1. INTRODUCTION

Bien que de plus en plus contestée, la contention reste encore fortement banalisée dans les soins en gériatrie. L’utilisation de la contention physique passive chez les personnes âgées est fréquente. Rarement prescrite, mais souvent mise en place, les équipes soignantes ne sont pas toujours capables de dire qui est à l’origine de la décision. Argumenter sur les raisons de cette pratique leur est parfois impossible: il peut s’agir plus d’un réflexe sécuritaire que d’un réel besoin. On parle alors d’une précaution pour se préserver d’un risque, ce risque étant latent mais pouvant être inexistant.

Les accidents suite à la réalisation de contentions mènent à réfléchir sur la légitimité éthique d’une telle pratique. Dans la plupart des cas, seule, une personne prend la décision sur la mise en place ou non d’une contention. Et généralement, le malade n’est pas en mesure de décider pour lui, ce qui ramène cette prise de décision à une tierce personne. De même, la mise en place d’une contention est souvent faite sans aucun argument médical contenu dans le dossier du patient. L’exemple-type est le placement systématique de barrières de lit latéraux dans les hôpitaux, et ce, pour tous les patients, sans distinction de cas.

La question de la liberté du patient, de son droit au risque, de son droit à la sécurité et de son droit au choix est alors soulevée du fait de l’inobservance de la législation relative à ces droits dans plusieurs institutions de prise en charge de malades mentalement déficients. De plus, la législation n’est pas tout à fait claire sur les contextes de la contention, son autorisation, son interdictions ainsi que ses conditions.

Or l’existence du droit des usagers induit que toute atteinte à ce droit est condamnable. Et pourtant, il n’existe aucune recommandation précise sur la contention, bien qu’elle soit un acte de soin à part entière, tout comme le fait que sa réalisation ne se fait pas sur une prescription médicale.

Nous nous sommes donc intéressés aux conditions qui favorisent le respect de cette liberté et nous avons cherché à savoir les limites de la législation ainsi que la place de l’éthique dans la pratique médicale en rapport avec les contentions. Nous explorerons donc la problématique de la contention avec les questions qu’elle soulève.

Nos objectifs spécifiques sont de :

– débattre sur les droits des patients en relation avec la contention

– de déterminer la place du choix dans la prescription d’une contention

Pour débuter  dans l’approche de la contention, dans une première partie, nous allons la définir et la classifier, puis nous parlerons de législation relative à la pratique. Dans un deuxième temps, nous émettrons une réflexion sur les pratiques professionnelles concernant la fréquence des chutes dans l’unité USLD et les impacts de la prescription d’une contention sur le résident, sa famille ou l’équipe soignante. Enfin,  nous conclurons par une réflexion sur la mise en œuvre de celle-ci.

1. LES CONTENTIONS

I.1. Définition

La contention dans le domaine médical est l’action d’entraver la mobilité d’un patient. Elle reprend un ensemble de dispositifs et de procédés destiné à immobiliser une partie ou la totalité du corps humain. Il s’agit du maintien, de l’immobilisation dans un but thérapeutique d’organes accidentellement déplacés. Il peut s’agir également de l’immobilisation de personnes mentalement déficientes.

I.2. Classification des contentions

Il existe 4 types de contentions utilisées dans le monde médical.

I.2.1- Contention physique ou mécanique

La contention physique elle-même est encore subdivisée en plusieurs types :

• La contention posturale, consistant à maintenir une partie du corps dans une position particulière. On peut prendre l’exemple de l’attelle ou du plâtre. La contention posturale est toujours à visée thérapeutique. La contention active peut aussi être incluse dans ce type de contention. Il s’agit du travail du kinésithérapeute lors d’une rééducation.
• La contention physique passe, consistant à utiliser des moyens limitant volontairement les mouvements de la personne, l’amenant ainsi à chercher une aide auprès d’une tierce personne.

La contention physique fait appel à divers appareils dont on peut citer la sangle, les barrières de lit, le gilet. Elle peut aussi faire appel à la disposition judicieuse de meubles ou d’objets. C’est le cas des tablettes pour les repas ou les fauteuils inclinés.

L’utilisation d’une ceinture abdominale pour aider la personne à rester assise constitue l’utilisation minimale de ce type de contention. Il présente toutefois les risques de chutes. La frustration et l’agitation sont aussi plus marquées.

I.2.2- Contention architecturale

La contention architecturale est un type de contention qui fait appel à des locaux et qui a pour but de diminuer la mobilité des patients. C’est le cas de l’usage de pièces fermées pour les malades, de bracelets électroniques, ou d’outils numériques de reconnaissance ou de vidéosurveillance. Cette forme de contention est banalisée dans bien des services de neuropsychiatrie et dans les institutions d’internement.

Le patient peut ressentir une grande frustration à l’idée de se sentir enfermé ou limité dans ses mouvements.

I.2.3- Contention chimique

La contention chimique est une forme de contention qui fait appel à des produits chimiques, donc des médicaments, généralement de type sédatif pour diminuer la mobilité du malade. Les médecins font usage de tranquillisants, d’antidépresseurs ou d’antipsychotiques par voie veineuse ou par voie orale pour réduire les déplacements du patient. En gériatrie, l’administration par voie veineuse est réalisée lorsque le patient est incapable d’avaler ses médicaments.

Le programme de traitement médicamenteux est assorti d’objectifs à court terme et la personne est surveillée de près afin de s’assurer que le médicament lui permet de participer aux activités de la vie quotidienne. Les risques encourus par le patient sont une grande confusion, une plus grande désorientation. Le risque de faire plus de chutes est accru.

I.2.2- Contention relationnelle ou psychologique

La contention relationnelle est une forme de contention pouvant être verbale ou non verbale. Elle implique des attitudes ou des mots qui poussent le malade à rester tranquille ou même à s’immobiliser complètement. La contention relationnelle inclut les mises en gardes, les conseils et les ordres venant du personnel soignant.

I.3. Arguments en faveur de la « gestion du risque »…..

Les avis sur la contention restent partagés. Il y a divers arguments que soulèvent les partisans de la contention. Tout d’abord, la notion de risque est fortement mentionnée. La contention serait un moyen d’éviter des risques inutiles aux patients.

En effet, dans la prise en charge de la maladie d’Alzheimer, les prises de décisions sont difficiles du fait de la perte des capacités du patient. Ces changements entrainent des réactions parfois inadaptées aux actes de soins. Pour le malade, ces réactions figurent dans ses moyens de communication. Au fil de l’atteinte progressive du cerveau par la maladie, les certaines facultés de la personne vont diminuer, et ce, de façon irréversible. Les épisodes de confusion et de dépression peuvent s’alterner, rendant la communication difficile pour les soignants. A un moment donné, la personne perd son aptitude à exprimer sa faim, son envie de sommeil, ou son besoin d’aller aux toilettes. Il en est de même de son inconfort.

Le patient atteint de la maladie d’Alzheimer a une autre perception de son environnement, et a dès fois des difficultés à comprendre les raisons de certains de ses gestes quotidiens usuels. Il arrive qu’il ne comprenne pas ce qu’on attend de lui. Il se sent excessivement stimulé.

Par exemple, la personne atteinte de la maladie d’Alzheimer pourrait sortir de la maison peu vêtue en hiver et nuire ainsi à sa santé. Pareillement, une personne qui réagit durement dans une situation donnée pourrait représenter un risque pour une personne dans son entourage.

Dans la mesure où cette maladie invalide presque totalement le patient, la contention est devenue un outil indispensable pour le protéger en premier lieu. Ce malade présente des risques de tomber lors de sa descente de lit, sa marche ou ses déplacements dans le service.

Mais l’intérêt de la contention réside aussi dans la possibilité de protéger son entourage. En effet, ses compagnons de chambre ou de service, les infirmiers et aides-soignants peuvent être victimes de ses agissements irréfléchis. La contention a aussi été indiquée pour préserver l’environnement du malade, c’est-à-dire le matériel et les locaux.  En fait, il n’est pas rare que le patient ait des agitations psychomotrices ou des déambulations excessives pouvant endommager personnes et matériel. C’est là qu’intervient la contention physique.

La contention est ainsi un outil contre l’insécurité de tous, à commencer par celle du patient. Elle est comme un moyen préventif contre d’éventuels incidents provoqués par l’instabilité psycho-émotionnelle du patient atteint d’une déficience mentale, ou particulièrement de la maladie d’Alzheimer.

A côté de cette angoisse face au risque d’accident, on invoque aussi la crainte de l’établissement d’être poursuivi au cas où il se produirait un accident ou la chute d’un patient. D’autres arguments comme le soutien physique sont également évoqués pour légitimer cette pratique.

Le personnel soignant juste aussi la contention par l’argument qu’il facilite le traitement. Par exemple, avec une contention physique, le patient aura du mal à arracher la tubulure d’une perfusion ou une sonde naso-gastrique, ce qui évite aux infirmiers de refaire l’acte.

I.4. Arguments en faveur de la « gestion de la liberté »…..

La personne âgée atteinte de la maladie d’Alzheimer, bien que vieille reste un citoyen avant tout, donc conserve son droit à la liberté et bénéficie comme tout individu de droit  au respect de l’intégrité corporelle, au droit d’aller et venir du droit au respect de l’autonomie et de la dignité. A quel titre et surtout de quel droit peut-on priver partiellement ou complètement la personne âgée de ses libertés ?

La réponse à cette question pourrait être : la prévention du risque pour la personne ou pour autrui. D’autre part, la sécurité du patient qu’il convient de protéger soit contre lui-même ou soit pour autrui et le devoir de soigner, mission majeure, et le respect de la personne.

La pose de contention peut alors être permise par le  » droit à la sécurité « . Mais existe-t-il une contention règlementaire ? Le principe de précaution peut il justifier la pose de contention ?

A l’inverse de la théorie sur la gestion du risque, se situe celle de la gestion de la liberté qui reproche les restrictions que subissent les malades soumis à une contention.

En effet, la contention semble être une atteinte à la liberté de la personne du fait qu’elle diminue son niveau d’activité physique. La contention physique, comme l’usage d’une chaise gériatrique, incite le patient à moins bouger. Effectivement, le prescripteur a le résultat escompté, mais on fait exemption de la frustration que peut ressentir le patient du fait de cette immobilisation. De même,  la contention chimique, par l’usage de médicaments, calme le patient ou le font endormir. Bien que moins « physique », cette forme de contention n’en est pas moins une qui immobilise le patient. Usée à excès, la contention chimique peut générer le même type de frustration que dans la contention mécanique. Il peut même en résulter chez le patient une perte de l’assurance personnelle et même de son estime de soi.

Bien qu’utilisées pour réduire les risques d’incidents, les contentions peuvent être responsables de blessures. Par exemple, avec les barrières latérales de lit, les risques de chutes ne sont pas réduits, vu qu’il arrive au patient de devoir descendre du lit durant la nuit et essayer alors de sauter par-dessus la barrière. Malgré le manque de données épidémiologiques précises, le matériel de contention physique est estimé responsable de 1/1 000 décès en institution pour personnes âgées.

 La contention serait également responsable de restrictions qui peuvent mener à la perte de facultés cognitives chez le patient. Supposons une personne sujette à une contention chimique. Sous l’effet des sédatifs répétés, elle pourrait à long terme, provoquer une perte irrécupérable de ses habiletés physiques.

I.5. Législation sur les contentions

Le législateur est peu clair sur la légitimité de la contention sur la personne âgée, de surcroit, atteinte de maladie démentielle ou de la maladie d’Alzheimer. Toutefois, l’ANAES a diffusé des « recommandations de pratique » destiné au personnel hospitalier et soignant. Le guide de l’ANAES mentionne dans ses « recommandations sur l’utilisation des contentions », que la pose d’une contention à une personne âgée ne peut être légitimée qu’à partir du moment où le risque existe potentiellement chez la personne ».

Ces textes sont valables pour toute personne âgée de plus de 65 ans, résidente dans un établissement de soins, hospitalisée ou en retraite, et capable de se mouvoir. Selon l’ANAES, la mise en place d’une contention ne peut se faire avant une évaluation des besoins de la personne concernée. Cette étape préalable à la pose de contention consiste à une analyse de la situation. Cela signifie qu’aucune contention ne doit être appliquée de façon systématique ou impulsive.

Le praticien doit savoir que la contention physique chez un sujet âgé n’est pas une pratique anodine, ce qui requiert de lui de connaitre les risques liés à l’immobilisation. De ce fait, il est recommandé de réaliser une évaluation régulière des besoins du patient et des risques que celui-ci encourt.

Les textes préconisent qu’un programme de soins et de surveillance soit instauré, et ce, pour chaque patient, de manière individualisée, selon les problèmes de chacun. Il revient au médecin, avec un avis éclairé de l’équipe soignante, de prendre la décision d’immobiliser un malade âgé sur son lit ou sur un fauteuil. Cette décision ne peut être prise qu’après une évaluation stricte des risques de déambulation, de chute ou d’agitation du patient.

La décision de mettre en place une contention ne devrait pas non plus être unilatérale, c’est-à-dire, prise exclusivement par le personnel soignant car la famille a son mot à dire. Ainsi, le médecin est dans l’obligation d’informer le patient si celui-ci est conscient et raisonnable, mais surtout sa famille.

L’ANAES recommande que la contention soit un acte fait avec le consentement de la personne concernée. Le praticien doit alors être en mesure de donner les raisons qui l’ont incité à prendre cette décision, d’expliquer les buts de la pratique ainsi que les moyens et matériels qu’il compte utiliser. Il doit pouvoir expliquer les modalités de surveillance au patient afin d’éviter les réactions agitées et incohérentes. Dans la pratique, le médecin aura à répéter ces informations aux patients autant de fois que celui-ci en a besoin.

Dans le cas où le médecin décide de ne pas appliquer de contention à un malade qui semble en nécessiter une, il est tout aussi important d’en expliquer les raisons à sa famille. Cela est indispensable du fait que parfois, la contention est demandée par la famille par crainte que la personne se blesse. Et la famille influence le personne soignant, le persuade de mettre en œuvre des moyens pour « protéger » le patient. Face à cette insistance, et parfois même des menaces de poursuites judiciaires dans le cas où le risque tant craint se produit, le praticien peut le faire sans procéder à une évaluation stricte et objective des besoins du malade. Il est ainsi recommandé de faire savoir aux proches du patient que la contention est un geste médical dont la mise en route dépend uniquement de l’avis du médecin.

Les recommandations sur la contention précisent qu’il est essentiel d’informer la famille sur les risques engendrés par la contention. Ces risques ne s’arrêtent pas à des blessures courantes, ils peuvent causer un décès chez le patient. C’est le cas des sangles qui peuvent conduire à une strangulation.

Enfin, immobiliser une personne âgée et malade sous la menace est contre-indiqué, si elle n’est pas interdite. Parfois, la demande de la famille équivaut à une menace, rendant encore les choses plus difficiles pour le praticien. Cette situation peut engendrer chez le malade une frustration et un désintérêt à la vie.

Les recommandations pour la pratique hospitalière préconisent que toute pose de contention médicale doive être faite uniquement sur prescription médicale. Au préalable, une discussion avec l’ensemble du personnel soignant est obligatoire. De ce fait, les échanges d’arguments permettent de mieux cerner la situation. La prescription de la contention doit être écrite et horodatée. L’identité du prescripteur doit être bien lisible ainsi que les motifs évoqués pour la prescription de la contention, les risques encourus par le patient, la prévision de la durée de la contention ainsi que le programme de surveillance s’y afférant. Enfin, la prescription doit contenir la nature du matériel que le praticien prévoit d’utiliser.

Dans le cas où aucun médecin ne serait présent au moment où le besoin d’une contention est ressenti par le personnel soignant, il est possible de faire cette prescription a posteriori mais obligatoirement dans les plus brefs délais.

III. CONTENTION-REFLEXION AU SEIN DE L’EQUIPE APRES UNE EVALUATION DE PRATIQUE COURANTE CONCERNANT LA FREQUENCE DES CHUTES ET LA PRESCRIPTION DES CONTENTIONS DANS UNITE USLD

1. Présentation du service
2. Résidents

L’USLD ou Unité de Soins de Longue durée est un service qui relève du domaine hospitalier. Autrefois appelé « centre de long séjour », l’USLD  est un endroit qui est indiqué pour les patients du 3^ème âge dont la pathologie requiert des soins en permanence.

L’EHPAD est un Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes. C’est la dénomination la plus récente pour désigner la « Maison de Retraite ».

L’USLD est donc une structure collective destinée à recueillir des personnes âgées qui ont perdu leur autonomie et qui sont devenus dépendants en matière de soins. Les résidents du service sont des personnes âgées de plus de 65 ans, qui nécessitent une surveillance.

Ces deux types d’établissements ont pour points communs le fait d’héberger leurs patients, appelés alors « résidents » dans des chambres individuelles, de leur fournir une aide à la vie quotidienne, un service complet de restauration, un entretien de leurs linges personnels et une animation. Mais le plus importants des services offerts par l’EHPAD et l’USLD sont le pourvoi d’une surveillance médicale, de soins infirmiers et de nursing. La réception des résidents se fait en pension complète pour les 2 types d’établissements.

Ces institutions sont dans la capacité de recevoir des patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou d’autres maladies démentielles ou de maladies apparentées. Certains établissements possèdent des unités spécialisées dans la réception de ces patients.

La différence entre ces 2 structures consiste en moyens médicaux. En effet, une USLD dispose de plus de moyens médicaux en comparaison d’un EHPAD.

Bien que lieu de soins, le service est aussi un lieu de vie. Ce concept implique donc que les goûts du résident sont respectés, tout comme ses choix et ses habitudes de vie. Malgré sa dépendance, le personnel se doit de promouvoir son autonomie. Le service se donne aussi le défi de lui procurer un environnement adéquat et sécuritaire. Et comme dans toute structure médicalisée, le respect de la vie privée entre dans le cadre du secret médical.

L’institution s’engage enfin à reconnaitre le rôle de la famille du résident dans les soins procurés à ce dernier. Les décisions à prendre le concernant engagent ses proches. L’existence d’un comité de résidents donne de la valeur aux personnes hébergées du fait de leur participation aux obligations de la vie commune. La valeur éducationnelle et rééducationnelle de l’EHPAD et de l’USLD est alors reconnue.

1. Etude concernant le nombre et la cause des chutes, dans le service durant l’année 2010

• Type d’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective sur les étiologies des chutes dans le service durant la période allant de X à X 2010. La durée de l’étude a été de 12 mois. Nous avons recueilli les résidents dont la date d’admission allait du … au …. Notre population d’étude compte X dossiers.

• Critères d’inclusion

Notre matériel d’étude est composé de dossiers médicaux incluant une fiche d’observation et de traitement. Les critères d’inclusion étaient  que le patient était un résident au moment de l’étude, et la notion de chute sans discrimination de sa cause ou de son mécanisme.

• Critères d’exclusion

Nous avons exclu les dossiers de résidents dont la chute s’est passé en dehors de la période sus-mentionnée.

• Paramètres à étudier

Nous avons évalué comme paramètres, l’âge et le sexe de la personne, le jour de l’incident, l’heure de l’incident, les facteurs favorisants la chute, la nature des lésions, la pathologie dont souffre le résident, le traitement qu’on lui a fourni, la durée du traitement, l’issue de son accident.

• Résultats

Nous avons recueilli en tout X dossiers, X femmes et X hommes pour un sexe ratio homme-femme de X.

La fréquence des chutes en fonction de l’âge

Le jour de l’incident

L’heure de l’incident

Les facteurs favorisant la chute, autres que la pathologie démentielle

La typologie lésionnelle

Les conséquences de la chute

Le traitement fourni

La durée du traitement des conséquences de la chute

• Discussions

Une chute est le fait de tomber par inattention sur le sol ou autre niveau inférieur, avec ou sans perte de conscience, et pour une cause autre que l’installation brusque d’une paralysie, une crise épileptique ou l’ingestion excessive de boissons alcoolisées ou sous une poussée externe.

Dans le cadre de cette définition et le contexte de l’étude des chutes dans le service, il en est ressorti que les chutes surviennent chez X% de femmes. Elles sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes.

Les patients dont l’âge se situe entre X et X ans sont les plus fréquemment victimes de chute.

La chute se produit plus fréquemment les X et X (jour de la semaine) entre X et X heures.

D’autres facteurs pouvant favoriser les chutes ont été notés, autres que la pathologie pour laquelle le patient a été admis. On peut citer certains facteurs liés au vieillissement comme la baisse de l’acuité visuelle, la réduction de la mobilité et la perte de force des membres inférieurs. Quant aux facteurs extrinsèques, ils sont surtout l’inadaptation ou l’inaccessibilité des pièces, l’insuffisance de l’éclairage ou l’instabilité des meubles où peuvent s’appuyer les résidents. La contention est aussi mentionnée comme un facteur pouvant prédisposer à la chute. Nous avons pu noter que le facteur prépondérant est X

Les lésions   rencontrées sont les fractures, les plaies, les entorses, les hématomes sous-duraux mais le plus fréquent reste le X.

La chute a diverses conséquences à moyen ou long terme, comme les pathologies cutanées liées à l’immobilisation suite au traitement de la chute, les pathologies vasculaires en relation avec l’immobilisation comme les thrombophlébites mais il existe aussi des conséquences psychologiques de la chute. Le résident peut ressentir une angoisse de la chute à chaque fois qu’il est amené à se déplacer ou même une régression psychomotrice qui l’empêche d’user normalement de ses membres. Enfin, le décès peut être causé par la chute. Dans notre étude nous avons relevé X% de X, comme la conséquence la plus fréquente des chutes.

La chute a nécessité une prise en charge médicale dans X% des cas, chirurgicale dans X% des cas, et orthopédique dans X% des cas. La durée moyenne de prise en charge a été de X jours.

Ici, la contention a été incriminée dans les chutes dans X% des cas. Cela ne justifie pas l’abandon de la pratique mais ne confirme pas non plus qu’elle n’est pas exempte de risques pour le patient.

1. Etude concernant le nombre de prescription médicale de contentions durant l’année 2010

• Type d’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective sur les prescriptions de contentions dans le service   durant la période allant de janvier à décembre 2010. Cette étude a duré en tout 12 mois. Les résidents dont la date d’admission allait du … au … ont fait partie de notre population qui compte en tout X dossiers.

• Critères d’inclusion

Le matériel de l’étude est constitué de dossiers médicaux incluant une fiche d’observation et de traitement ainsi qu’une prescription d’une contention. Les critères d’inclusion étaient  que le patient était un résident au moment de l’étude et qu’il lui ait été prescrit une contention sans distinction du type de celle-ci.

• Critères d’exclusion

Les dossiers de résidents n’ayant pas eu de prescription d’une contention n’ont pas été retenus pour l’étude.

• Paramètres à étudier

Comme paramètres à étudier, nous avons choisi : l’âge et le sexe du résident, le motif d’admission, le type de contention, le motif de la prescription, les incidents éventuels, la durée de la contention et la réponse du patient vis-à-vis de la contention.

• Résultats

Notre étude nous a permis de recueillir en tout X dossiers, X femmes et X hommes pour un sexe ratio homme-femme de X.

La fréquence des prescriptions selon le sexe

La fréquence des prescriptions de contention selon l’âge

La fréquence des prescriptions selon le motif d’admission

La fréquence des prescriptions selon le type de contention

Les motifs de la prescription

La réponse du patient vis-à-vis de la contention

La fréquence selon la durée de la contention

Les incidents rencontrés au cours de l’application de la contention

• Discussions

La prescription médicale est un acte médical majeur qui consiste à prescrire un traitement sur une ordonnance, consignant les médicaments, les examens ou les traitements physiques (dont fait partie la contention) et diététiques que le patient doit suivre ou effectuer. C’est un document régi par le code de la sécurité sociale, le code de la santé publique et le code de déontologie médicale. La prescription est donc un acte singulier et fondamental qui ne peut être délégué.

Durant l’année 2010, X prescriptions de contentions ont été faites dans le service. En comparaison au nombre d’admis dans le service, le nombre de prescriptions de contentions est relativement élevé.

Sur ces prescriptions, X étaient faites pour des hommes et X pour des femmes. Il s’avère que la contention est plus fréquemment prescrite pour les hommes que pour les femmes.

Les résidents inclus dans la tranche d’âge allant de X à X ans sont les plus bénéficiaires d’une méthode de contention prescrite par un médecin.

Les motifs d’admission des patients sont la maladie d’Alzheimer, un autre type de démence apparentée, l’invalidité motrice ou la maladie de Parkinson.

Parmi les X prescriptions de contention faites dans le service, X% sont de type physique, X% de type chimique,  X% de type architectural et X% de type relationnelle. Souvent, la limite entre la structure de l’établissement et la contention architecturale est mal établie.

Les motifs évoqués pour la prescription d’une contention sont la déambulation pour X% des résidents, la chute pour X%, l’absence de contrôle sur les mouvements pour X%, l’agitation pour X%, la logorrhée pour X%, l’agressivité pour X%.

Les réponses des patients face à la prescription sont différentes mais nous avons choisi de les classer en 4. Pour X patients, la technique n’a posé aucun problème, nous avons donc catégorisé ces patients comme favorables à la prescription. Nous avons compté X patients qui ont été défavorables à la mise en place de la contention mais n’ont pas émis de plainte majeure. Une réaction négative exprimée de manière verbale ou comportementale a été observée chez X patients. Le reste des patients n’a émis aucun avis que ce soit verbal ou comportemental.

Parmi les X patients qui ont eu une réaction négative à la contention, X% ont démontré une agressivité, X% se sont plaints de douleurs, X% sont devenus angoissés, et X% ont subi une régression psychomotrice.

Des X prescriptions faites, X contentions ont duré entre X et X jours, la durée moyenne ayant été de X jours.

Quant aux incidents les plus rencontrés dans le cadre de ces X prescriptions, ce sont surtout l’agressivité dans X% des cas, les douleurs dans X% des cas, l’angoisse dans X% des cas, la régression psychomotrice dans X% des cas, des blessures dans X% des cas, une chute dans X% des cas, et un décès dans X% des cas.

Ces chiffres maintiennent la réflexion sur le fait que la contention, bien qu’elle soit prescrite, est justifiée ou non et dans quels cas elle est indispensable dans la maladie d’Alzheimer.

2. Répercussion de la prescription d’une contention sur les divers intervenants
3. Sur le résident

Le patient étant le premier concerné par la contention, la littérature s’intéresse également à l’impact que cette pratique a sur les résidents. Il est souvent mentionné que le patient ressent la prescription d’une contention comme une entrave à sa liberté. Peu de patients acceptent facilement la contention physique de façon consciente. Quant à la contention chimique, elle n’est souvent pas reconnue comme  telle par le patient vu qu’il s’agit de médicaments à prendre et qu’il les prend sans en connaitre vraiment les effets. La contention architecturale est mal perçue par le résident, de la même manière que la contention psychologique est mal vécue.

La littérature parle aussi de la contention comme d’un outil qui vient majorer une agressivité latente. Cela se produit à cause de la réaction négative du patient face à ce qu’il considère comme une menace.

A la suite des entretiens que nous avons eus avec les résidents, nous avons réalisé que la réaction peut être négative ou positive, peut aller de la passivité à l’agitation accrue en passant par les supplications, les appels au secours et les tentatives de se libérer lui-même.

Chaque réaction reflète également une histoire personnelle, un vécu, ou un passé. Peu de patients avouent ou se rappellent avoir violemment réagi à la mise en place d’une contention  mais certaines de ces réactions sont relatées par les membres du personnel soignant. Les réponses restent subjectives du fait que les avis restent partagés au sein même de l’équipe soignante.

1. Sur la famille

La famille d’une personne à qui on a prescrit une contention réagit de deux façons. La première réaction est le sentiment de la perte de la liberté de leur proche. Ils voient en la contention une atteinte à sa dignité. Ils estiment que le résident a perdu son droit d’aller et venir, et son droit au choix.

La seconde réaction consiste en la sollicitation même de cette procédure. Dans ce cas de figure également, lorsque la contention est réalisée sur prescription, celle-ci est plus facile à accepter par les proches du patient, plus que lorsqu’elle est faite sans prescription médicale.

D’après les questions posées aux familles sur leur ressenti de la contention appliquée à leur proche, nous avons tiré des informations pertinentes, portant notamment sur la relation de confiance établie entre le médecin et la famille. Il en est ressorti que lorsque la famille est mise en confiance, elle ressent moins le poids d’une contention. Et cette confiance se poursuit malgré les éventuels incidents qui se produisent, que ceux-ci soient ou non en relation avec la contention.

Cela n’exempte pas du ressentiment que la famille peut ressentir à l’égard de ce recours. Une meilleure communication est donc requise entre le médecin traitant et la famille du résident pour que la contention à visée thérapeutique et préventive puisse être acceptée telle qu’elle.

Toujours dans l’idée qu’aucune généralité ne peut être faite du fait de la différence des individus, aucune affirmation ne peut être retenue comme objective.

1. sur l’équipe soignante

Un entretien avec l’équipe soignante a permis de révéler certains points concernant les répercussions de la prescription sur eux-mêmes et leurs fonctions. Nous avons cherché à connaitre comment un infirmier ou un médecin travaillant dans un EHPAD et une USLD a été formé à la contention physique.

Nos investigations nous ont également permis d’analyser comment le personnel soignant fait pour être à la fois celui qui contraint le patient, parfois physiquement, et celui qui soigne ?

Même dans le corps soignant, la contention reste un sujet à débat car elle renvoie à un passé évoquant les internements. Et bien des médecins voudraient oublier cette partie de l’histoire de la médecine. Pour bien des infirmiers et des médecins, réaliser un acte de contention reste difficile, car difficilement acquise par leur conscience. En effet, autrefois, aux débuts des traitements des maladies mentales,  la contention a été utilisée pour contenir les malades psychiatriques violents. Depuis l’Antiquité et le Moyen-âge, le seul traitement effectué sur les personnes agitées était la contention physique.

Connaitre les reliques de l’histoire de la médecine permet de comprendre les réticences de certains membres du corps médical à la prescription de la contention.

D’un autre côté, le personnel soignant voit en la contention une limite à ses compétences et à ses aptitudes à contenir un  état d’agitation. Face à ses limites à protéger le patient de lui-même et protéger son entourage. En fait, l’infirmier culpabilise car pour lui, si le patient est agité, c’est qu’il n’a pas été en mesure, à un moment ou un autre, d’écouter sa souffrance et de le calmer.

La contention génère également un autre sentiment de culpabilité chez le soignant dans les cas où un incident se produit. L’incident peut se produire avant ou après la mise en place d’une contention. Ce sentiment de culpabilité décuple à l’apparition d’un incident lié à la contention, vu que celle-ci a été mise en place dans le but de soigner.

Il a été remarqué qu’aucune formation basée sur les preuves n’est donnée aux soignants concernant la contention. L’infirmier en EHPAD ou en USLD fait usage d’un savoir uniquement empirique pour gérer la violence d’un patient. Généralement, c’est la transmission de l’expérience des infirmiers seniors qui sert à apporter des compétences aux soignants.  Les techniques se transmettent de génération en génération en apprenant au cas par cas et sont pratiquées sans être apprises de façon théorique. Cet apprentissage se fait lorsque se produit une situation d’agressivité et se fait en termes de postures et de moyens techniques.

L’autre problème se situe au niveau des infirmières qui déplorent le manque d’hommes dans les équipes. Elles pensent que tant que la contention n’est pas théorisée, elle reste une affaire  d’hommes qui maintiennent un patient violent dans une situation d’agressivité.  Pour bien des soignants, la contention pourrait être acceptée dans la mesure où elle suppose une formation, incluant une formation sur la gestion du stress, un apprentissage des signes précurseurs d’une agitation, une approche clinique et seulement après, des éléments techniques.

Nous avons posé des questions sur ce que ressent le personnel soignant après avoir eu recours à la contention physique, donc après avoir réalisé l’acte après que celui-ci ait été prescrit. Il ressort des réponses des soignants que les sentiments sont différents selon les personnes questionnées.

La littérature met l’accent sur la culpabilité des infirmiers qui se sentent contraints de réaliser l’acte suite à une prescription. Ce sentiment  est augmenté lorsque l’efficacité de l’acte n’est pas démontrée. Dans la pratique, les soignants reconnaissent que le recours à la contention physique est souvent incontournable. C’est une prise en charge d’urgence lorsque le pronostic vital du patient agité est menacé. Au fil des entretiens, les répercussions de la réalisation d’une contention sont différentes d’un soignant à l’autre.

Alors qu’un infirmier affirme ne ressentir aucun poids sur la conscience et réaliser la contention sans aucun problème du moment qu’elle est justifiée, un autre trouve la contention non justifiée, bien qu’elle soit prescrite par le médecin mais la pratique avec un problème de conscience.  Chez un autre infirmier, l’angoisse d’un passage à l’acte en réponse à la mise en place d’une contention est prédominante. Chaque personne met la contention en relation avec une expérience personnelle, rendant difficile l’émission d’un avis sur le sujet.

 La première catégorie de réponses reflète la place d’une confiance dans le prescripteur. Pour cet infirmier, la prescription d’une contention est même une action rassurante, d’abord parce qu’elle est donc médicalement justifiée, et parce qu’il voit la contention comme un acte sécuritaire dont bénéficie le résident, mais aussi son entourage.

3. Analyse

Après avoir recensé les circonstances d’utilisation de la contention physique et chimique dans le service et relevé les répercussions, il est évident que les soignants ne se prononcent pas de façon catégorique sur le sujet. La question du droit au risque, du droit à la sécurité ou du droit au choix est peu évoquée au cours des entretiens car les réponses sont nuancées. Allant de la considération en tant qu’acte sécuritaire, la contention est considérée ensuite comme un soin à part entière une fois que l’état du patient est stabilisé.

Pour le résident, la contention physique, bien que salutaire dans l’urgence, reste un acte frustrant car porte atteinte à sa dignité. C’est la raison pour laquelle les aveux sont difficilement obtenus des patients.

Pour la famille d’un résident, la contention physique est difficile à accepter lorsqu’elle n’a pas été évoquée dès même l’admission. La prescription médicale d’une contention s’avère plus rassurante que lorsqu’elle est réalisée par un autre soignant dans l’urgence.

La littérature manque également de débat éthique en ce qui concerne les façons de contenir les patients, tout comme de textes règlementaires. Auparavant, ce manque ne se faisait pas ressentir car la question des droits du patient n’était pas souvent posée. Mais à une époque où le droit des patients a pris de l’importance dans la relation soignant-soigné, l’éluder est d’une grande erreur.

Dans la prise en charge des patients atteints de la maladie d’Alzheimer, il est essentiel de se poser la question : jusqu’où va le droit au risque, où commencent le droit à la sécurité et le droit au choix ?

Bien que la prescription d’une contention soit le plus souvent faite dans des cas d’urgence, il pourrait être possible d’anticiper et déjà en discuter avec le patient et sa famille pour leur laisser le libre choix d’une technique de contention physique ou chimique.

Je propose donc que pour améliorer la prise en charge des patients en gérontologie, dans les services comme les USLD et les EHPAD, la contention soit donnée sur prescription, uniquement après évaluation des risques potentiels, justification des motifs de prescription, et demande auprès du patient et de sa famille, en tenant compte de leurs valeurs, de leurs attitudes, de leurs souhaits et de leur philosophie.

CONCLUSION

La contention reste un sujet de débat du fait de sa complexité du point de vue éthique. Une réflexion sur la contention sur les patients atteints de la maladie d’Alzheimer dans les USLD et les EHPAD démontre à quel point la prescription d’une telle pratique est elle aussi complexe et soumise à des enjeux éthiques, moraux et émotionnels.

Mal définie dans son contexte légal, peu évoqué dans les textes, la contention physique et chimique nous ramène encore dans le fond de l’histoire de la médecine psychiatrique. La contention est encore source de réticences du fait que son efficacité thérapeutique reste parfois à prouver. Du fait des incidents qui y sont liés, nous avons jugé essentiel de conduire un débat éthique sur la prescription de la contention.

La prescription en elle-même offre-t-elle plus de légitimité à cette pratique ou est-elle une façon de légitimer une pratique inadmissible ? Que ressent le résident vis-à-vis de la mise en place d’une contention ? Quel est le ressenti de la famille du résident face à la prescription ? Comment le personnel soignant vit la mise en place d’une contention physique sur un résident atteint de la maladie d’Alzheimer ?

A la vue de la diversité des ressentis, la discussion sur la légitimité éthique de la contention reste ouverte mais nous avons pu en ressortir quelques affirmations. Nous avons pu en conclure que l’usage d’une contention, de quelle nature qu’elle soit, ne doit jamais être systématique. La contention physique, chimique ou architecturale n’est pas un substitut à un environnement adéquatement conçu à des malades atteints de la maladie d’Alzheimer. Elle doit toujours être l’ultime recours lorsque d’autres moyens ont échoué. Elle devient un passage obligé pour certains soignants qui se trouvent eux-mêmes déstabilisés après cet acte.

Face aux comportements difficiles provenant de résidents atteints de maladies démentielles, certains soignants essaient de trouver une alternative en essayant de déterminer objectivement la source de l’agitation, de chercher à comprendre la raison des réactions violentes du patient et évaluer la meilleure approche présentant le minimum de risques.

Pour l’amélioration de la prise en charge des patients en gérontologie, dans les services comme les USLD et les EHPAD, la contention pourrait être donnée sur prescription, mais uniquement après évaluation des risques potentiels, justification des motifs de prescription, et demande auprès de la famille du patient. Déjà évoquer l’éventualité de l’usage de techniques de contention à l’admission du patient pourrait déjà faciliter l’acceptation de la famille.

Le soignant doit toujours se demander avant de prescrire si l’état du résident justifie  réellement ce mode d’action potentiellement perturbant pour lui. C’est dans cette mesure que le risque serait réduit, que la sécurité du patient sera assurée, tout en conservant son droit aux choix.

Cette réflexion ouvre les portes sur des réflexions nouvelles comme la possibilité d’une règlementation qui permettrait à un infirmier de prescrire une contention physique ou chimique en l’absence d’un médecin, dans une situation d’urgence.

ANNEXE

Fiche d’enquête sur les chutes

BIBLIOGRAPHIE

1. Amyoy J.J, Villez A.  Risque, responsabilité, éthique dans les pratiques gérontologiques. Collection DUNOD, 2001
2. Belmin Joel. L’infirmier(e) et les soins aux personnes âgées. Elsevier Masson, Paris. 2005 – 369 pages
3. Colvez Alain. La maladie d’Alzheimer : quelle place pour les aidants ? Expériences innovantes et perspectives en Europe. Elsevier Masson, 2002 – 269 pages
4. Courteaux Josette, Bary Michèle, Abeille Marie-Hélène, Rioufol Marie-Odile. Modules 4 : Ergonomies, volume 4. Elsevier Masson, 2006 – 112 pages
5. Gomez Concepcion, Collaud Thierry. Alzheimer et démence : rencontrer les malades et communiquer avec eux. Editions Saint-Augustin, Saint-Maurice, 2010. 231 pages.
6. Guedj M. J., Raynaud Ph, Braitman A. et al. Pratique de la contention dans un service d’urgences psychiatriques. L’Encéphale vol 30. Editions Masson, Paris, 2004. Pp32-39
7. La contention : pourquoi faire et surtout ne pas faire, dans Soins gérontologie, n°41, mai/juin 2003, Paris, Masson, p. 44
8. Laudet Jean. Géronto : L’infirmière en Gérontologie. Editions Lamarre, Paris.  2006 – 345 pages
9. Mallon I. Vivre en maison de retraite : le dernier chez soi – Le sens social, P.U.R. – Rennes, 2004.
10. Marsaudon Eric. 200 questions-clé sur la maladie d’Alzheimer : informer, traiter, accompagner, prendre en charge. Editions Ellebore Paris, 2008. 255 pages.
11. Mouchet Marie-Claude. La contention : pourquoi faire et surtout ne pas faire ? Soins gérontologie. Masson Paris 2003. P 41

12. PALAZZOLO  Jérôme. « Contention : état des lieux ». In Santé mentale. Mars 2004, n°86, Contenir… Paris : Acte presse. Pages 30-35.

13. PALAZZOLO Jérôme. « De l’utilisation des contentions en psychiatrie : le point de vue des patients ». In L’encéphale. Revue de psychiatrie clinique biologique et thérapeutique. Septembre-octobre 2002, volume 28, fascicule 5. Masson. Pages 454-460.

14. Rapport 2000 ANAES  » Limiter les risques de contention physique de la personne âgée »
15. Société Alzheimer du Canada. 2011. Lien : http://www.alzheimer.ca/