Question de départ : Quel est le rôle de l’infirmier dans le maintien de l’autonomie de la personne âgée démente en maison de repos et de soins concernant le besoin d’éliminer ?

Introduction générale

Les conditions de vie ces dernières années ont favorisé l’allongement de l’espérance de vie des populations dans les pays développés. Cette situation a conduit à de nombreux changements au niveau de l’administration mais aussi au niveau du domaine de la santé. Désormais, les pays et notamment la France, se trouve dans l’obligation de mettre en place des stratégies permettant de faire face à ce vieillissement de la population. Dans cette optique, l’Etat Français a préparé en 2013, un projet de loi relative à l’adaptation de la société française au vieillissement de la population. Ce projet de loi se focalise sur la recherche de mesures permettant d’anticiper la dépendance chez les personnes âgées et de préserver l’autonomie des personnes âgées. La mise en place de ces projets de loi se base sur les expériences étrangères en matière d’adaptation au vieillissement de la population.

Dans cette optique, l’adaptation porte essentiellement sur l’adaptation des lieux de vie notamment, des logements, des quartiers et des villes aux besoins de cette tranche d’âge. Les efforts des jeunes pour financer la construction de logements pour ses parents seront récompensés par le bénéfice d’un crédit d’impôt de 25%. D’autre part, pour accueillir les personnes âgées, une autre catégorie d’établissement pouvant accueillir les personnes âgées pourrait être créée. L’Etat prévoit donc des modifications et des adaptations des transports et des plans d’urbanisme pour satisfaire les besoins des personnes âgées[1].

Ces différentes mesures tendent à montrer tout l’intérêt de la société actuelle pour la question de la préservation de l’autonomie et de la sécurité des personnes âgées qui constituent désormais la tranche d’âge prédominante dans notre société. Les institutions gériatriques sont aussi les premiers à mettre en place des stratégies dans cette optique, pour améliorer la qualité de soin des personnes âgées. La préservation de l’autonomie constitue toujours la principale préoccupation. Certaines institutions gériatriques se préoccupent entre autre des personnes âgées dépendantes.

L’admission de ces personnes âgées dépendantes dans un établissement doit se faire dans le respect de la charte des personnes âgées dépendantes en institution, définie par la Commission « Droits et Libertés » de la Fondation Nationale de Gérontologie en 1986. Ce charte souligne le droit des personnes âgées à donner ou non son accord avant d’être admises dans un établissement spécialisé. Dans ce cadre, l’institution se met aussi au service du patient afin de répondre à ses besoins et à satisfaire ses désirs. La charte souligne la nécessité d’encouragement du résident pour l’accomplissement des services et la conception de service individuel ou collectif. Puis, ces établissement doivent aussi prodiguer des soins infirmier et médicaux adaptés à la situation du patient[2].

Notre étude s’intéresse lus particulièrement aux services prodigués par les maisons de repos et de soins pour maintenir l’autonomie des personnes âgées démentes et incontinentes. L’objectif de la présente analyse est de rechercher les différentes démarches infirmiers permettant d’améliorer la qualité des soins prodigués aux patients dans cette catégorie d’établissement dans le but de préserver l’autonomie des patients âgés en ce qui concerne leurs besoins d’élimination urinaire.

Chapitre 1. Analyse du contexte de départ des concepts clés

Introduction partielle

Avec le phénomène de vieillissement de la population, la perte d’autonomie et la prise en charge des personnes âgées dépendantes sont devenues une des préoccupations majeures de l’Etat. La perte d’autonomie est une épreuve difficile pour le patient qui a besoin du soutien partiel ou définitive d’une autre personne pour  réaliser les différentes tâches qui sont accomplies au quotidien. Elle constitue entre autre une lourde charge pour son entourage étant donné que la prise en charge et les soins qui doivent être prodiguées au patient nécessite de nombreux efforts et des investissements. Avec les contraintes de la vie quotidienne, et les contraintes liées à la prise en charge de patients âgées surtout quand ceux-ci perdent leur autonomie, de nombreuses personnes âgées sont admises dans des établissements spécialisés qui permettent d’assurer aussi bien leur soin que leur sécurité.

Dans ce chapitre, nous allons exposer une situation qui a nous a interpellées dans un maison de repos. A partir de cette observation, nous allons déterminer des concepts clés que nous allons développer dans cette partie réservée à l’analyse conceptuelle. A cet effet, nous allons d’abord, nous focaliser sur la présentation  de la personne âgée, ses différents besoins et les risques liés au vieillissement afin de comprendre dans un premier temps à quel profil, à quel type de personne et à quel mal nous devons faire face dans le cadre de la prise en charge de ces patients particuliers. Après la présentation de ce concept, nous allons déterminer le deuxième concept qu’est l’autonomie. En effet, il se trouve au cœur même de notre étude. Nous allons définir ce qu’est l’autonomie et les risques de perte d’autonomie et leurs enjeux pour la personne âgée mais aussi pour ses aidants et pour toutes les personnes qui la prennent en charge. Le troisième concept que nous allons présenter est l’élimination urinaire. Nous allons déterminer d’abord, les différents mécanismes de ce processus physiologiques avant de parler des pathologies liées à cette élimination urinaire et les traitements mis en place pour y remédier. Enfin, à la fin de ce chapitre, nous allons présenter les spécificités de la maison de repos et de soin, ainsi que des caractéristiques de la prise en charge dans cet établissement.

1. Présentation de la situation de départ et émergence de la question de recherche
2. Situation d’appel

La situation qui m’a interpellée s’est déroulée lors de mon stage en maison de repos en dernière année. Un matin, après la réception du rapport de nuit transmis par l’infirmière de nuit, une infirmière du jour me demande de rendre dans la chambre de Madame X pour faire sa toilette. Elle me précise que Madame X avait des difficultés pour marcher et qu’il serait donc facile pour moi de faire sa toilette au lit. Elle me demande également de lui mettre une protection et de l’accompagner au fauteuil juste après sa toilette. Elle me signale entre autre de ne pas oublier de mettre une tablette pour la patient une fois qu’elle est installée au fauteuil afin qu’elle ne se lève pas car elle était déjà tombée la semaine dernière. Ainsi, un manque de précaution pourrait causer une nouvelle chute de la patiente.

Madame X, patiente âgée de 82 ans est rentée en maison de repos suite au décès de son époux en octobre 2009. Elle commençait à manifester les signes de la maladie d’Alzheimer. Elle a éprouvé beaucoup de difficultés lors de son admission au sein de la maison de repos parce qu’elle avait perdu ses repères. Elle souhaitait encore rester chez elle. En effet, elle aimait bien son appartement qui lui permettait de se sentir proche de son mari à travers l’environnement, les meubles, les vêtements de son époux qu’elle avait conservé jusqu’à son entrée en institution. C’étaient ses enfants qui ont décidé son admission en maison de repos car ils craignaient que la santé de leur mère ne se dégrade et qu’ils ne soient pas présents au cas où un accident se produit. Par ailleurs, la patiente a déjà fait plusieurs chutes à domicile. Madame X souffre également d’une hypertension artérielle traitée et d’un diabète de type 2 qui ont été également traité.

En arrivant dans sa chambre, je me suis aperçue que madame X était dans son lit et que sa protection était inondée. Tous ses draps étaient humides. Elle s’était excusée et elle m’a demandé par la suite la raison de ma venue. J’ai demandé à l’infirmière au vu de la situation, si je pouvais réaliser la toilette de madame X au lavabo. J’ai pris une chaise roulante et je suis allée dans la salle de bain. Madame X voulait se lever. Quand je lui ai demandé ce qu’elle cherchait, elle m’a répondu qu’elle voulait aller à la toilette. Madame X a uriné. Sans ce petit incident, je n’aurais pas proposé à madame X  d’aller aux toilettes.

2. Formulation de la question de départ

Suite à cette situation, je me suis demandée, ce que je pouvais faire pour répondre au mieux aux attentes de madame X. comment assurer des soins de qualité en maison de repos ? Si une protection n’était pas installée, alors la patiente risque de faire une chute dont les conséquences seraient inéluctables. Mais en limitant ainsi ses gestes, ne favorisait-on pas sa perte d’autonomie ? Il s’agit d’une patiente atteinte de la maladie d’Alzheimer et qui perdait ses repères. Comment faire en sorte que les besoins primaires et les attentes de Madame X soient satisfaits dans le cadre du soin ? Comment éviter l’incontinence urinaire, mais comment aussi prévenir ou tout au moins limiter les risques de perte d’autonomie de madame X ? Comment prendre en charge le besoin d’éliminer chez les personnes âgées résidents en maison de repos ?

Dans le cadre de cette étude, nous sommes amenés à analyser plusieurs facteurs. Il s’agit notamment de la maladie d’Alzheimer de la patiente qui ne lui permet pas d’accomplir certains gestes, couplé à des troubles psychomoteurs qui sont très fréquents chez les personnes d’âge avancé, et enfin, le besoin d’éliminer, un besoin fondamental chez tout être vivant. En tant qu’infirmière, nous avons le devoir d’assurer une meilleure qualité de vie des personnes âgées admises dans les maisons de repos et dans les établissements de soin. Or, une meilleure qualité de vie suppose que l’individu arrive à bien vivre malgré sa maladie ou les différents handicaps qui ne lui permettent plus de faire certains gestes de la vie quotidienne, ni d’accomplir ce qu’il souhaite. Un soin de bonne qualité suppose que les réponses aux attentes des patients soient adaptées à leurs situations. D’autre part, il nous incombe de maintenir autant que faire se peut l’autonomie des personnes âgées. Cela nous conduit à la formulation de la question de départ qui s’annonce comme suit : Quel est le rôle de l’infirmier dans le maintien de l’autonomie de la personne âgée démente en maison de repos et de soins concernant le besoin d’éliminer ?

1. Analyse des principaux concepts
2. La personne âgée
3. Qu’est-ce qu’une personne âgée ?

Il est assez difficile de définir le terme de personne âgée étant donné que la qualification d’ « âgé » dépend de plusieurs facteurs. De même, il est difficile de déterminer l’âge auquel, un individu devient âgé. En effet, l’âge peut être défini par l’état civil. Cependant, la qualification de personnes âgées renvoie au phénomène de vieillissement, qui est caractérisé par des changements physiologiques et physiques de la personne. Ainsi, le groupe de personnes âgées peut encore être divisé en trois sous-groupes. Dans ce sens, il y a

• Les personnes âgées autonomes dont l’état général est encore bon
• Les personnes qui présentent une dépendance partielle avec un ou deux Co-morbidités
• Les personnes âgées qui sont déjà fragilisés et qui montrent une dépendance non instrumentale. Ce groupe rassemble les personnes qui montrent trois co-morbidités et un syndrome gériatrique[3]

La difficulté à donner une définition exacte de la population âgée vient entre autre de leur forte hétérogénéité au niveau de l’état de santé, des activités sociales et des déficits fonctionnels. En ce sens, certaines personnes qui ont déjà atteint un certain âge civil ne montrent pas de déficits fonctionnels et sont aussi très actives. Cela peut traduire le fait que l’âge civil ne peut être considéré que comme un indicateur partiel de l’état de vieillissement de l’individu. Mais dans la plupart des cas, les personnes âgées sont des personnes qui sont déjà fragilisées par la réduction de leur capacité fonctionnelle, de leur capacité à s’adapter ou à anticiper les évènements. Par ailleurs, avec l’avancée de l’âge, les personnes âgées tendent à s’exposer à des risques de morbidité, d’hospitalisation et de mortalité[4].

Doumont et al. (1999)[5] présentent les personnes âgées comme étant des adultes matures qui traversent des crises d’identité, les crises liées au rapport au soi-même et aux valeurs. Mais ils citent entre autre la classification et la définition de la personne âgée par l’OMS. Cette classification se base sur la chronologie qui permet de distinguer

• Les personnes d’âge moyen dont l’âge est compris entre 40 et 59 ans
• Les personnes âgées de 60 à 74 ans
• Les vieillards âgés de 75 à 90 ans
• Les grands vieillards rassemblent les personnes qui ont plus de 90 ans[6].

Mais l’âge auquel, une personne devient âgée varie en fonction de l’organisme considéré. Ainsi, l’OMS définit une personne âgée comme étant une personne ayant atteint 65 ans et plus. Les démographes pour la décrivent comme étant les personnes qui ont 60 ans. Et le National Institut of Aging aux Etats-Unis distingue

• Les jeunes vieux âgés de 65 – 75 ans
• Les vieux vieux âgés de 75 – 85 ans
• Les très très vieux qui ont 85 ans et plus[7]

1. Les risques liés au vieillissement

Les personnes âgées sont des personnes vulnérables. De ce fait, elles sont plus exposées à des risques de contracter des maladies corrélées avec le vieillissement. Les risques de perdre l’autonomie augmente avec l’âge. Ainsi, 5% des personnes âgées de 75 ans sont dépendantes, mais ce chiffre augmente (11% à 15%) chez les 85 ans. 25% à 30 % des personnes âgées de 90 ans sont dépendantes et 35% à 40% des personnes âgées de 95 ans sont dépendantes. Mais en moyenne, les personnes âgées deviennent dépendantes à partir de 83 ans[8].

La diminution des capacités fonctionnelles constitue l’enjeu majeur du vieillissement. Cette réduction de certaines fonctions de l’organisme est surtout manifeste lors du déploiement d’effort ou lors des stress et des maladies aigües. Or, quand les capacités fonctionnelles de l’individu sont altérées, alors la capacité de son organisme à s’adapter aux agressions diminue aussi, ce qui conduit à une fragilité ou une vulnérabilité face aux différents stress et aux situations d’agression. Il faut noter entre autre que l’organisme humain va chercher dans une situation stressante, à mettre en place une stratégie permettant de garder l’équilibre entre les différentes fonctions. Mais il a été constaté que le système de régulation des différents paramètres physiologiques de la personne est fortement affecté par le vieillissement (Collège National des Enseignant de Gériatrie, 2010).

Bien que le vieillissement s’accompagne de l’altération de plusieurs fonctions, il a été constaté que le vieillissement ne peut pas être le même pour tous les organes. Cela correspond au vieillissement différentiel des différents organes. De même, le vieillissement de ces différents organes ne peut pas être le même chez des individus ayant le même âge civil. Cela est à l’origine de l’hétérogénéité des populations âgées (Collège National des Enseignants de Gériatrie, 2010).

Il a été observé que l’avancée en âge est toujours associée à une réduction du fonctionnement de l’organisme. Ainsi, le sujet devient plus sensible aux différentes affections notamment, aux accidents cardio-vasculaires. Pour prévenir les altérations de ses fonctionnements physiologiques de l’organisme dans un cadre de vieillissement de la population, le changement de comportement, de style de vie a été préconisé (Le Rouzo, 2008).

Les personnes âgées sont plus vulnérables aux différentes maladies chroniques. Dans cette optique, il y a l’insuffisance rénale chronique qui survient de plus en plus chez les populations âgées. Cela demande la mise en place d’un système permettant de faire le suivi de la fonction rénale de la personne âgée par le biais de la clairance de la créatinine. Les dysfonctionnements observés au niveau de l’appareil urinaire peuvent résulter du vieillissement rénal normal. La modification de la fonction rénale chez les sujets âgés  est corrélée au sexe, aux facteurs génétiques, et à la maladie rénale initiale. A cela s’ajoute les différents traitements que les sujets âgées suivent[9].

L’avancée en âge s’accompagne souvent de la diminution du souffle de la personne, de la réduction de sa force et de sa rapidité. Il devient plus lent et perd peu à peu ses réflexes. De même, le vieillissement  s’accompagne aussi de la réduction de la capacité auditive et visuelle de la personne. Il ne peut plus maintenir un équilibre statique et ne peut pas aisément se déplacer ou est exposé de plus en plus au risque de chute. Cependant, la manifestation de ces différentes altérations change en fonction de l’individu (Le Rouzo, 2008).

L’altération des fonctions de l’organisme peut se manifester de différentes manières. Ces modifications doivent être suivies afin de mettre en place des stratégies permettant de prévenir les risques plus sévères. Dans le cadre de la fonction de digestion, il a été trouvé que les personnes âgées présentent souvent des problèmes dentaires qui portent atteintes à la capacité masticatoire des personnes âgées et conditionne de ce fait, le choix de nourriture par les personnes âgées. Souvent, elles ne peuvent plus mastiquer, ce qui les contraint à manger de la purée, des mélanges mixées. A part l’altération des dents, les personnes âgées présentent aussi des altérations au niveau de la muqueuse buccale. Ceci s’accompagne d’une réduction de la quantité de salive, ce qui provoque aussi un changement au niveau du régime alimentaire. Ces faits pourraient aussi être renforcés par la diminution du goût, de l’odorat et de la vision, qui ne permettent plus de stimuler l’appétit.

Le régime alimentaire adopté par la personne âgée ne manque pas de se répercuter sur le transit intestinal de la personne. En effet, ces différentes altérations et le régime alimentaire tendent à ralentir le transit intestinal et à réduire aussi les contractions de la paroi intestinale. Or, cela renforce le risque de constipation et d’infections de l’intestin. La digestion pourrait être affectée par la diminution de sucs gastriques et entraîne le ralentissement de la digestion ou une mauvaise digestion.

De même, les risques liés au vieillissement pourraient être provoqué par l’altération de la cognition de l’individu et la démence. Ces différentes causes la limitation de l’autonomie de l’individu mais portent atteinte aussi à son alimentation. Les troubles cognitifs altèrent aussi le lien entre la faim et le fait de manger. Ainsi, ce sont des facteurs d’inhibition des besoins alimentaires, de dénutrition et de décès.

Mise à part la dénutrition qui survient souvent chez les individus, il a été constaté que les personnes âgées sont plus exposées au risque de chute. Ces risques sont liés à l’altération de la cognition qui ne permet pas à l’individu de coordonner ses mouvements. Elles pourraient aussi résulter des actions des médicaments sédatifs qui restreignent le tonus musculaire. Parfois, les mauvaises habitudes ou les mauvaises postures de l’individu sont à l’origine de ces chutes couplée à une perte progressive des muscles. Cela pourrait entre autre être renforcé par les perceptions d’obstacles, les chutes artérielles qui favorisent les malaises, les troubles visuels et les déformations des pieds, ainsi que les troubles au niveau du système nerveux qui provoquent la perte des réflexes, le dérèglement des fonctions permettant l’équilibre.

Les risques de chutes découragent les personnes âgées à faire des grands pas au profit de petits pas glissés. Cela porte atteinte à la mobilité de la personne et constitue de ce fait, un facteur d’isolement. La chute se trouve donc à la base du repli de  la personne âgée sur elle-même et l’isole de l’environnement social. Or, cela entraîne une dépression et un manque de confiance en lui-même induit particulièrement par la peur de faire une chute à chaque fois qu’il marche.

Malgré le dépistage de plusieurs maladies chez les personnes âgées, leur prise en charge s’avère toujours difficile étant donné qu’elles présentent déjà une grande vulnérabilité. Certes, les soignants prescrivent des thérapeutiques mais les troubles cognitifs les empêchent de se souvenir ou de reconnaitre le médicament à prendre. Par ailleurs, il existe des médicaments, qu’ils n’aiment pas prendre, ce qui nécessite la recherche de forme galénique adaptée à l’état de la bouche, à la déglutition de l’individu puisque les médicaments avalés peuvent parfois faire fausse route.

A cause de leurs nombreuses maladies, les personnes âgées prennent souvent de nombreux médicaments. Or, la combinaison de ces différents médicaments conduit souvent à une iatrogénie ou à la manifestation des effets secondaires. Les posologies préconisées ne sont pas toujours adaptés au sujet. Mais il a été constaté entre autre, que les actions des médicaments peuvent être profondément modifiées par la déshydratation ou la dénutrition de la personne âgée[10].

1. La démence chez les personnes âgées

La démence constitue une des causes de la perte d’autonomie chez les personnes âgées. Elle correspond à une dégradation progressive de la mémoire et de l’idéation qui affecte la capacité de la personne démente à effectuer les activités de la vie quotidienne mais qui conduit aussi à au moins un trouble de certaines fonctions dont : le langage, le calcul, le jugement, la pensée abstraite, la praxie, la gnosie et la modification de la personnalité. La démence peut être dégénérative ou non. La démence dégénérative est dominée par la maladie d’Alzheimer tandis que la démence non dégénérative peut se manifester par la démence vasculaire, neurochirurgicale, toxique, infectieuse, inflammatoire et métabolique. La classification des démences est représentée sur le tableau 1.

Tableau 1 : Classification des démences en fonction des principales causes

Démence dégénérative –          Maladie d’Alzheimer –          Démence  à corps de Lewy –          Démence frontotemporale –          Maladie de Parkinson –          Maladie de Huntington –          Aphasie primaire progressive

Démence non dégénérative –          Démence vasculaire ·         Démence par infarctus unique ou multiple ·         Maladie de Binswanger –          Démence traumatique ou apparentée ·         Traumatisme crânien ·         Hématome sous-dural ·         Hydrocéphalie à pression normale ·         Métastases ou tumeurs cérébrales primitives ·         Démence des boxeurs (dementia pugilistica) –          Démence infectieuse ·         Démence liées au virus de l’immunodéficience humaine acquise ·         Maladie de Creutzfeldt-Jakob –          Démence toxique et métabolique ·         Déficience en vitamine B12 ou en folates ·         Démence hypothyroïdienne ·         Alcoolisme chronique ·         médicaments

Source : http://www.espace-ethique-alzheimer.org/bibliotheque_rte/pdf/ethique_en_reflexion/E._Guignard_-_Le_refus_de_soins_en_geriatrie.pdf

La limitation cognitive commence par des pertes de mémoire, des difficultés à se concentrer ou à résoudre les problèmes de la vie quotidienne pour progresser vers une limitation cognitive grave. La démence est donc à la source de la difficulté de communication mais aussi à des troubles du comportement se manifestant dans la plupart de cas par une apathie, un mutisme, une agressivité, une déambulation, etc. Il faut noter cependant que ces crises ne sont pas directement corrélées à l’évolution de la démence, mais à la difficulté pour le patient à maitriser son anxiété. Les crises traduisent parfois un sentiment d’insécurité chez les patients ou constituent une expression de leur envie d’accomplir un acte. Or, cela conduit à un désordre émotionnel.

Parmi les manifestations de la démence chez les personnes âgées, la maladie d’Alzheimer est la plus fréquente. La maladie d’Alzheimer commence par des troubles de la mémoire empêchant le patient à se souvenir des mots ou des évènements. Ce trouble de la mémoire s’accompagne d’un sentiment de perte de sens des activités en cours. Puis, le patient perd peu à peu ses habiletés et n’arrive plus à reconnaitre même ses proches. L’altération  du fonctionnement psychique du patient le conduit à une incapacité à penser et à s’exprimer avec le langage. Puis, les personnes atteints de la maladie d’Alzheimer ne peuvent plus concevoir des images mentales et perdent aussi entre autre, leur capacité d’anticipation et de planification.

La maladie d’Alzheimer conduit entre autre à une stigmatisation sociale du patient et de son entourage. Elle est représentée comme étant une mort social de la personne et un isolement social de ses proches. Les personnes atteintes  de la maladie d’Alzheimer sont considérées comme étant des personnes ayant perdu leur personnalité, leur humanité. Par ailleurs, le sujet dans certains pays comme la France, est peu abordé. Mais dans tous les cas, la maladie d’Alzheimer se démarque par le fait que le malade soit considéré comme étant une personne complètement isolée et qui ne comprend pas le monde dans lequel elle vit. Par ailleurs, l’agressivité de certains patients suscite la peur ou la méfiance de son entourage. C’est la raison pour laquelle, les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer s’isolent volontairement pour se protéger de l’hostilité de la société.

Etant donné que la prise en charge de la maladie par les aidants soit difficile, nombreux sont ceux qui excluent le malade. La maladie d’Alzheimer affecte aussi la vie de ses proches qui sont mal considérés par la société. Il n’est pas rare que les aidants aient honte de l’existence de la maladie d’Alzheimer au sein de leur famille. Par conséquent, ils tendent à cacher leurs parents ou à se cacher de la société. Or, cela entraîne une souffrance psychologique et une solitude pouvant parfois être marqué par la maltraitance[11].

La prise en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer s’avère délicate dans la mesure où le patient n’est pas conscient de son état. Il est donc atteint de la maladie mais ne se rend pas compte de la nécessité d’aller consulter le médecin. Ceci conduit à un mauvais établissement du diagnostic de la personne et à un sous-traitement. En général, le traitement médicamenteux de la démence chez les personnes âgées consiste à agir sur les symptômes de la maladie mais non pas sur le mécanisme étiopathogénique lui-même. Mais il est également nécessaire de mettre en œuvre des traitements non médicamenteux qui permettent aux patients de mieux vivre malgré leur maladie. Cela consiste à améliorer les fonctions cognitives, l’humeur, et les troubles du comportement des patients.

Dans cette approche, il est nécessaire de réduire le stress et leurs causes et de préserver autant que faire se peut l’autonomie fonctionnelle de la personne pour qu’elle puisse accomplir les activités de la vie quotidienne. Etant donné que cette maladie soit liée à des perturbations au niveau relationnel, il est nécessaire de veiller dans une approche non médicamenteuse de la prise en charge, à ce que le patient arrive à maintenir le plus longtemps possible les liens et les échanges sociaux. Cela devrait être couplé  à une amélioration de la qualité de vie et un ralentissement de l’admission de la personne dans une institution. Mais la démence n’implique pas uniquement le patient mais aussi ses aidants, ce qui nécessite une prise en charge permettant de préserver la santé mentale et physique des aidants. La réalisation de ces différents traitements non médicamenteux passe par différentes stimulations du patient :

• Stimulation cognitive et psycho cognitive ayant pour objectif l’amélioration des fonctions cognitives et plus particulièrement, du mémoire du patient, de son langage, de la voix, de l’orientation spatio-temporelle. Elle consiste à faire des entraînements répétés et à mettre en place des stratégies cognitives par l’orthophonie, l’ergothérapie, la psychothérapie, etc.
• La stimulation du comportement par des techniques comportementales et psychosociales afin de prévenir les troubles du comportement. Les données concernant les troubles doivent être enregistrées et utilisées dans le cadre de l’élaboration des plans thérapeutiques adaptés aux situations du patient.
• Stimulation sensorielle visant à réduire le stress, l’angoisse, les troubles du comportement. Cette stimulation a aussi pour objectif d’améliorer le confort et la qualité de vie des personnes atteintes de démence en tenant compte de l’évolution de la maladie. Cette stimulation se fait par l’aromathérapie, a musicothérapie, ou les massages.
• La stimulation de l’activité motrice qui permet de pallier à l’inactivité du patient. Cette étape nécessite une bonne structuration des activités physiques ayant pour objectif d’induire des changements physiques et d’améliorer par la suite les fonctions cognitives des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Dans cette optique, les séances d’ergothérapie, les promenades, les exercices d’étirement permettent d’améliorer l’autonomie physique de la personne.

1. Les différents besoins des personnes âgées

En ce qui concerne les besoins des personnes âgées, il nous semble utile de rappeler  les besoins fondamentaux qui ont été cités par Virginia Henderson :

• Respirer : impliquant un niveau acceptable d’échanges gazeux et une bonne oxygénation
• Boire et manger implique que la personne soit apte à mâcher et à déglutir. Ce besoin renvoie à l’absorption de nutriments permettant de cumuler l’énergie nécessaire à l’activité
• Eliminer suppose la capacité de l’individu à éliminer les selles et les urines et à faire son hygiène intime. L’élimination concerne également les déchets produits par le fonctionnement de l’organisme
• Se mouvoir et garder une bonne posture et préserver une circulation sanguine suppose que la personne soit apte à se mouvoir seule ou à l’aide de moyens mécaniques. Ceci permet de connaitre les limites de la personne
• Dormir et se reposer : ce besoin renvoie aussi à l’aptitude du sujet à gérer la fatigue et à accumuler de l’énergie
• Se vêtir et se dévêtir : Ce geste apparemment anodin reflète l’identité physique et mentale du sujet
• Maintenir une bonne température corporelle manifestant la capacité de la personne à vivre dans son environnement et d’en mesurer les limites afin de pouvoir s’adapter
• Etre propre, soigné et protéger ses téguments ce qui laisse supposer que la personne peut garder un niveau d’hygiène et à se laver pour se sentir bien et pur se sentir beau. Ce besoin implique l’image que l’individu reflète envers les autres. Ainsi, il ne renvoie pas uniquement à la propreté mais aussi à la santé, le bien-être, l’esthétique, l’estime de soi et le plaisir.
• Eviter les dangers ce qui traduit la capacité de l’individu à garder et à développer son intégrité physique et mentale et à agir face aux menaces de l’environnement
• Communiquer avec ses pairs traduit la faculté de l’individu à être compris et à comprendre les autres, ce qui suppose l’appartenance à un groupe social
• Agir selon ses croyances et ses valeurs. Or, cela ne peut être possible à moins que l’individu n’ait déjà des principes, des valeurs.
• S’occuper dans l’objectif de se réaliser impliquant la capacité à participer à des activités ludiques ou créatrices, à avoir des loisirs qui sont intégrés pour améliorer son estime de soi.
• Se divertir supposant la détente et la culture et la réalisation d’une activité qui ne se focalise pas sur une problématique personnelle. Le divertissement permet d’obtenir une satisfaction personnelle
• Apprendre implique que l’individu peut apprendre à partir d’autres personnes et peut évoluer. L’apprentissage suppose entre autre qu’il peut s’adapter à un changement et à transmettre un savoir[12]

Le vieillissement est associé à un état de vulnérabilité. Les besoins des personnes âgées sont différents des besoins des sujets jeunes. La prise en charge des patients nécessite la considération de la santé physique, la santé bucco-dentaire, la santé mentale, l’état fonctionnel et les incapacités, les habitudes de vie, la nutrition, les relations familiales et sociales, la situation économique et les considérations liées au sexe[13].

Mais les besoins des personnes âgées ne se limitent pas uniquement aux besoins physiologiques, mais aussi aux besoins psychologiques et sociaux. Dans cette optique, les personnes âgées ont besoin de se sentir socialement. Cet élément permet à la personne âgée d’avoir une vision positive, une meilleure image de soi et procure un sentiment d’évolution de son rôle au sein de la famille, de son milieu professionnel et au sein de la société. Par ailleurs, les personnes âgées sont vulnérables financièrement étant donné qu’elles sont majoritairement à la retraite. Ainsi, elles peuvent manquer de ressources. D’autre part, leur rôle évolue aussi au sein de la famille étant donné que leurs enfants aient déjà grandi et qu’ils ont à leur tour fondé une famille. Parfois, elles sont veuves ou divorcées et se trouvent de ce fait, seules. Or, il a été constaté que la situation économique et/ou sociale de la personne peut avoir des répercussions négatives dans la mesure où elle conduit à une fragilité sociale ou familiale de la personne âgée[14].

Les besoins ne peuvent pas être les mêmes pour toutes les personnes âgées. Ils varient en fonction de leur état, notamment de leur fragilité, de leur dépendance. Il a été trouvé que les personnes âgées fragiles éprouvent le besoin de se déplacer, d’être indépendants, d’être utile, d’être écouté et de garder ses facultés intellectuelles. Elles souhaitent se souvenir de ce qui s’est passé et d’interagir avec leurs amis[15].

Mais étant donné leur état déjà vulnérable, les personnes âgées ont besoin dans la plupart des cas d’être prises en charge. Cette dernière résulte de l’accumulation de plusieurs maladies et des complications dues à l’âge. De ce fait, elles ont des besoins en soin notables pour pouvoir accomplir des actes de la vie quotidienne et pour pouvoir garder leur autonomie.  Mais ce besoin en soin peut être évaluée en fonction des différentes capacités de l’individu à accomplir les actes de la vie quotidienne comme le fait de prendre une douche, se nourrir, se déplacer, s’habiller, etc.[16]

2. L’autonomie
3. Définition de la notion d’autonomie

Du point de vue étymologique, le mot autonomie vient du grec auto signifiant soi-même et de nomos, qui veut dire loi. L’autonomie renvoie de ce fait à l’indépendance de l’individu, à sa capacité à entreprendre une activité quand il le désire et en fonction des moyens à sa disposition. L’autonomie pourrait impliquer entre autre, une liberté pour gérer les dépendances. Cette notion pourrait aussi traduire le fait, que l’individu autonome soit apte à prendre des décisions sans avoir recours à une autre personne (Manoukian, 2007).

L’autonomie peut se référer à la capacité de l’individu à poursuivre ses activités sociales mais aussi à assurer ses besoins vitaux. Ainsi, Ennuyer cité par Ylieff (2000) définit l’autonomie comme étant « la capacité et/ou le droit d’une personne à choisir elle-même les règles de sa conduite, l’orientation de ses actes et les risques qu’elle est prête à courir ». L’autonomie d’une personne dépend de sa capacité à intérioriser les règles et les valeurs découlant de sa confrontation aux contraintes sociales et aux systèmes normatifs d’interdépendance. L’autonomie est souvent perçue au niveau des différentes fonctions de l’individu. Dans cette optique, elle renvoie à l’indépendance de l’individu ce qui lui permet d’accomplir les actes instrumentaux quotidiens (Ylieff, 2000).

L’autonomie constitue un des objectifs de tout être humain. Par ailleurs, dès l’enfance, l’Homme est éduqué pour devenir autonome. La perte d’autonomie pourrait renvoyer de ce fait, à la confusion de la personne avec une chose. La recherche et la protection de l’autonomie s’inscrit de ce fait, dans le cadre d’une éthique déontologique. L’autonomie constitue un droit de l’Homme et implique le respect de sa dignité. L’autonomie comporte aussi des enjeux éthiques dans la mesure où elle porte atteinte au droit de chaque personne de décider de sa propre destinée sur son propre corps et sur sa propre personne.

Pour le patient, l’autonomie renvoie à la capacité du patient à consentir ou non au traitement. Le respect de ce choix doit être observé pendant une longue durée et doit porter sur les préférences, les valeurs et les choix du patient. Mais dans ce cadre, l’autonomie du patient est limitée par l’autonomie des soignants et par les intérêts collectifs[17].

Dans le domaine de la gérontologie, l’autonomie se réfère à la capacité de la personne âgée de choisir et de décider elle-même et pour elle-même. Mais cette capacité de choisir implique que la personne âgée peut assumer les impacts de ses décisions et surtout le risque (Charlot et Guffens, 2007). L’autonomie est reliée à la capacité intellectuelle de la personne âgée. Celle-ci lui permet en effet, de choisir et de décider, de connaitre les finalités des actes qu’elle entreprend, de juger de ce qu’elle fait. Mais l’altération de la capacité intellectuelle de la personne âgée ne lui permet pas de choisir. Ainsi, ce sont les autres qui choisissent pour elles. Tous les soins qu’elles bénéficient sont imposés. Par ailleurs, les demandes des patients âgés ne sont pas toujours réalisables, ce qui nécessite la mise en place d’un consensus permettant de trouver un compromis entre les demandes et les services qui peuvent être effectivement réalisés par les soignants[18].

1. Les différentes manifestations de l’autonomie des patients

L’autonomie peut se présenter sous deux aspects principaux, l’autonomie physique et l’autonomie psychique. L’autonomie physique se rapporte par exemple à entreprendre les activités instrumentales de la vie quotidienne dont le déplacement.  L’autonomie physique suppose que la personne âgée soit apte à se déplacer, à faire des activités instrumentales quotidiennes sans recourir à l’aide d’une autre personne. Cela suppose entre autre que la personne autonome physiquement peut aussi s’adapter à différentes situations et à peut satisfaire à tous ses besoins fondamentaux.

L’autonomie du patient peut être localisée au niveau psychique ce qui suppose une capacité à observer des règles de conduite ou des comportements précis témoignant de la capacité de l’individu à faire son choix. L’autonomie psychique peut être gardée même quand la personne perd une partie ou la totalité de sa capacité physique. L’autonomie psychique conditionne le maintien de la dignité humaine et du respect de la personne.

Outre à cela, l’autonomie peut être observée au niveau social et juridique. L’autonomie sociale suppose que la personne peut encre maintenir une vie sociale et peut entrer en contact avec les personnes qui l’entourent. Cette autonomie garantit la protection du lien du patient avec les membres de sa famille, avec l’extérieur. Cette autonomie sociale permet à l’individu de mener une vie équilibrée et de s’épanouir. L’autonomie juridique peut être appréhendée au niveau de la capacité de l’individu à gérer ses affaires, à prendre une décision concernant ses biens, sa vie, ce qui suppose une totale conscience de la conséquence de ses actes[19].

1. La perte d’autonomie chez les personnes âgées

La perte d’autonomie ou la dépendance de la personne âgée suppose que celle-ci ne peut accomplir les actes de la vie quotidienne sans recourir à d’autres personnes ou à des matériels techniques. La perte d’autonomie est la résultante de plusieurs inaptitudes et des maladies qui limitent les actes pouvant être accomplies par l’individu (Benaim et al., 2005).

La perte d’autonomie atteint particulièrement, les personnes âgées de plus de 80 ans. La perte d’autonomie suppose que l’individu ne peut pas utiliser ses fonctions motrices, conduisant à la réduction de leurs activités instrumentales. Mais cette dépendance est aussi associée à des difficultés cognitives pouvant accentuer les risques liés à la dépendance physique de la personne. Les limitations physiques chez la personne âgée semblent être associées à un trouble cognitif[20].

Pour prendre en charge la personne âgée dépendante, alors il s’avère utile de mesurer de prime abord,  les différents niveaux de dépendance de celle-ci en se basant sur les activités instrumentales de la vie quotidienne qu’elle peut réaliser. Pour faire ces évaluations, il est possible d’établir des questionnaires que les personnes âgées sont amenées à répondre. Pourtant, cette démarche s’avère difficile étant donné que les personnes âgées n’arrivent pas toujours à faire une évaluation de leurs propres capacités surtout, lorsqu’elles présentent des troubles cognitifs. Dans ce cas, la contribution de leurs proches pourrait apporter plus de précision (Benaim et al., 2005).

Pour faire l’évaluation de la capacité de la personne âgée à accomplir les activités instrumentales de la vie quotidienne, il existe par exemple l’indice de Katz qui peut être utilisé (tableau 2).

Tableau 2 : Indice de Katz pour l’évaluation des activités de la vie quotidienne

Activités	Description d’une activité indépendante	Indépendant
		Oui	Non
Soins corporels	Ne reçoit pas d’aide ou reçoit de l’aide uniquement pour se laver une partie du corps
Habillement	Peut s’habiller sans aide à l’exception de lacer ses souliers
Toilette	Se rend aux toilettes, utilise les toilettes, arrange ses vêtements et retourne sans aide (peut utiliser une canne ou un déambulateur, un bassin ou un urinal pendant la nuit
Transfert	Se met au lit et se lève du lit et de la chaise sans aide (peut utiliser une canne ou un déambulateur)
Continence	Contrôle fécal et urinaire complet (sans accident occasionnel)
Alimentation	Se nourrit sans aide (sauf pour couper la viande ou pour beurrer du pain)

En France, la méthode de mesure de l’autonomie de la personne âgée se fait par la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie, Groupe Isoressource). Elle permet de distinguer six groupes isoressources de personnes âgées en fonction de la dépendance et de l’utilisation des ressources à leur disposition :

• GIR 1 : Degré de dépendance le plus élevé, comprenant les personnes âgées ayant perdu l’autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale. Elles ont besoin de ce fait d’une assistance continue
• GIR 2 : rassemble les personnes âgées qui ont perdu leur fonction mentale mais qui ont encore gardé leur capacité pour se déplacer. Sont également inclus dans ce groupe les individus qui sont confinées au lit ou au fauteuil mais qui gardent encore leur faculté intellectuelle. Ces derniers requièrent une assistance importante pour faire les activités quotidiennes.
• GIR 3 : rassemble les personnes âgées qui ont leur autonomie mentale, une partie de leur fonction locomotrice mais une limitation de leur autonomie corporelle ce qui nécessite la présence d’autre personnes pour réaliser les activités quotidiennes
• GIR 4 : regroupe les personnes âgées qui ne peuvent pas assumer seules leurs transferts et qui requièrent de ce fait, une assistance pour se lever. Après cela, elles peuvent se déplacer à l’intérieur de leur habitat. Ce groupe a besoin d’aide pour faire la toilette et l’habillage. Il rassemble les personnes qui n’ont pas de problèmes locomoteurs mais qui sollicitent de l’aide pour les activités corporelles et le repas.
• GIR 5 : Sont inclus dans ce groupe les personnes âgées qui ont seulement besoin d’aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage.
• GIR 6 : C’est le degré de dépendance le plus faible. Il rassemble les personnes âgées qui ont gardé leur autonomie et qui peuvent de ce fait accomplir les actes de la vie quotidienne.

3. L’élimination urinaire
4. Mécanisme de l’élimination urinaire

L’élimination de l’acide urique peut se faire par uricolyse ou par élimination rénale. Dans la première voie, 20% à 25% de l’acide urique est transférée dans l’intestin par les sécrétions digestives. Les bactéries intestinales qui ne comportent pas d’uricase dégradent l’acide en allantoïne qui sera éliminée par le fèces. Une infime partie est soumise à l’uricolyse au niveau cellulaire. L’élimination rénale constitue la principale voie d’élimination de l’acide urique (Myara, 2007).

Cela nous renvoie à la physiologie de l’appareil urinaire et à analyser ce qu’est l’urine. Cette dernière constitue un liquide jaune ambrée, ayant une odeur spécifique. En général, l’urine est acide et présente une densité de 1,020. La sécrétion d’urine passe par trois étapes dont la filtration glomérulaire, la réabsorption tubulaire et l’excrétion tubulaire. La filtration glomérulaire correspond à la filtration du sang qui passe dans la pelote capillaire du glomérule. Il en résulte l’urine primitive  ou filtrat glomérulaire. Mais l’urine qui est ainsi produite peut être réabsorbée.

Ceci nous conduit à la réabsorption tubulaire de l’urine primitive. Ce mécanisme se base sur la réabsorption de certains constituant de l’urine primitive, ce qui réduite le filtrat de 180l/24h à1,5l/24h. Ce processus peut se faire de manière passive en fonction des pressions et des concentrations, ou activement, par l’intervention du travail cellulaire dépendant des réactions enzymatiques.

Après avoir réabsorbé, les constituants pouvant encore être récupéré, tous les corps étrangers à l’organisme sont éliminés par le processus de l’excrétion tubulaire. Cette excrétion tubulaire renvoie aussi à l’élimination des ions H+ et des ions ammonium issus des cellules des tubes.

Dans toutes ces démarches, le rein joue un rôle important dans la mesure où il concentre tous les déchets solubles qui doivent être éliminés. Par ailleurs, cet organe joue aussi un rôle essentiel dans le maintien de l’équilibre hydrique. En effet, en éliminant de l’eau, il maintient la stabilité du capital hydrique de l’organisme. Mais cette fonction d’élimination fait intervenir l’hormone antidiurétique (ADH) qui intervient au niveau de du tube contourné distal et du tube collecteur qui attribue la perméabilité des parois à l’eau. Quand l’eau est produite, alors de l’ADH est aussi sécrété pour rendre perméable les parois du tube collecteur. Cela permet de réduire la diurèse[21].

La miction se produit lorsque l’urine est évacuée de la vessie. En général, l’évacuation de l’urine est contrôlée par le système nerveux. Des nerfs présents au niveau de la vessie assurent l’autonomie de la vessie. Entre autre, les centres médullaires sont responsables de la fermeture du sphincter lisse ce qui permet de remplir et d’évacuer l’urine. Mais les centres nerveux cérébraux sont responsables du déclenchement des différentes étapes qui aboutissent à la miction. Chez une personne bien portant, l’urine peut être retenue par le sphincter lisse et le sphincter strié qui se trouvent au niveau de l’urètre postérieur.

1. Les causes de l’incontinence urinaire chez les patients âgés

La capacité de l’organisme à éliminer dépend de plusieurs facteurs dont la variation du pH et l’élimination compétitive. Le pH urinaire varie en fonction de l’alimentation. Ainsi, une urine acide est facile à absorber mais sont difficile à éliminer. Par contre, une urine basique favorise l’élimination rénale. La modification du pH urinaire permet de ce fait d’accélérer le processus d’élimination urinaire (Claverie et Hedde,  2008).

Au cas où l’individu administre deux médicaments, et qu’il n’existe qu’une seule voie de transport au niveau de la filtration glomérulaire ou de la sécrétion tubulaire, alors l’absorption du médicament va se faire en fonction de l’ordre de priorité du médicament. Le médicament non prioritaire va rester à l’extérieur et s’accumuler. Or, cela pourrait favoriser l’apparition de la toxicité du produit par le biais de l’augmentation  de sa concentration à l’intérieur du plasma (Claverie et Hedde, 2008).

Par ailleurs, chez les personnes âgées, l’élimination urinaire varie en fonction de la filtration glomérulaire. Chez les personnes âgées, cette filtration devient réduite à cause de la réduction du nombre de néphrons fonctionnels et à la réduction du débit sanguin (Claverie et Hedde, 2008).

Il a été rapporté que l’incontinence urinaire reflète une mauvaise coordination au niveau du système neurologique, ce qui ne permet pas de contrôler les actions des sphincters. Cela entraîne chez les individus, une impression de remplissage de la vessie ou la contraction incohérente de celle-ci[22].

1. Les risques liés à l’incontinence urinaire chez les patients âgés

L’incontinence urinaire ne menace pas la vie des personnes âgées. Cependant, elle conduit à une mauvaise qualité de vie. Le besoin d’éliminer constitue un besoin fondamental de  l’Homme. Ainsi, une perte involontaire de l’urine ne lui permet pas d’avoir un bien être physique, social et émotionnel. Les incontinents urinaires sont obligés d’augmenter leurs dépenses en soins personnels alors qu’à cet âge, elles ne possèdent pas trop de ressources financières. L’incontinence urinaire conduit entre autre à des infections des voies urinaires et/ ou à des éruptions cutanées (Ramage-Morin et Gilmour, 2013).

L’incontinence urinaire affecte la vie sociale des personnes âgées. Cette maladie décourage les incontinents à sortir et à entreprendre des activités hors de leurs foyers. Cela nuit à la relation sociale de l’individu mais peut aussi affecter ses relations intimes. Mais elle affecte aussi entre autre, l’image de soi ce qui affecte le bien-être psychologique. Vu que les incontinents n’entrent plus beaucoup en relation avec d’autres personnes, ils perdent progressivement leur autonomie et tendent de ce fait à s’isoler. Or, la solitude entraine ne perte de capacité fonctionnelle et accélère la mortalité. Vu l’importance des dégâts causés par l’incontinence urinaire, l’admission dans un hôpital ou dans un établissement de soin de longue durée constitue le seul moyen permettant de prendre en charge le patient. Or, la prise en charge de l’incontinence urinaire s’avère aussi difficile même quand elle est réalisée dans un établissement (Ramage-Morin et Gilmour, 2013).

1. Traitement de l’incontinence urinaire

Le traitement de l’incontinence urinaire dépend des facteurs qui l’ont causé. La posture infirmière à adopter dans ce cadre est résumée sur le tableau suivant :

Tableau 3: Plan de soins et de traitement infirmiers

Infection urinaire
Problème découlant de la situation de santé	Altération de l’élimination urinaire liée aux effets de l’infection urinaire, comme le démontrent la douleur et la sensation de brûlure à la miction, la douleur au flanc, dans la région sus-pubienne ou au bas du dos, l’urgence et la fréquence mictionnelles, la nycturie ou l’hématurie
Objectifs	–          Le client retrouvera des modes d’élimination urinaire normaux –          Le client obtiendra un soulagement des symptômes urinaires incommodants
Résultats escomptés	Interventions infirmières et justifications
Elimination urinaire –          Absence de douleur ou de brûlure à la miction –          Fréquence mictionnelle satisfaisante –          Absence d’urgence mictionnelle –          Absence de nycturie –          Absence de sang visible dans l’urine	Prise en charge de l’élimination urinaire –          Surveiller l’élimination urinaire : fréquence,  consistance, odeur, volume et couleur de l’urine pour évaluer l’élimination urinaire –          Obtenir une urine à mi-jet pour l’analyse d’urine (si approprié) afin de déterminer le microorganisme pathogène responsable de l’infection urinaire ou de surveiller l’efficacité du traitement –          Montrer au client les étapes à suivre pour obtenir un échantillon d’urine à mi-jet dès le premier signe d’une récidive d’infection ou l’apparition de symptômes en vue d’un traitement précoce de la récidive. –          Inciter le client à boire 250 ml de liquide pendant les repas, entre les repas et en début de soirée pour prévenir la déshydratation, soulager l’irritabilité vésicale et réduire la prolifération bactérienne. Prise en charge de la douleur –          Réaliser une évaluation complète de la douleur selon la méthode PQRSTU pour établir une historique et le degré initial  de la douleur –          Procurer au client un soulagement optimal de la douleur à l’aide des analgésiques prescrits (comme la phénazopyridine [PyridumMT]) pour promouvoir le bien-être. –          Expliquer l’utilisation des mesures non pharmacologiques (p. ex. un coussin chauffant appliqué sur la région sus-pubienne ou au bas du dos, de douches chaudes) de soulager la douleur comme compléments aux analgésiques
Problème découlant de la situation de santé	Besoin de connaissances sur le processus de la maladie, tel que démontré par le questionnement sur la maladie et la médication
Objectifs	–          Le client expliquera verbalement sa compréhension du régime thérapeutique –          Le client comprendra et gèrera adéquatement sa médication
Résultats escomptés	Interventions infirmières et justifications
Connaissance du régime thérapeutique –          Description par le client du processus particulier de sa maladie –          Explication par le client des bénéfices découlant du régime thérapeutique recommandé –          Prise en charge de l’administration de ses médicaments –          Confiance dans la prise en charge de ses autosoins	Enseignement : processus pathophysiologique de l’infection urinaire –          Evaluer le degré actuel des connaissances du processus particulier de la maladie pour connaître les besoins d’information et individualiser l’enseignement –          Expliquer la physiopathologie de la maladie et sa relation avec l’anatomie et la physiologie –          Décrire les raisons qui ont motivé les recommandations relatives à la prise en charge et au traitement pour encourager une gestion adéquate de la médication –          Décrire les complications chroniques pouvant découler d’une prise incomplète de l’antibiothérapie Enseignement : médicaments prescrits –          Expliquer au client le but et l’action de chaque médicament –          Expliquer au client les effets indésirables possibles de chaque médicament afin qu’il puisse reconnaitre les relations défavorables, les cas échéant –          Expliquer au client les mesures appropriées à prendre s’il éprouve des effets secondaires, afin de prévenir des troubles sérieux

Source : Lewis et al. (2011, p. 947)

Par ailleurs, pour pallier aux effets néfastes liés à l’incontinence urinaire, différents matériels ont été mis en place. Parmi eux, il a par exemple, la bandelette trans-obturatrice qui consiste en une suspension urétrale pour arrêter l’incontinence urinaire d’effort de la femme. Ce matériel a  permis de réduire l’incontinence urinaire. La majorité des patients qui ont adopté cette bandelette trans-obturatrice sont devenues continentes (Delorme, 2001).

Il existe des traitements préventifs permettant de pallier à l’incontinence urinaire. Ces traitements se font par le biais de la rééducation périnéale. La rééducation permet d’établir une tonicité de la paroi musculaire abdominale. Par ailleurs, il existe un traitement hormonal qui permet de prévenir la déficience périnéale et sphinctérienne. Etant donné que l’iatrogénie soit une des causes des risques chez les personnes âgées, il est nécessaire d’y remédier pour limiter les sondages vésicaux abusifs ou pour ne pas aire un usage excessif de couches.

Chez les personnes âgées, le traitement de l’incontinence urinaire nécessite l’intervention de plusieurs disciplines. En effet, la prise en charge de cette incontinence devrait tenir compte des différentes dimensions de l’individu. Ainsi, le traitement proposé aux personnes âgées doit être adapté aux pathologies et aux handicaps du malade. Ainsi, le traitement de l’incontinence devrait se baser sur l’adaptation optimale du malade à son environnement, et l’adaptation de l’environnement aux besoins du patient.

Pour gérer l’incontinence urinaire des personnes âgées, il est nécessaire de gérer la quantité de boisson. D’autre part, il est nécessaire de gérer aussi les différentes prises. Ainsi, au cas où les incontinences urinaires se produisent la nuit, alors il est possible de favoriser les prises le matin. La gestion pourrait aussi être favorisée par la mise en place d’une grille ou un calendrier mictionnel de 24 heures. Ceci est rempli par le malade ou son entourage afin de pouvoir déterminer les protocoles de mictions programmées pour réduire l’incontinence urinaire.

A part les traitements thérapeutiques, les médecins proposent aussi des médicaments permettant de traiter l’incontinence. Les médicaments prescrits sont des anticholinergiques qui inhibent les contractions de la vessie. En cas d’atonie vésicales, leurs antagonistes, les cholinergiques sont prescrits. Il existe par ailleurs, les antagonistes alpha-adrénergiques qui permettent d’inhiber le tonus du sphincter alpha. Ce médicament est principalement indiqué chez les hommes pour pallier à l’hypertonie urétrale et à l’adénome prostatique. Mais chez la femme, ils favorisent la dissynergie vésico-sphinctérienne. Quelques  médicaments, notamment les traitements hormonaux substitutifs sont appliqués localement afin de traiter la trophicité urétrale et la musculature du plancher pelvien.

Chez certains malades l’incontinence urinaire pourrait être traités par la rééducation périnéale et le biofeedback. Mais ce traitement comporte des contraintes si bien que les personnes motivées seulement peuvent le réaliser. La rééducation périnéale permet de traiter l’hypotonie urétrale et la faiblesse du muscle périnéal. Le biofeedback pour leur part est indiqué en cas d’instabilité de vessies. Parfois, il est possible de recourir à traitement chirurgical pour corriger la sténose urétrale ou l’hypertrophie prostatique obstructive. Il existe entre autre des traitements palliatifs par le biais de sondages vésicaux, de couche de protection ou d’étui pénien[23].

4. Les maisons de repos et de soin
5. Définition d’une maison de repos et de soin

Le vieillissement conduit à une augmentation de risque d’isolement et de fragilité des personnes âgées. Ainsi, nombreux sont ceux qui sont admis au sein d’un établissement spécialisé. Parmi les différentes modalités d’établissement pouvant accueillir les personnes âgées, il y a les maisons de repos et de soin.

Une maison de repos et de soin est un établissement destiné à accueillir des personnes malades afin qu’elles se rétablissent. Cette structure peut être privée ou public. Elle peut être considérée comme étant une interface entre l’hôpital et la maison de repos.  La maison de repos et de soin constitue avant tout un centre de convalescence. Ainsi, elle est à la fois, une maison de soins de suite et une maison de réadaptation. Elle a pour rôle de prodiguer des soins aux patients, mais aussi, de maintenir l’autonomie du patient. Ce service est également proposé aux personnes qui ont perdu une partie de leur autonomie après une maladie de longue durée.

En tant qu’établissement de soins de suite et de réadaptation, la maison de repos et de soin peut accueillir une personne en moyen séjour. Ces soins de suite sont attribuées avec ou sans hébergement. Les soins de suite proposés par ces établissements sont résumés dans le tableau suivant :

Tableau 4 : Les différents soins proposés par les maisons de repos et de soins

Type de soins	Type de maladies traitées
Soin de courte durée	Pour des affections graves : chirurgie, obstétrique, psychiatrie, etc.
Soins de suite ou de réadaptation	Dans le cadre d’un traitement pour des malades demandant des soins continus
Soins de longue durée	Pour des personnes ne disposant pas de leur autonomie de vie et dont l’état demande une surveillance médicale régulière et des traitements d’entretien (article L. 6111 – 2 du Code de la Santé Publique)

(Source : http://maison-de-repos.comprendrechoisir.com/comprendre/maison-de-repos-et-de-soins)

Les personnes pouvant être admises dans une maison de repos et de soins présentent des maladies dont la prise en charge nécessite des soins spécifiques. Par exemple, il  y a les personnes valides, les personnes dépendantes, les personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer et de maladies dégénératives. Parfois, les personnes qui ont besoins de rééducation, ainsi que celles qui présentent une affection  longue durée (ALD) comme le cancer, le sclérose en plaque, etc. peuvent être admises au sein des maisons de repos et de soins[24].

Les maisons de repos et de soins sont particulièrement adaptées aux personnes âgées  montrant une autonomie réduite. Par conséquent, les patients qui y sont admis ont besoin de soins sans pour autant requérir une surveillance médicale journalière spécifique. Par ailleurs, les résidents ne demandent pas un traitement médical spécialisé permanent.

En d’autres termes, les personnes qui sont admises au sein d’une maison de repos et de soin sont des personnes qui ont perdu leur autonomie pour réaliser les activités instrumentales quotidiennes. Par rapport aux maisons de repos, les maisons de repos et de soins présentent un aspect hospitalier plus pointu. A cause de la pathologie prise en charge dans les maisons de repos et de soins, il a été trouvé que le séjour des résidents est plus long et le taux d’encadrement est également élevé par rapport aux maisons de repos[25].

1. Spécificité de la prise en charge des patients dans les maisons de repos et de soin

La  maison de repos et de soin propose des services spécifiques. En ce sens, elle dispose de plusieurs équipements permettant de tenir compte des besoins en soins des patients. Parmi ces équipements, il y a les lits fonctionnels et polyvalents, des fauteuils roulant, des appareillages permettant de faire une rééducation, une salle de gymnastique médicalisée et de kinésithérapie, et des équipements de radiologie.

Etant donné que les maladies prises en charge au niveau de ces établissements soient diverses et spécifiques,  l’établissement doit disposer d’un médecin généraliste qui se charge de réaliser le bilan global et de déterminer par la suite, les déficits et les besoins permettant d’établir les projets thérapeutiques du patient. Mais à part les médecins généralistes, il existe aussi des médecins spécialistes comme les psychiatres, les cardiologues, les pneumologues, les orthopédistes, les endocrinologues. Ces médecins spécialistes établissement un diagnostic avec l’équipe médicale et soignante. Mis à part les médecins, les maisons de repos et de soins disposent aussi d’un kinésithérapeute, d’un radiologue, d’infirmiers et d’aide-soignant. L’accueil du patient est assuré par un personnel administratif dont la mission est de gérer la maison de repos et d’établir les formalités qui permettent de prendre en charge le patient[26].

Dans le cadre de la prise en charge d’un patient âgé dément, les maisons de repos et de soin permettent le renforcement de la sécurité de l’encadrement, de l’architecture et de la prévention d’incendies. Ceci permet entre autre de répondre aux besoins physiologiques de la personne. Ceci inclut un encadrement personnalisé, une assurance de continuité dans les soins une pluridisciplinarité de la prise en charge et l’assurance d’une meilleure qualité de service (Charlot et Guffens, 2007).

Dans cette démarche, l’infirmier est responsable de la coordination des activités en tenant compte des besoins et du profil du patient. Mais cela demande aussi la présence d’un médecin coordinateur qui va superviser l’organisation des soins palliatifs et la formation continue des soins palliatifs attribués aux patients (Charlot et Guffens, 2007).

D’autre part, il a été trouvé que les maisons de repos et de soins permettaient une meilleure intégration des personnes démentes. Cela est rendu possible grâce aux aménagements architecturaux, à l’adaptation de chambres pour éviter les accidents (Charlot et Guffens, 2007).

Synthèse du premier chapitre

Nous sommes partis de l’observation de la situation de madame X, une patiente âgée qui perd son autonomie, et qui a uriné dans son lit. Ceci nous a permis de déterminer la question de départ qui s’annonce comme suit : Quel est le rôle de l’infirmier dans le maintien de l’autonomie de la personne âgée démente en maison de repos et de soins concernant le besoin d’éliminer ? Cette question de départ, nous a permis de déterminer les quatre principaux concepts à analyser : la personne âgée, l’autonomie, l’élimination urinaire et la maison de repos et de soins.

L’analyse conceptuelle nous  a permis de connaitre que la personne âgée est dans la plupart des cas, une personne très fragile et qui se trouve exposés à différents risques liés au vieillissement. Parmi ces risques, il y a la dénutrition, la chute, les risques liés à l’élimination et surtout leur isolement. Leur fragilité réduit leur autonomie et favorise leur isolement. Pourtant, les patients comme n’importe qui, ont besoin d’être reconnu, respecté en tant qu’être humain. L’autonomie constitue une des bases de la dignité humaine. Elle correspond à une autre forme de besoin de l’Homme. Mais la perte d’autonomie reste un des enjeux du vieillissement pour la société actuelle. Cette perte d’autonomie peut se manifester au niveau physique, ce qui empêche le patient de se déplacer ou d’accomplir les différentes activités instrumentales quotidiennes. Mais elle peut aussi se manifester au niveau psychique, ce qui altère la capacité de l’individu de choisir. Cela souligne la nécessité de mettre en place des techniques permettant de mesurer et de prévenir la perte d’autonomie de la personne âgée.

Les problèmes d’incontinence urinaire constituent un des facteurs d’isolement social qui se répercute sur l’estime de soi et l’image de soi de l’individu. Ces problèmes sont également à l’origine de la mauvaise qualité de vie. Ainsi, différentes stratégies de prévention sont mises en place pour pallier à ce problème. Outre à cela, il est nécessaire de mettre en place des stratégies permettant de traiter l’incontinence urinaire. Cela peut se faire par la mise en place de bandelettes ou de thérapeutique permettant de pallier à l’incontinence urinaire. Le traitement de l’incontinence urinaire peut dans certains cas se faire par la médecine conventionnelle, par la chirurgie ou par le biofeedback.

Dans la plupart des cas, les personnes qui montrent un certain degré de dépendance sont directement admises dans un établissement permettant de faire un suivi. Les maisons de retraite et de soin semblent être les plus appropriés aux patients âgés dépendants. Cette structure montre une meilleure sécurisation des patients et dispose de matériels permettant de faire le suivi et la prise en charge des patients.

Cette analyse conceptuelle permet de montrer les risques auxquels sont confrontés le patient et les enjeux aussi bien pour les patients eux-mêmes mais aussi pour les soignants. Dans ce cadre, la posture infirmier,  la déontologie et l’éthique  soulignent la nécessité de mettre en œuvre des stratégies de soins qui permettent de maintenir autant que faire se peut l’autonomie de la personne âgée tant au niveau de ses besoins physiques que psychiques. En tant que droit fondamental de l’Homme et garantie de la meilleure gestion des risques, le respect et le maintien de l’autonomie du patient constitue le principal enjeu pour le soignant. Dans ce sens, des plans d’adaptation peuvent être mis en évidence afin de maintenir autant que possible l’autonomie du patient. Ceci nous conduit à analyser  le rôle de l’infirmier dans la prise en charge du patient âgé admis à l’hôpital.

Chapitre 2. Le rôle de l’infirmière et les spécificités de la prise en charge des patients âgés

Introduction partielle

Après avoir analysé les différents concepts pouvant être considérés dans le cadre de cette étude, nous allons maintenant nous focaliser sur le rôle de l’infirmier dans le domaine de la prise en charge des patients âgés. L’objectif de ce chapitre est d’expliquer les différents enjeux de la prise en charge d’une personne âgée par les infirmiers notamment, quand le patient présente une fragilité ou lorsqu’il présente une perte d’autonomie.

Dans le premier chapitre, nous avons parlé de la complexité de la notion de la prise en charge notamment lorsque le patient présente de perte d’autonomie. Celle-ci constitue en effet un enjeu de taille aussi bien pour les patients, leurs aidants que la société qui doit assumer une certaine charge pour pouvoir prendre en soin les patients âgés, notamment ceux qui n’ont plus leur autonomie. Elle pourrait constituer de ce fait, une autre manière de parler.

En tant que future infirmière, nous pourrions aussi être confrontées à une situation dans laquelle, le patient peut montrer des limitations physiques ou cognitives qui ne lui permettent pas d’avoir une estime de soi ou une bonne image de soi. Il est nécessaire à cet instant précis de bien délimiter les principales missions de l’infirmier et les enjeux qu’il convient de considérer dans le cadre de la prise en charge du patient. Les missions et les rôles de l’infirmier et leur statut envers les patients âgés devraient être clairement définis. Cette analyse nous semble utile étant donné que l’infirmier tienne un rôle important dans la prise en charge du patient âgé.

Pour atteindre les objectifs que nous nous sommes fixés, nous allons procéder dans la première partie de ce chapitre à la détermination des missions de l’infirmier en portant plus de précisions sur sa contribution dans le cadre de la prise en charge de patients âgés. Nous allons parler ensuite de règles éthiques et déontologiques qui régissent la profession infirmière et qui se rapportent à la prise en charge des patients âgés. Puis, nous allons nous intéresser au maintien de l’autonomie chez les personnes âgées. Dans cette démarche, nous allons souligner les principaux facteurs qui pourraient conduire à la perte d’autonomie chez les personnes âgés : la démence et l’incontinence urinaire. Nous allons entre autre développer l’intervention de l’infirmier dans le soutien psychologique du patient notamment, à travers l’amélioration de l’image de soi.

1. Les missions de l’infirmier
2. Le rôle de l’infirmier dans la prise en charge des patients âgés

La prise en charge des patients âgés par l’infirmier ressemble à première vue à celle réservée aux adultes jeunes. En ce sens, les principales démarches adoptées dans le cadre de la prise en charge de ces patients sont

• L’accueil des données concernant le patient
• L’analyse des informations ainsi recueillies
• La conception d’un projet de soins
• La mise en œuvre du projet de soin adapté au patient
• Suivi et évaluation des soins prodigués au patient

Cependant, il est nécessaire que l’infirmier consulte les avis de l’équipe au sein de laquelle, il va travailler pour pouvoir mener une démarche de soin efficace. Dans ce cadre, il est aussi important que l’infirmier ait une vision clair concernant la personne âgée et utilise à bon escient les ressources qui sont mises en place pour parvenir à un soin de bonne qualité. Parmi ces ressources, il faut considérer aussi les connaissances spécifiques de l’infirmier concernant le sujet âgé et tous les problèmes qui pourraient y être liés (Hervy et al., 2005).

L’accueil constitue la première démarche de soin qui conditionne les relations entre le patient et l’ensemble des professionnels de santé, mais qui va aussi conditionner la qualité des différents soins attribués au sein du service. L’accueil doit être personnalisé. Ceci renvoie à la nécessité de s’adapter au service, à la qualité de  la relation d’aide et à l’observance du patient. Mais l’accueil du patient âgé doit tenir compte de toutes les difficultés qui pourraient diminuer la qualité de la communication entre le patient et le soignant. En effet, les personnes âgées peuvent présenter des  troubles visuels ou des problèmes auditifs ce qui affecte la capacité du patient à bien communiquer avec l’infirmier. Par ailleurs, il y a les troubles cognitifs qui pourraient aussi affecter la  qualité de la communication avec le patient. De ce fait, il est possible que l’infirmier soit amené à reprendre à plusieurs reprises les présentations et les explications avant que le patient ne comprenne (Hervy et al., 2005).

Il faut noter aussi, que si le patient présente des troubles cognitifs majeurs, les aidants pourraient intervenir pour aider l’infirmier à recueillir des informations concernant le patient. Par rapport à l’accueil de tous les autres patients, l’accueil des patients âgés nécessite une considération particulière de l’aidant qui constitue une personne ressource. Les informations fournies par le patient pourraient être incomplètes, ce qui requiert la contribution de ses aidants. Ainsi, les informations qui sont recueillies peuvent provenir de nombreuses personnes. Le livret d’accueil est remis au patient ou à sa famille au cas où le patient ne peut plus le garder (Hervy et al., 2005).

Il est nécessaire dans certains cas de faire une visite du service avec le patient afin que ce dernier puisse trouver des repères lors de son séjour. La visite permet au résident entre autre de se sentir en sécurité puisqu’il trouve déjà des repères. Cependant, cette démarche  est réalisée uniquement quand l’état du patient le permet. Etant donné que le changement de milieu de vie peut parfois être pénible pour le patient, alors il est nécessaire de donner du temps au patient pour qu’il puisse s’adapter à l’établissement (Hervy et al., 2005).

Dans le cadre de l’analyse des données, il est nécessaire que l’infirmier fasse preuve d’une capacité de discernement. L’analyse constitue une étape cruciale étant qu’il permet de déterminer les problèmes de santé encourus par l’individu et les modèles de soin qu’il convient de mettre en place. Les problèmes de santé peuvent être des problèmes existants mais ils peuvent aussi être des problèmes potentiels ou des risques qui pourraient se produire lorsque  l’environnement du patient le permet. Après cette première démarche, les problèmes de santé peuvent encore être classés en problèmes médicaux nécessitant la prescription du médecin, ou un problème traité en collaboration et qui nécessite de ce fait, la collaboration entre l’infirmier et le médecin. Dans l’analyse de ces différentes données, il est nécessaire de considérer non seulement les différents problèmes mais aussi les ressources qui sont à la disposition du patient, mais aussi, son environnement social notamment, les personnes qui sont en lien direct et qui peuvent de ce fait, influencer la prise en charge de la personne. De même, la conception du projet de soin devrait aussi impliquer l’entourage du patient. Cela nécessite la considération de la défaillance de l’aidant naturel, du deuil par rapport à la situation du patient, les stratégies familiales, etc. (Hervy et al., 2005)

Après l’analyse des informations, l’infirmier pourrait concevoir le projet de soin pour le patient. Ce dernier devrait se focaliser sur la personne âgée. Dans l’établissement de ce projet, il est également nécessaire de tenir en compte de la nécessité de prendre plus de temps pour accomplir les actes. L’accomplissement d’un acte par une personne âgée demande de plus de temps par rapport à celui consacré par un jeune. De ce fait, il existe un important risque de décalage entre le rythme du patient et celui des jeunes soignants, ce qui pourrait nuire à la qualité de la prise en charge. Le projet de soin devrait entre autre considérer les ressources à la disposition du patient, ses capacités. La considération de ces différents éléments permet en effet de garder l’autonomie du patient et le maintien de la santé par une optimisation de sa participation  à son propre soin (Hervy et al., 2005).

Etant donné que les patients âgés soient plus vulnérables par rapport aux autres patients, il est fréquent, que leur prise en charge soit effectuée par différentes personnes qui ont des spécialités dans d’autres domaines. L’infirmier doit donc coordonner ces différentes activités afin que les soins attribués au patient soient bien continus. La compétence requise de la part de l’infirmier dans cette situation est l’habileté organisationnelle qui lui permet de s’adapter au rythme du patient et au patient lui-même, mais aussi, de pouvoir honorer ses engagements envers l’établissement de travail (Hervy et al. 2005).

Les patients âgés sont parfois attaqués par de nombreuses maladies, ce qui nécessite le déploiement de plusieurs médicaments pour les soigner. Or, cela pourrait décourager le patient à prendre ses médicaments et à augmenter les inobservances thérapeutiques. De même, les médicaments qui sont administrés ne sont pas adaptés aux caractéristiques du patient, ce qui le rend récalcitrants pour les administrer. Cela demande un certain investissement de la part de l’infirmier[27].

La considération du patient permet de mettre en place des stratégies d’adaptations de soins aux personnes âgées. D’autre part, la prise en charge du patient ne concerne pas uniquement les maladies qui sont diagnostiquées par les soignants, mais aussi l’analyse des risques qui peuvent se produire. Dans ce cadre, il est nécessaire de tenir compte de la prévention dans le cadre du soin prodigué par le soignant. Dès le discernement des maladies ou des risques qui peuvent se présenter chez le patient âgé, il est également possible d’anticiper les problèmes qui pourraient se produire. La capacité de l’infirmier à anticiper les différents risques, permet à celui-ci de retarder les altérations des fonctions chez l’individu et d’améliorer la qualité de vie du soigné admis dans un établissement de soin. Dans ce cadre, les infirmiers de préventions interviennent pour organiser auprès des patients, des bonnes pratiques gériatriques qu’il convient  de financer. L’infirmier doit entre autre informer et sensibiliser les patients âgés ainsi que leur entourage pour organiser les pratiques gériatriques. La sensibilisation constitue un enjeu de la réussite de la prise en charge des patients âgés par le biais de l’éducation des patients âgés et de leurs entourages (Lelièvre, 2004).

Les actions préventives de l’infirmier se focalisent sur consistent à identifier les besoins des personnes âgées et à discerner les ressources qui sont mises à leur disposition pour accomplir les actes préventifs. Les préconisations deviennent inutiles quand les ressources mises à la disposition du patient ne lui permettent pas de suivre les conseils et les thérapies proposées par le soignant. Cela implique la mise en place de dispositifs de soins adaptés et des conseils et des soins qui sont adaptés aux ressources du patient et de l’établissement qui l’accueille. Cela permet en effet l’application des différentes préconisations par les patients et leur entourage. Ainsi, la prise en charge du patient âgé doit tenir compte de ses besoins mais aussi des ressources de l’établissement (Lelièvre, 2004).

Les préventions permettent de sécuriser les patients en ce qui concerne les risques de chute, afin qu’ils puissent avoir une stabilité posturale leur permettant un bon équilibre. Cela permet entre autre de réduire les impacts négatifs de la chute sur la personne âgée et enfin d’assurer son insertion sociale. Les risques à prévenir concernent également la dénutrition et la dépendance (Lelièvre, 2004).

2. Les règles éthiques et déontologiques régissant la prise en charge des patients âgés

Pour éclairer les règles éthiques et déontologiques qui régissent la profession infirmière, il est nécessaire de se référer aux devoirs des infirmiers envers les patients. L’article 25 du décret du 16 février 1993 dit que « l’infirmière doit dispenser ses soins à toute personne avec la même conscience quels que soient les sentiments qu’il peut éprouver à son égard, et quels que soient l’origine de cette personne, son sexe, son âge, son appartenance ou non appartenance à une ethnie, à une nation ou à une religion déterminée, ses mœurs, sa situation de famille, sa maladie ou son handicap et sa réputation ».

Cela suppose que l’infirmier doit respecter la personne humaine et la dignité du patient peu importe son âge. Ainsi, le patient âgé, qu’il soit dépendant ou non, doit être respecté au même titre que les patients qui ne sont pas dépendants, ou qui sont plus âgés.  Le respect constitue la première règle éthique que l’infirmier doit suivre pour pouvoir accomplir sa mission.  Cela implique que la conscience professionnelle de l’infirmier doit être la même pour tous les patients qu’il prend en charge puisque l’infirmier se met au service du malade sans distinction de son sexe, ou de son âge ou de son origine, ou de ses convictions politiques et religieuses. Certes, il arrive que les infirmiers peuvent vouloir rejeter, ignorer ou repousser les patients pour une raison ou pour une autre. Mais ses sentiments envers le patient ne devraient en aucun cas porter atteinte à la qualité du soin qu’elle lui attribue. En d’autres termes, l’infirmier ne doit pas discriminer les patients en fonction de âge, de leur état de santé, de leur sexe, de leur provenance ethnique (Fillod-Michon et Moussa, 1996).

La prise en charge des patients âgés est aussi régie par des règles juridiques, éthiques et déontologiques. Pour illustrer ce fait, il existe par exemple, la loi du 4 mars 2002, imposant à l’infirmier l’information du patient sur les soins qui lui sont prodigués. De même, en fonction du degré de dépendance du patient et selon sa fragilité, il est nécessaire que l’infirmier le surveille. Au cas où la sécurité du patient nécessite la mise en place de contentions physiques, il est nécessaire de veiller au respect de l’individu.  Toutes les démarches de soins mises en place par l’infirmier et les autres soignants doivent être orientées pour la santé physique et mentale du patient, selon l’article 2 du décret du 11 février 2002. Certes, les préventions de risques sont importants pour veiller au bien-être du patient afin qu’il ne se fasse pas du mal ou qu’il ne fasse pas de mal aux autres. Cependant, cela ne devrait en aucun cas entrer en contradiction avec le respect de la personne qui constitue un droit fondamental de l’individu. Il a été constaté en effet, que la fragilité du patient âgé et aussi, ses troubles cognitifs sont souvent utilisés par les soignants pour imposer des choix ou imposer des traitements qui ne sont pas forcément conformes aux désirs des patients âgés (Lelièvre, 2004).

La prise en charge des patients âgés dans les établissements de soin pourrait aussi se heurter au refus du patient à suivre le traitement. En tant que patient, il a le droit de consentir ou non a au traitement proposé. Le refus de traitement peut être rencontré aussi bien pour les personnes qui  ont gardé leur capacité cognitive que celles qui ont de problèmes démentiels. Les refus peuvent concerner les soins d’hygiène  ou parfois, le refus de s’alimenter. En effet, les patients peuvent percevoir les traitements et les soins comme étant des dérangements. Devant ces situations, les proches du patient peuvent soulever la notion de l’incapacité du sujet âgé à prendre de décisions concernant ses soins. Dans ce cadre, l’entourage et les soignants peuvent imposer les soins au patient âgé. Mais en tant que personne, il est nécessaire de respecter la liberté et la dignité du patient. Cela passe par le respect de son autonomie c’est-à-dire, le respect de sa capacité à choisir et à écouter les autres[28].

1. Les enjeux du maintien de l’autonomie chez les personnes âgées démentes
2. La relation entre l’autonomie et la démence

Avant de parler des enjeux du maintien de l’autonomie des personnes âgées, il nous parait utile en premier lieu de déterminer la relation entre l’autonomie et la démence dans le but de connaître les possibles répercussions de la démence sur l’autonomie et des prises en charge développées par l’infirmier.

Les démences comme nous l’avons souligné sont des problèmes récurrentes chez les personnes âgées. Elles peuvent affecter les capacités cognitives de l’individu et modifier aussi ses comportements, ce qui aboutit à une perte de l’autonomie fonctionne et une diminution de la qualité de vie des personnes démentes. La démence conduit également à la modification de l’humeur du patient. Cela conduit à une altération de ses différentes capacités humaines notamment, sa capacité de parler, de socialiser avec ses proches. Les déments n’arrivent plus à réaliser les gestes de la vie quotidienne ce qui lui procure un sentiment d’impuissance[29].

Ainsi, la démence porte atteinte à l’autonomie de la personne et porte atteinte de ce fait, à la dignité de la personne humaine que l’infirmier doit prendre en compte lors de sa prise en charge. Cela entraîne un problème éthique important dans la mesure où le respect de l’autonomie de la personne démente ne permet pas au soignant et à son entourage d’exposer le patient ou les personnes qui l’entourent à des dangers. D’un autre côté, la démence de la personne âgée ne peut pas non plus être exploitée pour ignorer ses désirs (Bogaert et al., 2005).

Il faut noter entre autre que les démences comme la maladie d’Alzheimer sont sources de pertes d’autonomie chez les personnes âgées, ce qui conduit à la dépendance de la personne à une autre personne pour réaliser toutes les activités de la vie quotidienne. Or, cela s’accompagne aussi d’une diminution de la vie quotidienne des individus. L’infirmier dans ce cadre, doit intervenir pour maintenir autant que faire se peut l’autonomie du patient âgé (Aubert et Lechowski, 2011).

2. Le rôle de l’infirmier dans le maintien de l’autonomie de la personne âgée

Le maintien de l’autonomie du patient constitue l’objectif principal des soins apportés par l’infirmier dans un établissement de soin. La prise en charge du patient et le maintien de son autonomie par l’infirmier requiert de prime abord l’analyse du degré d’autonomie du patient. Cela se fait par le biais des grilles d’autonomie, qui permet d’analyser la capacité de l’individu à réaliser toutes les activités de la vie quotidienne notamment l’habillage, la toilette, la continence, les transferts, l’alimentation et la vie relationnelle. Il est également possible de se référer à l’échelle de Katz pour apprécier le degré d’autonomie de la personne âgée. Mais dans les démarches de soin qu’elle propose, elle doit trouver le juste équilibre qui permettra effectivement de garder ou de réhabiliter l’autonomie de la personne (Laudet, 2006).

Dans ce sens, il faut noter que l’aide apportée ne doit ni être excessive au risque de causer la régression du patient, ni être insuffisant, au risque d’induire le sentiment d’abandon ou du non assistance chez le patient. Parfois, les infirmiers encouragent les patients à entreprendre eux-mêmes les actes autant que leur capacité leur permet. Pourtant, si cette démarche favorise effectivement la limitation de la perte d’autonomie chez les personnes âgées, elle peut aussi favoriser leur chute. D’autre part, la démarche de soin par stimulation requiert du temps important. Ainsi, les soignants peuvent être tentés de faire eux-mêmes au lieu d’attendre les personnes âgées (Laudet, 2006).

Le maintien de l’autonomie de la personne âgée peut se faire par différentes démarches. Ainsi, il y a d’abord les médicaments tels que les anticholinestérasiques et la mémantine qui peuvent lutter contre la maladie d’Alzheimer. Ces médicaments permettent certes de limiter la perte d’autonomie mais leur efficacité n’est pas très avérée. C’est la raison pour laquelle, d’autres médicaments notamment les bêtabloqueurs et les statines sont administrés au patient. Cependant, le mécanisme d’action de ces composants ne sont pas encore connus, ce qui ne permet pas de connaitre leurs influences réelles sur la démence du patient. Mis à part les médicaments, la prise en charge d’une personne atteinte de démence de type Alzheimer passe par des programmes de rééducation et de stimulations cognitives permettant au patient de réapprendre les différentes activités instrumentales quotidiennes. La participation du patient permet de limiter les déclins fonctionnels (Aubert et Lechowski, 2011). Il faut noter cependant, que le maintien de l’autonomie doit se faire au niveau physique, psychique et social.

3. Les enjeux du maintien de l’autonomie des personnes démentes

Le maintien de l’autonomie des personnes démentes nécessite la contribution de plusieurs disciplines et fait intervenir entre autre de nombreux et différents acteurs. La prise en charge de ces patients âgés nécessite certes, la mobilisation des ressources à la disposition de l’établissement qui les accueille mais elle demande aussi entre autre, la contribution des proches des patients eux-mêmes. Ainsi, il est nécessaire de fédérer ces différents acteurs d’une part et d’encourager la famille à apporter leur soutien au patient âgé.

Il a été trouvé entre autre, que les conditions de vie favorisaient l’allongement de l’espérance de vie dans la société actuelle. Pourtant, des mesures doivent être mises en place afin de pallier aux risques pouvant être liés au vieillissement et notamment, à la perte d’autonomie. Dans ce cadre, il est nécessaire de changer les comportements pour mieux affronter les conduites qui peuvent accentuer les risques de perte d’autonomie chez les personnes âgées. Or, cela ne fait pas intervenir uniquement les soignants, mais demandent aussi une certaine implication de la part des membres de la famille.

Pour faire face à cette perte de l’autonomie chez les personnes âgées, il est nécessaire que la société actuelle fasse des efforts pour réduire les risques encourus par les personnes âgées qui deviennent désormais la tranche d’âge dominant la société actuelle. Cela pourrait se faire par l’équipement ou la modification des structures afin de pouvoir limiter les risques de chute, facteur d’isolement et de perte d’autonomie des patients âgées qu’ils soient admis dans un centre spécialisé ou vivent à domicile.

A part cela, l’adaptation à cette perte d’autonomie nécessite encore des formations et des appuis aux professionnels qui s’occupent de cette population. Il est nécessaire donc d’adapter les offres qualitatives proposées aux patients en matière de maintien voire d’amélioration de l’autonomie de la personne âgée, mais aussi, en termes de prévention de cette perte d’autonomie. Or, pour pouvoir fournir ce service, il est nécessaire d’améliorer les services et la formation des professionnels qui s’occupent des patients âgés. Cela nécessite une formation tout au long de la vie afin de pouvoir adapter l’offre de formation aux besoins des individus et en tenant compte des caractéristiques des différents territoires. La formation devrait en effet considérer d’une part, les besoins en soin des patients mais également, les besoins d’accompagnement pour réaliser les actes de la vie quotidienne

Par ailleurs, les milieux de vie dans lesquels, les patients sont admis doivent être adaptés pour répondre à leurs besoins. Il faut noter cependant, que les patients qui perdent leur autonomie peuvent aussi bien rester chez eux ou entrer en institution. Le choix dépend à la fois de l’individu et des ressources qu’il dispose. Vu l’état du patient mais également, en fonction de la conviction de sa famille, les personnes âgées sont admises dans les institutions gériatriques non pas forcément en fonction de leur état, mais en fonction de la situation financière de la personne âgée ou celle de sa famille, ou encore en fonction de la proximité de l’établissement du domicile du patient. L’étude de l’INSEE a permis de voir qu’aujourd’hui, l’accueil des personnes âgées qui perdent leur autonomie est encore possible mais cette capacité d’accueil va diminuer au fil des années et au fil de la progression du vieillissement de la population. Cela va demander une augmentation des offres et le maintien d’un équipement permettant de répondre aux besoins des résidents qui vont augmenter pour les années à venir[30].

• Les difficultés de la prise en charge de l’incontinence urinaire

1. Le rôle de l’infirmier dans la prise en charge de l’incontinence urinaire

Dans le cadre de la prise en charge de l’incontinence urinaire, l’infirmier doit faire une évaluation de l’incontinence de prime abord. Cela passe par l’analyse du lieu et du mode de vie, du niveau de l’autonomie de la personne malgré son incontinence, la psychologie du patient ainsi que le calendrier mictionnel du patient.

Dans ce cadre, les soins infirmiers doivent aussi contribuer au maintien de l’autonomie du patient. Mais il est utile qu’il fasse une banalisation de la situation pour ne pas stigmatiser le patient et pour que celui-ci accepte la réalité. Cela implique entre autre  la valorisation de l’image de soi. Etant donné que ce trouble entraine des infections, l’infirmier doit faire en sorte que ces infections ne se produisent plus et doivent prévenir entre autre, les épines irritatives. Par ailleurs, il revient à l’infirmier d’adapter l’environnement au patient[31].

Après la détection de la fuite urinaire, l’infirmier intervient pour faire le bilan urinaire permettant de mettre au point des stratégies permettant la prise en charge du patient. Mais au cas où les troubles continuent encore à persister chez le patient, alors celui-ci doit faire une nouvelle évaluation de la fonction urinaire de l’individu. Dans cette optique, l’infirmier peut trouver des mesures correctives simples en se basant sur la correction des erreurs hygiéno-diététique par la réduction des apports hydriques excessifs. Il peut aussi rechercher d’autres causes comme la constipation ce qui amène à modifier le régime alimentaire de la personne en y apportant plus de fibres favorisant le transit alimentaire et la surveillance de l’hydratation de la personne.

Parfois, des raisons techniques peuvent empêcher les personnes âgées à uriner aux toilettes. En effet, certains WC sont trop élevés, ce qui ne les permet pas de les utiliser. La personne âgée pourrait entre autre avoir peur de tomber. Ainsi, l’infirmier doit discerner ces causes et mettre un marchepied permettant au patient de relever ses jambes. A cela s’ajoute l’accessibilité du WC pour le patient et sa capacité à s’y déplacer. Il doit être bien éclairé et accessible au patient. Pour les personnes en perte d’autonomie,  la prise en charge des personnes incontinentes âgées implique l’aide des équipes soignantes à amener le patient à des heures fixes aux toilettes[32].

La prise en charge d’un patient incontinent par l’infirmier passe par l’analyse des différents facteurs de risque. L’infirmier doit entre autre déterminer le type d’incontinence urinaire du patient (tableau X). Par ailleurs, il doit aussi détecter les différents facteurs qui pourraient contribuer à cette incontinence notamment, le mode de vie, le lieu de vie, le niveau d’autonomie psychique et physique du patient ainsi que les caractères des troubles urinaires. Les traitements en cours doivent entre autre être analysés. L’infirmier doit passer par plusieurs tests pour ce faire. Ainsi, il doit

• Palper l’hypogastre pour chercher le globe vésical
• Faire une bandelette réactive urinaire pour détecter la présence d’une infection
• Faire une échographie pour détecter le résidu post mictionnel
• Suivre l’efficacité du traitement et la tolérance du patient suite à ce traitement
• Elaborer et organiser le catalogue mictionnel (Molinier et Massol, 2007)

Tableau 5 : Différents types d’incontinence : causes et mécanisme

Type d’incontinence	Causes	Mécanismes
Impériosités mictionnelles (vessie instable)	Lithiase, sonde urinaire	Irritation locale chronique
	Hypertrophie bénigne de la prostate, prolapsus, sclérose du col vésical	Obstacle à la miction
	Tumeur	Baisse de capacité
	Démence	Mauvais contrôle vésical
Miction par regorgement	Vessie claquée post rétention, diabète, médicaments	Atonie du détrusor
Incontinence sphinctérienne (incontinence d’effort)	Chirurgie	Traumatisme sphinctérien
	Carence oestrogénique, accouchement dystocique, prolapsus	Troubles de la statique

Source : Molinier et Massol (2007)

2. Le rôle de l’infirmier dans l’amélioration de l’image de soi du patient

L’incontinence urinaire porte atteinte à la vie sociale de l’individu et cause chez lui une réduction de l’image de soi à la pensée de ne plus pouvoir retenir son urine. Dans  ce cadre, l’infirmier a pour rôle d’aider le patient à accepter l’incontinence. Cela se fait par le biais du dialogue et du soin. Cette communication pour aider le patient à accepter les différentes contraintes liées à l’incontinence comme le port de couche. Pour que le patient améliore sa vision de sa propre personne, il est nécessaire que l’infirmier l’aide à faire sa toilette ou à changer les couches. D’abord, l’infirmier doit laisser le patient à le faire au cas où celui-ci est autonome. Sinon, il est nécessaire que l’infirmier fasse participer le patient. Pour qu’il garde son autonomie, l’infirmier doit aussi encourager le patient à aller aux toilettes, même s’il porte déjà des protections[33].

Le maintien de l’autonomie de la personne âgée suppose entre autre que l’infirmier aide le patient à accompagner le patient aux toilettes. La participation du patient dans cette démarche lui permet de s’impliquer dans sa propre prise en charge et permet entre autre de pallier à la limitation de l’estime de soi et la dévalorisation. Il faut noter que le besoin d’estime de soi est un besoin fondamental de l’individu. Le besoin d’estime peut être appréhendé à deux niveaux : le niveau d’estime de soi par son statut et sa réussite et l’estime des autres qui peut se manifester la réputation de la personne. En tant que besoin fondamental, le besoin d’estime doit être effectué sans quoi, l’individu peut sentir un manque[34].

L’incontinence urinaire est aussi associée à une atteinte à la propreté de la personne ce qui altère l’image de l’individu. Dans ce cadre, l’infirmier doit faire en sorte que la personne garde son autonomie et développe une image positive d’elle-même. L’amélioration de l’image pourrait se faire à travers la toilette du patient. Mais les différentes manières de faire la toilette du patient pourraient aussi impacter sur son estime de soi et son image de soi. Dans cette optique, la toilette au lavabo est celle qui est la plus fréquemment rencontrées dans les établissements accueillant les personnes âgées. Quand l’état du patient le lui permet, il effectue lui-même sa toilette. Mais l’infirmier doit être présent pour l’aider à laver certaines parties du corps quand celui-ci ne peut pas le faire. Il est utile de mettre un miroir pour que le patient puisse se peigner, se raser, se laver les dents, se maquiller. Ces soins permettent déjà de stimuler le patient à faire sa toilette et d’entreprendre des soins permettant de garder son autonomie et de développer son image de soi. Cependant, pour les patients déments ou très fragiles, la toilette ne peut se faire qu’au lit. Mais cela ne favorise ni  l’hygiène du patient ni son autonomie[35].

Synthèse du deuxième chapitre

Dans ce deuxième chapitre, nous avons mis en évidence les différents rôles de l’infirmier dans la prise en charge du patient âgé en insistant sur son rôle dans le maintien de l’autonomie de la personne âgée. Il en découle que les démarches de soin infirmier dans la prise en charge des patients âgés présentent des similitudes avec la prise en charge des patients plus âgés. Cependant, cette prise en charge demande beaucoup plus de temps et de l’implication de la part de l’infirmier vu que les patients présentent des  altérations de certaines fonctions se manifestant par la perte partielle ou intégrale de l’autonomie, ou une fragilité plus ou moins annoncée.

Devant cette situation, l’infirmier doit toujours honorer les différents engagements infirmiers dans le respect des règles éthiques et déontologiques supposant le respect de la personne humaine et de sa dignité. Or, dans ce cadre, l’autonomie suppose que l’individu soit apte à choisir pour lui-même les soins dont il a besoin. Nous avons constaté que la prise en charge des patients pourrait se heurter à une contradiction entre la nécessité de protéger le patient, à prendre soin de lui et à agir dans son seul intérêt et le respect de la décision du patient qui, parfois peut montrer une récalcitrance pour adopter le traitement. Cela semble souligner le fait que l’infirmier doit prévenir la perte d’autonomie et mettre en œuvre des stratégies permettant de maintenir cette autonomie chez la personne âgée.

Le maintien de l’autonomie de la personne âgée suscite une certaine agilité et une flexibilité de la part de l’infirmier. En effet, la perte d’autonomie pourrait être palliée chez les patients âgés par la stimulation de la personne même à participer à tous les actes de soins permettant d’éviter la perte d’autonomie. Cela requiert la recherche de l’équilibre subtil permettant à l’infirmier de laisser la liberté au patient pour faire les actes instrumentaux de la vie quotidienne sans avoir l’impression d’être repoussé par l’infirmier, et d’aider le patient qui présentent des problèmes d’autonomie sans les laisser s’habituer à être aidé par une autre personne.

Pour prévenir la perte d’autonomie chez la personne âgée, l’infirmier doit aussi éliminer les facteurs qui contribuent à favoriser cette perte d’autonomie. Dans cette optique, il est nécessaire de surveiller l’incontinence urinaire du patient âgé qui porte atteinte non seulement sur son état de santé, mais aussi sur sa qualité de vie et sur son image de soi. L’infirmier n’agit pas uniquement à travers les médicaments qu’il administre au patient, mais également par les soins qu’il lui attribue. Parmi ceux-ci se trouvent la communication avec les patients âgés incontinents afin de banaliser la situation pour ne pas stigmatiser le patient. A cela s’ajoute les soins esthétiques comme les toilettes qui permettent de favoriser à la fois l’autonomie du patient que l’image qu’il a de lui-même et de son estime de soi.

Chapitre 3. Etude empirique

Introduction partielle

Dans notre étude théorique, nous avons décelé que la prise en charge de patients âgé présente certaines contraintes et des ambiguïtés. En effet, cette démarche nécessite le déploiement de certaines facultés chez l’infirmière dont, la capacité à communiquer avec le patient, la capacité de discernement, la capacité d’organisation et une certaine flexibilité. Nous avons déterminé que l’infirmier joue un rôle important dans le maintien de l’autonomie de la personne âgée par l’élimination des facteurs pouvant porter atteinte à son autonomie dont la démence et l’incontinence urinaire. Dans notre situation d’appel, nous avons été confrontés au cas de madame X, un sujet atteint de la maladie d’Alzheimer et qui présente une perte partielle d’autonomie, se manifestant par son incapacité à se déplacer. Cette patiente présente également une incontinence urinaire. Mais dans son cas, cette incontinence pourrait être lié au fait qu’elle ne peut pas se déplacer  à cause de la maladie d’Alzheimer qui pourrait favoriser sa perte de repère, mais également, par les dispositifs de sécurité qui ont été mises en place pour la protéger d’éventuelles chutes. Cela pourrait encourager le patient à ne plus solliciter les services d’une autre personne pour aller aux toilettes. Ceci montre que les dispositifs et les décisions prises par les soignants pour protéger le patient ne sont pas toujours en adéquation avec leurs besoins et conduit de plus en plus à leur isolement voire à leur confinement couplé à l’incontinence urinaire qui favorise de plus en plus leur perte d’autonomie. Dans ce chapitre, nous allons tenter de répondre à la question de départ Quel est le rôle de l’infirmier dans le maintien de l’autonomie de la personne âgée démente en maison de repos et de soins concernant le besoin d’éliminer ? Pour ce faire, nous allons présenter d’abord la méthode adoptée. Puis, nous allons présenter les résultats découlant de cette méthode avant de discuter de ces derniers.

1. Méthodologie
2. Présentation de la méthode

Pour répondre à notre question, nous avons fait un entretien semi-directif. L’entretien semi-directif correspond à une méthode permettant de recueillir des informations qualitatives concernant les opinions des répondants sur un sujet précis. Comme son nom l’indique, l’entretien semi-directif se fait à travers des questions ouvertes et non prédéfinies comme dans le cas d’un entretien directif qui ne permet au répondant que des réponses fermées.

Avec ce type d’entretien, le répondant peut répondre aisément à la question posée et développer ses propos. Cependant, contrairement à ce qui se passe dans le cadre d’un entretien non directif qui pourrait conduire à la déviation du répondant au propos initialement déterminé, l’entretien semi-directif permet au chercheur de réorienter le cours de la discussion si celle-ci semble dévier de la question de départ. L’entretien semi-directif est réalisé lorsque le chercheur veut vérifier les faits. Il est aussi adopté pour recueillir les points de vue concernant un sujet. C’est également un moyen pour analyser les propositions, les réactions des interviewées suite à une première hypothèse ou pour suivre les conclusions des évaluateurs.

L’entretien semi-directif permet au chercheur de collecter les données qualitatives concernant les valeurs, les faits et les comportements des répondants. Il permet aussi d’avoir une vue générale sur le sujet abordé. Cependant, cette méthode ne permet pas de tirer des conclusions générales. D’autre part, étant donné que l’enquête sot menée sur des personnes ayant déjà une certaine connaissance du sujet, cette enquête nécessite beaucoup plus de temps et de compétences pour construire et analyser l’entretien. De même, le choix des personnes à enquêter s’avère cruciale pour que les réponses apportées soient fiables et pour que la personne veuille bien révéler les informations au chercheur[36].

Toutefois, cette méthode nous semble la plus adaptée pour collecter les points de vue générales des autres infirmiers concernant le maintient de l’autonomie de la personne âgée démente admise dans un établissement de soin, concernant l’élimination urinaire. Pour répondre à cette question, nous avons réalisé la grille d’entretien suivant :

Tableau 6 : Grille d’entretien

Questions	Thèmes abordées
Quelles sont les compétences requises pour prendre en charge un patient âgé dément ?	Compétences de l’infirmière
Quels sont les enjeux de la prise en charge de l’incontinence urinaire chez les patients déments ?	Enjeux de la prise en charge
Quels dispositifs mettre en place pour prendre en charge l’incontinence urinaire chez les patients déments ?	Prévention et traitement de l’incontinence
Comment l’infirmier pourrait – il maintenir l’autonomie des patients âgés qui présentent une incontinence urinaire ?	Autonomie
Quels sont les facteurs qui pourraient porter atteinte à cette prise en charge des patients âgés déments ?	Les difficultés rencontrées

 

2. Présentation de la population étudiée

L’enquête a été menée auprès de trois infirmiers qui travaillent dans des maisons de repos et dans un EHPAD. Nous avons choisi ces personnes pour le fait qu’elles côtoient le milieu de vie des personnes âgées démentes et de ce fait, elles sont les mieux placées pour répondre à nos questions.

1. Résultats

Les résultats sont résumés sur le tableau suivant :

Tableau 7 : Résultats de l’enquête

Thèmes abordées	IDE 1	IDE 2	IDE 3
Compétences de l’infirmière	Disponibilité, flexibilité, adaptation	Flexibilité, sens de la communication, bonne observation	Disponibilité, adaptabilité, il faut apprendre à comprendre et à accepter les patients tels qu’ils sont et avec leur maladie
Enjeux de la prise en charge	Les patients ont parfois des difficultés à s’exprimer et il est difficile pour les infirmiers de deviner ce qu’ils cherchent. Les complications liées à la fois à la maladie d’Alzheimer et les risques liés au vieillissement	Affronter parfois l’agressivité des patients L’insuffisance de temps Les complications liées à la détérioration de la cognition chez l’individu qui alourdit les charges de travail	La difficulté de communiquer, le fait de répéter encore et encore ce qu’il faut faire Le manque de matériel
Prévention et traitement de l’incontinence	Rééducation, Des médicaments préconisés par le médecin	Détecter les différentes causes de l’incontinence et agir en conséquence pour éliminer les facteurs de risque, toujours veiller à l’hygiène du patient	Des soins médicamenteux, des adaptations du milieu pour leur permettre d’aller aux toilettes, une bonne hygiène
Autonomie	Faire participer le patient à la toilette, susciter son intérêt dans la réalisation d’un acte lorsqu’on parle avec lui	Laisser le patient prendre part à l’activité, comme les marches, l’habillage et l’encourager dans ce qu’il fait	Aider le patient à faire les actes de la vie quotidienne. Certes, il ne peut pas tout faire, mais on l’aide quand on s’aperçoit qu’il a mobilisé tous ses efforts pour réaliser l’acte. C’est pour le rassurer
Les difficultés rencontrées	L’insuffisance de temps, la difficulté relative à la communication	Manque de temps, mauvaise organisation de soins	Manque de temps

 

• Discussion

Nos résultats permettent de dire que la prise en charge des patients âgés nécessite certaines compétences de la part de l’infirmier. Nos répondants ont mentionné la capacité à consacrer du temps au patient, à la flexibilité et l’adaptabilité. L’IDE2 pour sa part a mentionné la nécessité de faire preuve d’une bonne observation pour discerner les besoins du patient. L’IDE3  soulève entre autre la capacité de l’infirmier à comprendre le patient afin de bien l’aider.

Malgré les compétences qu’ils ont développées au cours de leur parcours professionnels, les répondants ont insisté sur les enjeux de la prise en charge du patient. De manière générale, les enjeux portaient tous sur des facteurs intrinsèques au patient notamment : les difficultés à communiquer avec lui, les risques liés au vieillissement du sujet, l’agressivité des patients. Les problèmes relatifs à l’établissement viennent en deuxième plan : l’insuffisance de temps et le manque de matériels.

La prise en charge de l’incontinence urinaire se focalise sur la préservation de l’hygiène, la détermination des causes de l’incontinence et la rééducation. L’IDE3 souligne entre autre la nécessité d’adapter les milieux aux caractéristiques du patient, ce qui correspond aux données théoriques. Dans le cadre du maintien de l’autonomie les répondants ont tous mentionné la nécessité de faire participer le patient de manière à ce qu’il puisse prendre part à son propre soin. Cependant, ces différentes démarches, nécessitent beaucoup du temps. Or, force est de constater que le temps manque dans les établissements de soin, ce qui ne permet pas à l’infirmier de bien communiquer avec les patients.

Synthèse

D’une manière générale, les résultats ont confirmé les données théoriques relatives à la prise en charge des patients âgés et plus particulièrement, de ceux qui perdent leur autonomie. Mais notre étude empirique a permis de mettre en évidence les compétences requises de la part d’un infirmier pour pouvoir prendre en charge les patients âgés déments et souffrant d’incontinence urinaire. Il en résulte que l’infirmier doit faire preuve d’une capacité d’adaptation au patient et à lui venir en aide. Le temps constitue un facteur essentiel dans le cadre de la prise en charge des patients âgés déments et incontinents. Cependant, le manque de temps affirmé par tous les répondants semble manifester une faille au niveau de l’organisation des soins ou au niveau des ressources humaines.

Conclusion générale

A l’issue de notre étude, nous pouvons affirmer que l’infirmier tient un rôle clé dans la prise en charge d’un patient âgé dément et incontinent. Son rôle s’affirme par le biais de son intervention dans la communication avec le patient permettant à ce dernier d’améliorer son image de soi et son estime de soi. Il s’affirme également à travers les aides que fournit l’infirmier pour soutenir moralement le patient et pour le soutenir et l’encourager à faire les activités instrumentales quotidiennes.

Nous avons pu montrer que la perte d’autonomie chez les personnes âgée est un enjeu majeur de notre époque tant le nombre de personnes âgées augmentent, ce qui nécessite la mise en place de stratégies efficaces permettant de ralentir les effets néfastes pouvant découler de ce phénomène  de vieillissement de la population. En ce sens, les différents établissements doivent penser à améliorer et à multiplier leurs ressources afin que celles-ci s’adaptent à la situation du patient. Il a été montré en effet, que le nombre de personnes âgées sont amenés à croître encore dans les années à venir. Or, pour faire face à cette augmentation, il est nécessaire d’adapter dès à présent les structures pouvant les accueillir et de mettre en places des matériels nécessaires à leur prise en charge. Cela devrait être couplé avec un renforcement de la formation des infirmiers et des autres soignants qui collabore avec eux pour améliorer la prise en charge.

Dans notre étude, nous avons étudié deux principaux facteurs qui sont en lien direct avec la notion d’autonomie. Il s’agit notamment, de la démence et de l’incontinence urinaire. Cependant, force est de constater que les différents facteurs de la perte d’autonomie sont interdépendants entre eux. Ainsi, il est presque toujours difficile de faire face à la perte d’autonomie chez les personnes âgées sans se référer aux risques liés à leur perte d’autonomie. De même, l’altération portant atteinte à la fonction cognitive se répercute entre autre sur la fonction physique de la personne, ce qui nécessite la remise en question de la corrélation existante entre les fonctions physiques et cognitives de la personne.

Cette étude s’inscrit dans le cadre de l’amélioration de la prise en charge de l’incontinence urinaire chez les patients âgés déments. Elle a contribué à connaitre le vécu des patients, de leurs proches mais aussi des soignants et plus particulièrement des infirmiers qui s’occupent de lui. Elle a permis entre autre d’expliquer un phénomène social qui reste dans la plupart des cas, un sujet tabou. Par ailleurs, notre étude contribue aussi à la compréhension de la spécificité de la prise en charge des patients âgés déments et incontinents urinaires dans les établissements spécialisés pour l’accueil des patients.

Cependant, notre étude comporte encore des failles. Au fil de notre étude, et plus particulièrement, de notre étude théorique, nous avons pu déterminer que les infirmiers avaient besoin de l’appui des entourages et des proches des patients pour  améliorer leur prise en charge des patients. L’entourage et la famille occupent en effet, des places importants dans le cadre de la prise en charge du patient par le biais de leur encouragement qu’ils apportent au patient.

Nous avons parlé entre autre de la spécificité de la prise en charge des personnes qui sont admises dans les maisons de repos et de soin. Cependant, il nous semble que la prise en charge des patients âgés dans ces établissements montre de fortes ressemblances avec celle attribuée aux autres institutions gériatriques. Il faut noter entre autre, que les patients âgées peu importe leur état  souhaitent rester chez eux plutôt que d’être admis dans un établissement spécialisé. Dans ce cadre, il serait aussi important et intéressant de faire dans le cadre d’une étude comparative ultérieure, des études concernant les avantages et les limites de l’admission du patient dans une institution gériatrique et ceux des personnes qui restent à domicile.

Bibliographie

• Aubert, L. et Lechowski, L. 2011. « Comment peut-on envisager de retarder la perte d’autonomie dans la maladie d’Alzheimer ? », Cahier Année Gérontologique, 3 : S57 – S60.
• Benaim, C., Froger, J., Compan, B. et Pélissier, J. 2005.  « Evaluation de l’autonomie de la personne âgée », Annales de réadaptation et de médecine physique, 48 : 336 – 340.
• Bogaert, M., Cassiers, L., Roelandt, M. et Stiennon, J. 2005. Les avis du Comité consultatif de Bioéthique de Belgique 2000 – 2004. Editions Lannoo Campus, Heverlee-Leuven, 593p.
• Charlot, V. et Guffens, C. 2007. Où vivre entouré. L’accueil des personnes âgées atteintes de démence dans les lieux de vie résidentiels collectifs. Les éditions Namuroises, Bruxelles, 164p.
• Claverie, I. et Hedde, H. 2008. Pharmacologie générale. Toxicologie. Mécanismes fondamentaux. 2^ème édition. Edition porphyre, Rueil-Malmaison, 100p.
• Collège National des Enseignants de Gériatrie. 2010. 2^ème édition, Masson, Paris, 272p.
• Delorme, E. 2001. « La bandelette trans-obturatrice : un procédé mini-invasif pour traiter l’incontinence urinaire d’effort de la femme », Progrès en urologie, 11 : 1306 – 1313.
• Fillod-Michon, L. et Moussa, T. 1996. Les règles professionnelles des infirmier (e )s. Commentaire article par article du décret du 16 février 1993. Heures de France, Paris, 255p.
• Hervy, M., Molitor, M., Béguin, V., Chahbenderian, L. et Farah, S. 2005. Gerontologie, gérontopsychiatrie. Soins infirmiers. Masson, Paris, 192p.
• Lelièvre,N. 2004. Statut juridique de la personne âgée en établissement de soins et maison de retraite. Heures de France, Paris, 191p.
• Laudet, J. 2006. Géronto. L’infirmière en gérontologie. 2^ème édition. Wolters Kluwer France, Paris, 345p.
• Le Rouzo, M. 2008. La personne âgée : Psychologie du vieillissement. Bréal, Levallois-Perret, 190p.
• Lewis, S., Heitkemper, M. et Dirksen, S. 2011. Soins infirmiers : médecine, chirurgie. De Boeck, Bruxelles, 2905p.
• Manoukian, A. 2007. Les soignantes et les personnes âgées. 4^ème édition. Wolters Kluwer France, Rueil-Malmaison, 205p.
• Molinier, A. et Massol, J. 2007. Pathologie médicale et pratique infirmière : cardiologie, pneumologie, orthopédie-rhumatologie, gérontologie-gérontopsychiatrie, psychiatrie. Wolters Kluwer France, Paris, 514p.
• Myara, J. 2007. Hyperuricémies. In : Vaubourdolle, M. (Ed.), biochimie hématologie. 3^ème édition, Wolters Kluwer, Rueil-Malmaison, pp. 631 – 640.
• Ramage-Morin, P. et Gilmour, H. 2013. « Incontinence urinaire et solitude chez les personnes âgées au Canada », Rapports sur la santé, 24 (10), 3- 11.
• Ylieff, M. 2000. Prise en charge et accompagnement de la personne démente. Kluwer, Bruxelles, 128p.

[1] Vieillissement de la population : un enjeu de société, http://www.vie-publique.fr/actualite/alaune/vieillissement-population-enjeu-societe-20130312.html

[2] Chartes des personnes âgées dépendantes en institution, http://www.antalvite.fr/pdf/charte_des_personnes_agees_dependantes_en_institution.htm

[3] Qu’est-ce qu’une personne âgée, http://www.trilogie-sante.com/images/pdf/lettre_essentiel_g_2009.pdf

[4] Haute Autorité de Santé. 2007. Recommandations professionnelles. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée, http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/denutrition_personne_agee_2007_-_argumentaire.pdf

[5] Doumont, D., Libion, F. et Deccache. 1999. Les personnes âgées et leur santé : Besoins, représentations, comportements, … (2^ème partie), http://www.uclouvain.be/cps/ucl/doc/reso/documents/dos3.PDF

[6] Doumont, D., Libion, F. et Deccache. 1999. Les personnes âgées et leur santé : Besoins, représentations, comportements, … (2^ème partie), http://www.uclouvain.be/cps/ucl/doc/reso/documents/dos3.PDF

[7] Hervy, M. Les données de l’accompagnement des personnes âgées, http://www.apsp-paca.net/pdf-cr-mai-05/compte-rendu-Hervy.pdf

[8] Hervy, M. Les données de l’accompagnement des personnes âgées, http://www.apsp-paca.net/pdf-cr-mai-05/compte-rendu-Hervy.pdf

[9] Daroux, M., Gaxatte, C. et Puisieux, F., Corman, B. et Boulanger, E. « Vieillissement rénal : facteurs  de risque et nephroprotection », La Presse Médicale, 38 (11) : 1667 – 1679, http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S075549820900102X?via=sd&cc=y

[10] Personnes âgées/ focus sur le vieillissement/ les risques liés au vieillissement, http://www.aidautonomie.fr/informations-et-conseils/les-dossiers-aidautonomie/personnes-agees/focus-sur-le-vieillissement/les-risques-lies-au-vieillissement

[11] Maladie d’Alzheimer : Contexte, politique et enjeux sociaux, http://www.cleirppa.fr/UserFiles/File/Fiche-Maladie+Alzheimer.pdf

[12] Fontanel, S. et Giraud, O.  Besoins spécifiques à l’accompagnement de la personne âgée, http://ognet.net/mapad/wp-content/uploads/les_besoins_specifiques.pdf

[13] Vieillissement et qualité de la vie, http://www.who.int/ageing/projects/emergencies/fr/

[14] Doumont, D., Libion, F. et Deccache. 1999. Les personnes âgées et leur santé : Besoins, représentations, comportements, … (2^ème partie), http://www.uclouvain.be/cps/ucl/doc/reso/documents/dos3.PDF

[15] Balard, F. Exploration des besoins des personnes âgées en matière de gérontechnologie, www.cnsa.fr

[16] Höpflinger, F. et Hugentobler, V. 2003. Les besoins en soins des personnes âgées en Suisse – Prévisions et scénarios pour le 21^ème siècle. Cahiers de l’Observatoire suisse de la santé, www.obsan.admin.ch

[17] Principe d’autonomie, http://www.unige.ch/medecine/ieh2/ethiqueBiomedicale/enseignement/glossaire/Autonomie.pdf

[18] Autonomie et dépendance,  http://www.chups.jussieu.fr/polys/geriatrie/tome1/08_dependance.pdf

[19] Bauduin, J. 2011. Autonomie-dépendance- indépendance, http://ehpad94.blogvie.com/2011/08/20/autonomie-dependance-independance/

[20] Maladie d’Alzheimer : Contexte, politique et enjeux sociaux, http://www.cleirppa.fr/UserFiles/File/Fiche-Maladie+Alzheimer.pdf

[21] La physiologie de l’appareil urinaire, http://www.soins-infirmiers.com/physiologie_appareil_urinaire.php

[22] Personnes âgées / Focus sur le vieillissement/ Les risques liés au vieillissement, http://www.aidautonomie.fr/informations-et-conseils/les-dossiers-aidautonomie/personnes-agees/focus-sur-le-vieillissement/les-risques-lies-au-vieillissement

[23] Incontinence urinaire et fécale du sujet âgé, http://www.chups.jussieu.fr/polys/geriatrie/tome1/10_incontinence.pdf

[24] Maison de repos et de soins, http://maison-de-repos.comprendrechoisir.com/comprendre/maison-de-repos-et-de-soins

[25] Le séjour en maison de repos et de soins, http://www.agetranquille.net/MRS.php

[26] Maison de repos et de soins, http://maison-de-repos.comprendrechoisir.com/comprendre/maison-de-repos-et-de-soins

 

[27]  Léger, S., Bedouch, P., Allenet, B et Calop, J. 2001. Culture pharmaceutique, perception du traitement médicamenteux et difficultés de consommation des médicaments chez le sujet âgé, http://www.jle.com/e-docs/00/02/72/0A/article.phtml

[28] Quignard, E. 2011. Le refus de soins en gériatrie, http://www.espace-ethique-alzheimer.org/bibliotheque_rte/pdf/ethique_en_reflexion/E._Guignard_-_Le_refus_de_soins_en_geriatrie.pdf

[29] Voyer, P., Danjou, C. et Nkogho Mengue. Les démences, http://www.espace-ethique-alzheimer.org/bibliotheque_rte/pdf/ethique_en_reflexion/E._Guignard_-_Le_refus_de_soins_en_geriatrie.pdf

[30] Clerzau, A., Lapeyre, H., Durville, J. et Colliez, M. L’évolution de la dépendance des personnes âgées : un défi en termes de prise en charge et d’emploi, http://www.insee.fr/fr/themes/document.asp?ref_id=18321

[31] L’incontinence urinaire, http://www.soins-infirmiers.com/incontinence_urinaire.php

[32] Incontinence urinaire de la femme âgée, https://facmed.univ-rennes1.fr/wkf/stock/RENNES20121227014425dsommeIU_DU_soignant2012.pdf

[33] Incontinence urinaire : mécanismes physiologiques et actions infirmières. Mécanismes physiopathologiques de l’incontinence urinaire, http://www.fiches-de-soins.com/geriatrie/incontinence-urinaire-mecanismes-physiologiques-et-actions-infirmieres/

[34] Reisacher, C. 2007. Le change de l’adulte âgé, indications et incidences, http://www.infirmiers.com/pdf/change-adulte-age-indications-et-incidences.pdf

[35] Mialet, A. 2008. Le toucher chez la personne âgée, http://www.infirmiers.com/pdf/tfe_audrey_mialet.pdf

[36] Réaliser un entretien semi-directif, http://www.eureval.fr/IMG/File/FT_Entretien.pdf