Intérêt du cycloergomètre dans un programme de réhabilitation précoce après chirurgie cardiaque, évaluation par le test de marche de 6 minutes, quels résultats?

 

 

Résumé :

Introduction : La réhabilitation précoce est fortement recommandée pour les patients ayant subies une chirurgie cardiaque, notamment une chirurgie coronarienne. Cette étude a pour but de déterminer l’intérêt de l’utilisation d’un cycloergomètre, évaluées au test de marche de six minutes (TDM6), en phase postopératoire d’une chirurgie cardiaque, outre la mise en place d’un protocole de kinésithérapie.

Matériel et méthode : 20 patients ont été inclus dans l’étude et répartis dans un groupe témoin (n=10) qui a bénéficié de soins kinésithérapiques et un groupe entraînement (n=10) qui a bénéficié du pédalier complémentairement aux soins kinésithérapiques. Les patients, qui ont été opérés du cœur qui ne fument pas et ont une activité physique normale, sont âgés de 55ans à 70ans avec un IMC compris entre 20 et 26. L’évaluation des résultats a été réalisée par le TDM6, et par un questionnaire de satisfaction.

Résultats : Il n’y a pas de différence statistiquement significative retrouvée dans la distance parcourue au TDM6. Cependant, les résultats obtenus lors du test de marche de 6 minutes, dans le cadre de cette étude, sont significativement élevés par rapport aux valeurs de référence.

Le questionnaire indique une amélioration de l’état général des patients avec un taux de satisfaction s’élève à 87.66% avec un intervalle de [66.66% ; 100%] en ce qui concerne les résultats du questionnaire de satisfaction, avec un score moyen de 26.3 sur 30.

Conclusion : Le travail réalisé ne montre pas d’augmentation statistiquement significative du périmètre de marche, cependant les résultats obtenus dans le cadre de cette étude confortent une amélioration générale du patient après chirurgie cardiaque suivant un programme de réhabilitation précoce avec l’utilisation du cycloergomètre. Le rôle du kinésithérapeute dans ce programme est fondamental, notamment sur la reprise rapide de l’autonomie.

Mots-clés : chirurgie cardiaque, réhabilitation précoce, cycloergomètre, kinésithérapie, test de marche de 6 minutes, questionnaire de satisfaction

 

 

 

Abstract:

Introduction: Early rehabilitation is highly recommended for patients who have undergone cardiac surgery including coronary surgery. This study aims to determine the interest in use of a cycloergometer, valued at six-minute walk test (TDM6) in post-operative cardiac surgery, in addition to the establishment of a physiotherapy protocol.

Materials and Methods: 20 patients, were included in the study and divided into a control group (n = 10) who received physical therapy care and training group (n = 10) which received additionally pedal physical therapy care. Patients, who were operated of the heart that do not smoke and have normal physical activity, are aged 55 years to 70 years with an IMC between 20 and 26. Evaluation of the results was performed by the TDM6, and a satisfaction survey.

Results: No statistically significant difference found in the distance covered TDM6. However, results obtained during the 6-minute walk test, as part of this study are significantly higher compared to the baseline.

Survey indicates an improvement in the general condition of patients with a satisfaction rate is 87.66% with an interval of [66.66%; 100%] regarding the results of the satisfaction survey, with an average score of 26.3 out of 30.

Conclusion: Work don’t shows statistically significant increase in the walking distance, however the results obtained in this study confirm a patient’s overall improvement after cardiac surgery following an early rehabilitation program with the use of the cycloergometer. The role of the physiotherapist in this program is fundamental, including the early resumption of autonomy.

Keywords: cardiac surgery, early rehabilitation, cycloergometer, physiotherapy, 6-minute walk test, satisfaction survey

 

 

 

1. Introduction
   • Contexte et problématique
   • Hypothèses, questions posées
     • Objectif principal :
     • Objectifs secondaires :

2. Données de la littérature
   • La maladie
   • Les traitements
   • Le rôle du kinésithérapeute
   • Les outils d’évaluation
3. Matériel et méthodes
   • Schéma de l’étude
   • Population
     • Critères d’inclusion
     • Critères de non-inclusion
   • Données recueillies
   • Suivi (visites)
     • Comparaisons
       • Critère principal
       • Critères secondaires

4. Résultats
   • Description de la population
   • Description des variables
   • Comparaisons
     • Critère principal
     • Critères secondaires

5. Discussion – étude réalisée
   • Résumé des résultats
   • Interprétation des résultats au vu des données de la littérature
   • Forces et limites de l’étude
   • Perspectives
6. Conclusion
7. Bibliographie
8. Annexes

 

 

1. Introduction
   • Contexte et problématique

Le patient bénéficiant d’une chirurgie cardiaque rentre dans le cadre d’une réhabilitation précoce permettant une durée minimale de séjour tout en assurant les soins les plus pertinents et les plus efficaces.

Le rôle du kinésithérapeute dans ce programme est fondamental, notamment sur la reprise rapide de l’autonomie.

Pour se faire il dispose de plusieurs moyens notamment du cycloergomètre (pédalier).

Ce mémoire s’attache à comprendre la pertinence et l’efficacité de ce moyen en chirurgie cardiaque.

• Hypothèses, questions posées
  • Objectif principal :

Quels résultats entre un groupe bénéficiant du pédalier et l’un n’en bénéficiant pas? Comparaison par des tests de marche à J-1, J3 et J8.

• Objectifs secondaires :

Mode d’utilisation optimal du cycloergomètre : durée – nombre de fois par jour – résistance.

 

 

2. Données de la littérature
   • Indications de la réadaptation cardiovasculaire

En 1993, l’OMS définit « La réadaptation cardiovasculaire est l’ensemble des activités nécessaires pour influencer favorablement le processus évolutif de la maladie, ainsi que pour assurer aux patients la meilleure condition physique, mentale et sociale possible, afin qu’ils puissent par leurs propres efforts, préserver ou reprendre une place aussi normale que possible dans la vie de la communauté »[1].

– Maladie coronaire

Fréquemment, la réadaptation cardiaque est la plus recommandée après maladie coronarienne.

– Le post-infarctus : niveau A

Bien qu’il y ait une grande évolution du traitement de la phase aiguë de l’infarctus ces dernières années avec le développement des traitements fibrinolytiques, traitements anticoagulants et traitements antiplaquettaires ainsi que généralement la pose de Stent dans l’angioplastie primaire, il est désormais établi l’amélioration du pronostic vital ainsi que des capacités fonctionnelles à la suite de réadaptation cardiaque[2] [3] [4].

– Les suites de chirurgie coronaire : niveau B

Sont les principales raisons de réadaptation cardiovasculaire en France.

De plus, des risques spécifiques corrélés à la morbidité ainsi qu’aux complications de la chirurgie de pontage coronaire sont à tenir en compte mis à part la cardiopathie sous-jacente durant la réadaptation cardiovasculaire de ces patients[5] [6] [7].

– L’angor stable : niveau B

La réadaptation est tout particulièrement indiquée en cas de facteurs de risque associés susceptibles d’être supprimés ou corrigés et/ou si les capacités fonctionnelles sont insuffisantes pour assurer des conditions de vie sociale ou professionnelle satisfaisantes au patient. D’ailleurs, après l’entraînement physique a été constaté une amélioration significative de la qualité de vie des patients à travers l’augmentation des performances maximales d’effort, une tolérance améliorée des efforts sous-maximaux ainsi que l’augmentation du seuil ischémique[8] [9] [10].

– Suites d’angioplastie transluminale percutanée (avec ou sans mise en place de Stent) en l’absence d’infarctus du myocarde : niveau C

L’éducation thérapeutique ainsi que la réadaptation cardiovasculaire sont essentielles étant donné le court temps de séjour des patients en cardiologie qui ne leur permet pas de prendre conscience de leur état : maladie et facteurs de risques associés[11].

Bien qu’il y ait controverse en termes d’effets de la réadaptation sur le taux de resténose[12], une réduction significative des accidents cardiovasculaires : infarctus du myocarde, pontages coronaires, angioplastie, mortalité de même qu’une diminution des ré hospitalisations ont été constatées à long terme[13] [14].

– Prise en charge préopératoire : niveau C

Il apparaît que le reconditionnement à l’effort ainsi que la prise en charge des facteurs de risque, l’application de diététiques de normes complémentairement à la kinésithérapie respiratoire préopératoire sont à l’origine d’une réduction des complications postopératoires chez les patients à risque[15].

 

 

– Insuffisance cardiaque : niveau A

Chez les insuffisants cardiaques, la limitation à l’effort est multifactorielle, elle est particulièrement reliée à la dysfonction ventriculaire gauche mais également à des anomalies périphériques au niveau musculaires, vasculaires et pulmonaires de même qu’à l’altération du système nerveux végétatif.

La connaissance des ces facteurs limitant les capacités fonctionnelles pouvant être corrigés par la réadaptation cardiovasculaire, notamment l’entraînement physique[16].

– Greffe cardiaque : niveau A

Traitement de choix dans l’insuffisance cardiaque terminale, la greffe cardiaque permet une amélioration de la symptomatologie ainsi que la normalisation de la fonction systolique ventriculaire gauche bien que la capacité d’effort soit généralement inférieure à la normale[17] [18].Bien qu’il est à noter qu’après la transplantation, les spécificités physiopathologiques rencontrées relèvent de la dénervation cardiaque, des troubles de la fonction diastolique ventriculaire gauche, de la persistance des anomalies pulmonaires reliées à l’insuffisance cardiaque préopératoire ainsi que des anomalies musculaires au niveau périphérique qui sont complémentaires au déconditionnement et aux immunodépresseurs [19] [20].

Cependant, il s’avère que la réadaptation cardiaque à l’effort offre une amélioration de la capacité fonctionnelle, de la qualité de vie tout en optimisant le geste chirurgical[21] [22].

– Cardiopathies valvulaires

A un an de l’intervention, aucune amélioration des résultats ergométriques n’est constatée sans reconditionnement à l’effort par rapport au préopératoire[23].

En ce qui concerne les opérés valvulaires, il existe deux populations :

– ceux, souvent âgés, opérés d’une valvulopathie symptomatique, notamment suite à un rétrécissement aortique dont la réadaptation se base sur des soins de suites et de la récupération d’une autonomie la plus complète possible

– ceux, plus jeunes, opérés précocement, parfois à visée « préventive » qui sont asymptomatiques en préopératoire, se doivent de reprendre au plus tôt une vie normale d’où reconditionnement à l’effort sous haute surveillance et conseil médical afin qu’ils connaissent leurs limites.

• Focus sur la maladie coronaire

L’athérosclérose : du grec athêré = bouillie et sklêros = dur, est à l’origine de la maladie coronarienne par atteinte des artères coronaires.

Selon la définition de 1958 de l’OMS, l’athérosclérose est « une association variable de remaniements de l’intima des artères de gros et moyen calibre, consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calcaires, le tout s’accompagnant de modifications de la média »^[24].

L’athérosclérose est ainsi une maladie dégénérative de l’artère subséquente à la formation d’une plaque d’athérome au niveau de la paroi vasculaire.

Découlant d’un processus inflammatoire de la paroi artérielle à la suite d’une agression de l’endothélium par des agents dits athérogènes dont les lipoprotéines athérogènes (VLDL et LDL) et la fumée de tabac^[25], l’athérosclérose, issue d’un mécanisme incluant une phase initiatrice et une phase de progression faisant suite à la formation d’une plaque d’athérome, évolue suivant une classification comportant six stades, dont le dernier se traduit par l’obstruction brutale du vaisseau.

Il est à noter que le remodelage de la plaque d’athérome peut, en fonction des facteurs de protection et d’agression, peut amener soit une stabilisation, soit une rupture^[26].

Les manifestations cliniques de la maladie résultants d’une rupture ou encore érosion de la plaque d’athérome sont généralement des accidents ischémiques aigus : mort subite, infarctus myocardique ou cérébral, angor instable, cardiopathies ischémiques …

En outre, l’athérosclérose est le premier facteur de mortalité (20%) dans le monde avec près d’environ 6 millions de décès par an causé par les cardiopathies ischémiques et plus de 4 millions de décès par les accidents vasculaires cérébraux^[27].

Le processus d’athérosclérose résulte de l’accumulation de lipoprotéines athérogènes : VLDL, LDL … au niveau de l’intima des vaisseaux sanguins, préférentiellement localisés au niveau des bifurcations et des courbures artérielles, qui va engendrer une cascade de réactions inflammatoires.

Il est à noter que cette accumulation résulte d’une augmentation de la concentration plasmatique et de la perméabilité endothéliale.

Dans l’intima, sous-endothélium, une oxydation des lipoprotéines, notamment les LDL, est réalisée par les radicaux libres de l’oxygène qui sont issus des cellules endothéliales, des macrophages et des cellules musculaires.

Les macrophages vont reconnaître les LDL oxydés via les récepteurs éboueurs et induire des cytokines et subséquemment l’inflammation.

Un mécanisme compensatoire qu’est le remodelage vasculaire ne permettra pas de modifier le calibre vasculaire malgré le développement de la plaque d’athérome.

Figure 01: Les différentes étapes du remodelage vasculaire dans l’athérosclérose selon G. Poli et coll.^[28]

Cependant, si ce mécanisme est dépassé et en absence de mécanisme de régulation, il y aura une augmentation de cholestérol au niveau des macrophages qui va par la suite se transformer en cellules spumeuses, dont l’accumulation est à l’origine de stries lipidiques et de lésions.

La plaque, à l’origine de la lésion, se structure d’un cœur lipidique qui est entouré d’une chape fibreuse formée de fibres de collagène, de cellules musculaires lisses issues de la media et d’une couche de cellules endothéliales.

La lésion est constituée au centre par des cellules spumeuses, des cellules musculaires lisses, de cristaux de cholestérol, d’esters de cholestérol et de phospholipides.

Figure 02 : Evolution de l’athérosclérose

Figure 03 : Athérome coronaire

• Les traitements

Selon les résultats obtenus par la coronarographie ainsi que l’état des dépôts intra coronaires, la stratégie thérapeutique portera notamment sur l’ajustement du style de vie afin de réduire les facteurs de risque.

L’ensemble des gestes thérapeutiques porte sur la revascularisation du myocarde en rétablissant, au niveau des coronaires, un flux satisfaisant afin de restaurer l’apport en oxygène du myocarde soit par[29] :

– angioplastie coronaire et implantation de « Stent »,

L’angioplastie coronaire consiste à introduire un ballonnet en passant par l’artère fémorale ou radiale dans le cas de rétrécissement. Le ballonnet sera gonflé pour dilater l’artère. Généralement, un Stent est implanté. Une amélioration de l’évolution de la maladie est constatée à long terme après angioplastie subséquemment à l’apport de sang au niveau du muscle cardiaque.

Figure 04 : Angioplastie coronaire et implantation de Stent

 

 

– chirurgie de pontage coronaire

Dans le cas où les lésions coronaires ne peuvent être traité par l’angioplastie, le traitement repose sur un pontage aorto-coronaire, notamment pour les rétrécissements impliquant le tronc coronaire gauche et/ou plusieurs artères importantes.

Le pontage aorto-coronaire permet une amélioration de la perfusion du myocarde par création de nouveaux greffons artériels (conduits).

Un (01) à cinq (05) pontages peuvent être réalisés selon le nombre d’artères coronaires atteintes.

Figure 05 : Pontage aorto-coronaire

 

 

• Le rôle du kinésithérapeute

Après une chirurgie cardiaque, la réadaptation cardio-vasculaire est préconisée étant donné qu’elle permet l’amélioration des capacités physiques du patient tout en permettant la détection de complications post opératoires éventuelles ainsi que l’éducation thérapeutique du patient vis-à-vis de sa maladie et des facteurs de risque correspondants. D’ailleurs, « La réadaptation cardiovasculaire est l’ensemble des activités nécessaires pour influencer favorablement le processus évolutif de la maladie, ainsi que pour assurer aux patients la meilleure condition physique, mentale et sociale possible, afin qu’ils puissent par leurs propres efforts, préserver ou reprendre une place aussi normale que possible dans la vie de la communauté[30]».

Bien que les publications en ce qui concerne la prise en charge de patients à la suite de chirurgie valvulaire soient rares[31] [32] [33] [34] [35] [36], une étude a mis en évidence les bénéfices que peuvent tirer les patients qui suivent un programme de reconditionnement à l’effort[37].

Le kinésithérapeute figure parmi le personnel inclus dans la prise en charge de la réadaptation qui est multidisciplinaire, d’ailleurs elle comprend un programme de réentraînement physique, un programme d’éducation thérapeutique ainsi qu’un suivi de la cicatrisation.

Avant la mise en place de la réadaptation cardio-vasculaire, une évaluation est effectuée par une équipe pluridisciplinaire, dont le kinésithérapeute qui va intervenir notamment en cas de douleurs localisées, généralement après une chirurgie cardiaque, la partie dorsale haute, ainsi que les épaules peuvent être douloureux. Un massage de la région scapulaire peut être soulagé rapidement le patient.

De plus, d’anciennes pathologies « réveillées » par l’intervention peuvent nécessiter un traitement et des soins kinésithérapiques.

En outre, les séances régulières de kinésithérapie aident à la reprise d’une autonomie fonctionnelle ainsi qu’à à la récupération de la fonction respiratoire.

L’alitement complémentairement à l’immobilisation suite à la sédation du patient peut engendrer des troubles neuromusculaires[38] [39] [40]. En effet, l’immobilisation engendre une réduction de la masse ainsi que de la force musculaire[41] [42].

D’où, avant l’évaluation et la réhabilitation, le kinésithérapeute a pour fonction, en réanimation de prévenir et de corriger les complications qui sont subséquentes à l’alitement et à l’immobilisation prolongés.

Prévention des complications pulmonaires[43] [44]

Dès son arrivée en réanimation, le patient est pris en charge par le kinésithérapeute par :

– une prophylaxie en ce qui concerne les broncho-inhalations

– de fréquents changements fréquents de position

– humidification des gaz inhalés

– aérosolthérapie

– désencombrement bronchique et de recrutement alvéolaire

– assistance à la toux et si besoin des aspirations endotrachéales.

 

 

Réhabilitation des muscles respiratoires

L’augmentation de la durée de la ventilation mécanique ainsi que l’élévation du taux d’échec de sevrage sont complémentaires à l’atteinte neuromusculaire diaphragmatique[45] [46].

Incontestablement, l’utilisation précoce de modes ventilatoires réduiraient l’atrophie du diaphragme de par sa contraction imposée par le renforcement musculaire[47].

Prévention des complications articulaires, musculaires et vasculaires

Certaines attitudes vicieuses sont à proscrire afin que la position fonctionnelle des articulations soit respectée.

Ainsi, il est à bannir :

– le flexum et la rotation externe de hanches

– l’équinisme des pieds

– le blocage des mains en griffe

– le blocage de la ceinture scapulo-humérale…

• Les outils d’évaluation

Des explorations cardiologiques non invasives sont requises pour évaluer le patient afin d’adapter son programme de réadaptation à son état complémentairement à l’ajustement des traitements tout en détectant les contre-indications probables au réentraînement physique.

L’évaluation comporte :

– une évaluation clinique

– un électrocardiogramme de repos

– une échocardiographie cardiaque trans-thoracique

– une évaluation à l’effort qui comprend : une épreuve d’effort initiale, une épreuve d’effort cardio-respiratoire, une épreuve d’effort intermédiaire, une épreuve d’effort finale, un test de marche de 6 minutes et une évaluation de la force musculaire.

3. Matériel et méthodes
   • Schéma de l’étude

Le cycloergomètre

L’étude est rétrospective, comparative entre un groupe témoin et un groupe entrainé avec un cycloergomètre, afin de montrer l’intérêt de ce dernier, dans la réhabilitation précoce après réanimation.

Les patients ont tous bénéficié d’une chirurgie cardiaque via sternotomie, pontage coronarien, remplacement aortique.

Ils sont entrainés entre J3 et J8 après leur opération cardiaque.

Deux groupes ont été formés pour cette étude

– groupe entrainé : ce groupe a bénéficié du pédalier qui est réalisé à raison de deux fois par jour à partir de J4

– groupe témoin : ce groupe n’a pas bénéficié du pédalier mais à quand même reçu des soins kinésithérapiques.

Le protocole expérimental est le suivant pour le groupe entrainé :

 

 

Tableau 01 : Protocole expérimental groupe entraîné

PROTOCOLE EXPERIMENTAL
		Matin	Après-midi
1er Jour	Pédalier	10′	10′	Marche+kiné respiratoire
2ème Jour	Pédalier	15′	15′	Marche+kiné respiratoire
3ème Jour	Pédalier	20′	20′	Marche+kiné respiratoire +escaliers
4ème jour	Pédalier	25′	25′	Marche+kiné respiratoire +escaliers
5ème Jour	Pédalier	25′	25′	Marche+kiné respiratoire +escaliers
6ème Jour		Test de marche de 6 minutes

 

 

 

Figure 06 : Cycloergomètre

 

 

Le test de marche de 6min

Le test de marche est effectué à J-1, J3/4 et J7/8 sur les deux groupes :

– le groupe entraîné

– un groupe témoin

Déroulement du test

• Le patient doit être habillé confortablement et être bien reposé, c’est-à-dire ne pas avoir fait d’effort dans l’heure qui précède le test.
• Les paramètres de départ – tension artérielle, dyspnée, saturation et pulsations – sont à prendre après que le patient soit resté assis pendant au moins 10 minutes devant la ligne de départ.
• Il est important de lire les instructions suivantes au patient :

• « Le but de ce test est de marcher le plus possible pendant 6 minutes. Vous marcherez aller et retour dans ce couloir. Marcher 6 minutes, c’est long, et donc vous devrez faire un effort. Vous allez probablement vous sentir hors d’haleine et fatigué. Vous pouvez donc ralentir, vous arrêter ou vous reposer si nécessaire. Vous pouvez vous appuyer contre le mur pendant le repos, mais reprendre la marche dès que possible. Vous parcourrez le couloir aller et retour en tournant autour des cônes. Vous devez contourner les cônes et continuer sans hésiter. Maintenant, je vais vous montrer. Voilà comment je fais demi-tour sans hésiter.
• Pendant le test, vous ne pouvez pas parler, car cela influence vos performances.
• Je vous indiquerai le temps restant toutes les minutes.
• Je vous demanderai de vous arrêter après 6 minutes.
• Êtes-vous prêt ? Je vais compter les demi-tours que vous faites. Rappelez-vous que vous devez marcher aussi loin que possible pendant 6 minutes, mais sans courir.
• Allez-y maintenant ou dès que vous êtes prêt. »

• Les encouragements suivants sont à donner au patient :

• « C’est très bien, continuez ainsi »à 30 secondes.
• « C’est très bien, plus que 5 minutes, continuez ainsi »à la première minute.
• « C’est très bien, continuez ainsi »à 1 minute 30 secondes.
• « C’est très bien, plus que 4 minutes, continuez ainsi »à la deuxième minute.
• « C’est très bien, continuez ainsi »à 2 minutes 30 secondes.
• « C’est très bien, plus que 3 minutes, continuez ainsi »à la troisième minute.
• « C’est très bien, continuez ainsi »à 3 minutes 30 secondes.
• « C’est très bien, plus que 2 minutes, continuez ainsi »à la quatrième minute.
• « C’est très bien, continuez ainsi »à 4 minutes 30 secondes.
• « C’est très bien, plus que 1 minutes, continuez ainsi »à la cinquième minute.
• « C’est très bien, continuez ainsi »à 5 minutes 30 secondes.
• « Je vais bientôt vous dire de vous arrêter »à 5 minutes 45 secondes.
• « Et maintenant, arrêtez-vous »à 6 minutes.
• Population

La population étudiée est définit par deux groupes de dix (10) hommes,  âgés de 55ans à 70ans avec un IMC compris entre 20 et 26, qui ont été opérés du cœur.

• Critères d’inclusion

Dans cette étude, les patients ne fument pas et ont une activité physique normale.

L’âge des patients inclus dans cette étude varie de 55ans à70ans avec un indice de masse musculaire (IMC) compris entre 20 et 26.

• Critères de non-inclusion

Les patients ayant des pathologies de moins d’un an : orthopédiques, vasculaires, neurologiques ainsi que des opérations récentes de moins d’un an  et présentant une Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive : BPCO ne sont pas inclus dans cette étude.

 

 

• Données recueillies

Pour le groupe entrainé, les résultats relatifs au score questionnaire de satisfaction sur 30 points sont relatés dans le tableau suivant :

Tableau 02 : Score questionnaire de satisfaction sur 30 points

Score questionnaire de satisfaction sur 30 points
1	24
2	30
3	30
4	27
5	21
6	21
7	30
8	30
9	20
10	30

 

 

La synthèse des résultats obtenus après le test de marche de 6 minutes est illustrée dans les tableaux suivants :

Tableau 03 : Synthèse des résultats du groupe entrainé

		Synthèse
1er TDM6M	préopératoire	4815m
2ème TDM6M	à la sortie de la réanimation (J3/4)	3255m
3ème TDM6M	J8/9	4330m

 

Tableau 04 : Synthèse des résultats du groupe témoin

		Synthèse
1er TDM6M	préopératoire	4530m
2ème TDM6M	à la sortie de la réanimation (J3/4)	2800m
3ème TDM6M	J8/9	3510m

• Suivi (visites)

Les patients ont été vus en pré-CEC à J-1 de leur intervention.

Outre leurs bilans kinésithérapiques (fiche autonomie et respiratoire) ainsi que des consignes respiratoires c’est-à-dire l’apprentissage des exercices respiratoires à réaliser après leur intervention, et la sensibilisation en ce qui concerne le travail diaphragmatique en particulier, les patients ont été informés de leur participation à l’étude.

Les patients ont ensuite été vus en chambre après la réanimation deux fois par jour, comme indiqué dans le protocole.

Par la suite, ces patients sont rentrés en phase 2 de la réhabilitation cardiaque dans un centre dédié et spécialisé.

4. Résultats
   • Description de la population

Dans cette étude, la population est constituée de deux groupes de dix patients de sexe masculin, âgés de 55ans à 70ans avec un IMC compris entre 20 et 26.

Les patients ont tous été opérés du cœur, ne fument pas et ont une activité physique normale.

• Description des variables

Les variables étudiées dans le cadre de cette étude sont :

– le périmètre de marche effectué à J-1 ; J-3+4 et J-7+8 : la comparaison a été réalisée entre le groupe entraîné au pédalier et le groupe témoin.

– le taux de satisfaction éprouvé par les patients d’après le questionnaire de satisfaction.

• Comparaisons

Les résultats des tests de marche sont :

– à J-1 : une différence de 250m est observée entre le groupe entraîné et le groupe témoin.

– à J-3+4 : une différence de 455m est constatée entre le groupe entraîné et le groupe témoin

– à J-7+8 : une différence de 820m est constatée entre le groupe entraîné et le groupe témoin

Le seuil de signification de base a été fixé à 0.05.

Les résultats obtenus par la réalisation du test t de Student donne un p-value de 0.08107, ce qui indique qu’il n’y a pas de différence significative en ce qui concerne, le test de marche de 6 minutes, entre le groupe témoin et le groupe entraîné.

Paired t-test

t	df	p-value	Intervalle de confiance, 95%
-3.2948	2	0.08107	[-1199.0608, 159.0608]

Figure 07 : Comparaison des résultats des TDM6M

 

 

• Critère principal

La comparaison des résultats tests de marche à J-1, J3+4 et J7+8 ne montrent pas statistiquement de différence significative entre le groupe bénéficiant du pédalier et de l’autre n’en bénéficiant pas.

• Critères secondaires

Dans cette étude, l’utilisation du cycloergomètre a été effectuée à raison de deux fois par jour pendant 5jours. La durée a été augmentée de 5 minutes par jour, en partant de 10 minutes le premier jour jusqu’au quatrième jour et cinquième jour dont la durée a été maintenue à 25 minutes.

PROTOCOLE EXPERIMENTAL
		Matin	Après-midi
1er Jour	Pédalier	10′	10′	Marche+kiné respi
2ème Jour	Pédalier	15′	15′	idem précédent
3ème Jour	Pédalier	20′	20′	idem+escaliers
4ème jour	Pédalier	25′	25′	idem précédent
5ème Jour	Pédalier	25′	25′	idem précédent

Les recommandations pour l’épreuve d’effort sur cycloergomètre portent sur une fréquence de pédalage située entre 50 et 80 rotations par minute[48], pour les patients respiratoires, les auteurs supposent 60 à 70 rotations par minute[49]… et non sur la durée du pédalage.

De plus, la séance devrait comprendre en trois (03) parties :

– échauffement dont l’intensité est d’abord faible avant d’être modérée

– le corps de la séance

– la récupération active

Chaque programmation devant tenir compte de divers facteurs afin que chaque exercice soit spécifique et adapté au patient^[50] :

5. Discussion – étude réalisée
   • Résumé des résultats

Aucune différence statistiquement significative n’est retrouvée entre les résultats du périmètre de marche du groupe témoin et du groupé entraîné.

Pour ce qui est des résultats du questionnaire de satisfaction, avec un score moyen de 26.3, le taux de satisfaction s’élève à 87.66% avec un intervalle de [66.66% ; 100%].

Figure 08 : Courbe des scores obtenus au questionnaire de satisfaction.

Score moyen =26.3 sur 30

 

 

• Interprétation des résultats au vu des données de la littérature

Pour le test de marche de 6 minutes, les résultats ne montrent pas d’augmentation statistiquement significative du périmètre de marche malgré le fait qu’après chirurgie coronarienne, la stimulation précoce semble intervenir dans l’amélioration de l’état général du patient.

Avec un score moyen de 26.3, le taux de satisfaction s’élève à 87.66%. Ce qui suppose une amélioration significative de la qualité de vie du patient ayant pratiqué le cycloergomètre malgré qu’aucune différence significative n’ait été retrouvée dans les résultats de test de marche de 6 minutes.

Toutefois, les résultats obtenus lors du test de marche de 6 minutes sont significativement élevés dans le cadre de cette étude :

– moyenne du groupe témoin : 3613,33m

-moyenne du groupe entraîné : 4133,33m

Soit, une augmentation bien que non significative du périmètre de marche de 520m en moyenne.

Effectivement, une étude réalisée sur 2281 sujets sains a montré que le périmètre de marche après le test de marche de 6 minutes est en moyenne de 367 m (249-479) chez les femmes, et 400 m (280-532) chez les hommes[51]. Une autre étude effectué sur un groupe de 51 sujets sains a montré la distance de marche de 6 minutes en moyenne de : 631 ± 93 m chez les hommes, 84 m de moins chez les femmes[52]. Enfin, les distances médianes de marche de 6 minutes sont respectivement de 576 et 494 m pour une étude effectuée respectivement auprès de 117 hommes et 173 femmes[53].

Il apparaît ainsi une nette amélioration des résultats du test de marche de 6 minutes, par rapport aux valeurs de référence, dans le cadre de cette étude.

Les résultats satisfaisants du questionnaire de satisfaction pourraient ainsi s’expliquer par les soins apportés par la kinésithérapie complémentairement à l’apport du cycloergomètre.

L’utilisation du cycloergomètre est similaire à un entraînement physique régulier, or il a été démontré que la pratique régulière d’entraînement physique permettait d’améliorer les performances physiques, notamment l’augmentation des capacités maximales à l’effort qui se manifeste par l’accroissement de la durée ainsi que de la puissance de l’effort maximal ainsi que du pic de VO2[54] [55]. De plus, une amélioration de la tolérance aux efforts sous maximaux est également observée.

Il est à rappeler que l’entraînement physique apporte de réels bénéfices sur :

– le cœur : par le biais de l’amélioration de la perfusion myocardique ainsi que la réduction de l’ischémie myocardique complémentairement à un recul du seuil ischémique[56] [57] [58] ainsi que la régression des lésions coronaires dès une dépense calorique de 2 500 kcal/sem[59]

– les vaisseaux : via une vasodilatation observée au repos et à l’effort ainsi que la restauration de la vasomotricité artérielle endothélium dépendante et de l’angiogenèse au sein de l’arbre vasculaire coronaire. D’ailleurs durant l’exercice le débit coronaire augmente[60]

– le système nerveux autonome : par une réduction du taux de noradrénaline circulante et par voie de conséquences la diminution de l’activité sympathique complémentairement à l’élévation de l’activité parasympathique, d’où augmentation de la variabilité sinusal[61].

– le muscle dont le débit sanguin local se trouve augmenté [62] complémentairement à une modification de la morphologie musculaire, l’accroissement de la capacité oxydative du muscle[63] et subséquemment l’élévation de l’endurance musculaire[64].

– les poumons par un accroissement de la ventilation maximale volontaire[65] de même qu’une réduction de la ventilation/min et de la pente VE/VCO2[66].

De plus, il apparaît une réduction des symptômes dépressifs à la suite de la pratique d’exercice, d’activité en aérobie et en résistance[67] [68] outre une amélioration de la fatigue, du stress et des échelles de qualité de vie après participation à un programme d’exercices physiques alliant force et endurance[69].

D’ailleurs, l’objectif de la réhabilitation précoce étant l’entretien du fonctionnement cardiovasculaire afin que le cœur puisse s’adapter à l’effort qui se rencontre dans la vie quotidienne.

• Forces et limites de l’étude

Les points forts de l’étude résident notamment dans l’initiative de perspective d’amélioration de la réhabilitation précoce par l’utilisation du cycloergomètre complémentairement à la prise en charge kinésithérapique outre le choix de l’évaluation de l’effort par le biais du test de marche de 6 minutes et l’application du questionnaire de satisfaction.

Par ailleurs, les protocoles mis en place sont simples d’utilisation et reproductibles.

Le test de marche de 6 minutes est le test validé et couramment utilisé notamment par sa facilité d’utilisation et sa reproductibilité. D’autant plus que la distance de marche mesurée reflète les capacités sous-maximales d’endurance, et par extrapolation la tolérance du patient aux activités de la vie courante.

Le protocole du pédalier dont l’utilisation est limitée à deux fois par jour et sur une certaine durée est certainement trop faible pour l’obtention de résultats cliniquement significatifs, expliquant l’absence de différence significative entre les deux groupes.

Le questionnaire de satisfaction, outre son rôle d’outil d’évaluation subjective permettait également de corréler les résultats cliniques observés aux réponses des patients. Le taux élevé de satisfaction, soit 87.66% dénote un réel intérêt du cycloergomètre dans la réhabilitation précoce après chirurgie cardiaque. D’ailleurs, les résultats obtenus au test de marche de 6 minutes sont largement et significativement plus élevés par rapport aux valeurs de référence retrouvées dans les études antérieures.

Les résultats obtenus dans le cadre de cette étude confortent une amélioration générale du patient suivant un programme de réhabilitation précoce.

 

 

• Perspectives

En termes de réhabilitation précoce, notamment de réadaptation cardiovasculaire, il importe de personnaliser les programmes en fonction de la pathologie, de l’âge et en particulier du mode de vie de chacun étant donné l’hétérogénéité des patients cardiaques qui sont en réadaptation cardiovasculaire.

Ce qui amène à affirmer le rôle essentiel de l’éducation thérapeutique dans le ré-entraînement à l’effort ainsi que la réadaptation cardiovasculaire. En effet, l’éducation thérapeutique a pour objectif l’autonomie et le confort du patient vis-à-vis de sa pathologie, autrement dit l’autogestion de sa maladie et par voie de conséquences la préservation de sa qualité de vie par l’adaptation de nouveaux comportements vis-à-vis de l’alimentation, de l’activité physique, de l’adhérence au suivi des médicaments … dits plus sains. D’ailleurs, « La réadaptation cardiovasculaire est l’ensemble des activités nécessaires pour influencer favorablement le processus évolutif de la maladie, ainsi que pour assurer aux patients la meilleure condition physique, mentale et sociale possible, afin qu’ils puissent par leurs propres efforts, préserver ou reprendre une place aussi normale que possible dans la vie de la communauté[70]», ce qui rejoint l’objectif de l’éducation thérapeutique.

Toutefois, l’éducation thérapeutique est insuffisamment proposée dans le cadre de pathologie coronarienne. D’ailleurs, la majorité des études ont mis en exergue le peu de sensibilisation et d’informations qu’ont les patients par rapport à leur maladie[71] [72] [73].

Ainsi, outre la nécessité de réaliser d’autres études afin de déterminer l’utilisation optimale du cycloergomètre en réhabilitation précoce, l’éducation thérapeutique réalisée conjointement au centre de réadaptation pourrait limiter les probabilités de ré-hospitalisations des patients tout en améliorant la prévention secondaire.

 

 

6. Conclusion

Abraham Lincoln disait : « Vous ne pouvez pas aider les hommes continuellement en faisant pour eux ce qu’ils pourraient et devraient faire eux-mêmes ».

La présente étude a pour objectif de montrer l’intérêt de l’association de la prise en charge kinésithérapique avec l’utilisation du cycloergomètre dans la réhabilitation précoce après chirurgie cardiaque.

Bien que les résultats obtenus entre le groupe témoin et le groupe entraîné n’étaient pas cliniquement significatifs pour le test de marche de 6min, les limites de l’étude ont permis de prendre conscience de la rigueur nécessaire à l’élaboration d’un protocole. D’ailleurs, les résultats généraux s’avèrent positifs et démontrent un intérêt certain de l’utilisation du cycloergomètre, qui est corrélé par les résultats du questionnaire de satisfaction, dans la réhabilitation précoce après chirurgie cardiaque.

D’autres études sont nécessaires afin de déterminer l’usage optimal du cycloergomètre pour avoir des résultats cliniquement significatifs. L’ajout de l’éducation thérapeutique durant le réadaptation cardiovasculaire pourrait-il apporter une amélioration significative quant à la qualité de vie du patient ?

 

 

7. Bibliographie

 

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8. Annexes

Annexe I : Questionnaire de satisfaction

	QUESTIONNAIRE PEDALIER (CYCLO-ERGOMETRE)
	L’EFFORT
Item 1	Êtes-vous satisfait de travailler avec le pédalier après votre opération du cœur ?
	Pas du tout	Peu satisfait	Satisfait	Très satisfait
Item 2	Êtes-vous satisfait de travailler aussi rapidement avec le pédalier ?
	Pas du tout	Peu satisfait	Satisfait	Très satisfait
Item 3	Êtes-vous satisfait de la fréquence du travail effectué avec le pédalier ?
	Pas du tout	Peu satisfait	Satisfait	Très satisfait
Item 4	Êtes-vous satisfait de l’intensité du travail effectué avec le pédalier ?
	Pas du tout	Peu satisfait	Satisfait	Très satisfait
Item 5	Êtes-vous satisfait des consignes données par le kinésithérapeute pour l’utilisation du pédalier ?
	Pas du tout	Peu satisfait	Satisfait	Très satisfait
	LE CONFORT
Item 6	Concernant votre confort, êtes-vous satisfait de travailler avec le pédalier ?
	Pas du tout	Peu satisfait	Satisfait	Très satisfait
Item 7	Concernant votre douleur, êtes-vous satisfait de travailler avec le pédalier ?
	Pas du tout	Peu satisfait	Satisfait	Très satisfait
Item 8	Concernant votre fatigue, êtes-vous satisfait de travailler avec le pédalier ?
	Pas du tout	Peu satisfait	Satisfait	Très satisfait
Item 9	Concernant votre autonomie, êtes-vous satisfait de votre évolution entre le début et la fin de ce programme ?
	Pas du tout	Peu satisfait	Satisfait	Très satisfait
Item 10	Globalement, êtes-vous satisfait de votre forme après ce programme ?
	Pas du tout	Peu satisfait	Satisfait	Très satisfait

 

 

 

[1] WHO. Report on needs and action priorities in cardiac rehabilitation and secondary prevention in patients with coronary artery disease. Two consultations. Udine (I) April 1992 ; Tours (F) July 1992. Geneva : WHO ; 1993.

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