Institut de formation en soins infirmiers

Pôle de formations sanitaires et sociales

7, rue des Montagnes

BP 20935 – 56100 Lorient Cedex

 

 

 

 

 

 

U.E  5.7 Semestre 5 Directeur MIRSI : Quemener Frederique Date de l’évaluation : 17/12/2015

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Formation en Soins Infirmiers                                                                                    Colleville Steven

Promo. 2013/2016                                                                                                           E.S.I 3ème année

RÉSUMÉ

 

 

Le présent mémoire vise à analyser la situation des infirmiers qui sont amenés à prendre en charge la douleur des enfants. Il étudie le sujet dans tous ses aspects afin de comprendre les raisons qui font que l’évaluation de la douleur d’un enfant est difficile, même avec l’utilisation d’outils spécifiques et efficaces lors de l’évaluation de la douleur d’un adulte.

 

L’étude est basée sur un cas concret que j’ai rencontré dans le cadre de la réalisation de mon stage de fin d’année et qui sera présentée dans la situation d’appel et le questionnement. Il s’agit de la prise en charge de la douleur d’une enfant âgée entre 10 et 12 ans et qui n’a pas exprimé sa réelle douleur lors de l’évaluation.

 

Ensuite, dans le cadre conceptuel, les éléments permettant d’appréhender le contexte de la prise en charge de la douleur chez l’enfant seront abordés. Il s’agit notamment des concepts de la douleur, l’enfant, les méthodes de traitement de la douleur, le service pédiatrique, et la communication.

 

Enfin, en illustration, les résultats d’une enquête se rapportant au sujet seront mis en évidence afin de comprendre que la prise en charge de la douleur d’un enfant passe avant tout par la communication et l’instauration d’un climat de confiance.

 

 

 

 

 

 

 

 

ABSTRACT

 

 

This document aims to analyze the situation of nurses who have to take care of children in their pain. He studied the subject in all its aspects in order to understand the reasons why the pain assessment of a child is difficult, even with the use of specific and effective tools in the evaluation of the pain of an adult.

 

The study is based on a real case that I met in the context of the realization of my internship year end and will be presented in the position of calling and questioning. This is the treatment of the pain of a child aged between 10 and 12 years and who has not given his real pain in the evaluation.

 

Then, in the conceptual framework, the elements to understand the context of the management of pain in children will be discussed. These include the concepts of pain, the child, methods of treating pain, pediatric services, and communication.

 

Finally, in illustration, the results of a survey related to the topic will be highlighted in order to understand that the management of the pain of a child requires above all the communication and the establishment of a climate of trust.

 

 

 

 

 

SOMMAIRE

Résumé / abstract 2

Introduction 4

situation d’appel et questionnement 5

cadre conceptuel 7

1- La douleur 7

2- L’enfant 12

3- Les méthodes utilisées contre la douleur 13

4- Le service pédiatrique 14

5- La communication 16

cadre opératoire 18

1- Choix de la méthode 18

2- Présentation et analyse des résultats 18

3- Synthèse de l’analyse 21

CONCLUSION 22

BIBLIOGRAPHIE 23

ANNEXES 5

 

 

 

 

 

 

INTRODUCTION

 

 

Les professionnels de la santé sont amenés à prendre en charge différentes catégories de patient, dans le cadre de l’exercice de leur activité. Ils doivent accorder le même traitement pour chaque patient, et doivent trouver le meilleur moyen de faire adhérer ce dernier aux soins. Mais avant cela, il convient de prendre en charge la douleur du patient.

 

Il a été constaté que cette prise en charge de la douleur se présente comme assez délicat lorsque le patient est un enfant. De par son jeune âge et sa nature difficile à cerner et à raisonner, l’enfant a tendance à ne pas trop apprécier les centres de soins et le personnel, ce qui a pour effet d’augmenter rapidement son niveau de stress.

 

La difficulté qu’éprouvent les infirmiers dans la prise en charge de la douleur réside alors dans le fait que l’évaluation de la douleur à partir des outils destinés à cet effet ne garantit plus la certitude que les résultats soient exacts, car l’enfant n’exprime pas souvent la douleur qu’il ressent réellement.

 

Dans le cadre de mon stage au sein du service de Pédiatrie, j’ai été moi-même confronté à ce genre de situation où l’enfant ne faisait pas part de ses réelles douleurs en présence de l’un de ses parents. Ce qui m’a incité à en faire l’objet du présent mémoire.

 

Ainsi, dans un premier lieu, j’exposerai le sujet concernant la prise en charge de la douleur de l’enfant en présence de ses parents dans le cadre conceptuel du mémoire, après avoir présenté la situation d’appel et le questionnement. Ensuite, je mettrai en évidence les résultats de l’enquête que j’ai réalisée auprès de professionnels de santé spécialisés en pédiatrie dans le cadre opératoire, sur ce sujet.

 

 

 

SITUATION D’APPEL ET QUESTIONNEMENT

 

 

Le service de Pédiatrie, dans lequel j’ai effectué mon premier stage de deuxième année, m’a permis d’acquérir beaucoup de connaissances théoriques et pratiques. Pendant ces dix semaines, j’ai appris qu’il existait différentes prises en soins, telles que la prise en soin de l’enfant et celle de ses parents. J’ai aussi appris que la douleur de l’enfant, qu’elle soit physique ou psychique imposait une attention accrue et une prise en charge rapide.

 

Selon l’HAS, évaluer la douleur de l’enfant est nécessaire pour confirmer la présence d’une douleur, apprécier son intensité, déterminer les moyens antalgiques et évaluer l’efficacité de ce traitement.

 

L’expression de l’enfant est variable selon son âge, car cela influe directement sur son développement, un enfant de 3 ans n’aura donc pas le même comportement, le même langage qu’un enfant de 10 ans. Son caractère direct ou réservé, son entourage familial, l’ethnie, la culture sont aussi des paramètres facilitant le soin ou au contraire le rendant plus difficile.

 

Cette situation se déroule lors d’une journée aux urgences pédiatriques, je rentre dans la chambre 1, ou l’aide-soignant présent a installé une enfant de 11 ans, nommée Kimberley, elle a chuté à l’école pendant le sport où elle est tombée directement sur son coude. La maman de Kimberley est présente, elle est calme et rassure sans cesse sa fille en lui disant que tout va bien se passer. Après m’être présenté à Kimberley, je lui demande où elle a mal, elle ne me répond pas mais regarde son coude droit, je comprends alors où se situe sa douleur. Elle n’ose pas bouger son bras. Elle reste le visage et les épaules figées, comme bloquée par la peur d’avoir mal au premier mouvement. Elle a l’air stressée mais sourit tout de même à sa maman qui est juste à côté. Je lui demande si elle peut me montrer son bras, elle accepte en faisant un très léger mouvement d’épaule mais ne bouge ni le coude ni l’avant-bras. Son coude est effectivement rouge et égratigné. Je lui demande donc de m’indiquer l’intensité de la douleur qu’elle ressent avec une réglette de 0 à 10.

 

A 0 elle ne ressent rien et à 10 c’est la pire douleur qu’elle ait connue, Kimberley me répond qu’elle a mal à la hauteur d’un 10/10 sur la réglette. Son attitude, mon observation de son état clinique et le résultat qu’elle me donne sur l’échelle d’évaluation de la douleur ne concordent pas. Je ne remets aucunement en cause sa douleur mais est-elle vraiment aussi forte qu’elle le dit ? D’après mon ressenti auprès d’elle, elle a l’air d’être plus stressée qu’en douleur, soit par la peur d’avoir mal soit par l’environnement hospitalier qui est peut être nouveau pour elle, par le personnel soignant en blouse blanche qui lui est inconnu. Dans le doute, je pars prendre dans le bureau infirmier une seconde réglette avec des visages cette fois-ci. Le changement de réglette me permet de savoir si elle a bien compris ma consigne et de confirmer l’intensité de sa douleur. Je lui explique à nouveau comment elle fonctionne, le visage qui sourit n’a pas mal et celui qui grimace a très mal.

 

Kimberley m’indique le visage qui a très mal, le résultat reste donc inchangé.

 

Je transmets mes données à l’infirmier, au pédiatre et à l’interne présent. Le pédiatre prescrit un traitement antalgique de paracétamol et une radio du bras / avant-bras. Après avoir eu la confirmation par l’interne et le pédiatre qu’il n’y avait ni fêlure ni fracture à la radio, je suis retourné voir Kimberley et sa maman pour leur annoncer le diagnostic et voir comment Kimberley se comporte. Elle a l’air plus détendue, moins crispée et parle avec sa maman. Je lui présente à nouveau la réglette des visages en lui reprécisant que le visage qui sourit n’a pas mal et celui qui sourit a très mal. Cette fois elle m’indique un visage au trait neutre, est-ce le diagnostic qui la rassure ? Le traitement antalgique qui a été efficace ? Son adaptation à ce nouvel environnement qui lui fait moins peur ?…

 

 

Questionnement :

Suite à cette situation je me suis posé plusieurs questions :

 

• Comment évaluer la douleur d’un enfant ou évaluer l’efficacité du traitement antalgique lorsque l’enfant ne parle pas ou est en incapacité de parler ?

Comment repérer et mesurer efficacement la douleur sans avoir de précision donnée par l’enfant ?

• Certains sentiments comme l’appréhension ou la peur sont-ils influents sur la douleur de l’enfant? La douleur est-elle réellement présente, intense ou l’enfant est-il plutôt effrayé par l’environnement, par la peur d’avoir mal ?

Dans ce cas un traitement médicamenteux est-il nécessaire ?

• Comment différencier la douleur physique de la douleur psychique de l’enfant ?
• Comment l’infirmier peut-il gérer l’appréhension de l’enfant face à la douleur ? Face à un environnement hospitalier inconnu ?

De quelles ressources, aides dispose-t-il ?

 

 

Question de départ :

En quoi est-il difficile de communiquer avec un enfant de 10-12 ans dans un contexte douloureux aux urgences en présence des parents ?

 

 

 

CADRE CONCEPTUEL

 

1- La douleur

 

1-1- Définition de la douleur

 

En 1979, l’International Association for the Study of Pain (IASP) définit la douleur comme « une expérience sensorielle, émotionnelle, désagréable associée à une lésion tissulaire potentielle ou réelle, ou décrite en les termes d’une telle lésion »[1].

 

Selon Saintignan D., la douleur est « une expérience :

– désagréable : elle est en rapport avec le vécu de la personne et les diverses interactions socioculturelles qui interviennent dans sa vie. La douleur est donc individuelle et subjective.

– sensorielle : elle passe par les organes des sens inhérents au corps humain. Ainsi, la douleur peut être ressentie physiquement et/ou moralement.

– émotionnelle : elle génère des émotions. Ces émotions passent le plus souvent par des pleurs, des cris, de l’angoisse, de la colère etc. La douleur peut ainsi bouleverser l’individu psychiquement »[2].

 

Les travaux portant sur la douleur soulignent que celle-ci est un ensemble de dommages tissulaires réels, potentiels ou exprimés par le patients comme tels. Divers facteurs peuvent être à l’origine de cette douleur, par exemple un traumatisme, une pathologie ou des soins invasifs.

 

Compte tenu de cette définition de la douleur, il nous est possible de dire que, bien que la douleur soit un phénomène assez commun, elle est surtout subjective. Au cours d’une démarche thérapeutique, le discours des patients, leurs émotions et leurs sensations doivent être impérativement pris en considération. La prise en compte de la douleur passe par l’étude de l’esprit et du corps.

 

Dans 50% des cas, la douleur reste la cause majeure de visite dans les établissements hospitaliers[3]. Dans plusieurs pays, nombreuses sont les études qui mentionnent une prévalence élevée de douleur chronique qui devient plus évident à l’approche du décès du patient. « Une étude de 4 703 patients affirme que 26 % des patients souffrant de douleurs durant les deux dernières années de leur vie, guérissent à 46 % le mois d’après »[4].

 

Par ailleurs, « une enquête de 6 636 enfants (âgés entre 0–18 ans) affirme que, sur 5 424 enfants interrogés, 54 % ont fait l’expérience de douleurs durant les trois derniers mois. Un quart d’entre eux rapportent qu’ils font l’expérience de douleurs présentes ou prolongées depuis trois mois voire plus, et un tiers d’entre eux rapportent qu’ils font l’expérience de douleurs fréquentes et intenses. L’intensité des douleurs chroniques était plus élevée chez les filles, et la douleur chronique augmente chez les filles âgées entre 12 et 14 ans »[5].

1-2- Les différents types de douleur

 

• La douleur par excès de nociception

Il s’agit d’une douleur résultant de la stimulation trop intense des terminaisons nerveuses périphériques libres. Cette douleur s’exprime soit par mode intermittent, soit par mode continu.

 

• La douleur de désafférentation

Il s’agit d’une douleur qui survient suite à une altération totale ou partielle du système nerveux central ou périphérique. Elle survient en l’absence de stimulation nociceptive. Cette douleur est évolutive et se manifeste par une sensation de fourmillements et de brûlures.

 

• La douleur psychogène et sine materia

Il s’agit d’une douleur qui n’a a priori aucune cause organique. Appelée aussi douleur fonctionnelle, elle peut être qualifiée de psychogène.

 

• La douleur chronique et la douleur aiguë

La douleur chronique et la douleur aiguë font intervenir la notion de temps. Cette classification est particulièrement intéressante compte tenu du choix du thème de cette étude.

– La douleur aiguë est une douleur dont la durée n’excède pas 3 mois. Elle constitue un signal d’alarme relatif à l’intégrité du corps humain. Ce type de douleur est caractérisé par un mécanisme générateur unifactoriel. La douleur aiguë provoque des comportements relationnels spontanés tels que les nausées, la fuite ou l’évitement. « Elle peut être induite par des soins, des actes chirurgicaux ou des traitements »[6].

– La douleur chronique est une douleur dont la durée se prolonge au-delà de 3 ou 6  mois. Son intensité est variable et récurrente. La douleur chronique détruit psychologiquement, physiquement et socialement le patient. Elle induit souvent dépression et souffrance. Il s’agit d’un syndrome et peut constituer une maladie à part entière[7].

 

De la douleur aiguë à la douleur chronique, il y a le phénomène de mémorisation de la douleur. Les médecins G. Ostermann et P. Queneau mentionnent que « la douleur aiguë laisse une inscription, une  empreinte  durable,  voire  indélébile  sur  le  psychisme  et  les  centres  nerveux (…). Une empreinte  d’autant  plus  marquée  que  préjudiciable  qu’elle  aura  été  intense  et  prolongée, négligée  ou  pire  mise  en  doute »[8]. Nous pouvons donc dire que la douleur aiguë peut être transformée en une douleur chronique à plus ou moins long terme.

 

 

1-3- Les méthodes d’évaluation de la douleur

 

L’équipe soignante observe, écoute et dialogue avec le patient. Par ailleurs, le choix du traitement et l’utilisation de moyens appropriés pour l’évaluation de l’intensité de la douleur relèvent du champ de compétences du personnel soignant. À ce champ s’ajoute l’expertise de la personne souffrante qui doit faire une description de la douleur qu’elle ressent. D’après St-Arnaud, « la reconnaissance des champs de compétences respectifs est nécessaire à l’établissement d’une relation de coopération ».

 

La prise en charge de la douleur par les soignants doit se faire en utilisant des échelles. Il y a d’une part les échelles utilisées pour l’autoévaluation et celles utilisées pour l’hétéro-évaluation.

 

Il existe trois types d’échelles d’évaluation de la douleur :

 

L’EVA (Échelle Visuelle Analogique)

Se présente sous forme de réglette avec un curseur que le patient déplace en fonction de l’intensité de sa douleur et qui va être associé à un chiffre de 0 à 10. Elle est la plus fréquemment utilisée.

 

L’EN (Échelle Numérique)

Pour cette échelle, le patient doit donner une note entre 0 et 10 en fonction de l’intensité de la douleur, 0 étant la note correspondante à aucune douleur. Le patient l’utilise quasiment de la même façon que l’EVA. De plus, cette méthode peut être utilisée oralement, sans réglette ni support papier.

 

L’EVS (Échelle Verbale Simple)

Cette échelle comprend 5 niveaux de descripteurs ordonnés. Elle est principalement utilisée quand le patient n’est en mesure de comprendre ni l’échelle numérique ni l’échelle visuelle analogique.

 

Ces échelles sont principalement utilisées auprès des patients qui peuvent s’exprimer. Cependant, pour l’évaluation de la douleur, que ce soit chez les enfants ou les personnes âgées, il existe aussi des échelles spécifiques.

 

Ces outils permettent d’aider les soignants à objectiver la douleur des patients. Mais objectiver un phénomène aux caractères éminemment subjectifs reste difficile pour les équipes[9] médicales et paramédicales. Cette difficulté pouvant peut-être expliquer le manque d’intérêt affiché pendant longtemps pour la douleur, puisque les attitudes médicales se déterminent en règles sur des faits cliniques ou sur des mesures d’ordre physiologique avec une méthodologie et des résultats vérifiables et reproductibles.

 

La  communication[10] est la première difficulté rencontrée par les soignants. En effet, les patients n’expriment pas, que ce soit par communication verbale ou par communication non-verbale, ce qu’ils ressentent réellement. Viennent ensuite, après la communication, la compréhension, la peur et l’anxiété, l’existence réelle de la douleur et le manque d’échelle.

 

D’après le travail effectué par Camp et O’Sullivan, notamment de par l’enquête qu’ils ont menée, les infirmières ont tendance à sous-estimer la douleur exprimée par les patients. Cette enquête a été menée suite à l’interrogation des auteurs sur les raisons de la différence de perception de la douleur chez le soignant et chez le patient. Selon les infirmières, les patients évaluent la douleur au double de ce qu’elle pourrait l’être normalement. Ce comportement des soignants serait dû au fait qu’elles ne pensent pas que la douleur réellement ressenties par les patients soit suffisamment importante. Dans son travail, Zalon[11] a dit que 34,5% des infirmières évaluent les douleurs postopératoires au même niveau que les patients ; 20,2% l’évaluent au niveau plus haut que celui mentionné par les patients et 45,4% la sous-évaluent.

De plus, cet auteur montre que la sous-évaluation est surtout notable pour les douleurs sévères. Des études plus récentes renforcent l’idée selon laquelle les patients évaluent plus intensément leur douleur que ce qui en est réellement[12], Potvin S et al.[13], Villemure C et al. (2002, p.9)[14].

 

Il n’est pas rare que plusieurs millions de personnes souffrent chaque jour d’une douleur intense et que « 80% ne reçoivent pas un soulagement adéquat de la douleur »[15]. Il existe donc un écart important entre la douleur ressentie par le patient et l’évaluation faite par le personnel soignant. Ainsi, quand l’évaluation de la douleur n’est pas faite de manière adéquate, les moyens utilisés pour soulager la douleur ne sont pas appropriés.

 

Ces exemples nous montrent bien d’une part la complexité d’une évaluation de la douleur par le soignant, mais aussi la difficulté du soignant de se fier à l’évaluation que fait le patient de sa propre douleur.

 

Si l’infirmière n’est pas formée  à analyser et à gérer la douleur, comment pourrait-il prendre en charge la douleur du patient ?

 

1-4- Les traitements médicamenteux de la douleur

 

La douleur peut être traitée par voie de médicaments, et ces derniers sont appelés antalgiques ou encore analgésiques. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a déterminé une catégorisation de ces traitements médicamenteux en fonction de l’intensité de la douleur :

 

Douleurs légères à modérées : Palier 1

Les douleurs fréquentes telles que les maux de tête, les douleurs dentaires ou musculaires peuvent être traités par la simple prise du paracétamol, de l’aspirine ou encore des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Il convient de préciser que les antalgiques purs sont destinés à calmer la douleur, tandis que les anti-inflammatoires permettent également de diminuer la fièvre.

 

Pour les enfants de 10-12 ans, les médicaments qui sont les plus fréquemment utilisés sont l’aspirine, du fait qu’elle soulage principalement les maux de tête, le paracétamol pour les douleurs non inflammatoires, et l’ibuprofène pour les douleurs accompagnées d’une inflammation.

 

 

 

Douleurs modérées à sévères : Palier 2

Les médicaments comme la codéine ou le tramadol, qui sont des formes de morphiniques faibles, sont destinés à traiter les douleurs qui ne peuvent être soulagées par les médicaments du palier 1. En effet, ceux du palier 2 sont des antalgiques centraux, et leurs actions prennent effet directement sur le système nerveux central.

 

 

Douleurs intenses : Palier 3

Les douleurs intenses peuvent être aiguës ou chroniques, et elles sont traitées grâce à la morphine. Celle-ci agit directement sur les voies de la douleur et est notamment destinée au traitement des douleurs postopératoires et cancereuses.

 

1-5- Cadre législatif sur la douleur

 

Le cadre réglementaire de la pratique infirmière mentionne que le soignant doit exprimer une volonté politique de donner des soins de qualité et doit reconnaitre que chaque patient mérite d’être soulagé de sa douleur afin qu’il ait une meilleure qualité de vie. Par ailleurs, les directives ministérielles de lutte contre la douleur confirment officiellement cette préoccupation et recommandent vivement les professionnels de santé de procéder à une inscription suivant cette démarche. Ainsi, la qualité de la prise en charge de la douleur devient primordiale pour les institutions et pour les professionnels. Il est un droit pour les patients.

En septembre 2004 les recommandations de la HAS préconisent une concertation des professionnels de santé, l’implication du patient, la formation du personnel, la disponibilité des traitements.

 

Il existe également des organismes[16] tels que les Centres d’Évaluation et de Traitement de la Douleur (CETD), qui établissent la mise en place de consultations, d’unités et de centres spécialisés dans la prise en charge de la douleur.

 

De même que, les Comités de Lutte contre la Douleur (CLUD), comités devant être obligatoirement représentés dans chaque établissement de soins et ayant pour rôle d’évaluer les besoins en soins, de mettre en place des protocoles et de former les professionnels.

 

La douleur est l’affaire de tous. Parallèlement à l’évolution des techniques qui est réelle, il faut prendre aussi en compte celle des mentalités et des comportements. Car en termes de législation, le droit du patient a énormément évolué, ce qui a incité de la part des infirmiers une nouvelle approche de la prise en charge de la douleur.

 

Depuis 1998[17], des plans de lutte contre la douleur sont mis en place par le Ministère de la Santé, afin que la douleur ne soit plus une fatalité. Le dernier plan a été celui de 2006-2010 qui portait sur l’amélioration de la prise en charge de la douleur.

 

À travers ma recherche, j’ai pu noter que la reconnaissance et la quantification de la douleur est un préalable indispensable à sa prise en charge.

 

 

2- L’enfant

 

2-1- Définition de l’enfant

 

Le Centre national de ressources textuelles et lexicales (CNTRL) définit l’enfant comme un être humain qui se trouve dans les premières années de sa vie, avant d’entrer dans l’adolescence. D’un point de vue étymologique, le terme enfant vient de « infans » un mot latin qui désigne « celui qui ne parle pas »[18]. En effet, de par son jeune âge, l’enfant ne s’exprime pas clairement comme un adulte tant pour faire part de ses avis que pour parler de ses douleurs.

 

Sur le plan médical, l’enfant est marqué par trois grandes périodes :

• La période néonatale : elle concerne le premier mois de vie de l’enfant ;
• La période de la première enfance : du deuxième mois de vie de l’enfant jusqu’à 2 ans ; et
• La période de la deuxième enfance : qui débute à partir de 2 ans jusqu’à ce que l’enfant devienne adolescent, à 12 ans.

 

2-2- Psychologie et développement de l’enfant

 

Du point de vue psychologique et de développement, l’enfant passe par quatre étapes[19] :

 

Le développement moteur et intellectuel

De sa naissance à l’âge de 3 ans, l’enfant se met à développer ses sens moteurs et son intelligence. Il commence à avoir des réflexes innés qui deviennent par la suite des habitudes intentionnelles. À partir de son huitième mois, son intelligence se développe et il acquiert la prise de conscience des événements qui l’entourent. Entre 3 à 6 ans, l’enfant dispose d’une certaine capacité motrice et intellectuelle, bien que n’étant pas égale à celle d’un adulte. Il a alors acquis l’automatisme, la locomotion et la préhension. C’est à partir de 6 ans que l’enfant connait un grand progrès au niveau du développement moteur et intellectuel. Ses mouvements sont devenus très coordonnés, et il passe de l’intuition à l’opération.

 

L’acquisition et le développement du langage

Avant 3 ans, l’enfant capable de comprendre le langage verbal, mais c’est à partir de sa première année qu’il commence réellement à prononcer des mots et à faire des phrases. Le développement du langage de l’enfant ne s’achève que vers ses 12 ans. À partir de 3 ans, il va alors se référer aux informations linguistiques fournies par son entourage, notamment auprès de sa famille et à l’école.

 

Le développement affectif

Le développement affectif de l’enfant commence à 1 mois où il commence à distinguer le confort de l’inconfort et la frustration. Ensuite, il commence à sourire et à reconnaitre les visages, vers 6-8 mois et développe l’amour affectif, principalement envers sa mère, puis envers son père. À partir de 4 ans, l’enfant va ressentir de l’affection pour les personnes qui lui sont proches, autres que ses parents, notamment pour ses frères et ses sœurs. C’est à partir de 8 ans que l’enfant est réellement extraverti, et accepte d’exprimer son affection à d’autres personnes en dehors de son cercle familial.

 

Le développement social

L’enfant connait sa première relation sociale avant 3 ans, où il développe sa prise de connaissance, sa jalousie, ainsi que sa capacité à consoler son voisin. La tendance à aller vers l’autre commence à partir de 2 ans. C’est à partir de 6 ans que l’enfant présente des comportements socialisés où il respecte son voisin, s’en préoccupe et reconnait ses qualités.

 

Comme le cadre de mon étude concerne l’enfant âgé de 10 à 12 ans, il convient de préciser qu’à cette tranche d’âge, l’enfant développe une vie sociale intense durant laquelle il forme un groupe ou une bande avec ses amis, et où des règles sont établies.

 

2-3- Le rôle des parents

 

Dans chaque étape de développement de l’enfant, les parents, étant considérés comme les plus proches de l’enfant, jouent un rôle important. En matière de développement moteur et intellectuel, ils doivent avoir les bons réflexes, par exemple en apprenant à leur enfant à marcher, ou à l’aider à raisonner. Lors de l’acquisition et du développement du langage, les parents doivent non seulement apprendre à l’enfant comment prononcer les mots, mais aussi le corriger et l’orienter dans le choix du vocabulaire à employer et dans la manière d’exprimer ses idées. Une communication doit par conséquent être instaurée entre les parents et l’enfant.

 

Sur le plan affectif, les parents ont pour rôle de montrer à leur enfant qu’ils sont là pour lui donner de l’amour et pour le soutenir. Cependant, ils doivent toujours veiller à conserver leur autorité sur l’enfant. Au niveau du développement social, la décision d’accorder une vie sociale à l’enfant revient en premier lieu aux parents qui décident de le faire rencontrer telle personne ou de l’envoyer dans telle école. Toutefois, arrivé à un certain âge, les parents peuvent ne plus avoir un contrôle sur la vie sociale de l’enfant. Comme il a été mentionné précédemment, les enfants ayant entre 10 et 12 ans ont une vie sociale intense et se plient de plus en plus aux règles de leur groupe qu’à celles de leurs parents. Ces derniers doivent alors avoir une certaine vigilance.

 

3- Les méthodes utilisées contre la douleur

 

3-1- L’infirmier et la prise en charge de la douleur

 

La prise en charge de la douleur est considérée par les pouvoirs publics comme une priorité nationale et une obligation juridique pour les établissements médicaux[20]. En effet, l’article L710-3-1 du Code de la santé publique précise que « les établissements de santé, publics ou privés, et les établissements médico-sociaux mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent et à assurer les soins palliatifs que leur état requiert, quelles que soient l’unité et la structure de soins dans laquelle ils sont accueillis ».

 

Par conséquent, l’infirmier, faisant partie intégrante des établissements médicaux, a pour obligation de prendre en charge la douleur d’un patient. De plus, cette obligation est stipulée dans le décret du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier. D’abord, le décret précise dans son article 2, 5° que l’infirmier doit procéder à l’évaluation de la douleur lors de l’exercice de sa fonction. Dans l’article 7, le décret souligne le fait que l’infirmier doit être en mesure d’entreprendre et d’adapter les traitements médicamenteux de la douleur en respectant les prescriptions du médecin.

 

Toutes ces déclarations légales mènent à conclure que la prise en charge de la douleur par l’infirmier représente pour ce dernier une obligation, et il doit la réaliser quel que soit l’âge du patient, dans le respect des consignes du médecin ayant recommandé le traitement médicamenteux.

 

3-2- Les parents et la prise en charge de la douleur

 

Étant les premiers responsables de leur enfant, les parents contribuent également à la prise en charge de la douleur. Une étude publiée par le ministère de l’Emploi, du Travail et de la Cohésion sociale et le ministère des Solidarités sur la lutte contre la douleur a permis d’éclairer les professionnels de santé sur les méthodes permettant d’évaluer et d’atténuer la douleur chez l’enfant[21]. Il a alors été constaté que les parents ont tendance à nier la douleur de leur enfant. Dans le cas où ils sont en état d’anxiété et de stress, ils en font par à leur enfant déjà en douleur. Or, ce dernier souhaite être rassuré par ses parents.

 

Cette étude a également démontré que les enfants âgés entre 7 et 12 ans sont plus faciles à raisonner en matière de bien fondé des soins. Cependant, ils ont tendance à s’intérioriser et l’expression de la douleur est beaucoup plus compliquée. Les parents se servent alors de leur intuition pour évaluer la douleur de leurs enfants.

 

Dans la prise en charge de la douleur par les parents, ces derniers ont pour principal rôle d’accompagner leur enfant psychologiquement, et ce, en le rassurant, en lui expliquant les raisons de la démarche des soins, et en l’encourageant.

 

4- Le service pédiatrique

 

4-1- Définition

 

La pédiatrie se définit comme une « branche de la médecine qui a pour objet l’étude, le diagnostic, le traitement, la prévention des maladies infantiles et la protection de l’enfance »[22]. Ainsi, elle s’intéresse particulièrement aux enfants. Le service pédiatrique est alors un service au sein des établissements de soins et des hôpitaux qui a pour vocation le traitement des maladies infantiles et leur physiologie particulière.

 

4-2- Caractéristiques d’un service pédiatrique

 

Étant donné que les enfants sont en cours de développement, ils ne présentent pas les mêmes particularités physiologiques et psychologiques que celles d’un adulte. Par conséquent, tous les membres de l’équipe du service pédiatrique disposent alors d’une formation spécifique sur la pédiatrie et l’enfance.

 

Il s’agit alors d’un service qui assure la prise en charge de toutes les pathologies de l’enfant. Pour ce faire, il dispose de différentes unités pouvant couvrir un large service de soins et de traitements :

• Des unités d’hospitalisation pour recevoir les enfants devant être hospitalisés ;
• Des unités d’infectiologie pour la prise en charge des enfants atteints de maladies infectieuses ;
• Des unités de vaccinologie pour la prise en charge des enfants dont les infections requièrent un traitement spécifique…

 

Un service pédiatrique doit alors remplir les conditions requises pour prendre en charge un enfant dans les conditions optimales de qualité et de sécurité des soins.

 

4-3- L’enfant et le service pédiatrique

 

Étant donné que le service pédiatrique est destiné à accueillir des enfants, il ne doit pas représenter pour ces derniers une source de traumatisme et d’inquiétude. En plus de disposer des moyens matériels et humains permettant d’assurer la prise en charge d’un enfant, le service pédiatrique, notamment l’équipe et particulièrement l’infirmier, doit être en mesure d’assurer l’accueil et la mise en confiance de l’enfant.

 

En effet, le service pédiatrique, tout comme les autres services au sein d’un établissement de soins, est généralement considérés enfants comme un lieu inquiétant. En voyant la tenue des soignants, en entendant le bruit des outils utilisés, et en sentant l’air froid, ils se sentent moins en assurance, malgré la présence de leurs parents.

 

Cette peur et cette inquiétude que ressent l’enfant risque de le déstabiliser et de le rendre moins coopératif dans la prise en charge de la douleur par les infirmiers. C’est la raison pour laquelle de plus en plus de services pédiatriques adaptent leur environnement de sorte qu’il devient plus chaleureux et plus agréable pour les enfants, afin que ces derniers puissent trouver satisfaction sur le plan physique, affectif et éducatif. C’est d’ailleurs une pratique qui permet de mieux rassurer l’enfant et de le mettre à son aise dans un endroit qui lui est parfois étranger.

 

4-4- La prise en charge dans un service pédiatrique

 

Comme il a été constaté dans les parties précédentes, la prise en charge d’un enfant dans un service pédiatrique s’organise. Cette organisation prend en considération les besoins de l’enfant, et ce, à tous les niveaux : social, sanitaire, éducatif, scolaire, etc.

 

En ce qui concerne la prise en charge de la douleur d’un enfant, le service pédiatrique doit également tenir compte de certains points. Prendre en charge la douleur est une obligation pour le service ainsi que son équipe, tout comme la soulager, telle qu’il est précisé dans l’article L1110-5 du Code de la santé publique : « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager la douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, prise en compte et traitée ».

 

De plus, il est important de veiller à ce que la qualité de la prise en charge dans le service soit homogène pour tous les enfants. Une formation doit alors être dispensée à toute l’équipe au sein du service de sorte de maintenir la même qualité de service. Le service pédiatrique considère aussi les composantes socioculturelles et éducatives de l’enfant lors de la prise en charge.

 

5- La communication

 

5-1- Définition

 

Sur le plan étymologique, le terme communication vient du mot latin « communis » qui a pour signification la mise en commun ou la mise en relation. La communication se définit alors comme l’ « action de communiquer quelque chose à quelqu’un »[23].

 

Communiquer implique de ce fait l’établissement d’une relation entre au moins deux personnes : l’émetteur qui transmet le message, et le récepteur qui le reçoit. Le message est information et il est transmis à travers divers moyens tels que le langage, les gestes, ou même les mimiques et attitudes.

 

La communication a ainsi pour objectifs de transmettre un message ou une information, faire part d’une connaissance ou d’un événement, partager et mettre en relation.

 

Dans la prise en charge d’un enfant, la communication est indispensable, étant donné le fait qu’elle permet de cerner les besoins de ce dernier, de mieux comprendre sa douleur, et par la suite, de mieux lui faire adhérer aux soins adéquats.

 

5-2- Les différents types de communication

 

Il existe deux types de communication : la communication verbale et la communication non-verbale.

 

La communication verbale

La communication verbale se définit comme étant un échange verbal entre au moins deux personnes, devant toujours inclure l’émetteur et le récepteur. Le caractère verbal de la communication est démontré à travers l’usage de la parole. Les signes linguistiques employés sont alors les mots, les phrases, ainsi que les intonations.

 

Dans le cadre de la prise en charge d’un enfant, la communication est établie entre le soignant et l’enfant. Dans ce cas, chacun d’entre eux peut à la fois être l’émetteur et le récepteur. Pour l’enfant, il est considéré comme émetteur lorsqu’il fait part verbalement au soignant de ses douleurs, ainsi que de ses besoins. Le soignant est alors le récepteur de son message.

 

Quant au soignant, il est l’émetteur lorsqu’il communique les informations liées à la douleur, à l’état de santé de l’enfant, et aux traitements et soins prescrits à l’enfant, et ce dernier devient le récepteur.

 

La communication non-verbale

Dans certains cas, il est possible que la communication verbale ne puisse pas être établie et donne lieu à une autre forme de communication dite non-verbale.

 

Le caractère non-verbal de la communication implique alors une absence de l’usage des mots. Aucune parole n’est prononcée dans le cadre de la communication, mais le message est toujours transmis. L’échange est alors réalisé par le biais du langage corporel tel que les gestes, mimiques, attitudes, etc.

 

L’apparence physique et les sens contribuent également à la réalisation de la communication non-verbale à travers le toucher, le regard, l’odorat, la tenue vestimentaire, ou encore la posture.

 

Le soignant peut alors toujours communiquer avec son patient de manière non-verbale, car en observant ce dernier, il lui est possible de cerner les besoins et les douleurs qu’il ressent. Il existe différentes formes de communication non-verbale :

• Le silence : le silence est un message qui en dit long sur son émetteur ;
• Le regard : l’état émotionnel peut être observé à travers le regard ;
• Les gestes et attitudes : observés à travers la posture physique ou encore les signes conventionnels ; et
• Le toucher : il permet d’instaurer une confiance mutuelle, et de se rapprocher de l’autre.

 

5-3- La communication avec un enfant de 10 à 12 ans

 

Les études précédentes ont permis de comprendre qu’un enfant âgé entre 10 et 12 ans présente une vie sociale intense marquée par le sentiment d’appartenir à un groupe au sein duquel il se sent à son aise et n’a pas peur de s’exprimer. Cependant, il a tendance à s’intérioriser lorsqu’il s’agit de communiquer avec les personnes en dehors du groupe, et c’est ce qui pourrait rendre la prise en charge de la douleur plus compliquée pour l’infirmier.

 

Il a également été constaté qu’un enfant de 10 à 12 ans a tendance à présenter une certaine résistance à la douleur, d’où la possibilité de ne pas réellement faire part de l’intensité réelle de sa douleur.

 

Il convient alors pour l’infirmier de tenir compte de ces points dans la prise en charge d’un enfant de cette tranche d’âge. Il doit être attentif à la fois à la communication verbale et orale de l’enfant. Il doit alors adapter son langage à l’âge de l’enfant, de sorte de le mettre en confiance. L’infirmier doit également informer l’enfant sur son état de santé et sur le déroulement des soins devant ses parents pour qu’ils soient au même niveau d’information.

 

La communication avec un enfant de 10 à 12 ans est alors basée sur l’information, l’échange et la mise en confiance, ainsi que l’écoute active et l’observation des messages non-verbaux.

 

 

CADRE OPÉRATOIRE

 

 

1- Choix de la méthode

 

En partant de la question de départ qui se porte sur la recherche des difficultés liées à la communication avec un enfant de 10-12 ans dans un contexte douloureux aux urgences en présence des parents, j’ai jugé opportun de m’intéresser en premier lieu à la douleur, en abordant les différents types et les méthodes d’évaluation possibles. Par la même occasion, j’ai pris connaissance de l’importance des traitements médicamenteux et le cadre législatif les régissant.

 

Ensuite, j’ai abordé le sujet concernant l’enfant en analysant sa psychologie, son développement. J’ai alors réalisé que les parents jouent un rôle important dans le développement de l’enfant. Lors de la prise en charge de la douleur par l’infirmier et les parents, la communication et la compréhension des besoins de l’enfant permettent d’assurer une certaine efficacité.

 

Compte tenu du fait que le service pédiatrique est spécialement destiné à la prise en charge des enfants, j’ai décidé d’approfondir le sujet en analysant ses caractéristiques, ainsi que la relation que développe le patient avec le soignant, celle-ci est basée sur la communication. Il convient de préciser que cette communication varie en fonction de l’âge de l’enfant.

 

Afin de mieux appréhender le sujet, j’ai décidé de réaliser une enquête sous forme de questionnaire auprès de professionnels de soins spécialisés en pédiatrie. L’enquête a été réalisée auprès d’une trentaine de professionnels de sorte d’avoir une meilleure vision sur les éléments suivants :

• La connaissance des soignants en matière de douleur et son évaluation ;
• Les difficultés rencontrées lors de la prise en charge d’un enfant ;
• L’impact de la présence des parents lors des soins ;
• La communication dans le soin face à un enfant ; et
• Les actions mises en place pour gérer et soulager la douleur de l’enfant en dehors des antidouleurs.

 

Le questionnaire a été réalisé à partir de questions ouvertes afin d’obtenir le maximum d’informations auprès des soignants. Le questionnaire est présenté en Annexes.

 

2- Présentation et analyse des résultats

 

Présentation des professionnels de soin

Le questionnaire a été adressé à 30 professionnels de santé, et tous faisaient partie d’un service pédiatrique. Le tableau ci-dessous détaille les informations liées aux personnes enquêtées.

 

 

 

 

 

 

 

Service	Pédiatrie	30	100%
Fonctions	Infirmiers	20	67%
	Infirmiers puériculteurs	10	33%
Acquisition de diplôme	1 à 10 ans	10	33%
	11 à 20 ans	10	33%
	21 à 30 ans	10	33%
Durée d’expériences	1 à 10 ans	10	33%
	11 à 20 ans	20	67%
	21 à 30 ans	0	0%

 

67% des soignants sont des infirmiers tandis que 33% sont des infirmiers puériculteurs. Ils ont acquis leur diplôme depuis une durée moyenne de 15 ans. Et la durée moyenne de leurs expériences est de 17 ans.

 

La douleur et son évaluation

En ce qui concerne la définition de la douleur, les professionnels de santé sont tous d’accord sur le fait qu’elle se définit comme une sensation désagréable, et qu’elle est perçue différemment en fonction de l’enfant. L’évaluation de la douleur est perçue différemment pour les infirmiers, comme il est présenté dans le graphique suivant.

 

 

86% des infirmiers éprouvent une difficulté dans l’évaluation de la douleur de l’enfant compte tenu du stress que ce dernier éprouve au moment de l’évaluation. Ce stress est notamment dû à la peur, au stress des parents, ainsi qu’à l’inconnu.

 

La présence des parents lors des soins

Les avis sont partagés en matière de présence des parents lors des soins de l’enfant. En effet, 93% des professionnels disent que la présence des parents est indispensable, tandis que 7% disent que la présence n’est désirée que si les parents souhaitent vraiment assister aux soins de leur enfant. Par ailleurs, le point commun qui a été exprimé est le fait que la présence des parents n’est pas souhaitée si ces derniers augmentent le stress de l’enfant.

 

 

Communication dans le soin face à un enfant

La totalité des professionnels de santé affirment que la communication est indispensable dans le soin face à l’enfant.

 

Méthodes pour gérer/soulager la douleur d’un enfant

Le graphique ci-dessous synthétise les méthodes utilisées par les professionnels de santé pour gérer ou soulager la douleur d’un enfant.

 

 

La totalité des infirmiers considèrent que le fait de soigner la communication avec l’enfant permet de mieux gérer la douleur. 90% pensent que la meilleure manière de soulager la douleur de l’enfant est de lui expliquer les soins qui doivent être effectués. 70% insistent sur le fait que la présence des parents lors de l’explication est indispensable pour la gestion de la douleur. 57% déclarent que le fait de distraire l’enfant permet de soulager sa douleur. Enfin, 20% des infirmiers disent que la contribution des parents dans les soins rassure l’enfant et par conséquent, permet de soulager sa douleur.

 

 

 

 

 

 

3- Synthèse de l’analyse

 

Ainsi, à partir de l’enquête qui a été réalisée auprès des 30 infirmiers, les points suivants ont été relevés :

• D’abord, quelle que soit la durée d’expérience de l’infirmier, la douleur est toujours perçue comme une sensation désagréable, et que son intensité varie d’un enfant à l’autre, en fonction du stress et de l’état psychologique qu’il présente.
• L’évaluation de la douleur d’un enfant est difficile, même avec des outils destinés à cet effet, si l’enfant est en état de stress ou ne se sent pas en confiance.
• La présence des parents lors des soins de leur enfant n’est indispensable que s’ils sont prêts à calmer et rassurer leur enfant.
• Dans toutes les situations, la communication du soignant avec l’enfant est toujours indispensable.
• Pour gérer / soulager la douleur de l’enfant, il est très important de mettre l’enfant en confiance, de communiquer avec lui, et d’impliquer ses parents.

CONCLUSION

 

 

Pour conclure, il a été constaté que la perception de la douleur par un enfant lors d’un soin varie en fonction du développement et de la psychologie de l’enfant, et par conséquent, en fonction de son âge. La démarche adoptée par l’infirmier dans la prise en charge de la douleur d’un enfant demeure toutefois la même, car quel que soit l’âge de l’enfant, il convient toujours pour le soignant de prioriser la communication avec l’enfant, de le mettre en confiance et de le rassurer.

 

L’infirmier doit également expliquer le bien fondé des soins à l’enfant, ainsi qu’à ses parents, afin que ces derniers puissent adhérer facilement aux traitements. La mise en confiance est une étape très importante compte tenu du fait que d’elle dépendra la facilité pour l’enfant d’exprimer sa douleur.

 

Pour un enfant de 10-12 ans, la difficulté dans la prise en charge de la douleur réside alors dans la peur de s’exprimer hors de son groupe, avec des étrangers, et ce, même en présence de ses parents. Afin de gagner sa confiance, l’infirmier doit s’adapter à son environnement, à son langage, et surtout lui fournir le maximum d’informations possibles par rapport à la démarche de prise en charge des soins.

 

 

 

BIBLIOGRAPHIE

 

 

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• Zalon, M.L. (1993). Nurses’ assessement of postoperative patient’s pain. Pain, 54, pp.329-334.

 

 

 

 

ANNEXES

 

 

Questionnaire diffusé auprès de 30 professionnels de la santé

 

 

Service :   Fonction :   Diplômé depuis :   Expériences :

1)      Pouvez-vous me donner une définition de la douleur ? Que connaissez-vous de la douleur ? De quelle manière l’évaluez-vous ?

2)      Avez-vous connu des expériences difficiles avec un enfant ? Lesquelles ?

3)      Que pensez-vous de la présence des parents lors de soins ?

4)      Par votre expérience, que pensez-vous de la communication dans le soin face à un enfant ?

5)      Que faites-vous pour gérer / soulager la douleur d’un enfant ? (Hors antidouleur)

 

[1] DEYMIER V.,WROBEL J., et al. L’infirmière et la douleur. 6 ème édition. Paris  : Institut UPSA de la Douleur, 2003.176p.

[2] SAINTIGNAN D. L’infirmier anesthésiste peut – il apporter un plus au rôle de référent douleur ? Travail d’intérêt professionnel : Ecole d’infirmier anesthésiste CHU de TOULOUSE, 2004. 52p.

[3] Cordell WH, Keene KK, Giles BK, Jones JB, Jones JH, Brizendine EJ, « The high prevalence of pain in emergency medical care », American Journal of Emergency Medicine, vol. 20, 2002

[4] Smith AK, Cenzer IS, Knight SJ, Puntillo KA, Widera E, Williams BA, Boscardin WJ, Covinsky KE, « The epidemiology of pain during the last 2 years of life », Ann. Intern. Med., vol. 153, novembre 2010

[5] Perquin CW, Hazebroek-Kampschreur AA, Hunfeld JA, Bohnen AM, van Suijlekom-Smit LW, Passchier J, van der Wouden JC, « Pain in children and adolescents: a common experience », Pain, vol. 87, juillet 2000

[6] DEYMIER V., WROBEL J., et al. Opus cité

[7] ibid

[8] QUENEAU P., OSTERMANN G. Soulager la douleur. Paris : Odile Jacob, 1998. pp 15-24

[9]RSI n°60 mars 2000 page 38

[10] Douleur et Personne Agées Institut UPSA de la douleur Edition 2010 chapitre 3 pp 47 à 48 (ouvrage)

[11]  Zalon, M.L. (1993). Nurses’ assessement of postoperative patient’s pain. Pain, 54, pp.329-334

[12] Saravane,  D,  Peultier,  F.  (2011). Les  modalités  de  l’évaluation  de  la  douleur  en  santé  mentale Douleur et Analg. 24(3). pp.132-137

[13] Potvin, S,  grignon,  S, &  Marchand  S.  (2009) Human  evidence  of  supra-spinal  modulation  role  of dopamine on pain perception Synapse ;63: pp.390-402

[14]    Villemure C, & Bushnell MC. (2002). Cognitive modulation of pain: how do attention and emotion influence pain processing? Pain

[15]  Dufault, M., Bielecki, C., Collins, E. & Willey, C. (1994). Changing nurses’ pain assessment practice: a collaborative research utilization approach. Journal of Advanced Nursing, 23, 634-645.

[16] Avet S., Avet F., Lacombe F Douleur : compétences et rôle infirmier – Paris : Med-Line Année 2006 p. 203-204 (ouvrage)

[17] http://www.sante.gouv.fr/ Douleur > L’action des pouvoirs publics http://www.sante.gouv.fr/l-historique,12311.html (internet)

[18] COULON Gérard, L’enfant en Gaule Romaine, éditions Errance, 2004, p. 70.

[19] REYNAUD Cécile, Psychologue, Le développement psychosocial de l’enfant, Dossier Psychologie, 2008.

[20] LELIEVRE Nathalie, Juriste spécialisée en droit de la santé, Le rôle de l’infirmier dans la prise en charge de la douleur, Dossier Compétences infirmières, 2009.

[21] FORT Emmanuel et GUILLON Nicolas, La prise en charge de la douleur chez l’enfant lors de son passage dans les lieux de soins ambulatoires, Document de travail n° 61, Ministère de l’Emploi, du Travail et de la Cohésion sociale, Ministère des Solidarités, Mai 2006.

[22] Définition selon le Centre national de ressources textuelles et lexicales.

[23] Définition selon le Centre national de ressources textuelles et lexicales.