Sommaire

1. INTRODUCTION.. 3
2. SITUATION D’APPEL ET QUESTIONNEMENT. 4

III.      CADRE CONCEPTUEL.. 5

1. La douleur 5
2. Définition de la douleur 5
3. Evaluation de la douleur : échelles d’hétéro-évaluation. 6
4. Prise en charge thérapeutique de la douleur 6
5. Le langage. 11
6. Le langage : philosophie et structure de la communication. 11
7. Acteurs en présence. 11
8. La communication verbale. 12
9. La communication non verbale. 13
10. Le malade d’Alzheimer et rôle propre de l’infirmier 14
11. Cadre législatif. 14
12. Définition de la maladie d’Alzheimer 15
13. Identification des besoins. 16
14. CADRE PRATIQUE.. 18
15. Méthodologie. 18
16. Type d’enquête et guide d’entretien. 18
17. Population cible. 18
18. Objectif de l’enquête. 19
19. Résultats. 19
20. Recueil des données. 19
21. Synthèse des données. 19
22. DISCUSSION.. 23
23. CONCLUSION.. 26

VII.    BIBLIOGRAPHIE.. 27

VIII.   ANNEXES. 28

 

 

 

I.                    INTRODUCTION

D’après l’American Geriatrics Society, 45% à 80% des patients souffrent de manière significative la majorité du temps[1] [2]. Or, la douleur entraîne chez le patient âgé une perte de l’autonomie et de l’indépendance qui se traduisent par un déclin de la mobilité, l’apparition de la dépression, la malnutrition voire même l’isolement social.

Si de plus, le patient âgé est atteint de la maladie d’Alzheimer qui impacte grandement sa faculté à communiquer verbalement, comment la prise en charge de sa douleur pourra-t-elle se faire ? Surtout que l’intérêt de l’évaluation de la douleur consiste en une appréciation non subjective et précise de l’intensité douloureuse conjointement à un traitement adapté de même qu’à son réévaluation[3] qui peuvent être invalidés par les troubles de la communication verbale.

Dans un premier temps sera délimité le cadre conceptuel de ce travail par le développement des concepts de la douleur et de son évaluation suivi du concept de langage et de la communication avant de terminer sur les spécificités de la prise en charge d’un patient âgé atteint de la maladie d’Alzheimer.

Dans un second temps, une enquête se basant par un entretien semi-directif sera réalisé afin d’avoir un état actuel et pratique de l’évaluation de la douleur chez la personne donc non communicante.

Finalement, une confrontation des résultats pratiques obtenus avec le cadre conceptuel sera effectuée afin de donner une ou des réponses à la problématique avant de conclure sur l’émission de perspectives de recherche.

 

 

 

II.                 SITUATION D’APPEL ET QUESTIONNEMENT

Madame B, âgée de 78 ans atteinte de démence à type Alzheimer, non- communicante, a été admise en SSR gériatrique suite à une amputation fémorale droite causée par une ischémie aigue.

Il est à rappeler qu’une personne adulte non-communicante est une personne qui se trouve dans l’incapacité de s’exprimer verbalement.

Plusieurs contextes peuvent être attribués à ce type de patient qui pourra être:

• non-verbalisant (handicaps sensoriels, troubles cognitifs, déficits psychomoteurs)
• non-comprenant (démence, surdité…)
• non-participant/non-coopérant (troubles du comportement, pathologies psychiatriques, états végétatifs chroniques, coma, …)

La patiente Madame B. est au stade 07 de l’Alzheimer ce qui est à l’origine de la sévérité de l’altération de ses fonctions cognitives qui se manifeste par d’importants troubles, notamment son incapacité à s’habiller seule, marcher seule, se lever seule … la patiente est totalement dépendante subséquemment à son atonie psychomotrice.

Psychologiquement, la patiente ne se souvient pas de son passé, il est par ailleurs impossible de mener et tenir, avec elle, une conversation avec un langage cohérent.

A noter que certains mots de son répertoire reviennent sans cesse, en boucle, dans sa bouche.

Lorsque la patiente madame B. est allongée dans son lit, elle est en position fœtale, en d’autres termes, recroquevillée avec les épaules rentrées, signe d’une grande introversion et de peur.

Chargée de la planification des ses soins d’hygiène et de confort, dont la réfection de son pansement, je constate que durant sa toilette la patiente sue abondamment, s’agite, crie et hurle des propos incompréhensibles.

Elle paraît ressentir des douleurs, de plus elle touche son « membre fantôme » avec ses mains particulièrement lors de la réfection de son pansement.

Après sollicitation du personnel soignant, le médecin réévalue son traitement antalgique. En effet, bien que son protocole antalgique soit de type palier 2, son traitement ne semblerait pas suffisant.

Les questions suivantes se posent alors :

• Comment peut-on évaluer la douleur chez un patient non-communicant ?
• Quelle prise en charge de la douleur doit correspondre à une amputation fémorale ?
• La démence du patient, notamment son Alzheimer peut-il affecter sa perception de la douleur à cause de son déficit cognitif ?
• L’agitation de la patiente est-elle reliée à sa démence ou à une douleur réelle ?

Finalement, la question de départ est :

En quoi la communication non verbale peut permettre l’évaluation de la douleur chez un patient non communicant Alzheimer?

 

 

III.              CADRE CONCEPTUEL

A.                La douleur

1.                  Définition de la douleur

La douleur est définie selon l’International Association for the Study of Pain (IASP), en 1976, comme une : «expérience désagréable émotionnelle et sensorielle associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrite en termes d’un tel dommage »[4].

La douleur est alors subjective et repose principalement sur le ressenti du patient, d’où sa difficulté à être évaluer quantitativement et qualificativement. De plus, elle n’est pas systématiquement reliée à une lésion, un dommage.

Anand et Craig encouragent alors, en 1996, le recours aux techniques d’évaluation adaptées aux patients qui ne peuvent communiquer verbalement et adaptée l’évaluation à leurs cas[5].

D’ailleurs, le Code de la Santé Publique (CSP) stipule de nombreux articles relatifs à la douleur :

«Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.»[6]

«Les établissements de santé, publics ou privés, et les établissements médicosociaux mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent»[7]

«La direction générale de la santé prépare la politique de santé publique définie à l’article L. 1411-1 et contribue à sa mise en œuvre… Elle participe à la mise en œuvre des politiques de lutte contre la douleur et d’accompagnement de la fin de vie»[8].

Il existe trois (03) mécanismes de douleur :

• Douleur nociceptive : se traduit par un excès de nociception qui se manifestent lors de douleur aiguë subséquente à des traumatismes ou encore des brûlures et dans le cas de douleur chronique comme dans le cas du cancer ou encore des crises de rhumatismes.

La douleur ou stimulus douloureux provient de la stimulation et de l’activation des nocicepteurs qui vont transmettre le signal douloureux au niveau du cortex cérébral où sera perçue la douleur.

 

• Douleur neuropathique : comme son l’indique est la conséquence d’une lésion ou encore d’une irritation localisée dans les voies nociceptives que ce soit au niveau du système nerveux central ou périphérique. Ces lésions engendrent alors un dysfonctionnement de la transduction nociceptive, dysfonctionnement qui va aboutir à la perception de sensations douloureuses sans qu’il y ait de «  dégât tissulaire apparent ».

 

• Douleurs idiopathiques et psychogènes : apparaissent généralement lors de névroses sans qu’il y ait présence de stimulus nociceptive. Dès fois, il s’agit plutôt de décompensation psychologique.

2.                  Evaluation de la douleur : échelles d’hétéro-évaluation

a)                  Echelle DOLOPLUS

L’échelle Doloplus convient particulièrement aux patients atteints de démence et aux personnes âgées (Annexe III).

Comportant dix (10) items, distribués en trois (03) sous-groupes et côtés de 0 à 3, permet l’évaluation des facteurs somatiques, psychomoteurs et psychosociaux.

b)                  Echelle ECPA-2 : Echelle comportementale pour personne âgée

Se déclinant en deux (02) versions, l’échelle ECPA pour les personnes non-communicantes comporte onze (11) items qui sont côtés de 0 à 4 et portent principalement sur la douleur lors des soins (Annexe IV).

Indépendante et facile à comprendre, l’échelle ECPA bien que pouvant être adaptée lors d’urgences, se cible principalement autour du soin.

c)                  Echelle Algoplus : Echelle comportementale à l’évaluation de la douleur aiguë chez le sujet âgé peu ou non communicant.

L’échelle Algoplus permet d’évaluer les douleurs aiguës chez les patients non-communicants (Annexe V).

Elle comporte cinq (05) items comportementaux, à savoir :

• l’expression du visage
• le regard,
• les plaintes émises
• les attitudes corporelles
• le comportement général

3.                  Prise en charge thérapeutique de la douleur

La prise en charge de la douleur consiste en :

• L’évaluation et la reconnaissance de la douleur
• L’administration d’un traitement adéquat qui sera fonction de l’intensité de la douleur, la pathologie et l’âge du patient.
• Une réévaluation régulière et systématique de l’état douloureux par l’utilisation d’outil adapté et reproductible afin de vérifier l’efficacité du traitement antalgique.

a)                  Traitements non médicamenteux

D’une manière générale, si la situation le permet, il est conseillé de préconiser les traitements non pharmacologiques autrement dit non médicamenteux[9].

(1)               Moyens physiques

Afin de lutter contre la douleur, les moyens physiques utilisés portent soit[10] [11] [12] [13] [14] :

• sur l’immobilisation par l’aide d’attelles, de colliers cervicaux ou encore de traction
• sur l’usage du froid qui s’avère être un anti-inflammatoire local lors des douleurs traumatiques, les brûlures ou encore les douleurs viscérales
• sur l’utilisation du chaud qui aide dans les contractures musculaires et la destruction des venins thermolabiles

(2)               Approche psychologique

L’approche psychologique suppose le professionnalisme de l’infirmier à travers une attitude empathique, informative et explicative quant aux examens effectués et actes accomplis ou à faire afin que le patient adhère et coopère facilement dans sa prise en charge, favorisant ainsi la guérison et pouvant même faire office de placebo.

Incontestablement, comme le souligne Carl Rogers « …être empathique consiste à percevoir avec justesse le cadre de référence interne de son interlocuteur ainsi que les raisonnements et émotions qui en résultent… C’est-à-dire capter la souffrance ou le plaisir tels qu’ils sont vécus par l’interlocuteur, en percevoir les causes de la même façon que lui… »^[15].

 

b)                  Traitements médicamenteux

Les traitements médicamenteux reposent sur la titration médicamenteuse qui se traduit comme l’adaptation posologique du traitement aux besoins du patient, et la co-analgésie qui consiste en l’association d’antalgiques ayant des mécanismes d’action différents[16] [17].

Trois paliers ont été établis par l’OMS[18] :

(1)               Palier I

Le palier I regroupe les antalgiques non opioïdes qui sont recommandés pour traiter les douleurs légères à modérées.

• Antalgique à faible action et antipyrétique, le paracétamol peut s’administrer per os par voie intraveineuse à la posologie de 1gramme toutes les six (06) heures chez l’adulte. Toutefois, la deuxième dose peut être administrée quatre (04) heures après la première.

L’allergie au paracétamol ainsi qu’une insuffisance hépatique évoluée sont les contre-indications au paracétamol.

La dose toxique de paracétamol est de : 10 g ou 150 mg/kg.

• En association avec le paracétamol pour traiter la douleur aiguë (48h), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) possèdent de nombreux effets indésirables et contre-indications qui requièrent une limitation de leur utilisation, principalement chez la personne âgée.
• Ayant une action anti-inflammatoire, antipyrétique et antiagrégant plaquettaire, l’aspirine a une durée d’action de 10 jours à la posologie de 1 gramme par prise ou 15 mg/kg/6h.

L’aspirine doit être utilisée avec précautions compte tenu de ses nombreux effets indésirables comme : ulcération et hémorragie digestive, troubles de la coagulation, altération de la fonction rénale, réactions allergiques, broncho constriction.

Les contre-indications de l’aspirine sont : insuffisance rénale, cardiaque, hépatique, anomalie de l’hémostase.

(2)               Palier II

Les médicaments du palier II regroupe les opioïdes faibles et sont utilisés pour soulager les douleurs modérées à intenses qui agissent au niveau de la perception cérébrale de la douleur.

Une association aux médicaments du palier I peut être effectuée en relais du palier III ou encore en association avec les médicaments du palier I en cas d’inefficacité.

L’usage des médicaments du Palier II doit se faire avec précautions compte tenu des effets indésirables similaires à ceux des opioïdes forts.

• Alcaloïde dérivé de la morphine ayant une durée d’action de 5h, la codéine agit en se liant avec une moindre affinité aux récepteurs μ morphiniques. Elle est généralement associée au paracétamol ou sous forme de dihydrocodéine 60mg à la posologie de: 4 × 30 mg/4 à 6 h.
• Agoniste morphinique, le dextropropoxyphène agit en bloquant les synapses qui sont les voies de transduction de la douleur. Associé au paracétamol, il serait efficace mais cette association sera bientôt retirée du marché par l’AFSSAPS compte tenu des effets indésirables.
• le cholorhydrate de tramadol : est réservé uniquement à un usage hospitalier car son administration se fait par voie intraveineuse, parentérale ou per os que ce soit seul ou en association avec le paracétamol. Son mécanisme d’action passe par une activité agoniste des récepteurs morphiniques (μ) complémentairement à une inhibition de la recapture de la sérotonine.

Ne présentant pas de risque élevé de dépendance bien qu’ayant un moindre risque de

De dépression respiratoire ou cardiaque. Il est requis d’augmenter de manière progressive les doses chez le patient âgé.

(3)               Palier III

Les médicaments du Palier III regroupe les opioïdes forts, autrement dit les morphiniques et permettent de traiter les douleurs intenses à sévères.

Les médicaments du Palier III se divisent en deux (02) niveaux 3a et 3b selon leur voie d’administration : voie orale pour le niveau 3a et voie parentérale ou centrale pour le niveau 3b.

L’usage des morphiniques nécessitent l’instauration de protocoles de soins incluant des modalités d’administration et de surveillance de la douleur afin d’éviter tout risque de complications graves comme la détresse respiratoire, notamment en analgésie postopératoire[19].

Les antalgiques morphiniques se répartissent en deux principales familles que sont les morphiniques agonistes et les morphiniques agonistes antagonistes.

En cas de douleurs moyennes subséquentes à des entorses, des plaies ou fractures périphériques non chirurgicales, les morphiniques utilisés sont ceux dont l’administration se fait par voie entérale tels le dextropropoxyphène en association avec le paracétamol, ou encore la codéine, toujours en association avec le paracétamol.

La morphine, d’origine naturelle, est le morphinique de référence en médecine d’urgence[20] [21], particulièrement pour traiter des douleurs sévères par exacerbation de nociception.

c)                  Autres molécules et techniques utilisées

(1)               Anesthésie de contact : EMLA®

L’anesthésique de contact EMLA® est une émulsion anesthésique contenant comme principes actifs deux anesthésiques locaux que sont la lidocaïne et la prilocaïne.

Diffusant régulièrement à travers la peau et/ou les muqueuses, les anesthésiques s’amarrent au niveau des terminaisons nerveuses afin de d’induire un bloc tonique et phasique[22], de manière spécifique, totale et réversible de la conduction nerveuse. En effet, la fixation sur le canal s’effectue notamment pendant le stade ouvert et le stade inactivé des structures nerveuses[23] [24] [25].

(2)               Mélange gazeux équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote 50/50 (MEOPA)

Ce mélange gazeux analgésique et antihyperalgésique (anti-NMDA) incolore et indolore se diffuse rapidement. Le MEOPA possède une action centrale malgré le fait que sa durée de même que sa durée d’action ne relève que de l’ordre de quelques minutes.

D’utilisation aisée par l’intermédiaire d’un masque à réserve, l’usage du MEOPA est sûr tant que les contre-indications et les modalités d’utilisation sont respectées[26] [27]. Ainsi, lors de sa délivrance l’obus, qui requiert la température de stockage et d’utilisation de moins de 0°, doit se faire verticalement. De plus, son usage ne nécessite pas une oxygénothérapie de relais sauf  dans le cas de besoin spécifique propre à la pathologie ou encore à une sédation associée[28].

(3)               Adjuvants coanalgésiques

(a)               Kétamine

L’utilisation de la kétamine, qui est un antagoniste des récepteurs NMDA, à de faibles doses : de 0,15mg/kg à 0,30mg/kg permet, en postopératoire, d’obtenir des effets antihyperalgésiques qui diminuent significativement la consommation de morphine[29].

Il est à noter que l’hyperalgésie se définit comme la facilitation du passage de la douleur localisée dans la corne dorsale de la moelle subséquemment à une douleur aiguë persistante et/ou par l’administration d’un opioïde[30].

(b)               Sédatifs-anxiolytiques

Les sédatifs-anxiolytiques ne sont pas des antalgiques à proprement parler, mais s’avèrent nécessaires lors d’angoisse malgré une analgésie efficace. Toutefois, par la sédation qu’ils entraînent, les effets des opioïdes s’en trouvent majorés en termes d’effets sédatifs ce qui exige un usage requérant une grande prudence. De plus, une étude a démontré que le midazolam à la dose de 0,05 mg/kg associé au fentanyl augmente de manière significative l’impact de l’hypoxémie et des apnées[31]. D’ailleurs, Wright et al. ont montré la survenue, en médecine d’urgence d’une dépression respiratoire chez 0,5 % des patients ayant été traité avec du midazolam en association avec du fentanyl[32].

 

 

 

B.                 Le langage

1.                  Le langage : philosophie et structure de la communication

La philosophie du langage repose sur la « Faculté que les hommes possèdent d’exprimer leur pensée et de communiquer entre eux au moyen d’un système de signes conventionnels vocaux et/ou graphiques constituant une langue; p. méton. le langage comme réalisation de cette faculté.»[33]

Etymologiquement, le mot communication est dérivé du mot latin « communis » qui signifie « mettre en commun » et « être en relation avec »[34].

Le terme « communiquer » suggère alors l’établissement d’une relation entre au minimum deux (02) individus à travers le langage une transmission d’information(s) verbale ou non, à savoir : via le langage, des gestes, des mimiques ou encore des attitudes.

Le verbe communiquer peut alors se définir comme une : « action de transmettre un message, une information ; expliquer, faire partager une connaissance ; être en relation avec quelqu’un ; faire partager ; transmettre par contact»[35].

Ainsi, la communication peut être définie comme l’« action de communiquer avec quelqu’un, d’être en rapport avec autrui, en général par le langage ; échange verbal entre un locuteur et un interlocuteur dont il sollicite une réponse » ou l’« action de mettre en relation, en liaison, en contact, des choses.»[36].

Carl Rogers[37] montre trois (03) dimensions dites « rogeriennes » de la communication qui s’avèrent être les piliers du « savoir être » et du « savoir faire » pour le soignant, à savoir :

• Dimension d’empathie : tenir compte du soigné et nécessite la compréhension de ses sentiments sans les accaparer : « Il convient de comprendre le monde du patient comme s’il était le votre, mais sans jamais oublier la qualité de «  comme si » ». (Carl Rogers)
• Dimension de congruence ou authenticité : afin qu’il ne puisse y avoir de contradiction entre les paroles et la compréhension de ces dernières d’après l’expression non verbale associée.
• Dimension de considération positive : conjointement à une confiance mutuelle et notamment à la capacité du patient de se prendre en charge car « le seul apprentissage qu’influence réellement le comportement d’un individu est celui qu’il découvre lui-même et qu’il s’approprie » (Carl Rogers).

2.                  Acteurs en présence

a)                  Le soignant : l’infirmier

Dans le cadre législatif, l’infirmier est régi par le Code de la Santé Publique du 29 Juillet 2004

L’infirmier défini comme étant «… toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu… »[38].

Par rapport aux actes professionnels, il est stipulé que : « …Les soins infirmiers, préventifs, curatifs, palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade… ».

Cela suggère que le prendre soin du patient soigné ne se limite pas seulement à son corps physique mais doit également tenir compte des dimensions psychosociales du patient. Autrement dit, la nature des soins prodigués doit être à la fois technique et relationnel.

De plus, P. Paille et A. Mucchielli affirment que : « Comprendre, c’est perdre un peu de soi pour gagner un peu de l’autre, accueillir l’inconnu pour se dégager du connu »[39][40].

b)                  Le soigné

Le soignant, comme stipulé dans l’ouvrage « Communication soignant-soigné : repères et pratiques » se doit de prendre soin de l’Homme à savoir le corps autant que l’esprit.

Ce qui suppose entre autres le respect et la préservation de la dignité du soigné, autrement dit à respecter sa différence, ce qui est largement conforté par la charte du patient hospitalisé (Annexe I) qui porte sur l’accès au service public pour tous, le droit à des soins et à une information de qualité, la liberté individuelle, le consentement, le respect de la vie privée et de l’intimité, et le droit au recours juridique.

De plus, l’article R4312.2 du code de la santé publique rappelle que : « L’infirmier ou l’infirmière exerce sa profession dans le respect de la vie et de la personne humaine. Il respecte la dignité et l’intimité du patient et de la famille.»

3.                  La communication verbale

Comme son nom l’indique, la communication verbale peut se décrire comme l’échange verbal, entre deux personnes dites d’émettrice de message ou d’information, c’est-à-dire le soignant, et la personne qui reçoit l’information autrement dit le patient ; et inversement lorsque le patient exprime ses besoins. Une interaction entre les deux acteurs est donc primordiale avant tout.

La communication verbale peut ainsi se définir comme l’emploi de la parole à travers des signes linguistiques comme les mots, les phrases, les intonations qui constituent le langage.

Ces signes étant les outils utilisés pour transmettre les messages qui exprimeront : les pensées, les idées, les émotions … bref d’établir une relation entre deux personnes, à savoir la relation soignant-soigné.

En ce qui concerne notamment le rôle de l’infirmier, il est essentiel de rappeler le concept de Carl Rogers qui met l’accent sur l’empathie dans la communication. En effet, afin que le prendre soin puisse se dérouler sans difficultés, l’infirmier se doit d’identifier et de comprendre les besoins de son patient par une écoute attentive.

Cependant, des cas où la communication verbale ne peut s’établir peuvent se rencontrer, en d’autres termes des cas où le verbal atteint son limite et laisse place à la communication dite non-verbale.

4.                  La communication non verbale

Les termes « non-verbale » supposent l’absence de mots, de parole dans la communication. L’échange se base donc sur les sens pour pouvoir s’établir comme : le toucher, le regard, le gout, l’odorat …

Il s’agit alors de « langage du corps » qui allie : gestes, mimiques, attitudes et même à l’apparence physique : odeur, tenue vestimentaire, maquillage, odeur … tout cela peuvent servir à passer un message, une pensée …

D’ailleurs, Jacques Salome, psychosociologue et spécialiste de la communication, met en exergue l’importance de la communication non verbale, notamment le regard. En effet, selon lui « C’est par mon regard que je deviens sourd ou que j’écoute »[41].

De plus, la communication non verbale apporte une certaine intimité et réciprocité qui facilitent l’établissement de la confiance dans la relation d’aide.

Incontestablement, elle offre au soignant une approche plus humaine qui lui permet de se rapprocher facilement de son patient. Par ailleurs, Laurent Muchielli souligne que l’« On ne peut pas ne pas communiquer (…). Que l’on se taise ou que l’on parle, tout est communication. Nos gestes, notre posture, nos mimiques, notre façon d’être, notre façon de dire, notre façon de ne pas dire, toutes ces choses ″ parlent ″ à notre récepteur ».

La communication non verbale peut donc prendre différentes formes :

• Les gestes et les attitudes : la posture physique, les signes conventionnels …
• Le paralangage qui se porte notamment sur le son de la voix : volume, timbre, rythme … qui permettent d’encadrer les mots et d’exprimer les sentiments
• Le regard qui traduit l’état émotionnel
• Le silence : le silence en dit long, d’ailleurs il est indispensable à l’écoute de l’autre.
• Le toucher : pour établir la confiance mutuelle car très intense et intime
• Les rituels : les modalités de communication propres aux institutions comme des codes
• Le langage d’objet : les accessoires, outils utilisés pour pouvoir communiquer

De plus, trois fonctions principales sont remplies par le langage du corps : une communication on verbale, à savoir[42] :

a)                  Fonction d’information

Le comportement non verbal permet en effet d’appréhender, de percevoir l’émotion, l’état émotionnel de l’émetteur… et par conséquent son attitude vis-à-vis du récepteur et de la situation vécue. En d’autres termes, la communication non verbale favoriserait la relation soignant- soigné qui est en elle même une relation de soins.

Effectivement, le langage non verbal permet de percevoir, selon le degré de congruence, de pertinence des dires du corps, l’état affectif du patient.

De plus, le langage corporel permet, de par les divers signaux dont la posture notamment qui permet de déterminer le type de relation que l’émetteur recherche.

b)                  Fonction d’étaiement

Les mimiques, les gestes, le regard … permettent de :

• Confirmer, souligner ou encore renforcer le message
• Identifier, de percevoir des informations complémentaires qui sont généralement importantes, c’est le cas de la direction du regard qui montre et désigne le récepteur à qui s’adresse le message

Indéniablement, ce type de comportement non-verbal permet de réguler, de contrôler l’interaction entre l’émetteur et le récepteur. D’ailleurs, ils représentent les balises nécessaires au feed-back relativement à l’efficacité de la compréhension comme : hochement de tête, détournement des yeux.

c)                  Fonction linguistique

Les « emblèmes » ou « codes emblématiques » définissent les comportements, gestes dont la signification correspondent aux mots. Un exemple concret, est le geste de haut en bas de la tête qui signifie un « oui ».

Deux types de codes emblématiques sont rencontrés :

• Codes emblématiques dits naturels qui coïncident aux mouvements spontanés comme l’hochement de la tête, mais dans la signification est variable suivant le contexte culturel.

• Codes emblématiques construits, donc non naturels, c’est-à-dire « artificiels ». Il s’agit par exemple du langage des sourds et muets.

Ainsi, le langage corporel permet de percevoir un nombre certain de signaux qui sont représentatifs de l’être et du paraître.

De plus, il a une place importante dans l’identification du vécu émotionnel de l’émetteur tout en favorisant « l’expression silencieuse » et par conséquent, renforcer l’impact d’un message.

La communication est alors essentielle dans la prise en charge des patients vu qu’elle permet, verbale ou non-verbale d’identifier les besoins du patient qui a, selon Salome, comme tout homme : « Besoin de se dire, besoin d’être entendu, besoin d’être reconnu, besoin d’être valorisé, besoin d’intimité et besoin d’exercer une influence sur nos proches ».

D’où l’important rôle de la communication dans la relation soignant-soigné.

C.                 Le malade d’Alzheimer et rôle propre de l’infirmier

1.                  Cadre législatif

Le deuxième article du Décret n° 93-221 du 16 février 1993 portant sur les règles professionnelles des infirmiers stipule que :

 » Art. 2. – L’infirmier ou l’infirmière exerce sa profession dans le respect de la vie et de la personne humaine. Il respecte la dignité et l’intimité du patient et de la famille « .

Le rôle propre de l’infirmier est par ailleurs conforté par le Décret n°93-345 du 15 Mars 1993 qui énonce que :

 » Art. 1 – Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs sont de nature technique, relationnelle et éducative (…).

Art. 2 – Relèvent du rôle propre de l’infirmier les soins infirmiers liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes.

Art. 3 – Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier accomplit les actes ou dispense les soins infirmiers suivants, visant notamment à assurer le confort du patient et comprenant, en tant que besoin, son éducation et celle de son entourage :

(…) – aide et soutien psychologique

– relation d’aide thérapeutique

– observation et surveillance des troubles du comportement (…) « 

Dans la prise en charge de patient atteint de maladie d’Alzheimer, le rôle propre de l’infirmier ne se limite pas seulement en l’application des prescriptions médicales, il tient également compte de la notion de besoins du patient qui est par ailleurs largement encouragé par le Décret n°93-345.

Par conséquent, l’infirmier se doit d’évaluer, d’identifier les besoins du patient afin de pouvoir émettre un diagnostic infirmier, concevoir des objectifs de soins et mettre en place les actions adéquates.

D’ailleurs, quatorze (14) besoins fondamentaux dont le « besoin de communiquer avec ses semblables » ont été identifiés par V. HENDERSON qui stipule que « l’infirmière quand elle dispense des soins à un malade doit profiter de l’occasion pour l’écouter, l’observer, le connaître ainsi que tous les membres de sa famille : évaluer ses besoins et établir des relations humaines qui sont essentielles au succès de son œuvre ».

De surcroît, Hildegarde PEPLAU de dire que « les soins infirmiers contribuent au développement de la personnalité du patient par le moyen de la relation interpersonnelle ».

2.                  Définition de la maladie d’Alzheimer

Appartenant à la catégorie des affections dégénératives cérébrales, la maladie d’Alzheimer a été décrite pour la première fois, en 1907, par Aloïs Alzheimer.

La présence de plaques, ainsi que de nœuds dans le cerveau favoriserait la dégradation des neurones en fonction du temps, outre le processus de vieillissement.

D’ailleurs, Aloïs Alzheimer de rajouter qu’« Elle survient habituellement à partir de 50 ans, mais sa fréquence augmente régulièrement avec l’âge, surtout après 70 ans ».

Les troubles relatifs à la maladie apparaissent progressivement, généralement, la perte de la mémoire des évènements constitue le premier symptôme de la maladie, particulièrement la mémoire épisodique. En effet, le patient peut être dans l’incapacité de se souvenir d’une activité, d’un évènement passé de quinze (15) minutes, alors qu’il se souvient très bien d’ancien évènement marquant.

Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, la mémoire des souvenirs anciens sera aussi altérée complémentairement à la mémoire procédurale (savoir-faire) ainsi que l’apprentissage encore connu sous le nom mémoire du travail.

Deux types de mémoire ne sont pas affectés par la maladie, à savoir:

• La mémoire sensorielle : « la maladie d’Alzheimer provoque des lésions très précises dans le cerveau, qui entraînent notamment la perte de la reconnaissance des visages et la perte du souvenir des noms. Ainsi, les patients n’ont plus les mots pour dire les choses, lorsque le langage a été détruit par la maladie, mais ils restent capables de reconnaître le regard et la voix »[43] selon Jocelyne de Rotrou.

D’où l’intérêt de la stimulation sensorielle dans la communication non-verbale.

• La mémoire émotionnelle ou affective : selon une étude réalisée sur des patients atteints de la maladie d’Alzheimer, la mémoire émotive était toujours présente[44].

Ainsi, au début de la maladie s’observent :

• troubles de la mémoire
• désorientation spatio-temporelle
• altération de jugement
• difficultés des fonctions dites instrumentales : appauvrissement du langage, incohérence du discours ….
• altération des praxies
• altération des gnosies
• diminution des initiatives, de la spontanéité, pouvant aller jusqu’à une apathie, un désintérêt total.

Avec la progression de la maladie :

• des épisodes d’agressivité
• une déambulation
• des troubles du sommeil
• une perte de contrôle des fonctions corporelles
• une atteinte cognitive totale
• une apathie, un total désintérêt

3.                  Identification des besoins

A part les quatorze (14) besoins fondamentaux d’Henderson, le patient atteint de la maladie d’Alzheimer requiert un prendre soin particulier, notamment :

a)                  Besoin de respect

La mise en confiance du patient, l’établissement naturel de la relation de soin … ne pourraient aboutir sans le respect.

Le respect du soignant envers le soigné qui se retrouve dans les gestes habituels de tous les jours comme lors de la toilette, l’habillage, l’intonation de la voix, la façon de parler …

b)                  Besoin d’affection

Relativement à la communication « rogerienne », le patient a besoin d’affection pour qu’il soit rassuré et en confiance.

De simples gestes comme un sourire, un contact de la main, une intonation rassurante de la voix… sont autant de moyens pour signifier la disponibilité et l’empathie.

c)                  Besoin de communication

Chez le patient atteint de la maladie d’Alzheimer, des troubles du langage, généralement des troubles de la communication sont présents.

Leur apparition précoce évolue au cours du temps, d’ailleurs un manque de mots, un vocabulaire incohérent et imprécise sont les premiers symptômes de la maladie.

Les altérations qu’elles soient mnésiques, langagières ou autres sont irréversibles, ce qui nécessite l’instauration de la communication « non verbale ». D’ailleurs, le non-verbal n’est pas affecté chez le patient atteint de la maladie d’Alzheimer.

 

 

IV.              CADRE PRATIQUE

A.                Méthodologie

1.                  Type d’enquête et guide d’entretien

a)                  Entretien semi-directif

L’entretien semi-directif peut être défini comme étant une situation d’interaction basée notamment sur la communication verbale entre au moins deux (02) personnes et portant sur un sujet ou thème donné.

L’entretien semi-directif permet à celui questionné de répondre librement aux questions ouvertes qui sont consignées dans un guide d’entretien, il s’agit de recueil de données plutôt qualitatives que quantitatives.

Effectivement, l’entretien offre à l’interviewé la liberté d’exprimer à sa manière la façon dont il voit les choses relativement aux questions posées.

L’entretien semi-directif a été choisi étant donné la richesse et la précision des informations qu’il apporte et surtout parce qu’il est le plus adapté à la recherche. En l’occurrence, il est indispensable de comprendre et de cerner le vécu, le ressenti et le point de vue des infirmières par rapport à ce prendre en soin de patient atteint de démence de type Alzheimer, tout en gardant un contrôle sur le déroulement de l’entretien à travers le guide d’entretien de manière à ne pas dévier du sujet initial.

b)                  Guide d’entretien

1. Vous exercez depuis combien de temps ?
2. Avez-vous déjà pris en charge des patients âgés atteints de démence et non-communicants ?
3. Donnez, selon vous, la définition de la « communication avec un patient non-communicant » ?
4. Avez-vous suivi une formation spécifique à la prise en charge des douleurs? Si oui, qu’avez-vous appris? Si non, pourquoi ?
5. En quoi pensez-vous que la communication est importante dans les soins, notamment dans l’évaluation de la douleur ?
6. Comment instaurer la communication avec les patients âgés non-communicants?
7. Avez-vous déjà évalué la douleur chez des patients non-communicants ?
8. Existe-t-il un protocole de prise en charge des douleurs chez un patient âgé non-communicant dans votre service? Si oui, en quoi consiste-t-il ?
9. D’après vous, les méthodes d’évaluation de la douleur sont-elles efficaces ?
10. Quel(s) moyen(s) utilisez-vous pour évaluer la douleur dans le cas de patients âgés non-communicants? Pourquoi

2.                  Population cible

Le personnel infirmier responsable d’accompagnement et de soins de patient atteint de démence type Alzheimer constitue la population étudiée dans cette enquête par entretien semi-directif.

B.                 Objectif de l’enquête

L’objectif de cette enquête consiste à cerner les moyens, outils spécifiques … adaptés à la communication non verbale et requis dans l’évaluation de la douleur chez un patient non communicant Alzheimer.

C.                 Résultats

1.                  Recueil des données

Les données ont été retranscrites exhaustivement.

2.                  Synthèse des données

	Entretien 1	Entretien 2	Entretien 3
Expérience	7 ans en tant qu’infirmière 6 ans en tant qu’aide soignante	Un peu plus de 5 ans	3 ans
Prise en charge de patients âgés atteints de démence et non-communicants	Oui	Oui	Oui
Définition de la « communication avec un patient non-communicant »	Pas de parole Patience Difficulté Personne âgée	Communication non verbale : regard, positionnement du corps par rapport au patient, attitude, approche Communication sensorielle : musique, toucher, Communication verbale : parole douce et sereine, gestes Très bonne observation de son « non verbal » +++.	Absence de sens et de mots
Formation spécifique à la prise en charge des douleurs? Si oui, qu’avez-vous appris? Si non, pourquoi ?	Non Pas de demande dans ce sens	Non Appris sur le terrain à observer les différents signes manifestes d’un sentiment de mal-être ou de douleurs chez la personne « non communicante » : visage crispé, repli d’une partie du corps douloureuse (position antalgique), gémissements, cris, agitation, attitude figée……	Non a part a l’IFSI rien. Pas le temps
Importance de la communication dans le soin et l’évaluation de la douleur	Meilleure compréhension et meilleure évaluation de la douleur du patient	Explication du soin et rassurer	Evaluer efficacement et avoir un retour par la suite
Instauration de la communication avec les patients âgés non-communicants	Naturellement, en fonction du regard de la personne et de ce que dit la relève , je préfère observer pour me faire ma propre opinion sur l’instauration de cette relation. Sollicitation de la famille et du psychologue qui intervient 2 fois par semaine.	Voix calme et douce Parler doucement Bien articuler Ne pas brusquer Gestes doux Se mettre à sa hauteur Utiliser le toucher rassurant Utiliser support musical apaisant ou dynamisant Utiliser des supports images si besoin S’adapter à ses besoins et ses capacités Accepter si c’est le cas qu’il refuse une certaine proximité le respecter dans ce qu’il est et dans ce qu’il a été Observation de tous les signes pouvant évoquer un mal être, inconfort ou douleur	Je suis tactile et je vois premier regard quand ca ne va pas
Evaluation de la douleur chez des patients non-communicants	Oui avec ou sans peut importe l’outil Evaluation de la douleur sans échelle plus vérification des effets	Oui Algoplus	Oui
Protocole de prise en charge des douleurs chez un patient âgé non-communicant dans votre service? Si oui, en quoi consiste-t-il ?	Oui Algoplus	Il y a 2 ans : échelles d’évaluation non verbale à remplir à chaque soin et par chaque professionnel de santé (infirmier, aide soignant) + staff pluridisciplinaire hebdomadaire lors de situation délicate Actuellement : par le ressenti et dires de l’aide-soignant	Je pense que oui, les veilleurs de nuit peuvent donner du paracétamol. J’agis selon la prescription du médecin
Efficacité des méthodes d’évaluation de la douleur ?	Oui si bien utilisées Il faudrait des échelles plus rapides, ou des personnes dédiées comme les aides soignants ou bien la psychologue … Je crois qu’il existe des équipes spéciales pour la douleur mais a l’hôpital	Oui avec Algoplus Difficile avec le ressenti	J’espère que oui car je me fis un peu a mon intuition L’équipe m’informe si cela ne suffit pas
Moyen(s) utilisé(s) pour évaluer la douleur dans le cas de patients âgés non-communicants. Pourquoi	Le comportement de la personne Echanges d’opinions	Etre à l’écoute (cris, gémissements) Observation du corps et visage (position, repli, protection d’une zone, expression du visage…) Observation du comportement (agressivité, agitation, évitement…). L’échelle fait perdre beaucoup de temps dans le recueil	Pas d’échelle car perte de temps. Observation des positions, du comportement, des cris. Ecoute des aides-soignants

 

 

 

V.                DISCUSSION

Dans le cadre de cette enquête, la majorité des interviewés ont déjà pris en charge des patients âgés atteints de démence, leurs expériences professionnelles variant entre 3ans et 7ans.

La question de départ portant sur la place de la communication non verbale dans l’évaluation de la douleur chez un patient non communicant Alzheimer.

Il est intéressant de constater que les résultats d’enquête montrent un réel intérêt de la communication dans l’évaluation de la douleur étant donné qu’aucune formation spécifique relative à la prise en charge de la douleur n’est dispensée, notamment parce qu’il n’y avait aucune demande spécifique allant dans ce sens, ou encore faute de temps, au personnel soignant qui se doivent alors d’appliquer leurs acquis relatifs à la prise en charge des douleurs reposent sur les appris sur le terrain par l’observation des signes dits de mal-être, ou encore des signes de douleurs tels : crispation du visage, repli d’une partie du corps douloureuse (position antalgique), gémissements, cris, agitation, attitude figée… autrement dit observer tous les signes pouvant évoquer un mal être, inconfort ou encore douleur.

D’ailleurs, selon eux, la définition de la « communication avec un patient non-communicant » porte notamment sur l’absence de paroles, absence de sens et de mots qui vont engendrer des difficultés dans la prise en charge du patient. La communication avec un patient non-communicant peut ainsi se délimiter en :

• Communication non verbale : consiste principalement en l’observation du positionnement du corps du patient, l’échange de regard afin d’adapter au mieux l’approche et l’attitude à avoir pour une prise en charge efficace.
• Communication sensorielle : à travers le toucher, la musique, le son de la voix, gestes …
• Communication verbale : par des paroles douces, sereines. Effectivement, c’est le patient qui ne peut communiquer, cela ne signifie pas forcément qu’il ne puisse entendre, percevoir …
• Sens de l’observation du non verbal : traduction des postures algiques, des traits du visage : des crispations, grimaces et tiraillements qui sont significatifs du mal-être du patient.

D’où l’importance de la communication verbale ou non-verbale dans le soin et l’évaluation de la douleur. Effectivement, la communication permet de mettre en confiance le patient par l’explication du déroulement du soin ainsi que pour pouvoir évaluer efficacement la douleur du patient et de l’efficacité du traitement mis en place.

Le concept de la relation soignant-soigné se doit ainsi d’être abordé étant donné qu’il s’agit d’un mode de communication thérapeutique : un échange verbal et non verbal qui permet, grâce à un climat de confiance une meilleure prise en charge en tant que relation d’aide qui « est une situation dans laquelle l’un des participants cherche à favoriser chez l’un ou l’autre ou les deux, une appréciation plus grande des ressources latentes de l’individu ainsi qu’une plus grande possibilité d’expression et un meilleur usage fonctionnel de ces ressources»[45].

Pour arriver à une telle finalité, le soignant aura comme ligne conductrice « de favoriser chez la personne aidée « une appréciation plus grande des ressources latentes internes à l’individu, ainsi qu’une plus grande possibilité d’expression et un meilleur usage fonctionnel de ses ressources. » [46]

Elle passe par une écoute attentive de la part du soignant et par une attitude empathique c’est à dire compréhensive et sans jugement.

Par ailleurs, il est requis et essentiel de respecter les besoins du patient en s’y adaptant, en le respectant « dans ce qu’il est et dans ce qu’il a été », en acceptant si c’est le cas qu’il refuse une certaine proximité. Si nécessaire, l’appel au psychologue peut également se faire.

De plus, outre les quatorze (14) besoins fondamentaux d’Henderson, le patient âgé atteint Alzheimer requiert le respect de ses besoins spécifiques qui sont complémentaires à sa particulière prise en charge, dont : le besoin de respect, le besoin d’affection conformément à la communication rogerienne et surtout le besoin de communiquer compte tenu des impacts de la maladie au niveau du langage verbal. En outre, le non-verbal n’est pas affecté chez le patient atteint de la maladie d’Alzheimer.

Selon le Robert, « Une relation est une activité ou une situation dans laquelle plusieurs personnes sont susceptibles d’agir mutuellement les unes sur les autres ».

D’après Jacques Salomé, un soin relationnel est « un ensemble de gestes, de paroles, d’attitudes, d’actes et de propositions relationnelles tant dans le domaine du réel, que de l’imaginaire ou du symbolique pour lui permettre de se relier :

• à sa maladie ou à ses dysfonctionnements
• à son traitement
• à son entourage
• à lui-même
• à vous-même ou à l’accompagnant ».

Ainsi, le concept de soin relationnel ramène à l’expression « relation soignant-soigné » dont la relation (soignant-soigné) ou les interactions interpersonnelles^[47] favoriserait la guérison rapide du patient. D’ailleurs, cinq (05) actes relevant du soin infirmier et du traitement médical sont retrouvés dans cette notion relationnelle du soin :

• «L’entretien d’accueil privilégiant l’écoute de la personne avec orientation si nécessaire » (Art. R4311-5-40°)
• «Aide et soutien psychologique» (Art. R4311-5-41°)
• «L’entretien d’accueil du patient et de son entourage » (Art. R4311-6-1°)
• «Activités à visée socio thérapeutique individuelle ou de groupe » (Art. R4311-6-2)
•  «L’entretien individuel et utilisation au sein d’une équipe pluridisciplinaire de technique de médiation à visée thérapeutique ou psychothérapeutique »(Art. R4311-7-42°)

L’instauration de la communication avec les patients âgés non-communicants est ainsi essentielle en priorisant le naturel comme la fonction du regard, des gestes doux, une voix calme et douce, le toucher … sans oublier d’être empathique en se mettant à la hauteur du patient. L’utilisation de support comme des images, de la musique ou autres peut également être effectué si besoin.

D’ailleurs, la communication est essentielle dans la prise en charge des patients vu qu’elle permet, verbale ou non-verbale d’identifier les besoins du patient qui a, selon Salome, comme tout homme : « Besoin de se dire, besoin d’être entendu, besoin d’être reconnu, besoin d’être valorisé, besoin d’intimité et besoin d’exercer une influence sur nos proches ».

Comme l’utilisation d’échelle d’évaluation semble prendre trop de temps, les moyens utilisés utilisé(s) pour évaluer la douleur dans le cas de patients âgés non-communicants portent principalement sur l’observation du corps et visage (position, repli, protection d’une zone, expression du visage…), observation du comportement (agressivité, agitation, évitement…) tout en restant à l’écoute de cris, de gémissements ou autres ainsi que des échanges d’opinions et l’écoute des aides-soignants.

L’évaluation de la douleur chez des patients non-communicants s’effectue de ce fait en se basant principalement sur l’observation, le ressenti et les dires de l’aide-soignant, avant l’utilisation de l’échelle Algoplus bien que l’échelle Algoplus soit celle recommandée dans le protocole de prise en charge des douleurs chez un patient âgé non-communicant complémentairement à des échelles d’évaluation qui sont remplies lors de chaque soin par chaque professionnel de santé. Un staff pluridisciplinaire peut être réalisé lors de situation délicate.

Dans tous les cas, l’administration du traitement antalgique ne s’effectue qu’après prescription du médecin.

Les méthodes d’évaluation de la douleur à l’aide d’échelle, telle Algoplus, semblent efficaces à condition qu’elles soient bien utilisées. Toutefois, il semblerait qu’il serait nécessaire de recourir à des échelles plus rapides et à des personnes dédiées comme les aides-soignants, le psychologue ou encore des équipes spéciales pour la douleur pour une meilleure efficacité du traitement antalgique.

En outre, d’autres infirmiers se fient à leur observation, leur ressenti quant à l’efficacité du traitement instauré complémentairement à l’information de l’équipe soignante.

 

 

 

 

 

VI.              CONCLUSION

Il apparaît que la communication non verbale est essentielle à la prise en charge de la personne âgée atteinte d’Alzheimer notamment dans l’évaluation de la douleur.

Cependant, instaurer une excellente communication ne semble pas suffire malgré l’utilisation et le suivi de protocole spécifique comme l’usage d’échelle adaptée comme Algoplus bien que cela s’avèrerait efficace. Effectivement, la majorité des infirmiers ont recours à leurs ressentis, émotions les observations dont l’authenticité repose sur la relation soignant-soigné ou encore la relation d’aide étant donné qu’elle permet d’avoir un meilleur retour de la part du patient.

La communication non verbale est essentielle mais ne suffit pas, à elle seule pour évaluer la douleur chez un patient non-communicant. Il est aussi nécessaire d’établir une relation d’aide qui se base sur la relation soignant-soigné tout en développant de nouveaux outils et/ou moyens d’évaluation de la douleur qui permettraient de gagner plus de temps et donc de rapidité et d’efficacité tout en tenant compte de l’aspect humain et de la pathologie du patient.

L’évaluation de la douleur nécessite ainsi une approche clinique pluridisciplinaire outre le remplissage d’une simple grille afin que soit pris en compte et l’évaluation de la douleur, et le suivi de son efficacité thérapeutique.

La promotion de la formation continue chez les professionnels de santé pourrait-elle améliorer la prise en charge de la douleur chez les patients âgés Alzheimer ?

 

 

 

VII.           BIBLIOGRAPHIE

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VIII.        ANNEXES

Annexe I : Principes généraux de la Charte de la personne hospitalisée

Toute personne est libre de choisir l’établissement de santé qui la prendra en charge, dans la limite des possibilités de chaque établissement. Le service public hospitalier est accessible à tous, en particulier aux personnes démunies et, en cas d’urgence, aux personnes sans couverture sociale. Il est adapté aux personnes handicapées.

Les établissements de santé garantissent la qualité de l’accueil, des traitements et des soins. Ils sont attentifs au soulagement de la douleur et mettent tout en œuvre pour assurer à chacun une vie digne, avec une attention particulière à la fin de vie.

L’information donnée au patient doit être accessible et loyale. La personne hospitalisée participe aux choix thérapeutiques qui la concernent. Elle peut se faire assister par une personne de confiance qu’elle choisit librement.

Un acte médical ne peut être pratiqué qu’avec le consentement libre et éclairé du patient. Celui-ci a le droit de refuser tout traitement. Toute personne majeure peut exprimer ses souhaits quant à sa fin de vie dans des directives anticipées.

Un consentement spécifique est prévu, notamment, pour les personnes participant à une recherche biomédicale, pour le don et l’utilisation des éléments et produits du corps humain et pour les actes de dépistage.

Une personne à qui il est proposé de participer à une recherche biomédicale est informée, notamment, sur les bénéfices attendus et les risques prévisibles. Son accord est donné par écrit. Son refus n’aura pas de conséquence sur la qualité des soins qu’elle recevra.

La personne hospitalisée peut, sauf exceptions prévues par la loi, quitter à tout moment l’établissement après avoir été informée des risques éventuels auxquels elle s’expose.

La personne hospitalisée est traitée avec égards. Ses croyances sont respectées. Son intimité est préservée ainsi que sa tranquillité.

Le respect de la vie privée est garanti à toute personne ainsi que la confidentialité des informations personnelles, administratives, médicales et sociales qui la concernent.

La personne hospitalisée (ou ses représentants légaux) bénéficie d’un accès direct aux informations de santé la concernant. Sous certaines conditions, ses ayants droit en cas de décès bénéficient de ce même droit.

La personne hospitalisée peut exprimer des observations sur les soins et sur l’accueil qu’elle a reçus. Dans chaque établissement, une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge veille, notamment, au respect des droits des usagers. Toute personne dispose du droit d’être entendue par un responsable de l’établissement pour exprimer ses griefs et de demander réparation des préjudices qu’elle estimerait avoir subis, dans le cadre d’une procédure de règlement amiable des litiges et/ou devant les tribunaux.

 

 

Annexe II : Les 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson[48] [49]

1/ Respirer Normalement La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de disposer d’une oxygénation cellulaire satisfaisante. Les mécanismes pour l’atteindre sont l’apport gazeux, la ventilation, la diffusion et la circulation.

2/ Manger et boire convenablement La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’entretenir son métabolisme afin de produire de l’énergie, de construire, maintenir et réparer les tissus. Les mécanismes pour l’atteindre sont l’ingestion, l’absorption et l’assimilation des nutriments.

3/ Eliminer par toutes les voies d’élimination La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’éliminer les déchets qui résultent du fonctionnement de l’organisme. Les mécanismes pour l’atteindre sont la production et le rejet de sueur, de menstrues, d’urines, de selles et l’utilisation de matériel sanitaire.

4/ Se mouvoir et maintenir une bonne posture (à la marche, assis, couché et dans le changement de position) La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’entretenir l’intégrité et l’efficacité des systèmes biophysiologiques, de permettre la réalisation des activités sociales et de construire et maintenir l’équilibre mental. Les mécanismes pour l’atteindre sont la mobilisation des différentes parties du corps, la coordination des mouvements et le positionnement des différents segments corporels.

5/ Dormir et se reposer La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de prévenir et réparer la fatigue, diminuer les tensions, conserver et promouvoir l’énergie. Les mécanismes pour l’atteindre sont la résolution musculaire, la suspension de la vigilance, la périodicité des cycles du sommeil ainsi que l’alternance activité/repos physique et mental.

6/ Choisir les vêtements appropriés, s’habiller et se déshabiller La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de se protéger et d’exprimer son identité physique, mentale et sociale. Les mécanismes pour l’atteindre sont le port de vêtements et d’accessoires, ainsi que la réalisation des mouvements adéquats.

7/ Maintenir à un niveau normal la température du corps par le port de vêtements appropriés ou la modification de la température ambiante La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’assurer le rendement optimal des fonctions métaboliques, de maintenir les systèmes biophysiologiques et de maintenir une sensation de chaleur corporelle satisfaisante. Le mécanisme pour l’atteindre est la thermorégulation.

8/ Tenir son corps propre et sa mise soignée, protéger son épiderme La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de maintenir l’intégrité de la peau, des muqueuses et des phanères, d’éliminer les germes et les souillures, et d’avoir une sensation de propreté corporelle, élément de bien-être. Les mécanismes pour l’atteindre sont les soins d’hygiène corporelle et la réalisation des mouvements adéquats.

9/ Se garder des dangers que peut représenter l’environnement et éviter que le malade ne soit une source de danger pour les autres La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de se protéger contre toute agression externe, réelle ou imaginaire et de promouvoir l’intégrité physique, l’équilibre mental et l’identité sociale. Les mécanismes pour l’atteindre sont la vigilance vis-à-vis des menaces réelles ou potentielles, les réactions biophysiologiques face aux agressions physiques, thermiques, chimiques, microbiennes, la réalisation de tâches développementales, la construction du concept de soi, les rapports sociaux et les stratégies d’adaptation aux situations de crise.

10/ Communiquer avec autrui et exprimer ses émotions, ses besoins, ses craintes et ses sentiments La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de transmettre et de percevoir des messages cognitifs ou affectifs, conscients ou inconscients et d’établir des relations avec autrui par la transmission ou la perception d’attitudes, de croyances et d’intentions. Les mécanismes pour l’atteindre sont la mise en jeu des organes sensoriels, l’échange d’informations par l’intermédiaire du système nerveux périphérique et central, l’apprentissage et l’utilisation des codes et des modes de la communication, la capacité à établir des contacts avec le monde.

11/ Remplir ses devoirs religieux selon ses croyances La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’être reconnu comme sujet humain, de faire des liens entre les événements passés, présents et à venir, et se réapproprier sa vie, de croire en la continuité de l’homme, de chercher un sens à sa vie et s’ouvrir à la transcendance. Les mécanismes pour l’atteindre sont la prise de conscience de la finitude comme partie intégrante de l’existence, le choix d’un système de référence basé sur des valeurs, des croyances, une foi et l’adoption d’un mode de vie s’y conformant, la réalisation d’actes témoignant de l’engagement spirituel et/ou religieux, la participation à des activités rituelles de manière individuelle ou collective.

12/ S’occuper à un travail qui lui donne l’impression de faire quelque chose d’utile La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’exercer ses rôles, d’assurer ses responsabilités, et de s’actualiser par le développement de son potentiel. Les mécanismes pour l’atteindre sont une conception claire de ses rôles, la réalisation de ses performances de rôle, et l’adaptation aux changements tout en conservant la maitrise de ses choix.

13/ Jouer ou participer à divers genres de récréations La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de se détendre, de se divertir et de promouvoir l’animation du corps et de l’esprit. Les mécanismes pour l’atteindre sont la réalisation d’activités récréatives, individuelles ou collectives, adaptées à ses capacités et à ses aspirations personnelles.

14/ Apprendre, découvrir, satisfaire une saine curiosité pouvant favoriser le développement normal de la santé. La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’évoluer, de s’adapter, d’interagir en vue de la restauration, du maintien et de la promotion de sa santé. Les mécanismes pour l’atteindre sont la réceptivité à l’apprentissage, l’acquisition de connaissances, le développement d’habiletés et l’adaptation des comportements.

 

 

Annexe III : Echelle Doloplus- Evaluation comportementale de la douleur

Lexique :

• Plaintes somatiques : le patient exprime sa douleur par la parole, le geste ou les cris, pleurs-gémissements.
• Positions antalgiques : position corporelle inhabituelle visant à éviter ou à soulager la douleur.
• Protection de zones douloureuses : le malade protège une ou plusieurs zones de son corps par une attitude ou certains gestes de défense.
• Mimique : le visage semble exprimer la douleur à travers les traits (grimaçants, tirés, atones) et le regard (fixe, absent, ou larmes).
• Sollicitation : toute sollicitation quelle qu’elle soit (approche d’un soignant, mobilisation, soins, etc.).
• Toilette, habillage : évaluation de la douleur pendant la toilette et/ou l’habillage, seul ou avec aide.
• Mouvements : évaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de position, transferts, la marche, seul ou avec aide.
• Communication : verbale ou non verbale.
• Vie sociale : repas, animations, activités, ateliers thérapeutiques, accueil des visites, etc.
• Troubles du comportement : agressivité, agitation, confusion, indifférence, glissement, régression, demande d’euthanasie, etc.

Conseils d’utilisation :

1 – L’utilisation nécessite un apprentissage.

Comme pour n’importe quel outil nouveau, il est judicieux de l’expérimenter avant de le diffuser. Le temps de cotation de l’échelle diminue également avec l’expérience (quelques minutes au maximum). Lorsque c’est possible, il est utile de désigner une personne référente dans une structure de soins donnée.

2 – Coter en équipe pluridisciplinaire.

Que ce soit en structure sanitaire, sociale ou à domicile, la cotation par plusieurs soignants est préférable (médecin, infirmière, aide-soignante…). À domicile, on peut intégrer la famille et les autres intervenants, en s’aidant d’un cahier de liaison, du téléphone, voire d’une réunion au lit du malade. L’échelle est à intégrer dans le dossier « soins » ou le « cahier de liaison ».

3 – Ne rien coter en cas d’item inadapté.

Il n’est pas nécessaire d’avoir une réponse à tous les items de l’échelle, en particulier face à un patient inconnu dont on n’a pas encore toutes les données, notamment sur le plan psychosocial. De même, en cas de coma, la cotation reposera essentiellement sur les items somatiques.

4 – Établir une cinétique des scores.

La réévaluation sera biquotidienne jusqu’à sédation des douleurs puis s’espacera ensuite en fonction des situations. Établir une cinétique des scores en la faisant apparaître sur la feuille de soins (au même titre que la température ou la tension artérielle) sera un argument primordial dans la prise en compte du symptôme et dans la mise en route du traitement.

5 – Ne pas comparer les scores de patients différents.

La douleur est une sensation et une émotion subjective et personnelle. La comparaison des scores entre patients n’a donc aucun sens. Seule l’évolution des scores d’un patient donné nous intéresse.

6 – En cas de doute, ne pas hésiter à faire un test thérapeutique antalgique adapté. On admet aujourd’hui qu’un score supérieur ou égal à 5/30 est signe la douleur. Cependant, pour les scores avoisinant ce seuil, il faut laisser le bénéfice du doute au malade. Si le comportement observé change avec la prise d’antalgique, la douleur sera donc incriminée.

7 – L’échelle cote la douleur, et non pas la dépression, la dépendance ou les fonctions cognitives.

Il existe de nombreux outils adaptés à chaque situation, et il est primordial de comprendre que l’on cherche à repérer les changements de comportement liés à une éventuelle douleur.

Ainsi, pour les items 6 et 7, on n’évalue pas la dépendance ou l’autonomie, mais bien la douleur.

8 – Ne pas recourir systématiquement à l’échelle DOLOPLUS-2.

Lorsque la personne âgée est communicante et coopérante, il est logique d’utiliser les outils d’autoévaluation. Lorsque la douleur est évidente, il est plus urgent de la calmer que de l’évaluer… Cependant, au moindre doute, l’hétéro-évaluation évitera la sous estimation.

 

 

Annexe IV : Echelle ECPA- Echelle comportementale de la personne âgée

 

 

Annexe V : Echelle ALGOPLUS – Echelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale

 

 

 

Annexe VI : Les principaux médicaments antalgiques selon l’OMS

[1] AGS Panel on persistent pain in older persons: the management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002; 50(6):S205-24.

[2] Stein WM. Pain in the nursing home. Clin Geriatr Med 2001; 17 (3):575-94

[3] Petrognani A. L’échelle Comportementale Simplifiée, un outil pour l’évaluation et la prise en

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d’Accompagnement et de Soins Palliatifs. 15, 16 & 17 juin 2006. Montpellier. Poster 292.

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[6] Article L1110-5 du CSP

[7] Article L1112-4 du CSP

[8] Article R1421-1 du CSP

[9] Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Circulaire N° DGS/DH/DAS/SQ2/99/84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médicosociales 1999. http : //www.sante.gouv.fr

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[33] http://www.cnrtl.fr/definition/langage

[34] Dictionnaire étymologique Larousse

[35] http://www.le-dictionnaire.com/definition.php?mot=communiquer

[36] http://www.larousse.fr/encyclopedie/divers/communication/35554 consulté le 15 Octobre 2014

[37] ROGERS, Carl. Psychologue humaniste américain du 20ème siècle, avec une approche centrée sur la personne, met l’accent sur la qualité de la relation entre le thérapeute et le client

[38] Article L4311-1, Code de la Santé Publique, 29Juillet 2004, relatif à l’exercice de la profession d’infirmier

[39] PAILLE, Pascal. Maitre de conférence français contemporain, auteur d’ouvrages sur les ressources humaines. ≪ L’analyse qualitative en sciences humaines. 2003

[40] MUCCHIELLI, Laurent. Sociologue et historien contemporain, directeur du Centre de recherche sociologique sur le Droit et les institutions pénales au CNRS.

[41] SALOME. Psychosociologue français contemporain, formateur, écrivain qui se consacre a la communication.

[42] Jean-Claude ABRIC (2012) : Psychologie de la communication, Ed. Armand Colin

[43] Jocelyne de Rotrou, neuropsychologue à l’hôpital Broca

[44] Alzheimer : des patients amnésiques mais heureux de voir leurs proches Emmanuel Perrin, le 24 avril 2010

[45] Carl Rogers, (1902-1987) psychopédagogue américain, père fondateur de la psychologie humaniste) «La relation d’aide et la psychothérapie» (1942). Editions Sociales Françaises. 1970

[46]HERNANDEZ, Agnès, 2010, La relation d’aide, Privas.

[47] PEPLAU, H.E. (1909-1999, américaine, docteur en éducation), Relations interpersonnelles en soins infirmiers, 1952. Paris, Inter Editions, 1995, pour la traduction française.

[48]« Les principes fondamentaux des soins infirmiers du CII », de Virginia Henderson, édité par le Conseil International des Infirmières (révisé en 2003), 59 pages

[49] « Guide d’observation des 14 besoins de l’être humain – orientation diagnostique », de N. Delchambre, M.- R. Lefevre, A. Ligot, N. Mainjot, M. – F. Marlière et M. Mathieu, éditions De Boeck (2ème édition), 2005, 71 pages.