Les méthodes de calculs des couts sont-elles indispensables dans les organisations hospitalières ?
Les méthodes de calculs des couts sont-elles indispensables
Dans les organisations hospitalières ?
PREAMBULE
Les entreprises du domaine médical et hospitalier sont des entreprises différentes des autres entreprises commerciales, du fait de leur particularité et des contraintes qui leur sont imposées: « Les entreprises de la santé ne sont pas des entreprises commerciales comme les autres : elles ont une responsabilité humaine très lourde. »[1]
Le malade est-il un client ? La santé est-elle un bien de consommation comme les autres ? Les réponses à ces questionnements sont certainement négatives.
En effet, les entreprises exerçant dans le domaine médical sont des entreprises différentes des autres. Leurs clients sont des patients, et la santé est leur produit. La santé étant un élément majeur du service public, sa prise en charge fonde la particularité de ces entreprises.
Leur singularité réside aussi dans le fait que, en tant qu’entreprises, elles ont vocation à réaliser des profits, généralement, la finalité de toute entreprise est la réalisation de bénéfices c’est-à-dire tirer profit de ses activités. De fait, l’ensemble des moyens de l’entreprise sont alloués dans le but de créer de la valeur. Mais en tant qu’acteurs dans le domaine médical et hospitalier, ces entités meurent si elles considèrent les profits comme but unique.
Par conséquent, contrairement à une association, la vocation première d’une entreprise commerciale est de réaliser des profits, d’atteindre un certain montant de chiffre d’affaires, de réaliser des ventes ou des prestations. Les entreprises exerçant dans le domaine médical n’en font pas exception. Elles ont incontestablement pour raison d’être et vocation première la recherche de profits. C’est justement dans cette optique que s’inscrit l’importance de l’application des méthodes de calcul des coûts, pour une meilleure maîtrise des dépenses, pour présenter des offres plus compétitives par rapport à la hausse de la concurrence, pour évaluer le prix de vente d’un produit ou d’une prestation de service…
Par exemple, dans le sens ou le calcul du cout permet une fixation d’un prix adéquat, l’application des méthodes de calcul du cout est :
-Garant d’une rentabilité certaine : en établissant un prix basé sur le cout de revient préalablement calculé par exemple, l’organisation est certaine qu’à chaque opération, elle réalisera des bénéfices, et plus même, elle saura calculer préalablement les bénéfices réalisés pour chaque opération. Ce qui fait que le calcul sur la base du prix de revient permet d’avoir une vision plus objective.
-Elle permet d’exclure des évaluations subjectives dans la détermination du prix : certes, les éléments de calcul du cout de revient ne sont pas tous statiques mais peuvent être sujets à des fluctuations, mais ces fluctuations sont objectives et parfois même prévisibles en fonction de la conjoncture économique dans le pays ou sur le marché. Aussi, toutes sortes d’appréciations subjectives dans la détermination du prix se trouvent exclues.
Grâce à la maitrise du calcul des couts, grand nombre d’organisations hospitalières a pu prendre les mesures adéquates en comparant leurs propres couts aux fiches d’analyses d’écarts. Aussi, dans l’avenir, grâce aux méthodes de calcul des couts, les acteurs hospitaliers pourront ainsi avoir une connaissance précise de leurs performances économiques, de production, qui est un des préalables indispensables à une maîtrise réussie des dépenses hospitalières.
D’où la mise en œuvre de cette étude qui doit permettre de répondre à la question selon laquelle : « les méthodes de calcul des couts sont-elles indispensables dans les organisations hospitalières ? »
INTRODUCTION
Le domaine médical s’est spectaculairement développé ces dernières années, c’est actuellement un des domaines qui figure parmi ceux les plus rentables dans le monde.
En effet, les dépenses relatives à la santé ne cessent de connaitre une croissance régulière en France depuis quelques années. Les dépenses hospitalières occupent une place prépondérante avoisinant les 50 % du PIB. C’est la raison pour laquelle les pouvoirs publics se sont particulièrement intéressés à la gestion des établissements hospitaliers.
Aussi, c’est justement devant cette forte progression des activités médicales et des organisations hospitalières qu’une règlementation de plus en plus lourde et de plus en plus contraignante a été instaurée par les pouvoirs publics. Un renforcement de la règlementation qui touche au fonctionnement même de leurs structures. C’est ainsi par exemple que les organisations hospitalières doivent instaurer des méthodes de contrôle de gestion, et que depuis 1992, le Groupe pour l’Amélioration de la Comptabilité Analytique Hospitalière (GACAH) est missionné par le Ministère chargé de la santé pour promouvoir le développement du contrôle de gestion dans les établissements de santé.
Un contrôle de gestion impliquant l’apparition de diverses méthodes de calcul des couts, qui doivent permettre aux organisations hospitalières de se soumettre aux exigences de contrôle de gestion, et qui va certainement dans l’intérêt des organisations hospitalières.
En effet, il convient de rappeler que le contexte de développement des entreprises à partir des années 2000 est caractérisé par l’amplification des principaux effets de la globalisation[2], à savoir la hausse considérable de la concurrence et l’intégration de plein droit au marché mondial, autant de phénomènes qui n’ont pas écarté l’industrie hospitalière mondiale.
En effet, par la globalisation des échanges, l’intégration au grand marché concurrentiel mondial ne nécessite ni acceptation, ni ratification, mais se fait d’une manière automatique et de plein droit, que l’entreprise ou l’organisation (hospitalière ou autres) le veuille ou non, elle subit automatiquement et sans besoin de consentement préalable, cette intégration sur le grand marché mondial.
Un autre effet de la globalisation est aussi la hausse de la concurrence, dans tous les secteurs et domaines d’activités. La libre concurrence est en effet le principe fondamental de la globalisation. La libre concurrence étant un système d’interaction des différents acteurs sur le marché au sein duquel ces derniers règlementent eux-mêmes la Loi de l’offre et de la demande, sans qu’aucune autorité suprême ne puisse intervenir.
Et devant ces nouvelles conditions contextuelles, il est constaté qu’un nombre croissant d’entreprises exerçant dans le domaine médical et hospitalier commence à avoir une vision plus large de l’exploitation industrielle en précisant que leur objectif n’est pas seulement de « faire du profit», mais que leur responsabilité réside également dans le contrôle des conséquences de leurs activités au sens large, notamment de leurs couts. Sachant que telle maitrise des couts permet de contrôler la qualité des soins, tout en s’imposant sur le marché de la concurrence. L’opinion publique tend à s’adresser aux organisations hospitalières qui affichent les prix les moins offrants, et qui osent proposer des prestations médicales de qualité pour ces couts.
Aussi, par l’intermédiaire des méthodologies de calcul de cout de revient mises en place, puissent ces organisations hospitalières maitriser efficacement leurs couts, et s’intégrer avec compétitivité sur le vaste marché concurrentiel mondial.
Dans cette optique, la problématique à laquelle essaiera de répondre cette analyse est celle de savoir :
« De quelle façon la mise en place d’une méthodologie de calcul des couts contribuera-t-elle à l’optimisation de la gestion des couts pour les organisations hospitalières, afin de garantir leur viabilité et leur compétitivité sur le marché hospitalier? »
Afin de répondre à cette question de départ, cette étude essaiera de démontrer que l’application des différentes méthodes de calcul des couts présente des enjeux importants pour les organisations hospitalières.
Dans le cadre de cette étude, deux axes d’étude guideront la réflexion. La première partie procèdera à une étude conceptuelle et théorique des différentes méthodes de calcul des couts. Et sera abordée dans la seconde partie la question de l’utilité des méthodes de calcul des couts dans le domaine hospitalier.
SOMMAIRE
I – Etude des différentes méthodes de calcul des couts. 8
A – Normes et Principes de base de calcul des couts. 8
Le coût marginal – coût différentiel 8
Coût direct – coût indirect. 9
2 – Détermination des principes de base dans le calcul des couts. 10
B – Les différentes méthodes de calcul des couts dans le domaine hospitalier. 14
II – La question de l’utilité des méthodes de calcul des couts dans le domaine hospitalier. 26
A – Le calcul des coûts : un impératif indispensable pour une bonne gestion hospitalière. 26
1 – Rappel des spécificités et des objectifs des organisations hospitalières. 26
2 – La gestion hospitalière : une gestion de plus en plus contrôlée. 27
Les autorités de contrôle et les éléments contrôlés. 27
-Le Budget : principal élément contrôlé. 28
Fondement du contrôle de gestion des organisations hospitalières. 29
Le cout comme moyen de contrôle. 30
Le cout comme instrument de préparation des décisions. 30
B – La maitrise des couts : un instrument de lutte contre la concurrence. 34
La globalisation du marché des organisations hospitalières. 34
2 – La maitrise de la concurrence par le calcul des couts. 35
2 – Les couts de la qualité et de la non qualité des soins : un thème d’actualité. 37
Les couts de la non-qualité. 38
I – Etude des différentes méthodes de calcul des couts
A – Normes et Principes de base de calcul des couts
1 –Typologie des couts
Force est d’abord de préciser qu’en comptabilité, il peut y avoir plusieurs types de couts[3] :
Le coût marginal – coût différentiel
« Le coût marginal dans le cadre d’une capacité de production donnée mesure le supplément de coût auquel il faut consentir pour accroître la production d’une unité (coût marginal d’exploitation d’une structure fixée). A long terme, le coût marginal en structure adaptée mesure le supplément moyen de coût auquel il faut consentir (toutes dépenses confondues : dépenses de fonctionnement, mais aussi de matériel de bâtiment, etc …) lorsqu’on remplace un équipement existant par des installations de taille supérieure conçues d’emblée pour fonctionner à cette capacité.
Le coût différentiel est égal à la variation des coûts résultant du remplacement d’un programme sanitaire ou d’un schéma thérapeutique par un autre. Il ne s’agit plus, comme dans le cas précédent, d’utiliser de manière plus ou moins intensive une capacité de production existante ou de modifier celle-ci pour l’adapter à la marge, mais de choisir entre deux techniques mutuellement exclusives.
Le coût de la décision est la différence entre le coût total que l’on doit supporter et ce qui se serait passé si elle n’avait pas été prise. Cette définition ne fait aucune hypothèse sur l’étendue du domaine pris en compte, ni sur les lois de variation des dépenses, ni sur l’horizon de temps retenu. Dans la mesure où l’évolution des charges est discontinue, il ne s’agit pas d’un coût marginal au sens strict de l’expression. »
Coût d’opportunité
« Le coût d’opportunité correspond à la valeur de ce que l’on n’a pas pu faire en faisant ce que l’on fait. »
Coût complet – coût partiel
« Le coût complet correspond à l’affectation de l’ensemble des charges d’exploitation sur les unités d’œuvres qui caractérisent les produits définitifs de l’activité étudiée.
Les coûts partiels résultent de l’affectation d’une partie des charges sur des activités intermédiaires ou définitives. Les principaux coûts partiels sont, d’une part les coûts fixes et les coûts variables et, d’autre part, les coûts directs et indirects. »
Coût direct – coût indirect
« Le coût direct est constitué des charges qui, étant propres à un produit ou à une activité, peuvent lui être affectées directement sans discussion ni arbitraire, ou qui peuvent lui être rattachées sans ambiguïté même si elles transitent par des sections auxiliaires, dès lors qu’un instrument de mesure permet d’en opérer le décompte.
Le coût indirect est constitué des charges qui sont communes à plusieurs produits et qui restent indivises au niveau de la saisie. »
Coût variable – coût fixe
« Le coût variable est constitué de toutes les charges qui varient avec le volume d’activité de l’entreprise sans qu’il y ait exacte proportionnalité entre la variation des charges obtenues et la variation des produits obtenus » (nouveau plan comptable). »
« Les coûts fixes sont des charges liées à l’existence de l’entreprise et correspondent pour chaque période de calcul à une capacité de production déterminée » (nouveau plan comptable). »
Cette distinction coût variable – coût fixe – a un caractère relatif. Les coûts fixes ne sont pas immuables. Dans le long terme, tous les coûts peuvent être considérés comme variables.
Il convient toutefois de préciser que les charges qui sont regroupées dans le calcul des couts, peu importe la typologie de ces couts, sont issues de la Classe 6 de la comptabilité générale. Sachant que ces charges peuvent être de divers types :
- Les charges non incorporables
- Les charges incorporables
Sachant que les charges incorporables sont celles qui regroupent les seules charges courantes, constituées par les charges d’exploitation et les charges financières, et excluant les charges exceptionnelles.
L’incorporation des charges au cout peut se faire de deux manières : directe ou indirecte
-Les charges directes variables ou fixes affectables sont inscrites directement au coût considéré
-Les charges indirectes variables ou fixes sont isolées et traitées de façon à les inclure dans les coûts, soit par le calcul d’un taux de couverture de charge, soit par l’imputation rationnelle. Aussi, ce sont des charges qui ne peuvent être affectées à un cout particulier (dans notre cas le cout de revient), et qui doivent ainsi faire l’objet d’un calcul intermédiaire.
- Les charges supplétives :
Les charges supplétives sont celles qui sont prises en compte dans le calcul des couts, même si elles ne sont pas couramment considérées comme des charges dans le sens de la comptabilité générale.
2 – Détermination des principes de base dans le calcul des couts
Force est d’abord de préciser que la détermination du prix est la finalité même du calcul des couts, la prise en compte des éléments de détermination du prix dans le calcul du cout est de ce fait indispensable.
Le cout est calculé dans le but de pouvoir afficher un prix « certain ». Certain dans le sens où le prix affiché ne lèsera point le client, est compétitif par rapport aux offres sur le marché, et permet à une organisation de réaliser des bénéfices, tout en présentant des prestations de qualité.
Aussi, les éléments pris en compte dans le calcul des couts, sont aussi les éléments à considérer dans la détermination du prix.
La fixation du prix doit faire intervenir quelques éléments importants, toutefois, comme ces éléments ne sont pas réels mais purement prévisionnels, il est nécessaire de prévoir un système d’actualisation périodique des éléments de calcul du cout, afin de procéder aussi en même temps à un réajustement du prix.
Et force est de préciser que le réajustement périodique de ce prix, en fonction des divers paramètres du marché, est incontestablement garant de la productivité et de la concurrence de l’organisation procédant au calcul de ses couts.
a- Le principe de la prise en compte des éléments de détermination du prix dans le calcul des couts
Le prix reste la préoccupation économique constante pour une organisation. L’indice des prix est l’un des indicateurs essentiels de la conjoncture économique. Certaines décisions de politique économique sont prises en fonction de l’évolution de cet indice.
Le prix est le point de contact entre l’organisation, ses clients et ses concurrents. Il conditionne la décision du consommateur.
Il est une arme appréciable dans les relations entre concurrents (baisse du prix en période de promotion commerciale). Enfin, la fixation du prix résulte d’un calcul qui tient compte des contraintes internes et externes à l’organisation.
- Les contraintes internes à l’organisation
Elles concernent la couverture des coûts. Ceux-ci doivent être parfaitement connus. Ils doivent traduire la meilleure combinaison possible entre les facteurs de production (main d’œuvre et matériel).
- Les contraintes externes à l’organisation
Parmi ces contraintes externes, on peut citer :
-L’état général de la demande
Envisager de fixer le prix d’après la demande revient à poser les problèmes suivants :
Comment l’organisation pourra-t-elle déterminer la demande ?
Quel prix la cible de l’organisation acceptera-t-elle ?
De nombreuses techniques permettent à l’entreprise de mesurer la demande :
Enquêtes sur les intentions des clients potentiels ;
Etudes de marché.
Mais il est préférable de puiser les informations dans l’entreprise ou dans la famille professionnelle (statistiques), parce que c’est moins onéreux.
Il est important de bien connaître ses futurs clients et leurs motivations.
Une personne choisit une organisation hospitalière précise en fonction de son comportement et des priorités qu’elle se fixe :
Certains jugent primordial de préserver leur état santé, quel que soit le prix.
D’autres recherchent uniquement le prix le plus bas.
D’autres encore sont sensibles à la relation qualité-prix.
Il faut donc que l’organisation fasse un effort pour obtenir ces informations et pour intégrer dans sa politique de prix les différents aspects du comportement psychologique des cibles. Tous ces éléments doivent nécessairement intervenir dans le calcul du cout de revient.
-Les objectifs financiers
Les objectifs financiers peuvent revêtir deux formes :
L’obtention d’un taux de marge dit normal
Un taux suffisant de profit doit être procuré par la politique de prix choisie. Ce taux est mesuré par un pourcentage du chiffre d’affaires. Cet objectif ne peut pas être atteint dans le cas où les organisations hospitalières sont soumises à une vive concurrence, et où aucune d’entre elles n’a vraiment la position de leader sur un marché.
L’obtention du plus grand gain monétaire immédiat
L’intérêt de l’organisation peut être de dégager un excédent brut d’exploitation important à court terme pour accroître son autofinancement. Le risque est de voir la demande décroître. L’organisation, à ce moment précis, devra revoir sa politique.
–Les objectifs commerciaux
La politique de prix en fonction de ces objectifs peut revêtir des aspects variés.
Un des objectifs est d’accroître la part de marché de l’organisation par rapport à l’ensemble de la branche.
Pour le réaliser, l’organisation vend en dessous de son prix de revient. Cet effort financier s’analyse comme un investissement qui se rentabilise à terme.
Un autre objectif est purement et simplement de maintenir la part de marché actuelle en stabilisant les prix.
-La concurrence
L’organisation baisse ses prix en même temps que la concurrence, même si les coûts et la demande n’ont pas varié. A l’inverse, si les concurrents réajustent leurs prix à la hausse, l’organisation agit de même.
C’est une pratique courante dans le domaine médical surtout en pleine saison lorsque la concurrence est vive.
Deux méthodes sont possibles :
La fixation du prix imitative
Cette méthode consiste à essayer de garder le prix au niveau demandé par la branche.
Cette politique présente plusieurs avantages :
Aucune nécessité de mesurer les coûts pour fixer le prix ;
Elle s’applique parfaitement sur le marché lorsque l’on ne connaît pas la réaction des concurrents face à une variation des prix.
Cette technique s’applique lorsque les produits ou services sont homogènes et à peu près sur toutes les formes de marché.
L’activité étudiée propose un service assez homogène, dont il est avantageux pour l’organisation considérée de demander le prix de la concurrence.
La fixation du prix en fonction de l’offre
Le principe est le suivant : le prix est déterminé en réaction aux prix des concurrents. L’organisation veut obtenir le marché. Dans ce cas, elle espère proposer un prix plus bas que la concurrence sans que celui-ci ne soit inférieur au coût marginal.
Pour ne pas perdre le marché en faisant une offre trop élevée, et pour rester supérieure au coût marginal, l’organisation doit raisonner en termes de profit, et trouver la relation prix-profit qui lui assure un maximum de chances d’emporter le marché.
La méthode a ses limites :
L’organisation ne connaît pas les intentions de ses concurrents ;
Elle comporte le risque de proposer des prix en dessous de ses coûts.
b- Le principe de la nécessité d’actualisation périodique des couts calculés pour un ajustement du prix à l’état de la demande et de la qualité aux capacités de l’organisation
Dans le cadre de l’application des différentes méthodes de calcul des couts, un certain nombre de calculs sont effectués, soit sur la base d’éléments connus à cette date, soit sur la base d’observations permettant d’établir des moyennes prévisionnelles. Les éléments pris en compte dans l’élaboration des formules précédemment exposées sont susceptibles de varier dans le temps.
Et justement, ce calcul sur la base d’éléments parfois incertains, et susceptibles de fluctuation, doit conduire le comptable ou le chef de l’organisation hospitalière à devoir prévoir une actualisation périodique de ces éléments de calcul, afin de procéder à un réajustement des couts et ainsi du prix pratiqué.
Pour cela, une série d’indices peut être appliquée par le comptable, en fonction de la nature du coût, et de la structure propre des coûts de l’organisation.
Tels sont les principes de base dans le cadre du calcul des couts, mais la question qui subsiste est celle de savoir : dans un domaine spécifique, qui est le domaine hospitalier, quelles sont ces différentes méthodes de calcul des couts ?
B – Les différentes méthodes de calcul des couts dans le domaine hospitalier
1 – La méthode PMSI
Le PMSI ou Programme de médicalisation du système d’information, en tant qu’instrument de mesure de l’activité médicale hospitalière, a été mis en place dans le but d’instaurer une méthode de calcul des coûts par pathologie.
- Principes de base du système PMSI
– Afin d’aboutir à une gestion rationnelle du budget des organisations hospitalières, un changement de comportement de tous les acteurs au sein de ces organisations est requis.
-À partir de 1996 la part la plus importante du budget de l’hôpital (80%) devient indépendante de ses charges (salariales à 70%), mais dépendante de son volume d’activité. Cela emporte une conséquence importante : une organisation hospitalière doit désormais avoir des normes de gestion de ses budgets, et doit appliquer une méthode de calcul des couts, afin que le surplus entre les recettes et les couts puissent servir d’investissements.
- PMSI : méthodologie
-Première étape : le recueil des informations : le RSS (Résumé Standardisé de Sortie)
La première étape, mise en œuvre par les médecins des structures, se matérialise par la construction d’un Document appelé RUM ou (Résumé d’Unité Médicale), qui comportera plusieurs données et qui servira de base d’établissement du RSS.
Par exemple, un seul patient peut posséder les informations suivantes, qui seront inscrites dans son RUM pour former son RSS :
- Numéro FINESS, numéro de l’établissement dans lequel a séjourné le patient.
- Numéro RSS, numéro attribué à partir du numéro d’hospitalisation, la correspondance entre ces deux numéros est secrète.
- Date de naissance complète
- Sexe du patient
- Code postal du lieu de résidence du patient
- Numéro d’unité médicale qui héberge le patient
- Date et mode d’entrée dans l’unité
- Date et mode de sortie (mutation ou transfert)
- Hospitalisation au cours des 30 jours précédant la date d’entrée dans l’établissement
- Nombre de séances, présence répétitive dans l’établissement pour moins de 24 heures (exemples : cure de chimiothérapie en ambulatoire).
- Diagnostic principal
- Diagnostic qui selon le médecin responsable a mobilisé l’essentiel de l’effort médical et soignant.
- Diagnostics associés, affections associées au diagnostic principal, complications de celui-ci ou de son traitement.
- Actes médicaux : au moins ceux en rapport avec le diagnostic principal
- Poids de naissance, pour les nouveau-nés.
- Indice de Gravité pour les services de réanimation
–Deuxième étape : du RSS au RSA
Après établissement du RSS pour chaque patient, tous les patients seront regroupés en classes différentes selon leurs pathologies :
- les Catégories Majeures de Diagnostics (CMD) : pneumologie, neurologie, etc…
- Le classement en GMH, avec ou sans opération chirurgicale
Sachant que les deux critères de classification des patients sont les suivants :
- l’âge, le plus souvent par rapport à 70 ans
- les CMA (Complications et/ou Morbidités Associées ).
A la sortie du patient, est établi un RSA ou Résumé de Sortie Anonyme. C’est ce RSA qui sera adressé au DRASS et qui servira de base au calcul des couts, afin de communiquer le budget qui a été consommé pour la réalisation des opérations réalisées dans le RSA.
–Troisième étape : utilisation du RSA dans le calcul du budget par l’organisation hospitalière, et dans la définition des ressources à allouer par les autorités de tutelle
Comme précisé ci-dessus, chaque organisation hospitalière transmet aux services de tutelle les budgets qui ont été consommés dans le cadre de l’accomplissement des activités explicitées dans les RSA de chaque patient. Pour les autorités de tutelle, les RSA serviront ainsi de « guide » d’orientation des allocations budgétaires pour chaque organisation hospitalière.
Dans cette optique, le schéma suivant résume l’utilisation du PMSI comme instrument d’allocation budgétaire[4]:
Madame Élisabeth HUBERT, alors Ministre de la Santé Publique et de l’Assurance Maladie à l’époque de la mise en place du PMSI, explique de la façon suivante l’utilité de cette méthode PMSI au niveau du calcul des couts :
« Sur le plan interne, le PMSI doit enrichir les outils de gestion que constituent par exemple les projets d’établissements ou les systèmes de gestion par centre de responsabilité. Il appelle en complément un développement rapide de la comptabilité analytique qui doit permettre aux établissements de mieux identifier les coûts des activités et les responsabilités propres de chacun des acteurs de l’hôpital dans le processus de formation des coûts. »[5]
Aussi, dans ce sens :
- Sur le plan régional : la production de l’établissement est décrite par un système d’information médicalisé basé sur les RUM et sur les RSS. Sur le plan interne, ce système doit permettre le calcul de la production des services.
- Sur le plan régional : les GHM des établissements sont pondérés par l’échelle nationale de coûts relatifs; sur le plan interne, cette même échelle pondère les GHM des services – l’échelle doit toutefois fournir des informations complémentaires la rendant opérationnelle en interne.
Le calcul des couts par la méthode PMSI est schématiquement expliqué comme suit [6]:
2 – La méthode ICR
3.1. Définition de l’ICR
A été préalablement mis en place l’Indice de Complexité Relative en 1996, mais cet indice a été peu employé dans les organisations hospitalières du fait des défauts qu’il présente. Pour pallier à ces défauts, a été instauré l’Indice de Cout Relatif (avec le même acronyme ICR) qui remplace l’Indice de Complexité Relative
L’ICR ou l’Indice de Cout relatif est une méthode de calcul des couts qui a pour objectif de mesurer le niveau d’activité de certaines structures médico-techniques. Sachant que ces structures peuvent être :
-Les actes d’anesthésie,
-Les actes d’imagerie médicale,
-Les actes de réanimation, …
D’un autre côté, l’ICR permet aussi de calculer le coût d’un acte et d’affecter à chaque séjour hospitalier une partie des coûts totaux annuels des blocs opératoires en fonction des actes pratiqués.
D’après la définition du Catalogue des Actes Médicaux (CdAM) de 1996, l’Indice de Cout Relatif est le « standard en termes de mobilisations de ressources (personnels, matériels…) [d’un acte réalisé] dans les règles de l’art ».
La somme des ICR pour chaque structure médico-technique est un élément-clé de la comptabilité analytique hospitalière.
3.2. Exemple de calcul de l’ICR
Par exemple, une section d’analyse (de comptabilité analytique) de bloc opératoire a réalisé pendant un exercice (une année généralement) des actes s’élevant en totalité à 100.000 points ICR. Et la comptabilité analytique fait ressortir que les dépenses réelles totales s’élèvent à 1.000.000 €. Le point ICR sera donc de 10€ pour lequel le patient aura subi un acte de 50 points ICR dans cette section d’analyse, se verra attribuer un cout de 50 x 10 = 500 € pour cet acte.
3.3. Les principes de l’ICR
Le calcul de l’Indice de Cout Relatif se repose sur les principes suivants :
- L’ICR est un indice de cout standard. Contrairement à la comptabilité analytique où il s’agit de partir des couts constatés (exemples : base d’Angers, l’étude nationale des couts), le nombre de points ICR de chaque acte décrit un standard en termes de mobilisation de ressources (personnel, matériels…). Le terme « standard » signifie qu’on ne se base pas sur des conditions effectives particulières mais des conditions jugées optimales pour réaliser l’acte (pas de pénurie de personnel, de temps ni de matériel) avec une pratique de l’acte dans les « règles de l’art ».
- L’ICR est un indice de valeur relative. L’objectif retenu n’est pas d’aboutir à une valeur absolue (les ICR sont calculés seulement à partir d’une partie des couts directs) mais à une valeur relative du standard, qui positionne les actes les uns par rapport aux autres sur une échelle de mobilisation croissante de ressources (le cout). Ainsi un acte ayant un ICR de 200 est censé couter, dans les règles de l’art, deux fois plus cher que celui dont l’ICR vaut 100. Pour que la clé de répartition soit pertinente, la partie des couts qui n’est pas prise en compte dans le calcul doit être à peu près proportionnelle à la partie mesurée.
- L’ICR est un indice basé sur l’estimation de paramètres discriminants du cout : durées de travail, types de personnels mobilisés, types et durées des matériels utilisés.
- L’ICR est un indice produit « à dire d’expert » : médecins, soignants, ingénieurs bio-médicaux, comptables de différents types d’établissements des secteurs public et privé.
3.4. Méthodologie de calcul de l’ICR[7]
Les Indices de Cout Relatifs relevant de la CdAM seront exposés dans cette partie méthodologique. Ces indices étaient répartis en quatre catégories :
- les ICR du champ « Beta » (actes d’anesthésie),
- les ICR du champ « Gamma » (actes d’imagerie médicale),
- les ICR du champ « Omega » (actes de réanimation),
- les ICR du champ « Alpha » (autres actes)
–Méthodologie de calcul des ICR pour le champ « Alpha »
Les ICR des actes du CdAM[8] représentaient la plus grande partie des couts directs correspondant à la période pendant laquelle le patient est présent dans la salle. On prenait en compte les couts en personnel médical, en personnel soignant et en matériel. Etaient exclus la plus grande partie des consommables, les prothèses, les couts hors présence du patient dans la salle (couts d’organisation, couts de secrétariat et de nettoyage par exemple).
La méthodologie a consisté à faire appel à des praticiens expérimentés : médecins, soignants, comptables, ingénieurs bio-médicaux, et à leur demander des estimations des principales ressources mobilisées pour chaque intervention. Pour pouvoir interroger chaque expert dans son domaine de compétence, la notion d’ICR a été décomposée en trois sous-indices :
- Un indice d’activité médicale (IAM) représentant la mobilisation des médecins pendant l’acte
- Un indice d’activité soignante (IAS) représentant celle du personnel soignant non médical directement impliqué dans l’acte ;
- Un indice de consommation de ressources matérielles (ICRM).
–Estimation de l’Indice d’Activité Médicale (IAM)
Des groupes de praticiens représentatifs de leur spécialité et exerçant dans tous les types d’établissements (CHRU, CH, établissements privés PSPH et cliniques privées) ont été constitués.
La première étape a consisté à procéder au découpage du champ alpha en treize grandes catégories correspondant à des spécialités définies. Chaque chapitre avait alors été confié à un groupe d’experts.
La deuxième étape a été une révision critique des actes du CdAM par chaque groupe d’expert en adoptant une « logique ICR », logique économique caractérisée par les conditions suivantes :
- à une intervention correspond un et un seul acte du catalogue et donc un seul ICR ;
- les cas qui peuvent compliquer l’acte sont implicitement intégrés dans l’évaluation de l’ICR.
Dans une troisième étape, chaque groupe a sélectionné des actes « calants » qui sont des actes fréquemment pratiqués dans la spécialité et destinés à recueillir un consensus et à servir de repères pour le travail sur les autres actes. Ces actes calants représentaient environ 10 % du nombre d’actes de chaque chapitre.
Dans un quatrième temps, chaque groupe avait attribué d’abord aux actes « calants » puis à l’ensemble des actes de son chapitre des estimations pour les paramètres servant à calculer les IAM :
- Effectif et qualification du personnel médical (senior-titulaire, juniorinterne) nécessaire à la réalisation de l’acte dans les règles de l’art ;
- Evaluation de la durée standard d’intervention du ou des médecins avec prise en compte implicite de facteurs compliquant l’acte. Cette durée s’étend du début de la préparation du malade par le médecin jusqu’à la fin de l’intervention pour le médecin. Cette durée comprend donc pour les actes de bloc, outre la durée de l’ouverture à la fermeture, le temps de préparation du patient par le médecin (temps de désinfection et de mise en place des champs). Pour les actes diagnostiques, le temps d’interprétation de l’examen est inclus dans cette durée.
Il faut noter que les temps « annexes » (travail administratif, staff…) n’ont pas été pris en compte car on a considéré que ces activités ne modifiaient pas le positionnement relatif des actes dans l’échelle de couts relatifs. La logique des ICR a été de ne retenir que les variables discriminantes pour les actes. Ainsi, il n’y a pas de dédoublement des actes selon l’état des patients car celui-ci est implicitement pris en compte dans l’évaluation des paramètres : si, par exemple, 10% en moyenne des patients subissant un certain acte sont obèses, les médecins ont intégré ce taux dans leur estimation de la durée. Afin d’harmoniser les résultats obtenus entre spécialités, dans une dernière étape, une réunion de représentants de chaque groupe d’experts a été organisée. Les actes communs entre spécialités ont été cotés de la même manière par l’ensemble des spécialistes et les autres actes de chaque spécialité ont été corrigés en tenant compte de ce changement de niveau.
–Estimation de l’Indice d’Activité Soignante (IAS)
Un groupe de cadres de santé et d’infirmières a été constitué afin de hiérarchiser les actes en fonction de la charge de travail du personnel non médical du bloc opératoire selon la méthode suivante :
- Constitution de groupes par spécialité,
- Détermination des actes « calants »,
- Estimations individuelles du temps cumulé de présence des soignants nécessaire par acte, dans les règles de l’art, en s’aidant des évaluations données par les médecins,
- Estimations des durées d’occupation des salles par acte,
- Relecture par un groupe de travail constitué de membres de l’union nationale des associations d’infirmiers des salles d’opération (UNAISO).
–Estimation de l’Indice de Consommation des Ressources Matérielles (ICRM)
L’hypothèse retenue a été de ne pas prendre en compte les consommables (hormis quelques consommables couteux et ceux d’imagerie) dans le calcul des ICR du fait de leur forte dépendance aux techniques médicales (ce qui rend difficile l’établissement d’une liste de consommables par acte) et du fait de la faible part des consommables dans le cout total, en dehors des produits sanguins et des prothèses comptabilisées par ailleurs.
Pour la mobilisation du matériel, deux types de matériels ont été distingués :
- Le matériel commun à tous les actes d’un bloc particulier (bloc de spécialité) Les experts ont donné, dans un premier temps, une liste du matériel que doit contenir une salle spécifique (« matériel commun » de la spécialité). Ensuite, ils ont indiqué, pour chaque acte, le type de salle devant être utilisée dans les conditions normales.
- Le matériel spécifique à un acte particulier Les experts ont établi une liste de matériel spécifique (usage peu fréquent et dont le cout était supérieur à 300 000 francs) dont la présence n’est pas obligatoire dans les salles mais qui est indispensable pour certains actes.
–Calcul de l’ICR global
Une fois les trois échelles obtenues et calibrées, un groupe d’experts financiers et d’ingénieurs bio-médicaux a été réuni pour synthétiser les trois sous-indices au sein d’une hiérarchie unique (ICR). Ce groupe est parti de couts moyens obtenus sur un échantillon d’hôpitaux pour déterminer :
- le cout horaire standard de chaque catégorie de personnel ;
- le cout de chaque matériel.
Cela a permis de valoriser les paramètres donnés par les experts médecins et soignants, et d’obtenir un IAM, IAS et un ICRM pour chaque acte du CdAM. Enfin, pour chaque acte, les trois indices valorisés en francs ont été additionnés et son ICR a été déterminé par simple conversion (division par 25 de la valeur en francs).
IAM = k intervenant i (Intervenant i x Cout horaire i x Durée de l’acte)
IAS = k fonction i (Nombre de personnes i x Cout horaire i x Temps de présence i)
ICRM = Cout horaire (salle + équipement) x Durée d’occupation
Pour chaque acte : ICR = (IAM + IAS + ICRM) / 25
3 – La méthode ABC
3.1. Présentation de la Méthode de calcul des couts ABC
Différentes méthodes de calcul des couts se sont succédé dans les temps, répondant à des objectifs souvent diversifiés mais concentrés sur la bonne gestion des budgets des organisations hospitalières. Mais l’avènement de la méthode ABC est une méthode nouvelle qui a permis d’inverser la logique du calcul des couts, par rapport aux méthodes de calcul des couts précédemment exposées. En effet, il ne s’agit plus de comprendre comment les coûts se répartissent au sein de la structure hospitalière mais d’analyser comment les activités liées aux patients consomment les ressources.
L’avènement de la méthode ABC est révolutionnaire car :
-Elle permet de procéder à un calcul d’un cout standard à partir d’un modèle ENC à un cout réel
-Elle permet d’affecter les charges en fonction des clés de répartition qui tiennent compte des activités effectives et non plus d’unités d’œuvre très globales masquant la réalité des pratiques de soins.
3.2. Etapes de l’application de la méthode ABC dans le calcul des couts
- Rappel de l’objectif
L’objectif premier de la méthode de calcul des couts ABC est d’évaluer avec le plus d’exactitude possible le coût réel de la prise en charge d’un patient pour une pathologie donnée, selon les circuits de prise en charge traversés par le patient durant son traitement.
- Méthode ABC
La mise en œuvre de la méthode ABC se décline en quelques étapes :
–Première étape : Identification des activités présentes dans l’organisation hospitalière
Cette première étape consiste à recenser une à une les étapes que sont susceptibles de traverser un patient pendant son traitement. Ces étapes sont généralement classifiées en deux grands groupes :
- Les activités fondamentales : qui regroupent les activités de base dans le cadre du traitement du patient.
- Les activités de soutien : qui sont des activités complémentaires aux activités de base
L’identification de ces activités peut se faire de diverses manières, tels que les entretiens avec les personnes responsables au sein de l’organisation hospitalière, ou par des observations sur terrain.
–Deuxième étape : évaluation du cout de chaque activité
Les différentes ressources affectées au fonctionnement et à l’exploitation de chaque activité seront identifiées. Généralement, ce sont les charges du personnel, consommables, l’amortissement des matériels, …
–Troisième étape : définition des inducteurs de couts
L’inducteur de coût se définit comme le temps en personnel consommé par ces activités pour chaque patient.
La connaissance de ces diverses charges dans chaque activité va permettre à l’organisation de déterminer le cout pour chaque activité.
Mais la question qui se pose actuellement est celle de savoir : quels seront les enjeux de l’application de telles méthodes de calcul des couts dans les organisations hospitalières ?
II – La question de l’utilité des méthodes de calcul des couts dans le domaine hospitalier
A – Le calcul des coûts : un impératif indispensable pour une bonne gestion hospitalière
1 – Rappel des spécificités et des objectifs des organisations hospitalières
Avant que soient étudiées les enjeux de l’application des méthodes de calcul des couts dans le domaine hospitalier, il convient en premier lieu de décrire les généralités du domaine hospitalier.
Les organisations hospitalières sont les organisations qui ont pour objet social la prise en charge de la santé. Il faut mettre en exergue que la santé est une richesse que l’Etat lui-même qualifie de service public.
La santé qui est définie par l’OMS ou Organisation Mondiale de la Santé comme : « un état de bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. ». Sachant que la recherche de rétablissement de sa santé est primordiale chez une personne souffrante, et cela requiert l’intervention des personnels des établissements exerçant dans les organisations hospitalières.
La santé représente un des droits fondamentaux de l’être humain, comme le précise la Constitution de l’OMS de 1946 :
« La possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale ».
Ainsi, les organisations hospitalières fournissent des produits, des services ainsi que des prestations devant concourir à la réalisation de ce droit fondamental de l’être humain.
Ce qui signifie que le travail accompli par ces personnels, qu’ils agissent pour le compte d’un établissement public ou d’une entreprise privée, constitue une obligation de service public pour tout le personnel médical (et cela même si ce personnel exerce au sein d’une clinique privée, la question de la santé étant elle-même un service public). Ce sont ainsi des organisations assujetties à des « obligations de qualité » dans chacune de leurs prestations, et c’est la principale raison pour laquelle la gestion hospitalière est de nos jours de plus en plus contrôlée par les pouvoirs publics.
2 – La gestion hospitalière : une gestion de plus en plus contrôlée
Les autorités de contrôle et les éléments contrôlés
C’est la loi fondatrice du 9 août 2004 sur la politique de santé publique qui permet la reconnaissance législative de la politique en matière de réduction des risques dans les établissements de santé. Elle vise à définir l’objet de cette politique, à affirmer la responsabilité de l’Etat dans ce domaine et à sécuriser le statut et le financement des structures intervenant dans ce champ, dont les organisations hospitalières.
–Les autorités de contrôle
- Dans ce cadre, le premier contrôle est exercé par la DDASS (ARS)
Comme il a été précédemment dit, l’objectif de l’Etat est de maîtriser les dépenses de santé au travers de l’ONDAM. Ainsi, les financements demandés sont plus difficilement obtenus, les contrôles des pouvoirs publics en particulier de l’ARS sont devenus plus stricts.
Par ailleurs, les financeurs publics sont très sollicités en matière de subventions. Accorder une subvention permet d’exercer un contrôle préalable au vu des documents comptables (bilan, compte de résultat) afin de déterminer l’équilibre financier. Ainsi, l’ARS peut juger de la comptabilité et de sa fiabilité et de l’emploi fait des financements obtenus. Elle veut savoir également si l’organisation hospitalière qui demande le financement est solvable et déterminer sa solidité financière globale.
De plus, depuis le 10 juin 2001, une convention doit être conclue dans laquelle est définie la convention, le montant et les conditions d’utilisation. Par ailleurs, quand la subvention est affectée à une dépense déterminée, un compte-rendu financier est demandé. L’ARS est doté d’organes de contrôle pour vérifier l’utilisation correcte des fonds alloués.
A cet effet, il existe deux sortes de contrôles : un a priori sur la base du budget et un autre a posteriori à l’aide des comptes administratifs.
Des audits sont réalisés pour contrôler le respect des obligations financières, sociales et fiscales. Par ailleurs, l’ARS demande la production d’un rapport d’activités standardisé CAARUD. Il est à produire et à remettre tous les ans pour vérification par l’organisme titulaire. Dans ce document, les programmes et les activités sont expliqués et décrits avec des données chiffrées avec des comparaisons dans le temps et l’espace. Les données sont comparées avec celles fournies les années précédentes mais aussi avec des structures de taille équivalente. Ce contrôle est réalisé pour juger de la cohérence des éléments transmis toujours dans ce souci de traçabilité des fonds alloués.
Le CAARUD est également contrôlé comme tous les organismes hospitaliers par divers organismes de l’Etat. On peut évoquer les principaux : l’inspection générale des finances, la cour des comptes, les chambres régionales des comptes et les commissaires aux comptes.
- L’IGE ou Inspection Générale des Finances
L’inspection générale des finances peut contrôler l’emploi fait des subventions débloquées par l’Etat, alloués aux organisations hospitalières. De même, si la subvention est destinée à un emploi précis et qu’elle ne dépasse pas la moitié des ressources totales de l’organisation hospitalière, la vérification cible le compte de l’emploi de la subvention.
La Cour des Comptes a la possibilité de contrôler l’organisation hospitalière qui a reçu un montant de subventions de plus de 1500 Euros provenant de l’Etat. Les contrôles réalisés sont semblables à ceux de l’IGF. Ainsi elle est habilitée à contrôler le compte d’emploi des ressources collectées auprès du public. Toute organisation hospitalière ayant eu une subvention de plus de 1500 Euros peut être contrôlée par la chambre régionale des comptes. Le contrôle porte aussi sur la gestion de ces organisations hospitalières.
- Les comptables supérieurs du Trésor
Les comptables supérieurs du Trésor peuvent contrôler l’emploi des subventions quelle que soit leur forme versées par l’Etat.
- L’Inspection générale de l’administration
L’Inspection générale de l’administration qui relève du ministère de l’Intérieur peut contrôler l’emploi des subventions quelle que soit leur forme. Ce corps bénéficie en la matière des mêmes pouvoirs que l’Inspection générale des finances.
-Le Budget : principal élément contrôlé
Le premier élément qui fait l’objet de contrôle est le Budget de l’organisation hospitalière.
En effet, le budget est le premier outil de prévision. Avec la présentation de comptes prévisionnels, l’organisation hospitalière qui demande financement à l’Etat va exprimer les objectifs chiffrés à atteindre et à comparer ensuite avec les réalisations.
L’établissement du budget est très souvent réalisé à un rythme annuel. Mais les objectifs et les besoins peuvent être définis pour une période plus longue. Cependant, il est recommandé de raisonner par exercice donc par année civile. Quelquefois, quand le projet de l’organisation hospitalière est spécifique, il peut être établi un budget prévisionnel particulier pour évaluer les dépenses à prévoir et les recettes escomptées et mesurer le risque financier de ce projet précis. Le budget prévisionnel est à préparer avant la fin d’un exercice.
La gestion budgétaire, comptable et financière ainsi que les modalités de financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l’article L 312-1 du code de l’action sociale sont fixés par le décret du 22 octobre 2003. Il y a une mise à jour des règles budgétaires afin de parvenir à une convergence avec le plan comptable général applicable. Par conséquent, les comptes annuels (comptes sociaux de l’organisation hospitalière) sont réalisés suivant les règles du PCG et les comptes administratifs des établissements suivant les règles budgétaires. C’est donc une logique différente qui existe entre les comptes annuels et les comptes administratifs.
Deux colonnes sont présentes : une concerne l’exécutoire de l’année n, l’autre est un prévisionnel concernant l’année n+1. Ce budget permet de répondre à des questions notamment sur l’équilibre financier de l’organisation hospitalière. Les dépenses sont financées par la collectivité publique. Aussi un processus budgétaire strict est à respecter pour obtenir le financement nécessaire. La présentation du budget prévisionnel est faite par groupes fonctionnels fixés par arrêté ministériel du 8 août 2002 en application de l’article 312-1 du CASF.
Les dépenses sont de trois types : afférentes à l’exploitation courante, au personnel, à la structure. Les produits se répartissent en trois groupes produits de la tarification, autres produits relatifs à l’exploitation, produits financiers et produits non encaissables.
A partir des propositions budgétaires, l’autorité administrative détermine le prix de journée ou la dotation globale par arrêté. Une distinction est faite entre les mesures de reconduction et celles nouvelles. Le rapport budgétaire du directeur, les tableaux de remboursement des emprunts ainsi que les projets d’investissements et le plan pluriannuel des programmes d’investissement sont des documents à fournir aussi aux financeurs lors de la demande de subventions.
Fondement du contrôle de gestion des organisations hospitalières
Le fondement du contrôle de gestion d’une organisation hospitalière est que cette dernière doit faire preuve de fiabilité financière pour obtenir financement de la part du pouvoir public. Et cette fiabilité financière commence depuis le Budget, élément établi à partir de l’application des méthodes de calcul des couts.
En effet, les financements sont obtenus suite à l’élaboration et à l’étude des documents comptables et financiers fournis tels que le budget prévisionnel lors du dépôt des dossiers de demandes de subventions. Celui-ci est étudié sous l’autorité de la DDASS devenue ARS depuis avril 2010. Vu les sommes en jeu, les pouvoirs publics vont exercer un contrôle précis afin de déterminer les besoins et la fiabilité financière de la structure de l’organisation hospitalière. Ce contrôle permet de juger de la fiabilité de la structure. Mais les interlocuteurs sont nombreux dans le domaine financier. Les pouvoirs publics ont le souci de savoir à qui et pourquoi les financements sont versés. Ils veulent connaître au mieux les organisations hospitalières bénéficiaires des fonds au travers de leurs documents comptables.
Aussi, il a été démontré que la gestion hospitalière est devenue actuellement une gestion de plus en plus contrôlée. Un contrôle qui a un fondement particulier : la volonté de l’autorité publique de contrôler la fiabilité financière des organisations hospitalières, et qui est exercé par plusieurs autorités de contrôle, et qui porte principalement sur les comptes de l’organisation hospitalière.
Mais force est de préciser que tels comptes ne sauraient être établis convenablement sans un préalable calcul des couts, point de départ de la gestion financière d’une organisation hospitalière. En d’autres termes, c’est via ce calcul des couts que l’organisation hospitalière peut se conformer aux règles de la comptabilité analytique, gérer convenablement ses ressources financières et faire preuve de fiabilité financière vis-à-vis des autorités étatiques.
3 – Fonctions des couts en comptabilité analytique dans la gestion des organisations hospitalières
Le cout comme moyen de contrôle
Dans les règles générales de la comptabilité, les dépenses sont classifiées par nature. Du fait de ce mode de classification des dépenses, il est nécessaire que soient instaurés dans un hôpital des modes de collecte des informations relatives aux dépenses dans un service déterminé.
Pour cela, l’hôpital sera nécessairement découpé en Centres d’Activités ou Centres de Responsabilité, chacun de ces centres formera une unité individualisée, qui aura ses propres recettes et dépenses, et géré par un Responsable.
C’est justement dans ce sens qu’il est vrai d’affirmer que le cout est un moyen de contrôle. L’organisation hospitalière sera découpée en plusieurs centres, un contrôle peut être exercé auprès de chaque centre, et ce genre de contrôle est d’autant plus efficace du fait qu’il existe un premier responsable pour chaque centre.
Le cout comme instrument de préparation des décisions
Dans cette partie, il convient de démontrer que via l’application des méthodes de calcul des couts, et par la suite la connaissance des couts des différents services, une organisation hospitalière aura plus de possibilités de prendre les bonnes décisions à chaque fois qu’elle a besoin de décider sur une situation donnée.
En effet, la question de la prise de décision est une fonction inhérente à une organisation de quelque nature qu’elle soit, en effet, devant chaque situation, une organisation est toujours confrontée à un choix devant grand nombre de possibilités. Des choix qui ne sont pas souvent faciles à faire, tellement l’enjeu est grand à chaque fois : chaque décision prise sur une question complexe déterminera l’avenir de l’organisation et de tous ses collaborateurs. Des choix qui sont présents à tous les niveaux et à tous les stades de développement de l’organisation.
Les décisions à prendre peuvent être de divers types : stratégiques, administratives ou opérationnelles. Mais force est de constater que peu importe les décisions prises, ce qui est certain est qu’elles engagent l’organisation pour l’avenir. Ce qui fait que son adoption doit suivre un processus bien déterminé, afin de pouvoir conscientiser l’organe qui le prend de son importance et de son pouvoir sur la détermination de l’avenir de l’organisation.
Vue l’importance d’une décision sur la vie de l’organisation, ce processus doit respecter des étapes bien déterminées afin de ne pas conduire à des décisions à l’aveuglette ou à la hâte qui peuvent présenter le risque d’être fortement préjudiciables pour l’organisation. Pour cela, les étapes à suivre sont généralement composées de quatre phases :
-La définition du problème (phase de formalisation) : cette étape consiste à la détection des problèmes de fonctionnement au sein de l’organisation, qui appelle une réforme d’un système quelconque. Elle est donc l’étape qui doit prouver qu’une décision doit être prise. La décision en question n’est pas encore précise à cette phase mais seulement son opportunité doit être démontrée.
-L’évocation de solutions aux problèmes (phase d’instruction) : de cette phase doivent émaner différentes options de décisions qui peuvent être prises face aux problèmes qui se posent.
-Le choix d’une solution (phase de choix) : c’est à ce stade qu’intervient la prise de décision proprement dite, le choix parmi toutes les solutions possibles sera déterminé à cette étape.
-Planification des différentes étapes (phase d’exécution) : c’est l’instant de la détermination du cadre de mise en œuvre de chaque de la décision sélectionnée.
Mais même si la personne habilitée à prendre la décision est fidèle à ces différentes phases, force est de préciser que le processus de prise de décision est un processus complexe et difficile, auquel se rattachent des enjeux importants.
En effet, la prise de décision dans une organisation est un processus complexe pour plusieurs raisons, essentiellement liées aux influences des valeurs quantitatives et qualitatives des informations disponibles.
Force est d’abord de préciser qu’un lien très étroit existe entre les informations disponibles au sein de la base de données, et la prise de décision. Ceci car, ces informations ont un large pouvoir d’influence sur les décisions à prendre, et sur la perception de la réalité par les décideurs.
Le schéma suivant[9] montre que le système d’information se trouve au centre de toutes les préoccupations dans une organisation. C’est en effet le moteur qui fait fonctionner le dispositif de pilotage, de prise de décision, et d’exécution dans le cadre de la relation de l’organisation avec son environnement, d’où son importance.
En effet, les personnes habilitées à prendre une décision ne prend pas celle-ci sans une préalable analyse contextuelle de l’organisation, et telle analyse contextuelle se fait sur la base des informations disponibles.
Aussi, le pilotage d’une entreprise fait incontestablement intervenir des moments de prise de décisions qui détermineront à l’avenir (proche ou lointaine) ses effets sur la performance de l’organisation et l’accomplissement des tâches. Mais pour qu’une prise de décision soit efficace, elle doit essentiellement se baser sur des informations fluides, accessibles en temps réels, et fiables, ce sont les outils dont requièrent le plus les décideurs dans le processus de prise de décision.
Et notons que dans une organisation hospitalière, les informations relatives aux couts sont d’une importance non négligeable pour les décideurs. Ceci car c’est via les informations relatives aux couts que les décideurs peuvent mesurer aussi bien les performances et les besoins de l’organisation hospitalière, et guideront les décisions qui auront pour objectifs d’entretenir cette performance et de répondre aux besoins de l’organisation.
Aussi, il a été démontré dans cette partie que le cout est à la fois un moyen de contrôle et un instrument de préparation des décisions pour les organisations hospitalières. Ce qui fait que l’application des différentes méthodes de calcul des couts présente des enjeux stratégiques pour les organisations hospitalières. Mais il sera démontré dans la partie suivante que la maitrise des couts est aussi un instrument qui permet aux organisations hospitalières de faire face à la concurrence.
B – La maitrise des couts : un instrument de lutte contre la concurrence
1 – Analyse du contexte économique, social et règlementaire des organisations hospitalières : cas de la France
La globalisation du marché des organisations hospitalières
Dans un langage économique et financier, ce processus de mondialisation se traduit par l’internationalisation de tous les échanges ainsi que les transactions y afférentes. Elle est ainsi en corrélation étroite avec la libéralisation des échanges, emportant une intégration économique, en résumé : une globalisation du marché.
Cette libéralisation des échanges fait que non seulement les biens et les services, mais aussi les capitaux, les hommes, les idéaux et les technologies, circulent librement sur le grand marché mondial, ce qui rend les différents pays du monde interdépendants entre eux dans le processus de production et de commercialisation.
Les pays sont de plus en plus interdépendants, et les barrières sont de plus en plus effacées, ce qui fait que le développement d’un pays dépend de celui des autres, et l’autonomie est de plus en plus abandonnée.
Dans le sens de cet abandon de l’autonomie et toujours dans le cadre de la globalisation, le marché d’un Etat est censé s’ouvrir au monde pour avoir de plus ample opportunité de produire le maximum de rentabilité. Pour les organisations hospitalières en particulier, la globalisation fait que les organisations hospitalières d’un pays seront confrontées à la concurrence de celles des autres pays, compte tenu de l’uniformisation du marché.
En effet, une ouverture du pays aux marchés internationaux devrait lui apporter des bénéfices quant à sa croissance économique. Les opérations économiques ne sont plus vouées à se cadrer au seul terrain d’un pays mais s’élargir au monde entier. D’emblée, les opérateurs économiques sont appelés à faire face non seulement à la concurrence nationale mais aussi internationale. Les commerces doivent ainsi se conformer aux normes internationales pour être considérablement compétitifs.
C’est un des composants des nouvelles conditions contextuelles dans lesquelles doivent agir et développer les organisations hospitalières à l’heure actuelle.
La hausse de la concurrence et la nécessité d’adaptation aux nouvelles règles concurrentielles émergentes
Il est aussi constaté que la hausse de la concurrence, emportant la nécessité d’adaptation aux nouvelles règles concurrentielles émergentes sont aussi deux caractéristiques du contexte de l’environnement des organisations hospitalières de nos jours.
En effet, il convient de préciser que la libre concurrence est le principe fondamental de la globalisation. En effet, c’est un système d’interaction des différents acteurs sur le marché au sein duquel ces dernières règlementent eux-mêmes la Loi de l’offre et de la demande, sans qu’aucune autorité suprême puisse venir intervenir. Ce sont le processus et les principes de la globalisation qui ont fait que la concurrence mondiale soit plus rude, et donc plus « sauvage ».
Ce nouveau contexte économique, plus concurrentiel, et qui est donc plus difficile à gérer, ont fait que toutes les organisations dans le monde, dont notamment les organisations hospitalières, sont confrontées à de nouvelles règles de concurrence. Les domaines d’intervention sont les mêmes, alors que les intervenants sont de plus en plus nombreux, un phénomène qui se traduit par le fait que les offres sont supérieures à la demande.
Une situation parfois difficile à gérer, et qui appelle la maîtrise de nouvelles stratégies d’intervention sur les nouvelles conditions contextuelles.
Et il est remarqué que les différentes méthodes de calcul des couts permettent aux organisations hospitalières de faire efficacement face à ces nouvelles conditions contextuelles caractérisées principalement par la hausse de la concurrence.
2 – La maitrise de la concurrence par le calcul des couts
Cette partie essaiera de démontrer : comment, par les méthodes de calcul des couts, une organisation hospitalière peut-elle maitriser efficacement la concurrence nationale et internationale ?
En effet, les organisations hospitalières qui appliquent convenablement les méthodes de calcul des couts peuvent maitriser la concurrence car :
-En présentant des états financiers fiables, ces organisations hospitalières seront soutenues par les financements des autorités de tutelle, ce qui va leur permettre de se développer et de réaliser des plans d’investissement, qui leur permettront ensuite de faire face à la concurrence.
-Les organisations hospitalières qui savent maitriser leurs couts pourront calculer à l’avance les marges bénéficiaires qu’elles doivent réaliser. De telles planifications permettront à ces organisations de fixer des prix adéquats, et de fonctionner sur des prévisions plus ou moins certaines, garants de la compétitivité par rapport aux autres organisations hospitalières concurrentes.
Mais il peut aussi exister des organisations hospitalières qui affichent des prix moins chers pour les mêmes activités qu’une autre organisation par exemple, alors que les qualités des soins et des prestations ne sont pas les mêmes dans ces deux organisations. Dans cette optique, la question qui se pose est celle de savoir : existe-t-il un lien entre la qualité des soins et les couts, qui va faire que les soins de qualité afficheront un prix plus élevé que les autres soins qui n’ont pas les mêmes qualités ?
C – La maitrise des couts a-t-elle des impacts sur la qualité des soins ? : Analyse des couts de la qualité et de la non-qualité des soins dans les organisations hospitalières
Il s’agit dans cette partie de démontrer les liens entre les couts et la qualité des soins dans un centre hospitalier. En effet, il est certain que la recherche de la qualité constitue certainement un investissement pour les établissements de soins, mais c’est un investissement qui peut être rentable dans le sens ou c’est une démarche de recherche d’efficience. Mais ces investissements doivent être mesurés car les couts de la qualité (comme ceux de la non qualité) peuvent être élevés, et pour des raisons essentiellement stratégiques, les organisations hospitalières doivent savoir calculer ces couts.
1. La notion de « qualité » et celle de la « non qualité »
La qualité des soins
Ci-dessous quelques définitions de la qualité des soins :
« Les soins de la haute qualité sont définis comme les soins visant à maximiser le bien être des patients après avoir pris en compte le rapport bénéfices-risques à chaque étape du processus de soins »[10]
L’OMS, en 1992, définit la qualité dans les soins comme :
« Le fait de garantir à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques lui assurant le en termes meilleur résultat de santé, conformément l’état actuel de la science médicale, au meilleur cout pour le même résultat, au même risque iatrogénique, pour sa plus grande satisfaction en termes de procédure, de résultats, et de contacts humains à l’intérieur du système de soins ».
Aussi, cette qualité des soins dans un établissement de soins s’inscrit à un double niveau :
-Au niveau des soins dispensés aussi bien par les médecins que par les infirmiers et autres producteurs de soins
-Au niveau des installations, des équipements et des matériels utilisés dans le processus de soins
La non qualité des soins
Contrairement aux conditions de qualité, il s’agit de non qualité lorsqu’il y a :
–Une sous utilisation des ressources disponibles au sein de l’établissement :
Dans ce cas, les personnels chargés de la prise en charge des patients n’auraient pas utilisé efficacement les moyens humains, matériels et financiers qui étaient en leur possession. Ce qui fait que les patients n’auraient pas obtenu les soins adéquats lors de l’intégration de l’établissement.
–Une sur utilisation des ressources
Dans ce cas, on peut aussi parler de « mauvaise affectation des ressources », ce qui aboutirait à la non satisfaction des usagers de l’organisation hospitalière.
Aussi, du fait de ces utilisations non rationnelles des ressources disponibles, l’organisation hospitalière serait en décalage par rapport aux normes de référence/normes de qualité prescrites pour les centres médicaux.
Aussi bien la qualité que la non qualité des soins dispensés dans une organisation hospitalière engendre des couts pour cette dernière.
2 – Les couts de la qualité et de la non qualité des soins : un thème d’actualité
Les couts de la qualité
Dans le cadre de la recherche de la qualité, une organisation hospitalière doit savoir appliquer les méthodes de calcul des couts, car cette quête de la qualité a certainement des couts pour l’établissement.
Les couts de la qualité ne sont autres que la somme des investissements réalisés par une organisation hospitalière dans le cadre de la recherche de la qualité des soins pour ses patients.
A cet effet, la mise en œuvre de méthodes efficaces de calcul des couts aiderait l’organisation hospitalière à « maitriser » de tels investissements, par une préalable mesure des risques, des amortissements ainsi que de la rentabilité si l’investissement est réalisé. Telle est l’utilité des méthodes de calcul des couts dans la démarche de recherche de la qualité.
Sachant que, techniquement, les couts de la qualité sont de deux types :
-Les couts de prévention
-Les couts d’évaluation et de contrôle
Les couts de la non-qualité
Comme dans le domaine de la qualité, une organisation hospitalière doit savoir appliquer les méthodes de calcul des couts en cas de non qualité des soins, car cette non qualité a certainement des couts pour l’établissement.
En effet, en sachant mesurer les couts de la non qualité, via l’application des méthodes de calcul des couts, les organisations hospitalières verront si les couts de la qualité ont été lourdes, et cela les encouragerait à investir plutôt dans la qualité.
Le tableau suivant démontre par exemple un schéma d’optimisation des couts de la qualité :
En effet, Flinker [11]affirme que les couts de la non qualité sont les suivants :
-Les couts de prévention des défauts de qualité des soins,
-Les couts de mesure des défauts de qualité des soins,
-Les couts liés directement aux défauts de qualité des soins et à leur correction.
CONCLUSION
La réalisation de cette étude a permis de confirmer les hypothèses suivantes :
-Il existe différentes méthodes de calcul des couts adaptées aux spécificités des organisations hospitalières
-Les différentes méthodes de calcul des couts, pour les organisations hospitalières, ont été introduites dans le but de garantir la fiabilité financière desdites organisations.
Quant à la question selon laquelle : les méthodes de calcul des couts sont-elles indispensables dans les organisations hospitalières ? La réponse concrète est, sans hésiter, affirmative.
En effet, la réalisation de cette étude a permis de démontrer que, par l’application de ces méthodes de calcul des couts, une organisation hospitalière peut :
-Mesurer l’état de la concurrence et y faire face,
-Prendre à chaque fois des décisions stratégiques adéquates,
-Mesurer la qualité et la non qualité des soins.
Aussi, l’utilité et les enjeux des diverses méthodes de calcul des couts ont été démontrés. Il ne reste plus pour les organisations hospitalières que d’intégrer effectivement ces méthodes au sein des organisations, et de les considérer comme des pratiques courantes et indispensables à la bonne marche et au fonctionnement même de l’organisation.
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[1] Entreprises du domaine de la santé : un éclairage sur leurs responsabilités sociales, http://www.carevox.fr
[2] Dans le langage économique, ce processus de globalisation se traduit par l’internationalisation de tous les échanges ainsi que les transactions y afférentes. Elle est ainsi en corrélation étroite avec la libéralisation des échanges, emportant une intégration économique, c’est-à-dire une sorte d’adhésion aux normes d’échanges mondiaux. Cette libéralisation des échanges fait que non seulement les biens et les services, mais aussi les capitaux, les hommes, les idéaux et les technologies, circulent librement sur le grand marché mondial, ce qui rend les différents pays du monde interdépendants entre eux dans le processus de production et de commercialisation. Les pays sont de plus en plus interdépendants, et les barrières sont de plus en plus effacées, ce qui fait que le développement d’un pays dépend de celui des autres, et l’autonomie est de plus en plus abandonnée.
[3] Définitions des typologies de couts contenues dans : Typologie des coûts en comptabilité analytique, R. Launois, 1995.
[4] Source : Modulation des budgets de services en fonction d’éléments médicalisés, Prix du PMSI 1995
[5] Source : Modulation des budgets de services en fonction d’éléments médicalisés, Prix du PMSI 1995
[6] Source : Modulation des budgets de services en fonction d’éléments médicalisés, Prix du PMSI 1995
[7] Source de la méthodologie pratique exposée : La Lettre des Décideurs Economiques et Finances des Hôpitaux, Finalités et Définitions des ICR
[8] Le Catalogue des Actes Médicaux (CdAM) a été publié pour la première fois en 1985. Le CdAM a été élaboré par des comités d’experts médicaux coordonnés par la Direction des Hôpitaux. Il répond à deux objectifs : identifier les actes réalisés pendant le séjour du patient et mesurer la consommation de ressources humaines et matérielles pour réaliser cet acte, au moyen d’un Indice de Coût Relatif – I.C.R. – composé de trois sous-indices, un Indice d’Activité Médicale – I.A.M. -, un Indice d’Activité Soignante – I.A.S. – et un Indice de Consommation des Ressources Matérielles – I.C.R.M -. Le CdAM est structuré en cinq champs correspondant chacun à un domaine de l’activité médicotechnique et repéré par une lettre de l’alphabet grec :
-champ Alpha : actes diagnostiques et thérapeutiques
-champ Bêta : actes d’anesthésiologie
-champ Gamma : actes d’imagerie médicale
-champ Mû : actes de radiothérapie
-champ Oméga : actes de réanimation
[10] Donebedian A., Explorations in Quality Assessment and Monitoring, Volume I
[11] Flinker SA., Measuring the costs of Quality. Hosp Cost Manag Account, 1996, p. 1-6
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