[Nom de la société]

Travail de fin d’études

Gestion de la violence et des états de crise et pratiques infirmières en psychiatrie

Promotion 2012-2015

 

Préface

 

« La victoire obtenue par la violence équivaut à une défaite, car elle est momentanée »

Mahatma Gandhi

 

 

 

Remerciements

Sommaire

1.____ Introduction_ 4

2.____ Situation d’appel et question de recherche 5

2.1.         Situation initiale 5

2.2.         Analyse et questionnement 6

3.____ Cadre conceptuel 8

3.1.         Unité d’admission en soins psychiatriques 8

3.2.         Rôle de l’infirmier en psychiatrie 11

3.3.         Violence et gestion de la violence en psychiatrie 13

Cadre pratique 18

3.4.         Méthodologie 18

3.5.         Objectif du questionnaire 18

3.6.         Population_ 18

3.7.         Recueil des résultats 19

3.8.         Synthèse et analyse des résultats 19

3.9.         Discussion_ 21

4.____ Conclusions 22

Bibliographie_ 23

Annexe 1- Questionnaire_ 26

Annexe 2- Réponses aux questionnaires 27

 

1.     Introduction

La violence en psychiatrie est une réalité clinique et pratique à laquelle est confronté le personnel soignant dans son ensemble et les infirmiers et infirmières en psychiatrie, de manière tout à fait directe et caractéristique de surcroît, de par même la proximité et la fréquence des échanges qu’ils entretiennent avec les patients.

Cette violence, inhérente à l’état de crise, révélatrice à la fois de l’impulsivité qui prévaut dans certaines maladies mentales (surtout en cooccurrence avec les abus d’alcool et de drogue) mais aussi symptomatique et révélatrice du mal-être et de la frustration, impacte bien évidemment les pratiques de soins infirmiers dans le domaine de la psychiatrie.

Il semble donc à la fois fondamental et inévitable de s’interroger sur la façon dont sont gérées ces situations de crise. Comment sont appréhendées ces menaces ? Quels sont les mesures prévues et quelles sont leurs applications réelles ?

Au sein de travail, je tenterai d’aborder ces différentes questions.

Afin de les appréhender au mieux, les balises théoriques concernant l’organisation des soins en milieu psychiatrique seront posées. J’aborderai ensuite les missions spécifiques de l’infirmier en milieu psychiatrique, pour enfin aborder le sujet de la violence et de la gestion de celle-ci dans ce contexte.

La partie pratique de ce travail sera dédiée à comprendre la réalité pratique de la gestion de la violence au travers de l’analyse des réponses fournies par les soignants à un questionnaire concernant la violence en milieu psychiatrique.

Au terme de ces analyses, je tenterai d’amener des conclusions par rapport aux réponses fournies par les intervenants, mais aussi des perspectives et une réflexion personnelle sur l’impact de ce travail sur ma pratique professionnelle future.

 

 

2.      Situation d’appel et question de recherche

2.1.           Situation initiale

Lors de ma seconde année de formation à l’Institut de formation en soins infirmiers de Pamiers, j’ai effectué un stage une unité d’admission en psychiatrie où j’ai été amené à découvrir la prise en charge de patients relevant de la psychiatrie dans des phases aigues.

Lors de ce stage, une situation pratique a été particulièrement interpellante pour moi et a suscité de nombreuses réflexions.

Cette situation s’est déroulée avec A., un jeune patient âgé de 20 ans, diagnostiqué autiste Asperger hospitalisé pour dépression et anxiété majeure. A. est hospitalisé dans le cadre d’une admission sans consentement.

L’équipe et moi-même sentions que, depuis quelques jours, ce patient était de plus en plus dans la confrontation et la provocation.

Lors d’un entretien avec le psychiatre, pendant que nous étions à l’infirmerie qui se situe en face du bureau, nous l’avons entendu élever la voix et tenir des propos menaçants. L’équipe a su plus tard que l’entretien ne s’était pas bien déroulé et qu’A. avait été soumis à une certaine frustration suite à la décision du psychiatre de ne plus lui laisser accès aux jeux vidéo. Suite à cela, le patient est sorti en courant et en hurlant du bureau. Il voulait quitter l’unité. L’équipe et moi-même sommes sortis pour le convaincre de revenir au sein de celle-ci.

Nous étions trois hommes dans l’entrée du service pour le contenir. Durant cette période, le patient continuait à se débattre et a à plusieurs reprises formulé des menaces verbales et physiques, notamment envers une infirmière qui, prise de panique et de peur que nous ne puissions pas gérer la situation, a contacté via son bipper les équipes des autres services afin de demander du renfort.

A ce moment précis, dans l’affolement, nous avons utilisé la force physique pour calmer A. en le bloquant à l’aide de nos bras. En soi, cette étape était déjà un échec puisque nous avons utilisé la force et la contention pour calmer le patient avant toute chose.

 

Cette situation était particulièrement anxiogène en réalité. Non seulement, il s’agissait de ma première confrontation avec une situation de crise aigüe chez un patient, mais le fait que des personnes plus expérimentées et donc en théorie plus rôdées et plus aptes à faire face à ce genre de situations, paniquent elles aussi, n’a fait qu’accentuer le sentiment de détresse et la tension auxquels nous étions soumis.

Sur l’entrefaite, à force de dialogue et de négociations, nous sommes parvenus à calmer le patient et à le convaincre de retourner dans l’unité. Selon moi, à ce moment précis, la menace s’était apaisée et la situation était sous contrôle. Nous restions toutefois prudents et prêts à intervenir en cas de problèmes mais à ce stade, il s’agissait plus d’être vigilant et de déceler les signes comportementaux qui auraient traduit de la tension chez ce patient plutôt que d’intervenir par la force ou la contrainte.

2.2.           Analyse et questionnement

Cette situation me semble interpellante pour plusieurs raisons.

Le manque de coordination et de communication entre le psychiatre et l’équipe, en premier lieu. En effet, comme mentionné, nous avions pu remarquer que A. agissait de façon plus agressive et provocatrice ces derniers temps. Si nous en avions discuté avec la psychiatre, celle-ci aurait peut-être mené l’entretien de manière différente et évité certains points sensibles (les jeux vidéo en l’occurrence) susceptibles de déclencher une certaine agressivité chez le patient.

Le fait que la force physique et la domination ne soient en aucun cas plus efficace que le dialogue en second lieu : A. avait besoin d’exprimer sa frustration et l’a fait dans le canevas de sa maladie mentale, c’est-à-dire sans doute de façon impulsive et démesurée, mais nous connaissions ce patient et étions capable de comprendre que la négociation et le dialogue seraient des moyens privilégiés et suffisants pour l’apaiser. Si cet incident n’avait pas mal été appréhendé, nous aurions sans doute laissé au patient un espace et un temps de parole pour exprimer cette frustration et la motiver ; suite à quoi nous aurions pris le temps de la discussion en incluant le psychiatre et aurions sans doute trouvé une solution qui puisse satisfaire les deux parties.

Ici au contraire, l’utilisation de la violence n’a fait qu’aggraver la situation et empirer le cycle de l’agressivité. Or, les mesures qui ont été prises (contention et transfert dans un service fermé) risquent d’augmenter la frustration du patient, le plonger dans l’incompréhension (alors même que de par sa maladie, les normes sociales sont difficilement compréhensibles) et le rendre réticent au dialogue et aux soins dans un futur proche.

Enfin, cela pose la question de la prévention : A. exprimait sans doute un mal-être ou des besoins particuliers via la provocation et l’agressivité dont il faisait preuve, et nous l’avions remarqué. Aurions-nous pu mettre en place des mesures préventives dans le but d’éviter ce genre de situations ? En parler avec le psychiatre ?

Cela m’a vraiment interpellé de voir à quel point même après de nombreuses années d’expérience, l’IDE peut être dépassé par ce genre d’évènements. En réalité, cela semble normal : même avec beaucoup de formation et même en développant son self control et en apprenant à gérer ces situations, l’IDE reste une personne humaine et en soi face à l’agressivité physique ou verbale d’un patient, la réaction la plus naturelle reste la peur. Et la peur est collective dans ce cas, comme toutes les personnes en présence agissaient dans la panique et la précipitation, la solution la plus rapide et la plus évidente a été la contention physique ; mais ce n’était évidemment pas la solution à préférer ni la plus adéquate.

Comment agir dès lors pour éviter ce climat de panique ? Quel genre d’attitudes ou de techniques adopter non seulement en cas de crise, mais aussi et surtout pour prévenir celles-ci ?

Cela m’amène donc à la question suivante : en quoi la posture IDE lors de la gestion d’un patient en état de crise aiguë en service ouvert de psychiatrie permet-elle de prévenir la contention ?

 

 

3.      Cadre conceptuel

3.1.           Unité d’admission en soins psychiatriques

3.1.1.       Cadre législatif de l’admission en soins psychiatriques

 

Depuis la loi du 5 juillet 2012 (Loi n° 2011-803[1]) et la réforme des soins psychiatriques, les modalités de soins psychiatriques ont largement évolué, passant d’une offre presque exclusivement hospitalière et résidentielle, qui impliquait alors le maintien du patient dans les structures hospitalières psychiatriques dévouées, à une variété de services déployés à la fois en interne et en externe, et faisant passer la majorité des soins psychiatriques en ambulatoires[2].

Toutefois, les soins ambulatoires ne sont pas toujours suffisants et le recours à l’admission en unité hospitalière est alors recommandé. C’est notamment le cas dans les phases dites aigues de la maladie mentale durant lesquelles la personne, n’étant plus en pleine possession de ses facultés mentales, peut s’avérer représenter un danger pour elle-même ou pour la société.

Cette admission peut alors se faire avec ou sans le consentement de la personne concernée. L’admission avec consentement (sur demande spontanée) est bien entendu la solution privilégiée, mais elle n’est pas toujours possible. Dans ce contexte, et toujours selon la loi du 5 juillet 2011 (modifiée le 27 septembre 2013)¹, trois options peuvent se présenter :

• L’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers en urgence (SPDTU) ou non (SPDT). Par tiers, la loi entend toute personne susceptible d’agir dans l’intérêt du patient ; soit le plus souvent un membre de la famille du patient ou de son entourage, mais aussi une autre personne pouvant justifier l’existence de relations avec le patient (en dehors du personnel soignant de l’établissement d’accueil) ou, le cas échéant, le tuteur ou le curateur de celui-ci. Par urgence, la loi entend définir les situations dans lesquelles il existe un risque grave d’atteinte à l’intégrité du patient. Dans ce cas et uniquement dans ce cas, le directeur de l’établissement peut se prononcer en faveur de l’admission sur base d’un seul certificat médical, lequel doit indiquer le caractère immédiat du danger et doit être complété par un second certificat médical endéans les 24 heures suivant l’admission.
• L’admission en soins psychiatriques en cas de péril imminent sans tiers (SPPI).
• L’admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’état (SPDRE) en la personne du Préfet ou du Juge des Libertés et de Détention (JLD). Dans ce cas précis, le représentant de l’état doit consulter obligatoirement un collège composé de 3 personnes ; soit le psychiatre traitant, un autre psychiatre membre de l’équipe pluridisciplinaire et un membre de l’équipe pluridisciplinaire participant à la prise en charge du patient. Cette mesure pourra être levée en cas de désaccord entre le représentant de l’état et l’un des deux psychiatres ou entre les deux psychiatres.

La loi prévoit également que dans le cas d’une admission sans consentement, plusieurs conditions doivent être respectées :

• Deux conditions fondamentales réunies et notifiées sous la forme de deux certificats médicaux datant de moins de quinze jours : (1) la présence avérées de troubles mentaux mettant la personne concernée dans l’impossibilité de consentir aux soins, et (2) la nécessité de soins immédiats et d’une surveillance constante
• Les soins psychiatriques libres sont recommandés et doivent dans la mesure du possible être préférés aux soins sans consentement.
• Un examen somatique complet devant être réalisé endéans les 24 heures suivant l’admission, ou avant le transfert dans le cas d’une entrée via un service d’urgence généraliste.
• Un délai d’observation de 72 heures sous contrainte avant de poser la décision de la modalité de soin qui sera choisie.
• Parmi des modalités, plusieurs peuvent être proposées : hospitalisation à temps partiels, programme de soins de santé, consultations en ambulatoire ou hospitalisation complète.
• Les sorties contre avis médical ne sont plus possibles et saisie du JLD le cas échéant.
• Le JLD a le devoir de se prononcer avant le 12^ème jour et au terme du 6^ème mois en cas d’hospitalisation complète sans consentement sur le maintien ou la levée de celle-ci.
• Les hospitalisations longues ne doivent pas être la règle.
• A la sortie, un programme de soins est formulé par le psychiatre.

Les droits du patient y sont également clairement formulés, dans une logique de respect de la personne en tant que citoyen. Ainsi les textes exposent les droits suivants :

• Les patients sont des citoyens à part entière.
• Le personnel soignant et/ou les autorités judiciaires sont dans l’obligatoire d’informer le patient sur ses droits, voies de recours et garanties.
• Le patient doit être dans la plus large mesure et le plus rapidement possible, associé aux décisions de soins.
• Il a le droit de formuler un recours au JLD.
• Il peut également signaler sa situation au Contrôleur Général des Lieux de Privation et de Libertés (CGPLPL).

 

Ces textes législatifs donnent l’impulsion du respect du patient et de son intégrité.

3.1.2.       Organisation et objectifs de l’Unité d’admission en soins psychiatriques

 

Ces unités d’hospitalisation à temps complet accueillent donc des patients présentant une pathologie psychiatrique aiguë nécessitant, pour un temps limité, des soins et une surveillance médicale constante.

 

 

3.2.           Rôle de l’infirmier en psychiatrie

 

Le rôle infirmier prend en compte la personne dans sa globalité. Il vise à rétablir l’intégrité physique et psychique de l’individu, à découvrir et comprendre ses difficultés et à lui donner les moyens de les résoudre. Le soin infirmier répond au besoin provoqué par la maladie, rupture de l’équilibre, de l’harmonie, de la santé, traduisant une souffrance physique, psychologique, une difficulté ou une inadaptation à une situation nouvelle, provisoire ou définitive[3].

D’après l’article premier du décret n° 2002-194 du 11 février 2002[4] relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de l’infirmier, les soins infirmiers ont pour objet :

• De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé ou l’autonomie des fonctions vitales de la personne,
• De concourir aux méthodes et à l’établissement du diagnostic.
• De favoriser le maintien, l’insertion ou la réinsertion des personnes dans leur cadre de vie habituel ou nouveau.

Bien sûr le contexte de la psychiatrie et du soin en santé mentale présente des spécificités qu’il est indispensable de considérer afin de concourir au mieux à la réalisation des missions décrites ci-dessus.

Selon Masquelier et al. (2006)[5], les infirmiers en tant que soignants en psychiatrie participent également à la démarche clinique telle qu’elle peut être définie pour les médecins par exemple. En outre, étant en contact direct et constant avec le patient, ils interviennent dans le repérage des symptômes, à la fois en étant attentif aux plaintes du patient mais aussi, grâce à ses connaissances spécifiques, en étant capable de repérer les signes comme une tendance à l’agressivité ou à la provocation dans le cas qui nous occupe. Le défi est donc bien celui-là : au-delà des signes objectivables qu’il est formé à repérer dans les autres domaines médicaux, le domaine de la psychiatrie implique pour l’infirmier de dépasser le caractère concret du symptôme qui s’applique peut dans le domaine de la santé mentale. Ainsi, il devra collecter avec soins les situations, comportements et signes qui vont dans le sens d’un symptôme donné et par recoupement et confrontation de ces symptômes, appuyer ou non l’hypothèse d’un diagnostic précis.  En ce sens, l’infirmier peut être d’une utilité particulière en ce sens que ses contacts avec le patient sont plus fréquents et moins formels qu’ils peuvent l’être avec le psychiatre référent. Or les symptômes psychiatriques doivent toujours être interprétés au regard des situations de vie et du comportement de base de la personne pour lesquels ils sont considérés. Par exemple, dans le cas du syndrome d’Asperger, on doit savoir que la personne, dans ses signes autistiques, aura tendance à beaucoup investir un type d’activités en particuliers ce qui est rassurant pour elle (intérêts restreints et stéréotypies) et donc, dans le cas du patient A., que lui enlever cette activité (pour rappel : les jeux vidéo) serait particulièrement anxiogène et donc pourrait provoquer de l’agressivité.

L’infirmier a donc un rôle d’expert et d’observateur qualifié, à la fois de par ses connaissances et la proximité qui caractérisent ses interactions avec le patient.

A cela s’ajoutent des missions plus spécifiques qui prennent davantage la forme de fonctions propre au rôle occupé par l’infirmier dans cette structure particulière.

Parmi celles-ci, on retrouve bien entendu l’accueil du patient et de ses proches. Dans ce contexte, et plus particulièrement encore lors d’une admission non consentie, l’infirmier organise un accueil bienveillant qui permet d’apaiser les tensions et de faire l’intermédiaire avec l’entretien prévu avec le psychiatre qui est souvent une étape effrayante, surtout en cas de première consultation. Il s’occupe également généralement des aspects administratifs de l’admission (anamnèse, élaboration du dossier médical et de soins, documents d’identité, etc.) et d’introduire le patient dans ce nouvel environnement (présentation de l’équipe, description des règles de vie, installation de la personne dans sa chambre, etc.). Tout au long du séjour du patient, il veillera, surtout s’il en est référent, à engager le dialogue avec lui, à proposer et organiser ses activités thérapeutiques ou de loisirs ; dans la perspective de contact bien sûr mais toujours en gardant à l’esprit son rôle d’observateur et d’expert. Ainsi, il sera aussi le plus souvent en charge de la tenue d’un dossier d’annotations fréquentes concernant l’évolution du patient (lequel est le plus souvent intégré au dossier de celui-ci). Ces commentaires, annotations et réflexions serviront alors de support lors des réunions pluridisciplinaires, mais aussi lors des étapes de prises de décision (notamment sur la sortie du patient). Enfin, compte tenu de ses compétences techniques, l’infirmier est amené à dispenser les soins médicaux plus classiques tels que les examens de routine, la gestion des plaintes somatiques, l’administration des traitements pharmacologiques, les prélèvements, etc.[6]

Enfin, comme le souligne Morasz[7] en psychiatrie encore davantage que dans les autres spécialités médicales, la relation soignante est fondamentale au soin psychique. Ainsi, plus qu’une mission à proprement parler, l’infirmier en psychiatrie devra déployer des qualités humaines fondamentales à la gestion des situations de souffrance psychique auxquelles il est confronté qui peuvent aller bien au-delà de la douleur physique qu’il pourrait être amené à gérer dans un contexte médical non psychiatrique et qui impactent en profondeur le patient dans son fonctionnement. Aussi, en plus d’être attentif aux signes de détresse, l’infirmier devra se positionner par rapport à cette détresse, ce qui est une mission délicate. En effet, il devra trouver l’équilibre subtil entre accepter la plainte ou le fonctionnement psychique du patient sans nier son bienfondé mais en remettant toujours celle-ci en perspective et en essayant de sortir le patient de ce fonctionnement psychique parasitaire. Il se posera alors comme un filtre entre le patient et ses pulsions, essayant d’apporter l’aide et l’apaisement dont celui-ci a besoin.

3.3.           Violence et gestion de la violence en psychiatrie

D’un point de vue opérationnel, la violence peut-être définie comme « les comportements s’exerçant à l’encontre des personnes ou d’objets avec une intention ou une éventualité d’atteinte ou de destruction » ; ce qui inclut [8]:

• Les comportements hétéro-agressifs qu’ils soient physiques ou sexuels,
• Les comportements auto-agressifs jusqu’au suicide,
• Par extension : la violence verbale, les comportements d’emprise dont le harcèlement et les comportements de destruction matérielle.

Dans le milieu psychiatriques, y compris à l’exclusion des abus de substances (alcool et drogues), le risque de violence physique représente une réalité.

Malgré ces données, il serait imprudent et déraisonné de faire l’amalgame entre trouble mental et violence : tous les malades mentaux ne sont pas violents et la maladie mentale n’est certainement pas la seule explication pour la violence rencontrée dans nos sociétés.

Ainsi, bien que les données soient parfois contradictoires, plusieurs études sont venues appuyer le fait que la maladie mentale était loin de représenter la cause la plus fréquente des violences criminelles répertoriées à travers le temps. Par exemple, deux études[9][10] suggèrent que la violence liée à la maladie mentale (sans concours de l’abus d’alcool) ne représentait que 3 à 13% des actes répertoriés.

Malgré cela, le risque d’agressivité et de violence physique, verbale ou matérielle reste une préoccupation importante dans le milieu psychiatrique.

En effet, selon les études[11], de 10 à 16% des infirmiers et infirmières en psychiatrie seront victime de violence endéans leur première année d’exercice ; ces chiffres concernent surtout les agressions physiques graves qui mènent à des hospitalisations mais si l’on considère les agressions dites mineures (verbales, sexuelles, …) ce chiffre est bien plus important. Il en résulte chez ces professionnels des problématiques telles que l’anxiété, la peur, la culpabilité ou encore des troubles psychologiques cliniques comme le stress post-traumatique¹², ou encore des conduites addictives comme l’alcoolisme ou le recours aux psychotropes[12]. Ces conséquences ont bien évidemment un impact direct sur la façon dont les soignants gèreront les patients à l’avenir[13]. Dans le cas du patient A. en l’occurrence, le stress et la peur ressentie par le personnel soignant et en particulier l’infirmière dans cette situation pourraient les rendre plus tendus lors des échanges futurs, que ce soit avec A. ou avec d’autres patients. Cela risque d’impacter la qualité de la relation thérapeutique et de la prise en charge en conséquence.

Selon la revue de la littérature et l’analyse des études opérée par Debreucq et Millaud[14], il existe toutefois des caractéristiques qui permettraient d’identifier des patients présentant plus de risque de faire preuve de violence/d’agressivité physique durant leur parcours. Parmi les critères retenus, on retrouve la présence d’antécédents de violence dans l’histoire du patient (ce qui était le cas chez monsieur A.), la non compliance aux traitements antipsychotiques, la symptomatologie psychotique (délires, hallucinations, etc.) de manière plus générale, la présence d’une fantasmatique liée à la violence (notamment dans les idées délirantes), la présence de lésions cérébrales (surtout frontales, provoquant une désinhibition des patients) ou encore l’abus d’alcool ou de substances. D’autres auteurs[15] suggèrent des facteurs supplémentaires comme le fait d’être un homme, un haut niveau de tension anxieuse, une détérioration intellectuelle, un haut niveau de tension anxieuse, une personnalité antisociale et plus spécifiquement pour l’auto-agressivité bien sûr une propension aux idées suicidaires.

Les soignants doivent donc rester attentifs à ce genre d’éléments chez leurs patients ainsi qu’aux signes de tension nerveuse de manière générale. Une attitude préventive plutôt que des mesures prises a posteriori restent ainsi la meilleure façon d’éviter le pire, à la fois pour le patient et pour le soignant dont la santé psychique et physique propre doit être une priorité autant que celle de ses patients. Ainsi, dans le cas qui nous occupe, puisque l’agressivité et la provocation avaient été repérées chez A. par l’équipe soignante, nous aurions pu d’une part le communiquer au psychiatre, d’autres part être plus vigilants ou mettre des mesures préventives en place pour éviter la situation de crise qui a été rencontrée.

C’est dans ce sens que les recherches se multiplient afin de prévoir, dès l’entrée du patient, des outils d’évaluation qui permettront d’estimer le risque d’agressivité et le potentiel de violence de celui-ci afin de pouvoir agir en conséquence lors de sa prise en charge[16].

Parfois, la bonne volonté des soignants et de leur propension à avoir une attitude préventive plutôt que réactive ne suffit pas et les contraintes de l’environnement de travail sont souvent susceptibles d’amener des tensions au sein même de l’équipe et de bloquer la communication nécessaire entre les soignants d’une part, et d’autre part, de ne laisser que l’option des mesures coercitives et de contention dans la gestion de la violence chez les patients présentant une maladie mentale.

Or, on imagine aisément que la contention est mal vécue à la fois par les soignants et bien évidemment par le patient. Pour reprendre les termes de Feudo et Heddouche[17] :

« Empêcher tout mouvement, tout geste, tout déplacement. C’est ôter toute liberté d’action a un être humain, en le maintenant dans une position allongée sur un lit. Les images sont fortes émotionnellement et déclenchent volontiers la critique. Comment ne pas associer une telle pratique à des actes barbares de torture, de déshumanisation ? ».

La contention physique dite passive est l’utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou une partie du corps, dans le seul but d’obtenir de la sécurité pour une personne qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté[18].

Dans le cas qui nous occupe comme en psychiatrie de manière générale, la première est la plus rapidement utilisée (c’est le moyen de faire face le plus « naturel » et rapide), même si la seconde n’est pas exceptionnelle.

Cependant, il faut rappeler à nouveau que ces mesures ne sont pas sans conséquence et vont même à l’encontre des principes de dignité. Pour le patient, les conséquences sont à la fois physiques (escarres, complications locomotrices, etc.), traumatiques (strangulation ou chute), psychologiques (augmentation du délire, de la confusion, de la dépression), etc. Il y a aussi des conséquences sur l’entourage et chez les soignants. Chez ces derniers en particuliers, les conséquences sont à la fois personnelles (culpabilité, honte,…) mais peuvent aussi avoir un impact sur la qualité des soins prodigués (diminution de la vigilance car impression de sécurité, moins de surveillance,…) et du travail de manière générale (conflits avec l’équipe en cas de désaccord sur les mesures)[19].

Cette mesure ne pourra être ainsi prise qu’après concertation, dans l’urgence, de façon proportionnelle au danger représenté par le comportement pour la personne elle-même ou pour les autres et si d’autres mesures moins restrictives ont échoué[20].

Cela pose évidemment toute une série de question sur la notion de danger, d’urgence, de proportions, … autant de notions subjectives qu’il est difficile de circonscrire. En quoi le comportement de A. était dangereux, en quoi il était urgent pour nous de le contenir physiquement, en quoi estimions-nous qu’une mesure moins restrictive telle que la discussion n’était pas une alternative envisageable ?

 

Cadre pratique

3.4.           Méthodologie

 

La méthode choisie a été celle du questionnaire. Ce choix s’il peut paraître relativement directif, s’est surtout opéré sur base de contraintes de temps et de disponibilité des intervenants. En effet, un entretien semi-directif aurait pu être plus juste mais les participants n’étaient pas disposé à se plier à ce genre de contraintes et afin de collecter leurs réponses, la solution du questionnaire a donc été préférée.

3.5.           Objectif du questionnaire

 

L’objectif du questionnaire est de revenir de manière systématique sur les grands domaines abordés au sein du cadre théorique afin de pouvoir les confronter aux réponses des intervenants et voir si les notions abordées se retrouvent dans leurs réponses, s’ils sont conscients de la problématique abordée, préparée à la gérer, etc.

3.6.           Population

Ce questionnaire (voir annexe 1) a été proposé à deux IDE travaillant en service ouvert de psychiatrie :

• est une IDE de 37 ans qui exerce depuis quinze ans dont dix en service ouvert de psychiatrie,
• est un IDE de 32 ans qui exerce depuis onze ans dont cinq en service ouvert de psychiatrie,
• est une IDE de 34 ans qui exerce depuis douze ans dont un an en service ouvert de psychiatrie.

Nous avons préféré choisir un homme et une femme afin de voir si les aspects de genre, et de force physique en l’occurrence, pouvaient avoir un impact sur le ressenti par rapport aux situations de crise et de violence.

3.7.           Recueil des résultats

Etant donné les paramètres de disponibilité évoqués ci-dessus, les questionnaires ont été donnés aux IDE afin qu’ils puissent les remplir à leur domicile. Les formulaires nous ont été rendus complétés et les originaux sont consultables en annexe de ce travail.

3.8.           Synthèse et analyse des résultats

On peut remarquer d’emblée que le contenu des questionnaires est différent, l’un des IDE ayant une moindre  propension à répondre et à expliciter ses réponses que les autres.

Chacun des IDE interrogés, quelle que soit leur expérience en  service ouvert de psychiatrie ont rapporté avoir déjà été confrontés à des situations dans lesquelles les patients se montraient violent. Cette donnée à elle seule est représentative de l’importance du sujet traité puisqu’elle démontre que sur le court terme (un an d’expérience pour C.), les IDE sont très rapidement confrontés à ce genre de situations.

Les ressenti par rapport à ces situations est décrit comme lié au stress, à la panique, à l’impuissance par les IDE interrogés ; avec toutefois toujours une rectification par rapport à l’attitude à adopter envers le patient. Ainsi, C. rapporte que malgré l’impuissance ressentie, elle tentera avant tout de protéger le patient et F. de garder une attitude professionnelle et de contrôle. Il est assez intéressant de voir que dans une question qui concerne avant tout le ressenti et le vécu personnel des IDE, ceux-ci apportent spontanément des éléments par rapport aux patients. On peut en quelque sorte considérer cet élément comme révélateur de l’attitude d’empathie et de soins caractéristique de ce métier. Il faut noter aussi que l’absence de réponse de M. à cette question, alors qu’elle semble bien comprendre la dernière, est importante à interpréter. En effet, cette IDE rapporte avoir déjà été confrontée à des situations de violence, mais tient à préciser que celles-ci ont été rares ; elle ne répond ensuite pas à la question concernant son ressenti mais bien à celle concernant les méthodes et outils de gestion de la violence ; qui pourtant est formulée de la même façon. On ressent donc une certaine gêne à se dégager du domaine du factuel pour entrer dans l’émotionnel et le vécu par rapport aux situations. Peut-être ces situations ont été vécues de manière problématique par cette IDE ou l’ont mis dans une situation d’échec difficile à gérer. En tous les cas, elle tente vraisemblablement de minimiser l’importance émotionnelle et personnelle de ce genre de situations.

En ce qui concerne la façon de gérer ce genre de situations, tous les IDE interrogés mettent en évidence des techniques relationnelles basées sur l’empathie, l’écoute, la résonance, la gestion de conflits, l’apaisement, la négociation, etc. Il semble donc en effet que de manière préférentielle, les IDE vont tenter de miser sur le contrôle émotionnel et la discussion plutôt que la contention. Pour eux en effet, en arriver à la négociation et la gestion de conflits est déjà une étape avancée dans la gestion de la situation de violence. On ressent dans les réponses que ce genre de situation doit être contrôlée selon eux en amont, quand les premiers signes apparaissent. Ainsi, en évoquant la méditation, ils dénotent d’un travail plutôt préventif sur la violence plus que réactif.

Concernant le protocole à suivre, on retrouve à nouveau des réponses relativement différentes de la part de M., allant toujours dans le sens d’une certaine réticence. Alors que C. et F. décrivent la même procédure, à savoir, en cas de situation non gérable par les techniques évoquées, l’appel d’urgence afin d’obtenir du renfort, M. rapporte qu’il n’existe pas de protocole.

Cette réticence se manifeste à nouveau concernant la question des conséquences des sentiments ressentis durant ces situations sur la relation de soins. M. insiste à nouveau sur le fait qu’elle ne ressente aucune appréhension ou peur, esquivant ainsi le point essentiel de la question, à savoir les conséquences sur la relation de soin. C. rapport juste que cela a eu effectivement des répercussions, mais sans en spécifier la nature et F. est à nouveau le plus explicite, précisant que la relation de soin est antinomique avec la violence et que donc tant que la violence sera présente, la relation de soin en tant que telle ne peut plus vraiment exister.

1. et C. rapportent ne pas avoir suivi de formation spécifique à la gestion de la violence en service de psychiatrie, mais reconnaissent toutes les deux l’utilité que pourrait avoir une telle formation. F. a quant à lui bénéficié de ce genre de formation (méditation et gestion de conflit) et c’est sans doute pour cela que d’un point de vue qualitatif, ces réponses paraissent plus précises.

Les réponses concernant l’attitude à adopter pour prévenir les situations de violence sont en somme semblables à celles évoquées à la question 3 (empathie, apaisement, contrôle des émotions, …et ce du côté de l’IDE comme du côté du patient).

Enfin, en ce qui concerne la contention, les réponses des IDE sont très cohérentes avec ce qui a été rapporté par chacun pour le reste des questions et selon nous, très révélatrices.  C. et F. qui semblent en accord avec eux-mêmes quant à la présence de ce genre de situations et à leur conséquence, évoquent très spontanément la contention comme étant une méthode à éviter. C. la qualifie même de « forme d’échec » même si elle reconnait que cette méthode reste une forme de soin. F. la reconnaît également comme nécessaire, si le « raisonnement du patient est altéré » mais insiste sur le fait qu’elle doit rester une exception (les moyens évoqués auparavant étant l’attitude à adopter selon lui et restant suffisants pour la plupart des situations). Il insiste également sur le fait que malgré ce « raisonnement altéré », il est important de communiquer avec le patient sur cette mesure et lui expliquer pourquoi ce choix a été opéré. M. quant à elle, définit à nouveau la contention de manière très factuelle, en déchargeant la responsabilité de celle-ci (« sur prescription médicale »).

3.9.           Discussion

On remarque que les réponses fournies par les IDE sont largement cohérentes avec ce qui est rapporté au sein de la littérature.

Malgré certaines disparités dans la quantité ou la qualité des réponses apportées, chacun des IDE semble en effet conscient de l’importance de ce genre de situations dans leur pratique professionnelle.

Ils ont une idée de l’attitude à adopter, préventive et empathique avant tout, afin d’éviter en amont les situations qui pourraient mal tourner et nécessiter du renfort voire l’utilisation des moyens de contention.

Ces moyens, tout comme la violence qui en résulte, sont vécus comme un échec et impactent directement la relation de soin ; ce qui est aussi cohérent avec la littérature.

Par ailleurs, ces éléments sont assez indépendants à la fois du genre et de l’expérience des personnes interrogées.

Cependant, on remarque que malgré toute la bonne volonté des IDE, ces techniques et attitudes restent très individuelles et n’impliquent que peu la dynamique de groupe et d’équipe, la concertation, et ne font l’objet de quasiment aucune formation spécifique. Dès lors, par rapport à l’ampleur du problème, on peut considérer que les moyens sont dérisoires.

4.      Conclusions

« La violence, sous quelque forme qu’elle se manifeste, est un échec ».

Cette citation de Jean-Paul Sartre pourrait résumer, à l’issue de ce travail, à la fois les perspectives théoriques, mais aussi le ressenti des praticiens concernant la gestion des patients en crise en service ouvert de psychiatrie.

Le contexte de ce genre de service est bien entendu propice à la manifestation de la violence puisque les patients peuvent y résider sous la contrainte et donc refuser au départ la relation de soin ; par ailleurs l’impulsivité reste très caractéristique de certaines maladies mentales ou peut se manifester suite à d’autres problèmes. Par exemple, dans le cas du patient A. qui nous a occupé tout au long de ce travail, les stéréotypies et intérêts restreints poussent les individus présentant un syndrome d’Asperger à trouver du réconfort et de l’apaisement dans un domaine en particulier, ici les jeux vidéo, et en ôtant ce réconfort, on suscite de la panique, qui suscite elle-même de la violence.

La contention et la violence qu’elle représente n’est pas une fin en soi et doit être à tout prix évitée.

Dans la théorie comme dans la pratique, il existe des méthodes et attitudes basée sur la discussion, l’empathie, la négociation, … fondamentalement préventives et censées désamorcer les situations potentielles de crise avant même qu’elles ne se produisent. Les IDE sont bien au fait de ces attitudes et techniques.

Cependant, dans la pratique, on remarque que peu de choses sont mises en place concrètement et surtout de manière collective et organisée. En effet, si les initiatives individuelles sont importantes, on peut décemment se demander dans quelle mesure elles sont suffisantes par rapport à la fréquence et à l’ampleur du problème. Aussi, il serait intéressant de réfléchir à étendre la logique individuelle à des méthodes organisées incluant l’ensemble du personnel soignant dans une dynamique de groupe et des formations spécifiques à la détection et la gestion de la violence.

Ce n’est que dans cette logique que la contention pourra être évitée.

Bibliographie

 

Ouvrages et articles :

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• Bachelard, O. & Paturel, D. (2004). « Nouvelles formes de souffrances au travail : analyse et réflexion en matière de GRH ». Actes du congrès AGRH, 2567-2581.Cintas, C. (2007). « Quand la violence au travail ne se trouve pas là où on l’attend : le cas d’un hôpital psychiatrique ». Nouvelle Revue de Psychosociologie, n°4, pp. 213-231.
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• Morasz, L. (2004). « La relation : base du soin infirmier en psychiatrie », in « L’infirmier en psychiatrie (2^ème édition) », Elsevier Masson.
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• Van Leeuwen, M.E. & Harte, J.M. (2011). « Violence against care workers in psychiatry : is prosecution justified ? ». International Journal of Law and Psychiatry, n°34, pp.317-323.
• Voyer, M. &Senon J-L., « Présentation comparative des outils d’évaluation du risque de violence », L’information psychiatrique, n°6, pp. 445-453.

Sites internet :

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• « Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier » . http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000410355&dateTexte=&categorieLien=id
• « La réforme de la loi relative aux soins psychiatriques ». http://www.sante.gouv.fr/la-reforme-de-la-loi-relative-aux-soins-psychiatriques (dernière consultation: 01/05/15)
• « Modalités de soins en psychiatrie ». http://www.psycom.org/Droits-des-usagers/Modalites-de-soins-en-psychiatrie (dernière consultation: 01/05/15)
• « Présentation du plan de santé 2011-2015 ». http://www.sante.gouv.fr/presentation-du-plan-sante-mentale-2011-2015.html (dernière consultation: 01/05/15)
• « La contention, les dossiers du psychologue, mai 2013 » http://ch-vdb.fr/download/lacontention.pdf (dernière consultation: 13/05/15).
• « Les mesures de contention en hôpital psychiatrique » http://www.guy-renard.fr/actualites/dossiers/248-les-mesures-de-contention-en-hopital-psychiatrique-securite-du-patient-ou-atteinte-fondamentale-a-la-dignite-de-la-personne (dernière consultation 13/05/15).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Annexe 1- Questionnaire

 

QUESTIONNAIRE VIOLENCE

 

1. Depuis combien de temps travaillez-vous en service ouvert de psychiatrie
2. Avez-vous déjà été confronté à des patients violents en service ouvert de psychiatrie ?
3. Quelles émotions ressentez-vous dans la prise en charge de patients violents en service ouvert de psychiatrie?
4. Comment gérez-vous la violence des patients en service ouvert de psychiatrie ? Quels outils, moyens utilisez-vous pour gérer cette violence?
5. Existe-il un protocole à suivre en termes de violence de patients ? Décrivez-le brièvement
6. Les sentiments d’appréhension ou de peur subséquents à la violence du patient sont-ils des entraves à la relation de soin ?
7. Avez-vous suivit une formation spécifique à la prévention et gestion de la violence d’un patient en service ouvert de psychiatrie ? Si non, pensez-vous qu’une telle formation est essentielle ? Pourquoi
8. Pensez-vous qu’il y ai une attitude a privilégier pour éviter les situations de violence ?
9. Pour vous que représente la contention ?

 

 

 

 

 

 

 

 

Annexe 2- Réponses aux questionnaires

 

 

 

[1] http://www.sante.gouv.fr/la-reforme-de-la-loi-relative-aux-soins-psychiatriques (dernière consultation: 01/05/15)

[2] http://www.psycom.org/Droits-des-usagers/Modalites-de-soins-en-psychiatrie (dernière consultation: 01/05/15)

[3] http://www.infirmiers.com/votre-carriere/votre-carriere/infirmiers-en-psychiatrie.html (dernière consultation: 01/05/15)

[4]http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000410355&dateTexte=&categorieLien=id

[5] Masquelier,J.Y., Ceyeron, A., Poirier, M.F. & Olié, J.P. (2006). « La recherche clinique en psychiatrie : quels rôles pour les soignants ? » Recherche en Soins Infirmiers, n°84, pp.29-40.

[6] Debray, Q. (2007). « Psychiatrie : soins infirmiers –Syndromes et Maladies ». Masson.

[7] Morasz, L. (2004). « La relation : base du soin infirmier en psychiatrie », in « L’infirmier en psychiatrie (2^ème édition) », Elsevier Masson.

[8] Lovell, A. (2005). « Documents préparatoires de la Commission Violence et Santé Mentale ». http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/054000729.pdf

[9] Swanson , J.W., Holzer, C.E., Ganzu, V.K. & Jono, R.T. (1990) « Violence and psychiatric disorder in the community : Evidence from the ECA surveys ». Hosp Community Psychiatry, n°41, pp. 761-70

[10] Swanson J.W., Swartz, M.S., Essock, M.S., Osser, F.C., Wagner, H.R., Goodman, L.A., Rosenberg, S.D. & Meador, K.G. (2002) « The Social-Environmental Context of Violent Behavior in Persons Treated for Severe Mental Illness », American Journal of Public Health, n°92, pp.1523- 31

[11] Van Leeuwen, M.E. & Harte, J.M. (2011). « Violence against care workers in psychiatry : is prosecution justified ? ». International Journal of Law and Psychiatry, n°34, pp.317-323.

[12] Bachelard, O. & Paturel, D. (2004). « Nouvelles formes de souffrances au travail : analyse et réflexion en matière de GRH ». Actes du congrès AGRH, pp. 2567-2581.

[13] Foster, C., Bowers, L. & Nijman, H. (2007). « Aggressive behaviour on acute psychiatric wards: prevalence, severity and management ». Journal of Advanced Nursing, n°58, pp. 140-149.

[14] Debreucq, J.L., Joyal, C. & Millaud, F. (2005). « Risque de violence et troubles mentaux graves ». Annales Médico-Psychologiques, n°163, pp. 852-865.

[15] Affiliaire, J.F., Cléry-Melin, P., Guedj, M.J., Leguay, D. & J.L. Senon (2005). « Violence et Psychiatrie : A propos des évènements de Décembre 2004 à l’hôpital psychiatrique de Pau ». Annales Médico-Psychologiques, n°163, pp. 515-522.

[16] Voyer, M. & Senon J-L., « Présentation comparative des outils d’évaluation du risque de violence », L’information psychiatrique, n°6, pp. 445-453.

[17] Feudo, J. & Heddouche, M. (2008). « Vous avez dit contention ? »,  Conflits et conflictualité dans le soin psychique, Toulouse, ERES, «Hors collection».

[18] http://ch-vdb.fr/download/lacontention.pdf

[19] http://ch-vdb.fr/download/lacontention.pdf

[20] http://www.guy-renard.fr/actualites/dossiers/248-les-mesures-de-contention-en-hopital-psychiatrique-securite-du-patient-ou-atteinte-fondamentale-a-la-dignite-de-la-personne