Promouvoir la bientraitance en EHPAD
MEMOIRE PRESENTE EN VUE DE L’OBTENTION DU DIPLOME DE
Promouvoir la bientraitance en EHPAD
INTRODUCTION
Au 1er janvier 2010, l’Insee recensait en France 1 314 920 personnes âgées de plus de 85 ans. En 2015, elles seront plus de 2 millions. La population gagne en espérance de vie, et les missions assignées aux établissements hébergeant des personnes handicapées vieillissantes doivent être réévaluées afin d’atteindre leurs objectifs. Redéfinition des missions implique de questionner l’accompagnement des professionnels par l’encadrement, ainsi que les modalités d’accompagnement à la vie quotidienne prodigué par l’équipe pluridisciplinaire, car l’avancée en âge des résidents se traduit souvent à l’échelle de l’établissement d’accueil par l’apparition de nouvelles formes de dépendances.
Avec l’évolution de la condition physiologique, cognitive et intellectuelle des personnes accueillies, l’accompagnement assuré par les établissements d’hébergement doit répondre à de nouveaux besoins. De plus, ces accompagnements sont multidimensionnels : physiques (aide à la mobilité par exemple), sociaux (lutte contre l’isolement au sein de l’établissement), relationnels (accompagner l’usager dans l’expression interpersonnelle). Ils sont donc complexes (dimension objective), éventuellement difficiles (dimension subjective), et doivent être accomplis dans le strict respect de la dignité humaine. Cet impératif est explicitement mentionné à l’article 12 de la Charte des droits et liberté de la personne accueillie, annexée à la loi 2002 – 2 : « Le respect de la dignité et de l’intégrité de la personne est garanti. », ainsi qu’en préambule à la Charte des droits et liberté de la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance » (2007, ministère du travail, des relations sociales et de la solidarité).
Le vieillissement de la population est un sujet fréquent dans les sujets d’actualité et la recherche de la bientraitance est un des volets importants dans la prise en charge globale de ces personnes âgées.
En effet, à l’heure actuelle, de plus en plus d’institutions voient surgir ou ressurgir des cas de violences, de maltraitances de la part des familles, d’établissements d’accueils, plusieurs rapports en font part : l’ONU, le Conseil de l’Europe, l’Union Nationale des associations de parents et amis de personnes handicapées mentales (UNAPEI) ou encore des rapports de commissions d’enquête faisant suite à des travaux parlementaires. La maltraitance est un concept difficile à définir, comme l’a souligné l’UNAPEI dans son livre blanc de juillet 2004, “le terme de maltraitance est aujourd’hui largement utilisé pour décrire une infinité de situations où se dévoile la souffrance d’une personne vulnérable”. Ce livre blanc insiste sur le fait que la maltraitance, contrairement à une idée peut être trop répandue, ne sont pas que sexuelles et ne concernent pas que les enfants. Plusieurs définitions de la maltraitance existent, “cette notion est imprécisément défini et difficile à appréhender”, selon le rapport de la commission d’enquête du sénat.
Par opposition à cette situation de maltraitance, la bientraitance est un mode de prise en charge qui respecte les besoins, les spécificités des personnes prises en charge. « La bientraitance est une attitude correspondant à une éthique. Elle traduit le savoir-être de parents, tuteurs ou soignants face à des enfants, des personnes âgées ou encore des malades ou des personnes handicapées. La bientraitance s’applique aussi vis-à-vis d’animaux. Elle implique le respect d’un être vulnérable de par son âge, son état de santé ou sa condition et inclut autant le domaine physique, moral, sexuel ou encore affectif et financier. La bientraitance impacte le bien-être réciproque et apporte un réel bénéfice tant sur le plan sanitaire que psychologique. »[1]
Selon les recommandations de l’ANESM, la bientraitance des usagers s’inscrit au niveau de cinq dimensions principales :
- « Une culture du respect de la personne et de son histoire, de sa dignité, et de sa singularité ;
- Une manière d’être des professionnels au-delà d’une série d’actes ;
- Une valorisation de l’expression des usagers ;
- Un aller-retour permanent entre penser et agir ;
- Une démarche continue d’adaptation à une situation donnée. »[2]
Ce sujet de la maltraitance- bientraitance m’a particulièrement questionné dans l’EHPAD ou j’exerce, c’est pourquoi il me semble que le contexte actuel de l’EHPAD ne favorise pas des pratiques professionnelles empreintes de bientraitance, de bien être auprès des usagers.
Aussi, si le fonctionnement général de l’établissement et les prestations d’accompagnement respectent globalement les conditions requises (notamment par les Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles de l’ANESM), des améliorations sont toutefois souhaitables afin que l’accompagnement des usagers soit optimum. C’est ma position de cadre qui m’a permis d’avoir une vision complexe de l’établissement, et me motive pour préconiser ces améliorations, respectueuses de la spécificité des personnes handicapées appréhendées dans leur cadre de vie, en accord avec le projet d’établissement. Ces préconisations tiennent également compte des difficultés rencontrées quotidiennement par l’équipe pluridisciplinaire. Ma réflexion débutera par l’interrogation suivante :
« Comment l’établissement et son équipe peuvent-ils efficacement faire face aux questions posées par l’accompagnement des personnes adultes vieillissantes atteintes de la maladie d’Alzheimer, afin de parvenir à une situation de bientraitance? »
Le projet pour ce travail de mémoire est de fait complètement intégré à ma nouvelle pratique de cadre puisque j’ai été recrutée récemment dans cette structure en pleine mutation.
L’enjeu pour moi est donc aujourd’hui de renforcer l’action de ma direction à travers ma propre expérience, tout en profitant de l’expérience professionnelle de celle-ci pour asseoir ma toute nouvelle fonction de chef de service. Mes objectifs sont de fédérer l’équipe professionnelle autour d’une démarche commune, l’engager dans un questionnement et une réflexion sur l’organisation et les pratiques du service afin de les améliorer. Il faut en effet optimiser les moyens actuels à disposition en développant de nouvelles compétences collectives et individuelles afin de pouvoir gérer des situations complexes mais également pour améliorer le sens donné à l’exercice du travail socio-éducatif en direction du public accueilli.
Comme je me destine à être chef de service, ce dossier d’expertise aura pour finalité, face à une situation identique de déterminer quels sont les moyens et stratégies à mettre en œuvre pour procéder à l’instauration de conditions de travail satisfaisantes et adaptées aux situations de la population accueillie par l’établissement. Mon principal objectif étant de promouvoir la bientraitance au sein de l’établissement.
Dans le cadre de la réalisation de cet objectif, la première partie de cette étude sera consacrée aux études conceptuelles et à la présentation de l’EHPAD. La deuxième partie, en guise de diagnostic, mettra un accent sur les dysfonctionnements constatés dans le fonctionnement de l’EHPAD, qui empêche la réalisation de la bientraitance. Enfin, la troisième partie se chargera de présenter le projet que je compte mettre en œuvre en tant que chef de service, afin de mettre en place des pratiques respectueuses des principes de la bientraitance.
SOMMAIRE
I – APPROCHE CONCEPTUELLE ET PRESENTATION DE L’EHPAD.. 7
A – Généralités sur l’EHPAD.. 7
2 – Populations accueillies. 7
3 – Cadre légal et règlementaire. 9
B- Les spécificités du secteur d’intervention. 10
1 – Les spécificités des populations accueillies et dépendances engendrées. 10
-Une équipe pluridisciplinaire attentive et à l’écoute. 11
-Un service d’accompagnement « global » aux normes souples. 12
-Une relation basée sur une relation d’aide et d’éducation. 12
-Une prise en charge multidimensionnelle. 12
A – Méthodologie de recueil des informations : entretiens et interviews. 14
1 – Objectif de la descente sur terrain. 14
2 – Explication de la méthodologie adoptée : l’entretien semi-directif. 14
1 – Des bâtiments inadaptés aux besoins des usagers. 15
C – Conséquences des difficultés constatées sur la promotion de la bientraitance en EHPAD.. 18
III – PRESENTATION DU PROJET. 19
A – Présentation du projet. 19
4 – Quatrième action : Adhésion des familles aux démarches de prise en charge. 22
B – Les difficultés probables dans la réalisation du Projet. 24
1 – Les contraintes budgétaires. 24
2 – Les risques de résistance au changement. 24
La personne cadre dans la mise en place des orientations stratégiques du Projet. 26
I – APPROCHE CONCEPTUELLE ET PRESENTATION DE L’EHPAD
A – Généralités sur l’EHPAD
1 – Objet de l’EHPAD
« Un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), anciennement dénommé « maison de retraite », est une structure médicalisée ayant vocation à accueillir des personnes âgées. »[3]
Aussi, les deux principaux critères d’admission en Ehpad sont les suivants :
-Etre âgé de plus de 60 ans
-Etre en situation de dépendance, physique ou psychologique
Dans le cadre de la prise en charge de cette population, les Ehpad sont soumis à des normes juridiques bien définies, qui concourent alors à la recherche de la bientraitance des usagers.
En effet, les prestations peuvent varier d’un établissement à un autre. Toutefois, la plupart du temps les établissements proposent :
« –un hébergement en chambre individuelle ou collective,
-un service restauration, blanchisserie,
-des activités de loisirs,
-une aide à la vie quotidienne assurée par des agents de service dont la présence est assurée 24h/24h,
-une surveillance médicale, des soins assurés en continu notamment par des infirmiers, des aides-soignants et aides médico-psychologiques… Certains établissements de taille importante peuvent employer un ou plusieurs médecins généralistes salariés. Ces derniers sont alors les médecins traitants des résidents. »[4]
2 – Populations accueillies
L’EHPAD qui fera l’objet de cette étude prend en charge deux types de populations:
- Les personnes adultes vieillissantes en situation de dépendance
L’arrêté du 13 Mars 1985, publié au journal Officiel, dispose que : « la personne âgée est une personne plus âgées que la moyenne des autres personnes de la population dans laquelle elle vit » « Dans l’opinion courante, ce concept sous entend souvent que cette personne n’a plus d’activités rémunérée et qu’elle a des capacités diminuées »
- Les personnes touchées par la maladie d’Alzheimer
La maladie d’Alzheimer peut en effet être décrite comme suit :
« La maladie d’Alzheimer est une maladie dégénérative qui engendre un déclin progressif des facultés cognitives et de la mémoire. Peu à peu, une destruction des cellules nerveuses se produit dans les régions du cerveau liées à la mémoire et au langage. Avec le temps, la personne atteinte a de plus en plus de difficulté à mémoriser les événements, à reconnaître les objets et les visages, à se rappeler la signification des mots et à exercer son jugement.
En général, les symptômes apparaissent après 65 ans et la prévalence de la maladie augmente fortement avec l’âge. Cependant, contrairement aux idées reçues, la maladie d’Alzheimer n’est pas une conséquence normale du vieillissement.
La maladie d’Alzheimer est la forme de démence la plus fréquente chez les personnes âgées; elle représente environ 65 % des cas de démence. Le terme démence englobe, de façon bien générale, les problèmes de santé marqués par une diminution irréversible des facultés mentales. La maladie d’Alzheimer se distingue des autres démences par le fait qu’elle évolue graduellement et touche surtout la mémoire à court terme, dans ses débuts. Cependant, le diagnostic n’est pas toujours évident et il peut être difficile pour les médecins de différencier la maladie d’Alzheimer d’une démence « à corps de Lewy », par exemple. »[5]
Aussi, la maladie se manifeste extérieurement par des démences. Pour le citoyen lambda, la démence est souvent assimilée à la folie. Et il n’a pas tout à fait tord puisque « démence » vient du latin « demens » signifiant « folie », « perte d’esprit ». Ce mot peut avoir une connotation péjorative et l’auteur J. Maisondieu renvoie même ce terme à un « diagnostic d’exclusion ». En effet, on sait que ce mot est apparu avant le XIVème siècle et qu’il était définit, dans l’Encyclopédie de Diderot et d’Alembert, comme une « paralysie de l’esprit, caractérisée par une abolition des capacités à raisonner »[6]. A l’époque, les patients souffrant de démence étaient nommés « idiots » ou « débiles », mais il s’agissait de termes médicaux. Aujourd’hui, c’est deux mots sont employés de façon dépréciative par le grand public et le terme démence y reste associé. Que se cache-t-il derrière ce terme ? Jean-Etienne Esquirol, psychiatre français né en 1840, établi la première définition scientifique de la démence : « la démence est une affection cérébrale caractérisée par l’affaiblissement de la sensibilité, de l’intelligence, de la volonté »[7]. Il est le premier à la définir en tant que pathologie.
C’est aussi au XIXème siècle que le docteur Fisher découvre, sur 12 patients atteints de démence, la présence de plaques séniles dans leur cerveau. Les plaques séniles sont des « dépôts extracellulaires », notamment présents dans la maladie d’Alzheimer. Aujourd’hui, pour l’Organisation Mondiale de la Santé, la démence est une « altération acquise progressive de la mémoire et d’au moins une autre fonction supérieure, suffisamment marquée pour handicaper les activités de la vie quotidienne, apparue depuis au moins six mois »[8].
En général, les personnes touchées par la maladie d’Alzheimer présentent en effet les spécificités suivantes :
- Des troubles de la mémoire (amnésie)
- Des troubles du langage (aphasie)
- Une apraxie (troubles des gestes)
- Une agnosie (troubles de la reconnaissance)
- Des troubles des fonctions exécutives
3 – Cadre légal et règlementaire
Les dispositions suivantes doivent recevoir pleine application au sein de l’EHPAD car l’aideraient à la recherche et la promotion de la bientraitance :
- Annexes XXIV de 1989
- Loi de Janvier 2002
La loi 2002-2[9] est expressément la loi sur la bientraitance. Elle a recentrée l’usager au cœur du dispositif, elle garantit les droits et les devoirs des personnes accueillies par la mise en place de différents outils (projet d’établissement, projet personnalisé, contrat de séjour afin de formaliser l’accompagnement de la personne, charte des droits et des libertés de la personne accueillie..).
La loi introduit également une obligation d’évaluation qui oblige les établissements à avoir une qualité des pratiques en lien avec les problématiques des usagers accueillis. Toutes les actions menées doivent se recentrer sur l’usager. En parallèle à cela l’Agence Nationale de l’Evaluation et de la qualité des établissements et des services sociaux et médico sociaux (ANESM) a pour but de développer le thème essentiel aujourd’hui, qu’est celui de la “bientraitance”[10]. Elle publie en 2012, une enquête nationale sur le sujet de “la bientraitance des personnes accueillies en Maison d’accueil spécialisée et en foyer d’accueil médicalisé”, elle prend en compte les différentes dimensions de l’accompagnement (vie quotidienne, vie sociale et soins), ce qui permet à chaque institution de s’évaluer sur l’accompagnement des personnes accueillies.
- L’arrêté d’Avril 2009 précisant les modalités de création et d’organisation d’Unités d’Enseignement dans les établissements et services médico-sociaux ou de santé.
- Les recommandations de bonnes pratiques professionnelles publiées par l’Agence Nationale de l’Evaluation et de la Qualité des Etablissements et Services sociaux et médicaux-sociaux
- Loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées
- Décret no 2006-555 du 17 mai 2006 relatif à l’accessibilité des établissements recevant du public, des installations ouvertes au public et des bâtiments d’habitation et modifiant le code de la construction et de l’habitation :
La principale disposition de cette Loi est énoncée à l’article R. 111-19-2 qui se formule comme suit : «Est considéré comme accessible aux personnes handicapées tout bâtiment ou aménagement permettant, dans des conditions normales de fonctionnement, à des personnes handicapées, avec la plus grande autonomie possible, de circuler, d’accéder aux locaux et équipements, d’utiliser les équipements, de se repérer, de communiquer et de bénéficier des prestations en vue desquelles cet établissement ou cette installation a été conçu. Les conditions d’accès des personnes handicapées doivent être les mêmes que celles des personnes valides ou, à défaut, présenter une qualité d’usage équivalente. ».
L’esprit de la réglementation est de supprimer le plus grand nombre possible d’obstacles au déplacement et à l’usage des bâtiments et de leurs équipements pour des personnes qui, bien qu’ayant une déficience motrice, sensorielle ou intellectuelle, sont capables de vivre de façon indépendante et autonome.
La notion de qualité d’usage équivalente doit s’entendre du point de vue des distances à parcourir comme de la qualité de traitement (choix des matériaux, niveau d’éclairement, etc.) et de la valeur symbolique des lieux. En particulier, un accès par l’arrière de l’établissement ou par les locaux de service ne saurait a priori être considéré comme présentant une qualité d’usage équivalente à un accès principal.
Les équipements à l’usage du public ou les prestations offertes à prendre en compte sont ceux et celles figurant ou décrits dans le dossier de permis de construire ou de demande d’autorisation et donc installés ou existants à l’ouverture au public.
B- Les spécificités du secteur d’intervention
1 – Les spécificités des populations accueillies et dépendances engendrées
La population accueillie est une population qualifiée de « vieille » ou « vieillissante », c’est-à-dire dont la moyenne d’âge se situe entre 60 et 70 ans. « De l’âge adulte à la fin de vie, la vieillesse est une transition continue et progressive, celle des modifications biologiques, sociales, psychologiques. Mais n’a-t-on pas aussi l’âge que l’autre vous donne ?». Ces populations qualifiées comme vieilles peuvent aussi être atteintes de la maladie d’Alzheimer.
L’avancement de l’âge, ainsi que la maladie, peuvent se manifester de diverses manières selon les typologies propres de chaque personne :
- « Une personne peut avancer en âge sans jamais souffrir d’une pathologie psychiatrique.
- Une personne peut souffrir depuis son plus jeune âge d’un trouble psychiatrique, en permanence ou par épisodes. Ces troubles d’apparition précoce vieillissent plus ou moins bien avec l’avance en âge.
- Une personne peut n’avoir jamais souffert d’un trouble psychiatrique et, brutalement ou insidieusement, commencer à en souffrir tardivement à la fin de la vie. Ainsi, aucune personne ne peut se déclarer à l’abri d’un épisode de décompensation psychologique. L’entourage des personnes âgées méconnaît cette réalité cruelle et tarde à reconnaître l’existence d’un tel trouble : « Mais il n’a jamais été comme cela avant !». Le trouble d’apparition tardive le plus fréquent est le trouble de l’adaptation réactionnel à un événement de vie. Ce trouble peut être caractérisé par la prédominance d’un vécu anxieux, d’un vécu dépressif, ou même d’un vécu délirant. »[11]
Aussi, les pathologies les plus connues chez les personnes âgées, atteintes ou non de la maladie d’Alzheimer, sont les suivantes :
-Les plaintes d’insomnie
-Les plaintes corporelles
-La dépression, manifestation de la douleur morale
Les personnes âgées, compte tenu de leurs spécificités, ont besoin d’une prise en charge adaptée à leurs besoins.
2 – Les usagers de l’EHPAD et leurs besoins particuliers : nécessité d’une prise en charge complexe et particulière
-Une équipe pluridisciplinaire attentive et à l’écoute
Les besoins particuliers des usagers impliquent que les acteurs de l’établissement prenant en charge les personnes adultes vieillissantes soient spécialisés dans cette prise en charge, afin qu’ils puissent en surmonter les difficultés et répondre de façon pertinente aux demandes et aux besoins.
-Un service d’accompagnement « global » aux normes souples
Dans le domaine de la prise en charge, il ne doit pas y avoir de modèle rigide, de prise en charge « standard ». L’accompagnement doit être adapté à la population, ce qui n’exclut pas qu’il existe des normes (Bonnes Pratiques Professionnelles), ainsi que des supports institutionnels qui en sont l’incarnation (Projet Associatif, Projet d’Etablissement, sans négliger les grilles de Synthèse, les Projets Personnalisés, etc.). La prise en charge des personnes vieillissantes répond à deux types d’attentes complémentaires : l’accompagnement au bon déroulement de la vie quotidienne, (à ce niveau, la population accompagnée est souvent dépendante de celle qui la prend en charge) ; et l’accompagnement à la santé.
-Une relation basée sur une relation d’aide et d’éducation
La relation d’aide est définie comme : « la capacité que peut avoir un soignant à amener toutes personnes en difficultés à mobiliser ses ressources pour mieux vivre une situation, c’est un soin relationnel. ». Aussi, de par cette définition, on peut affirmer que la relation d’aide est une relation de soins qui s’établit entre la personne prise en charge et le professionnel de l’établissement, dont l’objectif est de permettre à la personne prise en charge d’acquérir un certain niveau de dépendance.
Et pour définir cette éducation, le Professeur Deccache en 1989 a affirmé que :
« L’éducation du patient est un processus par étapes, intégré dans la démarche de soins, comprenant un ensemble d’activités organisées de sensibilisation, d’information, d’apprentissage et d’aide psychologique et sociale, concernant la maladie, les traitements, les soins, l’organisation et procédures hospitalières, les comportements de santé et ceux liés à la maladie et destinées à aider le patient (et sa famille) à comprendre la maladie et les traitements, collaborer aux soins, prendre en charge son état de santé…»
-Une prise en charge multidimensionnelle
En effet, prodiguer un accompagnement de qualité au bénéfice de personnes déficientes intellectuelles, déjà âgées et vieillissantes encore, implique de comprendre que le vieillissement est un processus. Il se manifeste dans les dimensions :
- Physiologiques : diminution de certaines capacités motrices, des défenses immunitaires de l’organisme… ;
- Psychologiques : les fonctions cognitives telles que la mémorisation peuvent être atteintes, l’humeur peut changer au fil des années ;
- Sociales : les attentes envers autrui se modifient, et le cercle familial et relationnel évolue.
Ces dimensions sont imbriquées dans un continuum qualifié de « bio – psycho – social ». Elles sont naturellement interdépendantes (par exemple, des changements relationnels peuvent affecter l’humeur, or l’humeur conditionne le désir de relation, etc.). Il est essentiel de comprendre cette interdépendance des phénomènes sociaux, physiologiques et psychologiques pour élaborer des modalités adaptées d’accompagnement des personnes dans cette phase de leur vie.
Il est également fondamental de repérer l’existence de différences – de capacités, de besoins, etc. – selon les personnes, et de s’attendre à ce que ces différences évoluent au fil des années. Car le vieillissement des personnes handicapées mentales (conséquence première de la maladie d’Alzheimer) s’inscrit, comme pour toute personne, dans le cadre d’un parcours de vie. Les besoins qui évoluent peuvent se décliner notamment en termes de soins, d’animation, de vie sociale. L’accompagnement des personnes handicapées vieillissantes nécessite d’abord une adaptation de l’animation de la vie quotidienne.
Cette adaptation doit se faire à différent niveaux : assouplissement des rythmes de vie, sollicitation et maintien des acquis en respectant une plus forte fatigabilité et une possible diminution des capacités sensorielles, fonctionnelles et cognitives.
De plus, comme pour tout un chacun, l’entrée dans la vieillesse doit également représenter, notamment pour les personnes retraitées une nouvelle phase de la vie basée sur le droit au repos, aux loisirs, à l’accès aux activités.
Mais pour ce faire, il convient d’accompagner également les professionnels confrontés au vieillissement de la (ou « des) personne(s) dont il s’occupe et indirectement, au sien propre. PHILIPPE GABBAÏ en 1998, a étudié l’importance qu’ont les réactions positives des usagers, en réponse aux actions d’accompagnement des professionnels, et le trouble que représente leur perte face à la vieillesse des usagers :
« Les patients vieillissants, déprimés ou démens, privent les équipes des satisfactions attachées aux progrès accomplis, mais aussi des satisfactions attachées […] sorties, courses, repas au restaurant, et autres animations moins faciles ou impossibles maintenant à réaliser […]. »[12]
L’accompagnement au vieillissement implique donc un renversement du sens du travail éducatif. Ces professionnels, formés dans la perspective d’accompagner personnes en situation de handicap tout au long d’une dynamique de progrès et d’acquisition de compétences, sont confrontés à un contexte dans lequel les compétences peuvent diminuer et les progrès être peu significatifs. Enfin, les établissements et services, confrontés aux mêmes phénomènes, doivent répondre aux projets de la personne en revisitant et en réinterrogeant le sens de leurs propres projets.
II – DIAGNOSTIC
A – Méthodologie de recueil des informations : entretiens et interviews
1 – Objectif de la descente sur terrain
La descente sur terrain a été réalisée pour les deux principales raisons suivantes :
- complément des études théoriques et conceptuelles :
En effet, les affirmations théoriques ne doivent pas suffire pour démontrer l’analyse, une descente sur terrain a été réalisée afin de recueillir les réalités pratiques vécues par les professionnels en EHPAD dans la prise en charge de personnes âgées vieillissantes et dans la promotion de la bientraitance.
- Approche pragmatique de recueil des difficultés de prise en charge rencontrées par les équipes pluridisciplinaires
J’ai réalisé des entretiens semi directifs, car ces derniers me permettront d’une part prendre l’initiative d’aller recueillir les informations dans les lieux ciblés et d’autre part entreprendre une relation avec le professionnel face à moi et de cibler, si il le faut reformuler, et de creuser d’avantage les réponses de mon interlocuteur à qui je le laisse approfondir. C’est un réel échange que je recherche.
2 – Explication de la méthodologie adoptée : l’entretien semi-directif
L’entretien semi-directif a été privilégié au cours de cette étude empirique, dans le souci de rechercher des résultats de qualité et authentiques, c’est-à-dire conforme à la liberté d’expression des personnes interviewées et aux besoins du réalisateur du mémoire.
Le nombre de question a été limitée à cinq questions au maximum car les questions étaient juste des orientations, des pistes pour les interviewés, ces derniers seront ensuite entièrement libres dans l’expression de leurs idées.
La préparation d’un Guide d’entretien était à l’ordre du jour de la préparation de la mission de réalisation de la partie empirique. Il convient d’abord de préciser que le guide d’entretien a été le même pour les différentes populations concernées, afin que les divergences et les convergences d’opinions soient facilement perceptibles.
| GUIDE D’ENTRETIEN | |
| Objectifs de la question | Question posée |
| Prise de connaissance des spécificités de l’établissement de soins et de la fonction exercée par la personne interviewée | Quelles sont les spécificités de votre établissement de soins et de son domaine d’activité? Quelles sont les missions relatives à votre fonction au sein de cet établissement? Combien de temps passez vous généralement avec les populations accueillies |
| Evaluer les ressources du professionnel | Quelles sont les ressources dont vous disposez dans le cadre de la prise en charge des résidents? Connaissez-vous les normes de bientraitance dans la prise en charge et effectuez-vous cette prise en charge conformément aux normes de bientraitance? |
| Prise de connaissance des difficultés rencontrées dans la prise en charge respectueuse des principes de bientraitance des résidents | Selon vos propres expériences, à quels types de difficultés avez-vous fait face dans le cadre de la prise en charge des résidents, et l’application des normes et principes de la bientraitance? |
| Suggestions d’amélioration des normes de prise en charge nutritionnelle pour un but de bientraitance | Quelles suggestions d’amélioration préconisez-vous pour une prise en charge nutritionnelle conforme aux normes de bientraitance? |
B – Résultats des études sur terrain : diagnostic des difficultés rencontrées par l’équipe dans la prise en charge des usagers de l’EHPAD
1 – Des bâtiments inadaptés aux besoins des usagers
La loi du 02 janvier 2002, en son article L311-3 dispose clairement que : « L’exercice des droits et libertés individuels est garanti à toute personne prise en charge par des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Dans le respect des dispositions législatives et réglementaires en vigueur, lui sont assurés le respect de sa dignité, de son intégrité, de sa vie privée, de son intimité et de sa sécurité ».
En théorie, l’établissement doit fonctionner selon les normes de sécurité imposées par cette Loi du 02 Janvier 2002, pourtant, dans la pratique, il est constaté que cette disposition légale n’est pas entièrement respectée. Les bâtiments ne sont plus tout à fait adaptés aux situations spécifiques des résidents de l’établissement.
Ainsi, dans un souci de conformité aux dispositions légales, la constatation de tels désagréments m’a conduite à un projet d’adaptation des infrastructures aux différents profils des usagers accueillis par l’établissement. Ceci car, en tant que chef de service je remarque un écart entre la théorie et la pratique de la loi 2002 qui entend rechercher la bientraitance des usagers.
2 – Les personnels de l’établissement rencontrent des difficultés dans la prise en charge des usagers : constatation d’un défaut de formation et d’accompagnement des intervenants dans les conditions et exigences de la bientraitance
En effet, les pratiques et les compétences qui sont exercées au sein de l’établissement conviennent d’être mises à jour continuellement, afin de s’adapter aux réalités nouvelles et aux besoins naissants, vu que les activités relatives à la prise en charge des personnes âgées sont essentiellement des activités dynamiques qui nécessitent une grande faculté d’adaptation.
Aussi, l’accompagnement est un variable qui a une conséquence directe sur la qualité de la prise en charge, c’est la raison pour laquelle elle doit être étudiée de près.
Ceci car, la formation est nécessaire, et même indispensable, pour les raisons suivantes :
-La formation est nécessaire pour un perfectionnement des compétences des professionnels de l’Institution: ce qui signifie que grâce à la relation d’accompagnement, l’accompagné doit voir ses compétences évoluer, ses difficultés résolues. Il doit ainsi se trouver motivé et plus compétent à l’issue de la relation d’accompagnement dont il est le principal bénéficiaire.
-La formation est une première forme d’initiation au partage et à l’échange : la relation d’accompagnement/de formation met en avant deux compétences hiérarchiques, et l’initiative est prise par la personne plus compétente que l’autre et qui est censée l’accompagner via des conseils, des directives, des orientations… Ainsi, la relation est surtout basée sur un partage d’expériences dans le domaine de la prise en charge de jeunes en situation de handicap mentale sévère.
Aussi, si tous les membres de l’équipe auront des formations adaptés, la prise en charge des personnes âgées de l’établissement seront plus perfectionnées et conformes aux normes de bientraitance des usagers.
3 – Constatation d’un manque d’organisation de travail entre les personnels : inexistence de visions communes sur les normes de prise en charge
Une bonne organisation de travail sera garantie par la mise en place de visions communes, de normes de prise en charge commune. Cette cohérence implique collaboration, communication stratégique entre les collaborateurs de l’établissement.
Ainsi, la prise en soin d’une personne âgée serait améliorée si le professionnel mobilisait ses connaissances et ses valeurs relationnelles à l’égard de cette population, et cela en s’appuyant sur les complémentarités de compétences entre les membres dans le cadre de la prise en soin.
Cette cohésion se matérialisera par l’émergence de normes communes dans la prise en charge des usagers. En effet, certes, dans le domaine de la prise en charge, il ne doit pas y avoir de modèle rigide, de prise en charge « standard ».
L’accompagnement doit être adapté à la population, toutefois, cela n’exclut pas qu’il existe des normes (Bonnes Pratiques Professionnelles), ainsi que des supports institutionnels qui en sont l’incarnation (Projet Associatif, Projet d’Etablissement, sans négliger les grilles de Synthèse, les Projets Personnalisés, etc.).
4- Les familles ne participent pas activement aux décisions prises concernant les populations accueillies
Une des principales difficultés qu’il convient de relever est que les familles expriment peu leurs attentes / demandes spontanément et les professionnels reconnaissent qu’ils ne cherchent pas particulièrement à recueillir celles ci. .
On peut considérer que la famille est un groupe d’individu relié par un lien de filiation ou d’alliance. La famille existe dans tous les schémas humains du monde, même si la forme change parfois beaucoup d’une société à une autre. Selon G. P. Murdock, «La famille est un groupe social caractérisé par la cohabitation, la coopération et la procréation. Elle inclut des adultes des deux sexes, dont deux au moins entretiennent des relations sexuelles socialement approuvées, ainsi qu’un ou plusieurs enfants – enfantés ou adoptés – issus de cette union».
Cette famille joue plusieurs rôles dans la prise en charge de leurs proches. « La famille est une communauté réunie sur le fondement d’alliances et de filiations. Les liens établis jouent plusieurs grands rôles :
– Un rôle de socialisation : les relations sociales de la famille constituent une première entrée dans la société. Le milieu social des parents a une influence importante sur l’enfant, qui prend pour modèle le style conjugal de ses parents afin de se former. Une fois adulte, l’influence de la famille est encore très présente ; les études rapportent en effet que les hommes mariés effectuent une meilleure carrière professionnelle que les célibataires, solution qui s’inverse pour les femmes.
– Un rôle d’identification : les valeurs de la famille sont transmises aux générations suivantes. Les codes provenant du milieu social apportent aux descendants certaines valeurs qu’ils conserveront généralement. La solidarité intergénérationnelle conditionne la perpétuation de ces codes et valeurs. L’enfant hérite donc de valeurs morales qui constituent la base sociale, mais aussi intellectuelle du futur adulte.
– Un rôle d’éducation : selon le niveau social des parents, les enfants acquièrent un capital culturel plus ou moins important. – Un rôle économique : selon Bourdieu, le capital économique est transmis par la famille. Les biens du patrimoine sont transmis, et le revenu joue un rôle important.
Le rôle de la famille dans la société actuelle a évolué. Elle n’est plus un socle intangible à la base de tout homme, mais parfois un simple passage, sans établissement de réelles valeurs familiales. L’environnement est parfois plus important et joue un rôle prédominant chez l’enfant ; la famille ne constitue alors plus la base de l’être humain, celle qui va le former. Elle devient moins indispensable car ce qui entoure l’enfant prend plus de place que la famille. »
En effet, durant le processus de prise en charge de l’usager, ce dernier ou son représentant est très peu sollicité, et ce temps qui devrait permettre d’être en situation de co-construction avec l’institution, n’est que peu appliquée par l’établissement, contrairement aux préconisations de l’ANESM[13].
Alors que si ce volet « participation de l’usager, de sa famille ou de son représentant » préconisé par l’ANESM est respecté par l’établissement, cela contribuera fortement à l’amélioration de la qualité de la prise en charge des populations accueillies au sein de l’établissement.
C – Conséquences des difficultés constatées sur la promotion de la bientraitance en EHPAD
Ces différentes difficultés ont des conséquences à un double niveau :
- Manque de prise en compte des besoins spécifiques des usagers
- Non soumission aux normes de bientraitance
Quelles sont donc les solutions à ces problèmes ?
III – PRESENTATION DU PROJET
Cette partie de l‘étude essaiera de démontrer un nouveau système de fonctionnement des équipes au sein de l’établissement, afin de se conformer aux nouvelles attentes du public accueilli par l’établissement, et aux nouvelles exigences règlementaires concernant la question de la bientraitance dans le cadre de la prise en charge nutritionnelle.
En effet, le projet est un instrument de développement important pour un établissement tel que le nôtre :
« Le concept de projet est vital dans toute pratique institutionnelle : vital pour la mobilité ; vital pour que le doute, l’interrogation et le risque aient leur place dans la réalité de l’organisation »
Il est certain que ce projet de réorganisation est orienté essentiellement vers l’amélioration de la qualité de prise en charge des personnes accueillies.
Ce qui fait que par l’implémentation de ce projet à court terme, les populations accueillies feront face à des systèmes de prise en charge plus adaptés, et l’établissement pourra répondre favorablement aux normes de la bientraitance.
A – Présentation du projet (qui se décline en plusieurs actions)
Le projet principal est la remise aux normes des conditions infrastructurelles et des pratiques de l’établissement pour une réelle soumission aux normes et conditions légales de bientraitance. Mais la réalisation de ce projet principal implique la réalisation de plusieurs actions.
1 – Première action : Réaménagement des espaces pour une amélioration des conditions de vie et d’accueil des usagers
Devant le fait que les infrastructures ne sont pas parfaitement adaptées aux besoins des personnes résidentes prises en charge, l’objectif de ce projet est de mettre en place un environnement humain et matériel adapté aux besoins identifiés et favorable à l’épanouissement de chaque personne prise en charge au sein de l’établissement, cela favorise ainsi l’accessibilité du bâtiment aux divers types de handicaps des personnes vieillissantes prises en charge.
En effet, le Décret numéro 2006-555 du 17 mai 2006 relatif à l’accessibilité des établissements recevant du public, des installations ouvertes au public et des bâtiments d’habitation, modifiant le code de la construction et de l’habitation énonce en son article R. 111-19-2 que : «Est considéré comme accessible aux personnes handicapées tout bâtiment ou aménagement permettant, dans des conditions normales de fonctionnement, à des personnes handicapées, avec la plus grande autonomie possible, de circuler, d’accéder aux locaux et équipements, d’utiliser les équipements, de se repérer, de communiquer et de bénéficier des prestations en vue desquelles cet établissement ou cette installation a été conçu. Les conditions d’accès des personnes handicapées doivent être les mêmes que celles des personnes valides ou, à défaut, présenter une qualité d’usage équivalente. ». L’esprit de la réglementation est de supprimer le plus grand nombre possible d’obstacles au déplacement et à l’usage des bâtiments et de leurs équipements pour des personnes qui, bien qu’ayant une déficience motrice, sensorielle ou intellectuelle, sont capables de vivre de façon indépendante et autonome. La notion de qualité d’usage équivalente doit s’entendre du point de vue des distances à parcourir comme de la qualité de traitement (choix des matériaux, niveau d’éclairement, etc.) et de la valeur symbolique des lieux.
En effet, l’établissement accueille des résidents présentant des handicaps variés qui peuvent s’additionner chez une même personne (infirmités motrices, sensorielles, déficience intellectuelle). Or, la souplesse que l’équipe manifeste au niveau de l’accompagnement n’est pas reflétée par les aménagements, notamment au niveau des matériels utilisés dans chaque branche d’activité existante au sein de l’établissement.
La solution serait l’achat de nouveaux matériels et la réadaptation des lieux, pour une mise en conformité aux exigences légales. Mais avec telle réadaptation, il est certain que l’usage des nouveaux outils nécessitera incontestablement une formation des personnels quant à l’adaptation aux nouvelles conditions. Pour cela, les professionnels peuvent bénéficier d’actions de formation planifiées par le chef de service.
Aussi, afin que la population de l’établissement puisse se sentir à l’aise, et que l’accompagnement puisse se dérouler sans imposer trop de risques pour les professionnels (ce qui constitue un sur – handicap), une réadaptation des infrastructures s’impose.
Le budget prévisionnel de l’établissement doit être élaboré en tenant compte de ces réaménagements. Chaque aménagement envisagé doit être présentée aux équipes lors des réunions, afin de s’assurer de la réelle adéquation de ces équipements avec les attentes et besoins des résidents. Les équipements doivent également être présentés aux personnes accueillies, par l’intermédiaire de leurs délégués au Conseil de la Vie Sociale, par exemple. Autant d’actions corolaires qui ressortent de la compétence du chef de service.
2 – Deuxième action : Formation et accompagnement des professionnels aux démarches de bientraitance
Le plan de formation et d’accompagnement qui doit être mis en place doit favoriser la capacité de prise en charge de chaque membre des équipes d’intervention au sein de l’Institution. En effet, il convient de rappeler que par accompagnement, on doit entendre : « Une fonction qui, dans une équipe pédagogique, consiste à suivre une personne et à cheminer avec lui durant une période plus ou moins brève afin d’échanger à propos de son action, d’y réfléchir ensemble et de l’évaluer”.[14].
Dans ce sens, les professionnels peuvent bénéficier d’actions de formation au cours de leur activité : ces derniers ne sauront convenablement accompagner que dans la mesure où ils l’ont été eux – même. Il est possible de pallier dans une large mesure au manque d’expériences dans la prise en charge nutritionnelle par le biais d’actions de formation internes.
Ces sessions auront pour objectif de diffuser au sein de l’équipe l’expérience et les outils d’analyse élaborés par des tiers. Elles peuvent porter explicitement sur le grand – âge, ou aborder des problématiques plus transversales. Il s’agit là de thématiques au sujet desquels le regard porté par l’ensemble de la société évolue en ce moment, et on peut raisonnablement prévoir que les attentes manifestées par les résidents vont évoluer également, d’où découle la nécessité de prévoir des interventions. Celles – ci pourront être par le plan de formation interne.
L’idée et le concept d’accompagnement ont pris une certaine ampleur ces dernières années et envahissent presque tous les domaines professionnels tels que la thérapeutique, le management, ou bien l’éducation. L’accompagnement est de nos jours la forme de formation la plus adéquate pour des professionnels voulant se perfectionner dans un domaine précis.
Les différentes méthodologies de l’accompagnement, dans le cadre de l’amélioration du savoir des professionnels de l’institution, dans le cadre de la recherche de la bientraitance dans la prise en charge, sont nombreuses :
- L’information :
L’accompagnateur, doit normalement avoir un niveau supérieur par rapport à son accompagné, afin qu’il puisse mener à bien sa mission d’accompagnement. Et c’est ainsi qu’il doit informer l’accompagné des spécificités de la profession et par ainsi des interventions, afin que ce dernier puisse s’améliorer.
- Le conseil
L’accompagnateur qui sera chargé de l’accompagnement doit avoir un niveau hiérarchique supérieur à ses accompagnés, ce qui fait qu’il est doté de plus d’expériences et de savoir faire, ce qui le met en position favorable pour donner conseil à accompagner et partager ses expériences, afin que les éducateurs ainsi que les assistants sociaux puissent évoluer dans le bon sens et gérer mieux les nouvelles missions qui leur seront assignées, compte tenu des nouveaux enjeux de leur profession.
- La rectification
La rectification constitue la correction des faux pas faits par l’accompagné, et se rapproche de la mission de conseil.
- Le contrôle
L’accompagnateur partage ses expériences, émet des suggestions et oriente les actions de l’accompagné. Ce qui signifie qu’il aussi pour mission de contrôler aussi bien l’effectivité de l’application des suggestions par l’accompagné que l’évolution du niveau de l’accompagné. Dans la relation d’accompagnement, les deux protagonistes acceptent de « s’intervaloriser », dans la poursuite d’un objectif commun.
Ainsi, dans le processus d’accompagnement, il ne suffit pas d’apporter des analyses et expertises d’une situation donnée, car cela n’apporte à l’accompagné que des savoirs exogènes. L’accompagnement doit aussi favoriser les compétences endogènes des accompagnés en développant leur autonomie dans l’exercice de leur fonction, et en perfectionnant leurs acquis.
3 – Troisième action : Réorganisation du travail des personnels autour d’une vision commune – Emergence d’une norme commune de prise en charge
Cette troisième action consiste plus précisément, en l’élaboration de représentations partagées, d’où puisse découler des normes de conduite au sein de l’établissement, et a pour objectif d’améliorer la cohérence de la prise en charge. Il ne s’agit pas d’encourager les professionnels à se comporter de façon identique et stéréotypée, mais de leur fournir des outils communs d’analyse[15] de l’accompagnement à la vie quotidienne, notamment dans la prise en charge des personnes âgées conformément aux normes de bientraitance.
Cela se matérialisera par l’élaboration d’un Projet d’Etablissement (PE). En effet, le projet d’établissement est le document de référence qui fixe les lignes directrices de la politique de fonctionnement de l’établissement. Il sert de base de travail pour tous les acteurs et intervenants dans le cadre de l’exercice des missions assignées à l’établissement, et toutes les actions de chacun doivent s’y référer obligatoirement. Aussi, sont contenus dans le projet d’établissement : la politique de prise en charge nutritionnelle des résidents.
La mise en place de ce projet d’établissement devra prendre en compte les nombreuses évolutions de la prise en compte de la bientraitance qui vont de pair avec l’amélioration de la prise en charge des résidents en matière de confort et de sécurité alliée à une amélioration des conditions de travail et des organisations pour le personnel.
Et dans le cadre de leurs actions, ce Projet d’Etablissement (PE) servira de norme de référence et de document de base pour les professionnels de l’établissement, ces derniers doivent être formés conformément aux exigences et aux orientations exigées par le PE, notamment dans la prise en charge des usagers.
4 – Quatrième action : Adhésion des familles aux démarches de prise en charge
a- La structure : le CVS ou Conseil de Vie Sociale
Les différentes dispositions légales, notamment la loi de 2002-2 dans son article L311-3 réaffirme la place des usagers ou de ses représentants afin qu’ils deviennent réellement acteurs de leurs situations, en faisant évoluer leurs statuts et leurs places au sein de l’institution à travers un certain nombre d’outils et d’instances. Il s’agit dans l’esprit du législateur et dans celui des professionnels de donner tout son sens à une notion « d’usager acteur » en visant son adhésion aux propositions, à le rendre lui-même force de proposition, de manière à ce que l’institution et les parents des enfants accueillis progressent dans le même sens, d’un objectif concerté de l’intérêt de l’adolescent.
En effet, la loi associe les usagers au fonctionnement des établissements sociaux et médico-sociaux via différents outils désormais imposés à ces établissements, dont la mise en place d’un CVS.
Telle instauration d’un CVS est une des actions que je préconise pour parvenir à un meilleur respect des droits fondamentaux des résidents (de leurs représentants plus concrètement), notamment le droit d’expression et de la participation à la prise de décisions les concernant.
Le CVS est légalement défini comme : « un lieu d’échange et d’expression sur toutes les questions intéressant le fonctionnement de l’établissement dans lequel est accueilli l’usager. Il est également un lieu d’écoute très important, ayant notamment pour vocation de favoriser la participation des usagers. Il convient aussi de souligner que le conseil est une instance collégiale qui doit donc impérativement fonctionner de manière démocratique. »[16]
Les familles réunies dans le CVS peuvent émettre leurs suggestions de prise en charge nutritionnelle des résidents, cette situation améliorerait certainement la qualité de la prise en charge.
b- Le moyen : le Livret d’accueil : Elaborer un Livret d’accueil accessible aux niveaux des familles des personnes âgées
Dans un premier temps, il est primordial d’étudier tous les écrits à destination des familles et de réfléchir à leurs améliorations, en associant les équipes vers une démarche de communication en élaborant de nouveaux outils utilisables par les usagers et leurs familles.
Cette mise à plat et refonte concerneraient plus particulièrement le livret d’accueil, le règlement de fonctionnement et le PPI. Il s’agirait de simplifier la syntaxe, de réviser le vocabulaire en privilégiant l’emploi de mots accessibles au plus grand nombre. Ces différents écrits, à partir d’une meilleure compréhension auront pour objectif de stimuler la motivation à participer. Cette modification écrite langagière pourrait être utilement complétée en intégrant des pictogrammes permettant de traduire le message autant que possible (traduction par des dessins, représentation graphique ou imagée pertinente), afin de sensibiliser sur l’importance de la participation des familles dans la prise en charge nutritionnelle.
B – Les difficultés probables dans la réalisation du Projet
1 – Les contraintes budgétaires
Les contraintes budgétaires sont souvent une première source de blocage pour les Institutions voulant évoluer de nos jours. Les idées ne manquent souvent pas, mais les ressources ne s’avèrent souvent pas suffisants pour permettre le développement et la réalisation même de ces projets.
2 – Les risques de résistance au changement
En effet, la mise en place d’un nouveau projet entraine souvent une réforme dans le système d’organisation au sein de l’établissement. Pourtant, il est constaté que les personnels de l’établissement ne sont pas tous « motivés » à effectuer de tels changements, d’autres sont réticents, d’autres se révoltent, autant de signes de résistance au changement voulu par certaines personnes de l’établissement.
Le changement signifie un passage d’une étape à une autre, ce qui implique une idée d’ « incertitude » sur l’avenir, et c’est la principale raison pour laquelle certains personnels dans un établissement, ne voulant pas s’aventurer dans des visions inconnues, optent naturellement pour la résistance au changement. Les causes peuvent être individuelles que collectives et se manifestent sous diverses formes : l’inertie, la révolte. Les principes de la bonne gouvernance sont les meilleurs moyens à adopter afin d’éviter les différentes résistances à un changement qui doit nécessairement être mis en place. Le schéma ci-dessous montre que l’atterrissage à l’engagement peut être facile comme difficile, selon la réaction des professionnels de l’établissement, mais il reste toutefois une vision possible pour les leaders du changement qui doivent savoir motiver leurs équipes.
Aussi, dans cette optique, le cadre, c’est-à-dire le chef de service titulaire du Projet, peut juger si des formations, des réunions de renforcement de compétences sont nécessaires, pour l’intégration du nouveau système organisationnel auprès de tous les membres de l’équipe au sein de l’établissement.
C – Evaluation du Projet
Par la réalisation des divers actions qu’il compose, le projet concourra à la recherche de la bientraitance des usagers résidents pour car
-La remise aux normes des bâtiments assurera une amélioration des conditions de vie des usagers
-L’accompagnement des professionnels constituera certainement un moyen de perfectionnement des compétences des membres de l’équipe en termes de prise en charge
-La réorganisation du travail est incontestablement source de motivation des personnels dans l’exercice de leurs missions
-La participation des familles est une première condition de réussite de la prise en charge des populations accueillies.
Autant de conditions requises pour une prise en charge respectueuse des normes de bientraitance satisfaites. L’étude aura alors comme objectifs l’élaboration d’éléments de prise en charge au niveau desquels l’institution n’est pas encore à son optimum. Il s’agit de permettre aux acteurs d’anticiper ou de surmonter certaines difficultés essentiellement liées au fonctionnement de l’établissement, lors de l’accompagnement quotidien des personnes handicapées vieillissantes. Un second objectif consiste à s’assurer que les connaissances les plus pertinentes dans le domaine de l’accompagnement sont partagées par l’ensemble des professionnels.
IV – L’efficacité de la mise en place et de la mise en œuvre du Projet : nécessité d’un travail de concert entre le chef de service et les professionnels de l’EHPAD
A – Rôles du chef de service dans la mise en place et le suivi du projet compte tenu des difficultés
La personne cadre dans la mise en place des orientations stratégiques du Projet
En effet, le Projet d’établissement contient les objectifs, les visions communes de chacun des membres de l’équipe. Le cadre a comme mission la détermination de ces objectifs compte tenu des spécificités des missions de chacun, et des résultats attendus de lui.
Les objectifs sont en effet la clé de voute de la réussite d’une organisation, puisque c’est par la définition de ces objectifs que la vision commune sera instaurée, et que les tâches de chaque professionnel, compte tenu de chaque objectif et sous objectif, seront clairement déterminées. Et l’atteinte de ces objectifs, notamment la réalisation des projets prédéfinis, est le garant de la performance de l’institution, conformément à l’adage : « Celui qui n’a pas d’objectifs ne risque pas de les atteindre ».
Et dans cette perspective, le cadre doit :
Faire le point sur le concept de l’objectif
Formuler l’objectif
Spécifier l’objectif
Déterminer les étapes à suivre pour aboutir à l’objectif
Mettre en place un cadre de suivi de l’objectif
Sachant que l’objectif dont il est question est : le but final à atteindre. Il peut être divisé en deux catégories :
-Les objectifs généraux communs : qui sont partagés par tous les professionnels sans exception dans l’entreprise. C’est une sorte de vision commune.
-Les objectifs spéciaux individuels : qui sont les objectifs de service, ou même personnels à chaque collaborateur. Ces objectifs spéciaux ne doivent toutefois être en contradiction avec les objectifs généraux.
Sachant que les objectifs qui seront déterminés doivent revêtir le caractère clair et précis, et pour cela, ils doivent inévitablement être :
-Pertinents : en accord avec les visions globales de l’institution et de ses partenaires, en rapport avec l’environnement dans lequel évolue l’ enfant accueilli.
-Mesurables : ce qui signifie que les objectifs doivent être effectivement réalisables, et que leur réalisation peut être contrôlée.
-Datés : les objectifs doivent spécifier leurs échéances de réalisation (annuelles dans la plupart des cas)
-Acceptés : ce qui signifie que la mise en place des objectifs a été jugée utile et pertinente pour tous les salariés, qui connaissent ainsi les enjeux de la réalisation de ces objectifs.
Ce qui fait que certes, la personne cadre (en l’occurrence le futur chef de service) a un rôle important à jouer dans la réalisation des projets mis en place, mais elle doit toutefois le faire en collaboration avec tous les professionnels de l’établissement.
Une fois ces visions et ces objectifs clairement déterminés, la personne a ensuite la charge d’instaurer un système de suivi de l’application effective de ces objectifs par chacun des collaborateurs.
La personne cadre dans l’instauration d’un système de suivi de l’application effective des objectifs du Projet : l’évaluation en tant qu’indicateur de satisfaction des cadres et chefs de services initiateurs des projets
En effet, l’évaluation peut être définie comme une activité qui présente comme but la mesure ou le jugement de valeur relative de la contribution d’une personne à l’organisation au sein de laquelle elle est amenée à exercer ses fonctions et compétences, et dans laquelle elle est appelée à être efficace.
De par cette évaluation, on peut constater que le collaborateur est efficace ou efficient dans l’exercice de ses fonctions. Est efficace le collaborateur qui atteint les objectifs de travail et qui répond à toutes les exigences du travail, mais est plus qu’efficace, donc efficient, le collaborateur qui dépasse ces objectifs et qui fait mieux que les autres dans le processus de production.
Ainsi, la théorie fait ressortir que la performance est la combinaison de cette efficacité à l’efficience. L’organisation est performante si ses acteurs sont à la fois efficaces et efficients.
Aussi, la mise en place d’un système d’évaluation permettra aux responsables du Projet d’effectuer un suivi de l’application effective des termes du projet par les différents acteurs.
B – Réflexion : Quels sont les comportements attendus des collaborateurs dans la mise en œuvre de ce Projet ?
Certes, les cadres jouent un rôle non négligeable en tant que leader dans la mise en place du nouveau projet, mais, comme ce dernier est destiné à être un outil à l’usage de tous les professionnels du centre médico-social, il est important que les salariés et les usagers apportent leurs parts de briques dans la mise en œuvre effective de cet outil de travail. Ces apports sont divers :
-La capacité à communiquer : chaque salarié et usager doit être en mesure de faire le point sur son activité, de gérer son projet professionnel, de reconnaitre et de pouvoir exposer ses difficultés professionnelles et éventuellement personnels qui auraient des incidences sur le plan professionnel.
-Le respect des décisions et objectifs préalablement discutés doit aussi être garanti par tous les participants à la mise en œuvre du Projet.
CONCLUSION
L’accompagnement des personnes handicapées vieillissantes pose certaines questions spécifiques auxquelles l’établissement d’accueil se doit de répondre. Les accompagnements doivent être adaptés à des situations qui réunissent deux fronts de lutte contre la dépendance : handicap et poids de l’âge. Cette complexité peut devenir problématique dès que le fonctionnement de l’établissement n’est plus optimum. La question la plus important me semble être l’accompagnement des intervenants qui peut ne pas être suffisant, mais il convient d’accorder toute l’attention nécessaire aux infrastructures et équipements. Il est également important d’équilibrer la subjectivité et l’objectivité dans l’accompagnement des résidents à la vie quotidienne (individualiser la relation tout en travaillant avec des représentations partagées).
Mes propositions sont donc de fédérer l’équipe pluridisciplinaire autour d’une démarche commune, d’engager questionnement et réflexion sur les équipements et les pratiques du service, et de remettre les infrastructures de l’établissement aux normes. L’établissement et ses acteurs méritent que les moyens actuellement à disposition soient optimisés en renforçant les compétences collectives et individuelles, afin de gérer correctement des situations complexes mais également pour améliorer le sens donné à l’exercice du travail socio-éducatif en direction du public accueilli.
Ce stage ainsi que mon expérience professionnelle et ma formation viennent étayer les propos de Patrick Lefèvre qui dit : « Qu’être responsable d’un service rejoint à occuper un statut et une position sociale qui aurait fonction entre autre de promouvoir tout ce qui peut permette la valorisation du projet de service, le développement des prestations, leur qualité, tout autant que l’optimisation des compétences humaines et le développement de la technicité des équipes. Il est celui qui recentre le débat capable d’apprécier la globalité d’une situation. Il est là pour mobiliser et apporter une culture commune qui s’élabore, s’entretient et se dynamise au quotidien ».
La mise en place du Projet qui a été proposé sera synonyme de changement au sein de l’organisation, du fait que c’est un procédé nouveau pour tous les collaborateurs. Ce qui signifie que sa mise en œuvre exige inévitablement la participation active de l’ensemble des parties prenantes et une appropriation collective de la démarche.
Toutefois, telle participation effective ne sera possible dans les cas suivants. Premièrement, en cas de non compréhension des objectifs de la mise en place du Projet par les collaborateurs, en effet, la mission du cadre ne réside pas uniquement dans la mise en place du projet, mais l’explication de la raison d’être et de l’utilité même du projet, pour que tous les collaborateurs adhèrent à la vision commune.
Deuxièmement, le défaut d’accompagnement de tous les acteurs dans la mise en œuvre du système pourrait aussi être une source de blocage. La mise en place d’un système de fonctionnement ou d’un nouveau projet au sein d’une organisation ne s’arrête pas uniquement au niveau de sa mise en place, encore faut-il que les diverses personnes qui seront impliquées dans sa mise en œuvre soient pleinement compétentes pour le mettre en œuvre. Aussi, la mise en place de cette réforme est assez complexe.
Quelques dernières préconisations sont à soulever afin que la recherche de la bientraitance aboutisse :
-Expliquer à tous les collaborateurs la nécessité de la réforme : une fois convaincus de sa nécessité, ces collaborateurs déploieront les efforts nécessaires pour favoriser la mise en place du projet. Cette explication peut se faire durant des réunions d’information.
-Intégrer les acteurs au projet : organiser des séances de formations pour les acteurs, afin qu’ils puissent maitriser tous les termes du Projet.
-Former la personne cadre pour qu’elle dispose des compétences et du professionnalisme requis pour la conduite stratégique d’un Projet de telle sorte.
Selon Roger Muchielli, « Une équipe, ça se construit, l’esprit d’équipe ça se cultive. […] Il faut se doter des moyens appropriés pour faire d’un groupe, une équipe orientée vers la réalisation d’un but commun et pour maintenir vivante l’équipe ainsi constituée. ».
Cette étude et les recherches que j’ai menées sur le terrain comme dans la littérature spécialisée, a été bénéfique et enrichissante du point de vue de mes connaissances personnelles. Elle m’a permis de me perfectionner tout en réfléchissant aux conditions d’optimisation du service.
BIBLIOGRAPHIE
Breitenbach N., 1999, Une saison de plus, handicap mental et vieillissement. Desclée de Brouwer
Billé M., 2004, La chance de vieillir, essai de gérontologie sociale. L’Harmattan.
Zucman E., 2011, Auprès de la personne handicapée, une éthique de la relation partagée, Eres
Guinchard, P., 2006, Mieux vivre la vieillesse. Les éditions de l’atelier.
Villez, A., 2005, Adapter les établissements pour personnes âgées, Dunod.
INSEE, 2010, Projections de la population pour la France métropolitaine à l’horizon 2050.
Agence Nationale de l’Évaluation et de la Qualité des Établissements et Services Sociaux et Médico-sociaux (ANESM), 2008 : LA BIENTRAITANCE : DÉFINITION ET REPÈRES POUR LA MISE EN ŒUVRE ».
Gabbaï, P., 1998, La démence sénile chez les personnes déficientes intellectuelles, CREAHI Champagne Ardenne et Fondation de France.
Loisy, J. (Dir.), Le vieillissement des personnes handicapées, CREAHI Aquitaine, 1987
ANNEXES
Annexe I – Charte des droits et liberté de la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance
« Lorsqu’il sera admis et acquis que toute personne âgée en situation de handicap ou
de dépendance est respectée et reconnue dans sa dignité, sa liberté, ses droits et ses
choix, cette charte sera appliquée dans son esprit. »
- Choix de vie
Toute personne âgée devenue handicapée ou
dépendante est libre d’exercer ses choix dans la vie quotidienne et de déterminer son mode de vie.
- Cadre de vie
Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance doit pouvoir choisir un lieu de vie -domicile personnel ou collectif – adapté à ses attentes et à ses besoins.
- Vie sociale et culturelle
Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance conserve la liberté de communiquer, de se déplacer et de participer à la vie en société.
- Présence et rôle des proches
Le maintien des relations familiales, des réseaux amicaux et sociaux est indispensable à la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance.
- Patrimoine et revenus
Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance doit pouvoir garder la maîtrise de son patrimoine et de ses revenus disponibles.
- Valorisation de l’activité
Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance doit être encouragée à conserver des activités.
- Liberté d’expression et liberté de
Conscience
Toute personne doit pouvoir participer aux activités associatives ou politiques ainsi qu’aux activités religieuses et philosophiques de son choix.
- Préservation de l’autonomie
La prévention des handicaps et de la dépendance est une nécessité pour la personne qui vieillit.
- Accès aux soins et à la compensation des
handicaps
Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance doit avoir accès aux conseils, aux compétences et aux soins qui lui sont utiles.
- Qualification des intervenants
Les soins et les aides de compensation des handicaps que requièrent les personnes malades chroniques doivent être dispensés par des intervenants formés, en nombre suffisant, à domicile comme en institution.
- Respect de la fin de vie
Soins, assistance et accompagnement doivent être procurés à la personne âgée en fin de vie et à sa famille.
- La recherche : une priorité et un devoir
La recherche multidisciplinaire sur le vieillissement, les maladies handicapantes liées à l’âge et les handicaps est une priorité. C’est aussi un devoir.
- Exercice des droits et protection
juridique de la personne vulnérable
Toute personne en situation de vulnérabilité doit voir protégés ses biens et sa personne.
- L’information
L’information est le meilleur moyen de lutter contre l’exclusion.
(Version révisée en 2007)
Annexe II – Méthode d’élaboration en équipe d’un référentiel « Projet d’Accompagnement Personnalisé »
L’animateur propose des thèmes très généraux ; l’équipe propose en réponse des sous – thèmes. Un premier tableau est rempli. Un second tableau reprenant les sous – thèmes déclinés en questions est réalisé par l’animateur sur le modèle « comment le résident / rapport avec le sous – thème ». Le tableau est proposé à l’équipe lors de la réunion suivante. L’équipe valide ou corrige les questions. Elle peut en ajouter.
N.B. : les thèmes sont distingués de façon quelque peu arbitraire, l’individu étant un et complexe… Cette présentation facilite la réflexion.
| Vie sociale | Présence dans l’environnement | Vie intellectuelle et culturelle | Vie affective | Rapport au corps et à la santé |
| Rapport aux règles (ou à la règle sociale ou aux règles de vie) | Place dans la vie de la cité – citoyenneté – CVS | Utilisation des acquis dans la vie quotidienne | Identité sexuée ou vie sexuelle | Rapport à l’alimentation |
| Rapports aux autres ou aux pairs ;
Rapports avec l’encadrant (adulte ; éducateur ; travailleur social) ; Attention portée à l’autre ; Perception de la distance sociale. |
Investir son espace de vie ;
Connaissance de l’environnement |
Intérêt pour apprendre, curiosité | Image, estime de soi ;
Valorisation du corps |
Gestion des problèmes de santé |
| Communication, échange | Etre acteur dans la vie institutionnelle et ses partenaires | Repérage dans le temps et l’espace | Expression des affects et des émotions (ou expérience et contrôle) | Conscience différente du corps ;
Vivre son corps handicapé dans le cadre de du handicap physique ; Vivre la dépendance |
| Sens des responsabilités | Percevoir les risques et les dangers ; capacités de déplacement | Organiser ses apprentissages ; élaborer des solutions ; se concentrer | Vie familiale (ou distanciation avec la vie familiale, ou relation avec la famille ou positionnement dans le lien familial ;
La place que la personne handicapée se fait dans sa famille |
Motricité fine, acquisition |
| Présentation, image de soi | Réagir à des situations nouvelles, ou adaptation aux situations | Accès au jeu et à l’imagination | Position dans les conflits, affirmation de soi | Percevoir les limites liées au handicap physique ; accepter une aide |
Tableau n°1 : les thèmes proposés par l’animateur et les sous – thèmes proposés par l’équipe
[1] http://sante-medecine.commentcamarche.net/faq/17544-bientraitance-definition
[2] Recommandations de l’ANESM
[3] Source : http://vosdroits.service-public.fr/particuliers/F763.xhtml
[4] Source : http://vosdroits.service-public.fr/particuliers/F763.xhtml
[5] Source : http://www.passeportsante.net/fr/Maux/Problemes/Fiche.aspx?doc=alzheimer_pm
[6] (Histoire de fous)
[7] (ESQUIROL, 1838, p. 219)
[8] (Organisation Mondiale de la Santé)
[9] Loi 2002-2 du 02 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale
[10] 2008 : premier plan du programme de travail de l’ANESM
[11] Source : Gérontologie et Société, Jean Claude MONFORT, 2001, Éditeur : Fond. Nationale de Gérontologie
[12] Gabbaï, P., 1998, La démence sénile chez les personnes déficientes intellectuelles,
CREAHI Champagne Ardenne et Fondation de France
[13] ANESM Agence Nationale de l’Evaluation et de la qualité des Etablissements et services Sociaux et Médicosociaux. « Les attentes de la personne et le projet individualisé »
[14] Dictionnaire de la Formation et du Développement Personnel (1996, éd. ESF)
[15] Une grille d’évaluation du résident inspirée de l’outil « ROCS » est en cours d’élaboration au foyer, voir annexe II.
[16] Définition disponible sur le site : http://www.kerspi.com/?page_id=225
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