L’azote dans l’industrie pharmaceutique

 

Année universitaire

 

Remerciements

 

Sommaire

 

PARTIE I – PRESENTATION GENERALE DE L’AZOTE 

 

1. Présentation de l’azote l’élément physique 

 

1.1. Historique

1.2. Propriétés atomiques 

1.3. Propriétés physiques

1.4. Le cycle de l’azote  

1.4.1. Le cycle de l’azote

1.4.2. Les différents processus 

 

2. Les usages de l’azote

 

2.1. Les usages non médicinaux

 

2.1.1. Industrie chimique

2.1.2. Alimentaire et boissons

2.1.3. L’industrie

 

2.2. Les usages médicinaux et pharmaceutiques 

 

2.2.1. La médecine vétérinaire

2.2.2. La santé

 

3. Les produits pharmaceutiques dérivés de l’azote 

 

3.1. Le monoxyde d’azote 

3.1.1. Présentation moléculaire

3.1.2. Les fonctions dans l’organisme 

3.1.3. Propriétés Pharmacologiques

 

3.2. Le protoxyde d’azote

 

3.2.1. Historique du protoxyde d’azote
3.2.2. Propriétés physico-chimiques
3.2.3. Effet pharmacologiques

PARTIE III – LES PROCEDES DE FABRICATION DE L’AZOTE

 

1. La liquéfaction de l’azote

 

2. La synthèse industrielle de NO

 

3. La fabrication du protoxyde d’azote

 

PARTIE IV – LES IMPURETES ET CONTAMINANTS DE L’AZOTE

 

1. Impuretés de l’azote liquide ou gazeux

 

2. Les impuretés du monoxyde d’azote

 

3. Les impuretés du protoxyde d’azote  

 

PARTIE V – NORMES ET RECOMMANDATIONS DE LA PHARMACOPEE EUROPEENNE

 

1. Les différentes normes et réglementations

1.1. Les gaz médicinaux

1.2. La nouvelle réglementation

1.3. Les dernières éditions de la pharmacopée européenne 

 

2. Les normes standards de l’azote pharmaceutique

2.1. Des normes de qualité

2.2. Des emballages spécifiques

 

2.3. Une traçabilité totale

 

Partie V – LES BONNES PRATIQUES DE FABRICATION

 

5.1. Une définition des bonnes pratiques

5.2. Les BPF des gaz médicaux

 

Conclusion

 

Bibliographie

 

Annexes 

 

Introduction

 

L’azote, composé principal de notre atmosphère, possède de multiples usages dans des domaines très variés, industriels mais aussi pharmaceutique. Ses applications relatives à sa propriété d’abaissement de sa température à des niveaux très bas sont déjà très connues. Mais ses usages médicinaux nous sont moins familiers. Nous le rencontrons ainsi sous d’autres formes oxydées, et combinées, sous les appellations chimiques de monoxyde d’azote ou protoxyde d’azote, décrivant des emplois médicaux spécifiques, comme la vasodilatation pulmonaire ou l’anesthésie. 

 

Au cours de ce mémoire, nous nous pencherons successivement sur une présentation de l’azote en tant qu’élément naturel de façon à en comprendre la nature. Forts de ces constats, nous élargirons notre analyse sur ses propriétés générales, au titre d’une approche de ses différents états physiques. 

 

Ensuite, nous étudierons les différents processus d’oxydation de l’azote et de combinaisons moléculaires au regard de leurs différents emplois. Pour ce faire, nous mettrons en avant les procédés de fabrication respectifs. 

 

En outre, et conformément à une législation de plus en plus rigoureuse en matière de réglementation, nous constaterons que ces divers produits dérivés de l’azote à usage pharmaceutiques font l’objet d’un encadrement légal stricte, au niveau de leurs taux d’impuretés comme à celui des risques de fabrication et de leurs toxicités respectives sur l’organisme humain.

PARTIE I – PRESENTATION GENERALE DE L’AZOTE 

 

1. Présentation de l’azote l’élément physique

 

1.1. Historique

 

L’azote fut découvert en 1772 par Daniel Rutherford, mais c’est Lavoisier qui, en 1786, l’isola et lui donna son nom du grec “a”, privatif et de “zoe”, la vie, du fait que contrairement à l’oxygène, il n’entretient pas la vie des animaux.

Le nom latin « nitrogenium » provient du grec nitron gennan, ou « formateur de salpêtre » dont le nom scientifique de cette dernière est le nitrate de potassium. En outre, le terme anglais pour désigner l’azote est nitrogen qui correspond au nitrogène français. 

C’est la raison pour laquelle le symbole chimique N a été attribué à l’azote dans la classification des éléments de Mendeleïev Malgré tout,  l’appellation azote reste la plus fréquente.. 

 

1.2. Propriétés atomiques 

 

L’azote désigne un élément chimique de la famille des pnictogènes, de symbole N et de numéro atomique 7.

Dans le langage courant, l’azote désigne le gaz diatomique diazote N2, constituant majoritaire de l’atmosphère terrestre, représentant presque les 4/5e de l’air.

L’azote est le 34e élément constituant la croûte terrestre par ordre d’importance.

Général
Nom, Symbole, Numéro	Azote, N, 7
Série chimique	Non-métaux
Groupe, Période, Bloc	15 (VA), 2, p
Masse volumique	1,2506 kg/m3
Couleur	Incolore
Propriétés atomiques
Masse atomique	14,0067 u
Rayon atomique (calc)	65 (56) pm
Rayon de covalence	75 pm
Rayon de van der Waals	155 pm
Configuration électronique	[He]2s22p3
Électrons par niveau d’énergie	2, 5
État(s) d’oxydation	+3,5,4,2,0,-3
Oxyde	Acide fort
Structure cristalline	Hexagonale

 

1.3. Propriétés physiques

 

À la pression atmosphérique normale :

• l’azote se condense (ou se vaporise) à − 196°C ; 
• sa viscosité est de 1,75×10-5 Pas à 20°C ; 
• sa solubilité dans l’eau à pression atmosphérique, égale à 22,0×10-6 mol/L à 15°C, est la moitié de celle de l’oxygène. 

 

Propriétés physiques
État ordinaire	Gaz
Température de fusion	63,14 K
Température de vaporisation	77,35 K
Énergie de fusion	0,3604 kJ/mol
Énergie de vaporisation	2,7928 kJ/mol
Volume molaire	13,54×10-3 m3/mol
Pression de la vapeur	ND
Vélocité du son	334,5 m/s à 20 °C

 

1.4. Le cycle de l’azote  

 

1.4.1. Le cycle de l’azote

 

Si la vie sur terre influence profondément la composition de l’atmosphère en produisant du dioxyde de carbone CO2 et du méthane CH4 à travers les processus de la respiration et la fermentation reliés au recyclage du carbone, elle a aussi influencé la composition de l’atmosphère à travers le recyclage de l’azote. 

 

1.4.1.1. La présence naturelle d’azote

 

On trouve l’azote 

 

• Sous forme gazeuse neutre et incolore : principalement dans l’atmosphère ; en effet, dont il représente 78 % de son volume respiré. 

 

• dans la croûte terrestre en quantité limitée (nitrates, etc…) ;

 

• sous forme organique (dans les plantes et organismes vivants ou morts qui forment l’humus) ;

 

• sous forme minérale (ammoniac) lui permettant de contribuer à la fertilité du sol. 

 

Ce gaz est le premier en importance dans l’atmosphère terrestre (78%). Il s’y trouve sous sa forme moléculaire normale diatomique N2, un gaz relativement inerte (peu réactif). Les organismes ont besoin d’azote pour fabriquer des protéines et des acides nucléiques, mais la plupart ne peuvent utiliser la molécule N2. Ils ont besoin de ce qu’on nomme l’azote fixée dans lequel les atomes d’azote sont liés à d’autre types d’atomes comme par exemple à l’hydrogène dans l’ammoniac NH3 ou à l’oxygène dans les ions nitrates NO3–.

 

1.4.1.2. Le cycle de l’azote

 

Le cycle de l’azote est très complexe; le schéma suivant en présente une simplification. Cinq processus sont impliqués dans le recyclage de l’azote : 

• l’assimilation ;

 

• la dégradation ;

 

• la fixation de l’azote diatomique N2 ;

 

• la nitrification ;

 

• la dénitrification. 

 

  

 

Réactions biologiques impliquant les composés azotés

 

1.4.2. Les différents processus 

 

1.4.2.1. L’assimilation

 

L’assimilation de l’azote inorganique se fait par la consommation de l’ammonium ou du nitrate dissous dans le milieu. L’ammonium est la forme préférentiellement assimilée par les micro-organismes (bactéries et champignons), alors que le nitrate est la forme préférentiellement assimilée par les végétaux (plantes et algues supérieures). Les animaux tirent leur azote organique de la consommation d’autres organismes (animaux, végétaux ou bactéries). 

 

 

1.4.2.2. La dégradation

 

La dégradation de l’azote organique libère de l’ammonium. L’alimentation des animaux, et aussi celle de nombreux micro-organismes, est en général « trop riche » en azote et cet excédent d’azote est excrété sous forme d’ammonium (ou d’urée qui est rapidement dégradée en ammonium) 

  

 

{Norg} —> {Corg} + NH4+

  

 

Ces réactions libèrent la partie carbonée des molécules Corg qui est ensuite décomposée en gaz carbonique et en « équivalent réducteur », que les microbiologistes notent par <H> 

  

 

{Corg} —> CO2 + <H>

  

Un « équivalent réducteur » représente un électron accompagné d’un proton (ce qui correspond à un atome d’hydrogène) qui sont transportés par une molécule ad hoc. Les détails biochimiques ne nous intéressent pas et cette notation est bien pratique pour ça. Ces équivalents réducteurs sont destinés à être consommés par la respiration qui permet aux cellules de se procurer l’énergie dont elles ont besoin. 

 

  

4<H> + O2 —> 2 H2O + énergie

  

 

1.4.2.3. La fixation de l’azote

 

La fixation de l’azote correspond à la conversion de l’azote atmosphérique en azote utilisable par les plantes et les animaux. Elle se fait par certaines bactéries qui vivent dans les sols ou dans l’eau et qui réussissent à assimiler l’azote diatomique N2. Il s’agit en particulier des cyanobactéries et de certaines bactéries vivant en symbiose avec des plantes (entre autres, des légumineuses). 

La réaction chimique type est: 

 

Dans les sols où le pH est élevé, l’ammonium se transforme en ammoniac gazeux: 

 

La réaction nécessite un apport d’énergie de la photosynthèse (cyanobactéries et symbiotes de légumineuses). Cette fixation tend à produire des composés ammoniaqués tels l’ammonium NH4+ et son acide conjugé l’ammoniac NH3. Il s’agit ici d’une réaction de réduction qui se fait par l’intermédiaire de substances organiques notées {CH2O} dans l’équation 1. 

 

1.4.2.4. La nitrification

 

La nitrification transforme les produits de la fixation (NH4+, NH3) en NOx (soient NO2– et NO3–), des nitrites et nitrates. C’est une réaction d’oxydation qui se fait par catalyse enzymique reliée à des bactéries dans les sols et dans l’eau. 

La réaction en chaîne est de type: 

soit: 

 

1.4.2.5. La dénitrification

 

La dénitrification retourne l’azote à l’atmosphère sous sa forme moléculaire N2, avec comme produit secondaire du CO2 et de l’oxyde d’azote N2O, un gaz à effet de serre qui contribue à détruire la couche d’ozone dans la stratosphère. Il s’agit d’une réaction de réduction de NO3– par l’intermédiaire de bactéries transformant la matière organique. La réaction est de type : 

 

L’activité humaine contribue à l’augmentation de la dénitrification, entre autres, par l’utilisation des engrais qui ajoutent aux sols des composés ammoniaqués (NH4+, NH3) et des nitrates (NO3–). L’utilisation des combustibles fossiles dans les moteurs ou les centrales thermiques transforme l’azote en oxyde d’azote NO2–. Avec N2 et CO2, la dénitrification émet dans l’atmosphère une faible quantité d’oxyde d’azote N2O. La concentration de ce gaz est faible, 300 ppb (parties par milliard). Cependant, il faut savoir qu’une molécule de N2O est 200 fois plus efficace qu’une molécule de CO2 pour créer un effet de serre. On évalue aujourd’hui que la concentration en N2O atmosphérique augmente annuellement de 0.3% et que cette augmentation est pratiquement reliée entièrement aux émissions dues à la dénitrification des sols. Les études des carottes glaciaires de l’Antarctique ont montré que la concentration en N2O atmosphérique était de 270 ppb à la fin du dernier âge glaciaire (il y a 10 000 ans) et que cette concentration s’est maintenue à ce niveau jusqu’à l’ère industrielle où elle a fait un bond pour atteindre son niveau actuel de 300 ppb; une augmentation de 11%. 

 

2. Les usages de l’azote

 

2.1. Les usages non médicinaux

 

2.1.1. Industrie chimique

 

L’azote peut être utilisé pour : 

 

• inerter, c’est-à-dire rendre une substance dangereuse inerte ;

 

• le stockage, afin de protéger les matières premières ou produits finis liquides de la formation de peroxydes et/ou de gomme, ou de la contamination par des composés oxygénés ;

 

• la régénération des lits d’épuration (alumine et tamis moléculaire) ;

 

• la préparation de catalyseurs et le transport des poudres de polymère ;

 

• l’évacuation de la chaleur dégagée dans les réacteurs à lit fluidisé ;

 

• le contrôle de la température dans des réacteurs.

2.1.2. Alimentaire et boissons

 

Les domaines alimentaires sont également concernés par l’emploi de l’azote au titre de ses deux formes :

 

• l’azote liquide est le fluide cryogénique le plus utilisé pour refroidir, congeler ou stocker des produits alimentaires ;

 

• l’azote gazeux est très couramment utilisé en contact avec les denrées alimentaires pour éviter l’oxydation ou la croissance des micro-organismes. Des atmosphères modifiées préservent et protègent les aliments (azote pur ou mélangé avec le CO2).

 

2.1.3. L’industrie

 

Les usages industriels de l’azotes sont très nombreux comme la liste ci-après en témoigne :

 

• la fabrication du verre plat de façon à créer une atmosphère réductrice au-dessus du bain d’étain qui le constitue ;

 

• les gaz de purge, de séchage ou d’inertage d’analyseurs ou de réacteurs ou des installations pétrochimiques ;

 

• le soudage, coupage et la projection thermique ;

 

• le traitement thermique de divers métaux ;

 

• pour supprimer l’oxygène et éliminer ou diminuer l’oxydation ; 

 

• en tant que milieu de refroidissement durant les essais climatiques des composants électroniques ; 

 

• le moulage par injection des automobiles à assistance gazeuse qui requiert des pressions comprises entre 10 bar et 200 bar et une teneur en azote de 98 à 99,9 %. Le gonflage des pneus à l’azote permet d’en augmenter la durée de vie et de diminuer le recyclage et le traitement de ce type de déchets ;

 

• le transport pneumatique de charbon ou d’autres matériaux pulvérulents inflammables.

 

Mais son usage est également répandu dans le domaine pharmaceutique, conformément à l’objet de ce mémoire.

 

2.2. Les usages médicinaux et pharmaceutiques 

 

2.2.1. La médecine vétérinaire

 

2.2.1.1. L’insémination artificielle 

 

Depuis 1948 on pratique l’insémination artificielle des bovins en Belgique. A cette époque, on ne pouvait garder le sperme du taureau que quelques jours dans le mélange carboglace-alcool car, dans ces conditions, les spermatozoïdes se détruisent assez vite.

A partir de 1964, les centres d’insémination artificielle utilisent la technique de cryogénation dans l’azote liquide. On recueille la semence, on l’analyse et on l’injecte dans des paillettes en matière plastique ; le nom du taureau est imprimé sur chaque paillette. Des séries de 175 paillettes sont placées dans des cylindres plongés dans un container d’azote liquide. Les paillettes restent d’abord pendant une dizaine de minutes à une température comprise entre -80 °C et -100 °C. A cette dernière température, toute forme de métabolisme est arrêtée et les semences ainsi congelées peuvent être conservées aussi longtemps que l’on veut.

Les paillettes peuvent être échangées entre les différents centre belges et étrangers. Chaque centre approvisionne les vétérinaires agréés. Un des avantages essentiels de cette méthode consiste à pouvoir utiliser au mieux pendant un temps illimité, les meilleurs taureaux reproducteurs de n’importe quel pays.

2.2.1.2. La conservation embryonnaire 

 

Depuis 1972, les essais de conservation d’embryons de mammifères (bovins, ovins, rats, souris, lapins) se sont développés. La constitution de banques d’embryons a déjà permis de grands progrès en biologie, en génétique, en médecine et en zootechnie.

2.2.2. La santé

 

De manière plus directe, l’azote a des usages multiples dans le domaine de la santé en ce qui concerne : 

 

• la conservation à basse température de tissus vivants et de cellules (sang, des globules rouges, des plaquettes, de moëlle épinière, de sperme, de peau, d’yeux, de dents et d’embryons) ;

 

• le gaz porteur en chromatographie en phase gazeuse pour les analyses et la maîtrise de la qualité en milieux industriel et hospitalier ;

 

• le gaz de fond des mélanges servant à étalonner les analyseurs des gaz des procédés ou de l’environnement ;

 

• l’inertage des cuves et tuyaux : L’inertage est un procédé qui consiste à  remplacer l’air de la partie supérieure d’une cuve, d’un réacteur chimique, d’une tuyauterie … par un gaz inerte (azote ou dioxyde de carbone) dès le remplissage et en cours d’utilisation afin d’éviter toute réaction d’oxydation entre l’oxygène de l’air et des produits sensibles. L’azote, gaz inerte permet le transfert de produits solides pulvérulents ou de liquides dangereux (inflammables, toxiques…) ou sensibles à l’oxygène de l’air ou l’humidité, sans en altérer la qualité et en toute sécurité. L’azote sous pression est utilisé pour pousser le liquide ou le solide, et au final il permet d’inerter le stockage, optimisant ainsi les consommations de gaz ;

 

• le cryo-broyage des matières : les basses températures permettent de durcir et de fragiliser les substances à broyer.  Ceci permet de conserver les caractères physico-chimiques des produits sensibles à la chaleur et de broyer des produits de nature très diverse avec une granulométrie homogène. Ceci permet aussi d’obtenir directement les plus fines poudres avec une puissance et un recyclage minimum, d’optimiser la capacité de traitement de l’installation ;

 

• la séchage et la lyophilisation : il s’agit de prendre un morceau de l’objet à lyophiliser, de le plonger dans l’azote liquide pour finalement l’exposer à une baisse de pression dans une cloche sous-vide afin de retirer complètement l’eau qui se trouve à l’intérieur.

 

• le transfert en phase liquide des produits ou des intermédiaires de synthèse : le froid de l’azote liquide est utilitsé comme  frigoporteur. Un circuit secondaire caloporteur est installé entre la source de froid azote et le réacteur. Il permet de refroidir mais également de chauffer. En mode froid, le fluide caloporteur est refroidi à l’azote liquide. Après réchauffement, l’azote est utilisable pour d’autres applications comme l’inertage. En mode chaud, l’approvisionnement en azote est interrompu, le réchauffement du caloporteur se fait par un réchauffeur électrique. Du fait de la faible différence de température entre le frigorigène et le produit, le contenu du réacteur est mieux tempéré et de façon plus régulière. Ainsi, la synthèse de produits à températures sensibles est également possible ; 

 

• la cryo-condensation des effluents gazeux : La cryocondensation est la méthode la plus adaptée lorsque la concentration gazeuse des rejets gazeux à purifier est supérieure à quelque 10 g/m3 et lorsque le débit de rejets gazeux est inférieur à quelque 1000 m3/heure. Le point de congélation des solvants à condenser sera, de préférence, inférieure à 20° C. L’azote liquide (-196°C) est utilisé comme moyen cryogénique pour atteindre les faibles températures requises et se conformer aux strictes exigences environnementales. L’azote n’ayant pas d’incidence nuisible sur l’environnement, cette technologie est supérieure d’un point de vue écologique ;

 

• le stockage des produits en portant l’azote à des températures très basse assurant une surgélation. 

 

Nous allons à présent présenter les principaux produits azotés destinés à l’usage pharmaceutiques

 

3. Les produits pharmaceutiques dérivés de l’azote

 

3.1. Le monoxyde d’azote 

 

3.1.1. Présentation moléculaire

 

Le monoxyde d’azote, oxyde azotique, oxyde nitrique ou NO est un composé chimique gaz comprime incolore formé d’un atome d’oxygène et d’un atome d’azote. C’est un gaz dans les conditions normales de pression et de température. 

 

C’est un important neurotransmetteur chez les mammifères et le seul neurotransmetteur gazeux connu. Le monoxyde d’azote (NO), ne doit pas être confondu avec d’autres oxydes d’azote, tel le monoxyde de diazote N2O, que l’on appelle « gaz hilarant », et qui est un anesthésique général, ou encore tel le dioxyde d’azote NO2, gaz rouge-brun extrêmement irritant et nocif, qui se forme par oxydation rapide de NO par l’oxygène de l’air.

 

À haute température, le diazote et le dioxygène réagissent pour donner le monoxyde d’azote, par exemple sous l’effet de la foudre. L’activité humaine a radicalement modifié la production de monoxyde d’azote, qui se forme dans les chambres de combustion des moteurs à explosion. Un des buts des pots d’échappement catalytiques est d’inverser cette réaction.

 

3.1.2. Les fonctions dans l’organisme 

 

Dans l’organisme le monoxyde d’azote remplit plusieurs fonctions. Il est synthétisé naturellement par le corps à partir de la L-arginine et de l’oxygène par plusieurs enzymes dites NO synthases (NOS), qui sont des hémoprotéines proches du cytochrome P450. Le catalyseur de l’oxydation par l’oxygène du groupement iminourée de l’arginine est donc le fer de l’hème qui passe du degré d’oxydation + II au degré + III et vice-versa.

 

La liaison du NO aux thiols de bas poids moléculaire – tels que le glutathion – conduit à la formation de S-nitrosothiols qui constitueraient un déterminant important pour l’activité et le transport du NO. Ces composés peuvent subséquemment agir comme donneurs de NO et ainsi augmenter substantiellement sa demi-vie [15].

L’activité cellulaire du monoxyde d’azote passe par deux voies essentielles, celle qui consiste en la production de Guanosine monophosphate cyclique intra-cellulaire (GMPc) à partir de la Guanosine triphosphate (GTP), et la formation de peroxynitrites cytotoxiques [16]. L’augmentation de la concentration de GMP cyclique passe par l’activation d’une guanylate cyclase cytoplasmique (non membranaire).

 

3.1.2.1. Vasodilatateur 

 

L’endothélium des vaisseaux sanguins se sert du NO pour déclencher le relâchement de sa tunique de muscle lisse, provoquant ainsi une vasodilatation et un accroissement du débit sanguin et une diminution de l’agrégation des plaquettes sanguines (thrombocytes). On pense que ce mécanisme est indispensable à la préservation de l’endothélium. Chez une grande proportion d’humains, cette synthèse de NO se révèle insuffisante, augmentant par là même leur risque de présenter une maladie cardio-vasculaire. Ce mécanisme explique l’utilisation des dérivés nitrés comme la trinitrine dans le traitement de ces mêmes maladies cardiaques : Ces médicaments sont transformés en NO, d’une manière non encore totalement élucidée, qui à son tour dilate les artères coronaires, vaisseaux sanguins irriguant le cœur, augmentant son apport sanguin.

 

3.1.2.2. Microbicide 

 

Les macrophages, cellules du système immunitaire, produisent du NO dans le but d’éliminer des bactéries pathogènes, NO qui peut, dans certaines circonstances, provoquer des effets secondaires nuisibles : c’est le cas dans les infections fulminantes dites septicémies, où la production excessive de NO par les macrophages conduit à une vasodilatation massive, cause principale de l’hypotension artérielle rencontrée dans le choc septique.

 

3.1.2.3. Neurotransmetteur

 

Le NO joue le rôle d’un neurotransmetteur entre cellules nerveuses. À la différence de la majorité des autres neurotransmetteurs, dont l’action dans la fente synaptique a pour cible unique le neurone post-synaptique, la petite molécule de NO diffuse largement et peut atteindre plusieurs neurones environnants, y compris des neurones non inter connectés par des synapses. On pense que ce processus est impliqué dans la mémorisation en assurant la mémorisation à long terme. Les endocannabinoïdes, neurotransmetteurs lipidiques, ont des propriétés de diffusion similaires.

 

3.1.2.4. Relaxant des muscles lisses 

 

Le NO est présent dans plusieurs organes du tube digestif comme neurotransmetteur non-adrénergique, non-cholinergique. Il est responsable de la relaxation des muscles lisses de l’appareil gastro-intestinal. En particulier il accroît la capacité de l’estomac à stocker des liquides alimentaires.

 

3.1.2.5. Régulateur de l’apoptose 

 

Le monoxyde d’azote est un régulateur essentiel de l’apoptose cellulaire. Il peut avoir un effet antiapoptotique, ou, inversement, un effet apoptotique. Cette bascule est intimement liée à la présence ou non de réducteurs cellulaires tels de glutathion.

 

En présence d’un taux élevé d’ion superoxyde O2-, le monoxyde d’azote permet la formation d’ion peroxynitrite, probablement responsable de la modification du potentiel de membrane mitochondrial ainsi que de nombreux phénomènes d’apoptose cellulaire, en particulier celle des cellules du système immunitaire.

 

3.1.3. Propriétés Pharmacologiques

 

La découverte des propriétés biologiques du NO dans les années 1980 fût complètement inattendue et provoqua une certaine agitation. Le journal Science nomma le NO « Molécule de l’année » en 1992, une Société savante du NO fut créée et une revue scientifique entièrement consacrée au NO parut. Le Prix Nobel de Médecine et de Physiologie fut remis en 1998 à Ferid Murad, Robert F. Furchgott, et Louis J. Ignarro pour leurs travaux sur les fonctions de neurotransmission du NO. Ces travaux sont à l’origine de la fondation de la société pharmaceutique française Nicox. On estime à 3000 par an la parution d’articles scientifiques sur le rôle en Biologie du monoxyde d’azote.

 

3.1.3.1. La vasodilatation pulmonaire

 

L’activité vasodilatatrice est liée à l’activation de la guanylate cyclase qui entraîne une augmentation des taux de GMP cyclique à l’origine d’une baisse des concentrations intracellulaires de calcium. Il est utilisé en médecine comme vasodilatateur inhalé. L’utilisation de vasodilatateurs inhalés permet de vasodilater de façon sélective les capillaires des zones pulmonaires bien ventilées. Ceci permet de réduire l’Hypertension artérielle pulmonaire liée à la vasoconstriction hypoxique et d’augmenter l’oxygénation du sang. 

 

Il se trouve indiqué dans les cas suivants :

 

• syndrome de détresse respiratoire : en cas d’hypoxémie sévère chez l’enfant et l’adulte (po2/fio2 < 200). 

 

• anoxie néonatale ;

 

• hypertension artérielle pulmonaire péri opératoire : en chirurgie thoracique ou cardiaque ; en post-opératoire immédiat, chez des nourrissons opérés pour cardiopathie congénitale, le no réduit le nombre d’épisodes d’hypertension pulmonaire ;

• hypertension artérielle pulmonaire néonatale : l’administration de NO par inhalation réduit le recours à l’oxygénation extracorporelle. chez les nouveaux-nés, l’oxygénation est améliorée. la posologie optimale est de 20 ppm (million) ;

• état de mal asthmatique : amélioration rapide de 4 malades traités sur 5 (enfants de 4 à 16 ans dont l’état nécessitait une ventilation mécanique).

 

3.1.3.2. Les troubles de l’érection

 

La production de NO joue également un rôle important dans l’obtention et la conservation d’une érection durable. Des concentrations accrues de GMPc conduisent à une vaso-dilatation et une érection de meilleure qualité. On pense que l’effet des « poppers » est obtenu également par l’intermédiaire du NO, provoquant une relaxation des fibres musculaires lisses qui entourent les artérioles irriguant les corps caverneux du pénis et augmentent l’afflux sanguin. Le sildénafil (Viagra) et le tadalafil (Cialis), sont des inhibiteurs compétitifs de l’enzyme Phosphodiestérase type 5 (PDE5) responsable de l’inactivation du GMP cyclique en GMP. 

 

3.2. Le protoxyde d’azote

 

Oxyde nitreux, Oxyde de diazote, Gaz hilarant, le protoxyde d’azote N2O a de nombreuses utilisations, aussi bien en anesthésie que comme oxydant dans certains moteurs-fusées, dans les bonbonnes de crème chantilly ou encore comme accélérant pour véhicules.

Il peut aussi servir comme comburant de l’acétylène pour certains appareils d’analyses (spectrométrie d’absorption atomique5) et comme comburant de l’essence dans les moteurs à combustion interne.

Il est classifié comme polluant par le protocole de Kyoto. C’est le quatrième plus important gaz à effet de serre à contribuer au réchauffement de la planète après la vapeur d’eau (H2O).

 

3.2.1. Historique du protoxyde d’azote

 

Le protoxyde d’azote (N20) a été synthétisé au XVIIe siècle par un anglais nommé Mayo puis purifié en 1772 par Pristley. Davy, quant à lui, se l’administre en 1799 et décrit les effets analgésiques et dysphoriques du gaz. Cependant, de nombreux accidents sont relatés après inhalation de la forme pure. Le N20 perd alors en intérêt clinique en Europe. Il se retrouve vite cantonné aux soirées mondaines pour ses propriétés dysphoriques… Puis, en 1844, Wells, dentiste de profession, se fait arracher une dent sous N20 et l’adopte pour ses patients avec un bon niveau de satisfaction. 

Le N20 arriva en France en 1867. Il fut rapidement associé aux anesthésies par éther ou chloroforme et l’utilité d’une inhalation concomitante d’oxygène fut rapidement mise en évidence… La première revue générale sur les effets anesthésiques du N20 est publiée par Clément en 1939. Le N20 devint alors apprécié non seulement comme adjuvant de l’anesthésie générale, mais aussi pour ses propriétés analgésiques. 

Il a fallu attendre la fin du xxème siècle (et le développement des techniques de biologie moléculaire plus performantes) pour que des recherches expérimentales tentent d’élucider le mystère des propriétés analgésiques du N20) et le début du XXIe siècle pour que l’accent soit enfin mis sur les propriétés anti-NMDA et anti-hyperalgésique du N20. Pourtant, cet ancien agent de l’anesthésie n’a pas encore livré tous ses secrets…

 

3.2.2. Propriétés physico-chimiques

 

Le N20 est fait de 2 atomes d’hydrogène et un d’oxygène. C’est un gaz inodore, incolore, 1,5 fois plus dense que l’air, non inflammable mais comburant, c’est-à-dire qu’il se décompose en azote et oxygène si la température dépasse 450°C. Cette dernière particularité amène à prendre des précautions en cas de chirurgie au laser ou d’utilisation de bistouri électrique à proximité des voies aériennes. Le N20 se solubilise en suivant la loi de Henry: son coefficient de solubilité dans le sang est de 0,46 à 37°C (contre 2,3 pour l’halothane et 1,43 pour l’isoflurane), d’où une cinétique rapide et une faible accumulation tissulaire. Son coefficient de solubilité dans l’huile est de 1 ,4 (contre 224 pour l’halothane et 90 pour l’isoflurane), ce qui explique sa faible puissance anesthésique.

 

 

 

Propriétés physiques
T° fusion	-90,8 °C1
T° ébullition	-88,5 °C1 Décomposition à 300 °C
Solubilité	1,4 g/100mL 0,112 g dans 100 g d’eau. Soluble dans H2SO4, alcool, éther, huiles.
Masse volumique	1,23 g⋅cm-3 (Liquide, -89 °C)1 0,0018 (Gaz)
Pression de vapeur saturante	51,7 mmHg à 21 °C

3.2.3. Effet pharmacologiques

 

3.2.3.1. Effets sur le SNC 

 

Les mécanismes d’action au niveau cellulaire ne sont pas élucidés. Il diminue l’activité électrique de la formation réticulée du tronc cérébral en activant des systèmes inhibiteurs suprapontiques, notamment thalamiques. Il interagirait avec les voies dopaminergiques du mésocortex. 

À doses sub-anesthésiques, il diminue l’activité rapide et le voltage du tracé électro-encéphalographique. À plus d’une MAC (conditions hyperbares pour le N20), il diminue la fréquence des décharges, mais le voltage augmente. D’autre part, son action vasodilatatrice cérébrale doit être prise en compte et faire réfuter son indication chez des patients à compliance cérébrale altérée.

 

3.2.3.2. Anesthésie 

 

La MAC (concentration alvéolaire minimale du gaz pour laquelle 50 % des patients bougent en réponse à une incision chirurgicale) est de 104 % chez l’homme entre 30 et 60 ans. La MAC-awake vaut 60 % de la MAC anesthésique. Il existe une tolérance précoce aux effets anesthésiques du N20 chez l’homme. 

 

3.2.3.3. Analgésie 

 

Certains auteurs plaident en faveur d’un effet analgésique du N20, dose- dépendant et apparaissant à partir d’une FI de 10 %. Au-delà de 35 %, il est cependant difficile d’évaluer les effets analgésiques du fait de l’action hypnotique du N20. L’équivalence analgésique est cependant estimée à 20 % d’une dose de 15 mg de morphine sous-cutanée. Il existe cependant une tolérance rapide aux effets analgésiques: effet maximal à 20-30 mm, puis une disparition au-delà de 150 min d’exposition. Ces phénomènes analgésiques semblent être liés à une action spinale et supraspinale avec intervention probable des voies opioïdes comme le souligne la réversibilité de l’analgésie du N20 après administration de naloxone, antagoniste des opioïdes. Les opioïdes endogènes et l’augmentation de leur libération par l’exposition au N20 semblent être à l’origine de l’effet analgésique. Ceci reste cependant largement controversé, puisque certains auteurs ne retrouvent qu’une levée partielle de cet effet analgésique par les antagonistes des opioïdes. Le N20 a cliniquement une certaine efficacité analgésique en obstétrique, en chirurgie dentaire et en pédiatrie. Son utilisation comme agent adjuvant d’anesthésie générale pour chirurgie à fort potentiel douloureux a aussi montré un intérêt en termes d’épargne morphinique postopératoire. 

 

3.2.3.4. Hyperalgésie 

 

L’effet analgésique du N20 trouve chez certains auteurs une explication neurophysiologique basée sur le système opioïde endogène, comme nous l’avons précisé plus haut. Cependant, il a aussi été rapporté que le N20 est un agent antiNMDA et comme la kétamine, il participe à la réduction des phénomènes de sensibilisation centrale per- et postopératoires. Il limite ainsi les phénomènes d’hyperalgésie et d’allodynie postopératoires dès les faibles concentrations peropératoires. Ces dernières notions neuropharmacologiques n’ont cependant pas encore été évaluées chez l’homme et ne sont le résultat que d’expérimentation menées in vitro et in vivo chez l’animal. 

 

3.2.3.5. Effets cardiocirculatoires 

 

Sur des préparations expérimentales ex-vivo, le N20 peut avoir des propriétés inhibant de façon très modérée la contractilité myocardique. Ceci est difficile à évaluer chez l’homme du fait des effets sympathiques associés (stimulation directe des noyaux gris centraux) entraînant augmentation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, des résistances vasculaires systémiques et de l’index cardiaque. Lorsqu’il est associé à un autre agent anesthésique les effets cardiovasculaires du N20 peuvent limiter les effets de l’hypnotique associé sur la pression artérielle, la contractilité et les résistances vasculaires systémiques. En ce qui concerne la circulation coronaire, le N20 n’induit pas de modifications majeures tant en approche expérimentale que clinique. 

 

3.2.3.6. Effets respiratoires 

 

On observe une baisse du volume courant, une augmentation de la fréquence respiratoire (stimulation centrale et effet propre du N20 sur les récepteurs de tension de la paroi pulmonaire). Les réponses aux stimuli hypoxique et hypercapnique sont altérées. Il existe une augmentation modérée des résistances bronchiques et une diminution de la clairance muco-cilaire. Hypoxie de diffusion, altération des réponses à l’hypoxie/hypercapnie et troubles muco-cilaires entraînent donc un risque majoré d’atélectasie et désaturation immédiates postopératoires. Cependant, ceci n’est plus vrai une fois les patients totalement réveillés et le N20 éliminé. 

 

PARTIE III – LES PROCEDES DE FABRICATION DE L’AZOTE

1. La liquéfaction de l’azote

 

On obtient l’azote liquide par distillation fractionnée de l’air car, à la pression atmosphérique, l’azote ne bout qu’à 195 °C sous zéro (soit 77,2 K) tandis que l’oxygène bout déjà, à cette pression, à partir de -183 °C (soit 90 K).

L’azote liquide est obtenu par distillation fractionnée de l’air liquéfié. Les points d’ébullition de l’oxygène, de l’azote, de l’argon, du néon, du krypton, du xénon sont tous différents. Les gaz sont séparés en fonction de leurs points d’ébullition dans une colonne de distillation. Pour conserver ce liquide susceptible de s’évaporer en se réchauffant, on utilise un vase Dewar.

Ces produits sont stockés en phase liquide dans les unités de production, à des températures et pressions différentes en fonction du gaz concerné : -190°C à pression atmosphèrique; – 20°C et 20 bar pour le dioxyde de carbone.

A partir de ces grands réservoirs de stockage, les produits sont généralement livrés directement aux clients au moyen de citernes de transport cryogénique isolées. Pour l’essentiel, le transport s’effectue par route, mais le rail, les conteneurs ISO et le bateau sont également utilisés .

 

2. La synthèse industrielle de NO

 

La synthèse industrielle de NO consiste en l’oxydation de l’ammoniac par l’oxygène de l’air en présence de mousse de platine vers 750 à 900 °C.

 

Le diagramme de Frost à pH =0 de l’azote montre bien que le monoxyde d’azote est instable et qu’il devrait se dismuter en diazote et en acide nitrique. Il est en fait très facilement oxydé en dioxyde d’azote, plus stable, par l’oxygène de l’air. C’est pourquoi l’on observe les vapeurs rousses de ce dernier gaz lorsque l’on oxyde le cuivre par l’acide nitrique concentré.

 

Une hypothèse plausible est que le biradical O2 se lie à deux radicaux NO pour donner ON-OO-NO, qui subit ensuite une rupture homolytique conduisant à NO2.

Cependant, en l’absence d’oxygène, il se dismute vers 50 °C en N2O (monoxyde de diazote ou gaz hilarant et NO2 (vapeurs rousses). À 25 °C, la vitesse de la réaction est pratiquement nulle, et NO y est métastable.

En solution aqueuse, NO se dissout pour donner de l’acide nitreux HNO2, selon le schéma réactionnel possible suivant :

 

4NO + O2 + 2H2O → 4HNO2

 

NO réagit avec le difluor, le dichlore et le dibrome pour donner des composés du type X-NO, connus sous le nom d’halogénures de nitrosyle. L’iode est trop peu oxydant pour donner lieu à la formation d’iodure de nitrosyle.

L’iodotrifluorométhane réagit avec NO pour donner un des rares gaz bleus connus, le nitrosotrifluorométhane :

NO + CF3I → I2 + CF3NO

 

La vitesse de formation de l’ion peroxynitrite à partir du monoxyde d’azote et de l’ion superoxyde est de 1,9.1010 mol-1s-1, ce qui implique la présence de peroxynitrite in vitro et in vivo au moindre excès de ses deux précurseurs.

 

La molécule de monoxyde d’azote est apparentée à celle du monoxyde de carbone CO, avec la différence qu’il comporte un électron supplémentaire, qui occupe une orbitale p antiliante. C’est ainsi que NO forme des complexes du même type que ceux formés avec CO, l’angle de la liaison M-N=O étant pratiquement égal à 180° – en réalité cet angle varie entre 160° et 180°.

 

Ces complexes sont donc considérés comme linéaires. Dans ce cas, l’azote engage formellement son doublet libre dans la liaison de coordination. Cependant, l’azote est oxydé car il donne son électron célibataire au métal qu’il coordine et qui est donc réduit. Ainsi les complexes tétracarbonylonickel, nitrosylotricarbonylocobalt et dicarbonylodinitrosylofer sont-ils isostructuraux (tétraédriques) car isoélectroniques.

 

NO peut former des complexes en ne donnant qu’un seul électron au métal. Cela conduit à un groupe M-N-O où l’angle de liaison est compris entre 120° et 140°. Il peut également jouer le rôle de pont entre deux centres métalliques par le biais de l’azote.

 

Le monoxyde d’azote est formé à partir des éléments à haute température, ainsi qu’il l’a été indiqué plus haut. Il peut être synthétisé au laboratoire selon les réactions d’oxydoréduction suivantes, où un dérivé azoté de degré d’oxydation supérieur à +II (acide nitrique : +V ; acide nitreux : + III) est traité par le réducteur adéquat. Toutes ces réactions doivent être mise en œuvre en l’absence d’oxygène, car celui-ci oxyde rapidement NO en dioxyde d’azote. :

 

Ainsi la réduction de l’acide nitrique par le cuivre

 

8HNO3 + 3Cu → 3Cu(NO3)2 + 4H2O + 2NO

 

ou celle de l’acide nitreux (formé in situ) par les ions iodure ou ferreux

 

2NaNO2 + 2NaI + 2H2SO4 → I2 + 4NaHSO4 + 2NO

2NaNO2 + 2FeSO4 + 3H2SO4 → Fe2(SO4)3 + 2NaHSO4 + 2H2O + 2NO

 

La réaction précédente est une méthode simple permettant d’obtenir NO au laboratoire.

Le monoxyde d’azote peut également être obtenu en milieu anhydre grâce à la réduction de nitrates et de nitrites par le chrome III :

 

3KNO2(l) + KNO3 (l) + Cr2O3(s) → 2K2CrO4 (s) + 4NO

 

3. La fabrication du protoxyde d’azote

 

Le protoxyde d’azote est produit décomposition, dans l’eau, des nitrates d’ammonium à haute température:

 

NH4NO3 N2O + 2 H2O

 

Des impuretés sont produites comprenant les vapeurs de nitrate d’ammonium, l’azote et d’autres oxydes d’azote.

 

La vapeur et les impuretés sont enlevées par le frottement avec de l’eau, soude caustique et l’acide sulfurique.

 

Le procédé permet d’avoir des pureté élevées (99,9%).

 

PARTIE IV – LES IMPURETES ET CONTAMINANTS DE L’AZOTE

1. Impuretés de l’azote liquide ou gazeux

 

L’azote liquide ou gazeux est préparé de façon habituelle par distillation cryogénique de l’air, laquelle distillation est effectuée dans une boîte froide contenant une ou plusieurs colonnes de distillation. L’azote ainsi obtenu a une pureté qui est suffisante pour la plupart de ses applications. Toutefois, l’industrie pharmaceutique, à des fins d’analyse ou de recherche, requiert de l’azote liquide de haute pureté. Selon l’application, l’azote liquide doit être sensiblement exempt de l’une au moins de ses impuretés : hydrogène, oxygène ou monoxyde de carbone. 

En d’autres termes, le taux d’impuretés contenues dans l’azote liquide ne doit pas dépasser quelques ppb (partie par milliard en volume). 

Les impuretés, tels l’hydrogène ou le monoxyde de carbone, peuvent être éliminées de l’air à distiller ou de l’azote gazeux résultant de la distillation cryogénique. 

A cette fin, des procédés de purification ont déjà été proposés par exemple, dans le brevet US n° 4,869,883, où lesdites impuretés sont éliminées par oxydation par réaction avec une quantité suffisante d’oxygène en présence d’un catalyseur en donnant de l’eau et du dioxyde de carbone, lesquels sont ensuite éliminés par adsorption. 

La demande de brevet JP-A-05/079754 décrit, quant à elle, un procédé pour éliminer les impuretés dioxyde de carbone, eau et monoxyde de carbone, contenues dans de l’azote liquide. 

Selon ce procédé, de l’azote liquide est soutiré d’une colonne de distillation d’air, envoyé dans une colonne d’absorption remplie d’une zéolite synthétique de type A, en vue de l’absorption des impuretés, puis est renvoyé dans la colonne de distillation. 

La demande de brevet FR n° 93 15958 décrit un procédé permettant de traiter directement de l’azote liquide en vue de le purifier et d’obtenir de l’azote liquide de haute pureté, c’est-à-dire substantiellement exempt en l’une au moins des impuretés hydrogène monoxyde de carbone et oxygène, où l’azote liquide à purifier est mis au contact d’un adsorbant permettant l’adsorption de l’une au moins desdites impuretés ; l’azote de haute pureté ainsi produit est ensuite récupéré. L’absorbeur mis en oeuvre dans ce procédé est choisi dans le groupe constitué par les zéolites naturelles et synthétiques et les oxydes métalliques poreux. 

En outre, il existe des procédés analogues permettant d’épurer les autres fluides cryogéniques à l’état liquide ou « liquides » cryogéniques, tels l’hélium liquide ou l’argon liquide, utilisables, notamment, dans l’industrie électronique. 

Ainsi, le document JP-A-02030607, WPi, n° XP 182417, décrit un procédé de purification d’azote, dans lequel de l’azote gazeux contenant des impuretés de type O 2 est refroidi par contact avec de l’azote liquide purifié et le mélange gazeux ainsi obtenu est soumis à une étape de purification par adsorption des impuretés O 2 sur un tamis moléculaire. L’adsorbeur est refroidi avant purification par la mélange gazeux qui y est introduit. 

Toutefois, si ces procédés classiques permettent d’obtenir des « liquides » cryogéniques de haute pureté, tels l’hélium, l’argon ou l’azote liquide de haute pureté, lorsqu’ils fonctionnent en continu, des problèmes apparaissent lorsqu’on les fait travailler par phases ou cycles successifs d’épuration, séparés par des phases d’arrêt plus ou moins longues du dispositif d’épuration, c’est-à-dire de façon discontinue, ce qui est généralement le cas sur les sites industriels. 

En effet, l’azote liquide, par exemple, utilisé sur un site industriel peut être produit directement sur ledit site, en fonction des besoins, puis être immédiatement utilisé ou alors stocké en vue d’une utilisation ultérieure, ou encore être produit hors site puis acheminé sur le site d’utilisation, par exemple au moyen d’un camion. 

Cependant, l’élimination des impuretés de l’azote est très rarement effectuée de façon continue ; cette épuration a généralement lieu par phases ou cycles d’épuration successifs, lesquels peuvent être plus ou moins espacés dans le temps. 

A titre d’exemple non limitatif, on peut citer le cas de la production d’azote hors site puis de son acheminement sur site au moyen d’un camion. L’azote liquide déchargé du camion est tout d’abord transféré vers un dispositif permettant l’élimination des impuretés contenues dans ledit azote liquide à purifier ; un tel dispositif est communément appelé réacteur. L’épuration de l’azote liquide y est effectuée par contact avec un adsorbant, lequel piège sélectivement les impuretés de l’azote. L’azote de haute pureté ainsi obtenu est ensuite acheminé vers son lieu d’utilisation ou, plus généralement, vers un lieu de stockage jusqu’à une utilisation ultérieure. La phase d’épuration dure donc uniquement pendant la durée du déchargement du camion (c’est-à-dire de une à plusieurs heures) et se termine lorsque le déchargement a été effectué. 

Une nouvelle phase d’épuration n’aura donc lieu que lors du déchargement du prochain camion, ceci pouvant être plus ou moins espacé dans le temps. Or, on a remarqué que lorsque la durée de la phase d’arrêt entre deux phases ou cycles d’épuration successifs se prolonge dans le temps, on assiste généralement à une migration du front des polluants piégés par l’adsorbant contenu dans le réacteur ; ladite migration étant due à un réchauffement de l’adsorbeur, consécutif à des entrées thermiques dans le réacteur. 

En d’autres termes, plus la durée de la phase d’arrêt entre deux phases d’épuration successives N et N+1 augmente dans le temps, plus la quantité de polluants retrouvés en aval du réacteur est importante. Une telle migration du front des polluants, entre deux phases d’épuration successives, nuit donc à une obtention et à une conservation d’azote de haute pureté. En effet, l’azote liquide épuré en ses contaminants, en particulier monoxyde de carbone et oxygène, lors d’une phase d’épuration N+1 se verra contaminé par les polluants extraits durant les phases d’épuration précédentes, à savoir N, N-1, etc… 

Il s’en suit que l’azote liquide ainsi obtenu, lequel contient des impuretés relarguées, ne pourra être utilisé dans les applications qui requièrent de l’azote de haute pureté. 

 

2. Les impuretés du monoxyde d’azote

Le NO pur est la source de gaz utilisé pour préparer des mélanges gravimétriques de référence, sa pureté est de l’ordre de 99.9%. Il est donc nécessaire d’analyser les  impuretés de ce gaz afin de limiter au maximum les incertitudes. Les concentrations des différentes impuretés présentent dans ce gaz étant très élevées, il est nécessaire de travailler avec une cellule infrarouge dont le trajet optique est de 10 cm. Cette cellule est en inox. La fabrication de ce gaz donne des impuretés de l’ordre de 2300.10-6 mol/mol au maximum.  

 

En présence d’oxygène, le monoxyde d’azote est rapidement oxydé pour former des dérivés nitrés de degré d’oxydation supérieur toxiques pour l’épithélium bronchique et la membrane alvéolo-capillaire. Le dioxyde d’azote (NO2) est le principal composé formé. La vitesse d’oxydation du NO en NO2 est proportionnelle à la concentration initiale de monoxyde d’azote et d’oxygène dans l’air inhalé, ainsi qu’à la durée de contact entre NO et O2. Sa concentration reste inférieure à 0,5 ppm lors de l’administration par voie inhalée de monoxyde d’azote à des doses inférieures à 20 ppm et si les modalités visant à diminuer le temps de contact de l’oxygène et du monoxyde d’azote sont respectées. Si la concentration de NO2 excède 1ppm, la dose de monoxyde d’azote devra être réduite. Voir section 4.2 pour les recommandations concernant la surveillance de NO2.

Il est possible que les produits donneurs de monoxyde d’azote, tels que le nitroprussiate de sodium et la nitroglycérine, potentialisent le risque de développer une méthémoglobinémie. Des résultats expérimentaux suggèrent que le monoxyde d’azote, ainsi que le dioxyde d’azote, peuvent réagir chimiquement avec le surfactant et/ou les protéines du surfactant sans conséquence clinique déterminée.

Le risque de formation de méthémoglobine est augmenté lors de l’administration concomitante de monoxyde d’azote avec des médicaments méthémoglobinisants (ex.: nitrates alkylés, sulfamides, prilocaïne). Ces produits doivent donc être utilisés avec prudence au cours d’un traitement par le monoxyde d’azote inhalé.
Une possible synergie entre les effets antiaggrégants plaquettaires de Kinox et la prostacycline et ses analogues est suggéré par des données expérimentales.

3. Les impuretés du protoxyde d’azote

Selon la directive 67/548/EEC, le Dioxyde d’azote et l’oxyde nitrique sont des dérivés azotés qui peuvent se mêler au N20 lors de sa fabrication. Ces composés induisent oedèmes pulmonaires lésionnels et méthémoglobinémie. Ces molécules contaminantes sont cependant mesurées et soumises à des concentrations inférieures à des taux limites fixés réglementairement. 

 

3.1. Toxicité du protoxyde d’azote 

 

Si la pharmacocinétique et la pharmacodynamie du N20 semblaient être bien connues sur le plan anesthésique, il existe bon nombre de questions qui restent encore mal explorées en ce qui concerne les effets toxiques, mais aussi et surtout les effets analgésiques et anti-hyperalgésiques de cette substance. Le protoxyde d’azote possède ainsi des effets nocifs sur l’organisme tels que : 

• une toxicité neurologique : des dysesthésies des membres inférieurs et des troubles de la sensibilité profonde évoluant vers l’ataxie ont été rapportés. Cette toxicité est augmentée chez les patients déjà carencés en vitamine B12 ;

• des effets carcinologiques : beaucoup d’études avaient rapporté une plus forte incidence de néoplasies parmi le personnel exposé, mais les biais méthodologiques des études ne permettent pas de conclure. Une étude plus récente et mieux menée ne retrouve pas de différence significative en terme de carcinogénicité ;

• une tératogénicité : le N20 est tératogène à partir de 500 ppm pendant 24 h d’exposition chez le rongeur et chez l’homme, le taux d’avortements spontanés semble augmenter dans la population exposée. Mais à moins de 500 ppm, comme dans les conditions classiques de bloc opératoire, les risques tératogènes ne semblent pas différents entre population exposée et population non exposée.

 

3.2. Précautions d’emploi 

Le protoxyde d’azote possède les contre-indications suivantes :

• chez les patients suspects de déficit en vitamine B12, chez les patients avec intoxication éthylique et en cas de pathologie hématologique connue ;
• en cas de procédure anesthésique très longue ou de risque infectieux majeur, car le N20 est potentiellement responsable de granulopénie et d’altération de la fonctionnalité du système immunitaire ;
• en cas d’administrations répétées: respecter un intervalle d’une semaine entre deux administrations chez le même patient. 

3.3. Législation  

La législation exige moins de 25 ppm en France, 100 à 150 au Royaume-Uni ou en Scandinavie. L’utilisation doit être conditionnée par les facteurs suivants :

• utilisation dans circuits anesthésie comportant un dispositif antipollution (attention : les cartouches absorbantes ne retiennent pas le N20) et élimination des gaz à l’extérieur du bâtiment ; 
• aération des salles d’opération et tout lieu d’administration afin d’obtenir un renouvellement d’air d’au moins 15 volumes ; 
• pollution atmosphérique: le N20 participe à 10 % de l’effet de serre. 

PARTIE V – NORMES ET RECOMMANDATIONS DE LA PHARMACOPEE EUROPEENNE

 

1. Les différentes normes et réglementations

1.1. Les gaz médicinaux

 

En 1989, une directive européenne (89/341/CEE du 3 mai 1989) a étendu la définition de spécialité pharmaceutique et donc l’obligation d’obtenir une AMM à tous les médicaments fabriqués industriellement, et donc notamment aux gaz médicaux. Le statut de ces gaz est cependant resté hétérogène au sein de la Communauté. En France, la directive 89/341/CEE a été transposée dans la loi du 8 décembre 1992, et la France est le premier pays à avoir mis en place des procédures soumettant les gaz médicaux à des autorisations de commercialisation (lettre du 31 décembre 1992 du Directeur de la Pharmacie et du Médicament) ; elle reste le pays de l’Union européenne le plus avancé dans ce domaine. L’introduction des gaz dans la réglementation pharmaceutique a eu pour conséquence de soumettre ces produits à l’obtention d’une AMM et à l’obligation de réaliser les opérations de fabrication et de distribution dans des établissements pharmaceutiques autorisés. 

En outre, depuis l’introduction de la réglementation relative aux dispositifs médicaux, il y a lieu de distinguer parmi les gaz à usage médical :

• Les gaz répondant à la définition du médicament (ces gaz sont alors appelés « gaz médicinaux ») dont la commercialisation repose sur une autorisation de mise sur le marché ou une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) : par exemple, l’oxygène, le monoxyde d’azote… ;

 

• Les gaz répondant à la définition du dispositif médical (il s’agit alors de « gaz médicaux »), devant alors obtenir le « marquage CE » : par exemple, azote, dioxyde de carbone…

Enfin, parmi les gaz à usage médical, il y a des gaz ou mélanges de gaz dont le statut n’est pas clairement défini. Il s’agit notamment de l’air « médical » des mélanges préparés in situ à l’hôpital, ou des gaz utilisés pour la conservation d’organes. Certains gaz servent d’excipients dans la composition de mélanges (comme l’azote ou l’hélium)
Au cours de son exposé, l’auteur aborde successivement les points suivants :

 

• Situation en France : depuis 1997, 23 AMM pour l’oxygène médicinal, 8 pour le protoxyde d’azote, 3 pour le mélange N20/02, 1 procédure centralisée pour le monoxyde d’azote ;

 

• Les difficultés liées à la définition de l’établissement pharmaceutique et des lots de fabrication ;

 

• Les quelques spécificités concernant le transport et la distribution ;

 

• La situation européenne avec des différences de conception non négligeables, suivant les pays.

 

1.2. La nouvelle réglementation

 

La mise en place en 1995 de la nouvelle réglementation des médicaments au sein de l’Union Européenne et l’attribution d’autorisations de mise sur le marché valables dans toute la communauté ont entraîné une augmentation importante de la libre circulation des médicaments. Ceci a renforcé la nécessité de reconsidérer les méthodes de supervision analytiques pratiquées jusque-là de façon individuelle par chaque autorité nationale et de mettre en place une approche européenne cordonnée de surveillance des médicaments commercialisés. Telle est l’origine du développement du réseau européen des laboratoires officiels de contrôle des médicaments organisé par la Direction Européenne de la Qualité du Médicament.

Celle-ci porte sur des axes multiples tels que :

• La mission du réseau : coordonner les activités des laboratoires, faciliter les échanges de connaissances, favoriser le développement de standards communs, permettre la reconnaissance mutuelle ;

 

• La diversité de la situation dans les pays européens : mosaïque de laboratoires avec statuts et champs d’action différents ;

 

• Le principe de subsidiarite : reconnaissance mutuelle, coordination DEQM ;

 

• La composition du réseau avec deux niveaux de collaboration : réseau plénier et réseau EU/EEE.

 

• La création du réseau européen des OMCLs a été favorisée par les besoins et la dynamique communautaire ; cependant sa conception s’est organisée à l’image de la Pharmacopée européenne sur l’ouverture à une collaboration européenne et internationale la plus large possible. Ainsi, le réseau est ouvert à l’ensemble des pays parties à la Convention de la Pharmacopée européenne voire aux observateurs européens ou non-européens auprès de la Commission européenne de Pharmacopée ;

 

• Le fonctionnement et les activités du réseau : réunions annuelles, réunions thématiques, visites et audits mutuels, essais d’aptitude et de performance, procédures administratives pour la libération des lots, échantillonnage et contrôle des produits centralisés.

1.3. Les dernières éditions de la pharmacopée européenne 

La 4ème édition de la Pharmacopée Européenne entrée en vigueur le 1/1/2002 intègre les gaz entrant en contact avec les médicaments comme des adjuvants. A ce titre ils représentent un risque de vecteur de contamination et doivent se conformer aux règles de la Pharmacopée. 

De plus, depuis le 1/1/2003, s’applique une nouvelle version pour l’azote, appelée azote pauvre en oxygène. La monographie s’applique à « l’azote utilisé pour l’inertage des médicaments sous forme finie présentant un risque particulier de dégradation sous l’effet de l’oxygène. Elle ne s’applique pas forcément à l’azote utilisé lors d’étapes de productions antérieures. »

Les normes de la Pharmacopée Européenne pour l’azote sont utilisés principalement dans le process, pour le stockage, le conditionnement et le transport des médicaments.
Depuis le 1er janvier 2005 s’applique la 5ème édition de la Pharmacopée Européenne.

2. Les normes standards de l’azote pharmaceutique

2.1. Des normes de qualité

La qualité standard de l’azote liquide, dite Qualité M, doit répondre aux spécifications de la Compressed Gas Association (CGA). Cela inclut des traces d’argon, d’hélium et de néon qui sont tous des gaz inertes.

 

Voici le tableau des recommandations de pureté de l’azote selon la Norme Française :

Azote liquide	NF*	Qualité standard	Qualité 6
Azote, min%	99.0	99.999	99.9999
Trace oxygène, max ppm	1.0 ppm	5	0
CO2, max ppm	N/A	N/A	< 0.1
Humidité, max ppm	N/A	2	< 0.03
Monoxyde de carbone ppm	10.0	N/A	< 0.08
Total hydrocarbures comme le méthane, max ppm	N/A	5	< 0.1

 

2.2. Des emballages spécifiques

 

Les gaz sont conditionnés dans des emballages répondant à des critères de qualité demandés par les laboratoires (vérification, peinture…). Les emballages sont destinés à n’être remplis qu’avec un type de gaz, ainsi il n’y a pas de pollution par d’autres gaz.
Nous veillons également à travers nos procédures qualité et nos équipements qu’aucune rétrodiffusion ne soit possible.

2.3. Une traçabilité totale

Sur les bouteilles d’azote figure un n° de lot. Pour le liquide, ce n° de lot figure sur le bordereau de livraison selon le référentiel ISO 9001 en conformité aux normes de la pharmacopée.

 

PARTIE V – LES BONNES PRATIQUES DE FABRICATION

L’industrie pharmaceutique se situe à un haut niveau d’assurance de la qualité dans le développement, la fabrication et le contrôle des produits. Un système d’autorisation de mise sur le marché garantit que les médicaments commercialisés ont été évalués par une autorité compétente, assurant leur conformité avec les normes en vigueur en matière de sécurité, d’efficacité et de qualité. Au début des années 70, l’industriel découvrait des textes de l’OMS, qui étaient alors des recommandations comme base technique d’un système de certification de la qualité des produits pharmaceutiques. Ces textes sont devenus opposables dans les pays de l’Union Européenne depuis 1992. Ils ont donc force de loi et sont applicables à tous les autres procédés de fabrication pharmaceutique en série, tels que ceux effectués en milieu hospitalier ou en vue de la préparation des médicaments destinés aux essais cliniques.

5.1. Une définition des bonnes pratiques

 

L’OMS définit les Bonnes Pratiques de Fabrication (BPF) comme « un des éléments de l’assurance de la qualité, garantissant que les produits sont fabriqués et contrôlés de façon uniforme et selon des normes de qualité adaptées à leur utilisation et spécifiées dans l’autorisation de mise sur le marché ».

Les BPF portent sur tous les aspects des processus de production et de contrôle : 

• un processus de fabrication déterminé et des étapes critiques validées; 
• des locaux, un stockage et un transport adaptés; 
• un personnel de production et de contrôle de la qualité formé et qualifié; 
• des installations suffisantes et qualifiées; 
• des instructions et des modes opératoires écrits approuvés; 
• la traçabilité complète d’un produit grâce aux dossiers de lot; 
• des systèmes d’enregistrement et d’examen des réclamations; 
• un système d’audit interne permettant la vérification de la mise en application et le monitoring des BPF. 

Le principe directeur des BPF est que la qualité est intégrée au produit et non pas simplement testée dans un produit fini. Par conséquent, l’assurance de la qualité signifie non seulement que le produit répond aux spécifications définitives, mais aussi qu’il a été obtenu par les mêmes méthodes et dans les mêmes conditions chaque fois qu’il est fabriqué. Les BPF sont en constante évolution et l’approche des Autorités n’est en général plus au travers de l‘édition de nouvelles versions des textes mais plutôt à l’addition de nouvelles annexes ou addenda. 

De nombreux changements associés aux BPF se sont aussi produits lors de ces dernières années avec l’entrée de nouveaux référentiels en vigueur tels les recommandations ICH ou celles du PIC/S. A noter que les « référentiels » PICS et Européens sont essentiellement similaires : le PICS est donc, jusqu’à présent, une voie de diffusion des idées européennes en matière de BPF.

Toutes ces recommandations visent en définitive à aider les autorités chargées des réglementations à préserver la santé des patients en les protégeant contre les produits contrefaits ou ne répondant pas aux normes.

La tendance est bien aux renforcement des règles existantes et à l’harmonisation des exigences sur le plan international organisée selon deux approches parallèles : 

• celle relative aux règles applicables à l’industrie, 
• celle relative aux autorités compétentes en matière d’inspection. 

Des efforts importants sont consentis par les autorités compétentes pour nouer des accords de coopération bilatérale pouvant conduire à des processus d’harmonisation. Cependant si l’harmonisation internationale des référentiels (et des inspections) n’est plus un mythe, ce n’est pas encore une réalité globale et il faudra encore patienter quelques années avant d’aboutir à l’une et l’autre de ces deux rapprochements

 

5.2. Les BPF des gaz médicaux

 

• Les sites spécifiques de distribution et dispensation du gaz médicinal.

 

Il est rappelé que tous les sites dans lesquels sont réalisées des opérations de production, de stockage et de livraison doivent être effectivement surveillés par le pharmacien responsable. Il lui appartiendra de présenter à l’inspection les documents justificatifs de ce contrôle effectif, notamment les rapports d’auto-inspection.

 

• Les structures dispensatrices de gaz à usage médical

 

Ces structures sont définies à l’article L. 4211-5 du code de la santé publique. Aujourd’hui, l’activité du dispensateur se limite à l’oxygène médicinal. L’activité est régie par les bonnes pratiques de dispensation à domicile de l’oxygène à usage médical. Elle est exercée sous la responsabilité du pharmacien de la structure assurant cette responsabilité pharmaceutique.

Le dispensateur peut disposer au sein de sa structure d’un réservoir mis à sa disposition par le fabricant de l’oxygène médicinal. Ce réservoir est sous la responsabilité du pharmacien responsable de l’établissement fabricant qui en assure le remplissage et la maintenance.

 

A partir de ce réservoir, le dispensateur effectue des opérations de fractionnement de l’oxygène, afin de remplir des réservoirs de plus faible volume (réservoirs patients, réservoirs ravitailleurs…). Le dispensateur dispose également d’un stock de bouteilles ou réservoirs mobiles qui lui ont été fournis par le fabricant. Après le fractionnement, le dispensateur a en charge la dispensation au domicile du patient de l’oxygène médicinal. L’utilisation du réservoir situé au sein des locaux d’un organisme de dispensation à domicile de gaz à usage médical doit être sous la responsabilité d’une seule structure. Plusieurs sites de rattachement d’une même société dispensatrice peuvent s’y approvisionner. L’accès à ce réservoir doit être limité au personnel de l’entreprise qui l’approvisionne en gaz (entreprise pharmaceutique fabriquant le gaz) ou de la structure utilisatrice. Le personnel de cette dernière est chargé de l’entretien des locaux où est situé le réservoir, afin d’assurer la sécurité du site (accès au personnel, ventilation, absence de matières inflammables…). Le remplissage de bouteilles constitue une opération de fabrication. Il ne peut en aucun cas être effectué au sein d’un établissement qui ne disposerait pas du statut de fabricant.

 

• Le distributeur en gros de gaz à usage médical

 

Conformément à l’article R. 5124-2 12° du code de la santé publique, le distributeur en gros de gaz à usage médical se livre à l’achat et au stockage de gaz médicinaux en vue de leur distribution en gros et en l’état. S’agissant des gaz conditionnés, le distributeur ne peut pas disposer de sites de stockage intermédiaire entre son établissement de stockage et le site de remise de ces gaz aux personnes légalement habilitées, telles que le pharmacien gérant une pharmacie à usage intérieur ou le pharmacien d’une structure de dispensation d’oxygène à domicile. Il ne peut en aucun cas réaliser des opérations de remplissage de bouteilles qui relèvent du statut de fabricant.

 

S’agissant des gaz liquides, il peut disposer au sein de son établissement de réservoirs de stockage de gaz vrac qui sont placés sous la responsabilité de l’établissement pharmaceutique fabricant qui lui fournit le gaz. Dans ce cas, ces réservoirs doivent être déclarés par le fabricant selon la procédure habituelle. A partir de ces réservoirs, le distributeur en gros peut effectuer des opérations de transfert cryogénique afin de remplir des réservoirs de gaz vrac situés au sein de structures dispensatrices ou d’établissements de santé, via des citernes mobiles. Ces réservoirs situés en clientèle font alors partie de l’établissement pharmaceutique de distribution en gros, qui est chargé de leur entretien. Le pharmacien responsable doit les déclarer tous les semestres à l’Afssaps. Le distributeur a vocation à stocker et distribuer des médicaments en gros et en l’état. Aussi, dans la mesure où le gaz est distribué sous forme liquide à la suite d’une série d’opérations de transfert, le distributeur doit être en mesure de garantir en permanence la qualité du gaz qu’il a transféré. Il doit contrôler, éventuellement par sous-traitance, la qualité du gaz. Ces contrôles doivent être conformes à ceux décrits dans le dossier d’AMM, sur chaque citerne mobile après remplissage. Pour ces opérations de transfert et de contrôle de la qualité, le distributeur doit se référer aux bonnes pratiques en vigueur (en particulier les bonnes pratiques de fabrication). Le gaz contenu dans la citerne ne doit pas être livré et transféré dans les réservoirs en clientèle avant obtention des résultats des contrôles.

 

• Cas des annexes intermédiaires de stockage

 

Lors de l’ouverture des établissements pharmaceutiques de fabrication de gaz médicinal, il avait été admis que du gaz conditionné puisse être stocké dans des locaux intermédiaires entre le site fabricant et l’utilisateur. Ces locaux de stockage étaient annexés à l’établissement principal et devaient donc être déclarés à l’Afssaps. Au vu des résultats des enquêtes réalisées par les inspections régionales de la pharmacie, dans le cadre des autorisations de dispensation d’oxygène à domicile, il s’avère que les conditions de stockage du gaz dans ces annexes ne sont pas satisfaisantes et ne permettent pas de garantir la sécurité des utilisateurs. Il a notamment été constaté un stockage de bouteilles dans des locaux non sécurisés, non entretenus, dans lesquels les utilisateurs venaient se servir parfois sans aucun contrôle de leur habilitation à disposer de gaz médicinal. La multiplicité des annexes intermédiaires de stockage et les pratiques de distribution constatées sont de nature à entraîner des risques de santé publique, de par l’absence de surveillance pharmaceutique de ces sites et leur libre accès.

 

Afin d’éviter tout risque aux patients, ces locaux de stockage doivent être limités aux seules annexes prévues par le code de la santé publique. Une attention particulière doit être portée à leur nombre, leur surface, leur configuration, leur localisation ainsi qu’à la sécurisation de leur accès. Ainsi, conformément aux dispositions de l’article R. 5124-7 du code de la santé publique, les fabricants sont autorisés à ouvrir des annexes intermédiaires de stockage de gaz médicinal situées soit au sein de la centrale de production de la matière première, soit dans l’enceinte ou à proximité immédiate des établissements de santé, des distributeurs en gros de gaz ou des dispensateurs de gaz à domicile. Ces annexes ne peuvent servir qu’à approvisionner les structures utilisatrices susmentionnées situées à proximité immédiate de celles-ci. La distribution doit toujours être assurée par du personnel relevant de l’autorité du fabricant, et sous le contrôle effectif d’un pharmacien de l’établissement pharmaceutique, conformément aux dispositions de l’article R. 5124-19 du code de la santé publique. Le personnel affecté à ces opérations de stockage et de livraison de gaz médicinal doit être formé aux bonnes pratiques en vigueur. Si le site de stockage n’est pas la propriété du fabricant, les locaux utilisés doivent être occupés légalement. De plus, si ce local n’est pas réservé au stockage des seuls gaz médicinaux, aucun produit autre qu’un gaz ne peut y être stocké. Par ailleurs, les gaz en bouteilles disposant d’une autorisation de mise sur le marché peuvent être stockés et distribués par les distributeurs en gros de gaz à usage médical, les dépositaires d’ordre et pour le compte des exploitants de gaz médicinal ainsi que par les grossistes répartiteurs. Enfin, le stockage intermédiaire des bouteilles ou réservoirs de gaz médicinal entre l’établissement de fabrication d’une entreprise et les utilisateurs peut être réalisé dans des établissements pharmaceutiques de la même entreprise disposant du statut de fabricant limité au stockage, sous la responsabilité d’un pharmacien délégué.

 

Conclusion

 

Dans un contexte normatif de plus en plus exigeant, les industriels doivent s’assurer de la qualité des produits qu’ils utilisent. En ce qui concerne les gaz, dès lors qu’ils entrent en contact avec un médicament ou un cosmétique, voire même un de ses composant, ils sont considérés par la pharmacopée européenne comme un adjuvant. Ils doivent alors répondre aux normes de la Direction Européenne de la Qualité du Médicament (DEQM).

Toutes les étapes de production de produits azotées sont très hautement réglementées par les instances internationales. Au niveau de la qualité su produit, nous avons affaire avec un objectif de pureté minimum qui doit éviter la toxicité des produits employés au titre médical.

Au niveau de la fabrication, de similaires consignes font l’objet de directives portant sur la qualification des installations, la filtration microbiologique, la télémétrie, la maintenance. 

Au niveau qualité sanitaire, un certificat d’analyse CEP (Certificate of conformity to European Pharmacopoeia) et numéro de lot est associé à l’usage de l’azote. Les vanatges pour les industriels sont nombreux :

• assurer l’ensemble des analyses dans ses propres laboratoires ;
• garantir le respect des normes européennes ;
• simplifier les Autorisations de Mise sur le Marché (AMM) ;
• conférer un gage de qualité.

C’est à travers l’ensemble de ces mesures que l’azote employé en qualité de gaz pharmaceutique est devenu un produit essentiel de la pharmacopée mondiale.

 

Bibliographie

 

Documents réglementaires

 

« Situation réglementaire des gaz pour usage médical en France » par Pierre POITOU (Droit et Pharmacie, Levallois-Perret)

« Réseau européen des laboratoires officiels de contrôle des médicaments : comment construire un partenariat au niveau européen » par Mme A. ARTIGES

National Formulary — spécification pour l’industrie pharmaceutique

 

Guide OMS des normes relatives aux bonnes pratiques de fabrication (BPF)

 

Santé Canada / Direction générale des produits de santé et des aliments Questions réponses sur les BPF des gaz médicaux / 13 octobre 2006 Page 1 de 5

 

Sites Internet

 

http://www.techno-science.net/?onglet=glossaire&definition=1054

 

mars.reefkeepers.net/…/CycleAzote/CycleAzote.html

 

www.airliquide.com/fr/industrie-chimique/gaz-4.html

 

encyclopedia.airliquide.com/encyclopedia.asp?…

 

www.crea-sciences.be/index.php?…azote…azote

 

www.messer.fr/_globalDownloads/_Downloads…/Brochure_chimie.pdf

 

scdurca.univ-reims.fr/exl-doc/GED00000518.pdf

 

www.i-sis.org.uk/pdf/ECBNESEBFR.pdf

 

www.reanesth.org/reanesth/02formcont/…/01_richebe.pdf

 

www.lindecanada.com/…/bulk_nitrogen.php

 

lagrandepoubelle.com/wikibis/…/monoxyde_d_azote.php

 

french.sanghioverseas.com/…/nitrous_oxide_gas_plants.htm

 

www.freepatentsonline.com/EP0811576.html

 

www.informationhospitaliere.com/medicament_7-3508-kinox-450-ppm-mole-mole-gaz-inhalation-bouteille-interactions.html

 

www.reanesth.org/reanesth/02formcont/…/01_richebe.pdf

 

Annexes 

 

Annexe 1 – Normes relatives au protoxyde d’azote

 

Annexe 2 – Normes relatives au dioxyde d’azote 

 

Dioxyde d’azote