COMMANDE GERONTOLOGIE

 

SOMMAIRE

 

Introduction

 

PARTIE I : La méthodologie et constat

1. La méthodologie
2. Les entretiens semi-directifs

 

Partie II : La Notion de parcours, les supports juridiques et les différents appuis pouvant favoriser les parcours

1. La notion de parcours des personnes âgées
2. Les supports juridiques et les différents appuis pouvant favoriser les parcours

• Les modes de coopération

 

Partie III : Les préconisations pour améliorer le décloisonnement entre les différents acteurs 

1. La situation existante, sa gouvernance et les modalités de coopération
2. Les modalités de coopération entre institutions (ARS, CARSAT, CD)

• Réflexions

 

Conclusion

Bibliographie

Annexes

 

Introduction

            Généralités

Le parcours de santé de la personne âgée devient une priorité devant le vieillissement de la population de nos jours. Dans cette optique, plusieurs textes de loi et règlementaires ont été adoptés, certains restent encore dans le stade de projet si d’autres sont en expérimentation. Et actuellement, les acteurs et les structures appelés dans la prise en charge des personnes âgées ne suffisent plus, et les moyens employés ne sont plus à jours, les modifications apportées par les supports juridiques ne suffisent plus à cerner tous les problèmes. On parle de coopération, de travail en commun. Mais comment faire pour que des structures au départ autonomes puissent se concerter et travailler ensemble ? Plusieurs modes de coopération existent déjà, mais d’autres doivent apparaître en vue de fluidifier le parcours.

Le décloisonnement signifie que les acteurs dans les structures s’alignent pour travailler ensemble. On peut considérer que leur travail est déjà commun puisqu’ils œuvrent dans l’aide et l’amélioration du parcours de vie des personnes âgées, mais le décloisonnement fait état d’une nette collaboration, depuis les études jusqu’à la réalisation et le partage des solutions. Et cela comme s’il s’agissait d’une seule et même structure au sein d’un même territoire.

La définition de la personne âgée semble nécessaire dans cette introduction. On parle d’individus âgés de 60ans et plus. Il est certains qui sont encore indépendant, d’autres sont en perte d’autonomie, si plusieurs sont en situation de dépendance totale. Par dépendance, nous faisons état d’une personne âgée ne pouvant plus se prendre en charge personnellement sans le concours et l’aide d’un assistant médical ou d’un aidant. Et cette situation est à la base de la nécessité de structures sanitaires, médico-sociales ou sociales d’accueil et de soins. Structures qui existent. On parle de structure puisque la maison de retraite ne suffit plus et n’est plus adaptée. Mais le décloisonnement est une solution face aux mille feuilles de structure qui rend le parcours complexe.

Les coopérations existent mais elles se limitent entre les mêmes structures dans différents territoires. Ce qu’il faut, c’est la coopération de toutes ou du moins de certaines afin de faciliter quelques points de relais dans le parcours. Il est sans dire que plus le système sera complexe et long, plus les soins et les aides seront difficiles d’accès pour les personnes âgées. Il est impératif de le faciliter, si possible le raccourcir. En fait, le décloisonnement peut être assimilé à un raccourci.

La loi de l’autonomie devrait être  présentée en Conseil des ministres ce printemps, Votée avant la fin de l’année 2014 pour entrer en vigueur dès janvier 2015, cette loi s’affirme comme un changement radical dans le domaine. La ministre a assuré qu’il s’agissait  d’« une réforme extrêmement ambitieuse qui concerne 15 millions de français ». Au sujet de ce chantier du Gouvernement, Jean-Marc Ayrault avait déjà exprimé sa fierté : « Ce chantier concerne chaque Français, parce qu’il nous touche dans notre vie familiale, mais parce qu’il est au cœur du modèle de société que nous voulons construire. Un modèle de société plus fraternel, plus solidaire ». Si Michèle Delaunay qui porte cette Loi de l’autonomie a affirmé pour sa part que « l’âge est une opportunité économique et sociale » pour la France, à condition que l’on puisse réduire les inégalités qui se creusent avec le temps qui passe. Il est donc question de réduction des inégalités socio-économiques que subissent les personnes âgées dans leur prise en charge. Ce projet de loi est important car il permet de constater que l’Etat, le gouvernement s’atèle à  la tâche préoccupante du travail sur les aînés.

C’est dans ce sens que les objectifs de cette loi ont été fondés. On y retrouve  d’abord l’anticipation pour les personnes âgées encore indépendantes où la prévention de la dépendance commence, ensuite l’adaptation afin que la prise en charge soit adaptée aux cas sur terrain, et l’accompagnement de la perte d’autonomie. Ce projet de loi est un pas énorme dans la diminution des décalages entre les textes et les réalités dans les structures.

En France nous sommes actuellement dans un millefeuille territorial où on a cloisonné les secteurs d’intervention et le secteur médico-social en est le reflet. On a des strates qui ne se recoupent pas alors qu’elles devraient se recouper.  L’exemple des structures de type SAAD et EPHAD devraient « normalement » se rencontrer sur des territoires où ils exercent sur des cas de personnes à domicile qui deviennent dépendantes ou qui sont en état de dépendance (temporaire ou pas) et qui ont besoin d’une prise en charge en établissement. A ce jour il n’y a pas de concertation entre ces structures sauf sur les cas difficiles qui sont actuellement pris en charge par les MAIA. La MAIA réunit toutes les institutions pour traiter d’un cas précis et pour dire qui fait quoi et comment, le Pilote est là pour mettre en musique avec comme finalité que le sujet âgé soit pris en charge de la meilleure manière.

Le but de cette étude sur le territoire de l’Hérault est de proposer des solutions concrètes soit par des conventions formalisées, soit par des coopérations telles que GCSMS (groupement de coopération social et médicosocial), GIP, GE et Union d’association. C’est l’idée qui prévaut dans cette étude.

L’enjeu est alors de travailler sur ces supports juridiques à mettre en place. L’idéal est d’aboutir à des solutions concrètes, des modalités de coopération un peu impérative du fait du contexte local entre les structures, conséquence du non décloisonnement entre les institutions et d’une faible volonté de coopération entre ces dernières. Le but est d’arriver à des modes de coopération entre SAAD et EHPAD mais également entre les institutions (ARS, CARSAT, Conseil Départemental). Il faut ainsi être un peu vertical car il n’y a pas de volonté évidente de coopérer entre les structures SAAD et EHPAD. Les SAAD autorisés se voient plus facilement car ils ont une mission de service public. Les EHPAD de la fonction publique hospitalière, associative aussi. Reste à les mettre dans la même pièce.

A partir des faits et au regard de ce que j’ai constaté, au regard des études et des informations que j’ai pu collecter, il faut aller dans le sens de la coopération. Et pour ce faire il faut créer des outils.

Le Décloisonnement se fonde sur un principe simple à énoncer : Pour les personnes en situation de fragilité : comment articuler dans des proportions optimales : projet de vie et projet de soins ?  Pour toutes ces personnes, il existe encore trop souvent  des déficits d’accompagnement, des redondances et la pratique par les acteurs du jeu du mistigri, lié à des dénis de compétences.

Le décloisonnement entre les SAAD ET les EHPAD passe d’abord par une volonté commune des décideurs de travailler ensemble, puisque jusqu’à maintenant, chacun fait des études dans son coin sans mettre de synergie ensemble. La Prévention est d’ordre sanitaire, social et médico-social. Comment agir en amont pour faire en sorte que les personnes soient bien prises en charge et éviter des situations de vulnérabilité dans le domaine le sanitaire, médico-social et social. Il peut être un dispositif de SPASAD avec un accueil de jour. Un gestionnaire de SAAD en charge d’un accueil de jour. Le CD de l’Hérault voulait reconnaitre les SPASAD mais l’ARS n’a pas voulu. Dans la prochaine loi de l’adaptation au vieillissement ce sera inscrit dans le marbre. On n’est pas obligé d’attendre la loi mais veto de l’ARS ; Ceci participera au décloisonnement.

            Toujours dans une logique de décloisonnement, on devrait raisonner par territoire. En effet, On devrait raisonner de cette manière dans une logique de parcours. Entre les institutions CARSAT, CD et ARS chacun dispose de son propre découpage.

L’acte II de l’APA (Allocation Personnalisée de l’Autonomie) est une loi qui vise l’« équité et l’égalité sociale » en améliorant les aides et les dispositifs existants. Cet acte II permettra à chacun de choisir de rester à son domicile même en cas de perte d’autonomie en proposant davantage d’heures d’aide à domicile, des prestations plus variées que ceux proposées par le plan d’aide actuel (insuffisantes au regard de leurs besoins), et des réductions de la contribution financière des bénéficiaires. La ministre a développé : « l’APA à domicile va être augmenté en fonction du revenu et du degré de dépendance jusqu’à 60% ». Elle souhaite, par ailleurs que la technologie profite aussi aux âgées. La loi offrira des aides techniques et des dispositifs domotiques.

Cette réforme de la prise en charge est un enjeu social et sociétal selon Michèle Delaunay qui évoque une « vraie révolution », face au vieillissement rapide de la population en France avec plus de 30% d’ici une dizaine d’années. Il faut alors repenser la place et le rôle des personnes âgées dans la société. A noter l’exclusion sociale dont font objet cette catégorie du fait de son inactivité professionnelle, et le prix des soins pourtant nécessaire. Les âgés doivent retrouver leur place de parrain de la société, comme ce qu’on observe dans les sociétés tributaires de l’Asie ou de l’Afrique où les personnes âgées sont considérées comme des sages, des conseillers. Il ne faut pas se tarder à des constats mais trouver des solutions concrètes en commençant par les réformes règlementaires. C’est pour cela que ce projet de loi a été pensé : « valoriser et favoriser la place des âgés dans la construction de ce nouveau monde ».

Dans ce contexte s’introduit également la silver économie, dont Michèle Delaunay encore donne une explication. Tout d’abord, La silver économie est une économie au profit des personnes âgées et de leur autonomie. La ministre a ajouté que la silver économie devait être une économie de la confiance. Elle réunit tous les emplois de service et d’aide aux personnes âgés qui représentent aujourd’hui 1 million d’emplois.  Selon Michèle Delaunay, il en faudra 200 000 de plus dans les 10 ans à venir. C’est aussi une économie productive avec tous les outils de domotique, le numérique, et les dispositifs d’assistance pour permettre aux âgés de rester chez eux. A cet effet, les objets de cette économie seront labellisés afin de garantir la qualité des objets ainsi que leur installation, leur maintenance, et « un prix loyal ». [1]

Etant donné que les structures concernées sont indépendantes les unes des autres, un décloisonnement pourrait avoir pour effet une perte d’identité dans le sens où le regroupement ne permettrait plus d’identifier les différents acteurs. Ces derniers qui ne mettent pas l’usage au cœur de la problématique que suscite ce décloisonnement. Alors que la tendance à une réunion, à un groupement pourrait être une solution dans la mutualisation des formations professionnelle au profit des acteurs et des moyens, humains, matériels et financiers, nécessaires.

 

Présentation du lieu de stage :

J’effectue un stage d’une durée de 6 mois (2 Février – 2 Aout) au Conseil Départemental (ex conseil général) de l’Hérault  au sein de la direction de l’offre médico-sociale. Dans ce cadre, il m’a été confié de participer à une mission répondant à une convention née de la CNSA et du Conseil Départemental de l’Hérault sur la notion de parcours de la personne âgée et des modes de coopération entre les SAAD et les structures PA et PH. Conjointement le CREAI ORS (Observatoire Régional de la santé, d’étude et d’information) a pris en charge cette étude, je participe à certaines de leurs réunions, leurs résultats sont attendus pour le début du  mois de juillet.

Les rapports IGAS et de ministères préconisent depuis 20 ans de décloisonner la prise en charge.

Le Pr JEANDEL (CDS Gériatre au CHU Montpellier et Directeur de mon mémoire) a participé à de nombreux rapports ministériels dont le dernier est le PAERPA. Le problème est qu’à ce jour on n’arrive pas à mettre en œuvre concrètement ce décloisonnement par l’aspect conjoint juridique et financier.

Le but de cette étude sur le territoire de l’Hérault est de proposer des solutions concrètes soit par des conventions formalisées, soit par des coopérations telles que GCSMS (groupement de coopération social et médicosocial), GIP, GE et Union d’association.

 

Problématique

Il existe plusieurs supports juridiques dans le contexte du parcours de la personne âgée. La question suivant servira de problématique :

            Les modalités de mise en œuvre de ces supports juridiques sur les territoires, comment peut-on les mettre en place, comment peut-on les évaluer ?

 

Hypothèses

Afin de fluidifier et d’améliorer le parcours de vie des personnes âgées, dans cette étude, les hypothèses suivantes sont avancées :

La coopération entre les structures existantes est nécessaire,

De nouveaux supports juridiques doivent voir le jour pour fluidifier le parcours.

 

Plan

Pour répondre à la problématique, dans une première partie, la méthodologie et les entretiens suivant les constats seront développés. Il s’agira d’apporter une analyse des résultats des entretiens organisés auprès des cibles. Dans une deuxième partie, nous nous consacrerons à la notion de parcours des personnes âgées ainsi que les supports juridiques et les différents appuis qui peuvent favoriser lesdits parcours. Dans une troisième partie, nous verrons les préconisations d’amélioration du décloisonnement entre les différents acteurs dans le parcours.

 

PARTIE I : La méthodologie et constat

I.                   La méthodologie

Pour cette étude, la méthodologie suivante a été préalablement suivie. Tout d’abord, une recherche bibliographique, ensuite une enquête de terrain, et enfin une analyse.

1-      L’objectif de la recherche

Cette étude a comme objectif l’amélioration générale du parcours de la personne âgée. Il s’agit de travailler sur les supports juridiques devant être mis en place afin de fluidifier ledit parcours. Mais ce qui est recherché, ce sont les modes de coopérations entre les acteurs, notamment, entre SAAD et EHPAD, c’est-à-dire entre ESMS, et entre les institutions que sont l’ARS, la CARSAT et le CD.

Pour faciliter les coopérations donc, le décloisonnement ou le travail en commun doit être recherché.

2-      La problématique

Selon l’ANAP, il existe dix-sept formes juridiques de coopération différentes pour  permettre de choisir le bon outil juridique en fonction de la thématique et/ou des acteurs de la coopération.

Dans un contexte d’évolution des politiques publiques, la perspective des organismes gestionnaires est de s’engager dans une logique de mutualisation, de regroupement ou de fusion mais s’interrogent sur ces différentes solutions existantes.

Nous nous intéresserons à présenter ce qui explique la fusion, la mutualisation et autres regroupement quand les organismes gestionnaires ont décidé la thématique sur laquelle travaillée.

Il existe quatre formes de la fusion en droit, qui désigne en fait plusieurs formes de restructuration : la fusion-absorption, la fusion-création, l’apport partiel d’actif, la scission. En d’autres termes, la fusion d’association est une résultante de la restructuration, qui doit se faire par souci de développement.

Mais il existe bien d’autres formes de coopération entre organismes gestionnaires, qui peuvent d’ailleurs parfois être des étapes préalables à une fusion. Le premier niveau de fusion est la mutualisation, la seconde est le regroupement avec le Groupement d’Employeurs, le Groupement d’Intérêt Economique, le Groupement de Coopération Sociale et Médico-Sociale.

Le GCSMS ou Groupement de Coopération Sociale et Médico-Sociale (GIP, GE, Union d’association) établi parla loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale peut être défini comme suit :

« Le GCSMS permet à ses membres d’organiser et de formaliser la coopération et le partenariat. Cela va de la simple mise en commun de moyens, à la gestion d’un personnel à temps partagé jusqu’à l’exercice des missions des établissements et services sociaux et médico-sociaux »[2].

Il est alors une réunion de plusieurs institutions médicales dans le but de mutualiser les compétences et d’optimiser les locaux et les équipements nécessaires pendant le parcours de la personne âgée dans la nécessité de qualité de prise en charge et la facilitation des accès aux soins. S’agissant de coopération, le GCSMS compte un minimum deux membres provenant des :

« les établissements et services sociaux et médicosociaux,

les personnes morales gestionnaires de droit public ou de droit privé,

les professionnels des secteurs sociaux, médicosociaux et sanitaires,

les établissements de santé publics et privés »[3].

Pour arriver à la question :

            Les modalités de mise en œuvre de ces supports juridiques sur les territoires, comment peut-on les mettre en place, comment peut-on les évaluer ?

 

3-      Le centre de stage : Le territoire de l’Hérault

Le stage a été effectué dans le territoire de l’Hérault avons-nous dit.

Le Conseil Départemental de l’Hérault est en principe le point central de l’investigation. Aujourd’hui, véritable institution de proximité, il est géré par l’assemblée départementale qui se compose de 50 conseillers départementaux, dont 15 vice-présidents.

Le budget départemental 2015 est de 1,379 Milliards d’€.

Les cantons de l’Hérault sont présentés dans le découpage du département (Cf. Annexes). Ils sont au nombre de 25 depuis le mois d’Avril 2015.

 

            3-1 Les cinq directions générales adjointes du conseil départemental de l’Hérault

            3-1-1 La direction générale adjointe des solidarités départementales (Voir Organigramme)

Ici, nous retrouvons :

Le Pôle action sociale, Enfance et Famille

Le Pôle Autonomie et compensation comprenant :

Direction de l’offre médico-sociale : Guillaume Dubois (mon tuteur de stage) et lieu de mon stage

Direction de la compensation

Direction de l’autonomie

Service accueil familial et protection des majeurs

La direction générale adjointe des solidarités départementales couvre le champ d’intervention sur l’action gérontologique dans ses multiples domaines. Il y a un engagement du conseil général dans ce travail qui s’est exprimé par l’adoption le 15 Décembre 2014 du projet social départemental qui rappelle les valeurs essentielles qui conduisent les politiques publiques.

Les autres directions adjointes :

La direction générale adjointe aménagement du territoire dont le pôle solidarités territoriales  –  pôle patrimoine et logement, et le pôle Routes et Transports –  Pôle moyens opérationnels

La direction générale adjointe Education, culture, jeunesse, sports, loisirs  ou le pôle Education  –  Pôle Culture / Pierres vives  –  Pôle Jeunesse, Sports, Loisirs

La direction générale adjointe développement économique, insertion, environnement qui comprend le pôle Développement économique, Aménagement Rural, Agriculture ainsi que le pôle Politiques d’Insertion  –  Pôle Eau, Environnement,

La direction générale adjointe chargée de l’administration générale qui réunit la Direction des finances  (-  Direction de la logistique  –  Direction juridique) et la Direction des systèmes d’information  –  Direction des moyens de l’assemblée

 

3-1-2 Présentation de la direction de l’offre médico-sociale

Il existe 180 structures pour recevoir les personnes âgées dont :

173 établissements (166 EHPAD et 7 EHPA)

8 accueils de jour autonome, (dont 7 rattachés à un établissement public hospitalier).

7 foyers logements,

6 unités de vie de moins de 25 lits,

7 UPHV au sein des EHPAD,

Au 1^er Septembre 2014 : 106 établissements sont habilités à l’aide sociale départementale (soit 59%),

73 sont non habilités (soit 41%)

10 690 lits d’hébergement permanent, 182 lits d’hébergement temporaire, 231 places d’accueil de jour

11220 lits autorisés 10581 installés

La mission de la direction est alors de garantir l’équité et l’égalité de traitement des structures médico-sociales et de l’accueil familial pour personnes âgées et adultes handicapées, tout en assurant la qualité de la prise en charge, en accompagnant la parcours de vie et en maitrisant le cout pour l’usager et le contribuable.

            3-2 Les services

Les activités du service sont :

Piloter l’élaboration et la mise en œuvre des schémas gérontologiques et du handicap,

Contractualiser les engagements réciproques avec les ESMS (établissements et services Médico-Sociaux),

Négocier les budgets afin de fixer les tarifs des structures et arrêter les comptes administratifs,

Contrôler le processus d’évaluation interne et externe des ESMS,

Contrôler l’application des conditions réglementaires de fonctionnement des structures

            321 Le service gestion des équipements

Il a pour mission d’optimiser la qualité du service auprès des usagers en fournissant des outils d’aide à la décision en matière de pilotage des activités dans un souci de convergence de l’offre médico-sociale et de maitrise des couts pour l’usager et le contribuable.

Les activités du Service sont :

La négociation des budgets afin de fixer les tarifs, les dotations des structures et arrêter les comptes administratifs ;

La contractualisation et le suivi des engagements réciproques avec les ESMS en s’appuyant sur les outils existants ;

L’utilisation des outils de pilotage existants et leur amélioration : référentiels de tarification, tableaux de bord et notes techniques et en concevoir de nouveaux.

La participation à la préparation des contrôles des conditions réglementaires de fonctionnement des structures.

322      Le service de contrôle, d’évaluation et de planification

Il a pour mission d’optimiser la qualité du service rendu aux usagers en fournissant des outils d’aide à la décision en matière de pilotage des activités dans un souci de convergence de l’offre médico-sociale et de maitrise des couts pour l’usager et le contribuable.

Ses activités s’étendent :

Au pilotage des étapes d’élaboration et de mise en œuvre des schémas,

A la conception et l’adaptation des outils et des méthodes d’aide à la décision en matière de pilotage,

au contrôle du processus d’évaluation interne, et externe des ESMS (établissements sociaux et médico-sociaux),

au contrôle de l’application des conditions règlementaires de fonctionnement des structures.

 

            323 Les services à domicile et à l’accompagnement (SAAD)

Les SAAD autorisés sont au nombre de 28 avec 8 113 132 d’heures autorisées et 5 959 986 d’heures allouées. Ces 28 services dont 1 est exclusivement réservé aux personnes handicapées maillent tout le Département.

Il existe aussi des SAAD non autorisés (245 en 2014) qui demande au conseil général un avis d’agrément pour obtenir directement l’agrémentation. Agrémentations qui vont permettent à ces SAAD d’avoir la possibilité de prise en charge APA et/ou l’aide sociale.

Le service d’aide et d’accompagnement à domicile a pour objectif de maintenir à domicile les personnes en perte d’autonomie.

Ce service s’adresse :

• Aux personnes âgées, handicapées,
• Aux personnes touchées par un problème de santé ponctuel ou chronique,
• Aux familles.

 

L’usager pourra bénéficier aussi d’un accompagnement pour les activités de la vie quotidienne de types :

• entretien courant du logement,
• course,
• confection des repas,
• entretien du linge
• accompagnement pour des sorties.

Un accompagnement pour les actes essentiels de la vie quotidienne :

• aide pour les soins d’hygiène,
• aide à la toilette,
• aide à la mobilité,
• aide à la prise des repas,
• aide aux transferts et à la mobilité.

Ils fournissent également accompagnement pour les activités de la vie sociale et du domaine relationnel.

• Cadrage théorique

Etant donné que cette étude ne peut se limiter à une présentation d’une partie empirique mais au préalable basée sur des théories, les documents suivants ont été consultés et bien d’autres encore :

• CONVENTION-DEPARTMENT-ARS-Ile-de-France-Relatif-aux-echanges-de-donnees-Fevrier-2015v2
• Expérimentation village Alzheimer
• Faciliter le parcours des paerpa_fev2014
• Les apports de la Fourcade à la loi HPST, Eliane Conseil, Santé social
• Loi d’adaptation au vieillissement
• Protocole entre le Département de Seine Maritime et l’Agence Régionale de Santé en haute Normandie relatif à l’organisation territoriale du parcours de vie
• Rapport de la CNSA 2013 vote le 15_avril 2014
• Uniopss CPOM_maj2010
• URIOPSS Guide1 GCSMS

Ils auront servi de bases pour démontrer les faits constatés lors des entretiens.

• Les entretiens

Les entretiens ont été effectués auprès des différents opérateurs, en interne au sein du CD et en externe. Ils se révèlent alors comme les cibles du présent travail de recherche. Pour ce faire, les chiffres ci-après sont cités comme échantillon comprenant en tout 19 individus répartis comme suit:

 

 

 

 

 

Cibles	DIFFERENTS OPERATEURS			INTERNE	EXTERNE		TOTAL
	ARS	CARSAT	URRIOPS	CD	EHPAD	SAAD
Nombre	1	1	1	4	4	4	19

 

Les enquêtés sont présentés ci-dessous :

• SAAD : Mme L. Directrice AMDR, Mr G. Directeur AMDR, Mme L. Directrice SAAD PVS, Mme C. Directrice Sesame 34
• EHPAD : Mme B Directrice ; Mme J. Directrice, Mr. P. Directeur, Mr. S. Directeur ;
• Conseil Départemental : Mme L. Directrice du service de Compensation, Mme P. Directrice du service de l’Autonomie, Mr. D. Chef de Service Evaluation, Planification et Contrôle, Mr. L. Chef de service Gestion Equipements
• ARS : Mme G. Responsable du service PA à la délégation territoriale de l’ARS du 34
• CARSAT : Mme R. Responsable du service action sociale et santé
• URRIOPS : Mr. B. Sociologue

Le questionnaire se diffère alors selon chaque catégorie, mais il contient des questions de base également. Les thèmes ont été divisés de la manière suivante :

1/ Notion de parcours : afin de définir les parcours de la personne âgée actuellement, ainsi que ses différentes modalités selon les cibles ;

2/ Les modes de coopération existants et informels entre les structures mais aussi entre institutions pour faire un état des lieux de la situation

3/ Propositions : pour retirer des propositions personnelles en vue de l’amélioration du parcours et du décloisonnement ;

4/ Projets et expérimentations : dans le but d’étayer les projets en cours pour les cibles et leurs expérimentations.

6-      L’analyse

L’analyse va se faire au fur et à mesure que le travail avance. Il sera question de donné des démonstrations tout au long de cette étude, alors  à chaque théorie correspond une enquête donné, ou une partie d’enquête et vice versa. Ce qui nous amènera à une réflexion sur le sujet après une présentation de diverses préconisations.

II.                Les entretiens semi-directifs

Nous verrons les entretiens réalisés auprès de cibles sous citées avec des analyses. Il s’agit tout d’abord des différents opérateurs, ensuite de l’interne c’est-à-dire du conseil départemental, et enfin en externe.

  1 – les différents opérateurs

La notion de parcours divergent toujours même si des points communs apparaissent entre nos enquêtés.  Comme Mme J., directrice d’un EHPAD, le parcours est une simplification de la prise en charge des personnes âgées. Ce qui nécessite une coordination plus proportionnelle aux questions relatives à la perte de l’autonomie, donc à la dépendance de la PA. La notion de parcours parait même inexistante puisqu’il n’existe pas réellement de coordination come les textes de loi l’exige. Et le projet de coordination des acteurs dans le parcours de vie des personnes âgées en perte d’autonomie n’est encore que dans une expérimentation, alors il n’est pas réel de parler d’avantages. Pour l’instant, les critiques pleuvent du coté des enquêtés.

Entre le projet de loi d’adaptation de la société au vieillissement, et la réalité d’application existe un véritable cloisonnement. Le parcours de soins semble ne se concentré que sur les équipes qui  y travaillent. C’est-à-dire que les aides à domiciles ne sont adéquates aux besoins des établissements de santé, qui ne disposent pas du nécessaire en matière d’informations, d’échange pour faciliter le parcours. La coordination, comme les actions en réseau ne sont pas en œuvre, car présentant des difficultés d’adaptation et d’usage pour les intervenants.

            1-1 L’ARS et la CARSAT

            1-1-1 L’ARS

Tout d’abord, nous allons nous concentrer sur l’ARS ou l’Agence Régionale de Santé compte tenu des enquêtes effectuées. Pour cette agence, l’adaptation des dispositifs prévus pour le parcours des personnes âgées doit venir des institutions et non des bénéficiaires (personnes âgées), mais non plus le contraire comme il était usage de faire. Les MAIA, par exemple ont été créés dans ce but, c’est-à-dire d’apporter une solution aux cloisonnements entre les institutions de la ville et de l’hôpital, entre le social et le sanitaire, entre le public et le privé, dans le but de rendre le système de soins plus fluide et accessible à la population cible (toujours les personnes âgées). L’idée retenue par les MAIA est de parvenir à une participation collective de tous les acteurs concernés, et ce, à tous les niveaux.

Pour les cas complexes, cette notion de parcours répond à la tentative de fluidification des parcours mais aussi à éviter des éventuelles ruptures afin d’aider la personne âgée par le biais du guichet intégré et des gestionnaires de cas. Ceux-ci se trouvent être parmi les axes qui structurent la mission confiée aux MAIA. Cela permet également d’orienter la personne âgée, et de la prendre en charge suivant chaque cas. Pour les cas simples (par opposition à complexes), le parcours de soins se résume à un maintien au domicile jusqu’à l’EHPAD.

Des modes de coopération existent entre les ARS et les ESMS, s’ils se font rares entre les ESMS eux-mêmes. Cependant, l’absence de convention ne limite pas les coopérations possibles.  Pour le cas des coopérations entre ESMS, ce sont les GCSMS qui se créent de plus en plus dans le but de mutualiser et de réduire les frais de gestion. Mais ces mutualisations ne répondent que très rarement à l’amélioration du parcours des personnes âgées comme il est pourtant défini dans ses objectifs (sauf quand il s’agit de mutualiser du personnel pouvant palier aux différentes absences de ces derniers).

Par ailleurs, elle propose ces outils (GCSMS et conventions) pour améliorer la coopération entre ESMS, en considérant que dans le cadre des schémas, l’ARS et le CD travaillent déjà en concertation à leurs élaborations. Elle ne voit donc pas d’amélioration de coopération à apporter entre ces institutions.

Concernant la prochaine conférence des financeurs, elle attend le contenu des dossiers qui doivent être arbitrés pour donner un avis sur ces concertations.

De ce qui précède, une réflexion nait. On sent bien que l’ARS joue une position dominante en tant qu’institution, et une position attentiste face à la conférence des financeurs. Si le CD souhaite des collaborations plus étroites, donc effectives et variées, il se devra de convaincre et d’arriver avec un package de projets ficelés pour obtenir l’absolution. Ce qui amène à une question :

Que signifie être chef de file de l’action gérontologique pour le CD 34 et pour les autres institutions ?

            1-1-2 LA CARSAT

Du coté de la CARSAT, nous retrouvons la notion de parcours, et les modes de coopération.

Pour la notion de parcours, la CNAM dépend de la CAV ou Caisse d’Assurance Vieillesse. Elle est aussi en charge de l’accompagnement des retraités autonomes GIR 5 6 relevant du régime général tout au long de leur retraite. En fait, la CARSAT peut accompagner de jeunes retraités au moment du passage à la retraite. Donc la notion de parcours débute à ce point d’entrée seulement qui s’avère être un moment important à la sensibilisation de l’organisation de son temps, des liens sociaux, des activités physiques à faire, des régimes alimentaires adéquats. A ce niveau alors, la CARSAT a une mission d’information et de conseil.

S’agissant des modes de coopération, la CARSAT travaille avec le CD 30 et le CD 66, ainsi que l’ARS sur certains points.

Elle a actuellement une convention en cours, concernant les champs de travail partagé qui peuvent aller des champs de l’information à la collaboration de certains projets, des lieux de vie individuels et collectifs, qui a été rédigé et envoyé au CD 34 (Mme Portal). Pour pouvoir entrer dans une coopération, il faut avoir une réponse positive du CD 34. Ce qui reste en attente jusqu’au jour de l’entretien.

La CARSAT est également en attente de la validation de la demande de partenariat financier (pour faire partie des financeurs d’appel à projet), qui permettra de profiter du site « sharepoint » dédié à la diffusion de l’information et d’éviter les redondances de mêmes ateliers sur un même territoire avec les partenaires. Ceci est un autre mode de coopération.

A la fin de cette année, l’Etat a imposé une obligation de partage des fichiers entre les APA et les PAP afin de repérer les doubles bénéfices de ces allocations qui sont interdits pour ce même usager. Ce qui implique un mode de coopération obligatoire et contraignante entre ces deux institutions.

On remarque un nouveau mode de coopération via le COPEX qui peut profiter aux institutions et rendre plus efficient les actions de prévention. Le CD34 participe à ses réunions.

Le COPEX est un comité de pilotage qui réunit les experts en médecine liés à la Gérontologie, et a pour mission de définir les critères qui permettent de développer la labellisation des actions menées sur le territoire. Lieu d’échange important pour l’ensemble des partenaires et institutions, ce COPEX invite toutes les institutions à y participer.

La mise en place d’une évaluation partagée ou commune entre le CD et la CARSAT, et ce, quel que soit le niveau de dépendance de la personne peut être envisagée entre ces 2 institutions. La CARSAT l’a mis en place sur le département 66 et c’est un succès.  Une concertation sur ce sujet entre les 2 institutions sur les modalités de mise en œuvre serait un début de coopération. Le département du Gard étudie la question actuellement.

En conclusion, la CARSAT Languedoc Roussillon dispose de divers modes de coopération en place avec l’ARS mais aussi avec le conseil départemental du Gard et des Pyrénées orientales. Différents appels à projet sont lancés chaque année auprès de partenaires financeurs. Au vu des résultats positifs de ces collaborations menés sur différents territoires et appel à projet, la CARSAT est ouverte à l’expérimentation de ces mêmes coopérations sur d’autres départements.

On voit donc un processus de partenariat s’installer avec la CARSAT et plus abouti qu’avec l’ARS.  LA CARSAT (en lien fort avec la CPAM et tous les autres partenaires participant) dans le cadre de l’institut du vieillissement (dont le CG34 est informé de l’avancement de cette réflexion) expérimente sur le LANGUEDOC ROUSSILLON le guichet concerté entre les branches maladie et retraite qui est diffèrent du guichet intégré de la MAIA. Ce projet vise à accompagner individuellement les GIR 5 et 6 qui sont repérées à risque de fragilité sociale ou de santé puis de les accompagner individuellement sans être orienté obligatoirement vers un angle PAP. Il se fera par un gestionnaire de cas via la SECU soit par la base de données de l’observatoire à risque de fragilité, soit par le biais des gestionnaires de cas travaillant avec CHU et des CCAS, bref tout l’ensemble des partenaires ayant repéré des GIR 5 6.

L’idée est de faire une évaluation globale des besoins soit en rencontrant la personne si elle peut se déplacer soit par téléphone. La pilote MAIA Mme C. participe à des réunions dont celle du 1^er Avril où sera présentée l’analyse des 100 premiers cas. L’idée est de savoir si des partenaires sont intéressés à ce guichet concerté.)

Après mes entretiens au niveau de l’ARS et de la CARSAT, je pense qu’il faut arriver à la structuration du partenariat entre le trio (ARS – CARSAT – CD). On ne peut pas parler de coordination sans parler de partenariat. Il faut donc renforcer le partenariat car à ce jour chacun fait selon ses instructions : soit du Président pour le CD, soit des circulaires pour la CARSAT, soit des décrets pour l’ARS. Cette situation doit être revue pour avancer. Il manque donc une vision partagée entre ces institutions sur la manière dont on appréhende la notion de dépendance.

Apres ces 2 entretiens on peut tirer les enseignements suivants :

Il faut travailler en amont des concertations pour présenter des projets concrets et être lisible vis-à-vis de la population et des partenaires auxquelles ces institutions s’adressent. La CARSAT peut être le médiateur de l’ARS et du CD34 pour élaborer des coopérations nouvelles et novatrices.

Des dossiers bien préparés et aller vers les partenaires pour les convaincre à adhérer et participer à des partenariats, c’est adopté une attitude de chef de file de l’action gérontologique.

Nous allons passer au conseil départemental à présent.

  2 – en interne au sein du conseil départemental

Pour le conseil départemental, la notion de parcours est multiformes suivant les visions de chaque enquêté en fonction du poste occupé. Toutefois il est reconnu que l’accueil de jour et temporaire mérite d’être amélioré dans sa lisibilité et sa simplicité pour l’usager. Il manque des passerelles (foyer logement, MARPA, hébergement temporaire, accueil de jour) entre le domicile et l’EHPAD.

On remarque qu’il n’y a pas de mutualisation, de symbiose dans le travail entre les institutions que sont l’ARS, la CARSAT et le CD. Pourtant, disposer d’outils communs entre ces institutions et la mise en place de concertation faciliteraient le décloisonnement. Si le CD est chef de file de l’action gérontologique, cela ne se traduit pas dans les faits si le but du CD34 est de renforcer le partenariat entre institution.

Au niveau des enquêtés, la CARSAT a actuellement une convention en cours qui a été rédigé et envoyé au CD34 (Mme PORTAL). Cette convention concerne les champs de travail partagé qui peut aller les champs de l’information à la collaboration de certains projets, des lieux de vie individuel comme collectif. Pour l’évaluation partagée entre le CD et la CARSAT, une convention financière a été passée avec le CD66. Ce sont les assistantes sociales du CD66 qui font les évaluations pour le compte de la CARSAT en même temps que celle de l’APA. Elles ont donc la double casquette. Ceci permet donc une évaluation commune et éviter des redondances. Cela fait maintenant 4 ans de mise en place. Au départ cette proposition a été faite à tous les départements du LR, seul le CD66 a répondu favorablement. Il n’y a pas eu du nombre de bénéficiaires CARSAT depuis la mise en œuvre de cette convention. Coopération qui a l’avantage de ne plus se servir de papier. Tout a été dématérialisé pour les 2 institutions. Le CD30 étudie avec la CARSAT de faire entrer ce dispositif sur son territoire.

Pour  le service de planification, d’évaluation et  de contrôle, l’outil internet est trop tourné vers la communication politique et pas assez considéré comme un e-service. La lisibilité serait meilleure si elle était apportée par le médecin. Les agences de solidarité pourraient gérer l’information sur les PA et les PH ce qu’elles ne font pas actuellement. Le CCAS pourrait aussi informer bien qu’ils orientent, il aimerait renforcer le partenariat avec eux. Les caisses de retraite font leur part de travail donc pourquoi pas que le CG puisse partager l’information dans l’envoi des courriers.  Des gestionnaires de cas à disposition d’un service pour personnes lambda pour coordonner tout le monde. Mais la place et les tâches attribuées au gestionnaire de cas sont remises en cause pour les cas non complexes.

Pour le Service Gestion des équipements, la lisibilité des informations peut s’améliorer par plus de suivi à domicile par les services départementaux. Le site de l’HERAULT34 est un exemple pour le rendre plus fluide et intuitif. Disposer d’une liste des établissements et de leurs tarifs, accessibles répondrait à l’urgence de situations de famille qui se trouve dans l’urgence en entrée en EHPAD.

La Direction de l’autonomie veut instaurer une plateforme d’échange avec les SAAD,  car la télégestion et l’informatique sont les outils pour améliorer la lisibilité des informations destinés aux PA.

Pour la Direction de la compensation (secteur PH) regrette qu’il n’y ait pas encore un établissement ne faisant que de l’accueil temporaire (90j/an). Pourtant cela aiderait dans l’approche à adopter lorsque les solutions de recours sont épuisées.

3 – en externe :

D’abord, les 4 interviews auprès de SAAD et ensuite les 4 interviews auprès d’EHPAD

Les interviewés des 4 SAAD ont amené à l’analyse suivante. Il existe des tensions réelles sur l’activité (un nombre de SAAD trop important, un nombre de personnes bénéficiant de l’APA désormais en plateau), donc Quid sur leur devenir pour certaines d’entre elles.                                                                                                                                                               Face à leurs difficultés, les SAAD ont bien cerné l’opportunité de gagner en activité grâce au secteur de la PH. Mais certaines ont bien anticipé cette vision, d’autres à ce jour ont un regard avisé sur ce secteur PH dues à leurs difficultés économiques mais en retard d’actions face à la concurrence.

Il est nécessaire d’être volontaire alors. Une volonté qui s’inscrit dans la recherche de solution, qui peut être la mutualisation ou la fusion même entre SAAD, pour aider celles qui sont en difficulté. Ce qui prévaut de passer de concurrent  à partenaire. De plus, le partenariat reste plus rentable, et il permet une meilleure considération du parcours de la personne âgée, et donc du respect des règlementations en vigueur. Une impulsion du CD favoriserait cette démarche.

Sur la notion de parcours, il manque sur l’Hérault une diversité de propositions entre le domicile et l’EHPAD. L’exemple du GARD est souvent cité avec des MARPA ou Maison d’accueil rural pour personnes âgées, et des foyers logements à disposition. On ne trouve aucune MARPA dans l’Hérault et seulement très peu de foyers logements

L’accueil de jour revient souvent dans leur propos mais manque de diversité de propositions. Ils sont tous adossés à un EHPAD sauf un, sur Montpellier qui est réservé pour des personnes avec troubles cognitifs.

Une rivalité est remarquée entre les EHPAD et les SAAD, les dernières estiment que l’image des premières n’est pas bonne. Des lieux très médicalisés avec des résidents mal en point donc pas vendeur auprès de leur clientèle Ce qui a pour conséquence une rareté de leurs rapports, de leurs relations. De plus, un manque de lisibilité sur les tarifs et sur la disponibilité des places est citée, alors que les situations d’urgence est commune à l’entrée des EHPAD.

Il faut ainsi ajouter les axes forts des SAAD :

• se développer par la mutualisation ou la fusion,
• construire des projets d’accueil de jour et d’hébergement temporaire,
• monter en qualité par la formation du personnel,
• élargir leur cible clientèle grâce au secteur PH.

Les freins actuels sont :

Les institutions (CD34, ARS, CARSAT) ne travaillant pas assez de concert. Le coté sanitaire est trop mis en avant et trop souvent prioritaire dans les décisions si bien que les SAAD manquent de légitimité et d’écoute. C’est pourtant un acteur essentiel au quotidien de la personne dépendante à domicile. Il n’est certes pas le seul mais il manque de reconnaissance et de crédibilité parmi les acteurs du domicile. Les structures ont peur de perdre leur identité quand on leur parle de regroupement. Ils ne mettent jamais l’usager au cœur de la problématique. Ils raisonnent par catégorie en partant de leur structure (il faut essayer d’inverser la tendance)

Il serait souhaitable de disposer d’outils communs entre les acteurs et institutions afin de faciliter la recherche d’informations sur la personne âgée et son parcours de vie.

D’où la question :

Les SAAD associés aux SSIAD (Les SPASAD) permettraient-ils une meilleure crédibilité des autres acteurs et faciliter la coordination au bénéfice de la PA ou PH ?

Les SPASAD profitent au décloisonnement entre le secteur sanitaire et médico-social. Cela semble évident mais il est préférable de

Les interviews auprès des EHPAD permettent de retenir la notion de parcours, les modes de coopérations.

Ici, la notion de parcours se résume par une fin de vie à domicile étant donné la vie de dépendance, la PA ne peut plus assumer les actes de la vie quotidienne. Il n’existe pas  de véritable parcours à proprement parlé. Un parcours est un chemin sans rupture. Or, à ce jour dans la plupart des cas, l’entrée en EHPAD se fait en situation d’urgence après une chute, une hospitalisation ou autres cas. Voilà pourquoi les EHPAD sont de plus en plus médicalisés car les résidents arrivent en mauvais état de santé et avec un âge de plus en plus avancé. Une autre conséquence est que ces lieux de vie deviennent de plus en plus des lieux de soins.

Les EHPAD subissent la volonté politique des différents dispositifs du maintien à domicile et de la vox populi afin que la PA puisse rester à domicile le plus longtemps possible. On sent qu’il souhaiterait modifier cette donne.

Sur les modes de coopération, il est à rappeler qu’il existe très peu de partenariats mis en place avec les SAAD. Quand ils existent, ils sont bien souvent peu fonctionnels.  Les EHPAD  ne prêtent pas une bonne image aux SAAD. Ils remettent en cause une certaine forme de maltraitance à domicile sur la personne âgée et du personnel pas assez qualifié et pas assez contrôlé.

Les EHPAD ont conscience de leur mauvaise image auprès du grand public.

Chez les EHPAD, comme pour les SAAD, il serait utile d’aménager des instruments communs entre tous les acteurs et institutions pour faciliter la collaboration dans la recherche d’informations sur le résident, son parcours de vie et de soins.

Il faudrait une mutualisation des compétences entre les SAAD et les EHPAD par l’intermédiaire d’un développement de la formation professionnelle. Cela permettrait au personnel de circuler, de répondre aussi au manque de personnel dans certaines structures (absence maladie, usure et fatigue du métier, structure isolée dans monde rural…). Ces formations pourront avoir effet sur l’image car le personnel sera à même de répondre aux exigences qualités de l’accompagnement, de l’aide, des soins, des relations, et participeraient déjà à un point, un pas en avant dans la collaboration entre ces institutions car des partages de connaissances et d’expériences pourront avoir lieu, des stages d’une institution à une autre.

Pour l’instant, la place des EHPAD ne permet de se retrouver dans le parcours de vie, ni dans celui de soins.

Ce qui suscite la réflexion suivante :

Les EHPAD sont-ils actuellement des lieux de vie ou des lieux de soins ?

III.             Les propos dans la partie propositions émergeantes

A l’appui de ces entretiens et du constat voilà les propositions  émergeantes en s’appuyant sur les commentaires adjoints et les références

Il sera question de mettre en avant les propositions émergeantes des cibles et des acteurs en les distinguant :

1 Pour la gouvernance

S’agissant de la gouvernance, le projet de loi sur l’adaptation de la société au vieillissement prévoit plusieurs nouveautés en matière de coopération. Il existerait des projets internes du CD qui se traduisent par les MDA.

Le projet de loi portant sur l’adaptation de la société au vieillissement envisage la mise en place au 1er janvier 2016, dans chaque département, d’une conférence des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie. Souhaitant anticiper cette échéance, le gouvernement a installé un comité des préfigurateurs de cette conférence – copiloté par la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et la direction générale de la cohésion sociale.

Cette conférence a pour mission :

• d’établir un diagnostic des besoins des personnes âgées de plus de 60 ans élisant domicile sur le territoire départemental
• Recenser les initiatives locales
• Définir un programme coordonné de financement des actions individuelles et collectives de prévention, en complément des prestations légales ou règlementaires

Il ne s’agit donc pas d’un dispositif de mutualisation des financements, mais d’un lieu de coordination institutionnelle au bénéfice du développement de la politique de prévention de la perte d’autonomie sur l’ensemble du territoire départemental.

Une évaluation commune entre le CD et la CARSAT des besoins des personnes âgées est envisagée depuis son entrée dans le troisième âge, c’est-à-dire la retraite avec la CARSAT.  En fait, le processus de convention envoyé par la CARSAT au CD est prévu par  l’article L 232-13 du code de l’action sociale et des familles  qui stipule qu’une convention doit être conclue entre la CARSAT et le conseil départemental, en vue d’une coopération car il a déjà reçu acception de la part des institutions. Mais, des réunions de travail vont amener à définir différents projets nécessaires dans cette coopération.

Il est lieu de rappeler la nécessité d’échanger des informations concernant les bénéficiaires APA et PAP (APA (Allocation personnalisée d’autonomie délivrée par le CD qui s’occupe des GIR 1 à 4) PAP (plan d’action personnalisé délivré par la CARSAT qui s’occupe des GIR 5 à 6). Il n’est pas sans dire que cela faciliterait considérablement la prise en charge, car ce partage s’inscrit dans une volonté commune d’amélioration des soins

La mise en place d’une évaluation partagée ou commune entre le CD et la CARSAT, et ce, quel que soit le niveau de dépendance de la personne pour obtenir l’APA ou le PAP est une autre possibilité. La CARSAT a déjà débuté ce travail avec l’installation du SIG (Système d’Information Géographique) « développé en région LR qui permet d’avoir toute cette base d’information commune par commune, canton par canton pour connaitre les zones de fragilité et les publics fragiles non nominatifs sur le site »  pour les personnes fragilisées ou fragiles.  

Que le CD sensibilise les structures à se mutualiser et/ou oriente vers un type de coopération par des informations serait une bonne idée dans la mutualisation. Cela serait un effort, en effet, vers le décloisonnement. Les informations sont la base de tout contact et de tout travail en commun. Pour pouvoir envisager un réel décloisonnement, le domaine de l’information doit devenir une des priorités. C’est pour cela que le CG est appelé à sensibiliser. Notre enquêté (SAAS Sesame 34) rappelle qu’elle apprécierait que le CG sensibilise les structures à la coopération  ou pour se mutualiser par des informations portées en interview. »

Le schéma gérontologique permet de trouver et de situer la personne âgée dans la notion de parcours selon les supports juridiques et les structures qui y travaillent. En s’appuyant sur cette notion et le décloisonnement, nous pouvons trouver une solution dans la coopération étant donné l’accès facile à toutes les structures de prise en charge et à tout type de prise en charge également.

Dans ce sens, les orientations stratégiques 2013-2015 posent les lignes directrices de la politique de prise en charge pour le département de l’Hérault. Le point 1 consiste à la structuration de la coordination gérontologique via l’amélioration de la coordination de l’ensemble des dispositifs prévus pour la personne âgée, donc des actions et des financements. Ceci permet d’éviter les chevauchements et répond à l’ensemble des objectifs partagés, c’est-à-dire à tout ce qui doit être d’ordre général à un dispositif de prise en charge. Cela va  décloisonner le secteur sanitaire et médico-social pour que al prise en charge soit plus individualisée. Le point 2 tend à l’optimisation des dispositifs d’information destinés aux personnes âgées. Toujours est-il que l’information est un impératif dans le décloisonnement, entre les structures et les bénéficiaires afin de rendre plus accessible, plus riche et plus lisible les droits auxquels ils ont accès (soins, services, etc.), et aussi entre les structures elles-mêmes. Le troisième point concerne l’amélioration de l’accompagnement dans le but de donner une qualité de service à travers un soutien au secteur d’aide à domicile et aux professionnels intervenants. Etant donné que le maintien à domicile devient essentiel, il faut trouver le nécessaire pour que ce séjour dure le plus longtemps possible et que les intervenants (personnel médical, professionnels de santé, aidant naturels par exemple) soient capables de remplir les tâches qui leur incombent. L’adaptation e l’offre d’accueil aux besoins des personnes âgées est le quatrième point. Il faut organiser et optimiser l’offre en médico-social par l’amélioration de la qualité d’accueil, d’hébergement et de prise en charge, le renforcement de ces dispositifs et une accessibilité financière de ces derniers dans l’accomplissement de leur travail. Le dernier point de l’orientation reste la valorisation de la place de la personne âgée dans la cité, et donc de la considération et de la conception de celle-ci dans la société. Les luttes et les travaux contre l’isolement et l’exclusion de la société et dans la société, et de renforcer les différentes instances participatives existantes dans le département de l’Hérault. Ces points concordent bien avec l’objectif de décloisonnement car pour les atteindre, il faut que tous les dispositifs et les structures travaillent ensemble.

Le site de l’Hérault est un modèle de fluidification du parcours. Il est intuitif même. La CNSA a mis en place un portail de l’information et d’orientation pour les PA en perte d’autonomie qui centralise l’information sur les aides disponibles (allocation personnalisée d’autonomie, aide sociale à l’hébergement, etc.) et apporte des réponses aux besoins les plus courants. Sur ce portail la CNSA souhaitent mettre des articles des situations les plus courantes, des vidéos et des réponses que se posent les PA et leurs proches ainsi que des dossiers thématiques pour les approfondir.

Le site de l’Hérault 34 a fait l’objet d’une fluidification particulière dans la prise en charge de personnes en perte d’autonomie. Et ce, sur la base de schémas d’orientation. Depuis 1990 à l’aide d’orientations légales pour toutes les structures.  Il s’agit d’un projet de développement durable dont la finalité reste l’amélioration du parcours. En réalité, ce projet social qui émane d’une politique sociale a permis la mise en place de divers partenariats pour développer les logiques de prévention dans les politiques territoriales et décloisonner ou mettre en coordination les institutions. Un autre schéma transitoire concerne l’autonomie des personnes handicapées. Ce qui va servir de dispositif gérontologique également.

Pour le Conseil Départemental, l’enquêté au niveau du service de la compensation a affirmé qu’un outil commun et une rencontre régulière commune pourra faciliter le parcours de certaines personnes âgées ou personnes handicapées, et ce rapprochement facilitera le décloisonnement. Pour celui du service de planification, d’évaluation et de contrôle, le partage d’information par l’intermédiaire d’un outil commun est envisageable mais jusqu’à maintenant, il n’y pas d’objectif commun qui justifierait le besoin de cet outil commun. Il serait plus avantageux pour le  décloisonnement de mettre en avant d’abord les objectifs communs réels, ou bien les avantages communes. La direction de l’autonomie propose un fichier commun qui regrouperait toutes les ressources mais se limitant par des certaines informations relevant du secret médical. Pour le service de gestion des équipements,  il y a un lien à réaliser sur les prestations de la personne et le suivi individuel. Pour lui, il manque un échelon entre le domicile et l’EHPAD, il préconise des structures regroupant EHPA ET EHPAD car dans le 34, selon lui, on est très peu pourvu en Foyer logement.

La CNSA, dans cet ordre d’idée, se prépare au lancement d’un portail d’information commun actuellement.

Le partage d’information entre institution est cité afin d’éviter des redondances de même atelier sur un même territoire avec les partenaires.

La mise en place d’une plate forme d’échange entre le CD et les SAAD pour améliorer la lisibilité des informations destinées aux personnes âgées peut être une autre solution, comme l’installation de la télégestion. L’informatique est un outil nécessaire et utilisable. Il n’y a pas de raison de limiter son utilisation, surtout que cela va rendre le travail plus fluide et plus rapide aussi.

2- Des acteurs

            Ici, nous allons développer les forces et les faiblesses de ces propositions, il faut disposer donc d’un regard critique afin de trouver au mieux la ou les propositions qui conviennent et qui sont prioritaires dans le contexte actuel et surtout futur de la prise en charge des personnes âgées, de leurs parcours de vie. Nous avons ainsi les EHPAD et les SAAD.

Les EHPAD sont en coopération entre eux, ainsi que les SAAD. Mais il faut souligner qu’entre les deux institutions, il n’existe pas de coopération. Ce qui est un point faible dans le parcours des personnes âgées. Il faut rechercher les formations et les parcours professionnels des acteurs. Il faut trouver un moyen de les mutualiser.

Les propositions de ces acteurs peuvent-elles être envisagées ? D’après les interviews, cela n’est pas impossible, seulement, Les SAAD autorisés se voient plus facilement car ils ont une mission de service public. Pareil pour les EHPAD de la fonction publique hospitalière et associative.

Nous allons voir les propositions des acteurs.                  

Des petits logements avec kitchenette avec possibilité de se restaurer en collectivité ou par portage repas va permettre de se familiariser à la vie sociale avant l’entrée en institution pour Mme B (EHPAD).  L’entrée en institution n’est pas chose facile pour les nouveaux. Mais les petits logements pourront servir d’espaces personnels et ensuite d’espace collectif avec la restauration en commun. D’un coté, cela va renforcer l’appréhension de la vie en société, de la vie en collectivité. Le monde de la personne adulte va alors se recentrer sur ce petit collectif. Et de plus, ceci préparerait les PA à l’entrée en EHPAD car le principe de communauté est retrouvé donc similaire à l’EHPAD qui est un lieu de vie assez collectif.

Les foyers logements, ou résidence autonomie, les MARPA ou Maison d’Accueil Rural pour les Personnes âgées, l’accueil du jour indépendant, l’accueil temporaire indépendant, les maisons en partage sont proposés par l’enquêté URRIOPS dans le cadre de ce travail qui est toutefois insuffisant. Sur le 34 il n’existe pas d’hébergement temporaire hors établissement EHPAD. Cela existe dans d’autres départements mais pas sur le 34 dixit. Les quelques places existantes en hébergement temporaire sont indiqués en attente de places destinées en EHPAD (donc permanent). Le projet d’hébergement temporaire devrait être le retour. Si ils n’ont pas de succès c’est par manque de lisibilité, manque de gestion de la part des directeurs, et enfin parce que géré par l’EHPAD alors que c’est du maintien à domicile (il y a donc une distorsion de l’objectif).  Il faudrait une gestion par « du domicile ». Rentrer en hébergement temporaire, c’est se préparer à en sortir (rééducation, gestes de la vie quotidienne, de l’entretien relationnel ou pour la famille avoir des jours de repos). Le personnel intervenant est celui de l’EHPAD alors qu’il devrait être celui du domicile (que les SAAD continuent leur travail en EHPAD).

Pour Mr. G (SAAD),  la base de données commune entre les professionnels médicosociaux et sanitaires est proposée comme un mode de coopération. Ceci pourrait servir d’accès commun pour les nombres de place en EHPAD. Il s’agit d’une coopération locale intégrée. L’inexistence de fiche de liaison entre les structures (SAAD et autres) n’est pas fonctionnelle. Un simple échange téléphonique ne peut résoudre des problèmes de compréhension ni aider dans les soins.

A un autre enquêté de dire que l’EHPAD doit pouvoir bénéficier de toutes les informations du résident avant son entrée. L’idéal serait de disposer d’un outil commun à l’exemple d’une plate forme d’échange sur internet. Le fait par exemple d’être tous connectés sur une base de données communes diminuerait la perte de temps et de recherche d’informations, si non de diagnostiquer à nouveau une personne. La qualité sera aussi garantie car un nombre plus élevé de personne vont concourir aux soins, donc il ya autre évidemment concertation, qui est déjà un début ou un pas vers le décloisonnement. Les EHPAD y trouveront leur compte dans la mise à disposition automatique de tous les documents et informations nécessaires compte tenu de l’urgence des cas.

Il serait avantageux de coordonner de même l’intervention des professionnels de la santé, à l’exemple des dentistes ou ophtalmologues à la demande en institution selon Mr. P. (EHPAD). Ceci aura pour conséquence de fluidifier le parcours en mettant sur place des moyens d’intervention rapide et efficace pour parer aux éventuelles difficultés. En institution, le manque de personnels et de professionnels médicaux peut être un obstacle à la conduite de soins adaptés et suffisants aux bénéficiaires. Un guichet unique ou un professionnel qui peut se déplacer (entre institution et domicile) pourront contribuer à faciliter le a prise en charge du coté des personnes âgées et de leurs proches.

Une campagne d’information servirait aussi de publicité pour redorer l’image des EHPAD. Appelé en urgence et pour servir lors des entrées soudaines donc, les SHPAD ne sont pas favorables à un large public. A Mme B de dire : « Qu’on n’attende pas le dernier moment pour faire rentrer la PA en EHPAD ; qu’il y ait une alerte préalable. Les PA arrivent en caractère d’urgence en EHPAD sans qu’elles soient préparées. Elle émet à juste titre que les chutes ou autres pathologies qui entrainent des hospitalisations entrainent des frais de société qui pourraient être épargnés si l’entrée en EHPAD était devancée. Donc en urgence c la course à la montre pour placer la PA.En résumé du fait l’état de santé des résidents à leur entrée, elle aspire à des résidents plus jeunes et en meilleure état de forme ». Le caractère d’urgence, donc couteux, des soins (hospitalisations d’urgence) empêche l’accès ou la connaissance de certains soins que les EHPAD peuvent offrir.

La lourdeur administrative est un frein à l’accès aux soins pour la personne âgée, qui n’est plus en âge de chercher les bureaux ou les structures qui peuvent l’aider. Le parcours des gens étant plus rapide que la dimension administrative. Il faut donc chercher la simplicité administrative de l’accessibilité aux droits et non aux soins pour répondre à la notion de parcours car si la personne âgée ou l’aidant connait ses droits, elle pourra demander ce qu’elle veut, et ce qui lui faut surtout. La méconnaissance des droits est toujours source d’injustice sociale, et cela ne peut se perpétuer jusque chez les âgés. Des moyens de simplification et lisibilité des informations doivent voir le jour.

La mutualisation des plans d’aide dans le but de former un collectif est envisageable. Un certain nombre de prise en charge individuelle permettrait de faire quelques choses de collectif pour moins cher.

Des animations faites à l’intérieur des EHPAD et ouvertes à l’extérieur sur des publics où les SAAD interviennent à domicile pour lier des liens et favoriser la familiarisation. Cela peut être une sorte de passerelle pour les personnes âgées qui ont grand besoin d’être entourer par ses proches. Mme L. (Directrice SAAD PVS) a mis en exemple des habitats partagés intergénérationnels ou des habitats regroupés dans une même zone géographique, ou des hébergements temporaires.

Dans le décloisonnement, le travail collectif des dispositifs de prise en charge est la priorité. Mais pour ce faire, il faut passer par divers étapes, et changer les modes de travail. Bien que la coordination et la coopération commencent à s’installer, beaucoup d’obstacles viennent empêcher l’amélioration du parcours. Une réforme au niveau règlementaire pourrait en être une solution, ou tout du moins un appui, une base commune.

Partie II : La Notion de parcours, les supports juridiques et les différents appuis pouvant favoriser les parcours

I.                   La notion de parcours des personnes âgées

Passant par le parcours de soins, il faudra donc traiter des textes relatifs au parcours de santé  mais aussi au parcours de vie des personnes.

1        Le parcours de soins

« Le parcours de soins débuterait au diagnostic, soit après une ou plusieurs consultations auprès du médecin traitant avec ou sans l’aide d’un spécialiste, avant lequel le patient est vierge de toute maladie (cas incident) (…) L’horizon final dépend de la typologie et de la nature de la pathologie. En effet, le cas d’une maladie chronique se distingue de celui d’une maladie non chronique. »[4].

Le schéma suivant permet de résumer le parcours de soins selon la catégorie de maladie de la personne âgée.

Figure 1 : Horizon temporel en fonction de la typologie du parcours de soins

 

Source : Sihame Chkair, Sophie Bouvet, Jean-Pierre Daurès, Paul Landais, Valorisation d’un parcours de soins : entre difficultés et alternatives, Christel Castelli JOURNAL DE GESTION ET D’ÉCONOMIE MÉDICALES, 2014 – VOL. 32 – N° 4

Cette figure montre le parcours de soins qui comprend alors nombreuses trajectoires possibles pour une même pathologie.

Pour répondre au souci de trouver le parcours de soins adapté au patient, des réformes ont eu lieu. En fait, « La valorisation du parcours de soins passe par le recours aux différentes nomenclatures en vigueur puisque l’on se place du point de vue de l’assurance maladie. Un panier peut couvrir des soins très divers : hospitalisations, consultations, acte d’imagerie ou de biologie, soins à domicile … »[5] Le parcours de soins recouvre également la nécessité d’octroyer des soins adaptés et continus pour la personne âgée. La notion d’assurance maladie fait place à une mise en valeur de continuité et de continuation de la prise en charge, en « s’assurant » que la maladie ne revienne pas. Pour la personne âgée, l’âge est un variable important et un facteur dans le fait d’attraper ou non une maladie, c’est pour cela que le panier de soins et offert, parce qu’un seul soin ne suffit plus, il faut qu’il y en ait plusieurs, et que ces derniers se continuent sur un temps indéfinis. Il s’agit alors de traitement et d’accompagnement successivement.

 

2        Le parcours de vie

Le terme « parcours de vie » a été choisi par le Conseil de la CNSA, en considérant l’individu humain dans toute sa dimension et avec ses relations professionnelles, familiales et citoyennes.

«  Cette notion, qui repose donc sur le vécu de la personne dans son environnement, interroge les politiques publiques dans de nombreux domaines (santé, éducation, formation, justice, protection de l’enfance et des majeurs, accessibilité, logement, emploi, etc.) et met l’accent sur le besoin de continuité des différentes formes d’accompagnement », c’est-à-dire dans la nécessité de suivre l’accompagnement médical au-delà des frontières des établissements de santé et pour s’assurer d’une meilleure qualité de soins, de prise en charge.

L’OMS, dans le cadre de la santé considère la notion de parcours de vie comme « l’ensemble des événements intervenant dans la vie d’une personne et les différentes « périodes » et transitions qu’elle connaît. »[6] Par événements, nous parlons de tout ce qui peut affecter la santé physique, mentale et sociale, mais s’étend également à son bien être et ses relations avec son entourage et ses proches dans la vie sociale. Dans ce cadre, trois notions clés ont été posé pour désigner « l’intégration  des services d’aide et de soins » dont la concertation, la coresponsabilité et le partage d’outils au sein d’un guichet intégré.

La concertation stratégique et opérationnelle assure l’engagement des acteurs pour faire évoluer les pratiques en matière de santé avec un mode de pilotage nouveau dans le projet d’intégration, d’incitation au changement et donc de concertation. La coresponsabilité suppose une intervention combinée des acteurs compris dans un même territoire et sur une même population cible, en se partageant les responsabilités de prise en charge dans un objectif commun. Objectif qui sera évalué par la suite. Le guichet intégré concerne le partage d’outils pour ce faire. Cela consiste, pour les acteurs, en une utilisation des processus et des outils communs afin d’améliorer le service et les domaines de compétence.[7]

Dans le cadre d’amélioration du parcours de vie, la CNSA a mis en place quelques points nouveaux. D’abord, Le parcours de vie doit faire appel à une participation des usagers, donc de la personne âgée et de son entourage, en collaboration ensuite avec l’Etat, et puis les acteurs locaux. Ces conditions devront pouvoir transmettre pour une offre de soins adaptée, graduée et aussi diversifiée, et permettre d’avancer dans les travaux de recherche.

La participation des usagers aide à :

Lier les usagers ainsi que leurs représentants à la formation des politiques publiques et des actions d’information qui leur sont destinés de manière à ce qu’elles soient au maximum favorables à la pérennité des parcours de vie.

Tendre ver la participation totale des usagers à la vision de leur future, en définissant un projet de vie afin que leur parcours soit en accord avec ce projet.

Consolider l’effort d’information des usagers et de leurs proches en facilitant l’accès à l’information suivant l’expertise de la CNSA en ce qui concerne la mise en accessibilité.

Dans cette participation des usagers est mis en valeur leur accès à l’information et leur place dans le parcours. Ils sont aussi importants que le parcours, car aucun parcours ne peut être tracé sans avoir été raccordé à la situation de vie de la personne bénéficiaire         et à ses projets de vie. Ce qui nous permet d’affirmer une individualisation possible de parcours de vie selon chaque cas.

A une échelle plus grande, le parcours nécessite une impulsion nationale claire et cohérente car il faut augmenter la concertation inter-administrations au niveau national dans le cadre d’une stratégie commune et d’une responsabilité partagée, et veiller à la cohérence, la continuité et la lisibilité des impulsions qu’elles donnent pour mobiliser les acteurs locaux au service de la continuité des parcours. Il est alors question de mettre en évidence ce qui a été observé chez dans un cas particulier pour en former une norme reconnue pour la totalité d’un territoire jusqu’au niveau national. En effet, il ne s’agit pas uniquement de donner de l’aide personnalisée et personnelle, mais de se diffuser sur une plus large population.  Il existerait alors une intervention locale, et ensuite une intervention nationale. Ainsi, le décloisonnement n’aura pas effet uniquement sur un territoire donné, mais sur l’ensemble du pays. Pour l’instant, ce sont les coopérations entre structures qui nous intéressent, entre SAAD et EHPAD. Dans ce contexte, les acteurs locaux sont les plus visés.

3        La place de la CNSA dans le parcours de vie

La CNSA, dans l’effort d’amélioration du parcours de vie, a identifié des points important, des préconisations, à prendre en considération.

Les acteurs locaux doivent prendre part afin de :

• Poursuivre l’effort d’intégration des services d’aide et de soins dans le champ gérontologique pour engager une transformation en profondeur de la façon de travailler de chacun des acteurs afin de favoriser une meilleure relation entre les acteurs pour qu’ils se connaissent entre eux, d’inciter les acteurs au partage d’outils, de référentiels utilisés, et d’activer les supports financiers, d’ordre tarifaire et organisationnel, permettant de mettre en place une responsabilité commune des acteurs au sein d’un territoire pour garantir la continuité des parcours de vie des bénéficiaires.
• Allonger ce mouvement d’intégration de la personne âgée à celle du handicap, c’est-à-dire y transférer les dynamiques en fonction toutefois de ses spécificités, et confier l’impulsion de celle-ci à un leader donné, choisi par la commission exécutive de la MDPH.
• Prévoir à l’avance la concertation au niveau local de toutes les institutions qui se chargent de la régulation des politiques publiques. Politiques qui interviennent dans la continuité des parcours de vie des personnes, et s’affichent comme une condition d’une gouvernance « intégratrice ».
• Suivre l’adaptation des pratiques professionnelles, car cela constitue une part trop importante du changement à accomplir par l’intermédiaire d’un décloisonnement des cursus de formation et les cultures professionnelles, ou en améliorant et en diffusant des outils d’analyse des situations sous divers domaines d’actions, et en évoluant les référentiels métiers.

La coopération sous entend une levée des obstacles juridiques et techniques dans le partage en réseaux des informations entre les structures et les professionnels de santé, dans tous les domaines concernés (sanitaires, social et médico-social) tout en respectant les droits liés à la personne. Le renforcement de la fongibilité des « enveloppes crédits gérés par les ARS » et l’assouplissement des modalités de mobilisation et d’affectation.

L’accompagnement durant le parcours de vie et les soins doivent pouvoir :

• Favoriser la diversification de l’offre d’accompagnement pour que les bénéficiaires se retrouvent facilement dans une offre donnée. Cela serait possible dans la mesure où le cadre d’exercice de ces derniers était assoupli, c’est-à-dire, où une plus grande gamme de possibilité est offert, comme dans les prises de décisions en cas d’urgence par exemple. Le développement des lieux de vie intermédiaire est également un obstacle à cause des restrictions juridiques qui existent toujours, car le domicile n’est pas adapté à des soins ou à des suivis. Il faut alors faciliter cet accompagnement, en allégeant les lourdeurs administratives ou en apportant des formations plus spécifiques aux proches dans la réhabilitation du domicile. Une autre possibilité relève de la diversification, encore, des outils dans les ATS et au niveau des conseils régionaux afin de « faire évoluer l’offre de manière réactive », c’est-à-dire faciliter la réactivité des structures habilitées. Enfin, la coopération entre des acteurs est fortement recommandée.
• Favoriser, autant que possible, les ressources légales (droit commun), et adopter des procédés spécialisés pouvant s’y substituer tout en étant complémentaires, dans une logique de société inclusive.

Les travaux de recherches futures et actuelles pourront alors se développer grâce à l’harmonisation des modes d’anonymisation des données utilisées afin de permettre une exploitation croisée, et donc ouvrir de nouvelles pistes et de nouvelles bases de données.

 

II.                Les supports juridiques et les différents appuis pouvant favoriser les parcours

Des modes d’accueil autre que l’EHPAD dont l’objectif est de répondre au non isolement, à l’insécurité et à l’adaptation du logement. Des solutions qui ne sont pas médicalisées. Les problèmes démarrent par moment plus tôt avant la maladie.

On peut avoir du foyer logement (résidence autonomie), du logement adapté (changer de logement pour aller vers un logement adapté), une maison en partage, les MARPA(Maison d’accueil rural pour personnes âgées) en milieu rural, réhabiliter des locaux libres ou des bâtisses délaissées en logement pour personnes âgées.

La loi du 2 janvier 2002 a permis une redynamisation du concept de la coopération entre les différents acteurs dans le domaine de l’action sociale et médico-sociale en conduisant des outils de coopération existants (notamment la convention, le groupement d’intérêt économique (GIE), le groupement d’intérêt public (GIP)), et le nouvel outil : le groupement de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS).

Pour la CNSA, l’appui au décloisonnement commence avec le réseau d’acteurs qui travaille avec elle. Les partenaires de la CNSA sont compris dans un réseau commun. Elle est une caisse sans territoire propre selon le Rapport 2013. Son travail touche les acteurs sur le plan financement, en y apportant les moyens financiers, et sur le plan animation en garantissant l’efficacité et l’équité du travail sur les personnes dépendantes. Ses actions se limites aux moyens que les réseaux utilisent, et donc à se situer en tant qu’ « offreuse de services ». Sa position de « donateur » de financement lui a permis d’acquérir la légitimité en tant que caisse nationale de sécurité sociale. [8]

La CNSA a mis en exergue notamment, des flux de responsabilités aux membres de son réseau. Nous citerons en exemple, les ARS, qui sont le « relais de la CNSA » en ce qui concerne la programmation des moyens, des autorisations d’établissements et services médico-sociaux ainsi que leur tarification pour l’administration nationale de la CNSA dans ses moyens. Comme responsabilité, la CNSA offre aux ARS la répartition des financements. Pour d’autres structures, les ARS deviennent des intermédiaires de terrain, entre par exemple les aides à domicile et les départements concernés avec lesquelles la CNSA n’est pas contractante comme les GEM ou les MAIA. En fait,  « La création des agences régionales de santé constitue un levier important pour concevoir une offre de soins et d’accompagnement plus adaptée aux parcours de vie des personnes. Cette notion de parcours est d’ailleurs très présente dans les projets régionaux de santé adoptés par les ARS. »[9] A noter que la CNSA est un membre du Conseil National de Pilotage des ARS.

Le Rapport de la CNSA 201, voté le 15 avril 2014, Affirmer la citoyenneté de tous fait état de support juridiques encore met en exergue la nécessité de réformes en matière de

La loi n°2011-940 ou « loi Fourcade » a été adoptée le 10 août 2011 pour faite suite à la loi relative à la réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST) adoptée en juillet 2009. Cette dernière a pour but de réorganiser l’ensemble du domaine sanitaire et médicosocial sur le territoire français. La loi Fourcade a eu pour conséquence la création des ARS et la naissance de mesures de réformes dans la gouvernance des hôpitaux, dans la lutte contre les inégalités aux soins, et a pour objectif l’aménagement de ces mesures. A citer cependant, que ces mesures sont difficilement applicables et complexes dans leurs contenus par les acteurs de la santé. Elle ratifie pourtant la loi HPST du 23 février 2010, en vigueur depuis de jour (10 Août 2011)[10].

Les mesures juridiques imposées par la loi Fourcade concernent le secteur médicosocial et le secteur sanitaire. Les mesures médicosociales tendent à la simplification des règles dans ce domaine, si celles sanitaires visent à l’accès à des soins de qualité.

 

III.             Les modes de coopération

Nous allons voir les projets et les règlementations qui avancent l’idée d’une coopération, donc d’une coordination entre les acteurs.

Nous avons le Parcours des Personnes Agées en Risque de Perte d’Autonomie ou PAERPA qui est un projet de facilitation de la prise en charge de la personne âgée en perte d’autonomie et la conférence des financeurs comme modes de coopération existants à voir pour déterminer le décloisonnement entre les secteurs sanitaires, social et médico-social possible.

1-      Le PAERPA

Le PAERAP est un projet qui vise la coordination entre acteurs dans la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie et/ou dépendante. Il permet de mettre en place un mode de coopération basé sur un modèle de réseau d’informations entre plusieurs structures, où le partage d’informations pourrait faciliter la prise en charge pour les aidants professionnels et naturels.

2-      La conférence des financeurs

La conférence des financeurs est un moyen de rendre le décloisonnement plus effectif et de définir les possibilités financières qui viendront s’ajustées à la nouvelle coopération.

3-      La loi d’adaptation au vieillissement

La loi sur l’adaptation au vieillissement rapporte l’impératif pour les structures de se conformer aux textes relatives à la prise en charge des personnes dépendantes, notamment des personnes âgées.

4-      Le décloisonnement des secteurs sanitaire, social et médico-social[11]

Nous allons analyser les propos de Jean François Bauduret et de Philippe Gaudon dans cette sous-partie.[12]

Selon Jean François Bauduret, le décloisonnement est une impasse. Tôt ou tard, les structures, les institutions seront amenées à se concerter sur un travail commun. IL dit que le processus est déjà enclenché, mais le niveau optimal n’est pas encore atteint.

            4-1 Le principe de décloisonnement

Le principe de décloisonnement est simple. En fait, les personnes dépendantes ou en situation de fragilité (qui ne peuvent être autonome du fait de leur état physique), il faut un projet de vie ou de soins. Le problème, c’est de faire le choix entre ces deux projets. Il pose al question : « comment articuler dans des proportions optimales : projet de vie et projet de soins ? »

Selon lui, le décloisonnement entre le sanitaire, le social et le médico-social doit être dépassé pour faciliter l’information du coté des usagers, et enlever les difficultés qui opposent la personne en situation de dépendance à la prise en charge à cause des dispositifs trop complexes. La notion de parcours coordonnée s’affiche comme nécessaire automatiquement, puisque les besoins de la personne sont en jeux. Il devrait y avoir autant d’offres de soins que de personnes, ou de catégories de personnes. Ce qui est déjà le cas, seulement le cloisonnement rend le parcours difficilement accessible. Il faudra intégrer le parcours de soin dans le projet de parcours individuel.

Il existe aussi des contraintes budgétaires immenses, trop importantes qui font obstacle au décloisonnement. Il dit : « Indépendamment des tensions budgétaires observées et de la nécessité d’optimiser les diverses ressources, de trop nombreuses personnes font les frais des multiples cloisonnements entre les deux champs : je pense plus particulièrement aux personnes âgées en perte d’autonomie, aux personnes handicapées psychiques, aux personnes autistes, aux personnes cérébro-lésées, ainsi qu’aux personnes atteintes de maladies « handicapantes » au long cours (maladies neuro-dégénératives, etc…) » Et rappelle que : « Pour toutes ces personnes, il existe encore trop souvent : des déficits d’accompagnement, des redondances et la pratique par les acteurs du jeu du mistigri, lié à des dénis de compétences. » c’est dans cette mesure que le décloisonnement est nécessaire, c’est à dire pour permettre le partage de compétence et de connaissances également.

Les textes de lois, et les instruments juridiques comme les programmes pluriannuels de création de places nouvelles, les schémas régionaux, les appels à projets, et d’autres encore peuvent servir à diminuer ce cloisonnement, surtout lorsqu’il s’agit de l’accompagnement.

S’agissant de l’insuffisance d’accompagnement et du décloisonnement en général, à Philippe Gaudon de rappeler la place et l’orientation des politiques publiques. Il affirme : « Le décloisonnement entre les secteurs sanitaire, médico-social et social (nous devons traiter du social) est une tendance forte, régulièrement rappelée dans les orientations des politiques publiques. On ne compte plus les colloques qui y sont consacrés, notamment dans sa traduction « parcours de l’usager – fluidité des itinéraires de soins et d’accompagnement… ». La coordination ne se situe pas sur les acteurs, amis aussi des projets communs, et des territoires communs. Il ne faut pas atteindre le terme d’une coopération imposée.

Il souligne que les lois actuellement en vigueur ne sont pas appliquées, telle la loi HPST. Les résultats ne laisse paraître qu’une petite partie d’amélioration des coordinations jusqu’à aujourd’hui.

Les sois sont aussi à revoir pour le secteur sanitaire, avec la qualité des services offerts. Les charges financières lourdes justifient la nécessité de renforcement de techniques. Le décloisonnement peut répondre à ces besoins.

            4-2 Les indicateurs du succès

Pour indiquer que le décloisonnement a réussi, c’est le bon fonctionnement de la coopération qui est à évaluer en premier lieu pour Bauduret.  Il affirme qu’une harmonisation des démarches à entreprendre dans le cadre régional est de mise. D’abord, avec les objectifs communs clairs dans les modalités d’articulation du sanitaire et du social, de leur décloisonnement donc. Il parle de la « mise en synergie » de schémas princeps émanent des ARS, à savoir, « le schéma régional de prévention (SRP), le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) et le schéma régional d’organisation médico-sociale (SROMS) »[13]. Son point de vue témoigne d’un besoin d’un bilan commun pour les opérations à conduire, suite à une réelle coopération entre les acteurs. Cela suppose donc l’existence d’une évaluation après une coopération existante. C’est grâce aux résultats de celle-ci que la réussite ou non de la coopération, donc du décloisonnement peut être affirmé ou contesté avec en sus des préconisations à prendre en compte pour améliorer les futures coopérations.

Bauduret réaffirme que : « Le recensement des retours d’expériences de coopérations décloisonnées, initié par les opérateurs (par exemple celles, exemplaires, recensées par l’ANAP dans le champ gérontologique et  du handicap, dans ses publications sur ces deux thèmes) est également un bon indicateur. »[14] Ici, les retours d’expériences servent d’exemple car ils permettent d’évaluer l’état d’un décloisonnement entre les structures, et de regrouper divers points de vue dans le souci toujours d’améliorer la prise en charge et pour tenir compte des avis des acteurs demandés.

Un autre indicateur est « la production de guides méthodologiques, pour trouver des points repères, des bases, des étapes nécessaires, mais non exhaustive à suivre, afin de donner naissance à un dynamique du changement et permettre un suivi plus facile. Il peut même s’agir de théories de bases. Il dit : « Les dispositifs à construire devant s’inscrire au sein de territoires pertinents, il reste à mieux théoriser le contenu des bonnes territorialisations : les territoires de santé ne se pensent pas exactement de la même manière dans le champ sanitaire, social et médico-social : régions, départements, aires infra-départementales de proximité et tous les découpages intermédiaires, n’ont pas exactement les mêmes significations selon les services à structurer ou les publics à accompagner ». Tout ceci pour montrer les différences entre les strucutres qui ont besoin de bases communes avant de se trouver des objectifs communs et de se rassembler sur une même idée de décloisonnement.

Pour Philippe Gaudon, les indicateurs du succès tiennent de l’usager et de leurs proches particulièrement car c’est à eux que s’adressent directement les politiques publiques et les efforts de décloisonnement, et auxiliairement aux acteurs. Il cite :

• « trouver une place au sortir d’hospitalisation
• les conditions de séjour hospitalier
• la prise en compte de la dépendance
• le suivi des dossiers médical et social
• les conditions de sortie d’hospitalisation »[15]

Il est nécessaire tout de même de formaliser les partenariats ou les conventions entre les structures.

            4-3 Les freins potentiels

Ils résident dans les acteurs et les moyens humains à dispositions pour Bauduret.

Selon lui, « Le frein principal réside dans les attitudes des acteurs et de la persistance des défiances réciproques des professionnels des deux champs, défiances qui reposent largement sur la méconnaissance des apports de l’autre : absence de prise en compte  du projet de vie et de l’accompagnement social pour les professionnels soignants, sous-estimation de l’importance des bonnes pratiques thérapeutiques chez les travailleurs sociaux ».[16] Puis, il reprend : « Un second frein tient dans les moyens humains mis à dispositions des ARS et de leurs délégations territoriales : pour conduire un pilotage régionalisé du décloisonnement (articulation des deux principaux schémas régionaux, création de plateformes de services polyvalents, mise en œuvre des coopérations nécessaires au fonctionnement en réseau, émergence des contractualisations en découlant : il faut du temps de persuasion et de négociation et des méthodologies éprouvées pour favoriser les rapprochements, résorber les dénis de compétence et l’exercice dévastateur du » jeu du mistigri »[17].

Bauduret nous parle de frein pouvant atteindre directement le décloisonnement. En effet, si les acteurs se refusent à coopérer avec d’autres, aucune coordination ne sera possible. La concurrence devient un facteur de mauvaise volonté dans les bonnes pratiques médicales, sanitaires  et sociales d’accompagnement.

Un frein concerne aussi les législations sociales et sanitaires car il faut que les outils juridiques soient à même de cerner tous les tenants et aboutissants du décloisonnement, en traçant le parcours à suivre. De même que l’adoption d’une meilleure législation de fluidification des parcours en y imposant les limites pour éviter le contraste entre cultures. Les formations et les partages d’expériences doivent être organisés pour accroitre le monopole de connaissance de chaque acteur professionnel.  Les contraintes budgétaires doit aussi être cités dans les législations à venir pour que le corporatisme ne soit pas un problème en plus.

Gaudon parle de plusieurs freins, sur le plan institutionnels, techniques, politiques et aussi culturels. Institutionnels à cause du nombre d’institutions appelées à réagir et à servir dans les unions ou les fusions, donc dans les coopérations. Techniques car tout organisme, même intéressé par le projet de décloisonnement, n’a pas de temps à considérer les points essentiels, comme les compétences, les évaluations, les enjeux de productivité. Puis, il précise que les freins sont politiques car  « les ARS supposées soutenir ce décloisonnement se trouvant placées dans un rapport pas nécessairement favorable avec le chef de file des autorités de contrôle que constitue dans l’essentiel du champ social et médico-social les Conseils généraux »[18]. Le fait est que certains établissements n’appartiennent pas encore au champ de contrôle des ARS faute de décentralisation réussie. Ils ont culturels car il faut prendre en compte que le secteur médico-social n’est pas en relation étroite avec le secteur sanitaire ? Toujours est-il que leurs référentiels sont différents. Il souligne entre autre que : « Les acteurs des deux champs peuvent d’ailleurs être renvoyés dos à dos au plan de la responsabilité de cet état de fait. Les corporatismes dominants des deux secteurs (médecins ; infirmiers / éducateurs ; psychologues…) peuvent également participer de la difficulté à établir le dialogue. »[19]

Le décloisonnement selon Gaudon et Bauduret nécessite plusieurs travaux en communs de la part des structures. Il faut repréciser

 

 

Partie III : Les préconisations pour améliorer le décloisonnement entre les différents acteurs

I.                   La situation existante, sa gouvernance et les modalités de coopération

1-      Réformer la gouvernance

La gouvernance tient au fait qu’il est nécessaire de « gouverner » un territoire. La réalité des territoires de santé apparaissant comme primordiale dans la coopération et le décloisonnement, un mode de gouvernance nouveau est appelé à intervenir. « Créé par la loi du 30 juin 1975, entièrement refondé par la loi du 2 janvier 2002 et complété par une nouvelle gouvernance introduite par la loi du 21 juillet 2009, ce secteur pourrait paraître à ce point connu qu’on ne le présente plus ».[20]Ce qui indique que la gouvernance dans le monde médico-social et sanitaire a déjà fait l’objet d’une étude juridique ayant abouti à de nouvelles normes légales.

 

2-      Les outils

Devant le fait que les partenaires institutionnels refusent éventuellement de coopérer, il faut que la conférence des financeurs se mettent en place (CARSAT, ARS, CD) et trouve les instruments efficaces pour amener les SAAD et EHPAD à coopérer et donc à enlever le décloisonnement. « Coopérer, c’est s’engager et partager un certain nombre de responsabilités. Il faudra donc définir clairement les règles qui vont régir les relations entre les partenaires »[21].

Une mutualisation recherchée avec comme objectif  d’améliorer la visibilité et la fluidité des parcours en premier lieu et si on peut aller dans le sens de  la convergence tarifaire et de la rationalisation des moyens budgétaires ce sera un plus

Pour cela il faut définir les conditions de la coopération par un document cadre. Les moyens peuvent être des CPOMS, des groupements, des mutualisations, des expérimentations (afin de ne mettre un régime de coopération de modalités de support unique dans l’ensemble de tous les territoires car il est nécessaire de laisser vivre les coopérations et favoriser les spécificités des territoires). On peut imaginer un cahier des charges (les différentes modalités de coopération possibles) où les structures devraient puiser dans les différentes propositions de modalités de coopération. Les modes de coopération : Au-delà des modes de coopération entre SAAD et EHPAD, l’aspect formation et le parcours professionnel sont recherchés. A ce jour et après mes interviews, j’ai pu constater des modes de coopération entre SAAD, mais ce qui est recherché sont des modes de coopération entre institutions, et entre SAAD et EHPAD.

Au niveau départemental ce document cadre doit être une charte de coopération ou la mise en œuvre d’une labellisation.

On peut imaginer un bureau SAAD dans un EHPAD, qu’un directeur d’EHPAD en soit le directeur du SAAD donc une plateforme où on a le domicile et l’institution avec tous les moyens mutualisés. Par exemple, par le biais de la conférence des financeurs ou l’impulsion à donner aux différentes autorités.

 

II.                Les modalités de coopération entre institutions (ARS, CARSAT, CD)

1-      Dans la relation du CD avec l’ARS

L’’ARS a une politique verticale et hospitalo-centré, donc fortement lié à la santé publique. Elle a tendance à, négliger, voire oublier, qu’elle a aussi en charge du médico-social donc de la personne âgée et de la personne handicapée. Responsabilité qui devrait permettre des modifications dans le parcours de vie, et dans les modes de prise en charge. En fait, l’ARS a tendance à ne gérer que le sanitaire alors qu’elle est  aussi un acteur du médico-social. Conséquence,  l’usager souffre car le non-décloisonnement ne permet pas de se retrouver ni d’agir. Les structures semblent ne pas être attachées à l’ARS qui va se confondre à d’autres.

L’article L113.2 du code de l’action sociale et des familles définit le Conseil Départemental comme chef de file de la coordination gérontologique car il finance exclusivement des structures comme les foyers de vie, les SAVS aussi, l’hébergement et la dépendance dans les EHPAD.

Face à ce contexte délicat, un règlement intérieur pour faciliter la coopération lors de la prochaine conférence des financeurs est envisageable. Il faudra alors définir la manière dont il faudra coopérer pour bien s’entendre car il y a trop de préjugés institutionnels. Si l’entente n’est pas de mise on peut aussi séparer les compétences pour que le décloisonnement ait lieu.

L’ARS est responsable de la santé. Le corporatisme y es donc fort. Chaque corps professionnel ne souhaite pas perdre ses prérogatives et veille scrupuleusement à la défense de son champ, de ses intérêts, car quand on parle de décloisonnement, il est question de partage d’intérêt entre plusieurs dénominateurs. Le décloisonnement n’est dons pas de la partie. L’ARS avait pourtant cet objectif à sa naissance par la loi HPST.

L’intérêt général est délaissé au profit de réseaux particuliers et corporatistes ce qui ne vont ni dans le sens du décloisonnement ni vers celui de la personne âgée. Des efforts dans la définition des obligations et des responsabilités propres de chaque institution est nécessaire. Il faut prendre en compte les intérêts acteurs également. La personne âgée reste la victime de la non considération des acteurs entre eux, et dans leur domaine d’intervention.

2-      Dans la relation du CD avec la CARSAT

Les GIR 1 à 4 (donc les plus dépendants) sont évalués par le service du Conseil Départemental APA, les 5 et 6 par les caisses de retraite (CARSAT). Dans de nombreux départements il existe des conventions entre la CARSAT et le Département qui stipulent que le CD fera l’évaluation du GIR 1 à 6 y compris les non dépendants. La CARSAT dispose d’un PAP (Plan amélioré de Prévention).

La CARSAT est plus sur la logique de prévention alors que le CD s’inscrit plus sur le registre « curatif ». Un décloisonnement peut alors servir pour pouvoir adopter un parcours préventif et curatif en même temps. Bien que cela paraisse anormale, puisque le préventif prévient toutes formes de dépendances, nous savons que toute personne âgée, à un certain moment deviendra dépendant. Le préventif n’a donc de sens que pour certaines choses de la vie quotidienne. Le curatif par contre permet de trouver l’essence même du mal, les causes profondes remédiables et d’agir en conséquence.

L’évaluation commune serait un outil intéressant. Les textes casf (code de l’action sociale et des familles) prévoient qu’on doit faire une convention avec la CARSAT mais qui n’a jamais été faite dans l’Hérault pour des raisons politiques. A ce jour chaque organisme et équipe veulent rester sur leurs spécificités. L’avantage de disposer de l’ensemble des GIR 1 à 6 pour le CD serait que le registre soit plus ouvert donc multidimensionnel et qu’il puisse se servir des grilles de la CARSAT.

Ce qui amène au constat d’un manque de vision partagée entre les institutions, dans l’appréhension de la notion de dépendance. Pourtant une vision commune serait un premier atout pour s’occuper de la personne âgée.

3-      Les regroupements d’associations

Des conditions doivent être remplies tenant de l’association et des valeurs qu’elle véhicule.

• « Être volontaire

S’engager dans une démarche de coopération suppose une volonté claire et non équivoque des parties prenantes. Même si les autorités publiques peuvent avoir un rôle « prescripteur », les acteurs associatifs doivent s’engager en toute connaissance de cause.

• Un projet clair

La coopération n’est pas un objectif en soi mais doit bien reposer sur un projet précis. La relative « pression » des autorités publiques, la« tendance » du moment ne doivent en aucun cas motiver une démarche de coopération. Il est impératif d’avoir une vision précise et partagée du partenariat.

• Partager des valeurs essentielles

Au sein de la famille associative sanitaire et sociale, il existe une très grande variété de typologie d’organismes, même s’ils partagent les valeurs essentielles d’intervention dans le sens de l’intérêt général ou de non lucrativité.

Il sera donc essentiel de faire un premier travail de « découverte de l’autre » en identifiant les valeurs et leur déclinaison opérationnelle qui peuvent être communes et celles qui ne seraient pas partagées.

• Se connaître entre acteurs

Le choix du ou des partenaires est un élément déterminant. Il ne suffit pas d’avoir la volonté de s’engager dans une coopération mais il faut également savoir avec qui collaborer.

La « découverte » de l’autre devra, au-delà des grands principes, s’appuyer sur les modalités concrètes de l’action, de mise en œuvre de l’objet, du projet, …

L’implantation territoriale, le statut juridique (public, marchand, privé non lucratif) seront également autant de facteurs importants.

• Identifier les mandats des représentants de chaque organisme

Il est impératif que les représentants bénévoles et professionnels des associations qui participeront à la réflexion sur la coopération disposent d’une« feuille de route » précise. Chaque acteur doit savoir jusqu’où il peut engager son association et à partir de quand il doit en référer aux instances décisionnelles. »[22]

Ces étapes sont des impératifs avant l’instauration d’une coopération. Le fait d’être volontaire témoigne d’une volonté de donner son maximum, qui doit être inébranlable dans les situations de difficulté car une association qui n’est pas réellement prête peut être un frein à la coopération dans les moments difficiles et surtout ne pas permettre la continuité du travail. La clarté du projet suppose une connaissance exacte de la situation à présenter aux autorités, car le partenariat n’est visible qu’à travers un projet dûment réfléchi entre les parties prenantes. La coopération ne peut se traduire que par un projet de concertation, où la place de chaque acteur, les activités et les moyens peuvent permettre l’atteinte de l’objectif. Mais pour qu’un partenariat aboutisse, les valeurs qui doivent circuler entre les acteurs doivent être les mêmes. D’ordre moral, celles-ci peuvent faciliter les relations, les interrelations et donc le travail en commun. Valeurs qui guideront le processus de prise en charge, et serviront de base à toute intervention. Ces dernières faciliteront également la connaissance entre les acteurs, car ceux qui ne sont étrangers l’un pour l’autre ne peuvent se concerter sur quoi que ce soit étant donné les enjeux que posent la coopération.

Dans ce cadre, L’article 3 de la convention du « Groupement 5 »:

« Sur le plan politique, le GCSMS entend renforcer la légitimité des cinq associations concernées, défendre leur travail de proximité de terrain, respecter l’autonomie, l’identité et les spécificités de chacune et dénoncer par avance toutes fusions imposées ».

La définition des limites, des conditions à la coopération est de mise afin de garantir l’intégrité et la continuité des actions de chaque partenaire séparément en développant une action de coopération avec les autres associations.

Dans la coopération, il faut être vigilent. Le facteur temps est précieux et doit être bien étudié. La précipitation est à éviter, il faut par exemple « prendre le temps » de réfléchir, de s’armer d’études approfondies pour ne pas créer des conflits sociaux ou interrelationnels entre les structures. Ce qui prévoit des réunions obligatoires régulièrement afin de maintenir la motivation des partenaires.

Il existe plusieurs formes de coopération. Elles exigent toutes une étude préalable de plusieurs variables. L’ANAP a identifié trois catégories de coopérations dont des « coopérations-parcours » qui opte pour la structuration de l’offre de services afin de s’adapter à l’évolution des besoins des usagers, des « coopérations-efficience » qui via un regroupement des moyens, tendent à améliorer l’efficience de leurs organisations, et des « coopérations-isolement » qui est nécessaire en cas d’insuffisance de personnels qualifiés. Ces catégories de coopération ont donc pour objectif la continuité du travail, et se situe sur des niveaux de nécessité. La dernière par exemple, ne sert qu’en cas de force majeure, et ne peut s’appliquer habituellement.

Pour chacune d’entre elles, l’ANAP a étudié des retours d’expériences qui vont permettre de dégager des causes majeures de réussite.

Les « coopérations-parcours » est à visée relationnelle auprès des usagers, pour répondre à l’évolution des leurs besoins suite à l’augmentation de leur espérance de vie et l’acquisition d’une santé meilleure. Celle-ci sert aussi dans le développement des maladies chroniques et des polypathologies pour les plus fragiles, en situation de dépendance pour qu’ils puissent vivre au maximum de leur autonomie en dehors d’une institution médico-sociale. Il faut que les acteurs soient fortement impliqués pour ce type de coopération fasse effet.  Dans les « coopérations-efficience », une recherche, non d’efficacité mais d’efficience est à la base en utilisant des moyens communs. Donc la mutualisation des moyens est un impératif.  Et en fonction du degré de maturité, ces coopérations peuvent être diminuées à la utilisation collective d’une activité logistique en partie ou en totalité, pouvant aller jusqu’à la délégation des prises en charge. Les « coopérations-isolement » permettent de passer outre l’isolement géographique des établissements et/ou des services d’un territoire où l’insuffisance de personnel qualifié peut entrainer la concurrence. Les coopérations alors cherchent à établir une base commune permettant « d’attirer et stabiliser des professionnels qualifiés ». Ce qui va permettre de développer une mobilité des acteurs tant géographiquement que professionnellement.[23]

La fusion est une des formes de la coopération.  Selon le Guide association et fusion, « La fusion correspond à la mise en commun des patrimoines de deux ou plusieurs associations aboutissant à la constitution d’un nouvel organisme ou à une prise de contrôle »[24]. Dans le concept de fusion, nous retrouvons l’idée de travail en commun d’associations  qui en ressentent le besoin. D’abord, parce cela serait une mesure de prévention contre la concurrence qui ne cesse de croitre, mais surtout pour développer et pour faire face à la contraction des finances publiques, c’est-à-dire, la diminution de celles-ci. Il est alors question d’économie de l’association, des financements nécessaires. Une association qui a fusionné avec une autre va pouvoir trouver de nouveaux moyens de financements en effet. Nous rappelons qu’il existe quatre formes de fusions, à savoir, en premier lieu, la fusion-absorption dont le but est de rendre encore plus puissante un groupement déjà existant.

Cela consiste à rejoindre une structure en place, et se faire absorber par cette dernière. Il y aura donc une dévolution du patrimoine des absorbées à celle absorbante. La fusion création, en second lieu, consiste pour plusieurs (deux et plus) associations de se rassembler pour former une nouvelle association par l’intermédiaire de la réunion de leur patrimoine. Il n’y aura au final qu’une seule association, qui a pour but non seulement la création de celle-ci mais aussi le renforcement des moyens et pratiques pour soutenir les projets. Ceci fait état d’une coopération et d’un partage automatique des connaissances et des expériences. La fusion où l’apport partiel d’actif est engagé convient à donner une part de ses activités pour garder le monopole de l’association. En fait, l’association se sépare de certaines de ses activités afin de continuer d’exister pour pouvoir se concentrer sur un objectif précis. Enfin, la scission consiste en la dissolution d’une association. Les activités seront partagées entre plusieurs associations qui en assureront la continuité. L’objectif est de retenir les activités et de pouvoir les partager entre plusieurs partenaires si un seul ne peut en assurer la pérennité.

Le GCSMS, selon le Guide 1 de l’URRIOPS, « permet à ses membres d’organiser et de formaliser la coopération et le partenariat. Cela va de la simple mise en commun de moyens, à la gestion d’un personnel à temps partagé jusqu’à l’exercice des missions des établissements et services sociaux et médico-sociaux. »[25] Il est le nouvel outil qui se substitue au GSC. L’expérimentation des villages Alzheimer en est un exemple. Le CPOM selon l’UNIOPPS de 2010 également. Le Protocole entre le Département de Seine Maritime et l’Agence Régionale de Santé en haute Normandie relatif à l’organisation territoriale du parcours de vie conduit à une réflexion en la matière, ainsi que les échanges de données en Iles de France.

Le regroupement est également une des formes de la coopération. COORACE de la fédération nationale de l’économie sociale et solidaire parle de l’expression « groupe économique solidaire » afin de désigner un ensemble de structures, dont le statut peut être de type associatif ou de type commercial, et dont les personnalités morales sont différentes. Elles entretiendraient des liens de collaboration se situant sur plusieurs niveaux selon le degré d’intégration. « Cette collaboration peut s’exercer au niveau de l’organisation et de la gestion, au niveau économique et financier, et aller jusqu’à une logique d’intégration dans un groupe coiffé par une holding »[26]. Le groupement s’apparente alors à une petite communauté d’associations qui optent pour une collaboration qui peut se trouver dans divers domaines. Pour autant, les associations choisissent le domaine qui les convient selon leurs cas. Les Groupes Economiques Solidaires (GES) de COORACE sont « un mode de regroupement et de mutualisation des structures de l’Economie Sociale et Solidaire au service de la sécurisation des parcours des salariés en insertion et du développement économique d’un territoire »[27].

En voici des exemples :

• Le groupement d’employeurs (GE)² permet à ses membres d’embaucher le personnel qu’ils ne peuvent engager seuls à temps plein ou toute l’année.
• Le groupement d’intérêt économique (GIE) permet à ses membres de mettre en commun certaines de leurs activités afin de les pérenniser et de les développer, tout en conservant leur autonomie.
• Le groupement de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS)³, permet pour le secteur social et médicosocial, la mutualisation de moyens, de services ou d’équipements ainsi que « des interventions communes de professionnels ou encore l’exercice direct de missions et prestations habituellement exercées par un établissement ou service du secteur social et médico-social. »
• Les fédérations et réseaux associatifs. Il ne faut pas oublier d’indiquer le rôle que peuvent jouer ces acteurs dans ces systèmes de coopération : ils permettent de participer à la à la recherche et à la collecte de fonds avec une redistribution aux membres en fonction des engagements….

 

III.             Réflexions

Nous reprendrons les réflexions citées dans la partie I, suite aux entretiens et aux recherches y afférentes traitées dans la partie II.

Le GCSMS a pour objectif et mission, selon le guide de :

« Exercer ensemble des activités dans les domaines de l’action sociale ou médico-sociale.

Créer ou gérer des équipements ou des services d’intérêt commun ou des systèmes d’information nécessaires aux activités des membres.

Faciliter ou encourager les actions concourant à l’amélioration de l’évaluation interne.

Définir ou proposer des actions de formation,

Permettre les interventions communes des professionnels salariés et des professionnels associés.

Exercer directement les missions et prestations des établissements et services, et assurer directement l’exploitation de l’autorisation détenue par l’un d’entre eux (après accord de l’autorité l’ayant délivrée) »[28].

Être chargé de procéder aux fusions et regroupements ».

Le GCSMS est un moyen de coopération qui peut servir de base dans le décloisonnement entre les structures intervenant dans la prise en charge des personnes âgées.

La première réflexion touche l’ARS et la CARSAT, plus exactement ce que signifie être chef de file de l’action gérontologique pour le CD 34 et pour les autres institutions. En réalité, le CD 34 est un premier pas vers le décloisonnement. Il sert alors d’exemple, d’étude critique et analytique pour le décloisonnement à venir dans le domaine du sanitaire, médico-social et social. Le travail de concertation auprès de la CARSAT et le l’ARS semble être une solution, mais des projets doivent être visibles et représentables devant les partenaires et la population cible. De ce fait, une coopération peut se naître dans la mesure où la CARSAT devient médiateur de l’ARS et du CD 34 avons-nous dit. Ce qui crée des malentendus, la coopération devrait mettre les structures sur le même pied d’égalité. Les coopérations nouvelles et novatrices n’auront lieu d’être que si les acteurs ont tous une responsabilité qui va leur permettre de tenir debout face aux demandes.

La préparation des dossiers de demande de partenariats semble être un travail de géant. Certes, le décloisonnement est nécessaire, mais il faut trouver des arguments plus convaincants, car les partenaires doivent tenir une place importante dans la structure nouvelle.

La distinction entre lieu de vie et lieu de soins est nécessaire pendant la phase d’information de l’usager. En effet, nombre de personnes les confond. Devant les cas d’urgence cependant, certaines structures ne sont pas habilitées à recevoir des patients, comme lors d’une hospitalisation d’urgence. Le décloisonnement est aussi nécessaire dans ce sens, pour la prise en charge ait lieu n’importe dans quelle structure et non faire transférer un malade d’un établissement à un autre au péril de sa vie.

Le patient n’est pas disposé à connaitre tout ce qu’il doit faire quand il atteint l’âge de dépendance. Certains cas laissent même penser qu’ils refusent de se faire prendre en charge. Les raisons à cela sont nombreuses, comme l’envie de rester chez soi et d’être entouré, ou de ne pas vouloir se montrer faible devant les autres.  La psychologie des personnes âgées laisse penser à une exclusion presse volontaire pour certaines personnes. Le décloisonnement pourrait, et devrait permettre d’y remédier. Il faut faire en sorte que les ainés puissent bénéficier de l’appui de ses proches, le cas échéant, d’une aide régulière à domicile. Le PAERPA travaille dans ce sens, mais les coopérations ne suffisent pas encore.

La mise en place d’une plate forme d’échange entre le CD et les SAAD pour améliorer la lisibilité des informations destinées aux personnes âgées peut être une autre solution, comme l’installation de la télégestion. L’informatique est un outil nécessaire et utilisable. Il n’y a pas de raison de limiter son utilisation, surtout que cela va rendre le travail plus fluide et plus rapide aussi.

Dans le décloisonnement, le travail collectif des dispositifs de prise en charge est la priorité. Mais pour ce faire, il faut passer par divers étapes, et changer les modes de travail. Bien que la coordination et la coopération commencent à s’installer, beaucoup d’obstacles viennent empêcher l’amélioration du parcours. Une réforme au niveau règlementaire pourrait en être une solution, ou tout du moins un appui, une base commune.

 

Conclusion

Le parcours des personnes âgées semble être emprise à des embûches du coté des administrateurs et des acteurs dans les structures devant les accueillir.

Les outils de mise en place du décloisonnement peuvent se résumer à une conférence des financeurs, une mutualisation. Mais bien que cela est envisageable, il convient d’utiliser des documents cadres, et par la même occasion de définir les conditions et règlementations de la coopération.

La conférence des financeurs comprise dans le projet de loi sur l’adaptation au vieillissement va contraindre les partenaires à se mettre autour d’une table (CARSAT, ARS, MSA, CD) et se concerter sur la façon d’améliorer les financements et les parcours. La fongibilité peut s’avérer difficile car les mécanismes comptables et tarifaires sont différents. Mais le conseil Départemental de l’Hérault s’est positionné avant la loi (la conférence des financeurs)  pour être un département pilote. Cette conférence doit servir de levier politique pour accéder à un travail commun. Et de toute manière, l’amélioration du parcours est l’objectif commun à tous ces financeurs et ces acteurs. Il importe de se rassembler pour que le travail puisse s’améliorer (CG, ARS, CARSAT, MSA).

Cette mutualisation a comme but la convergence tarifaire et la normalisation des moyens budgétaires. Il faut que le CD réfléchisse à une échelle départementale des coûts. Les pouvoirs publics ont déjà pratiqué des compromis et des négociations en amont. Maintenant, il importe de prendre des décisions avec l’ARS, la CARSAT (gestion des risques et branche retraite). Reste qu’il n’est pas aisé de mettre en musique les différents plans et objectifs de ces trois institutions car certains peuvent être un peu contradictoires.

Le partage d’informations est la principale nécessité qui fait appel à la coopération, au décloisonnement qui devrait permettre une optimisation de la prise en charge des usagers. Il le faut le préciser, la coopération n’est pas facile, si ce n’est que pour l’association de devoir abandonner certaines de ses activités ou permettre que d’autres viennent fouiller dans ses archives par exemple, ou devoir travailler avec d’autres acteurs et d’autres secteurs qui ne conviennent qu’à titre provisoire dans son travail. Les différentes formes de coopération ne suffisent pas à cerner tous les besoins de décloisonnement entre les structures existantes. Les supports juridiques ne peuvent enrôler la majorité des possibilités jusqu’à maintenant. Il serait pourtant intéressant de pluraliser celles-ci. Certaines associations répondent aux objectifs des règlementations en vigueur, mais pousser le décloisonnement, alors que les limites et les conditions ne sont pas encore totalement définies, pour préserver les associations et éviter leur dissolution. L’outil informatique, dans l’ère de la technologie où nous vivons devrait faciliter les échanges d’informations dans les réseaux de communication.

Toute prise en charge de la personne âgée a pour but non seulement l’amélioration de son état de santé, physique et psychologique, et sa place dans la société, avec ses proches et son entourage, mais aussi de lui permettre de devenir autonome et ne pas être un poids pour les établissements de santé, ou les structures de prises en charge ou les aidants professionnels ou naturels. C’est le cas également des personnes handicapées. Leur autonomie doit faire également l’objet d’une étude juridique pour les textes de loi puissent aboutir à des règlementations communes et surtout un travail commun, car les personnes âgées sont assimilées à des handicapés et vice versa étant donné leur état de dépendance.

L’on parle toujours d’outils communs quand il s’agit de mutualisation, alors les textes de loi devraient en être les premiers. Des supports juridiques adéquats pourraient venir changer la donne et améliorer les services, soins et aides offerts dans les structures décloisonnées, et définir également tous ce qui devrait se faire en la matière. De plus cela constituerait une base légale commune à toutes les structures, qui aura pour effet de contrainte légale mais aussi de prérogative à l’endroit des acteurs, des structures et des personnes dépendantes qui sont les personnes âgées et les personnes handicapées dans leurs recherche d’autonomie.

 

 

Bibliographie

1. CONVENTION-DEPARTMENT-ARS-Ile-de-France-Relatif-aux-echanges-de-donnees-Fevrier-2015v2
2. Expérimentation village Alzheimer
3. Faciliter le parcours des paerpa_fev2014
4. Les apports de la Fourcade à la loi HPST, Eliane Conseil, Santé social
5. Loi d’adaptation au vieillissement
6. Protocole entre le Département de Seine Maritime et l’Agence Régionale de Santé en haute Normandie relatif à l’organisation territoriale du parcours de vie
7. Rapport de la CNSA 2013 vote le 15_avril 2014
8. Uniopss CPOM_maj2010
9. URIOPSS Guide1 GCSMS : Guide pratique de la coopération N°1, La coopération entre les associations sanitaires et sociales, Septembre 2008
10. Isaac GUEYE, LABERS, Université Bretagne Occidentale, Les coopérations dans le secteur social et médico-social : formes, modalités et contraintes, Lille du 21 au 23 mai 2014

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Table des matières

Introduction.. 2

PARTIE I : La méthodologie et constat.. 6

1. La méthodologie. 6

1-      L’objectif de la recherche. 6

2-      La problématique. 6

3-      Le centre de stage : Le territoire de l’Hérault 7

3-1 Les cinq directions générales adjointes du conseil départemental de l’Hérault 7

3-1-1 La direction générale adjointe des solidarités départementales (Voir Organigramme) 7

3-1-2 Présentation de la direction de l’offre médico-sociale. 8

3-2 Les services. 8

321 Le service gestion des équipements. 8

322        Le service de contrôle, d’évaluation et de planification. 9

323 Les services à domicile et à l’accompagnement (SAAD) 9

4-      Cadrage théorique. 10

5-      Les entretiens. 10

6-      L’analyse. 11

1. Les entretiens semi-directifs. 11

1 – les différents opérateurs. 11

1-1 L’ARS et la CARSAT.. 12

1-1-1 L’ARS. 12

1-1-2 LA CARSAT.. 13

2 – en interne au sein du conseil départemental 14

3 – en externe : 15

III.         Les propos dans la partie propositions émergeantes. 17

1 Pour la gouvernance. 17

2- Des acteurs. 20

Partie II : La Notion de parcours, les supports juridiques et les différents appuis pouvant favoriser les parcours. 23

1. La notion de parcours des personnes âgées. 23

1       Le parcours de soins. 23

2       Le parcours de vie. 24

3       La place de la CNSA dans le parcours de vie. 25

1. Les supports juridiques et les différents appuis pouvant favoriser les parcours. 26

III.         Les modes de coopération. 27

1-      Le PAERPA.. 27

2-      La conférence des financeurs. 27

3-      La loi d’adaptation au vieillissement 27

4-      Le décloisonnement des secteurs sanitaire, social et médico-social 28

4-1 Le principe de décloisonnement 28

4-2 Les indicateurs du succès. 29

4-3 Les freins potentiels. 30

Partie III : Les préconisations pour améliorer le décloisonnement entre les différents acteurs. 32

1. La situation existante, sa gouvernance et les modalités de coopération. 32

1-      Réformer la gouvernance. 32

2-      Les outils. 32

1. Les modalités de coopération entre institutions (ARS, CARSAT, CD) 33

1-      Dans la relation du CD avec l’ARS. 33

2-      Dans la relation du CD avec la CARSAT.. 33

3-      Les regroupements d’associations. 34

III.         Réflexions. 37

Conclusion.. 39

Bibliographie.. 41

Table des matières. 42

ANNEXES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ANNEXES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Annexe I : Découpage du département de l’Hérault en 25 cantons depuis le mois d’Avril 2015

Source : Territoire de l’Hérault

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Annexe II : Conseil départemental de l’Hérault : L’organigramme

 

 

Direction générale adjointe     Solidarités départementales

Pôle Autonomie et Compensation

Direction de l’offre médico-sociale         Guillaume Dubois (mon tuteur de stage)         Thierry Durand

Direction de la compensation

Direction de l’autonomie

Service accueil familial et protection des majeurs

Maison des personnes handicapées de l’Hérault

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Source : Territoire de l’Hérault

[1] Loi relative à l’autonomie

[2] Guide pratique de la coopération N°1, La coopération entre les associations sanitaires et sociales, Septembre 2008

[3]Idem

[4] Sihame Chkair, Sophie Bouvet, Jean-Pierre Daurès, Paul Landais, Valorisation d’un parcours de soins : entre difficultés et alternatives, Christel Castelli JOURNAL DE GESTION ET D’ÉCONOMIE MÉDICALES, 2014 – VOL. 32 – N° 4

[5] Idem

[6] Parcours de vie, Conseil CNSA

[7] Idem

[8] Rapport CNSA 2013, Affirmer la citoyenneté pour tous

[9] Rapport National CNSA, Affirmer la citoyenneté pour tous

[10] Les apports de la Fourcade à la loi HPST, Eliane Conseil, Santé social

[11] Le décloisonnement des secteurs sanitaire, social et médico-social : le point de vue croisé de Philippe Gaudon et Jean-François Bauduret, Le décloisonnement des secteurs sanitaire et social et médico-social, mythe ou réalité ?

[12] Idem

[13] Le décloisonnement des secteurs sanitaire, social et médico-social : le point de vue croisé de Philippe Gaudon et Jean-François Bauduret, Le décloisonnement des secteurs sanitaire et social et médico-social, mythe ou réalité ?

[14] Idem

[15] Le décloisonnement des secteurs sanitaire, social et médico-social : le point de vue croisé de Philippe Gaudon et Jean-François Bauduret, Le décloisonnement des secteurs sanitaire et social et médico-social, mythe ou réalité ?

[16] Idem

[17] Le décloisonnement des secteurs sanitaire, social et médico-social : le point de vue croisé de Philippe Gaudon et Jean-François Bauduret, Le décloisonnement des secteurs sanitaire et social et médico-social, mythe ou réalité ?

[18] Idem

[19] Idem

[20] Le secteur médico-social, comprendre pour agir mieux, ANAP

[21] Guide pratique de la coopération N°1, La coopération entre les associations sanitaires et sociales, Septembre 2008

[22] URIOPPS, La coopération entre les associations sanitaires et sociales, Zoom sur le Groupement De Coopération Sanitaire, Médico-Sociale

[23] ANAP Guide coopération MS v2-1

[24] La fusion entre associations et ses alternatives, Guide association et fusion.

[25] URIOPPS, La coopération entre les associations sanitaires et sociales, Zoom sur le Groupement De Coopération Sanitaire, Médico-Sociale

[26] « Outil d’aide à la structuration d’un groupe économique solidaire », réalisé par le COORACE (Extra Muros Consultants)

[27] Idem

[28]Guide pratique de la coopération N°1, La coopération entre les associations sanitaires et sociales, Septembre 2008