Sommaire

1. Introduction. 3
2. La Prothèse totale de genou. 4

III.      Les facteurs susceptibles d’influencer la rééducation après prothèse totale de genou. 9

1. Qualité de vie et prothèse totale de genou. 15
2. Concept de kinésiophobie. 15
3. Peur 15
4. Anxiété. 17
5. Angoisse. 17
6. Kinésiophobie. 18
7. Rôle du mental 22
8. Réduction du stress. 25
9. Limitation de la dépression. 26
10. Contrôle de la douleur 30
11. Douleur et mental : effet de la méditation. 33
12. Place de la kinésithérapie après une prothèse totale de genou: 37
13. Prise en charge peropératoire : gestion de la douleur 37
14. Kinésithérapie en santé mentale : effets anxiolytiques. 38
15. Conseils hygiéno-diététiques et qualité de vie. 40
16. Conclusion. 42

VII.    Bibliographie. 43

VIII.   Annexes. 47

 

 

 

I.                   Introduction

L’arthrose du genou, vu l’augmentation de la durée de vie de la population, est devenue la cause essentielle de douleur sévère mais aussi de limitation fonctionnelle du genou. La prothèse de genou est considérée comme le moyen chirurgical le plus efficace, rentable et durable qui vise principalement à soulager la douleur et à améliorer la fonction locomotrice, ainsi que la qualité de vie du sujet.

De fait, vu l’évolution constante des nouvelles techniques améliorées, les patients sont plus exigeants dans leurs attentes et objectifs. Dans le contexte d’aujourd’hui, les gens vivent non seulement plus longtemps mais ils désirent rester actifs et engagés dans leurs activités, avoir une qualité de vie meilleure en somme.

A la suite de la prothèse totale de genou, une intervention chirurgicale, les patients concernés s’attendent à reprendre leurs activités ordinaires, être soulagées de la douleur, mais aussi de voir leur état fonctionnel amélioré (Witjes et al., 2016).

Face à ces patients et à leurs nouvelles exigences, les prestataires de soins se doivent de leur donner (dans le cadre du consentement éclairé) des informations précieuses sur les craintes réalistes auxquelles ils peuvent se préparer mais aussi sur la possibilité de revenir à un mode de vie, une qualité de vie après la chirurgie. Toutefois, divers facteurs entrent en compte quant à la réussite de la rééducation comme la gestion de la douleur, la santé mentale du patient et en particulier, la kinésiophobie.

Quelles influences ont ses trois facteurs sur les résultats postopératoires d’une prothèse totale de genou ? Leurs impacts sont-ils indépendants ou corrélés ? Comment les gérer pour avoir une meilleure qualité de vie après prothèse totale de genou ?

Tout d’abord, la prothèse totale de genou sera abordée afin de déterminer les facteurs susceptibles d’en influencer la rééducation. Ensuite, les impacts des facteurs kinésiophobie, santé mentale et douleur seront étudiés par rapport à la qualité de vie après la prothèse totale de genou avant d’arborer la place de la kinésithérapie dans cette délicate prise en charge.

 

 

 

II.                La Prothèse totale de genou

L’opération chirurgicale consiste à remplacer la totalité des surfaces articulaires du fémur, du tibia et de la rotule par une prothèse totale qui se compose de trois implants différents et d’une plaque de polyéthylène. Cette PTG n’est pas une copie conforme de l’anatomie et de la biomécanique complexe d’un genou naturel vue précédemment. La prothèse implique la suppression et la modification de plusieurs éléments structurels, c’est pourquoi la stabilité de l’articulation se voit diminuée (Stewarta et al., 2006).

Un patient porteur d’une prothèse de genou se déplace désormais avec un corps étranger assez volumineux, composé de plusieurs pièces constituées de matériaux divers :

• Le composant fémoral est un alliage d’acier comportant du chrome, du cobalt et parfois du titane et du molybdène (élément chimique qui a la propriété de durcir l’acier). Le plus souvent c’est du ciment qui fixe les pièces prothétiques dans l’os.
• Le composant tibial est composé d’un plateau métallique, du même alliage d’acier, ancré dans le tibia sur lequel un patin de polyéthylène de haute densité est appliqué. Ce polyéthylène remplace et tente de reprendre au mieux le rôle des ménisques.
• Le composant de la patella : le resurfaçage de la rotule n’est pas systématiquement nécessaire si elle n’est pas usée ou si sa forme s’adapte parfaitement à celle de l’implant fémoral. Cependant, il s’agit d’une technique de remplacement articulaire très séduisante pour les sujets jeunes et actifs souffrant de gonarthrose. En effet, ce type d’implant permet non seulement de conserver l’os fémoral mais autorise aussi une reprise des activités physiques et sportives (Fritschy, 2006).

 

Figure 01: Les différents composants de la PTG[1]

 

 

Lors de la conception, il importe de prendre en considération des facteurs importants que sont :

L’alignement, lors de la pose de la prothèse, est d’une grande importance car le genou est une articulation peu congruente subissant de nombreuses contraintes qui peuvent alors conduire à une usure accélérée et à un possible descellement d’un ou des deux composants. Parmi les facteurs importants de la position de la prothèse nous incluons :

• Le « Rollback » : il s’agit d’un roulement et décalage postérieur des condyles fémoraux sur le plateau tibial lors de la flexion. Le bras de levier est augmenté et ainsi l’efficacité du muscle quadriceps. Sans ce glissement vers l’arrière, le bras de levier est plus court et le muscle doit produire une plus grande force pour une même action. Tandis que le « rollback » s’opère de manière naturelle dans un genou sain, les prothèses sont généralement conçues pour favoriser ce mouvement.

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Figure 02: Illustration de l’effet du « Rollback » sur le bras de levier (PT) du quadriceps

 

 

• La position du tibia et les dimensions du (Stewarta et al., 2006) plateau : un mauvais soutien de l’os cortical du plateau tibial peut mener à l’affaissement du plateau si l’os spongieux est de mauvaise qualité. En général, le placement d’une épaisseur, couverture antéro médiale et postéro latérale, est recommandée afin de redimensionner les composants et prévenir l’affaissement.
• La position en valgus/varus : dans un genou naturel, 60% des charges sont transférées à travers le condyle médial et 40 % par le condyle latéral. Les contraintes sur les bords du patin de polyéthylène sont causées par une déformation en valgus ou varus de l’articulation, ce qui accélère l’usure ; il est donc nécessaire de respecter au mieux la position lors de la pose de la prothèse (Stewarta et al., 2006)

 

 

 

 

 

III.             Les facteurs susceptibles d’influencer la rééducation après prothèse totale de genou

L’évaluation fonctionnelle d’un patient, avant et après l’intervention chirurgicale, se réalise sur base de la Classification Internationale du Fonctionnement du Handicap et de la Santé (C.I.F.).

Cette classification est une approche multidimentionnelle pour évaluer les répercussions d’une pathologie dans les trois domaines suivants : la fonction organique et la structure anatomique, l’activité ainsi que la qualité de vie du patient. Ces trois domaines sont influencés par des facteurs personnels et environnementaux (25).

Les facteurs susceptibles d’influencer la rééducation après PTG sont divisés en[2] :

• facteurs généraux qui intéressent la personne physique dans son entier à savoir : âge, genre, comorbidités, obésité, facteurs psychologiques et contextuels. C’est notamment la conjonction de ces différents facteurs qui influence la rééducation et le résultat fonctionnel.

L’impact des facteurs psychologiques et contextuels a été également étudié sans oublier les antécédents locaux et le membre controlatéral.

 

 

Tableau 01 : Facteurs généraux influençant la rééducation après prothèse totale de genou (PTG)[3]

Age	Isolément, l’âge n’est pas un facteur prédictif de la douleur, de la fonction ou du taux de complications après PTG Etre âgé de moins de 65 ans est associé à un plus grand risque de révision ; le risque est particulièrement augmenté en dessous de 55 ans Etre âgé de moins de 75 ans est associé à une plus grande chance de suivre un programme de rééducation accéléré et un retour à domicile après la phase aiguë, sans transfert en réadaptation
Genre	Isolément, le genre n’a pas d’influence sur la fonction ou la durée de séjour – Mais le grand âge chez les femmes semble néanmoins associé à une moins bonne fonction, une admission plus fréquente en réadaptation avec un séjour plus long Les femmes seraient opérées à un stade plus avancé de la gonarthrose Les hommes présentent un plus haut taux de révision
Comorbidités	Davantage que la présence d’une ou plusieurs maladies concomitantes, c’est le retentissement fonctionnel qui influence la capacité du patient à suivre la rééducation, la durée de séjour et le résultat à long terme Les maladies pulmonaires chroniques et les affections neurologiques influencent négativement les résultats à un an
Obésité	L’obésité semble associée à un plus grand risque et surpoids de complication et de révision en particulier si l’IMC ˃ 40 kg/m2, présence d’un diabète Les études sur la fonction donnent des résultats contradictoires Un IMC <7 kg/m2 serait associé à une plus grande satisfaction après PTG
Facteurs psychologiques	Les troubles de l’humeur semblent avoir une influence négative sur la fonction et la satisfaction après PTG. Mais l’importance de cette relation n’est pas encore établie Les attentes des patients, en particulier la régression des douleurs, sont des facteurs prédictifs importants
Facteurs contextuels	L’isolement social, le veuvage, semblent avoir une influence négative sur la durée de séjour (soins aigus et réadaptation)

 

 

 

• facteurs locaux concernant principalement le genou et son environnement : la mobilité préopératoire, la force musculaire, les muscles importants pour la rééducation, la capacité de marche, les antécédents d’opération et l’atteinte du genou controlatéral[4].

Notamment, la présence d’un flexum (> 10˚) peut avoir d’épouvantables conséquences. En effet, le déficit de force peut perdurer après la prothèse totale de genou sans renforcement prolongé.

Tableau 02 : Facteurs locaux influençant la rééducation après prothèse totale de genou (PTG)[5]

Mobilité préopératoire	Elle conditionne la mobilité postopératoire La persistance d’une flexion diminuée du genou à la marche contribuerait à entretenir la déficience musculaire La présence d’un flexum (˃10°) diminue la vitesse de marche, augmente la dépense énergétique et les contraintes sur la rotule (↑ douleur)
Force musculaire	Elle conditionne les résultats fonctionnels dans les activités physiques de base : vitesse de marche, capacité à se relever d’une chaise, à monter les escaliers Un déficit de force préopératoire perdurera après PTG s’il n’est pas traité de manière prolongée La force musculaire est bien corrélée à des tests fonctionnels simples et donc aisément évaluable en pratique ambulatoire
Muscles importants pour la rééducation	Naturellement, le quadriceps, mais aussi la musculature fessière (extenseurs et abducteurs de hanche) et les muscles ischio-jambiers Ne pas oublier les muscles de la jambe controlatérale
Capacités de marche	La capacité du patient à marcher 1 ou 2 km est bien corrélée à sa capacité à suivre une rééducation hospitalière accélérée
Antécédents d’opération	Des opérations antérieures, en particulier lors d’antécédents traumatiques, peuvent avoir une influence négative sur la mobilité et la fonction postopératoire
Atteinte du genou controlatéral	Elle influence négativement la fonction à un an

 

 

 

 

 

IV.             Qualité de vie et prothèse totale de genou

La définition de qualité de la vie est fonction de plusieurs dimensions qui sont qualifiées autant d’objectives telles que la santé physique, la situation matérielle ou encore l’équilibre émotionnel que subjectives comme la satisfaction par rapport à l’existence.

Selon l’OMS, la qualité de vie : « C’est la perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. C’est un concept très large influencé de manière complexe par la santé physique du sujet son état psychologique, son niveau d’indépendance, ses relations sociales ainsi que sa relation aux éléments essentiels de son environnement. »^[6]

Ce qui suppose que la qualité de vie est la résultante d’une combinaison des facteurs psychologique, physique, social et matériel pour évaluer le bien-être de l’individu.

Il importe de définir les facteurs qui semblent impacter significativement la rééducation de la prothèse totale de genou à savoir la kinésiophobie, la douleur et la santé mentale du patient.

A.                Concept de kinésiophobie

Se traduisant comme une majoration, exacerbation d’un peur, d’une crainte dite excessive voire maladive et injustifiée par rapport à un objet, une situation ou autre, la phobie est identifiée et reconnue par le sujet mais il y est impuissant.

Les principaux ressentis relatifs à la phobie sont :

1.                  Peur

Issue du latin « Pavor », qui se traduit comme une crainte, une épouvante ou encore un effroi, la peur se caractérise par un sentiment élevé d’inquiétude telle une alerte qui est ressenti lorsque l’on se trouve exposé à un danger qu’il soit réel ou encore apparent^[7].

Médicalement, la peur se définit comme étant «un mécanisme d’autoprotection face à des évènements connus ou inconnus»^[8].

D’après dictionnaire Larousse, la peur se caractérise par «un sentiment de forte inquiétude, d’angoisse en présence ou à la pensée d’un danger, d’une menace. ».

 

 

On distingue ainsi deux (02) types de peur^[9] :

• La peur objective : qui se base sur l’apparition de souvenirs ou encore de traumatismes, d’évènement physiques et/ou psychologiques liés aux soins médicaux ou dentaires.
• La peur subjective : est la conséquence directe des ouïes-dires de l’entourage, de l’environnement relatif aux soins dentaires qui seront majorées et amplifiées par l’inconscient.

2.                  Anxiété

D’après le petit Larousse, l’anxiété traduit une violente inquiétude qui est subséquente à une situation incertaine ou encore à l’appréhension d’un événement.

C’est un état qui est intimement lié à la présence d’un danger qui reste indéfini pour le sujet qui s’avère manquer d’assurance face à la situation perçue comme un danger surtout qu’il ne sait à quoi s’attendre^[10].

L’anxiété apparaît alors comme une certaine nervosité émotionnelle qui allie la peur et l’impuissance complémentairement à la survenue de malaise^[11].

3.                  Angoisse

Dérivée du latin angustia qui signifie « resserrement », l’angoisse se caractérise par des manifestations physiques comme les spasmes, les vertiges, une dyspnée, une accélération et élévation du rythme cardiaque, une sudation … qui son étroitement liée à une profonde anxiété^[12].

D’un point de vue psychiatrique, l’angoisse se manifeste par « une anxiété très intense peut déboucher sur une véritable crise d’angoisse, caractérisée par un crescendo des symptômes physiques »^[13] et qui s’échafaude de manière sournois^[14].

Les crises d’angoisse encore dénommées attaques de paniques surviennent tels des malaises à la fois physique et psychique qui se font ponctuellement et par répétition. Elles apparaissent généralement lorsque le sujet se retrouve dans un milieu environnant qui est source de stress ou encore d’anxiété.

4.                  Kinésiophobie

Il apparaît qu’un grand nombre de composantes : sociales, physiologiques et psychologiques sont à l’origine de la transformation d’une douleur aiguë en une souffrance chronique qui peut se traduire comme un processus de centralisation de la douleur.

Le processus par lequel l’individu adopte un « comportement d’évitement » à la suite d’interaction de ces composantes est désigné par la kinésiophobie.

Ainsi, la « kinésiophobie » se définit comme étant la peur ou appréhension du mouvement. En d’autres termes il s’agit de craintes et peurs relatives à la douleur qui engendrent un évitement de mouvements ou encore d’activités qui seraient considérées comme source de douleur, d’augmentation de douleur voire source d’aggravation de lésion[15].

Figure 03 : Processus de centralisation de la douleur-kinésiophobie

 

 

La kinésiophobie pouvant engendré dans la prise en charge de la rééducation de la prothèse totale de genou est donc un facteur non négligeable.

De plus, une étude a récemment mis en évidence les liens entre les facteurs psychologiques et cognitifs reliés à la douleur qui interagissent avec les différents paramètres du devenir fonctionnel initial chez des patients ayant subi une prothèse totale de genou et qui ont suivi un même programme de rééducation massokinésithérapique[16].

Cette étude avait d’ailleurs pour objectif d’évaluer l’influence de la kinésiophobie sur certains paramètres fonctionnels de prothèse totale de genou au sein d’un service de médecine physique.

En effet, 89 personnes dont 52 femmes et 37 hommes avec un âge moyen de 72,6 ans (50 à 91 ans) ont été inclus dans l’étude qui a mis en exergue que les scores de « l’évitement de l’activité » étaient corrélés négativement à la distance du test de six minutes et au grip test (r = –0,31 ; p < 0,006).

De plus, il apparaît que la valeur moyenne de « l’évitement de l’activité » est significativement plus élevée chez les patients obèses comparativement aux patients non obèses (p < 0,03).

Ces résultats n’étaient pas liés au sexe, à l’âge, à la présence de comorbidités[17].

Ainsi, la kinésiophobie impacte significativement sur la qualité de vie des patients ayant subis une prothèse totale de genou outre les autres facteurs psychologiques comme la dépression et l’anxiété.

Incontestablement, une étude portant sur l’évaluation des effets de la kinésiophobie sur l’arthroplastie totale du genou a voulu savoir si la kinésiophobie représente un facteur indépendant pouvant influencer le succès de la chirurgie ou si d’autres facteurs physiques ou encore psychologiques comme l’anxiété et la dépression peuvent avoir un impact sur la réussite de l’opération, autrement dit la qualité de vie du patient[18].

Dans cette étude, 200 patients dont 134 femmes et 66 hommes, d’âge moyen de 65,7 ± 9,1 ans ont été évalués prospectivement 12 mois après l’arthroplastie totale de genou. La kinésiophobie ainsi que l’anxiété et la dépression ont été évalué respectivement.

Les résultats obtenus montrent que la kinésiophobie, facteur influençant des résultats après l’arthroplastie totale du genou indépendamment des autres variables physiques. De plus, chez les femmes en particulier, les résultats montre une interaction avec la dépression qui serait liée à l’abaissement des résultats de la rééducation[19].

Ces résultats sont d’une pertinence clinique car ils mettent en exergue l’impact de facteurs psychologiques tels que la kinesiophobie ou encore la dépression et l’anxiété dans les résultats de la rééducation.

 

 

B.                 Rôle du mental

La littérature regorge d’articles de revue et de recherches sur la « santé ».

Il n’est cependant pas facile d’en donner une définition unique et simple car le concept multidimensionnel prend des significations différentes en fonction de qui en parle (un médecin, une personne en bonne santé ou une personne alitée), des buts poursuivis et des circonstances.

Par ailleurs, la recherche autour du concept santé a mis en lumière d’autres concepts qui lui sont étroitement associés tels que bien-être, qualité de vie, satisfaction de vie, bonheur lui.

D’après la Constitution de l’OMS (1947) la santé se définit ainsi: «La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité»[20].

Définir la santé avec précision s’avère inadapté d’autant plus que sa perception évolue avec le temps.

Il importe de retenir trois approches principales que sont le « modèle médical », le « modèle holistique » et le « modèle du bien-être » que l’on peut correspondre respectivement à la « santé physique », la « santé sociale » et à la « santé cognitive ».

Le modèle médical  médical perçoit le corps comme une machine qui, lorsqu’il y a des défectuosités, requiert des réparations.

Il s’agira alors dans ce cas de traitements de maladies physiques précises qui n’ont rien à voir avec des problèmes d’ordre mental ou social.

Ainsi, la santé physique peut se définir comme étant l’absence de maladie ainsi qu’un bon fonctionnement de l’organisme.

D’ailleurs, Stokes de dire que la santé physique en tant que modèle médical est un «État qui se caractérise par une intégrité anatomique, physiologique et psychologique; capacité d’assumer les rôles familiaux, professionnels et communautaires valorisés par la personne; capacité de gérer le stress physique, biologique, psychologique et social…»^[21].

Le modèle holistique   de la santé se reflète dans la définition de l’OMS

La définition de l’OMS de 1947 illustre le modèle holistique de la santé, « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».

En effet, ce modèle introduit l’idée d’une santé sociale complémentairement au modèle médical, la santé physique.

Santé sociale dans le sens où l’épanouissement au niveau de la société se traduit par une bonne santé amenant à la sensation de « bien-être » dont la démarche comporte des évaluations à la fois subjectives et sociétales.

La santé cognitive ainsi le modèle du bien-être se complète dans le sens notamment ou la cognition reflète l’essence même de la vie.

En effet, des performances cognitives moindres, un faible QI, un apprentissage du langage défectueux, de médiocres résultats scolaires ainsi que des difficultés de concentration et d’attention… toutes ses anomalies cognitives déteignent sur le bien-être de la personne.

Incontestablement, les processus cognitifs se reflétant à la santé cognitive porte sur la totalité des processus qui vont permettre l’acquisition, le traitement, le stockage et l’utilisation des informations ou encore connaissances par l’individu outre les fonctions orchestrées par le cerveau portant sur : le langage, la mémoire, le raisonnement, la coordination des mouvements, les gnosies, la perception ainsi que les fonctions exécutives.

Selon l’OMS : « La santé mentale est un état de bien-être dans lequel chaque personne réalise son potentiel, fait face aux difficultés normales de la vie, travaille avec succès de manière productive et peut apporter sa contribution à la communauté»^[22].

Ainsi :

Ryff et Keyes  affirment que le bien-être est formé par :

« – une bonne estime de soi et une évaluation positive de sa vie

– de bonnes relations avec les autres –

– une sensation de maîtrise sur sa vie et son environnement

– la sensation de pouvoir prendre ses propres décisions et d’être autonome

– donner un sens à sa vie

– se sentir dans la continuité de son développement personnel » ^[23]

D’après Netz et coll.^[24], quatre dimensions définiraient le bien-être, à savoir :

– le bien-être émotionnel

– les perceptions de soi

– le bien-être psychique

– le bien-être perçu

 

 

Une étude, s’étalant sur une période de 17 ans (août 1992 à Octobre 2009), a mis en évidence le rôle du mental après l’arthroplastie totale du genou dans le contexte est associé à la présence de détresse psychologique.

Au final, les résultats ont montré que la santé mentale du patient ainsi que la présence de dépression, en particulier de détresse psychologique, en préopératoire influent sur les résultats de la rééducation[25].

Ainsi, le mental joue un rôle important, notamment dans la :

1.                  Réduction du stress

L’étude de Simard AA et al. en 2009, portant sur 14 étudiants en médecine et une autre étude réalisée en 2009 portant sur 32 élèves infirmières ont montré une diminution significative des niveaux de stress, d’anxiété ainsi que des signes de dépression au bout de 16 semaines de yoga ^[26] ou de 8 semaines de méditation^[27].

Remarquons également l’étude de Kang YS et al. en 2003 portant sur un échantillon de 48 étudiants en période d’examens et menée en double aveugle avec effet placebo, qui ont montré que l’application de techniques permettant de maîtriser le stress inhibait l’affaiblissement de l’immunité, complémentaire au stress ressenti pendant cette période^[28]

Sans devancer toute discussion, nous pouvons d’ores et déjà prendre conscience du rôle déterminant du mental sur la dynamique physico-corporelle en cas de désordres pathologiques et/ou psychologiques, mais bien évidemment sans ignorer et sans minimiser l’impact de toute action thérapeutique, qu’elle soit chirurgicale et/ou médicamenteuse.

Le mental doit être considéré comme indispensable et accompagnateur de toute démarche médicale.

 

 

2.                  Limitation de la dépression

Selon le DSM-IV, le diagnostic de la dépression repose sur des symptômes caractéristiques.

Ainsi^[29] :

1. Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir.

N.B. : Ne pas inclure des symptômes qui sont manifestement imputables à une affection médicale générale, à des idées délirantes ou à des hallucinations non congruentes à l’humeur.

(1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (p. ex., pleure). N.B. : Éventuellement irritabilité chez l’enfant et l’adolescent.

(2) Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités, pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).

(3) Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime (p. ex., modification du poids corporel en un mois excédant 5 %), ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours. N.B. : Chez l’enfant, prendre en compte l’absence de l’augmentation de poids attendue.

(4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.

(5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur).

(6) Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.

(7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d’être malade).

(8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).

(9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.

1. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte.
2. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
3. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance (p.ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale générale (p. ex., hypothyroïdie).
4. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, c’est-à-dire après la mort d’un être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s’accompagnent d’une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides, de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur.

Une étude clinique concernant l’évaluation de la pratique de la méditation de pleine conscience sur la qualité de vie et le stress de femmes ayant survécues à un cancer de sein^[30] a montrée après 6 semaines de méditation une diminution de la dépression, de la peur de récidive ainsi que de l’anxiété.

De plus, une amélioration et augmentation de leurs capacités fonctionnelles et énergétiques ont également été constatées.

L’effet de la méditation de pleine conscience, à raison de huit 8 séances d’une durée de deux heures trente minutes (2h30) chacune a été étudié chez des femmes atteintes de fibromyalgie^[31].

Les résultats démontrent une réduction significative des symptômes liés à la dépression ressentie par ces femmes dès la fin des huit (08) séances de méditation et jusqu’à une durée de deux (02) mois.

La diminution des symptômes dépressifs serait intimement liée à l’apparition et le ressenti de sentiments positifs comme la joie, l’enthousiasme, la fierté … qu’induit la méditation de pleine conscience par activation électrique du cortex préfrontal gauche.

D’ailleurs, l’IRM montre une activité particulière de cette zone en état de méditation^[32].

En effet, la méditation favoriserait l’activité cérébrale des zones qui sont reliées aux sentiments positifs conjointement à l’inhibition des zones associées aux sentiments négatifs, dont l’anxiété et la dépression.

De surcroît, une étude effectuée notamment sur des moines tibétains^[33], par le professeur Richard Davidson, affirme que la pratique de la méditation apporte plus de bonheur.

D’après lui, chaque personne a la capacité d’augmenter son taux de bonheur par l’intermédiaire d’une méditation systématique et régulière.

Incontestablement, il conforte que le cerveau serait à la fois adaptable et transformable, d’où l’apparition du terme « neuroplasticité »^{[34] [35]} reconnue par la communauté scientifique.

L’apport de bonheur par la méditation étant subséquent à la transformation du cerveau qui augmenterait naturellement la noblesse des qualités amenant au bonheur comme l’empathie, l’altruisme, la bonté, la compassion et la clarté d’intention.

 

 

C.                Contrôle de la douleur

Environ un tiers des patients après opération pour pose d’une prothèse totale du genou souffrent de douleurs persistantes ou récidivantes et/ou ne sont pas satisfaits.

La douleur est définie selon l’International Association for the Study of Pain (IASP), en 1976, comme une : «expérience désagréable émotionnelle et sensorielle associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrite en termes d’un tel dommage »^[36].

La douleur est alors subjective et repose principalement sur le ressenti du patient, d’où sa difficulté à être évaluer quantitativement et qualificativement. De plus, elle n’est pas systématiquement reliée à une lésion ou un dommage.

Il existe trois (03) mécanismes de douleur :

• Douleur nociceptive : se traduit par un excès de nociception qui se manifestent lors de douleur aiguë subséquente à des traumatismes ou encore des brûlures et dans le cas de douleur chronique comme dans le cas du cancer ou encore des crises de rhumatismes.

La douleur ou stimulus douloureux provient de la stimulation et de l’activation des nocicepteurs qui vont transmettre le signal douloureux au niveau du cortex cérébral où sera perçue la douleur.

 

• Douleur neuropathique : comme son l’indique est la conséquence d’une lésion ou encore d’une irritation localisée dans les voies nociceptives que ce soit au niveau du système nerveux central ou périphérique. Ces lésions engendrent alors un dysfonctionnement de la transduction nociceptive, dysfonctionnement qui va aboutir à la perception de sensations douloureuses sans qu’il y ait de «  dégât tissulaire apparent ».

 

• Douleurs idiopathiques et psychogènes : apparaissent généralement lors de névroses sans qu’il y ait présence de stimulus nociceptive. Dès fois, il s’agit plutôt de décompensation psychologique.

 

Figure 04 : Les aires cérébrales impliquées dans la nociception[37]

 

 

Environ un tiers des patients après une pose d’une prothèse totale du genou souffrent de douleurs persistantes ou récidivantes et/ou ne sont pas satisfaits. Il serait intéressant d’examiner systématiquement, par un suivi rigoureux les différentes causes des douleurs qui sont en partie connues (allergie aux matériaux – usure et dissémination de particules métalliques, de polyéthylène et de matériel osseux qui provoqueront à plus long terme, des réactions infectieuses qui pourront aller jusqu’à la provocation du descellement).

Après prothèse totale de genou, les étiologies des douleurs sont multiples, isolées ou associées outre la distinction entre les étiologies articulaires et celles extra-articulaires[38].

Les étiologies articulaires rassemblent notamment :

• Infection
• Instabilité
• Malposition prothétique
• Descellement aseptique
• Arthrofibrose
• Problèmes des extenseurs
• Impingement des tissus mous environnants

Les étiologies extra-articulaires typiques représentent essentiellement les :

• étiologies vasculaires (thrombose veineuse profonde de la jambe, artériopathie oblitérante des membres inférieurs)
• étiologies neurologiques (canal lombaire étroit, névrome de la branche rotulienne du n. saphène, syndrome douloureux régional complexe) [39].

Les douleurs peuvent en outre être influencées, ou même provoquées par des facteurs psychologiques tels qu’anxiété, dépression ou attente du patient[40].

 

 

1.                  Douleur et mental : effet de la méditation

Etymologiquement, le mot « méditation » dérive du latin meditari qui se traduit par « s’exercer »^[41].

D’après le Petit Robert, la méditation peut se définir comme le fait de « se soumettre à une longue et profonde réflexion » ou encore de « penser longuement et profondément».

Le sens du verbe méditer reflète ainsi la pensée et la réflexion.

Selon le christianisme, la méditation s’appliquerait notamment sur la vie spirituelle^{[42] [43]}.

La méditation est fréquemment associée à la relaxation, voire à l’état de pleine conscience qui se retrouvent dans certaines disciplines comme le Yoga, le Tai-chi-chuan ou encore le Qui-gong ^{[44] [45] [46]}. Ces pratiques mettent en valeur le pouvoir de l’esprit sur la dynamique corporelle, où l’intention surpasse très souvent la volonté.

Comparativement à la relaxation, la méditation augmenterait l’amplitude de l’activité cérébrale des zones paralimbiques, des aires reliées au système nerveux autonome de l’intéroception.

De plus, une différence d’activation des aires fronto-pariétales et fronto-limbiques qui sont associées à l’attention a été constatée entre la relaxation et la méditation^[47].

Les scanners ont montré que lorsqu’il méditait, le cerveau du moine produisait un niveau d’ondes « gamma », liées à la conscience, l’attention, l’apprentissage et la mémoire « jamais relevées auparavant dans la littérature de la neuroscience » selon le témoignage de M. Davidson.

L’imagerie médicale a aussi montré une suractivité de son cortex préfrontal gauche par rapport à son homologue droit, lui donnant une aptitude « anormale » au bonheur et une réduction de la propension à la négativité.

Plusieurs universités américaines ont conduit des recherches sur de grands pratiquants qui avaient à leur actif quelques 40 000 heures de méditation.

Les résultats furent probants et montrèrent :

• un haut niveau d’activité dans les parties du cerveau qui contribuent à former les émotions positives, comme le bonheur, l’enthousiasme, la joie et la maîtrise de soi
• un niveau d’activité moindre dans les parties du cerveau reliées aux émotions négatives, comme la dépression, l’égocentrisme, le manque de bonheur ou l’insatisfaction
• un apaisement de la zone du cerveau qui déclenche la peur et la colère
• la capacité à atteindre un état de paix intérieure même lorsqu’on est confronté à des circonstances extrêmement perturbantes
• une aptitude inhabituelle à l’empathie et à l’écoute profonde des émotions d’autres personnes.

Ces résultats semblent montrer que l’entraînement de l’esprit à la méditation peut jouer un rôle capital sur les fonctions cérébrales : il ressort en effet de ces recherches que les tendances émotionnelles peuvent être modifiées et les penchants destructeurs amoindris.

La forme de méditation appelée pleine conscience ou Mindfulness est la pratique méditative la plus répandue qui fait par ailleurs preuve d’une certaine reconnaissance scientifique^[48].

Généralement reconnue comme outil stratégique agissant sur la régulation de l’émotion, la méditation semble également agir sur la douleur par diminution du seuil de la sensibilité douloureuse mais aussi sur la réduction de l’intensité douloureuse ainsi que sur l’amélioration de la chronicité douloureuse et en favorisant l’épaississement du cortex relatif à la douleur dans le sens où « La pratique assidue de la méditation Zen semble avoir un effet sur l’épaisseur de certaines régions du cortex et l’augmentation de l’épaisseur corticale aurait pour effet, selon toute vraisemblance, de diminuer la sensibilité à la douleur, explique l’auteur principal de cette étude, Joshua A. Grant, doctorant au Département de physiologie de l’Université de Montréal et à l’Institut universitaire de gériatrie de Montréal. Nous avons découvert une relation entre l’épaisseur corticale et la sensibilité à la douleur ; nos résultats corroborent ceux d’une étude antérieure sur le rôle de la méditation Zen dans la régulation de la douleur. »^[49]

En effet, l’IRM fonctionnelle (Imagerie par Résonance Magnétique fonctionnelle) a montré, lors d’une expérimentation sur la douleur thermique, une diminution de l’activité cérébrale  des aires exécutives, évaluatives et émotionnelles qui correspondent aux zones de l’hippocampe, de l’amygdale et du cortex préfrontal chez les pratiquants Zen par rapport aux sujets témoins^[50].

Il est intéressant de noter que cette capacité à réduire l’activité cérébrale est fonction de l’expérience des méditants. En d’autres termes, plus les méditants sont expérimentés, plus la diminution de l’activité cérébrale est significative.

De plus, une activation renforcée des aires cérébrales qui sont impliquées directement dans le processus de la douleur : à savoir le cortex cingulaire antérieur, le thalamus, et l’insula a également été observée chez les méditants^[51].

La diminution de la sensibilité à la douleur chez les méditants serait intimement liée à la réduction des connections nerveuses et fonctionnelles qui s’établissent entre les aires cérébrales impliquées dans le processus de la douleur et les cortex exécutifs.

Les dimensions cognitives-évaluatives et les dimensions sensori-discriminatives de la douleur seraient ainsi découplées, découplage fonctionnel entraînant une neutralité dans la perception des stimuli nociceptifs. Ces résultats  démontrent une cohérence entre le modèle d’activation et l’état mental qui est exposé dans le Zen et dans le concept de Mindfulness.

L’étude de 2009 sur la douleur chronique montre la réduction des symptômes liés à la douleur chronique en cas d’arthrite rhumatoïde et de fibromyalgie par la méditation de pleine conscience^[52].

Une diminution des symptômes de douleur chronique liés au vieillissement a également été rapportée en 2008^{[53] [54]}.

Assurément, la méditation s’avèrerait être un outil capable de réduire la majorité des symptômes liés à la douleur chronique.

Morone et Rollman en 2009, avec une étude sur des personnes âgées de plus de 65 ans  souffrant de douleur lombaire chronique ^([55]) et ayant pratiqué 8 semaines de méditation pour certains et 8 semaines d’éducation thérapeutique hebdomadaire pour d’autres, n’ont pas démontrée de variation significative entre les deux groupes si ce n’est la mise en évidence d’une réduction de l’intensité douloureuse conjointement à une augmentation des capacités fonctionnelles au bout d’un suivi de quatre 4 mois.

L’impact de la méditation sur le ressenti douloureux est une réalité, en ayant soin cependant d’être attentif au fait que ce résultat est intimement lié à la maitrise de la méditation. Il ne suffit pas de méditer pour agir « miraculeusement » sur la douleur la maîtrise affinée de la méditation est indispensable.

 

 

 

V.                Place de la kinésithérapie après une prothèse totale de genou:

A.                Prise en charge peropératoire : gestion de la douleur

Selon l’état, la pathologie, le type de prothèse mise en place et la technique utilisée, la rééducation sera très variable. En général, il faut faire fonctionner cette prothèse pour pouvoir récupérer la mobilité et la fonction musculaire mais un certain nombre de précautions devront être respectées.

Pour que la rééducation soit efficace il faut qu’elle soit précédée d’un bilan kinésithérapique aussi complet que précis, comparatif à l’état préalable qui comporte :

• interrogatoire
• bilan de la douleur
• bilan morpho-statique
• bilan articulaire et orthopédique
• bilan musculaire
• bilan fonctionnel
• bilan psychologique

La rééducation a pour but d’améliorer la marche, la mobilité du genou, améliorer la force musculaire, se préparer à l’intervention et au contrôle de la douleur.

10 séances de kinésithérapie préopératoire sont recommandées afin d’établir un premier contact et de débuter un traitement préparatoire.

La prise en charge en postopératoire immédiat s’effectue dans le service de chirurgie orthopédique. La durée de ce séjour est d’environ 1 semaine puis le patient entame la rééducation.

Cette rééducation est réalisée soit en ambulatoire soit en soin de suite de rééducation. Il n’y a pas de recours systématique à une hospitalisation en SSR. Des critères psychosociaux, environnementaux, médicaux cliniques et fonctionnelles sont pris en compte pour l’orientation des patients vers les structures de rééducation. Cette orientation se décide en préopératoire. Cette décision est un accord commun entre le chirurgien et le patient.

Le traitement antalgique est primordial ce qui permet une mobilisation précoce, dès le lendemain de l’intervention. Le traitement médicamenteux par utilisation de morphinique et d’anti-inflammatoire non stéroïdiens, le plus souvent, permet de diminuer en premier lieu la douleur.

Autres que les moyens médicamenteux, le glaçage pluriquotidien du genou provoque une vasoconstriction des vaisseaux, un ralentissement du métabolisme et un abaissement de la température qui provoque une anesthésie locale.

 

B.                 Kinésithérapie en santé mentale : effets anxiolytiques

La relation corps-esprit est fondamentale pour chacun d’entre nous, et plus particulièrement en ce qui concerne le bien-être, la qualité de vie.

Le bien-être psychique étant indissociable du bien-être physique, une prise en charge holistique dans laquelle la masso-kinésithérapie a toute sa place semble être de rigueur.

Chez les patients présentant de la kinésiophobie, angoissés, toute contrariété est ressentie comme un traumatisme anxiogène. D’ailleurs, l’importance de la réaction n’est pas fonction de la gravité réelle de l’évènement mais de sa signification symbolique intérieure. L’angoisse devient alors un symptôme pathologique en raison de son intensité et de sa chronicité – puisque d’intensité modérée, l’angoisse est souvent stimulante pour l’activité. « L’anxiété doit être considérée comme maladie lorsqu’elle entraîne des conséquences clinique ment constatables dans les trois secteurs suivants :

– la vie psychique du patient : tristesse, tension, dégoût

– sa vie somatique : manifestations psychofonctionnelles durables, troubles du sommeil et de l’alimentation

– sa vie sociale et relationnelle : modification du caractère, instabilité »[56].

À première vue, la masso-kinésithérapie ne s’adresse qu’aux désordres principalement mécaniques du corps. Mais on peut envisager une kinésithérapie qui soigne aussi les désordres de l’esprit.

Combiner kinésithérapie et traitement médicamenteux peut même s’avérer être un choix judicieux : associée aux médicaments qui atténuent les symptômes, elle pourra apporter une amélioration sur le plan du vécu, tout comme la prise en charge psychothérapique.

D’après Guy Adant, « la kinésithérapie en santé mentale a pour objectifs d’une part de développer et maintenir la santé physique comme contribution à la santé mentale – et au-delà au bien-être – et, d’autre part, d’être plus spécifiquement une forme de psychothérapie à abord corporel »[57].

Ainsi, les effets physiques et mécaniques des techniques de masso-kinésithérapie semblent permettre l’amélioration du bien-être psychique des malades. Effectivement, une psychothérapie ayant recours au corps pourrait être un excellent complément à la psychothérapie axée sur la pensée, surtout qu’un blocage à la rééducation est représenté par la kinésiophobie.

Prendre en soin les souffrances physiques en apportant un bien-être corporel peut certainement améliorer leur bien-être psychique, les deux étant étroitement liés.

En termes de kinésithérapie, le toucher, ce toucher-massage thérapeutique peut représenter alors un message de soin, un message non verbal qui pouvant être perçues de diverses manières : sécurisant, menaçant, stimulant ou oppressant …. permet de faciliter le soin relationnel et par voie de conséquences une renaissance à un nouvel équilibre de soi dans le but d’une réconciliation avec soi-même, avec les autres et avec la vie, une meilleure qualité de vie.

 

 

C.                Conseils hygiéno-diététiques et qualité de vie

Avant l’intervention chirurgicale, il est recommandé que le patient bénéficie d’un programme éducationnel comprenant la prévention thrombo-embolique, la prévention de luxation de prothèse et la préparation des aides techniques de marches utiles après l’intervention. Une préparation physique préopératoire a montré un bénéfice significatif sur la récupération postopératoire.  Le programme de rééducation avant l’intervention comprend des exercices en aérobie, le maintien des amplitudes articulaires, le renforcement musculaire et le stretching (25).

Les exercices à domicile sont essentiels. En fonction de l’évolution du patient, ils doivent être adaptés en termes de difficulté, nombre de répétitions, nombre de séries. Initialement, le patient reçoit des consignes afin d’améliorer la circulation et le drainage (flexion/extension) répétées des deux pieds au lit), des exercices de marche (utilisation d’une flexion suffisante du genou, longueur du pas, utilisation de l’extension de hanche).  Des exercices de renforcement, mobilisation, étirements et proprioception sont introduits progressivement.  (1)

La promotion de l’activité physique par les thérapeutes est capitale.  Dès que le patient a retrouvé une mobilité satisfaisante, un niveau de douleur acceptable, la marche doit être encouragée, ainsi que la pratique du vélo stationnaire, puis du vélo de route si le patient le désire.  Des activités en piscine sont également recommandées. D’un autre côté, il faut rappeler qu’une activité physique excessive, en particulier en ces d’impacts répétés, favorise une usure prématurée du polyéthylène qui tient la place du cartilage, voire un descellement prothétique. (1)

Dans une étude réalisée sur des patients ayant subi une arthroplastie totale du genou dont l’objectif porte sur l’amélioration du handicap, de la kinésiophobie, de la douleur et de la qualité de vie par le biais d’exercices et de conseils, les résultats ont clairement démontré qu’un programme à domicile fondé sur des exercices fonctionnels et la gestion de la kinésiophobie a été utile pour changer le cours du handicap, les croyances à éviter la peur, la douleur et la qualité de vie chez ses patients[58].

 

 

 

VI.             Conclusion

La prothèse totale du genou n’est pas une copie conforme de l’anatomie loin s’en faut, ni de la biomécanique complexe du genou naturel.

Même si on peut affirmer que les résultats fonctionnels sont globalement excellents, ils sont évalués prioritairement sur base du ressenti de la douleur, son élimination en restant d’ailleurs un des buts premiers, concomitamment avec la récupération fonctionnelle c’est-à-dire la mobilité retrouvée de genou afin de favoriser une meilleure qualité de vie. La gestion de la douleur figure également parmi le souci principal du patient, d’autant plus que les douleurs semblent être très intenses car exacerbées par les sens, l’émotion alors qu’elles sont totalement prises en charge par les médicaments et moyens pharmacologiques.

D’où la nécessité de la prise en charge multidimensionnelle de la douleur par un traitement médicamenteux, une masso-kinésithérapie, et aussi par le mental.

Or, la présente étude démontre justement qu’il existe une corrélation entre la gestion de la douleur et la santé mentale du patient outre l’impact du mental dans la kinésiophobie. Le pouvoir du mental sur le corps, dont les actions sur le corps, semble ainsi efficace.

Dans le domaine professionnel, les patients devront être bien orientés par le chirurgien, par les kinésithérapeutes et par l’équipe chargés de la revalidation du patient afin de reprendre une activité satisfaisante (allongement du périmètre de marche, gravissement et descente d’escaliers, reprise modérée d’un sport…) garantie de l’autonomie et par voie de conséquences d’une meilleure qualité de vie.

A la fin de cette étude, il ressort que divers facteurs peuvent influencer sur les résultats postopératoires de la prothèse totale de genou. La douleur, la santé mentale du patient et la kinésiophobie sont des facteurs essentiels qui sont corrélés. Ce qui supposent l’intérêt de mettre en œuvre une prise en charge non seulement physique mais axée sur le mental et l’approche relationnelle du soin.

 

 

 

 

VII.          Bibliographie

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VIII.       Annexes

 

[1] http://www.docteurrouxel.com/prothese–genou.html. Consulté le 10 août 2016

[2] Santaguida PL, Hawker GA, Hudak PL, et al. Patient characteristics affecting the prognosis of total hip and knee joint arthroplasty : A systematic review. Can J Surg 2008;51:428-36

[3] Santaguida PL, Hawker GA, Hudak PL, et al. Patient characteristics affecting the prognosis of total hip and

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[4] Yoshida Y, Mizner RL, Ramsey DK, et al. Examining outcomes from total knee arthroplasty and the relationship between quadriceps strength and knee function over time. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2008;23:320-8.

[5] Yoshida Y, Mizner RL, Ramsey DK, et al. Examining outcomes from total knee arthroplasty and the relationship between quadriceps strength and knee function over time. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2008;23:320-8.

[6] WHOQOL Group, « Development of the WHOQOL: Rationale and current status », International Journal of Mental Health, n^o 23,‎ 1994, p. 24-56

[7] Dictionnaire des termes de médecine. 27ème édition – Jacques Delamare. [s.l.] : Maloine, 2002. 1001 p.

[8] Dictionnaire des termes de médecine. 27ème édition – Jacques Delamare. [s.l.] : Maloine, 2002. 1001 p.

[9] MORANDJM. Le problème de la peur. InfDent, 1980,19, 1563-1568.

[10] HUET A. Evaluation de l’influence de l’hypnose sur l’anxiété de l’enfant au cours d’un acte

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[11] LAROUSSE. Le petit Larousse illustré, Paris : Larousse, 1999

[12] Le Petit Larousse illustré grand format. 2013.

[13] DANTZER R. « Psychobiologie de la peur ». Communications [En ligne]. 1993. Vol. 57, n°1, p. 25‑34. Disponible sur : < http://dx.doi.org/10.3406/comm.1993.1864 >

[14] JAAKKOLA S., RAUTAVA P., ALANEN P., AROMAA M., PIENIHÄKKINEN K., RÄIHÄ H., VAHLBERG T., MATTILA M.-L., SILLANPÄÄ M. « Dental fear: one single clinical question for measurement ». Open Dent. J. [En ligne]. 2009. Vol. 3, p. 161‑166. Disponible sur : < http://dx.doi.org/10.2174/1874210600903010161 >

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[16] F. Doury-Panchout, M. Sulaimani, J.-C. Métivier, B. Fouque. Prothèse totale de genou : est-ce que la kinésiophobie est associée à une plus mauvaise évolution initiale ? Session AFLAR SOFCOT SOFMER (2) : prise en charge de l’arthrose / Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 56S (2013) e365–e370.

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