INTRODUCTION

Figurant parmi les principaux acteurs de la Santé en France, les médecins généralistes sont confrontés à un risque élevé de survenue d’erreur médicale compte tenu de la particularité de l’exercice de leur profession en soins primaires.

Erreur médicale qui peut induire des conséquences non négligeables sur la santé tant physique que mental et émotionnel du patient.

Si l’accès aux informations médicales par le grand public est devenu aisé de par la médiatisation de l’erreur médicale et de ses conséquences tant sur le plan humain que juridique, la principale question qui revient concerne notamment les coûts inhérents à la santé. Evoquer l’erreur médicale restant encore un tabou, l’étude de la nature de cette dernière et ses conséquences ainsi que son impact sur le médecin généraliste est presque ignorée alors qu’elle constitue aujourd’hui un enjeu de taille de la santé publique.

Prendre en considération l’erreur médicale et ses conséquences constitue aujourd’hui un enjeu majeur de santé publique surtout que la nature et la fréquence de ses erreurs sont encore inexplorées.

La survenue d’une erreur renvoie souvent à la notion de faute et au sentiment de culpabilité, la crainte d’une sanction judiciaire l’emportant souvent sur la reconnaissance de l’erreur. Or, la déclaration d’une erreur et son analyse permettent d’en comprendre les origines, et constitue-constituant ainsi un élément essentiel de sa prévention qui pourra réduire le nombre d’erreurs médicales, d’améliorer la qualité des soins, et de diminuer les coûts de santé. 

Une étude d’observation par l’intermédiaire d’un questionnaire a été réalisée auprès de 156 médecins généralistes exerçant en cabinet et installés en Martinique afin d’explorer les facteurs associés aux erreurs médicales déclarées et décrites par les médecins généralistes. Secondairement, une étude sur l’évaluation de l’impact psychologique de ces erreurs médicales sur les médecins généralistes ainsi que le retentissement sur leurs pratiques professionnelles sera effectuée.

II.GENERALITE SUR L’ERREUR MEDICALE :

 

1. Définition

Dans le but d’éviter toute confusion, il s’avère nécessaire de rappeler clairement la définition des termes médicaux usités dans le cadre de cette étude à savoir : erreur médicale, évènement indésirable, effet indésirable et faute.

  L’erreur médicale : 

Décrite comme étant : « n’importe quel évènement inattendu, non anticipé, survenu au cours de votre propre pratique, et dont vous pensez : « ceci a menacé le bien-être du patient et n’aurait pas dû arriver. Je ne veux pas que cela se reproduise à nouveau ». Un tel évènement est susceptible d’affecter la qualité des soins que vous prodiguez à vos patients. Il peut être grand ou petit, administratif ou clinique, mais vous considérez qu’il doit être évité à l’avenir » dans une récente revue de littérature(1), l’erreur médicale est ainsi définit de manière fonctionnelle et assez large pour représenter tous les évènements indésirables susceptibles de survenir lors des soins primaires. 

Pouvant provenir du non-respect des politiques de santé, des protocoles, des consensus, des règles de soins mais également suite à une inattention, une distraction, un oubli ou tout autre événement fortuit survenant lors du soin, l’erreur médicale peut donc être à défini comme un dysfonctionnement pouvant se rapprocher et s’apparenter au caractère d’évitabilité de certains événements indésirables (2).

  Un évènement indésirable :

L’évènement indésirable est défini comme « un évènement défavorable pour le patient, consécutif aux stratégies et actes de diagnostic, de traitement, de prévention, de réhabilitation. Il est évitable si l’on peut estimer qu’il ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de sa survenue »(3).

Selon le Ministère de la santé et choisie par l’ENEIS (4), un effet indésirable est un événement clinique ou para clinique, non désiré par le patient et lié aux soins. 

La notion de soins est prise au sens général et comprend à la fois les stratégies et les actes de prévention, de diagnostic, de traitement et de surveillance. Il est évitable si l’on peut estimer qu’il ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de sa survenue. L’analyse approfondie des causes « racines » vise à une identification, la plus complète possible, des causes immédiates et des facteurs contributifs latents. Ces facteurs sont liés au patient lui-même (terrain, co-morbidités, facteurs de risques…) aux professionnels, à l’équipe de soins, aux matériels et produits de santé utilisés, à l’organisation des soins et aux facteurs institutionnels.

  La faute :

Dans le cadre médical, la faute correspond à un manquement aux obligations contractuelles existant entre un médecin et son patient. En effet, le médecin fait défaut à toutes ses obligations de prise en charge de son patient, et manque de professionnalisme c’est-à-dire d’organisation, de rigueur et d’attention.

Qualifier un acte de « faute » nécessite ainsi qu’il y ait eu et infraction à des règles de bonne pratique, et négligence de la part du médecin impliqué dans la relation de soins (5).

D’un point de vue légal, la faute se doit d’être prouvée. Quand elle survient, la sanction judiciaire suppose une plainte civile ou pénale à condition qu’il y ait préjudice suite à la faute ou bien qu’il existe un lien de causalité entre les deux. (6, 7)

2. Classification des erreurs médicales :

 

Décrire et classer les différents types d’erreurs susceptibles de survenir constituent une étape essentielle dans la démarche d’analyse et de compréhension de la genèse de l’erreur médicale.

De nombreux articles ont été publiés sur ce sujet, et tous les auteurs s’accordent à dire que classer les erreurs est un préalable indispensable à leur compréhension (1, 8, 9,10)

Il existe différentes façons de classer les erreurs, ce qui rend difficile la création d’une seule classification à laquelle se référer (1).La variété des définitions employées dans la littérature peut représenter une difficulté pour déterminer les méthodes à utiliser afin de dépister et classer les erreurs.

Une synthèse de la littérature a été réalisée à propos de plusieurs classifications (11, 12, 13 ,14,15,16)des erreurs en médecine de soins primaires(10), et permet de disposer de la classification suivante :

 

1. Klotz dans son ouvrage de référence sur l’erreur médicale (9,17,18)présente une taxonomie de l’erreur basée sur les processus cognitifs qu’il identifie comme étant à l’origine des erreurs médicales.

Classification de Dovey et al (19) : 

Ils ont développé une taxonomie des erreurs médicales en soins primaires et ont proposé une catégorisation des erreurs signalées par 42 médecins .Devant le faible échantillon de cette étude, Makeham et al (20) ont repris et complété la taxonomie préliminaire de Dovey. (En annexe : taxonomie de Dovey complétée par Makeham).

Elder et al (21) ont effectué une revue de la littérature en 2001 pour proposer une classification des erreurs médicales et des évènements indésirables dans le soin primaire. Ils ont retenus la taxonomie de Klotz et de la taxonomie de Dovey complétée par Makeham car ces taxonomies sont une base suffisamment informative pour décrire les erreurs.

3. Epidémiologie 

Dans le soin primaire :

L’analyse des résultats de l’étude ENEIS donne un aperçu de la situation en soins ambulatoires :

Données de l’assurance MACSF (rapport d’activité) ou rapport du GAMM (groupe des Assurances Mutuelles médicales). 

Un des moyens disponibles pour aborder la problématique de l’erreur est de s’intéresser à l’assurance professionnelle, à travers les procédures impliquant les professionnels sociétaires, médecins généraliste (22,23) .

GALAM affirme par ailleurs qu’il s’agit en France, des seules données disponibles pour éclairer la situation en soins primaires.

Les statistiques du Groupe des Assurances Mutuelles Médicales (GAMM) pour l’année 2004 révèlent que sur les 268991 sociétaires, il est fait état de 3333 déclarations de plaintes ordinales, 623 assignations en référée, 737 réclamations et 298 saisies d’une commission régionale et conciliation et d’indemnisation (le CRCI), en forte augmentation.

Ce qui montre que, malgré le nombre élevé d’actes médicaux pratiqués, une très faible proportion de ces actes amène à une procédure qui d’ailleurs n’est pas forcément pénale.

Pour les médecins libéraux assurés en 2004 soit 71158), il y a eu 1836 déclarations.

Dans le dernier rapport des statistiques de la Mutuelle d’Assurances du Corps de Santé Français-MACSF, les 45 787 médecins généralistes sociétaires ont adressé 505 déclarations (486 en exercice libéral, 19 en exercice salarié) soit une sinistralité de 1,3 % en exercice libéral (contre 1 % en 2011) : 40 plaintes pénales, 75 procédures civiles, 69 plaintes ordinales, 205 réclamations et 116 saisies d’une Commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux.

 

Publiés par le bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) , des résultats d’enquête montre que chaque année se rencontre en France « 125000 à 205000 séjours hospitaliers causés par des événements indésirables liés aux soins pourraient être évités » et ne le sont pas. Dans les éditions du 11 Mai 2005, l’ENEIS (Enquête Nationale sur les Evénements Indésirables liés aux Soins) a effectuée une enquête statistique pour la direction des hôpitaux sur 4839 patients dans 292 unités de soins de 71établissements qui montre que 4% des hospitalisations sont causées par des EIG avec près de 47% admissions évitables que traduisent ces exemples concrets : 

– hospitalisation d’un enfant de 10 ans suite à un déplacement sous plâtre d’une fracture du radius.

– hospitalisation d’une femme de 59 ans pour embolie pulmonaire subséquemment à un retard de prise en charge d’une phlébite.

 

Aux Etats-Unis

Fondée sur la revue et relecture des dossiers médicaux de malades hospitalisés, la méthode rétrospective de la Harvard practice study permet une quantification des erreurs et des évènements évitables incluant ainsi les conséquences pour le patient. Le résultat des études effectuées avec cette méthode est relaté dans le tableau I qui montre les taux d’évènements indésirables (EI), de ceux qui pouvaient être évités : évènements indésirables évitables (EIE) dus à l’erreur, et le-pourcentage d’EI ayant entraîné le décès. Ainsi, le pourcentage des évènements indésirables à caractère évitable va de 27% à 58% contrairement à la valeur des fréquences des EI qui varient d’un facteur de 1 à 5 (incidence comprise entre 2,9 et 16,6 %). La proportion des décès survenus suite à la complication des évènements indésirables est très variable   . En effet, le taux de décès imputables aux erreurs y varie de 6 % à 74 %. Le nombre de décès, suite aux EI médicamenteux, recensé annuellement s’élève à 206 morts selon les certificats de décès établis, mais il atteint 6894 décès, soit 34 fois plus selon les données de la pharmacovigilance (Medwatch) [25].Une analyse approfondie effectuée sur 39 patients victimes d’un EI médicamenteux projette ce nombre à 106000 décès annuel.

 

Tableau 01 : Etudes comparatives des EI liés aux soins hospitaliers.

 

En France

Seule, l’ENEIS (Enquête nationale sur les évènements indésirables liés aux soins) représente l’étude française d’envergure récente liés aux évènements indésirables qui peuvent induire et/ou survenir durant une hospitalisation. Cette étude porte sur 71 établissements de soins court séjour. Ainsi, après projection, une fréquence d’évènements indésirables égale à celle des pays anglo-saxons est observée. Les hospitalisations engendrées par les EIG de ville sont ainsi chiffrées entre 175000 et 200000par an, soit 3,5%des admissions en chirurgie et 4,5%en médecine générale, alors que les EIG apparaissant pendant l’hospitalisation se situent entre 350000 et 460000 par an. 37,8% de ces cas proviennent d’EI médicamenteux contre 42,7% pour les EI survenus après des actes invasifs. La moitié de ces hospitalisations s’avère être de caractère évitable. Seulement 21 décès ont été recensés sur un échantillon de 8574 patients pendant 35324 jours d’hospitalisation et avec 450 EIG qui ne présentaient pas de lien de causalité suffisant avec les EI pour qu’on puisse les imputer. 

Pourtant :

– le registre des décès de l’INSERM (SC-8) totalise, en1997, 3 600 décès iatrogènes hors infections nosocomiales .

– les codes CIM 9 sur l’année 1999montre un total de 2 612 décès par complications médicales ou chirurgicales.

– la mortalité iatrogène par médicament est la même qu’aux Etats-Unis (0,034 à 0,33 %)  

– la mortalité par infection nosocomiale est estimée à 4200 [34].

Le nombre de décès liés aux EIG paraît ainsi, probablement, sous-estimé par l’étude française.

Si on applique le taux de décès le plus faible des séries internationales (1,8 décès pour 100 EI) aux 600000 EI de l’enquête ENEIS, le nombre de décès s’élève à 10800 soit deux fois plus que les accidents de la route en France. La situation épidémiologique de la France pourrait donc être comparable à celle que l’on observe aux Etats-Unis.

 

4III. ENQUETE SUR L’ERREUR MEDICALE AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES EN MARTINIQUE :

1. Introduction :

Dans le cadre des soins primaires en France, la fréquence, la nature et les conséquences de l’erreur sont encore peu explorées alors que l’erreur en médecine peut présenter de graves suites tant au niveau médical que personnel.

2. Matériel et méthode :

   2.1 Type d’étude :

Il s’agit d’une étude épidémiologique observationnelle, descriptive, quantitative et rétrospective.

2.2 Critères de jugements :

L’objectif principal de cette étude consiste à analyser les facteurs associés aux erreurs médicales déclarées et décrites par les médecins généralistes exerçant en cabinet à la Martinique.

Secondairement, l’évaluation de l’impact psychologique de ces erreurs médicales sur les médecins généralistes ainsi que le retentissement de ces dernières dans leurs pratiques professionnelles sera effectués. 

2.3 Population étudiée :

L’étude a été menée sur une population hétérogène de médecins généralistes installés en Martinique, sur une période allant du 01 Janvier 2014 au 28 février 2014 soit 2 mois d’études.

Critères d’inclusions : médecins généralistes ayant bien voulu participer à l’étude, installés et présents en Martinique durant ces 2 mois d’enquêtes.

Critères d’exclusions : médecins non installés effectuant des remplacements.

Afin d’obtenir une population de médecins généralistes représentative et exhaustive, le recensement a été effectué avec les médecins généralistes exerçant en cabinet et installés en Martinique qui ont une adresse électronique personnelle ou professionnelle

Sur 281 médecins généralistes installés en Martinique, 256 possèdent une adresse électronique.

L’échantillon a été choisi et constitué de façon aléatoire à l’aide du logiciel Epi Info.

 

2.4 Recueil des données :

Pour remplir cet objectif, 200 adresses électroniques de médecins généralistes obtenues de façon aléatoires ont été retenues.

L’Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS) s’est chargé de l’envoi du questionnaire (annexe …) aux 200 adresses électroniques des médecins au début du mois de Janvier 2014 accompagné d’un courrier informatif concernant l’objet de ce mémoire. 

Les praticiens pouvaient renvoyer le questionnaire soit par adresse postale soit en ligne sur un site internet, garantissant ainsi leur anonymat. 

Un accusé de réception a permis la validation de l’enquête.

La date limite de prise en compte des réponses a été fixée au 28 février 2014.

Les médecins n’ayant pas spontanément retourné le questionnaire ont été relancés à plusieurs reprises par téléphone et par mail.

Le questionnaire, simple, individuel et anonyme comporte 26 questions ouvertes et fermées sur les données sociodémographiques des praticiens et de leur exercice et des données concernant les erreurs médicales..

Pour éviter toute confusion, une définition et une classification de l’erreur médicale reconnues et validées par une étude figurent dans la première partie du questionnaire. Classification qui s’avère être la base de l’étude. Pour éliminer au maximum le biais de mémorisation, et permettre l’interprétation correcte des résultats, le questionnaire a exploré la dernière erreur survenue au cours de l’exercice professionnel et identifiée par le médecin. Les données retenues pour cette étude sont sociodémographiques et qualitatives. 

 Les données sociodémographiques sont :

-L’âge et le sexe et du praticien

-La date d’installation du praticien

-Le secteur et le mode d’exercice

-Les moyens de formation continue utilisés par le praticien et les conditions de pratique

 Les données qualitatives et quantitatives sont :

-L’ancienneté de l’erreur

-Les circonstances de survenue de l’erreur

-Les erreurs identifiées par les praticiens

-Le mode de révélation de l’erreur

-Les démarches entreprises par le praticien à la suite de l’erreur

-Les conséquences de ces erreurs pour le patient 

-Les démarches face à ces erreurs

-L’acceptation des erreurs

-Les recours à la justice ou aux assurances civiles professionnels

-Les conséquences de ces erreurs pour le praticien

L’étude du lien entre les conséquences de l’erreur et certaines variables de l’étude a aussi été réalisée.

Toutes les données ont été collectées à partir des réponses spontanées des médecins hormis la nature de l’erreur et le mode de révélation qui ont fait l’objet de question fermées. Pour calculer l’ancienneté de l’erreur, nous avons supposé que la date de remplissage était la date de réception du questionnaire. 

Le questionnaire est disponible en annexe n°…

2.5 Analyses statistiques :

L’analyse statistique a été réalisée via le logiciel Epi info et les données ont été recueillies dans Excel.

De nature qualitative, les données sont seront analysées à l’aide d’effectifs et de pourcentages.

Les pourcentages ont été comparés par test du Chi 2 ou par le test exact de Ficher permettant de vérifier si l’association entre deux variables est statistiquement significatifs.

3. RESULTATS

Résultats préliminaires :

Sur les 200 questionnaires envoyés : 29 ont été envoyés par adresse postale, 137 médecins ont répondus au questionnaire sur le site. 53 questionnaires ont été retournés spontanément.

Quatre (04) relances ont été effectuées : (mieux sous forme de tableau, qu’en pensez vous ?)

Après une première relance : 44 questionnaires ont été renvoyés. 

Après une deuxième relance : 29 questionnaires ont été renvoyés.

Après une troisième relance : 25 questionnaires ont été renvoyés.

Après une quatrième et dernière relance : 15 questionnaires ont été renvoyés.

	1ère relance	2ème relance	3ème relance	4ème relance
Nombre de questionnaire renvoyé	44	29	25	15

 

Au total, 166 questionnaires exploitables ont été collectés. 4 questionnaires ont été exclus soit parce qu’ils n’entraient pas dans le cadre de l’exercice professionnel ou soit parce qu’ils étaient très incomplet.6 médecins ont déclaré ne jamais avoir fait d’erreur.

Le taux de réponse exploitable était alors de 78% (n=156).

DISCUSSION

• Analyse des données sociodémographiques

1. Date d’installation du praticien

D’après les résultats de l’enquête, on constate que :

9% (n= 14) des médecins sont installés depuis moins de 5 ans (année >2009)

37% (n=57) des médecins sont installés depuis 5 à 10 ans (année entre 1998-2008)

24% (n=38) des médecins sont installés depuis 10 à 15 ans (année entre 1993 et 1997)

30% (n=47) des médecins sont installés depuis plus de 15ans (année avant 1993)

1. Sexe du praticien

Une prédominance des hommes est observée avec un pourcentage de 59% (n= 92) contre 41% (n= 64) pour les femmes.

1. Nombre de médecins

77% (n= 120) des praticiens préfèrent exercer seuls. Les 23% (n= 36) quant à eux exercent dans une structure allant de deux (02) à quatre (04) praticiens avec une forte tendance pour le travail à deux 80,55% (n= 29).

1. Les moyens de formation continue utilisés par le praticien et les conditions de pratique :

• Formation continue

74% (n=115) contre 26% (n=41) des médecins participent de façon régulière ou occasionnelle à des séances de FMC.

• Revues médicales

51% des médecins sont abonnés à des revues médicales et lisent au moins une référence de façon régulière (n=79). Un pourcentage non négligeable de l’ordre de 49% (n=77) des médecins n’y sont pas abonnés.

• Informatisation et accès internet

L’informatisation et l’accès internet étant intimement liés : 137 médecins sur 156 sont informatisés (88%).

• Module de prescription

70% (n=109) des médecins disposent d’un module de prescription, le plus souvent sous forme d’une interface comprenant un logiciel de tenue de dossier médical. 

30% des médecins n’ont pas recours au module de prescription lors de consultation.

• Alarme de détection

Parmi les médecins ayant un module de prescription 44% (n=68) seulement rajoutent l’option alarme de détection qui a pour rôle de détecter les probables interactions médicamenteuses à risques ou les associations contre-indiquées. 

Plus de la moitié à savoir 56% (n=88) n’en dispose pas.

• Consultation d’internet

34% (n=53) des médecins ont eu au moins une fois recours à internet pour y chercher des informations complémentaires au moment de leur consultation.

66% (n=103) des médecins n’y ont pas recours.

• Tenue d’un secrétariat

74% (n=115) des médecins possèdent un secrétariat dans leur milieu de travail. 

Le type de secrétariat se répartit ainsi : 

41% (n=64) des médecins ont un secrétariat sur place contre 35% (n=54) des médecins qui disposent d’un secrétariat téléphonique.

• Analyse des données qualitatives

1. L’ancienneté de l’erreur :

Erreur datant de moins d’un an : n=61 (39%)

Erreur datant de moins de 5 ans : n= 68 (44%)

Erreur datant de plus de 5ans : n= 27 (17%)

1. Circonstances de survenue de l’erreur :

76% (n=119) des erreurs sont survenues en cabinet

9% (n=14) sont survenues durant une garde

6% (n=9) des erreurs sont survenues au téléphone 

10% (n=16) des erreurs sont survenues au cours de la visite médicale

Dans 19% (n=29) des cas, des circonstances particulières ont influencées le déroulement de l’acte médical provocant ainsi l’erreur. 

Les circonstances citées par les médecins ont été : visite tardive, nuit, distraction par le téléphone, surcharge de travail, distraction par des tiers, bruit, consultation imprévue.

La surcharge de travail a été le plus souvent citée parmi les circonstances relatées.

1. Causes de l’erreur médicale

Les facteurs liés au patient et à son entourage ont été signalés dans 8% des situations (n=12). 

 

La non-compliance, la mauvaise compréhension, les problèmes de communication et la barrière linguistique sont les principaux facteurs évoqués.

 

6% des médecins en font état (n= 10) de problèmes matériels. Il s’agit le plus souvent de dysfonctionnement informatique.

 

Dans 62% des cas, il n’y a pas eu de facteurs identifiés par les médecins (n=96).

1. Etat d’esprit du praticien lors de la survenue de l’erreur :

63%(n=99) des médecins étaient dans leur état normal lors de la survenue de l’erreur.

Respectivement 8% (n=12) des praticiens ont évoqué la tension sur le lieu de travail et le surmenage (soit un total de 16%).

La fatigue a été le plus évoqué parmi les médecins (13% soit 20 médecins), suivie de la tension psychique (8% soit 12 médecins).

37% des praticiens ont éprouvé un état émotionnel ou psychique notable lors de la survenue de l’erreur (n=57 tels que l’agacement, l’étourderie, l’incertitude, la distraction ou encore l’obstination. 

1. Erreurs identifiées par les médecins :

• Diagnostic erroné n= 41 (26%)

 

• Diagnostic retardé n= 44 (28%)

 

• Erreur d’interprétation d’examens complémentaires n= 12 (8%)

 

• Erreur d’interprétation de données cliniques n=23 (15 %)

• Association contre indiquée ou déconseillée n=14 (9 %)

• Excès de traitement n=11 (7%)

• Défaut de traitement n= 35 (22%)

 

• Erreur de dose n=6 (4%)

• Erreur dans la surveillance n=12 (8%)

• Erreur administrative n=9 (6%)

• Défaut de communication avec les autres professionnels de santé n=14 (9%)

 

• Défaut de communication avec le patient n=19 (12%)

• Erreur de surveillance d’une pathologie chronique : n= 21(13%)

 

• Erreur de réalisation d’examens périodiques ou de dépistage n=15(10%)

• Inexpérience ou manque de connaissance n=16 (10%)

• Défaut de surveillance après un acte technique n=3 (2%)

Le total des pourcentages est supérieur à 100 (189%) en raison de la possibilité d’identifier plusieurs erreurs au cours de la situation. 

L’erreur la plus fréquemment identifiée concerne le diagnostic retardé (28%). Viennent ensuite des diagnostics erronés (26%) puis les erreurs d’interprétation de données cliniques (15%)

L’autre grand champ de survenue de l’erreur est le traitement principalement le défaut de traitement (22%) et les erreurs d’association à (9%).

Les problèmes de communication avec les professionnels de santé sont aussi importants avec (21%) des situations. 

Dans une moindre mesure, les erreurs dans la surveillance de pathologie chronique sont également signalées.

Ainsi, voici un tableau récapitulatif des erreurs médicales identifiées

	n	Pourcentage
Diagnostic erroné	41	26%
Diagnostic retardé	44	28%
Erreur d’interprétation d’examens complémentaires	12	8%
Erreur d’interprétation de données cliniques	23	15%
Association contre indiquée ou déconseillée	14	9%
Excès de traitement	11	7%
Défaut de traitement	35	22%
Erreur de dose	6	4%
Erreur dans la surveillance	12	8%
Erreur administrative	9	6%
Défaut de communication avec les autres professionnels de santé	14	9%
Défaut de communication avec le patient	19	12%
Erreur de surveillance d’une pathologie chronique	21	13%
Erreur de réalisation d’examens périodiques ou de dépistage	15	10%
Inexpérience ou manque de connaissance	16	10%
Défaut de surveillance après un acte technique	3	2%

 

Ainsi, se distribue les erreurs médicales

1. Mode de révélation des erreurs au praticien : 

Dans 62% des situations, les médecins ont reconnu l’erreur par l’intermédiaire de plusieurs intervenants. 

Par le médecin : 38%

Par la famille : 9%

Par le patient : 17%

Par l’hôpital : 10%

Par un confrère : 16%

Par un tiers non médical : 10%

1. Conséquences de l’erreur :

Le tableau suivant regroupe les conséquences de l’erreur avec leurs pourcentages respectifs :

Conséquences	n	pourcentage
Décès	5	3,21%
Hospitalisation	35	22,44%
Pas de conséquence	66	42,31%
Avis spécialisé	12	7,69%
Retard prise en charge	22	14,10%
Pas de guérison	16	10,26%

Les conséquences de l’erreur médicale se répartissent donc ainsi :

En classant ces conséquences selon leur gravité, et en considérant hormis le décès, que l’hospitalisation et l’absence de guérison sont des conséquences graves ; les avis spécialisés sont des conséquences légères ; le retard de prise en charge est une conséquence modérée, le tableau suivant montre l’ordre de gravité des conséquences qui peuvent survenir suite à une erreur médicale.

Gravité des conséquences	Conséquences	n	pourcentage
	Décès	5	3,21%
grave	Hospitalisation	35	22,44%
	Pas de guérison	16	10,26%
modérée	Retard prise en charge	22	14,10%
légère	Avis spécialisé	12	7,69%
aucune	Pas de conséquence	66	42,31%

 

1. Impacts des erreurs médicales chez le médecin

• Acceptation : 

93% des médecins ont reconnu et accepté leur erreur (n=145).

• Retentissements psychologiques :

5 praticiens n’ont pas répondu à cette question.

55% praticiens ont déclaré ne pas avoir eu de répercussion psychologique de ces erreurs.

42% praticiens ont déclarés avoir eu des répercussions psychologiques de ces erreurs qui sont définis dans le tableau suivant :

 

Impacts	n	pourcentage
Sentiment de culpabilité	25	16,23%
Stress et anxiété	41	26,62%
Répercussions physiques (troubles du sommeil)	6	3,90%
Peur pour le patient	39	25,32%
Tristesse	11	7,14%
Sentiment de colère	15	9,74%
Peur pour les conséquences juridiques	17	11,04%

 

• Retentissement sur la pratique professionnelle, 63% (n=98)

• Impact sur la démarche diagnostique, 50% (n=78)

 

La modification de la démarche diagnostique peut se manifester comme suit :

• Modification de l’interrogatoire (questions systématisées, allongement du temps d’écoute du patient)
• Modification de l’examen clinique (modification de durée de l’examen clinique).
• Modification du recours aux examens para cliniques (recours plus fréquents sinon systématiques aux examens complémentaires dans certaines situations)
• Modification du recours aux spécialistes (des recours plus rapides à l’avis spécialisé ou à l’hospitalisation)
• Déroulement global de la consultation (allongement de la durée moyenne de consultation).

 

• Impact sur la démarche thérapeutique, 17% (n=26)

Dans la démarche thérapeutique, la prescription médicamenteuse est suivie de près en tenant compte de l’évaluation systématique du rapport bénéfice/risque ainsi qu’en arrêtant la prescription de certains médicaments. Une diminution de la réalisation d’actes médicaux est aussi observée. 

Lors de la surveillance d’un patient ou d’une pathologie, celle effectuée par la famille beaucoup moins fréquentes et les examens biologiques de surveillance sont devenus systématiques.

Une réelle implication du patient dans les choix thérapeutiques est ainsi remarquée.

• Lien entre les conséquences médicales de l’erreur et d’autres variables :

1. Lien avec l’abonnement à des revues professionnelles :

Tableau des données observées :

	Abonnement revues (n=79)	Non abonnement (n=77)	Total
Conséquences (n=90)	45	45	90
Pas de Conséquences (n=66)	34	32	66
Total	79	77	156

Tableau des données attendues

	Abonnement revues (n=79)	Non abonnement (n=77)	Total
Conséquences (n=90)	45,58	44,42	90,00
Pas de Conséquences (n=66)	33,42	32,58	66,00
Total	79,00	77,00	156,00

 

Test Chi 2 :

Probabilité du Chi 2	0,85
ddl	1
Valeur du Chi2	0,035
Valeur du Chi 2(5%)	3,84

 

Le tableau du test Chi 2 montre que la valeur du Chi2 est inférieure à celle du Chi2 au seuil de 5%, il n’y donc pas de lien entre l’abonnement à des revues professionnelles et la survenue de conséquences suite à l’erreur médicale.

 

1. Lien entre la participation à des séances de FMC :

Tableau des données observées :

	Suivi de FMC (n=115)	Pas de FMC (n=41)	Total
Conséquences (n=90)	65,00	25,00	90,00
Pas de Conséquences (n=66)	50,00	16,00	66,00
Total	115,00	41,00	156,00

Tableau des données attendues

	Suivi de FMC (n=115)	Pas de FMC (n=41)	Total
Conséquences (n=90)	66,35	23,65	90,00
Pas de Conséquences (n=66)	48,65	17,35	66,00
Total	115,00	41,00	156,00

Test Chi 2 :

Probabilité du Chi 2	0,62
ddl	1
Valeur du Chi2	0,25
Valeur du Chi 2(5%)	3,84

Le tableau du test Chi 2 montre que la valeur du Chi2 est inférieure à celle du Chi2 au seuil de 5%, il n’y donc pas de lien entre le suivi de formation continue et la survenue de conséquences suite à l’erreur médicale.

 

1. Lien avec l’informatisation :

Tableau des données observées

	Informatisation (n=137)	Non informatisation (n=19)
Conséquences (n=90)	81,00	9,00	90,00
Pas de Conséquences (n=66)	56,00	10,00	66,00
	137,00	19,00	156,00

 

Tableau des données attendues

	Informatisation (n=137)	Non informatisation (n=19)
Conséquences (n=90)	79,04	10,96	90,00
Pas de Conséquences (n=66)	57,96	8,04	66,00
	137,00	19,00	156,00

Test Chi 2 :

Probabilité du Chi 2	0,34
ddl	1
Valeur du Chi2	0,91
Valeur du Chi 2(5%)	3,84

 

Le tableau du test Chi 2 montre que la valeur du Chi2 est inférieure à celle du Chi2 au seuil de 5%, il n’y donc pas de lien entre l’informatisation et la survenue de conséquences suite à l’erreur médicale.

1. Lien avec l’exercice en groupe ou en individuel : 

Tableau des données observées

	Seul (n=120)	En groupe (n=36)	Total
Conséquences (n=90)	66	24	90
Pas de Conséquences (n=66)	54	12	66
Total	120	36	156

 

Tableau des données attendues

	Seul (n=120)	En groupe (n=36)	Total
Conséquences (n=90)	69,23	20,77	90,00
Pas de Conséquences (n=66)	50,77	15,23	66,00
Total	120,00	36,00	156,00

Test Chi 2 :

Probabilité du Chi 2	0,22
ddl	1
Valeur du Chi2	1,49
Valeur du Chi 2(5%)	3,84

 

Le tableau du test Chi 2 montre que la valeur du Chi2 est inférieure à celle du Chi2 au seuil de 5%, il n’y donc pas de lien entre le nombre de médecins et la survenue de conséquences suite à l’erreur médicale.

 

1. Relation entre les conséquences et chaque type d’erreur :

• DIAGNOSTIC :

	Diagnostic erroné (n=41)	Diagnostic retardé (n=44)	Erreur d’interprétation d’examens complémentaires (n=12)	Erreur d’interprétation de données cliniques (n=23)	Total
Pas de conséquences (n=28)	6	8	3	11	28
Décès (n=7)	2	4	0	1	7
Hospitalisation (n=32)	17	8	2	5	32
Pas de guérison (n=16)	4	9	2	1	16
Retard de la prise en charge (n=24)	5	13	4	2	24
Total	34	42	11	20	107

 

Tableau1 : Lien entre les différentes erreurs diagnostiques et les conséquences.

 

En analyse univariée, la probabilité d’avoir une conséquence quand le diagnostic est retardé est supérieure à la probabilité d’avoir une conséquence quand l’erreur est autre : le diagnostic retardé entraîne significativement une conséquence médicale (quelle qu’elle soit) par rapport aux autres erreurs.

 

• ERREUR DE THERAPEUTIQUE :

	Association contre indiquée ou déconseillée (n=14)	Excès de traitement (n=11)	Défaut de traitement (n=35)	Erreur de dose (n=8)	Erreur dans la surveillance (n=12)	Total
Pas de conséquences (n=33)	8	4	9	6	6	33
Décès (n=1)	1	0	0	0	0	1
Hospitalisation (n=20)	3	6	8	0	3	20
Pas de guérison (n=5)	1	0	4	0	0	5
Retard de la prise en charge (n=9)	0	0	7	0	2	9
Total	13	10	28	6	11	68

 

Tableau 2 : Lien entre les différentes erreurs de traitement et les conséquences.

 

En analyse univariée, la probabilité d’avoir une conséquence suite à une mauvaise association médicamenteuse et/ou à un défaut de traitement est supérieure à la probabilité d’avoir une conséquence quand l’erreur est autre : une mauvaise association du traitement médicamenteux et/ou à un défaut de traitement entraîne significativement une conséquence médicale (quelle qu’elle soit) par rapport aux autres erreurs.

1. Lien entre la nature de l’erreur et d’autres variables :

• Lien entre le type de situation rencontrée et l’informatisation

• ERREUR DIAGNOSTIC :

	Diagnostic erroné	Diagnostic retardé	Erreur d’interprétation d’examens complémentaires	Erreur d’interprétation de données cliniques	Total
Informatisation	39	37	11	19	106
Non informatisation	3	7	1	4	15
Total	42	44	12	23	121

 

Tableau 2 : Erreurs diagnostiques et informatisation.

 

En analyse univariée, l’informatisation a une influence sur le diagnostic retardé.

• Lien entre erreurs diagnostiques et date d’installation :

	Diagnostic erroné	Diagnostic retardé	Erreur d’interprétation d’examens complémentaires	Erreur d’interprétation de données cliniques	Total
<5ans	6	5	1	2	14
5-10ans	15	16	5	6	42
10-15ans	9	11	2	6	28
>15ans	11	12	4	9	36
Total	41	44	12	23	120

Tableau 3 : Erreurs diagnostiques et date d’installation.

Il n’y a pas de différence significative entre la date d’installation et les erreurs diagnostiques : la date d’installation n’influence pas les erreurs de diagnostiques.

• Lien entre erreurs de diagnostiques et l’exercice seul ou en groupe

	Diagnostic erroné	Diagnostic retardé	Erreur d’interprétation d’examens complémentaires	Erreur d’interprétation de données cliniques	Total
Seul (n=91)	28	33	10	20	91
En groupe n=29)	13	11	2	3	29
Total	41	44	12	23	120

 

En analyse univariée, la probabilité de faire une erreur de diagnostic retardé seul est supérieure à la probabilité de faire une erreur de diagnostic retardé en exerçant avec un groupe de médecins.

 

• Analyse de l’impact psychologique des erreurs sur le médecin et le retentissement sur la pratique

Impact Psychologique	Retentissement pratique	Pas de retentissement pratique	Total
Oui (n=66)	62	4	66
Non (n=85)	36	54	90
Total	98	58	156

 

Test d’égalité des espérances : observations pairées
	Variable 1	Variable 2
Moyenne	49	29
Variance	338	1250
Observations	2	2
Coefficient de corrélation de Pearson	-1
Différence hypothétique des moyennes	20
Degré de liberté	1
Statistique t	0
P(T<=t) unilatéral	0,5
Valeur critique de t (unilatéral)	6,31375151
P(T<=t) bilatéral	1
Valeur critique de t (bilatéral)	12,7062047

 

Il n’y a pas de différence significative entre l’existence d’un retentissement pratique ou non en cas d’impact psychologique.

CONCLUSION

Une prédominance de médecins de sexe masculin s’observe en Martinique avec 5 à 10ans de pratique. Bien que la majorité des praticiens en médecine générale suivent régulièrement des formations continues ou encore ont un accès à l’informatique et l’internet notamment la présence du module de prescription qui est largement utilisé par ces derniers, le nombre d’erreurs médicales n’a cessé d’augmenter ses dernières années par rapport à il y a 5ans. Par ailleurs, aucune dépendance significative n’a été observée au seuil de 5% lors du test de Chi 2 quant au suivi de formation continue, à l’abonnement à des revues médicales, à l’accès à l’informatique (internet …), au mode d’exercice (nombre de médecins) et à la survenue de conséquences de l’erreur médicale.

Les erreurs médicales surviennent en grande partie en cabinet et le facteur prépondérant dans sa survenue reste la surcharge de travail entraînant fatigue et particulièrement le surmenage bien que le médecin soit généralement dans son état normal lors de l’erreur. 

Se répartissant en trois (03) grands groupes à savoir les erreurs administratives, les erreurs de traitement et les erreurs diagnostiques, les principales erreurs médicales identifiées en Martinique relèvent du diagnostic. En effet, ce sont surtout ces types d’erreurs, singulièrement le diagnostic retardé, qui sont à l’origine de conséquences lourdes de l’erreur médicale en elle-même, à savoir par ordre de gravité le décès, l’absence de guérison et le retard de prise en charge. En outre, les erreurs thérapeutiques bien que ne causant pas un pourcentage élevé de dommage et / ou préjudice sont tout autant dangereuses particulièrement la mauvaise association médicamenteuse et le défaut de traitement qui peuvent induire bien que dans une moindre mesure par rapport aux erreurs diagnostiques le décès, l’absence de guérison et le retard de prise en charge. 

La révélation de l’erreur est en général effectuée en général par le médecin lui-même quoique celle-ci puisse être révélée par un tiers non médical.

Malgré le fait que l’erreur médicale soit souvent considérée comme un double drame étant donné qu’elle illustre une terreur chez le patient et un réel tourment pour le médecin, majoritairement, un retentissement pratique au niveau médical peut s’observer subséquemment à un impact psychologique dû par l’erreur médicale. Retentissement pouvant se traduire par une démarche améliorée que ce soit en terme diagnostic ou en terme thérapeutique. La question se pose alors : comment prévenir l’erreur médicale à la vue des circonstances favorisant sa survenue ainsi qu’à l’identification de ses principales causes afin que la sécurité du patient puisse être une réelle finalité ?

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