» Guide pratique d’installation ou de création d’une structure de prise en charge pour personnes âgées dépendantes en ville ».

Introduction générale

La secrétaire d’Etat Rossignol appuie largement les projets expérimentaux de SPASAD. Ses convictions se fondent sur l’arrivée de la génération des baby-booms à un âge de dépendance en 2030, c’est-à-dire à partir de 75 ans. Elle augmentera le nombre de personnes âgées en nécessité d’aide à cause du vieillissement et de la perte d’autonomie. Cette hausse sera maintenue d’ici 2030. En effet, l’augmentation de l’espérance de vie devient polémique à la fois un succès et une problématique pour la société. Le phénomène de vieillissement est issu des avancées de la médecine, des recherches et de l’amélioration des conditions de vie et du travail. Le phénomène a donc débuté le jour où l’Homme a commencé à s’intéresser au bien-être personnel et ce d’autrui.

En effet, les personnes âgées constituent une charge pour la famille et pour l’entourage. En vieillissant, elles deviennent dépendantes d’autrui. Les états de leurs organes moteurs et mentaux sont dégradés. La société commence à les négliger et à les maltraiter. Elles arrivent à un stade de dépression et d’isolement, ce qui rend l’aide difficile.

Actuellement, la politique publique s’intéresse particulièrement au cas de ces personnes en cherchant des solutions pour faciliter leur réintégration dans la société. Par conséquent, plusieurs services ont été installés  comme le service de soins infirmiers, les services d’aide et d’accompagnement, les établissements sociaux et médico-sociaux, etc. qui prennent en charge les personnes en situation d’handicap ou en situation de dépendance chronique.

Les infirmiers, surtout les libéraux, permettent aux personnes qui ont constamment besoin d’être hospitalisées de continuer les soins à leur domicile ou dans un centre médico-social. Les auxiliaires de vie, quant à elles, aident la personne à effectuer les actes essentiels de la vie quotidienne. Les personnes âgées en dépendance auront donc le choix de s’installer dans leur domicile. Ce sont donc des politiques de substitution ou alternative de l’hospitalisation.

Toutefois, les services instaurés sont séparés. Ce qui limite la synchronisation des interventions et dérange un tant soit peu le patient. Le patient, dans ce cas est à la fois le client et le bénéficiaire des aides et des soins médicaux. Bénéficier d’un soin à domicile est un choix parmi tant d’autre. Afin d’assurer un maintien à domicile dans des conditions optimales, une coordination des interventions, sociale, sanitaire et médicale, est nécessaire. Laure-Com-Ruelle, et al., (2002) proposent les services des infirmiers libéraux car ils peuvent contribuer à la coordination. Ils sont les plus proches des patients et des familles.  « Les infirmiers libéraux ont une connaissance imprécise des différents intervenants du secteur de l’aide à domicile » dixit Laure-Com-Ruelle, et al., (2002). Ils sont conscients des mauvaises relations entre la famille et les autres professionnels. Ces auteurs ont aussi soulignés que les activités de coordination effectuées par ces infirmiers évolueront progressivement. C’est ainsi que nous avons choisi de transformer les services des infirmiers libéraux en SPASAD. Cela facilite leur structuration.

L’objectif global de ce mémoire est donc de proposer un guide de structuration des activités des infirmiers libéraux en service SPASAD. Les différentes étapes de conception du projet y seront donc intégrées.

 

Nous avons choisi d’évoquer en premier lieu la méthodologie globale.  Cela consiste à déterminer les outils empruntés pour obtenir les informations concernant le service SPASAD, la dépendance et les activités libérales des infirmiers. Dans cette méthodologie, les diverses codes régissant ces informations ont été consultés, à savoir le code de la santé publique, le code de la sécurité sociale, le code de l’action sociale et de la famille, etc. Ces codes seront exploités au maximum car les guides d’installation en SPASAD en dépendent. Il est aussi évoqué dans cette partie les raisons du choix du sujet, notamment émanant de la fameuse décision du secrétaire d’Etat Rossignol qui est de multiplier ces services. Et enfin, il est important d’évoquer les théories y afférentes dont la gérontologie en générale et l’adaptation au vieillissement en ville.

La première partie consistera à parler des concepts autour de l’expérimentation SAPASAD, c’est-à-dire les politiques sociales au profit des personnes âgées, les évolutions des systèmes d’aides et de soin et les caractéristiques d’une structure SPASAD. Dans ce dernier, les éléments techniques, juridiques et relationnels sont à aborder.

La seconde partie insiste sur la phase de recherche action. Il s’agit de la plus grande partie qui traite le projet professionnel. Ainsi, comme dans toute conception de projet, il convient d’aborder la logique du projet : la problématique, les objectifs, les hypothèses et les résultats attendus. Ensuite, les méthodes de collecte de données qui ont permis d’aboutir à l’identification des résultats et activités du projet. Après, les résultats de l’expérimentation qui traite le guide en question : à commencer par le diagnostic du service libéral des infirmiers, les conditions de création ou de conception du projet expérimental, les organisations et fonctionnement du projet. Ce dernier point constitue les missions ou activités, les gestions des ressources humaines et l’organisation des activités. Les modalités de financement et de tarification sont aussi inscrites dans le guide.

Pour étoffer la partie II, il convient de décrire les types de service qui nous différencie des autres structures, puis des besoins et attentes des clients âgés. Ces derniers conditionnent le projet individualisé, c’est-à-dire les interventions. Et enfin, une analyse de la conformité du projet aux conditions d’éligibilité de l’ARS sera abordée.

Méthodologie

Les outils utilisés pour alimenter les informations dans la présente recherche sont principalement les théories autour de la personne âgée. Mais, avant de les entamer, il est nécessaire d’étaler les raisons du choix du thème et ensuite la phase exploratoire.

I.1                   Choix du sujet

Dans la déclaration de la secrétaire d’Etat à la famille, aux personnes âgées et à l’autonomie, Laurence Rossignol projette transformer les cabinets d’infirmiers en charge des personnes âgées en structure SPASAD. Elle a dit : « conduire ensemble un plan de transformation pour qu’en 5 ans, les 2 300 SSIAD fonctionnent en SPASAD et en bonne articulation avec les autres acteurs du parcours de vie des personnes fragilisées : les EHPAD, les HAD, les centres de santé infirmiers, l’hôpital ». Elle a précisé qu’« il faut conduire une réforme organisationnelle et culturelle afin de décloisonner les interventions et les métiers de l’aide et des soins à domicile » (ROSSIGNOL L., 2014).

Les structures SPASAD sont moins nombreuses. Elles comptent environ 83 avant la mise en place de la nouvelle génération : à la base d’une organisation intégrée. Nous chercherons à contribuer dans la création du SPASAD ainsi que son développement et sa croissance. Un guide est une instruction de la réalisation d’une étape ou d’une phase afin d’éviter les abus ou les erreurs. Dans le Larousse, un guide devrait montrer la direction par rapport à un objectif et un acte.

La profession libérale est le plus active de tous, particulièrement en matière de soutien et de guérison à domicile. Ils s’occupent de plusieurs personnes et les besoins de ces personnes sont satisfaits (LE DEUNFF-ETIENNE, 2015). L’infirmier libéral se situe aussi souvent à proximité du domicile. L’intégration des services pourrait leur être bénéfique. Les besoins et attentes des personnes âgées en perte d’autonomie leur sont familiers. Effectivement, à la suite d’une intervention sans faille, l’évaluation de ces éléments contribuera à l’élaboration du projet individualisé d’aide et de soin en matière de prévention. Le dispositif SPASAD sera ainsi développé.

I.2                   Revue bibliographique et exploration des études empiriques

Par rapport au thème, les mots clés essentiels à la revue de la littérature concernent le SPASAD en général et les personnes âgées. Plusieurs définitions ont été proposées par les auteurs. Ces définitions sont synthétisées afin d’aboutir à un consensus. Les informations obtenues ont aidé à alimenter les parties caractéristiques d’une structure SPASAD. Elles tournent autour du cadre juridique de l’expérimentation, de l’organisation interne et enfin les principes des soins à domicile. Ces dernières sont subdivisées selon les organismes influençant le SPASAD. Puis, les généralités sur les personnes âgées auxquelles la dépendance est mesurée, les politiques sociales et médico-sociales et l’évolution des principes d’aides et de soins.

Ensuite, au fur et à mesure où les informations sont amassées, plusieurs mots de références sont utilisés pour la consolidation de la première partie. Il s’agit particulièrement de la considération sociale du vieillissement et de la dépendance et les mesures d’adaptation afin de pallier à la perte d’autonomie.

En somme, les différents points de clarification nécessaire pour l’alimentation de la partie théorique sont :

• Les définitions du vieillissement, des personnes âgées et de la dépendance/perte d’autonomie,
• Le maintien à domicile des personnes âgées,
• Les politiques publiques à travers les politiques sociales destinées aux personnes âgées dépendantes,
• Les structures soutenant les personnes âgées dépendantes, leur situation juridique et la description des tâches.

Pour la partie recherche action, elle se focalise surtout sur les méthodes et démarches de création d’une structure SPASAD. Nous nous sommes référés dans la loi n°2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement. Il en résulte les grandes lignes d’activités aboutissant au SPASAD.

I.3                   Théorie autour de la dépendance des personnes âgées

I.3.1                   Théorie sur la gérontologie et la dépendance

ANTOINE Jean-Marie, HOUSSET Bruno et al en 2010 a proposé une définition de la gérontologie qui est une « étude du vieillissement dans tous les aspects : biomédicale, socio-économique, culturel, démographique, etc.». Elle entre dans le champ de plusieurs branches d’étude scientifique.

La vieillesse se reflète d’une dégradation physique, mentale et sociale qui peut évoluer en une perte d’autonomie ou la dépendance. Sur le plan social, cette représentation négative de la vieillesse est souvent ancrée dans les esprits des décideurs et des chercheurs (MALCOLM J., 2001). Ces derniers essaient de trouver un mode consensuel pour une image positive du vieillissement : sur le plan physiologique et sur l’appréciation sociale. Cette dernière insiste sur la place de la personne dans la société et l’assistance à leur faveur. Dans ce cas, la gérontologie étudie la situation, la position et la fonction durant la période de vieillesse (TIBBITTS C., 1963). Ces conditions sont assurées, non seulement par les professionnels social et médico-social, mais aussi de la famille et de l’entourage. Outre, le résultat de l’amélioration des conditions de vie des personnes âgées devrait être en même temps l’augmentation de l’espérance de vie et le dynamisme.

Dans la gérontologie sociale, la dépendance est traitée en fonction des changements relatifs aux caractéristiques et aux relations sociales (TIBBITTS C., 1963). Elle est conditionnée par la perception des proches et l’entourage. La problématique, dans la gérontologie sociale, est l’incapacité des jeunes à prendre en charge leurs aînés. Ce sont en général cette catégorie d’âge qui s’occupe des soins et des aides. L’incapacité de ces jeunes est le plus évoquée.

Une inégalité est constatée entre les soins liés à la santé et les aides sociales. Elle concerne la répartition des moyens matériels et financiers en fonction du secteur ou de la localisation. Cette inégalité est caractérisée par « une fragmentation du système d’aides et de soins […] au niveau de son organisation, de son financement et de la dispensation des prestations en espèces et en nature » (HENRARD J.C., 2003). Par conséquent, l’organisation du système devient anarchique, l’efficacité est remise en question. Plusieurs critères sont atteints telles les qualités des soins qui seront différentes pour deux structures du même service et secteur ; ensuite, la continuité et la négligence de la demande. De par ces inconvénients que la stratégie de coordination gérontologique persiste, touchant les services et les établissements ou structures. Comme dans le cas de la mise en application du PSD, la coordination permet de faire impliquer les bailleurs dans l’accomplissement du plan de soin personnalisé. Autrement, la mise en œuvre du système d’allocation se manifeste par la coopération du conseil départemental et les structures médico-sociales par le biais d’une convention. L’optimisation s’avère encore être un objectif à atteindre dans l’instauration de la coordination. En guise de rappel, elle a pour but de gérer rationnellement les moyens financiers et les matériels tout en améliorant la qualité de la prise en charge. Elle développe l’implication des institutions dans les activités de prise en charge, la collaboration avec les services et les autres acteurs et l’adaptation des politiques publiques de différents secteurs en faveur des personnes âgées (LEGRAND, 1992).

I.3.2                   Adaptation au vieillissement en ville

L’augmentation de la probabilité de risques mortels ou d’hospitalisations des personnes âgées fragiles est due aux  chutes à domicile ou à l’inadaptation du logement par rapport à leur besoins (CHAPON P.M et al., 2013). Ce qui a incité les services de l’Etat représentés par le Ministère en charge des personnes âgées et de l’autonomie à une reconsidération du principe d’équité sur les prestations de soins et d’aides. L’adaptation commence par la conformité des moyens matériels touchant l’environnement à l’intérieur du logement et l’environnement externe.

Les projets d’aménagements devraient s’intégrer dans la politique en générale et non seulement en faveur des personnes âgées afin d’éviter les jugements de discrimination. Des idées afin d’y pallier ont été avancées et regroupées dans les points suivants. L’aménagement de l’intérieur consiste en plusieurs objectifs, une liste non exhaustive, tels (ICADE, 2013) :

• Faciliter le déplacement et la circulation comme les portes, les escaliers
• Adapter les équipements afin de prévenir les chutes ou d’autres accidents dont le plancher, les fenêtres, l’électricité,
• Utiliser des matériels simples et accessibles, tant à la personne qu’aux aidants, comme dans les salles de bains et les toilettes.

En ce qui concerne l’extérieur, les voies de communication notamment les routes ou les transports en commun, et les lieux publics doivent être facilement accessibles et sécurisés avec des indications visibles servant d’alerte.

Les infirmiers libéraux contribuent à l’accomplissement des activités de soins personnels, réclamées surtout par les personnes âgées à un degré élevé de dépendance

Partie I.                Concepts de l’expérimentation SPASAD au profit des personnes âgées dépendantes

Le phénomène de vieillissement du point de vue démographique est à présent la réussite et le problème au niveau social dans les pays avancés. Il se manifeste par « l’allongement de l’espérance de vie et le ralentissement de la natalité » (ALBEROLA E. et al., 2013). Une projection statistique effectuée par l’INSEE affirme que la tendance à la hausse de ce phénomène démographique sera maintenue dans les prochaines années, précisément en 2040. Certes, le vieillissement résulte des objectifs d’amélioration des conditions de vie et celles du travail ; puis de l’avancée de la science notamment en matière d’amélioration de la santé grâce aux progrès de la médecine (COYER X., 2006). L’état de vieillissement est accompagné, pour la plupart des cas, l’augmentation de la dépendance et la perte d’autonomie. Les facultés motrices et intellectuelles, puis les relations sociales des catégories de personnes arrivées à cette étape s’altèrent progressivement.

L’autonomie et la santé des personnes âgées ou des personnes en situation d’handicap est l’une des priorités de la politique publique dans le domaine social. La mise en œuvre de cette politique mobilise les moyens basiques constituant un système : la technique, le financier et les ressources humaines. Pour ce faire, un système de service d’aide et de soins est mis en place. Il fait intervenir trois composantes selon HENRARD J-C. en 2002 : « la population âgée et leur environnement, les prestataires d’aide et de soins, les organismes chargés de l’organisation générale et du financement». Toutefois, d’autres éléments externes peuvent influencer le système dans son ensemble dont la politique, l’économie et le socio-culturel.

I.                   Politique sociale et médico-sociale au profit des personnes âgées dépendantes

Les difficultés liées à l’émergence des personnes âgées obligent le pouvoir public à mettre en œuvre des actions sociales basées sur les aides sociales et médico-sociales. La prise en charge des personnes âgées dépendantes est devenue une préoccupation.

I.1                   Lien entre le vieillissement et la dépendance

I.1.1                   Concept du vieillissement et des personnes âgées

Les personnes entre soixante (60) ans et soixante-cinq (65) ans en condition de vieillissement, appartiennent à la catégorie des personnes âgées (OMS, 2015).  Elle regroupe les personnes du « troisième âge », entre 60 et 75 ans, les personnes dépendantes ou du « quatrième âge » à 75 ans et plus, et la « sénilité » à plus de 85 ans. Dans le courant des années 1970, les politiques publiques ont commencé à s’intéresser aux personnes du groupe du troisième âge et leur environnement. Les objectifs de rendre une fin de vie meilleure et saine ont été fixés pour une insertion sociale. Les problèmes de santé et sociaux apparaissent dans la période du « quatrième âge ». L’état de ces personnes est plus vulnérable et désaltéré. A cette étape, la guérison n’est plus probable. Par contre, les actions de soutien interviennent dans le maintien de la stabilité de l’état de santé de la personne (FOUCART J., 2003).

Le vieillissement ne peut être définit formellement puisqu’il couvre un système dépendant des facteurs et de leur interaction. L’évolution biologique, les conditions sociales et historiques intervient dans la délimitation de vieillesse (FOUCART J., 2003). Ces personnes ne sont plus actives dans la société et au travail.

Le vieillissement peut être vu sous différents angles, mais en lien avec la dégradation des capacités physiques et psychiques, et le retrait dans la vie sociale. La vieillesse est une question de temps. C’est la période qui survient après l’âge adulte. Certaines sont plus résistantes et d’autres plus vulnérables. Pour le dernier cas, elle se manifeste par une transformation physique et psychique vers la faiblesse et la fragilité (MISHARA B.L., 1984). Sur le plan physique, il y a le vieillissement biologique lié aux changements d’état des éléments du corps dus au ralentissement des activités de l’organisme. Quant au vieillissement psychique, les facultés intellectuelles sont atteintes empêchant la personne d’apprendre et de se concentrer. Arrivé à cet état, les activités sociales de la personne, dont le travail ou les relations sociales et familiales, sont amoindries voire même inexistantes. Elle se détache progressivement du fait de leur inaptitude (AVICE M., 2007). Dès lors, le vieillissement, comme il s’agit d’un phénomène naturel et prolongé, produit des effets pathologiques qui limitent l’adaptation de la personne à son environnement. A la suite, ces personnes deviendront des charges pour leur famille et leur société.

L’accélération du phénomène est une affaire mondiale, notamment dans les pays industrialisés. En France, la croissance de la vieillesse est en parallèle avec la politique d’augmentation de l’espérance de vie des personnes âgées « allant de 67 ans à 79 ans et de 73,6 ans à 85,1 ans pour les femmes »[1]  en 55 ans et « l’arrivée à des âges élevés de la génération du baby-boom»[2] (CHAMBARETAUD S., 2006). Il s’agit d’une projection inévitable et d’un enchaînement durable qui demande une anticipation pour une meilleure protection sociale à venir. Il a été déjà anticipé en 2006 que la population âgée de 75 ans vont se multiplier jusqu’en 2040 (DUEE M. et REBILLARD C., 2006). Les politiques publiques s’orientent davantage dans la prise en charge de cette catégorie de personne.

I.1.2                   Dépendance et perte d’autonomie

I.1.2.1                  Caractéristiques de la dépendance et de la perte d’autonomie

La dépendance est définit selon l’INSEE en 2015 « comme un état durable de la personne entrainant des incapacités et requérants des aides pour réaliser des actes de la vie quotidienne ». Un état de vieillesse d’une personne dont les effets sont représentés en quelques points selon Ennuyer Bernard en 2003 :

• « c’est une personne très âgée (grosso modo plus de 80 ans);
• elle a des incapacités physiques/ou psychiques importantes ;
• son état est irréversible et ne peut que s’aggraver ;
• elle a un besoin d’aide important dans la vie quotidienne ;
• elle pose problème à son entourage ;
• elle ne peut rester chez elle si elle n’est pas aidée par sa famille ;
• elle aura sans doute tôt ou tard besoin d’aller en hébergement ;
• elle ne peut plus décider seule de son mode de vie, elle est « en perte d’autonomie;
• le spécialiste, dont il faut demander l’avis, est le médecin gériatre. »

La dépendance n’atteint pas toutes les personnes âgées. La détermination de l’effectif et de l’évolution de la dépendance s’obtient par le rapport entre le nombre de personnes âgées bénéficiant l’APA et le nombre total de personnes âgées. Le résultat de l’évolution de la dépendance de 2010 à 2060, issu de la recherche de MOREL A. et VEBER O. et des données de l’INSEE en 2011, a déduit trois hypothèses suivant le degré d’optimisme. La première, « optimiste », stipule que la dépendance à 65 ans est stable et que le nombre de personnes bénéficiant l’APA baisse. Puis, la dépendance évolue simultanément avec l’espérance de vie. Et la dernière hypothèse, la « pessimiste » précise que la longévité accroît en fonction de la dépendance et de la baisse de l’espérance de vie dans l’autonomie. Par conséquent, le nombre de personnes âgées dépendantes sera doublé en 2060, et sera composé du genre féminin.

Une personne est sujette à une perte d’autonomie ou une dépendance lorsqu’elle manifeste des difficultés dans la réalisation de certaines activités quotidiennes que ce soit une séquelle physique ou psychique survenue lors d’un accident ou d’un traumatisme ; ou tout simplement lié à l’âge (AGNES V. et al., 2012). Ce dernier consiste en une diminution de la capacité physique ou fonctionnelle en lien avec son environnement matériel (CHAMBARETAUD S., 2006). Il est question d’adaptation sociale. Cet état fait d’elle une personne dépendante. Cette personne requiert l’aide d’un tiers pour la mise en œuvre de ces activités (BRESSE S., 2004). La perte d’autonomie attaque la volonté et la liberté de choisir.

Depuis, les solutions pour répondre aux besoins et attentes des personnes âgées dépendantes sont avancées. Depuis, les moyens d’accompagnement de ces personnes prolifèrent dont les services d’aides et de soins et les financements de ces services. Cette croissance a initiée la loi 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d’autonomie des personnes âgées et à l’allocation personnalisée d’autonomie ou APA ; vient ensuite la création de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie ou CNSA. Ce sont des sources de financement pour compenser les dépenses d’aides aux personnes âgées dépendantes. Elle est couverte par le crédit d’Assurance maladie et des contributions de la caisse d’assurance vieillesse. La mise en place des structures opérationnelles telles les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes ou EHPAD, les SAAD et SSIAD a été aussi abordée.

I.1.2.2                  Mesure de la dépendance : AGGIR

Le degré de dépendance ne concerne pas seulement l’état de santé de la personne. En effet, le niveau d’autonomie est apprécié à partir de l’évaluation de la vie active par l’usage de la faculté fonctionnelle (INSEE, 2015).

Le niveau de dépendance est donc évalué à partir de l’outil gérontologique AGGIR ou Autonomie Gérontologie Groupe Iso Ressource qui s’étale d’une échelle de 1 à 6 (PJ. n°2). Un outil multidisciplinaire et raisonnable accessible à tous les services sociaux et médico-sociaux. La grille est alimentée par les données obtenues par l’observation des activités réalisées seules ou non par la personne âgées (DUEE M. et REBILLARD C., 2006).

Tableau 1 : Variation du montant du plan d’aide selon le niveau GIR

Niveau GIR	Montant APA €/mois
GIR 1	1 714,79
GIR 2	1 376,91
GIR 3	994,87
GIR 4	663,61

Source : Ministère des affaires sociales et de la santé, 2017.

Pour un GIR 1 et 2, la dépendance est qualifiée de « lourde », et entre 3 et 4, elle est « modéré » (MOREL A. et VEBER O., 2011). L’affectation des groupes, GIR 1 à 6, se fait de manière décroissante, partant d’un degré extrême de la dépendance vers une autonomie appréciable (LECROART A. et al., 2013). Par la suite, l’évaluateur observera la faculté de la personne à réaliser sans aide les tâches quotidiennes ou leur volonté ; entre autre par l’appréciation de la capacité totale ou partielle et l’incapacité en interaction avec la qualité et la continuité de la réalisation (MOREL A. et VEBER O., 2011). Elle sert de référence pour établir le plan d’aide. En somme, le remplissage de la GIR est fondé sur les huit (8) éléments de la variable dite « discriminante » dont la cohérence,  l’orientation,  la toilette, l’habillage, l’alimentation, l’élimination, les transferts et les déplacements  à son domicile (LECROART A. et al., 2013). L’élaboration du plan d’aide se rapporte aux mouvements extérieurs de la personne mais n’affecte pas la détermination du GIR. Ces mouvements sont spécifiquement la gestion, la cuisine, le ménage, le transport, les achats, le suivi du traitement médical, les activités de temps libre, les déplacements à l’extérieur du logement et la communication à distance (LECROART A. et al., 2013). Ainsi, l’évaluation tiendra compte de la dépendance dans les activités de la vie quotidienne nécessitant la mobilisation des facultés physiques et intellectuelles, puis des moyens pour l’accomplissement de ces actes.

Le résultat de l’évaluation est validé par une équipe médico-sociale (HOUVENAGHEL M. et al., 2015). Cette scorification détermine le niveau d’autonomie de la personne en fonction duquel les services de soins et d’aides (technique, financière) seront adaptés. Autrement, la décision du maintien à domicile ou d’un placement dans un établissement spécialisé dépend de quel groupe appartient la personne. Certes, une personne atteinte d’une dépendance flagrante complétée par une recrudescence physique ou mentale ne pourra pas volontairement bénéficier d’un service à domicile. Par exemple, les personnes bénéficiant l’APA doivent obtenir une note entre 1 et 4 du GIR. De même que le montant de l’allocation à octroyer dépendra du niveau du GIR et du plan d’aide proposé par l’équipe médico-sociale (Site du MASS, 2017). Le tableau n°1 suivant montre le montant du plan d’aide mis à jour le 1^er janvier 2017.

I.2                   Evolution des principes d’aide et de soins aux personnes âgées dépendantes

I.2.1                   Appréciation socio-économique de la dépendance

Dans une dimension sociale, les personnes âgées sont moins actives et catégoriques. Le phénomène de vieillissement est un enjeu social. En effet, la population vieillit en raison de la baisse de la fécondité, de la mortalité et de la restriction du phénomène d’immigration (BONNET M., 2001). Par une analyse démographique, Il engendre des problèmes sociaux synthétisés en exclusion : l’isolement, la maltraitance ou l’âgisme. Ce sont des actes de violence morale et physique. L’isolement et l’exclusion des personnes âgées émanent de cette attitude nuisible qui est la maltraitance. Les actes se dégagent de la volonté et  de l’inattention. Cette dernière rime avec l’abandon des obligations notamment dans l’accompagnement et les soins médicaux. Parfois, l’isolement amène la personne à mettre fin à sa vie ; une des conséquences psychologiques néfastes.

A l’exemple de l’isolement, les familles connaissent un phénomène de dispersion. Contrairement aux habitudes d’auparavant, les dernières générations construisent des occupations dans d’autres régions ou territoires (ROBIN A. et MASSAFERO C., 2013). A l’occasion, les proches âgés sont isolés de leur famille. De plus, leur génération peut aussi se trouver dans l’état de dépendance. Par conséquent, leur relation est limitée. La personne s’expose donc à un isolement social. La solitude atteint fortement la capacité psychologique se manifestant par une dépression.

Ces deux derniers cas, la maltraitance ou l’âgisme[3], sont tous des types de discrimination infligée aux personnes âgées. Une définition de la discrimination est proposée par Le Portail pour les personnes âgées et leur proche[4], 2017 : il s’agit d’un «traitement moins favorable entre des personnes placées dans une situation comparable, en raison de leur appartenance à l’un des critères prohibés par la loi (… origine, sexe, l’état de santé, le handicap, l’âge, etc.) et ce dans un domaine visé par la loi ». La discrimination liée à l’âge fait partie des critères interdits par la loi. Il y a lieu d’une discrimination si le traitement des personnes âgées dans un domaine spécifique soit différent. Il peut être le lieu de résidence de la personne, l’accès aux soins ou aux services sociaux. Par exemple, les conditions d’hébergement dans les lieux de placement, domicile ou établissement, ne considèrent pas le droit de l’homme et de la liberté. Selon le Rapport mondial sur le vieillissement et la santé de l’OMS en 2016, l’âgisme est un comportement discriminatoire parmi tant d’autres, le racisme et le sexisme, mais plutôt global. Cet acte freine à l’application des politiques publiques et peut altérer la qualité des services attribués aux personnes âgées. Elles ne dénoncent pas l’acte par crainte des conséquences répressives. Les personnes victimes sont souvent dans le déni, une sorte de martyrisassions engendrée par l’âgisme (CHAMBARETAUD S., 2006). Par peur, ces personnes refusent les soutiens et les soins dans une période propice. Les dispositions politiques, par contre, se tournent vers une stratégie d’atténuation des effets négatifs de l’âgisme. Le but est de maintenir la place des personnes âgées dans la société en optimisant le phénomène de vieillissement (KERN D., 2002). La perception de la société envers le vieillissement est démesurée. Il est la manifestation de l’entassement de l’incapacité : la fragilité, de la dépendance, de la dépression et de dépenses financières. Il s’agit de préjugés dus à la crainte de devenir vieux, de ne plus pouvoir réaliser la volonté.

I.2.2                   Politique d’aide des personnes âgées dépendantes

La dépendance est en lien avec la difficulté de réaliser les actes essentiels à la vie quotidienne à cause de la diminution de la capacité motrice et intellectuelle et l’éloignement de la personne à la vie sociale. L’objectif de la prise en charge de ces personnes est de maintenir le niveau d’équilibre des facultés physiques, psychiques et des relations sociales. Pour ce faire, plusieurs mesures ont été mises en place dans différents secteurs responsables : le social, la santé, et le travail (Le BIHAN Y B, 2010).

La question de vieillissement a été déjà abordée dès 1945 où la politique de soutien abordait la Sécurité Sociale d’après-guerre : la constitution de caisse de solidarité, l’instauration de la pension de retraite et de veuvage (IRDES, 2016). Les personnes âgées vivaient toujours avec leur proche. Par conséquent, la politique sociale qui vise le bien-être des personnes âgées s’avère presque inexistante. Le service social est basé uniquement à l’«assistance aux pauvres » (ANKRI J. et HENRARD J.C., 2003). Les aides et les soins sont octroyés à domicile par les associations humanitaires mobilisant les professionnels : médecins et infirmiers. L’objectif de l’aide est d’améliorer la santé de la personne âgée et de prévenir l’hospitalisation.

En revanche, à partir des années 1960, la vieillesse entrait enfin dans les stratégies de la politique publique. Si avant, les stratégies reposaient uniquement sur la diminution du phénomène de pauvreté chez les personnes âgées. La politique tournait autour de la mobilisation de la vieillesse et de leur insertion dans les activités sociales et économiques.

Dans le courant des années 1980, les politiques sociales en faveur de la vieillesse se désunissent de la politique médicale: la mise en place du Secrétariat d’État chargé des personnes âgées et de la Comité national des retraités et personnes âgées (BLANCHARD N., 2007). Aussi, l’année 1982 est marquée par la création du premier outil de mesure de la dépendance.

La politique médico-sociale, illustrée par l’attribution d’une aide financière, a débuté après maintes expérimentations (BLANCHARD N., 2007). Il s’ensuit l’une des textes régissant les politiques publiques au profit des personnes âgées qui émane de l’instauration d’une aide financière à travers la prise en charge du logement et la Prestation Spécifique Dépendance ou PSD. Celle-ci privilégie les aides aux activités courantes pour le maintien de la capacité psychique (HENRARD J.C., 2002). La PSD est instituée par la loi n°97-60 du 24 janvier 1997[5]. L’attribution concernait les personnes à GIR entre 1 et 3 et requiert des conditions de ressources remboursables. Elle n’a donc profité à tous les cibles dépendantes.

En 2001, l’allocation personnalisée d’autonomie ou l’APA substitue le PSD en raison de la lourdeur de la procédure et de son inefficacité. L’APA est définit dans la loi n°2001-647 relative à la prise en charge de la perte d’autonomie de personnes âgées et à l’allocation personnalisée d’autonomie. Elle bénéficie les personnes âgées vivant à domicile et les personnes placées sous établissement. L’attribution de cette aide financière est conditionnée, après évaluation des équipes médico-sociales, pour les personnes à GIR entre 1 et 4 placées dans un établissement ou à domicile. Une réforme a été instaurée par  le Gouvernement en 2016. Une des mesures prises est la revalorisation de l’APA à domicile dont la valeur est fixée dans le décret n°2016-212 du 26 février 2016 relatif aux concours versés, aux départements, par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (BOISTARD P. et NEUVILLE S., 2016). Par son acte II, elle s’intègre dans le renforcement de l’accompagnement à domicile et la prise en compte des besoins des personnes fragilisées par l’âge ou la maladie.

Une des politiques publiques en faveur de la vieillesse est l’allègement fiscal du service d’aide à domicile (MARTIN C A. et al., 2012). Il se manifeste par un crédit d’impôt sur le revenu à au profit des personnes bénéficiant d’une aide et soin social octroyés par une entité aux normes de la sécurité sociale. Cette disposition facilite le recours aux aides et soins par des spécialistes.

II.               Caractéristiques d’une structure SPASAD

II.1                Description de l’expérimentation SPASAD

Le Service polyvalent d’aide et de soins à domicile ou SPASAD est défini par la loi n°2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement. Renforcé par le décret n°2004-613 du 25 juin 2004, le SPASAD combine les activités du Services d’Aide et d’Accompagnement à Domicile (SAAD) et le Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD). Il constitue une rénovation des institutions d’aides à domicile en associant à la fois la fonction de service de soins couvrant l’hygiène et la santé ; et, de services d’accompagnement dans les activités quotidiennes dont la restauration, les activités sociales et le service de nettoyage (Instruction n°2016-33, 2016).

Ses activités s’insèrent dans le cadre d’un test en une organisation, fonctionnement et financement intégrée détaillée dans le cahier de charge de l’expérimentation SPASAD. Le modèle intégrée participe à l’alimentation des données comptables et statistiques d’un système d’information commun (Article L232-17 du CSAF), et à la coordination centralisée de la prise en charge auprès de l’infirmier coordonnateur afin d’offrir des services d’accompagnement et de soins de qualité et permanente (Instruction n°2016-33, 2016). Le SPASAD prévoit également les risques de perte d’autonomie. Il mobilise une équipe de professionnels responsables de la santé et de l’expansion sociale des patients. L’expérimentation entre dans le principe l’efficacité et l’efficience. En autorisant les personnels à combiner les missions, la sécurité des services d’aides et soins est garantie. Les personnes bénéficiaires n’auront plus à se préoccuper des dépenses liées au recours à plusieurs aidants spécifiques appartenant à deux services en un laps de temps (LABAZÉE G., 2017). Parfois, les intervenants font une rotation pour s’occuper d’une seule personne du fait de la multitude de leur activité. Leur mission s’entremêlent mais les approches ne peuvent être que divergentes ; que la qualité des services est remise en question. Par conséquent, la structure SPASAD résout le problème de la négligence et l’absentéisme. Ensuite, le rapport coûts et temps sera minimisé, d’une part de la personne aidée et d’autre part de la structure par la réduction des charges du personnel. Le SPASAD coordonne et adapte ses actions, ses méthodes et moyens en fonction des besoins et attentes des personnes prises en charge.

Le projet vise à assurer la prise en charge globale de catégories de personnes déterminées dans le même décret, notamment :

• Celles en « perte d’autonomie » (DOUANE P., 2007) dites dépendantes ou malades qui ont atteint un âge supérieur ou égale à de soixante ans;
• Celles adultes dans une situation d’handicap âgées de moins de soixante ans.

II.2                Situation juridique

Le cadrage juridique du SPASAD est encore flou dû à l’association des deux services SSIAD et la SAAD ayant chacun leur forme juridique. Il est en cours de précision (SIAD L., 2015). Dès à présent, l’autorisation de sa conception est règlementée dans l’article L312-1 du CSAF I-6° et 7° (cf. P.J n°1). L’implantation de l’expérimentation est régit par la loi de l’Adaptation de la Société au Vieillissement. Comme il est décrit dans l’article 2 de l’arrêté du 30 décembre 2015 fixant le cahier des charges des expérimentations relatives au SPASAD, l’autorisation de l’implantation se trouve dans la juridiction de la direction de l’Agence Régionale de Santé (ARS) sous l’égide du président du conseil départemental et le  directeur général. Il est de leur pouvoir d’examiner la recevabilité des dossiers de demande de la création du service.

Suite à une réforme, le SSIAD est également définit et règlementé par le décret n°2004-613 du 25 juin 2004. Etant une branche du service social et médico-social, il est logiquement régit par la loi °n°2002-2 relative à la rénovation de l’action dudit service. Il est géré par des associations à but non lucratif ou par des institutions publiques sociales et médico-sociales et en minorité par les organismes à caractère commercial (RAJEMISA G., 2011).

II.3                Caractéristique des acteurs et responsables

Cette partie exposera les missions de chaque personnalité en charge des personnes âgées dépendantes : l’Agence Régionale de Santé ou ARS, et la structure organisationnelle du SPASAD.

II.3.1                Agence Régionale de Santé et le conseil départemental

Les deux structures accompagnent les personnes âgées dépendantes qui souhaitent bénéficier des soins et aides à domicile.

Créer en 2010, l’ARS est un établissement décentralisé de l’Etat régit par la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 relative à l’hôpital, aux patients, à la santé, et aux territoires (DELPORTE, 2010). L’Etat a mis en place une réforme de décentralisation de la politique sociale et médico-sociale au niveau régional pour garantir la qualité des soins et aides aux personnes âgées dépendantes ou malades. Elle contribue à l’amélioration du système de santé lié aux soins à l’échelle régionale et locale en véhiculant deux grandes missions : celui des stratégies politiques en matière de santé publique et de l’adaptation des offres de santé suivant les besoins des bénéficiaires (ARS, 2017). Le domaine médico-social, les services de soins et aides, s’intègre dans la mission de régulation de l’offre de santé. A travers l’appui des structures d’aide et de soins en faveur des personnes âgées, les professionnels de l’ARS, participent à la mise en œuvre des activités, au maintien du fonctionnement et à l’attribution de financement (ARS).

En collaboration avec le Président du Conseil Départemental, le directeur de l’ARS détient le pouvoir d’organisation de la procédure d’appels à projet d’expérimentation SPASAD et d’autorisation de la création du centre (MOANDAL J.C et MENDY N., 2011). Il est précisé dans l’article 2 de l’arrêté du 30 décembre 2015, fixant le cahier des charges des expérimentations relatives aux SPASAD, que les candidats à l’expérimentation « adressent leur demande au président du conseil départemental ou au directeur général de l’agence régionale de santé selon les modalités définies par l’appel à candidature local ».  Le dossier est évalué conjointement entre ces deux acteurs. La validation est prononcée dans un délai de deux (2) mois. L’agence détermine aussi le montant à allouer pour le financement des soins sociaux et médico-sociaux. Par la suite, les domaines d’intervention de ces acteurs sont bien distincts : le directeur de l’ARS s’occupe des services de soins tandis que le président du conseil départemental se charge de l’aide et l’accompagnement à domicile (LA FAY V. et al., 2015). Ils sont aussi des cosignataires avec le porteur de l’expérimentation dans l’élaboration du CPOM ou Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens. Il s’agit d’un document précisant les « les missions et les obligations respectives des parties signataires, notamment en ce qui concerne les actions de prévention, et permet la contractualisation des moyens nécessaires à la réalisation des objectifs poursuivis » (Cahier des charges des expérimentations relatives aux SPASAD).

En parallèle, avec l’appui du Service d’Etat et des Collectivités territoriales, ils mettent en œuvre une stratégie de lutte contre la maltraitance affligée aux personnes âgées et le maintien de la bientraitance.

II.3.2                Structure de l’organisation interne

La mise en place d’un SPASAD permet l’équilibre au niveau de l’organisation interne. Il assure la fidélisation du personnel (LABAZÉE G., 2017). L’organisation interne est composée en amont d’un responsable du SPASAD, d’un infirmier coordonnateur et d’un responsable du secteur. Leur rôle est bien défini dans le cahier des charges de l’expérimentation prévues à l’article 49 de la loi n°2015-1776 relative à l’adaptation de la société au vieillissement. Le responsable du SPASAD s’occupe de la gestion et le fonctionnement de la structure et de l’organisation interne. L’infirmier réalise une évaluation de la situation initiale puis de l’évolution des besoins et attentes du patient. Il participe à l’application de l’organisation intégrée principalement dans la coordination et «l’élaboration du projet individualisé d’aide, d’accompagnement et de soins » (Article 49, loi n°2015-1776). Le responsable aide le responsable SPASAD et l’infirmier coordonnateur à effectuer leurs activités.

Le reste du personnel constitue les prestations de service octroyées par les professionnels : aide-ménagère et auxiliaire de vie.

II.4                Principes du service d’aide et soins à domicile

II.4.1                Bénéficier d’une aide et d’un soin  à domicile

Le service à domicile consiste en une prestation des aidants pour les personnes âgées en perte d’autonomie choisissant de continuer les aides et les soins à leur propre résidence. Effectivement, ces personnes ne souhaitent pas être placées dans les établissements spécialisés ou dans les hôpitaux. Afin de prévenir la perte de l’autonomie et de préserver des risques de chutes, il suffit d’adapter des moyens suivant leur besoins et attentes comme les aménagements et aides personnalisées. Certes, le maintien à domicile n’est pas donné à toutes les personnes âgées dépendantes. D’abord, si l’état de santé de la personne est alarmant, elle ne pourra bénéficier du maintien à domicile. Il est faisable dans le cas où le degré de dépendance de la personne est tolérable, ayant un GIR 3 et 4 appelée « personnes moins dépendantes » (KUBIAK Y., 2012).  Ensuite, les critères du maintien à domicile est conditionnés par la proximité des aidants familiaux : les proches ou les entourages (HOUVENAGHEL M. et al., 2015). En effet, ces aidants doivent être informés de l’évolution de la personne âgée dépendante ou handicapée.

Le coût des maisons de retraite ou EHPAD ainsi que de l’hospitalisation raisonne élevé. C’est la raison pour laquelle les personnes âgées optent pour un service à domicile. Elles n’ont pas les moyens financiers ou sont obligées d’engager leur proche.

La publication de KUBIAK Y. en 2012 révèle que la majorité préfère passer leur stade de vieillesse à domicile que dans un établissement. C’est un choix parmi tant d’autres, la personne souhaite rester dans un environnement familier. Elle est toujours en quête de son indépendance malgré l’invalidité, autrement l’état de dégradation sur le plan physique et psychique (RAJEMISA G., 2011). De plus, elle pourra bénéficier l’aide de ses proches et de son entourage. L’aide à domicile est plus favorable pour la personne en situation de vieillissement. C’est une forme plus apaisante et stimulante. Par conséquent, le fait de rester dans son logement offre les conditions nécessaires pour vivre pleinement la période de fin de vie. Un proche exerçant une activité professionnel, voulant assister une personne gravement malade ou en fin de vie, bénéficie d’un congé indemnisé : le congé de solidarité familial (Service Public, 2017). L’assistance peut donc être en continu ou partiel selon le contrat. Les membres de la famille ou les personnes déclarées de « confiance », souhaitant aider leur proche dans des conditions de « handicap » ou de « perte d’autonomie », bénéficient d’un « congé de proche aidant » (Service Public, 2017) qui a remplacé le congé de soutien familial depuis le début de l’année 2017 (HOUVENAGHEL M. et al., 2015). En l’absence d’un contrat, les congés susmentionnés est d’une durée de trois (3) mois renouvelable.

II.4.2                Service de Soins Infirmiers à Domicile

Crée en 1975 et développé en 1981 par le décret n°81-448 relatif aux conditions d’autorisation et de prise en charge des services de soins à domicile pour personnes âgées, le SSIAD entre dans le domaine de l’organisation d’aide médico-social pour une nécessité de suivi régulier. L’assurance maladie couvre la totalité des coûts liés à la prise en charge des soins comme le souligne l’article R314-105 et L313-3 b du CASF : sont prises en charge par les organismes d’assurances maladies « les dépenses liées à l’activité sociale et médico-sociale des établissements et services […] ».

Les infirmiers octroient des soins médicaux à domicile ou actes médico-infirmiers (AMI) comme l’injection, le pansement et des soins d’hygiène ou « nursing » dont le toilettage, l’habillage ou la nutrition sous prescription médicale (BRESSE S., 2004). Ces soins prévoient également les risques de perturbation de la santé liés à la situation d’invalidité. L’existence du service SSIAD permet aux personnes cibles de transférer les soins à leur domicile car ils peuvent être de longue durée. Aussi, il permet de reporter les modalités de placement dans un établissement d’accueil pour les personnes âgées.

Ils prennent en charge la catégorie des personnes dépendantes ou atteintes d’une « maladie chronique invalidante » comme l’Alzheimer (LOMBARD F., 2015). Pour ces cibles, les activités de la vie quotidienne sont difficiles à réaliser.

Le service mobilise les personnels infirmiers dont le coordonnateur, les aides-soignants et les aides médico-psychologique. Le rôle de chaque personnalité est définit par le décret 2005-1135. Ainsi, l’infirmier coordonnateur est l’intermédiaire principal entre le client et son entourage (personnes cibles) et le service. Il se charge de l’évaluation des besoins en soins du client et élabore le projet individualisé de soins après visite à domicile. Et enfin, il assure l’organisation des activités des professionnels.

Les infirmiers salariés participent aux soins médicaux, « organisent le travail des aides-soignants et des aides médico-psychologiques et assurent, le cas échéant, la liaison avec les autres auxiliaires médicaux »[6]. Quant aux aides-soignants, ils couvrent les soins de base et relationnels. L’infirmier libéral intervient en cas de sollicitation de sa prestation et se charge des « actes médicaux infirmiers » notamment les actes techniques post-hospitalisation (pansement, l’injection, perfusion, etc.) (BRESSE S., 2004).

II.4.3                Services d’Aide et d’Accompagnement à Domicile

Au même titre que les SSIAD et SPASAD, les établissements SAAD sont autorisés par l’article L312 paragraphe I-6° et 7° du CASF. Les SAAD participent au soutient à domicile, à la préservation et restauration de l’autonomie, à la stimulation des activités et relations sociales de leur client (décret n°2005-1135). Ils visent les personnes qui bénéficient d’un APA à domicile, ayant un GIR entre 1 et 4.

Avant la mise en place des structures de prise en charge des personnes en perte d’autonomie, une équipe de chercheurs ont évalué les besoins en aide et accompagnement. Il en résulte ainsi que le toilettage et l’habillage sont les principaux besoins des personnes âgées en perte d’autonomie ; viennent ensuite les transferts et le déplacement, et enfin l’élimination et l’alimentation (DOURGNON P. et al., 2002). Effectivement, les catégories de prestations services octroyés par les SAAD aux personnes âgées dépendantes ou handicapées sont synthétisées en prestation ménagère et en caring ou l’assistance à la réalisation des activités essentielles à la vie quotidienne, hormis les activités sous une prescription médicale à la charge du SSIAD. Les prestations ménagères consistent en l’alimentation, l’approvisionnement, les entretiens et nettoyages. Quant au service care, il regroupe l’accompagnement au toilettage et habillage. Toutefois, ces activités sont planifiées dans le projet individualisé d’aide et d’accompagnement suite à l’évaluation des besoins.

Evidemment, les personnels du SAAD interviennent à domicile. Ce sont les aides ménagères, les auxiliaires de vie sociale ou les assistantes de vie (ROBIN A. et MASSAFERO C., 2013). Contrairement à l’auxiliaire de vie, l’assistante de vie n’est pas titulaire d’un diplôme d’Etat DEAVS certifiant l’aptitude à effectuer une aide à domicile. Outre les prestations ménagères et sociales, l’auxiliaire de vie aide à l’adaptation des matériels et à l’aménagement de la résidence en fonction des capacités motrices et sensorielles de la personne. Toujours en dehors de la prescription médicale, elle peut aussi accompagner la toilette de la personne et proposer un menu d’alimentation équilibrée. Enfin, elle gère les dossiers administratifs de la famille.

II.4.4                Fonction d’infirmière libérale

Les activités libérales sont exercées par des professionnelles, qui « offrent des services intellectuels et conceptuels dans l’intérêt du client et du public »[7]. Le secteur libéral engage l’indépendance et la responsabilité. La fonction d’infirmier libéral entre dans le cadre de la profession libéral définit par l’article 29, paragraphe I de la loi n°2012-387 relative à la simplification du droit et à l’allégement des démarches administratives :

« Les professions libérales groupent les personnes exerçant à titre habituel, de manière indépendante et sous leur responsabilité, une activité de nature généralement civile ayant pour objet d’assurer, dans l’intérêt du client ou du public, des prestations principalement intellectuelles, techniques ou de soins mises en œuvre au moyen de qualifications professionnelles appropriées et dans le respect de principes éthiques ou d’une déontologie professionnelle, sans préjudice des dispositions législatives applicables aux autres formes de travail indépendant. »

La définition du métier d’infirmier libéral spécifie qu’il s’agit d’une activité exercée par une infirmière diplômée d’Etat ayant exercé des soins dans un hôpital à raison de deux (2) ans minimum. Elle offre des soins, conformes aux prescriptions médicales, pour les personnes voulant rester à domicile. La fonction est nommée IDE ou Infirmier Diplômé d’Etat.

Le métier d’infirmier libéral est règlementé par la « Convention nationale destinée à organiser les rapports entre les infirmières et les caisses d’assurance maladie » et la « Nomenclature générale des actes professionnels  ou NGAP. La NGAP répertorie les actes réalisés par les infirmiers en « actes médico-infirmiers (AMI) et les actes infirmiers de soins (AIS) » (VILBROD A. et DOUGUET F., 2006). Les infirmiers libéraux exercent exactement les activités des SSIAD : le « nursing » et les actes techniques. Associé à cela, les libéraux se chargent aussi des activités de préventions des complications, de surveillance des médicaments et d’informations-éducations (VILBROD A. et DOUGUET F., 2006). Comme toutes les structures médico-sociales, les stratégies d’intervention des libéraux prennent en compte les besoins et attentes de leurs bénéficiaires évalués dans le plan de prise en charge. Les soins octroyés suivent les prescriptions du médecin traitant de la personne (PROVOST, 2015).

Les infirmiers libéraux offrent leur prestation de soins au service SSIAD par une convention, quand ce dernier ne dispose d’infirmiers salariés (PROVOST M., 2015). Une convention qui insiste sur le cadre du règlement et sur la garantie de la continuité des actions pendant les heures hors travail et les jours fériés.

 

En guise de synthèse partielle, le maintien à domicile des personnes âgées constitue une problématique pour les institutions médicales, car la majorité de ces personnes exigent un soin personnalisé à domicile. Nombreuses sont les structures qui privilégient cette activité dont les SSIAD, le SAAD, et les infirmiers libéraux.

Après avoir  avancé les concepts autour de la dépendance des personnes âgées, et d’énumérer les services qui les prennent en charge, nous allons entrer dans le vif du sujet qu’est la création d’une structure adaptée aux besoins de la PAD, qui peut intervenir à domicile et qui est capable de coordonner ses interventions : soins/aides/accompagnement.

 

Partie II.            Phase de recherche-action

Nous avons nommé cette partie « recherche-action » car les éléments à décrire revêtent d’une recherche, et nécessitent une application. La conception d’un projet requiert la coordination des activités qui répondent à un objectif précis. La réalisation de cette installation réclame la connaissance des acteurs externes et internes, la mobilisation des ressources humaines et financières, et la connaissance technique. La logique du projet transforme les objectifs en hypothèses, à leur tour abouti aux résultats concrets. Le choix du plan dans cette partie provient donc du concept de la cadre logique. Aussi, une série de question, présentée dans la partie méthode, aide à la conception du guide.

I.                   Logique du projet

I.1                   Problématique

La problématique de la recherche-action tourne autour de la durabilité des activités d’aides et de soins pour la prise en charge des personnes âgées dépendantes en ville.

Le maintien à domicile est vivement développé par la politique publique de prise en charge des personnes âgées. Arrivée à un stade plus élevé du vieillissement, la personne sollicite bénéficier les soins et les aides à son logement de manière à l’adapter selon son état. Du coup, les services qui le prennent en charge peuvent être les SAAD ou les SSIAD. Les personnels dans ces services, les aide-ménagères ou les infirmiers, peuvent gérer plusieurs patients. Dans ce cas, ils effectuent une rotation. La personne prise en charge verra différents aidants ou infirmiers en une journée. Des va et vient seront constatés considéré comme un « défilé d’intervenant » (ROSSIGNOL L., 2014). Cela pourrait atteindre la qualité de l’aide et du soin, ainsi que la cohérence par rapport au plan d’aide. Le patient risque la négligence qui entraine des séquelles au niveau psychologique. Par rapport à la cohérence, la continuité de l’aide et du soin est éventuelle même si le suivi de l’état de la personne âgée est assuré par le service. Afin de palier à ce problème, le développement de l’expérimentation du SPASAD a été instauré par la politique sociale en faveur de personnes âgées. Une des solutions amenées pour garantir la continuité de l’appui médico-sociale. La problématique propose donc une grande question qui est : « Comment assurer la durabilité des activités de soins et d’aides aux personnes âgées dépendantes ? ». La durabilité consiste en une garantie mutuelle de la qualité et de la continuité de l’action médico-sociale.

I.2                   Objectifs de recherche

Avant de répondre à cette problématique, deux (2) questions de recherche sont abordées :

• Le service d’infirmier libéral est-il conforme aux exigences de la durabilité des actions de prévention médico-sociale ?
• Comment procéder à la création de ce service ?

En guise de rappel, le thème de cette recherche-action est  » Guide pratique d’installation ou de création d’une structure de prise en charge pour personnes âgées dépendantes en ville« . Les réponses à ce thème en matière de structure médico-sociale sont plusieurs, mais le métier d’infirmier libéral sera le centre de décision. La sélection a été faite en fonction des actions caractéristiques conforme au programme SPASAD. L’objectif global sera donc d’appuyer à la structuration du métier d’infirmière libérale en cabinet SPASAD. Les objectifs spécifiques y afférents, en réponse aux questions de recherche susmentionnées, sont :

• Déterminer le service approprié en matière d’appui au bien-être et de suivi de la santé des personnes âgées dépendantes en ville;
• Proposer un manuel de création d’une structure en fonction de l’expérimentation SPASAD.

I.3                   Présentation des hypothèses

Pour l’hypothèse 1, elle stipule que le service d’infirmier libéral est approprié en matière d’appui au bien-être et de suivi de la santé des personnes âgées dépendantes en ville. Puisqu’il participe aux activités d’un SSIAD, toujours sous prescription médicale, il pourrait assurer la combinaison du soin et de l’aide. Leurs activités sont semblables à celles des SSIAD. En guise de rappel, ils exercent tous les actes médicaux infirmiers et actes infirmiers de soins. Ce qui les différencie des SSIAD est le « soin de ville » ou « soin ambulatoire » (VASSELLE A., 2008). L’INSEE propose une définition plus claire de ce type de soin qui regroupe « les soins effectués en cabinet de ville, en dispensaire, centres de soins ou lors de consultations externes d’établissements hospitaliers publics ou privés » (INSEE, 2016). Ces soins sont uniquement exercés par les activités libérales, les analyses dans les laboratoires et les cures thermales. Le thème traitant les structures en charge des personnes âgées dépendantes se focalise aussi sur le métier en ville. Ce dernier, comme il a été constaté, est effectué par la profession libérale. Enfin, ces professionnels peuvent faire partie des plus dynamiques dans l’exercice de leur fonction.

Quant à l’hypothèse 2, il est avancé que le manuel consiste en transformation du métier d’infirmier libéral en cabinet SPASAD. Théoriquement, cette structure est censée garantir la qualité du fond ou la bientraitance, et de la forme dont la limite des intervenants, l’amélioration des moyens et des matériels. Le but est de prévenir/atténuer les conséquences de la dépendance dans la certitude et la confiance. La charge financière liée à l’intervention sera aussi diminuée. Ainsi, afin de rendre les activités des infirmiers libéraux efficientes et durable, il serait envisageable de structurer leur métier en testant le modèle SPASAD. Le manuel, qui reflète le guide d’installation ou de création, proposera les étapes et les phases pour aboutir à une telle structure.

I.4                   Résultats attendus

A la suite de l’hypothèse, le présent mémoire attend que :

• Les actions d’infirmier libéral soient déterminées,
• Le guide d’installation du cabinet SPASAD soit élaboré.

En interne, plusieurs éléments sont attendus avant l’obtention de ces grandes lignes. D’abord, la théorie gérontologique en lien avec la dépendance. Cela reflètera plus de détails et d’explications. Ensuite, la prise en charge des personnes âgées en fonction de leur autonomie et la responsabilité et la responsabilisation des infirmiers libéraux. Le premier consiste en la définition des activités et le second en la manière de faire participer les infirmiers libéraux.

Comme tout guide, chaque phase sera développée en fonction des éléments assurant l’équilibre d’un système verticalement : la technique, le financier et l’humain. En horizontal, il regroupe les éléments externes intervenants indirectement dans la mise en place du SPASAD. Il peut s’agir de la politique actuelle et à venir, du social et médico-social, de la culture, etc. Le porteur de l’expérimentation pourra se situer facilement dans une perspective de création du SPASAD.

Pour ce faire, un projet doit contenir une logique partant des objectifs, des activités et des résultats ; puis, de l’évaluation. La faisabilité du projet entre beaucoup en jeu.

II.               Méthodes utilisées pour le guide

II.1                Identification des bénéficiaires et acteurs du projet

La conception d’un projet requiert un diagnostic de l’environnement interne et de l’environnement externe. L’analyse des acteurs fait partie des éléments de l’environnement qui, d’une part, sont directement impliqués par le projet et d’autre part influencent le processus de création du projet. Donc, il convient de repérer ces acteurs et de définir leur rôle dans la conception du projet. Toutefois, la personne ou groupe de personne qui soumet sa candidature suite à appel d’offre à projet SPASAD, qui mobilise les ressources de manière participative afin d’introduire, créer et élaborer un projet est le « porteur de projet ».

D’abord, il faut procéder à l’identification des intervenants internes dans la réalisation du projet d’installation d’un SPASAD. Ce sont les acteurs qui sont directement impliqués dans le déroulement du projet, c’est-à-dire les bénéficiaires. Le projet doit apporter des changements ou plus précisément des améliorations des conditions de vie de ses bénéficiaires. En effet, la structure SPASAD est encore au stade d’expérimentation qui met en œuvre un modèle de gestion et de fonctionnement intégrée. De ce fait, elle favorise la participation de tout un chacun dans la conception de celle-ci. Les acteurs identifiés et impliqués regroupent donc les personnes âgées dépendants ou les bénéficiaires ou les patients, les Infirmiers libéraux et les proches des PAD. Ces derniers sont les membres de la famille et leur entourage.

Les acteurs qui interviennent dans la conception du projet sont aussi à identifier. Une partie de ces acteurs sont désignés dans les dispositions juridiques qui régissent la structure. Ce sont précisément ceux qui donnent l’autorisation : l’Agence Régionale de Santé, le CNSA et le conseil départemental. Ils interviennent dans l’appel à projet, les procédures de création, de financement. D’autres sont impliqués dans les activités du service dont les professionnels : infirmiers, psychologue, kinésithérapeute, les pharmacies, etc. Ce sont des prestataires externes qui donnent des prescriptions médicales au patient, et qui effectue les soins médicaux. Par la suite,  il y a également les organismes effectuant les analyses, le contrôle et l’évaluation à savoir : l’ANESM ou l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médicosociaux ; l’auditeur qualité, le laboratoire, les établissements sanitaires, etc.

II.2                Données à collecter

Afin d’alimenter les informations avancées dans le présent mémoire professionnelle, une série de question a été prescrite. Le choix des questions émane des méthodes de conception d’un projet, c’est-à-dire qu’elles s’intéressent au fonctionnement, à l’organisation, au financement, à la collaboration, aux ressources humaines. Donc, la liste des questions pertinentes sont énumérées ci-dessous :

• A commencer par la qualité et la continuité des soins octroyés par les infirmiers libéraux qui consiste à évaluer leur activité.
• Les avantages de la profession libérale. Ensuite, il convient d’identifier les besoins et attentes du patient par rapport aux soins et aux soutiens du SPASAD.
• Les particularités du fonctionnement de l’infirmier libéral par rapport aux infirmiers salariés?
• Les dépenses (coûts) liées l’installation du Cabinet SPASAD, exemple sur :
  • Constitution de dossier, Légalisation de la structure ;
  • Fiscalisation
  • Sur les matériels et équipements ;
• Les personnels du SPASAD : qui seront les collaborateurs ?
• Authenticité de nos services : quels types de service proposerions-nous ?
• Proposition d’un plan d’aide : recueil des avis et la motivation afin de ne pas séparer les soins de santé et l’aide sociale.
• Services utiles pour les soins et aides de ville : « vieillir en ville »
• Les attentes des infirmiers libéraux dans la transformation en SPASAD
• Un système de planification des prestations (rotations ou autres)

III.            Résultats de l’expérimentation

III.1            Expérience professionnel : guide d’installation de cabinet d’infirmiers pour l’accompagnement des PAD en ville

III.1.1              Diagnostic du service libéral

Les IDEL sont les infirmiers libéral diplômés d’Etat. Ils ont acquis deux ans d’expériences dans un service hospitalier avant de se qualifier en tant que profession libérale (JOANNES C., 2016). Leur métier est considéré comme indépendant et autonome. Ils se rassemblent dans un cabinet regroupant les entrepreneurs de même fonction. Le fait d’être autonome, l’infirmier libéral est pluridisciplinaire. Il doit d’abord maîtriser les activités d’un infirmier puis de l’organisation et la finance. Leur service comprend tout ce qui concerne les soins médicaux et les aides ménagères tels les injections, les pansements, les perfusions, les contrôles et le toilettage, etc.

En effet, le métier d’infirmier est sous-évalué. Les hôpitaux privilégient les fonctions administratives. Ils sont à la recherche de personnel polyvalent afin qu’il puisse effectuer plusieurs tâches à la fois. Cela entraîne la démotivation du personnel. La profession libérale permet à l’infirmier de travailler à son compte, c’est-à-dire qu’il planifie ses activités en fonction de sa disponibilité et de ses autres occupations. En parallèle un plan de relève doit être mis en place. Toutefois, s’il doit être multitâche, autant l’être dans son propre affaire. Un renforcement de capacité en matière de gestion et comptabilité doit avoir lieu.

Les infirmiers sont plus attirés par l’exercice libéral que par le travail en tant que salarié dans les hôpitaux (Ignasse J., 2012). Bien que l’argent demeure la principale motivation, l’indépendance et le pouvoir correspond également dans les raisons du choix des activités libérales. Ils cherchent à devenir leur propre patron et d’être libre dans son emploi du temps. Ainsi, ils pourront collaborer avec d’autres associés et d’autres professionnels. En d’autre terme, il s’agit d’un regroupement des savoir-faire. Un infirmier a le droit de collaborer avec d’autres personnalités comme l’aide-soignant, l’auxiliaire de vie ou un autre infirmier.

Les infirmiers interviennent de façon permanente. Ils sont efficaces et disponibles grâce au service de proximité : « 65% des visites à domicile effectuées par les infirmières libérales ont lieu dans leur commune d’exercice et 90% dans une commune se situant à moins de 15 minutes » ((JOANNES C., 2016). Les infirmiers libéraux créent une relation particulière avec leur bénéficiaire. Au fil du temps, ils développent un lien fort d’affinité avec les patients, ce qui crée un climat de confiance entre les deux parties. Les bénéficiaires sont reconnaissants et plus respectueux. C’est ce qui motive également les infirmiers salariés de passer au libéral. Enfin, un infirmier libéral est plus motivé qu’un salarié en hôpital. Donc, ses services sont plus appréciables.

III.1.2              Exigences de l’expérimentation

La structure, issue de la transformation des services de soins infirmières en SPASAD, prend en charge les personnes âgées dépendantes dans une stratégie de soutien à domicile.

Cette partie traite les dispositions et normes qui aideront à participer à la création de la structure SPASAD des infirmiers libéraux. Il s’agit en premier du cadre légal, des mesures prises pour l’installation inscrites dans les codes, et les autorisations.

III.1.2.1             Les infirmiers libéraux sont contraints de s’installer en cabinet

L’activité libérale doit s’engager par l’intermédiaire d’un cabinet professionnel. Il s’agit d’une garantie de la qualité et la sécurité des soins octroyées par les infirmiers libéraux. Comme le précise l’article R 4312-21 du Code de la Santé Publique : « l’infirmier doit […] assurer par des soins et mesures appropriés la qualité d’une vie qui prend fin, […] »

L’intervention basée en cabinet est décrite dans la Convention Nationale des infirmiers libéraux de Juillet 2007. Le champ d’application est délimité dans le paragraphe 5.1 du titre 5: « la présente convention s’applique, d’une part, aux Caisses Primaires d’Assurance Maladie, aux Caisses de Mutualité Sociale Agricole et aux caisses du Régime Social des Indépendants et, d’autre part, aux infirmières exerçant à titre libéral, pour les soins dispensés au cabinet, au domicile du malade ou à son substitut. […] Le cabinet professionnel peut être soit un cabinet personnel, soit un cabinet de groupe. Il doit être réservé à l’exercice de la profession d’infirmière.». C’est l’une des raisons du choix d’un cabinet SPASAD.

III.1.2.2             Conditions d’installation et cadre juridique

L’activité libérale est conditionnée par les articles suivants :

• Article L 162.12.2 du Code de la Sécurité Sociale
• Articles L 4311-1 à L 4314-7 du Code de la Santé Publique
• Livre 3ème Auxiliaires Médicaux – Titre 1er- Profession d’Infirmier ou d’Infirmière
• Paragraphe 5.2.2 du Titre 5 de la Convention de Juillet 2007

Avant de s’installer en libéral, les infirmiers doivent justifier d’une expérience professionnelle de deux (2) ans ou 24 mois au cours des six[8]  (6) ans précédant la demande d’installation auprès d’une structure de santé dispensant des soins généraux et être sous la responsabilité d’une infirmière cadre ou un médecin. Les infirmiers libéraux doivent être inscrits dans le Conseil de l’Ordre des Infirmiers. Toutefois, avant de se transformer en SPASAD, les infirmiers libéraux doivent appartenir à un SSIAD dans un but de travailler dans une plateforme commune ou une convention.

La loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement incite la création d’un SPASAD en proposant un modèle intégré d’organisation et de fonctionnement. Le projet SPASAD est un dispositif d’expérimentation. Outre cette loi, la mise en œuvre d’un projet SPASAD est déterminée dans le décret n° 2015-1293 du 16 octobre 2015 relatif aux modalités dérogatoires d’organisation et de tarification applicables aux services polyvalents d’aide et de soins à domicile dans le cadre de l’expérimentation des projets pilotes destinés à optimiser le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie. L’installation en SPASAD par le biais de la transformation d’un SSIAD peut être dispensée de la procédure d’appel à projet. Les demandes d’installation doivent être présentées auprès du Président du Conseil départemental et au directeur général de l’ARS.

Le modèle intégré d’organisation et de fonctionnement, c’est-à-dire la gestion des ressources humaines et le choix du secteur d’intervention doit être efficacement appliqué dans les règles mentionnées dans le CPOM. Ils devront être également capables d’effectuer une auto-évaluation du modèle et de recueillir les appréciations auprès des bénéficiaires et leur famille.

Le respect du territoire d’implantation de l’expérimentation est important pour mener à bien l’organisation et les prestations globales. Le service doit préciser dans ses informations son secteur d’intervention. Chaque région établit une liste des communes selon les types de services proposés tels le SPASAD, le SSIAD ou le SAAD. Les bénéficiaires doivent appartenir à l’une de ces zones d’intervention.

Préparation du dossier. Les étapes nécessaires à l’alimentation du dossier d’installation du SPASAD consistent à :

• L’Enregistrement à l’ARS ou le conseil départemental
• L’Inscription à ADELI
• L’Inscription dans le répertoire du Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux (FINESS) contenant l’entité juridique, le numéro FINESS, …

III.1.2.3             Autorisation par l’Article L313-1-1 du CASF

Le 27 septembre 2014, la secrétaire d’Etat Laurence Rossignol a annoncé les perspectives de transformation de 2 300 services de soins infirmiers en SPASAD à une période limite de cinq (5) ans. L’objectif est de rassembler en un service les structures intervenant à domicile : « Je vais avoir besoin d’un secteur du domicile uni et mobilisé si nous voulons avancer ensemble » et aussi « Je vous invite ainsi à mobiliser dès maintenant vos réseaux respectifs pour constituer des SPASAD, par fusion ou groupements de coopération ». La création d’une SPASAD est vivement sollicitée par la politique de l’Etat. Cela contribue à l’amélioration de l’économie, notamment en matière de création d’emploi.  Les infirmiers exerceront un métier libéral qui prône l’autonomie. Elle favorise également la promotion des professionnels, à ne pas confondre aux diplômés, sur le marché du travail. Cependant, la secrétaire d’Etat appuie les plateformes de services à domicile pour venir en aide les personnes âgées.

L’autorisation concerne les projets de création, de transformation et d’extension d’un établissement social et médico-social. Une demande est autorisé même en dehors de l’appel à projet mais doit être présentée par le soumissionnaire qui assure ou apte à assurer la gestion du service ; notamment une personne physique ou morale de droit public ou privé. Cette condition est précisée dans l’article L313-2 du CASF. Une fois octroyée, elle est délivrée pour une durée de quinze (15) ans (Article L313-1 du CASF). Le renouvellement se fera à la suite des résultats d’évaluation externe. Il s’agit d’une évaluation des activités et de la qualité des prestations délivrées par l’établissement (Article L312-8 du CASF). Elle est offerte suite à une analyse de la demande auprès de l’ARS et du Conseil Départemental, éléments constitutifs du comité d’autorisation respectivement pour le SSIAD et SAAD (Article L313-3). Néanmoins, la demande du porteur de l’expérimentation doit répondre à l’appel à projets[9] conforme à la loi ASV.

La validité de l’autorisation de la catégorie de service est énoncée dans l’article L313-6 du CASF. Elle se succède d’une visite de conformité aux conditions techniques minimales d’organisation et de fonctionnement. Les missions et les obligations sont définies dans le CPOM ou Contrat Pluriannuels d’objectifs et de moyens. Un contrat cosigné par le responsable de l’établissement et les autorités en charge de l’autorisation (Article L313-11 du CASF et Arrêté du 30 décembre 2015 fixant le cahier des charges des expérimentations relatives aux SPASAD). Une fois l’autorisation/l’agrément octroyé, l’établissement peut procéder à la demande d’immatriculation dans le Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux ou FINESS.

L’obtention de cette autorisation est difficile pour certains cas. Selon Rossignol (2014) dans son discours, « le dispositif réglementaire et tarifaire actuel n’est pas parfait ; certes l’autorisation conjointe DGARS / PCG n’est pas toujours facile à obtenir ; J’ai bien en tête ces réalités qui peuvent constituer autant de freins. Mais il faut désormais les dépasser et avancer avec pragmatisme et avec les outils existants ». Toutefois, elle invite les Directeur Général de l’ARS et les Présidents de Conseils généraux à revoir leur critère de jugement.

III.1.3              Organisation et fonctionnement intégrées

L’organisation du service comprend les activités mis en œuvre, c’est-à-dire les prestations et les réseaux d’acteurs. Ces prestations sont intégrées favorisant un accompagnement et un traitement de qualité. Quant au fonctionnement, il s’intéresse particulièrement à la gestion des ressources humaines et au fonctionnement technique.

III.1.3.1             Missions du service

En guise de rappel, le SPASAD offre des services intégrés d’accompagnement, d’aides et de soins pour les personnes qui en ont besoins. Leurs prestations se font à domicile. Dans le présent projet, la structure prend en charge des personnes âgées en fin de vie et en perte d’autonomie habitant dans le territoire choisi. Il s’agit de la zone urbaine. L’objectif de leur mission est de garantir une meilleure qualité des services fournis de manière à ce qu’ils soient adaptés à l’état de dépendance du patient. Egalement, la structure propose la participation de la famille et des proches du patient à mettre en œuvre l’organisation et les prestations. Comme tout professionnel de santé, les personnels du SPASAD sont tenus à la confidentialité. L’article L1110-4 du code de la santé publique stipule que : « toute personne prise en charge par un professionnel de santé, un établissement ou un des services de santé définis au livre III de la sixième partie du présent code, un professionnel du secteur médico-social ou social ou un établissement ou service social et médico-social mentionné au I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations le concernant ».

Le modèle intégré comprend plusieurs missions à domicile:

• Une mission de soins où les personnels s’occupent de la santé physique et psychique du patient. Ils visent à protéger et à maintenir l’état de santé et l’autonomie,
• Une activité d’aide et d’accompagnement qui concerne le maintien des habitudes de la personne prise en charge,
• Une mission de prévention de la perte d’autonomie comme régit dans l’article L233-1, paragraphe 4° du code de l’action social et de la famille. La conférence des financeurs sur la prévention sollicite un programme qui favorise « la coordination et l’appui des actions de prévention mises en œuvre par les SPASAD». La prévention concerne la nutrition et l’hydratation, les probabilités de chutes, l’abandon et la mobilisation du corps et de la mémoire.

III.1.3.2             Organisation du service

Les activités sont inscrites dans le code de santé publique, Article R4311-1 que « l’exercice de la profession d’infirmier ou d’infirmière comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d’éducation à la santé ». Cet article souligne la pluridisciplinarité des infirmiers, qui est avantageuse à la structure SPASAD.

« […] Ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du secteur social et médico-social et du secteur éducatif. » Comme toutes activités nécessitant une spécialisation, la fonction d’infirmier libéral est soumise au respect des règles déontologiques professionnelles dont la discrétion (Joannes C., 2016). Afin de faciliter les interventions, le service SPASAD propose une expérimentation qu’est l’organisation intégrée. Elle prend en charge entièrement le cas du bénéficiaire. Il est à préciser que les interventions du SPASAD se limitent sur les secteurs autorisés.

Accueil. C’est une partie intégrante des activités de l’expérimentation. Toutes les informations et actions à mettre en œuvre se fonderont sur l’accueil personnalisé de la structure. Il concerne la disposition des supports d’information adaptés à tous les bénéficiaires :

• les brochures,
• les contacts rapides : téléphone, courriel, site internet, réseaux sociaux,
• la fiche de renseignement et les fiches de suivi,
• le registre d’entrée et de sortie.

Evaluation ex-ante. Elle sert de référence pour le suivi et pour l’évaluation à la sortie du service. La première activité consiste à effectuer une évaluation pré-accompagnement ou évaluation ex-ante. Il s’agit d’un diagnostic de l’état initial du patient suite à l’initiation, c’est-à-dire de ses besoins et attentes. Les informations à recueillir sont effectivement l’identité de la personne, son adresse, son état de santé inscrit dans l’ordonnance, ses antécédents et son niveau d’autonomie.

Après avoir recueilli tous les informations le concernant, le patient subira une analyse avant toute décision. Comme organisation, le service nommera des responsables pour cette évaluation car elle se fait à domicile. Les évaluateurs effectuent un constat global des conditions d’accès au domicile. Par la suite, ils analyseront la faisabilité des conditions de l’habitation du client en fonction de son état de dépendance. Le choix des professionnels qui vont intervenir se fait à partir de son état physiologique et psychologique. Ces derniers participeront également à l’évaluation avant élaboration du projet individualisé et du planning de prestation. Ces derniers concernent l’aide, l’accompagnement et les soins.

Projet individualisé et le planning de prestation. Ce projet constitue la nature des prestations à effectuer. Le projet doit être approuvé par le patient et par le service, mais fondé sur la prescription médication. C’est un projet d’accompagnement fait sur mesure, c’est-à-dire adapté aux circonstances du patient. Il s’élabore à l’aide d’une concertation entre le coordinateur infirmier, le responsable secteur et le patient. Effectivement, la famille y participe. L’objectif est de déterminer les besoins du bénéficiaire et de ses proches, les conditions de vie et activités au quotidien ainsi que les plans d’aides et de soins que le service propose (Anjou, 2017). C’est un genre de protocole de services octroyés par les infirmiers et les aides-soignants qui décrit les modalités de prise en charge du patient. Le projet doit concorder avec les raisons de l’accompagnement.

Le planning implique tous les acteurs qui influencent le quotidien du patient : le service et ses professionnels, la famille et les proches, évidemment avec leur consentement. La raison est que les professionnels ne remplaceront définitivement leur rôle. Leur disponibilité sera prise en compte afin d’alimenter le plan d’aide. Les professionnels interviennent pendant toute la semaine seulement la tarification est différente pour les week-ends.

Ainsi, les éléments évoqués dans le projet sont les activités ou les prestations adaptées, le planning, le plan de suivi et évaluation, le budget, le contrat. Le contrat est à durée indéterminée. Cependant les conditions et modalités de résiliation doivent être évoquées. En ce qui concerne l’évaluation, le service doit préparer des outils tels les fiches de suivi à mettre à jour constamment.

Coordination. En premier lieu, la coordination concerne la gestion de l’équipe en interne. L’organisation de la nouvelle structure se base sur l’administration, la finance et la technique. Le directeur assignera une responsabilité à chaque acteur, élabore les termes de référence de chaque poste et établi une planification opérationnelle et stratégique. En second lieu, un SPASAD est en collaboration avec des acteurs ou entités externes. Le directeur facilite donc les relations avec ces intervenants externes influençant sur l’accompagnement du patient.

Comme appui, la coordination vise à détecter les risques de perte d’autonomie, les besoins en intervention et le système d’alerte. L’article 1^er du décret n°2015-1293 stipule que la coordination relève des interventions auprès des personnes âgées prises en charge et de ses proches afin de repérer les situations à risques de perte d’autonomie, d’alerte et d’intervention, le cas échéant. La coordination facilite également l’agencement des activités pour le patient et ses proches. Ensuite, elle concerne la planification des activités des professionnels de service à partir d’une concertation entre les acteurs intervenants dans les aides, soins et accompagnement. La coordination vise alors la qualité du service rendu. Et enfin, la coordination se focalise sur les interventions des autres acteurs travaillant dans le même secteur d’appui. Ce sont les équipes des autres structures de santé, des établissements sociaux et médico-sociaux et les autres libéraux. Afin de faciliter la coordination, il est opportun de préparer un registre des interventions.

III.1.3.3             Ressources humaines

Il est à noter que le présent projet consiste à regrouper les infirmiers libéraux dans une même organisation qu’est le SPASAD. Le livre blanc système d’information en santé (2016) propose une liste de personnels professionnels qui peuvent constituer une équipe du SPASAD selon les cas.

La structure SPASAD à créer doit employer un corps administratif et des intervenants à domicile. L’administration comprend un directeur et un responsable d’accueil. Le responsable du SPASAD peut exercer les fonctions du directeur, notamment la gestion et l’organisation du service. D’après le cahier de charge, il assure le bon fonctionnement du SPASAD et la bonne intégration des prestations. Quant au responsable d’accueil, il assure l’initiation du client dont la réception des demandes, la communication, et la collecte des informations

Concernant la coordination, elle est assurée par l’infirmier coordinateur. Il se charge des visites à domicile pour les éventuelles évaluations et s’occupe de l’élaboration du projet individualisé. Toutefois, en cas de complexité de l’organisation, il peut engager un assistant. Logiquement, il collabore avec un responsable de secteur. Ces acteurs sont les personnels permanents du service.

Le reste des professionnels interviennent de manière temporaire selon les cas de maladies ou le niveau de GIR. Le SPASAD peut faire appel aux spécialités suivantes: d’autres infirmiers, des aides-soignants, des aides médico-psychologiques, des pédicures-podologues, des ergothérapeutes, des psychologues, des kinésithérapeutes, des podologues, des assistants de soins, des psychomotriciens, des aides à domicile ou des auxiliaires de vie sociale.

Enfin, le livre avance un choix de prestataire en cas de missions de prévention. Ce sont les référents de bientraitance, de qualité, de plaies et cicatrisation, de douleur, de chutes ou de « refus de soin ».

III.1.4              Financement et tarification

Le financement et la tarification sont tous évoqués dans les articles du CASF.

III.1.4.1             Financement du SPASAD

Comme tout SPASAD, le financement du service à domicile sera assuré par l’Assurance maladie pour les soins et le conseil départemental pour les aides[10]. L’ARS s’occupe de la dotation financière des activités de soins et de coordination sections SSIAD et ESA, tandis que le CNSA prend en charge le financement de la section SAAD. Dans le cas échéant, la personne impliquée peut, elle-même, se prendre en charge avec l’aide mutuelle dans le cas des aides et accompagnements à domicile. D’ailleurs, un budget stable versé par l’assurance maladie doit être instauré en se focalisant sur la réorganisation des frais de structures et des charges administratifs dont les risques sont couverts au sein du SPASAD. C’est-à-dire que ces charges devront être affectées aux coûts d’intervention directe et indirecte et les dépenses en prévention. Il s’agit d’une synthèse des processus de financement du service SPASAD. Par contre, il est à noter que les sources de financement de ces services sont multiples.

L’assurance maladie verse au SPASAD une dotation globale de soins dont le montant est majoré en fonction de l’estimation du directeur général de l’agence régionale de santé. En effet, il se base sur le temps consacré aux missions de coordination assurées par l’infirmier coordonnateur salarié. Cette dotation sert à alimenter les activités de coordination de l’infirmier coordonnateur et des interventions des personnels de la SAAD en collaboration avec différents professionnels de santé. Les conditions de la coordination sont évoquées dans l’article L312-6 du CASF : « Afin de coordonner la mise en œuvre des actions sociales et médico-sociales menées dans chaque département et de garantir, notamment, la continuité de la prise en charge ou de l’accompagnement des personnes accueillies, une convention pluriannuelle conclue entre les autorités compétentes, au titre desquelles figurent les centres communaux d’action sociale et les centres intercommunaux gestionnaires d’établissements sociaux ou médico-sociaux, définit les objectifs à atteindre, les procédures de concertation et les moyens mobilisés à cet effet, notamment dans le cadre des schémas départementaux mentionnés ».

Le financement des Il est annoncé dans l’article 4 du décret n°2015-1293 du 16 octobre portant les aspects dérogatoires de l’organisation et tarification du SPASAD que l’assurance maladie prend en charge le retour à domicile des personnes âgées suite à une hospitalisation pendant un délai de quinze (15) jours consécutifs. Néanmoins, cela exige que la personne ne bénéficie aucune forme d’aide financière que ce soit une allocation personnalisée d’autonomie, une aide au retour à domicile après hospitalisation octroyée par l’assurance vieillesse. Dans ce cas, à compter de la date de sortie de l’hôpital, l’agence régionale de santé au SPASAD lui verse un montant maximum de 280 euros. Outre, la valeur dépend des activités du service dans le cadre de la prise en charge spécifique, et en fonction des dispositions engagées dans la convention qui met en place les dispositions d’urgence entre l’ARS, le conseil départemental, le SPASAD et, dans certain des cas le dispositif de coordination territoriale d’appui.

Le montant des financements est fixé à 65% des dépenses globaux des actions retenues. Aussi, le montant alloué par l’ARS sera en fonction de la contribution du conseil départemental ou d’autres partenaires financiers. Le dossier de demande de financement auprès de CNSA réclame certaines conditions outre le fait de développer un SPASAD. Ainsi, le financement doit autoriser la vérification de la faisabilité de l’intégration en matière de partenariat et de légalisation des organismes octroyant des services de soins et d’aides (Schmid C. et Rolland B., 2015). Puis, il doit participer à l’organisation des missions de coordination et à la mutualisation des fonctions de supports. Le financement aide également à investir dans les outils servant à organiser les interventions de coordination. Et enfin, il servira de financer les programmes de renforcement de capacité des encadrants et des intervenants dans le cas où les coûts liés à la formation à l’utilisation de logiciels adaptés ne sont pas couvertes.

III.1.4.2             Tarification du SPASAD

La tarification est régie par les dispositions décrites dans l’article R314-105 et R314-138 du CASF. Elle concerne les charges qui ont un rapport :

• à la rémunération des infirmiers libéraux, ainsi que des charges relatives à la rémunération des salariés du service ayant qualité de psychologue, d’auxiliaire médical et notamment d’infirmier ou d’infirmier coordonnateur, d’aide-soignant, ou d’aide médico-psychologique;
• au déplacement de ces personnels ;
• aux fournitures et au petit matériel médical dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de l’action sociale ;
• au fonctionnement du service.

Forfait global. C’est un modèle de financement du SPASAD considérant les actions d’aide et d’accompagnement sous la responsabilité de l’APA[11]. Les différents forfaits concernent d’abord la dotation globale du service de soin qui considère les charges en soins, le niveau de dépendance et les conditions de vie de la personne ; ensuite, les tarifs horaires pour les missions d’aide et d’accompagnement à domicile,

Et enfin, un forfait global se rapportant aux actions de prévention. Il rémunère donc les professionnels, les formations au système d’alerte afin que l’aidant puisse repérer les risques de perte d’autonomie comme les chutes. Ce type de financement est pris en charge par le conseil départemental et l’ARS suite aux décisions lors de la conférence des financeurs prévu dans l’article L233-1 du CASF. Ce forfait est fixé dans le CPOM.

Tarif horaire. Le président du conseil départemental propose soit une tarification horaire pour les services d’aide à domicile selon l’article R314-130 et 132 du CASF versé mensuellement. Dans le cas d’une tarification annuelle, les éléments suivants doivent être mentionnés dans les lignes budgétaires : les charges du personnel d’aides et employés à domicile, des auxiliaires de vie sociale et aide médico-psychologiques, des techniciens d’intervention sociale et familiale et des auxiliaires de puériculture, des personnes qui coordonnent, encadrent ou apportent leur soutien et des frais de structure. Ces derniers recouvrent les dépenses de direction, de gestion et d’administration générale, et notamment les frais de déplacement des personnels.

Si le SPASAD n’est pas habilité à recevoir des bénéficiaires d’aide sociale, la valeur des prestations sont librement fixés lors de la signature du contrat entre le prestataire et le bénéficiaire (Article L347-1 du CASF). En cas de prestation contractuelles donc, le tarif est variable selon le taux fixé par arrêté des ministres chargés de l’économie et des finances, des personnes âgées et de l’autonomie compte tenu de l’évolution des salaires et du coût des services. Dans le cas où les coûts d’exploitation sont élevés dû aux changements des prestations ou des conditions de gestion, le président du conseil départemental a l’autorisation d’augmenter le taux.

III.2            Différentiation par rapport à la concurrence

L’organisme s’occupe particulièrement des personnes âgées dépendant. Il offre divers services ordinaires communs à d’autres : des soins, de l’aide et d’accompagnement. Il propose également des services supplémentaires qui le différencient des autres services concurrents. Il est à noter que tous les services sont à domicile.

III.2.1              Types de services

En premier lieu,  sur le plan personnel, il intervient dans l’autonomisation de la personne. Le repas est préparé chez elle. Avec l’aide de SPASAD, il vise à ce que les repas soient appréciés par le client. À la commande, il les prépare à la demande comme rendre en purée, découpé en petit morceaux avec les ingrédients de son choix. Du coup, le client augmente son appétit du fait que les repas sont frais et adaptés à leur condition. Ils peuvent également en faire des réserves pour réchauffer après que l’intervenant soit parti. Les courses sont effectués selon les besoins du client, soit il accompagne la personne en service, soit elle le fait seul. Cela permet au client de se promener en dehors de son domicile et de faire un peu d’exercice physique pour se dégourdir les jambes. Effectivement,  l’aide-ménagère l’aide à effectuer ces activités afin qu’il se sente avoir accompli encore quelque chose dans son quotidien. Ensuite, cela évite les déplacements fatiguant ou impossible pour certains.  Pour ce qui est de la vaisselle, l’accompagnateur s’occupe de tous pour que la maison soit propre et agréable. Lors du repas, le personnel du SPASAD peut tenir compagnie à la personne afin qu’elle ne mange pas seule. Ce sentiment aide à augmenter son appétit.

En second lieu, en ce qui concerne les tâches ménagères telles que la lessive, les repassages, dépoussière da la maison, le jardinage et encore beaucoup d’autres, il peut aussi être d’une aide remarquable. Faire son ménage lui offre un environnement sain et convivial. La personne n’est plus obligée de se démener pour rendre sa maison propre et de tenir la maison en vie. Les risques d’accident sont donc minimisés. Néanmoins, ces activités seront inscrites dans le projet individualisé et déduites de la tarification horaire. Tous les services sont payés à l’heure. Les aides ménagères du SPASAD peuvent s’occuper des ménages et l’entretien de la maison du client. Avec professionnalisme, il travaille avec tact. Ses services sont adaptés aux besoins du client. En même temps, il échange des discussions avec le patient et s’intéresse de ses nouvelles, ce qui permet au client d’entretenir une relation avec les personnes externes. Cela aide à vaincre l’isolement. Puisque sa famille ne passe pas souvent le rendre visite, le client se sent exclu et abandonné. Le patient éprouvera un sentiment que ses proche l’oubli ou qu’ils le mettent à l’écart. Le fait de communiquer avec la personne du SPASAD lui prouve que des gens s’intéressent encore de ses nouvelles.

En troisième lieu, les  soins médicaux et le toilettage sont les services ordinaires. Tout ce qui touche la pause de sérum ou autres piqûres, faire prendre les médicaments font parties des tâches principales. Il vise au bien-être de ses clients. La bonne santé est une priorité et un besoin fondamental pour l’Homme. Le service ne les néglige en aucun cas. Il fait également la prise de tension et quelques tests pour savoir si la personne se porte bien. Il change aussi les draps car il passe généralement son temps à dormir. Un drap propre procure une aise. Pour le toilettage, il donne un bain et peigne les cheveux du client. Cet acte marque un soupçon de considération à la personne, être au propre et bien coiffé pour se sentir beau et bien dans sa peau. Cela enlève les stress et les gênes de tous les jours. Le service doit donc offrir des gestes d’affection envers leur patient.

Quelques activités supplémentaires, plutôt ludiques sont proposées en dehors des soins généraux. L’auxiliaire peut passer des émissions spéciales telles que les films, les chansons de l’époque du client afin qu’il puisse encore avoir goût à la vie et tout simplement s’amuser. Cela permet d’oublier les soucis de la vieillesse et la peur. Il permet de raviver les souvenirs de la jeunesse. Les personnes âgées sont une bibliothèque ambulant, elles ont beaucoup à raconter selon leur expérience. Les émissions reflètent ce qu’elles ont vécu. L’auxiliaire peut tenir compagnie à la patiente. De ce fait, elle a l’occasion de raconter sa vie, partager les expériences. Sa frustration disparait même dans un bref délai. Le fait d’être écouté par quelqu’un le fait sentir vivant et important. Les personnes âgées ont toujours quelques choses à partager qui semble intéressant.

Tous les services pris en charge par le SPASAD sont accomplis selon les besoins des clients. Le rapport des tâches faites est signalé et écrit clairement. Une transparence dans le travail permet une bonne qualité de ce dernier  et une entière confiance entre client et la structure. L’état du client y est décrit ainsi que les tâches à faire par la suite. L’état initial du domicile et de la patiente est toujours enregistré. A  la fin du travail, il précise les tâches accomplies ainsi que les améliorations de l’état de la personne et de la maison. En cas d’absence de la personne occupante, il envoie une autre pour faire le service sans changer de programme. C’est aussi le rôle des rapports, il ouvre l’accès à l’autre agent sans qu’il change de méthode de travail et pour qu’il ne soit pas novice dans les tâches.

III.2.2              Besoins et attentes des clients

On doit toujours considérer les bénéficiaires comme des patients et des clients en même temps. Effectivement, ce sont des personnes âgées dépendantes. Ce sont les rois. Il importe de satisfaire leur besoin et de répondre à leurs attentes.

Leurs besoins sont spécifiques à leur état. La classification des besoins selon Virginie Henderson définie plus précisément les besoins de ses personnes. Elle était une infirmière américaine qui a réalisé une étude des besoins de l’individu et aux soins infirmiers pour son obtention du diplôme de Docteur Honoris Causa en 1960[12]. Elle a découvert les 14 besoins fondamentaux spécifiques à l’homme. Ceux qui sont retenus constituent les besoins des personnes âgées en perte d’autonomie, parmi cela :

• Les besoins de manger et de boire : chaque individu a besoin de manger à sa faim et boire à sa soif. Il a droit à une nourriture saine et de qualité selon son goût. Comme toute personne, manger et boire sont les premières exigences à satisfaire. La force du corps se repose principalement sur le repas puisqu’il apporte les nutriments nécessaires au renouvellement des tissus et au bon fonctionnement du métabolisme. Le SPASAD assure un service à domicile de préparation des repas qui permet au client de choisir ce qu’il veut manger et la consistance voulue.
• Besoin de se mouvoir et maintenir une bonne posture : les articulations et les organes ont besoins de temps en temps de bouger pour réveiller les fonctions vitales. Bouger fait signe au corps qu’il est vivant et qu’il doit encore accomplir son rôle. Une bonne posture dégage les gênes et les courbatures. Les activités physiques et les promenades comblent ces besoins.
• Besoin d’être propre, soigné et protéger ses téguments : la personne a besoin de faire ses toilettes pour se protéger des insalubrités qui peuvent causer diverses maladies de la peau. Le service d’hygiène, comme prendre un bain et obtenir les soins nécessaires durant l’intervention conduisant à un être mal sain, préserve des microbes et des maladies. Avoir un corps propre et soigné donne une nouvelle jeunesse dans le fait qu’il se sent à l’aise.
• Besoin d’éviter les dangers : il s’agit aussi d’un besoin de sécurité introduit par Maslow dans la hiérarchisation de ses besoins. Certaines activités mettent en danger la vie du client tel que les marches à l’escalier, ou bien quand il essaie d’attraper des choses à une certaine hauteur. Il risque de trébucher. Il ne peut pas effectuer différents tâches au risque de fatigue ou d’accident. La présence de l’agent de SPASAD prévient tout risque de dangers en le surveillant.
• Et enfin, le besoin de communiquer où, généralement, le client n’est pas trop attaché à sa famille et à son entourage. C’est une des raisons pour laquelle ils font appel au service de SPASAD. Il ne doit pas subir un isolement face à sa vieillesse. Il a tendance à se morfondre et à se suicider du fait que sa présence n’est plus souhaitée ou encore qu’il n’ait plus une raison de vivre. Communiquer avec l’extérieur permet de lui faire savoir que des gens demandent de ses nouvelles et le distrait. Le client a besoin de communiquer pour avoir des nouvelles des situations extérieures. Egalement, il a besoin de savoir si le service lui convient afin qu’il puisse être informé des éventuels changements.

Afin de combler ces besoins,  les attentes du client envers le service sont nombreuses. D’abord, il attend du SPASAD des interventions qui lui sont adaptés. Les activités proposées devraient être en fonction de ses demandes. Ensuite, il réclame une grande disponibilité des intervenants pour être accessible à tout moment. Cela n’empêche un changement d’agent à chaque intervention mais nécessite un registre de suivi du patient. Il aime que la personne qu’il embauche soit de confiance et que sa vie ne soit exposée à tout venant. Le service doit respecter donc la clause de confidentialité. Il attend que l’agent soit une personne multidisciplinaire pour qu’elle se sente en sécurité. Le patient exige alors que l’intervenant soit préventif, et qu’il maîtrise les signes de repérage des risques.

Ajouter à cela, le patient demande un professionnalisme sans trop en faire. A un moment donné, il considèrera la personne comme un membre de sa famille à qui il peut se confier. Les remarques déplacés et les jugements sont à éviter. En effet, le travail n’est pas facile, le client est fragile et vulnérable, donc il a besoin d’être compris.  Pour finir, il attend de l’auxiliaire d’être un ami, une aide qui lui est indispensable sans pour autant le faire remarquer qu’il est dépendant.

III.3         Mise en place des stratégies

Les stratégies sont cadrées en fonction des attentes et besoins du client. Elles couvrent donc les services d’accompagnement, les compétences requises pour les personnels notamment les infirmiers, l’organisation du service et d’encadrement.

III.3.1              Stratégies liées à l’accompagnement du client

Il convient de proposer des stratégies afin de pallier aux problèmes liés aux prestations d’aide, d’accompagnement et de soin. De cette manière, les intervenants doivent être constamment à l’écoute des besoins du bénéficiaire. Le projet individualisé et les types d’intervention en dépendent fortement puisqu’un quelconque changement peut troubler le service et l’organisation. Les personnels du service doivent être attentionnés par rapport aux attentes des bénéficiaires.

Les services de prise en charge des personnes âgées commencent à s’intéresser aux principes de transformation e SPASAD. Cela marque l’importance de l’amélioration des prestations offertes à ces personnes surtout au sein de leur domicile. Les services cherche à correspondre leur intervention en fonction des changements de l’environnement et les conditions de vie quotidienne des clients, c’est-à-dire, ses choix de vie, sa situation familiale, et son train de vie. Toutes les interventions doivent donc considérer le principe de soutien dans la dépendance et doit adapter ses actions en fonction de l’environnement auquel le patient s’installe.

Il convient également d’assurer une qualité des aides et accompagnement à domicile en tant qu’être humain et dans le domaine de la technicité. Cela contribue à l’amélioration des types de services qui distinguent ceux des autres structures. Les intervenants doivent posséder des compétences techniques, que ce soit minime mais délicat et précis, pour effectuer les activités d’aides ménagères comme le toilettage, l’habillage, le support en cas d’efforts physiques et l’aide au lever. Cela contribue également à la prévention des risques de situations dangereuses pour le patient et qui pourraient aggraver sa dépendance. Tout est question de sécurité et de relation de confiance. Ainsi, le service sera vu de bonne œil. Il est donc important d’alimenter cette relation de confiance et de sécurité qui s’adapte aux attentes du bénéficiaire. Cette démarche réclame un système de suivi pertinent des prestations offertes et de la situation du bénéficiaire pour permettre l’évaluation et d’ajuster ou renforcer les résultats (Giot V., 2006).

III.3.2              Conditions du logement adaptées à l’état de la PAD

Il est évident que l’avancé de l’âge influence les styles de vie de la personne. Une personne âgée doit donc se développer dans des conditions faciles, familiales et sécurisés. C’est pour cela que l’affectation à domicile après hospitalisation ou après le verdict de la dépendance est la plus appropriée. Toutefois, il convient d’adapter le logement de la personne en fonction de ce qu’elle peut accomplir ou non. Il faut que son domicile soit un endroit sûr qui ne puisse lui causer des accidents. Il faut également que la personne se sente à l’aise, c’est-à-dire que son domicile aménagé doit manifester un environnement convivial.

Ainsi, les conditions d’adaptation requièrent l’aménagement des locaux extérieurs et intérieurs. Par exemple, il faut rendre le parquet moins glissant, installer des piliers de support afin que la personne puisse s’appuyer dessus, enlever les pentes de l’entrée ou les pentes à l’intérieur de la maison. La procuration d’équipements qui facilite le déplacement dans la maison est aussi utile, comme, les chaises roulantes, les chaises pour monter les escaliers, les déambulateurs, les verticalistes, les outils pour monter et descendre facilement du lit, etc. Ces outils sont déterminés par l’ergothérapeute en fonction du degré de difficulté à être mobile dans son domicile.

Un système d’alerte peut être également installé par le biais d’un téléphone vert. Néanmoins, il faut faciliter son utilisation. Ce système aide la personne âgée à alerter les responsables en cas de maltraitance comme l’agression ou la pression, et en cas d’accident.

III.3.3              Qualification des infirmiers

Les personnels de services doivent avoir les compétences techniques requises, mais également, ils doivent savoir gérer plusieurs éléments à la fois dont la gestion de la personne, la gestion du temps, l’accueil, le management de qualité, etc. Il convient donc de planifier dans le volet évaluation, un programme de renforcement de capacité du personnel. Ce programme assure la qualité des services du SPASAD.

Toutefois, les renforcements de capacité doivent s’accompagner d’un encadrement. Selon Giot V. (2006), il s’agit de la mise en place d’une coordination des activités de chaque intervenant. Cela favorise l’esprit d’équipe et la participation dans l’amélioration du service. La coordination facilite les interventions en cas de situation de dépendance très élevée Pour faciliter la prise en charge, la nouvelle structure offre un service personnalisé c’est-à-dire que chaque bénéficiaire est pris en charge par un infirmier. En cas d’absence, le système de suivi du patient permet le relais. Les personnels spécialistes doivent être habitués à toutes les situations car elles sont toutes différentes ; d’une part en fonction de degré de développement de l’état de dépendance de la personne, et d’autre part aux changements apportés à la rotation de l’équipe.

Le renforcement de capacité concerne, en premier lieu, les capacités techniques en matière de précaution et de sécurité. Cette formation a pour but d’assurer la qualité des prestations techniques pour le service d’aide et d’accompagnement. Cela suscite également l’esprit d’anticipation de l’intervenant en cas de situation non prévue, c’est-à-dire une situation d’urgence.

Ensuite, il est nécessaire de renforcer les capacités en organisation en développant les compétences relationnelles et managériales de chaque personnel y compris le responsable du SPASAD. Dans ce cas, tous les personnels doivent avoir un esprit de leader. Le but est de tirer de chaque personne le meilleur d’eux même en leur rendant plus motivée, engagée et participative. Par la suite, il convient d’inculquer la notion d’auto-évaluation en leur apprenant la conception d’une grille d’évaluation adaptée à chaque situation. Et enfin, les personnels aides-soignants auront besoin d’un apprentissage en technique de négociation. Cela favorise la collaboration et la persuasion en cas de patient atteint du syndrome d’isolement[13].

Enfin, une organisation n’est complète sans une gestion comptable. Le SPASAD est représenté par plusieurs professionnels ou spécialistes qui nécessitent une formation en gestion financière. Il s’agit de leur apprendre à analyser les dépenses et les rentrées d’argent dans le service. Cela fait partie de la gestion intégrée pour ne pas à embaucher un spécialiste en comptabilité.

IV.             Analyse de la conformité du projet aux conditions de recevabilité selon l’ARS

Le projet expérimental est conforme aux conditions de recevabilité de l’ARS lorsqu’il répond à la condition suivante[14]: le SPASAD doit être  en mesure d’instaurer une organisation intégrée  suivant les dispositions exigées dans le cahier des charges du 30 décembre 2015 et de consentir à une évaluation du fonctionnement intégré. Pour ce faire, le projet doit répondre aux besoins suivants :

• Se conformer aux points prévus dans le cahier des charges surtout les missions attendues du SPASAD. Donc, il doit avoir un taux minimum de conformité de 55%. En cas de sélection pour bénéficier l’expérimentions, le reste, entre 56% et 99%, sera intégré dans la partie amélioration au CPOM.
• Proposer un modèle de fonctionnement intégré effectivement en matière d’organisation, de ressources humaines et de secteurs d’intervention. Ainsi, le taux de conformité exigé pour l’organisation intégré est de 67%. Pour ce du personnel, le taux minimum est de 83%. Et enfin, la conformité du secteur d’intervention du SPASAD est de 50%. Les territoires ne sont pas définis dans la demande: « le territoire d’intervention du  SPASAD  devra  être  délimité  par  le  territoire d’intervention du SSIAD » (Fernando R. et Millian J., 2016). Le reste correspond aux conditions susmentionnées.
• Concernant les modalités d’évaluation, le modèle articule tous les aspects du service dont l’organisation, les équipes et les territoires d’intervention. Le taux minimum de conformité exigé est de 50%. Effectivement, une fois sélectionné, les points restants seront introduits dans le CPOM.

 

Une structure SPASAD réclame donc plusieurs conditions afin de faciliter son installation. Les acteurs externes les plus concernés dans la partie autorisation, installation, évaluation, et financement sont l’ARS, le conseil départemental, le CNSA et l’ANESM. La structure engage également des prestataires externes qui sont des spécialistes en matière de réhabilitation de l’état de santé. Les instituts médico-sociaux, les pharmacies, etc. sont acteurs externes impliqués indirectement, c’est-à-dire que si le cas du patient ne peut être pris en charge par le SPASAD, il sera redirigé vers ces instituts.

En interne, les plus impliqués dans l’élaboration du projet individualisé sont le patient, sa famille et le service. Ces trois acteurs collaborent mutuellement dans le bon déroulement des soins, de l’aide et d’accompagnement.

 

CONCLUSION

La vision de la secrétaire d’Etat à la famille, aux personnes âgées et à l’autonomie, Laurence Rossignol a été bien claire en ce qui concerne les personnes âgées dépendantes ou en situation d’handicap. Il s’agit de transformer ou d’étendre les structures SSIAD et SSAD en SPASAD. Un projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement a été instauré en 2015, la loi n°2015-1176.  Elle favorise « le rapprochement entre l’aide et le soin, grâce à une meilleure coordination de l’intervention des professionnels au domicile des personnes accompagnées » (CPOM, document de travail).

Les SSIAD procurent des soins médicaux qu’un infirmier puisse effectuer comme l’injection, le pansement, les intraveineuses etc. Quant au SPASAD, c’est une structure de coordination des missions de soins médicaux et d’aides ménagère ou accompagnement dans les activités de la vie quotidienne. Les SPASAD ont été créés par le décret du 25 juin 2004 et régit par le code de l’action sociale et de la famille dans l’article L. 312 6° et 7°.

Actuellement, le projet SPASAD est qualifié d’expérimentation intégrée, c’est-à-dire qu’il aide à anticiper, adapter et accompagner. L’anticipation consiste en la faculté des intervenants à repérer les situations de risque de perte d’autonomie. Ainsi, elle permet d’optimiser le logement de la personne en l’aménageant afin de faciliter son déplacement. Et le plus important, elle met en garde la personne quant à son isolement. Le service octroyé favorise les relations et la communication avec ces personnes.

Dans le cadre de la préparation du projet individualisé, les trois acteurs, le bénéficiaire, la famille et les représentants du SPASAD, corroborent ensemble les modalités d’intervention appropriées. Le service assure l’accès à l’éventuelle information que le patient et sa famille doivent connaître. L’organisation intégrée insiste sur la mise à jour des informations, sur l’enregistrement des missions effectuées et la coordination des équipes. Il faut que le service soit reconnu de qualité, c’est-à-dire que les interventions doivent être en continues même dans un système de rotation de l’équipe ou dans une situation de changement de personnel. Ainsi, il doit être conforme aux conditions de la CPOM. Le présent SPASAD doit utiliser un système d’information spécialisé.

La question de financement n’est pas une problématique pour les porteurs de projet puisqu’il est pris en charge par l’ARS et de Conseil départemental. Le SPASAD ne doit pas dépasser la limite du territoire d’intervention défini dans le CPOM pour ne pas entremêler les interventions. Et enfin, pour être éligible au niveau de l’ARS, l’entité qui octroie l’autorisation d’exercer en SPASAD, il faut que le projet et ses éléments soient conformes au minimum à un taux de 51%.

Comme sujet d’ouverture d’autres projets professionnels, nous proposons d’étudier l’aspect fonctionnement technique d’une structure de SPASAD, c’est-à-dire les conditions d’implantation, les équipements, les exigences des locaux, etc.

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ANNEXES ET PIECES JOINTES

 

P.J n° 1 : Article L312-1 du Code de l’action sociale et des familles régissant les structures SPASAD

I.- Sont des établissements et services sociaux et médico-sociaux, au sens du présent code, les établissements et les services, dotés ou non d’une personnalité morale propre, énumérés ci-après :

[…] 6° Les établissements et les services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale ;

7° Les établissements et les services, y compris les foyers d’accueil médicalisé, qui accueillent des personnes handicapées, quel que soit leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert ; […]

(C) 2007-2017 Legifrance

 

P.J n° 2 : La grille AGGIR

« La grille AGGIR (autonomie gérontologique groupes iso-ressources) permet de classer les personnes âgées de 60 ans ou plus en six niveaux de perte d’autonomie :

GIR 1 : personnes confinées au lit ou au fauteuil ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d’intervenants.

GIR 2 : personnes confinées au lit ou au fauteuil dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante, ou personnes dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités motrices.

GIR 3 : personnes ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle.

GIR 4 : personnes qui n’assument pas seules leur transfert mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l’intérieur du logement. Elles doivent être aidées pour la toilette et l’habillage.

GIR 5 et GIR 6 : personnes très peu ou pas dépendantes (ces 2 derniers groupes ne donnent pas droit à l’APA). » Source : KUBIAK J., 2012.

 

 

Table des matières

Introduction générale. 1

Méthodologie. 2

I.1       Choix du sujet 2

I.2       Revue bibliographique et exploration des études empiriques. 3

I.3       Théorie autour de la dépendance des personnes âgées. 3

I.3.1         Théorie sur la gérontologie et la dépendance. 3

I.3.2         Adaptation au vieillissement en ville. 4

Partie I.        Concepts de l’expérimentation SPASAD au profit des personnes âgées dépendantes. 5

1. Politique sociale et médico-sociale au profit des personnes âgées dépendantes. 5

I.1       Lien entre le vieillissement et la dépendance. 5

I.1.1         Concept du vieillissement et des personnes âgées. 5

I.1.2         Dépendance et perte d’autonomie. 6

I.1.2.1      Caractéristiques de la dépendance et de la perte d’autonomie. 6

I.1.2.2      Mesure de la dépendance : AGGIR. 7

I.2       Evolution des principes d’aide et de soins aux personnes âgées dépendantes. 9

I.2.1         Appréciation socio-économique de la dépendance. 9

I.2.2         Politique d’aide des personnes âgées dépendantes. 10

1. Caractéristiques d’une structure SPASAD.. 11

II.1      Description de l’expérimentation SPASAD. 11

II.2      Situation juridique. 12

II.3      Caractéristique des acteurs et responsables. 12

II.3.1        Agence Régionale de Santé et le conseil départemental 12

II.3.2        Structure de l’organisation interne. 13

II.4      Principes du service d’aide et soins à domicile. 13

II.4.1        Bénéficier d’une aide et d’un soin  à domicile. 13

II.4.2        Service de Soins Infirmiers à Domicile. 14

II.4.3        Services d’Aide et d’Accompagnement à Domicile. 15

II.4.4        Fonction d’infirmière libérale. 15

Partie II.       Phase de recherche-action. 16

1. Logique du projet 17

I.1       Problématique. 17

I.2       Objectifs de recherche. 17

I.3       Présentation des hypothèses. 17

I.4       Résultats attendus. 18

1. Méthodes utilisées pour le guide. 18

II.1      Identification des bénéficiaires et acteurs du projet 18

II.2      Données à collecter 19

III.       Résultats de l’expérimentation. 20

III.1          Expérience professionnel : guide d’installation de cabinet d’infirmiers pour l’accompagnement des PAD en ville  20

III.1.1       Diagnostic du service libéral 20

III.1.2       Exigences de l’expérimentation. 20

III.1.2.1     Les infirmiers libéraux sont contraints de s’installer en cabinet 21

III.1.2.2     Conditions d’installation et cadre juridique. 21

III.1.2.3     Autorisation par l’Article L313-1-1 du CASF. 22

III.1.3       Organisation et fonctionnement intégrées. 23

III.1.3.1     Missions du service. 23

III.1.3.2     Organisation du service. 23

III.1.3.3     Ressources humaines. 25

III.1.4       Financement et tarification. 26

III.1.4.1     Financement du SPASAD. 26

III.1.4.2     Tarification du SPASAD. 27

III.2          Différentiation par rapport à la concurrence. 28

III.2.1       Types de services. 28

III.2.2       Besoins et attentes des clients. 29

III.3          Mise en place des stratégies. 30

III.3.1       Stratégies liées à l’accompagnement du client 30

III.3.2       Conditions du logement adaptées à l’état de la PAD. 31

III.3.3       Qualification des infirmiers. 31

1. Analyse de la conformité du projet aux conditions de recevabilité selon l’ARS. 32

CONCLUSION.. 33

Bibliographie. 35

ANNEXES ET PIECES JOINTES. 40

 

 

[1] Statistique de l’INSEE dans « Bilan démographique 2015 ; Espérances de vie à divers âges, France métropolitaine – Insee, statistiques de l’état civil et estimations de population bilan démographique 2014 –série longue » ; parue dans : Cours des comptes, 2016.

[2] Personnes nées dans les années 1947 à 1973.

[3] L’âgisme est une forme de rejet des personnes âgées (FOUCART J., 2003).

[4] Portail national d’information pour l’autonomie des personnes âgées et l’accompagnement de leurs proches, 2015.

[5] Loi n°97-60 tendant, dans l’attente du vote de la loi instituant une prestation d’autonomie pour les personnes âgées dépendantes, à mieux répondre aux besoins des personnes âgées par l’institution d’une prestation spécifique dépendance

[6] Décret n° 2005-1135 du 7 septembre 2005 portant sur la codification de certaines dispositions relatives à l’action sociale et médico-sociale et modifiant le code de l’action sociale et des familles

[7] Directive 2005/36/CE du Parlement Européen et du Conseil du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles, Journal Officiel de l’Union Européenne.

[8] CNSA, 2017, « Faire appel à un infirmier libéral », Portail pour les personnes âgées et leurs proches, http://www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr/vivre-domicile/etre-soigne-domicile/faire-appel-un-infirmier-liberal

[9] 2016, « Obtenir son autorisation de fonctionnement : dossiers et procédures », Éditions WEKA, http://www.weka.fr/action-sociale/dossier-pratique/interventions-sociales-et-medico-sociales-a-domicile-dt19/les-services-polyvalents-d-aide-et-soins-a-domicile-spasad-1454/

[10] http://www.weka.fr/action-sociale/dossier-pratique/interventions-sociales-et-medico-sociales-a-domicile-dt19/les-services-polyvalents-d-aide-et-soins-a-domicile-spasad-1454/

[11] Allocation personnalisée pour l’autonomie

[12] http://ifcs.jeun.fr/t846-les-14-besoins-fondamentaux-de-virginia-henderson

[13] Elle refuse de communiquer avec des personnes étrangères.

[14] Les conditions sont décrites dans le guide du porteur d’expérimentations de Services polyvalents d’aide et de soin à domicile prévues à l’article 49 de la loi d’adaptation de la société au vieillissement.