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Mémoire portant sur l’évaluation des Thérapies Cognitives et Comportementales de l’insomnie : revue de la littérature

L’évaluation des Thérapies Cognitives et Comportementales de l’insomnie : revue de la littérature

  1. Introduction

L’insomnie constitue le trouble du sommeil le plus répandu dans les pays industrialisés [1], [2]. Elle se définit en tant que trouble portant sur l’initiation, le maintien ou la qualité du sommeil et ayant des répercussions sur le fonctionnement de l’individu concerné durant la journée et ce, malgré un contexte adéquat pour le sommeil de nuit [3]. Durant de nombreuses années, la pharmacothérapie était le seul traitement disponible pour la prise en charge des insomnies. Puis à partir des années 50, la possibilité de compléter ou de remplacer cette option par des thérapies psychologiques s’est développée, au point de s’installer définitivement au niveau des prescriptions de prise en charge de l’insomnie [4], [5]. L’efficacité thérapeutique des TCC-I étant actuellement assez consensuelle [6]–[11]

Certaines études suggèrent que c’est bien l’association des dimensions cognitives (schémas de pensée et croyances) et comportementales (stimulus control, restriction du temps de sommeil, …) de la thérapie qui est intéressante en termes d’impact sur l’insomnie [12].

L’évaluation des effets de ces thérapies reste un enjeu central. En effet, l’évolution des théories et le caractère multidimensionnel de la problématique doivent transparaître dans les pratiques mises en place pour évaluer l’efficacité thérapeutique de ces techniques. Ce travail vise à examiner la question de l’évaluation des TCC-I afin de cerner les dimensions pertinentes, les outils et mesures disponibles, mais aussi de dresser en parallèle un tableau des méthodes et dispositifs actuels, leur efficacité et les perspectives qui en découlent.

  1. Méthodologie

L’analyse de la littérature a été opérée pour une période de 15 ans (2000-2015) grâce au moteur de recherche Pubmed avec pour mots-clés  « CBT » et « Insomnia » ; 44 articles ont été issus de cette première recherche (dont trois supprimés car non-pertinents). Les articles de synthèse et méta-analyses ont été privilégiés dans un souci d’exhaustivité. Cette première recherche a permis de poser les bases conceptuelles qui ont ensuite été étayées par des recherches bibliographiques complémentaires.

  1. Evaluation de l’efficacité des TCC-I

Concernant le dispositif temporel lié aux évaluations de l’efficacité des TCC-I, celui-ci est généralement divisé en une évaluation préalable à l’introduction du traitement (1 ou 2 semaines avant le début), une évaluation suivant le traitement de manière assez rapprochée (1 à 2 semaines également), ainsi qu’une période de suivi de plusieurs mois (3 à 6 généralement) afin de vérifier les effets à long terme du traitement [6]. Par ailleurs, il est possible que les stratégies mises en place ne soient ancrées au niveau comportemental que plusieurs mois après leur prescription. Dès lors, de plus longues périodes de suivi, jusqu’à 24 mois après l’intervention, pourraient être intéressantes [14].

Afin de déterminer les effets de l’intervention thérapeutiques TCC sur l’insomnie, plusieurs paramètres peuvent être considérés. Ces indices peuvent être divisé de manière synthétique en deux grandes catégories : les mesures objectives versus subjectives de la qualité du sommeil.

La polysomnographie (PSG) [6], [15], [16] constitue la mesure objective la plus communément rencontrée au sein de la littérature scientifique. L’actigraphie (mesures de l’activité notamment au travers de la détection des dépenses énergétiques et caloriques), qui permet d’enregistrer l’activité durant le sommeil de façon fiable et sur de longues périodes, est souvent recommandé en complément de la polysomnographie pour déterminer les rythmes circadiens ou les perturbations du sommeil. Elle s’avère particulièrement utile dans le cas de l’évaluation de nouveaux protocoles de TCC-I car elle présente l’avantage de pouvoir être réalisée tout au long du traitement, ce qui n’est pas le cas de la PSG [12], [17]. Cependant, certains auteurs remettent en cause leur utilité dans l’évaluation de l’insomnie en raison de leur caractère coûteux et chronophage, mais aussi parce que l’insomnie relève bien nosologiquement d’une plainte subjective et donc le traitement doit permettre en priorité d’améliorer cette plainte [18]. Les prescriptions consensuelles sont alors d’utiliser ces techniques dans des cas plus isolés et dans les essais cliniques, mais pas dans un examen de routine [19], [20].

Dans cette logique, certains auteurs affirment que les effets des TCC-I pourraient être plus marqués pour les mesures subjectives du sommeil [14].

Parmi les mesures subjectives de la qualité du sommeil, on retrouve généralement l’agenda du sommeil [6], [21] qui a pour objectif de retracer l’horaire précis veille-sommeil du patient. Dans cet agenda, le patient doit noter quotidiennement les informations concernant les heures et durée des siestes, l’usage de médicament ou d’alcool, l’heure du coucher, l’estimation du temps pour s’endormir, le nombre et la durée des réveils nocturnes, l’heure du réveil et du lever, la qualité du sommeil, etc. En général, cet agenda doit être complété au moins pendant deux semaines avant le début du traitement, durant le traitement, mais peut aussi servir de mesure de suivi à long terme [22], [23]. Ces agendas constituent une mesure privilégiée des troubles comme de l’efficacité du traitement en raison de leur sensibilité [22], [24]. Par ailleurs, une interview clinique orientée vers l’évaluation du sommeil est généralement utilisée. Au sein de cette interview, une attention particulière doit être portée aux facteurs participant au début de l’insomnie comme les facteurs de stress et les évènements de vie difficiles [22]. Cet entretien vise généralement à passer en revue de manière systématique les différents domaines liés à la plainte, aux horaires de sommeil, aux symptômes, aux activités durant la journée, aux conditions précédant le sommeil, etc. Cet examen peut également être orienté vers le dépistage des comorbidités courantes tels que certains troubles psychiatriques [13].

A ces techniques s’ajoute souvent l’utilisation de questionnaires visant à évaluer les perceptions subjectives, la qualité du sommeil mais aussi les comportements et symptômes liés à l’insomnie [25]. Ces questionnaires doivent correspondre au construct théorique de l’insomnie telle qu’elle est considérée actuellement, notamment en termes nosologiques. Ainsi, il est important d’évaluer non seulement les difficultés de sommeil dans leurs différentes formes, mais aussi leurs conséquences sur le fonctionnement durant la journée, et d’inclure à l’évaluation les dimensions cliniques associées tels que l’impact des difficultés ou les symptômes de dépression [26]. S’il en existe un certains nombres, seuls certains ont été spécifiquement construits pour l’évaluation des effets thérapeutiques. On peut citer le ISI (Insomnia Severity Index) qui est un questionnaire bref évaluant à la fois la sévérité de l’insomnie, l’insatisfaction par rapport au sommeil, les conséquences diurnes et leur importance, mais aussi la détresse liée à ces perturbations [27], [28]. Cette dimension de sévérité de l’insomnie représente une caractéristique importante car elle doit être prise en compte afin de pouvoir synthétiser les études disponibles concernant l’efficacité d’un traitement (i.e. les patients souffrant d’insomnie légère pourraient bénéficier d’un traitement qui s’avèrerait inefficace pour ceux avec insomnie sévère) [18]. Le PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index) évalue à la fois la qualité et la quantité de sommeil perçue et les conséquences dirunes [29] comporte davantage d’items mais est intéressant car son cut-off score présente un ratio sensibilité/spécificité extrêmement efficace [30].

D’autres dimensions liées aux troubles du sommeil et aux plaintes consécutives peuvent faire l’objet d’une évaluation plus spécifique. C’est le cas notamment de la fatigue, inhérente à l’insomnie et qui permet de circonscrire les conséquences diurnes, dont elle est la plus fréquente en termes de prévalence [31] et particulièrement liée avec la sévérité de l’insomnie

Mémoire de fin d’études de 15 pages.

24.90

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