Anne-Catherine SOURIOU

 

Année scolaire 2014-2015

Institut de Formation  des Cadres de Santé Centre Hospitalier Universitaire  de Nantes

Université Paris Dauphine Département d’éducation permanente

SOMMAIRE

INTRODUCTION

 

PARTIE I : Contexte de vieillissement

Chapitre I : Evolution sociodémographique du vieillissement 

Chapitre II : Changement de paradigme et évolution e l’hôpital, de l’hospitalo centrisme à la territorialité, au parcours de santé

 

PARTIE II : Les enquêtes 

Chapitre III : L’enquête

Chapitre IV : La grille d’entretien 

 

PARTIE III : Analyse et discussions 

Chapitre V : Analyse

Chapitre VI : Discussions

 

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

TABLE DES MATIERES

 

INTRODUCTION

La réalisation d’un mémoire de recherche dans le cadre de la formation de cadre de santé, est pour nous la mise en application du travail de recherche débuté dès le commencement de la formation. Il est l’occasion d’ouvrir son regard sur un sujet particulier de notre vie professionnelle. Ce sujet est issu d’un questionnement personnel en lien avec l’expérience vécue, ce qui contribuera à l’élaboration de l’objet de recherche à travers les enseignements universitaires.

Cette démarche nous a permis de passer d’un questionnement autour de la sortie des personnes âgées en perte d’autonomie qui se trouvent sans assistance, malgré la multitude de structures d’aides existantes, à une recherche sur la coordination au sein d’un territoire de santé ayant expérimenté le projet s’intitulant : personne âgées en perte d’autonomie (PAERPA), ayant pour but l’amélioration de la coordination des acteurs, dans le parcours de santé. Le dispositif en place en Mayenne a été sélectionné pour cette recherche.

En effet, Infirmière diplômée depuis 1999, l’hôpital a été un lieu d’exercice pendant une dizaine d’années en service de psychiatrie adulte et personnes âgées avant d’intégrer un centre médico-psychologique. Attirée par la relation, la prise en soins globale de la personne, et déjà sensibilisée au devenir des patients, faire acte de candidature pour un poste d’infirmière coordinatrice en service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) s’est imposé.

En 2011, nous avons pris nos fonction au SSIAD où nous sommes resté jusqu’à l’entrée en institut de formation de cadre de santé (IFCS) en 2014. La mission principale était le suivi des personnes fragilisées ou en perte d’autonomie prises en charge par le service, précisément au niveau organisationnel et celui de l’adaptation des soins de confort et d’hygiène. Notre travail consistait en la conception de plan de soins individualisés, ainsi que l’organisation et l’adaptation du lieu de vie en corrélation avec l’expression du choix de vie des usagers et des familles. La question de la réactivité, des acteurs, nous a intéressé face aux demandes de services nécessaires mais aussi des usagers eux-mêmes à la sortie de l’hôpital, surtout que celle-ci n’était même pas anticipée, pour un retour dans un domicile qui n’était pas adapté pas à l’accueil d’une personne en perte d’autonomie.

Ceci nous amène à un constat qui n’est pas inconnu des services de l’État. Le « mille-feuille » de structures existantes dans le but de coordonner, faire le lien, anticiper et prévoir un parcours de santé cohérant pour les personnes âgées en perte d’autonomie est complexe. Si complexe que l’articulation des acteurs est désorganisée au point de devoir faire face à des situations urgentes et délétères pour les usagers que sont les personnes âgées.

Pour autant, l’idée concernant un parcours de santé est en cours pour éviter ce genre de  situations. Elle nous conduit au questionnement suivant:

Pourquoi malgré la multitude des structures existantes, les obstacles à la coordination persistent dans la prise en charge des personnes âgées ? 

Par cette question, nous nous interrogeons sur la coordination des parcours de santé du sujet âgé. Quelle coordination, comment s’opère-t-elle, à quoi est-elle soumise.

Les recherches effectuées, obligent à observer, à travers différents points de vue, l’évolution du système d’organisation qu’engendrent les politiques de prise en compte du vieillissement de la population. L’exploration de cette mutation peut s’envisager à travers cette question de recherche : 

Pourquoi malgré la multitude de structure existante la coordination des acteurs ne permet pas au parcours de santé de la personne âgée d’être optimisé ? 

Pour cela, nous adoptons pour une démarche compréhensive. Il s’agit de contextualiser tout d’abord la situation actuelle et les différentes structures existantes sur le territoire de Mayenne, tout en faisant apparaître le cheminement réflexif. La méthodologie choisie sera développée et suivie pour réaliser l’enquête. Enfin, en regard de l’analyse des propos recueillis lors de nos entretiens avec différents professionnels, nous présenterons notre compréhension de cette problématique, en mesurant les écarts existants entre les directives nationales et l’étude de terrain de ce nouveau modèle d’intégration.

Partie I : CONTEXTE DE VIEILLISSEMENT 

Chapitre I : Évolution socio démographique du vieillissement (à développer)

Aujourd’hui, l’espérance de vie progresse. Selon les chiffres de l’Institut National des Études Démographiques elle est de 78,7 ans pour les hommes et 85,0 pour les femmes. Le vieillissement de la population associé à l’augmentation constante de la prise en charge des maladies chroniques constitue un des enjeux majeurs de notre système de santé. Le poids des maladies chroniques est très important tant sur le plan populationnel, qu’économique. Les affections de longue durée consomment des dépenses de l’assurance maladie. À cela s’ajoute un problème démographique et sociologique concernant les professionnels de santé. En effet le départ massif des médecins en retraite, l’arrivée des nouveaux professionnels et la féminisation de ceux-ci, modifient cette profession. Les nouveaux professionnels aspirent à travailler de manière moins solitaire, plus mutualisée. Les médecins souhaitent une carrière prenant en compte le rythme de leur vie personnelle. Face à la diminution des durées de séjours, à la raréfaction des médecins libéraux et à la complexification des parcours de soins, couplées à la crise économique et la renonciation de certains citoyens aux soins, l’organisation des parcours de santé et la coordination de ceux-ci est un des enjeux de notre société. Nous assistons à ce jour au regroupement de professionnels en maison de santé ou en pôle de santé.

Ces nouveaux modèles modifient les organisations de travail des professionnels de santé et nous pouvons penser qu’elles améliorent l’organisation des prises en charges des patients. Le parcours de santé est alors évoqué.

Depuis quelques années la notion de parcours fait partie des discours publics, il est au cœur des projets loi et de la stratégie nationale de santé.

• Qu’est-ce qu’une personne âgée en perte d’autonomie ?

Avant de définir ce qu’est une personne âgée en perte d’autonomie, il nous apparait essentiel de définir en premier ce qu’est une personne âgée. Il est assez complexe de donner une définition de « personne âgée ». Selon l’Institut nationale de la statistique et des études économiques (INSEE), sont considérées comme âgées, les personnes de 60 ans et plus. L’OMS quant à elle considère comme âgées, les personnes de plus de 65 ans. À partir de ce seuil, on parle de troisième âge, passé 75 ans on parle de quatrième âge. En somme, l’âge requis pour être catégorisé « personnes âgées » est relativement imprécis. L’âge n’apparait donc pas comme un critère suffisant pour qualifier une personne âgée. Pour définir le terme « personne âgée » il convient de s’intéresser à la notion de vieillesse au sens propre comme « la période de vie succédant à l’âge mûr » et de manière plus médicale, comme « le processus par lequel un organisme humain subit une série de transformations physiques entrainant la dégénérescence des cellules provoquant son affaiblissement. » En d’autres termes nous pouvons dire que la personne âgée avançant en âge va progressivement perdre l’autonomie de vie qui jusque-là lui permettait de ne dépendre que d’elle-même. Mais qu’entendons-nous par autonomie ?

• Autonomie

L’autonomie, c’est la capacité d’un individu à prendre soin de lui-même sans aucune aide extérieure, généralement. Dans le monde médical l’autonomie se réfère à la capacité d’un patient à s’occuper de lui-même sans assistance. Linternaute définie l’autonomie comme une « liberté de comportement d’un individu, faculté d’agir avec indépendance ». 

Derrière l’autonomie, l’idée d’indépendance est primordiale. En philosophie, elle est la faculté d’agir par soi-même en se donnant ses propres règles de conduite, sa propre loi. L’autonomie est signe de liberté, elle se caractérise par la capacité à choisir de son propre chef sans se laisser dominer par certaines tendances naturelles ou collectives, ni se laisser dominer de façon servile par une autorité

• Risque perte d’autonomie

Pour une personne âgée, comme pour les enfants, l’autonomie n’est pas possible surtout lorsqu’il s’agit de la santé. Le risque se définie comme « un danger plus ou moins probable ». Le risque de perte d’autonomie, c’est le danger qu’encourt une personne âgée de perdre son indépendance, et donc lui incombe la nécessité d’une assistance. Cette assistance peut être traduite par des soins ou un simple accompagnement, comme il peut s’agir d’une totale prise en charge selon le cas. La perte d’autonomie est en fait l’incapacité de faire et/ou d’assurer des actions de la vie courante seule.

Les caractères liés au risque sont d’abord la probabilité et ensuite la gravité. Nous allons retenir l’explication suivante : « la probabilité d’occurrence, ou la mesure de la possibilité qu’un événement se produise dans le futur, et la gravité des effets de cet évènement, ou les dommages, c’est à dire les conséquences négatives que provoquerait un évènement ». Cette perte d’autonomie peut alors suivre un évènement éventuel, attendue ou inopiné, tel un accident, ou le vieillissement, comme le cas que nous traitons dans cette étude. Il convient alors de faire des bilans de santé afin de trouver la meilleure prise en charge possible, pour assurer un vieillissement calme et  En fait, l’âge est le premier facteur de risque de perte d’autonomie, puisque à un certain âge, tout homme sera amener à perte son indépendance et à chercher de l’assistance. 

• Fragilité

La fragilité est le caractère de ce qui est fragile, par définition selon Larousse. On y retrouve des idées de vulnérabilité et de faiblesse, car dans le mot « fragile », la tendance à se briser demeure.

Pour les personnes âgées, Vincent Caradec parle des personnes à la retraite, du 3ème âge et du 4ème âge. Ce dernier étant celui de l’incapacité et de l’immobilité. Immobilité, par opposition à mobilité fait état de la nécessité de dépendance sur plusieurs domaines (financiers, sociales, …). Ce qui est souligné par Inouye et al. (2007) suivant sa définition de la fragilité comme « une insuffisance de la mobilité, de l’activité physique, de l’équilibre, de la force musculaire, de la cognition, la nutrition, et de l’endurance ». La fragilité est en rapport avec l’âge encore étant donné la nécessité presque permanente d’aide et d’assistance, manifesté par des soins d’abord médicaux, et ensuite sociaux. Il s’agit de la réinsertion des personnes âgées dans la société face au vieillissement de la population. Cela traduit la pluralité de personnes du 4ème âge, qui sont fragiles du fait de leurs états physiques et psychologiques.  Selon Patrick Maléa, la fragilité apparaît comme « la conséquence d’une morbidité acquise et d’une réduction des réserves fonctionnelles, biologiques, psychiques ou sociales ». 

• Contexte socio-économique : Le vieillissement et la société quel regard ?

• Définition

Le vieillissement, c’est l’atteinte d’un certain âge. Cela varie d’une personne à une autre, mais en général, la vieillesse est continue dans le temps, et est appelée « vieille », toute personne de 60ans et plus, là où le 3ème âge commence. Santé médecine définie le vieillissement comme « un processus normal qui touche l’organisme et ses fonctions dans leur ensemble ». En réalité alors, il s’agit de la « sénescence », c’est-à-dire de la dégradation des cellules du corps, des tissus et des organes. Le dictionnaire Larousse le définie comme « affaiblissement naturel des facultés physiques et psychiques dû à l’âge ». Ce qui signifie que le concept est toujours rattaché à un temps, depuis la naissance jusqu’à la mort. 

Du latin « societas », la société est l’ensemble d’individus organisés dans un espace géographique donné. Il y est instauré des relations durables régies par les lois communes, des normes et des valeurs. On peut y associer une culture commune, une civilisation..

Dans le cadre de cette recherche, nous associons la société des personnes âgées comme une société à part entière. 

• Vieillissement et société

La société reconnait dans son fonctionnement l’existence de normes et de valeurs toujours. Les normes sont les règles sociales qui régissent la vie en société, et les valeurs sont les idéologies qui y règnent. Dans cet ordre d’idées, il convient de préciser que le vieillissement fait partie de la vie. Mais dans la société, force est de constater l’exclusion sociale des vieilles personnes surtout pendant l’ère de l’individualisme. Les personnes âgées, inactives et dépendantes, sont présentées comme des marginaux au même titre que les délinquants. Toutefois, c’est dans leur traitement que se manifeste la différence, car les personnes âgées sont placées dans les maisons de retraite, et reçoivent les soins et l’assistance, surtout médicaux dont elles ont besoin, puisque leurs familles et leurs sociétés d’origine ne peuvent prendre soin d’elles à longueur de journée. 

Il est également question de dépendance financière, dans la mesure où la perte d’autonomie ne permet plus la pratique d’une activité rémunératrice, outre la fatigue corporelle empêchant évidemment. 

• Statut et rôle

Actuellement, le cas des personnes âgées se présente comme un problème social étant donné le vieillissement de la population en Europe et notamment en France. On cite d’abord l’Etat comme ayant le rôle principal et la prévention de la dépendance est une nouvelle bataille. En effet, les nouvelles réformes tant du coté d el aloi, que des institutions publiques et privées tendent à recentrer les débats sur « les mutations qui sont en train d’affecter la société contemporaine ». L’exemple du comité national de coordination de la politique de prévention de la perte d’autonomie en février 2012 permet de comprendre généralement la place des personnes âgées dans le contexte national de nos jours. C’est cette politique préventive qui concentre l’attention dans le sens où le nombre de personnes âgées ne cesserait d’augmenter. Il en est de même des réseaux mis en place dans la coordination afin de faciliter l’application de nouveaux textes de lois afférents au problème de dépendance des personnes âgées. 

D’un point de vue social, « toutes les sociétés occidentales ont soutenu l’amélioration de l’espérance de vie, la lutte contre la mortalité et la morbidité ». Ce qui transmet d’abord la place de la médecine comme primordiale, mais à contre sens, puisque la vieillesse est un état d’immobilité, elle apparaît également comme une mort précoce. Le rôle de la société est bien évidemment de protéger tous ses membres, l’on remarque l’effort des recherches sur le fait de prendre en charge les personnes âgées et de les aider. 

 

Chapitre II : Changement de paradigme et évolution de l’hôpital, de l’hospitalo centrisme à la territorialité, au parcours de santé.

• La territorialité de quoi parle-t-on ?

En général, la territorialité décrit, outre un contenu juridique d’adaptation, une sensation d’appartenance, mais aussi de suppression, et un mode de conduite au sein d’un concept, qu’elle qu’en soit l’ampleur, quel que soit le groupe social qui le mène. Les territoires sont l’objet d’affects collectifs et individuels.

• Territoire de santé

Les territoires de santé forment l’initial degré de la coupelle géographique, qui recouvre le champ de capacité des Agences Régionales de Santé et où se dépérit leur politique régionale de santé. En son sein, les propos de territoire, outil de la démocratie sanitaire, aménagent l’échelon local d’accord pour le projet régional de santé. 

La loi HPST dispose que « l’Agence Régionale de Santé (ARS) définit des territoires de Santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d’équipement des Établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins de premier recours ».(Art. L.1434-16 du code de la Santé Publique). Ce qui signifie que cette loi propose un élargissement important sur : le champ d’application et d’intervention des territoires et s’étend à l’ensemble du dynamisme des ARS, spécialement la santé publique et le secteur médico-social. Les territoires de santé sont infrarégionaux, régionaux ou interrégionaux. Elle admet et permet des degrés d’accès aux soins de premier appel. Ces territoires de santé se consignent certainement dans la désinence et terminaison du projet.

Le projet régional définit les buts pluriannuels des opérations que conduit l’ARS dans ses domaines de capacités, ainsi que les mesures déployées pour ce faire. La programmation peut tenir la forme de programmes territoriaux de santé ayant donné lieu à des conventions locales de santé. Chaque territoire de santé aura à contrôler la mise en œuvre du Projet Régional de Santé (PRS) dans un champ plus étroit et, régulièrement il sera le responsable opérationnel des projets et schémas régionaux sur l’ensemble des avantages de l’ARS (prévention, soins ambulatoires et hospitaliers, organisation médico-sociale, projets innovants).

Chaque territoire sera représenté, au sens de la démocratie sanitaire par une Conférence de territoire placé en place par le Directeur Général de l’ARS. Ces territoires offerts se maintiennent sur une logique multidimensionnelle et tiennent en compte dorénavant les nécessités et exigences des populations, l’organisation de l’offre, qu’elle soit sanitaire, ambulatoire, médico-sociale ou prévention sur la région.

• Pour l’ARS (agence régional de santé)

Les agences régionales de santé (ARS) ont eu pour obligation la détermination de leurs projets régionaux de santé (PRS), dont les diverses composantes participent et/ou collaborent à une disposition plus collatérale de l’offre de services de santé. Ces PRS contiennent la prévention, les précautions, les soins de premier recours et ceux donnés par les établissements, ainsi que les prises en charge médico-sociales. Les ARS ont, en amont de leurs PRS, résolu et prescrit les territoires de santé « pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d’équipement des établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins de premier recours ». Au sein de chaque territoire de santé est établie une conférence de territoire, constituée de délégués des différents concepts d’acteurs du système de santé, dont les utilisateurs. Cette conférence concourt à la mise en œuvre du PRS et son attachement avec les projets territoriaux.

La mise en place des ARS consiste à la mise en place de la territorialité, et la remise en ordre du système de santé et politique de santé collatérale. Ce qui est le résultat d’un long changement administratif dont l’objectif est de garantir une politique de santé publique vigoureuse, efficiente et énergique, d’octroyer enfin une cohésion d’ensemble à d’éventuel embrouillement des établissements locaux et régionaux variés qui avaient chacun ses capacités dans le domaine de la santé publique auparavant. En plus, il est question d’additionner une couche supplémentaire à un mouvement de changement du monde de l’hôpital qui reste en perpétuel mouvement depuis les années quatre-vingt-dix et d’encourager le rôle de l’Etat dans le domaine de la santé publique, de décentraliser, au niveau régional, vers un pôle fort et compréhensible, l’organisation et la normalisation. Pour résumer, la santé publique, hospitalière, ambulatoire et médico-sociale étaient dirigées, parfois même managées différemment mais actuellement, le résultat des ARS est l’existence désormais d’une réelle gouvernance d’ensemble sur ces domaines.

A préciser que les ARS sont des établissements publics de l’Etat à caractère administratif (EPA). Elles sont installées sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de l’assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées. Elles retirent la filiation de l’attribution en conseil des ministres des Directeurs généraux des ARS. Et bien incontestablement, on y retrouve les mêmes branches à effets égaux : députation de pouvoirs, autonomie consolidée, pouvoirs affermis, aucun lien échelonné avec le préfet de région, fût-il président du conseil de surveillance, puisque c’est un Comité national de pilotage (CNP) qui conduit et estime les DG d’ARS.

En réalité, les alternatives du récent DG d’ARS sont absolues, dans les limites imposées par la loi. Leur approche marque la fin des pouvoirs des préfets, de département comme de région, sur les interrogations de santé dans lesquelles ils ne gardent que des dotations restantes. La présidence du conseil de surveillance par le préfet de région empreinte plus un acte allégorique d’unité de l’Etat en région après la très forte changement territoriale que l’exercice de capacités réelles dans le patrimoine de la santé par les préfectures, sinon de façon toujours aussi déconcertée et prétendante dans le domaine de la sécurité sanitaire. 

• Qu’est-ce que la coordination ?

La « coordination » est un terme technique désignant une nouvelle forme de prise en charge des patients dans les centres hospitaliers. Elle a commencé à prendre de l’ampleur depuis quelques années du fait de l’accroissement des besoins dans le système de santé. « La coordination est ainsi invoquée à la fois comme un manque par les patients, comme une solution pour améliorer la qualité des prestations de santé par les hommes politiques et comme l’un des objectifs des réformes introduites dans le système de santé ». Dans cette coordination naît plusieurs organisations qui viennent changer la donne du monde de l’hôpital. 

• La structuration de la coordination : le « mille-feuille de structures »

La coordination est à la fois une carence par les patients, comme une issue pour améliorer l’aptitude des apports de santé par les hommes politiques et comme l’un des buts des changements engagées dans la doctrine de santé.  La manière dont elle est déterminée et mise en œuvre permet de voir la coordination comme un « territoire » où s’étendent, s’opposent et/ou se rapprochent des mouvements professionnelles. Par le terme mouvement professionnelle, on distingue ainsi l’apparition de nouvelles fonctionnement professionnelles et les appels fédératifs pointant l’exploration d’une capacité et/ou d’un règlement ou la protection d’un territoire professionnel. 

La spécificité promoteur des encouragements variés à la coordination ne demeure ni dans l’application de coordination elle-même, qui aperçoit dans toute condition de travail mettant en rapport certains acteurs, ni dans son but, consensuel de progrès de la vertu des soins, mais dans l’ordre à la mise en place d’un mode singulier de coordination ou « la coordination formalisée ». La formalisation indique ici la démonstration des fonctionnements de soin, spécialement l’écriture des étiquettes de postes, l’agencement de dossiers de soins sur la prise en charge des patients qui s’explique par un écrit. Les mouvements de formalisation réalisés à un niveau local, dans les situations de travail mais pareillement à un niveau plus systémique avec la mise en exergue de la coordination de ses buts et de ses acteurs dans la loi et dans les institutions (efforts spécifiques des professions et ordres de conception). La formalisation de la coordination fait l’objet, à ces deux niveaux, de développement de tractation et d’éducation, mais aussi d’oppositions entre les acteurs  gestionnaires et les acteurs professionnels et entre les professionnels de la santé et ceux du social. En effet, la formalisation est un démarche dont les conséquences et suites peuvent être opposés : d’une part, elle accède une exploration de certains érudition et contenances, d’autre part, elle peut être scrutée comme une méthode d’accroître la vérification sur les tâches de chacun.

L’analyse des processus de formalisation de la coordination dans le champ des soins gérontologiques et des soins palliatifs permet ainsi de s’interroger l’aptitude des professionnels de santé à enrôler les modes impérieux comme des armes d’action nouvelles à des fins d’exploration ou d’affirmation de leur statut et des territoires professionnels. La nécessité de théoriser la coordination est en plus une manière, pour les délégués, de mieux vérifier l’activité des professionnels prédicateur auprès des patients. La découverte des activités de coordination est aussi la circonstance de réaliser l’émergence d’un autre métier de coordonnateur de réseau. 

• La communication

L’organisation en réseau voit aussi ses sources dans des diverses pratiques de terrain, parfois détournées des originaux théoriques subtils dans les rapports officiels pour l’Etat. La formalisation de la coordination a des suites sur les nouvelles collaborations des professionnels de terrain, en fonction des autres nouveaux acteurs professionnels, les coordonnateurs eux mêmes. Ce qui donne l’occasion pour tous ces professionnels de se créer une communication nouvelle, un genre de relationnel basé sur un seul réseau. 

Les organisations en réseaux tiennent des conformations tangibles, à la conclusion de quelques professionnels de santé et des patients qui cherchent une méthode pour faire face aux contraintes progressives qui tiennent au travail médical et soignant : une requête qui échange et une proposition des appuis de santé déprimés.  Par cette coopération entre experts de l’administration et militants des réseaux, la polysémie d’idée de réseau, la posture de modes de normalisation distincts entre secteur hospitalier, secteur ambulatoire et secteur social et les alternances politiques ont bardé la reproduction des agissements ainsi que des manœuvres d’acteurs. L’institutionnalisation des réseaux de santé ne s’accomplit pas par le remaniement de la normalisation du système de santé mais plutôt par l’assimilation des réseaux dans les instruments de la standardisation, ce qui tend à emporter et enlever au concept son objectif inventif. Les réseaux sont transformés en un instrument parmi d’autres de la politique de santé et s’ils demeurent porteurs d’attentes fortes.

• La connaissance et la rencontre

Dans la pratique, le rôle d’animateur est généralement veillé par les coordonnateurs du réseau ou certains expérimentés soignants en soins palliatifs. Il est donc plus raisonnable de déduire que cette responsabilité est peu améliorée par les médecins qui n’y voient qu’une activité de renseignement et d’animation et non une activité « clinique » (diagnostic/thérapeutique). Aussi un autre point est que les médecins ont du mal à garantir cette responsabilité car ils estiment manquer d’idée et de savoirs sur les pathologies caractéristiques des soins palliatifs ou de la gérontologie nécessaire à l’endroit des personnes âgées dépendantes. En dehors de cela, avec l’instauration de la réunion, le médecin n’est plus le seul à décider comme dans le cadre de la conférence prodigieux car les autres conférenciers peuvent participer, arranger la réunion, entreprendre la décision, par rapport de leurs capacités et de leur accès à l’information sur le patient. 

En soins palliatifs, les plus exercés que sont les médecins référents peuvent ainsi conduire et mener les jugements qui relèvent évidemment du médecin traitant. Il n’en reste pas moins que l’on examine après tout un véritable maintien des hiérarchies professionnelles. Les sentences ne sont jamais consacrées contre l’avis du médecin et les professions les plus commandées comme les aides-soignantes, les auxiliaires de vie ou les aides ménagères participent de temps à autre à ces réunions. Enfin le travail de fonctions de coordination s’interprète réellement pour eux dans deux activités : un dynamisme d’expertise auprès des prédicateurs du domicile et un dynamisme de direction de réseau c’est-à-dire  sur tractation des financements auprès des tutelles, réalisation d’outils d’appréciation et du système d’information du réseau.

D’une part, posant principalement et surtout l’accent sur leur activité d’expertise, il s’agit d’un passage entre une activité de médecin généraliste et une activité salariée dans un contexte hospitalier. D’une autre coté, il s’agit d’un code plus durable leur accédant de réviser  ses capacités cliniques (leur expertise en soins palliatifs ou en gériatrie) et non cliniques sur l’organisation, et sur l’évaluation ; et aussi, de modifier dans d’autres activités de coordination dans différents réseaux ou dans des maisons de retraite pour les médecins à administration gérontologique.

La majorité des infirmières coordonnatrices travaillent dans les réseaux au même titre que les assistants naturels, les médecins promoteurs et coordonnateurs du réseau. Malgré cela elles ont vingt ans d’expériences professionnelles et sont engagées par ces médecins, qui appellent un professionnel pour assister les médecins traitant dans leur rôle d’animateur des réunions de coordination sans pour autant leur faire compétition ni rivalité sur le domaine de l’expertise clinique et du jugement médicale. Elles se décrivent encore comme des soignantes, malgré  leur fonction de coordination. En fait, le réseau est un moyen de communication et d’information pour des professionnels de santé et des patients. Dans  certains cas, après avoir pratiqué des activités de coordination, selon ce premier modèle de carrière, les soignantes elles-mêmes sont à l’origine de réseaux de santé ou en deviennent des administratrices.

Néanmoins, quelle que soit leur profession d’origine, les coordonnateurs ont en commun un statut entretenu, entre exercice libéral, salarié, et bénévole, et des modes de rétribution parfois aléatoires. Cela se développe par le fait que les activités de coordination pointent régulièrement à assembler des acteurs changeant dans des environnements différents et se dressent dans le cadre de réseaux de santé aux acquittements délicats. C’est ainsi que la moitié environ des coordonnateurs (surtout les médecins) forment leur activité de coordination à temps partiel et entassent cette activité avec une activité libérale ou salariée. 

L’établissement local, la perception de l’environnement apparaît comme la première épreuve d’un bon coordonnateur de réseaux. Les médecins soulignent leur perception du terrain et les distinctifs des patients comme des professionnels et la majorité sont des médecins du cru, placés depuis de plusieurs années. Pour certains mêmes, ils nés dans la commune du réseau. Surtout, la disposition d’une expertise, en gériatrie ou en soins palliatifs, est la condition exigée différenciant pour être médecin coordonnateur. L’indication à un titre en soins palliatifs ou en gériatrie a même été consignée par les initiateurs des réseaux dans les contrats ou fonctions des réseaux pour expliquer les capacités des médecins coordonnateurs.

• Qu’est-ce que le parcours de santé ?

Nous allons dans cette première partie préciser ce que l’on entend par parcours. Qu’il soit de vie, de santé, ou de soins, il appartient au langage courant. Mais qu’en est –il exactement.

Quelques définitions

Le dictionnaire Larousse défini le parcours comme l’ensemble des étapes, des stades par lesquels passe quelqu’un. Du coté médical, il se définit par une prise en charge globale de l’usager sur un territoire donné en tenant compte de l’individu et de ses choix. Pour cela l’action coordonnée des acteurs de la prévention, du sanitaire, du médicosocial, du social, en intégrant les facteurs déterminants de la santé que sont l’hygiène, le mode de vie, l’éducation, le milieu professionnel, l’environnement est nécessaire.

L’agence régionale de santé (ARS), quant à elle propose les définitions suivantes :

« Le parcours de vie est la trajectoire d’un individu donné dans son environnement », « le parcours de santé est un parcours de soin articulé en amont avec la prévention primaire et sociale et en aval avec l’accompagnement médico-social, le maintien et le retour à domicile ». Enfin, « le parcours de soins, comprend les soins de premier recours urgences, hospitalisations à domicile, soins de suite et de réadaptation, unité de longue durée ».

Nous pouvons dire que le parcours de santé englobe le parcours de soins qui est lui même englobé parle parcours de vie. Schématiquement nous le représentons sous cette forme:

Figure 1 : Le parcours de santé (à remettre) 

Après ces quelques définitions nous nous posons la question de savoir depuis quand parle-t-on de parcours dans la santé et quelles en sont les règles législatives.

• Historique

Législation : 

La loi du 13 Aout 2004 relative à l’assurance maladie a pour objectif de mettre en place, pour chaque patient, un parcours de soins coordonnés. Le but est de favoriser les échanges entre professionnels de santé et les patients, mais aussi d’éviter les  gaspillages. Le parcours de soins coordonnés repose sur deux éléments essentiels : le choix du médecin traitent et le dossier médical personnalisé. Cette loi est  considérée comme la première à instaurer la notion de parcours de soins.

 

« Afin de favoriser la coordination des soins, tout assuré ou ayant droit âgé de seize, ans ou plus indique à son organisme gestionnaire de régime de base d’assurance

maladie le nom du médecin traitant qu’il a choisi, avec l’accord de celui-ci.[…] Le

médecin traitant choisi peut-être un généraliste ou un spécialiste.[…]Le médecin traitant participe à la mise en place de la gestion du dossier médical personnel. » 

Le parcours de soins coordonnés apparait comme un objectif de rationalisation des soins. Son respect conditionne la prise en charge des dépenses de santé. S’il n’est pas respecté le patient

• Parcours de soins coordonnés :

• Le modèle intégratif : de la MAIA au prototype PAERPA de Mayenne

• Projet PAERPA(Cf. Annexe 3) 

PAERPA (Fiche Parcours de santé des ainés ARS) 

Créées par l’article 48 de la Loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour2013, ces expérimentations, prévues pour 5 ans dans des territoires de neuf régions, encourageant la coordination entre les acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux autour de la prise en charge de personne de plus de75 ans en risque de perte d’autonomie.

Arrêté du 30 août 2012 fixant le cahier des charges relatif aux expérimentations mettant en œuvre de nouveaux modes d’organisation des soins destinés à optimiser les parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d’autonomie en prévenant leur hospitalisation en établissement de santé avec hébergement, en gérant leur sortie d’hôpital et en favorisant la continuité des différents modes de prise en charge sanitaires et médico-sociaux. Journal officiel 26 septembre 2012.

La démarche PAERPA déploie différentes actions adaptées aux besoins des

250 personnes de 75 ans et plus, en ciblant particulièrement, les personnes autonome mais dont l’état de santé est susceptible de se dégrader pour des raisons d’ordre médical et/ou social.

Cette démarche a pour objectif de faire en sorte que les personnes reçoivent les bons soins, par les bons professionnels, dans les bonnes structures, au bon moment, le tout au meilleur coût. Ceci en améliorant la coordination 255 entre les différents professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux du territoire. 

• Quelle organisation pour PAERPA ?

Le prototype PAERPA en Mayenne place la Coordination Clinique de Proximité (CCP) comme le premier niveau d’intervention devant répondre aux besoins des personnes âgées.

La coordination clinique de proximité (CCP)

Autour du médecin généraliste, coordonnateur du parcours de soins, la CCP est une équipe pluri professionnelle de proximité, composée des professionnels de santé intervenant en ville aux cotés de la personne : infirmier (libéral ou coordonnateur de SSIAD), pharmacien et autres professionnels paramédicaux le cas échéant. C’est en effet la CCP qui doit formaliser la mobilisation des professionnels de proximité au plus près des ainés et au plus tôt dans le parcours. 

La coordination territoriale d’appui(CTA) 

La CTA est une plateforme d’appui à destination des professionnels, des ainés et de leurs aidants. Elle s’appuie sur les structures existantes sur le territoire.

Elle permet de favoriser une bonne information et orientation vers les ressources sanitaires, médico-sociales et sociales du territoire grâce à :

• Un annuaire ou un répertoire opérationnel des ressources sanitaires, sociales et médico-sociales à disposition des professionnels
• Un numéro unique ouvert sur des plages étendues

Elle offre un service de guichet intégré pour orienter et informer les personnes âgées et leurs aidants.

Elle peut jouer un rôle d’interface entre les établissements de santé et les professionnels du domicile pour les entrées et les sorties d’hospitalisation.

 

Le plan personnalisé de santé(PPS)

A domicile un PPS est élaboré pour les personnes âgées de 75 ans et plus nécessitant l’intervention de plusieurs professionnels, pour des raisons sanitaires ou sociales. Il s’agit d’un plan d’action qui recense les coordonnées de la personne et des professionnels impliqués. Il décrit les besoins prioritaires de la personne, le plan de soins et le plan d’aides le cas échéant. Il précise les intervenants et les dates prévues des points d’étape.

Déclenché par le médecin traitant, le PPS est élaboré par la coordination clinique de proximité(CPP). Le modèle de PPS a été conçu par la Haute Autorité de Santé.

• La maison départementale de l’autonomie

• CLIC Centres Locaux d’informations et de coordination :

La circulaire DGAS/AVIE/2C du 18 mai 2001 définit les missions du CLIC et le cahier des charges à respecter pour l’obtention du label. Devant s’appuyer sur l’ensemble des structures sociales, sanitaires et médico-sociales, services et professionnels qui œuvrent auprès de la personne âgée, le personnel des CLIC travaille à la mise en adéquation des réponses offertes sur le territoire aux besoins des personnes. Il organise une prise en charge globale coordonnée mettant en jeu la complémentarité des actions et des intervenants. L’étendue des missions du CLIC peut-être plus ou moins importante et évoluer dans le temps. Trois niveaux de label sont identifiés :

• Label niveau1 : mission d’accueil, d’écoute, d’information, de conseil et de soutien des familles.
• Label niveau 2 : prolonge le niveau 1 par des missions d’évaluation des besoins et d’élaboration du plan d’aide personnalisé ;
• Label niveau 3 prolonge le niveau 2 par les missions de mise en œuvre, de suivi de d’adaptation du plan d’aide personnalisé.

Depuis le 1er janvier 2005 les CLIC sont placés sous l’unique responsabilité du

Conseil général par la Loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales.

• Les MAIA  

Objet de la mesure 4 du plan Alzheimer2008-2012, « Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer ».

Elles constituent une porte d’entrée unique pour les patients atteints de démences Alzheimer et de troubles apparentés. Guichet unique pour les personnes atteintes de maladie d’Alzheimer et pour leurs familles. Depuis leur création, elles ont permis de construire un réseau intégré de partenaires pour les soins, les aides et l’accompagnement des malades qui vivent au domicile.

Les MAIA ont reçu une base légale avec l’article 78 de la loi 317 n°2010-1594 du 20 décembre 2010 de financement de la sécurité sociale pour 2011 (article L 113-3 du code de l’action sociale des familles).Cette Loi confère aux agences régionales de santé (ARS) la mission de financer les MAIA et s’assurer du respect des cahiers des charges.

• Pourquoi les MAIA ?

« Cette mesure repose sur le constat d’une fragmentation de la prise en charge des personnes âgées, tant pour l’accessibilité aux soins et aux aides que pour le fonctionnement des structures et des services, particulièrement problématique dans la situation des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer.

D’autres structures de coordination ont été mises en place, telles que les centres locaux d’information et de coordination (CLIC) et les réseaux gérontologiques, sans qu’aucune ne soit légitimée par l’ensemble des services d’un territoire pour suivre la personne tout au long de son parcours.

À travers la MAIA, l’objectif consiste à renforcer l’articulation des intervenants des champs sanitaire, social et médico-social autour de la personne en perte d’autonomie fonctionnelle et de ses aidants. Cette nouvelle organisation vise à simplifier les parcours, à réduire les doublons d’évaluation, à éviter les ruptures de continuité dans les interventions auprès des personnes et à améliorer la lisibilité de l’organisation partagée des orientations.

Les MAIA se développent selon 6 axes :

• La concertation a pour objet l’élaboration d’espaces collaboratifs spécifiques entre les décideurs et les financeurs au sein d ‘une table de concertation stratégique et les responsables des services et des établissements d’aide et de soins au sein d’une table de concertation tactique.
• le guichet intégré : mode d’organisation partagée entre tous les partenaires chargés de l’information, de l’orientation de la population et de la coordination sur le territoire. Il réunit autour de pratiques, d’outils partagés et de processus articulés des partenaires sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Partageant référentiels, pratiques et données, le guichet intégré est ne organisation essentielle à l’accessibilité 350 des services et à la définition des besoins d’un territoire.
• La gestion de cas : Travailleurs sociaux ou professionnels de paramédicaux, les  « gestionnaires de cas » interviennent dans les situations complexes, afin de coordonner le travail des différents intervenants. Ces professionnels coordonnateurs de santé en gériatrie ; leur expertise est pluridisciplinaire. Leur mission est d’intervenir dans les situations complexes de personnes subissant de graves atteintes cognitives ou de lourdes pertes d’autonomie fonctionnelle. Le gestionnaire de cas est responsable de la prise en charge globale des personnes qu’il suit, référent et interlocuteur direct de la personne, de sa famille et de son médecin traitant. Il garantit le soutien et l’accompagnement des personnes et des aidants informels et développe un partenariat entre les professionnels sanitaires, médicosociaux et sociaux concernés. Il évalue les situations dans une approche multidimensionnelle, définit un plan de services individualisé, basé sur les besoins dûment identifiés et dans lequel s’inscrivent chacun des professionnels. Il planifie le recours aux services adéquats et effectue les démarches pour l’admission des personnes en établissement ou service médico-social.
• L’outil d’évaluation multidimensionnel : qui permet de partir de l’identification des besoins de la personne ;
• La planification
• Le transfert et le partage d’informations. 

 

Partie II : LES ENQUETES

Chapitre III : L’enquête

Pour cette recherche, l’enquête s’est déroulée selon une méthodologie bien précise. Mais ce sont les entretiens semi-directifs qui seront à traiter. 

• La méthodologie de recherche

Afin de comprendre en quoi la multitude de structure existante dans la coordination des acteurs ne permet pas au parcours de santé de la personne âgée d’être optimisé, nous avons fait le choix, dans nos phases d’exploratoires puis définitives, d’utiliser l’entretien semi-directif comme outil de recueil d’information. Puis, nous sommes passés par la consultation de plusieurs ouvrages pour le cadrage théorique. Nous terminerons avec une analyse des résultats des entretiens. 

• L’entretien semi-directif

L’entretien comme méthode de recherche, engage deux personnes en vis-à-vis. Des rapports sociaux se jouent. Utilisé en recherche sociale, il permet d’adopter une posture clinique, c’est-à-dire qu’une personne tend à comprendre inconditionnellement ce que l’autre a à dire. Il est semi-directif en ce sens qu’il n’est ni entièrement ouvert, ni entièrement fermé. Le thème principal et les sous-thèmes sont déterminés par le chercheur. Celui-ci dispose d’un certain nombre de thèmes et de questions guides L’enquêté peut s’exprimer librement, autant que possible, le chercheur laisse l’interviewé parler ouvertement. Le chercheur essaie simplement de recentrer sur les thèmes qui l’intéressent quand l’entretien s’écarte. Le chercheur va tenter de mettre en place, par l’administration de son guide d’entretien, une relation avec l’Autre, dans le but de recueillir son propre point de vue sur l’objet de recherche. (VAN CAMPENHOUDT, QUIVY, 2011, p 170). Ce type d’entretien nous permet des mettre de la distanciation d’être à l’écoute, d’adopter une position d’empathie pour accueillir les propos de l’autre. Cette disponibilité, nous a permis de recueillir un discours le plus explicite possible, et des questions de relance ont été utilisées pour préciser les propos, mais aussi de s’assurer de sa bonne compréhension, en l’invitant à donner des exemples concrets.

• Le choix de la population

Pour ces entretiens semi-directifs, nous avons fait un choix particulièrement hétérogène afin de multiplier les points de vue qui nous semblent pertinents et qui peuvent éclairer notre problématique. Le thème étant le parcours de santé des sujets âgés, l’échantillon choisi représente l’ensemble des acteurs du parcours de santé, travaillant dans le sanitaire (privé ou public), le social, le médicosocial. Cet échantillon regroupe un représentant de l’État, un représentant du département, et des acteurs de terrain de la fonction publique hospitalière et des acteurs libéraux.

D’un point de vu professionnel notre choix s’est porté sur des 400 interviewés qu’ils soient des acteurs du soin et de la prise en charge directe de la personne âgée et des personnes qui sont à l’origine des financements des parcours de santé ou qui permettent une aide financière pour le maintien au domicile des personnes âgées.

L’échantillon se compose donc d’un médecin hospitalier et d’un médecin libéral, d’une infirmière exerçant à l’hôpital et d’une infirmière du secteur libéral, d’une cadre de santé et d’une assistante social des services hospitaliers, d’un représentant du Conseil général de Mayenne, et d’un directeur de l’ARS des Pays de la Loire. 

CHAPITRE IV : La grille d’entretien

Le choix de l’entretien directif comme outil d’enquête, nous amène à construire une grille d’entretien par thème, constituée de questions ouvertes et non inductives. Une seule grille d’entretien a été retenue pour tous les interviewés. Pour chaque professionnel, les thèmes sont identiques mais les questions sont pour certaines omises quand nous nous adressons à un public hors du soin. 

L’entretien exploratoire donne un point sur la coordination :

Question : Ou comment vous vous voyez à travers le projet puisque vous avez travaillé sur le projet PAERPA comment vous avez discuté du maillage du social, médicaux sociale et sanitaire en fait euh je ne parle pas  forcement du Poitou Charentes. 

 

« Donc moi je fais je suis plutôt respectueux de ce que je représentais sachant que j’en pense pas moins… j’ai dû intervenir a un truc …un moment dire finalement  on s’en fou un des premier à avoir dit on se fou de savoir qui coordonne, la question c’est  le coordonnateur c’est celui à qui on donne une légitimité pour coordonner sur un territoire. C’est pas celui qui s’octroie la coordination celui qui se l’octroi, y va peut-être pas euh il est peut-être pas légitime à le faire la légitimité on l’a gagné soit parce que l’ARS dit c’est vous… et c’est pour ça que c’est l’ARS qui pilote la MAIA sinon… je sais que c’est critiqué que ce soit l’ARS qui pilote la MAIA mais euh si c’est pas l’ARS qui pilote la MAIA la légitimité de la MAIA sera remise en cause, par le réseau par euh.. Tandis que là l’ARS elle est là de toute façon tout le monde est obligé de dire de tout façon c’est là qu’ll est l’ARS  on se plie que ce soit la MAIA… Moi je siège à la table stratégique de la MAIA …y’en a qu’une  euh je siégeais à celle du Nord euh  Ya deux MAIA et une seule table stratégique moi j’ai été associé par le Nord au recrutement de la pilote MAIA donc heineuh… cet été y avait…quand a été créé la pilote du Sud je crois que… j’ai largement contribué à la rédaction du document Sudeuh et au recrutement de la pilote du sud euh quand il y a eu le recrutement de la pilote du Sud, euh …j’ai participé à la pré-sélection de la candidature, j’étais en vacances quand il y eu le sélection de la candidate  et l’ARS a demandé de sursoir à la décision parce qu’il voulait que je vois les deux dernières candidates voyez  on m’a reconnu une légitimité dans le dispositif. Et en fait c’était très drôle parce que la candidate qui était pré retenue,  qui était retenue c’était une des candidates que moi je n’étais pas favorable à retenir dans le cinq ou six  qui restaient. Je lui ai dit d’ailleurs à l’entretien, je lui ai dit écoutez-moi j’étais pas d’avis à vous retenir vous n’étiez pas au départ… vous ne faisiez pas parti…et finalement j’ai suivi l’avis pour qu’on vous retienne mais  il faut que vous me convainquez que c’était le dernier entretien et y a  pas de doute,  j’ai été totalement convaincu donc oui pour dire la position de l’hôpital on est bien reconnu comme aujourd’hui commun un acteur essentiel et pas clivant et faut faire face à ça je crois qu’il fait pouvoir l’enjeu c’et de pouvoir donner à chacun sa place dans le dispositif et respecter la place de chacun pour c’estes deux mot,  donner sa place et respecter la place. C’est à dire que… Si on a du mépris pour une association d’aide à domicile en se disant : « mais qu’est qu’ils font ? »Etc. euh …Ou ils ont des personnes qui soient pas qualifiées,  il faut exiger qu’ils aient des qualifications requises par rapport aux missions qu’ils font. Bien ils ne vont pas avoir des Aides-soignantes et puis à un SSIAD leur reprocher d’être une HAD et il ne faut pas reprocher à l’HAD de ne pas être l’Hôpital lui-même dans ses murs. Il faut savoir que chaque situation a sa contrainte et que chacun là où il est,  il acquière des compétences que nous on a pas. C’est à dire  à l’hôpital vous avez connu ça dans l’hôpital on ne sait pas ce que c’est le domicile ».

Question : Comment vous voyez parce que vous me parliez de reconnaissance d’acteur mais euh.. et de  …vous avez parlez d’acteurs de coordination, d’un acteur de coordination ou d’acteurs de coordination  au pluriel dans la coordination et quelle coordination ?

« moi je pense que y a deux niveau de coordination,  y a un niveau de coordination de proximité sur une situation c’est être capable de se coordonner euh…  pour planifier de passage du kiné de l’orthophoniste s’il y a lieu, de l’infirmière, de l’aide-soignant de dire voir des auxiliaires de vie et dire finalement on va intervenir conjointement parce que comme ça moi je ferai la toilette et toi tu pourras faire le lit et le ménage de la chambre ça, ça me parait… ou alors on va intervenir séparément parce que il est important que la personne ait plusieurs visites dans la journée ce qui va nous permettre d’assurer une meilleure surveillance de la personne et puis apporter un peu d’animation dans la journée. Ça c’est le premier niveau de coordination et puis après Y a le deuxième niveau qui est le niveau de coordination d’acteurs autour ; soit de projet soit d’analyse de situations c’est une coordination qui prend plus de recul mais qui est autant nécessaire que… l’une et l’autre sont nécessaires et elles ne requièrent pas du même niveau de compétence.

C’est-à-dire,… on l’évoquait une HAD euh… nous nous … je le vois bien au niveau de la FNEHAD on voit le euh…on est vraiment au cœur on voit des HAD des professionnels directeurs d’HAD etc qui dirigent très bien l’HAD qui vont très bien diriger et assurer la prise en charge la coordination au domicile des soins etc, par contre n’ont pas une application une légitimité pour coordonner les acteurs pour diriger à l’inverse et puis il peut y avoir d’autres  HAD euh… ou et bien le directeur va  avoir une légitimité pour coordonner c’est le cas de Bagatelle à Bordeaux, où ils font des choses sur l’aide au aidant ils ont développé des services ou mis en relation leur activité avec d’autres services pour que,  il y ait des prestations qui soient assurées c’est la même chose sur l’HAD de Lorient. »

Question : Et c’est à travers, ces tables stratégiques et tactiques que  les acteurs, à travers leurs relations humaines, est ce qu’ils arrivent à comprendre ce que chacun fait et ce que chacun représente et ce qu’il fait, en tout cas de la connaissance…

 

« Oui moi je pense que les choses se construisent petit à petit. Je ne crois pas qu’on institue des organisations de façon autoritaire. Que dans ce cas-là, je crois que si on pose des dispositifs autoritaires,  il y aura toujours des dispositifs parallèles qui vont se mettre en place, ça c’est clair, c’est de la débrouille, c’est je… moi je l’ai fait déjà des fois en garde, un patient qu’est arrivé aux urgences, que les urgences avaient renvoyé à son domicile, par ce qu’il ne relevait pas de l’hôpital, et des gens de la famille au domicile, avaient fuis le domicile, pour que l’ambulancier trouve porte close, en disant comme ça nous on ne le prend plus, parce que on craque. J’ai utilisé, j’étais en garde, c’était un samedi ou un dimanche, j’ai utilisé mon réseau de directeur d’EHPAD, pour discuter avec eux, pour que la personne puisse être accueillie en accueil, en hébergement temporaire sur une très courte durée trois  ou quatre  jours pour qu’il y ait le temps qu’un projet qui soit établi. Ça c’est la débrouille, ce qui est important c’est que derrière, c’est de pouvoir mettre en place des organisations, parce qu’en fait quel que soit le directeur, il faut que ce dispositif puisse se mettre en place. Il avait pu se mettre en place avec le directeur d’EHPAD, on avait un pacte de confiance, oui, je m’engage à ce que lundi il y ait l’assistante sociale, qui passe et qu’elle se mette toute suite en rapport avec l’assistante sociale du Conseil général, pour que mardi soir, parce que de toute façons, mardi soir, ton hébergement temporaire, j’ai bien compris qu’il était pris par quelqu’un d’autre, qu’était déjà programmé, donc la personne ne pourra pas rester. Et on ne va pas la changer sans arrêts, on ne va pas lui faire faire le tour des hébergements temporaires pendant 3 semaines parce que pour une personne désorientée, ce n’est pas bon. Donc mais ça, si on pas confiance dans les organisations, on aurait pu mettre n’importe quelle organisation, si on n’a pas confiance, les gens ils utilisent leur propre réseau ».

 

Ci-dessous des présentations de parcours professionnels (Question 1 : Parcours professionnel). Nous présentons six enquêtés. Par protection des données nominatives, leurs noms ne sont pas affichés.  

Q1 : Pouvez-vous vous présentez et me parler de votre parcours professionnel ?

Entretien 1 : une infirmière

« Alors, C…, je suis infirmière depuis 1999, j’ai été tout le temps dans le domaine de la gériatrie dans un hôpital local pendant deux ans, jour et nuit et puis arrivée sur Mayenne en 2001, en gériatrie toujours ce qu’on appelle l’USLD (unité de soins longue durée), pendant 10 ans à temps plein et puis deux ans à mi-temps avec l’équipe mobile de gériatrie et depuis deux ans je suis sur l’équipe mobile de gériatrie à mi-temps, l’équipe spécialisée Alzheimer à 30% et le SSIAD , service de soins infirmier à domicile à 20%. Voilà. »

Entretien 2 : un membre de l’équipe mobile de gériatrie

« Alors sur l’équipe mobile de gériatrie, mes fonctions elles sont couplées avec celle du médecin en termes d’évaluation auprès du patient, médico-social et psychologique. Y-a beaucoup de fonctions qui sont médico infirmière j’allais dire, puisqu’on a un rôle de formation auprès des professionnels pour participer à la connaissance gériatrique. Voilà, moi de mon point de vue plutôt infirmier, donc pour les personnes qu’on voit on fait un suivi téléphonique à deux mois. Ce que je faisais à l’instant, où je reprends contact avec soit les personnes elles-mêmes ou leur entourage pour un petit peu connaitre les suites de l’hospitalisation et des propositions que l’on a pu faire lors de l’hospitalisation, est-ce qu’il y a des choses qui sont encore en cours ou est ce que voilà on en parle plus du tout . Voilà un petit peu tous les changements qui ont pu être réalisés dans les deux mois qui ont suivi notre intervention. Qu’est ce que je pourrai dire d’autre de mes fonctions …voilà c’est des travaux de recherche sur des thèmes bien particuliers liés à la personne âgée pour justement préparer de la formation sur un projet à plus long terme avec les EHPAD, ou … formations internes voilà, et je pensais à autre chose . là c’est pareil une intervention en binôme dans les EHPAD, où on intervient sur demande actuellement voilà pour donner notre avis sur une situation particulière. Alors à plus long terme notre projet serait d’intervenir régulièrement pour faire de la formation et aussi éventuellement éviter l’hospitalisation c’est-à-dire donné les informations avant qu’il soit trop tard pour arriver à l’hôpital. Voilà. Sur l’équipe spécialisée Alzheimer, c’est un service de soins à domiciles spécifiques pour des personnes qui ont des maladies de la mémoire, pas spécifiquement maladie d’Alzheimer, on intervient en fait sur trois mois à raison d’une séance de réhabilitation et d’accompagnement par semaine, une heure par semaine, donc ça fait 15 séances, donc en fait on a une mission… alors c’est une mission globale de maintien à domicile, voilà, et pouvoir donner des…, comment dire…des propositions hein , c’est un p’tit peu sur la même système que l’EMG, on propose aux familles des solutions de répits ou des solutions pour les aider après notre passage parce que nous on est là que trois mois et donc après on essaie d’organiser des relais, soit avec des aides à domicile ou alors par des conseils tout simplement. Donc voilà toujours sur propositions et après c’est les familles qui décident si elles font ou pas. »

Entretien 3 : un médecin généraliste 

« Dr D médecin généraliste installé depuis 1988, qui en 2002, a réorganisé la permanence des soins sur le département de la mayenne puisque sur le departement nous avions un très gros problème de démographie médicale et la permanence des soins était la principale contrainte au niveau des médecins généralistes liberaux donc on est passé de 33 secteurs de garde à 8 secteurs de garde donc les gardes revenaient moins fréquement,  avec donc un système qui a été plébicité par les médecins genralistes et la mise en place d’une régulation libérale qui n’existait pas avant,avec les secteurs urbains on fait plus le 0h 8h et par contre sur les 5 secteurs de permannece des soins ruraux on a mutualisé la permanence des soins parce qu’on a des hôpitaux locaux et ce sont aussi les médecins généralistes qui assurent la continuité des soins dans les hôpitaux locaux. Donc une organisation qui a été plébicité aussi bien par les partenaires institutionnels qui étaient à cette époque là l’URCAM et maintenant l’ARS et qu’on a étendu y a deux ans au samedi matin qui fait que dans le departement de la Mayenne un médecin généraliste peut etre en week end le vendredi à 20h.Sur notre territoire de Mayenne qui a un bassin de population qui correspond au secteur de garde qui a un bassin de population de 30000 habitants  à partir de l’organisation des médecins généralistes et suite au départ d’un médecin, vu les prolèmes qu’on avait pur prendre en charge les patients on a commencé en dec 2007 à se reunir pour voir comment on pourrait se regrouper avec la création d’un association pour mettre en place un exercice coordonné entre médecins généralistes, infirmières et les autres professionnels de santé. En sachant qu’on savait trés bien qu’à terme il y aurait un projet immobiliersur la ville de Mayenne mais qu’on voulait maintenir le maillage du territoire de Mayenne avec des cabinets satéllites.aujourd’hui cette association est devenue un SISA puisque depuis 3 ans elle bénéficie des nouveaux modes de rémunération et elle s’est structurée avec structureadministrative, donc 64 professionels de santé aujourd’hui : 21 infirmières, 18 généralistes, 7radiologues, 2 dermato des kine des diététiciennes… j’en ai surment encore oublié…pharmaciens… 11 pharmaciens, pédicures podologues et qui fait qu’on est engagé dans plusieurs actions…y a une équipe d’éducation thérapeutique qui fonctionne, on a mis en place…dans le cadre de l’expérience… c’est le pôle de santé libéral qui avait répondu à l’appel à projet national sur l’article 70 qu’est le parcours de soins de la personne âgée, et aussi bien sur le versant préparer les sorties complexes, que les alternatives à l’hospitalisation, et ça ça se fait en lien avecl’hôpital de Mayenne et le secteur médico-social, mais ceux qui mènent ce dossier c’est le pôle de santé libéral. Dans un projet de télésurveillance des insuffisants cardiaque à domicile, avec le service de cardiologie del’hôpital de Mayenne…. J’ai dit l’éducation thérapeutique,… aussi des actions qui sont menées avec la communauté de commune et les collectivités territoriales sur la santé mentale et sur la prévention chez les jeunes dans le dans le cadred’un contrat local de santé et puis  aussi on est en train de travailler , puisqu’on a pas d’ophtalmo sur un territoire sur un bassin de population de 60000 habitants  sur la possibilité de faire des fonds d’oeil grâce à un rétinographe et de faire de la télémédecine avec des ophtalmos de la vallée du Mans… Donc mon parcours je suis, j’étais un peu leader sur ce projet je suis aujourd’hui co-gérant de la SISA. Alors j’ai aussi d’autres responsabilités syndicales puisque je suis président du syndicat départemental j’étais secrétaire de l’URPS jusqu’au mois d’octobre et maintenant je préside un syndicat national de médecins généralistes. Voilà pour le parcours professionnel. Et j’exerce toujours la médecine générale sur Mayenne.Et le projet immobilier de Mayenne verra le jour, puisqu’on est en train de travailler avec des architectes et il y a eu un appel d’offre , on a choisi 3 architectes au mois de février, l’architecte a été choisi au mois d’octobre et on travaille avec lui sur le projet dela maison de sante pluri disciplinaire qui regroupera, sauf les pharmaciens, tous les professionnels qui sont installés sur Mayenne donc ouvrira début 2017. »

Entretien 4 : un médecin spécialiste en gériatrie 

« Alors, j’étais généraliste libéral rural pendant 13 ans, ensuite je suis parti à l’hopital de Donfont, en service de gériatrie aigue c’est là où je me suis spécialisé en gériatrie. En 2009, je suis arrivé sur l’hôpital Nord Mayenne, où j’ai travaillé en service aigu aussi de gériatrie et j’ai été amené à prendre progressivement l’équipe mobile de gériatrie(EMG). Donc au tout début en temps partiel et depuis septembre 2013, à temps… j’ai abandonné le service de médecine gériatrique pour ne faire que de l’EMG équipe mobile de gériatrie et de la coordination en EHPAD (établissement de personnes âgées dépendantes). Dans un EHPAD à Vilaine, et donc je partage mon temps entre ¾ de temps en EMG et ¼ de temps en coordination en EHPAD. » 

Entretien 5 : une assistante sociale 

« D’accord, alors donc, moi je suis assistante sociale depuis un an et demi, donc j’ai d’abord commencé…à temps plein sur..rattachée à l’hôpital du Nord Mayenne, sur l’équipe d’appui en adaptation et réadaptation, donc un projet expérimental, donc j’ai été chargé d’abord de la mise en place du projet, de la création des outils, du fonctionnement, l’organisation,….du coup donc de me renseigner par rapport aux autres équipes qui se mettaient en place sur la région et développer tout ça sur le Nord Mayenne….donc après nous l’équipe s’est mis en place, donc moi j’ai été mise à mi-temps, en tant qu’assistante sociale coordinatrice de l’équipe et donc j’ai commencé à l’hôpital de château Loutier (00:58) ici en mars,…à mi-temps et là vraiment sur les services hospitaliers, donc en médecine et sur l’équipe d’appui mais du Sud Mayenne, donc juste en tant qu’assistante sociale et pas coordinatrice ici. Voilà, sinon j’avais fait donc mon école à Rennes en trois ans, trois stages, auprès d’enfants qu’ont des troubles du comportement, au conseil général où plus auprès d’un public assez généraliste ; des familles, des enfants, des personnes qu’avaient pas forcément des ressources confortables et qui avaient besoin d’aide dans l’accompagnement pour le budget, et donc mon stage de dernier année, en centre hospitalier. »

Entretien 6 : un cadre de santé 

« Alors moi je suis F. cadre de santé sur le CHNM, cadre de santé depuis 2009, sur le service depuis 2010, janvier 2010. Donc mon parcours professionnel,  j’suis de profession infirmière, j’ai travaillé pendant  14 ans sur les chirurgies, uniquement sur les chirurgies orthopédiques essentiellement. Voilà euh, donc après j’ai un parcours de faisant fonction sur le service de cardiologie pendant un an et demi, après je suis partie un an à l’école et donc j’ai eu 5 mois sur un service qui allait déménager sur l’hôpital et donc affecté sur un choix de mon poste sur la médecine 2 depuis janvier 2010. Et donc en partance semaine prochaine sans doute pour un autre, une nouvelle orientation sur l’école d’infirmière.  Voilà ».

 

Thème 1 : Connaissance générale de l’existant 

Q2 : Pouvez-vous me dire ce qu’est pour vous un parcours de santé du sujet âgé ?

Entretien 1 : 

« Alors, un parcours de santé du sujet âgé, je dirai que… alors c’est déjà bien cerner globalement donc c’est vraiment prendre …je vais me répéter mais en globalité c’est…  la personne… qu’elle soit âgée ou pas… âgée d’autant plus, parce qu’elle est vulnérable, influençable, fragile, voilà, et c’est de fait de bien la prendre dans sa globalité, c’est aussi bien l’orienter, pour éviter des parcours trop longs, inadaptés qui vont encore fragiliser la personne dans son parcours et pour sa santé finalement au final. Comment je pourrai dire autrement…c’est très synthétique mais je pense  que c’est vraiment…être attentif au détail parce que finalement la personne âgée c’est ça, c’est que du détail qui va faire que la prise en charge va être optimale. Et donc qui va, qui va bien favoriser son parcours que ce soit de soin mais de vie après quoi voilà. »

Entretien 2 :

« Un parcours de sante du sujet âgé c’est arriver à mettre en rapport les professionnels de santé libéraux qui le prennent en charge en sachant que si on doit définir que c’est un couple c’est avant tout le couple médecin traitant/ infirmière si on estime qu’il doit y avoir un 3ème professionnel ça sera très fréquement le pharmacien mais que en fonction des pathologiesprésentées par ce patient, on peut avoir besoin d’un kiné d’un orthophoniste voilà . D’un cote les professionels de santé libéraux deuxièmement l’h de Mayenne qui est un hôpital de référence pour nous avec des services de médecines, et on doit travailler bien sur un exercice coordonné pour préparer des sorties, pour anticiper lors d’hospitalisation des patients pour toutes ces prises en charge et bien sur avec le secteur medico social puisqu’aujourd’hui beaucoup d’hospitalistions de patients ne sont pas liées à des problèmes de soins mais des problèmes plutôt sociaux. Et donc… ce parcours de santé n’est plus un parcours de soins, et c’est l’enjeu pour nous, c’est d’aller au delà du soins ce qu’on a toujours appris à faire et nos études ne nous ont formé qu’à ça, c’est arriver à un parcours de santé qui permette à ces trois secteurs ambulatoire, hospitalier et médico social de pouvoir échanger entre eux, échanger des données, échanger aussi des informations. »

Entretien 3 :

« Alors…, ça devrait être un parcours le plus linéaire possible avec le moins d’accident possible. On s’aperçoit que les accidents pour les personnes âgées ont des répercussions importantes, et euh, entraînent à chaque fois une perte d’autonomie, une perte de…d’autonomie fonctionnelle, et une perte d’autonomie…, alors c’est aggravé chez des personnes qui ont des problèmes cognitifs où tout accident aigu entraine une dégradation de…. Disons que c’est une désadaptation à leur environnement. À l’environnement. Je crois que c’est des pertes de points de repères surtout auxquels on assiste pour tous les évènements aigus, hospitalisations ou pathologies soignées à domicile mais importantes. » 

 

Q4 : Selon-vous qu’est-ce qui vous paraît important pour la sortie d’une personne âgée de l’hôpital ?

Entretien 1 :

« Déjà que ce soit préparé, disons qu’on s’intéresse déjà à ce que la personne âgée va retrouver en arrivant chez elle. Il faut déjà une enquête, … sa façon de vivre antérieurement, voir s’il y a eu perte de certaines capacités de façon à préparer le retour, enfin la sortie de l’hôpital, avec une adaptation du lieu d’hébergement avec ses capacités, après une hospitalisation. Donc ça peut-être transitoire comme ça peut–être définitif. Ça peut-être des aides à domicile, aides techniques,  aides humaines, ou ça peut-être un changement de domicile éventuellement avec un foyer logement, ou alors un EHPAD. 9a peut-être aussi le relais provisoire, le SSR les soins de suite et de réadaptation, qui permettent de faire une transition, pour justement parfois juger des pertes de capacités. Et puis faire une adaptation du cadre de vie ultérieure. »

Entretien 2 :

« Alors que ce soit coordonnée surtout que ce soit prévu surtout parce qu’en général les sorties d’hôpital on renvoi sauf que l’hôpital ne connait pas le milieu de la personne et là souvent on se retrouve avec des sorties dramatiques. Donc que l’on puisse prévoir avoir des sorties prévues ça facilite quand même la prise en charge de la personne qu’on soit pas démuni et que l’on arrive pas comme un cheveux sur la soupe et de se dire bah tiens la pharmacie n’a pas été prévenue, les aides à domicile ça n’a pas été mis en place ya pas de portage et qu’on fasse un retour à l’hôpital parce que les choses n’ont pas été correctement programmées.et ça , ça c’est hyper important qu’on ai pas une sortie un vendredi soir par exemple. »

 

Q3 :Pouvez-vous me dire ce qu’est pour vous une personne âgée en perte d’autonomie ?

Entretien 1 :

« Alors perte d’autonomie, l’autonomie c’est déjà la perte de la décision hein, l’autonomie c’est la possibilité de décider pour soi, décider soi-même pour soi, euh donc c’est la perte de l’indépendance de l’autonomie donc, c’est quand les troubles cognitifs sont suffisants pour que les décisions doivent être prises par quelqu’un de l’entourage ou alors une personne désignée par la justice, en sauvegarde de justice ou de protection juridique.

Après il y a l’autonomie fonctionnelle, qui est là plus … la capacité à réaliser les actes de la vie quotidienne, avec ce que l’on appelle aussi les activités instrumentales de la vie quotidienne, c’est-à-dire, se servir du téléphone, des transports, de son traitement, des choses importantes. Voilà. Après je ne sais pas si j’ai été clair ? A peu près… »

Entretien 2 :

« Mmm, personne âgée en perte d’autonomie…..une personne âgée normale on va dire, c’est à dire qu’au bout d’un moment on perd tous un peu en autonomie, donc ben l’autonomie au sens large parce que ça peut être autant physique, que cognitif, que…que…enfin dans tous les actes de la vie quotidienne…euh…après c’est une personne âgée du coup qui est fragile, qui peut être fragile, auprès de qui il faut intervenir pour faire attention et, prendre en compte tous les éléments de sa fragilité, de la perte d’autonomie. Fragilité, vous pouvez me….fragilité pour moi c’est une personne n’arrive plus à surpasser tous ces moments de stress, d’angoisses, qui peuvent survenir dans la vie, que avant on arrivait à surpasser. Elles n’ont plus les forces, les capacités ou….à pouvoir réfléchir, prendre du recul enfin….à ne pas stresser, s’angoisser et surmonter ces épreuves là. »

Entretien 3 : 

« C’est qu’elle peut plus assurer, seule en partie ou totalement ses soins, ses soins quotidiens. Donc que ce soit alimentaire que ce soit au niveau sécurité. »

 

Thème 2 : Existence de réseaux et de coordination des acteurs de terrain

Q5 : Pouvez-vous me dire quelles sont les réseaux et structure du territoire que vous connaissez pour les personnes âgées ?

Entretien 1 :

« Les réseaux et structures du territoire donc il y a les maisons de santé pluridisciplinaires qui se développent en Mayenne donc avec un niveau de développement qui est bien au-delà de la moyenne nationale je crois qu’on doit être à 30% de praticiens qui exercent dans le cadre de ces maisons de santé pluridisciplinaire avec une perspective de passage à 50%dans un délais assez court selon l’ARS. Alors certes c’est parce que ça marche bien mais c’est aussi parfois pourquoi ça se passe si bien et si vite? Parce que y a pas le choix j’dirais dans l’exercice au quotidien pour notamment les médecins, la raréfaction de la ressource si j’ose dire médicale et paramédicale globale fait que c’est devenu un mode d’exercice qui peut très vite devenir incontournable, surtout si on veut que les jeunes viennent. Le médecin qui va travailler de 7h du matin à 22h etc et qui va tout faire ça n’existe plus. Donc est ce que c’est souhaitable d’ailleurs. Là on travaille sur un exercice partagé avec une coordination et puis une charge administrative aussi qui est portée par un secrétariat ou un personnel dédié dans les maisons de santé et une logique aussi de prise ne charge au niveau du territoire. Ça c’est une évolution culturelle importante au niveau des libéraux pour moi c’est très très très positif dans le sens de HPST de la !loi de programmation de santé publique etc donc ça c’est un acteur essentiel après je dirai qu’il y a tous les acteurs habituels de droit commun que sont les services d’aide à domicile les SSIAD, l’hôpital avec le HAD,  les différents services sociaux,  le MDA, avec notre service accompagnement qui a repris les missions d’accompagnement des personnes qui étaient dévolues au CLIC, les municipalités qui ont un relais essentiel à travers les CCAS,  les CIAS, après il peut y avoir aussi les mouvements associatifs enfin tous mes mouvements d’associations qui sont dans la giron du CODERPA, moi je viens surtout du domaine du handicap je ne sais pas tous les noms en tête mais génération en mouvements et tous ces mouvements-là qui ont des délégués par canton qui connaissent bien les gens qui peuvent être des relais aussi et puis les familles parce qu’il ne faut pas les oublier même si c’est pas des acteurs institutionnels les aidants voilà. »

Entretien 2 :

« Les réseaux et structures…n’importe quel domaine ? Pour la personne âgée. pour la personne âgée. Ben c’est large aussi, enfin…..c’est qu’y a beaucoup de monde. Y a….alors moi évidemment je vais plus connaître on va dire, tout ce qui est plutôt rapporté au côté social donc…la Maison Départementale de l’Autonomie, donc là plus pour de la l’information, de l’orientation, de l’accompagnement dans les démarches, après y a, enfin, tout le côté aussi des professionnels libéraux, pour les soins, y a….ça va du pharmacien, enfin les libéraux j’englobe vraiment tout le monde, ça va du pharmacien, de l’infirmier, au médecin, au kiné, enfin, la diététicienne, l’orthophoniste, voilà après…..après, enfin, les services d’aide à domicile…euh…enfin…de la famille…de la personne. Et puis après y a tout c’qui c’met en place on va dire, plus en terme de réseau, pour structurer un peu justement tous ces….tous ces partenaires qui existent pour qu’on essaie de se coordonner un minimum, donc là c’est justement j’pense le rôle du PAERPA et donc l’instauration des…..des nouveaux comités là sur le territoire au niveau local, les CIAP, les Comités d’Intégration des acteurs et des Projets où là il y a vraiment un but de pouvoir échanger entre partenaires autour de la personne âgée pour qu’on puisse justement que ce parcours soit fluide et continu, qu’on est justement des instances pour pouvoir réussir à trouver les moyens pour se coordonner, notamment les…créer les fiches de liaison comme vous parliez tout à l’heure, alors ça ce sont des choses qui sont discutées dans ces instances là.

Les CIAP….là ils sont….vous en faites depuis combien de temps ? Alors sur Mayenne….alors moi je suis arrivée j’pense en cours de route, y en avait d’jà eut un avant, donc j’pense que c’est en place depuis euh…fin 2013 j’dirais. Moi j’ai du assister au premier en 2014, mais y a du en avoir un peu avant j’crois. Et quelles sont les personnes conviées à ces CIAP ? Ben c’est tous les acteurs qui…autour de la personne âgée, donc tous les libéraux, les aides à domicile, y a aussi des hospitaliers, l’équipe mobile de gériatrie, l’équipe d’appui….. bon beh tous les acteurs. Et lors de ces CIAP vous parlez d’un cas particulier ou vous êtes plutôt sur des projets autour des personnes âgées, sur la prise en charge des personnes âgées ? On va pas parler d’une situation en particulier, on va plus parler des…on peut partir…amener..parce qu’il y a quand même eut un diagnostic qui a été fait en amont justement pour repérer les difficultés  qui a pu y avoir, donc on s’appuie quand même sur des situations où y a eut des…où on a été en difficulté, pour justement amener réflexion et projet sur comment on pourrait améliorer la prise en charge des personnes âgées, nous qu’est-ce qu’on pourrait mettre en place, quel projet, quels outils, enfin…c’est plus ça qu’est discuté que, enfin on parle pas d’une situation en particulier. Pour revenir à ma question,…pouvez-vous me dire s’il existe une Maya, un Clic, un réseau géronto, une unité mobile gériatrique, un service de soins infirmiers à domicile, une hospitalisation à domicile, des SAD non pas SAD, Services d’aide à domicile ?…..ben…oui…tout..tout ? Ben oui Maya, Clic du coup..nous ça…existe plus en tant que tel ça a été rattaché à la maison départementale de l’autonomie, donc c’est ce qu’on appelle les chargés de suivi et d’accompagnement, ça a remplacé les coordinatrices de Clic en fait, donc on n’a plus en soit des Clics…et après les autres services, enfin services d’aide à  domicile, SSIAD, HAD, tout ça oui ça existe, sur tout le territoire….j’sais plus si y en avait d’autres….réseau géronto par contre euh….en soit…enfin…ici on en n’entend pas parler, enfin…c’est p’t’être moi qui connaît pas mais ça ne me dis rien, voilà. »

 

Q6 : Selon-vous comment s’articulent ses structures entre elles ?

Entretien 1 :

« Et bien elles apprennent à travailler ensemble, c’est que on s’aperçois que quand de part et d’autre, tout le monde à la meilleure volonté que changer qu’on a des habitudes de fonctionnement qu’on a depuis 10-15-20-25 ans c’est très difficile. Qu’il faut du temps, il faut jamais désespérer et que euh tant chez nous les professionnels de santé libéraux, on le voit bien, une fois que c’est parti que c’est rentré dans les habitudes, ça fonctionne, après ça, c’est d’arriver à enclencher la première. De changer ses habitudes, d’y penser, en effet j’ai une personne là, ça pourra faire l’objet d’une sortie complexe, donc c’est pour ça que c’est important pour nous de faire l’évaluation, on a fait le comité de pilotage il y a 15 jours, d’identifier tous les freins.  Et que pour nous par exemple  des professionnels de santé libéraux, le frein c’est que ceux qui en ont pas réalisé plusieurs, par exemple pour les sorties complexes, vont pas le faire par ce que ils ne savent plus,  il y a des papiers à remplir ou n’importe quoi, donc là ce qu’on a mis en place, c’est que j’ai un patient, je pense que c’est une sortie complexe, j’appelle le pôle de santé. J’appelle la structure administrative et c’est elle qui systématiquement, va me faciliter la vie au niveau des papiers, l’hôpital de Mayenne à les mêmes freins, il y a des services que ça fonctionne bien et il y en a d’autres que ça fonctionne absolument pas, ou il y a des freins, donc des freins qui peuvent être idéologiques, des freins parce qu’on a toujours l’impression que ça va être chronophage, alors qu’en fait c’est aussi pour économiser du temps.  C’est tout ce qui relève des changements d’habitude. » 

Entretien 2 :

« Alors sur le plan local…en fait …avant l’arrivée du PAERPA hein…on était sur un modèle avec des lieux… de concertation … avec des réunions de concertation ou des réunions de synthèses …régulières , échanges au niveau des différents territoires de la Mayenne qui avaient été lis en place et coordonnés par les coordinateurs des CLIC. Donc qui avaient pour objets, notamment d’échanger sur les situations un peu plus difficiles,…mais de fait qui ont permis d’installer un relationnel…structurel partenariat etc …Donc ça nous fin 2013 plus de CLIC, donc on a repris ces missions-là donc nous ce qu’on a fait c’est qu’on s’est remis dans les pas des CLIC avec la volonté de reprendre ces réunions de concertation et avec … avec un …objectif clair qui était de …d’harmoniser le fonctionnement de ces concertations sur le plan départemental…Donc on a formalisé ces fonctionnements en mettant en place une charte de fonctionnement et en essayant de faire converger …le fonctionnement de ces différents lieux de concertation qui nous permettent de structurer ..Qui ont permis de structurer la partenariat et la réponse à l’usager au niveau, au niveau proximité. Avec le PAERPA ce qui s’est mis en place c’est les comités alors …les CIAP donc alors…j’ai pu la signification du sigle en tête mais en fait on a …mis en place des instances de concertation travail en commun des acteurs … en gros …sur …sur … sur les trois tables tactiques des MAIA. N a repris les territoires tables tactiques des MAIA Nord Centre Sud, en gros les trois arrondissements et on les a transformé en CIAP.et c’est là que s’exprime que que doit se construire ou continue à construire… le partenariat des articulations etc au niveau infra départemental la PAERPA, on est sur le territoire départemental. »

Entretien 3 :

« Dans le concret, ben…..dans le concret le lien le plus facile c’est….ben le téléphone, le mail, après y a des…quand même des, des concertations suivant les territoires qui s’mettent en place, donc on a parlé des CIAP mais la plus sur euh, le enfin, les projets, après y a des instances au niveau euh plus de la maison départementale d’autonomie où là on échange vraiment sur des situations plus complexes et donc sont invités à ces concertations, suivant les situations, toutes les personnes qui interviennent sur la situation. Donc euh ça peut être très bien euh l’infirmière du CMP qui la voit tous les jours, comme l’infirmière qui va à domicile comme enfin, ça peut vraiment être tout le monde, l’aide à domicile, au souvent c’est plus la responsable mais, voilà…après euh, enfin voilà donc j’pense que ça s’passe plus comm’ça, plus par des….des instances, donc soit euh, soit plus entre professionnels ou alors on fait aussi des, des réunions ça arrive, au domicile des personnes, pour l’inclure aussi la personne dans c’projet là…….ça dépend….. »

 

Thème 3 : Liens réseau ville hôpital

Q7 : Selon vous existe-t-il un lien avec l’hôpital ? Si oui pouvez-vous me l’expliquer ?

Entretien 1 :

« Alors il a déjà les communications…informelles entre professionnels de l’hôpital et professionnels d’ailleurs chose qu’on essaie de développer l’hôpital Nord Mayenne et le pôle de santé on essaie de faire des réunions communes et que ce soit des réunions communes… de formations, ou des réunions communes de …enfin de discussion et de meilleure connaissance sur les différents acteurs. Du côté du CHNM qu’on ait des explications des possibilités techniques qu’on a et de l’autre côté du côté des libéraux bien sûr qu’ils expriment, un petit peu, leurs expressions de leurs difficultés, de leurs attentes du CHNM. Donc ça c’est une communication qui est en place. Et autrement communications sur les alternatives à l’hospitalisation sur les sorties complexes et puis le CIAP au niveau plus global au niveau stratégique. »

Entretien 2 :

« Euh…ben c’est là où j’pense euh, justement le PAERPA est mis en place pour qu’on améliore ça. Après, normalement, y a des liens qui sont fait déjà du….on va dire du médical au médical, c’est à dire du médecin de l’hôpital au médecin généraliste, y a au minimum les courriers de sortie de l’hôpital qui sont fait….pour compte rendu au médecin. Après…nous au niveau social du coup on fait souvent le relais et le lien avec les organismes, quand on connaît la situation à l’hôpital bien sûr. On fait le lien avec les services d’aide à domicile, avec les services infirmiers si y a, enfin…avec un relais s’il y a besoin d’accompagnement sur les démarches administratives….mmmh….principalement cela, après ça arrive que les infirmières du coup des services de l’hôpital contactent les cabinets infirmiers directement. Tout le monde…..normalement essai de mettre en place….18:33. Tout le monde mais vous me parlez du médical au médical, du social au social…mmh, ben ça reste très cloisonné, c’est à dire qu’y a pas,…c’est rare qu’y est…enfin en tout cas pour…., un référent qui contacte tout le monde. Ou alors…on se…c’est souvent. Très cloisonné. »

 

Q8 : Selon vous existe-t-il une campagne d’information sur les structures et réseaux ? 

Q9 : Si oui auprès de qui ? Et comment cela se déroule t’il 

Entretien 1 :

« Alors …en direction des professionnels … dans le cadre du prototype … vient de s’ouvrir … c’est du direct live (va chercher des flyers et des cartes affiches) on va regarder ça. En direction des professionnels vient de s’ouvrir le répertoire régional des ressources. Donc dans chaque département on a constitué enfin on il est encore là on a eu un chargé de missions dont le boulot a été de répertorier sur une plateforme internet l’ensemble des références des acteurs leurs missions etc afin de le mettre à disposition à l’ensemble des professionnels. Donc ça aujourd’hui c’est opérationnel ça vient d’ouvrir c’est opérationnel en Mayenne … ça doit l’être ou ça va l’être dans les autres départements de la région mais ça a été porté dans le cadre de la MAIA. Mais nous c’est PAERPA et ça va servir dans le cadre du PAERPA. Donc y a l’ARS on est dans le parcours de santé hein et comme y a un impact au niveau informatique etc. il a fallu s’appuyer aussi sur les opérateurs… donc voilà, donc ça pour les professionnels on a cet outil là qui est tout frais tout neuf. Après en direction du public nous on a, on est organisé sous la forme d’un guichet unique hein c’est-à-dire que sur le territoire du département … on a d’une part une entrée par numéro de téléphone unique hein pour toute question liée à la perte d’autonomie personnes âgées, ou perte d’autonomie au sens large personnes âgées personnes handicapées la porte d’entrée c’est celle-là le numéro unique ou les antennes on a 1,2,3,4,5,6,7,8,9antennes sur le territoire on a repris les lieux d’implantations des CLICpour mailler le territoire hein en plus de ces 9 antennes territoriales on intervient dans 10 autres communes pour des permanences hein ce qui nous permet d’avoir un maillage assez fin du territoire. Donc c’est un accueil qui se fait sur des permanences semaine hein. Donc à Laval on est sur le site de l’ancienne MDPH ouverte du lundi au vendredi sur les 8 autres sites ça va de 1 journée et demi à trois jours de présence par semaine et on a en plus des permanences mensuelles sur un certain nombre de communes. Donc c’est un accueil de premier niveau d’information sur l’ensemble des dispositifs qui peuvent exister et après ce premier travail de questionnement et d’échange avec l’usager c’est de cibler la réponse. Ca relève des compétences de la MDA, on peut remettre un formulaire APA, on peut remettre aussi un formulaire de droit à compensation sur le champ du handicap, une demande d’aide sociale, …on va remettre tout ce qui est information sur l’aide à domicile, les dispositifs d’hébergement qui peuvent exister dans le département, on peut aussi … c’est en ligne on peut aussi renvoyer les personnes à notre site internet où on trouve tout un tas, enfin on trouve énormément d’informations sur la partie personnes âgées avec, … organisé sous forme de questions réponses. Donc … le site il est aussi très très important pour répondre à toutes les questions que peuvent avoir les personnes âgées ou leurs familles. On a en ligne aussi accessible le schéma départemental sur le site internet et puis le règlement départemental d’aide sociale. On a l’ensemble de ce qu’a pu poser le département en ligne hein où on peut distribuer le nécessaire lors d’une permanence  ces éléments là si la personne les demande. Après au niveau local au niveau de chaque territoire on a commencé à répertorier enfin on avait commencé à répertorier aussi tout ce qui pouvait y avoir comme autre acteurs qui intervenait. On a repris un peu ce qu’avaient fait les CLIC la dessus et puis on l’a réintégré quand il y a besoin de réorienter. Réorienter vers une permanence CARSAT, vers je ne sais quelle association etc. on a fait sur chaque territoire, ça a fait partie du travail cette année des chargés du service accueil hein et …et information y a la chef de service au niveau départemental qui pilote cette équipe-là. L’un de ces objectifs  c’était de répertorier enfin de reconsolider tout ce qui pouvait exister pour donner une information la plus fine possible quand ça nous concernait pas directement au niveau du Conseil général. Hein, donc après dans le cadre du PAERPA y a un des axes là on n’a pas encore travaillé dessus, enfin y a eu une première réunion avec la CPAM est ce que la CARSAT était là je ne sais plus,… mais pour travailler justement l’information au public. Hein et puis sur l’articulation entre les principaux enfin les principales sources institutionnelles d’information ou lieux institutionnels où cette information se donnent. Parce que pour éviter de balloter les gens d’un endroit à l’autre pour qu’il y ait une meilleure visibilité un meilleur accès à l’information. Donc là aujourd’hui on est pas allé plus loin ; donc c’est quelque chose à travailler, avec des questions, l’ARS son lite motive, c’est y faudrait, ya qu’à ouvrir le samedi sauf que qui finance ? déjà qui finance ? Et puis ça a un impact global sur l’organisation et le fonctionnement global de la collectivité hein, qui nécessite de toute façon au préalable une validation politique. Donc on est dans cette phase là sur l’accueil, si y a cette idée-là de retravailler l’accueil y a des hypothèses qui ont été posées par de droite de gauche hein mais …on n’est pas encore allé au bout…hein sachant que l’ARS aussi réfléchissait dans le cadre de ce travail là sur…sur pour mise de fond de faire un peu une enquête de satisfaction auprès du public …. Du fonctionnement tel qu’on l’a mis en place au niveau de la MDA. Hein parce que ça, ça fait un an mois bientôt qu’on fonctionne dans ces modalités là. »  

Entretien 2 : 

« Alors, eummh, beh, enfin oui, y’en a puisqu’y a enfin une campagne de communication, comme un peu partout y a des affiches, des flyers, des…des articles qu’on été mis dans, chais pas moi, dans des magazines du conseil général de la Mayenne par exemple. Après y a aussi, euh, suivant les territoires y a des…des réunions qui sont organisées, euh, envers les partenaires et le public pour les informer, ben justement ça arrive, beh les services qui existent, là par exemple sur le nord Mayenne, à…à Javron les Chapelles y a un…une association, euh, Mayage ça s’appelle, qui organise par exemple pour mars une réunion sur le thème c’est « le bien vieillir à domicile », et donc qui fait appel à tous les partenaires un peu qui gravitent autour eumh, de la personne âgée, pour présenter aux personnes justement c’qui existe. Et donc dans l’association c’est notamment à l’initiative de deux médecins généralistes. Voilà, ben enfin voilà, après y a des p’tites choses, ça dépend un peu des territoires, des volontés des professionnels, de communiquer plus précisément suivant les territoires. Là vous me parliez pour les usagers, ou en tout cas pour les particuliers, et pour les professionnels est-ce que vous avez un guide qui vous permet de, de référencer l’existant, euh, avec euh, les possibilités : qui sont les acteurs ? comment ils travaillent ? Quels sont leurs champs de compétences ? Quelles sont leurs possibilités d’interventions ? Est-ce que vous avez…..ben y en a pas un qui regroupe tout, enfin, pour l’instant c’est le projet du… PAERPA aussi que d’mettre en place le…répertoire…oui le répertoire des ressources, donc j’pense que c’est c’docu, enfin c’est c’document là qui du coup va être le premier un peu à…à  regrouper tout l’existant justement par rapport aux personnes âgées. Après pour l’instant y a, ça va être sur le site du conseil général, on va r’trouver des trucs, y aura, ben après faut…faut chercher quoi. Donc sur site du conseil général plutôt de c’qui est de l’ordre social, plutôt à l’hôpital, c’est ???? 21:20oui voilà oui maintenant, y a quand même enfin par exemple le centre hospitalier du nord Mayenne, sur son site ben y a quand même euh, on retrouve tous les….tous les services avec explications un peu sur les services, les  coordonnées pour contacter donc euh, enfin ça se généralise mais ça reste euh suivant chaque partenaire, y en a pas un qui regroupe tout, sinon c’est les pages jaunes…mais qu’expliquent pas c’que c’est quoi. »

 

Q 10 : Selon-vous quels sont le(s) interlocuteur(s) dans un parcours de santé du sujet âgé ?

Entretien 1 :

« Le médecin traitant en premier pour moi, c’est lui qui est vraiment l’interlocuteur primordial, après bon avant tout le patient qui est capable de dire des choses, hein mais euh, le médecin traitant c’est vrai que c’est lui qui chapote beaucoup de choses quand même hein. Et c’est vrai que même euh, nous on les appelle mais eux aussi ils nous appellent facilement. Moi combien de fois, avant-hier encore, y un médecin traitant qui a appelé dans la salle de soin et euh de bonne heure le matin pour dire voilà pour cette patiente là, vous voulez qu’elle sorte à domicile, moi j’aurais préféré un SSR enfin voilà. Donc on a travaillé plutôt sur un hébergement temporaire parce que médicalement y avait pas, y avait pas… C’était pas nécessaire. C’était plutôt un problème d’hébergement enfin d’acceptation d’aller en institution, voilà donc on a travaillé sur un hébergement temporaire voilà pour pouvoir mettre des aides en place plus ou moins progressivement parce que la famille voulait gérer. Mais à chaque fois elle nous disait mais laissez nous le temps. Sauf que laissez nous le temps beh au bout d’une semaine, non on peut plus laisser le temps. Enfin c’est voilà, on a aussi des impératifs aussi nous en cours séjour, c’est pas des DMS de huit jours qu’il nous faut.  Et euh voilà. »

Entretien 2 :

« Le premier interlocuteur, c’est la personne âgée, c’est le premier interlocuteur. Après ça il y a l’aidant, les gens qui sont autour, et puis après ça il y aura probablement un professionnel de santé libéral qui sera un peu réfèrent qui sera, je pense souvent à l’infirmière qui est la plus au contact du patient à son domicile, mais ça passera aussi éventuellement pour ce qui est du secteur, peut-être l’aide-ménagère, enfin bon voilà, c’est le secteur médicosocial, mais le premier interlocuteur c’est le patient. » 

Q 11 : Sont-ils contactés lors d’une sortie d’hospitalisation ?

Q 13 : Si non pourquoi ?

Q 12 : Si oui comment ?

Entretien 1 :

« Alors oui mais peut etre pas toujours pas assez, mais c’est … donc enfin théoriquement prévenus des sorties des patients de façon que le service d’aide puisse se remettre en place, que les infirmières soient prévenues aussi qu’il faut reprendre en charge un patient. Donc quand c’est un peu plus complexe ça se fait ou ça devrait se faire régulièrement à la sortie des patients. C’est pareil on essaie un peu de développer les communications que ce soit facilement fait et que la coordination soit faite entre l’hôpital et le domicile. On aime bien recevoir des renseignements du domicile donc aussi bien sur le cote plus social ou aides et les libéraux aiment bien recevoir les informations complètes lors de la sortie des patients et d’être prévenus pour remettre ne place les aides nécessaires. Donc ça se fait mais y-a parfois un petit peu de manque quand même. C’est un peu dû aux personnes parfois aussi qui sont plus sensibilisées à ça pour le faire et d’autres qui vont rester sur le côté  hospitalier technique difficile à changer. »

Entretien 2 :

« Ouais souvent les médecins ou internes appellent quand c’est un peu plus complexe euh voilà et y a toujours un courrier de sortie mais le jour de la sortie qu’est court, par contre le problème c’est que c’est un courrier de sortie qu’est envoyé par la poste et euh des fois ça bah ça va pas en temps et en heure. Enfin j’ai eu un cas assez récent pour un monsieur euh, qu’est revenu, qu’avait été vu par l’équipe de soin palliatif, qu’est en maison de retraite. On avait dit on fait une fiche palia 53 c’est pour euh, euh, des conduites à tenir quand y le SAMU est appelé, le 15. Eux aussitôt y voyent  pas d’acharnement, pas de, pas d’intubation enfin voilà. Y savent s’qui faut faire et euh ça permet aussi et bah de rassurer un peu l’équipe aussi, voilà on sait qu’y rien à faire mais bon, ils ont quand même appelé enfin voilà, tout. Et euh la dernière donc on a, l’interne à tout fait sauf qu’il a oublié de prévenir le médecin traitant de cette fameuse fiche palia. Euh deux trois jours après, peut-être un peu plus 8 jours quand même, le patient était moins bien la Maison de retraite l’a fait revenir aux urgences, enfin a appelé le médecin traitant, et le médecin traitant n’ayant pas notion de la fiche palia bah a dit bah, il va à l’hôpital. Donc il est passé par les urgences tout ça et s’il avait vraiment eux l’info, enfin voilà. Et encore des fois c’est pas systématique, mais c’est vrai que c’est important d’avoir à chaque fois un appel avec le médecin traitant. Et ça c’est du rôle médical. C’est qu’ça va pas être l’infirmière qui va appeler. Hum. Y m’dit beh ouais mais j’avais marqué un mot dans le courrier. Ouais mais le courrier, si c’est la veille d’un week-end, il l’a que enfin voilà. Hum. »

 

Thème 4 : Outils et supports de communication 

Q 14 : Lors de l’entrée à l’hôpital comment avez-vous connaissance des raisons de l’hospitalisation ? 

Entretien 1 :

« .euh, c’est essentiellement sur le compte-rendu des urgences, voilà, où on a le motif d’hospitalisation. Voilà. C’est ça en fait dans un premier temps, et après si voilà on nous demande d’aller voir la personne, parfois on lui redemande un p’tit peu ce qui a occasionné l’hospitalisation, avoir un p’tit peu leur façon de voir un p’tit peu s’ils ont compris pourquoi ils étaient hospitalisés. »

Entretien 2 :

« Non, on n’est pas informé, éventuellement je peux l’être si jamais il y a un autre professionnel de santé libéral qui le prend en charge mais en tout cas l’hôpital ne nous informe pas de nos patients qui rentrent à l’hôpital, on n’est pas informé. »

Entretien 3 :

« Alors là y-a un courrier du médecin traitant, pratiquement toujours qui donne au moins le motif de l’hospitalisation. Le problème c’est qu’on a pas toujours les renseignements… c’’est parfois… trop restreint pour une personne âgée. La personne âgée en général a de multiples pathologies c’est bien d’avoir tous les antécédents médicaux importants, pour avoir une prise en charge a plus globale possible et ensuite c’est le …on aime bien avoir aussi des renseignements sur l’environnement. Les aides à domicile les activités qui sont faites à domicile, etc. Quand on les a, c’est important. On a pas toujours malheureusement. » 

Entretien 4 :

« Alors si c’est tout le, si c’est un parcours sur l’hôpital, enfin voilà que ce soit chirurgie, psychiatrie, on a tout, enfin les comptes rendus de psychiatrie on les a pas mais on sait qu’ils ont été utilisés. Euh après c’est euh, soit le médecin traitant a fait un courrier à l’entrée ou il a marqué que les antécédents tout ça et du coup on va aller questionner la personne, peut-être qu’il a marqué aussi par quel médecin il est suivi, par un spécialiste ou quoi. Et euh du coup après donc soit on appelle le médecin traitant, enfin la secrétaire appelle pour récupérer les comptes rendus, soit on appelle dans les services  où il était hospitalisé pour avoir les derniers compte rendus enfin voilà. Que ce soit n’importe quel CHU, eux cabinets donc voilà. 

C’est surtout des données médicales ? 

Oui. Après y a la fiche de liaison, liaison, des maisons de retraite qu’on a, au niveau voilà. Mais ça, ça reste toujours dans le dossier médical enfin on a un dossier unique, donc euh on essaye de l’avoir au maximum. Si on l’a pas bon des fois on peut appeler pour dire beh euh, est ce que vous pouvez nous donner des éléments. Ou alors simplement bah leur demander de nous la faxer aussi. Si il en on une de prête.  Maintenant beaucoup de maisons de retraite on la même fiche de liaison, un peu type, mais c’est vrai que des fois même s’il y a une fiche de liaison, on rappelle certaines infirmières de maison de retraite pour avoir plus de détails. Savoir si vraiment beh,  je sais pas on observe que la personne mange pas toute seule, qu’elle a un déficit. Est-ce que elle a vraiment ce déficit là si elle vient pas pour ça. Est-ce que, voilà, son comportement enfin on aime bien avoir …

Et du domicile vous n’avez que le courrier du médecin traitant … 

Ah ouais donc non, non on n’a rien d’autre. Si, si c’est l’HAD ou le SSIAD, on aura une fiche de liaison, parce qu’elles ont le même outil que nous. Voilà. Des autres HAD, beh de toute façon, on n’en a jamais eu des autres HAD. Ah j’avais eu une fois mais de hors département, c’est y a plus de deux, trois ans sur l’autre site, on avait eu une fiche de liaison. Des autres services que ce soit interne ou des services polycliniques on a toujours une fiche de liaison, d’un CHU, on a toujours une fiche de liaison. Mais du domicile …

Et du médico-social ?

… une infirmière libérale, non. Rien. D’une assistance sociale ? »

 

Q 15 : Selon vous avez-vous grâce à ce support de communication les données nécessaires pour envisager dès l’entrée une sortie de la personne âgée ? (Plan personnalisé de santé)

Q 16 : Si oui pourquoi ?

Q 17: Si non Pourquoi ?

Entretien 1 :

« Alors dans le programme des PAERPA, on essaie de développer ça, des plans personnalisés de santé faits à domicile dès qu’il y a une fragilité repérée, donc à destination des libéraux dès qu’il y a une fragilité il est prévu des réunions de concertation des libéraux de façon à faire ce plan personnalisé de santé. L’ARS prend en charge ma rétribution des intervenants des temps de coordination un financement très précis qui a été mis en place dans le cadre des expérimentations PAERPA. Donc c’est prévu, ça concerne les libéraux mais ça doit commencer à se mettre en place. »

Entretien 2 :

« Oui, euh PPS, qu’on appelle, nous on en a, donc on en fait pour tout ce qui est éducation thérapeutique sur les hôpitaux de jour ou les patients qui viennent là pour des problèmes diabétiques. Euh, il existe sur notre dossier informatisé le PPS, euh, les données qu’il faut rentrer dedans, on les euh enfin voilà elles sont, on peut les remplir, on a tout sauf qu’on ne rempli pas. C’est un des objectifs de 2015 de l’établissement qu’on remplisse le PPS.  Euh y avait des services qui l’avait, euh, quand ça avait été papier, qui l’avait, qui le faisait. Et depuis que c’est informatisé depuis le déménagement tout a été arrêté sur l’ensemble des services. Sauf que là, la direction nous, va nous imposer et ils nous ont aussi trouvé un lien beaucoup plus rapide, ils sont en train de voir au niveau informatique qu’il y ait des données qui se pré remplissent aussi  et puis voilà. Et là, ils nous obligent aussi du coup maintenant à mettre la sortie, enfin là on commence à le faire de plus en plus. Dès qu’on connait la date de sortie du patient, de le mettre dans notre USV2 enfin tout ce qui est où on a la date d’entrée tout ça des patients et des sorties. Et voilà, mais il est, c’est intéressant un PPS, parce que mais là faut l’accord du patient tout ça, et c’est vrai faut se mettre tous autour d’une table à un moment donné, c’qu’on fait déjà tous les matins sauf qu’on a pas forcément l’aide soignante qui est là parce que l’aide soignante est déjà partie aux toilettes. C’est vrai qui manquerait juste ça. »

Entretien 3 :

 

Q 18 : Lors de la sortie d’hospitalisation comment avez-vous connaissance de la situation nouvelle de la personne âgée ?

Entretien 1 :

« Non, moi j’apprends des sorties d’hospitalisation, ou des hospitalisations d’ailleurs lorsque je reçois le courrier parfois quinze jours après.»

 

Q 19 : Selon vous existe-t-il des leviers ou des freins à la coordination des acteurs du PAERPA ?

Entretien 1 :

« Bah c’est l’absence d’outils, déjà, pas de messagerie, rien pour communiquer, rien pour mettre à disposition des documents, moi je suis avec mon logiciel métier, je suis en situation de pouvoir créer un volet médical de synthèse, après ça  mon logiciel métier n’est pas DMP compatible,  même si je le mettais dans le DMP, je ne suis pas sûr que l’hôpital est un logiciel non plus DMP compatible, c’est-à-dire qu’aujourd’hui, on a pas les outils qui nous permettent cet exercice coordonné. »

Entretien 2 :

« Du point de vu hospitalier c’est la disponibilité aussi bien des cadres assistantes sociales, ça demande beaucoup de temps la concertation demande beaucoup de temps. Temps de préparation de la réunion, coordination les appels téléphoniques, et ensuite la réunion elle-même peut prendre un certain temps. Donc la disponibilité ça c’est une chose. Disponibilité des libéraux aussi les réunions de concertation en général pour les sorties complexes, on les mets en général vers 14h, de telle façon que les infirmières libérales puissent se libérer, les médecins libéraux aussi parfois mais y-a peu de participation des médecin libéraux ils n’ont pas de disponibilité nécessaires pour se libérer et intervenir lors des réunions de concertation, mais il y a toujours une communication des comptes rendus, toute intervention de l’équipe mobile gériatrique que ce soit sur un dossier ou auprès d’un patient fait l’objet d’un compte rendu auprès du médecin traitant. Car en général on s’inscrit dans la durée on communique avec le médecin traitant il y a souvent des renseignements qui ne concerne que l’hospitalisation mais aussi des éléments pour le suivi, ça permet au médecin traitant de suivre le parcours de son patient de façon plus globale, sur la continuité.

Donc comme frein vous me disiez la disponibilité…

Aussi bien des libéraux que des hospitalier c’est surtout ç a après c’est la complexité apparente du protocole parce que il rassemble un peu toutes les possibilités il parait complexe et on a la communication auprès des intervenantes de façon que ça soit plus considérer comme un canevas une aide, un check liste plus pour la réunion de concertation que comme un carcan ou il faut tout remplir plutôt pour ne rien oublier ça peut être très allégé donc il y a une communication qui a été faite la dessus. Donc c’est un peu ça. LA disponibilité des gens, la complexité apparente du protocole. C’est pratiquement tout.

Verriez-vous des leviers ?

Alors le levier sur la…, le frein dû à la complexité apparente, donc y-a des réunions qui ont été faites de telle façon que… de bien, préciser que c’est une aide, parce que les gens voyait ça un petit peu comme un ensembles… enfin il fallait renseigner tous les items de la grille, quelque chose qui était relativement lourd, donc on essaie de communiquer pour que ce soit plus léger uniquement une aide. Le problème de disponibilité ça malheureusement ça restera donc je vois en hospitalier souvent les services de soins de suite où les médecins interviennent plus rapidement dans les concertations, ça peut aussi bien se faire avec un cadre, une infirmière du service, l’assistante sociale qui est souvent là et du point de vu libéral c’est souvent l’infirmière et les services d’aides à domicile, qui sont souvent là. Les médecins généralistes très rarement. Et ça je pense que se sera difficile à changer, peu à peu peut-être.(rires) »

 

Q 20 : Souhaitez-vous aborder un thème que je n’aurai pas abordé ?

Entretien 1 :

« Bah non puisque là j’ai terminé par ce qui me semblait le plus important, et ce qui justifie notre investissement non seulement sur notre pole mais aussi sur le département. Parce qu’en fait étant dans la commission nationale, Le PAERPA pose problème quand même. Avec les difficultés de déploiement mais l’évaluation en Mayenne sera particulièrement intéressante parce que c’est le seul endroit où il va y avoir un terrain, peut être aussi dans la région centre, dans le Loiret, avec le territoire de… je ne sais plus comment ça s’appelle mais ou les professionnels mais qui est un tout petit territoire, ou à l’échelon d’un département, les libéraux vont être autant impliqué. » 

Entretien 2 :

« (Rires) Euh non pas particulièrement non. C’était riche. Bah ouais c’était tout ce qui est de la coordination de la personne âgée à domicile. C’est surtout ça qu’est important je trouve. Enfin les la, le sujet … »

Entretien 3 :

« Non je pense qu’on a à peu près fait large même très large le tour d’horizon d’autant plus que je suis bavard (rire…). »

 

Les enquêtes ainsi présentées nous permettent de relever plusieurs points qui convergent dans l’application de la PAERPA, et plusieurs autres qui divergent. Pour mieux les détailler, nous allons passés à l’analyse. 

 

Partie III : ANALYSE ET DISCUSSIONS 

Dans cette partie, l’analyse précèdera les discussions qui nous donneront un aperçu du sujet sur différents points de vue. 

Chapitre V : Analyse

La place des patients dans les structures médicosociales n’est pas à dire. Ils y bénéficient des soins adaptés à leurs maladies pendant tout le parcours de santé, de l’hospitalisation. Actuellement, avec l’évolution des recherches, la notion de parcours de santé ne se limite plus au séjour à l’hôpital mais sur tous le temps de rétablissement à la maison et continue même jusqu’au décès. C’est dans ce contexte en tout cas que s’affichent les nouvelles réformes en matière de prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie. 

Le parcours professionnel de nos enquêtés témoignent de leur implication dans la prise en charge des personnes âgées, qu’ils soient des intervenants auprès des SSIAD ou des médecins ou acteurs dans le médicosocial. Certains ont une solide expérience et participe à la mise en place du PAERPA, comme notre enquêté pour l’entretien exploratoire. 

D’abord, le thème sur la connaissance de l’existant donne des informations sur e parcours de santé et la définition de la personne âgée en perte d’autonomie. Le parcours de santé est présenté comme une prise en charge détaillé et minutieux du patient (personne âgée dépendante). Un enquêté parle d’ « autonomie fonctionnelle » pour désigner la capacité d’un individu à fonctionner seul sans aide extérieure, et où le parcours de santé serait linéaire en s’appuyant sur sa vie passée, sa vie active. Il serait en plus d’un parcours de soins pour le patient, un rapport entre les professionnels de santé (médecin traitant /infirmier) dans la prise en charge du patient. La définition même de la personne âgée en perte d’autonomie ne fait pas l’unanimité des professionnels enquêtés. On retrouve cependant les points qui marquent la perte d’autonomie, à savoir, la dépendance, la perte de capacités cognitives, de décisions, la nécessité d’assistance, d’aide, la possibilité de survenue d’un évènement ayant entraîné la dépendance, etc. Ce qui est pourtant à traiter, c’est le sujet de la personne âgée. En outre, un enquêté parle, pour la perte d’autonomie de fragilité physiques, psychologiques, émotionnelles. C’est doc la perte de la totalité des fonctionnalités  essentielles de l’individu en tant qu’être humain indépendant et doté de sens. Pour la sortie de l’hôpital, c’est l’aide à domicile qui est prévue comme suivie, mais généralement, il existe des appels téléphoniques avec les aidants et les lettres envoyés par ces derniers. Toutefois, ce ci n’est pas systématique et ne renvoie qu’à un nombre de cas très limité selon les moyens du patient. 

Ensuite le thème 2 concernant le réseau et la coordination, les enquêtés parle d’échange d’informations, de collaboration entre tous les acteurs de l’hopital. D’abord, cela a une fonction de facilitation, d’allègement du travail. A un enquêté de dire « Là on travaille sur un exercice partagé avec une coordination et puis une charge administrative aussi qui est portée par un secrétariat ou un personnel dédié dans les maisons de santé et une logique aussi de prise ne charge au niveau du territoire ». Ce qui a pour conséquence la bonne marche du travail. Il ne s’agit pas d’un simple travail d’équipe mais d’une coordination étalée sur plusieurs domaines. Le rôle de  PAERPA est justement mis en relief dans ce domaine où les spécialistes se convergent, partagent les situations entre eux, et s’entraident. « j’englobe vraiment tout le monde, ça va du pharmacien, de l’infirmier, au médecin, au kiné, enfin, la diététicienne, l’orthophoniste, voilà après…..après, enfin, les services d’aide à domicile…euh…enfin…de la famille…de la personne. » Il est donc question de réunir tous les acteurs afin d’avoir une concertation des plus conséquentes au niveau du parcours de soins dans le parcours de vie qui ne s’arrête pas à l’hospitalisation mais continue avec les suivis accompagnement et les SSIAD, et les échanges entre les personnels engagés dans les soins à domicile. Ces échanges se manifestent de diverses manières et font naître des apprentissages et des partages. A préciser que la collaboration n’est pas facile, mais c’est le résultat qui compte, ce qui augmente la volonté des intervenants principaux dans cette coordination : « bien elles apprennent à travailler ensemble, c’est que on s’aperçoit que quand de part et d’autre, tout le monde à la meilleure volonté que changer qu’on a des habitudes de fonctionnement ».  La place de la PAERPA est d’autant plus mise en exergue suite à la proximité et au nouveau mode de fonctionnement dans les structures nouvellement formé via le réseua. « Donc on a formalisé ces fonctionnements en mettant en place une charte de fonctionnement et en essayant de faire converger …le fonctionnement de ces différents lieux de concertation qui nous permettent de structurer… Qui ont permis de structurer la partenariat et la réponse à l’usager au niveau, au niveau proximité ».  

Le thème 3 qui touche les relations et rapports entre l’hôpital et l’équipe à domicile fait état toujours de l’atout majeur, le PAERPA. Ce prototype installé à Mayenne contribue à la communication entre ces deux structures et  renforcent les liens. Mais évidemment, cela reste du domaine des écrits en grande majorité et des cas les plus graves. Ce qui empêche le suivi de la totalité des patients une fois revenus à la maison. C’est pour cela que les interlocuteurs, les mis en cause, dont principalement la personne âgée, ensuite le médecin et après le personnel médical à domicile, les proches sont autant de concernés et participent au suivi. Donc l’état des liens dépendent de la régularité des rapports envoyés du domicile à l’hôpital. L’existence des sites internet, du système de fiches peut aussi être appelée comme moyens de communication. Toutefois, entre les professionnels, c’est la maison départementale, lors des réunions qui permettent les échanges entre ces deux structures. 

Enfin, le thème 4 traite de support de communication. Premièrement, à l’entrée, c’est le compte rendu du médecin traitant, ou des urgences qui permet de définir les réels motifs de placement à l’hôpital. Mais il arrive que même les médecins ne soient pas informés. Voilà, une faiblesse de la coordination. Un médecin qui va se charger de la personne âgée ne dispose pas du minimum d’informations nécessaires. Ce qui pourrait amener ce dernier à faire de faux diagnostics préjudiciables à l’hôpital et  à lui même. C’est dans ce genre de situation que se pose la question du réseau, et de la collaboration réelle entre les professionnels.   

Chapitre VI : Discussions

Nous allons d’abord parlé de la vieillesse dans sa généralité, et ensuite des préventions et politiques prévues pour le cas des personnes âgées.

Selon Vincent Caradec, sociologue, il n’est pas commode de développer la vieillesse, le concept rappelant une série de termes qui se mélangent, se perçoivent : personnes âgées, vieillards, troisième âge, quatrième âge, aînés, retraités, seniors etc. Cependant, dans cette ère de vieillissement de la population européenne, le sujet ne peut qu’être d’actualité. Il devient pressant de traiter la vieillesse comme une maladie sociale, puisqu’elle atteint toute l’humanité. 

Le vieillissement social a une représentation d’une transmission de modifications comme la responsabilité familial, le métier, la santé, les revenus financiers, les rapports sociaux. Le degré économique et/ou social a une répercutions sur la santé et donc le vieillissement. Et ceci évoque des agents de impuissance sociale ou familiale comme le fait de disposer de rétributions bas, avoir un piteux niveau d’éducation, ne pas posséder une couverture médicale importante, être veuf, divorcé, ….réunit l’état de santé des personnes âgées, non pas pareillement une limite en soi, mais comme étant le produit de conduites antérieurs de santé. Tout ceci sous entend que le problème de vieillesse peut attaquer l’économie familiale et puis sociale, voire donc nationale d’un pays ou de l’Europe. 

Comment se perçoit la vieillesse ? Plusieurs domaines sont touchés : économiques, médical, sociale et autres. La perception du vieillissement paraît strictement associée à l’activité socioprofessionnelle et à la morbidité. La personnalité ainsi que la santé des personnes âgées est un des dénonciateurs de leur bien-être. L’autoévaluation forme un bon indicateur de la santé ordinaire des individus (physique et mentale). La santé distinguée étant fortement reliée à la mortalité, à la morbidité. L’autoévaluation de la santé distinguée est ainsi un sérieux indicateur prévisionnel de morbidité chez les personnes âgées. Donc, l’entendement des différences dans la manière dont les personnes âgées voient leur état de santé est très important. D’une façon générale, l’âge est un principe de base qui détermine la perception de l’état de santé des individus dans la mesure où la dureté de l’organisme aux attaques du milieu diminue avec l’âge. En effet, la personne âgée savourera d’appui psychoaffectif et physique, de l’aide et du confort de son conjoint, en plus du soutien de ses enfants. L’environnement conjugal aura donc sans doute des conséquences évidentes sur le mode de vie, l’état de santé et le caractère de vie des personnes âgées.

Un point saillant de la vie des personnes âgées tient au sexe ou à l’âge. L’on constate que la vieillesse est vécue inégalement suivant le sexe mais aussi la tranche d’âge à laquelle on découle, le contexte socioculturel dans lequel on permute, la fragilité sociale et/ou familiale, l’histoire de vie, l’état civil, les fois de santé, l’état de santé senti, l’accès à des revenus financiers, etc.…Peu d’informations incarnent sur le « rôle social » convenu à et par la personne âgée. Cette insuffisance de clarté quant à la place admis à la personne âgée au sein de la société moderne et la perception de son rôle avertisse très vite la « marginalisation ». Pourtant, certaines sociétés mettent les personnes âgées en haut de la hiérarchie sociale, et les considère comme des « sages » qu’il faut consulter et bien traiter. C’est peut être au travers d’un abord plus positive de la vieillesse et d’une meilleure assistance, un meilleur entendement des espérances et nécessités des personnes âgées que nous pourrons bâtir ensemble de nouvelles visions pour recevoir et envelopper la nouvelle génération de personnes âgées, pour prévenir les risques de la dépendance et de la marginalisation.

La prise en charge et le maintien à domicile des personnes âgées en situation de dépendance deviennent également. Le suivi à domicile apparaît comme une nécessité. Ce suivi requiert le plus souvent un déplacement du médecin chez le patient, ainsi qu’un temps d’examen au cabinet ou de visite à domicile partiellement long. Et pourtant, l’assistance médicale est une priorité. Nombreux généralistes affirment spécialement avoir collaboré à la mise en place d’une aide professionnelle à domicile pour les activités de la vie quotidienne, et plus d’un médecin sur deux conçoit que son rôle contient aussi à secourir l’accès des familles à l’assistance publiques. Les nouveaux dispositifs de traitement à domicile devraient offrir plus de possibilités tant pour les professionnels (médecins, infirmiers, cadres de santé, aidant naturels, …) dans de sens, malgré les aléas qui vont se présentés. L’aide à la toilette et les soins d’hygiène accumulent néanmoins la difficulté des modes d’aide auxquels les médecins peuvent créer appel : la diversité des professionnels supposés (infirmiers libéraux, aides-soignants, aides à domicile…), tout comme leur détente hétérogène selon les régions, sont autant de gênes aperçues par les médecins généralistes dans leurs devoirs de coordination sanitaire et sociale.

Dans la littérature gérontologique, la qualité de vie se développe fréquemment au travers d’indicateurs ou de déterminants tels que : la conception de l’état de santé et de bien être, la qualité du sommeil, la carence de pathologie handicapante, la fin de la maladie. Les besoins des personnes âgées avaient été retenus. On cite un meilleur arrangement d’habitation, la gratuité des transports en commun, l’accès à l’instruction, aux loisirs, à la télévision et aux soins adéquats. Quant aux moyens financiers, celles-ci devraient être mieux ajustées. En effet, la carence de moyens financiers est vécu avec d’autant plus d’intensité que la personne âgée est écartée, désocialisée et mise à l’écart.

La place de la famille est incontestable dans les soins. Elle est observée comme étant le cadre favorisé de vie et d’épanouissement de la personne âgée. D’un coté, la majorité des gens soutiennent l’idée de la nécessité des personnes âgées, non seulement grâce aux conseils et à la transmission des valeurs culturelles mais aussi aux liens relationnels qui les lient entre eux. En retour, les personnes âgées acquièrent  des encadrements, estime et reconnaissance de leurs proches. D’un autre coté, on note de plus en plus pourtant, en raison des mutations socio-économiques et politiques relevées plus haut, des cas des personnes âgées écartées et placées dans des maisons et foyers de retraite par leurs familles. Lorsque ce renoncement est incontestable, il est alors fait recours, à titre exceptionnel, au placement institutionnel dans une structure d’encadrement des personnes âgées. Outre l’abandon, les personnes âgées font parfois l’objet de rejet, de disproportion non seulement au sein de sa famille mais aussi dans la société où elles se trouvent, et de violences. Il est important ici de souligner que le code civil établit une « obligation alimentaire » à double sens entre ascendants et descendants, toute chose qui, au-delà des littéralités familiales, pourrait conduire à obliger la postérité à prendre soin des ascendants dans le besoin. Le code pénal sanctionne ainsi le défaut de paiement de la pension alimentaire. Cette obligation alimentaire est consolidée dans les avant-projets de code des personnes et de la famille et de code de protection de l’enfance. 

L’aide à domicile forme un principe indispensable des politiques de protection de la privation ou encore de la perte d’autonomie et de maintien à domicile des personnes âgées. Ce secteur est appelé à se déployer, à se développer dans les années à venir sous l’influence des évolutions démographiques, des politiques publiques qui favorisent le libre choix du mode de vie, de la demande d’accompagnement à domicile et de la diminution probable du nombre des aidants familiaux. A préciser toujours que l’aide à domicile est perçu comme le nouveau moyen de protection des personnes âgées contre le délaissement et l’abandon ou à la privation de liberté, et donc à la protection de ses droits en tant qu’être humain. Dans ce cas, il est important de connaître toutes les dénouements qui se proposent à la personne âgée afin qu’elle soit libre de choisie son mode de vie par rapport à ses besoins et ses espérances. Dans le cadre d’un accueil familial, nous parlons d’accueil familial social. Ce dernier comporte une prise en charge, par des personnels, à leur domicile, à titre onéreux, de personnes âgées ou handicapées adultes. Le maintien de la personne âgée dans son lieu de vie est le mode de prise en charge qui est le plus adopté dans la société. La prise en charge des personnes, à leur domicile, va alors ordonner à la fois la solidarité familiale, à travers l’aide exhibée par les proches, et la solidarité collective, par l’intermédiaire des apports. Afin que cela se produisent dans les meilleures conditions, des professionnels participent et sont appelés à se collaborer (infirmiers, aides à domicile…) sur le lieu de vie de la personne pour lui transporter une assistance, voir même du secours dans les activités de la vie quotidienne (soins de nursing, entretien du logement, courses…). Ce désir des personnes âgées, de poursuivre à vivre chez elles, est protégé par une politique de maintien à domicile, mise en œuvre depuis plusieurs années. Un grand embranchement de services de proximité (services d’aide-ménagère, portage des repas, téléalarmes,…) s’est amplifié.

Pour les personnes âgées dépendantes, elles peuvent être prises en charge dans divers types d’hébergement collectif (maisons de retraite publiques ou privées, médicalisées ou non, services de soins de longue durée), ou être reçues chez un membre de leur famille ou demeurer chez eux, à leur domicile, en étant assistées par leur entourage et, éventuellement, par des professionnels selon le degré de dépendance surtout qu’aujourd’hui, il n’est pas rare d’entendre parler ou même de connaître une personne centenaire. Le nombre de personnes âgées, de 100 ans ou plus, a augmenté au fil des années enrichissant ainsi l’allongement de l’espérance de vie. Face à ce phénomène, l’épreuve du vieillissement de la population est d’actualité, et devient source de débat. Le vieillissement de la population s’explique par l’accroissement général du niveau et de la qualité de vie ainsi que par le développement de la médecine. Ce qui a pour conséquence le vieillissement de la population auquel nous faisons face maintenant. 

Par ailleurs, jusque dans les années soixante, il n’est pas question, à proprement dire, de politique d’action sociale caractéristique aux personnes âgées. En effet, dans le passé, de nombreuses personnes âgées étaient prises en charge dans le cadre de la solidarité familiale. La seule politique publique était celle de « l’assistance aux pauvres ». Cependant, l’évolution des modes de vie pousse les jeunes générations à être moins disponibles à l’égard de leurs aînés. Rares sont donc les personnes âgées qui, comme auparavant, peuvent être hébergées chez des proches. La politique de la vieillesse a été établie afin d’ajuster les dispositifs à la diversité des perspectives et des besoins des personnes âgées. Elle fait du maintien à domicile un axe essentiel. Cette conclusion est une prérogative proclamée par les pouvoirs publics : d’une part elle est la moins coûteuse pour l’Etat, d’autre part elle est l’expression la plus convoitée par la plupart des personnes âgées.

Le dialogue social, le progrès des règles de qualité et la formation sont trois des grands domaines dans lesquels les fédérations travaillent à l’élaboration de nouvelles façons de travail. Il va falloir engendrer, en collaboration avec les personnes âgées, de nouveaux services qui réfutent à l évolution des besoins de nos sociétés vieillissantes. Au lieu de se borner aux soins, les services couvrent un large éventail d’activités, telles que l’information, la pédagogie, la formation et l’activité physique. Il est aussi plus raisonnable de  se lier à coopérer avec les personnes âgées. Cela destitue en outre aux plusieurs règles participant à la création des services de soins, spécialement la pédagogie sociale. Il y a lieu de convertir la responsabilité que joue l’éducation dans la garde des enfants à la prise en charge des personnes âgées. Cela aura un impact sur le type de formation nécessaire pour le personnel soignant.

Enfin le recours à une hospitalisation est un assortiment spécialement délicat, auquel les médecins sont rapprochés lors de la prise en charge de patients âgés. S’agissant des personnes âgées dépendantes, une habitation hospitalière peut, dans certaines situations, avoir des conséquences graves et accentuer un danger d’accroissement et souvent irréversible de la perte d’autonomie. Lors d’une hospitalisation, les circonstances d’échanges entre les médecins (généralistes ou soignant ou traitant) et l’hôpital sont multiples : contacts antérieurs de services hospitaliers pour établir le séjour, ou du service des urgences pour se prévenir des conditions d’accès, et du compte-rendu d’hospitalisation de la PAD, échanges téléphoniques pour apprêter la sortie de l’hôpital. La qualité de ces contacts peut, pour partie, déterminer le devenir des personnes âgées dépendantes, et plus particulièrement le risque de réhospitalisation. Les limites de l’hospitalisation ainsi que les recommandations de prise en charge après la sortie de l’hôpital forment des principes indispensables à la continuité des soins. 

 

CONCLUSION

La perte d’autonomie est un passage obligé de l’homme à un certain âge. Avec le développement de la médecine, le vieillissement de la population devient un problème majeur face à l’augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes. Malgré tous les efforts du coté de la prévention des risques de la perte d’autonomie, la nécessité d’une coordination se fait de plus en plus ressentir étant donné le problème des structures existantes. EN fait, les coordinations ne sont pas opérationnelles dans la pratique. Et même si l’ensemble des structures dans les réseaux appliquent les nouvelles réformes, nous ne pouvons affirmer une totale opérationnalité de celles-ci devant les cas en présence. 

Les résultats d’enquêtes nous donnent un aperçu général de ce qu’est la perte d’autonomie. En fait, chez les personnes âgées, l’autonomie relève de l’impossible surtout pour le 3ème âge. De ce fait, la nécessité d’une prise en charge particulière pose problème alors même que la société rejette les personnes âgées. Le maintien à domicile est privilégié et les structures médicosociales ne prennent en charge que les cas les plus graves. L’inexistence de suivi médical et social ne permettent pas un total engagement des professionnels de l’hôpital vis-à-vis des personnes âgées qui ont des accompagnateurs (aidants). 

Quelle serait la place de l’Etat ? Plusieurs préventions sont organisées, et spécifiquement en Mayenne, l’expérimentation du prototype PAERPA fait l’objet de cette étude dans la coordination des structures prévus pour recevoir les personnes âgées dépendantes. Mais, au niveau social, il reste que les aidants ne sont pas réellement en collaboration et en communication avec les responsables au niveau des structures. De nouvelles réformes à caractères sociales doivent se greffer aux nouveaux systèmes en place pour permettre une effectivité de ces dernières et surtout assurer une « vieillesse de qualité » aux personnes âgées. 

 

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• Trillard André, « Penser les mesures de prévention en faveur du « bien vieillir » , Gérontologie et société, 2012/5 HS n° 1, p. 19-25. DOI : 10.3917/gs.hs01.0019
• Frossard Michel,« Coordination, intégration, réseaux de services » Enjeux pour la gestion des politiques publiques en direction des personnes âgées, Gérontologie et société, 2002/1 n° 100, p. 35-48. DOI : 10.3917/gs.100.0035
• Le Bihan Blanche,« La politique en matière de dépendance. En France et en Europe : des enjeux multiples », Gérontologie et société, 2013/2 n° 145, p. 13-24. DOI : 10.3917/gs.145.0013
• Grenier Corinne,« Le réseau de santé : une lecture constructiviste par la notion de gouvernance conceptive », Journal de gestion et d’économie médicales, 2009/1 Volume 27, p. 73-89. DOI : 10.3917/jgem.091.0073
• Guillemard Anne-Marie. Les politiques de la vieillesse. In: Communications, 37, 1983. Le continent gris. Vieillesse et vieillissement. pp. 105-123. doi : 10.3406/comm.1983.1555 http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/comm_0588-8018_1983_num_37_1_1555
• Frattini Marie-Odile et Mino Jean-Christophe,« Les réseaux, un outil de recherche et développement au service de l’évolution du système de santé », Santé Publique, 2006/3 Vol. 18, p. 475-481. DOI : 10.3917/spub.063.0475
• Jacqueline Trinzac « Vincent Caradec, Sociologie de la vieillesse et du vieillissement, Paris, Nathan, 2001, 128 pages, (« Sociologie ») », L’Homme(en ligne), 163/juillet-septembre 2002, mis en ligne le 10 juillet 2007, consulté le 20 septembre 2014, http://lhomme.revues.org/12731 
• http://www.cnsa.fr/article.php3?id_article=603 

 

TABLE DES MATIERES

 

INTRODUCTION 4

Partie I : CONTEXTE DE VIEILLISSEMENT 6

Chapitre I : Évolution socio démographique du vieillissement (à développer) 6

1. Qu’est-ce qu’une personne âgée en perte d’autonomie ? 6

1- Autonomie 7

2- Risque perte d’autonomie 7

3- Fragilité 7

1. Contexte socio-économique : Le vieillissement et la société quel regard ? 8

1- Définition 8

2- Vieillissement et société 8

3- Statut et rôle 9

Chapitre II : Changement de paradigme et évolution de l’hôpital, de l’hospitalo centrisme à la territorialité, au parcours de santé. 9

1. La territorialité de quoi parle-t-on ? 9

1- Territoire de santé 9

2- Pour l’ARS (agence régional de santé) 10

1. Qu’est-ce que la coordination ? 11

1- La structuration de la coordination : le « mille-feuille de structures » 11

2- La communication 12

3- La connaissance et la rencontre 12

III. Qu’est-ce que le parcours de santé ? 14

1- Historique 14

1. Parcours de soins coordonnés : 15

1- Le modèle intégratif : de la MAIA au prototype PAERPA de Mayenne 15

– Projet PAERPA(Cf. Annexe 3) 15

– Quelle organisation pour PAERPA ? 15

2- La maison départementale de l’autonomie 16

Partie II : LES ENQUETES 19

Chapitre III : L’enquête 19

1. La méthodologie de recherche 19
2. L’entretien semi-directif 19

III. Le choix de la population 19

CHAPITRE IV : La grille d’entretien 20

Thème 1 : Connaissance générale de l’existant 25

Thème 2 : Existence de réseaux et de coordination des acteurs de terrain 27

Thème 3 : Liens réseau ville hôpital 29

Thème 4 : Outils et supports de communication 34

Partie III : ANALYSE ET DISCUSSIONS 38

Chapitre V : Analyse 38

Chapitre VI : Discussions 40

CONCLUSION 44

BIBLIOGRAPHIE 45

TABLE DES MATIERES 47

 

ANNEXES

 

ANNEXES

 

Grille d’entretien Semi directif

 

Question : Quelles peuvent être les causes, malgré une multitude de structures et de réseaux, de voir une personne âgée en perte d’autonomie sortir sans aide ?

 

Q1 : Pouvez-vous vous présentez et me parler de votre parcours professionnel ?

 

Thème 1 : Connaissances générales de l’existant.

Q2 : Pouvez-vous me dire ce qu’est pour vous un parcours de santé du sujet âgé ?

Question de relance :

Pouvez-vous me dire ce qu’est pour vous le parcours de soins ? 

Le parcours de vie ?

Le parcours de santé ?

 

Q3 :Pouvez-vous me dire ce qu’est pour vous une personne âgée en perte d’autonomie ?

Question de relance :

Pouvez-vous me dire ce qu’est pour vous une PA ?

Pouvez-vous me dire ce qu’est pour vous la perte d’autonomie ?

Q4 : Selon-vous qu’est-ce qui vous paraît important pour la sortie d’une personne âgée de l’hôpital ?

Question de relance 

Existe-t-il une procédure établie pour la sortie des PA ?

Avez-vous des documents, des fiches de liaison ?

 

Thème 2 : existence de réseaux et de coordinations des acteurs de terrain.

Q5 : Pouvez-vous me dire quelles sont les réseaux et structure du territoire que vous connaissez pour les personnes âgées ?

Questions de relance :

Pouvez-vous me dire s’il existe une MAIA, un CLIC, un réseau gérontologique, une UMG, SSIAD, SPASAD.

Existe-t-il un référent à l’hôpital qui est votre interlocuteur ?

 

Q6 : Selon-vous comment s’articulent ses structures entre elles ?

Question de relance :

Avez-vous un logiciel pour communiquer ou bien des outils support à la communication ?

Avez-vous des rencontres organisées telles que des tables tactiques pour travailler des projets communs ?

 

Thèmes 3 : Liens réseau ville hôpital.

Q 7 : Selon vous existe-t-il un lien avec l’hôpital ? Si oui pouvez-vous me l’expliquer ?

Question de relance :

Pouvez-vous me dire s’il est organisé des rencontres pour des synthèses ?

Q8 : Selon vous existe-t-il une campagne d’information sur les structures et réseaux ?

Q9 : Si oui auprès de qui ? Et comment cela se déroule t’il 

Question de relance :

Pouvez-vous me dire s’il existe des plaquettes d’information ou de présentation des structures existantes ?

Pouvez-vous me dire si des documents présentent les champs de compétence de chacun des acteurs du réseau ?

Q 10 : Selon-vous quels sont le(s) interlocuteur(s) dans un parcours de santé du sujet âgé ?

Question de relance :

Avez-vous un interlocuteur référent à l’hôpital ?

Avez-vous un interlocuteur référent en ville ?

Q 11 : Sont-ils contactés lors d’une sortie d’hospitalisation ?

Q 12 : Si oui comment ?

Q 13 : Si non pourquoi ?

Question de relance :

Pouvez-vous me dire s’il existe des freins structurels, organisationnels

 

Thèmes 4 : Outils et supports de communication.

Q 14 : Lors de l’entrée à l’hôpital comment avez-vous connaissance des raisons de l’hospitalisation ? 

Question de relance :

Pouvez- vous me dire s’il existe un plan personnalisé de santé ?

 

Q 15 : Selon vous avez-vous grâce à ce support de communication les données nécessaires pour envisager dès l’entrée une sortie de la personne âgée ?

Q 16 : Si oui pourquoi ?

Q 17: Si non Pourquoi ?

Q 18 : Lors de la sortie d’hospitalisation comment avez-vous connaissance de la situation nouvelle de la personne âgée ?

Question de relance :

Pouvez-vous me dire si le médecin généraliste est une personne que vous pouvez contacter ?

Q 19 : Selon vous existe-t-il des leviers ou des freins à la coordination des acteurs du PAERPA ?

Q 20 : Souhaitez-vous aborder un thème que je n’aurai pas abordé ?

QUESTIONS POSEES

Questions posées	Ce que je recherche
Q1 : Pouvez-vous vous présentez et me parler de votre parcours professionnel ?	En posant cette question, je rentre en contact tranquillement avec l’interviewé et adopte une attitude d’écoute vis-à-vis de mon interlocuteur pour le mettre en confiance. Je cherche à créer un climat propice à l’échange. Je cherche à savoir qui il est. Son expérience éventuellement les formations suivies.
Thème 1 : connaissance générales de l’existant
Q2 : Pouvez-vous me dire ce qu’est pour vous un parcours de santé du sujet âgé ? Question de relance : Pouvez-vous me dire ce qu’est pour vous le parcours de soins ?  Le parcours de vie ? Le parcours de santé ?	Je recherche à travers cette question ce que l’interlocuteur peut savoir et adapter mon langage à l’interlocuteur.
Q3 : Pouvez-vous me dire ce qu’est pour vous une personne âgée en perte d’autonomie ? Question de relance : Pouvez-vous me dire ce qu’est pour vous une PA ? Pouvez-vous me dire ce qu’est pour vous la perte d’autonomie ?	Je recherche à travers cette question ce que l’interlocuteur peut savoir et adapter mon langage à l’interlocuteur
Q4 : Selon-vous qu’est-ce qui vous paraît important pour la sortie d’une personne âgée de l’hôpital ? Question de relance  Existe-t-il une procédure établie pour la sortie des PA ? Avez-vous des documents, des fiches de liaison ?	Je recherche à savoir l’intérêt à la sortie et si il existe une procédure de sortie. Je cherche à déterminer l’intérêt porté à a sortie et si il existe une procédure de sortie.
Thème 2 : Existence de réseaux et de coordinations des acteurs de terrain.
Q5 : Pouvez-vous me dire quelles sont les réseaux et structure du territoire que vous connaissez pour les personnes âgées ? Questions de relance : Pouvez-vous me dire s’il existe une MAIA, un CLIC, un réseau gérontologique, une UMG, SSIAD, SPASAD. Existe-t-il un référent à l’hôpital qui est votre interlocuteur ?	Je recherche la connaissance de l’existant et aussi connaitre ce que l’interlocuteur peut évoquer sur l’existant
Q6 : Selon-vous comment s’articulent ses structures entre elles ? Question de relance : Avez-vous un logiciel pour communiquer ou bien des outils support à la communication ? Avez-vous des rencontres organisées telles que des tables tactiques pour travailler des projets communs ?	Je recherche les modes de communication ainsi que la connaissance des acteurs du maillage des structures existantes
Thèmes 3 : Liens réseau ville hôpital.
Q 7 : Selon vous existe-t-il un lien avec l’hôpital ? si oui pouvez-vous me l’expliquer ? Question de relance : Pouvez-vous me dire s’il est organisé des rencontres pour des synthèses ?	Recherche de l’organisation du réseau s’il existe et la manière dont il s’articule
Q8 : Selon vous existe-t-il une campagne d’information sur les structures et réseaux ?	Recherche de la diffusion des informations du réseau auprès des professionnels de santé mais aussi auprès des usagers.
Q9 : Si oui auprès de qui ? et comment cela se déroule t’il ? Question de relance : Pouvez-vous me dire s’il existe des plaquettes d’information ou de présentation des structures existantes ? Pouvez-vous me dire si des documents présentent les champs de compétence de chacun des acteurs du réseau ?	Sous quelle forme l’information est-elle communiquée ?
Q 10 : Selon-vous quels sont le(s) interlocuteur(s) dans un parcours de santé du sujet âgé ? Question de relance : Avez-vous un interlocuteur référent à l’hôpital ? Avez-vous un interlocuteur référent en ville ?	Connaissance des personnes est ce que celles-ci se rencontrent ?
Q 11 : Sont-ils contactés lors d’une sortie d’hospitalisation ?	Tient-on compte des données transmises et est-ce qu’elles existent ?
Q 12 : Si oui comment ?
Q 13 : Si non pourquoi ? Question de relance : Pouvez-vous me dire s’il existe des freins structurels, organisationnels
Thèmes 4 : Outils et supports de communication.
Q 14 : Lors de la sortie d’hospitalisation comment avez-vous connaissance de la situation nouvelle de la personne âgée ? Question de relance : Pouvez-vous me dire si le médecin généraliste est une personne que vous pouvez contacter ?	Si réseau est ce que la connaissance de la PA est complétée jusqu’au domicile ? Y a-t-il des interlocuteurs capables de décrire l’existant de la PA
Q 15 : Lors de l’entrée à l’hôpital comment avez-vous connaissance des raisons de l’hospitalisation ? Question de relance : Pouvez- vous me dire s’il existe un plan personnalisé de santé ?	Les informations transmises le sont-elles de façon formelle ou bien informelles. Est-ce qu’il existe un PPS ?
Q 16 : Selon vous avez-vous grâce ce support de communication les données nécessaires pour envisager dès l’entrée une sortie de la personne âgée ?	Recherche à savoir si existence du PPS comme établi dans le dispositif PAERPA
Q 17 : Si oui pourquoi ?
Q 18 : Si non Pourquoi ?
Q 19 : Souhaitez-vous aborder un thème que je n’aurai pas abordé ?	Question finale qui permet de revenir sur des sujets abordés ou bien ouvrir sur un autre champ qui n’aurait pas été exploité

 

Caractéristiques de l’échantillon, données sociologiques :

 

• Filière professionnelle d’origine :
• Date de diplôme de cadre de Santé ou d’infirmière :
• Ancienneté dans l’établissement :
• Ancienneté dans le service :