L’observation plus objective de la tétée permet-elle un meilleur accompagnement des mères et des nouveaux-nés?
Thème : L’observation plus objective de la tétée permet-elle un meilleur accompagnement des mères et des nouveaux-nés?
PARTIE EMPRIRIQUE
L’étude qui se veut rétrospective portera sur l’évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l’accompagnement des mères et des nouveau-nés. L’étude a été menée auprès du Centre Hospitalier Alpes-Léman, à Contamine-sur-Arve dont la section maternité a augmentée de 60%.depuis sa création en 2012. En particulier, la maternité niveau II, qui enregistre près de 2000 accouchements par an. Pour répondre à cette évolution, des postes de sage-femme et d’auxiliaire puéricultrice sont créés entraînant la nécessité d’une harmonisation des pratiques dans l’accompagnement des mères.
Actuellement au CHAL, 85,2% des mères ont fait le choix de l’allaitement à la naissance. Une étroite collaboration entre les auxiliaires puéricultrices et les sages-femmes vise alors la mise en place d’un allaitement efficace et la gestion des situations complexes, des facteurs de difficultés voire d’abandon.
Afin de répondre aux dernières recommandations de l’HAS, et aider l’organisation de la prise en charge des mères et de leur nouveau-né, les pédiatres référents de la maternité demandent la mise en place d’une grille d’évaluation de l’allaitement maternel validée, basée sur l’observation des tétées.
Mais, l’évaluation plus objective de l’efficacité de la tétée peut-elle réellement permettre un meilleur accompagnement des mères et des nouveau-nés ? Telle est la problématique à laquelle nous tenterons de répondre à travers l’étude de l’observance de l’équipe, et des modalités d’utilisation de la grille d’observation.
1 : Population :
Critère d’inclusion :
L’observation de la tétée a été réalisée auprès de tous les couples mères-enfants hospitalisés en maternité.
Sont par contre exclus:
- ceux qui sont hospitalisés dans les deux chambres kangourou, et pris en charge par les infirmières de néonatalogie.
- les mères qui choisissent un allaitement mixte,
- et celles dont les séjours sont inférieures à trois jours.
Il est à noter que la présente étude tient des facteurs de risque de difficultés de démarrage. Tel que :
- Primipare.
- Absence d’expérience antérieure.
- Travail long.
- Césarienne.
- Bouts de sein plats ou rétractés.
- Prématurité.
- IMC> 30.
- Diabète insulinodépendant.
- Grossesse induite.
- Chirurgie mammaire.
2 :Méthodologies :
L’expérience sera basée sur l’observation des sujets. Ce temps d’observation est avant tout un moment d’échange avec la mère qui doit apprendre à reconnaître les signes d’une succion efficace de son enfant. Cette auto-évaluation va renforcer ses capacités d’allaiter et ses chances de succès.
L’observation a été menée suivant les modalités suivantes:
- Dès J0 et une fois par jour :
En effet, dès la salle d’accouchement, les mères sont encouragées à allaiter leurs bébés. C’est à ce stade qu’interviennent différents apprentissages destinés à habituer les mères à l’adoption d’un horaire souple et à porter attention aux petits signes d’éveil qui montrent que le bébé est prêt à téter sans attendre qu’il ne réclame à grands cris.
Il faut expliquer aux mères que leur bébé est prêt à téter quand il a fini de dormir. Il est calme, peut être éveillé et attentif ou encore somnolent. S’il est éveillé, il est observateur, cherche le contact, communique par ses regards et ses gestes. S’il est en phase de sommeil léger ou agité, il peut être encore somnolent, et faire des mouvements de la tête, des membres, ramène ses mains vers la bouche, ouvre la bouche et tire sa langue.
S’il pleure, c’est trop tard et le risque est grand que la tétée soit douloureuse pour la mère (lésions des mamelons) et peu efficace, l’enfant s’endormant au bout de quelques succions. Il est préférable de calmer l’enfant avant de l’installer près du sein, et de ne pas le forcer.
- Par un binôme auxiliaires-puéricultrices ou par les sages-femmes.
- Et à la demande du bébé.
Allaiter à la demande permet à l’allaitement de se mettre en place plus facilement, et diminue les risques d’engorgement pour la mère. Il réduit également la perte de poids du nouveau-né et les risques d’ictère.
Qui plus est, la mesure où l’efficacité de la tétée sera optimale pendant les signes d’éveil de l’enfant. Encourager l’allaitement au sein à la demande de l’enfant signifie qu’il ne doit pas y avoir de restrictions ni dans le nombre ni dans la durée des tétées. La majorité des bébés tète en moyenne 8 à 12 fois par jour. Ce qui compte réellement est de savoir si le bébé tète efficacement plutôt que de se conformer à des normes de durée et de fréquence. Ces conditions impliquent que les mères doivent nous appeler quand elles estiment que leur enfant est prêt à téter.
- Dans une position confortable pour la mère et l’enfant.
La prise du sein spontanée par l’enfant positionné ventre à ventre sur sa mère, elle-même en position allongée ou demi-assise (auto-attachement) donne au bébé la possibilité d’exprimer ses réflexes sans contrainte.
Il est alors souhaitable de renoncer aux mises au sein forcées ainsi qu’aux attitudes dogmatiques lors des conseils donnés aux mères sur le positionnement. Seul le maintien du dos est important.
- Par l’utilisation de deux échelles qui sont imprimées en recto-verso en format de poche plastifié, et placés au pied du lit de la mère afin de permettre une utilisation courante. Ce sont:
- l’échelle d’évaluation du comportement de l’enfant au sein: l’IBFAT, normale>10 ;
- et l’échelle de la montée de lait, de 1à 5.
3 : Schéma expérimental :
Afin de répondre à la problématique posée en amont, l’étude se portera sur :
- L’étude de la traçabilité de l’allaitement dans les dossiers de soins actuels, AVANT l’utilisation de la grille d’observation. En se basant sur :
- 30 feuilles de transmissions ciblées des dossiers de la mère remplies par les sages-femmes.
- et 30 feuilles de transmissions ciblées des dossiers de l’enfant remplies par les auxiliaires-puéricultrices.
- La mise en place dans le service de la grille d’observation des tétées au 20/03/2017.
La grille d’évaluation de la tétée permet la traçabilité de l’allaitement physiologique: L’observation de la tétée faite actuellement n’apparait pas dans le dossier de soins puisque notre pratique actuelle est d’ouvrir une cible sur la feuille de transmission devant un problème (perte de poids excessive).
A partir de l’information obtenue à partir des grilles d’observations dressées par les sages-femmes et les auxiliaires-puéricultrices. L’intérêt est de savoir quelle est l’observance de l’équipe face aux modalités d’utilisation de la grille. Et vis à vis du recueil des données informatisé.
- Le tableau de recueil des données de 35 questionnaires.
Les questionnaires ont été adressés aux sages-femmes et aux auxiliaires-puéricultrices afin de permettre l’identification des différentes causes des écarts observés qui peuvent être de nature :
- Professionnelle : manque de connaissance, sur l’évaluation clinique de l’enfant au sein, sur la définition de l’efficacité de la tétée, sur l’ensemble des solutions à apporter en cas de difficultés.
- Institutionnelle : manque de méthode ou/et de matériel. La réalisation de l’IBFAT est-elle facile?
- Organisationnelle : manque de coordination dans la prise en charge du patient. L’observation se fait-elle toujours en binôme auxiliaires-puéricultrices/ sages-femmes. Les signes d’éveil du nouveau-né sont-ils toujours respectés? La disponibilité est-elle requise?
- Personnelle : manque de conviction et de motivation. Quelle est la plus-value de cette nouvelle pratique ?
4 : Les objectifs de la recherche:
- Faciliter le dépistage des difficultés de démarrage.
- En aidant le professionnel à définir si une tétée est efficace.
- Définir quelles sont les difficultés.
- Trouver des solutions adaptées afin d’optimiser la tétée.
.
- Permettre la continuité et la coordination du soutien à l’allaitement dans l’équipe, en adoptant un langage commun, une grille d’évaluation de l’allaitement facile d’utilisation.
- Faciliter l’indication de complément en s’appuyant sur des critères objectifs permettant l’évaluation individualisée de l’allaitement de chaque couple mère-enfant.
- Cibler les couples mère-enfant à risque afin de mettre en place un suivi en allaitement adapté: Sages-femmes libérales à domicile +/- consultation spécialisée en allaitement.
- Faciliter la prise de décision du retour à domicile lors de l’examen de sortie du pédiatre. Notamment dans le cas d’une sortie précoce< 72 heures.
5 : Matériel :
Nous disposons :
- des dossiers de soins de la mère et des bébés, en particulier de la feuille de transmission des évènements du suivi du séjour, nommée « feuille de transmission ciblée » ;
- et de la grille d’observation des tétées qui se trouve dans les dossiers de soins des auxiliaires-puéricultrices.
6 : Analyse des résultats
- L’étude de la traçabilité de l’allaitement dans les dossiers de soins, AVANT l’utilisation de la grille d’observation.
- Selon les feuilles de transmissions ciblées des dossiers de la mère remplies par les sages-femmes, nous relèverons plusieurs points qui concourent à la traçabilité de l’allaitement. Dont :
- La distinction engendrée par l’accouchement par voie basse, et par césarienne :
Rediscuter des modalités de l’accouchement est important où ce facteur influence le transfert de lait surtout si l’expérience a été un facteur de stress pour la mère. Elles peuvent entrainer un blocage émotionnel d’ordre psychologique, ou un RML, l’empêchant parfois d’investir pleinement son rôle de maman. La patiente peut devenir vulnérable. Un soutien psychologique est même nécessaire parfois.
Les résultats présentent 61 cas d’accouchements par voie basse, contre seulement 12 observations d’accouchement par césarienne. Et l’évaluation des cibles en lien avec l’accouchement dans les deux cas, témoigne d’un un grand décalage dans la mesure où le taux maximum indiqué pour l’accouchement par voie basse atteint 5. Tandis que la voie par césarienne n’atteint que 2% comme taux. Ceci démontre que les mères ayant accouché par voie basse sont plus disposées à l’allaitement comparé à celles qui sont passées par une césarienne.
- L’étendue de l’évaluation de la montée de lait au sein du centre hospitalier:
L’évaluation de la montée du lait auprès des mères a été effectuée à partir de l’analyse de la perception maternelle de la montée du lait sur une échelle de 1 à 5. Il s’agit de l’ « échelle de perception de la montée de lait » développée par Chapmann et Perez-Escamilla[1]. Cette méthode établit les principes suivant :
1= Aucun changement.
2= Légère augmentation de volume.
3= Augmentation notable.
4= Inconfort.
5= Douleur mammaire, fièvre.
Dans la cadre de cette étude, l’évaluation de la montée de lait s’est faite dès le premier jour. Le but étant de rassurer la mère dans sa capacité à nourrir son enfant en lui apprenant à extraire manuellement du colostrum ; à apprécier s’il coule facilement ; et à reconnaitre sa couleur.
Ceci fait partie des « conseils pour démarrage de l’allaitement ». Les données démontrent que 55, 6 % des sages-femmes prodiguent ces types d’apprentissages aux mères ayant accouchées par la voie basse. Par contre, 0% d’entre elles proposent cette faveur aux mères ayant subi la césarienne. Pourtant, cette formation contribue à initier la mère à chaque tétée afin de l’aider à contrôler son allaitement. En fait, en moyenne, seul 50%, soit la moitié des sages-femmes répondent à leurs obligations de conseil.
Entrent pourtant dans le cadre de leurs enseignements, l’aide à la mise au sein dont le taux total est très faible avec uniquement 20% de soutien. Or, la montée de lait est corrélée avec la manière de donner le sein. D’où l’importance de l’explication des différentes positions d’allaitement.
Il est également vrai que le bon positionnement de l’enfant par rapport au sein prévient de l’apparition des lésions[2] sur le mamelon. C’est là tout l’intérêt de la fourniture d’explication sur les différentes positions d’allaitement puisqu’elle permet d’apporter les conseils ou traitements appropriés. En effet, lors des tétées, des douleurs peuvent se faire ressentir par les mères en raison d’une sensation d’étirement du mamelon lors de la première tétée, de la fragilité de la peau, ou encore de l’absence d’information préalable. Dans ce cas, il faut revoir l’installation de la mère et de l’enfant.
Or, l’étude démontre qu’aucun enseignement (avec un taux de 0%) n’est prodigué sur les différentes positions d’allaitement. C’est alors sans grande surprise que l’on remarque à travers les résultats, l’inexistence de soin pour les crevasses (0%). Et, au total, seuls, 20% des personnels soignants procèdent à la réinstallation de la patiente.
- L’attachement à l’indice de la perte de poids :
La perte de poids du nouveau-né fait partie des indices qui amènent le personnel soignant à recourir à d’autres méthodes que l’allaitement maternel. En effet, auprès du Centre Hospitalier Alpes-Léman, les résultats de l’étude nous amènent à dire que l’indice que la perte de poids est suivit de près par les personnels soignants. Puisque, dans tous les cas, une perte de poids supérieur à 10% entraine systématiquement l’observation de la tétée ; et il y a 50% de chance de recours à des compléments.
Toutefois, il faut remarquer que l’administration de complément de lait maternel et de lait artificiel n’est admise que par 30% des sages-femmes. Ce qui diminue le taux de recours aux compléments.
- Selon les feuilles de transmissions ciblées des dossiers de l’enfant :
Les premiers jours de vie, le nouveau-né doit s’adapter à son nouvel environnement. La coordination de la succion-déglutition-respiration par le bébé requiert la capacité à intégrer les informations tactiles et sensorielles. Face au stress, le nouveau-né peut avoir un comportement de retrait. Par contre, avec une stimulation génératrice de bien-être induit un comportement d’approche avec son environnement.
Ici, les feuilles de transmissions ciblées des dossiers de l’enfant sont destinées à l’évaluation de l’enfant dans son ensemble. La présente étude consistera à déterminer si le bébé peut résister à une stimulation stressante pour pouvoir lui fournir le degré de soutien approprié, en cas de besoin. Suivant la théorie des soins au développement du nouveau-né.
En principe, il s’agit d’une étape nécessaire, au cours duquel, le personnel analyse :
– l’âge gestationnel ;
– le poids du bébé ;
– la respiration (régulière ou irrégulière) ;
– la perméabilité de ses fosses nasales ;
– la qualité de l’éveil ; et
– la capacité d’attention.
Néanmoins, en pratique, les données démontrent que ce ne sont pas la totalité de ces points qui sont respectés par les auxiliaires de santé dans la mesure où, ils se contentent d’observer le poids du bébé. Afin de pouvoir décider s’il y a lieu de prescrire des compléments ou non.
- Les caractéristiques des tétées.
Un bon transfert du lait demande également l’adoption de comportements très caractéristiques par le nouveau-né. C’est notamment ainsi que les pauses fréquentes et longues durant les tétées peuvent refléter une difficulté de déglutition ou de respiration ou encore un faible débit de lait.
Une succion dysfonctionnelle requiert une prise en charge spécialisée en rééducation psychomotrice et orthophonique. D’où l’intérêt de porter une observation particulière aux caractéristiques de la tétée du bébé. En principe, cette observation devrait être effectuée par 24h dès le premier jour. En pesant le bébé et en observant ses anatomies afin de déceler un quelconque dysfonctionnement.
C’est alors pour répondre à ces besoins d’information que les auxiliaires du centre hospitalier Alpes-Léman procèdent à l’observation des lèvres des bébés et peuvent décider, si nécessaire, d’opérer une Freinectomie (une opération chirurgicale qui consiste en l’ablation des freins parodontaux).
En effet, 16,7% du personnel initient à l’installation du bébé et au positionnement des lèvres. Et le même taux reflète les cas de freinectomie et de complément systématique à la seringue.
- La mise en place dans le service de la grille d’observation des tétées.
La grille ci-dessous établit la grille au 20/03/2017. Comme il a été dit, antérieurement, l’intérêt est de savoir quelle est l’observance de l’équipe face aux modalités d’utilisation de la grille. Et vis-à-vis du recueil des données informatisé.
J0 | J1 | J2 | J3 | J4 | |
DATE | 15/03/2017 | 16/03/2017 | 17/03/2017 | 18/03/2017 | 19/03/2017 |
IBFAT |
13,0% | 36,6% | 27,6% | 19,5% | 3,3% |
Transfert de lait : Déglutition | 14,9% | 35,7% | 27,3% | 19,8% | 3,3% |
Montée de lait | 12,1% | 36,3% | 29,0% | 19,4% | 3,2% |
Compléments | 11,3% | 36,5% | 27,8% | 20,0% | 4,3% |
Actions mises en œuvre | 7,7% | 38,5% | 34 ,6% | 15,4% | 3,8% |
- Le taux de respect de l’IBFAT :
La courbe ci-dessous illustre le taux de respect de l’IBFAT depuis le jour J0 au J4. On remarque qu’au J0, le taux est assez faible avec seulement 13% d’effort déployé. Un léger pic est à relever pour le J1 qui bénéficie du taux maximum égal à 36,6% sans atteindre les 50%. Et une décadence s’en suit le J2 avec 27,6% de taux de participation; et dégrade encore plus en J3 avec 19,4%, qui finit par atteindre les 3,3% en J4.
Ces données démontrent que l’équipe soignant ne déploie pas assez d’effort dans la mise en œuvre des recommandations relatives à l’IBFAT. Et la courbe qui suit, ne fait qu’illustrer de plus près ce manque de motivation.
- L’analyse du transfert de lait :
Une tétée nutritive passe forcément par des mouvements réguliers et coordonnés de la langue et de la mâchoire inférieure afin de préparer à la déglutition. La déglutition est donc le signe apparent du transfert efficace de lait.
La courbe démontre qu’au J0, le taux de transfert de lait est relativement faible, avec uniquement 14, 9% des cas. Ceci s’explique par le fait qu’au début de la tétée, la déglutition se fait rarement entendre, car la montée de lait n’est pas encore effective. Il n’est toutefois pas rare d’observer des tétées d’apprentissage au J0 d’un enfant à terme, tel que nous le démontre le taux.
Mais, de façon générale, le transfert de lait n’intervient qu’au J1 avec 37,5% des cas au niveau du centre hospitalier, lieu de notre étude. Il y est même des cas de transfert de lait qui ne sont observés qu’au J2 ou J3. Des cas, plus rares, interviennent en J4 avec un taux faible établi à 3,3%.
- L’analyse de la montée de lait
C’est à partir du J0 que les mères sont initiées au tire-lait. 100% des sages-femmes en assurent la formation auprès des mères qui ont accouché en passant par la césarienne. Contre uniquement 55,6% auprès des mères ayant accouché par la voie basse.
En principe, c’est à compter du J2 et J3 qu’une tension mammaire se fait ressentir par la mère. Il s’agit du début de montée de lait. La mère constatera par elle-même le changement de la couleur de son lait.
A J4, une tension mammaire inconfortable, un début d’engorgement suscitent de la vigilance. On conseillera des tétées fréquentes sur un seul sein pour un bon drainage suivi quelquefois d’une vidange manuelle, l’application de glace ou de cataplasme d’argile. Un massage et drainage lymphatique, la compression aréolaire avant la tétée facilitera la prise du sein. La production de lait s’ajustera ensuite aux besoins de l’enfant.
En revanche, l’absence de tension mammaire au-delà de 72 heures est un retard de montée de lait.
- Le taux d’administration des compléments :
La courbe ci-dessus démontre que le recours aux compléments de nutritions se décide le plus au J1. La décadence de la courbe partant du J1 au J4, nous permet de traduire qu’au J2, J3, et J4, le taux de prescription des compléments diminue peu à peu.
- Les actions mises en œuvre :
La courbe illustre clairement le fait que les actions mises en œuvre ne sont pas uniformes et qu’elles varient significativement du J0 au J4. Ce qui démontre le manque de dynamisme du personnel soignant dans l’accomplissement de leur tâche.
- Tableau de recueil des données de 35 questionnaires.
Les principaux domaines d’intérêt | Les principales démarches et opinions |
Les démarches engagées dans le cadre de l’accompagnement des mères |
¾ l’observation de la tétée
¾ Réinstallation de la patiente ¾ Conseils pour démarrage de l’allaitement ¾ Aide mise au sein ¾ Consultation allaitement ¾ Bouts de seins ¾ Ricinus ¾ Aide ¾ L’utilisation d’un dispositif d’aide à la lactation (DAL) ¾ Tire-lait ¾ Seringue
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Les démarches engagées dans le cadre de l’accompagnement des bébés
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¾ Tétées régulières
¾ Complément de lait maternel et lait artificiel ¾ Peau à peau ¾ Aide mise au sein ¾ Seringue ¾ Bébé à stimuler ¾ Freinectomie ¾ Surveillance glycémies ou complément systématique à la seringue
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Les opinions sur l’IBFAT
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¾ Pour les sages-femmes : · L’IBFAT est facile à réaliser ;
· L’évaluation de l’allaitement / IBFAT /montée de lait / déglutition est également facile à réaliser
· Pour la majorité des cas, la réalisation d’une observation journalière par un binôme SF / AP est impossible en raison de leurs charges.
¾ Pour les auxiliaires puéricultrices :
· L’IBFAT est facile à réaliser. L’unique difficulté évoquée réside dans l’étroitesse des grilles ;
· L’évaluation de l’allaitement / IBFAT /montée de lait / déglutition est facile à réaliser. La notation reste toutefois un problème pour certains.
· Pour la majorité des cas, la réalisation d’une observation journalière par un binôme SF / AP est impossible pour diverses raison, notamment :
L’étendu du travail et donc indisponibilité ; La mère n’appelle pas.
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Pensez-vous que l’accompagnement peut aider une mère à réaliser son projet d’allaitement ?
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Selon la majorité des sages-femmes et auxiliaires puéricultrices, oui ! |
Les lacunes d’ordre professionnel |
Besoins de formation sur : ¾ L’évaluation clinique de l’enfant au sein, les signes d’efficacité de la tétée ;
¾ L’ensemble des solutions à apporter en cas de difficultés ;
¾ L’information faites aux mères pour un bon démarrage de l’allaitement ;
¾ La physiologie de l’allaitement ;
¾ Les bénéfices de l’allaitement maternel pour la santé de la mère et de l’enfant.
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Les lacunes d’ordre institutionnel ou organisationnel |
¾ Selon les sages-femmes : Trop de temps passés sur les ordinateurs et moins avec les patientes.
¾ Selon les auxiliaires : l’activité importante du service ne permet pas toujours une bonne prise en charge des allaitements
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Les propositions d’amélioration |
¾ De la part des sages-femmes :
Avoir plus de temps et moins de patientes Bénéficier de matériels plus adéquats.
¾ De la part des auxiliaires :
Limiter les tâches répétitives Bénéficier de plus de temps Plus de personnel |
7 : La discussion:
Grille qui convient pour les allaitements physiologiques. Permets d’anticiper les observations et les problèmes.
Mais il reste incomplet devant les difficultés, qui résultent du manque de précision. On a, en effet, contourné certains sujets. Il faudrait la compléter en détaillant les actions mises en œuvre. Son but est de cibler une population à risque de complications d’allaitement afin de rallonger le séjour à la maternité et mettre en place un suivi adapté. La politique actuelle de départ rapide conditionne la prise en charge des patientes.
Actuellement le poids reste toujours le critère principal qui autorise la sortie, l’allaitement dans sa globalité reste secondaire. Bon ciblage des difficultés. Mais le relai au retour à domicile est le même pour tout le monde. Toutes les patientes peuvent bénéficier du suivi d’une sage-femme à domicile. Leurs compétences en allaitement? Quel est le nombre des visites à domicile, le temps consacré à la maison?
À l’hôpital, les auxiliaires semblent plus impliquées que les sages-femmes dans l’allaitement. L’organisation des soins devrait s’établir autour des besoins de la mère et l’enfant. Les nuisances au travail et les tâches chronophages court-circuitent l’allaitement. Certaines patientes expérimentées n’ont pas besoin d’aide…
8 : Actions à engager :
- Informer les mères du réseau « allaitement » (associations, consultations spécialisées)
- Répondre au besoin de formation des agents.
- Réorganisation de la prise en charge des couples mères-enfants. (Qu’en est-il dans les hôpitaux IHAB)
- Proposer une consultation spécialisée autour de J10. (Manque de professionnels formés.)
BIBLIOGRAPHIE
Les documents :
- Estelle Morau, A. Bonnal, P. Deras, A. Dehon, Césarienne, allaitement et douleur, 2012
- Gremmo-Féger, Lactation humaine: nouvelles données anatomo-physiologiques et implications cliniques, 2006
- Piloquet, C. Closse, L’allaitement maternel: quand et comment proposer un complément?, 2013
- Jean-Charles Picaud, Allaitement maternel et lait maternel: quels bénéfices pour la santé de l’enfant, 2008
- Marie Thirion, La physiologie de l’allaitement, 2010
- sabelle Battu Merle, Agnès Jan Mouchard, Allaitement maternel et médecine générale: revue de la littérature pour aider les médecins généralistes à accompagner les femmes qui allaitent, 2000
- Christina de Schepper, Maurice Dickstein, Christel Jouret, Marie-Madeleine Leurquin, Liliane Pirard-Gilbert, Liliane Schaner, Jean-Noël Van Hees, Allaitement maternel, Guide à l’usage des professionnels de la santé, 2009
- Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES), Le guide de l’allaitement maternel, 2009
- INPES, Le choix d’allaiter
Webographie :
Annexe : Observation d’une tétée (Unicef/OMS)
[1] Chapmann et Perez-Escamilla. J Nutrition 2000, 2001
[2] la présence d’une croute ou de sang , appelés encore crevasses.
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