La performance dans le secteur social et médico-social : confrontation de logique
Mastère Spécialisé en management des structures
d’action sociale et de santé
– MS MSAS –
Promotion 2013-2014
La performance dans le secteur social et médico-social : confrontation de logiques
MILLORIT Florence
Sous la direction de : KAPRIELIAN Michel
Titre :
Nom du participant : Florence Millorit
Nom du Tuteur : Michel Kaprielian
REMERCIEMENTS
J’adresse ici mes profonds remerciements à tous ceux qui ont apporté leurs aides et soutien dans l’élaboration du présent document et plus particulièrement :
- à mon tuteur de mémoire : Monsieur KAPRIELIAN pour sa disponibilité et son écoute bienveillante.
Veuillez trouver ici, l’expression de mes vifs remerciements !
| Engagement |
TABLE DES MATIERES
Liste des sigles et des abréviations. 1
I Performance, secteur social et médicosocial et logiques. 6
I.1.1 Du prendre soin à la performance. 6
I.1.2 La performance : de quelques définitions. 8
I.1.3 La performance dans les finances publiques en France : cadre général 9
I.1.3.a La genèse de l’évaluation des politiques publiques. 10
I.1.3.c La Loi Organique relative aux Lois des Finances (LOLF) du 1er août 2001. 10
I.1.4.a L’évolution du contexte du secteur social, médico-social et l’Etat 15
I.1.4.b Les approches du pilotage de la performance. 21
I.1.4.c Les travaux de l’ANESM : les recommandations de bonnes pratiques. 23
I.1.5 Cadre administratif et budgétaire de la performance dans le secteur social et médico-social 24
I.1.5.a Le mode d’articulation macro et micro économique. 25
I.1.5.b La convergence tarifaire et indicateurs d’allocations de ressources. 26
I.1.5.c Les axes d’efficience dans les établissements et services sociaux et médicosociaux 27
I.1.6 L’analyse stratégique ou les rapports de pouvoirs. 28
I.1.6.a Les intérêts des parties prenantes. 29
I.1.6.b Les enjeux des parties prenantes. 29
I.1.6.c Les stratégies des parties prenantes ou mécanismes de régulation. 29
I.1.7.a Expertise privilégiée. 31
I.1.7.d Zones d’incertitudes. 34
I.2 Le secteur social et médicosocial 35
I.2.1 Vers une définition du travail social 35
I.2.2 Une Histoire chargée de sens. 36
I.3 Les logiques professionnelles et managériales. 40
I.3.1 La logique professionnelle ou institutionnelle. 40
I.3.2 La logique managériale. 43
II.2 La population étudiée. 46
II.2.1 Critères d’inclusion. 46
II.2.2 Critères d’exclusion. 46
II.5 Interprétation des résultats : 48
III Analyse et discussion des résultats. 49
III.1 Analyse du traitement des données. 49
III.1.1 Critique du dispositif / limites de l’étude. 49
III.1.3 Présentation de la population. 50
III.2 Analyse des résultats. 51
III.2.1 Traitement statistique des données. 51
III.3.1 Evolution des compétences des professionnels et futurs professionnels. 57
III.3.2 Et si les usagers étaient parties prenantes actives ?. 59
III.3.3 Travailler avec plutôt que de travailler à côté de : 60
Articles, Colloques, Rapports, Revues et Thèses. 64
Sites électroniques consultés et date de consultation. 66
Annexe 1 Tableau des figures. a
Annexe 2 : Présentation du questionnaire d’enquête utilisé. b
Annexe 3 : Tableaux représentant les résultats des enquêtes. f
Tableau 1 : les différents types d’établissements dans l’échantillon. f
Tableau 2 : statut des établissements dans l’échantillon. f
Tableau 3 : ancienneté des dirigeants dans les différents établissements. f
Tableau 4 : Pourcentage des dirigeants ayant déjà travaillés dans un autre domaine. f
Tableau 5 : « le secteur social et médico-social est un secteur cloisonné ». f
Tableau 6: « la performance s’applique uniquement au secteur industriel ». g
Tableau 11: « Un établissement performant tient compte de son environnement institutionnel». h
Tableau 13 : « Un établissement performant travaille avec un partenaire de confiance». i
Tableau 14 : « Un établissement performant déploie en permanence une démarche d’amélioration». i
Tableau 15 : « La démarche d’évaluation externe est totalement indépendante de la performance». j
Tableau 17 : « La performance, c’est « rentrer dans une case, une conformité pré-normée »». j
Tableau 18 : « La performance n’a pas sa place dans le secteur social et médico-social»». k
Liste des sigles et des abréviations
AFNOR Agence Française de Normalisation
ANAP Agence National d’Appui à la Performance
ANESM Agence Nationale de l’Evaluation et de la qualité des Etablissements Sociaux et Médicosociaux
APUL Administration Publique Locale
ARS Agence Régionale de Santé
CASF Code de l’Action Sociale et des Familles
CG Conseil Général
CNESM Conseil National de l’Evaluation Sociale et Médicosociale
EHPAD Etablissement Hébergeant des Personnes Âgées Dépendantes
ESMS Etablissement Social et MédicoSocial
ESSMS Etablissements et Services Sociaux et MédicoSociaux
GIR Groupe Iso Ressource
GVT Glissement, Vieillesse, Technicité
HPST Hôpital, Patient, Santé, Territoire
IGAS Inspection Générale des Affaires Sociales
IRTS Institut Régional du Travail Social
LFSS Loi de Financement de la Sécurité sociale
LOLF Loi Organique relative aux Lois des Finances
MAIA Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer
OMS Organisation Mondiale de la Santé
ONDAM Office National des Dépenses d’Assurance Maladie
PAP Projet Annuel de Performance
PASE Projet d’Action Stratégique de l’Etat
PPSB Planning Programming Budgeting System
PRS Programme Régional de Santé
RAP Rapport Annuel de Performance
RCB Rationalisation des Choix Budgétaires
RGPP Révision Générale des Politiques Publiques
SEC Système Européen de Comptes
SROS Schéma Régional d’Organisation de Soins
Introduction
Le repère sur les fondements politiques de l’évaluation est ancien. En effet, « Tous les citoyens ont le droit de constater par eux-mêmes ou par leurs représentants, la nécessité de la contribution publique, de la consentir librement, d’en suivre l’emploi, et d’en déterminer la quotité, l’assiette, le recouvrement et la durée », « La société a le droit de demander compte à tout agent public de son administration »[1]. Dans le domaine social et médical, les pauvres, les infirmes et les malades, dépendaient auparavant de la charité religieuse et du domaine sacré. Les sciences, notamment la médecine, viennent en opposition au dogme. C’est ainsi qu’une vision politique s’instaure et l’assistance devient un devoir social. Les handicapés sensoriels sont éduqués dans des institutions spécialisées et l’isolement des aliénés de leur milieu de vie est préconisé. « La Sécurité Sociale restaure le sentiment d’appartenance citoyenne » (Ducalet, Laforcade, 2008 : 18). De la maîtrise des faits sociaux au XVIIIème siècle à visée sociétale et de maintien de l’ordre public à la recherche de satisfactions des besoins aujourd’hui, les approches sont radicalement différentes.
Le champ couvert par les politiques publiques sociales est vaste, touchant aux interventions publiques concernant la question sociale avec l’enjeu de la redistribution de ses attributs : emploi, revenu, protection, dignité. Les problèmes sociaux couvrent un périmètre transversal et étendu portant sur l’emploi, le logement, la protection sociale de populations et territoires différents.
Avec l’introduction dans l’administration française de la rationalisation des choix budgétaires[2], une articulation est recherchée entre les dépenses et l’efficience. La séparation entre le secteur sanitaire et social a lieu en 1970.[3] La loi de 1975[4] met un terme à l’existence des hospices. L’article L. 312-8 du Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF) crée l’obligation pour les établissements et services de procéder à l’évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent. Ainsi, ce ne sont plus les institutions qui sont évaluées mais des prestations. La notion de performance apparaît progressivement dans le champ du travail social et médico-social. L’introduction de la performance s’est-elle faite par le processus des normes dans les discours argumentatifs ? Les éléments contenus dans les rapports d’évaluation externe des établissements et services sociaux et médicosociaux (ESSMS) en sont peut-être un exemple. Les évaluateurs prépareraient les ESSMS à modifier leur contexte d’appropriation de la démarche afin de leur faire partager l’opinion proposée-imposée lors de la remise du rapport : « l’appel aux présupposés communs, le recadrage du réel, le recours à l’autorité » (Breton, 1996, in Mucchielli, Corbalan, Ferrandez, 1998 : 63).
Tout se déroule comme si l’appel à la règle était de rigueur, alors que le législateur stipule que l’évaluation implique un diagnostic partagé. La performance à tout prix serait-elle la dernière prosopopée à la mode ? Ne prend-on pas le risque d’une vision axée sur le rendement, plutôt que de « se concentrer sur les besoins des bénéficiaires et sur la mission de l’organisme auprès des citoyens ? » (Lehn in Cardinal, Champagne, Eddie, 2013 : 4).
Confrontés à des dispositifs de gestion, les professionnels du secteur s’interrogent :
« C’est la notion de service qui se vide progressivement de son contenu relationnel et solidaire pour devenir un simple objet de transaction : du service dû ou rendu au service vendu ; du service public ou assimilé aux services marchands ou de type marchand. L’organisation des équipements destinés à répondre à la question sociale dans ses différentes manifestations suit également la même pente. Contrainte par l’environnement et le retrait de l’État, la vie associative se fait entreprise, toutes les normes de gestion l’entraînent dans ce sens. Mais sans la régulation par les prix et sans l’aiguillon du profit. D’où le renforcement du poids des gestionnaires, dont la rationalité abstraite envahit tout le champ social et l’assèche. Et puis, les professionnels deviennent non des acteurs du lien social mais des ressources humaines pour la production, rebaptisée projet, le tout managé par des opérateurs publics ou privés. » (Chauvière, 2008 : 135)
D’où la nécessité de construire une représentation partagée sur la démarche performance, mais peut-être pas de tout partager. « D’un côté, il faut remplir les impératifs fonctionnels qui résultent de limitations du monde ambiant au système ; de l’autre, il faut intégrer et conserver les modèles qui définissent l’état du système, modèles réalisés par l’institutionnalisation ou l’internalisation des valeurs » (Habermas, 1981, 2005 : 249)
Nous serions en face d’une logique professionnelle affrontant une logique managériale. « Ainsi, l’acteur public s’est-il finalement doté d’une logique gestionnaire qui heurte la logique institutionnelle des organisations ? » (Grenier et Philippe-Guitton, 2011 : 254)
Or, l’on est en droit de se demander comment dépasser ce choc culturel de l’introduction de la performance dans le secteur social et médicosocial ?
Performance, le mot fait peur. De quoi parle-t’on au juste ? L’angoisse de la perte de sens du travail social est prégnante. L’éducateur spécialisé parlera peut-être de performance lorsque la personne accompagnée réalise des progrès. Du point de vue du directeur d’établissement, la gestion financière pérenne est un gage de performance, mais pas seulement.
« Le secteur médico-social n’a pas été construit historiquement ni dans une perspective de concurrence, ni avec des critères de performance. Au contraire, ce sont des notions de solidarité, de liens sociaux, de protection sociale, de coopération, d’humanisme qui ont guidé son évolution. » (Bichüe, 2012 : 12) Certes, mais est-ce cela qui est remis en question ? Ne s’agirait-il pas plutôt des processus dont il est question, ou bien encore du tableau de bord de l’Agence Nationale d’Appui à la Performance (ANAP) ?
Le rapport de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) de 2005 indique que la décentralisation de l’action sociale a contribué à ébranler davantage l’édifice fragile de l’intervention sociale, en imposant une révision des modèles d’organisation, des circuits de financement, des responsabilités et des statuts.
L’organisation mondiale de la santé (OMS) publie le projet sur les aspects économiques des déterminants sociaux de la santé pour décrire et aborder les possibles justifications économiques en faveur des interventions en matière de déterminants sociaux de la santé et pour résumer les données probantes économiques dans les principaux domaines de politiques publiques. « L’économie comportementale indique que les gens font souvent l’expérience de la rationalité limitée. Ils sont donc susceptibles de sous-investir dans l’éducation et de s’inscrire tardivement aux programmes de bien-être social, y compris aux programmes de soins de santé. Ces comportements entraînent des coûts pour la société qui pourraient être évités grâce à certaines interventions. » (OMS, 2014 : 7)
Aurons-nous un effet de double individende en la performance avec d’un côté des résultats équitables sur le territoire français et une efficacité renforcée pour les usagers ?
L’apport d’explication à cette problématique sera présenté en trois parties.
Dans une première partie, après explicitation de mon parcours et intérêt sur ces questions, je traiterai de la performance dans son cadre général, son contexte général et son évolution, son cadre administratif et budgétaire dans le secteur social et médico-social. Le secteur social et médicosocial sera brièvement évoqué d’un point de vue historique. Les logiques professionnelles et managériales seront décrites.
Je développerai ensuite dans la deuxième partie la méthodologie employée avec les matériels expérimentaux utilisés.
Enfin, dans une troisième partie, après une analyse des résultats obtenus, je tenterai d’apporter des préconisations dont pourraient s’emparer certains acteurs du secteur et de quelques perspectives.
I Performance, secteur social et médicosocial et logiques
I.1 La performance
I.1.1 Du prendre soin à la performance
Je suis issue du secteur sanitaire. Infirmière diplômée d’Etat en 1982, j’ai exercé dans différents secteurs : fonction publique hospitalière, libéral, privé. Avec les années, l’évolution de la profession ne correspondait plus à mes options de départ, de par la multiplicité des tâches administratives au détriment du « prendre soin de ». Une démarche réflexive sur ma praxis professionnelle, mes projets de formation et professionnel, m’a permis de positionner un regard d’implication distanciation. Elle est en lien avec le concept d’altération, « processus à partir duquel un sujet change (devient autre) sans, pour autant, perdre de son identité, en fonction d’influences (qui peuvent évidemment être perçues comme, tout à la fois, négatives et positives) exercées par un autre. » (Ardoino, 2000 : 195)
Un bilan de compétences en 2004 m’a fait réfléchir à un nouvel avenir professionnel afin d’impulser un élan de dynamisme et d’optimisme.
- Le diplôme universitaire en hygiène hospitalière fût le premier axe de formalisation à l’issue du bilan.
- La licence en sciences de l’éducation « Formation et encadrement dans le secteur sanitaire et le travail social » m’a permis, outre l’acquisition de théories et modèles, de découvrir la philosophie et de poser une nouvelle représentation sur le statut de l’erreur, désormais vécue comme erreur apprenante. La découverte de l’univers des travailleurs sociaux, venant sans cesse interroger les pratiques, fouiller, retourner, chercher le sens et du sens m’a beaucoup apporté.
- La poursuite en master II sciences de l’éducation « Education et formation : responsable de formation » s’est naturellement inscrite dans une logique psychologique de désaliénation et d’insertion sociale (Fabre, 1994).
Professionnellement, mon statut de cadre infirmier était légitimé. Cependant, je m’ennuyais, malgré la responsabilité de trois unités de chirurgie de court séjour, avec les quinze jours de garde mensuels, l’encadrement d’une cinquantaine de personnes, les multiples fonctions transversales… Cela ne correspondait plus à mes attentes et idéaux.
Je devais réorienter mon projet professionnel. Ce projet qui, pour Ardoino (2000 :151), est « tout d’abord une intention philosophique ou politique, une visée, affirmant, de façon indéterminée, indéfinie, si ce n’est infinie, des valeurs en quête de réalisation ».
Un problème de santé, peut-être salutaire et salvateur, est venu accélérer le processus. Une fois les indicateurs revenus au beau fixe, je me suis posée. Ma volonté de mettre en tension mes compétences d’après mes ressources personnelles avec l’agir avec compétence, est venue déterminer le choix de reconversion.
La possibilité de suivre une formation longue et des formations certifiantes était réalisable. Mon parcours estudiantin se poursuit avec l’entrée en mastère spécialisé de management des structures d’action sociale et de santé à Kedge. « Non seulement, les différents systèmes de référence, réciproquement, mutuellement autres, interrogent l’objet à partir de leurs perspectives et de leurs logiques respectives, mais encore s’altèrent et élaborent des significations métisses, à la faveur d’une histoire. » (Ardoino, 2000 : 126)
Simultanément, j’effectue des formations certifiantes de l’agence française de normalisation (AFNOR) évaluatrice interne, évaluatrice externe, ingénieure responsable de la performance des établissements sociaux, médico-sociaux et de la santé.
Pourtant habituée dans le secteur sanitaire, aux certifications, en tant que chef de projet, parler de performance en secteur social et médico-social me paraît impensable. Le secteur n’est déjà, à mon point de vue, même pas préparé aux obligations d’évaluation interne et externe de la loi du 02 janvier 2002.
Le marché des évaluations interne et externe se développant, je déploie durant ma scolarité une activité libérale de conseil et de formation, après une courte période en auto entreprise. J’interviens en tant qu’organisme habilité ou en sous-traitance pour des missions de formation, d’évaluation interne et externe dans les ESSMS, principalement les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD). Je peux donc contribuer à l’élaboration de repères nécessaires à l’intelligibilité des pratiques, dans une perspective axiologique et praxéologique. Le psychodrame de l’instrument d’intervention est l’évaluation externe qui a pour apogée la démarche performance. Ces démarches, évaluation externe et performance, s’inscrivent en même temps dans un courant fonctionnaliste et structuraliste. Une position objective de détracteur serait de les comparer par analogie à une analyse structurale du récit transformant la performance en héros.
Je m’interroge sur la vision de la performance que peuvent avoir les directeurs d’établissements sociaux et médico-sociaux. Le postulat de départ est que : le secteur social et médicosocial n’est globalement pas préparé à l’arrivée de la performance. Le contexte culturel du secteur ne me paraît pas préparé à une logique de déprofessionnalisation, une logique managériale. Peut-être s’agit-il d’un savoir non conforme, ancré sur un socle émotionnel ?
« On se méfiera des postulats, les postulats doivent devenir des hypothèses qu’il s’agit précisément de vérifier » (Thoenig, Mény, 1989 : 395).
I.1.2 La performance : de quelques définitions
Historiquement et étymologiquement, le mot « performances », féminin pluriel, est définit en 1839 par « résultats, actions accomplis par un cheval de course ». Il est emprunté à l’anglais « performance : accomplissement, réalisation, résultats réels » et attribué depuis la fin du XVème siècle à un champ très vaste dont le domaine du sport.
Au début du XVIIIème siècle, il est employé, toujours au pluriel, dans le domaine technologique des chemins de fer, en psychologie depuis 1898, en linguistique en 1963. Le mot anglais serait lui-même dérivé soit de « to perform : réaliser, accomplir », issu de l’ancien français « parformer : parfaire, dérivé de former », soit emprunté au moyen français « parformance, dérivé de former » dans une lettre de Marie Stuart vers 1571-1572, bien que l’existence de performance en anglo-normand n’est pas attestée.
Qu’est-ce que “ la ” performance de l’entreprise ?
« Si l’on admet que la performance de l’entreprise est fondamentalement d’essence économique, elle s’identifie à la création nette de richesse (création moins destruction), car l’entreprise consomme des ressources (le temps des personnes, des capitaux, des matériaux, de l’espace…) pour produire des prestations. La performance apparaît donc comme un ratio, pas toujours mesurable, entre la valeur C des ressources détruites (les “ coûts ” liés au fonctionnement de l’entreprise) et la valeur V des prestations obtenues » (Lorino, 1995) (Lorino, 1997).
D’un point de vue économique, la performance est la capacité d’une entreprise à subsister indéfiniment sur le marché en créant des bénéfices.
- Pour Bourguignon (1997), la performance est succès. La performance n’existe pas en soi ; elle est fonction des représentations de la réussite, variable selon les entreprises, selon les acteurs. Un jugement de valeur apparaîtrait donc dans ce sens. « La performance est subjective, puisqu’elle est le produit de l’opération, par ailleurs subjective, qui consiste à rapprocher une réalité d’un souhait, à constater le degré de réussite d’une intention. »
- D’après Bouquin (1986), la performance est résultat de l’action « entendue comme résultat ‘ex post’ des résultats obtenus. Elle est la mise en actes d’une compétence qui n’est qu’une potentialité ».
- Llewellyn réalise en 1996 une étude sur le management de la performance des services sociaux. La place centrale accordée aux données de gestion dans la mesure de la performance tend à « occulter une des plus importantes fonctions des services sociaux en tant qu’institution politique : la constitution et l’expression des valeurs d’une société ».
- Werrebrouk (2013) considère que le culte de la performance est peut être le nouveau récit idéologique qui fait vivre les hommes ensemble au 21ème siècle. D’après lui, la performance est critiquable, d’abord, parce que totalisante pour ne pas dire totalitaire : toutes les activités humaines deviennent redevables de la performance, y compris celles éloignées de l’économicité marchande. Ensuite, elle est unidimensionnelle parce que s’enracinant dans la seule rationalité économique.
I.1.3 La performance dans les finances publiques en France : cadre général
Couvrant le champ des administrations publiques, les finances publiques sont généralement définies à partir de quatre composantes : les recettes, les dépenses, le solde et la dette.
I.1.3.a La genèse de l’évaluation des politiques publiques
La première tentative de démarche de performance en France a été importée de 1970 à 1985 du planning programming budgeting system (PPSB) américain. La RCB tendait à développer la planification budgétaire (les budgets de programme) et l’évaluation (essentiellement ex ante) des politiques publiques. En complément de l’approche traditionnelle par nature de dépenses, le budget était restructuré sous forme d’un ensemble de programmes d’actions.
Ses limites ont porté sur l’absence de réorganisation institutionnelle concomitante, de réforme de nomenclature et l’approche ex ante de l’évaluation des politiques publiques.
I.1.3.b La mise en place du dispositif institutionnel réglementaire et législatif de l’évaluation des politiques publiques
Suite à l’échec de la RCB, les ministères de l’économie, des finances et du budget avec l’école des hautes études commerciales tentent de déclencher une prise de conscience sur la nécessité de l’évaluation des politiques publiques. Jacques Delors et Michel Rocard commandent un rapport sur la question. Les auteurs du rapport Deleau de 1986 soulignent la carence de reconnaissance au plan institutionnel de l’évaluation en tant qu’activité normale, régulière, organisée. L’évaluation est instrument de gestion par une approche quantitative. Le rapport Viveret de 1989 est une approche quasiment antagoniste du rapport Deleau. Bien que la convergence de moyens en soit le point commun, la distinction est faite entre évaluation scientifique normative et évaluation pluraliste démocratique. Le décret de 1990[5] évoque l’efficacité des politiques en comparant les objectifs assignés aux moyens mis en œuvre.
D’une logique de moyens, le budget de l’Etat va passer à une logique de résultats qui va modifier les principes et procédures des finances publiques françaises en 2001.
I.1.3.c La Loi Organique relative aux Lois des Finances (LOLF) du 1er août 2001
La nomenclature budgétaire est révisée. D’une logique organique (institutionnelle), la France passe à une logique de missions (60 environ) déclinée en programmes (158). L’architecture du budget est adoptée par le conseil des ministres du 16 juin 2004. Le Parlement vote au « 1er Euro » des financements de missions déclinées en programmes budgétaires et budgets opérationnels de programme (BOP). Les objectifs fondamentaux de la LOLF sont l’amélioration de la transparence, favoriser la stratégie pluriannuelle, accroître l’efficacité de la gestion publique.
Le pilotage par la performance est une sélection d’objectifs et d’indicateurs de résultats représentative des priorités du programme. Le débat budgétaire porte sur la performance atteinte et les objectifs de performance à atteindre sous forme de valeurs cibles. L’efficacité socio-économique est le point de vue du citoyen, la qualité de service est le point de vue de l’usager, l’efficience de la gestion est le point de vue du contribuable. Des indicateurs sont retenus pour mesurer la réalisation des objectifs retenus. Un guide méthodologique est partagé entre le Gouvernement, le Parlement (qui discute 100 % des crédits par mission), la Cour des Comptes et le Comité Interministériel d’Audit des Programmes.
Les outils d’analyse de la performance par le Parlement sont :
- Les projets annuels de performance (PAP), réorientant l’action en fonction du compte rendu du compte rendu des résultats des rapports annuels de performance,
- Les rapports annuels de performance (RAP) qui rendent compte de l’ensemble des moyens alloués à une politique publique lors de l’examen du projet de loi de finances.
La LOLF ne porte que sur les finances d’Etat. Les courts et moyens termes sont privilégiés. Les indicateurs de mesure de la performance ne couvrent pas l’ensemble des politiques. Elle ne répond que partiellement aux principes de la charte de l’évaluation des politiques et des programmes publics de la Société Française de l’Evaluation, notamment concernant la pluralité (la mesure n’associe pas toutes les parties prenantes) et la distanciation.
« L’adoption progressive d’un raisonnement en termes de politiques publiques a clairement changé la donne et l’application de la Loi organique relative aux lois de finance est la suite logique, au-delà de la concrétisation qui en a été donnée, d’un raisonnement de nature programmatique. Or, ceci change la nature même du travail administratif qui s’affirme comme de plus en plus politique dans sa participation à la formulation des buts collectifs, dans leur définition opératoire ainsi que dans la négociation avec les groupes sociaux concernés par les décisions politiques. » (Duran, 2013 : 592)
Les étapes de décentralisation, notamment la loi constitutionnelle du 28 mars 2003[6], consacrent le pouvoir réglementaire des collectivités territoriales. Les services déconcentrés de l’Etat mettent en œuvre les politiques conçues au niveau central. Les projets d’action stratégique de l’Etat (PASE) décident la stratégie de l’Etat dans chaque région et département. Le rôle du préfet de région est renforcé. La décentralisation va avoir un impact sur l’organisation du système de santé français.
I.1.4 Le contexte général et son évolution en lien avec l’application de la performance dans le secteur social et médicosocial : émergence du problème public
La situation de maîtrise des dépenses de santé dans les pays européens est jugée problématique, elle fait l’objet d’un débat politique. En France comme ailleurs, le défi est double. Le premier défi est de nature financière. D’un côté, l’objectif de la maîtrise des dépenses publiques doit être maintenu. De l’autre, il faut assurer une protection suffisante pour les usagers. Le deuxième est de nature organisationnelle. La couverture des besoins sur l’ensemble du territoire doit être équitable et la prise en charge adaptée.
Parmi les fonctions de la dépense publique, la redistribution des ressources sert à réduire les inégalités. Le rythme de progression de la dépense publique en France se situe aux alentours de 2 % par an depuis le début des années 2000, de 0.5 % depuis deux ans. Les prestations sociales représentent 46 % de la dépense publique en 2011 contre 32 % en 1960.[7]
Le système européen de comptes[8] (SEC2014) constitue le cadre normatif commun applicable aux recettes et aux dépenses publiques des pays européens. La dépense de l’État en comptabilité nationale est celle qui permet de calculer la capacité ou le besoin de financement de l’État dans le cadre des engagements européens de la France. Le premier poste de dépense publique en France est la couverture des risques sociaux. La couverture des risques sociaux comprend non seulement la fonction prestations sociales et santé, mais également le coût des structures qui en sont chargées. En 2011, le montant est d’environ 367 Md€, soit 57.3 % du montant total de la dépense publique totale. Fortement influencée par l’assurance vieillesse, les administrations de sécurité sociale sont les premiers contributeurs de la dépense publique.
En 2010 et 2011, l’Objectif national des dépenses d’assurance-maladie (ONDAM) a été respecté sous l’effet de mesures d’économies adoptées en loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) et du renforcement des missions du Comité d’alerte. Cette maîtrise s’appuie sur un ensemble de mesures : amélioration du parcours de soins et mise en place d’équipes de soins pluri-professionnelles de proximité, décloisonnement des parcours de santé entre soins de ville, soins hospitaliers et secteur médico-social, recherche de gains d’efficience des offreurs de soins notamment pour ceux bénéficiant de gains de productivité liés aux évolutions technologiques, amélioration de la performance dans le secteur hospitalier, actions de baisse de prix des produits de santé et promotion des médicaments génériques.[9]
La transformation de la perception du secteur social et médicosocial est-elle liée au contexte économique européen et à la fin des trente glorieuses ?
Le problème public commence à émerger avec la loi de 1975[10] relative aux institutions sociales et médicosociales. L’offre sociale et homogène devient un ensemble homogène et autonome. Les limites de la loi apparaissent avec les mutations du secteur. Des disparités importantes d’équipement existent selon les départements. Seule la prise en charge à temps complet est envisagée. La coordination des établissements est organisée au détriment de leur plateau technique.
Révisée en 1990, la charte européenne de 1961 tient compte de l’évolution des droits sociaux et économiques telle qu’elle apparaît au travers d’autres instruments internationaux et de la législation des Etats membres ainsi que des problèmes sociaux dont ne traitent pas les autres instruments internationaux en vigueur.
La charte d’Ottawa de 1986 pour la promotion de la santé indique que la politique de promotion de la santé associe des approches différentes, mais complémentaires ; mesures législatives, financières et fiscales et changements organisationnels, notamment. Il s’agit d’une action coordonnée conduisant à des politiques de santé, financières et sociales qui favorisent davantage d’équité.
La déclaration de santé de Jakarta de 1997[11] sur la promotion de santé au XXIème siècle précise qu’ « il faudra surmonter le cloisonnement traditionnel existant à l’intérieur même des pouvoirs publics, entre organisations gouvernementales et non gouvernementales, et entre secteur public et secteur privé. La coopération est indispensable, ce qui suppose la création de nouveaux partenariats pour la santé, sur un pied d’égalité, entre les différents secteurs, à tous les niveaux de la gestion des affaires publiques. »
La recommandation du comité des ministres aux états membres de l’Europe sur les critères de développement des politiques de promotion de la santé (2000) s’attarde sur les points suivants :
« (…) Conscient du fait qu’une politique de promotion de la santé bien conçue est pour tous les pays, indépendamment de leur situation économique, un investissement susceptible de réduire la demande et le coût de certains services de santé, notamment hospitaliers.
Elle recommande également aux gouvernements des Etats membres :
- d’élaborer des stratégies globales et cohérentes pour la promotion de la santé destinées à l’ensemble du pays,
- d’adopter, si nécessaire, les politiques et les mesures législatives et autres qui s’imposent :
- pour évaluer, mesurer et prévoir l’impact sur la santé des décisions politiques majeures et prendre celui-ci en compte dans la planification,
- pour faciliter la participation de tous les partenaires. »
L’annexe du rapport précise que dans l’élaboration des programmes de promotion de la santé pour la population, en général, et/ou pour des groupes cibles, les Etats membres devraient s’assurer concrètement de ce que les politiques et les interventions proposées sont efficaces et s’inscrivent dans la durée et veiller au rapport coût/efficacité du programme.
Concernant les ressources, les politiques de promotion de la santé devraient être planifiées de façon détaillée, en tenant compte du coût de l’intervention, selon qu’elle vise la population dans son ensemble ou des groupes à risque. De plus, dans les pays où l’allocation de ressources à la promotion de la santé est du ressort du ministre de la Santé, il faudrait mettre en place des structures de gestion et de contrôle appropriées pour préserver les services de promotion de la santé des problèmes découlant de l’augmentation constante des services curatifs. Enfin, si des preuves suffisantes existent, on devrait transférer les ressources destinées aux politiques de traitement à celles de la prévention, dans une approche intégrée qui vise à renforcer la santé de la population. Pour l’allocation des ressources, il faudrait définir une «corbeille» de services essentiels de prévention et de promotion de la santé. Une telle approche devrait permettre que la promotion de la santé soit abordable et s’inscrive dans la durée.
Le rapport Kok [12]de 2004 est catégorique : les propositions des Commissions européennes sont démunies de moyens d’action réels. L’Agenda social européen a ainsi pour buts d’accroître la confiance, d’atteindre le plein emploi, de moderniser la protection sociale, de lutter contre la pauvreté, de promouvoir la diversité et la non-discrimination, de clarifier le rôle et les caractéristiques des services sociaux d’intérêt général. La question du recentrage de stratégie sur la compétitivité et l’emploi sans exclure du recentrage le social et l’environnemental est posée. Le vieillissement actif et en bonne santé se situe hors axe prioritaire.
Le problème est intense, urgent, son périmètre est large, mais également nouveau dans son ampleur.
Depuis la LOLF, la gouvernance des politiques et des dispositifs des secteurs : sanitaires, social et médico-social, a évolué. Nous sommes passés d’une non-régulation historique du secteur social et médico-social à une régulation progressive de l’offre. « Le secteur social et médico-social, par le biais de ces textes, est totalement impliqué dans ce mouvement de mesure de la performance du secteur public, dont les problèmes de méthodes sont loin d’être résolus » (Pondaven, 2012).
I.1.4.a L’évolution du contexte du secteur social, médico-social et l’Etat
Les premières référentielles qualités apparaissent en 1999 dans le secteur des personnes âgées. Un cahier des charges à la convention tripartite est défini, convention entre l’établissement d’hébergement, l’Etat et le Conseil Général.
Ducalet et Laforcade définissent la qualité comme « l’ensemble des caractéristiques d’une entité qui lui confère l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites de l’usager et de sa famille en vue de maintenir ou d’améliorer sa santé, son autonomie sociale et sa dignité d’être humain. »
La qualité externe correspond donc à la satisfaction des usagers tandis que la qualité interne correspond à l’amélioration du fonctionnement interne du service.
La révision générale des politiques publiques (RGPP) de 2007 détermine des actions de modernisation et d’économies pouvant être réalisées. Le contenu du cahier des charges est défini par le décret n° 2007-975 du 15 mai 2007 pour « l’évaluation des activités et de la qualité des prestations des ESSMS ».
La territorialisation de la politique hospitalière est instaurée par la loi Boulin[13] où la carte sanitaire de la France détermine les limites des régions et secteurs sanitaires, l’importance et l’implantation des installations nécessaires pour répondre aux besoins de santé de la population.
Le rapport Soubie de 1993 (Santé 2010) préconise l’institution d’agences régionales des services de santé pour décloisonner les secteurs hospitaliers et ambulatoires.
Concernant les services publics, une proposition de résolution européenne en 2012[14] rappelle dans un premier temps la recommandation 1617 (2003) de l’Assemblée européenne sur : « les réformes de la fonction publique en Europe dans laquelle, compte tenu du rôle et de la contribution sans équivalent des administrations publiques, en matière de cohésion sociale et d’emploi, elle encourageait les Etats membres à étudier soigneusement toutes les conséquences que pourrait entraîner l’introduction de nouvelles méthodes de gestion du secteur privé avant de les mettre en œuvre »14.
Dans ses conclusions, les points suivants ont été proposés vis-à-vis de l’Assemblée :
- premièrement, elle doit s’inquiéter du fait que « les récentes réformes de l’administration publique dans les Etats membres puissent néanmoins avoir été guidées dans une trop large mesure par une logique budgétaire et managériale préjudiciable au fonctionnement de l’administration publique et à la qualité des services publics et sapant la confiance des citoyens dans l’administration publique et le fonctionnement de la démocratie »14;
- ensuite, elle insiste sur le fait que « l’intérêt général ne peut se définir à l’aune de la seule réalisation d’économies et doit englober le bon fonctionnement de la société » 14;
- troisièmement, elle défend la caractéristique d’une fonction publique de grande qualité, qui « est une condition préalable essentielle pour une démocratie forte dans un Etat de droit et que les Etats membres doivent par conséquent mettre les intérêts de leurs citoyens ainsi que les valeurs communes européennes au cœur de toute future réforme administrative » 14;
- quatrièmement, l’Assemblée définit que « les Etats et leur administration jouent un rôle de premier plan pour garantir le bien être de tous les membres de la société, en réduisant les disparités au minimum et en évitant les polarisations, conformément à la définition de la cohésion sociale du Conseil de l’Europe »[15];
- cinquièmement, elle fixe que : « en temps de crise budgétaire et économique, les gouvernements sont tenus de respecter, protéger et mettre en œuvre les droits économiques, sociaux et culturels, afin d’éviter toute nouvelle érosion et régression de ces droits et de faire en sorte que les mesures d’austérité n’aient pas d’effets disproportionnés sur certaines catégories de la population »;
- finalement, elle maintient fortement « les recommandations du Commissaire aux droits de l’homme sur la sauvegarde des droits sociaux, économiques et des autres droits fondamentaux en temps de crise ».
La loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale « procède d’une évaluation continue des besoins et des attentes des publics concernés et doit être conduite dans le respect de l’égale dignité de tous avec le souci de proposer une réponse adaptée et accessible à chacun sur l’ensemble du territoire » (Ducalet, Laforcade, 2008 : 53).
La logique française de territorialité, traditionnelle, venant de l’Ancien Régime, a pour conséquence fondamentale la menace d’éclatement. La dialectique centre/périphérie est supplantée par une logique opposant globale et sectorielle. Cette nouvelle société sectorielle est confrontée à un problème de cohésion sociale avec menace de désintégration. Or, Muller indique que les politiques publiques sont un moyen de gestion des antagonismes sectoriels.
Dans le cas présent, s’agit-il d’un retour d’une logique sectorielle à une logique territoriale ?
Selon Thoenig et Mény, une politique publique se présente sous la forme d’un programme d’action gouvernementale dans un secteur de la société ou un secteur géographique.
Ou bien sommes nous dans une logique sectorielle avec un espace géographique qui serait le territoire ?
La difficulté est réelle de maintenir une politique de santé globale, transversale et territoriale.
Les politiques publiques sont aujourd’hui partenariales. « La définition d’objectifs régionaux en matière de handicap et de dépendance, de politique d’insertion ou encore de politique de gestion de patrimoine reste encore dommageable, non seulement parce que les espaces d’actions sont infrarégionaux, mais aussi parce que le principal partenaire, ‘chef de file’, sur ces politiques est le département. De ce point de vue, la LOLF, qui ne couvre que les politiques de l’Etat, ne favorise pas entièrement la prise en compte de la dimension territoriale. » (Hass, Vigneron, 2007 : 24)
Une succession de grands textes réforment le secteur de la solidarité, concernant les personnes handicapées, le logement, la protection de l’enfance, la prévention de la délinquance, la protection juridique des majeurs.
Le champ des établissements et services sociaux et médicosociaux représente actuellement environ 30 000 structures pour 2,4 millions de places.
Les établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant de la loi 2002-2 sont très divers, cités ci-après :
- « établissements et services relevant de l’aide sociale à l’enfance,
- établissements et services d’enseignement spécialisé pour mineurs ou jeunes handicapés ou présentant des difficultés d’adaptation,
- établissements et services intervenant dans le domaine de la protection judiciaire de la jeunesse,
- établissements et services d’aide par le travail,
- établissements et services pour personnes âgées,
- établissements et services pour personnes adultes handicapées,
- établissements et services pour les personnes en difficultés,
- établissements et services pour les personnes confrontées à des difficultés spécifiques,
- foyers de jeunes travailleurs,
- centres d’action médicosociale précoce,
- centres de ressources, les centres d’information et de coordination ou centres prestataires de services de proximité,
- établissements et services expérimentaux,
- centres d’accueil pour demandeurs d’asile,
- services mettant en œuvre des mesures de protection des majeurs,
- services mettant en œuvre les mesures judiciaires d’aide à la gestion du budget familial »[16].
Cette diversité a conduit à l’élaboration de textes législatifs spécifiques.
L’Agence Nationale de l’Evaluation et de la qualité des Etablissements Sociaux et MédicoSociaux (ANESM) est créée en 2007 par la LFSS. Son rôle est d’accompagner les Etablissements et Services Sociaux et MédicoSociaux (ESSMS) dans la mise en œuvre de l’évaluation interne et externe, instituée par la loi du 2 janvier 2002. Les évaluations sont conduites au regard de procédures et Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles (RBPP) élaborées par l’ANESM.
La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 dite Hôpital, Patients, Santé, Territoire (HPST) poursuit la réforme de 2003 et 2004 en confiant à l’Etat un rôle de maîtrise des politiques de santé publique par le biais des Agences Régionales de Santé.
Les Agences Régionales de Santé (ARS) définissent et mettent en œuvre un ensemble coordonné de programmes et d’action concourant à la réalisation des objectifs de la politique nationale de santé, des principes de l’action sociale et médico-sociale énoncés aux Articles L.116-1 et L.116-2 du Code de l’Action Sociale et des Familles, des principes fondamentaux affirmés à l’Article L.112-2-1 du code de la Sécurité sociale. Le champ de compétence des ARS couvre désormais le secteur social et médico-social. La volonté de décloisonnement est manifeste. L’accès à des soins de qualité sur l’ensemble du territoire est un véritable enjeu, des disparités régionales et sociales en matière d’espérance de vie sont réelles.
Les schémas régionaux d’organisation de soins (SROS) et programmes régionaux de santé (PRS) sont considérés comme les premiers garants dans la mise en œuvre du plan stratégique régional de santé.
Ces documents comprennent :
- une évaluation des besoins de santé et de l’offre de soins
- une détermination des orientations et objectifs stratégiques de la région en matière de santé.
Le SROS est élaboré en cohérence dans le cadre d’une approche intégrée avec les deux autres schémas régionaux relatifs à la prévention et à l’organisation médico-sociale[17].
D’autres outils de planification et de régulation sont également en place tels :
- la procédure d’autorisation de l’appel à projets social et médico-social,
- le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie.
Les ARS s’appuient sur diverses instances : la conférence régionale de santé pour l’autonomie et deux commissions de coordination des politiques publiques.
Les administrations publiques locales (APUL) sont composées par :
- les collectivités territoriales :
- régions,
- départements,
- communes,
- intercommunalité,
- collectivités à statut particulier,
- collectivités d’outre-mer,
- et les divers organismes d’administration locale (régie de transport municipal, SDIS, chambre de commerce, etc.).
L’agence nationale d’appui à la performance (ANAP) est créée en 2009 afin de répondre aux principales suivantes :
- concevoir et diffuser les outils et services nécessaires aux établissements de santé et médico-sociaux afin de rénover leur performance et la qualité de leur service aux patients et aux personnes,
- appuyer et accompagner ces dits établissements, dans leur réorganisation interne, redressement, gestion immobilière, projets de recompositions hospitalières ou médico-sociales,
- l’ANAP est également chargé des évaluations, audits et expertises des projets hospitaliers ou médico-sociaux, du pilotage et conduite d’audits sur la performance des établissements de santé et médico-sociaux,
- appuyer les agences régionales de santé dans leur mission de pilotage opérationnel et d’amélioration de la performance des établissements,
- appuyer l’administration centrale dans sa mission de pilotage stratégique de l’offre de soins et médico-sociale.
« L’action des institutions administratives ne se résume plus en effet à une simple fourniture de services en réponse à des demandes sociales plus ou moins exigeantes. Les administrations doivent intégrer des impératifs de gestion de « problèmes publics » dont elles ont rarement le monopole et dont le traitement génère des conséquences qui définissent la réalité de leurs performances comme la nature, l’étendue et le degré de leur responsabilité. Les logiques de réalisation qui sont celles des organisations administratives doivent intégrer les logiques de résultat qui sont celles des politiques publiques. » (Duran, 2013 : 592)
I.1.4.b Les approches du pilotage de la performance
L’ANAP ou Agence National d’Appui à la Performance a proposé les six leviers ci-après :
1/ Moderniser les établissements
2/ Optimiser le parcours de la personne
3/ Une culture de la performance partagée
4/ Ressources Humaines compétentes
5/ Ressources financières optimisées
6/ Prestations performantes
L’ANAP développe dès 2010 un projet destiné aux ESSMS en présentant le tableau de bord de pilotage de la performance couvrant les cinq dimensions suivantes :
- prestations de soins et d’accompagnement,
- ressources humaines et matérielles,
- finances et budget,
- politique qualité et
- système d’information.
Le tableau de bord partagé est alors composé de trois niveaux de pilotage :
1/ les indicateurs de dialogue (niveau 1) servant de fondement aux échanges entre les structures et les autorités de régulation,
2/ les clés d’analyse et de pilotage interne (niveau 2) éclairant les indicateurs de dialogue et nécessaires à la gestion interne de la structure,
3/ la fiche de caractérisation de la structure portant description générale et statique des principales caractéristiques de la structure (90 items).
Ce tableau de bord de pilotage de la performance a plusieurs objectifs de :
- Faciliter le dialogue et les échanges des structures avec les Agences Régionales de Santé (ARS) et les Conseils Généraux (CG),
- Contribuer au pilotage interne des structures,
- Favoriser la diffusion d’une culture du pilotage, de la mesure et de l’évaluation dans les structures médico-sociales.
Nous nous trouvons donc dans une démarche institutionnelle de structure de pilotage.
« Il s’agit donc bien de réguler l’activité du secteur médico-social, territorialement et nationalement, sur la base des indicateurs sélectionnés pour leur capacité à la comparaison » (Pondaven, 2012). Cependant, Hawley (1993) explique que la demande contractuelle de justification par la performance a émergé du fait du financement des structures provenant pour partie des fonds publics.
Les besoins du terrain pourront-ils remonter avec ce tableau de bord ? Est-ce que les outils d’analyse pourront y contribuer ?
Performance et bien-être des usagers ne sont pas incompatibles. Tout se passe comme si l’enjeu des réformes institutionnelles était le seul à revêtir de l’importance.
D’après Lorino, un indicateur est « une information devant aider un acteur, individuel ou plus généralement collectif, à conduire le cours d’une action vers l’atteinte d’un objectif ou devant lui permettre d’en évaluer le résultat. » L’indicateur doit avoir une pertinence opérationnelle, stratégique, une efficacité cognitive, c’est-à-dire qu’il doit pouvoir être lu, compris et interprété aisément par l’acteur auquel il est destiné. L’indicateur se trouverait au centre d’un triangle : stratégie (traduite en objectifs), processus d’action et acteur collectif.
I.1.4.c Les travaux de l’ANESM : les recommandations de bonnes pratiques
« Le CASF stipule que les établissements et services mentionnés à l’article L. 312-1 procèdent à l’évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent, au regard notamment de procédures, de références et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles (RBPP) validées ou, en cas de carence, élaborées, selon les catégories d’établissements ou de services, par un conseil national de l’évaluation sociale et médico-sociale (CNESM), placé auprès du ministre chargé de l’action sociale »[18]. L’ANESM succède en 2007 au CNESM. Elle a élaboré depuis sa création des recommandations, actuellement au nombre de 34, par catégorie d’ESSMS au sens du CASF. Les RBPP ne sont pas opposables.
« L’accélération des mutations de l’environnement explique certainement la forte pression qu’il exerce sur le secteur. Plus nos économies se durciront, plus l’exigence liée à l’euro investi par toute organisation humaine, et qui plus est celle de l’Etat, sera forte. Les bonnes pratiques professionnelles constituent un bouclier, une garantie de la qualité des prestations délivrées, pour autant qu’elles s’inscrivent dans le cadre d’une politique, d’une stratégie et de projets coordonnés d’associations, d’établissements et de services qui sont reconnus par la société civile. » (Descamps, Sentein D et L, 2010 : 10)
Les professionnels peuvent penser à un procès d’intention : les bonnes pratiques n’ont-elles pas toujours existé ?
Pour les travailleurs sociaux, habitués à la culture de l’oral, il n’est pas sûr que le monde du prescrit soit la bonne solution. Les bonnes pratiques professionnelles ne sont pas régulation, elles sont régularisation. Même si elles ne sont pas opposables, le lobbying institutionnel est fortement prégnant.
D’après Riveline, les agents économiques sont des entités qui choisissent et qui jugent. La plupart de leurs appréciations est conçue sur des critères peu nombreux, des tableaux de bord sommaires comparés à des abrégés du vrai et des abrégés du bien.
« Un agent économique fonde ses jugements et ses choix, à un instant donné, sur un petit nombre de critères, en privilégiant les critères numériques. Un agent économique établit logiquement ses choix de manière à optimiser les jugements dont il se sent l’objet. Les critères qui fondent les jugements dont un agent économique est l’objet ont pour origines les caractéristiques techniques de sa tâche, et les normes institutionnelles et culturelles qui s’appliquent à ceux qui le jugent. » (Riveline, 1991, : 51)
Les recommandations de bonnes pratiques seraient donc un abrégé du bien ?
« L’évaluation normative consiste à porter un jugement sur une intervention en comparant les ressources mises en œuvre et leur organisation (structure), les services ou les biens produits (processus), et les résultats obtenus à des critères et à des normes. » (Contandriopoulos, Champagne, et all, 1993 : 14)
Sommes-nous dans un structuralisme de bonnes pratiques, avec des approches sociopolitiques de la pratique sociale et culturelle basée sur un cadre réglementé ?
I.1.5 Cadre administratif et budgétaire de la performance dans le secteur social et médico-social
La convergence des différentes finalités de l’évaluation des politiques publiques et de celle du secteur social et médico-social vise à :
- Décider sur des éléments plus objectifs,
- Donner confiance et acquérir de la légitimité,
- Permettre la comparaison pour progresse,
- Construire un diagnostic partagé,
- Identifier les besoins et services devant ou non relevé de l’intérêt général,
- Prendre des risques maîtrisés,
- Définir, contractualiser et suivre la qualité et la performance,
- Développer une dynamique d’amélioration continue,
- Rendre compte, valoriser les résultats et les performances,
- Réduire les gaspillages.
I.1.5.a Le mode d’articulation macro et micro économique
La régulation macro économique se fait à partir de :
- La Loi de Financement de l’Etat,
- La Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) votée annuellement par le Parlement,
- L’Office National des Dépenses d’Assurances Maladie (ONDAM) est un montant prévisionnel établi chaque année pour les dépenses d’assurance maladie,
- Des Articles L 314-3 à L 314-5 du Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF),
- Des Dotations Régionales et Départementales Limitatives.
Tandis que les ajustements micro-économiques entre les catégories d’établissements et établissements entre eux se fait à partir :
- Des décrets d’application[19],
- Des indicateurs d’allocations de ressources. Ces indicateurs peuvent être distingués selon 3 niveaux d’observation :
1/ les indicateurs liés à la population et sa prise en charge qui concernent notamment la répartition de la population par classe d’âge et sexe, la répartition des populations par déficience primaire, la durée moyenne de prise en charge et l’indicateur du temps actif mobilisable,
2/ les indicateurs liés aux personnels : qui sont des indicateurs relatifs aux taux d’encadrement, niveau de qualification professionnelle, la vieillesse et technicité des personnels et indicateur du temps de formation,
3/ les indicateurs de coûts : coût de la structure, indicateur relatif à l’immobilier, coût de prise en charge ou d’intervention à lier au temps actif mobilisable, indicateur relatif aux soins (pour les maisons d’accueil spécialisées et les instituts d’éducation motrice).
Tandis que la non-performance réglementaire est définie par les critères suivants :
- Des dépenses injustifiées et excessives: en méconnaissance des lois et règlements en vigueur ou sans rapport avec les besoins d’un établissement. Les points récurrents de vigilance dans les ESMS sont : les frais de siège social et les apports effectifs du siège aux établissements, les missions et réceptions, les transports des usagers et des personnels, le glissement-vieillesse-technicité (GVT), les cessions d’actifs immobiliers, les rémunérations des cadres et personnels basées sur une surqualification ou une application « excessive » de la convention collective, les avantages en nature (voiture, logement, cotisations mutuelles…). Ainsi, il est important pour chaque ESMS d’avoir un contrôle interne de gestion et un contrôle au niveau du compte administratif.
- Des dépenses hors de proportion, c’est-à-dire des coûts manifestement au-dessus des coûts moyens ou des coûts de référence,
- Des dépenses incompatibles avec les dotations limitatives,
- –L’opposabilité des indicateurs médico-sociaux et médico-économiques: dans ce contexte, le juge de tarification considère comme opposable la comparaison d’éléments comme les coûts à la place, les groupes iso ressources (GIR) en établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD).
La fongibilité asymétrique des enveloppes, « supposée bénéficier au développement du secteur médicosocial peine, et sans doute peinera, à se mettre en œuvre, chacun protégeant son enveloppe, y compris au niveau des corps des directions centrales des ministères pourtant supposés donner l’exemple. » (Bauduret, entretien d’interview du Commissariat Général de la Prospective, 2013)
I.1.5.b La convergence tarifaire et indicateurs d’allocations de ressources
Eventuellement, deux outils de tarification existent :
- les tarifs plafonds: à titre d’exemple, le coût de la place annuelle en établissement d’aide et service par le travail est de 12 840 €,
- et la modalité inversée d’allocation de ressources fonctionnant sur une logique de recettes et d’état prévisionnel des recettes et des dépenses, notamment en EHPAD (Etablissement Hébergeant des Personnes Âgées Dépendantes).
La notion du coût moyen et de référentiels de coûts ont permis la construction d’outils aboutis comme le GIR moyen pondéré et GIR moyen pondéré soins en EHPAD. De nouveaux outils sont en voie d’émergence, notamment les groupes d’activités majeures (GAM) qui apprécient la « performance » des différentes fonctions : Administrer-Gérer, Abriter-Héberger, Alimenter-Restaurer, Accompagner.
Les modalités d’affectation des ressources se font :
- en système par dépendance, (en EHPAD)
- en système par groupe d’activité majeure, (logistique-thérapeutique-éducatif)
- par le modèle de financement des tutelles des majeurs protégés qui dépend notamment de la nature juridique de mesure judiciaire du placement, du lieu de vie du majeur protégé (en établissement ou à domicile), et les trois premiers mois sont davantage financés.
I.1.5.c Les axes d’efficience dans les établissements et services sociaux et médicosociaux
Les enjeux de l’efficience dans les établissements et services sociaux et médicosociaux (ESSMS) pour les pouvoirs publics sont au nombre de cinq [20] :
- Efficience des moyens,
- Efficience des ressources humaines et matérielles,
- Efficience des prises en charge,
- Efficience des coûts,
- Niveau de structuration de l’offre médico-sociale.
« Ce qui apparait à travers les évolutions récentes c’est une posture de l’Etat qui tente de disposer de toute l’information utile sur les besoins et leur évolution, sur la productivité et la performance, les coûts et la qualité des services. » (Pondaven, 2011 : 5)
Selon Deshaies et Darand, les cinq axes d’efficience dans les ESMS sont :
- La référence au cadre politique, législatif et contextuel,
- L’effectivité de la mise en œuvre des droits fondamentaux,
- L’efficience de la gestion des ressources humaines,
- L’adéquation des moyens structurels, matériels, financiers,
- L’engagement qualité.
Ainsi, le lancement de la démarche a débuté au niveau central.
Cependant, n’y a-t-il pas des éléments risquant d’échapper aux uns et aux autres ?
I.1.6 L’analyse stratégique ou les rapports de pouvoirs
« L’analyse stratégique est un paradigme de la théorie des organisations proposé par Michel Crozier et Erhard Friedberg. D’un point de vue théorique, on peut dire qu’il prend la suite des analyses structuro-fonctionnalistes ».
Si l’on retient comme concept initial qu’un système est un ensemble d’éléments en interrelation en vue de répondre à une finalité (JP. Mainadier, Intégration de système, 1998, Lavoisier) on peut écrire que ses acteurs sont globalement interdépendants, comme l’ont montré les paradigmes successifs en théorie des organisations.
Par leurs travaux individuels, ces sous-groupes contribuent à faire vivre une organisation. Toutefois, cette interdépendance n’indique pas pour autant une interaction. C’est dans ce contexte que l’analyse stratégique tente de cerner les cas de figure où l’interdépendance ne s’accompagne pas d’une interaction des acteurs (cas de stratégies concurrentes qui font malgré tout progresser l’entreprise).
« Les logiques contraignent et s’inscrivent dans les outils de gestion. Les outils sont des médiateurs qui révèlent les tensions entre les logiques. L’outil devient un transporteur qui rend explicite des ordres sociaux implicites et organise les jeux d’acteurs. » (Château Terrisse, 2013 : 2)
Un construit social s’articule autour de la mise en place de la performance telle que souhaitée par les administrations centrales. Les relations sont d’ordre le plus souvent formel (réunions, courriers officiels) mais peuvent également être informelles. Ces relations sont le théâtre d’un véritable jeu de pouvoirs.
Aussi, les parties prenantes que j’ai retenues sont les administrations centrales (Etat, ANAP, ANESM, Ministères), les services déconcentrés (ARS, Conseil Général), la Société Civile, les ESSMS, les usagers.
I.1.6.a Les intérêts des parties prenantes
Quels intérêts ont les différentes parties prenantes à développer la performance dans les ESSMS ?
Les attentes et enjeux des parties prenantes peuvent être répartis comme suivant (cf. figure 1 en annexe 1.) :
- Les administrations centrales en maintenant le cap des objectifs européens et nationaux, peuvent contribuer à la transversalité, au décloisonnement, à la territorialisation et régulation, à la performance et à l’efficience.
- Les services déconcentrés peuvent à leur tour promouvoir le développement local, la répartition territoriale, la réponse aux besoins ainsi que la pose d’un cadre partagé.
- La société civile permettrait la sauvegarde des emplois, et consentirait la satisfaction des besoins à venir.
- Avec la satisfaction des clients et des usagers, les ESSMS bénéficient de la pérennité des structures, qui leurs confèrent la notoriété.
- Finalement, les usagers profiteront de la qualité de l’offre, la bien-traitance et la satisfaction de leurs attentes.
I.1.6.b Les enjeux des parties prenantes
« Mais, plus largement, l’administration de l’État est conduite à intégrer un jeu complexe de rapports qui ne peuvent plus se régler seulement de manière hiérarchique, mais de manière également processuelle et négociée. La perception des problèmes ayant changé, les modalités de leur gestion ont changé également. Face à un univers plus évolutif où les problèmes sont à géométrie variable et les partenaires plus nombreux, le succès dans la réalisation des conséquences désirées dépend généralement de l’assistance active d’acteurs et de parties prenantes qui opèrent en dehors des frontières des agences gouvernementales. Bref, la valeur publique est typiquement « coproduite ».» (Duran, 2013 : 593)
I.1.6.c Les stratégies des parties prenantes ou mécanismes de régulation
Le concept de stratégie retenu est celui décrit par Crozier et Friedberg. L’acteur est changeant d’objectifs et de projets en cours d’action. Son comportement est actif et la passivité résultant d’un choix. Son comportement a un sens. L’acteur saisit les opportunités et défend ses intérêts. Son comportement est rationnel.
- Les autorités de tarification peuvent se servir du non indication du tableau de bord de pilotage comme moyen de pression et ne pas délivrer de financement supplémentaire. Elles sont partie prenante décisionnaire.
- La société civile peut intervenir et se mobiliser pour la sauvegarde d’un établissement menacé de fermeture dans le but de pérenniser les emplois et ce, malgré un risque de défaillance de prise en charge.
- Les ESSMS pourraient tenter de conserver leur marge de liberté. « On ne provoque pas l’ordre ancien par le débat courtois, mais par le combat. Aussi le groupe va-t-il tenter de casser les institutions. Et puisque celles-ci représentent l’ordre paternel, le phallus triomphant ou la mère archaïque dévoratrice, le groupe ne peut que lui opposer l’ordre fraternel et égalitaire. » (Enriquez, 1992 : 104)
« Chaque système développe des règles spécifiques. Il n’est pas de milieu ou profession, ou plutôt de système professionnel (car chacun réunit toujours plusieurs professions et partenaires opérant en symbiose), qui n’ait ses règles plus ou moins contraignantes qui restreignent très précisément les possibilités de choix des décideurs. » (Crozier, Friedberg, 1977, : 324)
I.1.7 Analyse systémique
L’analyse systémique, par définition est « faite selon les principes de la systémique, relatif à l’étude d’objets complexes réfractaires aux approches de compréhension classiques »[21].
Dans sa démarche globale, il faut :
- analyser les échanges entre les parties d’un système
- agir par rapport à l’objectif du système,
- établir les états stables possibles du système.
« L’approche systémique permet de définir un système, de l’analyser dans son ensemble et dans ses sous-systèmes, d’en étudier et d’en mesurer leurs finalités ou téléologies, d’analyser les éléments du système qui favorise l’atteinte de l’objectif du système, d’analyser les liaisons, les interactions, les mécanismes autocorrectifs, et les facteurs d’équilibre et de déséquilibre qui régulent les objectifs du système avec son environnement ou avec les autres systèmes avec lesquels il interagit »21 .
Elle permet ainsi de comprendre la contribution de chaque élément à la finalité du système tout en préservant sa propre identité.
« Le mot systémique apparait en 1977, et rassemble alors des théories diverses : théorie des systèmes ouverts, théorie cybernétique, théorie de la communication, théorie du système général, théorie de l’organisation. La systémique se définit alors comme « la science des systèmes » (systems science ou general system science en anglais) [22]».
La systémique répond à quatre concepts de base : le système, la complexité, la globalité, et l’interaction, et pouvant faire appel à des concepts auxiliaires comme la variété, la finalité, le projet, l’information, la structure et le niveau d’organisation, la rétroaction, la régulation, l’ago-antagonisme, la causalité circulaire, la synchronie et diachronie, l’évolution …
C’est une pratique et une démarche prudente et ambitieuse qui utilise des outils suivants :
- la triangulation systémique
- l’analogie,
- le découpage systémique,
- le langage graphique
« Aussi, l’approche systémique induit un niveau d’apprentissage qui doit permettre d’alterner entre concepts et pratique, de progresser par niveau et par itération, et d’éviter les conclusions hâtives et l’exhaustivité »22.
I.1.7.a Expertise privilégiée
Le secteur Social & Médico-social est soumis à la loi du 2 janvier 2002 portant sur la « rénovation de l’action sociale et médico-sociale qui oblige les organismes de ce secteur à la réalisation d’évaluations interne et externe. »
L’évaluation externe s’élargit sur 2 domaines principales : le domicile et l’EHPA (cas concret de l’Alticonseil, un cabinet habilité par l’ANESM depuis 2009).
- Les services à domicile
Dans ce cas, le secteur des Services à la personne est composé de structures, soit autorisées, soit agrées. Les structures agréées ont pour obligation la réalisation d’une évaluation externe tous les 5 ans pour obtenir le renouvellement de leur agrément ou, par équivalence, être certifiées. Les structures autorisées sont soumises à évaluation interne et externe.
AltiConseil réalise régulièrement des évaluations externes pour des Organismes de Service à la Personne agréée du secteur publics (CCAS) et du secteur privé à but lucratif et non lucratif (association), en vue du renouvellement de leur agrément.
Ainsi, sont effectués des accompagnements des adhérents de plateformes de mutualisation de moyens dans leur démarche qualité dans une démarche tels que les Synéos :
- Dispositif de labellisation qualité permettant, aux adhérents des plateformes AMADOM et CIMAP ayant initié une démarche de certification, de faire reconnaître leur progrès durant la période de préparation à la certification ;
- « Boîte à malice » contenant des méthodologies, un kit d’outils qualité, des formations aux référentielles qualités : QUALISAP de Bureau Veritas Certification, QUALICERT de SGS et NF Service de AFNOR.
- L’hébergement pour personnes âgées non dépendantes
Les EHPA sont exigés d’effectuer une évaluation interne tous les 5 ans et une évaluation externe tous les 7 ans durant les 15 ans de leur autorisation.
La réalisation de l’évaluation interne de certains Logements-Foyers peut également être accompagnée par les cabinets privés tel qu’AltiConseil pour entretenir le débat entre l’établissement, les résidents et les élus. Pour les petites résidences, une « Valise Evaluation Interne » leur permet d’être autonome dans la réalisation de l’évaluation et de bénéficier de supports pré formatés.
Secteur des services
Dans le secteur des entreprises de services, les PME ont toujours un intérêt à obtenir la certification qualité ISO 9001, soit seule, soit en complément à la certification environnementale ISO 14001. Certains secteurs d’activités possèdent des référentiels métiers permettant la mise en œuvre de démarches qualité mieux ciblées sur le cœur de métier.
De même, la disponibilité de l’ISO 26000, norme de responsabilité sociétale, permet aux PME de s’engager dans des démarches d’amélioration sans pour autant payer les coûts de certification.
La conclusion de partenariat avec de grands donneurs d’ordres, oblige les PME à mettre en place des démarches qualité, des démarches d’amélioration, sans pour autant rechercher l’obtention d’une certification ISO.
I.1.7.b SICS
Parle -t-on de ?
SICS : Service d’intervention à caractère social
Objet : lancement de projets ou d’actions visant à favoriser le développement de la qualité de vie des adhérents autant alimentaire que matériel :
- services d’interventions et d’entretiens ;
- multiservices à caractère social ;
- nettoyage locaux, villa, appartement (sortie et rentrée des conteneurs et poubelles) ; nettoyage de tombeaux ; accompagnement de nos adhérents à diverses activités (courses pharmacies, etc.) ;
- livraisons diverses ;
- petit entretien automobile (vérification d’huile, nettoyage, etc.) ;
- ramassage pressing, laverie, blanchisserie ;
- ramassage des encombrants ;
- toutes sorties de loisirs, sportifs et non sportifs ;
- buvette pour les adhérents ;
- restaurant pour les adhérents ;
- organisation de vide-grenier et brocante dans nos locaux ;
- organisation de loto et tombola en faveur des personnes déshéritées, bons d’achats, etc. ; assistance en écriture publique ; gardiennage d’animaux domestiques.
I.1.7.c Règles formelles
I.1.7.d Zones d’incertitudes
I.1.7.e Règles du jeu
I.2 Le secteur social et médicosocial
Les fondements de l’action sociale et médicosociale sont définis dans le CASF : « L’action sociale et médico-sociale tend à promouvoir, dans un cadre interministériel, l’autonomie et la protection des personnes, la cohésion sociale, l’exercice de la citoyenneté, à prévenir les exclusions et à en corriger les effets. Elle repose sur une évaluation continue des besoins et des attentes des membres de tous les groupes sociaux, en particulier des personnes handicapées et des personnes âgées, des personnes et des familles vulnérables, en situation de précarité ou de pauvreté, et sur la mise à leur disposition de prestations en espèces ou en nature. Elle est mise en œuvre par l’Etat, les collectivités territoriales et leurs établissements publics, les organismes de sécurité sociale, les associations ainsi que par les institutions sociales et médico-sociales au sens de l’article L. 311-1.[23] »
L’accompagnement des personnes prises en charge peut durer leur vie entière. Ainsi, il est également important de considérer la réadaptation des personnes avec une approche plus sociale que médicale.
I.2.1 Vers une définition du travail social
Michel Autès décrit le travail social comme l’opposé à la politique et à l’économique, un troisième ensemble qui serait séparé des autres. Il est également un moyen de réponse des injustices morales de l’entraide lié au sort (injustice de la maladie, de la perte d’emploi…). Il serait aussi un ensemble d’institutions et de dispositifs concourant à la mise en œuvre de quelque chose.
Robert Castel définit la question sociale comme « l’aporie fondamentale sur laquelle une société expérimente l’énigme de sa cohésion et tente de conjurer le risque de sa fracture. »
La notion de service n’existe pas sans l’usager dans le secteur social. La relation à l’autre ne se stocke pas comme on stocke des marchandises. La prestation se réalise et se consomme en même temps. La relation à l’autre est un évènement à part entière, imprévisible et inattendu.
Le service rendu à l’usager est souvent effectué sur l’usager lui-même. De ce fait, les activités du secteur sont donc totalement différentes de celles de l’industrie.
Il est nécessaire pour cela de faire preuve de disponibilité, d’empathie, d’une écoute active. En effet, chaque personne doit pouvoir s’exprimer sur ce qu’elle vit et faire l’autoévaluation de ses incapacités et limitations, mais aussi de ses aptitudes. Il est primordial de définir avec elle ses besoins prioritaires, et de déterminer les objectifs de sa réadaptation.
I.2.2 Une Histoire chargée de sens
La prise en compte des besoins des nécessiteux est avant la Révolution de l’ordre du domaine religieux, avec les œuvres de charité. L’aumône est alors objet d’éloges auprès des pauvres que l’on connaît, empêcher la misère c’est éviter la tentation du vol et le risque de péché. L’ordre public n’est ainsi pas mis en péril. Les mendiants sont enfermés dans des hospices ou des ateliers.
Le travail est source de richesse depuis le XVIIIème siècle. Auparavant, c’était l’activité obligatoire du peuple. Le marché du travail est un espace dans lequel il y a des échanges. Or, il y a des personnes qui peuvent et d’autres qui ne peuvent pas travailler.
Le droit à être secouru n’existait pas avant la Révolution. Le droit du citoyen à être aidé est inaliénable. A la Révolution, le travail pose la base de l’individu, c’est un droit. C’est la réponse à la misère par le travail, contrairement à la révolution industrielle où le travail devient facteur de misère, d’où la question sociale de 1848. La notion de charité disparaît au profit de la bienfaisance. Le Conseil Supérieur de l’Assistance Publique de 1888 pose les principes de devoir de solidarité sociale et de rationalisation des interventions sociales : l’obligation d’assistance relève des collectivités locales, l’assistance est accordée dans le cadre territorial et est subsidiaire à la famille.
Le syndicalisme féminin a joué un rôle dans la construction des professions sociales. Les résidences sociales des années 1920 se développent après la guerre grâce à l’aide de l’Etat. Le social est constitué d’une sphère de production d’échanges qui va se structurer comme une activité différentiée. Les professions apparaissent : le diplôme d’Etat d’assistante sociale en 1932, faisant disparaître les infirmières visiteuses.
Pour Autès, le travail social prend racine à partir de la suppléance familiale, l’action éducative et la tradition de l’éducation populaire. Les éducateurs interviennent dans les institutions de l’enfance handicapée et de prévention de la délinquance. Les animateurs socioculturels interviennent dans les quartiers. Les instituts régionaux de travail social (IRTS) voient le jour en 1986.
En parallèle, la décentralisation renforce le pouvoir du département. Les différentes interventions sociales sont regroupées sous la dénomination « travail social ». Il permet de légitimer les professions du secteur, de les séparer du champ de la charité. « Pour exister, le travail social a besoin de s’appuyer sur des politiques d’action sociale clairement affirmées, et pas seulement dans une vision réparatrice. Mais il a aussi besoin d’une autonomie par rapport au politique sans laquelle il ne peut fonctionner, car un travail social totalement instrumentalisé est complètement rabattu sur ses fonctions gestionnaires. Fonctions nécessaires, bien entendu, mais sans son caractère double, sa double référence, le travail social perd toute capacité d’action et de création dans la société. C’est pourquoi la question de ses réglages avec le politique est une question essentielle, afin que les compétences professionnelles puissent s’appuyer sur une qualification sociale reconnue qui donne sa légitimité, et donc son efficacité à leurs interventions. » (Autès, 1996 : 9)
La crise économique, le taux de chômage élevé, le non-travail ont un impact certain sur le travail social. Les éducateurs spécialisés (au nombre de 63000 en France) travaillant auprès des jeunes adultes dans les rues et des personnes en grande précarité sont confrontés à des situations sociales difficiles, au déficit de logements sociaux vacants, à la déscolarisation et au chômage, à la souffrance psychique, aux clandestins. Les pratiques semblent incompatibles avec les commandes législatives et institutionnelles. Les structures associatives se réorganisent et paraissent mimer leur mode de fonctionnement sur celui des entreprises.
Comment parler de performance lorsqu’on n’a pas de solution à proposer pour ces usagers ?
« Le travail social est un champ fortement ancré dans un champ professionnel technique. Ses formations historiques ne ressortent pas de l’enseignement universitaire mais bel et bien de l’enseignement professionnel. » (Ott, 2011 : 95 )
« C’est en 1967 qu’était employé pour la première fois en France, dans un rapport de F. Bloch-Lainé resté célèbre, le mot ‘handicap’ dans son sens éthique, voisin de son étymologie anglaise et hippique. Sur les champs de courses, handicaper un cheval signifie l’alléger ou l’alourdir ou encore lui donner une distance plus ou moins grande à parcourir, afin que tous les concurrents aient des chances égales d’arriver en tête au poteau, comme si l’on avait tiré leur numéro d’un chapeau hand in cap. La première notation historique constitue à notre avis un tournant dans la pensée contemporaine, nous faisant passer de la notion ancienne d’assistance à celle, plus moderne, d’égalisation des chances.
En 1974, Z. Stein et M. Susser dans le Handbook of Psychiatry de l’année et à propos de la déficience intellectuelle, donnent pour la première fois un sens scientifique au terme de handicap, celui du désavantage social qui résulte des deux autres aspects, la déficience et l’incapacité.
Ces différents regards sur un même sujet, partant de sa pathologie, pour observer l’incapacité résultante et ses conséquences sociales, ont abouti à un concept qui fera le tour du monde et qui est issu de la psychiatrie, on a beaucoup trop tendance à l’ignorer. C’est en effet un rhumatologue anglais, P.H.N. Wood (1975, 1980) qui reprendra cette notion l’année suivante et lui donnera la formulation classique des «trois niveaux d’expérience de vie», entraînant son adoption par l’OMS en 1980 et la promulgation de la Classification internationale des handicaps : déficiences, incapacités et désavantages.» (Salbreux & all, 2007 : PAGE ?)
La compensation est issue de la conception éthique du handicap. La loi du 11 février 2005 s’en est inspirée[24].
Les droits spécifiques à l’action sociale et médicosociale sont issus de la loi 2002-2 portant sur le :
- Droit à l’information : sur ses droits et sur son droit d’accès direct à son dossier,
- Droit à un accompagnement individualisé de qualité,
- Droit au libre choix entre les prestations adaptées qui lui sont offertes soit dans le cadre d’un service à son domicile, soit dans le cadre d’une admission au sein d’un établissement spécialisé,
- Droit de participer à la conception et mise en œuvre de son projet d’accueil et d’accompagnement,
- Recours à la personne qualifiée, qui aura pour rôle d’aider les usagers à faire valoir leurs droits après tentative auprès de l’établissement.
I.2.3 La culture
« Le tissu culturel est une représentation des croyances implicites d’une organisation – son paradigme – et des manifestations physiques de sa culture. » (Johnson, Scholes, 2000)
Le travail social est la recherche du lien, en permanence, avec des publics confrontés à des problèmes très différents. Le langage des travailleurs sociaux n’est peut-être pas riche en savoirs scientifiques mais il est riche en contenu humain.
« Les cultures maintiennent les identités sociales dans ce qu’elles ont de spécifique. Les cultures sont apparemment closes sur elles-mêmes pour sauvegarder leur identité singulière. Mais, en fait, elles sont aussi ouvertes : intégrant en elles non seulement des savoirs et des techniques, mais aussi des idées, des coutumes, des aliments, des individus venus d’ailleurs. Les assimilations d’une culture à l’autre sont enrichissantes. » (Morin, 1999, 2000 : 61)
I.3 Les logiques professionnelles et managériales
I.3.1 La logique professionnelle ou institutionnelle
Thorton et Ocasio définissent ainsi la logique institutionnelle comme « des pratiques matérielles, des suppositions, des valeurs, des croyances, des règles qui sont socialement construites et modelées par l’histoire et qui permettent aux individus de vivre, organiser le temps et l’espace et donner du sens à la réalité sociale. » (Thornton et Ocasio, 1999, p. 804). Le sens et le contenu des institutions est donc défini.
« De leur côté, les identités sociales, la citoyenneté, l’identité professionnelle tiennent, en même temps qu’à des structures psychologiques particulières, à une reconnaissance et à l’expérience d’un membership, en ce qu’elles dépendent aussi d’appartenances sociales. » (Ardoino, 2000 : 192)
La relation professionnelle est ainsi pour une grande part une relation singulière. Ce vécu professionnel renvoie du même coup à la conscience du rapport à soi, à l’autre, à une norme sociale qui se réélabore à chaque fois dans « l’ici et maintenant 8 ».
Avec la loi portant sur la réforme de l’Hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPsT[25]), un changement se ressent au quotidien dans nos pratiques professionnelles. Cette loi comporte des risques dans la qualité des services rendus et des réponses personnalisées que nous avons à apporter aux usagers. La notion d’évaluation qualitative n’entre pas dans les cases du rapport d’activités ; et pourtant, sans l’attention portée au qualitatif de la relation, le processus de réadaptation s’éloigne du but premier, à savoir permettre à la personne de prendre goût à la vie et de poursuivre sa participation sociale.
Le professionnel en travail social, dans ce contexte socio-économique qui tend à normaliser des modèles de conduites professionnelles automatisées et quantifiables, fait office de veilleur sur la qualité de la relation humaine.
Il existe une pression insistante à l’industrialisation du secteur médico-social, pression qui se traduit par la conception et l’introduction de dispositifs technico-gestionnaires. Ces derniers sont, le plus souvent, conçus sans prendre en compte les spécificités du travail des professionnels : exigences liées au contenu même de leur activité, compétences relationnelles qu’ils mobilisent et attitude attentionnée dont ils font preuve. Dès lors, la logique de rationalisation, inscrite dans les dispositifs, entre en tension avec la logique professionnelle, jusqu’ici peu connue et mal reconnue. C’est ce que montre l’étude d’une expérimentation conduite auprès de salariés s’occupant de personnes en perte d’autonomie. En nous fondant sur les résultats de cette même expérimentation, nous suggérons qu’il est possible de proposer un mode de conception alternatif des dispositifs de gestion. Celui-ci pourrait consister à prendre en compte les besoins des acteurs – notamment, en termes de constitution de collectifs et de dynamique d’apprentissage –, tout en tenant compte des pratiques d’innovation déjà existantes dans le secteur. (Marjorie Bied et Jean Luc Metzeger, management et avenir 2011 n°47.)
Concernant l’éthique professionnelle, l’article L411-3 du code de l’action sociale et des familles précise que « Les assistants de service social et les étudiants des écoles se préparant à l’exercice de cette profession sont tenus au secret professionnel dans les conditions et sous les réserves énoncées aux articles 226-13 et 226-14 du code pénal. »
L’assistant social qu’il soit polyvalent ou spécialisé, doit alors respecter l’éthique professionnelle (selon le code de déontologie établi en 1994 par l’ANAS. Toutefois, cette n’a aucune valeur juridique comme secret professionnel mais ayant une valeur morale.
Un assistant social polyvalent est à disposition de toute la population pour tous types de difficultés tandis que l’assistant social spécifique intervient pour des difficultés sociales spécifiques à une population donnée (en faveur des élèves dans les établissements scolaires du second degré, en milieu hospitalier, psychiatrique ou carcéral, auprès d’une association d’aide aux personnes handicapées par exemple …)
« On peut encore observer aujourd’hui de très nombreuses formes de re-taylorisation, notamment dans les activités de service » (Plane, 2000 : 13). La performance est issue du monde industriel. Le but ultime d’une entreprise est de subsister indéfiniment sur le marché en créant des bénéfices. La pérennité est la vocation ultime. La performance ne serait donc pas incompatible au secteur social et médico-social. Bien que nombre : « Il n’y a rien dans les principes du libéralisme qui permette d’en faire un dogme immuable ; il n’y a pas de règles stables, fixées une fois pour toutes. Il y a un principe fondamental : à savoir que dans la conduite de nos affaires nous devons faire le plus grand usage possible des forces sociales spontanées, et recourir le moins possible à la coercition. » (Hayek, 1944, 1993 : 20)
« En effet, derrière les structures, il y a une conception de l’entreprise, de sa politique, de ses objectifs, de ses priorités et des jeux de pouvoir. Dans ces conditions, une structure, pour être efficace, doit être adaptée à la culture de l’entreprise et au type de comportement de ses acteurs. On ne peut faire référence à la structure sans l’associer aux comportements et au management. En clair, il n’y a pas de structure idéale ; les entreprises performantes ont simplement trouvé une certaine harmonie entre stratégie, culture et structure. Si la performance future dépend d’une bonne harmonie entre stratégie, culture et structure, en retour, la performance passée conditionne la stratégie, marque la structure et façonne la culture. » (Godet, 2007 : 229)
Mais alors, pourquoi résister à la performance et ne pas adhérer à la logique managériale ?
« Il y a, ainsi, pour tout sujet, à se situer en fonction d’une bipolarité, quand ce n’est d’une dialectisation, identité-altération, avec tous les déchirements, tous les écartèlements et le jeu divers des angoisses et des résistances que cela suppose. » (Ardoino, 2000 : 197)
I.3.2 La logique managériale
« On peut parler de rapports vécus paradoxaux en un sens non métaphorique dès lors que la différentiation structurelle des mondes vécus est décrite comme une rationalisation » (Habermas, 1981, 2005 : 415)
« Le système de représentations et de valeurs est défini par l’ensemble des croyances, des valeurs, des schèmes interprétatifs qui permettent aux acteurs de communiquer entre eux et par le fait même, de coordonner leurs actions. C’est lui qui fournit les éléments leur permettant de s’entendre sur une philosophie d’intervention, d’interagir dans un climat de confiance mutuelle et d’évaluer positivement de façon réciproque leur travail. » (Contandriopoulos and all, 2000 : 44)
Ne prend-on pas le risque, en instaurant une économie de marché utilitaire, de déifier la rentabilité financière au détriment des valeurs et des principes du secteur ?
« Les instruments de pilotage ne remplacent jamais le pilote. La mode actuelle des indicateurs et la doxa managériale qui la colporte reposent malheureusement en grande partie sur le fantasme d’un pilotage automatique ou semi-automatique » (Beauvallet, 2009 : 146)
La performance serait-elle le totem tribal de la logique économique ? La logique institutionnelle lui devrait-il donc le respect et sa survie ne dépendrait que d’elle ?
Synthèse de la première partie :
La performance dans le secteur social et médico-social repose sous l’interaction de plusieurs facteurs interdépendants. En effet, la réussite et l’amélioration dans le secteur dépendent de tous les acteurs de l’amont en aval, en commençant par l’Etat avec les politiques et stratégies mises en œuvre pour améliorer le secteur, passant par les différentes administrations et ministères et services rattachées au secteur, pour s’exécuter finalement au niveau des établissements et services sociaux et médicaux.
Cette première partie a étalé dans sa globalité la conception de la performance et son évolution afin de démontrer ses aspects dans le secteur social et médico-social.
C’est par rapport à ces positions théoriques, que la présente étude tentera de vérifier le postulat de départ affirmant que : « le secteur social et médicosocial n’est globalement pas préparé à l’arrivée de la performance ».
C’est ainsi que les chapitres qui suivent exposeront dans un premier temps la méthodologie adoptée afin de vérifier cette hypothèse ; s’effectueront ensuite la présentation des résultats avec ses interprétations pour améliorer le système actuel.
II Méthodologie de travail
Loin de moi l’idée de révolutionner la performance dans le secteur social et médicosocial en France. J’ai souhaité, à mon niveau, apporter un petit éclairage sur le possible dépassement des tensions existantes entre deux logiques.
Ainsi, la question de recherche est : « comment dépasser le choc des logiques institutionnelles et de gestion ? »
Il est cherché à repérer le positionnement des directeurs d’ESMS par rapport à la performance, la représentation de la performance par rapport au secteur social et médico-social : dans quelle logique ils situent la performance. Des pistes de réflexion seront ensuite engagées.
II.1 Choix de la méthode
La construction du dispositif de recherche s’est faite par affinité. La méthode adoptée est à la fois qualitative et quantitative de sorte qu’on puisse à la fois vérifier les hypothèses émises et tout en considérant les opinions des entretenus. La pertinence de choix sera étudiée dans la critique du dispositif. Le cadre théorique retenu pour la discussion a convoqué des théories et modèles des champs disciplinaires suivants : Droit, Sciences de gestion, Sociologie des organisations, Sociologie de l’action collective et des groupes d’intérêt, Sciences sociales, Philosophie.
La variable nominale indépendante est la performance.
La variable nominale dépendante est la représentation individuelle ou collective de la performance.
Il est cherché à repérer la représentation de la performance par les directeurs, le lien entre la performance et la représentation des valeurs du secteur.
Y aurait-il un lien entre la performance et le paradigme ?
Un tableau de contingence sera alors réalisé pendant le traitement des données. A partir des résultats obtenus, on calculera le pourcentage des réponses choisis afin de déterminer la définition de « performance » selon les directeurs des centres ayant participés au sondage.
II.2 La population étudiée
L’étude réalisée concerne les directeurs et adjoints de direction d’ESSMS, qui sont les premiers responsables dans leurs établissements respectifs afin de représenter véritablement les mesures et procédés entamés dans leurs locaux vis-à vis de la performance.
II.2.1 Critères d’inclusion
Les directeurs et adjoints de directions d’ESSMS en activité ou ayant cessé leur activité depuis moins de trois ans ont été inclus dans l’étude.
II.2.2 Critères d’exclusion
Tandis que, les directeurs et adjoints de direction ayant cessé leur activité depuis plus de trois ans sont exclus de l’étude.
II.3 Outil d’enquête
L’outil d’enquête théorisé principal construit est un questionnaire semi-directif. L’intérêt de ce type de questionnaire réside dans le fait qu’il permet de vérifier des hypothèses en guidant le participant sur des thèmes prédéfinis pour l’étude.
Ainsi, la grille d’entretien comporte 31 questions dont :
- 3 questions sont nominales qualitatives fermées à variable contrôlée,
- une question à variable quantitative continue,
- et les autres sont nominales à échelle ordinale.
Les variables « sexe et âge » de l’entretenu n’ont pas été intégrés au questionnaire étant donné qu’ils n’ont pas d’effet direct sur ma question de recherche.
II.3.a Test de l’outil
Une pré-enquête de terrain est effectuée en janvier 2014. Elle permet de tester le dispositif. Deux directeurs ont accepté de répondre à mes interrogations concernant la compréhension des questions et le temps passé à répondre au questionnaire.
Leur retour a permis :
- de reformuler deux questions qui n’étaient pas suffisamment explicites,
- de vérifier que le temps de réponse moyen est d’une dizaine de minutes.
II.4 Protocole de recueil
Les questionnaires ont été adressés à 13 personnes par voie électronique entre mars et juin 2014. Un questionnaire papier a été également remis à un directeur général d’un Groupe qui a fait l’information et la validation de la démarche en CODIR depuis mars 2014. Une fois la validation obtenue par le CODIR, le questionnaire a été adressé aux directeurs. Le retour par mails s’est ensuite étalé jusque fin septembre.
Finalement, j’ai obtenu 31 retours conformes aux critères d’inclusion posés pour l’étude, des différents établissements ESSMS.
II.5 Interprétation des résultats :
Les questionnaires formulés sont considérées comme des sous-hypothèses exposant les opinions des directeurs et responsables des ESSMS vis-à-vis de la performance. Ainsi, il a été admis dans cette étude que les résultats confirmés par la majorité de la population étudiée (plus de 50%) seront considérés comme vrais, ce qui permettra de valider l’hypothèse. Il s’agit donc de connaître les caractéristiques de la population et de mesurer les opinions majoritaires afin de comprendre les logiques.
La performance va permettre l’articulation des valeurs avec les moyens dont dispose un établissement.
« Les managers n’ont pas d’ennemis, mais seulement des concurrents dans les défis du marché. Et, pourtant, les managers eux aussi exterminent ; ils font disparaître, quand la nécessité l’exige, les tâches superflues, qu’ils appellent ‘effectifs en surnombre’ ». (Legendre, 2007)
III Analyse et discussion des résultats
Les résultats bruts des enquêtes sont synthétisés dans des tableaux présentés en annexe 3, révélant les réponses à toutes les questions proposées dans le guide d’entretien. Ces résultats seront présentés et discutés ci-après par thème et pertinence par rapport à notre postulat de départ : « le secteur social et médicosocial n’est globalement pas préparé à l’arrivée de la performance ».
III.1 Analyse du traitement des données
Les données ont été traitées à l’aide du logiciel Excel®. Tous les questionnaires retournés étaient exploitables. Certaines particularités se sont dégagées lors du tri à plat et du traitement statistique qui m’ont conduite à m’interroger.
III.1.1 Critique du dispositif / limites de l’étude
J’ai sélectionné les acteurs qu’ils m’étaient facile de rencontrer de part mon activité professionnelle. J’aurais pu interroger d’autres organisations, d’autres acteurs que les directeurs. Il aurait été intéressant de situer le travail avec un panoptique plus large. Les représentants de l’Etat contribuant à l’évolution du secteur n’ont pas été interviewés. Il en est de même pour les professionnels rencontrés : le choix des directeurs d’établissement est réducteur. Les travailleurs médico-sociaux et sociaux qui sont au cœur du métier n’ont pas été audités.
Le nombre de répondants (31) est insuffisant pour une prétention à la validité des résultats.
III.1.2 Les points forts
Les personnes visées dans la présente enquête sont des dirigeants bien placés au sein de l’établissement permettant d’avoir une opinion plus valide et pertinente. Leurs appréciations peuvent être considérés comme représentatives du système et de la stratégie structurale mise en place au sein de leurs établissements respectifs.
Les questionnaires utilisés ont été élaborées raisonnablement de la sorte que les répondants puissent se situer et préciser ses opinions dans l’échelon établie variant de : « tout-a-fait d’accord, plutôt d’accord, d’ accord, plutôt pas d’accord, pas du tout d’accord » à « ne sait pas » et au « non réponse ». Et le taux de non réponse est inférieur à 3% dans tout le questionnaire.
III.1.3 Présentation de la population
La population étudiée comprend 31 directeurs et adjoints dont : 77,4% travaillant dans le médico-social ; 9,7% dans le social et 12,9% dans l’établissement économique et solidaire. (Tableau n°1 en annexe 3). L’immense majorité des répondants sont issus du secteur médicosocial, ce qui peut représenter un biais.
58,1% de ces établissements ont un statut privé à but lucratif, 19,35 % en ASS (associatif), tandis que les institutions privées à but non lucratifs constituent 16,1% de la population étudiée.
Il est à signaler qu’aucun établissement public (FPH, FPT, PJJ) n’a participé au sondage, faute de temps peut-être ; néanmoins les questionnaires ont été présentés en CODIR depuis le mois de mars 2014 pour avoir un échantillon représentatif de tous les secteurs. (Tableau 2, annexe 3)
83,87% des directeurs ont dirigé l’établissement depuis moins de 10 ans. Ayant occupés récemment leur poste, ils peuvent avoir participé à l’amélioration et à la rénovation dans la gestion et la direction de leur établissement.
Tandis que 16,12% ont une ancienneté de 10 à 20 ans dans son poste, par conséquent, ils peuvent effectivement témoignés des démarches et procédés déjà mis en place au sein de leur établissement en faveur de la performance. (Tableau 3, annexe 3)
51,61% ont déjà travaillé dans un autre domaine, ce qui peut leur apporter un point de vue extérieur contribuant à l’amélioration du secteur. Parmi les répondants ayant travaillé dans un autre secteur, il y a : le secteur sanitaire (majoritaire), la formation, l’agro-alimentaire, le tourisme social, un attaché chargé de mission parlementaire.
48,38% se sont spécialisés dans la filière et ayant toujours travaillé dans le même secteur, ainsi ils peuvent avoir plus d’expériences et pratiques spécifiques dans leur stratégie de gestion. (Tableau 4, annexe3)
III.2 Analyse des résultats
III.2.1 Traitement statistique des données
Les appréciations de la performance pour la population enquêtée ont été extraites à partir des 26 questions nominales posées dans le formulaire.
Ces affirmations seront considérées comme des sous hypothèses qui seront validés ou refusés selon le taux de réponses données. Les réponses sont réparties autour des 5 thèmes suivants :
- T1 : le secteur social et médico-social est un secteur cloisonné
- T2 : le concept de la performance selon les enquêtés
- T3 : la représentation d’un établissement performant pour ces directeurs d’ESSMS
- T4 : les manœuvres de la performance
- T5 : la conception de la performance dans le secteur social et médicosocial pour ces participants.
T 1 : Le secteur social et médico-social est un secteur cloisonné :
La majorité des enquêtés (61,3%) ont accepté cette hypothèse : 9,7% sont tout à fait d’accord, 38,7% sont plutôt d’accord et 12,9% sont d’accord.
Tandis que les 38,7% restants n’étaient pas du tout d’accord.
T 2 : Le concept de la performance pour les enquêtés :
- 90,31% affirment qu’elle ne doit pas s’appliquer uniquement au secteur industriel
- La totalité (100%) défend qu’elle doive intéresser tous les secteurs y compris le secteur social et médico-social.
- La totalité (100%) accepte que « l’amélioration de la performance est un enjeu économique majeur pour le devenir du secteur »:
- 54,86% tout à fait d’accord,
- 32,25% plutôt d’accord,
- 12,90% d’accord.
- La totalité (100%) accepte que « La performance permet de réduire les coûts inutiles sur tous les process de service à rendre » :
- 41,93% tout à fait d’accord,
- 48,38% plutôt d’accord,
- 12,90% d’accord.
T 3 : La représentation d’un établissement performant pour les enquêtés :
- La majorité (87,08%) affirme que : « Un établissement performant est un établissement qui respecte les grands équilibres financiers ».
- La totalité (100%) accepte que : « Un établissement performant tient compte de son environnement institutionnel »
- La majorité (87,08%) affirme que : « Un établissement performant est un établissement qui met en place des actions pour réduire les coûts et les délais »
- La totalité (100%) accepte que : « Un établissement performant travaille avec un partenaire de confiance »
- La totalité (100%) accepte que : « Un établissement performant déploie en permanence une démarche d’amélioration »
T 4 : les manœuvres dans la performance.
- 67,74% acceptent que « La démarche d’évaluation externe est totalement indépendante de la performance »
- 87,08% rejettent le principe disant que « La performance, c’est « rentrer dans une case, une conformité pré-normée » ».
T 5 : La performance dans le secteur social et médico-social.
Les hypothèses acceptées :
- 100 % acceptent que « La marchandisation et la concurrence s’installent dans le secteur social et/ou médico-social »
- 83,85% acceptent que « L’introduction de la performance dans le secteur social et/ou médico-social permettra d’améliorer le parcours des usagers»
- 90,31% acceptent que « Un des enjeux de la performance est de développer les compétences des établissements »
- 77,4% acceptent que « L’introduction de la performance dans le secteur social et/ou médico-social va faire disparaître les structures de petite taille au profit de grands regroupements»
- 80,63% acceptent que « L’objectif de la performance dans le secteur social et/ou médico-social est de faire du comparatif entre activités comparables »
- 54,83% acceptent que « L’introduction de la performance va permettre de renouveler les pratiques de solidarité»
- 87,09% acceptent que : « La performance dans le secteur social et/ou médico-social va servir à optimiser les dépenses publiques»
- 90,33% acceptent que « La performance dans le secteur social et/ou médico-social va permettre à l’établissement que je dirige d’être compétitif par rapport à la concurrence départementale »
- 77,4% acceptent que « La performance dans le secteur social et/ou médico-social va permettre à l’établissement que je dirige d’être compétitif par rapport à la concurrence régionale »
- 54,82% acceptent que « La performance dans le secteur social et/ou médico-social va permettre à l’établissement que je dirige d’être compétitif par rapport à la concurrence française »
Les hypothèses rejetées :
- 77,41% rejettent que : « La performance n’a pas sa place dans le secteur social et médico-social »
- 64,5% refusent que : « L’introduction de la performance dans le secteur social et/ou médico-social provoquerait une diminution des moyens financiers dont il dispose pour mener à bien ses missions »
- 58,06% rejettent que « L’introduction de la performance dans le secteur social et/ou médico-social provoquerait une diminution des moyens humains dont il dispose pour mener à bien ses missions »
- 61,28% rejettent que « L’introduction de la performance dans le secteur social et/ou médico-social est pour moi une source d’inquiétude »
- 77,41% rejettent que « La performance dans le secteur social et/ou médico-social va permettre à l’établissement que je dirige d’être compétitif par rapport à la concurrence européenne »
- 74,17% rejettent que « La performance dans le secteur social et/ou médico-social va permettre à l’établissement que je dirige d’être compétitif par rapport à la concurrence mondiale »
Des questionnements m’ont amenée à m’interroger sur le sens que les directeurs d’ESMS donnent à la performance.
Quelles sont les structures qui peuvent commencer à mettre en œuvre la performance ?
« Enfin, l’enjeu de cette culture de la performance n’est-il pas, bien au-delà du simple secteur médico-social, celui d’un choix de mode de vie d’un pays qui, ayant comme modèle l’entreprise, se devrait de devenir compétitif face à la concurrence mondiale des autres pays ? » (Bichüe, 2012 : 13)
III. 2 Discussions
L’interprétation des résultats consiste à « prendre appui sur les éléments mis au jour par la catégorisation pour fonder une lecture à la fois originale et objective du corpus étudié » (Robert & Bouillaguet, 1997 : 31).
« De manière significative, parler d’action publique revient donc à entériner les évolutions d’une gestion publique qui est sortie des bureaucraties publiques pour s’incarner dans des politiques publiques qui mettent en jeu des réseaux élargis d’acteurs multiples autant publics que privés, mêlant des niveaux de gouvernement différents du local à l’Europe. » (Duran, 2013 : 593)
« Le paradoxe est qu’en même temps que le territoire s’affirme et se légitime comme levier de régulation des politiques publiques, les écarts se creusent, les diversités de situations s’amplifient. Il faut à l’action publique à la fois soutenir les territoires gagnants, définir les territoires en creux, faire valoir les uns et les autres, et laisser à chacun la possibilité de promouvoir sa propre trajectoire de développement. Dès lors les politiques ne s’énoncent plus seulement comme correctrices des écarts de développement mais deviennent susceptibles de s’adapter aux caractéristiques spécifiques des territoires. » (Bertrand & Peyrache-Gadeau, 2009 : 89)
« Le changement ne résulte pas uniquement de déséquilibre, mais de l’implication d’acteurs assez puissants pour le porter, le communiquer et le faire partager. » (Koenig, Thiétart, 1994)
La majorité des hypothèses acceptées prônent en faveur de la mise en place et de l’amélioration de la performance dans le secteur social et médico-social. Cette procédure produirait un double avantage tant pour la structure et le système en général que pour tous les usagers ayant recours à leur service.
Il a été reconnu que la marchandisation et la concurrence s’installent dans le secteur social et/ou médico-social, ainsi l’introduction de la performance dans le secteur social et/ou médico-social permettra d’améliorer le parcours des usagers et de renouveler les pratiques de solidarité
Pour le système, l’introduction de la performance dans le secteur social et/ou médico-social va faire disparaître les structures de petite taille au profit de grands regroupements en servant à l’optimisation des dépenses publiques. Un des grands enjeux de la performance est le développement des compétences des établissements.
La performance dans le secteur social et/ou médico-social va permettre à l’établissement que je dirige d’être compétitif par rapport à la concurrence départementale et régionale ou même nationale.
Tandis que par rapport à la concurrence européenne ou mondiale, cette portée de la performance a été remise en cause selon les résultats de mes enquêtes. Ainsi, il peut s’agir d’un moyen efficace et efficient dans l’amélioration de la compétitivité mais elle seule ne peut suffire selon nos interlocuteurs.
Alors, le secteur est-il préparé ou non à l’arrivée de la performance ?
D’après ces opinions des dirigeants vis à vis de la performance, le concept est encore flou au niveau des établissements. Sa mise en place nécessite encore le décloisonnement du secteur et un surplus de formation et d’informations de tous les acteurs. Les répondants sont convaincus que la performance doit être améliorée et instaurée dans le secteur mais ils ont encore besoins de guide et d’accompagnateur quant à la mise en place de ladite stratégie.
La politique publique sectorielle de santé et cohésion sociale est d’assurer une égalité de traitement des usagers et dans la continuité, avoir une capacité d’adaptabilité, assurer des prestations de qualité, grâce à une contractualisation multi-partenariale, et sur son propre territoire avec ses spécificités d’accessibilité. Comment est arrivée la notion de performance dans le secteur ? Il s’agit d’un système d’action où l’acteur Etat est interdépendant avec d’autres acteurs. De plus, le processus ne n’est pas construit brutalement.
« Enfin, l’enjeu de cette culture de la performance n’est-il pas, bien au-delà du simple secteur médico-social, celui d’un choix de mode de vie d’un pays qui, ayant comme modèle l’entreprise, se devrait de devenir compétitif face à la concurrence mondiale des autres pays ? » (Bichüe, 2012 : 13)
La mondialisation « n’est en rien l’émergence d’une économie indifférente aux ancrages territoriaux » (Veltz, 2000 : 2).
III.3 Les recommandations
J’ai voulu éviter de faire une table des matières des actions à entreprendre.
Dans une économie de marché, sa mise en place entrainerait un décalage salariale des exécutants, de sorte qu’il faut honorer éthique et discours en revalorisant les fonctions et en organisant les priorités
Comment les professionnels vont s’en emparer de ces résultats?
Tout d’abord, il é été démontré que la performance doit intéresser tous les secteurs, tout comme le secteur social et médico-social. Les ESSMS doivent collaborer avec des partenaires (des accompagnateurs, des formateurs) pour mettre en place des démarches d’amélioration continue et mettre en place les actions pour réduire les couts et les délais dans leurs établissements respectifs.
« Le travail social est confronté à toutes les défaillances de la parole, jusqu’à celles de la parole citoyenne lorsqu’il est confronté à l’absence d’acteur social. » (Chautès, 1996)
« Dans de nombreux cas, l’action publique doit se construire en tenant compte des images des référentiels que chacune des organisations structurant le domaine est forgée elle-même et de l’action à entreprendre. Plus un domaine sera fragmenté et divisé par des cultures professionnelles et des images des organisations multiples et rivales, plus importante et difficile sera la tâche de construire un référentiel articulant ces différentes représentations Les difficultés de mise en place des politiques sociales locales sont en France un bon exemple des effets une forte fragmentation par corps professionnels et par organisations rivales. » (Jobert, 1992 : 223)
III.3.1 Evolution des compétences des professionnels et futurs professionnels
Le rapport de l’OMS de 2006[26] précise : « Un personnel performant travaille de façon responsable, équitable et efficace en vue d’obtenir les meilleurs résultats sanitaires possibles compte tenu des ressources disponibles et des circonstances. »
Hornby et Forte proposent quatre indicateurs de ressources humaines pour évaluer la performance des professionnels de santé. Les aspects de la performance du personnel de santé sont disponibilité, compétence, réactivité, productivité. Ces aspects sont :
- la disponibilité dans l’espace et dans le temps englobe la répartition et l’assiduité du personnel existant,
- la compétence englobe les compétences techniques, le savoir-faire et le comportement,
- la réactivité signifie que tous les patients sans distinction sont bien traités, que leur état de santé s’améliore ou non,
- la productivité est d’assurer les meilleurs services et obtenir les meilleurs résultats possibles compte-tenu des effectifs et enfin d’éviter que le temps de travail et du personnel ne soient mal employées.
La performance est ici déterminée par rapport aux caractéristiques de la population desservie (compréhension de la population, moyens de consultation…), les caractéristiques des agents de santé eux-mêmes (origines socioculturelles, connaissances, motivation, expérience) et les caractéristiques du système de santé (organisation du système, sécurité individuelle, encadrement). Hornby et Forte argumentent également que les dirigeants des établissements (managers) ont besoin d’outils pour être à même de mesurer comment atteindre les objectifs qui leur ont été fixés et des ressources humaines dont ils ont la responsabilité.
Bien qu’il s’agisse là d’une série d’études sur les professionnels de santé au niveau mondial, la transposition dans le secteur social et médicosocial en France ne paraît pas incompatible.
La formation initiale et continue des professionnels serait-elle un facteur d’augmentation de performance des professionnels ?
C’est possible, mais en tout cas certainement pas le seul.
La formation des directeurs concernant la performance est quasi inexistante : elle devrait être le miroir des évolutions du secteur. Or, tout se passe comme si le contraire se produisait. Les formations de direction consacrent une journée, voire deux, dans leur programme, à l’évaluation interne, externe. C’est un début, encore que la loi date de 2002. A quand les formations continues avec des cas concrets pour les directeurs ?
L’émergence de nouveaux métiers est-elle une préoccupation des instituts de formation du secteur ?
Alors que le secteur évolue rapidement, ce sont les universités qui délivrent un Diplôme Universitaire de gestionnaire de cas qui ont pour mission de proposer un parcours de santé adapté et efficace pour les personnes malades vivant à domicile, dans le cadre d’une réorganisation des services pour les Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer (MAIA).
Les Instituts de Formation en Travail Social (IRTS) n’auraient-ils pas vu venir cette évolution ?
N’y aurait-il pas là une piste de réflexion, afin de ne pas se laisser déposséder des spécificités du secteur, d’avoir des compétences adaptées à l’évolution du secteur ? Afin de se recentrer sur l’état de la demande, le secteur médico-social et social n’aurait-il pas intérêt à former les professionnels via ses instituts de formation, au risque de voir ses formations effectuées par le secteur sanitaire ?
Comment va s’opérer la mise en œuvre de la performance sur le terrain ?
Le secteur associatif n’en est pas exempt, d’autant plus que certaines associations sont financées par des fonds publics.
III.3.2 Et si les usagers étaient parties prenantes actives ?
La charte de Jakarta indique : « La participation est indispensable pour poursuivre les efforts. Il faut placer les personnes au cœur des processus de prise de décisions et de l’action si l’on veut que les interventions soient efficaces. »
L’usager, c’est peut-être une personne handicapée, personne âgée dépendante, mais c’est aussi :
- un citoyen au sens politique du terme, un votant, une personne qui a des droits et des devoirs,
- un contribuable qui est en droit de demander des comptes à la société civile,
- une personne membre d’une famille,
- un destinataire de prise en charge,
- un « usager-professionnel ou un usager-profane » (Bréchat & all, 2003 : 65).
Il existe quatre modes de participation des usagers dans les ESSMS[27] :
« Afin d’associer les personnes bénéficiaires des prestations au fonctionnement de l’établisssement ou du service, il est institué soit un conseil de la vie sociale, soit d’autres formes de participation. Les catégories d’établissements ou de services qui doivent mettre en œuvre obligatoirement le conseil de la vie sociale sont précisées par décret.
- Le conseil de la vie sociale en EHPAD,
- Les groupes d’expression institués au niveau de l’ensemble de l’établissement, du service ou du lieu de vie et d’accueil, ou d’un service ou d’un ensemble de services de ceux-ci,
- L’organisation de consultations de l’ensemble des personnes accueillies ou prises en charge ainsi que, en fonction de la catégorie de personnes bénéficiaires, les familles ou représentants légaux sur toutes questions concernant l’organisation ou le fonctionnement de l’établissement, du service ou du lieu de vie ou d’accueil,
- Les enquêtes de satisfaction. Elles sont obligatoires pour les services prenant en charge à domicile des personnes dont la situation ne permet pas de recourir aux autres formes de participations prévues par la présente sous-section. »
Les usagers serait-ils les oubliés ?
Dans un EHPAD, la moyenne d’âge d’entrée en institution augmente. Les résidents entrent dans un état de plus grande dépendance. Très peu de personnes autonomes ou quasi-autonomes font le choix d’entrer en EHPAD. La majorité des personnes entrantes présentent des troubles productifs et/ou cognitifs. Les faire participer relève parfois d’un véritable casse-tête pour les directeurs qui sont contraints de faire des procès verbaux de carence : le niveau de dépendance est important, ou alors la personne est semi-valide mais n’a plus ses fonctions cognitives.
III.3.3 Travailler avec plutôt que de travailler à côté de :
La véritable solution réside dans la collaboration des différents acteurs (parties prenantes), la mobilisation de l’Etat et des administrations ne suffit pas. Les politiques doivent s’adapter aux cas concrets et réalités vécus auprès des établissements. L’amélioration doit s’effectuer dès l’amont (formation des futurs professionnels) en aval (participation active des usagers) afin d’octroyer des résultats palpables.
Conclusion
Dans la promotion de l’intérêt général dans le secteur, il peut arriver que le groupe professionnel finisse par développer un corps de doctrines, de pratiques et de références éthiques qui s’éloigne de celui de la puissance instituante ; ou que la puissance instituante modifie son référentiel normatif et éthique. Ainsi, entrent en tension la profession et l’institution. C’est dans ce contexte que se pose ici la problématique de confrontation de logiques dans le secteur social e médicosocial.
Il n’en demeure pas moins que les logiques institutionnelles de terrain sont confrontées à une logique issue du monde industriel. Un véritable marché se développe, plus ou moins sérieux, de vendeurs de contraintes, prometteurs de succès de performance. Alors que l’emprise croissante des logiques managériales gagnant l’organisation de l’institution du travail social empêche leur travail d’organisation.
La présente analyse a démontré que du point de vue technique, le secteur social et médico-social n’est globalement pas encore préparé à l’arrivée de la performance. Conscients que cette démarche contribue effectivement à l’amélioration de la qualité de service ainsi de la compétitivité des ESMS, ils sont toujours hésitants dans son exécution qui nécessite des réaménagements, des réorganisations structurales et financières internes.
Ainsi, j’ai suggéré en premier lieu une évolution des compétences des professionnels et futurs professionnels dans la démarche de la performance tout en proposant une participation active des usagers dans les regroupements et organisations internes des ESMS afin de plus de rapprocher de leurs aspirations.
Pourquoi le législateur a-t ‘il voulut rappeler des droits annoncés depuis deux cents ans dans le Code Civil ?
Le respect des droits de l’usager est juridiquement établi avec la loi 2002-2-303 du 4 mars 2002 relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé.
Les sept contextes caractéristiques : spatial, physique et sensoriel, temporel, des positions respectives des acteurs, relationnel social immédiat, culturel, expressif des identités des acteurs, ont été considérés dans la prise de sens.
Il convient pourtant de remarquer que le travail social se situe au cœur des transformations qui touchent les systèmes du travail et de l’emploi.
Articles R 314-28 à R 314-33 ne sont-ils pas exploités ?
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Zeller, C., Doctorat 2ème année, Les processus de mobilisation collective des professionnels dans une perspective de performance organisationnelle – Le cas des enseignants-chercheurs, Aix-Marseille Université
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Site de Kedge pour des téléchargements d’articles au long de la scolarité
http://atilf.atilf.fr/ consulté le 01 décembre 2013
http://conventions.coe.int/ consulté le 23 janvier 2014
http://scholar.google.fr/ consulté le 23 janvier 2014
http://halshs.archives-ouvertes.fr/halshs-00584637 consulté le 03 janvier 2014
http://www.idheap consulté le 22 juin 2014
http://apps.who.int/iris/bitstream/ consulté le 26 août 2014
http://www.performance-publique.budget.gouv.fr/ consulté le 26 août 2014
http://hal.archives-ouvertes.fr/ consulté le 26 août 2014
Annexes
Annexe 1 Tableau des figures
Figure 1 : Les attentes et enjeux des parties prenantes
| Autorités de Tarification
ARS/CG
Développement local Répartition territoriale, régulation Réponse aux besoins Pose d’un cadre partagé
|
| ESSMS
Renouvellement des autorisations Pérennité des structures Satisfaction des clients Satisfaction des usagers Notoriété |
| Usagers
Qualité perçue Bien traitance Satisfaction des attentes |
| Société Civile
Justification au premier euro Sauvegarde des emplois Satisfaction des besoins à venir Réponse aux besoins actuels |
| Autorités politiques et administratives centrales
Ministères ANAP ANESM
Maintien des objectifs européens et nationaux Transversalité, décloisonnement Utilité sociale, impact Territorialisation, régulation Performance, efficience
|
Annexe 2 : Présentation du questionnaire d’enquête utilisé.
Je vous remercie de bien vouloir consacrer quelques instants pour remplir ce questionnaire, destiné à des directeurs et adjoints de direction. Les résultats seront traités de façon anonymes.
- Vous êtes Directeur (trice) d’un Etablissement :
Médico-social : ☐ De quel type ? (EHPAD, SSIAD…) = …………………………………………..
Social : ☐ De quel type ? (MECS, IME…) = ………………………………………………..
Economique et Solidaire : ☐
- Quel est le statut de l’établissement que vous dirigez ?
Fonction Publique Hospitalière ☐ Fonction Publique Territoriale ☐
Protection Judiciaire de la Jeunesse ☐ Associatif ☐
Privé à but lucratif ☐ Privé à but non lucratif ☐
Autre ☐
- Depuis combien d’années êtes-vous dirigeant ?……………………………
- Avez-vous travaillé dans un autre domaine ? (marketing, financier, sanitaire…)
Oui ☐ Lequel ?…………………………………………………… Non ☐
- Le secteur social et médico-social est un secteur cloisonné :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- Comment vous représentez-vous la performance ? Elle s’applique :
- a) Uniquement au secteur industriel
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- b) Dans tous les secteurs, y compris le secteur social et médico-social
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- L’amélioration de la performance est un enjeu économique majeur pour le devenir du secteur :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- La performance permet de réduire les coûts inutiles sur tous les process de service à rendre :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- Un établissement performant est un établissement qui :
Respecte les grands équilibres financiers :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- Un établissement performant tient compte de son environnement institutionnel :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- Un établissement performant est un établissement qui met en place des actions pour réduire les coûts et les délais :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- Un établissement performant travaille avec un partenaire de confiance :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- Un établissement performant déploie en permanence une démarche d’amélioration :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- La démarche d’évaluation externe est totalement indépendante de la performance :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- La marchandisation et la concurrence s’installent dans le secteur social et/ou médico-social :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- La performance, c’est « rentrer dans une case, une conformité prénormée » :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- La performance n’a pas sa place dans le secteur social et médico-social :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- L’introduction de la performance dans le secteur social et/ou médico-social provoquerait une diminution des moyens financiers dont il dispose pour mener à bien ses missions :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- L’introduction de la performance dans le secteur social et/ou médico-social provoquerait une diminution des moyens humains dont il dispose pour mener à bien ses missions :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- L’introduction de la performance dans le secteur social et/ou médico-social permettra d’améliorer le parcours des usagers :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- Un des enjeux de la performance est de développer les compétences des établissements :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- L’introduction de la performance dans le secteur social et/ou médico-social va faire disparaître les structures de petite taille au profit de grands regroupements :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- L’objectif de la performance dans le secteur social et/ou médico-social est de faire du comparatif entre activités comparables :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- L’introduction de la performance va permettre de renouveler les pratiques de solidarité :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- L’introduction de la performance dans le secteur social et/ou médico-social est pour moi une source d’inquiétude :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- La performance dans le secteur social et/ou médico-social va servir à optimiser les dépenses publiques :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- La performance dans le secteur social et/ou médico-social va permettre à l’établissement que je dirige d’être compétitif par rapport à la concurrence départementale :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- La performance dans le secteur social et/ou médico-social va permettre à l’établissement que je dirige d’être compétitif par rapport à la concurrence régionale :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- La performance dans le secteur social et/ou médico-social va permettre à l’établissement que je dirige d’être compétitif par rapport à la concurrence française :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- La performance dans le secteur social et/ou médico-social va permettre à l’établissement que je dirige d’être compétitif par rapport à la concurrence européenne :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
- La performance dans le secteur social et/ou médico-social va permettre à l’établissement que je dirige d’être compétitif par rapport à la concurrence mondiale :
Tout-à-fait d’accord ☐ Plutôt d’accord ☐ D’ accord ☐
Plutôt pas d’accord ☐ Pas du tout d’accord ☐ Ne sait pas ☐
Non réponse ☐
Annexe 3 : Tableaux représentant les résultats des enquêtes
Tableau 1 : les différents types d’établissements dans l’échantillon.
| Pourcentage (%) | |||
| Médico-social : | EHPAD : 22 | 24 | 77,4193548 |
| SSIAD : 2 | |||
| Social : | MECS : 1 | 3 | 9,67741935 |
| IME : 2 | |||
| Economique et Solidaire : | 4 | 12,9032258 | |
| Total : | 31 | 100 | |
Tableau 2 : statut des établissements dans l’échantillon
| Pourcentage (%) | ||
| FPH | 0 | 0 |
| FPT | 0 | 0 |
| PJJ | 0 | 0 |
| ASS | 6 | 19,3548387 |
| priv but luc | 18 | 58,0645161 |
| prv non luc | 5 | 16,1290323 |
| autre | 1 | 3,22580645 |
| Total : | 30 | 96,7741935 |
Tableau 3 : ancienneté des dirigeants dans les différents établissements
| Pourcentage (%) | ||
| Moins de 10 | 26 | 83,8709677 |
| 10 à 20 | 5 | 16,1290323 |
| Plus de 20 | 0 | 0 |
| Total : | 31 | 100 |
Tableau 4 : Pourcentage des dirigeants ayant déjà travaillés dans un autre domaine.
| Pourcentage (%) | ||
| Oui | 16 | 51,6129032 |
| Non | 15 | 48,3870968 |
| Total : | 31 | 100 |
Tableau 5 : « le secteur social et médico-social est un secteur cloisonné »
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 3 | 9,67741935 |
| Plutôt d’accord | 12 | 38,7096774 |
| D’ accord | 4 | 12,9032258 |
| Plutôt pas d’accord | 2 | 6,4516129 |
| Pas du tout d’accord | 8 | 25,8064516 |
| Ne sait pas | 2 | 6,4516129 |
| Non réponse | 0 | 0 |
| Total : | 31 | 100 |
Tableau 6: « la performance s’applique uniquement au secteur industriel »
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 0 | 0 |
| Plutôt d’accord | 3 | 9,67741935 |
| D’ accord | 0 | 0 |
| Plutôt pas d’accord | 13 | 41,9354839 |
| Pas du tout d’accord | 15 | 48,3870968 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 0 | 0 |
| Total : | 31 | 100 |
Tableau 7 : « la performance s’applique dans tous les secteurs, y compris le secteur social et médico-social»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 20 | 64,516129 |
| Plutôt d’accord | 11 | 35,483871 |
| D’ accord | 0 | 0 |
| Plutôt pas d’accord | 0 | 0 |
| Pas du tout d’accord | 0 | 0 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 0 | 0 |
| Total : | 31 | 100 |
Tableau 8 : « L’amélioration de la performance est un enjeu économique majeur pour le devenir du secteur»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 17 | 54,8387097 |
| Plutôt d’accord | 10 | 32,2580645 |
| D’ accord | 4 | 12,9032258 |
| Plutôt pas d’accord | 0 | 0 |
| Pas du tout d’accord | 0 | 0 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 0 | 0 |
| Total : | 31 | 100 |
Tableau 9 : « La performance permet de réduire les coûts inutiles sur tous les process de service à rendre»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 13 | 41,9354839 |
| Plutôt d’accord | 15 | 48,3870968 |
| D’ accord | 4 | 12,9032258 |
| Plutôt pas d’accord | 0 | 0 |
| Pas du tout d’accord | 0 | 0 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 0 | 0 |
| Total : | 31 | 100 |
T
ableau 10 « Un établissement performant est un établissement qui respecte les grands équilibres financiers»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 12 | 38,7096774 |
| Plutôt d’accord | 7 | 22,5806452 |
| D’ accord | 8 | 25,8064516 |
| Plutôt pas d’accord | 4 | 12,9032258 |
| Pas du tout d’accord | 0 | 0 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 0 | 0 |
| Total : | 31 | 100 |
Tableau 11: « Un établissement performant tient compte de son environnement institutionnel»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 9 | 29,0322581 |
| Plutôt d’accord | 18 | 58,0645161 |
| D’ accord | 4 | 12,9032258 |
| Plutôt pas d’accord | 0 | 0 |
| Pas du tout d’accord | 0 | 0 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 0 | 0 |
Tableau 12 : « Un établissement performant est un établissement qui met en place des actions pour réduire les coûts et les délais»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 11 | 35,483871 |
| Plutôt d’accord | 8 | 25,8064516 |
| D’ accord | 8 | 25,8064516 |
| Plutôt pas d’accord | 4 | 12,9032258 |
| Pas du tout d’accord | 0 | 0 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 0 | 0 |
Tableau 13 : « Un établissement performant travaille avec un partenaire de confiance»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 14 | 45,1612903 |
| Plutôt d’accord | 13 | 41,9354839 |
| D’ accord | 3 | 9,67741935 |
| Plutôt pas d’accord | 0 | 0 |
| Pas du tout d’accord | 0 | 0 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 1 | 3,22580645 |
Tableau 14 : « Un établissement performant déploie en permanence une démarche d’amélioration»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 22 | 70,9677419 |
| Plutôt d’accord | 9 | 29,0322581 |
| D’ accord | 0 | 0 |
| Plutôt pas d’accord | 0 | 0 |
| Pas du tout d’accord | 0 | 0 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 0 | 0 |
Tableau 15 : « La démarche d’évaluation externe est totalement indépendante de la performance»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 3 | 9,67741935 |
| Plutôt d’accord | 6 | 19,3548387 |
| D’ accord | 1 | 3,22580645 |
| Plutôt pas d’accord | 14 | 45,1612903 |
| Pas du tout d’accord | 7 | 22,5806452 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 0 | 0 |
Tableau 16 : « La marchandisation et la concurrence s’installent dans le secteur social et/ou médico-social»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 13 | 41,9354839 |
| Plutôt d’accord | 15 | 48,3870968 |
| D’ accord | 3 | 9,67741935 |
| Plutôt pas d’accord | 0 | 0 |
| Pas du tout d’accord | 0 | 0 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 0 | 0 |
Tableau 17 : « La performance, c’est « rentrer dans une case, une conformité pré-normée »»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 0 | 0 |
| Plutôt d’accord | 4 | 12,9032258 |
| D’ accord | 0 | 0 |
| Plutôt pas d’accord | 17 | 54,8387097 |
| Pas du tout d’accord | 10 | 32,2580645 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 1 | 3,22580645 |
Tableau 18 : « La performance n’a pas sa place dans le secteur social et médico-social»»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 0 | 0 |
| Plutôt d’accord | 3 | 9,67741935 |
| D’ accord | 4 | 12,9032258 |
| Plutôt pas d’accord | 8 | 25,8064516 |
| Pas du tout d’accord | 16 | 51,6129032 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 0 | 0 |
Tableau 19 :: « L’introduction de la performance dans le secteur social et/ou médico-social provoquerait une diminution des moyens financiers dont il dispose pour mener à bien ses missions»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 0 | 0 |
| Plutôt d’accord | 5 | 16,1290323 |
| D’ accord | 5 | 16,1290323 |
| Plutôt pas d’accord | 15 | 48,3870968 |
| Pas du tout d’accord | 5 | 16,1290323 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 1 | 3,22580645 |
Tableau 20 : « L’introduction de la performance dans le secteur social et/ou médico-social provoquerait une diminution des moyens humains dont il dispose pour mener à bien ses missions»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 0 | 0 |
| Plutôt d’accord | 4 | 12,9032258 |
| D’ accord | 9 | 29,0322581 |
| Plutôt pas d’accord | 14 | 45,1612903 |
| Pas du tout d’accord | 4 | 12,9032258 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 0 | 0 |
Tableau 21 : « L’introduction de la performance dans le secteur social et/ou médico-social permettra d’améliorer le parcours des usagers»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 15 | 48,3870968 |
| Plutôt d’accord | 3 | 9,67741935 |
| D’ accord | 8 | 25,8064516 |
| Plutôt pas d’accord | 2 | 6,4516129 |
| Pas du tout d’accord | 0 | 0 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 3 | 9,67741935 |
Tableau 22 : « Un des enjeux de la performance est de développer les compétences des établissements»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 17 | 54,8387097 |
| Plutôt d’accord | 11 | 35,483871 |
| D’ accord | 0 | 0 |
| Plutôt pas d’accord | 0 | 0 |
| Pas du tout d’accord | 3 | 9,67741935 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 0 | 0 |
Tableau 23 : « L’introduction de la performance dans le secteur social et/ou médico-social va faire disparaître les structures de petite taille au profit de grands regroupements»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 3 | 9,67741935 |
| Plutôt d’accord | 15 | 48,3870968 |
| D’ accord | 6 | 19,3548387 |
| Plutôt pas d’accord | 8 | 25,8064516 |
| Pas du tout d’accord | 0 | 0 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 0 | 0 |
Tableau 24 : « L’objectif de la performance dans le secteur social et/ou médico-social est de faire du comparatif entre activités comparables»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 4 | 12,9032258 |
| Plutôt d’accord | 12 | 38,7096774 |
| D’ accord | 9 | 29,0322581 |
| Plutôt pas d’accord | 3 | 9,67741935 |
| Pas du tout d’accord | 3 | 9,67741935 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 0 | 0 |
Tableau 25 : « L’introduction de la performance va permettre de renouveler les pratiques de solidarité»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 4 | 12,9032258 |
| Plutôt d’accord | 4 | 12,9032258 |
| D’ accord | 9 | 29,0322581 |
| Plutôt pas d’accord | 2 | 6,4516129 |
| Pas du tout d’accord | 8 | 25,8064516 |
| Ne sait pas | 3 | 9,67741935 |
| Non réponse | 1 | 3,22580645 |
Tableau 26 : « L’introduction de la performance dans le secteur social et/ou médico-social est pour moi une source d’inquiétude»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 0 | 0 |
| Plutôt d’accord | 2 | 6,4516129 |
| D’ accord | 10 | 32,2580645 |
| Plutôt pas d’accord | 7 | 22,5806452 |
| Pas du tout d’accord | 12 | 38,7096774 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 0 | 0 |
Tableau 27 : « La performance dans le secteur social et/ou médico-social va servir à optimiser les dépenses publiques»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 13 | 41,9354839 |
| Plutôt d’accord | 14 | 45,1612903 |
| D’ accord | 0 | 0 |
| Plutôt pas d’accord | 4 | 12,9032258 |
| Pas du tout d’accord | 1 | 3,22580645 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 0 | 0 |
Tableau 28 : La performance dans le secteur social et/ou médico-social va permettre à l’établissement que je dirige d’être compétitif par rapport à la concurrence départementale»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 16 | 51,6129032 |
| Plutôt d’accord | 8 | 25,8064516 |
| D’ accord | 4 | 12,9032258 |
| Plutôt pas d’accord | 3 | 9,67741935 |
| Pas du tout d’accord | 0 | 0 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 0 | 0 |
Tableau 29 : « La performance dans le secteur social et/ou médico-social va permettre à l’établissement que je dirige d’être compétitif par rapport à la concurrence régionale»
| Pourcentage(%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 10 | 32,2580645 |
| Plutôt d’accord | 9 | 29,0322581 |
| D’ accord | 5 | 16,1290323 |
| Plutôt pas d’accord | 6 | 19,3548387 |
| Pas du tout d’accord | 0 | 0 |
| Ne sait pas | 1 | 3,22580645 |
| Non réponse | 0 | 0 |
Tableau 30 : « La performance dans le secteur social et/ou médico-social va permettre à l’établissement que je dirige d’être compétitif par rapport à la concurrence française»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 12 | 38,7096774 |
| Plutôt d’accord | 5 | 16,1290323 |
| D’ accord | 0 | 0 |
| Plutôt pas d’accord | 9 | 29,0322581 |
| Pas du tout d’accord | 4 | 12,9032258 |
| Ne sait pas | 0 | 0 |
| Non réponse | 1 | 3,22580645 |
Tableau 31 : « La performance dans le secteur social et/ou médico-social va permettre à l’établissement que je dirige d’être compétitif par rapport à la concurrence européenne»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 6 | 19,3548387 |
| Plutôt d’accord | 1 | 3,22580645 |
| D’ accord | 0 | 0 |
| Plutôt pas d’accord | 14 | 45,1612903 |
| Pas du tout d’accord | 7 | 22,5806452 |
| Ne sait pas | 3 | 9,67741935 |
| Non réponse | 0 | 0 |
Tableau 32 « La performance dans le secteur social et/ou médico-social va permettre à l’établissement que je dirige d’être compétitif par rapport à la concurrence mondiale»
| Pourcentage (%) | ||
| Tout-à-fait d’accord | 3 | 9,67741935 |
| Plutôt d’accord | 0 | 0 |
| D’ accord | 0 | 0 |
| Plutôt pas d’accord | 10 | 32,2580645 |
| Pas du tout d’accord | 10 | 32,2580645 |
| Ne sait pas | 3 | 9,67741935 |
| Non réponse | 4 | 12,9032258 |
[1] Articles 14 et 15 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen de 1789
[2] Arrêté ministériel du 13 mai 1968
[3] Loi 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière
[4] Loi 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médicosociales
[5] Décret no 90-82 du 22 janvier 1990 relatif à l’évaluation des politiques publiques
[6] Loi constitutionnelle n° 2003-276 du 28 mars 2003 relative à l’organisation décentralisée de la République
[7] Source INSEE, calculs Direction Générale du Trésor
[8] Système européen des comptes entré en vigueur au 1er septembre 2014
[9] Rapport sur la dépense publique et son évolution, Ministère de l’économie et des finances, 2013
[10] Loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales
[11] Déclaration de Jakarta sur la promotion de la santé au XXle siècle Organisation mondiale de la Santé
Quatrième Conférence Internationale sur la Promotion de la Santé Jakarta 21 – 25 Juillet 1997
[12] » Relever le défi. La stratégie de Lisbonne pour la croissance et l’emploi » : Rapport du groupe de haut niveau présidé par M. Wim KOK (novembre 2004)
[13] Loi n° 78-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière
[14] La mutation de l’Administration en Europe : le service public en péril
[15] La mutation de l’Administration en Europe : le service public en péril
[16] Selon La loi 2002-2 du 2 janvier 2002.
[17] Circulaire n° DGOS/R5/2011/311 du 1er août 2011 relative au guide méthodologique d’élaboration du schéma régional d’organisation des soins
[18] Article L.312-8 du Code de l’Action Sociale et des Familles
[19] Arrêté du 20 juillet 2005 fixant les indicateurs et leurs modes de calcul pris en application du 5° du I de l’article R.314-17 et des articles R.314-28 à R.314-33 du Code de l’Action Sociale et des Familles
[20] Guide méthodologique pour l’élaboration du SROSMS établi par la DGCS et la CNSA- mai 2011
[21] http://fr.wikipedia.org/wiki/Analyse_systémique
[22] http://www.approche-systemique.com/definition-systemique/
[23] Article L.116-1 du Code de l’Action Sociale et des Familles
[24] Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées
[25] Loi du 21 juillet 2009 Hôpital, patients, santé et territoire : ce que vous devez savoir de la loi HPST pour nos activités sanitaire, sociale et médico-sociale, guide pratique de la FEHAP (Fédération nationale des établissements hospitaliers et d’aide à la personne).
[26] Rapport sur la santé dans le monde, OMS, 2006 : Travailler ensemble pour la santé
[27] Articles L311-6 et D311-21 du Code de l’Action Sociale et des Familles
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