorps irréguliers ;
  32. béance du col sans antécédent d’accouchement normal ;
  33. p.p.n.i. (décollement prématuré d’un placenta normalement inséré) ;
  34. césarienne antérieure sans AVAC (accouchement vaginal après césarienne) à l’accouchement précédent ;
  35. dystocie des épaules ;
  36. enfant avec retard de croissance intra-utérine (- 3e percentile) ou macrosomie (- 97e percentile selon courbe de USHER) à l’accouchement précédent ;

 

 

  1. C) Risques liés à une pathologie se manifestant pendant la grossesse actuelle :
  2. prise par la mère de médicaments, drogues ou alcool pendant la grossesse ayant des répercussions potentielles chez le fœtus et chez le nouveau-né ;
  3. diabète gestationnel ;
  4. iso-immunisation ;
  5. saignement – 20 semaines de gestation ;
  6. menace de travail prématuré ou incompétence du col ;
  7. toute anomalie diagnostiquée à l’échographie ;
  8. vomissements gravidiques sévères ;
  9. suspicion de grossesse extra-utérine ;
  10. D) Pathologies liées à l’accouchement :
  11. signes de souffrance fœtale ;
  12. rupture prématurée des membranes de 12 heures à 24 heures, sans contraction utérine chez un bébé à terme ;
  13. suspicion de chorion-amniotite ;
  14. arrêt de dilatation du col utérin ;
  15. arrêt de la descente du fœtus à l’expulsion ;
  16. pertes sanguines inhabituelles au cours du travail ;
  17. p.p.n.i. (décollement prématuré d’un placenta normalement inséré) ;
  18. perception d’un vaisseau au toucher vaginal ;
  19. procidence du cordon ;
  20. placenta prævia ;
  21. lacération périnéale du 3 ou du 4 degré ;
  22. E) Pathologies du postpartum :
  23. hématome vulvaire entraînant des difficultés mictionnelles ;
  24. abcès de la plaie périnéale ;
  25. rétention d’urine ;
  26. infection sévère ;
  27. psychose puerpérale ;
  28. phlébite et risques thrombo-emboliques ;
  29. anémie symptomatique ;
  30. hémorragie du post-partum immédiat ou tardif ;
  31. rétention placentaire de plus d’une heure ;
  32. suspicion de rupture utérine ;
  33. inversion utérine ;
  34. suspicion de rétention placentaire partielle ;
  35. sub-involution utérine ne répondant pas au traitement.

 

[1] Depuis la réforme de l’orthographe de 1990, il est recommandé d’écrire sagefemme

[2] http://www.sage-femme.be/wp-content/uploads/2010/08/définition-international-de-la-sage-femme.pdf

[3] Homme exerçant la profession de sage femme (métier ouvert aux hommes depuis 1985)

[4] C.c.Q., art. 10, 11.

[5] LSSSS, supra note 17, art. 5.

[6] Examen pratiqué par la sage femme dans le cas de grossesse normale et d’accouchement eutocique.

[7] Osfq, supra note 3 (à spécificité de la pratique).

[8] http://www.dictionnaire-juridique.com/definition/secret-secret-professionnel.php

[9] http://www.ordre-sages-femmes.fr/NET/img/upload/2/1431_Codeded%C3%83%C2%A9ontologiedessages-femmes-versionau19juillet2012.pdf

[10] Malicier D, Miras A, Feuglet P, Faivre P. La responsabilité médicale. Données actuelles. Éditions A. Lacassagne Éditeur, Lyon, 1992, p. 31-34.

[11] Site du conseil de l’ordre des sages-femmes : www.ordre-sages-femmes.fr.

[12] Soutoul J-H. La sage-femme face aux juges. Paris : Ellipses/ Marketing ; 1996.

[13] Merger-Pélier M. Le métier de sage-femme. Manuel juridique de la sage-femme. Bordeaux : les Études hospitalières. 2012.

[14] Site du conseil de l’ordre des sages-femmes : www.ordre-sages-femmes.fr.

[15] World Health Organization. The partograph: the application of the WHO partograph in the management of labour. Report of WHO multicentre study, 1990-1991. Geneva: WHO; 1994

[16] THOULON JM. Rythme cardiaque foetal. In : THOULON JM, PASQUIER JC, ANDRA P. La surveillance du travail. Paris : Masson, 2003,67-90. (Pratique en gynécologie-obstétrique)

[17] Locatelli A, Regalia AL, Patregnani C, Ratti M, Toso L, Ghidini A. Prognostic value of change in amniotic fluid color during labor. Obstet Gynecol Surv 2005 ; 60(7): 425-6

[18] Uzan S, Berkane N, Verstraete L, Mathieu E, Bréart G. L’équilibre acido-basique du foetus pendant le travail : physiopathologie et moyens d’exploration. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ; 32 (suppl au n°1) : 1S68-1S78.

[19] Boog G. La souffrance foetale aigue. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001 ; 30 : 393-432.

[20] LANSAC J, BODY G, PERROTIN F, MARRET H. Pratique de l’accouchement. 3ème édition. Masson.

 

[21] Malicier D, Miras A, Feuglet P, Faivre P. La responsabilité médicale. Données actuelles. Éditions A. Lacassagne Éditeur, Lyon, 1992, p. 31-34.

[22] Série du Sou Médical

[23] Cécile Bordarier – Souffrance cérébrale asphyxique du nouveau-né à terme – Encyclopédie médico-chirurgicale, pédiatrie 2002, volume 4, S 60 

Nombre de pages du document intégral:43

24.90

Retour en haut