Sommaire

Glossaire

INTRODUCTION

I – La Méthode PRECEDE de L.W. GREEN

A – Définition

B – Les différents types de diagnostic

II – La politique vaccinale en France

                A – La France : une bonne politique  vaccinale

B – L’importance de la couverture vaccinale et le rôle des PMI

III – Cas du papillomasvirus

• Une maladie à l’échelle planétaire
• La vaccination : une recommandation

CONCLUSION

Annexe

   Bibliographie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Glossaire

 

ADN : acide désoxyribonucléique

BDSP : Banque de données en Santé Publique

CépiDc : Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès

CTV : Comité technique des vaccinations

DGS : Direction Générale de la Santé

Drees : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques

DT : diphtérie-tétanos

Hib : Haemophilus influenzae type b

HCSP : Haut conseil de la santé publique

HPV : Infections à papillomavirus humains

Inserm : l’Institut national de la santé et de la recherche médicale

InVS : Institut de veille sanitaire

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PMI : Protection Maternelle et Infantile

 

INTRODUCTION

 

Une maladie infectieuse est due à une  bactérie , un  virus , un champignon, un  parasite ou un  prion . Cet agent infectieux s’introduit dans le corps de diverse façon : soit par l’alimentation, la respiration ou les fluides corporels. Il s’y reproduit en grand nombre puis va infecter d’autres personnes, c’est la contagion. Certaines de ces maladies sont bénignes (rhume), d’autres mortelles (sida), et parfois incurables. L’agent infectieux est hébergé par des hôtes non-malades appelés  réservoirs (par exemple, les oiseaux d’eau pour le virus de la grippe). Il se transmet à l’organisme cible soit directement, soit par le biais d’organismes vecteurs. Ainsi, le  protozoaire responsable du paludisme vit chez les moustiques, vecteurs, qui le transmettent par piqûre à l’homme où il déclenche la maladie.

 

L’émergence mondiale de maladies autrefois cantonnées à une région est due aux changements de mode de vie et aux changements que l’homme provoque dans l’environnement en raison de l’explosion démographique (défrichement et déforestation, contact avec la faune sauvage, promiscuité dans les mégalopoles, tourisme, immigration etc.).

 

Face au danger que représentent les maladies infectieuses, les recherches ont permis dans plusieurs cas de trouver des remèdes, essentiellement par la vaccination. En 1796, E. Jenner est le premier a découvrir la vaccination antivariolique. Depuis cette date le terme vaccination fait référence. Ce chercheur a découvert que l’infection par la vaccine c’est-à-dire la variole de la vache qui est bénigne chez l’homme, protégeait contre la variole les individus en contact avec la vache contaminée. Depuis cette époque un grand nombre de vaccins vivants, tués ou antigéniques ont été mis au point. Pasteur, par la suite, réalisera le vaccin contre la rage. La vaccination est le fait d’immuniser un homme ou un animal grâce à un vaccin. Le vaccin est une substance préparée à partir de microbes, virus ou parasites pathogènes (tués, inactivés ou atténués) qui, inoculée, confère à l’individu une immunité contre le germe correspondant. La vaccination apprend au corps à reconnaître un germe et à s’en défendre. Autrement dit un vaccin se caractérise par un germe ayant perdu sa virulence mais qui a gardé un pouvoir protecteur après avoir perdu son pouvoir pathogène.

 

Si jadis la vaccination ne faisait pas partie des priorités pour l’Etat, les visions ont évolué de nos jours. En effet, afin de protéger toute la population, l’Etat intervient par le biais des politiques publiques pour étendre la vaccination. Cela vient d’abord du fait qu’il s’agit parfois de maladies pouvant facilement être transmises entre individus, d’où la nécessité d’être imunisé. Le programme de vaccination reste encore perfectible. Dans des pays comme la France, la couverture vaccinale devrait être élevée au niveau national. Cette étude identifie les facteurs spécifiques liés au niveau de la couverture vaccinale en

vue de proposer une stratégie d’amélioration de cette couverture dans le pays.

 

Dans le monde, les maladies infectieuses sont responsables de 17 millions de décès par an, ce qui représente un tiers de la mortalité. Elles représentent 43 % des décès dans les pays en voie de développement, contre 1 % dans les pays industrialisés. Les statistiques montrent que malgré un très faible taux, les pays développés ne sont pas épargnés par les maladies. De plus, plusieurs maladies tel que le cancer se développent dans ces pays. Le cancer du col est la deuxième cause de mortalité par cancer, après le sein, chez les femmes jeunes. Il convient donc d’analyser la propagation de la maladie et de voir comment évolue la vaccination.

 

Evaluer le taux de couverture vaccinale pour les vaccinations obligatoires ou recommandées dans le calendrier vaccinal. Pour répondre à sa mission de surveillance épidémiologique des cancers, l’Institut de veille sanitaire (InVS) en partenariat avec le Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc) de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) a développé une analyse des données de mortalité qui, par leur couverture exhaustive nationale, permet de :

– situer la mortalité par cancer parmi les autres causes de décès et évaluer son importance parmi les autres problèmes de santé publique et ce, en fonction de différents paramètres notamment, le sexe et l’âge ;

– visualiser les variations géographiques de mortalité par type de cancer pouvant témoigner de variations dans l’exposition aux facteurs de risque, ou de disparités dans la prise en charge diagnostique et/ou thérapeutique des patients. La mise en évidence de ces différences est pertinente pour orienter les décisions de santé publique et, à moindre niveau, pour juger de l’impact à moyen et long terme des mesures prises par les décideurs.

 

Méthodes

Les recherches ont été axées sur le stage, puis à l’aide d’enquêtes et de documentation auprès de personnes privées et publiuques. D’abord, d’après l’enquête réalisée pendant le stage, il y a confirmation que la couverture vaccinale n’est pas satisfaisant concernant la France. Ensuite, les résultats de l’entretient avec le médecin chef du service de vaccination des voyageurs montrent qu’en général, les voyageurs sont très demandeurs de la vaccination, mais il existe parfois le frein financier qui les oblige à choisir les vaccins les plus importants et qui leur coûte moins cher. Le voyage est souvent une bonne occasion de se mettre à jour de ses vaccins.

 

Problématique

 

Les politiques publiques représentent la manière pour un pays de permettre la vaccination de la population toute entière. Mais cet objectif se heurte à plusieurs difficultés malgré les plans d’action préalablement installés. L’intérêt de la recherche réside dans la question de savoir quels sont les obstacles auxquels se heurte la politique publique en matière de vaccination et comment remédier à ces problèmes.

 

Parmi les obstacles se trouve l’existence du lobby anti-vaccin: les opposants à la vaccination font par exemple un rapport entre la rougeole et l’autisme. Le lobby anti-vaccination s’appuie avant tout sur le principe du libre choix. L’instauration d’une « clause de consciences », qui permettrait de se soustraire aux vaccins obligatoires représente pour eux une priorité.

 

Les maladies infectieuses étant moins visibles qu’il y a 30 ans les gens les craignent beaucoup moins. C’est ici le deuxième obstacle auquel se heurte la vaccination. Etant donné la quasi-disparition de certaines maladies[1] depuis des décennies, certaines personnes jugent alors inutile d’être vacciné contre cette maladie.

 

De même, l’accessibilité au centre de vaccination peut être un frein pour des personnes âgées vivant dans des endroits reculés par exemple. Etant donné les disparités géographique, il se trouve que les centres de vaccination ne soient pas à la portée de tout le monde. Cela est lié aussi au manque d’accès de la population, souvent rurale, aux centres de santé. Il est à souligner que dans certains villages, il y a actuellement une pénurie de médecin, ce quik oblige la population à effectuer un trajet souvent long avant de pouvoir consulter un médecin.

 

Dans le cas du vaccin de la grippe A h1n1, il y a eu des centres de vaccination remplis mais avec un temps d’attente très important. Ici la mauvaise organisation d’une campagne de vaccination s’est fait ressentir dans la pratique. Enfin, parfois la rumeur sur la mauvaise qualité des vaccins peut également constituer un frein.

 

Face à ses difficultés , la vaccination apparaît donc comme un défi à relever par l’Etat. Se pose alors le problème de base rencontré dans toutes les politiques publiques : comment concilier le besoin général et les intérêts particulier ?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I – La Méthode PRECEDE de L.W. GREEN

 

A – Définition

 

PRECEDE est l’acronyme de : Predisposing, Reinforcing and Enabling Constructs in Educational and environmental, Diagnosis and Education.

 

Il s’agit d’une méthode qui semble répondre aux besoins des éducateurs à la santé: plus de 600 articles scientifiques relatent son utilisation. Elle doit être considérée comme un guide, qui d’une manière systématique et rigoureuse, permet de comprendre le contexte dans lequel se déroule l’intervention éducative, de cerner adéquatement le problème de santé, d’en comprendre les causes, d’identifier les priorités d’action ainsi que les éléments susceptibles de rendre l’intervention pertinente et adaptée. L’éducation du patient doit suivre une démarche planifiée rationnellement afin de mettre en place des actions ayant un effet sur la santé des patients.

 

L’objectif final de l’éducation du patient n’est pas, par exemple, d’augmenter le niveau des connaissances médicales du patient sur la pathologie dont il souffre, mais une amélioration de sa santé et sa qualité de vie. La méthode PRECEDE peut se schématiser ainsi :

 

 

 

Selon la méthode PRECEDE, l’éducation du patient s’intéresse plus particulièrement à l’adaptation des comportements de santé.

Par exemple, pour le diabète, on peut relever les comportements suivants :

• Le dépistage du diabète de type II
• Le suivi du traitement : prise de médicaments et d’insuline, surveillance glycémique, vaccinations …
• L’adaptation du mode de vie : alimentation, exercice physique, tabac, alcool, stress …

 

Cependant les facteurs non comportementaux qui affectent la santé du patient ne doivent pas être délaissés pour la cause, même si nous n’avons pas de prise directe dessus. Il faut éviter de culpabiliser le patient en le responsabilisant alors qu’une série de déterminants lui échappent. Cherchons à comprendre le contexte et à resituer adéquatement la part relative à ces comportements.

Citons par exemple :

• L’hérédité
• L’environnement (pollution …)
• Les conditions de vie (logement, emploi, moyens financiers …)
• Des conditions sanitaires (structures de soins …).

 

 

De même, il existe des liens explicites

Des liens doivent être clairement établis entre le problème de santé identifié, les comportements ciblés et les éléments déterminants ces comportements que l’on cherche à modifier. Si cette séquence n’est pas établie, si certains liens ne sont pas faits, les changements entrepris ne modifieront en rien la santé et la qualité de vie du patient.

 

B – Les différents types de diagnostic

 

Le modèle PRECEDE distingue trois types de diagnostic, à savoir le diagnostic de santé, le diagnostic comportemental et le diagnostic éducatif.

 

1. Un diagnostic de santé

Il faut d’abord se poser la question « Qu’est ce que le patient a comme problème de santé ? » : quels sont ses problèmes de santé, ses complications éventuelles, les répercussions dans sa vie comme incapacités, handicaps, . Présente-t-il d ‘autres pathologies importantes à ses yeux, qui peuvent lui paraître prioritaires par rapport à vos préoccupations et qui pourraient l’empêcher d’être réceptif tant que ses problèmes n’ont pas été discutés ou qu’on n’y a pas apporté au moins un début de réponse. Cette étape permet de fixer des objectifs de santé : paramètres physiologiques à améliorer, complications à éviter.

 

2. Un diagnostic comportemental

Il s’agit ensuite de répondre à la question « Qu’est ce que le patient fait ? » Il peut s’agir de ses comportements, mais parfois il faut s’intéresser aux comportements du conjoint (si c’est lui qui gère l’alimentation du ménage par exemple), de l’entourage. Quels sont les comportements dans les différents domaines de sa vie en rapport avec sa santé : loisirs, professionnels, familiaux, recours au soins, aux professionnels . Il faut s’interroger sur les comportements autant favorables pour sa santé et donc à encourager ou ceux qui lui sont défavorables. Il s agit donc bien des comportements de santé. Cette étape permet de se fixer des objectifs comportementaux.

 

3. Un diagnostic éducatif

Nous nous interrogeons à cette étape et nous nous focalisons sur ce qui influence les comportements de santé (facteurs d’influence). Le diagnostic éducatif est la première étape de la démarche d’éducation du patient : il aboutit à la définition des compétences à développer, c’est à dire aux objectifs. C’est seulement à partir de ce moment que l’intervention pourra être décidée et évaluée par la suite.

 

La prise en compte des différents paramètres de comportement, d’éducation et de santé permet d’avoir une approche différente par rapport au patient. En effet, mieux connaître le patient permet au médecin de d’adapter son approche et cela offre une marge d’anticipation. Il faut voir ici un moyen de surmonter un obstacle en le situant dès le départ.

 

Dans le cas de la vaccination, en prenant un exemple à une petite échelle, il s’agit du médecin qui cherche d’abord à mieux connaître son patient pour mieux adapter le traîtement. Il est possible d’effectuer un parallèle à une plus grande échelle, toujours dans le cas de la vaccination : En prenant l’Etat comme médecin et la population comme patient, il faut commencer par une étude préalable, un diagnostic fait pour connaître les avis, les opinions, les difficultés et les aspirations de la population. Ensuite, ces informations collectées serviront de base pour élaborer le plan d’action, c’est-à-dire la politique publique qui a comme but la vaccination.

 

« L’approche écologique en promotion et en éducation pour la santé considère que la santé est le résultat dynamique des interactions entre les individus et leurs environnements. »[2]

Cette définition reprend les idées principales de l’approche écologique : résultat dynamique, interactions, individus et environnements. On remarque dans cette citation le désir de Green de prendre en considération tous les éléments caractérisant la personne.

II – La politique vaccinale en France

 

      La politique vaccinale, en constante évolution, tient compte de l’épidémiologie des maladies infectieuses en France et à l’étranger, de l’avancée des recherches sur les vaccinations, des recommandations internationales notamment celles de l’OMS, de l’évaluation du rapport bénéficiaires/risques et des études coût/efficacité des vaccins et enfin, de l’organisation du système de soins et de prévention.

 

            A – La France : une bonne politique  vaccinale

 

Concernant la France, en ce qui est de la politique vaccinale, le calendrier vaccinal est très bien fait. L’obtention et le maintien d’une bonne couverture vaccinale constituent des éléments clefs dans le contrôle et l’élimination des maladies infectieuses. Les résultats d’un programme de vaccination s’évaluent non seulement par la surveillance de l’incidence des maladies cibles, les données sérologiques, le suivi des éventuels effets secondaires des vaccins, mais aussi par la mesure régulière des taux de couverture vaccinale dans la population, permettant de suivre les progrès vers les objectifs fixés. Le suivi régulier des taux de couverture vaccinale dans la population est une des mesures clefs de la surveillance des maladies infectieuses. En 2000, un groupe de travail s’est réuni à l’initiative de l’Institut de veille sanitaire (InVS) afin de revoir les différents outils disponibles et de proposer des pistes de travail pour leur amélioration. Il a constaté que la couverture vaccinale et les modalités de son évaluation varient beaucoup selon l’âge et les antigènes prévus dans le calendrier vaccinal français, l’essentiel des mesures étant réalisé avant 6 ans. Dès 2000, plusieurs initiatives ont été mises en place : enquêtes triennales en milieu scolaire, enquêtes en population générale.

 

Différents articles du Code de la Santé Publique issus de la loi du 09 août 2004, dite loi de Santé publique, clarifient le rôle de l’Etat pour la politique vaccinale.

 

L’article L 311 1-1 précise que la politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la Santé qui fixe les conditions d’immunisation, qui énonce les recommandations nécessaires pour ces immunisations et qui rend publique le calendrier des vaccinations après l’avis du Haut Conseil de la santé publique. Cet article précise aussi qu’un décret peut suspendre les obligations prévues compte tenu de l’évolution de la situation des connaissances médicales.

 

L’article L 311 1-9 définit les conditions de gratuité des vaccinations et précise le rôle de l’Etat par rapport aux départements. C’est ce qui a été dénommé plus communément la re-centralisation des missions de santé publique précédemment dévolues aux collextivités locales.

 

 

 

     Le tableau ci-dessus montre qu’il y a eu une évolution du taux de vaccination en France à partir de 1992 jusqu’en 2001. Si la vaccination semble efficace et s’accompagne de la baisse du taux d’apparition de certaines maladies infectieuses, d’autres maladies prennent aujourd’hui de l’ampleur et exigent une campagne de vaccination efficace. C’est le cas du cancer.

 

La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique qui a créé le Haut conseil de la santé publique (HCSP) précise que « la politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d’immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations après avis du HCSP »

 

Le Comité technique des vaccinations (CTV), qui regroupe des experts de différentes disciplines (infectiologie, pédiatrie, microbiologie, immunologie, épidémiologie, santé publique, médecine générale, économie de la santé, sociologie…), comité technique permanent dépendant d’une des commissions spécialisées du HCSP, élabore une proposition de calendrier vaccinal qui est ensuite validée par le Haut conseil de la santé publique. Le calendrier vaccinal, qui fixe les vaccinations applicables aux personnes résidant en France en fonction de leur âge, résume les recommandations vaccinales « générales ». Il existe en outre des recommandations vaccinales « particulières » propres à des conditions spéciales (risques accrus de complications, d’exposition ou de transmission) ou à des expositions professionnelles. Ces recommandations sont présentées cette année vaccin par vaccin. Les missions du Comité technique des vaccinations sont d’assurer la veille scientifique sur les évolutions et les perspectives en matière de vaccins, d’élaborer la stratégie vaccinale en fonction des données épidémiologiques et d’études sur le rapport bénéfice-risque individuel et collectif et d’études médico-économiques relatives aux mesures envisagées, de proposer des adaptations en matière de recommandations et d’obligations vaccinales pour la mise à jour du calendrier vaccinal. De plus, les recommandations des experts tiennent compte des orientations générales de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en matière d’élimination de certaines maladies, notamment des objectifs d’élimination de la rougeole en Europe et d’éradication de la poliomyélite dans le monde.

 

Dans l’élaboration du calendrier de vaccination, le Comité Technique des Vaccinations (CTV) est un acteur principal. Il s’agit ici d’une instance d’expertise permanente rattachée à la Commission spécialisée de Sécurité sanitaire du Haut Conseil de la santé publique (HCSP), ce qui représente une différence par rapport à la situation antérieure où le CTV dépendait directement de la Direction générale de la santé (DGS). Une fois les recommandations vaccinales établies par le CTV, leur diffusion auprès des professionnels de santé se fait actuellement par le calendrier vaccinal publié chaque année dans le Bulletin officiel du ministère de la Santé, dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) et sur le site internet du ministère chargé de la santé. La semaine européenne de la vaccination organisée par l’OMS Europe, à laquelle participe la France depuis 2007, est une opportunité de promotion et de sensibilisation pour les vaccinations.

 

 

B – L’importance de la couverture vaccinale et le rôle des PMI

 

Evaluer le taux de couverture vaccinale pour les vaccinations obligatoires ou recommandées dans le calendrier vaccinal est très important pour un pays. L’objectif final sera d’adapter la politique de vaccination à partir des résultas obtenus par l’enquête.

 

La méthode retenue est la méthode par sondage en grappe de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour l’évaluation des programmes de vaccination. Cette technique d’échantillonage présente les avantages suivants :

• Elle est rapide, simple et suffisamment précise

 

• Elle permet d’échantilloner un nombre restreint de sujets de la population cible sur tout le secteur concerné

 

 

• Elle permet d’extrapoler les résultats à la population générale selon les tranches d’âge choisies.

 

 

À l’âge de 2 ans, la couverture vaccinale est suivie par l’analyse des certificats de santé remplis pour chaque enfant par le médecin lors de l’examen obligatoire du nourrisson au 24e mois (CS24). Le service départemental de Protection maternelle et infantile (PMI), après exploitation locale, fournit les résultats à la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) du ministère de la Santé. Depuis 1985, il est procédé à l’analyse exhaustive de tous les antigènes mentionnés sur les CS24 : diphtérie-tétanos (DT) 3 et 4 doses, coqueluche 3 et 4 doses, poliomyélite 3 et 4 doses, BCG, rougeole et

rubéole. Les vaccinations contre les oreillons, l’hépatite B, les infections à Haemophilus influenzae type b (Hib) sont mentionnées depuis l’adaptation des certificats au nouveau calendrier de vaccination en 1996. Les résultats permettent d’évaluer la couverture par département, leur taux de participation ainsi que

le taux de renvoi des CS24 exploitables par rapport au nombre attendu (cohorte des enfants nés deux ans auparavant). Des enquêtes de validation sont été menées dans plusieurs départements. La méthode d’enquête utilisée est soit le sondage en grappes (méthode OMS) ou un échantillon aléatoire

d’enfants sélectionnés sur les listes d’état civil.

 

À l’âge de 3-4 ans, on dispose de données de couverture vaccinale recueillies sur les carnets de santé au cours des bilans de santé en école maternelle effectués par les services de PMI (enfants de 3 à 4 ans). L’évaluation porte sur le BCG, la vaccination contre la rougeole, la rubéole et les oreillons.

 

     Entre 5 et 16 ans, une enquête postale auprès d’un échantillon (institut de sondage : Sofres médical) pour estimer la couverture vaccinale rougeole-oreillons-rubéole chez les enfants de 0 à 15 ans. La couverture vaccinale contre l’hépatite B a été étudiée deux fois par an jusqu’à fin 1998, puis en avril 2002, en utilisant la même technique d’enquête. L’échantillon était calculé, pour être représentatif, par tranches d’âge d’un an chez l’enfant jusqu’à 15 ans, pour un total de l’ordre de 20 000 foyers représentatifs de la population française, recrutés et pondérés selon la méthode des quotas.

 

Chez les adultes, une enquête permettant d’avoir un reflet de la couverture vaccinale.

 

     Au niveau de la réalisation, en France, les vaccinations sont assurées avant tout par des médecins. Entre 80 et 85 % des vaccinations sont réalisées par les médecins libéraux (généralistes, pédiatres…). Les services de PMI réalisent la vaccination des enfants jusqu’à six mois et les centres de vaccination relevant soit directement de l’Etat, soit du Conseil général. Il est à rappeler ici que les sages-femmes sont autorisées à effectuer un certain nombre de vaccinations précisées dans l’arrêté du 22 mars 2005.

 

Le remboursement des vaccins est assuré par l’Assurance maladie, selon les décisions de la Commission de transparence et du CEPS. Le taux de remboursement est de 65%. Il reste 35% à la charge, soit des personnes elles-mêmes, soit des mutuelles. Souvent, les vaccinations pratiquées dans les centres de vaccination sont gratuites.

 

En France, on remarque donc les efforts entrepris par l’Etat dans les politiques publiques dans le domaines de la santé et plus précisément de la vaccination. A cela s’ajoute les PMI

 

 

 

 

 

 

III – Cas du papillomasvirus

 

Les recommandations vaccinales liées à des voyages et séjours à l’étranger font l’objet d’une publication spécifique dans le BEH « Recommandations sanitaires pour les voyageurs » et ne sont pas incluses dans le calendrier vaccinal 2009. Le calendrier vaccinal 2009 introduit de nouvelles recommandations qui concernent les vaccinations contre l’hépatite A, l’hépatite B, les infections à papillomavirus humains (HPV), les infections invasives à pneumocoques et le virus grippal A (H5N1).

 

• Une maladie à l’échelle planétaire

 

Les papillomavirus humains (HPV) sont un groupe de petits virus à ADN qui infectent spécifiquement les épithelia de la peau ou des muqueuses. Ils induisent généralement des lésions hyperprolifératives bénignes telles que verrues, papillomes ou condylomes. Cependant, certains types de papillomavirus humains (par exemple HPV16 et HPV18) sont associés à des tumeurs malignes, notamment le cancer du col de l’utérus associé neuf fois sur dix à un papillomavirus, qui est la seconde cause de cancer chez la femme dans le monde. Le comportement sexuel, principalement à un âge relativement jeune, et le nombre de partenaires sexuels sont des déterminants, le tabac augmente aussi le risque. Il n’existe aucun traitement permettant la guérison d’une infection à papillomavirus. La destruction des lésions visibles peut être cependant faite de manière plus ou moins simple. Les lésions du col de l’utérus sont traitées par la cryothérapie (application d’azote liquide) par le laser, voire par la chirurgie, soit en enlevant une partie du col (conisation) , soit en l’ôtant en totalité. Des traitements locaux sont également possibles. Concernant les infections à papillomavirus humains (HPV), de la possibilité pour les jeunes filles devant bénéficier d’une greffe d’être vaccinées avant l’âge de 14 ans.

 

Mortalité en France – évolution entre 1983 et 2007 chez la FEMME – Effectif annuel moyen des décès prématurés avant 65 ans  pour différentes causes de décès

FEMME	1983-87	1988-92	1993-97	1998-02	2003-07
Tumeurs malignes	15 081	14 678	14 470	14 494	15 508
Appareil Circulatoire	6 202	4 963	4 266	3 789	3 536
Appareil Respiratoire	1 212	1 074	1 041	862	745
Appareil Digestif	3 313	2 628	2 308	2 080	1 922
Traumatismes et empoisonnement	6 759	6 224	5 764	5 061	4 335
Autres causes	8 708	7 849	7 298	7 198	7 600
TOUTES CAUSES	41 275	37 416	35 148	33 485	33 646

Les indicateurs visent à décrire la mortalité par cancer au niveau national et régional (pour chacune des 22 régions de métropole) pour la période quinquennale la plus récente 2003-07 et son évolution entre 1983 et 2007, par l’analyse des cinq périodes quinquennales 1983-87,1988-92, 1993-97, 1998-2002 et 2003-2007.

 

L’existence d’une composante familiale dans les cancers du col de l’utérus, très vraisemblablement d’origine génétique, et qui pourrait intervenir via la susceptibilité au HPV, est mise en évidence par une équipe suédoise. L’équipe suédoise a analysé les données recueillies dans les registres du cancer suédois entre 1958 et 1993. Au total, les résultats portent sur 71 533 femmes atteintes d’un cancer du col, 126 893 parentes, et plusieurs centaines de milliers de cas contrôles.

 

 

 

 

 

 

MORTALITE DES FEMMES EN FRANCE   –  PERIODE 2003-07 – Effectif annuel moyen pour différentes causes de décès

 

Les femmes sont aujourd’hui plus exposées à certaines maladies comme le cancer du col de l’utérus.

En France, on ressence 3 000 nouveaux cas et 1 000 décès par an. Le cancer du col est la deuxième cause de mortalité par cancer, après le sein, chez les femmes jeunes. Pour la plus grande partie de la population mondiale le cancer du col utérin reste l’une des principales causes de mortalité par cancer chez la femme avant 50 ans. En Europe occidentale, après un recul observé entre 1969 et 1980, l’incidence des cancers du col utérin reste stable.

 

     En Europe 33 000 nouveaux cas par an et 15 000 décès. Dans le monde, on ressence 470 00 nouveaux cas par an, dont 80% dans les pays en voie de développement.

 

• La vaccination : une recommandation

 

En octobre 2005 est sorti un vaccin contre le papillomavirus type 6, 11, 16 et 18. Cette vaccination nommé Gardasil est de nature à prévenir les lésions précancéreuses et les cancers non invasifs du col de l’utérus dus aux papillomavirus de type 6, 11, 16 et 18.

L’immunité conférée dure au moins cinq ans. Son efficacité est quasi totale (98%)[3] chez les femmes non infectées par un des virus contenus dans le vaccin. Il ne paraît pas efficace, ni pour les autres génotypes, ni pour les femmes déjà infectées. L’efficacité n’est pas connue au-delà de cinq ans, notamment en raison de la longueur de développement du cancer du col de l’utérus. La vaccination concerne surtout les adolescentes avant les premières relations sexuelles, soit à l’âge de 14 ans, et c’est ce que recommande le CSHPF qui préconise une vaccination systématique à cet âge.

 

Recommandations générales du programme de vaccination :

La vaccination contre les infections à papillomavirus humains est recommandée pour toutes les jeunes filles âgées de 14 ans, afin de les immuniser avant qu’elles soient exposées au risque d’infection à HPV. Le HCSP/CTV, dans l’avis du 14 décembre 2007, recommande, dans l’état actuel des connaissances, préférentiellement le vaccin quadrivalent(6, 11, 16, 18) par rapport au vaccin bivalent (16,18). Une mesure de rattrapage est prévue et le vaccin est également proposé aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle.

 

 

Recommandations particulières

Chez les jeunes filles devant bénéficier d’une greffe, la vaccination contre les HPV peut être proposée avant l’âge de 14 ans en restant dans la tranche d’âge définie par l’AMM des vaccins disponibles. Le HCSP/CTV recommande que ces sujets puissent bénéficier d’un suivi annuel des taux d’anticorps vaccinaux.

 

La vaccination contre les infections à papillomavirus ne se substitue pas au dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus par le frottis cervico-utérin, y compris chez les femmes vaccinées, mais vient renforcer les mesures de prévention. A partir de 25 ans, toutes les jeunes femmes vaccinées ou non vaccinées doivent continuer à bénéficier du dépistage selon les recommandations en vigueur

 

CONCLUSION

 

La couverture vaccinale, bien qu’elle excelle dans la théorie, dans les projets, se heurte à des difficultés quant à sa mise en œuvre. Le programme de vaccination prévoit le dépistage. Bien que le cancer du col de l’utérus soit une néoplasie à une incidence relativement faible (3,6 % de tous les cancers féminins d’aprés l’Institut Scientifique de la Santé Publique), elle est la seule tumeur montrant une baisse de l’incidence à cause d’une détection précoce des premières proliférations. On voit ici l’efficacité et l’utilité des recommandations formulées par le CTV.

 

L’individualisme parfois dévoyé qui marque la société occidentale a pour corollaire un affaiblissement de la notion d’appartenance à une collectivité et d’une certaine responsabilité à assumer à l’égard de cette dernière –  aussi modeste que soit sa propre position. A la différence de la situation de populations très défavorisées, on a pu raisonnablement renoncer chez nous aux vaccinations obligatoires. On remarque ici l’importance de l’utilisation d’une méthode. Un cadre conceptuel permet de mieux comprendre et de faire la synthèse des connaissances, de mieux communiquer, de mieux analyser, de mieux cibler les besoins de recherche, de mieux agir et de mieux évaluer : en revenant au modèle PRECEDE, on remarque donc que l’Etat agit avec conscience des obstacles et des difficultés pouvant faire entrâve à la réalisation de la politique de vaccination. En suivant le modèle de Green, on peut remarquer que les comportements individuels jouent un rôle très important dans l’occurrence des traumatismes. Il y a la nécessité de mieux comprendre les mécanismes explicatifs des comportements pour mieux cibler les actions de prévention. L’education joue alors un rôle majeur.

 

Dans cette optique, l’éducation doit permettre aux individus de faire preuve d’esprit critique face aux problèmes qu’ils rencontrent, d’acquérir les compétences dont ils ont besoin pour jouer un rôle dans la société et d’être associés à la définition des problèmes qu’eux-mêmes ou leur communauté rencontrent. De même, l’éducation doit permettre d’envisager de résoudre ces problèmes ensemble, de s’adapter à des situations qui évoluent et de cultiver les ressources individuelles et collectives pour résoudre leurs problèmes et agir.

 

L’Education pour la Santé est plus qu’une des stratégies de promotion de la santé ou de la prévention, elle en est l’élément fondateur. Elle représente le noyau, le socle sur lequel pourront se développer dans la durée, la cohérence, la globalité et le respect de chacun, les autres stratégies de promotion de la santé. Elle est intimement liée à l’exercice de la citoyenneté et de la solidarité en matière de santé publique.

 

Les politiques publiques en matière de santé jouent alors un rôle considérable Il faudrait une société libérale qui ne contraint pas indûment ses membres, mais une société aussi où chacun fait sa part pour le mieux-être collectif. Augmenter la part de non-vaccinés n’est pas une attitude responsable. Les lobby anti-vaccination deviennent de plus en plus nombreux. Le lobby anti-vaccination s’appuie avant tout sur le principe du libre choix. L’instauration d’une « clause de consciences », qui permettrait de se soustraire aux vaccins obligatoires représente pour eux une priorité. Le libre choix ne doit en aucun cas influencer le choix des autres car cela étendrait la vague de protestation contre les vaccins.

 

En somme, les objectifs et les stratégies de l’éducation pour la santé et de la promotion de la santé tiennent du domaine des politiques publiques, c’est-à-dire des décisions prises par l’Etat dans un but d’intérêt général. De ce fait, l’application doit se faire au niveau national, tout en permettant à l’Etat de jouer en même temps son rôle de régulateur.

 

 

 

Annexe 1

Vaccinations obligatoires

Diphtérie : plus de 45 000 cas et 3 000 décès en France en 1945. Moins de dix cas annuels depuis 1979, aucun décès depuis 1981.

Tétanos : environ 1 000 décès en 1945 ; 53 cas et 13 décès en 1992.

Poliomyélite : environ 1 000 cas et 250 décès en 1945 en France. Aucun cas déclaré depuis 1990. La poliomyélite a pratiquement disparu des pays industrialisés. En 1991 et 1992. 647 cas sont survenus aux Pays-Bas, parmi les membres de sectes opposées à la vaccination.

BCG : il est sans effet sur les épidémies de tuberculose, mais protège contre les formes graves, en particulier contre la méningite tuberculeuse.

Vaccinations recommandées

Coqueluche : près de 2 000 décès en 1945 en France. Taux de mortalité pratiquement nul depuis 1980. En Grande-Bretagne, en Suède et au Japon, un relâchement de la politique vaccinais a été suivi d’épidémies graves.

Rougeoie, rubéole, oreillons : l’élimination complète et définitive de ces virus de la surface du globe est possible, puisqu’ils ne survivent que dans l’organisme humain. L’OMS s’est fixé pour objectifs l’élimination des oreillons, de la rubéole congénitale et un taux de mortalité de zéro pour la rougeoie en Europe, en l’an 2 000.

De 1980 à 1987, entre 200 000 et 600 000 cas annuels de rougeoie ont été déclarés en France ; ils ont causé chaque année entre 25 et 30 cas d’encéphalites aiguës (complication mortelle dans 10 % des cas) et 15 cas d’encéphalites chroniques (constamment mortelles). Depuis 1987, moins de 200 000 cas de rougeoie ont été enregistrés par an (44 000 cas en 1992). Un million de personnes meurent encore de rougeoie chaque année dans le monde.

Hoemophilus influenzas B : responsable chaque année de 17 méningites pour 100 000 enfants de moins de cinq ans. Le vaccin confère une protection totale.

Hépatite B : deux millions de morts chaque année dans le monde.

Le virus de la variole a disparu grâce à la vaccination.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAPHIE

 

• Loi du 09 août 2004, dite loi de Santé publique, Journal Officiel n° 185 du 11 août 2004
• Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol. 1999
• medinfos.com
• sante-sports.gouv.fr

 

[1] Cf Annexe 1

[2] GREEN et al., Settings for health promotion, 1999

[3] HAS Avis de la commission de transparence