PLAN

 

INTRODUCTION

 

PREMIERE PARTIE : CADRE THEORIQUE

 

1. Cadre contextuel

1. La situation d’appel
2. Analyse de la situation

3. Questionnement

 

1. Cadre contextuel

1. L’information

1.1. L’information, en général

1.2. L’information centrée sur la personne

2. La notion de personne et de besoin 

2.1. Le concept du « prendre soin »

2.2. La relation soignant-soigné 

2.3. Communication et information

3. Le rôle infirmier

3.1. La part informative de l’IDE

3.2. Les limites

 

DEUXIEME PARTIE : CADRE EXPLORATOIRE

 

1. Enquête exploratoire
2. Cadre d’étude

1.1. Méthodologie

1.2. Les outils utilisés

2. Les objectifs de l’étude
3. Méthodologie proprement dite
4. Le questionnaire

 

1. Synthèse des résultats
2. Essai d’analyse 
3. Interprétations

 

CONCLUSION

 

BIBLIOGRAPHIE

 

INTRODUCTION

 

Que cela soit à l’Ifsi ou en stage, je m’identifie toujours aux professionnels pédagogues afin de déterminer au mieux, ma posture de soignante. Diverses situations, lors de mes stages, m’ont confrontée à la contradiction entre les compétences théoriques d’une infirmière et la réalité pratique. En effet, théoriquement, l’infirmière accompagne le patient d’un point de vue médical (pansements, toilette…)  et  psychologique  (prévenir,  informer,  écoute,  communication,  échange…). Mais en réalité on assiste à un dualisme entre le corps et l’esprit, dans lequel on s’occupe  davantage  des  patients  en  crise, donc des pathologies semblant plus graves. 

C’est de cette manière que le patient, mis à l’écart, rompt le dialogue avec les soignants, tout en sachant que peu importe les avancées  technologies, cela ne remplace pas   la garantie d’un  soin  optimum.  On note ainsi une déshumanisation  du  soin, notamment chez  les  individus  dépendants, étant  sont plus en demande de soins humains.

Durant un de mes stages en 3ème année, la vue de la détresse  psychologique  d’une patiente m’a interpellée. Notamment, ceci a soulevé, chez moi, l’importance de la qualité d’une présence médicale, un bien inestimable dans la relation soignant-soigné, mais aussi l’importance du souci de soigner. Théoriquement, une infirmière doit se confronter aux situations difficiles car  cela forgent l’humanisme de celle-ci et évaluent ses compétences. L’humain est au centre de la réflexion infirmière et les soins prodigués  sont encadrés de façon éthique de sorte d’éviter ce paradoxe ordinaire actuel. La personne est réduite à un moyen, le réductionnisme au niveau médical marginalise l’humanisation du soin qui place le sujet au centre. Tous ces éléments ont fait que j’ai  voulu  approfondir  le  sujet  car,  au  delà  du  fait  que  ce  soit  une  des  problématiques contemporaines,  cela  me  permettra  d’approfondir  mes  connaissances  et  de  mieux  articuler celles que j’ai acquises en Institue de formation en soins infirmier avec celle de la réalité sur le terrain. Je saurai ainsi faire de ma priorité le concept du prendre soin, dans lequel soigner est d’autant plus important.

Ma  situation  d’appel  sert  d’illustration  à  mon  travail  et  met  en  lumière  mon approche réflexive qui demande un questionnement d’initiation à la question de départ. Par la suite,  les  différents  concepts  relatifs  aux  champs  disciplinaires  seront  développés  pour introduire la méthodologie.

 

PREMIERE PARTIE : CADRE THEORIQUE

 

1. Cadre contextuel

 

1. La situation d’appel

 

Ma situation  d’appel  se  déroule  durant  mon  premier  stage  de  3ème année  en  chirurgie orthopédique à l’hôpital, le 16 septembre 2012. Le service se compose de quatorze lits pour deux  infirmières,  deux  aides  soignantes,  un  kiné,  une  cadre  et  trois  internes.  La  chirurgie orthopédique  dispense  des  soins  relatifs  aux  déformations  osseuses,  des  articulations,  des muscles et des tendons et répare  ceux qui sont abîmés au cours de différents traumatismes.

Il  est  10h30  lorsque  que  mon  responsable  me  demande  d’aller  au  service  des urgences afin d’aider l’équipe. C’est en arrivant au service qu’une IDE me demande de la suivre afin de prendre en charge une jeune patiente  de  23  ans  que  nous  nommerons  Mme  J.   Cette  dernière  se  plaint  de  maux  de ventre depuis la veille au soir. Afin de soulager son intense douleur, celle-ci nous avoua avoir pris du Paracétamol et du Spasfon, mais sans aucune amélioration. Je demande alors à la patiente d’évaluer sa douleur sur une échelle de 1 à 10, qui répond, sans hésitation, 10. A cet effet, le médecin lui prescrit du Débrida en intraveineuse et de l’Inexium. Malgré cela la patiente hurle toujours de douleurs, est agitée, sa douleur peut se lire sur son visage. Après divers examens, plusieurs hypothèses sur son état ont été écartées. Face  à  une  cette  douleur  apparente,  le  médecin  lui  administre  de  la morphine, mais  sans  grand  résultat.  S’en  suit  alors  une  succession  d’examen  où  la  patiente  est emmenée  d’un service  à un autre,  patientant  parfois des heures dans le  couloir,  demandant aux infirmières des informations sur son état de santé, et les examens qu’elle va devoir subir. Cependant, ces derniers, submergés par le travail, n’ont pu lui consacré que quelques instants pour la prise de ses constantes. La patiente semble démunie par le manque de réponse à ses appels, à maintes reprises. La patiente est maintenue  en observation dans le service de gastroentérologie, où tout le monde s’affaire et oublie de lui porter attention.

Etant  la dernière à sortir de la chambre, j’ai entendu des gémissements étouffés. Lorsque je me suis retournée, j’ai vu la patiente en larmes me suppliant du regard de lui venir en aide. C’est ainsi qu’elle me fait part de ses sentiment : « J’ai l’impression d’être laissée pour compte, avec un délai d’attente excessif non expliqué, le cantonnement dans le couloir sans que je ne puisse aller aux toilettes, privé de mes proches… on parle de moi en me désignant du menton, je me suis sentie vraiment invisible », dit-elle.  J’ai alors essayé de la  calmer  et  de  la  rassurer, en tentant d’apporter des réponses  à  toutes  ses interrogations, notamment en lui expliquant notre démarche par rapport à son état de santé. La patiente était visiblement en demande de soins, et au lieu d’en recevoir, s’est sentie comme « objet de soin ». 

Lors de mon 5ème stage,  et  ma  toute  première  dans  le  service  des  urgences,  je découvre  donc  cet  univers.  Divers  examens,  successifs, sont faits à Mme  J,  l’obligeant  parfois  à  patienter  assez  longtemps.  Ce  jour  là,  le  service  est  bondé  et  le  personnel soignant  fait  le  maximum  pour  subvenir  au  plus  vite  et  dans  les  meilleurs  délais  aux besoins des patients. Cependant, Mme J me fait part de son manque d’informations relatives, notamment, aux divers examens: « Personne ne m’a informée de l’objectif de tous  ces  examens  et  des  différents  traitements  administrés.  J’ai dû  a  dû  me soustraire  à  la  volonté  des  soignants,  contrainte  de  prendre  plusieurs médicaments et de faire diverses radios en méconnaissant l’objectif, la raison et le pourquoi », dit-elle.

Durant  ce  temps  passé avec Mme  J,  j’ai tenté  d’adopter  une attitude rassurante avec elle, calme et douce. Lorsque celle-ci, me parle de son angoisse due à tout ce manque d’informations je pris le temps de l’écouter et de lui expliquer tout ce qu’elle n’avait  pas  compris  et  le  but  de  chaque  examen.  Ainsi,  j’essaye  d’adopter  une  posture  qui permet d’ouvrir le dialogue avec la patiente afin de lui faire comprendre qu’elle a toute mon attention pour lui apporter les réponses à ses diverses interrogations, pour soulager son anxiété et son désarroi. Je lui explique que  ma  présence s’inscrit  dans  le  but  de  l’éclairer, de  faciliter  l’échange  entre  le  médecin, l’infirmière et elle-même et que dans la mesure où ces derniers étaient débordés, ma priorité était  avant  tout  de  l’aider  à  comprendre  ce  qui  n’allait  pas. Par  la  suite  j’ai pu  constater un certain apaisement sur son visage. Elle me remercie par la suite, et me témoigne sa gratitude pour le temps accordé à lui expliquer ce qu’elle attend depuis son arrivé, à savoir des  informations  sur  son  état  de  santé  et  plus  précisément  son  avis  sur  ce  qui  peut  être décidé pour elle.

Le  silence  de  la  patiente  lors  de  la  présence  du  médecin  et  de l’infirmière lorsqu’ils évoquent un éventuel diagnostic sur son cas fait suite au  fait que la patiente se sent à l’écart, laissée pour compte dans la prise des décisions sur son propre cas. La douleur atteint son paroxysme,  sans amélioration sous administration de morphine, ajoutée au manque d’informations notamment sur les potentiels constats émis par le médecin ou l’infirmière. Tout ceci se traduit par la patient elle-même: « Je n’ai pas été sollicitée dans la prise de décisions et j’ai dû subir les choses. On m’impose les soins et les examens comme si on me donnait un ordre et sans avoir  mot  à  dire », dit-elle.  

 

2. Analyse de la situation

 

Du début jusqu’à la fin, je n’ai été qu’une simple spectatrice de cette situation, en laissant la patiente de côté, tout en étant démunie et révoltée de ne pouvoir répondre à sa simple  demande, étant occupée notamment par les impératifs administratifs et logistiques.  Cette  patiente  était  en  demande  d’informations  en détresse  physique,  et  il  était  de  mon  devoir  de  lui  apporter  des  réponses  face  à  tant d’incertitudes et d’interrogations  afin de calmer son esprit. Je me suis donc demandé si un manque d’informations de la patiente pouvait influer sur son état de santé ? Pourquoi moi-même, pourtant sensibilisée au respect de la personne soignée, je me suis soustraite aux contraintes organisationnelles en laissant de côté mes valeurs professionnelles ; qu’est-ce qui peut conduire des soignants à reconsidérer leurs valeurs professionnelles ?

Suite à cette situation, il m’a apparu clair que les informations données au patient participent à sa prise en charge. En effet, bien que cela semble être des informations techniques et inutiles, il en va de la guérison du patient. 

L’exercice de la profession d’infirmier requiert le sens de l’analyse, de l’organisation, de  la réalisation de soins ainsi que leur évaluation, le sens de la contribution au recueil des données cliniques et épidémiologiques et des actions de dépistage. Elle occasionne également la participation  à des actions de prévention, de formation et d’éducation à la santé. Ainsi, les soins infirmiers peuvent être préventifs, curatifs ou palliatifs et exigent donc des qualités techniques et relationnelles, mais surtout de la volonté.

Le transfert d’informations concernant un patient ne peut pas uniquement relever de la simple conception informative de la communication entre le soigné et le soignant. D’après le décret des actes infirmiers, on se doit d’informer le patient (J.O. Numéron40 du 16 Février 2002 page 3040 – NOR : MESP0220026D art. 5).

Suivant le code de la santé publique, les actes infirmiers sont définis comme des :

• rôles propres : il s’agit d’actes infirmiers visant à assurer le confort et l’éducation de la personne soignée et de son entourage. L’infirmier est chargé d’accompagner la personne soignée dans la réalisation des actes de la vie quotidienne. 
• rôles sur prescription médicale : ce sont les actes infirmiers accomplis sur prescription médicale (traitements médicamenteux, soins techniques physiques, respect des consignes médicales)

Ainsi les soins infirmiers nécessitent les compétences suivantes :

• la qualité technique des gestes réalisés avec dextérité.
• la qualité relationnelle qui est le cœur du soin.

Aussi, sur la question de la disponibilité et de la continuité des soins, exigeant la présence du soignant, le code de la Santé Publique affirme : « Dès qu’il a accepte d’effectuer des soins, l’infirmier ou l’infirmière est tenu d’en assurer la continuité, sous réserve des dispositions de l’article R-4312-41 ». Ceci relie la qualité de la présence du soignant à la qualité du soin fourni. 

Dans ce sens, la qualité des soins, telle qu’elle est définie par le code de la santé publique selon que « les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade », illustre déjà la place de la dimension attentionnée du soin. La définition de Walter HESBEEN selon laquelle: « Une pratique soignante de qualité est celle qui prend du sens dans la situation de vie de la personne soignée et qui a pour perspective le déploiement de la santé pour elle et pour son entourage. Elle relève d’une attention particulière aux personnes et est animée par le souci du respect de celles-ci » confirme cette conception qui confère aux soins donnés au patient, y compris la transmission des informations, une importance qui en va de la guérison du patient, dans les meilleurs conditions possibles. En outre, la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux « aux droits des malades et à la qualité du système de santé », met en évidence le droit du patient dans l’obtention de l’information pendant son hospitalisation, lors de la prise en charge, notamment sur les soins et les traitements institués.

Suite à cette situation d’appel, je me suis aperçu que la délivrance d’informations  au prés des patients relève d’une véritable prise en charge intégrée dans la notion de prendre soin. A cet effet, les informations sont nécessaires et s’intègrent dans la chaîne de soins quotidienne de l’infirmière. Cette information doit être individualisée et adaptée selon le patient, et doit comprendre, notamment :  

• l’état de santé du patient : explication sur son état actuel et sa probable évolution, avec et sans traitement ;
• les examens paracliniques, les soins, les traitements, les interventions prévues : description des objectifs et résultats attendus, les conséquences et inconvénients, les précautions et recommandations au patient.

En somme, c’est au cours de la transmission d’information que le médecin évalue la compréhension de l’information par le patient a compris.

Tout ceci peut expliquer l’angoisse et la détresse de la patiente. En effet, c’est dans l’information que le dialogue tient son importance en offrant la possibilité d’adapter la transmission à chaque personne, en consacrant le temps et la disponibilité nécessaires, voire  un environnement adapté, de les articuler selon le cas du patient. Cette méthode de transmission de l’information, toutefois progressive, permet d’instaurer un climat relationnel, dans lequel l’écoute et la considération du besoin du patient sont inscrits. Par exemple, dans le cas d’un patient étranger, il est nécessaire d’avoir recours à un traducteur.

Toutefois, l’information aux patients doit être appréciée, pour évaluer la satisfaction. Cette évaluation doit prendre en compte l’actualisation des documents qui existent déjà et contribuer, si besoin, à l’élaboration des nouveaux. Lorsque l’information est écrite, les documents sur lesquels elle est inscrite sont remis directement au patient, pour lui donner le choix d’en discuter avec le personnel, notamment le médecin, responsable de prise en charge. Le document d’information s’occupe de donner au patient des indications écrites, sans qu’il ne requière la signature du patient. 

Ainsi, une évaluation des interventions doit être mise en œuvre, et se baser sur des recherches concernant les patients pour cerner la compréhension de l’information et évaluer le moyen par lequel elle a été transmise, sur l’étude analytique et récapitulative des dossiers médicaux pour s’assurer de la transmission de  l’information.

 

3. Questionnement

 

Ce qui m’avait interpellé dans cette situation, c’était la souffrance de cette patiente qui par  manque  d’informations  s’est  repliée  dans  un  silence  qui  était  plus  douloureux  que  sa souffrance physique. La plus infime des informations doit être dite car elle peut lui apporter un éclairage sur ce qu’il est entre un de vivre et le rendre acteur dans ces soins. Pour tout patient, l’hôpital doit être un endroit où la  détresse  physique,  morale  et  parfois  sociale  doivent  être  prise  en  charge  avec  sa participation.  Grâce  aux  informations  données, son  consentement  aurait pu être la clé pour que celle-ci puisse enfin être actrice de ses soins et des décisions prise  à  son  encontre.  Face à cette  situation,  beaucoup  de  questions  viennent  se  poser : 

• Par  l’information, l’infirmière  prend-elle pleinement soin du patient ?  
• L’accessibilité à l’information garantit-elle le consentement du patient, qui constitue un droit du patient? 
• le comportement de l’ide doit il s’adapter en fonction de l’information apportée ou du patient ? Devons-nous rester neutre face aux différentes pathologie et informations que nous devons transmettre?  
• est ce que l’infirmier a pleinement rempli son rôle pour l’information au patient ?
• que manquera t il au patient si l’information n’est pas fournit ou peu fournit?

Tout ce questionnement m’a amené à la formulation de la question de départ suivante: 

 

« L’info donnée au patient à l’accueil aggrave-t-elle la pathologie du patient?»

« Comment l’information donnée au patient participe-t-elle à sa prise en charge ? »

«  L’information donnée au patient à l’accueil doit-elle être adaptée selon le patient et son état pour être efficace à sa prise en charge ? » 

 

CONCLUSION

 

A travers l’illustration du vécu de cette patiente, j’ai pu comprendre l’importance de la place de l’information dans la prise en charge du patient. C’est d’ailleurs cela qui m’a motivé dans le choix du thème de mon travail de fin d’étude. Le couple soignant-soigné est souvent soumis aux contraintes de la relation entre protagoniste. L’information s’instaure dès l’entrée même du patient dans le service jusqu’à sa sortie, et exige une certaine évolution avec l’état du patient. En outre, pour le patient, l’information est un des points essentiels qui lui permet de « contrôler » sa santé dans un milieu de professionnel. En somme, en termes d’information, il est d’autant plus difficile pour le soignant que le soigné d’établir une relation d’aide dans les conditions du soin.

 

1. Cadre contextuel

 

Faisant suite au cadre contextuel, le paragraphe suivant nous aide à comprendre plus en détails le concept d’informations au patient. En effet, il est nécessaire de définir les contours de cette notion, afin de conceptualiser l’information à laquelle le patient a droit, aux responsabilités du personnel soignant, notamment l’infirmier.

 

1. L’information

 

En termes de soins et de prise en charge, l’information tient une place considérable, et doit porter sur l’état de santé du patient, les soins eux-mêmes, isolés ou permanents et doivent être toujours actualisés, les réponses aux questions posées par le patient. 

Cette information doit être individualisée et adaptée selon le patient, et doit comprendre, notamment :  

• l’état de santé du patient : explication sur son état actuel et sa probable évolution, avec et sans traitement ;
• les examens paracliniques, les soins, les traitements, les interventions prévues : description des objectifs et résultats attendus, les conséquences et inconvénients, les précautions et recommandations au patient.

Ainsi, l’information, qu’elle soit orale ou écrite, doit :

• être agencée, 
• être basée sur des données approuvées ;
• être claire, notamment sur les objectifs des soins entrevus, leurs risques et leurs inconvénients, 
• être intelligible.

En somme, c’est au cours de la transmission d’information que le médecin évalue la compréhension de l’information par le patient a compris.

Dans l’information, le dialogue est très important car offre la possibilité d’adapter la transmission à chaque personne, en consacrant le temps et la disponibilité nécessaires, voire  un environnement adapté, de les articuler selon le cas du patient. Cette méthode de transmission de l’information, toutefois progressive, permet d’instaurer un climat relationnel, dans lequel l’écoute et la considération du besoin du patient sont inscrits. Dans le cas d’un patient étranger, il est nécessaire d’avoir recours à un traducteur.

Lorsque l’information est écrite, les documents sur lesquels elle est inscrite sont remis directement au patient, pour lui donner le choix d’en discuter avec le personnel, notamment le médecin, responsable de prise en charge. Le document d’information s’occupe de donner au patient des indications écrites, sans qu’il ne requière la signature du patient. 

Toutefois, l’information aux patients doit être appréciée, pour évaluer la satisfaction. Cette évaluation doit prendre en compte l’actualisation des documents qui existent déjà et contribuer, si besoin, à l’élaboration des nouveaux. Ainsi, une évaluation des interventions doit être mise en œuvre, et se baser sur : 

• des recherches concernant les patients pour cerner la compréhension de l’information et évaluer le moyen par lequel elle a été transmise,
• sur l’étude analytique et récapitulative des dossiers médicaux pour s’assurer de la transmission de  l’information.

 

1.1. L’information, en général

 

C’est dans un cadre légal et déontologique que s’inscrit le devoir d’information, imposé professionnel de santé, contribuant d’ailleurs, de façon obligatoire, au consentement du patient par rapport aux soins.

Dans ce sens, selon l’article R. 4127-35 du Code de la Santé Publique : « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension ». A cet effet, le manquement à cette obligation d’information contribue à la responsabilité du soignant.

En outre, et d’après l’article 3 de la charte de la personne hospitalisée : « Le médecin doit, au cours d’un entretien individuel, donner à la personne une information accessible intelligible et loyale ». Ceci exige que l’information soit personnalisée selon le patient, appropriée à chaque cas, d’où l’insuffisance de remettre un document standardisé, ne contenant aucune information spécifique au cas du patient, pour dégager le soignant  de tout devoir d’information.

 

• Types d’informations

 

Parmi les informations à délivrer au patient, celle relative aux conditions de son séjour hospitalier figure parmi les premières. Concrètement, elle concerne l’accueil des patients et de leurs familles, devant être encadrés par le personnel hospitalier, sensé donner au malade toutes les informations nécessaires, notamment les formulaires d’admission, et celles en relation avec la compréhension de l’organisation du séjour au sein, afin de respecter au mieux leurs droits. Selon l’article R. 1112-40 du CSP : « L’accueil des malades et des accompagnants doit être assuré, à tous les niveaux, par un personnel spécialement préparé à cette mission ». Concrètement, les informations à communiquer porterons sur :

• Les frais de séjour,
• L’activité libérale,
• L’hospitalisation dans l’unité de soins et les conditions pratiques y afférentes,
• Les droits du patient, voire sa situation juridique,
• Le traitement informatique des informations nominales  concernant le patient,
• Les procédés de cautionnement et de retrait des biens de valeur.

En outre, l’information sur l’état du patient constitue u autre type d’informations, des plus capitales, concernant notamment :

• la maladie du patient,
• l’intervention éventuelle prévue,
• les risques afférents à cette intervention.

Ainsi, l’information ne doit pas être exhaustive, afin que le patient puisse consentir aux soins qu’il faille lui prodiguer. En l’occurrence, cette information portera sur : 

• chaque investigation à effectuer : démarche scientifique, analyse de l’état de santé,
• le choix thérapeutique : information sur les compléments de traitement, et la raison de ce choix,
• les actes préventifs : leur utilité, l’urgence de l’intervention sur la prévention des risques,
• les risques: notamment leur gravité et leur fréquence, d’où l’importance dans l’information,
• tout effet secondaire thérapeutique : même rare
• les options disponibles au patient : surtout s’il en existe plusieurs. Autrement, si dommage pour le patient il y a, sans que le médecin ait informé le malade, il y aura une éventuelle indemnisation,
• les conséquences de la dénégation de soins de la part du malade : en l’occurrence les risques encourus par le patient, découlant de son refus, 
• les risques nouveaux : information postérieure au soin après évolution de la situation.

 

• Les modalités d’informations

 

Tout professionnel de santé est débiteur de l’information, selon des responsabilités et des compétences propres. En effet, dès le moment où une équipe médicale prend en charge le patient, c’est sur tous les praticiens que pèse l’obligation d’information. Selon l’article R. 4127-64 du CSP : « Lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement d’un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assume ses responsabilités personnelles et veille à l’information du malade. Chacun des médecins peut librement refuser de prêter son concours, ou le retirer, à condition de ne pas nuire au malade et d’en avertir ses confrères ». 

Aussi, le professionnel de santé doit se conformer à ses compétences, notamment les limites de son champ de compétence, dans sa transmission d’informations, pour éviter la contradiction entre les personnes et les informations. Par exemple, le médecin et l’infirmière ne donneront pas la même information. 

En parlant d’information, la meilleure manière de la donner est constituée par l’entretien individuel, trouvant son importance dans la relation de confiance qu’il peut instaurer entre le soignant et le soigné.

 

1.2. L’information centrée sur la personne

 

Dans son sens le plus général, information correspond aux renseignements, évènements, estimations. D’ailleurs, il en existe plusieurs types, qui font que des informations médicales, par exemple,  sont dispensées par des revues publiques ou par des sites sur Internet, dont le but est la sensibilisation et la vulgarisation. 

On distingue également l’information à visée éducative et sanitaire, dans laquelle l’approche porte sur un processus standard qui vise à convaincre une population donnée à suivre des normes de conduite.

Mais surtout, l’information concerne le cas d’une personne qui a besoin de soins pour son état de santé, pouvant impliquer un positionnement par rapport aux décisions médicales qui se présentent. Ce processus de prise en charge qui est axée sur le patient entre dans le compte d’une relation interpersonnelle entre patient et soignant. En effet, cette relation doit être communicative, impliquant les deux personnes, et dans laquelle le professionnel de santé, avec ses compétences, agit pour contribuer et mettre en œuvre le bien du patient dans son état de santé. Cela ne sera possible qu’en lui transmettant toutes les informations en relation avec sa pathologie, notamment les traitements concevables, les résultats attendus, les risques et/ou effets indésirables éventuels. Aussi, outre ces renseignements concernant la situation propre du patient, le renseignement sur des informations plus générales sur la maladie ainsi les investigations et les modalités de soins sont à considérer, comme vu précédemment.

Dans cette information du patient et pour le patient, le professionnel ne doit cependant pas négliger le côté technique pour en venir à limiter cette intervention à une communication pour l’entretien d’une relation interpersonnelle. Cette dernière existe, bien effectivement, mais il ne faut pas oublier que le patient se retrouve confronté à un système de soins. A cet effet, il est nécessaire, pour chaque intervenant se doit de synthétiser les informations, renvoyant à la nécessité d’organisation, principale problématique, qui permettra de définir et de déterminer les acteurs concernés.

Selon l’article 1111-2 du CSP : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver.  Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser. 
Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel. La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.

Le principal objectif concernant l’information centrée sur le patient est de mettre en exergue le droit du patient à recevoir les informations relatives à son état de santé et les soins qui lui seront prodigués. 

 

2. La notion de personne et de besoin

 

Le besoin est défini de la façon suivante : « Ce qui est nécessaire ou indispensable ». Le rôle propre de l’infirmière repose sur les quatorze besoins fondamentaux de Virginia HENDERSON parmi lesquels figure le besoin de communiquer avec ses semblables (Capacité d’une personne à être comprise et comprendre grâce à l’attitude, la parole, ou un code) et d’apprendre (Capacité d’une personne à apprendre d’autrui ou d’un événement et d’être en mesure d’évoluer, également à s’adapter à un changement, à entrer en résilience et à pouvoir transmettre un savoir). 

Selon HENDERSON, ces besoins fondamentaux  peuvent être ordonnés en une liste agencée à laquelle les professionnels de santé se réfèreront pendant la prédication des soins d’une personne, malade ou non.

Virginia HENDERSON se base sur un modèle de processus à la fois biologique et physiologique (besoins primaires, homéostasie), psychologique et sociale (besoins secondaires), et spirituelle (bien-être, besoin tertiaire et développement personnel).

Aussi, ce paradigme comprend également la conception de satisfaction, en réponse au besoin, qui est définie selon l’aptitude et la motivation de corriger un déficit, de conserver ou améliorer un état, le besoin lui-même ne peut combler qu’après satisfaction des besoins primitifs. 

Cette notion de satisfaction du besoin est sous l’influence de divers facteurs : 

• La dimension biophysiologique : qui comprend toute sensation subjective ressentie par le patient, en rapport avec sa maladie, comme la douleur, les déficits sensoriels et cognitifs, toutes difficultés quant à la perception et la compréhension entraînant la réduction de l’aptitude à l’attention pour l’apprentissage,
• La dimension psychologique : influençant l’adaptation des connaissances par l’apprenti, et prenant en compte :

• les stades de développement de la personne (âge physique et psychologique),
• l’image de soi (une image négative étant le principal obstacle que la personne doit affronter, correspondant à l’image que la société leur renvoie),
• l’état mental de réceptivité (correspondant à la capacité à recevoir un enseignement, et dans lequel l’anxiété et la peur, principalement, sont les principales causes d’incapacité à se mettre en situation favorable à l’apprentissage),
• les mécanismes de défense (l’anxiété conduit, de façon inconsciente au mécanisme d’atténuation ou de modification, pour se protéger),
• les phases d’adaptation au problème de santé (phase de choc et de dénégation, phase de prise de conscience, phase d’adaptation),
• la motivation à apprendre (le manque de motivation aboutit à un problème d’acquisition de nouvelles connaissances),
• le vécu et les expériences (les habitudes aboutissent à une difficulté d’adaptation aux stratégies nouvelles et techniques nouvelles).

• La dimension sociologique : qui prend en compte :

• le niveau d’éducation (plus le niveau est élevé, plus l’apprentissage est facile à réaliser),
• la présence de la famille et du réseau de soutien (source de motivation et de persévérance),

• La dimension culturelle et/ou spirituelle : qui considère :

• l’appartenance culturelle (influençant le besoin d’apprendre, la perception, et le jugement),
• la langue parlée (pouvant entraver la communication),
• les valeurs et les croyances face à la santé et à la maladie (le déclin intellectuel est source de démotivation, limitant encore plus leurs capacités intellectuelles).

 

2.1. Le concept du « prendre soin »

 

Selon Hesbeen, « le soin relève de l’attention. Il désigne le fait d’être attentif à quelqu’un pour s’occuper de son bien-être ou de son état … ». A cet effet, la notion de « prendre soin » renvoie à « cette attention particulière que l’on va porter à soi-même ou à un autre…», notamment au malade, sans sa situation singulière et propre à lui-même, nécessitant une attention particulière. Aussi, il est nécessaire, pour prendre soin de quelqu’un, d’établir une relation de confiance entre les deux. Ainsi, dans le prendre soin de l’autre, il la compréhension du message à envoyer semble intéressant à cerner, contribuant à la rectification ou à l’adaptation certaine attitude ou du moyen de communication selon les besoins du patient, et sa situation ainsi. Dans l’accompagnement en milieu hospitalier des personnes soignées, la notion du besoin de reconnaissance en tant que sujet est essentielle : « bien vivre émotionnellement, c’est échanger des marques d’attention, multiplier les sourires et les paroles d’accueil et refuser de croire que le silence est suffisant en soi ». Aussi, l’expression du « prendre soin » se trouve aussi dans celle du respect, contribuant à l’instauration d’une relation positive.

En outre, « la qualité de présence s’exprime dans toutes les dimensions de la relation, qu’il s’agisse des gestes qui rejoignent le corps ou qu’il s’agisse de toutes les démarches qui vont à la rencontre de l’autre dans son besoin de savoir, de comprendre, de participer, d’être soutenu, voire d’être aimé », le lien entre proximité et présence faisant suite à celui de l’accompagnement. Pour le patient, cette notion de présence confirme sa reconnaissance en tant que personne, au lieu de le cantonner à la position de malade, ayant besoin de soins particuliers. Cette notion de présence est admise comme importante pour Emmanuel Hirsch dans le rendu de sa dignité au patient : « la parole ‘’malade’’ peut s’interrompre (…) à force de douleurs ou d’indignité insurmontables. La présence soignante, l’attention et l’intention du soin préservent autant que faire ce peut la capacité d’avoir encore une parole et d’être toujours reconnu dans ce que l’on exprime, pour ce que l’on est ». ceci admet que le soignant doit adopter une posture d’écoute attentive du patient pour instaurer une relation soignant-soigné harmonieuse. 

 

2.2. La relation soignant-soigné 

 

En France, le cadre règlementaire de la relation d’aide se réfère au code de la santé publique. Dans sa définition la plus simple, le terme relation signifie «  la rencontre de deux personnes » 

Pour que cette rencontre ait lieu, les deux personnes doivent se reconnaitre et se respecter comme des êtres humains égaux. C’est l’essence des soins infirmiers de la relation du professionnel de santé et d’une personne. Tout naît de cette rencontre. La relation d’aide est le fil conducteur des soins infirmiers, la base de confiance que le soigné met dans le soignant. Il s’agit d’une relation bilatérale et non unilatérale.

Cette relation d’aide en soins infirmiers désigne les processus par lesquels l’infirmier va pourvoir prendre le rôle d’aidant auprès d’une personne en difficulté afin de l’aider à surmonter une crise. Elle se différencie de l’aspect relationnel en soins infirmiers. Pour un professionnel, la relation d’aide est avant tout un savoir être. La relation est centrée sur la personne en demande ou en souffrance. Elle permet de l’accompagner dans son parcours de vie. Le point culminant de la relation d’aide est de reconnaître le ressenti de la personne soigné, reconnaître ses affects, ses émotions, c’est la reconnaître en tant qu’être humain. C’est à Carl ROGERS, psychologue Américain, dont l’approche repose sur une philosophie humaniste, que nous devons la théorie de la relation d’aide. Dans sa philosophie, la relation avec l’autre est primordiale, elle est un instrument de guérison, mais aussi une aide à la réalisation de soi pour la personne soigné.

La relation d’aide est donc un soin. Il pourra s’agir entre autre d’un accompagnement pour aider un patient dans son face à face avec la réalité, lui donnant les points d’encrages constructifs (besoin, désir et demande de la part du patient). Une  relation d’aide entre le soignant qui est l’aidant et le soigné qui est l’aidé est une relation soignant/soigné. Elle se fait habituellement autour d’un soin. Dans le milieu psychiatrique elle doit se positionner surtout lors de l’entretien, en laissant de côté nos perceptions, certaines habitudes sans projection ni interprétation et nos références culturelles. L’objectif étant de comprendre dans un premier temps le ressenti de l’autre, de faire passer l’acceptation de soi par l’autre. Ceci est déterminant car le refus, signifierait rejet, avec le risque de repli du patient. Avoir réussi à établir un lien avec le patient est donc déterminant dans mon rôle propre qui est un lien utile indispensable de soin. 

Selon Walter HESBEEN, le concept du prendre soin désigne « cette attention particulière en vue de venir en aide au patient, de contribuer à son bien-être, de promouvoir sa santé. On observe ainsi combien la concrétisation de cette aide sera tributaire de la représentation que le soignant a de la Santé. L’attention s’inscrit dans la perspective d’apporter de l’aide à la personne, donc d’apparaitre comme un professionnel aidant pour celle-ci dans sa situation singulière et en utilisant les compétences professionnelles qui caractérisent les acteurs de telle ou telle profession ». D’autre part, selon celui-ci : « Le réel respect d’autrui n’est pas fondé sur les différences, mais bien sur l’équivalence de dignité reconnue à chaque personne, quelles que soient leurs caractéristiques. Par essence, les êtres sont tous différents et présentent tous des particularités qui leurs sont propres (…). Il ne s’agit donc pas de respecter la différence de l’autre, mais bien de respecter cette autre en la singularité de son existence. » 

La confiance réciproque du soignant et du soigné doit en général s’obtenir dès le premier contact à l’accueil. L’infirmier doit posséder ces 3 critères : le savoir, le  savoir-faire, et également  un savoir-être. C’est cet ensemble qui va aider à instaurer une relation de confiance entre le soignant et le soigné. Le soignant doit avoir une attitude gracieuse, aimable, joviale, douce, qui va favoriser l’approche et donc de  mise en confiance du patient. L’infirmier doit être disponible pour écouter et créer le climat de confiance indispensable pour une bonne relation.

Souvent dans le quotidien et dans la routine, la démarche relationnelle, dont l’écoute, sont négligées à cause du manque de temps sans doute ou par habitude. Cependant, on a tendance à oublier que cela entre en compte dans le processus de guérison du patient car ce n’est qu’en ayant le sentiment d’avoir été soulagés de ses besoins primordiaux que le patient pourra participer à sa guérison. Pour prendre soin, il est primordial que l’infirmier soit empathique et sensible au niveau de la souffrance et de la détresse des patients. L’empathie doit être guidée par l’objectif de permettre au patient de retrouver la notion de plaisir. Pour J.DECETY: « Parvenir à l’empathie nécessite une véritable écoute. Etre touché par le vécu d’un patient, par son expérience douloureuse, par sa souffrance physique et morale. L’outil premier est bien l’écoute des messages verbaux et non verbaux, mais il ne suffit pas. Une écoute efficace intègre aussi, si cela est possible, le questionnement ». L’empathie implique que l’on se sente proche du patient, sans toutefois se mettre à sa place et tenter de comprendre son point de vue et son ressenti sans chercher à les modifier. Selon Carl ROGERS «  l’empathie est la capacité à percevoir le monde de l’autre et à saisir avec autant d’exactitude que possible, les références internes et les composantes émotionnelles d’une autre personne et à les comprendre comme si l’on était cette autre personne ».

De part son écoute, son observation, sa compréhension des problèmes et sa disponibilité, l’infirmier est le plus à même à instaurer une relation de confiance et d’aide avec la personne soignée. Cette relation a pour objet d’apporter une réponse à la souffrance psychologique du patient, en l’aidant à reconnaitre et comprendre ses troubles, à accepter et assumer au mieux sa maladie. 

 

2.3. Communication et information

 

La communication se définit comme l’action de communiquer, de transmettre quelque chose à quelqu’un.  Dès les premiers contacts, le soignant à pour objectif de pouvoir trouver les bons moyens pour entrer en communication avec le patient. Cela implique d’être capable de l’écouter, de l’observer, de comprendre ses paroles et son comportement.

Elle fait partie intégrante de la Pyramide de MASLOW tout comme Virginia HENDERSON qui considère la personne comme un être biologique, psychologique et social qui tend vers l’indépendance dans la satisfaction de ses quatorze besoins fondamentaux. « La communication est un échange avec les autres et avec l’environnement sur un mode verbal ou non verbal au niveau sensori-moteur, intellectuel et affectif ».

Il existe différents modes de communication :

• Verbale : qui se pratique par des mots, mais s’élabore aussi par l’utilisation de la voix, de la parole, de l’intonation, ainsi que de  l’écriture et de la langue des signes.

Shannon et Weaver, « Il est nécessaire d’utiliser un vocabulaire simple pour transmettre un message, faire des phrases courtes avec une seule idée à la fois. Il faut ensuite s’assurer que le message à bien été compris. En psychiatrie lorsqu’un patient est agressif, le mieux est de lui parler posément, d’une voix calme et ne pas prendre ce qu’il dit pour soi, sinon on risque d’envenimer la situation. Ce n’est pas évident mais il ne faut surtout pas oublier qu’on est un soignant et non pas là, en tant que monsieur tout le monde. » 

• Non verbale : elle est définie comme suit « le non verbal, à savoir la posture, l’expression du visage, les gestes qui accompagnent le discours, les rythmes respiratoires, confirme ou infirme le verbal. Savoir décrypter ces signaux, souvent inconscient chez un patient et témoins de son état intérieur, permet au soignant de mieux communiquer avec celui-ci, de s’adapter au mode de communication du patient, afin d’aider au changement. » 

Différents supports sont utilisés, tels que la distance physique (la proxémie), la gestuelle expressive, les mimiques, les odeurs, les soupirs, les sons, les couleurs, le toucher, les positions du corps, les attitudes, les sourires, les regards, mais aussi les grimaces, froncement de sourcils, larmes, gémissements et parfois des cris. 

Une communication efficace soignant-soigné est une fonction clinique centrale dans la construction d’une relation thérapeutique, qui est le cœur et l’art de la médecine. Ceci est important dans la prestation des soins de santé de haute qualité. L’insatisfaction des patients et les plaintes sont dues à la dégradation de cette relation. La communication et les relations interpersonnelles englobent la possibilité de recueillir des informations en vue de faciliter un diagnostic précis, donner des instructions thérapeutiques, et d’établir des relations chaleureuses avec le patient. Ce sont les compétences cliniques essentielles à la pratique médicale, avec l’ objectif ultime de fournir un meilleur résultat et la satisfaction des patients, essentiels pour la prestation efficace de soins de santé.  

Les compétences de communication de base sont insuffisants pour créer et maintenir une relation soignant-soigné thérapeutique réussie, qui se compose des perceptions et des sentiments partagés quant à la nature du problème, les objectifs de traitement et de soutien psychosocial, les compétences interpersonnelles étant construites sur cette base de compétences de communication. Une communication appropriée intègre à la fois le patient et le soignant selon des approches centrées. L’objectif ultime de toute communication soignant-soigné est d’améliorer l’état de santé du patient et les soins médicaux.  

Les aptitudes à la communication impliquent à la fois le style et le contenu. Les compétences de l’écoute attentive, l’empathie et l’utilisation de questions ouvertes sont quelques exemples de communication habile. L’amélioration de la communication soignant-soigné a tendance à augmenter la participation des patients et l’observance du traitement, la satisfaction de l’influence du patient, l’observance, la santé et l’utilisation des soins afin d’améliorer la qualité des soins et les résultats cliniques.  

L’annonce de mauvaises nouvelles aux patients représente une tâche de communication complexe et difficile dans la pratique médicale,  l’établissement de relations étant particulièrement important dans ce genre de situation. Les facteurs importants tels que la compréhension des points de vue et surtout le partage d’informations sont essentielles à la connaissance et les attentes du patient. En outre, l’incommunication, la mauvaise communication peut avoir des conséquences graves, gênant la compréhension du patient, les attentes de traitement, et la participation à la planification du traitement. En outre, une mauvaise communication diminue la satisfaction des patients aux soins médicaux, le niveau d’espoir, et l’adaptation psychologique ultérieure.

 

3. Le rôle infirmier

 

D’après le Dictionnaire des Soins Infirmiers, l’information correspond à une « explication donnée à la personne soignée sur son état de santé, sur les actes diagnostiques et de soins dont elle peut bénéficier, ainsi que sur les conditions de sa prise en charge » ; « elle peut être diffusée sans évaluer le degré d’appropriation de l’autre et peut être déformée par les représentations propres à chaque individu ». A cet effet, contrairement à l’éducation, elle laisse plus d’autonomie au patient en permettant de choisir et d’agir en toute connaissance de cause. En effet, l’information permet au patient le questionnement, l’évolution dans ses représentations et dans ses craintes, le but étant de transmettre au patient, afin qu’il puisse cerner ce qui est favorable à sa santé. 

Aussi, informer le patient compte parmi les obligations professionnelles de l’infirmière, selon le code de la santé publique, d’après l’article R.4312-32 : « l’infirmier ou l’infirmière informe le patient ou son représentant légal, à leur demande, et de façon adaptée, intelligible et loyale, des moyens ou techniques mis en œuvre. Il en est de même des soins à propos desquels il donne tous les conseils utiles à leur bon déroulement ». L’ANAES souligne, dans le Manuel d’accréditation des établissements de santé,  ce devoir d’information « le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur ses soins et son état de santé ». 

 

3.1. La part informative de l’IDE

 

Le droit à l’information est primordial, dans la mesure il considère la personne, son droit à savoir ce qui lui arrive et/ou ce qui va lui arrivé, son besoin de réponse par rapport aux questions auxquelles les professionnels doivent répondre, son besoin de connaître les examens à subir et le type de traitement convenant le mieux à son état de santé. En effet, le patient peut, par son consentement éclairé, accepter ou refuser cela sans que personne ne doive l’y contraindre, en dehors de toute condition à laquelle sa santé est liée. Les mêmes droits s’appliquent, y compris le droit de tout refuser, à un enfant ou une personne qui ayant perdu son autonomie légale.

Toutefois, ce droit à l’information, existant et largement défendu, nécessite la capacité de prendre les décisions de la part  du  patient par rapport à ce qui lui conviendrait. 

Ce droit sur la prise de décision est bien connu par l’infirmière, qui est aussi censée savoir les conditions d’adaptation de l’information selon l’individu. La compréhension, ou le niveau de compréhension du patient, et celui qu’il veut atteindre, est indiqué à travers les questions qu’il se pose. En retour, il est essentiel que le patient comprenne et sente la légitimité de ses questions, lesquelles on ne cherche pas à éviter. Il est à proscrire, pour l’infirmière, de se mettre à la place du patient ou de sa famille, ou encore de  considérer le patient tel son enfant ou son parent. En effet, le prendre soin de l’infirmière s’inscrit dans le professionnalisme à l’égard de personnes vis-à-vis desquelles elle se doit de rester aussi neutre que possible, notamment dans leurs décisions.

Toutefois, neutralité ne veut pas dire insensibilité ni indifférence, dans la mesure où cela équivaut à respecter le territoire de l’autre, celui qui ne lui appartient pas.  La sensibilité de l’infirmière doit être aigue afin d’être à l’écoute des besoins du patient, en évitant de lui suggérer quoique ce soit ni d’influencer sa décision. A ct effet, cette neutralité exige une constante réflexion de la part de l’infirmière par rapport à ses ressentis, émotions et sentiments, nécessitant la reconnaissance, au risque d’être porté à défendre le patient à l’égard des décisions médicales. Cette réaction peut être inconsciente dans la mesure où si l’infirmière pense que le patient se retrouve insatisfait par les soins médicaux qui lui sont apportés, il lui attendu d’aider dans le processus communicatif entre les parties afin d’atteindre un entendement mutuel par une action de soutien dans la résolution du problème. Ceci implique que les opinions que l’infirmière peut avoir doivent rester personnelles, au risque de contribuer à la confusion et aggraver la détresse du patient. 

En somme, il s’agit pour l’infirmière de créer une relation thérapeutique avec chaque patient à qui elle attribue des soins mais également avec son équipe, de sorte à soutenir et faciliter le droit à l’information du patient.  

 

3.2. Les limites

 

L’ordre public sanitaire contrôle le droit de contrôle sur l’information, dans la mesure où ceci impose la transmission d’informations médicales, de nature nominative pour certaines, dans le cas de suspicion de certaines pathologies. 

Aussi, le concept du secret médical partagé admet la mobilité des informations médicales entre plusieurs professionnels de santé dans le but de favoriser la prise en charge efficiente du patient, par exemple quand d’autres professionnels de santé relevant de différentes catégories professionnelles peuvent intervenir. En outre, lorsque le patient est pris en charge dans un établissement de soins, les informations sont révélées à toute  l’équipe de soins.

Dans l’information du patient, le droit d’obtenir une certaine information comporte :

• une dimension positive (le droit d’être informé) et 
• une dimension négative (le refus d’être informé). 

Ces concepts sont limités par la loi dans l’intérêt du patient et celui d’autrui. En effet, le droit à l’information du patient ne doit pas désavantager ceux des tiers. Ceci implique que le droit subjectif du patient ne doit pas être utilisé par ce dernier pour obtenir des informations sur les tiers défendues par le secret médical s’il n’y a pas eu d’autorisation des personnes concernées. 

Aussi, un autre obstacle à l’information immédiate du patient peut être représenté par l’état de santé du patient lui-même ou les conditions de sa prise en charge, en plus du Code de déontologie médicale suivant :

« Toutefois, sous réserve des dispositions de l’article L. 1111-7, dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic graves, sauf dans les cas où l’affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination. »

Toutefois, ce concept doit être valable pour le respect des droits du patient et acquitté par des entendements strictement médicaux. Aussi, cette conservation d’information doit être équilibrée dans sa durée et son étendue pour ne pas risquer l’autonomie du patient.

 

DEUXIEME PARTIE : CADRE EXPLORATOIRE

 

Dans cette partie, nous allons tenter de donner du sens à la situation de départ en mettant en lien les éléments de la phase théorique développée au préalable, et ceux de celle que voici, afin d’en dégager des hypothèses explicatives.

 

1. Enquête exploratoire

 

En premier lieu, nous tenterons d’abord d’étayer notre méthodologie d’enquête dans le but d’expliciter les moyens auxquels nous avons eu recours pour le recueil des informations, en même temps de situer l’intérêt des données dans la solution à notre problématique. 

 

1. Cadre d’étude

 

Au cours de mon stage, lors de la troisième année de ma formation, j’ai pu rencontrer bon nombre de situations, inscrits dans la pluridisciplinarité, et axées particulièrement sur ce thème de l’information et du patient. Ainsi, l’instauration d’une démarche informative peut s’avérer compliquée, et difficile dès lors que les limites du soignant sont atteintes. Cette situation m’a conduit à conclure que ce service pourrait être propice à la mise en œuvre de mon enquête. 

Ayant abordé le thème de mon travail avec les infirmières et la Cadre du service, j’ai pu obtenir leur accord quant à l’élaboration de l’enquête proprement dite, et qui sera donc basée sur leur témoignage. 

 

1.1. Méthodologie

 

La démarche méthodologique utilisée dans cette enquête est qualitative. Ce type d’enquête consiste à définir au préalable un guide de questionnement  assez large que l’on soumet à l’interviewé, de façon à orienter plus ou moins les réponses selon le besoin de l’enquête mais tout en laissant s’exprimer l’interlocuteur de manière ouverte. Ainsi, après consolidation des objectifs de recherche et l’affinement de certaines questions, l’outil d’enquête final se constitue d’un questionnaire composé de 5 questions pour une grande partie « ouvertes ». En effet, cet instrument a semblé le mieux adapté puisqu’il permet d’obtenir des données d’ordre qualitatif et d’avoir accès aux points de vue des professionnels.

 

1.2. Les outils utilisés

 

Aussi, dans un premier temps, il a fallu construire un premier outil d’enquête nécessaire à la tenue d’un entretien-test auprès d’une infirmière du service, qui n’a pas pu faire l’objet d’une analyse dans ce travail, mais a juste permis un premier contact entre la théorie et la pratique, afin d’avoir, notamment une idée sur la forme de l’outil d’enquête et sur la compréhension des questions. 

En outre, il a été signalé aux personnes auditées que l’anonymat de son identité et des lieux serait respecté, et qu’elle pourrait avoir accès à mon Travail Ecrit de Fin d’Etudes si elle le souhaitait.

 

2. Les objectifs de l’étude

 

Les objectifs de recherche lors de l’élaboration de la synthèse de la problématique, en lien avec la question de recherche, s’inscrit dans trois thèmes de recherche, avec pour chacun d’entre eux plusieurs objectifs :

• thème 1 – l’information du patient : qui vise à recueillir les connaissances théoriques des infirmières sur l’information et le concept éducatif dans leur exercice quotidien et sa mise en œuvre concrète,
• thème 2 – les stratégies d’information : aborde les qualités requises,
• thème 3 – les conditions d’information : qui aide à analyser et connaître les besoins du personnel infirmier  pour apporter une information efficace au patient, aborder la conception des infirmières sur l’utilisation du terme « information » dans le service où elle n’est peut-être pas pratiquée de façon purement théorique du fait des contraintes rencontrées.

 

3. Méthodologie proprement dite

 

La rédaction de mon mémoire s’appuiera sur des données fiables que j’aurai collectées auprès de personnes interrogés. Mon questionnaire qui sera composé d’une liste de questions méthodiquement choisies et construites répondra à des conditions de fonds et de formes: 

• Conditions de fonds 

L’enquête sera exhaustive et aura lieu auprès des divers acteurs de santé dans des services différents .Le choix de mes services qui peuvent être  calme ou agité à été fait de façon a pouvoir mener à bien une comparaison. Ainsi je pourrai en fonctions de mes recherches montrer l’importance de l’accessibilité de l’information au patient. En effet, celui-ci pourra coopérer volontairement à l’exercice et à l’administration du soin, qui se fera ainsi dans un cadre propice à l’échange entre le soigné et le personnel de santé.

• Conditions de formes

Une introduction pour expliquer l’intérêt, les objectifs de l’enquête sera établie. Les premières questions serviront à mettre en confiance le sondé pour ensuite lui poser les questions essentielles à mon enquête et des questions personnelles afin de dégager certaines caractéristiques. De plus le questionnaire sera composé autant de questions fermées qu’ouvertes. La population interrogée pour cette enquête sera les professionnels de santé (ide). Mon enquête me permettra de recueillir des données destinées à expliciter mon diagnostic: aujourd’hui le soigné souffre du manque d’information, l’enquête permettra ainsi de mettre en évidence l’importance du respect du droit du patient. Cela me permettra de mieux appréhender les grands-enjeux du soin aujourd’hui et d’avoir un complément de formation relative à la garantie de l’information au patient.

 

4. Le questionnaire

 

Le questionnaire choisi est bien sûr utilisé dans le mesure où il est nécessaire d’orienter les réponses des interviewés dans le sens de notre thème, sans pour autant les influencer, comme notre enquête est semi-directive. En effet, la liste du questionnaire choisie n’est pas exhaustive 

en fonction du déroulement de chaque interview dans l’optique de tendre au mieux vers les objectifs de notre étude. Aussi, le choix a porté sur des questions ouvertes afin d’inciter les réponses du sujet interviewé par ses propres mots et expressions. Pour notre enquête, la liste suivant sert de guide de questionnement :

• Depuis quand exercez-vous?
• Avons-nous besoin d’une formation complémentaire ou supplémentaire pour apporter une information ? Si oui laquelle ?
• Existe-t-il des stratégies que vous utilisez pour apporter l’info au patient?
• Y a t il des moments spécifique du temps de l’hospitalisation pour apporter l’info de façon a ce qu’elle soit comprise?
• Quel sont les informations importante que le patient doit disposer pour devenir autonome ou acteur du soin ? Et à quel moment il est important de les donner?

 

1. Synthèse des résultats

 

1. Essai d’analyse 

 

Les résultats de l’ensemble des interviews ont révélé que la majorité des infirmières sur lesquelles ont porté note enquête exercent depuis un certain nombre d’années (supérieur à 5 ans). 

La définition d’une information de qualité repose d’abord sur la connaissance de la différence entre une bonne et une mauvaise information. En effet, selon nos infirmières, la clarté, la simplicité et la précision priment, aussi bien dans le contenu que sans le contenant pour faciliter la compréhension et la prise de décision. Ceci  afin de permettre une véritable émission de message rassurant et répondant aux interrogations, base d’une relation d’aide et de confiance, dans la mesure où l’on apporte quelque chose de nouveau au patient, qui  doit être accessible. Ceci implique  l’importance de se faire comprendre en parlant à la hauteur du patient et en utilisant un vocabulaire qui lui soit accessible. Aussi, les autres critères que l’on pourra citer sont :

• Cohérence, permanence, objectivité, 
• Donnée par une personne compétente, 
• Sans émission de jugement de valeur,
• Prenant en compte la notion du temps du patient, différente de celle du professionnel de santé.

Pour parler de manque d’information, toutes se sont accordées à dire que le principal effet est le stress et l’angoisse du patient. Vient directement ensuite, et en conséquences de ce qui a été énoncé, l’absence de dialogue avec le soignant secondaire au fait que la communication ne s’est pas établie correctement, qui finit par se rompre. Sur le long terme, le patient peut se bloquer psychologiquement et ne pas permettre une prise en charge optimum, outre le refus et la non adhésion aux soins. En effet, il devient difficile de faire un diagnostic juste, engendrant un manque de confiance et l’inobservance. Aussi, il est difficile de rendre acteur un patient au soin et d’obtenir sa collaboration tout au long de son hospitalisation quand celui-ci est rongé par de fausses idées et des fantasmes sur sa pathologie. Enfin, selon l’une d’elles, faut-il garder en tête, face au patient agressif et enfantin, en réponse à ses frustrations, que « Quoique le corps soignant dira, il répondra le contraire de ce que l’on attend, c’est un moyen pour lui de punir et d’extérioriser ses angoisses non exprimées », dit-elle. Dans cette dernière situation, pour toutes, un dialogue privilégié avec le patient prime, afin de rattraper ce genre de situation. En effet, selon l’une des infirmières, cette situation découle de notre inefficacité à établir une relation bilatérale avec le patient, contribuant à sa non confiance du corps soignant. Ainsi, pour elle, le plus important est l’écoute pour affirmer au patient la présence. Ensuite, la ré-explication et la reformulation sont tout aussi importantes, avec des schématisations, des mots très simples et des exemples concrets, tout en s’assurant la compréhension du patient par rapport aux informations transmises. 

Par rapport, justement, à cela, la notion d’efficacité dans l’information transmise peut être subjective, selon l’expérience de chacun. Toutefois, l’expression du patient, le fait qu’il pose des questions, et qu’il contribue à un échange interrelationnel sont les preuves de cette efficacité. En effet, ceci suppose que la relation soignant/soigné a été contenante, à travers laquelle le patient verbalise son ressenti, valorisant la relation patient-infirmier, dans un rapport au soin personnalisé, humanisé et efficace. Aussi, demander au patient de reformuler ce qu’il a compris est aussi un autre moyen d’évaluation. Pour certaines, l’efficacité se juge alors via la collaboration du patient : « Un patient qui collabore facilement et sans réserve avec le personnel est un patient qui a été correctement informé et mis en confiance », dit l’une d’elle.  

En termes de stratégies d’information du patient, pour certaines infirmières, elles se basent sur la singularité et la personnalité du patient. Ceci implique, pour elles, de s’informer au préalable sur le patient, son cas,  et l’état dans lequel il est, en l’occurrence pour trouver la meilleure manière pour l’informer. Ceci implique, également, la nécessité du bon relationnel dans l’équipe soignante dans le travail de collaboration et l’apport de toute information sur et au patient.  Pour d’autres, cette stratégie se base, une fois de plus, sur la répétition, la reformulation, voire l’illustration de situations vécues. En effet, l’interaction est essentielle dans la mesure où l’information et la communication exige du soignant sa capacité d’adaptation jusqu’à ce que la compréhension du patient soit optimale. 

Chacune des infirmières interviewées reconnaît, dans sa mission de transmission d’information, être limitées par le cadre de la législation et du devoir, relatif à sa compétence. Notamment, il s’agit principalement d’informer sur le traitement, le protocole des soins, voire des éclaircissements sur la pathologie, et non sur le diagnostic, qui relève plutôt du devoir du médecin. Aussi, chacune reconnaît le devoir d’information du patient, dont la finalité sera le consentement libre et éclairé pour un diagnostic ou un soin. Selon une des infirmières, tout dire au patient risque, entre autres, de : « lui faire peur pour rien, il suffit de trouver le juste milieu, lui en dire assez pour qu’il soit informé et pas trop pour ne pas l’angoisser pour rien », dit-elle. Aussi, selon l’une d’elle toujours, « l’information n’est pas exclusivement la propriété de l’infirmier », dit-elle ; ceci suppose qu’il s’agit surtout, pour l’infirmière, d’informer  le patient en fonction de sa compétence légale, et de l’orienter vers les autres professionnels de santé le cas échéant. 

Dans leur définition de l’information, on retient surtout la notion de l’échange à créer, dans laquelle il y a le donneur et le récepteur. Liée aux notions de relation et de communication, il s’agit principalement d’un renseignement ou une indication que l’émetteur du message offre et que le patient reçoit, afin de créer des liens et d’orienter le choix du patient. Ceci va dans les deux sens, dans la mesure où le patient, lui, attend des réponses à ses besoins, et le soignant veut tendre vers le plus d’informations possibles sur le patient afin d’améliorer et de personnaliser la prise en charge. L’une d’elles a souligné le fait qu’il s’agit d’un devoir avant d’être une initiative, dans la mesure où le consentement du patient est essentiel à obtenir, pour le respect de ses droits. 

La transmission commence dès le premier contact avec le patient, en s’assurant primordialement d’instaurer un climat de confiance, dès le début de la prise en  charge. En effet, selon elles, la prise en charge informationnelle du patient se fait dès son entrée à l’hôpital, pendant laquelle on informe sur le service qui l’accueil, le médecin auquel il aura à faire, l’hospitalisation proprement dite et surtout le but de cette dernière. Aussi, chaque étape suppose une information, à aucun moment le patient ne doit être dans le doute ou l’ignorance et c’est le devoir de l’infirmière de l’aider dans ce sens en dialoguant avec celui-ci très souvent et tout au long de l’hospitalisation. Ceci suppose une évolution de l’information avec l’état du patient, d’après elles. Le moment spécifique pour informer n’existe pas, car chaque étape de l’hospitalisation correspond à une information propre et utile à donner ; le patient doit être conscient et réceptif. Pailleurs, il faut donner l’information même si l’on pense que le patient ne la comprend pas, au premier abord.

Seulement une des infirmières a pu répondre sur la nature des informations à donner au patient, à savoir le diagnostic, le projet de soin, les surveillances biologique et clinique, les étapes de l’évolution de la pathologie, selon une  démarche éducative.

 

2. Interprétations

 

Suite à cette analyse descriptive, il semble qu’effectuer une synthèse afin de revenir sur les points essentiels et de tenter de répondre à la question de recherche soit nécessaire.

Tout d’abord, il semble important de dire que les infirmières n’ont eu aucun mal à s’exprimer sur le concept d’information, dans lequel elles ont toutes le même discours quant à la pratique quotidienne, à savoir le fait qu’elles apportent au patient des informations, des conseils, des précautions à respecter. Cela se déroule le plus souvent et essentiellement dès l’entrée du malade, à l’accueil, pour évaluer avec le statut de la maladie, correspond à une nouvelle information qu’il faut apporter au patient. Le but de l’information est éradiquer tout état de stress chez le patient, qui s’il s’installe, aura tendance à compliquer la « tâche » des infirmières dans le concept du prendre soin du patient. 

La première étape de la démarche informative doit se faire efficacement, car elle est primordiale pour pouvoir individualiser les données apportées au patient. Le point fort de ce premier contact réside dans l’instauration, d’ores et déjà, d’une relation de confiance et d’aide que le patient doit ressentir dès le début, afin qu’il consente de façon libre et éclairée aux soins et au protocole thérapeutique qui correspondra à sa pathologie.  

Le choix des mots est également à souligner, dans la mesure où il est plus facile de faire passer un message, si celui-ci est clair, simple, précis, et surtout adapté à chaque patient. Cette information doit être objective, faisant abstraction de ses affects personnels, considérant les besoins essentiels du patient, qui s’en remet à cet échange pour avancer dans sa maladie. Ceci implique, pour l’infirmière une aptitude et une certaine capacité d’adaptation selon le cas du patient, le plus important étant de faire passer le message coûte que coûte jusqu’à la totale compréhension du patient, c’est-à-dire jusqu’à ce que la transmission de l’information ait été efficace. Dans le cas contraire, c’est-à-dire, dans le cas où cette transmission s’avère inefficace, la capacité d’adaptation de l’infirmière est d’autant plus mise en jeu qu’il s’agit pour elle de mettre tout en œuvre, selon ses compétences, pour favoriser la compréhension du patient, sans laquelle aucune communication n’est possible, la prise en charge risquant fortement d’en pâtir. Ceci suppose que même en étant face au patient « agressif et enfantin », il faut prendre le temps de tout réexpliquer, de répéter ce qui a été dit, car après tout, cette réaction d’agressivité n’exprime que le sentiment d’incompréhension et de frustration su patient, preuve de l’inefficacité infirmière dans son rôle éducatif. Cette incompréhension peut engendrer d’autres réactions négatives, telles l’angoisse, la peur, voire le refus du soin. Ceci explique d’avantage combien il est important d’instaurer une relation soignant-soigné basée sur l’attention et l’écoute, maximisant le sentiment de confiance du patient. 

Afin d’optimiser cette information pour qu’elle soit la plus efficace possible et qu’elle permette réellement au patient de se prendre en charge le mieux possible, l’infirmière doit disposer d’un minimum de temps et de moyens : dans l’idéal, il faudrait prendre le temps de bien connaître le patient et ses caractéristiques individuelles afin d’individualiser les apports, ensuite il serait nécessaire d’avoir des supports d’évaluation, des supports d’information qui permettraient à la fois d’aider les soignants et les patients. 

Les infirmières affirment qu’il y a toujours une part d’éducation dans ce rôle informatif puisqu’elles essayent au maximum d’évaluer ce que le patient a retenu. L’évaluation, en effet, est l’autre point le plus important de la démarche informative, donc il est nécessaire qu’au minimum cette étape soit respectée, car elle est prépondérante et nécessaire à la ré-autonomisation du patient puisqu’elle permet le réajustement de l’information en cas d’incompréhension.

Toutefois, il a été également mis en évidence le fait que le rôle informatif de l’infirmière est limité de façon légale, notamment dans leurs compétences. Toutefois, cela n’empêche pas la mise en place d’une démarche personnalisée et humanisée pour chaque patient dans cette notion de transmission de l’information. Ceci implique la connaissance et la maîtrise de l’infirmière sur ses compétences et ses rôles. 

Aussi, on pourra dire que chaque moment de transmission de l’information est spécifique, dans la mesure où il correspond à une étape particulière dans l’évolution de la maladie et de l’état du patient. Une fois de plus et à chaque fois, il est primordial d’instaurer une démarche humanisée, quoique puisse être la nature de l’information et le moment où la transmission s’effectue.

En somme, plus que les compétences techniques de l’infirmière, ce sont les compétences relationnelles et humaines qui sont appelées dans la mise en place d’une relation de confiance avec le patient. 

Ainsi, nous venons de voir comment répondre à cette recherche, toutefois les réponses et propositions ne sont pas exhaustives et plusieurs limites à ce travail apparaissent, telles que :

• l’étendue de l’échantillon qui ne peut conduire à une généralisation des résultats. En effet, sept infirmières ont été auditées et cela ne peut suffire à apporter des conclusions définitives,
• cette enquête s’est effectuée sur un seul site ; la même démarche dans un autre service aurait probablement permis de s’assurer de la fiabilité des résultats obtenus,
• le choix d’avoir choisi d’interroger une seule population. 

En effet, aller interroger les patients sur leur ressenti face à la façon dont l’infirmière leur dispense les soins éducatifs aurait été intéressant.

 

CONCLUSION

 

Le concept de l’information peut sembler facile à appréhender, mais revête des dimensions plus ou moins complexes dans sa pratique, notamment en milieu hospitalier. En effet, la continuité du soin infirmier suppose non seulement le perpétuel renouvellement des compétences techniques mais également les compétences humaines du soignant, dans la mesure où le bien-être et le sentiment de confiance du patient participe à son autonomisation et sa guérison. La difficulté réside notamment la gestion des diverses attributions qui incombent à l’infirmière, notamment aux différents personnalités et profils des patients, auxquels il est nécessaire de s’adapter continuellement, et la limitation légale de ses compétences. Cependant, il doit primer le soin centré sur le patient, dans lequel le droit à l’information est siné qua none de son consentement aux soins.

Mais plus encore, on peut conclure que, considérant le droit à l’information de toute personne comme étant un besoin fondamental au bien-être du patient, la personnalisation de l’information va dans le sens du bon déroulement de sa prise en charge, non seulement pendant sa présence en milieu hospitalier mais également dans les suites d’hospitalisation.

Une des limites de notre étude concernerait la prise en charge globale et personnalisée du patient. En effet, un nouveau concept, l’humanitude, commence à être conceptualisé en termes de prise charge du patient. Ceci, d’ailleurs, ferait un bon prolongement de notre travail, dans une étude ultérieure.

 

RESUME

 

Ce présent travail a eu pour but de mettre la lumière sur la place de l’information dans la prise en charge du patient. 

Pour catégoriser les soins, on les répartira en deux : les soins relationnels et les soins techniques, le lien entre ces deux types de soins étant l’information. En effet, bien avant tout acte, la place de l’information est très importante, et même après, notamment dans toute prise de décision, dans l’évolution prévisible ou non, dans la suite lors du retour à domicile. 

Le premier avantage de l’information au patient, qui fera sans doute la différence avec tout autre type de prise en charge, est la possibilité de rassurer le patient, mettre la relation de soin au point, fournir des explications afin de répondre aux besoins du patient. Toutefois, l’infirmière est souvent confrontée à diverses contraintes, y compris celle du temps pour s’investir dans cette information éducative. D’autant plus qu’actuellement, l’évolution dans la santé réside dans la réduction du temps d’hospitalisation, de ce fait, limitant encore plus le temps consacré à l’information du patient. 

Tous ces concepts ont d’ailleurs motivé le choix de mon thème de travail. Ce travail a tenté d’expliquer, entre autres, de fournir des explications quant à la spécificité de l’information du patient et la nécessité d’optimisation de cette prise en charge informative. Cela a d’ailleurs été illustré à travers les 7 interviews, faits auprès des infirmières du service, qui composent notre enquête exploratoire.

Aussi, le soin infirmier engage d’informer le patient et s’assurer de l’assimilation du message, dès le début de l’hospitalisation, c’est-à-dire au premier contact. 

 

ABSTRACT

 

The present study was designed to shed light on the role of information in the management of the patient.

To categorize care, they distribute into two relational care and technical care, the link between these two types of care being information. Indeed, long before any act, instead of the information is very important, and even after, including any decision in the foreseeable evolution or not, in the following when returning home.

The first advantage of the information to the patient, which is probably the difference with any other type of support, is the ability to reassure the patient, put the relationship to the point of care, and provide explanations to meet the needs of patient. However, the nurse is often faced with various constraints, including the time to invest in this educational information. Especially at present, a change in health is the reduction in hospitalization time, thereby further limiting the time spent on patient information.

All these concepts have also motivated my choice of topic work. This work tried to explain, among other things, to provide explanations for the specificity of patient information and the need to optimize this informative take care. It has also been shown through seven interviews with nurses made ​​service, which make our exploratory investigation.

Also, nursing care undertakes to inform the patient and ensure the assimilation of the message at the beginning of hospitalization, which is to say at first contact.

 

BIBLIOGRAPHIE

 

1. Décret du 29 Juillet 2004 du code de la Santé Publique relatif aux rôles infirmiers.
2. Article R – 4311-5  du décret du 29 Juillet 2004 du code de la Santé Publique relatif aux rôles infirmiers.
3. Article R – 4311-7 du décret du 29 Juillet 2004 du code de la Santé Publique relatif aux rôles infirmiers.
4. L’article R-4312-30 du décret du 29 Juillet 2004 du code de la Santé Publique relatif aux rôles infirmiers.
5. Code de la Santé Publique relatif à l’exercice de la profession, article R 4311-2, 2004.
6. ANAES, Information des patients : recommandations destinées aux médecins, Service des recommandations et références professionnelles, Mars 2000.
7. www.larousse.fr.
8. Boittin, Lagoutte, Lantz, « Virginia Henderson : 1897–1996 – Biographie et analyse de son œuvre  Recherche en soins infirmiers N°68 sur ARSI.fr sur la banque de données de santé publique, ARSI, mars 2002, p. 12. 
9. Mias L. Personnes âgées et besoin d’APPRENDRE, 1993.
10. Walter Hesbeen, Prendre soin à l’hôpital, Masson, Paris, 1997, p.7.
11. Georges Nizard, analyse transactionnelle et soin infirmier, Pierre Mardaga, éditeur, Bruxelles, 1985, p.89.
12. Bernard Matray, La présence et le respect, Desclée de Brouwer, 2004, p.16.
13. Article R.4311-5 du livre III auxiliaires médicaux profession infirmier chapitre premier section 1. Acte professionnel ou décret n° 2004-802 du 29 Juillet 2004 
14. Source Wikipédia encyclopédie livre : www.wikipedia.org / fr.wikipedia.org/wiki/relation-d-aide-en-soins-infirmiers + autre source Hildegarde  PEPLAU.
15. C. Rogers, La relation d’aide et la Psychothérapie Editions Sociales Françaises, Paris, 1970.
16. Walter HESBEEN, La réadaptation,  Aider à créer de nouveaux chemins. Editions Sell Arslan, 2001, p23. 
17. J.DECETY, 2004, L’empathie, Editions Odile Jacob,  p 187. 
18. Dictionnaire Hachette Edition illustrée paru en 2005, ligne 8, p 349 
19. Typologie des actes de soins infirmiers relatif au rôle propre de l’infirmier, p 47 
20. Elwood Shannon, Warren Weaver, Communiquer avec un patient, bienvenue en psy.
21. I. Celestin-Lhopiteau et P .Thibault-Wanquet, Guide des pratiques psychocorporelles, p 23
22. Duffy FD, Gordon GH, Whelan G., et al. L’évaluation des compétences en communication et en relations interpersonnelles:… Le rapport Kalamazoo II Acad Med 2004; 79 ((6)) :495-507.
23. Arora N. Interagir avec les patients cancéreux: la signification du comportement de communication des médecins Soc Sci Med 2003; 57 ((5)) :791-806.
24. Dictionnaire des soins infirmiers et de la profession infirmière, éd Masson, Paris, 2005.
25. Deccache A., Lavendhomme E., Information et éducation du patient : des fondements aux méthodes, Bruxelles : De Boeck Université, 1989.
26. Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004, relatif aux parties IV et V du Code de la Santé Publique
27. Conseil international des infirmières, L’information au patient, Prise de position du CII, 2003, https://www.expertmemoire.com/guide-complet-a-la-redaction-du-memoire-infirmier-ide-2/
28. Phaneuf, Margot, Le concept d’humanitude, 2007, Infiresources, Carrefour Clinique, Soins généraux ?

http://www.infiressources.ca/MyScriptorWeb/scripto.asp?resultat=784050