Le Selincro ® (Nalméfène) : Un nouveau paradigme dans la prise en charge de l’alcool

 

Sommaire

 

Sommaire. 1

1. Introduction. 3
2. L’alcool 5
3. Historique. 5
4. Législation de la consommation. 6
5. Pharmacologie de l’alcool 10
6. Réponses comportementales à l’éthanol 10
7. Mécanisme d’action. 13
8. a) Exposition aigue. 14
9. b) Exposition chronique. 14
10. Pathologies liées à l’alcool 15
11. Les différentes pathologies. 16
12. Approche spécifique des pathologies liées à l’alcool 18

III.         La consommation d’alcool en France. 22

1. Les profils de consommation par âge. 23
2. Les statistiques. 25
3. La dépendance alcoolique. 27
4. La notion d’alcoolo-dépendance. 27
5. Les catégories de dépendance. 33
6. Non-usage (non consommateur). 34
7. Usage (consommateur modéré). 34
8. Usage à risque (consommateur à risque). 35
9. Usage nocif (consommateur à problèmes). 35
10. Usage avec dépendance (consommateur alcoolo-dépendant) 36
11. L’épidémiologie de l’addiction à l’alcool 37
12. Diagnostic de la dépendance alcoolique. 41
13. Les critères diagnostiques de la dépendance alcoolique. 43
14. L’intoxication aigue à l’alcool 44
15. Le sevrage. 46
16. Les critères diagnostiques de la dépendance alcoolique. 47
17. Les questionnaires : DETA, FACE, AUDIT. 50
18. Selincro ® (Nalméfène). 55
19. Indications thérapeutiques. 55
20. Mécanisme d’action. 56
21. Posologie et mode d’administration. 60
22. Contre indications. 63
23. Précautions d’emploi 64

VII.        Place de Selincro ® dans la stratégie thérapeutique. 70

VIII.      Conclusion. 77

1. Bibliographie. 79

 

1. Introduction

 

En matière de consommation d’alcool, la France occupe une place importante. En effet, en 2015, l’Hexagone figure dans le top 3 des plus gros buveurs. La consommation d’alcool annuelle est évaluée à 11,8 litres par habitant, ce qui permet au pays d’être placé derrière l’Estonie et l’Autriche[1].

 

Pourtant, cette situation expose les consommateurs et même les non consommateurs à différents risques, sachant que l’alcool présente des effets néfastes pour la santé. Il convient toutefois de souligner que l’ampleur des conséquences d’une prise d’alcool dépend en grande partie de la quantité de la substance ingérée. Par conséquent, il existe différentes catégories de consommateurs allant des non consommateurs à ceux alcoolo-dépendants.

 

Le concept d’alcoolo-dépendance ou dépendance alcoolique requiert une attention particulière, dans la mesure où elle conduit le sujet concerné à des conséquences qui lui sont néfastes, tant sur le plan physique que psychique. Cette situation d’explique notamment par le fait qu’un individu alcoolo-dépendant aura tendance à avoir comme seule priorité la recherche de moyens de se procurer d’alcool et d’en consommer. Ainsi, il néglige et met en péril sa vie sociale et professionnelle, mais surtout son état de santé mentale et physique.

 

Le traitement de la dépendance alcoolique peut se faire suivant différentes méthodes, et les traitements sont essentiellement d’ordre psychosocial. Il existe toutefois des médicaments qui permettent d’assurer la prise en charge de cette manifestation particulière. Dans ce contexte, le médicament Selincro a été inscrit sur la liste des médicaments disposant d’un AMM européenne dans la prise charge de la dépendance alcoolique.

 

Afin de mieux appréhender ce nouveau paradigme, le présent travail sera réparti en 6 parties distinctes. La première est destinée à la présentation de l’alcool de manière générale. La seconde partie analyse les données statistiques relatives à la consommation d’alcool en France. La troisième partie aborde en détail le concept de dépendance alcoolique ou alcoolo-dépendance. La quatrième partie présente le diagnostic de ce phénomène. La cinquième partie approfondit l’usage de Selincro, et la dernière partie se focalise sur sa place dans la stratégie thérapeutique.

 

 

 

1. L’alcool

 

Le terme « alcool » représente le nom commun qui est attribué au produit qui est uniquement composé d’éthanol (Jung Y-C et Namkoong K, 2014)[2]. Le produit fait l’objet d’une certaine diversité en matière de modes de production. De plus, il présente des goûts, mais également des couleurs assez variés. L’éthanol ou l’alcool pur[3] est obtenu à partir de la fermentation de fruits, de tubercules ou encore de grains.

 

À un certain degré, l’alcool peut être consommé par l’être humain. Il convient toutefois de préciser que le mode de production de certaines catégories d’alcool inclut une étape appelée distillation, et grâce à cette dernière, il est possible d’augmenter le niveau de concentration de l’alcool pur. À chaque type d’alcool correspond une indication en degré ou en pourcentage de la concentration en alcool pur.

 

La consommation d’alcool a des effets sur l’organisme. Ainsi, la présente partie est destinée à l’analyse du produit. Pour ce faire, son origine sera abordée en premier lieu dans le cadre de la présentation de son historique. Compte tenu du fait que la consommation d’alcool est règlementée, la législation relative à cette activité sera ensuite présentée. Enfin, la pharmacologie de l’alcool et les pathologies qui en sont liées seront développées.

 

1. Historique

 

Pour l’homme, la découverte de l’alcool s’est effectuée à tout hasard, lors de l’exposition à l’air libre d’un jus de fruits. En effet, c’est en Irak qu’une cultivatrice d’orge avait oublié une bouillie de ses graines dans les champs (Lentin et Horel, 2005)[4]. Les jours passèrent et la bouillie était devenue fermentée. C’est en diluant cette bouillie fermentée dans l’eau que la bière a alors été produite pour la première fois.

 

En ce qui concerne l’origine du mot « alcool », il a été octroyé par les Arabes, et ce dernier compte parmi les plus anciens produits considérés comme ayant un impact sur la psychologie. Depuis l’Antiquité, l’alcool est consommé lors de diverses occasions telles que les fêtes et les rituels. À chaque produit fermenté correspond pareillement un type d’alcool, tel que le tableau ci-après l’expose.

 

 

Produits fermentés	Alcool obtenu
Pomme	Cidre
Houblon	Bière
Raisin	Vin
Malt	Whisky
Blé / pomme de terre	Vodka

 

Graphique 1 : Les types d’alcool et leurs sources (Article de Freyssinet-Dominjon, 2007)[5]

 

En France, l’usage du mot alcool n’est effectif et généralisé qu’à partir du 16^e siècle, et il en est de même en ce qui concerne sa consommation. Actuellement, la production et la consommation de l’alcool, mais de manière modérée, constituent des pratiques de la culture française.

 

1. Législation de la consommation

 

La consommation d’alcool peut entrainer des maladies et accidents graves, si elle n’est pas modérée. C’est la raison pour laquelle sa vente et sa consommation sont encadrées par une importante législation. Cette dernière a notamment pour finalités de limiter sa mise en vente et sa consommation, ainsi que de rendre son accès plus difficile. Il va sans dire qu’un non-respect de cette règlementation entraine chez les sujets concernés une sanction pénale. Afin de mieux appréhender le contexte, les dispositions législatives et règlementaires liées à la vente, la publicité, la protection des publics vulnérables, et la consommation d’alcool seront abordées dans ce chapitre.

 

• La vente d’alcool

 

Il existe des boissons qui présentent une teneur assez élevée en alcool (cf. graphique 2). Ces dernières font l’objet d’une interdiction de fabrication et de vente dans l’Hexagone.

 

Boissons	Teneur en alcool
Boissons apéritives à base de vin	Plus de 18 degrés
Spiritueux anisés	Plus de 45 degrés
Bitters, goudrons, amers, gentianes[6]	Plus de 30 degrés
Absinthe	En fonction des modalités de fabrication

 

 

Graphique 2 : Boissons interdites de fabrication et de vente en France (Alcool Info Service)

 

Toujours dans une optique de limitation de la fabrication, vente et consommation d’alcool, l’administration fiscale a mis en place une fiscalité spécifique visant à en augmenter le prix afin de décourager les consommateurs. De plus, les lieux de vente et de consommation de boissons alcooliques font l’objet d’un encadrement spécifique suivant les dispositions de l’article L3321-1 du code de la santé publique. Il convient de se fait de se conformer à ces dispositions en fonction de la classification des boissons. Le tableau ci-après apporte des détails quant à cette règlementation.

 

Dispositions	Établissements / boissons concernés
Nécessité d’une autorisation de vente	·         Vente à emporter : magasin, vente à distance ·         Vente à consommer sur place : cafés, restaurants, discothèques, bars
Nécessité d’une licence	·         Exploitation d’un débit de boissons alcooliques en vente ou à consommer sur place
Nécessité d’un permis d’exploitation	·         Exploitation d’un débit de boissons alcooliques en vente ou à consommer sur place ou à emporter de 22 heures à 8 heures
Interdiction	·         Vente ambulante de boissons du 4ème et du 5ème groupe ·         Vente de boissons alcooliques à travers des distributeurs automatiques ·         Open bars (vente au forfait) ·         Vente à crédit ·         Vente d’alcool réfrigéré ou entre 18 heures et 8 heures dans les stations services

 

Graphique 3 : Règlementation liée à la vente de boissons alcooliques (Loi du 26 janvier 2016)[7]

 

 

 

• La publicité sur l’alcool

 

La règlementation se rapportant à la publicité sur l’alcool se porte tant sur les supports de publicité que sur son contenu, suivant les dispositions de la loi Evin du 10 janvier 1991. Ainsi, au niveau des supports, il est interdit de faire de la publicité télévisée ou au cinéma. Il en est de même pour la presse consacrée à la jeunesse. En ce qui concerne le contenu de la publicité, elle doit contenir la mention suivante : « L’abus d’alcool est dangereux pour la santé. À consommer avec modération ».

 

• Les publics vulnérables

 

Il existe des personnes qui sont particulièrement vulnérables face à l’alcool. Ces dernières font ainsi l’objet d’une règlementation et d’une protection spécifique. Il s’agit notamment des mineurs et des enfants à naitre. Pour protéger les mineurs, les mesures suivantes ont été prises :

• Interdiction d’offrir ou de vendre de l’alcool à un mineur de moins de 18 ans dans les lieux publics.
• Interdiction de recevoir un mineur de moins de 16 ans dans un débit de boisson alcoolique si celui-ci n’est pas accompagné par l’un de ses parents ou par une personne majeure.
• Interdiction de faire boire de l’alcool à un mineur jusqu’à son ivresse.

 

Afin d’assurer la protection d’un enfant à naitre, une sensibilisation et une incitation à la non-consommation d’alcool par une femme enceinte sont entreprises. Pour ce faire, le message suivant est affiché sur les différents types de conditionnement de ce genre de boissons : « La consommation de boissons alcoolisées pendant la grossesse, même en faible quantité, peut avoir des conséquences graves sur la santé de l’enfant ».

 

• La consommation d’alcool

 

Outre les dispositions relatives à la fabrication, la vente et la publicité sur l’alcool, une règlementation est également prévue afin de prendre en charge ou de sanctionner les comportements présentant des risques suite à la consommation d’alcool.

 

En matière d’ivresse publique, la loi vise à la prévention des atteintes à l’ordre public et à la protection de la personne. En effet, lorsqu’elle est publique et manifeste, l’ivresse représente une infraction. Ainsi, toute personne faisant preuve d’agissements contraire à l’ordre public et atteignant les personnes (violences, agressions sexuelles, viols) est sanctionnée. Cette disposition concerne aussi les débitants de boissons qui acceptent de servir une boisson alcoolique à un individu en ivresse publique et manifeste.

 

Étant donné que la consommation d’alcool représente la première cause de mortalité sur la route et est à l’origine de 33% des accidents, une vigilance particulière est accordée à la prise d’alcool lors de la conduite. Par conséquent, une personne présentant une alcoolémie à partir de 0,5 gramme d’alcool par litre dans le sang n’est pas autorisée à conduire. Cette alcoolémie est de 0,2 gramme par litre lorsqu’il s’agit d’un conducteur de véhicule de transport en commun.

 

1. Pharmacologie de l’alcool

 

D’un point de vue pharmacologique, l’éthanol représente un élément dépresseur qui agit au niveau du système nerveux central[8]. Cette situation entraine chez le sujet une certaine somnolence et sédation. De même, dans la mesure où l’alcool est consommé à forte dose, il peut provoquer le coma. Il convient toutefois de préciser qu’avant cette sensation de dépression centrale, le sujet est en état d’ébriété, traduit par l’euphorie et l’excitation psychomotrice.

 

1. Réponses comportementales à l’éthanol

 

En ce qui concerne les changements de comportement induits par la consommation d’alcool, leur variation dépend de la dose prise. Dans ce contexte, deux effets peuvent être constatés : l’effet sédatif et celui psychostimulant[9]. L’effet de l’alcool est sédatif dès lors que l’alcoolémie excède 0,50 grammes par litre. Inférieur ou égal à cette dose, l’effet est psychostimulant (cf. graphique 4).

 

 

Graphique 4 : Changements comportementaux induits par la prise d’alcool (Vignon, 2006)

 

Dans le cadre d’une consommation d’alcool à effet psychostimulant, la personne concernée est aussi exposée à une désinhibition. En d’autres termes, lorsqu’elle est amenée à exécuter des tâches, elle l’effectue de manière plus rapide et plus facile. Pourtant, les erreurs relevées sont très nombreuses. De par ces conséquences, la prise d’alcool entraine un changement de comportement pouvant présenter un risque. C’est la raison pour laquelle l’alcool présente un danger tant lors de la réalisation de plusieurs tâches que lors de la conduite automobile.

 

L’interaction de l’éthanol avec le système nerveux central est assurée par l’intermédiaire de l’acide gamma-aminobutyrique ou GABA. Ce dernier constitue alors un neuromédiateur. Son action se fait sur un récepteur complexe[10] :

• Commande de l’ouverture du canal chlore.
• Commande de la pénétration des desions chlorure au niveau de la cellule cérébrale, impliquant l’hyper-polarisation des membranes qui assurent l’inhibition synaptique. Cette situation provoque une réduction du niveau de vigilance, de concentration, d’attention, et induit à la sédation.

 

GABA_A                                                                                    RNMDA

Anesthésie

Hypnose

Hypothermie

Amnésie

Sédation

Analgésie

Myorelaxation

Anxiolyse

 

 

 

Graphique 5 : Réponses comportementales à l’éthanol (Salomon, 2010)

 

2. Mécanisme d’action

 

Le mécanisme d’action de l’éthanol peut être schématisé comme suit.

 

 

Graphique 6 : Mécanisme d’action (Salomon, 2010)

 

Dans ce contexte, il existe deux types d’exposition à l’éthanol : aigue et chronique.

 

1. Exposition aigue

 

Dans le cadre d’une exposition aigue à l’éthanol, ce dernier inhibe les récepteurs NMDA (récepteurs ionotropes) au glutamate. De plus, l’activité des récepteur GABA_A augmente pareillement.

 

 

 

Graphique 7 : Exposition aigue à l’éthanol (Salomon, 2010)

 

1. Exposition chronique

 

Lors d’une exposition chronique à l’éthanol, une diminution fonctionnelle du récepteur GABA_A est observée. Cependant, le nombre et la fonction des récepteurs NMDA au glutamate augmentent.

 

 

Graphique 8 : Exposition chronique à l’éthanol (Salomon, 2010)

1. Pathologies liées à l’alcool

 

Selon l’OMS, la consommation d’alcool compte parmi les « 10 premiers facteurs de risque dans le fardeau mondial de la maladie »[11]. De plus, en Europe, 10% des décès sont dus à la prise d’alcool. De manière générale, ce sont les maladies de foie qui sont considérées comme le résultat de l’abus d’alcool. Pourtant, il existe d’autres pathologies qui peuvent y être associées, du fait que tous les organes sont concernés par cet abus, et les principaux concernés sont le cerveau et le système nerveux[12].

 

Il convient toutefois de préciser que même en l’absence d’une dépendance, l’alcool peut nuire la santé de manière grave. De ce fait, les pathologies liées à l’alcool sont issues d’un usage non-modéré[13] de l’alcool. Ainsi, une seule prise en quantité importante entraine des effets néfastes.

 

1. Les différentes pathologies

 

Outre les risques immédiats qui résultent de l’abus d’alcool, les pathologies liées à l’alcool sont diverses. Ces dernières sont présentées ci-dessous.

 

• Les maladies du système digestif

 

Les principales maladies du système digestif qui sont issues de la consommation excessive d’alcool sont notamment :

• La stéatose du foie : elle se caractérise par l’accumulation de graisse au niveau du foie.
• La fibrose du foie.
• La cirrhose du foie.
• La gastrite chronique : la paroi intérieure de l’estomac fait l’objet d’une inflammation.
• L’hépatite aigue alcoolique.

 

• Les maladies cardiovasculaires

 

Les pathologies concernées sont notamment :

• L’hypertension artérielle.
• L’accident vasculaire cérébral (AVC).
• L’angine de poitrine, appelée également cardiopathie ischémique.
• La myocardiopathie alcoolique qui touche le muscle du cœur.
• Les différents troubles du rythme cardiaque.

 

• Les atteintes d’ordre neurologique

 

Les pathologies liées à l’alcool peuvent être d’ordre cognitif. Dans la plupart des cas, le sujet est exposé à une altération de la mémoire, à des mouvements réalisés inadaptés, et à un risque élevé d’épilepsie. Les pathologies observées sont alors les suivantes :

• Le syndrome de Korsakoff : il se caractérise par une perte des repères, des troubles de la mémoire, ou encore une fabulation. Cette situation est due à des troubles d’ordre mental ou comportemental, ou à un dommage du cerveau.
• La polynévitre alcoolique qui se traduit par une inflammation des nerfs.

 

• La perturbation d’ordre mental

 

Des troubles psychiques peuvent apparaitre à l’issue d’une consommation excessive d’alcool, notamment la dépression ou l’anxiété. Pourtant, il est aussi constaté que plus un individu se sent vulnérable, plus il a tendance à consommer plus d’alcool, ceci dans l’espoir de faire face à son mal être[14].

 

• Les cancers

 

L’alcool est la raison de 10% des décès dus au cancer[15]. Le risque de cancer est présent dès lors qu’une personne se met à consommer un verre d’alcool par jour (consommation moyenne). Plus la quantité prise augmente, le risque augmente également de manière proportionnée. Des tumeurs apparaissent alors à différents niveaux :

• L’œsophage.
• Le sein.
• La bouche, le pharynx et le larynx, qui constituent les voies aérodigestives supérieures.
• Le foie.
• Le colon et le rectum.

2. Approche spécifique des pathologies liées à l’alcool

 

L’approche spécifique des pathologies liées à l’alcool conduit à s’intéresser particulièrement aux principaux éléments et maladies qui sont affectés par l’abus d’alcool. Il s’agit notamment du cerveau et des systèmes nerveux, des maladies du foie, et des cancers[16].

 

• Le cerveau et les systèmes nerveux

 

Comme il a été mentionné précédemment, la consommation excessive d’alcool entraine souvent chez le sujet des troubles cognitifs. Ces derniers ont d’importants impacts sur[17] :

• La mémoire.
• Les capacités perceptives et visuomotrices.
• Les praxies[18].
• Les capacités d’élaboration (abstraction).

 

Il convient de souligner que même après le sevrage, la persistance de ces symptômes se fait encore remarquer durant plusieurs mois ou plusieurs années. Lorsque le sujet est atteint du syndrome de Korsakoff, il se trouve dans un état confusionnel lors duquel il a des troubles visuels et rencontre de grandes difficultés en matière de coordination des mouvements. En effet, ce syndrome se caractérise par des troubles importants de la mémoire, des fausses reconnaissances, ainsi qu’une fabulation.

 

Les troubles cognitifs rencontrés s’expliquent notamment par le fait que la région cérébrale qui est impliquée dans la réalisation des tâches cognitives, le cortex frontal, est très sensible aux effets de l’éthanol. Bien que le mécanisme pouvant justifier les effets neurotoxique de ce dernier ne soit pas unique, sa neurotoxicité est prouvée par le fait que sa prise à forte dose provoque une perturbation des mécanismes de transmission de l’information nerveuse[19]. Dans certains cas, l’éthanol est même en mesure de détruire les neurones. Cependant, l’action de l’alcool peut aussi être indirecte. Pour illustration, l’alcool peut causer une carence en thiamine[20], d’où l’apparition du syndrome de Wernicke-Korsakoff.

 

La destruction des neurones par la consommation régulière d’alcool peut s’effectuer de deux manières : directe : lorsque la dose d’alcool absorbée est élevée ;  indirecte : à travers l’empêchement d’absorption digestive des vitamines B. Or, sans ces derniers, les neurones ne peuvent en aucun cas survivre, d’où la notion de mort neuronale qui se caractérise par :

• Des troubles définitifs de l’équilibre : l’individu subit des lésions au niveau du cervelet[21] et des nerfs périphériques[22].
• Des troubles de la mémoire en ce qui concerne les faits immédiats : le sujet n’est absolument pas en mesure de mémoriser des faits survenus récemment, sans impacter les faits anciens. Cette situation se justifie notamment par l’existence de lésions dans la région hippocampique du cerveau.
• Des troubles démentiels : ils sont d’ordre plus général, et concernent des régions qui sont moins localisés au niveau du cortex.

 

• Les maladies du foie dû à l’alcool

 

La stéatose représente l’une des principales perturbations hépatiques résultant d’une consommation chronique d’alcool. Elle se traduit par une surcharge en lipides. Outre la stéatose, la personne peut aussi être sujette à l’hépatite alcoolique. Cette dernière est favorisée par la malnutrition ou encore le surpoids.

 

La cirrhose résulte pareillement de la prise chronique d’alcool. Ce sont généralement les personnes âgées de plus de 50 ans qui sont les plus exposées à cette pathologie[23]. Le tableau suivant permet d’observer les risques liés au développement de la cirrhose suite à la consommation d’alcool chez l’homme et chez la femme.

 

Sujet	Durée d’intoxication requise pour développer une cirrhose	Dose d’alcool journalière pouvant développer une cirrhose
Homme	15 ans	50 grammes par jour
Femme	10 ans	30 grammes par jour

 

Graphique 9 : Développement de la cirrhose suite à la consommation d’alcool (Balian, 2005)

 

La cirrhose est considérée comme une maladie chronique dangereuse et mortelle, du fait que dans 40% à 80% des cas, le patient diagnostiqué d’une cirrhose décède dans les 5 années qui suivent.

 

 

• Les cancers

 

Les personnes qui prennent une dose importante d’alcool sont plus susceptibles de développer un cancer que celles qui n’en consomment pas ou en consomment moins. Dans la plupart des cas, ces premières sont exposées au risque de cancer des voies aérodigestives supérieures, notamment de la bouche, du pharynx, du larynx, et de l’œsophage. Le niveau du risque varie suivant la quantité d’alcool consommée chaque jour.

 

La prise excessive d’alcool peut aussi entrainer un cancer du foie. Toutefois, seuls les sujets ayant été diagnostiqués d’une cirrhose sont exposés à ce type de cancer. En effet, pour ces patients, la probabilité d’avoir un cancer du foie dans les 5 années suivant le diagnostic est de 15 à 20%[24].

 

L’alcool peut également être à l’origine d’autres cancers comme le cancer du sein et les cancers colorectaux. Le fait que l’alcool contribue grandement au développement des cancers s’explique essentiellement par le fait que l’éthanol présente des caractéristiques cancérigènes.

 

 

 

• La consommation d’alcool en France

 

Depuis le début des années 1960, les quantités d’alcool vendues dans l’Hexagone ont connu une diminution importante (cf. graphique 10). En effet, en 1961, les quantités d’alcool par habitant concernant les personnes âgées à partir de 15 ans sont estimées à  26 litres[25]. En 2001, ces quantités étaient réduites à moitié et cette tendance baissière continue encore actuellement. Cette situation est surtout due  à la réduction des quantités de vin produit. Sur la période 2000 – 2016, les tendances suivantes sont observées[26] :

• Réduction des quantités de vins de 19%.
• Diminution des quantités des spiritueux de 9%.
• Baisse des quantités de bières de 4%.

 

 

Graphique 10 : Évolution des quantités d’alcool produites à partir de 1960 (OFDT, 2017)

 

Cependant, il a été constaté que cette tendance baissière s’est fait plus sentir dans les années 1980 que 10 ans plus tard (cf. graphique 11). Sur la période de 2000 – 2008, la tendance est de plus en plus faible. En ce qui concerne la consommation du vin, la baisse annuelle est évaluée à environ 15 centilitres d’alcool pur. Sur la période de 2008 – 2016, cette baisse annuelle est d’environ 5 centilitres d’alcool pur.

 

Graphique 11 : Quantité d’alcool vendue de 2000 à 2016 (OFDT, 2017)

 

1. Les profils de consommation par âge

 

L’âge joue un rôle décisif dans la consommation d’alcool. En effet, les profils de consommation dépendent fortement de l’âge, et ce, sans différenciation de sexe[27]. La consommation quotidienne d’alcool augmente au fur et à mesure de l’avancée de l’âge. Pour illustration, si seule 1% de la population âgée de moins de 25 ans consomme de l’alcool, pour les individus de plus de 65 ans, ce taux s’élève à 25%[28].

 

En ce qui concerne la consommation ponctuelle d’alcool, la tendance s’inverse. Cette consommation ponctuelle ou API[29] diminue au fur et à mesure de l’avancée de l’âge, comme l’expose le tableau suivant.

 

	Généralités	Hommes	Femmes
Statistiques	Pour les individus de plus de 55 ans : ·         24% ont connu au moins une API au cours de l’année ·         3% ont connu au moins une ivresse au cours de l’année	Pour les individus de 25 à 34 ans : ·         67% ont connu au moins une API au cours de l’année ·         37% ont connu au moins une API tous les mois ·         47% ont connu au moins une ivresse au cours l’année	Pour les individus de moins de 25 ans (15 à 24 ans) : ·         43% ont connu au moins une API au cours de l’année ·         19% ont connu au moins une API tous les mois ·         33%  ont connu au moins une ivresse au cours de l’année

 

Graphique 12 : Consommation ponctuelle d’alcool par âge (OFDT, 2017)

 

Le graphique suivant exprime alors les profils de consommation quotidienne et ponctuelle d’alcool par âge.

 

 

Graphique 13 : Profils de consommation quotidienne et ponctuelle par âge (OFDT, 2017)

 

 

1. Les statistiques

 

En 2016, un verre standard contient 10 grammes d’alcool pur, et chaque habitant âgé à partir de 15 ans consomment moyennement chaque jour 2,6 verres standards[30]. Il convient toutefois de souligner que cette moyenne regroupe divers comportements :

• Certains individus ne consomment pas du tout d’alcool.
• Certains individus ne consomment de l’alcool que rarement.
• Certains individus consomment de l’alcool en quantité très importante.

 

De manière générale, les hommes consomment une quantité plus élevée d’alcool que les femmes. Ce sont surtout les hommes qui prennent en moyenne 2,6 verres standards d’alcool par jour.

 

Par ailleurs, en 2015, la France présente une consommation d’alcool par habitant âgé à partir de 15 ans moins importante que chez d’autres pays : République Tchèque, Lituanie, Portugal, Estonie, Hongrie, Croatie, Slovaquie, Finlande, Royaume-Uni et Roumanie.

 

 

 

1. La dépendance alcoolique

 

La dépendance alcoolique représente une maladie qui est issue de plusieurs facteurs, notamment l’environnement, les gènes, et la consommation d’alcool. Cette dépendance est également appelée alcoolo-dépendance et se caractérise par un besoin ou une nécessité de consommer de l’alcool. Elle peut aussi cohabiter avec le désir d’arrêter de boire ou, dans le cas d’un sevrage, de se remettre à boire[31].

 

1. La notion d’alcoolo-dépendance

 

Afin de mieux appréhender le concept de dépendance alcoolique, il convient d’analyser dans ce chapitre ses principaux aspects.

 

• L’installation de la dépendance

 

L’installation de l’alcoolo-dépendance s’effectue généralement de façon subtile. Par conséquent, le sujet peut ne pas être conscient de son état qu’au bout de quelques années. En effet, la recherche des effets de l’alcool se fait sentir chez la personne concernée, d’abord inconsciemment. Ces effets, de par l’euphorie qu’ils procurent, permettent de réconforter, d’oublier les problèmes, de ressentir à nouveau un certain niveau de bien être face à une situation difficile.

 

Au fil du temps, l’individu devient de plus en plus dépendant de l’alcool qui a réussi à prendre entièrement le dessus[32]. Le schéma suivant illustre alors le processus d’installation de l’alcoolo-dépendance.

 

 

Graphique 14 : Processus d’installation de l’alcoolo-dépendance (Gueibe, 2008)

 

La dépendance à l’alcool est à la fois physique et psychologique. D’abord, elle est physique car le sujet ressent un manque. En l’absence d’un renouvellement de consommation, il est exposé à des symptômes de sevrage, notamment :

• À un niveau de sevrage modéré : des sueurs, des tremblements, de l’anxiété, de la fièvre, de la tachycardie, ou encore de l’agitation.
• À un niveau de sevrage élevé : du delirium tremens ou de la crise d’épilepsie, tous deux pouvant lui être fatals.

 

Ensuite, l’alcoolo-dépendance est aussi psychologique, étant donné que le sujet accorde une place importante à l’alcool dans sa vie. L’alcool compte alors parmi les piliers de sa vie, et s’en passer lui est impossible. En cas de non prise d’alcool, la personne se sent fragilisée, parce qu’elle devra faire face aux difficultés que l’alcool avait dissimulées.

 

Ainsi, la dépendance alcoolique représente une maladie qui évolue de manière progressive. C’est le besoin de consommer de l’alcool qui prime sur la santé, l’amour et le travail[33].

 

• Les pathologies liées à l’alcoolisme

 

Le tableau suivant permet d’observer les différentes pathologies qui sont liées au syndrome d’alcoolo-dépendant.

Pathologies	Descriptions
Assuétude ou dépendance	·         Dépendance physique : se manifeste par des symptômes de sevrage ·         Dépendance psychique : se manifeste par l’envie irrésistible de boire de l’alcool
Complications psychiques	·         Exemples de complications : psychose, anxiété, dépression ·         Risque de réalisation d’actes de violence
Maladies ou pathologies physiologiques	·         Résultant de la consommation chronique d’alcool

 

Graphique 15 : Les pathologies liées à l’alcoolo-dépendance (Wallenhorst, 2006)

 

Il est à souligner qu’une consommation est devenue chronique dès lors qu’elle représente 4 verres standards ou plus par jour.

 

• L’identification de la dépendance à l’alcool

 

Il existe différents critères permettant de détecter une dépendance à l’alcool. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en a défini 7, et la présence d’au moins 3 de ces critères permet de conclure que la personne est alcoolo-dépendante :

• Augmentation du niveau de tolérance à l’alcool.
• Développement de symptômes de sevrage à l’issue d’un arrêt de prise d’alcool (anxiété, sudations, tremblements, épilepsie).
• Difficultés à modérer la consommation d’alcool.
• Préoccupé à chercher un moyen de s’approvisionner en alcool.
• Envie persistante mais stérile d’arrêter de consommer de l’alcool.
• Impacts négatifs de l’alcool sur la vie sociale et culturelle.
• Consommation persistance, et ce, malgré l’existence de problèmes liés à la santé (physique et psychique).

 

Dans une famille, l’alcoolo-dépendance peut être transmise de génération en génération. Un phénomène qui se justifie notamment par la génétique. Les enfants de parents qui présentent une dépendance à l’alcool ont plus de risque (3 fois) d’être confrontés un problème d’alcool. Cependant, seule une minorité d’entre eux deviennent alcoolo-dépendants[34]. Il est également possible qu’un individu n’ayant aucun antécédent familial en devienne dépendant.

 

Ainsi, plusieurs facteurs peuvent entrainer la dépendance à l’alcool, tels que l’environnement social, culturel et économique, les tendances héréditaires, le développement individuel, ou encore la famille et l’éducation. Pour pouvoir identifier si une personne est alcoolo-dépendante, il est indispensable d’être vigilant quant à sa consommation régulière et élevée d’alcool.

 

• L’alcoolo-dépendance en tant que maladie complexe

 

Le syndrome d’alcoolo-dépendant est une maladie complexe, et ce, pour plusieurs raisons[35]. D’abord, la dépendance à l’alcool se traduit par une difficulté à s’abstenir à l’alcool. À ce symptôme d’accompagnent des complications d’ordre médico-psycho-social. L’alcoolo-dépendance n’équivaut donc pas à un manque de volonté, mais à une maladie dont la gravité est certaine. De plus, son développement se fait de manière progressive.

 

Ensuite, l’alcoolo-dépendance est une maladie considérée comme multifactorielle, du fait notamment que son mode de développement varie suivant les caractéristiques et la situation de l’individu. Dans ce contexte, il convient de prendre en compte toutes les dimensions du sujet : sa personnalité, sa santé physique et psychique, sa situation sociale, ses relations avec les autres…). Il en est de même en ce qui concerne la société dans laquelle il se trouve.

 

La dépendance alcoolique est surtout une maladie dans le sens propre du terme, étant donné qu’elle résulte de certaines prédispositions d’ordre génétique, physiologique, ou encore neurologique. Le besoin de consommer de l’alcool devient alors incontrôlable pour le patient, ce, malgré l’existence d’importants problèmes de santé, familiaux ou même professionnels.

 

La maladie est aussi progressive, ce qui implique qu’elle n’apparait pas du jour au lendemain. D’autant plus qu’une personne ne nait ou ne meurt pas[36] en étant alcoolo-dépendante. La dépendance à l’alcool présente différents degrés en fonction de l’individu concerné.

 

Toute consommation régulière provoque une habitude et une plus grande tolérance. Ce qui signifie qu’il est indispensable de consommer en plus grande quantité chaque jour pour ressentir les mêmes effets. Le sujet alcoolo­dépendant sera alors de plus en plus troublé par l’alcool et par son besoin d’en consommer. Sa principale préoccupation sera ainsi la recherche de moyens pour prendre de l’alcool. Une augmentation de la fréquence des consommations et des quantités consommées sera observée.

 

Dès lors que la personne devient dépendante, la maladie est considérée comme chronique. C’est à partir de ce moment que des faillites se présentent, comme il est présenté ci-dessous.

 

Types de faillites	Exemples
Faillite relationnelle	·         Isolement ·         Séparation ·         Divorce
Faillite économique	·         Difficultés financières ·         Perte d’emploi
Faillite légale	·         Arrestation ·         Emprisonnement ·         Perte de permis de conduire
Faillite psychologique	·         Perte de la dignité ·         Perte de l’estime de soi ·         Perte de l’autonomie, ·         Perte de la liberté ·         Perte du sentiment de bien-être ·         Perte de la qualité de vie ·         Anxiété et dépression ·         Complications neurologiques et psychiques
Faillite physique	·         Perte de la santé

 

Graphique 16 : Les faillites engendrées par l’alcoolo-dépendance (Ameisen, De Beaurepaire, 2010)

 

La dépendance à l’alcool, si elle n’est pas traitée, entraine le décès du sujet. Ce sont la démence alcoolique et la mort psychique qui surviennent avant la mort physique.

 

• Le traitement de l’alcoolo-dépendance

 

Il existe diverses techniques permettant de traiter la dépendance à l’alcool. Chacune d’entre elles a sa propre thérapie. De manière générale, le traitement fait intervenir plusieurs disciplines[37]. Toutefois, la guérir complètement de cette maladie n’est pas forcément possible, car le risque de rechutes est très courant, d’autant plus qu’il est élevé et permanent.

 

Dans le cadre d’un traitement de la dépendance d’alcool, deux types de patient peuvent être observés :

• Le sujet alcoolo-dépendant primaire : le développement de sa dépendance est issu d’une consommation récréative régulière et excessive, s’étalant sur une longue durée. Cependant, il ne présente pas de difficultés psychiques.
• Le sujet alcoolo-dépendant secondaire : le développement de sa dépendance résulte d’un traitement en automédication de ses souffrances et de ses difficultés par l’alcool.

 

1. Les catégories de dépendance

 

En matière de classification de l’alcoolo-dépendance, il existe plusieurs catégories. La pyramide de Skinner permet en premier lieu d’évaluer le niveau de risques (cf. graphique 17).

 

 

Graphique 17 : Pyramide de Skinner (Société Française d’Alcoologie, 2015)

 

Il est pourtant à préciser que le développement d’une dépendance ne dépend pas forcément de la quantité consommée. En effet, une quantité considérée comme modérée peut entrainer une dépendance.

1. Non-usage (non consommateur)

 

Le premier niveau est le niveau 0. Il correspond à l’abstinence stricte. Le non-usage se définit alors par l’absence de consommation d’alcool. Cette action peut être primaire ou secondaire.

 

2. Usage (consommateur modéré)

 

Le niveau 1 est l’usage sans dommage. Selon l’OMS, la consommation est d’environ 3 verres standards par jour pour un homme, et de 2 verres standards par jour pour une femme. Cette prise doit toutefois être réalisée en dehors de toute situation à risque (en cas de conduite par exemple). De plus, il est nécessaire d’envisager une période d’abstinence d’environ 48 heures, afin de laisser au foie le temps d’évacuer toutes les toxines. Ainsi, la conduite d’alcoolisation ne présente aucun risque, car la consommation est modérée.

 

3. Usage à risque (consommateur à risque)

 

Le niveau 2 correspond à l’usage à risque. La consommation journalière excède les 3 verres standards pour l’homme et 2 verres standards pour la femme, sans qu’il y ait dommage.

 

La consommation d’alcool peut être ponctuelle ou régulière. Bien que cette situation n’entraine aucun dommage médical, psychique ou social du fait qu’il n’y a aucun lieu de dépendance, les risques sont présents que ce soit à court, moyen ou long terme. Ces risques apparaissent également quand la prise d’alcool est réalisée lors d’une situation à risque :

• Situation à risque générale : conduite de véhicules, travail à un poste de sécurité ou sur des machines dangereuses, travail nécessitant une attention et une vigilance…
• Situation à risque individuel particulier : consommation d’autres produits psychoactifs pouvant déclencher les effets néfastes de l’alcool, état de fatigue, grossesse…

 

Il est cependant à noter que la détermination d’une consommation à risque ne peut se faire de façon globale, chaque personne ayant son propre état de santé et ses propres facteurs de risques. De ce fait, les maladies dues à la toxicité de l’alcool ne se présentent pas suivant un même degré pour toutes les personnes concernées.

 

 

 

 

4. Usage nocif (consommateur à problèmes)

 

Le niveau 3 se traduit par l’usage nocif lors de laquelle le sujet ne présente aucune dépendance à l’alcool. Les dommages constatés sont essentiellement l’insomnie, la fatigue, l’irritabilité, les difficultés dans les relations sociales, familiales ou professionnelles. La gueule de bois représente aussi un signe d’intoxication aigue, et le fait d’en faire l’expérience fréquemment est nocif.

 

5. Usage avec dépendance (consommateur alcoolo-dépendant)

 

Arrivé au niveau 4, le consommateur devient un usager nocif et alcoolo-dépendant. Il fait l’objet de désordres biologiques. Ses difficultés sont tant physiques que psychiques. Le sujet perd alors sa liberté de s’abstenir de consommer de l’alcool, et poursuit par conséquent sa consommation. En même temps, il réalise que son action présente des effets négatifs.

 

Dans ce contexte, deux types de dépendance sont observés :

• Une dépendance physique caractérisée par le développement d’une tolérance et des signes de sevrage lors d’un arrêt de consommation.
• Une dépendance psychique marquée par une pulsion à consommer de l’alcool afin de ressentir ses effets.

 

En ce qui concerne les manifestations comportementales de l’alcoolo-dépendance, elles se présentent comme suit :

• La recherche d’alcool constitue une grande part de l’activité de l’individu.
• Afin de pouvoir éliminer le symptôme de sevrage, le sujet consomme des boissons alcoolisées de bonne heure.
• La personne dépendante présente une tolérance lui permettant chaque jour de consommer une quantité plus élevée.
• Pour maintenir une alcoolémie suffisante, l’individu fixe de manière progressive ses modalités de consommation.

 

1. L’épidémiologie de l’addiction à l’alcool

 

Comme il a été abordé précédemment, une unité alcool internationale (UIA) ou un verre standard contient 10 grammes d’alcool pur. Le tableau suivant permet de mieux connaitre la quantité correspondante pour chaque type de boissons alcoolisées.

 

Type de boissons alcoolisées	Quantité correspondant à 1 UIA
Apéritif à 18°	7 cl
Digestif à 45°	2,5 cl
Champagne à 12°	10 cl
Cidre sec à 5°	25 cl
Whisky à 45°	2,5 cl
Pastis à 45°	2,5 cl
Bière à 5°	25 cl
Vin rouge ou blanc à 12°	10 cl

 

Graphique 18 : Dose correspondant à 1 verre standard (Rueff, 1996)

 

Il est constaté qu’en France, l’alcool représente la substance psychoactive la plus consommée. Les consommateurs ont un âge entre 12 et 75 ans qui présentent les profils suivants :

• Les expérimentateurs comptent 42,5 millions de personnes.
• Les usagers réguliers qui consomment plus de 3 consommations par semaine comptent 9,7 millions de personnes.
• Les usagers quotidiens comptent 6,4 millions de personnes.

Si depuis 1960, la consommation d’alcool connait une baisse constante, la consommation de spiritueux présente une certaine stabilité ; la consommation de bière diminue de manière lente ; ce sont surtout les vins de table qui ont le plus fait l’objet d’une baisse importante.

 

• La consommation d’alcool par les adolescents

 

L’âge moyen de la première ivresse est évalué à environ 15,3 ans pour les filles et 14,9 ans pour les garçons. Pour les jeunes de 17 ans, 60% d’entre eux ont déclaré avoir déjà été ivres au moins une fois durant leur existence. L’ivresse régulière touche plutôt les garçons que les filles (12,4% des garçons contre 4,6% des filles). Ce sont essentiellement les adolescents qui sortent de leur système scolaire et ceux en apprentissage qui se mettent à consommer de l’alcool de manière régulière et à être ivres.

 

Selon l’OFDT, les adolescents français (environ âgés de 16 ans) sont classées dans la moyenne par rapport à ceux des autres pays européens en matière de consommation d’alcool.

 

 

• La consommation d’alcool par les adultes

 

Les adultes concernés sont ceux âgés de 18 à 75 ans. 22,5% d’entre eux sont des usagers réguliers d’alcool, ce qui correspond à 33,4% des hommes et 12,1% des femmes. Il a aussi été constaté que plus l’âge avance, plus la consommation régulière augmente.

 

En termes d’ivresse, ce sont surtout les hommes qui ont tendance à avoir le plus d’épisodes d’ivresse (au moins 3 épisodes) que les femmes (9,2% des hommes contre 1,9% des femmes).

 

• Les différences constatées

 

Le statut professionnel et scolaire joue un rôle important dans la consommation d’alcool. En effet, les personnes actives consomment plus d’alcool que les étudiants ayant le même âge. Un chômeur a tendance à recourir à l’alcool de manière plus fréquente, accompagné d’un risque aigu et chronique.

 

L’alcoolisation chronique est principalement observée chez les ouvriers n’ayant pas de qualification et les agriculteurs. Par contre, l’alcoolisation ponctuelle dépend des CSP des consommateurs.

 

Les régions influencent également la consommation d’alcool, comme le tableau ci-après le démontre.

 

Profils	Régions les plus touchées
Buveurs réguliers	·         Pays de la Loire
Ivresses	·         Bretagne
Consommation globale	·         Ouest ·         Nord-Pas-de-Calais

 

Graphique 19 : Régions touchées en fonction des profils (OFDT, 2015)

 

 

 

 

• Situation générale et actuelle en France

 

Au niveau mondial, la consommation d’alcool se développe de manière constante, et ce, depuis les 30 dernières années. Pour illustration, en Afrique, Extrême orient et Océanie, une augmentation de la consommation sous forme de bière est observée. En Europe, c’est la consommation de spiritueux qui domine. La production augmente de façon parallèle à la consommation[38].

 

Les techniques de fabrication de boissons alcoolisées ont connu une certaine modernisation. Par conséquent, le coût moyen de l’alcool a connu une baisse à partir du début du 21^e siècle. Le monde fait alors face à une augmentation de l’alcoolisme mondial qui se traduit par la consommation de boissons présentant un pourcentage élevé d’alcool pur, mais aussi par l’extension de certains comportements, notamment constatée chez les femmes et les jeunes. Le « phénomène de civilisation » dans la consommation d’alcool prend alors place, accompagné de « l’ivresse d’appartement et de bonne famille ». L’alcoolisation est désormais un fait habituel qui peut même s’observer dans les lieux publics.

 

Actuellement, la situation de la France en matière de consommation et de dépendance à l’alcool se présente comme ci-dessous :

• L’alcool représente la troisième cause de décès, soit 60 000 décès par an.
• L’alcool réduit l’espérance de vie d’une décennie.
• L’alcool est à l’origine de 40% des accidents de la route (accidents mortels).
• L’alcool est aussi à l’origine de 20% des accidents de travail.
• Environ 5 millions de Français sont des buveurs excessifs tandis que 2 millions présentent une dépendance à l’alcool.
• L’alcool est à l’origine de 25% des suicides.
• L’alcool est à l’origine de 50% des homicides.

 

 

 

1. Diagnostic de la dépendance alcoolique

 

Avant de pouvoir aborder le diagnostic de la dépendance alcoolique, il se présente comme indispensable de développer son approche pharmacologique.

 

• La notion de craving

 

Issu du terme anglais[39] « to crave » qui correspond au fait désirer de manière ardente, réclamer, ou avoir l’envie furieuse de., le terme « craving » peut signifier diverses expressions telles que désir ardent, appétit insatiable pour, passion de, besoin de. Ainsi, le craving à l’alcool représente ce besoin illimité que ressent l’individu qui présente une dépendance psychique et/ou physique à l’alcool.

 

• Les effets renforçant de l’alcool

 

Le craving est le résultat de l’assuétude, cette dernière étant issue des renforcements accordés par l’alcool. Précisément, les effets renforçant de cette substance peuvent être perçus suivant deux points de vue :

• Effets positifs : la prise d’alcool permet d’avoir une sensation agréable et est considérée comme une récompense.
• Effets négatifs : la consommation d’alcool a pour objectif d’éviter le syndrome de sevrage.

 

• Les mécanismes de craving

 

Deux mécanismes de craving sont observés. Dans le cadre du premier, le fait de bénéficier fréquemment des effets renforçant positifs crée chez le sujet un désir compulsif de ces effets en question. À cette situation s’ajoute le besoin de chercher un moyen permettant de faire durer ces effets et d’y accéder plus souvent. La dépendance n’est alors pas uniquement d’ordre physique mais aussi psychologique.

 

Quant au second mécanisme de craving, c’est l’expérience répétée du pouvoir de l’alcool à inverser les signes précoces et les symptômes de sevrage qui se transforme en une forte motivation de consommer à nouveau de l’alcool. De plus, l’élimination du symptôme de sevrage constitue le concept de dépendance physique.

• Les différents concepts de manque

 

Dès lors qu’un individu ait été traité, les symptômes aigus de sevrage ne représentent plus un problème. Toutefois, un mécanisme de craving peut entrer en jeu à travers un phénomène de manque caractérisé de « manque conditionné ».

 

Certaines explications neurochimiques du manque conditionné découlent du fait que la consommation répétée de l’alcool entraine des modifications adaptatives au niveau du cerveau. Étant donné que le comportement de consommation d’alcool est répété, la réponse adaptative dépendra du comportement et des conditions. Par la suite, ces comportements ne sont pas toujours suffisants pour assurer une certaine adaptation. En d’autres termes, lorsqu’un sujet adopte un même comportement dans les mêmes circonstances alors qu’il ne consomme pas d’alcool, il déclenchera une adaptation conditionnée.

 

Ainsi, les conséquences neurochimiques qui s’opposent de façon directe à celles que devrait produire l’alcool sont réalisées. Par conséquent, le sujet se trouve dans un syndrome de manque conditionné. Ce dernier apparaitra, ce, même si l’individu n’a plus consommé de l’alcool depuis longtemps (plusieurs mois).

 

Pour illustration, lorsqu’une personne alcoolique vient de subir une désintoxication, cette situation pourrait se présenté dès lors qu’il entre dans un bar qu’il a l’habitude de fréquenter pour prendre une boisson non-alcoolisée. Le contexte va provoquer une forte réponse adaptative à l’alcool au niveau du cerveau. Les effets sont alors l’anxiété, les tremblements, la sudation, et tout autre signe précurseur de manque d’alcool. En effet, de par ses expériences, le sujet est conscient du fait que tous ces symptômes désagréables peuvent être atténués à l’issue d’une prise de l’alcool, et c’est ce comportement qui représente l’effet le plus probable.

 

• Le phénomène de tolérance environnemento-dépendante

 

La tolérance correspond à une désaccoutumance de l’organisme de manière progressive aux effets sédatifs de l’alcool. Elle entraine chez le sujet un besoin d’augmenter la dose prise afin de maintenir les effets attendus.

 

Le phénomène de tolérance environnemento-dépendante peut alors se développer. Ce dernier induit une augmentation de la tolérance à l’alcool lorsque la consommation est réalisée dans un cadre familier.

 

• Le phénomène de craving et l’effet de privation d’alcool

 

Lorsqu’un individu qui consomme de l’alcool volontairement est amené à traverser une phase de privation, les comportements suivants se présentent :

• Augmentation du degré du besoin en consommation d’alcool.
• Changement des modes de consommation d’alcool.
• Comportement de prise d’alcool rigide et incontrôlé.

 

1. Les critères diagnostiques de la dépendance alcoolique

 

Les critères diagnostiques de la dépendance alcoolique varient en fonction des méthodes utilisées. D’un côté, il existe la Classification Internationale des Maladies (CIM-10), et d’un autre le « Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders » (DSM-5)[40]. Afin de mieux appréhender ces deux méthodes, les définitions diagnostiques qu’elles proposent pour les notions suivantes seront abordées :

• Intoxication à l’alcool.
• Dépendance.

 

1. L’intoxication aigue à l’alcool

 

• Selon les critères CIM-10 (code F10.0)

 

L’intoxication aigue à l’alcool représente un état transitoire qui est marqué par certaines perturbations à différents niveaux :

• La conscience.
• La perception.
• Les fonctions cognitives.
• Le comportement.
• L’affect.
• D’autres fonctions psychophysiologiques.

 

Lorsque la personne atteinte de l’intoxication arrête de consommer de l’alcool, les effets et l’intensité de l’intoxication diminuent de façon progressive. Le code associé à l’intoxication aigue à l’alcool est le code F10.0, et le cinquième caractère permet de classifier les complications (cf. graphique 20).

 

Codes	Complications
F10.00	Sans complications
F10.01	Avec traumatismes ou autres blessures
F10.02	Avec d’autres complications médicales (inhalation de vomissements, hématémèse…
F10.03	Avec delirium
F10.04	Avec distorsion des perceptions
F10.05	Avec coma

 

Graphique 20 : Classification des complications liées à l’intoxication aigue à l’alcool suivant les critères CIM-10 (OMS, 2008[41])

 

• Selon les critères DSM-5 (code 303.00)

 

Selon la méthode DSM-5, 4 critères permettent de définir l’intoxication aigue[42] :

• Ingestion récente d’alcool.
• Changements inadaptés d’ordre comportemental ou psychologique, cliniquement significatifs[43], durant ou après la prise d’alcool.
• Développement de certains signes lors ou suivant la consommation d’alcool :
• Incoordination motrice.
• Discours bredouillant.
• Démarche ébrieuse.
• Altération de l’attention ou de la mémoire.
• Stupeur ou coma.
• Symptômes non incriminés à une affection médicale générale et non expliqués par un autre trouble mental.

 

 

 

2. Le sevrage

 

• Selon les critères CIM-10 (code F10.3)

 

Le sevrage regroupe les symptômes qui se manifestent suivant différentes manières et qui présentent une gravité variable. Ces symptômes apparaissent lors d’un sevrage complet ou partiel de l’alcool qui est pris de manière répétitive et habituelle durant une période prolongée et en quantité importante. Le développement du syndrome de sevrage dépend de la dose d’alcool consommé, il est aussi limité dans le temps. Les complications possibles du syndrome sont les convulsions. Le syndrome est aussi généralement accompagné de symptômes psychologiques (anxiété, dépression, troubles du sommeil). Lorsque le sujet se remet à consommer de l’alcool, les symptômes de sevrage sont soulagés.

 

En termes de classification des complications, le cinquième caractère du code (code F10.3) est utilisé (cf. graphique 21).

 

Codes	Complications
F10.30	Sans complications
F10.31	Avec convlusions

 

Graphique 21 : Classification des complications liées au sevrage de l’alcool suivant les critères CIM-10 (OMS, 2008)

 

• Selon les critères DSM-5-TR (code 291.81)

 

Il existe également 4 critères qui permettent de diagnostiquer le sevrage :

• Arrêt ou réduction de la consommation d’alcool massive et prolongée.
• Observation d’au moins 2 des symptômes ci-après quelques heures (voire quelques jours) après l’apparition des critères A :
• Hyperactivité neurovégétative[44].
• Augmentation du tremblement des mains.
• Nausées et vomissements.
• Agitation psychomotrice.
• Hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditives.
• Crises convulsives de type Grand Mal.
• Anxiété.
• À l’issue des symptômes du critère B, d’autres manifestations apparaissent :
• Souffrance cliniquement significative.
• Altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines significatifs.
• Symptômes non incriminés à une affection médicale générale et non expliqués par un autre trouble mental.

 

3. Les critères diagnostiques de la dépendance alcoolique

 

• Selon les critères CIM-10 (code F10.2)

 

Selon l’OMS, la dépendance se définit comme suit : « Ensemble de phénomènes comportementaux, cognitifs et physiologiques dans lesquels l’utilisation d’une substance psychoactive spécifique[45] ou d’une catégorie de substances entraine un désinvestissement progressif des autres activités. »[46]

 

Le syndrome de dépendance à pour principale caractéristique  le désir ardent de consommer de l’alcool. Dans le cas où le sujet a déjà fait état d’abstinence et se met à rechuter, le syndrome de dépendance apparait de façon plus rapide qu’initialement.

 

Afin de pouvoir diagnostiquer le syndrome avec certitude, le sujet doit faire état d’au moins 3 des manifestations suivantes[47] :

• Désir puissant ou compulsif de consommer de l’alcool.
• Difficultés à contrôler sa consommation (début ou interruption de la consommation ou niveaux de consommation).
• Syndrome de sevrage physiologique quand le sujet diminue ou arrête la consommation, comme en témoignent la survenue d’un syndrome de sevrage caractéristique de l’alcool pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage
• Mise en évidence d’une tolérance aux effets de l’alcool: le sujet a besoin d’une quantité plus importante de la substance pour obtenir l’effet désiré.
• Abandon progressif d’autres sources de plaisir et d’intérêts au profit de la prise d’alcool, et augmentation du temps passé à se procurer l’alcool, la consommer ou récupérer de ses effets.
• Poursuite de la consommation d’alcool malgré la survenue de conséquences manifestement nocives (ex : atteinte hépatique due aux excès alcooliques).

 

Le cinquième caractère du code (code F10.2) permet de spécifier le tableau clinique de la dépendance alcoolique (cf. graphique 22).

 

 

Codes	Complications
F10.20	Actuellement abstinent
F10.21	Actuellement abstinent mais dans un environnement protégé (prison, hôpital, communauté thérapeutique…)
F10.22	Suis actuellement un régime de maintenance ou de substitution, sous surveillance médicale
F10.23	Actuellement abstinent, mais prend des médicaments aversifs ou bloquants (disulfirame ou naltrexone)
F10.24	Utilise actuellement la substance (dépendance active)
F10.25	Utilisation continue
F10.26	Utilisation épisodique (dipsomanie)

 

Graphique 22 : Classification des complications liées à la dépendance alcoolique suivant les critères CIM-10 (OMS, 2008)

 

• Selon les critères DSM-5-TR (code 303.90)

 

Le tableau suivant présente les manifestations qui permettent de diagnostiquer la dépendance alcoolique. Dès lors que le sujet présente au moins 3 de ces manifestations, il est considéré comme alcoolo-dépendant. Il convient toutefois de préciser que ces manifestations doivent survenir à un moment quelconque d’une période continue de 12 mois.

 

N°	Manifestations
1	La substance est souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu.
2	Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance (ex : déplacement sur de longues distances), à utiliser le produit, ou à récupérer de ses effets.
3	Craving, ou désir urgent de boire de l’alcool.
4	La consommation récurrente d’alcool  empêche la personne de remplir des obligations importantes au travail, à l’école ou à la maison.
5	L’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne rencontre des problèmes sociaux ou interpersonnels persistants ou récurrents, susceptible d’avoir été causés ou exacerbés par l’alcool.
6	Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importants sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la substance.
7	Consommation récurrente d’alcool dans des situations physiques dangereuses.
8	L’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par l’alcool (ex : poursuite de la prise de boissons alcoolisées bien que le sujet reconnaisse l’aggravation d’un ulcère du fait de la consommation d’alcool).
9	Tolérance, définie par l’un des symptômes suivants : –          Besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré. –          Effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité d’alcool.
10	Sevrage, caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes : –          Syndrome de sevrage caractéristique de la substance –          La même substance (ou une substance très proche, comme de la benzodiazepine) est prise pour soulager ou éviter des symptômes de sevrage

 

Graphique 23 : Manifestations de la dépendance alcoolique selon les critères DSM-5-TR (American Psychiatric Association, Crocq, Guelfi et al, 2016)

 

1. Les questionnaires : DETA, FACE, AUDIT

 

Afin de diagnostiquer l’alcoolo-dépendance, trois types de questionnaire peuvent être utilisés. Ces derniers visent notamment à quantifier l’usage d’alcool d’un côté, et à aborder les effets de l’abus d’alcool d’un autre. Il s’agit alors des questionnaires DETA, FACE et AUDIT.

 

 

• Le questionnaire DETA

 

Le questionnaire DETA (Diminuer, Entourage, Trop et Alcool) est constitué de 4 questions qui ont pour finalité de rechercher un mésusage d’alcool et l’exploration de la vie entière de la personne à diagnostiquer. Du fait que cet outil est simple à appliquer et peu coûteux, il permet de repérer :

• L’abus d’alcool.
• La dépendance alcoolique.
• L’alcoolisation à risque.

 

Dès lors que le sujet répond positivement à 2 de ces questions posées, celui-ci témoigne de la présence probable de problèmes liés à la prise excessive d’alcool, et par conséquent à l’alcoolo-dépendance.

 

·         Question 1 : Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation ·         Question 2 : Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool ? ·         Question 3 : Avez-vous déjà au l’impression que vous buviez trop ? ·         Avez-vous déjà eu besoin d’alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?

 

• Le questionnaire FACE

 

Il s’agit d’un questionnaire issu du programme « Boire moins c’est mieux ».

 

Il est composé de 5 questions qui seront cotées en fonction des réponses spontanées du sujet. Dès lors qu’une hésitation est constatée, il convient de proposer des modalités de réponses et de laisser à l’individu le choix de répondre. Le questionnaire FACE se présente alors comme suit.

 

 

Les deux premières questions doivent se porter sur les 12 derniers mois. En termes d’interprétation, le tableau suivant apporte les détails.

 

Sujets concernés	Score	Interprétation
Femmes	Supérieur ou égal à 4	Consommation dangereuse
Hommes	Supérieur ou égal à 5	Consommation dangereuse
Tout genre confondu	Supérieur ou égal à 9	Dépendance alcoolique

 

Graphique 24 : Interprétation du questionnaire FACE (Alcool Assistance, 2017)

 

• Le questionnaire AUDIT

 

Le questionnaire AUDIT permet d’évaluer la consommation d’alcool d’un individu.

 

Dans la mesure où l’individu est un non usager, seule la première question de ce questionnaire lui est posée. En ce qui concerne les interprétations, elles se présentent comme suit.

 

 

Sujets concernés	Score	Interprétation
Femmes	Moins de 6	Risque faible ou anodin
	Entre 6 et 12	Consommation à risque
Hommes	Moins de 7	Risque faible ou anodin
	Entre 7 et 12	Consommation à risque
Tout genre confondu	Supérieur ou égal à 13	Dépendance alcoolique

 

Graphique 25 : Interprétation du questionnaire AUDIT (Réseau Sud Aquitaine des Professionnels de Soins en Addictologie, 2017)

 

 

 

1. Selincro ® (Nalméfène)

 

Dans la présente partie, une attention particulière est portée sur Selincro, compte tenu du fait qu’il représente le premier médicament qui est validé sur le plan européen dans le traitement de l’alcoolo-dépendance, comme mentionné ci-après :

 

« Réduction de la consommation d’alcool chez les patients adultes ayant une dépendance à l’alcool avec une consommation d’alcool à risque élevé, ne présentant pas de symptômes physiques de sevrage et ne nécessitant pas un sevrage immédiat, en association avec un suivi psychosocial continu axé sur l’observance thérapeutique et la réduction de la consommation d’alcool »[48].

 

Afin de mieux appréhender le sujet, il se présente comme opportun d’aborder les points suivants :

• Les indications thérapeutiques de Selincro.
• Son mécanisme d’action.
• Sa posologie et mode d’administration.
• Les contre indications.
• Les précautions d’emploi.

 

1. Indications thérapeutiques

 

Le médicament Selincro est indiqué dans la réduction de la consommation d’alcool chez l’individu (notamment adulte) qui remplit les conditions suivantes :

• Fait état d’une dépendance alcoolique.
• Présente une consommation d’alcool à risque élevé.
• Ne fait pas état de symptômes physiques de sevrage.
• Ne présente aucune nécessité de sevrage immédiat.

 

Dans ce contexte, il convient de préciser qu’une consommation d’alcool présente un risque élevé dès lors qu’elle excède 60 grammes par jour chez l’homme et 40 grammes par jour chez la femme. Le traitement Selincro ne doit pas être réalisé seul. En effet, il doit être associé avec un suivi psychosocial continu qui a pour objectif d’observer l’évolution du traitement et de la consommation d’alcool de l’individu.

 

Toutefois, le traitement Selincro ne peut être réalisé qu’à partir de 2 semaines suivant l’évaluation initiale du patient, dans la mesure où une persistance dans la consommation d’alcool à risque élevé est constatée.

 

1. Mécanisme d’action

 

Le nalméfène, qui est le principal composant de Selincro, constitue une substance qui est chargé d’assurer la modulation du système opioïde. Par conséquent, il présente un profil d’activité différente sur les récepteurs µ, δ et k[49]. Le tableau suivant permet d’observer les résultats d’études réalisées sur Selincro.

 

Études	Description
In vitro	·         Le nalméfène représente un ligand sélectif des récepteurs opioïdes ·         Son activité est antagoniste sur les récepteurs µ, δ ·         Son activité est antagoniste et partielle sur le récepteur k
In vivo	·         Le nalméfène assure la réduction de la consommation d’alcool grâce à la modulation des fonctions cortico-mésolimbiques

 

Graphique 26 : Mécanisme d’action de Selincro dans le traitement de l’alcoolo-dépendance (Committee for Medicinal Products for Human Use, 2012)

 

En ce qui concerne l’efficacité et la sécurité clinique du produit Selincro quant à la réduction de la consommation d’alcool chez un sujet alcoolo-dépendant, deux études ont alors été réalisées auprès d’individus qui ne présentent pas les antécédents suivants :

• Delirium tremens.
• Comorbidités psychiatriques significatives.
• Anomalies significatives de la fonction hépatique.

 

Lors de la visite de sélection ou de randomisation, lorsque les sujets présentaient des symptômes de sevrage significatifs, ils ont pareillement été exclus de ces études.

 

 

• Lors de la visite de sélection

 

Lors de cette visite, il a été relevé que :

• 80% des sujets étudiés faisaient était d’une consommation d’alcool à risque élevé, voire même très élevé (plus de 40 grammes pas jour chez les femmes, et plus de 60 grammes par jour chez les hommes).
• 65% de ces sujets ont toujours consommé une quantité élevée ou très élevée d’alcool entre la sélection et la randomisation.

 

• Après 6 mois de traitement

 

Après 6 mois de traitement, les sujet qui ont été traité avec Selincro ont été à nouveau randomisés afin de recevoir le placebo ou Selincro pour une durée supplémentaire de 1 mois. L’efficacité de Selincro a été pareillement évaluée dans une étude à 1 an, randomisée, en double aveugle, en groupes parallèles et contrôlée versus placebo. Au total, les études incluaient 1 941 sujets, dont 1 144 traités par Selincro 18 mg selon un schéma posologique dépendant des besoins du sujet.

 

• Lors de la visite initiale

 

Lors de la visite initiale, les éléments suivants ont été évalués sur la base de déclaration des individus ayant fait l’objet des études :

• L’état clinique.
• La situation sociale.
• Le mode de consommation d’alcool des patients ont été évalués.

 

Lors de la randomisation[50], une nouvelle évaluation du niveau de risque de consommation d’alcool a été effectuée. Le traitement par Selincro était entamé en même temps qu’un suivi psychosocia axé sur l’observance au traitement et la réduction de la consommation d’alcool. Le traitement qui était prescrit suivant les besoins du sujet, a induit une prise de Selincro en moyenne un 1 jour sur 2.

 

• L’efficacité de Selincro

 

L’efficacité de Selincro a été mesurée à partir de 2 critères principaux d’évaluation :

• La modification, entre l’état initial et 6 mois, du nombre de jours de consommation excessive par mois[51].
• La modification, entre l’état initial et 6 mois, de la consommation totale d’alcool par jour[52].

 

Entre la sélection et la randomisation, les situations suivantes ont été observées :

• Le nombre de jours de consommation excessive par mois a connu une réduction pour certains sujets.
• La consommation totale d’alcool par jour a été réduite chez certains sujets.

 

Ces situations sont notamment dues à des effets non pharmacologiques. Avant de prescrire Selincro, il convient toutefois de respecter une démarche bien précise qui est schématisée comme suit.

 

Graphique 27 : Arbre décisionnel de prescription de Selincro (Lundbeck, 2014)

1. Posologie et mode d’administration

 

• Posologie

 

La définition de la posologie de Selincro requiert une démarche particulière, et ce, dès la visite initiale du sujet. Lors de cette dernière, les éléments suivants nécessitent une évaluation, en se basant sur les déclarations du sujet en question :

• Le statut clinique de la personne.
• Son niveau de dépendance à l’alcool.
• Son niveau de consommation d’alcool.

 

Par la suite, pour une période de 2 semaines, le sujet doit informer sur sa consommation d’alcool. Dans la mesure où ce dernier a maintenu un niveau élevé lors de sa consommation d’alcool (durant ces 2 semaines), il convient d’initier le traitement par Selincro tout en l’associant avec un suivi psychosocial comme il l’est exigé.

 

Les études réalisées quant à l’efficacité de Selincro ont mis en évidence le fait que les améliorations sur la situation des patients ont été constatées au cours des 4 premières semaines de traitement. Cependant, tout au long du traitement, il est indispensable d’évaluer de façon régulière :

• La réponse du sujet au traitement par Selincro.
• La nécessité de poursuivre le traitement par Selincro.
• La réduction de la consommation d’alcool.
• Le progrès de la personne traitée en ce qui concerne son fonctionnement global.
• L’observance au traitement.
• Les effets indésirables potentiels.

 

Dans la mesure où il est estimé de prescrire Selincro pour un traitement d’une durée de plus d’un an, il est très important d’être prudent. Le schéma ci-après permet d’appréhender la démarche à suivre dans le cadre du suivi d’un patient traité par Selincro.

 

 

Graphique 28 : Démarche de suivi d’un patient sous Selincro (Lunbeck, 2014)

 

Par ailleurs, la prise de Selincro est réalisée lorsque la personne concernée en ressent le besoin. Chaque jour lorsqu’elle ressent le risque de consommer de l’alcool, elle doit prendre Selincro idéalement 1 à 2 heures avant l’anticipation de la prise d’alcool. Dans le cas où la personne dépendante a déjà consommé de l’alcool avant la prise de Selincro, le médicament devra être pris dès que l’occasion se présente.

 

En ce qui concerne la dose maximale à prendre, elle est d’un comprimé par jour. Le sujet peut en prendre à tout moment, que ce soit pendant ou en dehors du repas.

 

 

 

• Mode d’administration

 

Par rapport au mode d’administration de Selincro, les mesures suivantes doivent être respectées :

• L’administration doit s’effectuer par voie orale.
• Il est indispensable d’avaler en entier le comprimé pelliculé.
• Il n’est pas autorisé de diviser ni d’écraser le comprimé pelliculé. En effet, le nalméfène présente des caractéristiques pouvant être néfastes lors de son contact direct avec la peau (réactions cutanées).

 

1. Contre indications

 

Comme tout médicament, Selincro a ses propres contre indications. D’abord, le produit est déconseillé en cas d’hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients le composant. Lorsque le patient a été traité par des agonistes opioïdes, il ne pourra pas se voir administrer Selincro. Ces agonistes opioïdes sont notamment :

• Les analgésiques opioïdes.
• Les médicaments de substitution aux opiacés qui contiennent des agonistes opioïdes[53].
• Les agonistes partiels[54].

 

Toutes les personnes concernées par les situations suivantes n’ont pas également la possibilité de prendre Selincro :

• Les sujets présentant des antécédents récents de dépendance aux opioïdes.
• Les sujets qui présentent des symptômes aigus du syndrome de sevrage aux opioïdes.
• Les sujets pour lesquels une prise récente d’opioïdes est constatée.
• Les sujets faisant état d’une insuffisance hépatique sévère.
• Les sujets souffrant d’insuffisance rénale sévère.
• Les sujets présentent un antécédent récent du syndrome de sevrage aigu à l’alcool. Les personnes concernées souffrent généralement d’hallucinations, de convulsions et/ou de delirium tremens.

 

 

 

 

 

1. Précautions d’emploi

 

• Les dispositions relatives aux conducteurs de véhicules

 

Bien qu’il n’existe pas encore d’études sur les effets du nalméfène sur la capacité à conduire un véhicule, voire à l’usage de machines, il a été relevé que le médicament Selincro peut entrainer des effets indésirables tels que :

• Les nausées.
• L’insomnie.
• Les vertiges.
• Les céphalées.

 

Cependant, dans la plupart des cas, ces effets indésirables se présentent de façon légère et modérée. Ils apparaissent surtout au début du traitement par Selincro, et sont de courte durée. Par conséquent, aucun effet négligeable de Selincro n’a été signalé lors de la conduite d’un véhicule ou de l’utilisation d’une machine.

 

• Les précautions d’emploi

 

Le médicament Selincro n’est pas adapté aux personnes qui souhaitent une abstinence immédiate. En effet, la réduction de la consommation est considérée comme une étape à franchir pour atteindre l’abstinence.

 

• L’administration d’opioïdes

 

Lorsqu’il se présente comme indispensable d’administrer des opioïdes à un sujet qui suit un traitement par Selincro, il est indispensable d’augmenter la quantité d’opioïdes afin d’assurer son efficacité. Une surveillance étroite doit toutefois être effectuée sur le patient afin d’observer d’éventuels symptômes de dépression respiratoire, mais également d’autres effets indésirables.

 

Dans la mesure où les opioïdes doivent être administrés en urgence, il convient de se référer à l’état du patient sous Selincro avant de déterminer la dose d’opioïdes. Une surveillance étroite du patient est toujours requise.

 

Durant la semaine qui précède l’administration des opioïdes, il est recommandé d’interrompre la prise de Selincro. C’est par exemple le cas lors d’une intervention chirurgicale qui requiert l’usage d’analgésiques opioïdes.

 

• Les comorbidités

 

Concernant les troubles psychiatriques, bien que Selincro n’ait pas fait l’objet d’études sur les patients atteints de ces troubles, la prudence se présente comme indispensable, étant donné que lors d’études cliniques, des effets psychiatriques ont été observés chez certains sujets. Il est alors nécessaire d’être prudent lors de la prescription du médicament à un patient qui présente une pathologie psychiatrique en cours (par exemple : trouble dépressif majeur).

 

Par rapport aux troubles convulsifs, les données font l’objet d’une limitation lorsqu’il s’agit de sujets ayant des antécédents de crises convulsives, y compris les convulsions rattachées au sevrage d’alcool. Lorsqu’un traitement destiné à réduire la consommation d’alcool est envisagé chez des individus faisant état d’antécédents de crises convulsives, il convient d’être prudent.

 

Selincro est en grande partie métabolisé par le foie et essentiellement excrété dans les urines. La prudence est de fait nécessaire lors de la prescription de Selincro chez des sujets qui attestent d’une insuffisance hépatique légère ou modérée ou d’une insuffisance rénale légère ou modérée. Pour ce faire, les contrôles doivent être plus fréquents.

 

• Le cas des patients âgés de 65 ans et plus

 

Il n’existe pas d’études spécifiques sur les personnes alcoolo-dépendantes âgées de 65 ans et plus. Toutefois, il est préconisé d’appliquer la prudence lors du traitement par Selincro de cette catégorie de patients.

 

• Selincro et l’intolérance au lactose

 

Selincro est interdit chez les sujets qui présentent :

• Une intolérance au galactose.
• Un déficit en lactase de Lapp.
• Un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose.

 

• Les interactions médicamenteuses

 

La prise en simultanée de Selincro avec des agonistes opioïdes peuvent rendre ces derniers inefficaces. Lorsque le sujet suit un traitement Selincro tout en continuant à consommer de l’alcool, il est possible que les conséquences d’une intoxication aigue à l’alcool soient ressenties.

 

• Les effets indésirables de Selincro

 

Le tableau suivant permet de prendre connaissance des effets indésirables que peuvent induire la prise de Selincro. Ces effets sont classés suivant leur fréquence de la manière suivante :

• Très fréquent : ≥ 1/10.
• Fréquent : ≥ 1/100 à < 1/10.
• Peu fréquent : ≥ 1/1 000 à < 1/100.
• Rare : ≥ 1/10 000 à < 1/1 000.
• Très rare : < 1/10 000.

 

Le tableau suivant présente alors ces effets indésirables, ainsi que leur fréquence.

 

Classe de systèmes d’organes	Fréquence	Effets indésirables
Troubles du métabolisme et de la nutrition	Fréquent	Diminution de l’appétit
Affections psychiatriques	Très fréquent	Insomnie
	Fréquent	Troubles du sommeil
		Etat confusionnel
		Impatiences
		Baisse de la libido (incluant perte de libido)
	Fréquence	Hallucination (incluant hallucinations auditives, tactiles, visuelles et somatiques)
		Dissociation
Affections du système nerveux	Très fréquent	Sensation de vertige
		Céphalée
	Fréquent	Somnolence
		Tremblements
		Perturbation de l’attention
		Paresthésie
		Hypoesthésie
Affections cardiaques	Fréquent	Tachycardie
		Palpitations
Affections gastro-intestinales	Très fréquent	Nausées
	Fréquent	Vomissements
		Sécheresse buccale
Affections de la peau et du tissu sous-cutané	Fréquent	Hyperhidrose
Affections musculo-squelettiques et systémiques	Fréquent	Contractures musculaires
Troubles généraux et anomalies au site d’administration	Fréquent	Fatigue
		Asthénie
		Malaises
		Sensation d’état anormal
Investigations	Fréquent	Perte de poids

 

Graphique 29 : Les effets indésirables de Selincro (Haute Autorité de Santé, 2016)

 

 

 

• Place de Selincro ® dans la stratégie thérapeutique

 

• Selincro : les études cliniques

 

Dans deux études principales ont été réalisées sur Selincro[55]. Une comparaison du médicament avec un placebo a été réalisée dans ce contexte. Les études se sont portées sur 1 322 hommes et femmes présentant une dépendance à l’alcool. Des conseils ont pareillement été donnés à ces derniers en matière de réduction de la consommation d’alcool. En ce qui concerne les principaux critères d’évaluation de l’efficacité du médicament, il s’agissait notamment des mesures de :

• La réduction du nombre de jours à consommation élevée (plus de 60 grammes par jour chez les hommes et plus de 40 grammes par jour chez les femmes).
• L’absorption quotidienne moyenne d’alcool après 6 mois de traitement.

 

Ces études ont permis de mettre en évidence les bénéfices démontrés par le nalméphène. En effet, il a été observé que Selincro est plus efficace que le placebo en matière de réduction du nombre de jours de consommation élevée et de l’absorption d’alcool :

• Au cours des 4 premières semaines, les patients qui présentaient une consommation élevée d’alcool ont connu des améliorations significatives.
• Après 6 mois de traitement, une réduction du nombre de jours à consommation élevée par mois et de l’absorption d’alcool est constatée chez ces mêmes patients, comme le démontre le tableau suivant.

 

	Étude clinique 1	Étude clinique 2	Placebo
Réduction du nombre de jours à consommation élevée d’alcool	23 jours à 10 jours	23 jours à 11 jours	3,7 jours à 2,7 jours
Réduction de l’absorption d’alcool	102 grammes à 44 grammes	113 grammes à 43 grammes	18 grammes à 10 grammes

 

Graphique 30 : Bénéfices démontrés par Selincro à l’issue des études cliniques (ERS Healthcare Innovation, 2015)

 

Comme il est constaté ci-dessus, les améliorations issues du traitement par Selincro sont bien meilleures que celles issues du traitement avec le placebo.

 

Toutefois, ces études ont pareillement démontré qu’il existe un risque associé à l’utilisation du médicament. Chez plus d’un patient sur 10, les effets indésirables suivants ont été observés :

• Une sensation de malaise, des nausées notamment.
• Des vertiges.
• De l’insomnie (difficulté à dormir) accompagnée de maux de tête.

 

Il convient pourtant de souligner que dans la majorité des cas, ces manifestations se présentent de manière modérée et de courte durée.

 

Ainsi, le Comité des médicaments à usage humain a considéré que les bénéfices sont bien supérieurs aux risques qu’il présente, d’où le fait que sa mise sur le marché soit autorisée. C’est alors que le 25 février 2013, une autorisation de mise sur le marché de Selincro valide dans toute l’Union européenne a été délivrée par la Commission européenne.

 

• Surveillance pharmacovigilance de Selincro

 

En 2015, de nouveaux effets indésirables graves de Selincro ont été identifiés[56]. Selon l’Agence Européenne du Médicament (EMA), Nalméfène a fait l’objet d’un signal d’idéation suicidaire. Cette étude s’est portée sur 17 cas extraits d’EudraVigilance, qui représentent des événements médicaux importants.

 

L’idéation suicidaire étant un événement grave, il a été exigé de la part du laboratoire Lundbeck[57] la réalisation d’une procédure de pharmacovigilance sur le nalméfène dans le cadre duquel un examen des cas suivants est requis :

• Dépression.

 

Le laboratoire est tenu d’inclure des données issues de toutes les sources permettant d’évaluer la possibilité d’une association biologique, dont :

• Des essais cliniques.
• Des rapports spontanés.
• De la littérature appropriée

 

Par la même occasion, les divers facteurs d’abandon doivent être considérés lors de l’interprétation. Il est alors indispensable pour le laboratoire Lundbeck de faire part de la nécessité de toutes modifications éventuelles relatives à l’information sur Selincro, ainsi que sur le plan de gestion des risques.

 

• Les autres médicaments utilisés dans la prise en charge de l’alcoolo-dépendance

 

Il existe d’autres médicaments qui peuvent être utilisés dans la prise en charge de l’alcoolo-dépendance. Ces derniers sont exposés dans le tableau suivant.

 

Médicament	Description	Bénéfices	Risques
Acamprosate	·         Action sur l’activité GABAergique ·         Antagonisation de l’action des acides aminés excitateurs ·         Correction de l’hyper-excitabilité neuronale ·         Régulation de l’activité dopaminergique mésolimbique	·         Réduction significative du risque de consommer de l’alcool ·         Augmentation significative de la durée cumulée d’abstinence	·         Interdit en cas d’insuffisance rénale ·         Troubles digestifs (diarrhées, ballonnements, flatulences) ·         Troubles de la libido
Naltrexone	·         Antagoniste des récepteurs opiacés mu ·         Favorisation de la régulation de l’activité dopaminergique mésolimbique	·         Réduction du risque de consommation massive d’alcool ·         Réduction du nombre de jours d’alcoolisation d’environ 4%	·         Interdit en cas d’insuffisance hépatocellulaire sévère ·         Troubles digestifs (nausées et vomissements) ·         Effet sédatif (somnolence diurne) ·         Céphalées, anxiété, nervosité, crampes ·         Douleurs abdominales, articulaires et musculaires
Disulfirame	·         Traitement aversif (antabuse) ·         Inhibiteur de l’acétaldéhyde-déshydrogénase ·         Élévateur de la concentration en acétaldéhyde	·         Effet sur l’abstinence à court terme, le nombre de jours avant rechute, et le nombre de jours d’alcoolisation	·         Interdit en cas d’insuffisance rénale, hépatique, respiratoires sévères ·         Interdit en cas de diabète, atteintes neuropsychiques et cardiovasculaires ·         Effets gastro-intestinaux (modification du goût et de l’haleine, nausées, diarrhées, gastralgies) ·         Effets hépatiques (élévation des transaminases) ·         Effets neurologiques (polynévrite, névrite optique, céphalées, somnolence, troubles neuropsychiques)
Baclofène	·         Antagoniste des récepteurs GABA-B	·         Réduction de la consommation d’alcool ·         Favorisation du retour à la consommation contrôlée	·         Effets indésirables typiques des GABAergiques : sédation, confusion, syndrome de sevrage ·         Désinhibition, troubles amnésiques

 

Graphique 31 : Les autres médicaments intervenant dans la prise en charge de l’acoolo-dépendance (ANSM, 2015)

 

• Selincro dans la stratégie thérapeutique

 

Dans le cadre du traitement de l’alcoolo-dépendance, la prise en charge psychosociale constitue la principale technique. Ce moyen thérapeutique peut être mis en œuvre suivant différentes pratiques :

• Dans un centre d’addictologie.
• Par des associations d’anciens consommateurs d’alcool.
• Par une psychothérapie.
• Par une hospitalisation.
• Par les médicaments.

 

Cette dernière méthode thérapeutique est celle qui intègre le traitement par Selincro. En France, il existe effectivement deux catégories de médicaments qui permettent de traiter la dépendance alcoolique[58] :

• Les médicaments présentant une AMM dans le maintien de l’abstinence après sevrage : l’acamprosate, la nalextrone et le disulfiramine.
• Le médicament ayant une AMM dans la réduction de la consommation d’alcool chez les individus qui présentent un risque élevé : le nalméfène, notamment Selincro.

 

Afin de permettre une efficacité du traitement par Selincro, ce dernier doit être associé à un suivi psychosocial qui se présente comme suit.

 

 

Graphique 32 : Étapes clés du suivi psychosocial (Lundbeck, 2014)

 

 

 

 

• Conclusion

 

En guise de conclusion, le médicament Selincro (nalméfène) permet d’assurer la prise en charge et le traitement de l’alcoolo-dépendance, de par ses propriétés et son mécanisme d’action sur le patient. Les études réalisées ont permis de mettre en évidence son efficacité dans la réduction des risques liés à la consommation excessive d’alcool.

 

Toutefois, l’usage de Selincro est soumis à diverses conditions. D’abord, le traitement à lui seul ne suffit pas pour garantir une efficacité. D’où la nécessité de l’associer à un suivi psychosocial qui consiste à :

• Suivre la consommation d’alcool du patient.
• Vérifier l’observance thérapeutique.
• Évaluer l’amélioration globale.
• Restituer au patient.
• Réévaluer l’objectif thérapeutique.

 

Ensuite, le traitement par Selincro n’est pas adapté à tous les types de sujets faisant état d’une dépendance alcoolique. En effet, le médicament ne convient pas aux patients ayant des antécédents du syndrome de sevrage, ou encore présentant une intolérance au galactose et au glucose.

 

Sa prescription nécessite pareillement une vigilance particulière dans la mesure où le patient a atteint un certain âge (à partir de 65 ans) ou a besoin d’un traitement prolongé (au-delà de 12 mois). Par ailleurs, il a été constaté que le point de départ d’un traitement par Selincro est l’évaluation du patient, de son état clinique, et de son niveau et rythme de consommation d’alcool. Ce qui implique le fait de déterminer la démarche du traitement au cas par cas, la situation d’un patient étant différente de celle d’un autre.

 

Si la démarche de traitement par Selincro est bien établie, et si les conditions et points de vigilance sont bien observés et respectés, une réduction de la fréquence et de la quantité d’alcool consommé peut être constatée chez le sujet traité.

 

 

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• SALOMON Lucas, Cerveau, drogues et dépendances, Belin, 2010, 143 pages.
• SCHULZ Pierre, Traitement des troubles psychiatriques selon le DSM-5 et la CIM-10, De Boeck Supérieur, 2016, 1436 pages.
• VIGNON Jean-Baptiste, Guérir l’alcoolisme : Du choix de la cure vers la guérison intérieure, Dangles, 2006, 102 pages.
• WALLENHORST Thomas, L’alcoolo-dépendance : Un chemin de croissance, Ellipses Marketing, 2006, 284 pages.

[1] AFP, (2015), Alcool : La France dans le top 3 des plus gros buveurs, L’Express.

[2] JUNG Young-Chul et NAMKOONG Kee, (2014), Chapter 7 – Alcohol: intoxication and poisoning – diagnosis and treatment, Handbook of Clinical Neurology, volume 125, pp. 115-121.

[3] Appelé également alcool éthylique.

[4] LENTIN Jean-Pierre et HOREL Stéphane, Drogues & cerveau, Éditions du Panama, 2005, 205 pages.

[5] FREYSSINET-DOMINJON Jacqueline, (2007), Que boit-on chez la Contesse ? Un aperçu des manières de boire dans la France du Second Empire, Alcoologie et addictologie, n° 3, pp. 275-280.

[6] Et tout autre produit similaire présentant une teneur en sucre de moins de 200g/l.

[7] Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

[8] VIGNON Jean-Baptiste, Guérir l’alcoolisme : Du choix de la cure vers la guérison intérieure, Dangles, 2006, 102 pages.

[9] Idem.

[10] SALOMON Lucas, Cerveau, drogues et dépendances, Belin, 2010, 143 pages.

[11] Centre International de Recherche sur le Cancer, (2007), Les cancers colorectaux et du sein sont associés à la consommation d’alcool, prévient le CIRC, Communiqué de presse, n° 175, 28 mars 2007.

[12] RUEFF Bernard, Les malades de l’alcool : Guide pratique – Alcoolisation à problèmes et alcoolodépendance, John Libbey Eurotext, 1996, 202 pages.

[13] Usage nocif ou à risque.

[14] BENYAMINA Amine et DE PAILLETTE Isabelle, Le verre de trop ! : Alcool, du plaisir à la souffrance, Solar, 2006, 223 pages.

[15] Centre International de Recherche sur le Cancer, (2007), Les cancers colorectaux et du sein sont associés à la consommation d’alcool, prévient le CIRC, Communiqué de presse, n° 175, 28 mars 2007.

[16] HUAS Dominique et RUEFF Bernard, Abord clinique des malades de l’alcool en médecine générale, Springer, 2005, 122 pages.

[17] LENTIN Jean-Pierre et HOREL Stéphane, Drogues & cerveau, Éditions du Panama, 2005, 205 pages.

[18] Adaptation des mouvements à l’objectif visé.

[19] GOMEZ Johnny, Caractérisation de substances neurotoxiques selon les symptômes, Éditions universitaires européennes, 2016, 72 pages.

[20] Vitamine B1.

[21] Ataxie.

[22] Polynévrite.

[23] BALIAN Axel, La cirrhose et ses complications, Doin Éditions, 2005, 171 pages.

[24] Idem.

[25] Alcool pur.

[26] Selon l’Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT).

[27] Les proportions sont les mêmes bien que les niveaux de consommation ne soient pas les mêmes pour les hommes et pour les femmes.

[28] Selon l’Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT).

[29] Appelée également épisodes d’ivresse.

[30] Idem.

[31] BENYAMINA Amine et DE PAILLETTE Isabelle, Le verre de trop ! : Alcool, du plaisir à la souffrance, Solar, 2006, 223 pages.

[32] GUEIBE Raymond, L’alcoolisme au quotidien : De la consommation agréable à la dépendance, Seli Arslan, 2008, 156 pages.

[33] WALLENHORST Thomas, L’alcoolo-dépendance : Un chemin de croissance, Ellipses Marketing, 2006, 284 pages.

[34] 5% des filles et 15% des garçons.

[35] AMEISEN O. et DE BEAUREPAIRE R., (2010), Suppression de la dépendance à l’alcool et de la consommation d’alcool par le baclofène à haute dose : un essai en ouvert, Annales Médico-psychologiques – Revue psychiatrique, volume 168, n° 2, pp. 159-62.

[36] Ne meurt pas forcément.

[37] DAEPPEN Jean-Bernard, La dépendance à l’alcool : Guide de traitement combiné, Médecine Sciences Publications, 2009, 104 pages.

[38] Intégrer Sciences Po, (2016), Consommation d’alcool dans le monde, Intégrer Sciences Po.

[39] Selon le dictionnaire « Harrap’s ».

[40] SCHULZ Pierre, Traitement des troubles psychiatriques selon le DSM-5 et la CIM-10, De Boeck Supérieur, 2016, 1436 pages.

[41] Organisation Mondiale de la Santé, Classification Statistique Internationale des Maladies et des Problèmes de Santé Connexes, OMS, version 2008.

[42] American Psychiatric Association, CROCQ Marc-Antoine, GUELFI Julien-Daniel et al, Mini DSM-5 : Critères diagnostiques, Elsevier Masson, 2016, 408 pages.

[43] Par exemple : comportement inapproprié (agressif ou sexuel), altération du jugement, labilité de l’humeur.

[44] Par exemple : une fréquence cardiaque supérieure à 100 battements par minute, une transpiration excessive.

[45] L’alcool dans le cas actuel.

[46] Organisation Mondiale de la Santé, Classification Statistique Internationale des Maladies et des Problèmes de Santé Connexes, OMS, version 2008.

[47] Idem.

[48] Commission de la Transparence, Avis du 4 décembre 2013 concernant Selincro, Haute Autorité de Santé, 2013, 21 pages.

[49] Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP), Assessment report : Selincro, European Medicines Agency – Science Medicines Health, 2012, 71 pages.

[50] 1 ou 2 semaines après.

[51] HDD : Heavy Drinking Days.

[52] TAC : Total Alcohol Consumption.

[53] La méthadone par exemple.

[54] La buprénorphine par exemple.

[55] ERS Healthcare Innovation, (2015), Le Selincro ® des laboratoires Lundbeck ® : une nouvelle molécule pour le sevrage alcoolique qui fait polémique, ERS Innovation.

[56] Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé, (2015), Réunion du Comité technique de Pharmacovigilance – CT012015113, ANSM.

[57] Titulaire de l’AMM pour Selincro.

[58] Lundbeck, Mise en place et suivi d’un traitement par Selincro ® : Guide à l’usage des médecins, 2014, 30 pages.