PLAN

 

INTRODUCTION

 

1. La douleur et ses mécanismes physiopathologiques

 

1. Définition et approches

 

2. Rappels physiopathologiques

2.1. Selon le mécanisme

2.1.1. La douleur nociceptive

2.1.2. La douleur neuropathique

2.1.3. La douleur « idiopathique »

2.2. Entre douleur aiguë et douleur chronique

2.2.1. La  douleur aiguë

2.2.2. La douleur chronique

 

3. Diagnostic de la douleur

3.1. Examen et évaluation

3.2. La dimension psychosociale et fonctionnelle

 

1. La douleur non traitée

 

1. Description et conséquences

1.1. Conséquences psychosociales et économiques

1.2. Importance du contrôle de la douleur

1.3. Effets nocifs de la douleur non traitée

 

2. La douleur dentaire non traitée

2.1. Description d’une douleur dentaire

2.1.1. Mécanismes de la douleur

2.1.2. Les types de pathologies douloureuses en odontologie

2.2. La douleur dentaire non traitée

 

3. Thérapeutiques adaptées au degré de la douleur

3.1. Les approches médicamenteuses

3.2. L’approche psychologique

 

4. Douleurs et anxiété en dentisterie

4.1. Les causes

4.2. Conséquences et les complications

5. Gestion des douleurs iatrogènes

5.1. Définition

5.2. Diagnostic et évaluation

5.3. Mécanismes physiopathologiques

5.4. Les lésions

 

 

III. Communication et caractéristiques spécifiques des personnes non communicantes

 

1. Le concept de handicap

1.1. Définition

1.2. Les types de handicap

2. Expression de la douleur chez les patients non-communicants

2.1. Douleur et déficience intellectuelle

2.2. Evaluation de la douleur

3. Application en Chirurgie dentaire

3.1. Manifestations physiques générales de la douleur aiguë

3.2. Manifestations physiques spécifiques de la douleur dentaire aiguë

3.2.1. Catégorisation de la douleur dentaire

3.2.2. Entre douleur aiguë et douleur persistante

3.2.3. L’odontologiste vis-à-vis de la sensation douloureuse

3.3. Outils d’évaluation de la douleur en chirurgie dentaire

3.3.1. Mesure qualitative et quantitative

3.3.2. La méthode psychophysique

 

1. Les moyens d’évaluation et d’interprétation de la douleur

 

1. Les échelles d’évaluation de la douleur : Auto-évaluation et hétéro-évaluation

1.1. L’autoévaluation

1.2. Hétéro-évaluation

2. Les techniques de détermination de la sensation douloureuse

2.1. Chez l’adulte

2.2. Chez l’enfant

2.3. La personne âgée

2.4. Le malade handicapé et non-communicant

2.4.1. Les instruments d’hétéro-évaluation

2.4.2. Les instruments d’auto-évaluation de la douleur

CONCLUSION

 

ANNEXES

 

BIBLIOGRAPHIE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INTRODUCTION

 

 

La douleur peut être associée à une sensation de souffrance issue d’une lésion physique ou morale. De ce fait, le degré de douleur d’une personne n’est pas facile, voire impossible, à mesurer et à déterminer étant donné que la souffrance est propre à chaque personne et que cela dépend de la nature de chacun. Cette nature, reliée avec le mécanisme neurophysiologique de la sensation des stimuli, est la source vitale qui engendre le stress chez un individu. Cette perturbation se propage dans le corps tout entier et va déterminer la douleur que va ressentir une personne.

En général, le premier symptôme d’une maladie  ou de tout autre malaise du corps est la sensation de douleurs. De ce point de vue, la douleur est fort heureusement utile et indispensable pour pouvoir prendre par avance les précautions nécessaires ainsi que pour se préserver des brusques apparitions de maladies. Après avoir pris les soins adéquats le corps retrouvera son  bon fonctionnement. Pourtant cette douleur ne sera plus une prévention pour l’organisme si elle ne peut pas être guérie pendant une courte période. A ce moment là, elle deviendra une nouvelle maladie et un autre problème dont le mode de traitement se fera pendant une longue durée. Les sensations de souffrances permettent aussi à la personne concernée d’entretenir un environnement communicatif avec les autres individus qui l’entourent. En effet au lieu d’être soumis à diverses conditions, le malade le fera en retour avec ceux qui vivent autour de lui. Ainsi les maladies douloureuses peuvent fortifier les liens et les sentiments au sein d’une famille ou d’une simple amitié. En vérité que la douleur persiste ou non, on remarque toujours l’importance donnée à celle-ci.

La douleur aigüe est un symptôme qui a un rôle d’alarme mais sa valeur diagnostique est inconstante. Certains messages douloureux peuvent être source de réflexes protecteurs comme retirer sa main d’une source brûlante alors que d’autres sont délétères comme les réactions sympathiques ou endocrines en rapport avec le stress.

Dans tout les cas, négliger la douleur peut être responsable de troubles physiques, psychologiques et sociaux plus ou moins important et peut être à l’origine d’un syndrome douloureux chronique. La perception de l’intensité de la douleur est éminemment variable d’un individu à l’autre, d’autant plus chez les personnes non communicantes dont les propres représentations sociales conduisent à une expression de la douleur selon d’autres codes et pouvant être un obstacle à la relation patient-praticien.

La prise en charge de ces patients non communicant se basera sur des critères d’observation, de stimulation, d’écoute de leurs réponses, d’adaptation et de disponibilités à leurs expressions afin d’aboutir à l’interprétation la plus juste. Des stratégies d’adaptation seront mises en place, de part et d’autre, pour optimiser les échanges entre le patient non communiquant et le soignant et le recours à la famille constituera un atout primordial dans le décryptage des signaux envoyés.

L’analyse minutieuse des symptômes douloureux conduiront à l’élaboration d’une stratégie réfléchie et concertée avec l’aide de techniques appropriées dans le cadre d’un plan de traitement personnalisé. Nous définirons la douleur, ses mécanismes physiopathologiques et les conséquences d’une douleur non traitée. Nous préciserons ensuite le terme de communication et décrirons les caractères spécifiques de la personne non communicante ainsi que les moyens d’évaluation et d’interprétation de la douleur chez ces personnes. Nous déterminerons enfin les attitudes et conduites, la démarche tactique et les dispositions adéquates à adopter en chirurgie dentaire.

 

 

 

1. La douleur et ses mécanismes physiopathologiques

 

Une douleur est une sensation de souffrance pénible éprouvée par le corps et détectée par le système nerveux sous forme de stimulus nociceptif. Elle est engendrée  après un trouble psychique et physique  de la santé, mais également elle est due par un mal fonctionnement du système nerveux transmetteur. Généralement, la douleur est  une alarme pour le corps qui précisément prévient l’organisme de toutes attaques de maladies. Une personne sentirait une terrible souffrance, qui peut engendrer une réaction de retrait (au niveau des membres et des articulations) ou une transformation de la posture du corps.

La douleur est surtout la raison fondamentale de l’admission dans un hôpital dans 50 % des cas[1], elle est une pratique de visite présente dans 30 % des familles[2]. Plusieurs recherches épidémiologiques de différents pays procurent une hausse de pourcentage de la douleur chronique dont 12-80 % de la population[3]. Elle devient une source de la diminution de l’espérance de vie chez les individus. Le résultat d’une recherche auprès de 4 703 patients montre que 26 % des malades éprouvant des douleurs pendant les deux dernières années, retrouvent leurs guérison à 46 % le mois d’après[4]. Une étude auprès de 6 636 enfants (de 0 à 18 ans) prouve que, sur 5 424 enfants enquêtés, 54 % ont subit des douleurs pendant les trois derniers mois. 25% affirment avoir des douleurs permanentes et chroniques durant trois mois même plus, et 75% affirment sentir des fortes douleurs  régulières. Le degré de douleurs prolongées était plus élevé chez les filles, et trouve une augmentation chez les filles âgées entre 12 et 14 ans[5].

L’intensité  des douleurs devient plus important, surtout chez les malades qui ont plusieurs pathologies avec une perte de liberté physique et / ou morale ou chez les vieilles personnes par laquelle la vieillesse attenue moins  les douleurs engendrées par des stimuli nociceptifs mais la perception est entrainée par les douleurs précédentes, l’inquiétude, le stress et la vieillesse pathologique des parties corticales incluses dans la douleur.

La douleur n’est pas du tout estimée de la même façon conformément au point de vue  culturel ou religieux. Chaque nation possède sa propre théorie de la douleur, plus précisément de la souffrance. Cette connaissance correspond de même  aux personnes soignées qu’aux valeurs des médecins ou de ceux qui sont chargés à soigner. Effectivement, « ce ne sont pas seulement les malades qui intègrent leur douleur dans leur vision du monde, mais également les médecins et les infirmières qui projettent leurs valeurs, et souvent leurs préjugés, sur ce que vivent les patients dont ils ont la charge »[6].

 

1. Définition et approches

 

Avoir une notion sur la douleur, pour se préserver et pour la surmonter, c’est connaitre l’individu souffrant dont la sensation de souffrance se révèle sous plusieurs manières selon son originalité et son individualité. La douleur peut être exprimée de différentes façons  et elle doit être communiquée étant donné que ce mot exprime une émotion appelée souffrance.

Les études d’aujourd’hui emmènent à saisir clairement les deux aspects qui ne peuvent se concilier à une perception douloureuse : sensation véritable, émise par un système nerveux, et sentiment important qui envahit la conscience. D’après M. Schwob[7] « les deux sont en fait indissolublement liés : douleur et émotion, sensation et souffrance, ne sont que les deux faces d’un même Janus : l’homme qui souffre ».

La douleur est un fait connu par tous, qui existe dès la naissance jusqu’à la mort. Petit[8] affirme que la douleur est « le premier sentiment qui nous fait apercevoir de la vie, elle se mêle à tous les moments de sa trop courte durée ». Le Petit Robert[9] la définit comme une « sensation pénible en un point ou dans une région du corps », après ajoute « sentiment ou émotion pénible résultant de l’insatisfaction des tendances, des besoins », le rejoignant avec le mot souffrance. Le grand dictionnaire de la psychologie[10] de son côté, l’attribue « d’expérience sensorielle et affective négative provoquant des comportements d’évitement et de suppression des conditions qui lui ont donné naissance ». on voit alors à partir de ces deux définitions, que la plus essentiel à la douleur est la constituante émotionnelle, que ne l’est la constituante sensorielle. L’émotion n’est plus une simple résultat de la douleur, elle est devenue un objet fondamental de l’expérience douloureuse.

Dorénavant, la signification consensuelle de la douleur est déclarée par l’IASP (International Association for the Study of Pain), énoncée comme suit : « c’est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion »[11]. L’objectif de cette définition est de ne pas diminuer la connaissance de douleur aux seules raisons lésionnelles, ce qui produit de véritables conséquences cliniques, précisément quant à la prise en charge des douleurs autrefois appelées fictives, banales, feintes…ainsi une meilleure reconnaissance de la personne souffrante. Tout patient qui se plaine avoir mal, souffre. Il ne faut pas négliger et ignorer cette soufrance.

On constate donc que l’aspect sensation-douleur pure ne peut être dissocié de l’aspect émotion-souffrance. Les deux particularités inséparables dépendent de chaque personne, d’où provient son spécificité exceptionnelle, totalement particulière.

Donner une définition de la limite entre la douleur et la souffrance est une tâche compliquée; elle est toujours éprouvée  comme une évidence, variable mais indéniable, autant par les malades que par les personnes qui soignent.

 

• Approche psychologique[12]

 

D’un premier point de vue, la douleur est considérée comme une information reçue par le cerveau lui prévenant que l’organisme est en train d’affronter des problèmes physiques, qu’il traduit comme étant une alarme provoquant un réflexe inné de protection. Plusieurs cultures, telles que les anciens Spartiates, ont donné une importance valeureuse à la notion de la douleur, ce dont prouvent les rituels de passage à l’âge adulte exercé dans les sociétés primitives. Dans notre société, la maladie qui a été quelquefois  considérée comme une exécution, la douleur trouve une valeur libératrice. C’est peut être des causes qui expliquent certaines ténacités du corps médical, autrefois, à la prendre en compte. Des changements importants ont désormais été établis de ce côté.

La douleur est différente de la souffrance. Pour le cas d’un sportif, il préfère mieux  exercer un dur entraînement que subir la douleur. Si elle emmène à une sensation déplaisante au niveau de l’organisme, la souffrance n’est pas directement combinée au physique, quelquefois même en dehors de celui-ci quand on parle de douleur psychique, elle varie aussi selon surtout l’effet qu’elle entraîne sur nous, malgré le fait que le langage  courant ne donne pas une nette une distinction: on pet évoquer la douleur combinée à la perte d’un proche ou dire que nous éprouvons de la souffrance dans le dos. La souffrance entraine de plus en plus au sens que nous consacrons à la douleur, aux émotions et aux images qui lui sont combinées.

Cela veut dire que la sensation personnelle de la douleur physique, et la faculté à la maîtriser, ne s’associent pas directement à son degré. Elle reposera en partie sur l’image l’on en donne. Sentir la douleur est donc d’un côté associée aux études culturelles : les récepteurs de la douleur, qui se localisent sur la langue, donnent le goût piquant du piment, ce qui n’empêche pas certains de surtout prendre plaisir de la saveur.

Quand la douleur est terrible, elle peut dominer toute notre morale, prenant une place importante dans notre attention, jusqu’à nous priver du monde extérieur. L’esprit s’isole ainsi sur lui-même, ne pouvant plus se détourner de cette mauvaise sensation, entrainant l’augmentation de cette perception. Par contre, nous chacun d’entre nous avons déjà subi l’expérience « oublier » une douleur pendant un moment car  quelque chose attirée notre attention. De pus, un militaire peut se blesser dans une bataille sans qu’il  s’en aperçoive vue que toute sa concentration est encore dans le combat. La distraction de notre esprit entraîne cet effet ; cette technique est utilisée  par l’hypnose pour soigner la douleur.

Celle-ci est aussi employée comme système d’anesthésie dans les autres prestations, peu fréquentes, et soumises à des conditions : elle exige la propre volonté du malade et elle est destinée aux opérations qui nécessitent une anesthésie locale. Il est aussi important de la   considérer comme un aspect relâché d’hyperconcentration. L’anesthésiste entraine la personne à se retirer du mode réel en se focalisant sur un point et en même temps il transmet en vérité une musique agaçante. Il suit l’intervention d’une voix lente et monotone, laissant le patient plonger  dans des beaux souvenirs préparés d’avance. Les muscles se relâchent, la respiration devient lente. Les sensations éprouvées se mélangent à l’imagerie mentale du malade : par exemple injecté un produit froid est liée à une glace sucée pendant les vacances. L’intéressé étant conscient éprouve une dissociation, un détachement de son corps avec son entourage. L’avantage de cette technique est le fait de pouvoir se nourrir sans attendre la fin de l’opération et d’échapper aux effets secondaires à l’instar des nausées ou des vomissements. L’expérience montre également qu’après une hypnosédation, les sujets reviennent vite à eux et ne prennent que très peu de médicaments.

Une autre manière tiendra un rôle essentiel sur la définition de la sensation et les émotions qui lui sont rattachées : au contraire on peut alors prêter attention sur la douleur, en essayant d’être totalement conscient, sans chercher à s’en échapper, mais en tenant compte que c’est juste une simple information, en regardant juste ce qui se passe à l’intérieur, sans prétendre aucun jugement,  par exemple dans le domaine d’une « méditation pleine conscience ».

 

• Approche socioculturelle[13]

 

La douleur est définit par Leriche comme « la résultante du conflit du conflit d’un excitant et de l’individu tout entier ». Cette définition qu’il donne semble dangereuse. La douleur se voit comme un signe médical qui n’est pas facile à mesurer. Ni la blessure, ni la déchirure ne sont évidentes pour la douleur. Elle demande du traitant  une consultation délicate et surtout d’avoir une totale confiance dans les plaintes du malade. On ne peut pas prouver la douleur, on doit la ressentir.

Les sensations sont plus nombreuses que les personnes, car n’est ce pas la douleur qui mettre en évidence l’originalité des hommes ?  Parfois le malade n’arrive à décrire réellement sa douleur car celle-ci est tellement inexprimable, ainsi le médecin joue un rôle très important pour aider le patient à exprimer ce qu’il éprouve.

La douleur est qualifiée comme une prise de conscience immédiate d’un mauvais  fonctionnement de l’intérieur de l’organisme ou d’un risque extérieur. C’est un signe d’alarme de danger pour l’organisme. Bien que la douleur soit personnelle, elle est par ailleurs qualifiée  de social, de culturel, de relationnel ne pouvant s’échapper de la société. Entre le stimulus douloureux et l’expression de la  douleur, on constate entièrement l’individu. La douleur exprimée est tout à fait différente de la douleur endurée.  L’originalité est dans ce cas la manière par laquelle le patient reconnaît sa douleur et la transcrit dans la culture de la société d’où il vient.

L’historicité est définie par les événements de vie que le sujet et ses proches ont traversé au niveau  des problèmes de santé, des opérations chirurgicales. Le processus d’identification est important. Le souvenir de ces douleurs précédentes  remet  toute sa considération au moment où des nouvelles douleurs surviennent. Anthropologiquement, il est véritablement essentiel de noter que le langage de la douleur est une demande de secours vers autrui et cela est aussi valable pour les animaux vertébrés et certains oiseaux.

La soudaine apparition de la douleur est dangereuse pour le sentiment d’identité. La douleur provoque un abandon partiel de soi et de la conservation  des liens  sociaux. La personne souffrante perd le contrôle qui a toujours l’habitude d’organiser la relation avec autrui, soit elle se permet des gestes (grimaces, pleurs…)  ou des mots (jurons, plaintes…) qui diffèrent sur ses actions habituelles, soit elle s’écarte en elle même pour se confronter à la douleur, sans dépenser son énergie ou prendre garde des risques à son égard de diminuer la considération qu’autrui lui accorde. Ainsi, le malade est devenu une personne totalement différente aux yeux de sa famille. Le sentiment de solitude du malade est amplifié par cette expérience et celle-ci lui oblige à créer un lien privilégié avec la douleur.

Mais ces diverses façons d’expression de la douleur ne peuvent être saisies sans une notion particulière de la personne et de sa société d’origine. L’effet qui suivra dépend de l’idée que le patient accorde à sa maladie et du regard posé par  la société sur la douleur. Mais tout d’abord l’objectif principal des multiples expressions de la douleur est de fournir  un lien d’aide et d’assistance.

Une des définitions de ce genre de réaction serait : « Tout comportement qui induit chez autrui le besoin de porter secours ». D`autres réactions d’aide et d’assistance ne peuvent pas être identifiée telles que le hurlement d’un bébé, le regard d’un enfant égaré. Ces réactions font totalement partie de l’expression de la douleur. La communication de ce genre est connue par tous. Elle est inconsciente autant dans son expression que dans sa sensation. Elle nous entraîne à offrir de l’assistance et de l’aide à des sujets de cultures et d’ethnies différentes.

 

2. Rappels physiopathologiques

 

La définition de la douleur reconnaît qu’elle correspond à une expérience consciente impliquant des perceptions sensorielles, qui signale un événement nocif et est influencée par l’émotion, la cognition, la mémoire, le contexte interpersonnel et social et d’autres facteurs. Un modèle conceptuel influent décrit la douleur en fonction de trois niveaux hiérarchiques:

• une composante sensori-discriminatoire (par exemple, l’emplacement, de l’intensité, de la qualité),
• une composante motivationnelle-affective (par exemple, dépression, anxiété), et
• une composante cognitive-évaluative (par exemple, les pensées relatives à la cause et signification de la douleur)[14].

En tant que perception, la douleur peut ou peut ne pas corréler avec une source identifiable de lésion. L’activité dans le système nociceptif, appareil neuronal qui transmet et module les informations sur les événements nocifs et génère une réponse physiologique et comportementale, peut être initiée par les lésions et puis soutenue par des changements neuroplastiques même après la guérison. L’activité dans ce système peut également se produire en l’absence de tout dommage discret mais en association avec une maladie reconnaissable (par exemple, la migraine).    Non exceptionnelle, la douleur est cliniquement jugée plus sévère ou sans relâche que ce qui peut être expliqué par les processus physiques identifiables, et parfois, la douleur apparaît étranger à tout processus physique identifiable. Dans ces situations, l’évaluation clinique peut discerner des preuves de déterminants psychologiques de la douleur. Ces scénarios complexes mettent en évidence la réalité que la douleur est une perception déterminée par une combinaison de processus biomédicaux, des facteurs psychologiques et émotionnels, cognitifs et des événements extérieurs variés.

Outre la perception, il existe une autre conséquence importante de la notion de douleur : il est presque toujours préférable de croire que le patient connaît ce qui est rapporté, à moins qu’il soit fortement convaincu de la preuve du contraire. Comme il n’y a pas d’indicateur objectif de la douleur (et la douleur ne peut être prouvée ou réfutée), les experts conviennent que la meilleure approche clinique dans la plupart des cas est de supposer que le patient rapporte une véritable expérience, même en l’absence d’une explication pathologique claire.

Accepter la plainte d’un patient de la douleur comme valide n’exige pas l’identification clinique d’un handicap physique, ou l’initiation d’un traitement spécifique. Presque toujours, il s’agit d’une base solide pour une évaluation et un début important dans le développement d’un dialogue effectif médecin-patient. Le risque que les cas de simulation ou de trouble factice peut conduire le médecin crédule à d’erreurs initiales dans l’évaluation, plus que compensée par les avantages liés à une attitude de compassion, d’acceptation et d’inquiétude.

La douleur est une expérience dans la vie courante présentant des dimensions différentes. Par intuition, on en discerne la dualité physique et morale. Cette dualité est constatée dans des mots tels que la douleur et la souffrance. La définition de l’IASP rappelle cette dualité en disant « sensation et émotion ». Corps et esprit, chair et âme des éléments inséparables constituent l’homme. La médecine somaticienne n’a juste amplement étudiée que ce qui est concret (le corps), laissant la métaphysique à la psychiatrie (l’âme). Dans le domaine du soin de la douleur, cette division entraine parfois à l’échec.

Aujourd’hui, on constate  au minimum cinq dimensions de l’expérience douloureuse:

• Une dimension corporelle, réelle et discernable, qui réunie tout ce qui est « mesurables » de la douleur : influx et système nerveux, transformations humorales … Elle est parfois désigné comme « nociception ». Elle permet de déterminer l’endroit de la douleur, d’en savoir les caractères (souvent de manière incertaine) et lui attribue sa nature de signe d’alarme.
• Une dimension morale, sentimentale, provenant du caractère pénible, angoissant de la douleur. Cette dimension conditionne l’influence de la douleur sur la personne et entraine des réflexes complexes, acquis.
• Une dimension cognitive, approche mentale délicate qui inclura l’information douloureuse dans la vie réelle du malade : attention, comparaison à des expériences précédentes, souvenir, estimation de la définition …
• Une dimension comportementale regroupant toutes les langages, que ce soit verbal ou non verbal de la douleur comme la conduite, hurlement, attitudes antalgiques, et même les comportements de mis en garde par exemple. La protection de la personne et la conservation des relations sociales sont assurées par cette dimension.
• Une dimension sociale intégrant un échange à double sens : effets de la douleur de la personne souffrante pour la société (comme l’interruption de travail, prix des médicaments et des soins …) et effet de l’attitude de l’entourage sur les comportements du malade (valeur accordée à une blessure de guerre ou à l’inverse ignorance et abandon devant certaines maladies à l’instar du le cancer ou du SIDA).

On peut ainsi représenter chaque douleur à l’aide d’un diagramme sous forme d’étoile. Chaque branche de l’étoile correspond à l’importance se rapportant à chaque dimension et la surface du pentagone représente  le degré de la douleur[15].

 

 

 

 

Figure 1 : la douleur multidimensionnelle

 

 

D’énormes progrès ont été réalisés dans la compréhension de la neurophysiologie et de neurochimie du système qui transmettent et modulent les informations sur les événements nocifs[16]. Une notion importante également connue, celle de l’inflammation aiguë, entraîne souvent ces processus neuronaux. En revanche, peu de connaissances, relativement, existent sur la physiopathologie des syndromes de douleur sous-jacents malgré une meilleure connaissance des changements à long terme qui peuvent survenir dans le système nerveux en réponse à une lésion.

Il est désormais largement admis que la douleur persistante peut être soutenue par différents types de mécanismes. Bien que ces derniers soient associés à des syndromes spécifiques, qui se chevauchent probablement, il est vraisemblable qu’il existe des mécanismes qui tendent à se regrouper et de s’associer à une constellation de symptômes reconnaissables. Basé sur des observations cliniques et des réponses thérapeutiques, les experts ont adopté une classification qui divise largement les syndromes de douleur : nociceptive, neuropathique, psychogène, mixte ou idiopathique. Bien que cette classification soit clairement d’une simplification excessive, elle a été jugée utile dans l’évaluation et la prise de décision thérapeutique.

 

2.1. Selon le mécanisme

 

2.1.1. La douleur nociceptive

 

Sur le plan clinique, la douleur peut être étiquetée comme étant « nociceptive » si on en déduit que la douleur est due à l’activation permanente du système nociceptif par une lésion tissulaire. Bien que les changements neuroplastiques (tels que ceux sous-jacente tissus sensibilisation) sont clairement impliqués, la douleur nociceptive est présumée survenir à la suite de l’ l’activation du système sensoriel par des stimuli nocifs persistants, un processus qui implique la transduction, la transmission, la modulation et la perception.

 

• Mécanisme

 

Une lésion tissulaire active les neurones afférents primaires appelés nocicepteurs, qui sont des neurones afférents de petit diamètre (A-delta et les fibres C)  répondant à des stimuli nocifs et se retrouvant au niveau de la peau, des muscles, des articulations, et certains tissus viscéraux. Les corps cellulaires des neurones primaires afférents sont situés dans les ganglions de la racine dorsale (DRG) situé en dehors du système nerveux central (SNC) et le noyau spinal sensorielle des paires crâniennes (nerf V). Ces neurones ont bifurqué par des fibres, selon des processus axonaux pseudo-unipolaires, allant dans les cellules périphériques, tissus et organes destinés à la détection des stimuli nocifs, et ceux qui pénètrent dans la moelle épinière par un cordon pour transférer des informations vers le système nerveux central. Ces fibres ont des récepteurs spécifiques qui peuvent être responsables pour des stimuli nocifs mécaniques, chimiques ou thermiques. Fonctionnellement, ils assurent la transduction de la température, les forces chimiques ou mécaniques via des canaux voltage-dépendants Na (Nav) et le potentiel des canaux récepteurs transitoires (TRPV1, TRPA1). Les récepteurs TRP ont fait l’objet de recherches intensives dans l’espoir de finalement céder de nouvelles thérapies contre la douleur[17]. Le récepteur TRPV1, par exemple, a été considéré comme le site spécifique de la réaction de la capsaïcine, un composé qui active des fibres nocicepteurs C. On peut supposer que les processus nociceptifs liés à des événements nocifs, somatiques ou viscéraux commencent au niveau des structures responsables de l’activation de ces récepteurs spécifiques, ce qui conduit à la transduction, le processus par lequel l’exposition à un stimulus suffisant produit une dépolarisation du nerf périphérique.

Les neurones afférents primaires nociceptifs sont variés. La plupart sont « silencieux », et activent uniquement lorsque les stimuli affectent le niveau supraliminaire. Certains sont spécifiques à un type de stimulus, tels que mécaniques ou thermiques, mais la plupart sont polymodaux. Le nombre et la taille des champs récepteurs desservis par chaque fibre peut être petits ou grands, respectivement. La signification de cette variabilité en termes de physiologie ou de la maladie n’est pas encore connue, et de recherche reliant les différents types de nocicepteurs à des états pathologiques, ou cibles thérapeutiques potentielles, est encore rudimentaire.

La dépolarisation au niveau afférent primaire implique une neurochimie complexe, dans lequel les substances produites par les tissus, les cellules inflammatoires et le neurone lui-même, influencent la transduction. Le rôle des prostaglandines, la bradykinine, les protons, des facteurs de croissance des nerfs, et d’autres composés offrent des possibilités pour le développement de nouveaux médicaments analgésiques.

Une fois la dépolarisation produite, la transmission d’informations se déroule de façon proximale, le long de l’axone à la moelle épinière, puis vers les centres supérieurs : les systèmes complexes qui modulent cette entrée se produisent à tous les niveaux de l’axe cérébro-spinal et les mieux caractérisés dans la moelle épinière. La neuroanatomie, la neurophysiologie et de la neurochimie de ces processus sont très complexes[18]. La transmission à travers la première synapse centrale peut être influencée par l’activité des afférences primaires elles-mêmes et les voies modulatrices de neurones qui proviennent de segments ou à des niveaux de modulation plus supraspinale : les résultats des processus lancés par les cellules gliales[19].

La neurochimie de ces processus implique un extraordinaire éventail de composés, y compris des endorphines, neurokinines, prostaglandines, amines biogéniques, GABA, la neurotensine, les cannabinoïdes, les purines, et bien d’autres.

Les voies des modulateurs de la douleur endorphinergique sont caractérisées par de multiples ligands endogènes et différents types de récepteurs opioïdes mu, delta et kappa. Les endorphines et leurs récepteurs sont présents dans divers tissus (par exemple, les cellules immunitaires et le tractus gastro-intestinal), sur les terminaisons nerveuses, et dans plusieurs domaines du système nerveux central. Ils sont impliqués dans les processus de nombreux neurorégulateurs en dehors de contrôle de la douleur, comprenant la réaction de stress et les systèmes de commande motrice. Les opioïdes imitent l’action des ligands opioïdes endogènes. La plupart des médicaments utilisés contre la douleur sont des agonistes des récepteurs mu complets. Les systèmes de modulation des autres douleurs, tels que ceux qui utilisent des monoamines (sérotonine, la noradrénaline et dopamine), l’histamine, l’acétylcholine, les cannabinoïdes, les facteurs de croissance et d’autres composés, sont des cibles d’analgésiques non traditionnels, tels que les antidépresseurs et les anticonvulsivants spécifiques. Il est probable que de nouveaux composés entièrement analgésiques soient disponibles dans le commerce à l’avenir en tant que drogue pour cibler les programmes de développement de ces systèmes.

 

• Caractéristiques

 

La douleur nociceptive peut être aiguë (de courte durée) ou longue durée (persistante), et peut concerner principalement des lésions au niveau des tissus somatiques ou viscéraux. La douleur qui est déduite est liée à l’activation des nocicepteurs qui innervent les structures somatiques, tels que les os, des articulations, des muscles et tissus conjonctifs, est appelée « la douleur somatique ». Cette douleur est reconnue par l’identification d’une lésion et des caractéristiques qui comprennent généralement un site bien localisé et une expérience décrite comme douloureuse, serrant, poignardant, ou lancinante. La douleur aiguë due à une lésion tissulaire et la douleur chronique due à l’arthrite sont couramment utilisées comme des exemples de la douleur somatique.

La douleur nociceptive résultant d’événements nocifs dans les viscères est désignée comme la douleur viscérale. La douleur viscérale causée par l’obstruction des viscères creux est mal localisée et est souvent décrite comme des crampes, d’intensité variable.

Quand les capsules d’organes ou d’autres structures, telles que le myocarde, sont en cause, la douleur est habituellement bien localisée et décrite comme forte, pulsatile ou lancinante, similaire à la douleur somatique. La douleur nociceptive, de n’importe quel type, peut être renvoyée et certains modèles de référence cliniquement pertinents. Par exemple, une blessure à la hanche peut irradier au genou et l’obstruction des voies biliaires peut provoquer des douleurs au niveau de l’omoplate droite.

La douleur nociceptive peut impliquer une inflammation aiguë ou chronique. La physiologie de l’inflammation est complexe. Avec une lésion tissulaire suffisante pour provoquer une réponse inflammatoire, divers médiateurs (par exemple, cytokines, des chimiokines, kinines, facteur de nécrose tumorale α-) peuvent activer directement les nocicepteurs et déclencher à la fois une sensibilisation périphérique des nocicepteurs et une sensibilisation centrale des neurones de la corne dorsale (voir ci-dessous). Avec cette sensibilisation périphérique et centrale, les stimuli à bas seuil qui sont normalement inoffensifs deviennent douloureux, et des stimuli nocifs déclenchent des réponses à type de douleurs plus intenses et prolongée. Une sensibilité accrue à la douleur peut aussi se développer dans les zones adjacentes indemnes. Ces processus impliquent l’inversion de production de substances à partir de tissus et de cellules immunitaires, et de substances à partir de nocicepteurs polymodaux C. Ce processus, connu sous le nom d’« inflammation neurogène », peut conduire à concentrations tissulaires accrus de la substance P, la sérotonine, l’histamine, l’acétylcholine et la bradykinine. Ces substances activent et sensibilisent les autres nocicepteurs. Les prostaglandines produites par les tissus lésés peuvent également améliorer la réponse nociceptive à l’inflammation en abaissant le seuil à une stimulation nocive.

 

2.1.2. La douleur neuropathique

 

La douleur neuropathique est l’étiquette apposée sur les syndromes de douleur présumés résulter d’une blessure au niveau du système nerveux périphérique ou central. Bien que certains patients atteints de syndromes neuropathiques aient développé une douleur suite à une blessure au niveau des tissus non-neuranaux, la plupart subissent un préjudice direct au niveau des nerfs périphériques, des racines ou les structures du système nerveux central.

Bien que la douleur neuropathique puisse être fortement influencée par les lésions tissulaires en cours, il y a une hypothèse selon laquelle les mécanismes fondamentaux qui soutiennent la douleur soient devenus indépendants de toute lésion tissulaire en cours[20].

La douleur neuropathique possède des caractéristiques variées. Certains syndromes, tels que des douleurs dues à la compression du nerf ou d’un traumatisme de la racine nerveuse  sont caractérisés par une douleur qui imite la douleur somatique. D’autres sont associés à une « dysesthésie », ouvertement inconfortables ou douloureux, avec des sensations inhabituelles telles que la brûlure, ou le picotement. Les syndromes de la douleur neuropathique peuvent être associés à une douleur référée :

• allodynie (douleur induite par des stimuli non nocifs, par exemple toucher léger),
• hyperalgésie (réponse accrue à un stimulus nocifs), ou
• hyperpathies (réponses à la douleur suite à un stimulus exagérées, souvent avec une sensation intense et après réaction émotionnelle).

Même si l’on dispose d’une plus grande simplification des processus très complexes, il peut être utile de détailler ces syndromes de la douleur neuropathique fondés sur des déductions supplémentaires sur l’emplacement principal du développement de mécanismes[21].

Certains syndromes de douleur neuropathique sont présumés impliquer un générateur périphérique prédominant. Les autres syndromes semblent dépendre principalement de processus qui se trouvent dans la moelle épinière, le cerveau ou les deux. Les blessures périphériques sont connues pour entraîner des changements profonds du système nerveux central, et certains syndromes qui sont présumés avoir des générateurs centraux ont été engendrés par une lésion périphérique. Le déplacement de mécanisme de maintien de la douleur à un locus dans le SNC est parfois appelée « centralisation ». La pertinence clinique d’une inférence concernant une situation périphérique/central des mécanismes implique le maintien de la douleur, principalement liée à des décisions sur les interventions invasives. S’il y a un nombre relativement élevé de probabilité que la douleur soit liée à un processus périphérique corrigible, puis une intervention à l’améliorer, cela devrait être considéré, si il y a une forte probabilité que le générateur soit central, d’autres interventions périphériques doivent être évitées.

Les modifications de la morphologie et de la fonction des nerfs périphériques peuvent entraîner une sensibilisation périphérique, qui se manifeste par un seuil inférieur pour la signalisation, l’expansion des champs récepteurs et une activité spontanée des afférences primaires (activité extra-utérine). Les changements neuroplastiques secondaires de la moelle épinière, cibles de ces nerfs périphériques afférents, peuvent générer une sensibilisation centrale, qui elle-même peut entraîner à un seuil abaissé. Une manifestation clinique de la sensibilisation centrale est rehaussée, en termes de sensibilité à la douleur, au-delà du site de la lésion tissulaire, un phénomène qui est connu comme hyperalgésique secondaire.

La réponse physiopathologique d’une lésion neurale implique aussi un ensemble complexe d’interactions potentielles entre les neurones, les cellules immunitaires et les cellules gliales. A des lésions nerveuses, plusieurs mécanismes sont déclenchés qui affectent les récepteurs primaires afférents, de leurs axones et des organismes cellulaires, les composants de la  réponse inflammatoire / immunitaire, les neurones centraux et de leurs connexions, et les cellules gliales[22]. Beaucoup de ces processus sont adaptatifs, comme l’enlèvement des débris cellulaires, les changements neuronaux pour compenser une perte d’entrée et des mécanismes qui favorisent la survie des neurones, le remodelage synaptique, et la remyélinisation.

Cependant, de nombreuses réponses sont clairement inadaptées, y compris ceux qui aggravent la sensibilisation périphérique ou centrale, la commutation phénotypique dans la douleur porteurs de fibres, la perte neuronale, la désinhibition. Ces processus peuvent modifier l’expression des gènes et conduire à des changements neuroplastiques de longue durée déterminés en partie par la réorganisation structurelle apparente dans le cerveau[23].

Contrairement à la compréhension encore rudimentaire des mécanismes à la périphérie et au niveau de la moelle épinière qui peuvent être impliqués dans des états de douleur neuropathique, il n’y a presque pas d’informations sur les processus dans le cerveau qui provoquent ou maintiennent les syndromes de douleur centro-générés.

 

2.1.3. La douleur « idiopathique »

 

Il existe une relation très complexe entre la psyché et la perception de la douleur. Chez certains patients, l’expérience de la douleur persistante semble provoquer des troubles de l’humeur (réactive dépression ou l’anxiété), dans leurs facultés d’adaptation (souvent avec catastrophisation), et d’autres processus, ce qui semble aggraver la douleur, y compris la douleur liée à la détresse. D’autres patients ont des problèmes psychosociaux prémorbides ou comorbides ou des troubles psychiatriques qui sont le mieux compris comme évoluant en parallèle à la douleur. Ces perturbations peuvent également contribuer à l’expérience de la douleur et de conduire à la douleur liée à la détresse.

Les patients atteints de troubles de la personnalité, les troubles de toxicomanie ou de troubles de l’humeur sont souvent mieux servis par un traitement primaire pour le problème psychiatrique en même temps que la douleur liée à des interventions. Cet ensemble de prémorbidité, comorbidité et réactivité aux troubles psychosociaux est individuelle, complexe et peut se produire dans un mélange de déplacement des processus primaires et secondaires.

Cette complexité met en évidence l’importance de l’évaluation psychosociale et psychiatrique comme un aspect fondamental de l’évaluation de la douleur. Tous les patients présentant une douleur persistante et tous les patients avec une douleur aiguë difficile à contrôler doivent être évalués selon l’humeur, l’état d’adaptation et l’adaptation, le soutien familial et social, et une gamme de troubles psychiatriques qui peuvent influer sur l’expérience de la douleur ou de constituer des cibles pour la thérapie.

A l’occasion, l’évaluation psychologique soutiennent que la douleur elle-même est principalement soutenue par des facteurs psychologiques. Ce phénomène est connu génériquement comme douleur « psychogène » et est soumise à des diagnostics spécifiques codifiées dans les troubles somatoformes[24]. Les preuves d’un trouble somatoforme doit aller au-delà d’une simple absence d’étiologie physique identifiable pour la douleur. Il est très important que les patients qui souffrent de douleur aiguë ou persistante sans qu’une source physique connue ne soit étiquetée. Cela peut conduire à une évaluation insuffisante dans l’avenir et des décisions thérapeutiques faussées. Lorsque la physiopathologie d’un syndrome de douleur ne peut être fait, et qu’il n’y a pas preuve positive que l’étiologie est psychiatrique, il est préférable d’étiqueter la douleur comme «idiopathique ».

 

2.2. Entre douleur aiguë et douleur chronique

 

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle. La composante émotionnelle est variable d’une personne à l’autre et pour la même personne. La gestion de la douleur doit prendre ce fait en considération.  En outre, une douleur non soulagée peut causer des dommages physiques, entre l’aggravation de l’expérience de la sensibilisation à la douleur par des spasmes musculaires, périphériques et centraux. Aussi, la douleur aiguë non soulagée peut causer une douleur chronique à long terme, cette dernière pouvant générer des modifications anatomiques et génétiques dans le système nerveux.

La douleur aiguë est définie comme une douleur d’apparition récente et limitée dans le temps, ayant généralement un lien temporel et causal identifiable par une blessure ou d’une maladie ; tandis que la douleur chronique persiste communément au-delà du temps de la guérison d’une blessure et, souvent, peut ne pas y avoir de cause clairement identifiable.

Il est important de faire la différence entre la douleur aiguë et la douleur chronique pour la planification du traitement. La douleur chronique est caractérisée par une douleur persistante après guérison, généralement supérieure à 3 à 6 mois[25]. La douleur chronique peut être constante ou fluctuer de façon épisodique pendant une période de 6 mois[26]. La différence entre la douleur aiguë et chronique se trouve dans la durée de la persistance des sensations désagréables. La douleur chronique peut être associée à l’avancement de la maladie. La douleur aiguë est spécifique à un traumatisme tissulaire,  processus généralement rapide et avec soit guérison de la blessure, soit retrait du stimulus douloureux avec lequel la douleur se résorbe.

La douleur aiguë provoque un état ​​de stress qui, si elle n’est pas correctement traitée peut conduire à une détresse émotionnelle et à la douleur chronique. Douleur chronique et aiguë peuvent se produire simultanément[27].

 

2.2.1. La  douleur aiguë

 

La brusque apparition de la douleur appelée douleur aiguë est considérée comme un signe  permettant à l’organisme de se protéger. En effet, cette douleur produit des réactions dont le but est d’en diminuer la raison et d’en limiter les effets : d’où la provenance de nociception. Elle produit une importante démarche diagnostique qui permet de déterminer précisément si  l’origine est somatique ou non. Il est vraiment important de considérer la douleur aiguë comme un symptôme qui est à la fois  utile et  protectrice. Son processus générateur est souvent simple et monofactoriel. Si une composante affective qui intervient dans l’expression douloureuse existe, c’est qu’il s’agit d’habitude d’un simple état d’inquiétude. En outre, il s’agit d’un état médical ordinaire, qui impose aux médecins un comportement thérapeutique approprié au degré de la douleur et à l’étude des causes en ayant pour but de la faire disparaitre totalement.

La douleur aiguë constitue dans sa genèse, la sommation de plusieurs mécanismes intriqués en s’amplifiant les uns les autres. La douleur post opératoire constitue un excellent modèle dans la recherche visant à déterminer ces différents mécanismes de la douleur.

 

• Définition

 

La douleur aiguë est un mécanisme physiologique qui remplie principalement un rôle d’alarme : elle prévient l’organisme d’un stimulus appelé « nociceptif » menaçant son ampleur physique. Le mot nociceptif, découvert par Sherrington au premier siècle, détermine un stimulus ou une excitation qui provoque la mise en jeu de processus de défense dont le but est de protéger cette ampleur par la détermination du degré du stimulus (état sensori-discriminatif), élément affectif, cognitif (changement de l’attention, prévision, mémorisation), réflexes motrices, verbales, végétatives (hypertension, tachycardie, etc.). Pourtant pareillement aux autres activités de l’organisme, ce système peut rencontrer des perturbations. Un nociception excessif ou une lésion neurologique sur les voies nociceptives provoque des transformations à peu près réversibles du système nociceptif. Le signe initial « douleur aiguë» évolue au cours du temps ; les processus biochimiques et électrophysiologiques se transforment sans arrêt.

Après des mois de transformation, il peut devenir chronique à cause des facteurs neurophysiologiques, psychologiques, comportementaux et sociaux. Il est compliqué de connaitre ce qui détermine le mieux un stimulus ou une excitation permettant de produire une douleur aiguë mais un degré intense s’avère un aspect commun, qu’il s’agit d’une plaie, d’une piqûre ou d’un pincement. L’utilisation de certaines matières, appelées algogènes entraine également des sensations douloureuses. En présence de mécanismes inflammatoires, un stimulus mécanique de très bas degré peut être l’origine de réactions douloureuses accentuées (par exemple après un « coup de soleil »). Les phénomènes d’allodynie (douleur causée par une excitation non nociceptive) et d’hyperalgésie (sensibilité plus grand qu’un stimulus nociceptif) constituent le domaine d’étude de la physiologie de la perception douloureuse[28].

Nouvellement, les données biologiques moléculaires ont véritablement permis d’enrichir nos savoirs sur les processus consécutifs à des stimulations douloureuses, particulièrement l’infection périphérique et les faits de sensibilisation périphérique et centrale. Les processus de transduction consistent au changement d’une énergie thermique électrique ou chimique en une puissance de récepteur se propageant secondairement; ils restaient jusqu’à aujourd’hui inconnus. La description de certains récepteurs tels que les récepteurs vanilloïdes sensibles à la chaleur donne la possibilité d’entrevoir les régulations de cette transduction.

 

• Mécanismes physiopathologiques

 

La douleur aiguë est un système d’alerte qui arrête certaines de nos actions (ou inactions) et nous enseigne de ne pas effectuer telles ou telles actions (ou inactions) dans le futur.

La douleur aiguë a une valeur en termes d’évolution. Les nocicepteurs et les nerfs afférents primaires spécifiques répondent aux stimuli potentiellement dommageables pour les tissus. Ils affectent les sensations de la peau et d’autres organes et se terminent dans la corne dorsale de la moelle épinière, un site complexe où la pathologie peut se développer et où le traitement peut être efficace.

Les fibres ascendantes traversent le cordon et voyages par les voies spinoreticulaires et spinothalamiques. L’appareil spinoreticulaire se termine dans le milieu cerveau, la connexion avec la matière grise periaquiductal ou PAG (élément majeur d’un système d’inhibition de la douleur descendant, ce qui affecte à la corne dorsale de la moelle épinière) et d’autres structures réticulaires, et  le locus coeruleus (le siège du système sympathique).

Le tractus spino-thalamique se termine au niveaaux des noyaux thalamiques postérieurs et médiaux. Le thalamus projette des fibres au niveau du cortex somatosensoriel primaire, le cortex somatosensoriel secondaire, le cortex cingulaire antérieur et le cortex insulaire. Il existe aussi des projections au niveau du cortex préfrontal, mais cette région est probablement moins importante dans la douleur aiguë que les autres formes de douleur[29].

 

• Mécanisme périphérique

 

Le traumatisme tissulaire provoque une stimulation mécanique des noci­cepteurs et un gonflement local des tissus traumatisés responsables de la douleur[30]. En outre, les stimuli nociceptifs entraînent la libération de substance P au niveau des terminaisons nerveuses. La substan­ce P se trouve en particulière abondance dans les fibres fines périphériques et intervient dans la transmission des messages nociceptifs vers les neu­rones spinaux[31]. Ce peptide joue aussi un rôle essentiel dans les méca­nismes périphériques de la nociception[32]. En effet, après une stimulation nociceptive périphérique, l’influx nerveux se propage, non seulement vers la moelle, mais aussi vers les autres terminaisons libres de la même fibre qui vont à leur tour libérer des peptides dont la substance P. Il en résulte une vasodilatation et une dégranulation des mastocytes avec libération de nombreux médiateurs chimiques dont l’histamine, les prostaglandines, la sérotonine, la bradykinine. Cette cascade d’événements appelée « inflam­mation neurogène » est à l’origine de phénomènes d’hyperalgésie. L’hyperalgésie est un état fonctionnel altéré du système nerveux caractérisé par une diminution du seuil de la douleur et une sensibilisation à des stimuli légers. ­

Les prostaglandines sont peu algogènes mais jouent un rôle essentiel dans le maintien de l’état d’hyperalgésie puisqu’elles sensibilisent les nocicep­teurs à l’action d’autres substances tels que l’histamine et la bradykinine[33]. Ces phénomènes de sensibilisation, c’est-à-dire d’abaissement du seuil d’activation des nocicepteurs sont, très probablement, responsables des phénomènes d’hyperalgésie primaire observés dans les états inflamma­toires[34]. Ainsi, si un stimulus nociceptif est capable de déclencher une sen­sation douloureuse, la lésion tissulaire qu’il aura provoquée sera responsable d’une série d’événements étroitement liés aux processus inflammatoires, eux-mêmes à l’origine de l’activation et de la sensibilisation des nocicepteurs.

 

• Mécanisme central

 

La constitution d’un état hyperalgique, caractéristique de la douleur aiguë, est secondaire à un mécanisme périphérique réflexe d’axone, et à un mécanisme central lié à une modification structurale des neurones connue sous le terme de « neuroplasticité »[35]. Cette « neuroplasticité » est caractérisée par un développement des aires réceptrices et une diminution du seuil d’excitabilité des neurones de la corne dorsale de la moelle . En effet, les sensations douloureuses déclenchées par les lésions tissulaires à type d’hyperalgésie seraient en relation avec un état d’hyperexcitabilité des neurones nociceptifs de la corne postérieure. En réponse à des stimulations nociceptives périphériques soutenues, l’activation des récepteurs NMDA qui existent au niveau de la corne postérieure induirait un état d’hyperexcitabilité des neurones à ce niveau. Ainsi, toute lésion tissulaire induirait une « hyperalgésie primaire » par stimulation des nocicepteurs périphériques au niveau de la zone lésée mais aussi une « hyperalgésie secondaire » d’origine centrale qui s’étend au-delà de la zone lésée. Selon des expériences faites sur des modèles expérimentaux, que cette hyperalgésie secondaire peut être inhibée soit par un blocage par les anesthésiques locaux des neurones convergents avant la stimulation douloureuse soit par une suppression complète de l’excitabilité du système nerveux central par l’injection de morphiniques, là aussi avant le stimuli nociceptif[36].

Cette inhibition de l’hyperalgésie secondaire est moins importante lorsque la procédure analgésique est appliquée après la stimulation douloureuse[37]. Ainsi, l’administration préalable à la stimulation douloureuse d’analgésique pourrait prévenir la survenue de la douleur postopératoire d’où la notion d’analgésie préventive.

 

• Interaction des mécanismes périphériques et centraux

 

La  sensibilisation périphérique et centrale sont probablement intriquées. Ainsi, en utilisant des stimulations électri­ques trans- ou sous-cutanées et des blocs nerveux proximaux on distaux par rapport au site de la stimulation, ont permis de montrer que la sensi­bilisation révélée par l’hyperalgésie secondaire dépendait à la fois de la stimula­tion centrale et des influx périphériques[38]. Des travaux plus récents ont utilisé, soit l’injection de capsaïcine, soit la lésion thermique[39]. Dans les deux modèles, l’infiltration périphérique permet de limiter l’extension de 1’hyperalgesie sans l’abolir alors que le bloc nerveux proximal peut, dans les deux cas, empêcher l’apparition de l’allodynie mécanique ou thermique. Dans le cas de ces lésions inflammatoires, l’efficacité d’un bloc nerveux suggère que la sensibilisation centrale est déterminante pour l’apparition de l’hyperalgésie secondaire. Ces résultats ne sont pas observés en cas de stimulation mécanique, ou électrique, suggérant une différence d’efficacité en fonction du type de nociception.

Ainsi, il semble bien que l’installation de la sensibilisation nécessite initialement une sensibilisation centrale alors que son entretien est dépendant des influx périphériques, au moins en cas de lésion tissulaire prolongée. Cette approche de la sensibilisation est défendue par une revue récente sur les phénomènes de sen­sibilisation centraux et périphériques. La sensibilisation est donc un phénomène continu dont la persistance est liée aux influx d’origine périphérique.

 

2.2.2. La douleur chronique

 

La douleur chronique est définie par l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP) comme une douleur qui persiste au delà de l’heure prévue pour la guérison, ou la douleur associée à une maladie progressive, non maligne. Souvent, la douleur chronique persiste longtemps après la lésion tissulaire initiale, ayant déclenché son apparition, et pouvant se présenter, sans endommager les tissus.

La douleur chronique apparaît souvent sans rapport avec des lésions tissulaires et n’avertit pas l’individu de l’existence d’une blessure ou d’une maladie. Dans l’ensemble, l’expérience est pénible et frustrante, car la douleur ne répond pas aux traitements habituels de la douleur aiguë, comme les analgésiques, le repos, et la consulter.

Différentes personnes réagissent différemment à l’expérience de la douleur : certains patients souffrant de douleurs chroniques qui présentent des lésions nerveuses spécifiques ou une maladie peuvent être en mesure de faire face à leur douleur ; cependant, d’autres peuvent continuer et développer des caractéristiques qui sont désignées comme le « syndrome de la douleur chronique »[40].

La douleur chronique est caractérisée par une sensibilité anormale, qui est due à la génération de la douleur, en réponse à l’activation du bas seuil des fibres mécanoréceptrices qui génèrent des sensations normalement inoffensives. Trois procédés différents dans la moelle épinière peuvent expliquer ce changement spectaculaire dans le système somatosensoriel: excitabilité accrue, diminution de l’inhibition et la réorganisation structurelle. Le démantèlement des mécanismes cellulaires impliqués offre à la fois la possibilité de développer de nouvelles stratégies thérapeutiques, qui réduisent la plasticité synaptique fonctionnelle et de prévenir des réponses centrales atrophiques et de régénération des neurones blessés, et illustre la capacité du système nerveux adulte des modifications inadaptées.

 

• Physiopathologie

 

Les conséquences d’une lésion tissulaire s’étendent au-delà du site de la lésion et notamment la colonne vertébrale ainsi que des changements supraspinaux secondaire à l’excitabilité des neurones et des changements neurochimiques. Le mécanisme pathogénique de la douleur a été étudié pour améliorer le traitement de la douleur.

Les médiateurs inflammatoires tels que les cytokines sont libérés au site de la lésion et baignent dans  les nocicepteurs sensibilisés. Les analgésiques topiques agissent sur ce site. Les fibres Delta C et A transmettent les impulsions nociceptives du site de la lésion de la corne dorsale de la moelle épinière. Les voies ascendantes relayent l’information auprès des structures thalamiques, limbiques et corticales, qui sont impliquées dans la mémoire de la douleur.

La stimulation électrique d’un certain nombre de sites supraspinaux, y compris le thalamus, peut produire une analgésie prononcée. La matière grise du mésencéphale periaqueductal est un site efficace pour la stimulation afin de produire une analgésie et est considérée comme un élément du système d’inhibition de la douleur endogène. En revanche, la stimulation de la moelle ventrale rostrale peut faciliter la transmission nociceptive spinale. Les réponses hyperalgésiques observées pendant opiacés retrait activation impliqués aiguë de descendre systèmes de facilitation nociceptifs de la moelle ventrale rostral. Les médiateurs de la colonne vertébrale descendant influences inhibitrices nociceptives comprennent la sérotonine, la noradrénaline et l’acétylcholine. Cela peut être pertinent pour les antidépresseurs dans le soulagement de la douleur en l’absence de dépression. Certains antidépresseurs peuvent agir sur les voies descendantes du cerveau grâce à des systèmes de noradrénaline et de la sérotonine pour moduler la signalisation de la douleur dans la moelle épinière.

Les mécanismes épigénétiques tels que les modifications des histones et la méthylation de l’ADN ont été associées à l’élaboration de la douleur chronique. Ceci est la base du développement de nouveaux composés analgésiques qui ciblent les protéines épigénétiques spécifiques.

Les changements induits par la douleur chronique dans le cerveau correspondent à des décharges nociceptives afférentes viscérales pouvant également produire des changements dans le système nerveux central. Cette information nociceptive viscérale est transmise par les colonnes dorsales. Cela explique pourquoi la douleur viscérale est soulagée après myélotomie de la commissure dorsale. La stimulation thalamique peut évoquer des souvenirs de la douleur viscérale. L’application des stimuli nocifs pour les viscères ont montré l’activation de zones du cerveau qui ont été cartographiées par tomographie par émission de positons. La neuroimagerie fonctionnelle est utile à la compréhension de la neurobiologie de la douleur et jouera un rôle déterminant en aidant la conception de traitements plus rationnels pour la douleur chronique. Les études utilisant l’IRM fonctionnelle montrent que le cortex préfrontal, le cortex cingulaire antérieur, le cortex pariétal postérieur, le thalamus et noyau caudé sont engagés lors de l’évaluation des emplacements spatiaux de stimuli nociceptifs. Des études d’imagerie cérébrale ont révélé les nouveaux rôles des réseaux neuronaux corticaux dans la douleur chronique ainsi que les mécanismes moléculaires et synaptiques qui sous-tendent la plasticité corticale correspondante.

La douleur chronique, non seulement, produit des changements fonctionnels dans le cerveau, mais peut aussi modifier la structure du cerveau. Des études sur la douleur neuropathique ont fourni la preuve que la douleur neuropathique chronique peut conduire à des modifications morphologiques associées à la douleur dans le cortex au niveau du neurone unique, comme la réorganisation du cortex préfrontal médian, qui aident à définir la base cellulaire de troubles cognitifs associés à la douleur chronique. Certains des changements du système nerveux central reviennent à un état normal avec une résolution de la douleur.

 

• Hypersensibilité

 

Il est impossible d’effectuer des mesures directes de l’activité du système nerveux central chez les patients souffrant de douleur chronique. La plupart des explications de la douleur chronique sont basées sur des données animales et des évaluations de la grille sur des patients volontaires sains. La plupart des données de la recherche fondamentale sont compatibles avec des phénomènes observés chez les patients et expliquent raisonnablement bon nombre des anomalies, et réponses typiques de la douleur chronique.

Des lésions tissulaires induites par un traumatisme peuvent déterminer les changements de la plasticité neuronale sous-tendant l’hypersensibilité centrale. L’hypersensibilité centrale amplifie l’effet de nociception à partir d’un tissu malade mais disparaît après une blessure guérie. En effet, l’hypersensibilité centrale disparaît ou perd de son intensité lorsque le stimulus nociceptif du tissu est bloqué distale de la moelle épinière.

Différents mécanismes sous-tendent l’hyperalgésie localisée au niveau des zones entourant le site de la lésion et l’hyperalgésie généralisée à distance les zones du corps. L’hypersensibilité centrale responsable de l’hyperalgésie peut être une condition dynamique, modulée par les variations de stimulus nociceptif à partir de la périphérie. Inversement, les changements à court terme dans la stimulation nociceptive peuvent ne pas affecter l’hypersensibilité généralisée centrale, qui détermine l’hyperalgésie au niveau de zones très éloignées. On peut supposer que les expressions de la COX-2 dans tout le système nerveux central, les mécanismes corticaux et activation des voies descendantes de facilitation peuvent jouer un rôle important dans la détermination d’hypersensibilité généralisée et ne répondrait rapidement aux changements de stimulus nociceptif[41].

 

• Plasticité neuronale

 

La douleur chronique est caractérisée par la plasticité du système nerveux conduisant à la « sensibilisation » dans la façon dont la douleur répond à une stimulation nociceptive ou inoffensive. Tout d’abord, les nocicepteurs périphériques eux-mêmes peuvent devenir fortement sensibilisés à la circulation soit des hormones locales soit des médiateurs inflammatoires. Ce processus peut  concerner des nocicepteurs sensibles à des concentrations beaucoup plus faibles de ces agents que dans des circonstances normales. En plus de la sensibilisation des nocicepteurs périphériques, les neurones dans la moelle épinière qui envoient des signaux de la douleur sur les centres cérébraux supérieurs, où la perception de la douleur se produit, peuvent également être sensibilisés. Remarquablement, ces neurones de la moelle épinière montrent un type particulier de plasticité appelé potentialisation à long terme, similaire aux processus qui sont censés être impliqués dans la formation des souvenirs dans le cerveau. La sensibilisation du système de la douleur ne se limite pas à des nocicepteurs périphériques ou des neurones de la moelle épinière. Les neurones dans l’amygdale nociceptive (région du cerveau étroitement liée à l’émotion et la peur) et les neurones dans le cortex cingulaire antérieur (zone du cerveau impliquée dans la composante affective de la douleur) sont également sensibilisés dans des conditions de douleur chronique de telle façon qu’ils expriment des réponses améliorées aux stimuli douloureux et qu’ils acquièrent de nouvelles entrées à bas seuil (un corrélat neuronal de l’allodynie). La discussion sur l’amplification de la douleur dans le cadre de la douleur chronique a été limitée à des stimuli provoqués, mais il est également clair que la stimulation des structures périphériques (par exemple la peau) n’est pas une condition nécessaire pour la précipitation de la douleur chez les personnes qui souffrent de douleurs chroniques. En fait, la douleur spontanée, en particulier la douleur sourde qui caractérise tant de douleurs chroniques, est souvent la principale plainte des patients souffrant de douleurs chroniques et est l’élément le plus difficile à traiter.

 

3. Diagnostic de la douleur

 

Dans le contexte clinique, un diagnostic précis de la douleur est essentiel pour l’identification des interventions appropriées et l’évaluation de l’efficacité de ces interventions. Les patients doivent être régulièrement évalués pour la présence d’une douleur, amélioration, détérioration ou de complications attribuables au traitement de la douleur. La fréquence du suivi devrait être fonction de la gravité de la douleur et le risque d’effets indésirables du traitement. La documentation de l’évaluation de la douleur officialise le processus d’évaluation de la douleur et est essentielle à la prestation de soins individualisés, tant du point de vue juridique et professionnel[42].

La compréhension de ses composants potentiellement remédiables est inhérente à l’évaluation de la douleur. Par exemple, si un patient a une douleur aiguë, l’évaluation devrait se concentrer sur la pathologie sous-jacente responsable de la stimulation de la douleur. Si le patient souffre de douleurs chroniques, l’évaluation doit être orientée vers, à la fois, la détermination de la douleur causant la pathologie et les conséquences physiques, psychologiques et sociales de l’expérience de la douleur. Par conséquent, l’évaluation complète de la douleur inclut souvent, à la fois, la mesure unidimensionnelle de l’intensité de la douleur et de l’évaluation globale multidimensionnelle de l’expérience de la douleur. Les roblèmes de douleurs complexes peuvent bénéficier d’une approche multidisciplinaire au rapport d’évaluation.

Une évaluation complète de la douleur comprend une évaluation minutieuse non seulement de l’étiologie et les facteurs connexes, mais aussi l’impact de la douleur sur la fonction de l’individu et de la qualité de vie globale. Parce que les stratégies thérapeutiques ciblant spécifiquement les mécanismes qui sous-tendent sont susceptibles d’être plus efficaces, une histoire complète de la santé, un examen physique et un examen de laboratoire pertinent ou tests de diagnostic sont essentiels pour identifier l’étiologie et la physiopathologie de la douleur subséquente[43].

 

3.1. Examen et évaluation

 

L’examen physique initial comprend une évaluation complète de tous les principaux systèmes physiologiques. Dans le système neuromusculaire, il est important de rechercher des troubles neurologiques, faiblesse, hyperalgésie, hyperpathie, allodynie, engourdissement, paresthésies. La palpation recherche des signes d’inflammation, de difformité, et des points de déclenchement. Par exemple, les  manœuvres spécifiques qui produisent la douleur, comme l’élévation de la jambe droite et la mobilité articulaire peut être utile pour déterminer un diagnostic[44].

L’histoire de la santé devrait également contenir un historique complet de thérapies, y compris les médicaments sur ordonnance et en vente libre actuels et utilisés précédemment, ainsi que des remèdes « naturels » et de l’alcool, de tabac et de drogues illicites. Les effets et les effets secondaires (y compris les allergies) de médicaments et remèdes actuels et utilisés précédemment doivent être vérifiés.  Lorsque l’on demande au sujet de l’alcool, de tabac et de drogues illicites, les questions doivent être posées d’une manière non moralisatrice.

Il est également important de déterminer l’apparition de la douleur, la gravité ou l’intensité, la qualité, le motif, la durée, la nature et l’emplacement, et tant de précipitation et les facteurs de soulagement. Un interrogatoire minutieux est nécessaire, et différentes stratégies peuvent être nécessaires pour recueillir des informations précises sur les problèmes de la douleur actuelle. Pour établir la localisation et l’étendue de la douleur, un tableau composé de dessins du corps humain ou des parties du corps où le patient marque l’emplacement de la douleur peut être un outil très utile[45].  Dans les milieux hospitaliers, les cartes de la douleur (également connu sous le nom des cartes de la douleur et des dessins de la douleur) sont utiles pour guider le choix des interventions, car ils peuvent donner un aperçu de l’état psychologique du patient, ou de l’étiologie liée à la douleur[46].  Le tableau de la douleur révèle les propriétés psychométriques lorsqu’il est utilisé chez les adultes de tous âges dans la douleur aiguë et chronique et a récemment montré sa validité lorsqu’il est utilisé avec des patients atteints de troubles cognitifs à long terme par les  établissements de soins[47].

 

3.2. La dimension psychosociale et fonctionnelle

 

L’évaluation complète de la douleur devrait également comporter une évaluation de la fonction physique et psychosociale afin de fournir un point de référence pour le progrès ou la détérioration dans la gestion de la douleur et de son impact. L’association entre la douleur et l’humeur dépressive est bien établie pour les personnes souffrant notamment de douleur chronique. Cela signifie qu’une grande proportion de personnes éprouvant des douleurs chroniques sont confrontées à des symptômes dépressifs importants à un moment donné et peuvent bénéficier d’intervention psychologique ou psychiatrique.  La reconnaissance et le traitement efficace de la douleur sous-jacente peut soulager une humeur dépressive du patient, mais lorsque ce n’est pas le cas, il est essentiel de traiter le trouble de l’humeur concomitante, car l’échec dans les résultats résident souvent dans une gestion inefficace de la douleur. En outre, l’évaluation de l’humeur, notamment la dépression, est une composante essentielle de l’évaluation de la douleur globale car les humeurs peuvent modifier la perception de la douleur ou améliorer l’intensité de la douleur[48].

L’anxiété est également étroitement liée à la santé physique et le handicap fonctionnel.  L’association entre la douleur et l’humeur anxieuse a reçu une attention beaucoup moins empirique que l’association entre la douleur et la dépression[49].  En raison de l’étroite association entre la dépression et l’anxiété, il est raisonnable de s’attendre à ce que l’anxiété est aussi une forte concomitance avec la douleur.  Par conséquent, l’évaluation et le traitement dans les recommandations pour la dépression et la douleur concomitante s’appliquent également à la douleur et la coexistence des états d’humeur anxieux. Le profil des humeurs  et l’échelle d’inconfort de la douleur ont été psychométrique testés et peuvent être utilisés pour évaluer l’anxiété chez la personne souffrant de douleur chronique[50].

La confusion aiguë est étonnamment courante chez les personnes qui sont médicalement malades et des données cliniques suggèrent que la déficience cognitive peut être exacerbée par la douleur et de son traitement.  Cette confusion est caractérisée par une perturbation de la conscience, troubles de l’attention, et les changements dans les capacités cognitives. Par conséquent, l’évaluation de l’état mental est cruciale pour l’évaluation globale de la douleur. Des outils d’évaluation de l’état mental standard tels que le Folstein Mini-Mental State Examination[51] ou le test Orientation-mémoire-concentration peut être utilisé pour évaluer les capacités cognitives du patient et de surveiller les changements de l’état mental au cours des soins.

Le contexte de la douleur est important dans la mesure où la douleur peut représenter une perte, une menace ou un défi. Lorsque la maladie est accompagnée de douleur, cela signifie souvent une perte de fonction, perte d’autonomie, et parfois, la perte de la vie. Les personnes souffrant de douleur chronique ne perçoivent pas, cependant, toute douleur comme un facteur de stress majeur ou comme ayant une importance psychologique profonde. Par conséquent, il est important d’évaluer à la fois le sens de l’expérience douloureuse et les ressources d’adaptation, y compris l’efficacité perçue des stratégies d’adaptation et la capacité perçue de contrôler sa douleur. Les informations sur la façon dont la personne fait face à des expériences antérieures à la douleur, les connaissances et la préférence pour les méthodes de gestion de la douleur, les préoccupations concernant l’utilisation d’analgésiques, et les questions économiques sont également pertinentes pour l’élaboration d’un plan de soins qui est adapté au patient à et est plus susceptible d’être mis en œuvre.

L’impact de la douleur sur la composante fonctionnelle, sociale, familiale et  professionnelle, ainsi que la perception du contrôle sur la vie, peut contribuer de manière significative à l’ensemble de la relation entre la douleur et la dépression dans la population générale, et cette relation peut être même plus prononcé chez les personnes souffrant de douleur chronique[52]. La disponibilité du soutien social joue également un rôle important dans la dépression chez les personnes souffrant de douleur chronique. Par conséquent, il est important d’évaluer régulièrement l’impact de la douleur sur la capacité du patient à exercer une activité physique (activités de soins et instrumentales de la vie quotidienne), l’impact sur ​​les relations avec les autres, et son impact sur ​​le sommeil, l’appétit, et l’activité sexuelle.

Les capacités fonctionnelles peuvent être évaluées en mesurant des activités valables et fiables de la vie quotidienne ou les mesures AIVQ comme l’échelle de Katz, l’ échelle Lawton, l’instrument FIM, ou l’indice de Barthel.  Une discussion sur la participation à des activités telles que les loisirs, l’exercice physique et la socialisation avec la famille et les amis peuvent obtenir des informations sur l’impact du comportement de la douleur sur la vie de la personne. Poser des questions telles que « Combien de jours au cours des six derniers mois, avez-vous été incapable de faire ce que vous aimeriez faire à cause de votre douleur? » est proposée pour évaluer l’impact global que la douleur sur la qualité de vie de la personne.

Enfin, l’expérience de la douleur est influencée par un large éventail de facteurs ethniques, culturel, démographique, spirituel, social et familial. Le contexte culturel du patient, le patrimoine ethnique, le sexe et l’âge influencent parfois l’expression (et l’évaluation) de la douleur[53]. Certaines cultures ont de fortes croyances au sujet de la douleur et de sa gestion. Ainsi, les patients peuvent exprimer la douleur d’une manière qui ne nous est pas familière, ou ils peuvent hésiter à se plaindre de douleur non soulagée. Par conséquent, les variables socio-culturels qui peuvent influer sur l’évaluation de la douleur doivent être identifiés et respectés par tous les membres de l’équipe de santé. En outre, tous les efforts doivent être déployés pour participer aux préférences et aux besoins du patient dont les traditions culturelles nuisent à la communication efficace avec l’équipe de soins de santé.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. La douleur non traitée

 

La douleur est un mécanisme de protection pour le corps. Le sens du toucher et les autres tissus projettent des impulsions nerveuses à la moelle épinière, dans laquelle  elles sont traitées. Les impulsions passent par la suite au cerveau.

Chaque individu a déjà senti un jour une douleur aiguë, douleur obtenue après une  plaie ou une luxation. La raison de la douleur est souvent évidente dans ce cas, et la douleur peut normalement être soignée avec des médicaments jusqu’à la guérison de la blessure. Un  genre de douleur comme ceci disparaît facilement et possède un rôle important de signe d’alarme physiologique.

Néanmoins, quand elle  n’est pas soignée, la douleur peut atteindre tous les aspects de la santé et du bien-être. Elle est suivie d’une énorme infirmité, de la perte d’emploi et de la perte de certaines activités physiques. Ces problèmes peuvent s’accroitre et entraine surtout une réduction de la faculté à pouvoir gagner sa vie, des problèmes familiaux et la séparation avec la société. Ainsi, un malade souffrant de douleur chronique peut perdre toute estime de soi. Notamment, la douleur chronique est toujours accompagnée de stress, d’inquiétude, d’insomnie et pousse même le patient à se suicider.

 

1. Description et conséquences

 

La douleur aiguë est un phénomène mondial. Dans de nombreux pays, les conflits politiques, la dislocation sociale et inadéquate, la disponibilité de l’analgésie concourent à rendre le soulagement de douleur aiguë sporadique. En outre, malgré l’avènement dans les pays développés des équipes de la douleur aiguë, le soulagement de la douleur aiguë en milieu médical reste plus en rhétorique que de la réalité[54]. Parallèlement, des données épidémiologiques des pays développés ont a prouvé que la douleur chronique est un problème de santé publique très répandu. Malgré l’hetérogénéité des méthodes d’étude à base communautaire, les enquêtes révèlent que 15% à 25% des adultes de la population globale souffrent de maladies chroniques, un chiffre qui augmente de 50% chez les plus de 65 ans[55].

Dans l’une des plus grandes études sur la douleur, 18% des répondants qui ont évalué leur douleur grave ou insupportable n’avaient pas visité tous les professionnels de soins de santé parce qu’ils pensaient que personne ne puisse soulager leur souffrance[56]. Une étude plus récente soutient cette vision sombre. Dans une étude de la douleur persistante dans les résidents des maisons de soins infirmiers, on a constaté que 14,2% des habitants vivaient dans la douleur persistante et que 41,2% des résidents de la douleur lors de la première évaluation souffraient de douleur sévère[57].

 

1.1. Conséquences psychosociales et économiques

 

Le sous-traitement ou le non traitement de la douleur découle d’une mauvaise pratique médicale qui se traduit par de nombreux effets indésirables. La douleur  aiguë non soulagée suscite souvent des altérations physiopathologiques neuronales, y compris sensitivo-neuronales centrales et périphériques, qui évoluent dans des syndromes de douleur chronique. La douleur chronique est liée à une constellation de conséquences physiques, psychologiques, et sociales et peut être considéré comme une entité pathologique en soi[58]. Physiquement, ces réponses comprennent :

• une mobilité réduite et une perte conséquente de la force,
• des troubles du sommeil, à l’abri d’une certaine dépréciation et
• une susceptibilité accrue à la maladie, avec dépendance à l’égard des médicaments, et la codépendance de sollicitude aux membres de la famille et d’autres soignants[59].

Les conséquences psychologiques de la douleur chronique sont profondes. Dans son étude, l’OMS a révélé que les personnes qui vivent avec une douleur chronique sont quatre fois plus susceptibles que celles vivant sans douleur de souffrir de dépression ou d’anxiété, confirmant, en associations avec d’autres études statistiques,  que la douleur chronique constitue un facteur de risque pour les deux conditions[60]. Notamment, une douleur persistante chez les patients atteints de cancer interfère avec la capacité de dormir, de manger, de se concentrer, et d’interagir avec les autres.

En plus de la charge physique et psychologique sur l’individu, la douleur chronique revêt une dimension sociale massive et des coûts économiques pour la société. Les personnes souffrant de douleur chronique sont deux fois plus susceptibles d’éprouver des difficultés au travail[61]. Une revue systématique de la douleur chronique en termes de prévalence a prouvé que la douleur est clairement associée à un faible statut socio-économique ainsi qu’une réduction de la force de travail dans la participation[62]. Une étude de prévalence en Australie révélé une forte association entre la douleur et le chômage pour des raisons de santé et la réception des prestations d’invalidité[63]. D’autres études ont révélé que pour chaque pays et pour un coût de plusieurs milliards de dollars d’investissements, une productivité inférieure en termes de « présentéisme » est liée à la douleur chronique, dans la mesure où les personnes souffrant de douleur chronique qui viennent travailler au lieu de rester à la maison. Cette dernière étude a révélé une perte des jours ouvrables et une réduction des jours de travail  combinées pour produire un total de 36,5 millions de « perte totale  de jours ouvrables » à un coût annuel de 5,1 milliards de dollars, c’est-à-dire 50-70 milliards de dollars par an.

La douleur, aiguë ou chronique, contribue considérablement aux coûts globaux de la réhabilitation. A ces coûts directs s’ajoutent les coûts indirects, souvent les coûts cachés et les charges de la prestation de soins par la famille et amis, les coûts des services de soins de santé et les médicaments, la perte de salaire, la non-productivité à la maison, les coûts d’indemnisation des travailleurs et des prestations d’invalidité[64].

Selon l’OMS, la douleur, en particulier la douleur chronique, est un point essentiel rapporté par les patients en termes de mauvaise gestion, compromettant la qualité de vie et dont l’état physique, psychologique, social et les ramifications économiques évoluent et se chevauchent. Inversement, le traitement efficace des douleurs améliore la qualité de vie globale, y compris le maintien de la fonction et de l’interaction sociale[65].

 

1.2. Importance du contrôle de la douleur

 

Pour les patients, une douleur non ou mal traitée peut conduire à des résultats physiques et psychologiques néfastes pour les patients et leurs familles. Une douleur non soulagée et continue active le complexe hypophyse-surrénalien, ce qui peut affaiblir le système immunitaire, entraîner une infection et retarde la cicatrisation. L’activation de système sympathique peut avoir des effets néfastes sur le système cardiovasculaire, systèmes gastro-intestinaux et rénaux, prédisposant les patients à des effets indésirables tels que l’ischémie cardiaque et l’iléus.  La douleur non soulagée réduit la mobilité des patients, ce qui entraîne des complications telles que la thrombose veineuse profonde, une embolie pulmonaire, et une pneumonie. Les complications liées à la gestion inadéquate de la douleur affectent négativement le bien-être du patient et la performance des hôpitaux en raison de la durée du séjour et des réadmissions, qui tous deux augmentent le coût des soins.

Une douleur non soulagée affecte également l’état psychologique du patient. Les réactions psychologiques communes à la douleur comprennent l’anxiété et la dépression. L’impossibilité d’échapper à la douleur peut créer un sentiment d’impuissance et même de désespoir, qui peuvent prédisposer le patient à une dépression plus chronique. Les patients qui ont subi une gestion inadéquate de la douleur peuvent être réticents à demander des soins médicaux pour d’autres problèmes de santé.

Les normes actuelles pour la gestion de la douleur, telles que les normes nationales énoncées par la Commission mixte[66] exigent que la douleur soit rapidement traitée et gérée. Avoir des normes de soins en place augmente le risque d’action en justice contre les cliniciens et les institutions en termes de mauvaise gestion de la douleur[67].

Les infirmières, dans le cadre de la collaboration de l’équipe chargée de la gestion de la douleur pendant l’hospitalisation, peut aussi être passible de poursuites judiciaires. Les hôpitaux risquent de perdre sa réputation ainsi que le bénéfice si la douleur est mal gérée. La satisfaction du patient, en termes de soins, est fortement liée à leurs expériences avec la douleur pendant l’hospitalisation. Les preuves indiquent que des niveaux plus élevés de la douleur et la dépression sont liés à une mauvaise satisfaction en termes de soins en milieu ambulatoire[68].

 

1.3. Effets nocifs de la douleur non traitée

 

Les patients souffrent de douleurs à bien des égards. La douleur prive les patients de leur vie. Les patients peuvent devenir déprimés ou anxieux et peuvent vouloir mettre fin à leur vie. Les patients sont parfois incapables de faire ce qu’ils ont fait sans douleur, et cet état ​​de vie dans la douleur affecte leurs relations avec les autres et parfois leur capacité à conserver un emploi.

Ce qu’on oublie souvent, c’est que physiquement, la douleur a des effets nocifs. Il est établit alors qu’il peut être vraiment dangereux d’avoir des douleurs. Les effets de la douleur sur le système endocrinien et métabolique, le système cardiovasculaire, système gastro-intestinal et le système immunitaire et ne sont que quelques exemples de la façon dont par laquelle la douleur non soulagée peut-être dangereuse[69].

La douleur est source de stress. Le système endocrinien réagit en libérant une quantité excessive d’hormones, entraînant finalement une production accrue en glucides, en protéines et le catabolisme des graisses, ainsi qu’un pauvre usage glucose et d’autres effets nocifs. Cette réaction combinée à des processus inflammatoires peut induire perte de poids,  tachycardie, augmentation du rythme respiratoire, fièvre, et choc[70].

La douleur non traitée prolonge la réponse au stress, ce qui affecte négativement la récupération du patient. Le système cardiovasculaire réagit au stress de la douleur par l’activation du système nerveux sympathique, qui produit une variété d’effets indésirables. Par exemple, dans une période post-opératoire, il s’agit notamment d’hypercoagulation et d’augmentation du rythme cardiaque, de la pression artérielle, de la charge de travail cardiaque et de la demande en oxygène. Le contrôle agressif de la douleur est nécessaire pour réduire ces effets et empêcher les complications thromboemboliques.

Depuis, la réponse au stress provoque une augmentation de l’activité du système nerveux sympathique, des sécrétions intestinales et du sphincter musculaire avec augmentation de la tonalité et de la vidange gastrique, associée à une diminution de la motilité intestinale. Cette réponse peut provoquer une altération temporaire de la fonction gastro-intestinale et augmenter le risque d’iléus.

La douleur non soulagée peut être particulièrement préjudiciable pour les patients atteints de cancers métastatiques. Le stress et la douleur peuvent supprimer la fonction immunitaire, y compris les cellules qui jouent un rôle dans tueuses naturelles (NK) pour prévenir la croissance tumorale et la métastase[71].

La douleur aiguë non traitée peut entraîner des douleurs chroniques à une date ultérieure. Aussi, la douleur peut engendrer encore plus de douleur plus tard.

 

2. La douleur dentaire non traitée

 

2.1. Description d’une douleur dentaire

La douleur dentaire est une sensation de douleur désagréable, liée à un anéantissement réel ou potentiel tissulaire[72]. Dans la médecine, la douleur est égale à un signal d’une maladie qu’elle est indispensable d’être considérée.

La douleur dentaire est une des douleurs les plus rencontrées à cause de sa répétition et de son degré qui la rendent presque insupportable[73]. Plusieurs sortes de douleurs peuvent être constatées après un interrogatoire d’un malade ou pendant un examen clinique. La douleur peut être immédiate, sans raison qui apparait, elle peut être continuelle, se propageant tout le long d’un trajet nerveux, musculaire ou le long d’un vaisseau, comme elle peut être due et peut apparaitre après une stimulation et ne durer que pendant l’irritation[74].

 

2.1.1. Mécanismes de la douleur

 

La douleur dentaire est conforme à un processus neurologique bien déterminé, cette douleur est le résultat d’un influx nerveux nocicepteur vers le cortex cérébral, cet influx retrouve sur son chemin des obstacles qui vont modifier le message douloureux[75]. La douleur peut être soit dentinaire, pulpaire ou encore péri apicale. Elle est provoquée par  le stimulus de récepteurs localisé au niveau du complexe pulpo-dentinaire et pulpo-parodontal[76]. Les fibres nerveuses conduisant le message électrique vers le système nerveux central sont surtout des fibres nerveuses myélinisées de type Aδ et amyéliniques de type C. Il y a aussi des fibres nerveuses, de plus gros diamètre de type Aβ, qui participent au message douloureux.

Plusieurs facteurs d’agression entrainant l’excitation des fibres nerveuses peuvent être d’ordre infectieux (carie, faute d’asepsie, refoulement septique lors d’une préparation radiculaire d’une pulpe nécrosée), mécanique (traumatisme, préparation dentaire profonde), thermique (exothermie de prise d’un matériaux, préparation dentaire sans irrigation, conductibilité d’un matériau de restauration), électrique (électrogalvanisme) ou chimique (médicaments dentaires tels que le formol et l’anhydride arsénieux)[77].

L’explication de la douleur dentinaire se faisait autrefois par des théories différentes, aujourd’hui il semble que la théorie de l’hydrodynamie est la plus réelle; les canalicules dentinaires sont incorporées à des tubes capillaires, à la pression pulpaire normale, ils sont chargés de fluide dentinaire, influencés par les changements de pression, le flux de liquide peut augmenter, et même peut prendre une autre direction. Ces vives actions entrainent une douleur en déformant les terminaisons nerveuses sensorielles présentes dans les tubuli dentinaires (fibres de petit calibre). Ce qui conduit immédiatement à une douleur aigüe, bien déterminée et de courte durée[78].

Toute inflammation de la dentine provoque une pathologie pulpaire inévitable dont le degré est variable selon la nature du facteur d’agression, et l’antécédent pathologique de la dent. Les irritants venants au sein de la pulpe conduisent à une réaction inflammatoire se traduisant par une vasodilatation et un accroissement de la perméabilité vasculaire avec exsudation et l’apparition d’un œdème à l’origine d’une augmentation de la pression intra pulpaire[79].

Au moment de l’inflammation les cellules de défense libèrent certaines molécules biologiques endogènes : la bradykinine, l’histamine et la prostaglandine qui sont des matières algogènes provoquant une excitation des récepteurs nocicepteurs. Ces douleurs sont insensibles, d’autant plus fortes que l’irritation est considérable et moins résistées par le malade.

 

2.1.2. Les types de pathologies douloureuses en odontologie

 

La douleur, signal important de presque toutes les maladies dentaires, est la raison la plus fréquente de consultation. Elle est différente en nature et en degré. Ses caractères suffisent parfois à mettre en vigueur l’identification de l’affection causale, ou à l’orientation concrète de l’examen. Savoir l’origine de la douleur est une étape indispensable dans la stratégie thérapeutique[80].

 

• Les pathologies dentinaires

 

Elles sont associées à nudité de la dentine par l’exposition des tubuli dentinaires. Entre autre c’est le cas d’une plaie non carieuse, d’une carie raisonnable, ou d’une blessure sans exposition pulpaire. La douleur sera vigoureuse, brusque, engendrée par le froid, le chaud, l’acide, le sucre et le contact. Elle cesse quand l’excitation s’arrête. La douleur est située au niveau d’une dent sans irradiation, elle est causée par de l’excitation des fibres nerveuses dans les tubuli dentinaires d’après la théorie de l’hydrodynamisme[81].

 

• Les pathologies pulpaires

 

La pulpite aigüe avec ou sans participation desmodontale en est une. Il s’agit d’une urgence dentaire. La pulpite aigüe, dite « rage de dent », se manifeste par des douleurs brutales, rapides, continues, localisées aux dents contiguës, aux antagonistes ou aux parties voisines. Les crises peuvent durer pendant quelques secondes, mais aussi quelques minutes et même pendant des heures.

La crise apparait soudainement, quelques fois après avoir fourni un effort, du décubitus, d’un affaissement alimentaire au niveau de la cavitation carieuse, ou une succion faite par le malade à la partie de la dent cariée. Cette douleur est associée aux faits de congestion, ainsi toutes les raisons de congestion de la tête amplifient cette douleur comme la position basse de la tête, de décubitus dorsal, la chaleur de l’oreiller …. Comme elles apparaissent brusquement, ces crises s’arrêtent brusquement, elles sont divisées par des moments d’atténuation complète. Elles sont combinées à des faits brusques de congestion et de décongestion, en liaison avec la petite dimension et le cas anatomique de la pulpe. ce genre de douleur[82] disparait après la prise d’antalgique.

La parodontite apicale aigüe primaire débutante, est conforme à une pulpite aigüe avec une participation desmodontale, elle est causée par les toxines bactériennes diffusées par les bactéries contenues dans la cavité pulpaire. Le comportement de la douleur est celui de la pulpite aigüe, elle est également causée par la simple percussion de la dent.

Les crises se prolongent mais diminuent en degré. Une inflammation péri apicale explique cette douleur avec la libération de médiateurs chimiques au niveau du péri-apex : les prostaglandines, leucotriènes, kinines et neuropéptides. Ces médiateurs possèdent une conséquence algogène, en effet, ils engendrent la douleur. Ce sont des douleurs résistant aux antalgiques[83].

 

• Les pathologies péri-apicales

 

Les parodontites apicales correspondent à des plaies inflammatoires du parodonte profond péri radiculaire, consécutives à l’infection bactérienne de l’endodonte. Ce sont des parodontites apicales primaires avancées, des parodontites apicales primaires abcédées  ou des parodontites apicales secondaires abcédées.

Ces douleurs résistent aux antalgiques habituels, elles sont rapides, intermittentes et pulsatiles, leur intensité varie en fonction du degré de l’œdème péri- apical. Tout ce qui est capable d’accroitre la congestion des tissus péri-apicaux et la mobilité conduit à une douleur.  Une abcèdation entraine les douleurs à devenir de plus en plus irradiées, la percussion de la dent est insupportable et la palpation en vue de l’apex est douloureuse en raison de la présence de pus[84].

 

• Les cellulites aiguës circonscrites

 

La cellulite signifie une complication locorégionale à partir d’un foyer infectieux dentaire ou de l’entourage, elle caractérise une urgence nécessitant un soin précoce. Elle correspond à l’infection du tissu cellulaire, engendrée par la transformation d’une infection pulpaire non soignée ou d’un refoulement septique pendant un traitement canalaire sans avoir pris des précautions d’asepsie.

Les cellulites peuvent secréter une sérosité ou un pus. Lors de la phase séreuse, une tuméfaction faciale s’établie avec un tableau clinique qui rappelle la parodontite apicale aigüe. Le décubitus exacerbent les douleurs, celles-ci sont continues, augmentées par la déglutition, la percussion de la dent et l’élocution. La prise d’antalgiques ne fait pas disparaitre cette douleur. En l’absence de soin, la transformation se fait vers une cellulite suppurée se manifestant par une exacerbation des signes fonctionnels et généraux avec un trouble de sommeil, une asthénie et une hyperthermie. Le processus générateur de cette douleur est le même que celui des parodontites apicales aigües[85].

 

2.2. La douleur dentaire non traitée

 

Généralement, la conséquence immédiate la plus fréquente de caries dentaires non traitées est une douleur dentaire. La douleur dentaire est généralement endurée pendant plusieurs semaines et affecte les activités régulières et physiologiques. Un rapport récent de l’une des rares études longitudinales sur la santé bucco-dentaire, notamment avec une douleur dentaire chronique, a indiqué que l’effet d’une mauvaise santé bucco-dentaire au cours des premières années, en plus de faible statut socioéconomique de la famille, est un facteur prédictif d’une mauvaise santé bucco-dentaire à l’âge adulte[86]. Par conséquent, les inégalités de santé bucco-dentaire dans les premières années sont susceptibles de persister dans l’âge adulte.

Il est important de considérer non seulement les conséquences de caries non traitées et la douleur non traitée, conséquences de disparité en général.

 

3. Thérapeutiques adaptées au degré de la douleur

 

La gestion de la douleur est une branche de la médecine employant une approche interdisciplinaire pour soulager la souffrance et améliorer la qualité de vie des personnes vivant avec la douleur[87]. Une équipe spécialisée dans la gestion de la douleur comprend des médecins, des psychologues cliniciens, physiothérapeutes, des ergothérapeutes, des infirmières praticiennes et les infirmières cliniciennes spécialisées[88].  L’équipe peut également inclure d’autres spécialistes en santé mentale.

La douleur peut être traitée rapidement une fois que le traumatisme ou pathologie sous-jacente  est guérie. La gestion efficace d’une douleur chronique, cependant, nécessite souvent des efforts coordonnés de l’équipe de gestion[89].

La médecine traite des blessures et de la pathologie pour soutenir et accélérer la guérison et à traiter les symptômes pénibles tels que la douleur afin de soulager la souffrance pendant le traitement et pour la guérison. Quand une douloureuse blessure ou pathologie est résistante au traitement, ou quand la douleur persiste après que pathologie est guérie, cas dans lequel la science médicale ne peut pas identifier la cause de la douleur, la tâche de la médecine est de soulager la souffrance. Les approches de traitement pour la douleur chronique incluent des mesures pharmacologiques, les analgésiques, les antidépresseurs tricycliques, les procédures interventionnelles, la physiothérapie,  ou encore les thérapies cognitivo-comportementales.

 

3.1. Les approches médicamenteuses

 

L’  OMS recommande la consultation de l’échelle de la douleur pour la gestion par les analgésiques. Elle a d’abord été faite pour une utilisation dans la douleur cancéreuse, mais elle peut être utilisée par les professionnels de la santé comme un principe général lorsqu’il s’agit d’analgésie et pour n’importe quel type de douleur[90].  Dans le traitement de la douleur, qu’elle soit due à des processus malins ou bénins, les trois étapes de l’échelle analgésique de l’OMS fournit des lignes directrices pour le choix du type et de l’intensification de la quantité d’analgésie. Les médicaments recommandés varieront selon le pays et le centre de traitement individuel, mais ce qui suit est un exemple de l’approche de l’OMS pour traiter la douleur. Si, à tout moment, le traitement ne parvient pas à fournir un soulagement adéquat de la douleur, le médecin et le patient passent à l’étape suivante :

• La douleur légère : Le paracétamol (acétaminophène) ou un médicament anti-inflammatoire non stéroïdien (ibuprofène).
• La douleur légère à modérée : Le paracétamol, un AINS et / ou du paracétamol dans un produit combiné avec une faible concentration en opioïdes (hydrocodone), ou la combinaison d’opioïdes avec de l’acétaminophène peut être fréquemment utilisée.
• La douleur modérée à sévère : Lors du traitement de la douleur modérée à sévère, le type de la douleur, aiguë ou chronique, doit être pris en compte. Le type de douleur correspond à un type particulier de médicament. Certains médicaments fonctionnent mieux pour la douleur aiguë, d’autres pour la douleur chronique, et certains peuvent fonctionner aussi bien sur les deux.

 

• Les opioïdes

 

Les opioïdes sont des médicaments analgésiques peuvent fournir une action brève, intermédiaire ou longue en fonction des propriétés spécifiques du médicament et si elle est formulée comme un médicament à libération prolongée. Les médicaments opioïdes peuvent être administrés par voie orale, par injection, par la muqueuse nasale, buccale, rectale, transdermique, intraveineuse, épidurale et intrathécale. Dans des conditions de douleurs chroniques, le médicament est souvent prescrit en association réactive d’une longue durée d’action (Oxycontin, MS Contin, Opana ER, Exalgo et méthadone) ou à libération prolongée  ou avec un médicament plus courte durée d’action (oxycodone, la morphine ou hydromorphone) pour les exacerbations de douleur.

Dans la plupart du temps, la voie d’administration des traitements opioïdes est orale. Une injection d’opioïde  est rarement nécessaire pour les patients souffrant de douleur chronique.

Bien que les opiacés soient des analgésiques puissants, ils ne fournissent pas une analgésie complète et indépendamment du fait que la douleur est aiguë ou chronique à l’origine. Les opiacés sont des analgésiques efficaces dans la douleur chronique bénigne et partiellement efficace dans la gestion de la douleur non cancéreuse. Cependant, on y associe des effets indésirables, en particulier au cours de la modification de dose. Quand les opioïdes sont utilisés pour des périodes prolongées, la tolérance au médicament, la dépendance chimique,  la toxicomanie peuvent être remises en question[91].

Les lignes directrices cliniques pour la prescription des opioïdes pour la douleur chronique soulèvent l’importance d’évaluer le patient pour le risque de toxicomanie, d’abus ou de dépendance, en prenant en compte l’histoire personnelle ou familiale de sa toxicomanie, meilleur prédicateur de comportement aberrant de prise de drogue. Les médecins qui prescrivent les opioïdes devraient intégrer ce traitement dans une intervention psychothérapeutique que le patient peut recevoir. Les lignes directrices recommandent également le suivi non seulement la douleur, mais aussi du niveau de fonctionnement et de réalisation des objectifs thérapeutiques. Le médecin prescripteur doit se méfier des abus quand un patient fait état ​​de diminution de la douleur, mais n’a pas d’amélioration concomitante de la fonction ou de progrès dans la réalisation des objectifs identifiés.

 

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens

 

L’autre grand groupe d’analgésiques sont les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). L’acétaminophène / paracétamol n’est pas compris dans cette classe de médicaments. Cependant, l’acétaminophène peut être administré en une seule médication ou en combinaison avec d’autres analgésiques (les AINS et les opiacés). Les AINS prescrits alternativement comme le kétoprofène et le piroxicam ont un intérêt limité dans la douleur chronique et l’utilisation à long terme est associée à d’importants effets indésirables. L’utilisation des AINS sélectifs désignés comme inhibiteurs COX-2 sélectifs présentent des risques cardiovasculaires et cérébrovasculaires importants qui ont limité leur utilisation[92].

 

• Les antidépresseurs et les antiépileptiques

 

Certains médicaments antidépresseurs et antiépileptiques  sont utilisés dans la gestion de la douleur chronique et agissent principalement au  niveau des voies de la douleur du système nerveux central, bien que des mécanismes périphériques aient été attribués. Ces mécanismes varient et sont en général plus efficaces dans les troubles neuropathiques  de la douleur ainsi que le syndrome douloureux régional complexe[93]. Des médicaments tels que la gabapentine ont été largement prescrits pour l’utilisation du contrôle de la douleur. La liste des effets secondaires de ces classes de médicaments sont généralement beaucoup plus importants que les opiacés ou les traitements AINS pour la douleur chronique et de nombreux antiépileptiques ne peuvent pas être interrompu brutalement.

 

• Autres analgésiques

 

D’autres médicaments sont souvent utilisés pour aider à combattre divers types de douleurs, et une partie de l’expérience globale de la douleur, et sont donc appelés médicaments adjuvants. La gabapentine, un anti-épileptique, exerce, non seulement, des seuls effets sur la douleur neuropathique, mais peut potentialiser les opiacés[94]. D’autres médicaments tels que la Tagamet (cimétidine) peut également potentialiser les opiacés, en inhibant les enzymes CYP450  dans le foie, ce qui ralentit le métabolisme du médicament. En outre, orphénadrine, cyclobenzaprine, trazodone et d’autres médicaments ayant des propriétés anticholinergiques sont utiles en association avec des opioïdes pour la douleur neuropathique. Orphenadrine et cyclobenzaprine sont également des relaxants musculaires, et donc particulièrement utile dans les troubles musculo-squelettiques douloureux. La Clonidine a trouvé son utilisation comme analgésique dans ce même but, et tous les médicaments mentionnés potentialisent les effets des opiacés en général.

 

3.2. L’approche psychologique

 

Il existe de nombreuses approches psychologiques pour faciliter adaptation et la gestion des symptômes douloureux des patients.  Les techniques et les modalités décrites peuvent être facilement intégrées à des programmes plus complets de réadaptation. Elles peuvent être des compléments utiles à la thérapie physique, la gestion des médicaments et de réadaptation en fournissant aux patients atteints qu’ils peuvent faire lors des éruptions de la douleur.

 

• La thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

 

La TCC aide les patients souffrant de douleurs à comprendre la relation entre sa physiologie (par exemple, la douleur et la tension musculaire), les pensées, les émotions et les comportements. L’objectif principal du traitement est la restructuration cognitive pour encourager les modes de pensée utiles, en ciblant une activation comportementale des activités saines comme l’exercice régulier et le rythme. L’évolution des mœurs sont également formés pour améliorer les habitudes de sommeil et développer de meilleures habiletés d’adaptation pour la douleur et d’autres facteurs de stress en utilisant diverses techniques (par exemple, la relaxation, la respiration diaphragmatique, et même biofeedback).

La TCC est peut-être la méthode de traitement la plus couramment adoptée pour les patients souffrant de douleur chronique[95]. Il est important de faire une distinction entre la perspective cognitivo-comportementale et techniques cognitives et comportementales.

La TCC repose sur l’hypothèse que les personnes détiennent la conviction qu’ils sont incapables de fonctionner parce que leur douleur détermine leur impuissance à améliorer leur situation. Les objectifs du traitement visent à aider les personnes souffrant de douleur à réaliser qu’ils peuvent, en effet, gérer leurs problèmes.

L’approche associe généralement la gestion du stress, la résolution de problèmes, l’établissement d’objectifs, la stimulation des activités, et l’assertivité. Ces compétences peuvent être intégrées dans un programme de réadaptation. Les techniques cognitives et comportementales sont tissées dans le traitement pour améliorer le sentiment de maîtrise de soi des patients. Le biofeedback, la relaxation, la méditation, l’imagerie guidée, et l’hypnose  peuvent tous être incorporée dans l’approche pour faciliter la perception de l’auto-contrôle. L’objectif est d’aider les patients à acquérir un sentiment d’espoir, d’ingéniosité et l’action de remplacer leurs sentiments typiques de désespoir, la réactivité au stress et leur passivité. Les patients sont enseignés à travers des stratégies d’adaptation positives et sont encouragés à augmenter leurs activités de façon graduelle. On s’attend à ce que les patients vont acquérir la maîtrise de la douleur.

Particulièrement, il a été prouvé l’efficacité de l’hypnose dans la réduction de la douleur dans certaines conditions. Les résultats d’études effectuées fournissent un soutien pour l’applicabilité générale de l’hypnose dans le traitement de la douleur chronique, beaucoup plus de recherches seront nécessaires pour déterminer pleinement les effets de l’hypnose pour différentes conditions des douleurs chroniques[96].

L’hypnose a réduit la douleur dans certaines procédures médicales nocives chez les enfants et les adolescents[97],  et dans les essais cliniques portant sur ​​d’autres groupes de patients, il a considérablement réduit la douleur par rapport à l’absence de traitement ou d’autres interventions non-hypnotiques. Cependant, aucune étude n’a comparé l’hypnose à un placebo convaincant, de sorte que la réduction de la douleur peut être due à expectation du patient[98].  Les effets de l’auto-hypnose sur la douleur chronique sont à peu près comparables à ceux de la relaxation musculaire progressive.

 

• L’entrevue motivationnelle

 

L’entrevue motivationnelle a été adaptée à la douleur chronique les patients dont les tâches sont adaptées aux étapes spécifiques de changer. L’apprentissage et l’acceptation de l’auto-gestion requiert un important changement cognitif chez les patients souffrant de douleurs chroniques. Ainsi, le clinicien doit être conscient de la volonté d’une personne de moins de prendre les mesures nécessaires. La plupart des patients souffrant de douleur adhèrent à une modèle biomédical où leurs symptômes sont étroitement liés à des pathologies physiques. Cependant, quand la douleur persiste, certains patients prennent conscience de la façon dont des facteurs tels que le stress émotionnel impacte sur ​​leur douleur[99].

Par conséquent, ils pourraient connaître la possibilité qu’ils puissent apprendre et utiliser des techniques d’auto-gestion pour les aider à s’adapter à la vie avec une douleur chronique. Les personnes souffrant de douleur ont des difficultés à reconnaître le rôle des facteurs psychologiques. Le stade de l’acceptation de l’auto-gestion est important avec l’utilisation de techniques psychologiques qui auront tendance à éviter et rejeter de telles méthodes.

Dans la phase de pré-réflexion, les personnes souffrant de douleur chronique n’ont pas commencé à considérer les changements, en raison d’une vision purement physique de la douleur. Ils assument un rôle passif et s’appuient sur la santé que fournirait un traitement approprié. L’intérêt est de favoriser la reconnaissance des risques et des problèmes dus à la passivité et l’inactivité des problèmes tels que l’augmentation de la douleur et le déconditionnement physique[100].

Au stade de la contemplation, les personnes souffrant de douleur chronique découvrent les risques associés à l’inactivité et la passivité. L’objectif clinique à ce stade est d’aider le patient à se rendre compte que les risques d’inactivité emportent sur ​​les avantages perçus. Lorsque le patient est prêt à devenir plus actif, le clinicien aide le patient de façon appropriée à s’adapter à des activités physiques structurées dans lesquelles l’individu est prêt à s’investir. Enfin, dans l’action, le clinicien favorise l’augmentation de l’activité de l’individu. Il est suivi par l’entretien, orientée vers une motivation permanente de l’individu et son engagement.

Les cliniciens peuvent encourager la transition à différents stades avec déclarations de motivation, écoute avec empathie, demande des questions ouvertes, rétroaction, affirmation et résistance à la manipulation.

L’entretien motivationnel ne doit pas être considéré comme un traitement en soi, mais comme un cadre général pour la préparation au traitement et de l’adhésion au sein de la perspective de la thérapie cognitivo-comportementale, qui peut être facilement utilisée. L’entretien motivationnel est un moyen de favoriser la motivation pour l’autocontrôle, dont le succès est secondaire à l’utilisation de diverses techniques qui renforceront directement le sentiment d’auto-efficacité[101].

Ainsi, il est d’une importance capitale de reconsidérer la pratique et l’utilité de ces méthodes pour améliorer la qualité de vie des personnes souffrant de douleur chronique, malgré la présence de symptômes nocifs qui ne peuvent pas être totalement éliminés. Le processus d’évaluation devrait aider le thérapeute à déterminer la motivation d’une personne pour l’utilisation des approches biomédicales[102].

 

4. Douleurs et anxiété en dentisterie

 

La peur de la douleur est fortement liée au développement de l’anxiété dentaire et à l’évitement du traitement dentaire.

Au cours des dernières décennies, le quotidien de la pratique clinique de la médecine dentaire a bénéficié d’avancées majeures dans les techniques, technologies et matériaux, ainsi que dans les procédures de contrôle. Dans le même le temps, la sensibilisation du public dans la santé buccodentaire s’est améliorée. Malgré ces gains, l’anxiété liée à l’environnement dentaire et les traitements dentaires spécifique est un problème subi par de nombreux patients à travers le monde, et il demeure un défi important pour les fournisseurs de soins dentaires. Considérant que l’anxiété est un état ​​émotionnel qui aide les individus normaux à se défendre eux-mêmes contre une variété de menaces, les troubles anxieux sont une dysrégulation de ces mécanismes défensifs normaux, soit selon des réponses excessives ou insuffisantes[103].

 

4.1. Les causes

 

L’anxiété dentaire est un phénomène multidimensionnel complexe. Dans la littérature, un certain nombre de facteurs ont toujours été lié à une plus grande incidence d’anxiété dentaire, y compris:

• Les caractéristiques de la personnalité,
• La peur de la douleur,
• Un passé traumatique dentaire, en particulier dans enfance,
• L’influence des membres de la famille inquiets ou de pairs qui suscitent la crainte d’une personne (apprentissage vicariant),
• Les craintes de sang et de blessures[104].

Des études indiquent que la mémoire de la douleur dentaire est reconstruite au fil du temps de sorte que les patients très anxieux tendent à surestimer la douleur En effet, les patients très anxieux ont tendance à surestimer la douleur avant une intervention dentaire, et à surestimer la douleur expérimentée[105].

Plusieurs études ont montré que les procédures réparatrices de la dentisterie livrent à de puissants facteurs déclencheurs pour l’anxiété dentaire, à savoir la vue, la sensation sonore et vibratoire de fraises dentaires rotatives, couplés à la vue et la sensation de l’injection d’anesthésique dentaire locale[106].

C’est pour cette raison que les patients anxieux qui doivent subir les procédures de restauration sont souvent gérés en utilisant la règle du « 4 S », qui vise à réduire les déclencheurs de stress :

• Sites (par exemple des aiguilles, des perceuses),
• Sons (forage),
• Sensations (haute fréquence vibrations – avec une grande gêne facteur)
• « Smell » ou odeurs (odeurs cliniques, tels en tant qu’agents de l’eugénol et collage) en utilisant des méthodes alternatives telles que la technique réparatrice atraumatique;

De manière générale, un patient est dans l’attente de ressentir de la douleur, l’étouffement pendant le traitement pouvant agir comme un important déclenchement de l’anxiété dentaire.

Il est également important de reconnaître que le « 4 S » déclenche l’anxiété, et il existe un certain nombre d’autres facteurs qui peut déclencher l’anxiété ou de l’augmenter. Les aspects des interactions dentiste-patient sont particulièrement importants ici. En effet, les déclarations faites par l’opérateur pour les soins dentaires peuvent déclencher l’anxiété 24, en particulier lorsqu’ils ils sont en colère ou si des commentaires condescendant sont émis14. Il a été constaté que ces types de contact négatif à travers les comportements du dentiste étaient 5-10 fois plus susceptibles d’augmenter de façon importante  l’anxiété des patients 14. Par ailleurs, les patients anxieux dentaires se plaignent souvent que ce sont les dentistes même qui leur font sentir coupable d’être anxieux.

La période de temps passée de l’attente des soins dentaires est communément citée par les patients comme étant anxiogène, car elle augmente le temps à penser à ce qui va (ou pourraient) se produire, et à réfléchir aux pires résultats[107].

Ceci souligne la nécessité d’un soutien personnel au cabinet dentaire, favorisant la connaissance d’un malade anxieux, et à prendre activement des mesures pour réduire ses préoccupations. Les sentiments négatifs tels que la perte de contrôle, et le sentiment vulnérables dans le milieu dentaire, sont également cités par les patients. Il est nécessaire d’informer les nouveaux patients (par exemple, en utilisant une brochure) sur le fait qu’ils peuvent interrompre l’opérateur pendant le traitement, pour surmonter cette peur de « perte de contrôle », efficace dans la réduction de l’anxiété[108]. Beaucoup de dentistes utilisent un système de signalisation simple (par exemple, comme une main levée) pour redonner le contrôle aux patients, et cela a été démontré être particulièrement utile avec les enfants ainsi que chez les patients adultes anxieux.

 

4.2. Conséquences et complications

 

L’anxiété dentaire a été associée fortement avec un statut pauvre de  santé buccale. L’évitement de traitements dentaires est fortement lié aux scores d’anxiété et à une augmentation de la morbidité secondaire à la carie dentaire. Plusieurs études ont montré que les patients très anxieux ont une probabilité plus élevée de présence dentaire irrégulière et / ou de total évitement lors des soins dentaires[109]. Une anxiété dentaire à scores supérieurs a été documentée chez les patients qui n’ont pas consulté de dentiste depuis 5ans 10. Les patients avec un niveau élevé d’anxiété pour les soins dentaires sont les plus susceptibles de ne pas avoir recours à des soins dentaires pendant deux années de suite, et sont les plus susceptibles de sauter ou annuler une prise de rendez-vous pour leurs soins dentaires.

Même si les patients anxieux honorent les visites régulières chez le dentiste, elles sont susceptibles d’éviter les rendez-vous de finition des soins nécessaires. Cet évitement conduit à une plus grande nécessité de la réhabilitation pour l’administration orale de la thérapeutique. Une situation similaire peut se produire où une mauvaise santé buccodentaire et l’incapacité du patient à accepter  le traitement dentaire conduisent à des sentiments d’infériorité et de honte, combinaison pouvant conduire à une plus grande anxiété et encore plus d’évitement des soins dentaires.

A long terme, les conséquences pour la dentition peuvent expliquer pourquoi l’anxiété dentaire conduit à une utilisation accrue des services de la médecine générale pour la prescription d’antibiotiques et analgésiques. Affectant l’état de la santé orale du patient, l’anxiété dentaire peut avoir un impact plus important sur ​​leur vie[110].

L’anxiété dentaire provoque des réponses physiologiques de « peur ou de combat » qui peuvent conduire à des sentiments d’épuisement. Les impacts cognitifs de l’anxiété dentaire prennent en compte des pensées négative, la peur, les pleurs, l’agressivité, les troubles du sommeil, la perturbation des habitudes et une plus grande auto-médication en sont les exemples.

Les impacts sur les interactions sociales, tel rendement au travail, l’estime de soi et la confiance, ont également été rapportés. Plusieurs études ont montré que les patients très anxieux prennent plus de temps dans la pratique par rapport à la population générale, les coûts supplémentaires encourus pouvant être un déterminant important de savoir si les gens honorent leur suivi de soins, depuis la privatisation de l’assurance dentaire. Ceci peut expliquer pourquoi certains dentistes perçoivent les patients anxieux dentaires comme étant peu fiables.

D’autres problèmes que les dentistes peuvent rencontrer avec les patients anxieux incluent la satisfaction réduite avec le traitement fourni. Plusieurs études ont révélé une relation entre l’anxiété dentaire et la satisfaction de l’apparence de la bouche. Les patients très anxieux sont plus susceptibles d’être insatisfaits avec l’aspect de leurs dents. Ils peuvent aussi avoir une attente accrue par rapport au traitement 18. En outre, les perceptions des patients sur la compétence diminuée des dentistes augmentent leur anxiété dentaire[111].

 

5. Gestion des douleurs iatrogènes

 

Une plaie nerveuse, localisée au niveau des périphéries (comme le nerf, le plexus, ou la  racine), engendre d’habitude les sensations douloureuses iatrogènes et en général ne se laisse pas apercevoir. Le diagnostic ne peut être généralement établi que très tard après le signe iatrogène, ce qui attarde aussi toutes les prises en charge qui durent des années et conduit à des traitements qui ne conviennent même pas à une analyse clinique complexe. Douleur prolongée et continuelle, stress, anxiété, doute de la médecine, sont souvent rencontrés pendant l’enquête auprès des malades. Il est vraiment essentiel de pouvoir bien examiner les syndromes neuropathiques le plutôt possible ainsi que de découvrir sa cause et les circonstances d’apparition afin de diminuer les comorbidités psychologiques. Ceci permettrait non seulement de soigner, mais aussi de mettre en garde les douleurs iatrogènes qui sont surtout les origines des maux qui ne doivent même pas être prolongés chez de nombreux patients[112].

 

5.1. Définition

 

Influencé par le plan quadriennal, on a réalisé des activités qui concernent la douleur engendrée. Ces activités ont évoqué une variété par rapport à l’emploi des termes définissant ce genre de douleur. Certains concepteurs abordent la « douleur provoquée », d’autres la « douleur induite », et d’autres parlent également de la « douleur iatrogène ». A cause de cette vague linguistique, au déclin d’un ouvrage écrit qui se rapporte à « la douleur induite », effectué à l’initiative de l’Institut UPSA de la Douleur[113], des traces pour expliquer ces termes divers ont autorisé à une expression plus cohérente et éloquente, telles que les définitions ci-après :

• Douleur provoquée : qui signifie une douleur engendrée volontairement par le docteur ou par la personne chargée de traiter dont l’objectif est de dégager des informations qui seront nécessaires pour mieux comprendre la douleur.
• Douleur iatrogène (provenant du latin « iatro » = médecin et « genesis » = origine) : qui définie une douleur provoquée par le traitant (ou son soin) de manière non volontaire et ne pouvant pas être limiter par les précautions établies.
• Douleur induite : signifiant une douleur, de durée temporaire, engendrée par le traitant ou un traitement dans des situations qui surgissent prévisiblement et capable d’être éviter par des soins adéquats.

La douleur entrainée par les actions de soins est dans le plus grand nombre des cas associée à un choc et une irritation tissulaire provoqués par l’installation de sondes, la pratique de ponctions, la réalisation de pansements… Ainsi, il est ici question d’une douleur aiguë de genre excès de nociception. Dans certaines circonstances inhabituelles, on peut rencontrer un processus de genre désafférentation (dite douleur neurogène), par exemple dans les plaies nerveuses chirurgicales et les polynévrites médicamenteuses….

La douleur entrainée par les actions de soins, semblable à toutes les douleurs aiguës, est introduite dans le corps pour attribuer une information à l’individu se rapportant à des éléments nuisibles pour lui. Par conséquent, elle peut être considérée d’une manière biologique comme une alarme initialement nécessaire qui permet à la préservation du corps. Pourtant, dans la situation actuelle des savoirs, les actions de soins effectuées produisent une attaque pour le corps en retour.

Les douleurs induites associées aux soins sont l’ensemble des douleurs qui dépendent des soins pharmacologiques, chirurgicaux ou de radiothérapie. Des douleurs pouvant être des douleurs directement entrainées par les soins ou être des douleurs causées aux conséquences secondaires des soins (en effet, tout médicament ou action chirurgicale, même étant avantageux, peut déformer une stabilité biologique préexistante et constituer un « poison » pour le corps). Ce genre de souffrance induite peut survenir au moment même de l’utilisation du soin (par exemple la douleur de la veine pendant l’injection d’un traitement, etc.) ou ne survenir que plus tard (comme la mucite chimio-induite, la dermite post-radique, l’abcès post-chirurgical, etc.).

Il subsiste rarement de véritables données de santé publique étudiant les résultats de la douleur induite par les traitements, pourtant nous savons pratiquement que cette douleur n’est pas négligeable à court terme et qu’après elle peut générer des effets. Dans la vie quotidienne, à part la soumission et l’obéissance, les réactions souvent rencontrées en matière de douleur induite sont l’inquiétude, la convulsion, l’agitation à l’idée du mouvement et pendant l’accomplissement du mouvement. Pourtant, le traumatisme  engendré de cette façon est la source de dégagement d’adrénaline dans le corps, celle-ci va renforcer la douleur. A part ce renforcement de douleur, toutes les difficultés spécifiques à la douleur aiguë peuvent survenir dans le cas de la douleur induite (telles que l’hyperactivité sympathique ou parasympathique, l’hypo ou hyperventilation alvéolaire, etc.). Définitivement, les souvenirs de la douleur aiguë (marque posée au niveau des dispositions nerveuses et mentales), sont aussi plus essentiels que le phénomène douloureux  aura été allongé et accentué, et aussi que la peine du souffrant aura été dépréciée, ignorée ou mise en question, réussira à devenir  une douleur chronique[114].

 

5.2. Diagnostic et évaluation

 

Les douleurs iatrogènes se disent des douleurs non causées par la pathologie existante, mais « créées » par les examens supplémentaires utiles à but diagnostic ou par les traitements suggérés.

Ces douleurs pouvant être considérer comme « nosocomiales » peuvent apparaître pendant un traitement réalisé par une aide-médicale, pendant un mouvement ou un traitement pratiqué par un praticien, pendant un contrôle, lors d’une transportation ou d’un thérapeutique.

• Mouvements infirmiers : prélèvement sanguin, installation de voie veineuse, sonde urinaire, sonde gastrique, soin médical, nettoyage, traitements d’escarre, etc.
• Ponctions-biopsies : tels que lombes, articulaire, sinus, biopsie de foie, prélèvement pleural, artérielle, musculaire, nerf, synoviale, cutanée, myélogramme, biopsie ostéomédullaire, EMG, etc.
• Infiltrations : dans les articulations, les vertèbres et la dure-mère, etc.
• Fibroscopies : au niveau de l’estomac, des bronches, une coloscopie, une cystoscopie…
• Examens radiologiques : des actions réalisées en radiologie (telles que la ponction, biopsie, infiltration), la ponction vasculaire, un allongement durable sur une table d’examen (dans le cas d’un scanner et IRM), la biopsie osseuse…
• Autres : la kinésithérapie, la radiothérapie, l’installation de dispositif pour radiothérapie locale, transportation à l’aide d’une ambulance, transportation à l’aide d’un brancard, remède médicamenteux.

Généralement, les plaies iatrogènes douloureuses se combinent à des nerfs spécialement sensitifs et ne sont suivies d’aucune atrophie ou fragilité musculaire.

Par moment, surtout quand le nerf est enfermé dans un tissu cicatriciel, le resserrement petit à petit de ce nerf entraine une ischémie, causée par les activités électriques automatiques au niveau des fibres sensitives de gros et de petit calibre. Ce resserrement nerveux, parfois focal, produit une distribution homogène sur le parcours nerveux, à l’encontre des symptômes canalaires.

Ainsi, il n’y a pas de masse de transportation nerveuse et le contrôle électromyographique classique peut s’avérer admirablement normal. D’habitude, on constate sur ces malades des faits positifs (comme la douleur, les paresthésies, les dysesthesies) avec ou sans  hypoesthésie ou geste anesthésique.

Dans d’autres circonstances, la plaie nerveuse affecte de petites branches fasciculaires sensitifs, qui ne sont pas faciles à localiser par un examen électrophysiologique classique et nécessitent une méthode plus raffinée : la microneurographie ou le contrôle quantitatif de la sensibilité, effectué dans certains laboratoires. La partie des troubles sensitifs est ainsi réduite à un ou plusieurs fascicules. Détecter les parties de distribution des nerfs périphériques est important pour établir le diagnostic. Des plaies fasciculaires du nerf intermédiaire entre autre peuvent être engendrées par une opération endoscopique du canal carpien.  Le diagnostic s’appuie sur la mise en évidence de syndromes neuropathiques particuliers et de troubles sensitifs découverts au contrôle, dans un territoire nerveux[115].

 

5.3. Mécanismes physiopathologiques

 

Pour comprendre les processus physiopathologiques des sensations douloureuses iatrogènes qui ne sont pas différents de ceux des autres douleurs, un rappel concis sur les voies nociceptives est inévitable. L’ensemble des structures du système nerveux, ayant pour rôle de localiser, de transférer, d’analyser, d’examiner et d’inclure les messages générés dans un dégât tissulaire, constituent les voies nociceptives. Un système effecteur provoquera une attitude douloureuse et aux réactions qui s’y rapportent dans le cas où, à la fin de cette démarche, l’information est douloureuse. Quand même, ceci ne veut pas dire pas que toute douleur est infailliblement l’effet de l’excitation du système de détection, ou d’une stimulation des nocicepteurs.

Cette stimulation nociceptive, comme elle vient d’être abordée, est l’un des processus engendrant les douleurs. En pratique, c’est invariablement le cas dans les douleurs aiguës. Que la douleur soit légère ou intense la stimulation nociceptive engendrera des changements du mécanisme des voies nociceptives, changements du genre plasticité. Cette expression constitue aussi bien les faits de sensibilisation causés par les composants de la soupe inflammatoire[116] que le système de soulagement et les faits compensateurs qui ont pour but de les adoucir. Néanmoins, il faut noter que toute stimulation nociceptive dépose une marque mémorable et que les répliques réflexes dépassant leur objectif peuvent engendrer des douleurs appelées auto-entretenues qui durent même si  le phénomène générateur se calme.

Les plaies et/ou inflammations du système nerveux, localisées sur les périphéries et/ou au centre, engendrent des douleurs prolongées chez à peu près 10% des malades. Toute plaie du système nerveux périphérique entrainera des effets anatomiques, neurochimiques et électrophysiologiques changeants par rapport à l’origine, mais se termine définitivement par un mauvais fonctionnement des voies nociceptives, qui engendre des drôles sensations, quelquefois douloureuses. Les fonctionnements des douleurs neuropathiques provenant  des périphéries sont divers. La perte des fibres amène un trouble des processus de contrôle et entraine des indices neurologiques déficitaires dans la partie du nerf endommagé. L’inflammation des nerfs produit en partie une stimulation nociceptive. Mais, qu’il existe plaie ou inflammation, une activité électrique inhabituelle automatique et engendrée apparait à la partie de plaie et d’inflammation, mais aussi dans les structures d’aval, expliquant les drôles sensations. Egalement dans ce cas, le dérangement des réactions segmentaires peut engendrer des sensations douloureuses comme la causalgie.

Il existe trois indices séméiologiques qui évoquent la douleur neuropathique quand ils sont visibles dans la partie d’un nerf endommagé ou sur ses périphéries : l’allodynie, l’hyperpathie et l’invention d’une partie gâchette.

Les dérangements psychologiques prémorbides sont souvent considérés comme origines des douleurs, surtout quand aucune découverte étiologique organique ne confirme la persistance de la plainte[117]. La personnalité prémorbide est inévitablement l’un des caractéristiques de l’attitude à l’égard de la douleur. En outre, toute douleur chronique transforme le caractère en déformant la situation prémorbide. Dans le cas des véritables douleurs psychiques sans substratum organique, il est en général simple de détecter des substances signant un déséquilibre ou une somatisation. Le phénomène est plus compliqué quand un piquant irritatif organique subsiste et surtout si un antécédent démenti psychopathologique se présente.

Généralement, la douleur iatrogène aiguë entraine de légers problèmes car la définition de l’origine est résolutive (comme dans le cas d’une simple douleur postopératoire ou des maux de têtes post-ponction lombaire). Néanmoins, rarement, ce qui a déjà été évoqué précédemment, même si le phénomène générateur se calme, une douleur peut toujours durer, en présence de piquant irritatif organique, ou sans origine qui apparait. Ainsi, plusieurs processus sont à l’origine de la douleur iatrogène quand elle persiste:

• quand le véritable piquant irritatif organique est absent, c’est la psychopathologie qui est soupçonnée. En général, le phénomène générateur, considéré comme étant la cause et le provocateur de la souffrance douloureuse, joue le rôle de révélateur, dans un sens plutôt photographique, d’une incertaine condition décompensant cet évènement. En effet, quelquefois le piquant irritatif arrive à détourner de la subtilité du médecin, dans le cas habituel c’est à cause de la méconnaissance, ainsi la difficulté apparait dans cette situation étant donné que le malade « sent bien » que quelque chose de drôle et d’inhabituel est en cours.
• quand le piquant irritatif est présent (comme dans le cas d’une blessure nerveuse), il n’est pas encore certain qu’il est la cause de la douleur.

Dans ces deux situations, la perpétuation parait reposer surtout sur les origines socioprofessionnelles, culturelles, familiales et de l’individualité plutôt que sur les origines organiques. Ceci  semble mettre en évidence la totale justification des événements ou de l’opération médicale, la douleur iatrogène qui est quelquefois inévitable malgré les prises en charge du médecin.

En revanche, quand l’opération médicale semble « douteuse et aléatoire », plus précisément quand elle se rapporte plus du doute du médecin que d’une explication médicale, le danger iatrogène est détourné et le malade peut espérer un bénéfice.

 

5.4. Les lésions

• L’allodynie

 

L’allodynie mécanique est souvent rencontrée dans les blessures nerveuses iatrogènes. Elle peut se propager en dehors de la partie du nerf endommagé. Cette propagation de l’allodynie peut être modifiée par des anesthésies locales (employées d’une manière locale ou au niveau des veines). Par conséquent, lors de la disparition de l’allodynie, la partie endommagée rejoint la partie anatomique, d’où cela rend un diagnostic plus concret, particulièrement permet à une parfaite contrôle de la douleur du patient.

 

• La douleur profonde

 

Pratiquement en clinique, distinguer la blessure d’un nerf distribué dans la partie s’avère simple, en particulier quand le malade se lamente d’irritations, de picotement, de grouillement liés aux nerfs. Reconnaitre les blessures nerveuses se rapportant aux tissus profonds a besoin par contre d’une sensibilité importante, étant donné que la douleur ne diffère pas d’une sensation douloureuse nociceptive. La douleur neuropathique intérieure se distingue par une importante propagation et une détermination moins concrète par rapport à la sensation douloureuse superficielle.

Cette différenciation entre la douleur extérieure (épidermique) et intérieure (neuro-musculo-squelettique) est exprimée par les variétés de sensation rapportées par la stimulation sélective des fibres nerveuses réservées particulièrement aux tissus extérieur et intérieur. Les fascicules nerveux sensitifs réservés à la peau se dissocient de ceux réservés aux tissus intérieurs au niveau des parcours distaux nerveux. Ainsi, la stimulation individuelle est possible et cela permet aussi de déclencher des douleurs de diverses propriétés.

Par conséquent, les nocicepteurs musculaires appartenant à l’éminence hypothénar peuvent être particulièrement atteints par la stimulation électrique des fascicules intérieurs du nerf cubital au niveau du poignet. Au départ, une douleur musculaire localisée est obtenue avec une puissance de courant basse, après en amplifiant cette puissance, une douleur musculaire se projette au niveau de l’avant-bras proximal, du bras ou de la partie du thorax. Cette situation de détermination qui se tient éloigner de la projection causale est assez caractéristique des douleurs intérieures. Les douleurs intérieures d’énorme puissance peuvent se trouver dans la partie radiculaire au niveau de laquelle le nerf est provenu. La partie des évènements positifs est en conséquence habituellement plus importante que celle des évènements négatifs. Reconnaitre cette variété est nécessaire pour expliquer convenablement les absurdités qui apparaissent quelquefois et distinguées entre la propagation des syndromes que les malades se lamentent et la partie effective de la dégradation de la sensibilité constatée à l’examen clinique[118].

 

• La douleur nociceptive neuropathique

Les perceptions sont traduites en code et transmises par les nerfs. Ces derniers sont également des récepteurs. Leur blessure directe engendre conséquemment des sensations douloureuses nociceptives comparables à une douleur venant des tissus intérieurs. La microneurographie fait voir que l’entrée de la micro-électrode au sein du nerf n’est quasi définitivement douloureuse, par contre, quelquefois, elle  produit une douleur intérieure, comparable à la blessure d’un tendon.

Cette douleur neuropathique nociceptive  n’est constituée ni d’irritation, ni de libération électrique, ni de grouillement. Elle est considérée telle une douleur intérieure déterminée. Chez les malades qui présentent un névrome cicatriciel, ces sensations douloureuses peuvent être représentées. Au niveau intense, ces douleurs sont spécifiquement lamentées par les patients souffrants de mononeuropathie variée (causée par une vascularite), souffrants de névrite ou d’ischémie tronculaire.

Au niveau prolongé, il peut être question de la sensation douloureuse focale des radiculopathies de provenance rachidienne, et de la sensation douloureuse au niveau du poignet. Ces douleurs peuvent également se combiner à des syndromes qui ne sont pas trop approfondis, faisant un rapport sur la difficulté de l’analyse clinique (c’est le cas des causalgies).

 

• Les signes vasomoteurs et sudoraux

 

Après blessure du nerf traumatique, les patients montrent en général des altérations vasomotrices. Ceci est tout à fait clair en cas de blessure d’un membre, avec membre inhabituellement brulant ou glacial, de même en cas de cyanose ou d’œdème. Une importante transpiration ou contrairement une anhydrose est constatée. Autrefois, ces troubles vasomoteurs et autres troubles dysautonaumiques ont été jugés comme le signe d’une hyperactivité du système nerveux sympathique qui sera considéré comme source de la chronicité de la douleur.

Afin de limiter cette hyperactivité, différentes sortes de sympathectomie pharmacologique et chirurgicale ont donc été prévues.

Réellement, les nerfs des périphéries qui sont des nerfs composés, la blessure nerveuse peuvent fréquemment atteindre les fibres sympathiques simultanément que les fibres sensitives et motrices. Semblable à la blessure sensitive, la blessure sympathique localisée sur les périphéries peut aussi être jugée comme origine de l’hypo ou de l’hyperactivité. Dans d’autres situations, l’hyperactivité sympathique est physiologiquement le signe d’une réaction sudorale, même d’une vasoconstriction associée à la sensation douloureuse. La constatation de douleur « entretenue par le système sympathique » est considérée comme aperçu caractéristique d’un épiphénomène mélangé avec son origine.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. Communication et caractéristiques spécifiques des personnes non communicantes

 

La communication se définit comme l’action de communiquer, de transmettre quelque chose à quelqu’un[119].

Il existe trois grandes formes de communication :

• le silence,
• la violence,
• le dialogue.

Le refus de la communication peut s’exprimer à travers ces trois modes par plusieurs façons[120] :

• L’annulation : «c’est lorsque l’un des protagonistes manifeste clairement et explicitement, verbalement, ou non verbalement qu’elle ne souhaite pas communiquer.»
• Le rejet : «lorsque au moins l’un des protagonistes rejette plus moins systématiquement le contenu de ce que l’autre lui communique.»
• Le déni : «lorsqu’il semble exister un pseudo accord sur le contenu, sur ce que l’on dit, alors qu’il existe plus fondamentalement un refus d’établir réellement la relation avec d’autres individus.»

En parlant de sentiments et de communications dans le cadre du relationnel, on parlera de :

• transfert : étymologiquement, « porter au-delà », se définit comme une répétition actuelle de modalités relationnelles vécues dans le passé voire pour les adultes, durant l’enfance. « Le transfert se défini comme une répétition actuelle de modalités relationnelles vécues dans le passé[121]».

Lacan a montré que le transfert est un phénomène absolument inter humain mettant en jeu des mécanismes d’identification, de projection, d’introjection. La situation de soins permet la projection d’images composites  et assez surdéterminées (ex : le patient peut transférer sur l’infirmière comme mère protectrice, dont il attend le maternage, qu’elle prenne soin de lui).

Il peut être positif, ou négatif (méfiance, voire agressivité).

• contre transfert : le soignant va utiliser d’autres relations issues de son passé qu’il va réactualiser, et va réagir avec son propre vécu antérieur. Le contre transfert positif favorise une action thérapeutique plus efficace, et le contre transfert négatif s’exprime souvent par le refus de la communication ou des actes manquées préjudiciables au soigne.

Pour identifier le contre transfert, quatre étapes sont nécessaires :

• définir l’image que le patient a de vous (image protectrice, …)
• détecter l’effet que cela produit au niveau de ses propres affects, de ses propres émotions
• trouver une solution pour adapter cette émotion (trouver les raisons de l’émotion)
• appliquer une technique pour réadapter le relationnel et le rendre mutuellement profitable (discussion).

Au final, on obtient le schéma suivant : « j’ai le sentiment que le patient est fragile, et qu’il pense que je peux le protéger. Mais je ressens de l’impuissance à faire plus, à répondre a sa demande, je choisis de me confronter à ce qui provoque ce sentiment d’impuissance, en lui demandant ce qu’il souhaite». Le simple fait d’avoir fait  cette réflexion, permet de rétablir le relationnel avec le patient, alors que le sentiment d’impuissance dans plusieurs situations peut engendrer la fuite du soignant.

Dès les premiers contacts, le soignant à pour objectif de pouvoir trouver les bons moyens pour entrer en communication avec le patient. Cela implique d’être capable de l’écouter, de l’observer, de comprendre ses paroles et son comportement.

Elle fait partie intégrante de la Pyramide de MASLOW tout comme Virginia HENDERSON qui considère la personne comme un être biologique, psychologique et social qui tend vers l’indépendance dans la satisfaction de ses quatorze besoins fondamentaux.

« La communication est un échange avec les autres et avec l’environnement sur un mode verbal ou non verbal au niveau sensori-moteur, intellectuel et affectif [122]».

Il existe différents modes de communication :

• Verbale : qui se pratique par des mots, mais s’élabore aussi par l’utilisation de la voix, de la parole, de l’intonation, ainsi que de l’écriture et de la langue des signes. « Il est nécessaire d’utiliser un vocabulaire simple pour transmettre un message, faire des phrases courtes avec une seule idée à la fois. Il faut ensuite s’assurer que le message à bien été compris. En psychiatrie lorsqu’un patient est agressif, le mieux est de lui parler posément, d’une voix calme et ne pas prendre ce qu’il dit pour soi, sinon on risque d’envenimer la situation. Ce n’est pas évident mais il ne faut surtout pas oublier qu’on est un soignant et non pas là, en tant que monsieur tout le monde [123]».
• Non verbale : elle est définie comme « le non verbal – à savoir la posture, l’expression du visage, les gestes qui accompagnent le discours, les rythmes respiratoires – confirme ou infirme le verbal. Savoir décrypter ces signaux, souvent inconscient chez un patient et témoins de son état intérieur, permet au soignant de mieux communiquer avec celui-ci, de s’adapter au mode de communication du patient, afin d’aider au changement[124]».

Différents supports sont utilisés, tels que la distance physique (la proxémie), la gestuelle expressive, les mimiques, les odeurs, les soupirs, les sons, les couleurs, le toucher, les positions du corps, les attitudes, les sourires, les regards, mais aussi les grimaces, froncement de sourcils, larmes, gémissements et parfois des cris.

L’habileté relationnelle consiste à pouvoir interpréter, déchiffrer ces éléments comme des supports d’informations qui formeront le fil conducteur pour l’aboutissement de la communication.

 

1. Le concept de handicap

 

Dans notre cas, les personnes non-communicantes sont celles qui sont sujettes au handicap dans le contexte de l’expression de la douleur dentaire aiguë. A cet effet, il est important de cerner les différents concepts afférents à notre thème.

 

1.1. Définition

 

Un handicap est une déficience qui peut être physique, cognitive, mentale, sensorielle, affective, développementale, ou une combinaison de ceux-ci. Un handicap peut être présent dès la naissance, ou se produire au cours de la vie d’une personne.

« Handicapé » est un terme générique couvrant les déficiences, les limitations d’activités et restrictions de participation. Une « perte de valeur » est un problème en fonction de l’organisme ou de la structure, tandis qu’une « limitation d’activité » est une difficulté rencontrée par un individu dans l’exécution d’une tâche ou une action, la  restriction de participation étant un problème rencontré par un individu dans l’implication dans des situations de la vie. Ainsi, le handicap est un phénomène complexe, reflétant une interaction entre les caractéristiques du corps d’une personne et les caractéristiques de la société dans laquelle il vit[125].

Une personne peut aussi être considéré comme invalide si il / elle a eu un « affaiblissement » dans le passé ou est vu en tant qu’handicapé selon une norme personnelle ou collective. De tels affaiblissements peuvent inclure des déficiences physiques, sensorielles et cognitives ou des troubles du développement, troubles mentaux (également connu sous le nom d’incapacité psychiatrique ou psychosociale) et les divers types de maladie chronique, pouvant aussi être considérés comme handicapant.

Le terme « handicapé » peut aussi faire valoir une certaine  valorisation dans la considération des différences de développement été injustement stigmatisés par la société[126].

Une déficience est un état ou une fonction jugée être compromise de manière significative par rapport à la norme habituelle d’un individu ou d’un groupe, désignant   le fonctionnement de l’individu, qu’elle soit physique ou non.

Le handicap est conceptualisé comme étant une expérience multidimensionnelle pour la personne concernée. Il peut y avoir des effets sur les organes ou les parties du corps comme sur la participation d’une personne dans les domaines de la vie. En conséquence, les trois dimensions du handicap sont reconnues à travers les points suivants:

• la structure du corps et de la fonction (et celui-ci de dépréciation),
• l’activité (et les restrictions d’activité) et
• la participation (et les restrictions de participation).

La classification reconnaît également le rôle des facteurs environnementaux physiques et sociaux en affectant les résultats d’invalidité.

 

1.2. Les types de handicap

 

Les carences ou les troubles des fonctions grandioses sont déterminés par la typologie ici  montrée. Cette typologie se rapporte à la sensation du handicap par les sujets intéressés et leur voisinage. Il est simple de constater plusieurs genres de handicaps puisque les complicités trouvées par les individus handicapés sont certainement très multiples, surtout (mais pas uniquement) par rapport à la raison du défaut physique. Les deux premiers genres sont d’un côté les défauts physiques et d’un autre côté les défauts ou handicaps  » mentaux  » :

 

• Handicaps du corps

 

Généralement, ils sont divisés en  trois sortes de défauts :

• les défauts de l’ouïe : ils sont peu apparents et plus critiqués que les autres ci-après.
• les défauts moteurs : ils évoquent la représentation de la déficience semblable à celle dans le fictif commun. Cette déficience est éloquente dans ce sens par rapport au pictogramme qui symbolise le défaut à l’image d’un individu assis sur un fauteuil roulant. Ainsi, ce sont des handicaps apparents seulement leur manifestation et leurs effets sont très différents.
• les défauts de la vue : ils représentent la grande différence existante des effets pour un handicap du même genre : par exemple, entre la personne portant des lunettes correctrices, qui dans notre entourage n’endure presque pas de compression d’aide car le défaut est facilement réparé, et l’individu qui est aveugle, autre représentation importante de la connaissance exacte de défaut.

Il ne faut pas oublier de rajouter cette étendue de déficiences physiques par les effets des défauts viscéraux et totaux, en effet, être affecter d’une déficience du cœur ou de la respiration (par exemple la mucoviscidose) ou endurer les effets déformants d’un cancer est également un défaut ignoré depuis longtemps.

 

• Handicaps « mentaux »

 

On constate les deux genres ci-après:

• Les défauts cérébraux, traditionnellement identifiés par des expressions telles que « arriération mentale » ou « débilité mentale ». Les diverses séries d’expériences de QI sont des éléments ordinaires pour leur estimation, pourtant ils réduisent et ne suffisent pas à représenter les véritables ennuies des individus. On peut constater, de ce cas délicat, des handicaps plus particuliers de certains mécanismes cognitifs tels que les handicaps de la langue ou d’autres confusions particulières d’éducation (comme la dyscalculie, dyspraxies…).
• Les défauts mentaux : ils se rapportent aux dysfonctionnements de l’appareil psychologique et agissent surtout autour de la vie sociale, communicative, autour de l’attitude… Les constater par rapport aux défauts cérébraux permet de faire un rapport sur les évènements caractéristiques de déficiences subites surtout par les individus souffrants de traumatismes mentaux qui évoluent lentement, et qui nécessitent tant de traitements psychiatriques et tant d’un suivi particulier qui vise à diminuer les conséquences gênantes de ce genre de handicap.

 

• Polyhandicap, plurihandicap, surhandicap

 

La démarche par genre de handicap montre une représentation catégorique trouvant brièvement ses bornes. Il existe trois expressions employées en général pour représenter des assemblages courants de handicap méritant d’être déterminées :

• Le polyhandicap : une signification formelle de ce défaut a été donnée en France dans un texte officiel qui organise le genre se rapportant aux écoles pour enfants : c’est la combinaison de défauts moteur et cérébral sévères liés variablement à d’autres défauts, et engendrant une immense limitation de l’indépendance.
• Le plurihandicap signifie la combinaison de divers handicaps qui ont à peu près une intensité de gravité similaire. Ce qui empêche de distinguer un défaut fondamental et engendre des difficultés spéciales d’occupation, étant donné que les facultés qui restent ne laissent pas toujours employer des méthodes de revanches courantes (comme la vision permettant l’utilisation du langage des signes à un malentendant et non à un malentendant qui est aveugle).
• Le surhandicap est en général considéré comme l’amplification d’une déficience réelle par les complications relationnelles qu’il engendre, encore plus compliquées qu’elles apparaissent surtout dans la situation d’une déficience congénitale et ébranlent considérablement la croissance mentale de l’enfant, s’accumulant à des défauts mentaux et/ou cérébraux aux handicaps initiaux (entre autre mentaux ou sensoriels).

Outre cela, les handicaps ne sont qu’un des stades acquis qui permettent de représenter la circonstance de déficience. Par contre, dans le cas d’un défaut semblable, les inaptitudes, les limitations de mouvement et d’engagement qui en découlent sont très différentes et dépendent des  personnes et de son entourage. Il faut donc éviter d’envisager qu’un groupement par handicap donne la possibilité d’imaginer les complications et les moyens de façon entièrement cohérente.

Définitivement, on peut ajouter cette définition par une partie concise sur des « catégories » généralement montrées comme cohérentes puisqu’elles constituent des typiques ou des incertains qui semblent particuliers. Ainsi avec le temps, des politiques propres ont été amplifiées au profit des groupes d’individus rassemblés par rapport à un diagnostic (comme l’autisme ou la raison des troubles chez les enfants, le traumatisme crânien et cérébro-lésés). Un assemblage comme tel permet parfaitement à atteindre les complications particulières trouvées par les individus qui en souffrent, cependant cela expose le danger de dissimuler des nécessités communes avec d’autres genres de maladies engendrant des handicaps de genre semblable et permettant de représenter des répliques comparables et assemblées. Un désir d’éclaircissement de particularités correspond donc à un danger déterminé de « ghettoïsation » de certains groupes d’individus déficients.

 

2. Expression de la douleur chez les patients non-communicants

 

Les patients qui ne sont pas en mesure de communiquer verbalement s’exposent au risque de sous-estimation et d’insuffisance de soulagement de la douleur, les plus à risque étant les patients handicapés, souffrant de troubles cognitifs, les nourrissons et les patients âgés de plus de 85 ans[127]. Cependant, les indices comportementaux devraient également être considérés comme une forme d’auto-évaluation et doivent être considérés comme tels chez les patients qui ne peuvent pas communiquer verbalement.

Les indices non verbaux qui peuvent indiquer la douleur comprennent une diminution de l’activité ou de l’agitation, les sourcils froncés, les grimaces, les pleurs, les gémissements, le retrait de l’interaction avec les autres, la posture raide et l’irritabilité[128]. Des signes physiologiques qui peuvent indiquer la douleur, comme la pression artérielle élevée ou un pouls rapide, peuvent être aussi bien présents. Il est important de noter que l’absence d’indices comportementaux ou physiologiques ne signifie pas que la douleur est absente[129].

Il peut être difficile de reconnaître qu’un comportement particulier indique la douleur, surtout si le comportement normal du patient est mal ou peu connu.

Les patients non communiquant ou souffrant de troubles cognitifs doivent recevoir un traitement de la douleur lorsque l’objet de procédures ont prouvé l’existence de douleur par d’autres (tels que les changements de pansement) ou si les conditions de développement de la douleur ont été signalés par d’autres (tels que les ulcères de pression ou de fractures). En cas de doute, la meilleure solution consiste à administrer des médicaments contre la douleur et d’évaluer la réponse du patient. Des recommandations concernant l’évaluation et le traitement de la douleur chez les patients non communiquant ont été établies[130] :

• Déterminer si le patient a une condition qui pourrait causer de la douleur.
• Déterminer si le patient a été traité pour la douleur avant, et si oui, quel schéma thérapeutique était la plus efficace.
• Tenter d’obtenir une rétroaction non verbale du patient à signaler la présence de la douleur (comme hochements de tête ou des mouvements oculaires).
• Déterminer les comportements que le patient présente habituellement en cas de douleur (Cette information pourrait devoir être obtenu à partir de la famille, des amis ou d’autres fournisseurs de soins de santé).
• S’il y a des signes de douleur ou de processus aigu soupçonnant sa présence, traiter avec des analgésiques, des interventions non pharmacologiques, ou les deux.
• Poursuivre les interventions pharmacologiques et non pharmacologiques qui semblent conduire à soulager la douleur.
• Si le comportement persiste ou s’intensifie, écarter les autres causes (comme le délire, les effets indésirables du traitement, ou l’accumulation de métabolites de drogues) et se concentrer sur le traitement de la cause connue ou suspectée.

La douleur peut n’être qu’un élément de souffrance[131]. À l’approche de la mort, la douleur et d’autres symptômes évoluent dans le sillage de la progression de la maladie et l’insuffisance polyviscérale[132].

Les points suivants peuvent aider à discerner et traiter la douleur quand d’autres symptômes comme le délire sont également présents :

• Lorsque l’intensification de la douleur est suspectée, une progression posologique de médicaments contre la douleur est justifiée.
• Évaluer l’efficacité du soulagement de la douleur pendant l’intervalle de temps de l’effet maximal approprié de l’analgésique particulier.
• Réévaluer le patient de la douleur et d’autres symptômes fréquents, à intervalles réguliers (tous les un à deux heures pour des symptômes qui semblent être graves, par exemple).
• Si le patient répond bien et d’autres symptômes tels que l’agitation ou nervosité diminuer, la douleur était la cause probable.

En bref, tenir compte de tous les indices disponibles, verbaux et non verbaux. En somme, l’expérience de la douleur est souvent représentée par des changements d’expression faciale.

L’évaluation et le traitement de la douleur chez les personnes handicapées ou avec des troubles cognitifs posent des défis uniques[133]. Les troubles affectant la cognition comprennent des pathologies neurodégénératives, vasculaires, toxiques, processus anoxiques, et infectieuses. Les personnes ayant des déficits de la mémoire et de la parole et des altérations de la conscience sont souvent incapables de communiquer clairement sur ​​leur douleur et leur inconfort. Des recherches antérieures ont démontré que les personnes avec des troubles cognitifs sont moins susceptibles de demander et de recevoir des analgésiques[134].

 

2.1. Douleur et déficience intellectuelle

 

La déficience développementale est définie comme un handicap sévère chronique d’ordre mental ou physique. Ces personnes « handicapées » sont susceptibles d’être sujettes à des limitations fonctionnelles et substantielles dans trois ou plusieurs des domaines (soins auto-administrés, réceptivité et expressivité du langage, la formation, la mobilité, l’auto-direction, la capacité de vivre de façon autonome, et l’autosuffisance économique).

La déficience intellectuelle est définie comme un retard mental ou une certaine dépréciation dans les domaines du développement ou cognitifs et les activités. La déficience intellectuelle est un handicap caractérisée par des limitations significatives du fonctionnement intellectuel et du comportement adaptatif, qui couvre de nombreuses compétences sociales et pratiques de tous les jours. Les personnes ayant une déficience intellectuelle et développementale constituent un sous-ensemble de personnes atteintes de déficience développementale qui ont un fonctionnement intellectuel généralement inférieur à la moyenne, telle que mesurée au moyen d’outils d’évaluation des aptitudes générales standardisées. Les personnes ayant une déficience intellectuelle et développementale peuvent être identifiées si elles sont accompagnées par deux ou plusieurs déficits dans le comportement adaptatif utilisées, notamment, dans la vie quotidienne (par exemple, la communication, les soins personnels, la vie domestique, les compétences sociales, la santé et sécurité, le travail, etc.).

En raison d’une déficience intellectuelle, de nombreuses personnes ne sont pas en mesure d’exprimer leur douleur verbalement. Par conséquent, les compétences du personnel soignant sont importantes à l‘identification et la gestion de la douleur dans ce groupe de personnes vulnérables.

L’évaluation et la gestion de la douleur ont fait l’objet d’un intérêt international dans plusieurs domaines scientifiques. Cependant, la recherche en évaluation de la douleur chez les personnes handicapées et non-communicantes a été très limitée.

Le personnel soignant peut avoir des difficultés d’interprétation sur les comportements de ces patients[135], pour lesquels la douleur peut restée  non identifiée. L’évaluation de la douleur chez les personnes handicapées est généralement très difficile en raison de l’insuffisance de communication.

L’évaluation de la douleur est essentielle chez les non-communicantes et les personnes handicapées intellectuellement. Les personnes handicapées mentales souffrent souvent de douleur sur ​​une base quotidienne, cette douleur n’est pas gérée activement. La douleur est le plus souvent chronique et la durée de la douleur se situe entre une à cinq heures avec une intensité moyenne de 2,4 (échelle de 1 à 5)[136].

La douleur chez les personnes non communicantes peut être évaluée par l’observation des changements physiologiques, comme la respiration, la couleur de la peau, la transpiration, l’urine, la pression sanguine et la fréquence cardiaque. En outre, la douleur peut être évaluée en observant les changements de comportement, tels que les  expressions faciales et les comportements agressifs, indicateurs communs de la douleur. Les expressions vocales et la posture du corps peuvent également indiquer douleur[137].

La douleur peut être évaluée en utilisant différents types de d’outils d’évaluation. Chez les personnes non-communicantes et avec déficience intellectuelle, les échelles d’auto-évaluation sont impossibles à utiliser dans l’évaluation de la douleur et, par conséquent, leur douleur doit être évaluée à l’aide d’échelles d’observation.

 

2.2. Evaluation de la douleur

 

L’évaluation de la douleur chez les personnes atteintes non communicantes est une tâche difficile et peut devenir extrêmement difficile quand le niveau de non communication est sévère et profond, la capacité de communiquer de vive voix  sur l’expérience de la douleur étant gravement compromise[138].

Sans une évaluation objective, la douleur peut être mal interprétée ou sous-estimée, ce qui pourrait conduire à une mauvaise gestion de la douleur et de miner encore plus la qualité de vie.

Très peu d’études sur la douleur chez cette catégorie de patients ont été publiés, et les résultats disponibles suggèrent que la douleur chez les personnes présentant une déficience intellectuelle sévère est commune, mais rarement traitée de façon active[139]. Les études dans ce domaine ont aussi indiqué que les personnes handicapées et no-communicantes 2 fois plus de problèmes de santé que les personnes communicantes. Les personnes atteintes de niveaux de déficience intellectuelle et développementale sévères ou profonds sont plus susceptibles d’avoir des maladies invalidantes supplémentaires ou multiples ou des problèmes médicaux complexes couplés avec des difficultés de communication. Un tel problème médical, que ce soit directement ou indirectement liée au handicap, nécessitent souvent des interventions douloureuses, y compris les traitements de physiothérapie et divers interventions médicales. Des données récentes révèlent que ces patients sont sujets à des niveaux plus élevés de douleur et d’inconfort avec de graves déficiences cognitives et des capacités de communication faibles susceptibles d’aggraver l’expérience de la douleur au cours du temps[140].

La situation actuelle expose les individus ayant une déficience intellectuelle et développementale à un obstacle constant au niveau de leur qualité de vie, d’où besoin urgent de développer les bon mesures de douleur de cette population. Pourtant, il y a quelques difficultés objectives pour évaluer la douleur dans cette population.

Compte tenu de l’encombrement constant de la douleur à la qualité de vie chez les personnes non-communicantes, il y a un besoin urgent de développer un outil d’évaluation de la douleur approprié à cette population. Cependant, le monde scientifique est à la traîne quand il s’agit de l’évaluation de la douleur chez les personnes ayant une déficience intellectuelle et développementale.

Premièrement, de nombreuses personnes ayant une déficience intellectuelle et développementale ont des problèmes neurologiques qui peuvent affecter leur capacité de comprendre et de communiquer efficacement sur la douleur, ce qui complique l’évaluation des aspects qualitatifs et quantitatifs de leur expérience de la douleur. Les troubles cognitifs typiques dans cette population impliquent une pensée et une orientation spatiale abstraite. Par conséquent, les personnes ayant une déficience intellectuelle et développementale peuvent être incapables de donner des rapports valides des caractéristiques de leur sensation de douleur, tels que l’emplacement, l’intensité ou la qualité de leur douleur. Ils peuvent ne pas être en mesure de répondre aux questions sur leur douleur ou ils peuvent réagir d’une manière non significative pour les aidants. Ces circonstances rendent la mesure de la douleur chez ces patients très difficile voire, dans certains cas, impossible[141]. Ainsi, grâce à cette diminution de la capacité de communiquer verbalement sur la douleur, l’évaluation de la douleur, à savoir l’auto-évaluation, ne peut pas être utilisée avec cette population.

Deuxièmement, les individus ayant une déficience intellectuelle et développementale ont souvent de multiples handicaps et forment un groupe extrêmement hétérogène en termes de répertoires fonctionnels et comportementaux. Ces limitations fonctionnelles, comme la paralysie et l’incapacité à se déplacer, peuvent également masquer les expressions de la douleur. Pour compliquer encore la question de l’incertitude des signaux de communication, les comportements difficiles tels que l’agressivité, automutilation, et crises peuvent être observés dans cette population. Ces comportements ont été reliés à des problèmes médicaux douloureux, mais peuvent aussi masquer la douleur chez ces personnes[142]. Cela rend difficile la possibilité de déterminer si le comportement est attribuable à la douleur ou à une autre source de détresse ou si elle fait simplement partie du comportement aberrant et régulier de l’individu.

Troisièmement, les indicateurs comportementaux de la douleur dans la population générale, comme les grimaces, les gémissements, ou les habitudes de sommeil altérés, pourraient bien apparaître chez ces individus à des moments où ils ne sont pas dans la phase de douleur. Il n’est donc pas surprenant que de tels comportements sont attribués au niveau intellectuel de l’individu plutôt qu’à la douleur, résultant probablement dans mauvais diagnostic de la douleur[143].

Enfin, l’évaluation et la gestion de la douleur chez ces personnes non-communicantes peut être compliquée par les effets des médicaments, ainsi que le manque d’outils appropriés pour l’évaluation de la douleur. Malgré une attention accrue sur la recherche axée sur le comportement expressif lié à la douleur chez les personnes non communicantes, les recherches sur ce sujet sont encore rares et il n’y a que quelques échelles d’évaluation de la douleur disponibles pour une utilisation dans cette population spécifique[144].

 

3. Application en Chirurgie dentaire

La sensation douloureuse est chez l’être humain combinée à une attitude nociceptive et est suivie de peines présentant des intensités variées. Des éléments personnels, sociaux, géographiques, historiques, philosophiques, religieux surviennent.

Dans la chirurgie dentaire, la sensation douloureuse est un souci habituel :

• d’une part, puisqu’elle est l’origine de l’examen par laquelle le traitement thérapeutique doit-être antalgique dans cette situation,
• d’autre part, puisque l’action du médecin peut entrainer une souffrance qu’il doit alors mettre en garde.

Les techniques thérapeutiques peuvent se poser l’une ou l’autre sur divers stades du processus de la sensation douloureuse.

Lutter contre la douleur et la crainte des traitements ont abouti, à la vue de nos savoirs, à un besoin technique inévitable et une exigence déontologique en face des expériences scientifiques. Le spécialiste de l’étude des dents, dans son expérience clinique, est face à une situation de devoir considérer la grandeur de la sensation douloureuse personnelle oro-faciale et des émotions inquiétantes qui le suivent.

 

3.1. Manifestations physiques générales de la douleur aiguë

La douleur aiguë peut durer entre quelques minutes à quelques mois. Ce type de douleur peut durer un maximum de 5-6 mois. Si elle persiste pendant plus de 6 mois, elle est qualifiée de chronique. Parmi les causes de la douleur aiguë, on peut citer :

• Blessure / Trauma,
• Coupures et brûlures,
• Maux de dents / maux d’estomac / maux de tête,
• Accidents,
• Os / ligaments / tendons brisés,
• Les mouvements brusques,
• Les actions saccadées,
• Opération chirurgicale,
• Maladie temporaire (poussées),
• Conditions comme le travail lors de l’accouchement, l’appendicite, etc.

Les symptômes de la douleur aiguë sont les suivants :

• Elancement,
• Sensation de brûlure avec la douleur,
• Douleur forte, en piqûre d’épingles,
• Douleur tatillonnant dans une partie du corps,
• Crampes musculaires,
• Signes inflammatoires,
• Augmentation des paramètres (température, fréquence cardiaque, tension artérielle),
• Sensation de pression douloureuse sur une partie du corps.

La douleur aiguë n’a presque jamais d’effets psychologiques à long terme, autres que la méfiance de l’objet ou de la chose qui a causé la douleur pour la première fois. Mais elle peut des effets physiques à court terme :

• Douleur aiguë dans la partie du corps blessée,
• Incapacité temporaire à utiliser efficacement la partie du corps, limitant ainsi les mouvements et la mobilité,
• Inconfort / détresse physique et / ou mentale légère ou extrême alors que la douleur dure
• Enflure, ecchymoses, signes inflammatoires, etc., de la partie blessée.

 

3.2. Manifestations physiques spécifiques de la douleur dentaire aiguë

 

Les symptômes spécifiques de la douleur dentaire peuvent être catégorisés selon l’intensité, notamment, de cette douleur pour correspondre à une typologie particulière :

• Sensibilité momentanée aux aliments chauds ou froids sans récents travaux dentaires : Si le malaise fugace dure un instant, et apparaît à chaud et en contact avec les aliments froids, il peut ne pas signaler un problème. Malheureusement, il est parfois un signe d’un autre problème. La sensibilité peut être causée par un remplissage d’une carie, ou signe d’une fracture de la dent, ou par un minimum, une récession gingivale qui expose de petites zones de la surface de la racine.
• Sensibilité / sensibilisation persistante ou prolongée aux aliments chauds ou froids sans récents travaux dentaires : Cela signifie probablement que la pulpe a été irréversiblement endommagée par une profonde décadence, fracture, maladie ou un traumatisme parodontal.
• Sensibilité momentanée aux aliments chauds ou froids après traitement dentaire récent : le travail dentaire peut avoir enflammé la pulpe, à l’intérieur de la dent, provoquant une sensibilité temporaire. Ce type de sensibilité ne dure qu’une seconde fugace et peut être potentiellement très intense. Le tissu pulpaire se remet habituellement de ce traumatisme et la sensibilité diminue dans quelques jours à semaines.
• Sensibilité / sensibilisation persistante ou prolongée aux aliments chauds ou froids après récent traitement dentaire: les travaux dentaires ont provoqué une inflammation de la pulpe de telle sorte que le tissu à l’intérieur de la dent commence à dégénérer.
• Douleur sourde à proximité d’une dent et / ou une sensibilité au broiement après un traitement dentaire récent : indicateur potentielle de l’inflammation de la pulpe est enflammée. Celle-ci nécessite un traitement, tel que la thérapie endodontique pour enlever la pulpe enflammée.
• Vive douleur au broiement de ​​la nourriture : plusieurs points peuvent être évoqués pour provoquer ce symptôme, dont  le remplissage en vrac d’une carie, la fissuration ou la fente d’une dent, la fracture tricuspidienne, la fracture radiculaire verticale, etc.
• Douleur constante et sévère avec pression, gonflement de la gencive et sensibilité au toucher : La dent peut-être sujette à un abcès, provoquant l’infection de l’os environnant.
• Douleur latérale d’une dent au tapotement : Il s’agit d’un marqueur d’inflammation du ligament parodontal.
• Douleur sourde à la pression au niveau des dents et de la mâchoire supérieure : La douleur peut survenir lors d’un problème de sinus, tel la sinusite, souvent ressentie au niveau du visage et des dents. Des grincements de dents peuvent également provoquer ce type de douleur.

 

3.2.1. Catégorisation de la douleur dentaire

 

La douleur dentaire peut être catégorisée en utilisant différentes taxonomies. Elle peut résulter d’un problème de la dent ou des structures d’appui, ou à un problème qui est d’ailleurs mal perçu par le patient comme étant d’origine dentaire (par exemple, douleur référée).

La douleur dentaire peut aussi être classée par étiologie.

 

• Origine dentaire ou parodontale

 

• Traumatisme : la douleur dentaire peut être causée par un événement traumatisant, une chute récente, un coup au niveau du visage, ou autre traumatisme facial. Le trauma peut avoir eu lieu il y a un certain temps, et le patient peut avoir enduré la douleur pendant assez longtemps.
• Syndrome de la dent fêlée:Le patient peut avoir le « syndrome de la dent craquée » secondaire à un traumatisme, des grincements de dents, mastication accidentelle sur aliment dur[145]. Dans tous ces cas, une dent vivante peut souffrir d’une fracture partielle qui s’étend dans la pulpe dentaire. Ce problème est plus fréquent chez les patients âgés, dont la majorité a bénéficié  d’importantes restaurations dentaires (plombages), n’exposant pourtant qu’à des dommages. Les patients atteints de syndrome de dent fêlée ressentent de la douleur lors de la mastication ; la douleur cesse généralement à l’arrêt de la mastication. Ainsi, les patients arrêtent souvent de mâcher sur le côté, gênant pendant un certain temps.
• Pulpitis réversible:Ce terme se réfère à l’inflammation de la pulpe dentaire qui peut être inversée.  Les patients se plaignent de l’inconfort durant moins de cinq secondes lorsque la dent est au contact du froid, d’un souffle d’air, ou l’ingestion d’aliments sucrés. Le cause peut être mineure (par exemple, l’hypersensibilité dentinaire, un nouveau remplissage, nettoyage dentaire récent) ou due à des problèmes tels que la récession gingivale, les caries, ou une restauration défectueuse[146]. Si la cause est abordée correctement, elle peut cesser. Si le patient est incapable ou refuse de voir un dentiste, la dent peut évoluer vers un pulpitis irréversible[147].
• Pulpitis irréversible :une grande cavité s’est développée à l’intérieur de la dent, dans une zone précédemment vacant ou il y a eu une érosion. Dans ces cas, si le dommage atteint une zone proximale de la pulpe, la réparation ne peut pas être faite. La maladie parodontale avancée qui mène à la perte osseuse peut également en être la cause. La dent affectée avec pulpite irréversible provoque une douleur modérée à sévère et est aussi douloureuse au contact du froid, de la chaleur, ou d’autres stimuli, mais dans ce cas, la douleur dure de quelques minutes, voire quelques heures. La douleur peut être sévère et peut perturber le sommeil.  Le dentiste peut tenter un traitement de canal, la suppression de la pulpe dentaire du centre de la dent, sinon on procède à l’extraction de la dent.
• Barodontalgie : c’est une douleur dentaire résultant de pressions extrêmes. Les pilotes de cabines non pressurisés (par exemple, les avions à haute performance) donnent une expérience de barodontalgie de faible pression à environ 3.000 pieds, et les plongeurs connaissent le même problème avec des pressions atmosphériques élevées rencontrées à 10 mètres de profondeur. Selon les études, la douleur est secondaire à de minuscules bulles d’air emprisonnées sous une obturation canalaire ou à proximité de la dentine dilatée ou contractée[148]. Les patients éprouvent une sensation de dent pointue ou une douleur de type écrasement. Dans le pire des cas, la muqueuse alvéolaire peut se rompre. Si le patient présente un problème connexe de pression, l’orientation vers un dentiste peut faciliter la restauration des dents endommagées.
• L’hypersensibilité dentinaire:débute vers l’âge de 30 ans, beaucoup de gens remarquent que leurs dents sont douloureuses lorsqu’ils ingèrent des aliments ou des boissons froides, chaudes, quand un souffle d’air est insufflé sur la dent, ou lorsque la dent est en contact avec un instrument dentaire pendant le nettoyage. La cause est le plus souvent la récession gingivale, en raison de facteurs tels que la consommation de tabac sans fumée ou un brossage zélé Comme la gencive recule, les racines dentaires les plus douces sont exposées[149].

 

• Douleur dentaire visée

 

La douleur dentaire peut survenir à la suite de causes extradentales. Par exemple, plusieurs types de maux de tête peuvent provoquer des douleurs au niveau des dents et de la mâchoire. Aussi, on peut citer :

• l’algie vasculaire peut entraîner des maux de dents.
• migraine et hémicrânie paroxystique peuvent produire des douleurs dans les molaires maxillaires.
• l’hémicrânie continue peut donner des maux de dents dans les prémolaires maxillaires.

Dans chaque cas, le dentiste peut découvrir que la douleur ne provient pas dans les dents ou parodonte. Le médecin peut utiliser des critères de diagnostic pour identifier le type de maux de tête qui a causé la dent douleur.

• les maux de dents peuvent être causés par la névralgie du trijumeau, caractérisée par une douleur sur un côté de la tête, dans la plupart des cas, la marge de droite[150]. La douleur survient dans les zones innervées par le nerf trijumeau et / ou de la branche maxillaire. Certains patients affirment que la douleur commence sans aucun facteur causal, tandis que d’autres font appel à une stimulation de la muqueuse autour des dents, la langue, ou de la peau (par exemple, la mastication, le bâillement). Les crises surviennent par vagues de douleur électrique, d’une durée de quelques secondes à plusieurs minutes.
• les troubles temporo-mandibulaire, impliquant les articulations temporo-mandibulaires, des structures de mastication et d’autres structures connexes, peuvent provoquer des douleurs dentaires[151]. Un traitement approprié peut englober des interventions, outre le traitement médicamenteux, telles qu’avec les appareils intra-oraux, la chaleur humide, la physiothérapie, l’électrothérapie, et l’iontophorèse.

 

3.2.2. Entre douleur aiguë et douleur persistante

 

La douleur aiguë peut être généralisée ou limitée à une région de la bouche. La douleur peut être due à un mouvement fluide à travers les tubules ouverts dans la dentine ou il peut y avoir des changements inflammatoires certains dans la pulpe dentaire. Elle peut être causée par les caries, l’exposition de la dentine sur les surfaces radiculaires, une scission tranchante, la restauration de dent perdue ou fracturée ou une dent fracturée. Les patients se plaignent souvent d’une douleur aiguë associée à des stimuli chauds, froids ou sucrés. La douleur est présente seulement lorsque le stimulus est appliqué. Dans le cas d’un point de rebroussement, les aliments durs peut créer une douleur aiguë, qui peut être spasmodique, notamment pendant le broiement ou la mastication le mordre ou de mâcher.

Avec la récession gingivale, mise à l’échelle récemment, ou l’usure dentaire en raison d’une diète élevée en acide ou secondaire au reflux gastrique, la sensibilité de la dentine peut être généralisée. Cependant, avec les caries, les plombages fracturés et les points de rebroussement fissurés, la douleur a tendance à être localisée au niveau de la dent affectée. Les douleurs pointues intermittentes, les élancements sont également symptomatiques d’une névralgie du trijumeau. Pour la sensibilité à la racine, l’utilisation d’un dentifrice désensibilisant et une réduction de l’acide dans l’alimentation aidera à résoudre les symptômes. L’utilisation d’un produit de rinçage de bouche fluorure peut également aider. Dans le cas des caries, un remplissage ou une dent fracturée ou perdue, la couverture de la dentine exposée avec une restauration temporaire pourra généralement soulager les symptômes.

La douleur persistante peut avoir plusieurs causes. Il s’agit notamment de dent problèmes, d’impaction alimentaire, de péricoronarite, de gingivite ulcéreuse nécrosante aiguë, de maladie temporo-mandibulaire, ou même de sinusite maxillaire. La cause la plus courante de douleur lancinante persistante est la carie. Dans de nombreux cas, cela est récurrent et est associée à une restauration existante. Lorsque la pâte est affectée de façon irréversible, la nécrose peut suivre avec le développement possible d’une infection périapicale. Une aube fracturée impliquant la pulpe, ou une grande restauration en profondeur peut également être associée à ce type de douleur. Les dents affectées peuvent être sensibles à la percussion durant les stades de l’inflammation périapicale. Il existe des variations considérables dans la douleur signalée par les patients, mais elle commence souvent comme une douleur lancinante qui devient progressivement sourde et lancinante. Au début, la douleur peut être causée par un stimulus, mais elle devient alors spontanée et reste un temps considérable après élimination du stimulus. La douleur peut rayonner et être soumise à d’autres zones de la bouche. Ce type de douleur a tendance à conduire le patient à avoir des troubles du sommeil et peut être exacerbée par la position couchée. La chaleur peut empirer la douleur alors que le froid peut la soulager. La douleur peut être intermittente sans motif régulier et peut persister au cours des mois ou années. S’il y a présence d’une infection périapicale, les patients peuvent ne plus se plaindre de douleur en réponse à un stimulus thermique, mais plutôt de sensibilité à la mastication ou au broiement.

 

3.2.3. L’odontologiste vis-à-vis de la sensation douloureuse

 

L’odontologiste est uniquement un spécialiste traitant et étudiant les sensations douloureuses oro-faciales dont à peu près 25% de la population générale en sont concernées : 12% atteintes de douleurs dentaires et péridentaires, 12% atteintes de douleurs musculo-articulaires et les 1% de sensations douloureuses neuropathiques ou idiopathiques.

• Les sensations douloureuses nociceptives aiguës

La totalité des dentistes observe chaque jour  que la sensation douloureuse aiguë demeure jusqu’à présent une des importantes raisons amenant le malade à une urgente consultation, en un éventuel  apaisement accéléré et total. A l’égard de ce désir,  le dentiste doit en un premier temps examiner la douleur et en découvrir les origines. S’il constate une cause survenant de la dent ou de la bouche, le médecin peut pratiquer un soin symptomatique déterminé précisément sur un ou plusieurs des diverses parties du trajet du flux douloureux. Il entamera un soin partant de l’origine de la souffrance  en cas de besoin, en considérant l’angoisse associée aux traitements. Il sera chargé de détecter les douleurs prolongées et garantir la prise en charge et le soin des sensations douloureuses engendrées par les traitements et la chirurgie[152].

• Les sensations douloureuses musculo-squelettiques

Il est convenable de faire une différence sur les arthralgies, généralement aiguës et déterminées, et les myalgies dont la majeure partie est chronique ayant des processus provocateurs différents[153]. Les arthralgies sont habituellement liées à des souffrances qui sont en majorité inflammatoires, dégénératives ou mécaniques, situées au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) ou propagées au niveau de toutes les articulations. Régulièrement, les douleurs musculaires allongées de l’appareil manducateur peuvent être localisées d’avance. Elles seront tenter à se propager avec le temps et à se propulser à l’écart des autres parties craniofaciales ou cervicales, se combinant à des céphalées. Ces douleurs myalgiques changent suivant les excitations traumatisantes, l’épuisement de la personne mais aussi par rapport à son état psychoémotionnel[154]. Journalières et continuelles, elles deviennent gênantes et évoquent un état fibromyalgique[155] sémiologique. Ces souffrances musculaires, en majorité plutôt « dysfonctionnelles » que mécaniques, ont d’habitude une liberté vis-à-vis de la fonction masticatrice ou des parafonctions incertaines comme le bruxisme. Le médecin généraliste pourra ainsi aisément soigner les difficultés aiguës (tels que post-traumatiques et augmentation inflammatoire) ; s’occuper des douleurs allongées nécessite assez un geste d’un spécialiste.

• Les sensations douloureuses neuropathiques ou idiopathiques

Elles proviennent d’un soin particulier. Le diagnostic qui leur différencie aux maux de tête (telles que migraines, céphalées tensives) ou autres maux (comme le zona, l’AVF) est impérieux. En réalité, il est nécessaire de se demander sur la faculté professionnelle et l’aptitude du médecin dans ce secteur. L’aptitude professionnelle permet au praticien de soigner toutes les infections buccales et dentaires et aussi des tissus avoisinants. Ainsi, cela n’empêche pas de s’occuper également des douleurs orofaciales, à charge de posséder la faculté d’établir un diagnostic positif et différentiel, et à recommander des soins pharmacologiques ou  non médicamenteux qui ont été prouvés efficaces. Ceci découle ainsi de son degré d’instruction dans le secteur et de la disposition de sa constitution clinique. Le traitement des douleurs allongées se repose du degré d’aptitude et implique une disposition typique. En effet, les examens fréquents et de longue durée apportent chez le sujet concerné un instrument thérapeutique, un soin avant tout médical et réadaptatif[156]. Ceci s’accorde peu en général avec la disposition et l’administration d’un établissement chirurgical. Il est donc nécessaire de bien organiser la prise en charge :

• Examen primaire du médecin généraliste : c’est la prise en charge des sensations douloureuses aiguës ou continuelles relevant d’un soin entièrement odontologique, à ne pas ignorer la présence d’une douleur allongée, à devancer les douleurs engendrées, à recommander et à guider le malade de façon appropriée.
• Examen secondaire du médecin : Celui-ci pourra envoyer le patient vers un spécialiste de l’odontologie (telle que la médecine de la bouche, l’orthodontie, l’occlusodontie) ou à un praticien (comme un neurologiste, un spécialiste en rhumatologie, un cancérologue, ou un spécialiste psychiatrique). Le transfert à un médecin psychologue pour un traitement psycho-corporel est généralement accueilli plus aisément. Dans toutes les circonstances, transmettre à un correspondant connu et étant le premier à être en relation avec le praticien du malade est plus aisé. Dans le cas des douleurs musculo-squelettiques, le spécialiste de l’étude dentaire peut recommander un soin kinésithérapique et du comportement.
• Examen tertiaire d’un spécialiste : Quand les premiers soins prescrits n’ont pas donné des résultats positifs, lorsque les malades souffrent longuement en dépit des divers traitements, ainsi il faut les diriger vers une organisation d’usage spécialisé. On peut trouver dans la majorité des fonctions odontologiques des médecins instruits et spécialisés au traitement des souffrances orofaciales allongées tenaces, travaillant en rapport avec les agencements médicaux. Ces cabinets sont en rapport avec plusieurs disciplines scientifiques, constitués de médecins uniquement instruits et composés toutefois d’un psychiatre ou d’un spécialiste psychologue. Un odontologiste peut tout de suite diriger un malade après l’envoi d’une lettre descriptive. Le médecin généraliste joue un rôle essentiel.

Dans toutes les circonstances, l’intervention du médecin sera d’examiner le genre de douleur relative suivant la clarté des processus supposés et de choisir entre la prise en charge du traitement ou l’orientation du patient vers un spécialiste.

 

3.3. Outils d’évaluation de la douleur en chirurgie dentaire

 

La douleur est une sensation subjective désagréable enregistrée dans le gyrus post-central du cortex cérébral comme une réponse à endommager les tissus dans l’organisme ou à des changements fonctionnels dans certaines parties du système nerveux central. En outre, la douleur est une des plus fréquentes des symptômes subjectifs, et la déclaration du patient est la seule preuve chez le médecin que le patient éprouve de la douleur.

Connaître les méthodes de mesure de l’intensité et de la qualité de la douleur (mesure objective) a une grande importance pour l’étude de la douleur comme un phénomène distinct. La mesure objective de la douleur est appliquée dans: les procédures de diagnostic, la détermination de la thérapie de la douleur aiguë, ainsi que le traitement de la douleur chronique, etc.

Le niveau de sensibilité aux stimuli douloureux n’est pas la même chez toutes les personnes, et elle peut être définie comme[157]:

• Normalgesique – sensibilité normale à la douleur,
• Hyperalgésique – sensibilité accrue à la douleur,
• Hypoalgésique- sensibilité réduite à la douleur,
• Analgésique – insensibilité complète à la douleur, mais avec des sentiments retenus au toucher et la pression,
• Sensibilisation – augmentation de la sensibilité des récepteurs à la douleur, ou en abaissant le seuil de la douleur des récepteurs.

En odontologie, la douleur est transmise à partir de la zone du visage et de la mâchoire par le nerf trijumeau au cortex cérébral, qui joue un rôle important dans l’interprétation de la qualité de la douleur. La perception de la douleur peut aussi être l’une des fonctions des centres inférieurs (vue, ouïe et pensée) qui participent également à la formation de la perception de la douleur[158]. Par ailleurs, le système limbique module la réponse à la douleur, ainsi que l’hypothalamus, qui est responsable de réactions du système endocrinien. C’est la raison pour laquelle la douleur est souvent accompagnée par une série de facteurs psychologiques, corporels et les réponses végétatives, telles que: la peur, pleurer, nausées, vomissements, pâleur, etc.

La mesure objective de la douleur est déterminée uniquement par le patient, puisque ce droit n’appartient qu’à celui qui éprouve subjectivement douleur. Le médecin peut systématiser et traiter les données obtenues à l’aide de quelques-unes des méthodes de mesure objective, et en tirer des conclusions correspondantes, basées sur les données.

 

3.3.1. Mesure qualitative et quantitative

 

La recherche expérimentale de l’intensité de la douleur se fait principalement dans les études pharmacologiques, notamment dans le but de tester de nouveaux analgésiques. Les résultats de ces études sont tout aussi importants pour la connaissance théorique et clinique dans le domaine de la mesure objective de la douleur[159]. Il faut souligner qu’il existe une différence significative dans la mesure de la douleur dans des conditions cliniques et expérimentales. Il est beaucoup plus facile de mesurer la douleur expérimentale, puisque l’intensité du stimulus peut être réglé et mesuré, alors qu’il est impossible de mesurer l’intensité du stimulus provoquant une douleur pathologique. De plus, dans des conditions cliniques, la gravité de la maladie ne correspond pas souvent à l’intensité de la douleur, qui est modifiée par différents facteurs individuels, tels que le seuil de douleur. Dans des conditions de laboratoire, seule l’intensité de la douleur est mesurée, et divers stimuli (mécanique, électrique ou thermique) sont utilisés pour inciter à une affection douloureuse. Dans le cadre de l’intensité du stimulus, la mesure de l’intensité de la douleur peut se faire de deux façons :

• par la réponse subjective (expression subjective), ou
• par la méthode neuro-physiologique : objectif de potentiels évoqués[160].

Dans l’expression subjective, la mesure de la sensibilité aux stimuli sont décrits sur deux niveaux de seuils d’intervention ou de la douleur : l’un, lorsque les stimuli atteignent un certain niveau d’intensité et de qualité causant la douleur, et l’autre, le niveau du seuil de la douleur, quand, par augmentation progressive de l’intensité des stimuli, la personne examinée enregistre une telle douleur sévère qu’il ne peut en supporter. La méthode des potentiels évoqués est, sans aucun doute, l’un des moyens les plus précis de la mesure objective de l’intensité de la douleur dans des conditions expérimentales. Il est basé sur l’enregistrement des modifications électroniques qui apparaissent dans certaines parties du cerveau à la suite de la stimulation des sens, des récepteurs ou un endroit précis sur la voie sensorielle. En outre, les potentiels évoqués peuvent être appliqués avec succès comme un guide diagnostic et thérapeutique chez les patients atteints d’un syndrome de douleur chronique et dans des conditions cliniques.

 

• Mesure de l’intensité

Différents modèles sont utilisés pour l’étude de l’intensité de la douleur dans des conditions cliniques, l’extraction chirurgicale de molaires inférieures étant une des méthodes les plus fréquemment utilisées, car elle est presque toujours accompagnée de douleurs postopératoires. A côté de ce modèle, comme des modèles d’étude de l’intensité de la douleur en chirurgie dentaire, certaines interventions chirurgicales courantes telles que : l’extraction chirurgicale des racines restantes, l’apicotomie de la racine de la dent, la correction de la crête alvéolaire de la mâchoire supérieure et inférieure, la cystectomie, etc. sont utilisés. Les méthodes d’objectif, de mesure clinique de la douleur comprennent les échelles suivantes :  

• Mesure de la qualité : C’est l’une des premières méthodes enregistrées dans laquelle le patient se rapporte sur qu’il ressent ou non, sans tenir compte de son intensité de la douleur
• La description ou simple pour mesurer la douleur : Cette méthode se compose de 4 degrés: légère douleur, douleur modérée, des douleurs, et une douleur atroce. Un inconvénient de cette méthode est que les patients ont peu de possibilités de déterminer l’intensité de la douleur, par conséquent, il est difficile pour eux de définir précisément la douleur qu’ils ressentent. En outre, le quatrième degré n’est presque jamais sélectionné par sujets examinés[161].
• Méthode de la description verbale de la douleur (échelle d’évaluation verbale) : L’échelle descriptive pour la mesure de la douleur a été modifiée dans le temps, par l’ajout d’un certain nombre de termes (5-7 termes ou plus), à la méthode dite de l’évaluation verbale de la douleur. De cette façon, le patient est invité à évaluer l’intensité de leur douleur en sélectionnant un terme. Il y a généralement cinq points sur l’échelle de notation : douleur, une légère douleur, une douleur modérée, des douleurs sévères et des douleurs insupportables.

Les termes peuvent être présentés sur une échelle identifiées par des numéros, afin que les résultats puissent être facilement traités statistiquement, c’est pourquoi cette méthode est appelée échelle numérique. Parfois, cette échelle ne peut contenir plus de cinq mandats de sorte que le patient puisse déterminer l’intensité de la douleur de façon plus précise. Un inconvénient de cette méthode est que les sujets examinés peuvent comprendre un seul et même terme de différentes façons: ainsi, ce qui est pour une personne, par exemple, une douleur modérée, peut s’avérer être une légère douleur pour une autre, etc .

• L’échelle analogique visuelle : Par cette méthode, nous utilisons une ligne de 100 mm de long tracée horizontalement, une extrémité signifiant un état ​​sans douleur et l’autre une douleur insupportable. Le patient est invité à marquer l’intensité de sa douleur sur l’échelle. Puis, la longueur de la ligne est mesurée en millimètres avec une règle, et qui est l’intensité de la douleur du patient au moment de la mesure. Cette procédure est répétée à intervalles pour obtenir le profil de l’intensité de la douleur (score de la douleur) pendant une période de temps spécifique. Bien que cette méthode semble être simple, elle est difficile à utiliser chez les patients confus et vieux, tout comme il est difficile de l’expliquer à certains patients. Aussi, à l’instar de l’échelle d’évaluation verbale, celle-ci peut aussi être plutôt subjective, surtout si le patient veut attirer l’attention du médecin en donnant de fausses données[162].
• Méthode de l’évaluation graphique de la douleur : Ce procédé est pratiquement similaire à la combinaison des deux méthodes précédentes. Il est similaire à l’échelle analogique visuelle, la différence étant que sur la ligne de 100 mm de long, entre les termes extrêmes (« aucune douleur » et « douleur insupportable »), les termes suivants ont été marqués: légère, modérée ou forte[163].
• Méthodes indirectes de mesure de la douleur : Elles sont basées sur la mesure de certains paramètres tels que: l’intensité de catécholamines dans l’urine, le pouls, la pression sanguine, le niveau de la capacité vitale, les fonctions locomotrices, le nombre d’analgésiques pris, le niveau de bêta lipoprotéines sériques et du cholestérol, etc. L’intensité de la douleur est déterminée sur la base des résultats obtenus. Toutes les méthodes indirectes sont peu fiables puisque l’évaluation de l’intensité de la douleur est basée sur la mesure des paramètres autres que la douleur elle-même ^7,16.

Dans le plus grand nombre d’études, l’extraction des molaires incluses a été utilisée comme un modèle de mesure la douleur, pendant lesquelles des méthodes de mesure objective de l’intensité de la douleur ont été appliquées. Ces méthodes se sont avérées plus simple à appliquer depuis l’application de la mesure objective de la douleur, pouvant facilement être expliquées aux sujets examinés.

 

• Mesurer la qualité

La qualité de la douleur représente une interprétation subjective de la perception de la douleur. Selon l’expérience en chirurgie dentaire, la plupart des patients ressentent une douleur lancinante. Cette perception subjective de la douleur dépend de nombreux facteurs, comme le type de récepteurs et de leur répartition, la nature du stimulus ou des dommages (mécanique, physique, chimique), les voies de transmission des impulsions de la douleur, la durée des impulsions douloureuses, etc.

Pour déterminer la qualité de la douleur, le McGill Pain Questionnaire (MPQ) est généralement utilisé aujourd’hui. Il s’agit d’un test verbal utilisé pour déterminer avec plus de précision non seulement l’intensité de la douleur, mais aussi sa nature . Dans la première partie de la MPQ, 20 jeux de mots est montré au patient, auquel il est demandé de choisir un mot de chaque série, celle qui décrit la qualité de la douleur actuelle de la meilleure façon. Chaque jeu de mots contient quelques sous-ensembles: l’un est lié à la qualité sensorielle de la douleur quant à sa durée, la distribution, la zone touchée, ainsi que la sensation de pression et de chaleur. Un autre jeu de mots dans cette partie du questionnaire est celui qui décrit l’intensité de l’expérience globale de la douleur, tandis qu’une autre série contient des mots qui marquent les qualités négatives (affectif) de la douleur tels que: la tension, la peur, etc. Le questionnaire contient également les degrés d’intensité de la douleur, correspondant pour chaque qualité préalablement sélectionnée (durée) à partir des ensembles et sous-ensembles de mots connexes, avec une échelle numérique de 0 (absence de douleur) à 5 (douleur insupportable).

De cette façon, on peut déterminer:

• L’indice d’évaluation de la douleur (PRI), qui représente le total obtenu sur la base de mots sélectionnés dans chaque ensemble et sous-ensemble. Par conséquent, l’indice peut être déterminée individuellement pour: qualités sensorielles, l’intensité de l’expérience globale de la douleur et des qualités affectives de la douleur et

• L’indice actuel de la douleur d’intensité (PPI), qui est classé sur l’échelle de 0 à 5 (1 – une légère douleur, 2 – la douleur désagréable, 3 – douleur intense, 4 – douleur très intense, 5 – douleur insupportable).

L’avantage de cette méthode est qu’elle renseigne à la fois sur la qualité et l’intensité de la douleur. Par rapport à la méthode EVA, la méthode MPQ offre des données plus précises sur la douleur ^18. Les résultats de la recherche sur la douleur obtenue de cette manière ont montré que la douleur est de plus grande intensité pendant la nuit après chirurgie des molaires inférieures, et que l’intensité de la douleur diminue dans les deux jours  suivants[164].

 

3.3.2. La méthode psychophysique

 

La méthode psychophysique est de plus en plus appliquée à l’évaluation de la douleur chronique oro-faciale. Par exemple, plusieurs chercheurs ont utilisé les algomètres de pression pour évaluer la sensibilité à la douleur à de la pression de la tête et de la musculature du cou chez les patients. Ceci suggère que cette méthode fournit une corrélation objective de la présence de points de déclenchement douloureux et l’efficacité du traitement. Cette méthode peut donc entraîner vers une certaine normalisation actuellement associée à des syndromes de douleur avec des corrélats physiques moteurs ou autres.

D’autres chercheurs ont constaté que les syndromes oro-faciales chroniques peuvent influencer la perception des sensations de douleur expérimentale évoqués. Une comparaison des patients avec le syndrome de la bouche brûlante sur plusieurs mesures psychophysiques tactiles et thermiques ont montré une diminution de la tolérance à la douleur et de la chaleur sur la pointe de la langue, fournissant la preuve d’un mécanisme physiologique et l’identification d’un marqueur potentiellement utile pour ce syndrome.

En plus des études dans lesquelles la douleur chronique influence la perception d’un stimulus expérimental, l’évaluation psycho physique des stimuli expérimentaux douloureuses ont été utilisés pour évaluer directement l’ampleur de la douleur oro-faciale, notamment dentaire. Dans ces conceptions, l’ampleur de la douleur est évaluée de deux façons différentes, théoriquement équivalentes. La première méthode évalue directement l’ampleur clinique de la manière conventionnelle, par exemple par des échelles verbales de l’intensité. La seconde méthode nécessite à produite par un stimulus expérimentaux tels que la stimulation électrique au niveau de la pulpe dentaire pour correspondre à l’intensité ou désagrément de la douleur clinique. Elle utilise également des descripteurs verbaux (ou la même mesure de réponses utilisé pour évaluer la douleur clinique) pour évaluer l’intensité ou le désagrément des sensations provoquées par une série de stimuli électrique de la dent. Les réponses verbales de l’ampleur de la douleur expérimentale adaptée à la douleur clinique fournissent la deuxième mesure de l’ampleur clinique dans les mêmes unités que la première. Ces deux mesures sont directement comparables et devraient être similaires si les sujets évaluent correctement les sensations de douleur clinique et expérimentale. Ces mesures ont été montrées semblables pour les douleurs buccofaciales aiguë et chronique[165].

La comparaison des deux mesures de la douleur clinique fournit à la fois l’intensité de la douleur, sa validité et sa sensibilité, et, en outre, fournit une mesure de la capacité de mise à l’échelle pour chaque patient. Elle identifie les patients qui, par la capacité ou la performance, ne s’adaptent pas à l’ampleur de la douleur clinique.

Les performances de conversion clinique peuvent également être évaluées sans l’utilisation de la stimulation de la douleur expérimentale. Dans cette méthode, les sujets sont face à plusieurs descripteurs verbaux d’intensité sensorielle, ou d’autres dimensions de la douleur et invités à évaluer leur douleur. L’échelle de descripteur différentiel (DDS) présente une échelle de graphe numérique pour cette comparaison, permettant au sujet d’indiquer si la douleur est égale à celle impliquée par la description sur plus ou moins 10 points[166]. Comme le MPQ, cette méthode fournit plusieurs mesures de la douleur, diminuant l’erreur aléatoire de l’échelle. En outre, chaque sous-échelle couvre une partie différente de la douleur, résultant en mesure affectée par des effets de gamme qui influencent les échelles de grandeur de la douleur couramment utilisées. La méthode fournit également plusieurs mesures dans la cohérence d’échelle, qui sont corrélées avec l’ampleur de la douleur. Comme la méthode de correspondance de douleur expérimentale, ces mesures peuvent être utilisées pour identifier les patients qui, par la capacité ou choix n’ont pas un jugement fiable par rapport à l’intensité de la douleur.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Les moyens d’évaluation et d’interprétation de la douleur

 

Est-ce qu’on peut mesurer la douleur ? L’estimation de la douleur est clairement personnelle étant donné que la douleur appartient proprement au patient qui la ressent. Néanmoins, malgré la douleur qui n’est pas mesurable totalement, il est faisable d’examiner l’expérience douloureuse. Ce contrôle est même désirable étant donné qu’il permet l’orientation du soin analgésique et d’en priser le bénéfice.

Pour essayer de rendre la douleur objective, les groupes traitants possèdent divers systèmes et formules de détermination. Ils emploient la méthode d’auto-évaluation de la sensation douloureuse par le patient lui-même, qui demeure bien sûr le seul en meilleur position pour  cette évaluation. Ainsi plusieurs systèmes verbaux existent que l’on prescrit au malade d’adopter le qualificatif qui lui parait convenable au degré de sa souffrance. Sur d’autres systèmes, appartenant aux nombres, le patient estime sa sensation douloureuse. Les systèmes les plus susceptibles et recommandables s’appellent « réglettes douleur ». Ce sont des systèmes visuels analogiques par lesquels le patient énumère la position convenable de ce qu’il éprouve sur une ligne représentant le degré de sa souffrance. D’autres échelles de détermination existent : les moyens comportementaux et notamment les enquêtes représentatives, invitant le malade à décrire précisément sa douleur d’une façon qualitative. L’enquête le plus conçue actuellement, venant du Canada, contient 82 qualificatifs (61 en version française) définissant les différences de sensations cognitives, sensorielles et affectives de la souffrance ; le malade indique les mots décrivant convenablement sa sensation douloureuse et les chiffre en degré.

 

1. Auto-évaluation et hétéro-évaluation

 

La sensation de la douleur, de son degré, est en tout propre à soi. Le fait identique (comme le traumatisme et la maladie) sera éprouvé d’une manière différente suivant l’individu et suivant la circonstance. La douleur peut apparaître comme une petite gêne jusqu’à devenir une véritable indisposition, même devenir un risque sur la prédication capitale ou mentale de l’individu. Outre cela, la douleur se gardera en mémoire, et cette mémorisation peut « ressortir » pendant un phénomène semblable et ainsi surtout « parasiter » le prochain diagnostic  ; entre autre, un individu  éprouve une sensation douloureuse aigüe après une intervention chirurgicale, pourtant en vérité ce n’est que la mémorisation de la première sensation douloureuse, sinon un individu qui se blessent deux fois successive éprouve une sensation douloureuse « surévaluée » pendant le deuxième choc étant donné que le premier choc était terriblement pénible. Il est ainsi essentiel d’être capable d’examiner la sensation douloureuse pendant le diagnostic.

Quand un médecin examine les indices fonctionnels dans le contrôle clinique du malade, quand il interrogera et marquera les diverses particularités de la douleur reportées par le malade : l’endroit, le genre de sensation douloureuse, le degré, la progression de la douleur, les éventuelles irradiations, les phénomènes générateurs, (après avoir mangé une nourriture par exemple), les soins remédiant et les indices combinées. Cela permettra au médecin d’appréhender clairement la raison de la souffrance et de la prendre en charge facilement.

Les renseignements réels afin d’examiner le degré d’une sensation douloureuse viennent du témoignage formel du malade (c’est-à-dire l’auto-évaluation) ou encore de l’évaluation de son attitude (c’est-à-dire l’hétéro-évaluation). Examiner « objectivement » une lamentation ou une attitude est certainement concevable si le contrôle des buts non atteints n’est pas exigé. En particulier, il est important d’expliquer carrément qu’une lamentation de douleur peut être déterminée par les moyens existants, par contre, ils n’ont aucunement la faculté de découvrir la  raison de cette douleur et de jouer un rôle organique et psychologique. La difficulté qui se pose est le recueil d’un renseignement dans des circonstances les plus faisables par l’intermédiaire d’un outil réglementaire, représentable, réceptif aux traitements. Dans la condition des savoirs d’aujourd’hui, à l’encontre des états  du laboratoire, il n’existe ni d’un outil pour mesurer le stimulus générateur de la pathologie, ni d’un indicateur neurobiologique approuvé.

Dans la vie quotidienne, il est important d’encourager une rapide transmission, permettant de supprimer les divers outils trop allongés, qui sont inutiles dans cette circonstance, même par habitude. Il est considérablement conseiller d’effectuer méthodiquement une évaluation des sensations douloureuses par le malade lui même par l’intermédiaire d’une méthode d’évaluation approuvée. Néanmoins, le praticien doit se garder  que l’emploie d’un outil pareil change l’information et diminue la liaison avec le malade. Les méthodes unidimensionnelles, globales et comportementales, pouvant être d’une nécessité chez le patient inconscient ou lors de l’impossibilité de l’information orale, seront exposées.

On peut répartir les instruments de détermination du degré de la douleur en deux classes : les instruments d’autoévaluation, par lesquels le malade est le seul qui détermine sa souffrance, et les instruments d’hétéro-évaluation, où c’est un inconnu qui détermine la souffrance du malade.

 

1.1. L’autoévaluation

 

L’auto-évaluation est le fait d’interroger directement le malade du degré de sa sensation douloureuse. Il convient ici d’une collaboration ainsi que d’une bonne faculté de comprendre. Elle est constituée par des techniques globales unidimensionnelles ou multidimensionnelles. L’échange oral et les facultés de conception du malade jouent des rôles importants.

 

• Techniques globales unidimensionnelles

Ils existent 3 sortes de techniques globales. Celles-ci ne déterminent que l’intensité de la douleur:

• la technique verbale simple (EVS)[167]: par laquelle le malade a un choix sur le descripteur qui traduit sa douleur.
• la technique de la vision analogique (EVA) : par laquelle le malade décrit sa douleur en dessinant une droite ou en indiquant une croix sur la droite. Comme une petite règle, on obtient la description du malade par le mouvement d’un curseur sur la droite. La disposition verticale ou horizontale de la droite n’a pas de répercussion chez l’adulte[168], seulement elle doit s’avérer semblable à chaque évaluation auprès du même
• la technique des nombres (EN) : cette technique présente deux sortes, à 11 ou 101 points. Le malade attribue une annotation manuscrite ou orale; dans cette circonstance, il n’y a pas d’instrument nécessaire[169].

 

• Techniques multidimensionnelles

Elles autorisent l’évaluation des diverses constituantes de la sensation douloureuse d’une façon qualitative et quantitative. Elles apparaissent comme des catégories et sous-catégories de questions combinées. Chacune des sous-classes se rapporte à une constituante de la sensation douloureuse et rassemble deux à six qualificatifs. La quantité de qualificatifs varie suivant la question employée. Un examen fin peut être établi par la faveur des questions dont l’emploie exige un maximum de temps que celle des techniques unidimensionnelles. Ces questions peuvent engendrer des difficultés de conception chez certains malades, ainsi, aujourd’hui, elles ne s’avèrent pas appropriées à la détermination de la sensation douloureuse du cancer dans la vie courante.

• Le McGifl Pain Questionnaire (MPQ) constitue un registre de 78 qualificatifs divisés en 20 sous-catégories se regroupant en 4 catégories telles que sensorielle, affective, évaluative et sensori-affective[170].
• Les questions de Saint-Antoine sont composées de 61 qualificatifs divisées en 17 sous-catégories. En effet, le malade adopte les qualificatifs se rapportant à la sensation douloureuse qu’il ressent parfois. Une technique numérique est conférée à chacun des qualitatifs donnant une importante appréciation de la constituante de douleur éprouvée.

 

1.2. Hétéro-évaluation

 

Les conséquences d’une sensation douloureuse sur la personne et son attitude constituent les importants informateurs en clinique afin d’évaluer la « sévérité » d’une sensation douloureuse comme les conséquences d’une douleur allongée sur la pratique courante (tels que le sommeil, les activités, la vie morale). Ces critères tout à fait valides pour indiquer la gravité d’un état de douleur, ne constituent toutefois pas des critères sensibles pour tester l’efficacité d’un traitement analgésique. Un soin analgésique efficace est détecté plus aisément à travers la communication orale qu’à travers le recommencement des activités. La détermination de l’attitude peut se présenter qualitativement ou quantitativement :

• d’une manière qualitative : la sensation douloureuse engendre des expressions verbales (comme les lamentations, hurlements, une réclamation de remèdes…) et non verbales (comme un accablement, des expressions de grimaces, des confusions de l’humeur suivie d’une grande inquiétude, un comportement antalgique…). Ces manifestations ne sont pas propres à la sensation douloureuse;
• d’une manière quantitative : des techniques d’évaluation de l’attitude ont été mises en œuvre dans le cas de la douleur allongée, d’une opération chirurgicale chez l’enfant et le bébé et utilisées à l’urgence[171]. Elles ne nécessitent aucunement d’une collaboration du malade.

Ces techniques incluent quasiment les mêmes éléments tels que l’acte facial, le mouvement, combativité et communication orale de la sensation douloureuse (chants ou gémissement chez l’enfant). Les techniques de L’EVS et l’EVA ont été aussi employées en hétéro-évaluation.

Ces techniques s’appuient sur l’évaluation de l’attitude du malade. A l’encontre des techniques d’auto-évaluation elles ne demandent pas la coopération du malade. Ainsi, elles sont prescrites dans la détermination de la sensation douloureuse chez les vieilles personnes, chez les individus qui trouvent de la difficulté dans la communication, chez l’enfant également.

• individu âgé, particulièrement souffrant de désordres cognitifs à l’instar de l’Alzheimer (Technique Doloplus)
• les personnes déficientes cérébro-moteurs. Dans ce cas, il faut recourir au questionnaire du voisinage connaissant ces personnes quotidiennement et déterminer les évolutions apparus.
• les bébés : L’indice capital chez le nourrisson est le hurlement distingué en général par la maman par rapport aux autres hurlements (frayeur, avidité…). Arrivée à un niveau de douleur immense, le bébé est généralement effondré. Il subsiste deux techniques, quoique peu employées d’habitude : l’échelle DESS (Douleur Enfant San Salvadour) et la grille NCCPC (Non Communicating Children’s Pain Checklist) ou GED-DI (Grille d’Évaluation de la Douleur Déficience Intellectuelle)

 

2. Les techniques de détermination de la sensation douloureuse

 

Evaluer la sensation douloureuse a été depuis longuement une inquiétude de tous les médecins qui ont été appelés et séduits par cette circonstance sans justification. Cela est aujourd’hui devenu une directive du ministère. D’une manière schématique, on peut constater:

• des techniques globales, faciles, qui permettent d’évaluer rapidement et de façon reproductive dans le temps pour le même malade, et de juger globalement la productivité du traitement. Elles sont simples, conçues aisément et suffisamment distinguées pour devenir réceptives et peuvent être accomplies rapidement.
• des techniques plus compliquées combinant des grilles d’expressions, des techniques du comportement, des techniques d’humeur et la représentation lancée sur une forme.

Seul le malade accompli les techniques d’autoévaluation. Ces techniques sont principalement les plus efficaces, néanmoins il faut reconnaitre que le malade lui-même peut les accomplir suivant des manières différentes dépendant de l’interlocuteur : telles que réflexe de prestance, minimisation ou majoration (reflexe de catastrophisme). Les techniques d’hétéroévaluation emploient des éléments constatés par un inconnu. Leur efficacité peut être modifiable  selon l’émotion de chaque personne malgré les éléments précis, exacts et réceptifs.

 

2.1. Chez l’adulte

 

• Les techniques unidimensionnelles d’autoévaluation

Faciles, elles autorisent l’autoévaluation au malade. Elles ne peuvent évaluer que le degré.

• Les échelles verbales simples (EVS)

Elles constituent des successions descriptives croissantes. Elles ont été premièrement employées néanmoins elles ne restent plus aujourd’hui les plus praticables. Leur emploi veut dire que le malade peut saisir tous les vocabulaires et de faire une sélection concrète. Certains sont donc trop faciles (quatre points sont dépourvus de réceptivité) ou plus compliqués (dix-sept points placent le patient dans une difficulté). Certains inventeurs déclarent que la technique en sept points tels que non présente, négligeable, fine, retenue, violente, très violente, fatigante, s’avèrerait parmi celles les plus convenables.

Par contre, il existe deux critiques qu’il faut contrer. On ne peut déclarer l’existence d’une même distance entre deux descripteurs. Le nombre de descriptions qui n’est pas pair, pourrait encourager une sélection extrême ou centrale.

Quelquefois, cela est plus abordable au malade étant donné moins complexe. Elle lui offre un choix  de qualificatifs bien organisés partant de sensation douloureuse non présente vers une terrible douleur en traversant la douleur légère et retenue.

• L’échelle visuelle analogique (EVA)

Elle est la plus employée et la mieux entendue. La plus facile, la plus employée et la plus efficace parait comme un trait droit de 100 mm. A l’une des deux bouts, on désigne la douleur non présente, à l’autre bout la sensation douloureuse fatigante. Il est dicté au malade de mettre un trace entre ces deux bouts pour illustrer globalement le degré de sa souffrance. Ce degré est estimé en millimètres. Il subsiste plusieurs façons matérialisées comme les petites règles en plastique que tout médecin devrait posséder…. Plusieurs diversités ont été suggérées, avec qualificatifs niveaux, avec échelle, d’étendue différente, d’exposition horizontale ou verticale. Pratiquement, c’est une petite règle en plastique gratifiée, sur un côté d’un curseur enrôlé par le malade, sur l’autre côté d’échelles millimétrées déchiffrées par le médecin.

La plus dénudée de disposition horizontale est la plus efficace. Analogiquement, elle peut être employée pour déterminer l’apaisement.

• La technique du nombre

Elle est présentée par une liste de O et 100 ou de 0 à 10, choisie par le malade afin de traduire le degré de douleur qu’il éprouve, 0 traduit que la douleur est absente et 100 exprime que la douleur est très fatigante. La communication peut être orale ou écrite. On peut lui insérer par exemple une échelle d’apaisement s’exprimant en pourcentage de 0 à 100 % afin d’examiner une expérience clinique,

Ces trois techniques unidimensionnelles ont des qualités de rapidité et de facilité d’emploi. Néanmoins, malgré le fait que l’EVA est la plus employée d’habitude, ce n’est pas la plus simple à saisir étant donné qu’elle nécessite des facultés de distinction que tous les malades ne disposent pas.

Leur défaut capital est de ne pouvoir déterminer que le degré, ce qui leur attribue un aspect réducteur ne considérant pas les caractères sensoriels, affectifs et cognitifs qui caractérisent la sensation douloureuse.

 

• Les techniques multidimensionnelles

Elles rassemblent des échelles de vocabulaires, des expériences projectives, des échelles de comportement, des échelles sensibles (inquiétude, stress). Il semble désormais légal d’insérer une détermination de la répercussion de la sensation douloureuse sur la qualité de vie.

• L’interrogatoire de Melzack (QDSA)

Des questions rassemblant plus de 60 vocabulaires ont été initialement mises en œuvre au Canada en version même de la langue canadienne.

A partir de ce moment, tous les pays et beaucoup de sociétés linguistiques possèdent  semblablement leur propre interrogatoire. Celui-ci est constitué par des vocabulaires descriptifs comme « ça pique », « ça pince », des vocabulaires affectifs comme « angoissant » et « inquiétant ». Chaque choix de vocabulaire doit être chiffré de 1 à 4.

C’est un interrogatoire multidimensionnel décrivant, évaluant, et conduisant le soignant à s’orienter vers le genre de sensation douloureuse évoquée par le malade et permettant de diriger vers un choix thérapeutique.

• Le lancement de la sensation douloureuse sur la forme

Ses techniques sont suffisamment peu exposées en revanche elle est très en général employée. Son considérable rapport évaluatif a été nouvellement révélé dans quelques maladies. Cet instrument nous semble être très nécessaire et apprécié. Il est aisément employé tout au long des examens médicaux. L’ANAES le recommande.

• Les techniques du comportement

C’est un inconnu, praticien, aide-médical, infirmière, qui détermine suivant les éléments représentés dans chacune des grilles. Désignées techniques d’hétéro évaluation, elles requièrent une durée d’évaluation considérable. Quelques unes, exposées au commencement pour la parturition, sont basées sur une évaluation directe lorsque certaines employant une bande vidéo des items d’évaluations. Ces méthodes ont été plus nouvellement déployées pour les enfants qui sont en âge préverbal voire pour les sujets déficients.

 

• Les techniques de l’émotion et de l’affection

Plusieurs inventeurs s’arrangent à comprendre que les déficiences et les défaites, voire pour des groupes exercés, apparaissent en raison de faute de détermination des conséquences sentimentales.

L’inquiétude, la réduction de la dépression sont en réalité constamment distinguées chez le malade souffrant. Plusieurs techniques françaises d’hétéro évaluation de comportement approuvées existent. La technique de répercussion sentimentale appelée Hospital Anxiety Dépression Scale (HAD) est une grille émotionnelle d’autoévaluation. En 1999, cette technique a été recommandée par l’ANAES. Elle est composée de genre de mots comme « je me sens tendu ou énervé », « j’ai une sensation de peur comme si quelque chose d’horrible allait m’arriver » ou encore « je me sens de bonne humeur »… La totalité fait 14 vocabulaires. Elle évalue en même temps l’inquiétude et l’état dépressif.

 

Evaluer la manière de vivre se transforme en une contrariété élémentaire depuis les années 80. Néanmoins, tout ce qui est suggéré aujourd’hui se rapporte généralement à la manière de vivre de la personne atteinte du cancer mais pas à la dégradation de cette manière par rapport à la sensation douloureuse. Elle doit prendre part à  la détermination de la sensation douloureuse toutefois en première préméditation.

Position de la détermination de la sensation douloureuse dans vie courante de la personne adulte.

Toutes les médecins soignant les souffrants chroniques ont, depuis longtemps, suggéré des documents de détermination combinant plusieurs techniques de mesures employées auparavant pour les sensations de douleurs allongées.

Aujourd’hui, l’ANAES recommande les six modèles d’utilisation suivants :

• dessin des parties douloureuses,
• graduation évaluant le degré de la sensation douloureuse,
• dénominatifs de la sensation douloureuse (QDSA abrégé),
• échelle de la répercussion sentimentale (HAD),
• moyen multidimensionnelle de répercussion de la sensation douloureuse sur l’attitude du quotidien,
• évaluation du degré d’apaisement de la sensation douloureuse,
• soin semi-structure.

Ce soin semi-structure est amené pour apporter des réponses à trois stades d’interrogation : estimation du degré général, informations qualitatives de la sensation douloureuse, évaluation de sa répercussion dans le quotidien, ses réciprocités avec les autres syndromes, ses répercussions sociales, le commentaire donné par le praticien. Dans ses consignes, l’OMS suggère neuf points de structures sévères inévitables :

• avoir confiance à la lamentation du malade,
• examiner toutes les spécificités de la sensation douloureuse,
• examiner le malade de façon psychologique,
• évaluer entièrement le malade et en particulier une évaluation neurologique,
• exiger et distinguer soi-même les contrôles supplémentaires,
• soigner la sensation douloureuse de même qu’un autre syndrome,
• examiner le développement de la pathologie ou de la plaie en question,
• songer tous les moyens thérapeutiques alternatifs, non seulement pour la sensation douloureuse mais aussi pour son origine,
• réexaminer le soin antalgique.

Cette première évaluation dure pendant une heure au minimum. Il est important d’intervertir des interrogations ouvertes et des grilles. Les réponses du malade ou de son voisinage pendant les examens donnent en général une double information.

 

2.2. Chez l’enfant

 

Le premier contrôle s’avère plus lent par rapport à celui de l’adulte et ne peut être effectué que sauf les parents et/ou le médecin quotidien soient présents.

Il faut répliquer à deux interrogations : « l’enfant a-t-il mal et comment ? » et après « Où et de quelle douleur souffre-t-il ? », interrogation étant la plus compliquée à répliquer chez l’enfant que chez la personne adulte.

Le cas n’est pas semblable en fonction de l’âge de l’enfant : 5 ans et plus ou 6 ans ou encore moins de 5 ans.

S’il a 5 ans et plus :

On peut employer les mêmes techniques comme chez l’adulte, telles que :

• l’EVA qui est plus facilement exposé dans une position verticale afin de fortifier la connaissance analogique. Il lui est aussi suggéré des petites règles qui donnent un triangle rouge augmentant par rapport à la place du curseur entre « pas de douleur » et « douleur très forte ». Réglée et utilisée chez l’adulte en cas de rhumatisme, elle a été convenue chez l’enfant et est abondamment employée ;
• le schéma sur la silhouette : il semble plus coopératif que chez l’adulte étant donné qu’en plus de la détermination du degré, la calligraphie et le coloriage nous indiquent la réceptivité et les troubles physiologiques et même indiquent sur le comportement changeant,
• la technique des items : les enfants et les adolescents utilisent des vocabulaires qui leur paraissent convenables.

S’il  a moins de 5 ans :

Les instruments d’autoévaluation sont peut trouvés et ne donnent pas la faculté d’aller à moins de 4 ans.

La technique mise en œuvre et approuvée par l’Institut Gustave-Roussy, convient à l’enfant atteint du cancer, quand même elle peut être employée chez les enfants qui présentent des maladies lourdes, changeantes ou récurrentes. Elle est constituée par des éléments divisés en trois grandes parties d’indices, les indices directs de la sensation douloureuse, la volonté de manifestation de la sensation douloureuse et la faiblesse des fonctions motrices et psychiques. Chaque élément est composé de cinq descriptifs qui indiquent des degrés augmentant.

Le comportement du contrôle médical d’un enfant est comparable à celui de l’adulte. Celui du petit enfant se divise en quatre parties :

• évaluer sa manière de se diriger vers la salle, l’endroit où il sera installé, l’air qu’il a ou il maintient. Le dévisager avant tout rapport verbal ou physique avec lui. Employer la distraction comme premier intermédiaire ;
• être attentif à l’enfant et à ses parents. Les vocabulaires peuvent être moins ou non présents. Il est indispensable de faire comprendre ou de faire traduire des actions analogiques, des comportements qui paraissent amplifier ou réduire la symptomatologie ;
• discuter avec lui et ses parents ;
• le consulter : les parents effectueront l’action d’habiller et de déshabiller par laquelle on remarquera rigoureusement les parties bloquantes, les évitements, les endroits douloureux.

La réceptivité est ainsi constatée, des endroits les plus extérieurs aux plus intérieurs, ensuite les totalités des muscles, les introductions au niveau des tendons, les endroits articulaires, les squelettes, sont évalués d’une manière méthodologique.

Il est préférable que l’examen psychologique des parents et de l’enfant soit fait l’un après l’autre pour enrichir, comme chez la personne adulte, l’intégralité des détails émotifs et psychiques actuels et précédents. Différent de l’adulte, chez l’enfant, un moyen court de détermination n’existe pas encore.

 

2.3. La personne âgée

 

Semblable chez l’enfant, la conception d’une vieille personne ne souffrant pas  reste toujours régulièrement courante, la faute de terme expressif ne s’avère pas l’image de manque de sensation.

Cette circonstance pourrait être causée par la présence de changements sensori-moteurs chez la vieille personne, par contre chez l’enfant, cette faiblesse n’est-elle-pas un signe d’une sensation douloureuse non révélée ?

L’insuffisance des soins convenables pourraient prouver le doute des conséquences secondaires par les traitants.

Cela doit nous permettre d’être très attentif à ce que ces individus  nous disent.

Les savoirs obtenus en médecine pédiatrique ont conduit à traiter la personne âgée comme chez l’enfant et ont fait suggérer une technique semblable en y additionnant un examen du comportement.

Les groupes qui ont employé ces techniques du comportement, uniquement ou combinées aux autres moyens habituels, ont pu soigner ces malades sur cette vérité obtenue, ce qui perfectionne l’indépendance. Aujourd’hui, une autre technique est approuvée.

 

2.4. Le malade handicapé et non-communicant

 

Dans ces circonstances, l’évaluation comportementale du patient procure les renseignements nécessaires sur le degré douloureux (attitude du corps, physionomie, évitement, soucis du déshabillage et de l’habillage,…). Ces renseignements permettent à évaluer, notamment chez les malades trouvant une difficulté à dépeindre suffisamment leur douleur (agitation de la conscience, complicité expressive).

Pratiquement, quand la communication avec le patient n’est pas possible, il est indispensable :

• d’enquêter le voisinage sur la présence d’attitudes douloureuses (geste facial, comportement antalgiques, lamentations …), leur origine direct, engendrée par des traitements ou par la conscription,
• de laisser l’évaluation du patient à un individu proche (de la famille ou une personne du groupe traitant).

Il subsiste des techniques par hétéro-évaluation lorsque la communication verbale du malade ne peut pas se faire : chez le bébé, le vieil homme, la personne polyhandicapé, le malade mental ou dans le coma. Ces évaluations des comportements douloureux, fondées sur les gestes physiques lors de l’immobilité ou lors d’une réplique à une excitation douloureuse. Pour être commode, ces techniques doivent convenir à des références qualitatives déterminées :

• la sensibilité : fournir des conclusions différentes d’une personne à l’autre, également différentes chez la même personne selon le soin ou le changement de la maladie,
• la fiabilité : fournir des conclusions adaptées pour un même malade quand il est examiné par des témoins différents,
• la validité : évaluer véritablement la sensation douloureuse et non un autre évènement tel que l’inquiétude.

Comme des nouveau-nés, les individus handicapés intellectuellement ont depuis toujours été pris pour « hyposensibles » même « insensibles » à la sensation douloureuse. Cette considération   était  encore nouvellement affirmée par certains experts en matière de trouble de communication par exemple. Se trouvant généralement dans l’impossibilité de révéler « leurs maux par des mots »,  les   individus déficients intellectuellement n’ont pas joui des traitements et des apaisements donnés aux individus habituels avec assez de préoccupation. Néanmoins, en plus des handicaps et des agitations qui leur sont d’habitude combinées (recul gastro-œsophagien, contractions musculaires et défauts des articulations, inflammation de l’oreille, dislocation, douleurs bucco- dentaires, etc.), ces individus sont opposés  à des phénomènes quotidiens douloureux, mais aussi à des situations chirurgicales et médicales quelquefois fréquentes entrainant des douleurs en général accentuées.

En dépit de cette conscientisation, il demeure chez les experts sanitaires, une certaine  difficulté à l’utilisation des instruments de mesure approuvés de la douleur, même à effectuer un examen  objectif et quantitatif de la sensation douloureuse. Ces difficultés peuvent engendrer une minimisation  de la sensation douloureuse provoquant des effets néfastes pour les individus handicapés. En fait, une douleur mal ou non examinée, est une douleur mal  traitée provoquant des effets, certainement   sur  la  santé   corporelle, mais   aussi sur  l’attitude des individus, accompagnés d’agitations (inquiétude, méchanceté envers soi et  les autres, agitation de l’attitude, insomnie, trouble de l’alimentation et diminution de l’indépendance). Ces effets affectent la manière de vivre quotidienne  des    sujets intéressés  et  de leurs voisinages,  et  peuvent entrainer une importante détérioration  corporelle et mentale.

Une autre preuve que l’on peut affirmer pour interpréter cette minimisation de la sensation douloureuse est la complicité de déceler l’existence douloureuse chez ces individus pour nombreuses causes : limitation ou inexistence de lien verbal,   existence   d’agitations généralement reliées au défaut intellectuel conduisant à la  difficulté des évaluations du comportement  (troubles  relationnels,  troubles  comportementaux…).  A  cela  s’additionnent des  anomalies faciales probables, des troubles et spasmes musculaires, etc., qui peuvent transformer le mouvement de la face et les gestes et compliquer l’évaluation des gestes moteurs, faciaux, et vocaux.

Chez tout individu ayant ou non un défaut intellectuel, l’apparition douloureuse   peut être repérer  par des indices   comportementaux   et   physiologiques   qui   lui   sont combinés.     Au-delà  des   variations   individuelles,  on peut   constater   des   grandeurs du comportement et des indices qui peuvent avertir. Parmi les rares attitudes, on peut surtout avancer les    émissions  vocales qui   ressemblent  au rire,  des attitudes d’auto-méchanceté, des colères verbales (injures, discours étranges et compliqués), des murmures, des attitudes autostimulantes, ou par contre un défaut d’expressivité et une faiblesse.

Le concept que des attitudes combinées à la sensation douloureuse peuvent être prises et servies en tant qu’origine à l’observation des   individus handicapés   intellectuellement  est  nouveau. L’évaluation de telles attitudes décelables combinées à la sensation douloureuse a laissé la conception d’instruments de mesure de la sensation douloureuse. Ces instruments peuvent être disposés en deux parties selon l’observateur : technique d’auto- évaluation (quand   l’individu  lui-même examine sa  douleur), technique d’hétéro-évaluation (lorsqu’un   tiers le fait à sa place). En plus, on constate les instruments d’évaluation de la douleur habituelle ou allongée, et d’évaluation de la douleur intense (pendant les traitements ou douleur qui passe quotidiennement).

2.4.1. Les instruments d’hétéro-évaluation

 

Il faut employer les échelles d’hétéro-évaluation quand les individus ne peuvent pas exprimer oralement leur sensation douloureuse. Dans le cas des douleurs quotidiennes, trois échelles d’observation existent et sont de plus en plus utilisées par les médecins :

 

• L’échelle Douleur Enfant San Salvadour (DESS)

Cette technique d’hétéro-évaluation a  été  mise en œuvre  par  les médecins traitants   de   l’Hôpital San Salvadour à Hyères, qui dépend de l’AP-HP. Cette grille est réservée à déterminer la sensation douloureuse du quotidien de l’enfant, adolescent et adulte déficients. La spécificité capitale de cette technique comporte deux catégories : le document d’origine et l’échelle d’observation à proprement parler. Le document d’origine permet de déceler les attitudes et aptitudes du malade dans des cas douloureux. L’échelle d’observation est à accomplir à partir de la modification de l’attitude de l’individu par rapport à l’attitude d’origine ou dès lors la suspicion d’une existence douloureuse. Cette technique est composée de 10 éléments  répartis en 3 sous-groupes : les indices de proclamation douloureuse (comme les pleurs, grimaces,…), les indices motrices (défense, intensification des troubles de combativité,   etc.),   et les indices de  reflux mental   (facultés   d’interagir, comportements antalgiques,…). La graduation de la grille est comme suit : de 0 : apparitions habituelles, à 4 : immense évolution. A partir de 6 sur 40, la présence de sensation douloureuse est prouvée.

 

• La grille Doloplus

Cette technique est  au commencement attribuée  à examiner la sensation douloureuse  chez les vieux sujets ayant des difficultés sur l’expression verbale, en revanche, elle est souvent utilisée pour déterminer la sensation douloureuse chez les enfants et adultes qui ne communiquent pas. Cette échelle est composée de 10 éléments divisés en  3 sous-groupes : les répercussions physiques, psychiques et psychosociales. L’emploi de cet instrument ne requiert pas de document d’origine de l’individu.

Pour conclure, la combinaison de la technique San Salvadour et Doloplus a entrainé la conception d’une nouvelle technique d’observation répandue à l’Hôpital Marin d’Hendaye  attribuée à l’évaluation de la sensation douloureuse habituelle chez l’adolescent et l’adulte déficients. Cette technique détermine la douleur à travers la graduation de 12 éléments divisés  en  3 sous-groupes tels que la répercussion physique, psychiques et psychosociales. Chaque sous-groupe comporte  différents éléments chiffrés de 0 à 3 ou de 0 à 4. La douleur parait être évaluée nettement à partir de 6. Dans cette circonstance également, l’emploi  de l’échelle doit s’effectuer pendant toute appréhension de sensation douloureuse, et ne demande pas de document d’origine.

 

2.4.2. Les instruments d’auto-évaluation de la douleur

L’observation de la sensation douloureuse aiguë ou qui ne fait que passer peut se faire en utilisant des instruments d’auto-évaluation, par lequel le sujet examine lui-même le degré de sa douleur. On découvre la complicité d’inventer et approuver des instruments d’auto-évaluation de la douleur chez des individus handicapés intellectuellement. Néanmoins, leur emploi semble fiable du moment où l’individu peut examiner et déterminer sa douleur. La Haute Autorité de Santé incite l’emploi de quelques instruments. En général, ce sont des instruments employés chez les enfants de moins de 6 ans :

• la technique des 4 jetons (appelée Poker   Chips)   consistant   à   poser   des   jetons   rouges : la déposition des jetons dépend de l’intensité de la douleur.
• la technique des 6 visages représentant six visages représentatifs de douleur, du souriant au grimaçant. Le sujet doit désigner le visage correspondant le plus à sa douleur.
• l’indication de la douleur sur une silhouette consistant à localiser sur le dessin l’endroit douloureux. L’individu peut si il le désir choisir une couleur correspondant au  degré de la douleur et peindre les endroits du corps selon le degré de la sensation  douloureuse éprouvée.
• l’Echelle Visuelle Analogique (EVA) peut aussi être utilisée. Le sujet doit désigner, par l’intermédiaire d’un curseur, voire de son doigt, le degré de la sensation douloureuse qu’il éprouve. L’emploi de cette méthode requiert cependant un peu de facultés

Les instruments d’auto-évaluation sont à employer avec méfiance, en vérifiant préalablement la bonne connaissance de l’instrument par les individus et en considérant des aptitudes de chacune[172].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONCLUSION

 

 

Dans le traitement de la douleur aiguë, une gestion efficace de la douleur est fondamentale aux soins de qualité, et bien que le bon contrôle de la douleur aiguë accélère la récupération, il n’y a toujours pas de preuves irréfutables qu’il en soit réellement ainsi. En effet, la preuve que la bonne gestion de la douleur conduit à une récupération plus rapide augmente la pression quant à la question d’améliorer la pratique actuelle, qui est souvent loin d’être idéale.

En outre, le passage de la douleur aiguë à la douleur chronique se produit dans les étapes physiopathologiques et histopathologiques. Les stimuli initiant une réponse nociceptive varient, mais les récepteurs et les mécanismes de défense endogènes dans la périphérie interagissent d’une manière analogue quel que soit l’agression. Ceci justifie d’autant plus la rigueur dans la prise en charge et dans le suivi du patient douloureux.

La douleur dentaire aiguë est un problème « social » fréquent, qui a tendance à s’aggraver avec le concept de l’angoisse de ce que le patient aura à subir. En effet, il semble que l’angoisse joue un rôle important dans la génération du phénomène de la douleur, lorsque l’on parle de dentisterie. Entre la douleur aiguë et chronique, la recherche de l’étiologie s’avère essentielle et conditionne la prose en charge thérapeutique du patient. Cette notion d’étiologie est particulièrement importante dans la mesure où elle permet de faire la différence dans la prise en charge du patient douloureux.

A cet effet, il n’est pas étonnant que les mesures et les outils de l’évaluation de la douleur soient en grand nombre et catégorisés selon le profil du malade. Cette évaluation entre également dans la prise en charge thérapeutique du malade. L’évaluation de la douleur reconnaît plusieurs échelles de mesure, de la plus générale à la plus spécifique, et s’applique aussi bien à l’enfant, le sujet âgé, mais également la personne handicapée, que ce soit d’ordre physique mais surtout intellectuelle. En effet, chez ces personnes, la douleur s’avère être difficilement identifiable et donc prise en charge avec le grand problème de communication qui existe, ne permettant pas au patient de s’expliquer subjectivement sa douleur, et au soignant, dans sa considération objective.

Dans la douleur dentaire aiguë, aucune échelle spécifique ni de mesure de la douleur n’existe. Les échelles sont verbales, visuelles et numériques, surtout, comme dans toute autre douleur. Ceci peut s’expliquer, en l’occurrence par la délicatesse de la mesure d’action lorsque l’on parle de dentisterie, où le phénomène angoissant tient une place essentielle. Ceci nous amène donc à considérer encore un peu plus le patient, peu importe son profil. En effet, l’acutisation de la douleur chronique existe, tout comme la chronicisation de la douleur aiguë, outre les problèmes que la douleur engendre, elle-même chez le patient, et chez le dentaire aigu, où le concept de mémoire de la douleur est spécifique.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ANNEXES

 

1. Schéma d’évaluation de la douleur

 

    Etape 1     Evaluation qualitative

• Caractéristiques des douleurs
• Localisation(s), irradiation(s)
• Date et modalités d’apparition, évolution dans le temps
• Chronologie dans la journée
• Facteurs précipitant, aggravant, de soulagement
• Répercussions sur les activités de la vie quotidienne, l’humeur, l’anxiété, le sommeil
• Interprétations de la douleur par le patient, attentes de ce dernier
• Traitement antalgique antérieur

f   Types d’approches pharmacologiques et non pharmacologiques

f   Dosages, modalités et fréquence d’administration

f   Bénéfices antalgiques, effets secondaires

   

Etape 2     Evaluation quantitative

(Intensité au moment même de l’évaluation, habituelle, maximale, minimale)

 

Patients communicants	•  Echelle visuelle analogique ou	Auto-évaluation
	•  Echelle numérique ou
	•  Echelle verbale

Patients non communicants           •  Doloplus 2 ou                                     Hétéro-évaluation

• ECPA

 

    

Etape 3     Evaluation des autres dimensions

 

• Autres symptômes: ESAS
• Etat cognitif (état confusionnel aigu, démence)
• Ressources adaptatives, thymie, anxiété
• Comportements antérieurs et actuels d’addiction
• Influences et/ou conséquences psychosociales, spirituelles, culturelles

 

     Etape 4     Examens clinique et paracliniques

 

• Status détaillé, en particulier neurologique
• Estimation de la clearance de la créatinine
• Autres examens au besoin

 

    Etape 5     Evaluation continue

 

• Tant qu’une douleur persiste
• Initiation ou modification du traitement antalgique
•     Fréquence intensifiée en phase terminale (défaillance multi-organiqu

                                 

 

2. Echelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS)

 

Nom, prénom                                                                           Date / Heure
Pas de douleur		Pire douleur possible
Pas de fatigue		Pire fatigue possible
Pas de nausée		Pire nausée possible
Pas de tristesse		Pire tristesse possible
Pas d’anxiété		Pire anxiété possible
Pas de somnolence		Pire somnolence possible
Pas de manque d’appétit		Pire manque d’appétit possible
Je me sens bien		Je me sens mal
Pas d’essoufflement		Pire essoufflement possible
Autre symptôme
Réalisé par                   Patient                    Patient et soignant                   Soignant                     Famille

 

 

 

 

3. Doloplus 2

 

Nom, prénom
Dates
Retentissement somatique
1.  Plaintes somatiques	•  pas de plaintes •  plaintes uniquement à la sollicitation •  plaintes spontanées occasionnelles •  plaintes spontanées continues	0 1 2 3	0 1 2 3	0 1 2 3
2.  Positions antalgiques au repos	•  pas de position antalgique •  le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle •  position antalgique permanente et efficace •  position antalgique permanente inefficace	0 1 2 3	0 1 2 3	0 1 2 3
3.  Protection des zones douloureuses	•  pas de protection •  protection à la sollicitation n’empêchant pas la poursuite de l’examen ou des soins •  protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins •  protection au repos, en l’absence de toute sollicitation	0 1 2 3	0 1 2 3	0 1 2 3
4.  Mimique	•  mimique habituelle •  mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation •  mimique semblant exprimer la douleur en l’absence de toute sollicitation •  mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide)	0 1 2 3	0 1 2 3	0 1 2 3
5.  Sommeil	•  sommeil habituel •  difficultés d’endormissement •  réveils fréquents (agitation motrice) •  insomnie avec retentissement sur les phases d’éveil	0 1 2 3	0 1 2 3	0 1 2 3
Retentissement psychomoteur
6.  Toilette et/ou habillage	•  possibilités habituelles inchangées •  possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet) •  possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels •  toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative	0 1 2 3	0 1 2 3	0 1 2 3
7.  Mouvements	•  possibilités habituelles inchangées •  possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche) •  possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements) •  mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition	0   1   2   3	0   1   2   3	0   1   2   3
Retentissement psychosocial
8.  Communi- cation	•  inchangée •  intensifiée (la personne attire l’attention de manière inhabituelle) •  diminuée (la personne s’isole) •  absence ou refus de toute communication	0 1 2 3	0 1 2 3	0 1 2 3
9.  Vie sociale	•  participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques…) •  participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation •  refus partiel de participation aux différentes activités •  refus de toute vie sociale	0 1 2 3	0 1 2 3	0 1 2 3
10. Troubles du comportement	•  comportement habituel •  troubles du comportement à la sollicitation et itératif •  troubles du comportement à la sollicitation et permanent •  troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation)	0 1 2 3	0 1 2 3	0 1 2 3
Score

 

 

4. ECPA – Echelle comportementale de la douleur pour personnes âgées non communicantes

Nom, prénom
Dates
Observation avant les soins
1. Expression du visage: regard et mimique
•   visage détendu •   visage soucieux •   le sujet grimace de temps en temps •   regard effrayé et/ou visage crispé •   expression complètement figée	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4
2. Position spontanée au repos (recherche d’une attitude ou position antalgique)
•   aucune position antalgique •   le sujet évite une position •   le sujet choisit une position antalgique •   le sujet recherche sans succès une position antalgique •   le sujet reste immobile comme cloué par la douleur	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4
3. Mouvements (ou mobilité) du patient (hors et/ou dans le lit)
•   le sujet bouge ou ne bouge pas comme d’habitude* •   le sujet bouge comme d’habitude* mais évite certains mouvements •   lenteur, rareté des mouvements contrairement à son habitude* •   immobilité contrairement à son habitude* •   absence de mouvement** ou forte agitation contrairement à son habitude*	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4
4. Sur la relation à autrui (il s’agit de toute relation, quel qu’en soit le type: regard, geste, expression…)
•   même type de contact que d’habitude •   contact plus difficile à établir que d’habitude •   éviter la relation contrairement à l’habitude •   absence de tout contact contrairement à l’habitude •   indifférence totale contrairement à l’habitude	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4
Observation pendant les soins
5. Anticipation anxieuse aux soins
•   le sujet ne montre pas d’anxiété •   angoisse du regard, impression de peur •   sujet agité •   sujet agressif •   cris, soupirs, gémissements	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4
6. Réactions pendant la mobilisation
•   le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particulière •   le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins •   le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins •   le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins •   le sujet s’oppose à la mobilisation ou aux soins	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4
7. Réactions pendant les soins des zones douloureuses
•   aucune réaction pendant les soins •   réaction pendant les soins, sans plus •   réaction au toucher des zones douloureuses •   réaction à l’effleurement des zones douloureuses •   l’approche des zones est impossible	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4
8. Plaintes exprimées pendant les soins
•   le sujet ne se plaint pas •   le sujet se plaint si l’on s’adresse à lui •   le sujet se plaint dès la présence du soignant •   le sujet gémit ou pleure silencieusement de façon spontanée •   le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4	0 1 2 3 4
Total	/32	/32	/32
*Se référer au(x) jour(s) précédent(s) – **ou prostration – ne pas utiliser l’ECPA chez les patients en état végétatif

 

 

5. Questionnaire douleur de Saint-Antoine (QDSA)

 

Décrivez la douleur telle que vous la ressentez en général Sélectionnez les qualificatifs qui correspondent à ce que vous ressentez. Choisissez, dans chaque groupe de mots, le qualificatif le plus exact.
Qualificatifs		Qualificatifs
A	Battements Pulsations Elancements En éclairs Décharges électriques Coups de marteau	H	Picotements Fourmillements Démangeaisons
		I	Engourdissement Lourdeur Sourde
B	Rayonnante Irradiante
		J	Fatigante Epuisante Ereintante
C	Piqûre Coupure Pénétrante Transperçante Coups de poignard
		K	Nauséeuse Suffocante Syncopale
D	Pincement Serrement Compression Ecrasement En étau Broiement	L	Inquiétante Oppressante Angoissante
		M	Harcelante Obsédante Cruelle Torturante Suppliciante
E	Tiraillement Etirement Distension Déchirure Torsion Arrachement
		N	Gênante Désagréable Pénible Insupportable
F	Chaleur Brûlure
		O	Enervante Exaspérante Horripilante
G	Froid Glace
		P	Déprimante Suicidaire
Sous-classes sensorielles: A à I; sous-classes affectives: J à P.

 

 

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